HISTORIA MEDICA OCUPACIONAL

(bio-psico-social)
Datos del Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo

Nombre del SSST: Centro Comercial Macuto I C.A

Tipo de SSST Propio Mancomunado Tipo 1 Tipo 2
Datos de la Historia
Fecha __/__/__ Número de Historia:
Nombre del Medico que apertura la historia:
Cédula de Identidad: Numero de Colegio Médico: Matricula
MSAS:
Datos de la Empresa
Nombre de la Empresa: Centro Comercial Macuto I C.A
RIF: J 301548973 Actividad Economica: Comercio,tiendas y
almacenes
Dirección: Calle Boyaca 65, edificio Comercial Macuto I, Maracay Centro

Parroquia: Municipio: Estado: Telefono:

Aragua
Datos del Trabajador o Trabajadora
Nombre y Apellidos:
Cédula de Identidad: Edad: Sexo: F M
Estado Civil: S C D V Co
Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento: Nacionalidad:

Dirección de habitación:

Parroquia: Municipio: Estado: Telefono:

Nivel educativo: Iletrado Primaria Técnica Secundaria Universitaria

Mano dominante: Izquierda Derecha

Fecha de Cargo y Puesto de Antigüedad en el Turno de Frecuencia de
Ingreso: Trabajo: Puesto: trabajo: rotacion:

Cargos anteriores en la misma empresa

Actividad laboral y Riesgos o
procesos
Cargo área donde la Desde Hasta peligrosos
desempeña expuestos

Trabajos Anteriores
 Riesgos o
procesos
Empresa Actividad Laboral Desde Hasta peligrosos
expuestos

Antecedentes familiares del trabajador o trabajadora

¿Alguno de sus familiares ha padecido o padece alguna de las siguientes enfermedades?
Enfermedades
Cardiovasculares:HTA,IM, Padre,Madre,otro familiar:
Vasculitis,Insusiciencias

Diabetes Padre,Madre,otro familiar:

Enfermedades
mentales/psicologicas:Epilepsia, Padre,Madre,otro familiar:
Convulsiones
Cancer Padre,Madre,otro familiar:
Nefropatias Padre,Madre,otro familiar:
Hepatopatias Padre,Madre,otro familiar:
Tuberculosis Padre,Madre,otro familiar:
Asma Bronquial Padre,Madre,otro familiar:
Enfermedades Alérgica Padre,Madre,otro familiar:
Otras:__________________________Padre,Madre,otro familiar:
Antecedentes Ocupacionales
¿Ha estado expuesto a los siguientes riesgos ocupacionales?
Agentes Tipo tiempo de
Breve descripcion de la exposición
exposicion
Meses Año
Ruido Exp. Aguda Exp.Cronica
Calor temperatura
°C_ Exp. Aguda Exp.Cronica Meses Año

Frio Temperatura
Exp. Aguda Exp.Cronica Meses Año
°C_
Físicos Cuerpo entero Segmentaria Exp. Meses Año
Aguda Exp.Cronica
Vibraciones
Radiaciones Tipo: Meses Año
ionizantes
Radiaciones no Tipo: Meses Año
ionizantes
Tipos:
Humus Exp.Aguda Exp.Cronica Meses Año

Polvos/Fibras Cuales: Meses Año

Organicas o Exp. Aguda Exp. Cronica
inorganicas
Quimicos
 Quimicos Metales pesados y Cuales: Meses Año
metaloides Exp. Aguda Exp. Cronica
Cuales: Meses Año
Gases Vapores Exp. Aguda Exp. Cronica
Cuales: Meses Año
Solventes Exp. Aguda Exp. Cronica
Caracteristicas Silla:
Posiciones Hora/día:
sedestacion Meses Año
prolongada
Bipedestación Hora/día:
Meses Año
Prolongada
Hora/día:
De rodillas Meses Año
Hora/día:
En cuclilla Meses Año

Disergonómico Manipulacion Tipo de objeto:

Hora/día:
manual de carga Meses Año
/levatamiento Frecuencia de levantamiento
Peso: kg
Tipo de objeto: peso: Kg
Distancia Aprox: Mts Frecuencia Hora/día:
Traslado manual Meses Año

Tipo de objeto: peso: Kg

Distancia Aprox: Mts Frecuencia Hora/día:
Halar o empujar Meses Año
Peso: kg
Movimientos Parte del cuerpo: Hora/día:
repetitivos Frecuencia Meses Año

Biológico Orgánicos Exp.a animales/insectos: Si No Hora/día:

