Ictericia

Hiperbilirrubinemia =
ictericia
Suele deberse a acumulacin en la piel de
bilirrubina indirecta (Neurotxica)
Suele tener coloracin amarilla brillante o
anaranjada
Tambin puede deberse a la acumulacin de
bilirrubina directa (Indica trastorno
potencialmente grave) OBSTUCCIN
Suele dar un tono verdoso o amarillo
parduzco

En la fase fetal
la placenta es
la va principal
de la
eliminacin de
la bilirrubina
indirecta

Y despus de nacer comienza a

excretarse ya transformada en
bilirrubina directa por el sistema
biliar e intestinal

Etiologa

Direct
a

Obstruccin de la va biliar:Ya sea por clculos,tumores de la va

biliar o pncreas (atresia va biliar, quiste del coldoco).
Enfermedades hepticas colestsicas:Cirrosis biliar
primaria,colangitis esclerosante primariao
secundaria,hepatotoxicidad por medicamentosy txicos, etc.

Hepatitis agudas

Indirecta

CAUSAS DE HIPERBILIRRUBINEMIA
EN NEONATOS:
1. Incremento en la produccin de bilirrubina
Por hemlisis
*Incompatibilidad por factor Rh, ABO.

*Defectos enzimticos de los eritrocitos: deficiencia de la

G6PD,deficiencia de piruvato-cinasa, porfiria eritropoytica.
*Defectos estructurales de los eritrocitos: esferocitosis,
eliptocitosis, etc.

Por causas no hemolticas

*Cfalohematoma, hemorragias, sangre digerida.
*Policitemia: glbulos rojos en la circulacin sangunea
2. Disminucin en la captacin y conjugacin heptica:
*Sndrome de Gilbert
*Sndrome de Crigler-Najjar
*Sndrome Dubin Jonhson
*Sndrome de Rotor
3.Dificultad o eliminacin disminuida de bilirrubina
*Infecciones: sepsis, infeccin de va urinaria, infecciones peri
natales,
*Obstruccin biliar: hepatitis neonatal, atresia biliar, quiste del
coldoco.

Pruebas diagnsticas
La hiperbilirrubinemia obliga a realizar:
Determinacin de bilirrubinas directa e
indirecta
Hemoglobina
Recuento reticulocitario
Grupo sanguneo
Prueba de Coombs
Frotis de sangre perifrica

Ictericia fisiolgica (Ictericia

neonatal)
Nivel de bilirrubina indirecta en sangre
de cordn umbilical 1-3 mg/dl
a <5mg/dl en 24 hrs visible el 2-3 da
con un mximo 5-6 mg/dl 2 y 4 da
En los prematuros, el aumento de la bilirrubina
srica suele ser igual al de los neonatos a trmino o
algo menor, pero dura ms, por lo que suele
alcanzar niveles ms altos. Los niveles mximos
Los niveles de BI de los recin nacidos a trmino descienden
de 8-12 mg/dl no suelen alcanzarse hasta el 4.-7.
hasta los valores de los adultos (1 mg/dl) a los 10-14 das de
da y es raro observar la ictericia despus del 10.
vida.

a < de 2mg/dl 5y 7 da

Ictericia fisiolgica (Ictericia

neonatal)
Se cree que es debida a consecuencia
del aumento de la produccin de
bilirrubina por la destruccin de los
hemates fetales y la limitacin
transitoria de su conjugacin heptica.

Nios que no
presentan
estos factores
la [] de
bilirrubina no
suele
sobrepasar
los 12mg/dl

Factores de riesgo

Diabetes materna
Antecedentes de ictericia en familiares
Raza (Orientales, japoneses, coreanos)
Prematurez
Gnero masculino
Algunos frmacos
Hematomas cutneos, cefalohematoma
Lactancia natural

Diagnstico
El diagnstico solo puede establecerse una
vez que se han descartado otras causas
conocidas de ictericia basndose en la
historia clnica y datos de laboratorio

Se debe buscar la causa de ictericia

cuando:
Aparezca en las primeras 24-36 hrs
de vida
La bilirrubina srica aumente a un
ritmo mayor de 5mg/dl/24 horas o a
>0.5mg/dl/hr
La bilirrubina srica supere los
12mg/dl en los nacidos a termino o
los 10-14mg/dl en prematuros
La ictericia persista despus de 1014 dias

Ictericia patolgica
Cuando.. El momento
de aparicin, su duracin o
el patrn no se corresponden
con lo observado en la
ictericia fisiolgica,

Ictericia patolgica
Estos nios presentan otros factores
de riesgo:
Raza oriental
Prematuridad
El mayor riesgo de la
Lactancia materna hiperbilirrubinemia
es la aparicion de
Prdida de peso
encefalopatia
bilirrubinica,
cuando
las
concentraciones
sericas de bilirrubina
indirecta son altas

Ictericia secundaria a lactancia

materna
Alrededor del 2% de los nios nacidos a trmino alimentados
al pecho presenta aumentos significativos de los niveles de
bilirrubina no conjugada despus del 7. da de vida
[] mximas de 10-30 mg/dl durante la 2 y 3 semana.

