HISTORIA CLINICA

FORMATO PREESTABLECIDO

ENTREVISTADOR:______________________________FECHA DE 1RA.
CONSULTA:___________

I. DATOS DE AFILIACION

NOMBRE:______________________________________EDAD:____________________
Ap. paterno Ap. Materno Nombre (s)
FECHA Y LUGAR DE
NACIMIENTO:_____________________________________________
( Mes Da Ao) ( Loc. mpio.
Edo.)
OCUPACION:_____________________________EDO. CIVIL:_______________________
RELIGION:_____________________________NOMBRE DEL
CONYUGE:________________
HIJOS:___________________________EDAD DE LOS
HIJOS:_________________________
LUGAR DE RESIDENCIA:_____________________TIEMPO DE
RESIDENCIA:_______________
TELEFONOS:______________________________________EMAIL:___________________

II. PROBLEMA ACTUAL

1. Motivo de consulta

2. Inicio y curso (sntomas)

3. Episodios previos
Tiempo del problema

Que le sucedi ese da

Que paso el da anterior

Que hizo

Como se calm

Hablo con alguien del problema

 4. Factores desencadenantes del problema actual (agravantes y
repercusin en su vida social, riesgos para si y los dems).

5. ltimos tratamientos recibidos (fsicos y psicolgicos)

Fecha:________________________Tipo:______________
Fecha:________________________ Tipo:______________
6. Auto descripcin de la personalidad
Como describe su personalidad:___________________________________

Cul es su filosofa de vida?:_____________________________________

III. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL

Gestacin (Pre-natalidad)
Edad de la madre al nacer:
Parto: Eutcico ( ) Distcico ( )
Por qu?
Fue a trmino Si ( ) No ( ) Frceps ( ) Cesrea (
)
POSTNATALIDAD
Estatura al Nacer:
Peso: Permetro ceflico:
Llor : si ( ) no ( )
Reflejos:
DESARROLLO PSICOMOTOR:
Aparicin del Lenguaje:
Juego:
A que edad camin:
CONTROL DE ESFINTERES: encopresis Si ( ) No ( ) control a los (
) aos
Enuresis Si ( ) No ( ) Control a
los ( ) aos
Motricidad fina:
Motricidad gruesa:
Movimiento con pinza:
Alimentacin en la infancia:

Crianza por parte de los padres:

Solo madre:_________Solo padre:_____________Ambos:_____________
Otro pariente; especifique:______________________________________

Juegos
Solo ( ) con amigos ( ) imaginarios: ( )
Relacin social
Con los padres:_______________________
Con los hermanos:
Otros familiares:
Conocidos
Extraos de la misma edad o diferente edad

Ingreso a la escuela se adapt?

Comportamiento en el saln de clases:
Comportamiento en el recreo:
Relacin con los dems:

Experiencias en escuela primaria: Conducta, indisciplina, como enfrentaba

los exmenes.

Experiencias en escuela secundaria: Conducta, indisciplina, como

enfrentaba los exmenes.

Experiencias en los estudios superiores: Conducta, indisciplina, como

enfrentaba los exmenes.

Problemas afectivos en la pubertad, cuando se dan los cambios fisiolgicos.

Particularidades en la adolescencia

Grado de armona entre la madurez biolgica y la edad psicolgica

Jerarqua de valores: concepcin del mundo
Estilo de vida:
Sexualidad activa e inactiva

Problemas legales:

Hbitos e intereses ( deporte, alcohol, drogas, etc)

Enfermedad y accidentes, desde la niez a la actualidad

Eleccin de profesin u oficio( libre, forzado, )

Conducta sexual ( inicio y conducta sexual, desde juegos infantiles a la

actualidad)

Eleccin de pareja_

Le cuesta trabajo elegir pareja? Fiel?, infiel?

Noviazgo: cuantos?(as) duracin promedio.

Matrimonio: edad del paciente y su

pareja:_______________________________________

Qu opina del
matrimonio?:__________________________________________________
_______________________________________________________________________

Particularidades del da de la
boda:______________________________________________
Vida matrimonial (armona o desarmona
conyugal):________________________________

Separaciones?____________________________________________________________

Divorcio;_________________________Causas:___________________________________

SUMARIO DIAGNOSTICO:

SIGNOS Y SINTOMAS PATOLOGIAS Y TRASTORNOS NIVEL DE AFECTACIN (

SINDROMES GRAVE, MODERADA,
LEVE)

APROXIMACION
DIAGNOSTICA:___________________________________________________

EVALUACION PSICOLOGICA
BATERIA:_____________________________________RESULTADO:__________________
__

PROGRAMA DE TRATAMIENTO PROPUESTO:

EVOLUCION:

NOMBRE Y FIRMA DEL EVALUADOR

_________________________________