Introducción.
Distocia = Parto difícil

Avance anormalmente lento del TdP

TdP anormal: desproporción entre la presentación y el conducto de parto.

Distocias.
Producto de 4 anomalías diferentes:
De las fuerzas expulsivas De la presentación De la pelvis ósea materna De los tejidos blandos del aparato reproductor

Producto de 3 anomalías mecánicas:
De las potencias Del pasajero Del conducto de paso

• Esfuerzo inadecuado de músculos voluntarios durante el IIº periodo. De los tejidos blandos del aparato reproductor • Los cuales constituyen un obstáculo para el descenso del feto. De las fuerzas expulsivas • Contracciones uterinas de intensidad insuficiente o inapropiadamente coordinadas para lograr el borramiento y la dilatación. De la pelvis ósea materna • Contracción pélvica. De la presentación • Variedad de posición o desarrollo del feto. • Disfunción uterina. .Distocias: Anomalías básicas.

sin avance. “pujo” ineficaz. avance lento.Hallazgos clínicos frecuentes en mujeres con TdP ineficaz: Dilatación del cuello uterino o descenso fetal inadecuados • TdP prolongado. Desproporción cefalopélvica • Dimensiones fetales excesivas. • Capacidad pélvica inadecuada. Rotura de membranas sin TdP . • Presentación anómala del feto. • Esfuerzos expulsivos inadecuados. • TdP detenido.

Mecanismos de las distocias. La resistencia del cuello uterino. La presión anterógrada ejercida por la cabeza fetal. . Disfunción del músculo uterino. Alteración en la proporción cefalopélvica. Las contracciones uterinas.

Anomalías en las fuerzas de expulsión. Retraso o interrupción del TdP . Disfunción uterina • Carencia de intensidad. Contracciones uterinas + pujo • Dilatación del cuello. • Propulsión y expulsión del feto.

dando como resultado un parto rápido ó precipitado.“POTENCIA”  Usualmente actividad insuficiente del músculo uterino. . y en menor frecuencia aumento súbito de la actividad uterina. originan retraso o detención del progreso del parto.

–Amniotomía -Cesárea en casos urgentes.ALTERACIÓN POR PROLONGACIÓN -FASE LATENTE PROLONGADA (0.DIAGNÓSTICO PATRÓN DE T DE P 1.Hidratación.3-4.2%) TRATAMIENTO NULÍPARA MULTÍPARA -Reposo terapéutico. + de 20 horas + de 14 hora . –Sedación -Oxitocina.

Descartar DCP ----Cesárea 3 .2 cm/hora Menos de 1. -Peridural y oxitocina. . -Oxitocina y amniotomía. -Mala variedad de posición.5 cm/hora -2 tactos vaginales separados horas.-F ASE ACTIVA PROLONGADA (2-4%) Menos de 1.

-DESCENSO PROLONGADO Menos de 1 cm/h Menos de 2 cm/h -Descartar DCP -Uso de oxitocina. -Cesárea en caso de DCP .

Alteración por detención -Detención secundaria de la dilatación Nulípara + de 2 horas Multípara + de 2 horas Tratamiento -Oxitocina (hipodinamia) -Cesárea si avanza en 3 h. no .2..

-Detención del descenso (3.6%) + de 1 hora + de 1 hora -Oxitocina -Cesárea en caso de DCP .

Oxitocina -Descanso -Cesárea en caso de DCP .-Fase de prolongada (más rara) desaceleración + de 3 horas + de 1 hora .

-Usar tocolíticos (sulfato de magnesio?) .Revisión del canal del parto. . -Dilatación y descenso precipitados CAUSAS: hipereactividad uterina y baja resistencia de tejidos blandos y fetos pequeños. TRATAMIENTO -Evitar la descompresión brusca. -Suspender Oxitocina.3. Alteración por precipitación: Según Hughes: cuando la expulsión del feto es en menos de 3 horas.

Distorsión de la gradiente de presión (asíncronia).Disfunción uterina hipotónica Disfunción uterina hipertónica o incoordinada No hay hipertonía basal. Leve incremento de la presión  insuficiente para la dilatación. El tono basal esta alto. Gradiente normal (sincrónicas). .

Trastornos de la fase activa. Trastorno de retraso Trastorno de detención .

