EXPEDIENTE CLÍNICO
No. De expediente: _____________
Fecha: ____/_____/_____
Día Mes Año
Ficha de identificación:
Interrogatorio
Nombre: ____________________________________________________ Edad: _____ años ______ meses
Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)
Género Masculino Femenino
Lugar y fecha de nacimiento: ______________________________________________________________
(Estado) (Ciudad) (Día) (Mes) (Año)
Ocupación: ____________________ Escolaridad: __________________ Sueldo: __________________
Estado civil: ______________________ Domicilio: Calle: ________________________________________
Núm. Exterior: __________ Núm. Interior: __________ Colonia: _________________________________
Estado: __________________________________ Municipio: ______________________________________
Tel. Celular: ________________ Tel. De Casa: _________________ Tel. De oficina: _________________
Nombre del médico familiar: ___________________________________ Teléfono: __________________
Motivo de consulta: _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Estimado paciente.
Por medio de este escrito, hacemos constar que le serán tomados sus datos personales con la finalidad de
anexarlos a su historial clínico, que hacemos con todos los pacientes de nuevo ingreso en este
consultorio para la elaboración de su expediente clínico individual.
Contamos con el Aviso de privacidad debidamente legalizado.
Todos los procedimientos, estudios, y tratamientos que se realizarán y pedirán en este consultorio
deberán ser, primero, informados a usted como paciente, posteriormente se entrega adjunto su
presupuesto con vigencia, la firma del Nutriólogo y la firma del paciente que recibirá el tratamiento en el
consentimiento informado (en caso de ser menor de edad, será el de los padres o tutores).
Así mismo, si usted decide cancelar, interrumpir o abandonar su tratamiento en este consultorio, deberá
informarlo a su Nutriólogo tratante y firmar de común acuerdo ambas partes y finiquitar los saldos
devengados de dicho tratamiento.
A su vez, la entrega de estudios y estados de cuenta que están en resguardo para la evolución y
desarrollo de su tratamiento, podrán ser entregados de común acuerdo con la firma de recibido.
He leído, comprendido y estoy de acuerdo en ingresar mis datos para el inicio del tratamiento en
este consultorio.
_________________________________
_________________________________
Firma Nutriólogo Isaac Mendoza M. Firma Paciente/Padre/Tutor
HISTORIA CLÍNICA
No. De expediente: _____________
Fecha: ____/_____/_____
Día Mes Año
Nombre: ____________________________________________________ Edad: _____ años ______ meses
Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)
Género Masculino Femenino
Lugar y fecha de nacimiento: ______________________________________________________________
(Estado) (Ciudad) (Día) (Mes) (Año)
Interrogatorio
Antecedentes patológicos hereditarios
Padecimientos de familiares en descendencia directa
(Obesidad | Diabetes | HTA | Cáncer | Hipercolesterolemia | Hipertrigliceridemia)
Abuelos: __________________________________________________________________________________
Madre: ____________________________________________________________________________________
Padre: ____________________________________________________________________________________
Tíos: _______________________________________________________________________________________
Hermanos: ________________________________________________________________________________
Hijos: ______________________________________________________________________________________
Esposo(a): _________________________________________________________________________________
Antecedentes personales patológicos
Diarrea: _______ Estreñimiento: _______ Gastritis: _______ Úlcera gástrica: _______
Náusea: _______ Pirosis: _______ Vómito: _______ Colitis: _______
Dentadura: _______ Otros: ________________________________________________________
Observaciones: ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
¿Padece alguna enfermedad diagnosticada?: ________ ¿Cuál?:________________________________
¿Ha padecido alguna enfermedad importante?: ________
¿Cuál?: ________________________________
¿Toma algún medicamento?: ________ ¿Cuál?: ________________________________
Dosis: __________________ ¿Desde cuándo?: _____________________________________
Toma:
Laxantes: ________ Diuréticos: ________ Antiácidos: ________ Analgésicos: ________
¿Le han practicado alguna cirugía?: ________
¿Cuál?: ____________________________________________
Antecedentes Ginecológicos (Si aplica)
¿Alguna vez ha estado embarazada?: ________ No. De Hijos: _________ hijos
¿Embarazo actual?: ________ ¿Utiliza algún anticonceptivo?: ________
¿Cuál?: _____________________________
¿Climaterio?: ________ Fecha: _______________________
¿Se encuentra bajo una terapia de reemplazo hormonal?: ________ ¿Cuál?: ________________ Dosis:
_____________________
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Sistema endócrino
Ha percibido un aumento o un bajo de peso en los últimos 3 meses: _______________
Padece de intolerancia al frío o al calor: _______________
Padece de insomnio: ________ Con qué frecuencia: _____________________
Ha percibido un aumento en la sensación de ir a orinar: ________
Con qué frecuencia: ____________________
Ha percibido un aumento en la sensación de sed: ________
Con qué frecuencia: ____________________
Ha percibido un aumento en la sensación de comer: ________
Con qué frecuencia: ____________________
Cuándo fue la última vez que se hizo un chequeo de PA: ____________________
Observaciones: ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
(Exoftalmos (Hinchazón de ojos) | Nerviosismo | Temblores)
Sistema digestivo
Presenta alguna dificultad para masticar: ____________________________
Presenta alguna dificultad para tragar: ______________________________
Ha presentado nauseas, vómito con o sin sangre o diarrea los últimos 3 meses:
______________________________
Ha presentado dolor ardiente o incomodidad en la parte superior o media del pecho que posiblemente involucre el
cuello y la garganta, y que puede empeorar al recostarse durante los últimos 3 meses:
______________________________
Observaciones: ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
(Ictericia (Aspecto amarillento en piel u ojos))
Sistema cardiovascular y respiratorio
Ha presentado taquicardias, cefaleas o mareos durante los últimos 3 meses: _________________
Ha presentado dolores, principalmente en el pecho durante los últimos 3 meses:
____________________
Ha presentado fosfenos, acúfenos o dificultad o dolor al respirar durante los últimos 3 meses:
____________________
Sistema locomotor
Ha sufrido lesiones o fracturas durante los últimos 3 meses: ________________________________
Ha presentado dolor articular durante los últimos 3 meses: ________________________________
Ha presentado dolor muscular durante los últimos 3 meses: ________________________________
Observaciones: ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Sistema nervioso
Ha sufrido convulsiones durante los últimos 3 meses: ________________________________
Ha sufrido desmayos durante los últimos 3 meses: ________________________________
Ha presentado sensación de hormigueo o pinchazos en manos, brazos, piernas o pies durante los últimos 3 meses:
________________________________
Ha presentado vértigo, cefaleas o temblores durante los últimos 3 meses: _________________
Observaciones: ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Interrogatorio Estilo de vida
Ejercicio:
Tipo: _________________ Frecuencia: ________________ Duración: _____________
¿Cuándo inicio?: _______________
Actividad física:
Muy ligera Ligera Moderada Pesada Excepcional
Consumo de sustancias (frecuencia y cantidad):
Alcohol: __________________________________________________________
Tabaco: __________________________________________________________
Café: __________________________________________________________
Interrogatorio dietético
Cuántas comidas hace al día: __________________________________
COMIDAS EN CASA COMIDAS FUERA HORARIO DE
COMIDAS
ENTRE SEMANA
FIN DE SEMANA
Diario de actividades