Esto se debe a que la leche materna de algunas

madres contiene cidos grasos de cadena larga no
esterificados que inhibe competitivamente la
actividad conjugadora de la glucuronitransferasa.

Es recomendable la interrupcin de lactancia

durante 1-2 das para un descenso ms rpido
de los niveles de bilirrubina, de lo contrario
bajara lentamente en un plazo aproximado de 310 semanas.

Ictericia nuclar o
kernicterus

Sndrome neurolgico causado por la acumulacin

de bilirrubina no conjugada en los ganglios basales
y en los nodulos del tronco del encefalo

20
mg/dl

Incidencia
En
los
prematuros
con
hiperbilirrubinemia la incidencia es del
2-16%
Pronstico sombro
75% mueren
El 80% de los sobreviviente quedan con
secuelas como retraso mental, sordera
cuadriplejia espstica.

Patogenia
-Multifactorial
-Supone una interaccin entre los
niveles de bilirrubina no conjugada,
la unin a la albumina y los niveles
de bilirrubina libre, el paso a travs
de la barrera hematoencefalica y la
suceptibilidad neuronal a la lesin
Se desconoce la concentracin sangunea EXACTA a partir de la
cual la bilirrubina indirecta o libre tiene efectos toxicos para un
determinado nio, pero en si la encefalopata NO suele aparecer
en los nacidos a termino sanos y en ausencia de hemolisis

Manifestaciones clnicas
Los sx aparecen a los 2-5 das de
vida en nios a termino
7 das en nios prematuros
Suelen presentar al principio :
- Perdida del reflejo de moro
- Letargia y rechazo al alimento

Manifestaciones clnicas

I.- Disminucion de la succin, hipotonia, llanto agudo

II.- (1-7dias): Aumento del tono muscular,
espasticidad,opistotono,fiebre y convulsiones.
III.-( > 7 dias):hipotonia,sordera neurosensorial,
encefalopatia cronica,retardo mental, mirada fija
hacia arriba, atetosis y muerte

Diagnsticos diferenciales de las diferentes

causas de ictericia

Primeras 24 hras eritroblastosis fetal,

hemorragia interna, sepsis, infecciones
(TRC)
2 o 3 dia Ictericia fisiolgica
Despus de 3 da dentro de la 1 semana
Sepsis
Tras la 1 semana Por leche materna,
septicemia

Tratamientos
Fototerapia
Exanguinotransfusin
Uso de Fenobarbital

FOTOTERAPIA
La
fototerapia
es
una
tcnica
empleada
en
la
unidad
de
neonatologa
para
disminuir
los
niveles de bilirrubina en el recin
nacido

OBJETIVO
Disminuir la bilirrubina mediante
foto-oxidacin a nivel de piel,
para ser excretada por la bilis,
deposiciones y orina.

MECANISMO DE ACCION DE LA
FOTOTERAPIA
El xito de la fototerapia depende de
la fotoqumica de la bilirrubina en
zonas expuestas a la luz.
Estas reacciones alteran la estructura
de la molcula bilirrubina y permitir
que los foto productos se eliminan
por los riones o el hgado.
El mecanismo y la accin bsica de la
fototerapia es el uso de energa
luminosa.

MECANISMO DE ACCION DE
FOTOTERAPIA
La bilirrubina absorbe luz en espectro de 400 a
500 nm.
La luz emitida en esta gama penetra en la
epidermis y alcanza el tejido subcutneo.
Slo la bilirrubina que se encuentra junto a la
superficie de la piel (2mm) se vern afectados
directamente por la luz.
Hay dos mecanismos para modificar la
cantidad de bilirrubina, isomerizacin y foto
oxidacin.