Partograma (OMS): retraso: diltación <1cm durante un mínimo de 4h Contracciones uterinas inadecuadas: < 180 U Montevideo .Criterios para el diagnóstico del trabajo de parto anormal por retraso o detención.

Criterios . Multíparas: 20 min. • Nulíparas: 50 min. y termina con el nacimiento del feto. • Nulíparas ≥ 2h (3h).Trastornos del IIº periodo. Multíparas ≥ 1h (2h). Definición • Inicia con una dilatación: 10 cm. • Aumento de 1h por analgesia regional.

Mayor altura de la presentación al inicio del TdP – distocia subsiguiente. .Altura de la presentación al inicio del TdPA.

Posición para el II° periodo del TdP *Silla obstétrica *Posición erecta Inmersión en agua *Método de relajación *Disminuye presión arterial materna . Corioamnionitis *Actividad uterina anormal. Posición materna durante el TdP *Ambulación durante el TdP no es lesiva y la movilidad puede dar una mayor comodidad. Analgesia epidural *Prolongación del Iº. *Indicador de las cesáreas por distocia. IIº y del descenso fetal.Causas comunicadas de disfunción uterina.

TdP demasiados rápidos. Definición • Aquel que culmina con la expulsión del feto en menos de 3h. • Falta de percepción del TdP vigoroso. • Presencia de contracciones uterinas y abdominales anormalmente fuertes.Trabajo de parto y parto precipitado. resultados de: • Resistencia anormalmente baja de las partes blandas. .

Los TdP breves: • Velocidad de dilatación ≥ 5cm/h (nulíparas) o 10cm/h (multíparas).

Se relacionan con:
• Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. • Expulsión de meconio. • Hemorragia posparto. • Abuso de cocaína. • Bajas puntuaciones Apgar.

Efectos maternos:
• Raros; si: dilatación y borramiento se completan, vagina se distiende y hay relajación del perineo.
• Si no hay lo anterior, y se le agrega contracciones uterinas vigorosas: • Rotura uterina. • Laceraciones amplias de cuello, vagina, vulva y perineo. • Embolia de líquido amniótico.

• Si el útero se contare con vigor poco común antes del parto posiblemente presente como consecuencia hipotonía después del nacimiento o hemorragia del sitio de inserción placentaria.

• Aumenta la morbi-mortalidad. • Contracciones uterinas desordenadas: Impiden el riego uterino y la oxigenación fetal adecuada. Efectos sobre • Resistencia del conducto del parto: traumatismo craneal. el feto y RN:

• Interrupción inmediata de cualquier oxitócico. • No hay beneficio en el uso de tocolíticos.

Tratamiento:

Talla excesiva del feto. . DCP: Detención del TdP durante +4h en presencia de contracciones uterinas normales. Disminución de la capacidad pélvica. Combinación de ambas. Detención del avance. no había progreso del TdP y la actividad uterina era hipotónica.Desproporción Cefalopélvica.

Cualquier contracción de los diámetros pélvicos. .Capacidad pélvica. Contracturas: plano de entrada. medio o de salida.

• En estas gestantes: • Presentación de cara y hombros: +3v.8cm.5cm. • D. Biparietal fetal = 9. . • D. • Prolapso de cordón umbilical: 4-6v.5-9.5cm. • CD < 11.Contracción del plano de entrada pélvico: • Diámetro AP < 10cm o su diámetro Transversal < 12 cm. AP: Conjugado diagonal >1.

Contracción del plano medio de la pelvis: D. biciático < 10cm. Sospecha: D. .5cm. Biciático + sagital posterior ≤ 13. biciático < 8cm. Contraída: D. AP (borde inf. Sagital posterior (punto medio de la línea interespinosa – sacro): 5cm.Dimensio -nes del plano medio de la pelvis: D.5cm.5cm. Transversal (biciático. D. Sínfisis – unión S4-S5): 11. interespinoso): 10.

. Biisquiático ≤ 8cm. • Pelvimetría por tomografía computarizada (etapas avanzadas del embarazo). • Fracturas bilaterales de las ramas del pubis. • Formación de callos y uniones defectuosas. si no de distocias graves. • Casi siempre asociado a una contracción del plano medio.Contracción del plano de salida de la pelvis: Fracturas de pelvis y contracturas raras: • D. • Causales de desgarros perineales.