Inorgánicos Contacto con desechos: Si No Meses Año

Trabajos en altura equipos sin guarda

Hora/día:
Mecánicos Meses Año

Otros:
Otros
¿Ha sufrido accidentes de trabajo? ¿qué parte del Fecha del Dejo alguna
Si No cuerpo se lesionó? accidente: secuela el
accidente:

Ha padecido o padece de enfermedad ocupacional Si No ¿fue

certificada por el INPSASEL ? Si No
¿Cambia de trabajo con frecuencia? Si No
Examen Funcional
Antecedentes Patologicos:
Piel: Alergias Erupciones Otros:
Ojos: Vicios de refracción Transtornos de la retina Cataratas
Cabeza y Cuello: Cervicalgia Traumatismo cráneo encefálico Tumores
Aparato Respiratorio: Indique: _____________________________________
Aparato Digestivo: Indique: _____________________________________
Sistema Cardiovascular: Tensión Arterial Alta: ¿ha sufrido infartos? Si No
Cuantos:________ Cuando:____________
Riñon: Infecciones Urinarias: Litiasis Renal: Pielonefritis:
Columna vertebral: Hernias Traumatismo Malformaciones
Neurológicos: Epilepsia Convulsiones
Infecto Contagiosas: Fiebre reumatica Mal de chagas Eruptivas de la infancia
Ingesta de medicamentos y drogas:
Cirugias anteriores: No Si Indique:_____________________________________
Otras: ____________________________________________________________
Antecedentes del aparato reproductor:

Hábitos:
¿Usted fuma actualmente? Si No ¿Qué fuma o ¿Cuántos al día?
______meses _______años ¿Por cuánto tiempo fumaba?
fumo?
___meses___años
¿Consume alcohol? Si No ¿Con que frecuencia ? Diario Ocasionalmente
¿Tiene problemas para dormir? Si No Observación:__________________________
¿Practica algun deporte? ¿Cuál actividad Practica? ¿ Frecuencia de practica?
Si No

Tipo de vivienda que habita:

Casa: Quinta: Apartamento: Habitacion: Rancho: Compartida:
Otra:_________________
Su vivienda es: Propia: Alquilada: Otro:
Medio de transporte que utiliza para ir al trabajo: Propio Publico Otro
Anamnesis Psicologico: Evaluar aspecto en el trabajo sobre:
Sobrecarga Subcarga Mental: Atención/ Trabajo por Trabajo Rotativo
Mental: Concentración Turno: Si__No__
sostenida Si__No__

Relaciones Relaciones Autonomia en el Ritmo en el Trabajo

Interpersonales/F interpersonales/Labo Trabajo: Si__No__ trabajo: Fijo o Monótomo:
amiliar: rales: establecido:__A Si__No__
utónomo:___

Estilos de mando Reconocimiento/ Observaciones:

supervisorio: Valoracion:
Flexible: ______ Si__No__
Rígido: _______

Actividades realizadas en el tiempo libre:

Otras situaciones especificas: duelo,embarazo,divorcios,etc..

Firma Evaluado: Firma Medico Evaluador:

C.I :
Huellas Dactilares Sello:
 Exámen Fisico

Datos antropométricos Signos Vitales Agudeza visual

Talla: Peso: FR: Pulso: Usa lentes:

IMC: T/A: Temp: Vicio de Refacción:
Estado de conciencia

Piel

Cabeza y Cuello

Ojos

ORL

Extremidades Superiores

Linfaticos

Torax y mamas

Pulmonar

Cardiovascular

Abdomen

Columna Vertebral

Zona inguino-genital

Extremidades inferiores

Neurológico: Sensibilidad Reflejos:

Neurológico: Sensibilidad Reflejos:

Resultados de la evalución por Goniometria para las articulaciones comprometidas en las actividades
que realizará

Diagnóstico Presuntivo

Resultados de Laboratorio

Resultados de exámenes de Salud Pre-empleo

Exámenes Especiales

Conclusiones: Diagnostico Final

Plan de trabajo

Firma Evaluado: Firma Medico Evaluador:

C.I : Sello:
Huellas Dactilares
 Examen Fisico
Datos antropométricos Signos Vitales Agudeza visual
Talla: Peso: FR: Pulso: Usa lentes:
IMC: T/A: Temp: Vicio de Refacción:
Estado de conciencia

Piel

Cabeza y Cuello

Ojos

ORL

Extremidades Superiores

Linfaticos

Torax y mamas

Pulmonar

Cardiovascular

Abdomen

Columna Vertebral

Zona inguino-genital

Extremidades inferiores

Neurológico: SensibilidadReflejos:

