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NEFROLOGA

Jos Luis Serrano Martnez


MIR Medicina Interna
FISIOLOGA
20% GC 1 1,2 l/min

75-85%

14-24%

1%
SI Htc 45-50% FPR 540-600 ml/min - Presin hidrosttica = efecto empuje
FG 20% DEL FPR 120 ml/min - Presin onctica = efecto absorcin
FG = PUF X KUF
PRESIN
PERFUSIN
PRESIN
NORMAL
PERFUSIN
BAJA

ANGIOTENSINA II (VC) PROSTAGLANDINAS (VD) -FG: CREATININA, INULINA.


FRMULA DE COCKROFT-GAULT,
FG MDRD-6
- FPR: PARAAMINOHIPRICO
IECAs AINEs
EL ClCr ES EL MEJOR PARMETRO PARA CONOCER EL ESTADO FUNCIONAL DEL RIN,
AUNQUE EN CIERTAS SITUACIONES NO ES 100% FIABLE (Sx HEPATORRENAL).
Na-Ca-Li
CANALES INICOS Y
Na-Cl
RECEPTORES
-Na-Ca-Li: DIETA HIPONa EN LITIASIS
CLCICA. HIPONa AUMENTA LITEMIA
- Na-K-2Cl: FUROSEMIDA
ALDOSTERONA
(ACLARAMIENTO H2O POSITIVO)
- Na-Cl: TIAZIDAS (NATRIURTICAS)
- RECEPTOR MINERALCORTICOIDES:
REABSORCIN Na; EXCRECIN K Y H
- RECEPTOR V2: ADH (PERMEABILIZA
TCD Y TC)

V2
INHIBICIN AMONIOGNESIS:
Na-K-2Cl HIPERK, ALCALOSIS
ESTIMULACIN AMONIOGNESIS:
HIPOK, ACIDOSIS

- TIAZIDAS: HIPOCALCIURIA (HIPERCALCEMIA); HIPERCALCIURIA IDIOPTICA FAMILIAR,


LITIASIS CLCICA
- FUROSEMIDA: HIPERCALCIURIA (HIPOCALCEMIA); HIPERCALCEMIA SEVERA
- ANTAGONISTAS ALDOSTERONA (ESPIRONOLACTONA): HIPERPOTASEMIA. OJO SI SE USAN
JUNTO A IECAs
HGADO OTRAS FUNCIONES ENDOCRINO-
ALISKIREN
MARCADOR METABLICAS DEL RIN
ACTIVIDAD
SARCOIDOSIS
RIN - EPO: PRINCIPAL ESTMULO LA HIPOXIA

- 1--HIDROXILASA: FORMA MS
IECAs
ACTIVA DE VIT. D. PARA VALORAR SU
PULMN METABOLISMO ES MS TIL 25 (OH)
COLECALCIFEROL

- RESERVA GLUCGENO: HGADO Y


RIN PARA USO SISTMICO; MSCULO
SLO USO PROPIO
ARA-II
- PROSTAGLANDINAS: CONSUMO
CRNICO DE AINEs PRODUCE DAO
RENAL.

SNDROME NEFRTICO: proteinuria > 3,5g/24h/1,73m + hipoproteinemia + edemas +


hiperlipemia + hipercoagulabilidad

SNDROME NEFRTICO: HTA + hematuria + proteinuria NO en rango nefrtico


POLIURIA:
SEMIOLOGA
OSMTICA: DM, uremia
DEFECTO DE CONCETRACIN URINARIA (PRIMERAS ETAPAS DE IRC)
OLIGOANURIA:
BAJO PUF
BAJO KUF
PROTEINURIA:
GLOMERULAR: albmina
TUBULAR: protenas BPM
SOBRECARGA PLASMTICA: cadenas ligeras (MM), lisozima (M4), Hb, mioglobina
POSTRRENAL: inflamatoria
CILINDROS:
HIALINOS: fisiolgicos EOSINOFILURIA
LIPIDURIA: Sx nefrtico
Nefropata intersticial aguda hipersensibilidad
EOSINFILOS: hipersensibilidad
TELESCOPADO: LES Nefropata ateroemblica

