HISTORIA MEDICA OCUPACIONAL

Datos del Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo (SSST)

Nombre del SSST:
______________________________________________________________________________
Tipo de SSST Propio Mancomunado Tipo 1 Tipo 2
Datos de la historia
Fecha ___ / ____ / ____ Nmero de historia:
Nombre del mdico que apertura la historia :
Cdula de identidad: Nmero de colegio mdico: Matricula MSAS:
Datos de la empresa
Nombre de la empresa
RIF: Actividad econmica
Direccin:

Parroquia: Municipio: Estado: Telfono:

Datos del trabajador o trabajadora

Nombres y apellidos:
Cdula de identidad: Edad: Sexo: F M
Estado Civil: S C D V Co
Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacionalidad:
Nacimiento:

Direccin de habitacin:

Parroquia: __________ Municipio: __________ Estado: __________ Telfono ___________

Nivel educativo:

Iletrado Primaria Tcnica Secundaria Universitaria

Mano dominante: Izquierda Derecha
Fecha de ingreso: Cargo y puesto de trabajo Antigedad Turno de Frecuencia de
actual: en el trabajo: rotacin:
puesto:

Cargos anteriores en la misma empresa

Cargo Actividad laboral y reaDesde Hasta Riesgos o procesos peligrosos
donde la desempeaba expuestos
 Trabajos anteriores
Empresa Actividad Laboral Desde Hasta Riesgos o procesos peligrosos
expuestos

Antecedentes familiares del trabajador o trabajadora

Alguno de sus familiares ha padecido o padece alguna de las siguientes enfermedades ?
Enfermedades Cardiovasculares: HTA Padre Madre Otro familiar ____________
,IM, Vasculitis, Insuficiencias
Diabetes Padre Madre Otro familiar ____________
Enfermedades mentales/psicologicas: Padre Madre Otro familiar ____________
epilepsia, convulsiones
Cncer Padre Madre Otro familiar ____________
Nefropatas Padre Madre Otro familiar ____________
Hepatopatias Padre Madre Otro familiar ____________
Tuberculosis Padre Madre Otro familiar ____________
Asma bronquial Padre Madre Otro familiar ____________
Enfermedades alrgicas Padre Madre Otro familiar ____________
Otras: ____________________________ Padre Madre Otro familiar ____________
Antecedentes ocupacionales
Ha estado expuesto a los siguientes riesgos ocupacionales ?.
Breve descripcin de la exposicin
Agentes Tipo Tiempo de
exposicin
Ruido Exp. Aguda Meses _____
Exp. Crnica aos ____
Calor Temperatura Exp .Aguda Meses _____
Fsicos C ___ Exp. Crnica aos ____
Fro Temperatura Exp. Aguda Meses _____
C ___ Exp. Crnica aos ____
Vibraciones Cuerpo entero Meses _____
Segmentaria aos ____
Exp. Aguda
Exp. Crnica
Radiaciones Tipo: Meses _____
ionizantes: aos ____
Radiaciones no Tipo: Meses _____
ionizantes aos ____
Qumicos Humos Tipos: Meses _____
Exp. Aguda aos ____
Exp. Crnica
 Polvos y/o fibras Cules: Meses _____
Orgnicas o aos ____
Inorgnicas Exp. Aguda:
Exp. Crnica:
Metales pesados y Cules: Meses _____
Metaloides Exp. Aguda aos ____
Exp. Crnica:
Gases y Vapores Cules: Meses _____
Exp. Aguda aos ____
Exp. Crnica:
Solventes Cules: Meses _____
Exp. Aguda aos ____
Exp Crnica:
Posiciones Caractersticas Silla: Horas / da _____
Sedestacin Meses _____
prolongada aos ____
Bipedestacin Horas / da _____
prolongada Meses _____
aos ____
De rodillas Horas / da _____
Meses _____
aos ____
Disergonmico En cuclillas Horas / da _____
Meses _____
aos ____
Manipulacin manual Tipo de objeto: Horas / da _____
de carga Meses _____
Levantamiento Frecuencias de levantamiento aos ____
Peso: ______ Kg
Traslado manual Tipo de objeto: Horas / da _____
Peso: ____ Kg Meses _____
Distancia aprox: ____mts aos ____
Frecuencia:
Halar o empujar Tipo de objeto: Horas / da _____
Peso: ____ Kg Peso: ____ Kg Meses _____
Distancia aprox: ____mts aos ____
Frecuencia:
Movimientos Parte del cuerpo: Horas / da _____
repetitivos Meses _____
Frecuencia: aos ____
Biolgicos Orgnicos Exp. a animales/insectos: Si No Horas / da _____
Meses _____
Inorgnicos Contacto con desechos: Si No aos ____
Mecnicos trabajo en altura Horas / da _____
equipos sin guarda Meses _____
otros aos ____
Otros

