NUMERO

TAMIZAJE DE CANCER DE PLACA -AÑO

DE CUELLO UTERINO.
Versión 32. FEBRERO 10 DE 2019

DATOS PERSONALES NOMBRE COMPLETO

IDENTIFICACIÓN - TI-CC
Correo electrónico
Nivel educativo Ocupación Etnia
Seguridad Social ( )Contributivo ( )Subsidiado ( )Vinculado ( )Sin dato Entidad ________________________
Fecha de nacimiento: Día Mes Año Fecha toma: Día Mes Año
Teléfonos Fecha análisis: Día Mes Año
Dirección Fecha entrega: Día Mes Año
Municipio/Departamento Toma muestra por
Barrio/Vereda Profesión

__________________
Fecha última citología ____________________ Primera vez en la vida No compañeros sexuales toda su vida ______
Lugar ____________________________Resultado _________________________ Edad Inicio relación sexual ___________ años
Fecha última menstruación __________________________Ritmo
___ Ciclo_________ Regla
mesntrual___________________________
_______ Menopausia
Fecha de ultimo parto ______________________________________________ Hipertensa
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS,

Toma hormonas
EPIDEMIOLOGICOS Y/O FAMILIARES

Fuma Cuantos ___________

Embarazo actual ____________________________________ meses Tuvo cáncer Cual? __________________
Antecedente personal y/o familiar cáncer de CERVIX parentesco Infección de transmisión sexual
Antecedente personal y/o familiar cáncer de MAMA parentesco
SINTOMAS CIRUGÍAS/TRATAMIENTOS
( )Ninguno ( )Ninguno ( )Ninguno
( )Anovulatorio oral ( )Ardor ( )Histerectomía: fecha
( )Barrera ( )Dismenorrea Motivo
( )Coito interrumpido ( )Dispareunia ( )Biopsia previa: fecha
( )Dispositivo Intrauterino-DIU ( )Dolor Pélvico Resultado
( )Inyección ( )Hipermenorrea ( )Cauterización: fecha
( )Jadelle ( )Menorragia ( )Conización: fecha
( )Ritmo ( )Metrorragia ( )Radio terapia: fecha
( )Tubectomía ( )Prurito ( )Quimio terapia: fecha

( )Usó DIU anteriormente? ( )Sinusorragía ( )Otro

INTERPRETACION/RESULTADO
SISTEMA BETHESDA 2014

( )Bacilos ( )Criterio médico

( )Cocobacilos ( )Repetir
( )Cocos ( )4 Meses
( )Cambios de la flora sugestivos de vaginosis bacteriana ( )6 Meses

Citólogo (a) ____________________________ Patólogo (a)________________________Relectura ____________________

Elaboró: Luz Mary Medina Tamayo, Esp. Citología Ginecológica. (medinatamayo@yahoo.es) - Revisó-Corrigió: Marleny Valencia Arredondo, PhD Salud Pública
Revisó-Corrección final: Dra Martha Cecilia Diaz Cuspoca, Esp Salud y desarrollo humano, Coordinadora Evaluación Externa Calidad de citología en Cuello uterino INSP

1. Células Escamosas Atípicas de Significado Indeterminado 4. Lesión Escamosa Intraepitelial de Alto Grado.
2. Células Escamosas Atípicas, no es posible descartar LEAG 5. Atipia en células glandulares, sin especificar
3. Lesión Escamosa Intraepitelial de Bajo Grado. 6.Atipia en células glandulares a favor de Neoplasia.