LA PROTEINURIA DE TAMM-HORSFALL ES FISIOLGICA


ANTE UNA ORINA PIRICA, ASPTICA Y CIDA (TRIADA DE COLOMBINO)
SOSPECHAR TUBERCULOSIS
ANTE UNA HEMATURIA VALORAR LOS AP DEL PACIENTE. LA CAUSA MS FRECUENTE
DE MACROHEMATURIA RECURRENTE ES LA ENFERMEDAD DE BERGER
PACIENTE DIABTICO PTE. AOSO (HBP) QUE REFIERE
(95%) CON LA TRIADA DOLOR Y MASA HIPOGSTRICA,
DE FIEBRE, DOLOR EN INTENSO DESEO MICCIONAL,
FOSA RENAL Y Sx ANURIA
MICCIONAL. EL
PATGENO MS
SONDAJE URETRAL MIELINOLISIS
FRECUENTE ES E. COLI. (INTERMITENTE PARA EVITAR CENTROPONTINA
Ab CATTER HEMATURIA EX-VACUO) O
NEFRECTOMA PUNCIN SUPRAPBICA
PACIENTE
PIELONEFRITIS RETENCIN URINARIA AGUDA ALCOHLICO CON
ENFISEMATOSA HIPONa
DOLOR EN FOSA RENAL, AL QUE SE LE
PTE. HIPERTENSO (HTA 2 PUOPERCUSIN REPONE LOS
HIPERRENINMICA) AL CUAL SE LE POSITIVA, IRRADIACIN A NIVELES DE Na Y
PAUTA TRATAMIENTO REGIN INGUINAL,
DESARROLLA
ANTIHIPERTENSIVO CON IECAs Y AL NUSEAS-VMITOS.
INTERRUPCIN DEL TETRAPARESIA,
CABO DE LOS DAS EXISTE DISARTRIA,
CHORRO MICCIONAL
EMPEORAMIENTO DE FUNCIN RENAL DISFAGIA Y DELIRIO
INTERMITENTE EN LITIASIS
(AUMENTO DE CREATININA) VESICAL REPOSICIN
OJO A POSIBLE PTE MONORRENO ANALGESIA + RPIDA DE
CON ESTENOSIS ANTIINFLAMATORIOS HIPONa
ESTENOSIS BILATERAL ARTERIAS RENALES CLCULO URETERO-VESICAL
PRERRENAL
IRA
RENAL POSTRRENAL
Isqumica (prerrenal
Hiporperfusin (MS evolucionada), nefrotxicos Obstruccin
FRECUENTE) (NTA MS FRECUENTE)
Osm-u > 500 Osm-u < 400-500
Na-u < 20 mEq/l Na-u > 40 mEq/l
Cr orina/Cr plasma > 40 Cr orina/Cr plasma < 20
BUN/ Cr plasma > 8 BUN/ Cr plasma < 3
FENa < 1% FENa > 1% (EXCEPCIONES)
ndice IRA < 1 ndice IRA > 1
Sedimento normal (NO DAO Sedimento patolgico
PARNQUIMA)
-Oligoanuria (NO SIEMPRE-AMG) NTA CON Na URINARIO BAJO
-Elevacin urea (tambin en deshidratacin) y
- GNF agudas
creatinina
- HiperP (quelantes) - Pigmentos (hemlisis, rabdomiolisis)
- HiperK (ECG; SI ARRITMIA GLUCONATO CLCICO) - Rechazo trasplante
- Acidosis (inicialmente GAP normal, si evoluciona
-Rifampicina
elevado)
- TAMAO RENAL AUMENTADO; IRC DISMINUIDO. - Esclerodermia
IRC
ETIOLOGA
- DM (MS FRECUENTE) TEORA DE LA HIPERFILTRACIN: las nefronas
restantes compensan las perdidas. Cr y urea NO
- HTA (MS FRECUENTE EN ANCIANOS) se elevan hasta que se pierde ms del 50% (NO
- GNF SON UN BUEN PARMETRO DIAGNSTICO).
TODA HIPERFILTRACIN PRODUCE SINEQUIAS.
- Pielonefritis
EXCEPCIONES IRC CON RIONES AUMENTADOS
CLNICA
- Alteraciones hidroelectrolticas - DM
- Alteraciones metablicas - Amiloidosis
- Alteraciones seas (OSTEODISTROFIA) - Poliquistosis renal
- Alteraciones CV (1 CAUSA MORTALIDAD)
- Alteraciones hemticas (ANEMIA MIXTA - VIH
POR DFICIT EPO, Fe, HEMLISIS)
- Alteraciones dermatolgicas Dficit de Fe
Etc FRACASO TTO EPO
Infecciones

EN EL Sx URMICO SE ALTERA EL -EN PTE NO DM PRODUCE IHC


METABOLISMO LIPDICO EXCEPTO -EN PTE DM DISMINUYEN LOS
EL c-LDL REQUERIMIENTOS DE INSULINA
OSTEODISTROFIA RENAL
HIPERPTH 2 A HIPERP, DFICIT VIT.D Y ACIDOSIS
HIPOCALCEMIA
PSEUDOFRACTURAS
LOOSER-MILKMAN

CALCIFILAXIS
OSTEOMALACIA
INDICACIONES DE PARATIROIDECTOMA
HiperCa sitomtica
Calcificaciones metastsicas
Prurito incohercible
OSTETIS FIBROSA QUSTICA
OJO NO ES INDICACIN LA NEFROLITIASIS
DIETTICO
- Restriccin protica HTA
- Restriccin fsforo - Diurticos (volumen
(quelantes) dependiente)
- Suplementos vit. D