Presentación occipucio: La imposibilidad de La frente y la región impulsar la cabeza la suboccipital del feto se El efecto de las fuerzas se valora por TV. interior de la pelvis no sujetan a través de la necesariamente indica pared abdominal con Si no hay DCP. presión firme hacia a la pelvis y puede abajo en el eje del plano No hay actualmente un predecirse un parto de entrada. Compresión fúndica por un ayudante. Maniobra de Müller y Hillis. la los dedos y se aplica cabeza entra fácilmente que el parto vaginal sea imposible.Cálculo de las dimensiones de la cabeza fetal. . vaginal método de predicción precisa.

.Presentación de cara Cabeza: hiperextendida. Occipucio: contacto con el dorso. Mentón: se proyecta hacia el plano de entrada.

• Muchas tienen evolución espontanea hacia la variedad anterior. En presentaciones mentoanteriores: • La flexión de la cabeza y el parto vaginal son usuales.Presentación de cara El avance de TdP esta impedido en variedades mentoposteriores: • Frente choca contra la sínfisis. . • Impide la flexión suficiente de la cabeza.

eminencias malares. • Demostración radiográfica. . nariz. bordes orbitarios (características faciales). Presentación de cara por demostración radiográfica.Presentación de cara: Dx • TV: palpación: boca.

• Alta paridad. • Rotación externa. • Feto grande. • Rotación interna: mentón  sínfisis. • Crecimiento notorio del cuello. Mecanismo del TdP • Descenso: cabeza y hombros al mismo tiempo. • Fetos anencéfalos.Causas • Favorecen la extensión e impida la flexión. • Flexión. . • Extensión.

occipotomentoniano) . con rotación subsiguiente del mentón hacia adelante y el nacimiento.Mecanismo del TdP para la variedad mentoposterior derecha. Hay edema de cara y moldeamiento (aumento del D.

.Tratamiento • En ausencia de una pelvis contraída y con TdP eficaz  Parto vaginal exitoso. • No se intenta ni la conversión manual o por forcéps. • Si hay algún grado de contracción  cesárea.

• Posición intermedia: flexión total y la extensión. en el plano de entrada de la pelvis. • Frente entre el borde orbitario y la fontanela anterior. Variedad de posición mentoposterior .Presentación de frente • Es la más rara. • No hay encajamiento… no parto vaginal.

Diagnóstico Causas • Palpación abdominal: • Occipucio y mentón. . ojos. • Son la mismas que la anterior. gran fontanela anterior. • Es una presentación inestable  cara o occipucio. bordes orbitarios. • No boca ni mentón. • TV: • Sutura frontal. raíz de la nariz.

Mecanismo del TdP • Fácil: feto pequeño o pelvis grande. imposibilita su identificación. • Moldeamiento considerable: caput succedaneum se forma sobre la frente. • Frente transitorias: Px de la presentación final. • Frente estable: Px malo para el parto vaginal. .

.Situación transversa • Eje longitudinal del feto es casi perpendicular al de la madre. • Dx: Palpación abdominal. • Situación oblicua (inestable): Eje longitudinal forma un ángulo agudo con el de la madre.

axila. cabeza móvil en una fosa iliaca. escápula.DIAGNÓSTICO Abdomen amplio FU apenas por encima del ombligo No se detecta polo fetal en el fondo. clavícula. . TV: Parrilla costal.

La posición de la axila indica el lado de la madre hacia el que se dirige el hombro. y mano y brazo se prolapsan por la vagina a través de la vulva. El hombro se impacta intensamente en el conducto pélvico. .

♀ ≥ P4  10v. Anatomía uterina anormal. Placenta previa. Causas frecuentes de Situación transversa .Relajación de la pared abdominal por paridad alta. Exceso de líquido amniótico. Pelvis contraída. Parto Pretérmino.

• Conduplicato corpore: cabeza y el tórax pasan por la cavidad pélvica al mismo tiempo. • El hombro fetal se proyecta sobre la pelvis. . • Situación transversa desatendida.Mecanismo del TdP • Imposible el parto vaginal. • Feto < 800g y pelvis grande  parto espontaneo. • Rotura uterina. • Rotura de membranas. con prolapso del brazo correspondiente. y el feto doblado sobre sí mismo es expulsado. • Útero se contrae de manera vigorosa. • Formándose un anillo de contracción.