ISOMERIZACIN
Una vez irradiada por la luz, la
molcula bilirrubina da lugar a 2
tipos de ismeros: geomtrico y
estructural (lumirrubina);
La forma geomtrica se adapta con
rapidez y es reversible. Sin embargo,
su excrecin es extremadamente lenta.
. La lumirrubina es soluble en agua, y
se excreta por la bilis y orina.

FOTO OXIDACIN
Una pequea parte de la
molcula de la bilirrubina
sufre
un
proceso
de
oxidacin, lo que conduce a
la produccin de complejos
solubles en agua que se
excretan a travs de la orina.

CULES SON LOS NIVELES SRICOS DE BILIRRUBINA

INDICATIVOS DE LA FOTOTERAPIA EN LOS RN
ICTRICOS?

La indicacin de fototerapia
dependera:
De las caractersticas propias
del
RN
(trmino
o
pretrmino,
presencia
de
asfixia, equimosis, etc.).

CULES SON LOS NIVELES SRICOS DE BILIRRUBINA

INDICATIVOS DE LA FOTOTERAPIA EN LOS RN
ICTRICOS?

En los RN de trmino sanos y con

ictericia fisiolgica, la tendencia es no
aplicar la fototerapia.
Ausencia de correlacin entre los
niveles de bilirrubina srica y daos
neurolgicos en RN con ictericia
fisiolgica.
La fototerapia debe ser indicada con
niveles encima de 15mg/dl;
Sin embargo, la mayora de mdicos
neonatologos inicio la fototerapia con
niveles inferiores.

EFICACIA DE LA
FOTOTERAPIA
Depende de varios factores,
tales como: - concentracin
inicial de bilirrubina antes
del tratamiento;
- superficie corporal
expuesta a la luz;
- la dosis y la irradiacin
emitida;
- tipo de luz irradiada.

CONCENTRACION SRICA DE
BILIRRUBINA

Entre ms alto es el nivel de

bilirrubina
srica
inicial,
mayor y ms rpida es la
cada de ese nivel por accin
de la fototerapia.

SUPERFCIE CORPORAL EXPUESTA A

LA LUZ
Es un factor importantisimo. Cuanto mayor
a rea es irradiada, mayor la eficcia de la
fototerapia;
El uso de paales en recien nacidos
ictricos sometidos a fototerapia debe ser
evitado;
El uso de las superficies reflectantes por
debajo o lateralmente al recin nacido
aumenta la superficie del cuerpo iluminado
por hasta un 35 %.

TIPOS DE LUZ UTILIZADA EN

FOTOTERAPIA
La molcula de bilirrubina absorbe luz
visible en el rango entre 400 y 500
nm;
Cualquier tipo de luz que emite
energa suficiente en este rango, es,
tericamente,
efectiva
en
la
fotodegradacin.

Tipos de luz mas comunmente

utilizadas:
Lamparas fluorescentes blancas.
Luz monocromtica azul.

LUZ BLANCA
Es la mas utilizada y segura;
espectro
770nm;

de

onda

es

muy

grande:

380

Como el espectro de absorcin de luz de la

bilirrubina es corto, la luz emitida fuera de
este espectro no tiene funcin fotoqumica
alguna;
Adems, la radiacin es baja, de ah la
necesidad de equipar con n adecuado en el
caso de las lmparas.

DISTANCIA ENTRE LA FUENTE

LUMINOSA Y PACIENTE
En la fototerapia convencional, con
tubos
fluorescentes
blancos,
La
irradiacin es de 4mw/nm a 30cm;
Cuando la fuente se coloca en los 20 y
10 cm, la irradiacin es de 8 y 12
mw/nm respectivamente;
Las desventajas de acercar de mas la
fototerapia
al
paciente
son
la
dificultad de manipulacin y la
visualizacin del RN, adems de el
sobrecalentamiento.

DISTANCIA ENTRE LA FUENTE

LUMINOSA Y PACIENTE
En la prctica, se recomienda que los
dispositivos
de
fototerapia
convencional se encuentren a 30 cm
del beb.

La fototerapia equipada con lmparas

halgenas debe mantenerse siempre
a 50 cm aproximadamente
del
paciente en riesgo de quemaduras.

DOSIS DE IRRADIACION
La eficacia de la fototerapia depende
directamente de la cantidad de energa
liberada.
Cuanto
mayor
sea
la
dosis
de
irradiacin que llega al RN y mayor la
superficie iluminada, ms eficaz ser la
fototerapia.
La radiacin emitida es medida a travs
dosmetro, que mide la cantidad de
energa emitida entre 400 a 500 nm.