SI PROTEINURIA > 1g/24h TA <


125/75 mm Hg

TRATAMIENTO

HIPERFILTRACIN
- IECAs o ARA-II (si OTROS
- Bicarbonato
proteinuria)
- EPO
- Antagonistas Ca (si no
- Tto infecciones
proteinuria)
(AMG, VANCO, LEVO)

EN EL Sx NEFRTICO LOS AINEs PUEDEN MEJORAR LA PROTEINURIA, NO AS EN EL


FALLO RENAL QUE LO PUEDEN AGRAVAR
DILISIS TRASPLANTE
COMPLICACIONES
Se requiere una compatibilidad de al
- Acceso vascular: infeccin, trombosis menos 3 de los 6 HLA (I y II) para que
- Desequilibrio osmolar (TTO MANITOL) la tasa de xito sea aceptable:
- Osteomalacia-demencia por Al (NO - HLA-A
ACTUALMENTE) - HLA-B
- Sx primer uso (ANAFILAXIS) - HLA-DR
- Amiloidosis microblobulina
(OSTEOARTICULAR) TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR
- Hemorragia por heparina (BAJA DOSIS - Inhibidores de la calcineurina:
EN PERICARDITIS URMICA) ciclosporina A, tracrolimus
- Peritonitis (en dilisis peritoneal) -Inhibidores de la sntesis de c. nucleicos:
azatioprina, micofenolato-mofetil
- Sirolimus
La dilisis peritoneal, aunque poco - CTC
instaurada, supone una alternativa - Ac monoclonales: basiliximab y
vlida para pacientes que la daclizumab (anti-IL2), OKT3 (anti-CD3)
requieren a nivel domiciliario.
GNF PRIMARIAS
CARACTERSTICAS ETIOLOGA MO IF ME

NIOS, Sx Idioptica, Normal Fusin


ECM nefrtico AINEs, LH, Pb, Cilindros Normal podocitos
Hg lipdicos
Progresin de Aumento Borramiento
IgM-C PAS+
HFS ECM?, Sx Las 7 R matriz pedicelos
nefrtico granular
mesangial

GNF MS FRECUENTE NEOPLASIAS, Engrosamientos Depsitos


SX NEFRTICO EN VHB, frmacos, IgG granular
membranosa ADULTO. TVR enf. sistmicas nodulares MBG subepiteliales

GNF IC circulantes, Proliferacin


mesangio- C, Cq, C, C, Depsitos
mesangiocapilar Mixta, HIPOC antigenemia
I VHB, VHC, LES
endotelio, doble IgG granular subendoteliales
contorno

GNF HIPOC, FACTOR Insulino- Proliferacin C lineal, Depsitos


mesangio-
mesangiocapilar NEFRITGENO resistencia, endotelio, doble IgM/G intramembrano
II C enf. Barraquer contorno variable sos

GNF Depsitos
mesangiocapilar subepiteliales
III
GNF MESANGIOCAPILAR I + GNF MEMBRANOSA
Nios, S. Depsitos
GNF aguda S. pyogenes 1, Hipercelularidad IgG, C
pyogenes tras subepiteliales
postinfecciosa faringitis-impetigo 4, 12, 2, 49 difusa endocapilar granular
(HUMPS)
CARACTERSTICAS ETIOLOGA MO IF ME
Semilunas,
Sx Depsitos
GNFRP I Ac anti-MBG proliferacin IgG-C lineal
Goodpasture subepiteliales
mesangio
Posinfecciosa, Semilunas, Depsitos
GNFRP II IC LES, nefropata, proliferacin IgG-C granular subepiteliales
PENICILAMINA mesangio
Inmunonegativa III-a con ANCA Semilunas, NO
(MS Depsitos
GNFRP III FRECUENTE EN III-b sin ANCA proliferacin (PAUCIINMU subepiteliales
ANCIANOS) mesangio NE)

GNF GNF MS Prpura Proliferacin


FRECUENTE. IgA-C Depsitos
mesangial IgA Scholein- focal del
Hematuria, mesangial para/mesangiales
(enf. Berger) IVRA, ejercicio Henoch mesangio