• Manipulación abdominal para acomodamiento antes del inicio del tdP. .Tratamiento • El inicio de TdP activo es indicación de cesárea. • Es indicativo una cesárea con incisión vertical.

“una extremidad se prolapsa junto con la presentación y ambas llegan a la pelvis de manera simultánea” .

parto pretérmino Pérdidas perinatales aumentan cuando se trata de PP. Causas: falta de oclusión completa del plano entrante de la pelvis por la cabeza fetal. .Incidencia: 1 de cada 700 partos. prolapso de cordón y procedimientos obstétricos traumáticos concomitantes.

La mayoría son resultado de una rotación anómala desde la variedad OA durante el trabajo de parto.Presentan rotación anterior espontánea seguida de parto sin complicaciones. .

se sujeta la cabeza con índice y meñique sobre un oído y pulgar sobre el otro. Rotación manual a la variedad anterior: La mano localiza el oído posterior para confirmar la variedad. .Parto vaginal: Nacimiento espontáneo: plano pélvico amplio. introito vaginal y perineo relajados por partos anteriores.

e incluso la cabeza puede simular estar encajada cuando realmente no lo está. .  Se puede rotar manualmente el occipucio o bien administrar oxitocina. La mayoría de las veces es transitoria por la tendencia del occipucio a rotar anteriormente.  Pelvis platipeloide y androide: puede faltar espacio para la rotación espontáneo anterior.  La rotación puede no darse por contracciones uterinas hipotónicas.

desproporción entre hombros y cabeza. “se usa un lapso >60s entre el nacimiento de la cabeza y el del cuerpo para definirla” .Causa: creciente peso al nacer. y entre tórax y cabeza. Se pueden usar maniobras profilácticas o bien resolutivas.

 Laceraciones de cuello uterino . Hemorragia posparto por:  Atonía uterina  Laceraciones vaginales  Morbilidad y mortalidad.  Lesión más frecuente: parálisis transitoria de Erb o Duchenne del plexo braquial  Seguida de: fractura de clavícula y húmero.

hombro y brazo = péndulo  Lesión de C7-T1 = parálisis de mano .  Parálisis de m. C6 y ocasionalente C7.r. C5. Resultado de la tracción descedente sobre el plexo braquial durante el parto del hombro anterior  Parálisis de Erb: lesión de n.

imprecindibles y carecen de consecuencias clínicas .Clavicular: Relativamente frecuentes Las aisladas son inevitables.

 Obesidad  Multiparidad  Diabetes  Antecedente de distocia de hombros “la distocia de hombros aumenta conforme lo hace el peso al nacer” .

 Se planea cesárea para pacientes con producto <5000g s/DM.  La inducción de trabajo de parto o cesárea electiva por sospecha de producto macrosómico son inapropiados.  Los casos de distocias no pueden predecirse de manera precisa. o c/DM >4500g . Se recomienda identificar la macrosomía por USG y el uso liberal de la cesárea.

.Se recomienda un intento suave inicial de tracción asistido por el esfuerzo materno expulsivo.Aplicar compresión suprapúbica moderada mientras se hace tracción descendente de la cabeza fetal . Realizar una gran episiotomía Después de limpiar boca y nariz del RN: 1.

disminuye ángulo de inclinación de la pelvis. rota sinfisis del pubis hacia la cabeza materna.maniobra de McRoberts: “retirar las piernas de la madre de los estribos y flexionarlas agudamente hacia su abdomen” endereza el sacro en relación con las vértebras lumbares.. fuerzas necesarias para liberar el hombro anterior fetal impactado .2.

maniobra de Woods o de tornillo de Woods: rotación progresiva del hombro posterior por 180° a manera de tornillo se busca liberar hombro anterior ..3.

.nacimiento del hombro posterior: “deslizamiento cuidadoso del brazo posterior sobre el tórax del feto.4. seguido por su nacimiento” .

Maniobras de Rubin: a)Se agitan los hombros fetales de un lado a otro aplicando fuerza al abdomen materno.5. abducción de ambos hombros disminuye diámetro intracromial desplaza hombro anterior de detrás del la sínfisis del pubis .. b)La mano en la pelvis alcanza el hombro fetal más fácilmente accesible que se empuja hacía la cara anterior del tórax.

..Hibbard: aplicar compresión a la mandíbula y cuellos fetales en dirección del recto materno. con compresión fuerte sobre FU por un ayudante.fractura deliberada de la clavícula: por compresión anterior en la rama del pubis al querer liberar la impacción del hombro. conforme se libera el hombro anterior. compresión en momento equivocado: mayor impacción .6. 7.

se flexiona y la empuja lentamente en retroceso dentro de la vagina se busca la recolocación cefálica en la pelvis para seguir con una cesárea 9..8. 10.sinfisiotomía: alta mortalidad tanto fetal como materna ...cleidotomía: división de clavícula por tijeras y otro cortante. se usa en feto muerto.Maniobra de Zavanelli: se retorna la cabeza a la variedad OA u OP.

Maniobra de McRoberts (2 ayudantes) .Intento suave de tracción.. Se drena vejiga apra evitar distensión..Compresión suprapúbica (1 ayudante) 4. 2.Episitomía amplia (mediolat o episiproctotomía) 3..1..

.Se intenta nacimiento de hombro posterior.Ultimo recurso con mal pronóstico: Fractura intencionada de clavícula o húmero anteriores Maniobra de Zavanelli . 7.5...Maniobra de Woods en Tornillo 6.

.

El Contorno crecido de cabeza fetal normal es sugerente al de hidrocefalia por la presentación Difícil Diagnóstico USG Medir diámetro de ventrículos laterales Grosor de corteza cerebral Relación de tamaño de cabeza con tórax y abdomen  Tratamiento: cefalocentesis (aguja por vía transvaginal en un cuello uterino en 3-4cm de dilatación o bien incertada a través del abdomen materno en la cabeza fetal. . La mayoría esta en presentación pélvica.

 Infección intraparto: Invaden decidua y vasos coriónicos Bacteriemia y septicemia materna y fetal Rotura de membranas Bacterias a líquido amniótico Atraviesan amnios  Factores de riesgo: Tactos vaginales frecuentes después de la RM. • Complicaciones: Neumonía fetal por broncoaspiración de líquido amniótico infectado. .

 Causas: Por adelgazamiento anormal del segmento uterino inferior. Rotura uterina. Desproporción pronunciada entre la cabeza fetal y la pelvis Anillo de retracción patológica No hay encajamiento o descenso Nacimiento abdominal Rotura uterina Segmento uterino inferior se distiende cada vez más .

Anillo de retracción patológica de Bandl. Se manifiesta como una constricción en “reloj de arena” . Resultado de un trabajo de parto obstruido con distorsión y adelgazamiento notorios del segmento uterino inferior Rara vez se observa tomando en cuenta que el TP prolongado y obstruido es inaceptable.

vesicocervicales o rectovaginales Se considera consecutiva a un segundo periodo de trabajo de parto muy prolongado. Por compresión excesiva de la pared pélvica y los tejidos del conducto de parto involucrados en la presentación Compresion de tejidos Necrosis notoria varios dias despues de parto Fistulas vesicovaginales. .Formación de fístulas.

 Lesión tanto de músculos como de nervios. desgarro de esfinter anal  Mujeres con productos de >4000g y en quienes se sometieron a peisiotomía . prolapso. Lesión del piso pélvico. Fuerza expulsiva materna y compresión directa de cabeza fetal Distensión del piso pélvico Alteraciones funcionales y anatómicas: incontinencia urinaria.

lumbosacro. n. ciático poplíteo externo  Factores de riesgo: macrosomía fetal y presentaciones anómalas como la OP  Lo más común es por posición inapropiada de las piernas en los estribos. n. ciático o el n.  Se manifiesta con “pie péndulo”  Causas: Lesión a nivel de la raíz lumbosacra. sobretodo en el segundo periodo de trabajo de parto prolongado.  La mayoría resuelve en 6 meses . Lesión nerviosa posparto de la extremidad pélvica.

estimulación del TDP con oxitocina y nacimiento mediante extractor por vacío  Si es notoria: desgarros en cerebelo. laceración de vasos sanguíneos fetales y hemorragia intracraneal . Se da cuando la pelvis esta contraída durante el trabajo de parto en la porción más baja de la cabeza fetal  Puede alcanzar el piso pélvico aunque se trate de una cabeza no encajada  Desaparece en unos días después del parto  Por las fuertes compresiones uterinas. la cabeza cambia de forma “moldeándose”  Factores de riesgo: nuliparidad.

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