Resultados de la evalución por Goniometria para las articulaciones comprometidas en las

actividades que realizará

Diagnóstico Presuntivo
 Resultados de Laboratorio

Resultados de exámenes de Salud

Exámenes Especiales

Conclusiones: Diagnostico Final

Plan de trabajo

Firma Evaluado: Firma Medico Evaluador:

C.I : Sello:
Huellas Dactilares
 INFORME MÉDICO EVALUACIÓN

Pre Vacacional: Post Vacacional: Periodico: Egresos: Otro:

Datos del Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo

Nombre del SSST: Centro Comercial Macuto I C.A
Tipo de SSST Propio Mancomunado Tipo 1 Tipo 2
Datos de la Historia
Fecha __/__/__ Número de Historia:
Nombre del Medico que apertura la historia:
Cédula de Identidad: Numero de Colegio Médico: Matricula
MSAS:
Datos de la Empresa
Nombre de la Empresa: CentroActividad
Comercial Macuto I C.A
Economica: Comercio,tiendas y
RIF: J 301548973 almacenes
Dirección: Calle Boyaca N° 65, edificio Comercial Macuto I, Maracay Centro

Parroquia: Madre Municipio: Estado: Telefono:

Maria de San Jose Girardot Aragua

Datos del Trabajador o Trabajadora

Nombre y Apellidos:
Cédula de Identidad: Edad: Sexo: F M
Estado Civil: S C D V Co
Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento: Nacionalidad:

Dirección de habitación:

Parroquia: Municipio: Estado: Telefono:

Nivel educativo: Iletrado Primaria Técnica Secundaria Universitaria

Mano dominante: Izquierda Derecha
Fecha de Cargo y Puesto de Antigüedad en el Turno de Frecuencia de
Ingreso: Trabajo: Puesto: trabajo: rotacion:
 Examen Funcional
Antecedentes Patologicos:
Piel: Alergias Erupciones Otros:
Ojos: Vicios de refracción Transtornos de la retina Cataratas
Cabeza y Cuello: Cervicalgia Traumatismo cráneo encefálico Tumores
Aparato Respiratorio: Indique: _____________________________________
Aparato Digestivo:
Sistema Cardiovascular: Indique:
Tensión_____________________________________
Arterial Alta: ¿ha sufrido infartos? Si No
Cuantos:________ Cuando:____________
Riñon: Infecciones Urinarias: Litiasis Renal: Pielonefritis:
Columna vertebral: Hernias Traumatismo Malformaciones
Neurológicos: Epilepsia Convulsiones
Infecto Contagiosas: Fiebre reumatica Mal de chagas Eruptivas de la infancia
Ingesta de medicamentos y drogas:
Cirugias anteriores: No Si Indique:_____________________________________
Otras: ____________________________________________________________
Antecedentes del aparato reproductor:

Hábitos:
¿Usted fuma actualmente? Si No ¿Por cuánto tiempo ¿Qué fuma o ¿Cuántos al día?
______meses _______años fumo? fumaba?
___meses___años
¿Consume alcohol? Si No ¿Con que frecuencia ? Diario Ocasionalmente
¿Tiene problemas para dormir? Si No Observación:__________________________
¿Practica algun deporte? ¿Cuál actividad Practica? ¿ Frecuencia de practica?
Si No
Tipo de vivienda que habita:
Casa: Quinta: Apartamento: Habitacion: Rancho: Compartida:
Otra:_________________
Su vivienda es: Propia: Alquilada: Otro:
Medio de transporte que utiliza para ir al trabajo: Propio Publico Otro
Anamnesis Psicologico: Evaluar aspecto en el trabajo sobre:
Sobrecarga Subcarga Mental: Atención/ Trabajo por Trabajo Rotativo
Mental: Concentración Turno: Si__No__
sostenida Si__No__
Relaciones Relaciones Autonomia en el Ritmo en el Trabajo
Interpersonales/F interpersonales/Labo Trabajo: Si__No__ trabajo: Fijo o Monótomo:
amiliar: rales: establecido:__A Si__No__
utónomo:___

Estilos de mando Reconocimiento/ Observaciones:

supervisorio: Valoracion:
Flexible: ______ Si__No__
Rígido: _______

Actividades realizadas en el tiempo libre:

Otras situaciones especificas: duelo,embarazo,divorcios,etc..

Firma Evaluado: Firma Medico Evaluador:

C.I :
 Huellas Sello:
Dactilares