Ha sufrido Qu parte del cuerpo se lesion? Fecha del accidente Dej alguna secuelas
accidentes de el accidente?
trabajo ?
Si No
Ha padecido o padece de enfermedad ocupacional Si No
Fue certificada por el INPSASEL ? Si No
Cambia de trabajo con frecuencia ? Si No
Examen Funcional
Antecedentes Patolgicos:
Piel: Alergias Erupciones Otros:
Ojos: Vicios de refraccin Trastornos de la retina Cataratas
Cabeza y cuello: Cervicalgias Traumatismos crneo enceflicos Tumores
Aparato respiratorio: Neumona Enfisema Bronquitis crnica
Neumoconiosis Indique: __________
Asma bronquial Tuberculosis Cncer
Aparato digestivo: Trastornos biliares lceras pptica Sndrome del colon irritable
Sistema cardiovascular: Tensin arterial alta
Ha sufrido infartos ? Si No Cuantos: _____ Cuando: _________________
Rin: Infecciones urinarias Litiasis renal Pielonefritis
Columna vertebral: Hernias Traumatismos Malformaciones
Neurolgicos: Epilepsia Convulsiones
Infecto contagiosas: Fiebre reumtica Mal de chagas Eruptivas de la infancia

Ingesta de medicamentos y drogas:

Cirugas anteriores: No Si Indique:

Otras:
Antecedentes del aparato reproductor:

Hbitos
Usted fuma actualmente ? Si No Por cuanto Qu fuma o Cuantos al da ?
____ meses ____ aos tiempo fumaba?
fumo ?
_____meses
_____aos
Consume alcohol ? Con que frecuencia ?
Si No Diario Semanalmente Ocasionalmente
Tiene problemas para dormir ? Si No Observacin: ____________
 Practica algn deporte ? Cual deporte o actividad Frecuencia de prctica:
Si No practica? Diario:
Semanal:
Tipo de vivienda que habita:
Casa Quinta Apartamento Habitacin Rancho Compartida
Otra : ______
Su vivienda es : Propia Alquilada Otro
Medio de transporte que utiliza para ir al trabajo: Propio Pblico Otro:
Anamnesis Psicologico: Evaluar aspectos en el trabajo sobre:

Sobrecarga mental Subcarga mental Atencin/ concentracin Trabajo por turno

sostenida
Si_____NO ____

Trabajo rotativo Relaciones Relaciones Autonoma en el

Si _____ NO_____ interpersonales/familiar interpersonales /laborales trabajo:
Si ____ No_____

Ritmo en el Trabajo: Trabajo Montono: Estilos de mando Reconocimiento/

Fijo o preestablecido: Si ______ NO_____ supervisorio: valoracin:
____
Flexible: _____ Si____ NO____
Autnomo: ____
Rgido: ______ Observaciones:

Actividades realizadas en el tiempo libre:

Otros situaciones especificas: duelo, embarazos, divorcios, etc..

Examen fsico
Datos antropomtricos Signos Vitales Agudeza visual
Talla peso IMC F. resp pulso temp T.art Usa lentes:
vicio de refraccin:
Estado de conciencia

Piel
Cabeza y cuello

Ojos
ORL

Extremidades Superiores

Linfaticos
Torax y mamas

Pulmonar

Cardiovascular

Abdomen

Columna vertebral

Zona inguino-genital

Extremidades inferiores

Neurolgico: Sensibilidad Reflejos:

Resultados de la evaluacin por goniometra para las articulaciones comprometidas en las

actividades de trabajo que realizar (ver anexo nico)

Diagnstico Presuntivo

Resultados de laboratorio
Resultados de exmenes de ingreso practicados
Resultados de exmenes de salud pre-vacacionales practicados.

Resultados de los exmenes de salud post-vacacional practicados.

Resultados de salud de egreso

Exmenes Especiales

Conclusiones : Diagnstico Final

Plan de Trabajo