GLOMERULONEFRITIS CON HIPOCOMPLEMENTEMIA


- GNF aguda postinfecciosa (transitoria 8 semanas)
- LES
- Crioglobulinemia mixta
- GNF membranoproliferativa (NO EN DREPANOCITOSIS)
- Nefropata ateroemblica
GNF SECUNDARIAS
LES: IV (ms frecuente y grave), sedimento telescopado, ANA+, ac anti dsDNA
(PRONSTICO), hipoC (CH50), IgG-C granular
Goodpasture: ac anti-MBG, hombres, AP IVRA, IgG-C lineal, NO
CORRELACIN GRAVEDAD-TTULO AC, hemorragio renopulmonar+p-ANCA (OJO
CON GRANULOMATOSIS WEGENER CON c-ANCA)
Vasculitis: PAN (NO LESIN PULMONAR), PAM, Churg-Strauss, Wegener,
hipersensibilidad (MISMA FASE EVOLUTIVA)
DM: primera causa de trasplante renal, esclerosis difusa (MS FRECUENTE),
esclerosis Kimmelstiel-Wilson (MS CARACTERSTICA), clulas Armani-Ebstein
(PATOGNOMNICO), asocia retinopata

MICROALBUMINURIA ALBUMINURIA
FG Aumentado Normal/descendido
> 20 g/min o 30-
PROTEINURIA > 300 mg/24h
300 mg/24h
Sx Alport: hipoacusia+alteraciones oculares+hematuria. Alteracin colgeno IV
EVOLUCIN Reversible Irreversible (IRC)
NEFROPATAS INTERSTICIALES
AGUDA CRNICAS
ANALGSICOS: AAS, paracetamol
FRMACOS: ab, diurticos (fenacetina; tambin se correlaciona con
Sx nefrtico con exantema cutneo + carcinoma de pelvis renal)
eosinofilia + eosinofiluria
Retirada del frmaco RIBETE DE BURTON
HIPERCA: TCD, DIN
HIPOK: TCP, DIN, isoaciduria paradjica
Pb: hiperuricemia con gota clnica
Pielonefritis
Frmacos
Neoplasias Metales pesados

NECROSIS PAPILAR
Analgsicos
DM
Drepanocitosis
Pielonefritis crnica
Uropata obstructiva

SIGNO DEL ANILLO EN UIV


TROMBOEMBOLISMO ENF. ATEROEMBLICA
RENAL -Pte. Arteriosclerosis
- Embolia cardaca (FA)
-NO IRA si monorreno sometido a intervencionismo
- ARTERIOGRAFA RENAL OTRAS - A LOS 7-10 DAS (OJO IRA
- TROMBECTOMA POR CONTRASTES)
-Necrosis cortical: CID obsttrica, LDH+IRA - EOSINOFILURIA-HIPOC
(fibrinolisis, nefrectoma)
-Nefroangioesclerosis: HTA o senectud.
*NO MALIGNA (ESCLEROSIS HIALINA)
*MALIGNA (NECROSIS FIBRINOIDE, EDEMA PAPILA)
NEFROPATAS
NEUROLGICA) VASCULARES
-Microangiopatas: SHU (NIO CON AP GEA); PTT (CLNICA

- Esclerodermia: crisis renales de HTA maligna (1 CAUSA


MORTALIDAD HTP)
TVR ESTENOSIS ARTERIA RENAL
-Sobre Sx- nefrtico
Drepanocitosis: necrosis papilar + GNF mesangiocapilar
-Ateromatosis-displasia
- AUMENTO SILUETA RENAL
NORMOC + hematuria izquierda
- Posible varicocele izquierdo fibromuscular
- TEP, HTA, empeoramiento cuadro
-Hiperaldosteronismo 2
- ANGIO-RMN, PRUEBA
de base
- ECO doppler, RMN, TC CAPTOPRIL
-Mdico-endovascular-qco
ENFERMEDADES QUSTICAS

ADULTO: AD, gen PKD (Cr. 16p). En otros rganos,


poliglobulia, HTA, HSA, DIVERTCULOS
-Screening ECO (cribado gentico si donante)

INFANCIA: AR (Cr. 6). DxD HIDRONEFROSIS POR


RUV, WILMS, NEUROBLASTOMA

ENF. CACCHI-RICCI: espordico (10% AD), LITIASIS


OXALATO CLCICO

COMPLEJO NEFROPTISIS-QUISTES: nefropata


pierdesal

QUISTES ADQUIRIDOS: RIESGO MALIGNIZACIN


Aldosterona HTA K Equilibrio A-B Caractersticas

Hipoaldosteronismo
Sx Bartter ALTA NO BAJO 2, NO EDEMAS

Sx Liddle BAJA S BAJO AR

No HCO3- > 15%,


ATR proximal BAJO reabsorcin prueba amonio
II HCO3- normal

PRUEBA
No excrecin AMONIO
ATR distal I BAJO H ALTERADA,
nefrocalcinosis
Prueba amonio
Resistencia
ATR distal IV BAJA ALTO normal, no
aldosterona retencin N

ATR IR ALTO Retencin


nitrogenada
PARA LO QUE NECESITIS
nasiopacurar@hotmail.com

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ESTO ES LA
GUERRA
Y LA VAMOS A
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