DOSIS DE IRRADIACION
La
dosis de irradiacion terapeutica
ideal para fototerapia no esta definida;
Ciertamente, es aquella que reduce las
concentraciones sricas de bilirrubina
lo ms rapidamente posible;
Diversos autores sugieren que la dosis
de irradiacion mnima debe ser de
4mw/nm;

LUZ AZUL
Diversos estudios han demostrado que la luz azul
produce un descenso mas rpido de la bilirrubina
que la blanca.
el RN parece intensamente cianosado;
Tienen 45% de su energa en el rango de longitud
de onda entre 400 y 490 nm.

tubos fluorescentes de azul especial a 15-20

cm del nio, y una manta de fibra ptica bajo
su espalda, para aumentar la superficie
expuesta

CUIDADOS DE ENFERMERA
Control de temperatura
cada 3 horas.

axilar

Realizar cambios de posicin

cada 3 - 4 horas para exponer
todas las zonas del cuerpo a la
luz, y no solo una parte y pueda
provocrsele una quemadura.

CUIDADOS DE ENFERMERA
Interrumpir el menor tiempo
posible la fototerapia durante la
alimentacin
u
otros
procedimientos.
Apagar
fototerapia
durante
extraccin de bilirrubina srica y
limpieza de ojos.
Retirar gafas para estimulacin
visual-sensorial.

CUIDADOS DE ENFERMERA
Vigilar signos y sntomas.
Control de las funciones vitales.
Observar
signos
de
deshidratacin o hipocalcemia.
Control de diuresis.

CUIDADOS DE ENFERMERA
Observar las caractersticas de las
deposiciones
(ms
frecuentes
y
semilquidas y verdosas) y de la orina
(ms oscura por llevar productos de
degradacin de la bilirrubina).
Peso diario.
Comprobar
que
la
humedad
de
incubadora sea alta ya que el uso de
la fototerapia aumenta las prdidas
insensibles del neonato.

CUIDADOS DE ENFERMERA
Regular la temperatura de la
incubadora segn sea necesario.
Mnima manipulacin.
Realizar controles peridicos de
los niveles de bilirrubina srica
segn indicacin mdica.

FINALIZACION DEL PROCEDIMIENTO

La fototerapia se interrumpe
cuando se considera que la
magnitud de la disminucin de la
bilirrubina es suficiente para
descartar la toxicidad, cuando
los factores de riesgo de valores
txicos se han resuelto y cuando
el neonato es suficientemente
mayor para metabolizar la carga
de la bilirrubina.

FINALIZACION DEL PROCEDIMIENTO

Habitualmente se determina la
bilirrubina 12-24h despus de
interrumpir la fototerapia. Se
proceder a la retirada del
aparataje de fototerapia, de las
gafas protectoras.

COMPLICACIONES
Las complicaciones del antifaz incluyen apnea
(antifaces desplazados que obstruyen las narices),
irritacin, abrasin de la crnea, conductos
lacrimales bloqueados, y conjuntivitis.
No existe evidencia de toxicidad en el tratamiento
pero si debe vigilarse la aparicin de posibles
efectos secundarios derivados de este como:
- Conjuntivitis
- Quemaduras
- Deshidratacin
- Otros efectos secundarios raros: prpura y
erupciones protuberantes que pueden ocurrir en RN
con bilirrubina directa elevada.

Exanguinotransfusin
Consiste en la
sustitucin parcial o
total de la sangre del
RN con la sangre del
donante.

OBJETIVOS
Extraer anticuerpos circulares, eritrocitos sensibilizados y proporcionar
eritrocitos normales
Extraer bilirrubinas de la circulacin
Septicemia= Extraer toxinas

EXANGUINOTRANSFUSION
INDICACIONES
Antecedente hijo anterior con enfermedad hemoltica Rh
Bb total > 25mg/dL
Ascenso Bb no conjugada > 1mg/dL/h (mantenida por 3 4h a
pesar fototerapia)
Hb < 12g/dL en cordn
Signos kernicterus

COMPLICACIONES
Vasculares: embolias, trombosis, ECN
Cardiacas: arritmias, sobrecarga volumen, PCR
Metablicas: hiperK+, hiperNa+, hipoMg+, acidosis,
hipoglicemia
Hemorragias: sobreheparinizacin, trombocitopenia
Infecciones: bacterianas, virales
Iatrogenia: perforacin vena umbilical
Otros: hipotermia, poliglobulia, anemia

EXANGUINOTRANSFUSION

Bibliografia: