Ictericia neonatal

Diapositiva 2- introducción

La hiperbilirrubinemia es un caso frecuente de re ingreso en los neonatos en la

primer semana de vida. La coloración amarilla de la piel suele ser secundaria a la
acumulación en la piel de pigmento bilirrubínico liposoluble, no conjugado y no
polar. LEER DIAPO

Diapo 3 – etiología

Durante el periodo neonatal, el metabolismo de la bilirrubina del recién nacido se

encuentra en una etapa de transición entre la fase fetal, en la que la placenta es la
vía principal de eliminación de la bilirrubina no conjugada liposoluble, y la fase
adulta, en la que la forma conjugada hidrosoluble es excretada por los hepatocitos
al sistema biliar y al aparato digestivo. La hiperbilirrubinemiano conjugada puede
aparecer o aumentar por cualquier factor que:

1) aumente la cantidad de bilirrubina que tiene que metabolizar el hígado

(anemias hemolíticas, policitemia, hematomas o hemorragias internas,
acortamiento de la vida de los hematíes por inmadurez o por transfusiones,
aumento de la circulación enterohepática o infecciones);

2) altere o limite la actividad de la transferasa u otras enzimas relacionadas

(déficit genético, hipoxia, infecciones, hipotiroidismo);

3) compita con la transferasao la bloquee (fármacos y otras sustancias que

necesitan conjugarse con el ácido glucurónico),

4) provoque la ausencia de esa enzima o disminuya su cantidad, o reduzca la

captación de bilirrubina por los hepatocitos (defectos genéticos,
prematuridad).

Los valores séricos de bilirrubina disminuyen con la alimentación precoz y

frecuente, mientras que la lactancia materna y la deshidratación los aumentan. El
retraso de la expulsión de meconio, que contiene l mg de bilirrubina/dl, puede
contribuir a la ictericia a través de la circulación enterohepática después de la
desconjugación por la glucuronidasa intestinal

Diapo 4 leerla

Diapo 5 y 6- fisiología

El recién nacido en general tiene una predisposición a la producción excesiva de

bilirrubina debido a que posee un número mayor de glóbulos rojos cuyo tiempo de
vida promedio es menor que en otras edades y muchos de ellos ya están
envejecidos y en proceso de destrucción; además que el sistema enzimático del
hígado es insuficiente para la captación y conjugación adecuadas. La ingesta oral
está disminuida los primeros días, existe una disminución de la flora y de la
motilidad intestinal con el consecuente incremento de la circulación entero-
hepática. Finalmente, al nacimiento el neonato está expuesto a diferentes traumas
que resultan en hematomas o sangrados que aumentan la formación de bilirrubina
y además ya no existe la dependencia fetal de la placenta SCIELO°

La mayoría de la bilirrubina deriva de la hemoglobina liberada por la destrucción

del eritrocito. El factor hem por la acción de la enzima hemo-oxigenasa se
transforma en biliverdina, produciéndose además monóxido de carbono que se
elimina por los pulmones y hierro libre que puede ser reutilizado en la síntesis de
hemoglobina. La biliverdina se convierte en bilirrubina por acción posterior de la
biliverdina reductasa (NADPH). Esta bilirrubina se denomina indirecta o no
conjugada y es un anión liposoluble y tóxico en su estado libre. Un gramo de
hemoglobina produce 35 mg de bilirrubina y aproximadamente se forman 8-10 mg
de bilirrubina al día por cada kilogramo de peso corporal.

La albúmina capta dos moléculas de bilirrubina indirecta. La primera se une

fuertemente a la bilirrubina, pero la segunda tiene una unión lábil y puede liberarse
fácilmente en presencia de factores clínicos (deshidratación, hipoxemia, acidosis),
agentes terapéuticos (ácidos grasos por alimentación parenteral) y algunas drogas
(estreptomicina, cloranfenicol, alcohol benzílico, sulfisoxasole, ibuprofeno), que
compiten con esta unión y liberan bilirrubina en forma libre a la circulación. La
bilirrubina indirecta libre penetra fácilmente al tejido nervioso causando
encefalopatía bilirrubínica.

Al llegar la bilirrubina al hepatocito se desprende de la albúmina y es captada en

sitios específicos por las proteínas Y-Z (ligandinas), cuyos niveles son bajos los
primeros 3-5 días de vida, las cuales transportan la bilirrubina indirecta al interior
del hepatocito hacia el retículo endoplásmico liso, donde se lleva a cabo la
conjugación, siendo la enzima más importante la uridil difosfoglucuronil
transferasa-UDPGT y el producto final un compuesto hidrosoluble, la bilirrubina
directa o glucuronato de bilirrubina.

La bilirrubina directa o conjugada es excretada activamente hacia los canalículos

biliares, la vesícula biliar y luego al intestino, donde la acción de las bacterias la
transforman en urobilinogeno en 18% y debido a La ausencia o escasa flora
bacteriana, el inadecuado transito intestinal y la enzima beta glucuronidasa
produce desconjugación de la bilirrubina que es reabsorbida por el intestino,
incrementando la circulación entero hepática. Luego el 80% de la oxidación se
convierte en estercobilina que le da coloración a las heces y el 2% en urobilina
pigmento de la orina

Diapo 8 – manifestaciones clínicas

Los neonatos con hiperbilirrubinemia grave pueden presentar letargo y mala

alimentación y, sin tratamiento, pueden evolucionar a encefalopatía bilirrubínica
aguda (kernicterus)

Diapo 9- diagnóstico diferencial

La distinción entre ictericia fisiológica y patológica se relaciona con el momento, el

ritmo de incremento y la magnitud de la hiperbilirrubinemia, porque algunas de las
causas de ictericia fisiológica (p. ej., masa eritrocitaria grande, disminución de la
capacidad de conjugación de la bilirrubina, aumento de la circulación
enterohepática) también pueden causar ictericia patológica.

La evaluación debe determinarse en función de los factores de riesgo, las

características clínicas y la gravedad de la hiperbilirrubinemia. La ictericia presente
al nacer o que aparece durante las primeras 24 horas de vida debería
considerarse patológica y requiere una atención inmediata.

El diagnóstico diferencial debería incluir la eritroblastosis fetal, una hemorragia

interna, la sepsis o las infecciones congénitas, como sífilis, citomegalovirus (CMV),
rubéola o toxoplasmosis. Se debe sospechar un cuadro de hemólisis si hay un
aumento rápido de la bilirrubina sérica (>0,5 mg/dl/h), anemia, palidez,
reticulocitosis, hepatoesplenomegalia y antecedentes familiares. Los niños que
han recibido transfusiones intrauterinas por eritroblastosis fetal tienen una ictericia
con una proporción anormalmente elevada de bilirrubina directa.

La ictericia secundaria a equimosis o extravasación sanguínea importantes puede

aparecer durante el primer día o más tarde, sobre todo en los prematuros

Diapo 10 tipos de ictericia LEER DIAPO

Diapo 11 ictericia fisiológica

En circunstancias normales, la concentración de bilirrubina indirecta en la sangre

del cordón umbilical es de 1-3 mg/dl y aumenta a un ritmo inferior a 5 mg/dl/24 h;
por tanto, la ictericia empieza a ser visible al segundo o tercer día, con un máximo
de 5-6 mg/dl entre el segundo y el cuarto día, y luego empieza a disminuir por
debajo de 2 mg/dl entre el quinto y el séptimo día de vida. La ictericia asociada a
estos cambios se denomina fisiológica y parece deberse al aumento de la
producción de bilirrubina por la destrucción de los hematíes fetales y a la limitación
transitoria de su conjugación en el hígado neonatal inmaduro.

En conjunto, el 6-7% de los niños nacidos a término presenta una concentración

de bilirrubina indirecta mayor de 13 mg/dl, y, en menos del 3%, los valores

sobrepasan los 15 mg/dl. Los factores de riesgo para la hiperbilirrubinemia
indirecta son la edad materna, la raza, la diabetes materna, la prematuridad,
algunos fármacos (vitamina K3, novobiocina), la altitud, la policitemia, el sexo
masculino, la trisomía 21, los hematomas cutáneos, la extravasación sanguínea
(cefalohematoma), la inducción del parto con oxitocina, la lactancia materna, la
pérdida de peso (deshidratación o privación calórica), la demora en la defecación y
los antecedentes de ictericia fisiológica en familiares o hermanos

Los valores de bilirrubina indirecta de los recién nacidos a término descienden

hasta aproximarse a los de los adultos (1 mg/dl) a los 10-14 días de vida. La
hiperbilirrubinemia indirecta prolongada durante más de 2 semanas debe hacer
sospechar la posibilidad de hemólisis, déficit hereditario de glucuronil transferasa,
ictericia por leche materna, hipotiroidismo u obstrucción intestinal. La ictericia que
se asocia a estenosis pilórica puede deberse a la privación calórica, a un déficit de
UDP-glucuronil transferasa hepática o a un aumento de la circulación
enterohepática de la bilirrubina inducida por el íleo.

En los prematuros, el aumento de la bilirrubina sérica suele ser igual o algo más
lento que en los neonatos a término, pero dura más.

El diagnóstico de ictericia fisiológica, tanto en los nacidos a término como en los

prematuros, solo se puede establecer cuando se han descartado otras causas
conocidas de ictericia en función de los antecedentes, los signos clínicos y los
datos de laboratorio (v. tabla 123.4). En general, se debe buscar la causa de la
ictericia cuando:

1) aparezca durante las primeras 24-36 horas de vida;

2) la bilirrubina sérica aumente a un ritmo superior a 5 mg/dl/24 h;

3) la bilirrubina sérica supere los 12 mg/dl en los nacidos a término (sobre todo
cuando no existen factores de riesgo) o los 10-14 mg/dl en los prematuros;

4) la ictericia persista después de 10-14 días,

5) la bilirrubina directa sea superior a 2 mg/dl en cualquier momento.

Diapo 12 leerla y diapo 13 el algoritmo leerlo y diapo 14 leer

Diapo 15 patologica

La ictericia y su hiperbilirrubinemia subyacente se definen como patológicas

cuando su momento de aparición, su duración o el patrón no se corresponden con
lo observado en la ictericia fisiológica, o si la evolución es similar a la de esta
última pero existen otras razones que sugieren que el neonato presenta un riesgo
especial de neurotoxicidad. Puede que resulte difícil determinar con exactitud la
etiología de un aumento anormal de la bilirrubina no conjugada, pero muchos de
estos niños presentan otros factores de riesgo como raza oriental, prematuridad,
lactancia materna o pérdida de peso.

el principal problema parece ser el déficit o la inactividad de la glucuronil

transferasa de bilirrubina (síndrome de Gilbert), en vez de una sobrecarga de
bilirrubina para su excreción. La combinación de déficit de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa (G6PD) y una mutación de la región promotora de la UDP-
glucuronil transferasa 1 provoca una hiperbilirrubinemia indirecta sin signos de
hemólisis

El mayor riesgo de la hiperbilirrubinemia indirecta es la aparición de disfunción

neurológica inducida por la bilirrubina, que se produce de forma característica con
valores altos de bilirrubina indirecta. El desarrollo de encefalopatía bilirrubínica
(kernicterus) depende del valor de la bilirrubina indirecta, de la duración de la
exposición a estos valores elevados, de la causa de la ictericia y del bienestar del
neonato. La lesión neurológica, incluida la encefalopatía bilirrubínica, puede
aparecer con valores más bajos de bilirrubina en los prematuros y en presencia de
asfixia, hemorragia intraventricular, hemólisis o fármacos que desplazan la
bilirrubina de la albúmina. No se sabe con seguridad el valor sérico exacto de
bilirrubina indirecta perjudicial para los recién nacidos con PMBN.

Diapo 16 Kernicterus

es un síndrome neurológico debido al depósito de bilirrubina no conjugada

(indirecta) en los ganglios basales y en los núcleos del tronco del encéfalo. La
patogenia es multifactorial y supone una interacción entre los valores de bilirrubina
no conjugada, la unión a la albúmina y los valores de bilirrubina libre, el paso a
través de la barrera hematoencefálica (BHE) y la susceptibilidad neuronal a la
lesión.

También contribuyen la rotura de la BHE por enfermedad, asfixia u otros factores,

y los cambios de la permeabilidad de la BHE asociados a la maduración. La
concentración sanguínea exacta a partir de la cual la bilirrubina indirecta o libre
tiene efectos tóxicos para un determinado niño es impredecible.
Sin embargo, en una serie amplia, la encefalopatía bilirrubínica solo aparecía en
lactantes con una bilirrubina >20 mg/dl, de los que el 90% eran neonatos
previamente sanos a término y casi a término, alimentados sobre todo con
lactancia materna. También se desconoce el tiempo de exposición a valores de
bilirrubina altos necesario para producir efectos tóxicos; cuanto más inmaduro es
el neonato, más susceptible es de desarrollar encefalopatía bilirrubínica.

Diapo 17 leer manifestaciones clínicas

Diapo 18

19 incompatibilidad ABO

 tiene un grupo sanguíneo distinto al de su madre. Si la madre y el bebé

tienen grupos sanguíneos diferentes, el cuerpo de la madre fabrica
anticuerpos que atacan a los glóbulos rojos del bebé. Esto ocurre cuando:
o el grupo sanguíneo de la madre es O y el del bebé es A o B
(incompatibilidad ABO), el cuerpo de la madre produce entonces
anticuerpos anti-A o anti-B que pueden atravesar la placenta en gran
número, unirse a los glóbulos rojos fetales y causar su degradación
(hemólisis), dando lugar a una anemia leve y una hiperbilirrubinemia.
Este tipo de incompatibilidad se llama incompatibilidad ABO. La
incompatibilidad ABO conduce, por lo general, a una anemia menos
grave que la causada por una incompatibilidad de Rh y, a diferencia
de esta última, suele ser menos grave con cada embarazo
subsiguiente
o el factor Rh de la madre (una proteína que se encuentra en los
glóbulos rojos) es negativo y el del bebé es positivo. (conocido como
incompatibilidad Rh, Como resultado, el sistema inmunológico de
una madre Rh-negativa puede reconocer los glóbulos rojos del feto
Rh-positivo como "extraños" y producir anticuerpos contra el factor
Rh de los glóbulos rojos del feto (este proceso se denomina
sensibilización al Rh). Los anticuerpos de la madre pueden pasar de
su sangre a la sangre del feto a través de la placenta antes del parto.
Los anticuerpos de la madre se adhieren a los glóbulos rojos del feto
y los destruyen (hemolizan). La rápida degradación de los glóbulos
rojos comienza mientras el feto está en el útero y continúa después
del parto.

La enfermedad hemolítica del recién nacido es una enfermedad en la que los

glóbulos rojos son destruidos por los anticuerpos de la madre es decir hemólisis es
la degradación de los glóbulos rojos o eritrocitos.

La enfermedad hemolítica del recién nacido puede dar lugar a niveles elevados de
bilirrubina en la sangre ( hiperbilirrubinemia), anemia, hepato o esplenomegalia y,
en muy pocos casos, en las formas más graves, la muerte.
Diapo 20 leer

21 -asociada a LM

Ictericia por leche materna: Alrededor del 2% de los niños nacidos a término
alimentados al pecho presenta aumentos significativos de los niveles de bilirrubina
no conjugada (ictericia por leche materna) después del séptimo día de vida, y
alcanza concentraciones máximas de hasta 10-30 mg/dl durante la segunda o
tercera semana. Si se continúa con la lactancia materna, la bilirrubina desciende
de forma gradual, pero puede persistir durante 3-10 semanas con valores más
bajos. Si se interrumpe la lactancia, la bilirrubinemia desciende rápidamente y
suele alcanzar los valores normales al cabo de unos días. Con la reanudación de
la lactancia materna, los valores de bilirrubina rara vez vuelven a los valores altos
previos. La fototerapia puede resultar beneficiosa. Aunque es infrecuente, la
encefalopatía bilirrubínica puede aparecer en pacientes con ictericia por lactancia
materna. Se desconoce la causa exacta de la ictericia por lactancia materna,
aunque se ha implicado a la β-glucuronidasa responsable de la desconjugación de
la bilirrubina y el aumento de la circulación enterohepática y otros factores de la
leche materna que podrían interferir con la conjugación de la bilirrubina (p. ej.,
pregnandiol, ácidos grasos libres).

Ictericia por lactancia materna: La ictericia tardía asociada con la lactancia

materna se debería distinguir de una hiperbilirrubinemia no conjugada, marcada,
de comienzo precoz denominada ictericia por lactancia materna, que se produce
en la primera semana tras el nacimiento en los neonatos alimentados al pecho,
que suelen presentar valores mayores de bilirrubina que los alimentados con
biberón. Una ingesta menor de leche antes de que se establezca la producción de
leche materna puede causar deshidratación, que hemoconcentra la bilirrubina,
además de disminuir los movimientos intestinales, lo que a su vez incrementa la
circulación enterohepática de la bilirrubina.

Se puede disminuir la incidencia de la ictericia precoz por lactancia materna si se

aumenta la frecuencia de las tomas (más de 10 cada 24 horas), la estancia de la
madre y el neonato en una habitación compartida con tomas nocturnas y el apoyo
continuo de la lactancia. Además, los suplementos con fórmula o con leche aterna
extraída son más convenientes si la ingesta parece no ser la adecuada, si la
pérdida de peso es excesiva o si el lactante tiene un aspecto deshidratado.

21,22 y 23 leerlas
Diapo 24- examen físico
  Si hay hemolisis se puede acompañar de signos como pálidez de piel y
mucosas, hepatoesplenomegalia, edema generalizado (hidrops fetalis)
 Se debe buscar la presencia de cefalohematomas y otras hemorragias
internas como causa de hiperbilirrubinemia y la presencia de ptequias y
púrpuras sugieren la posibilidad de infección connatal.

Diapo 25 examenes de lab

Diapo 26 – medidas terapéuticas
Desde 1958 se viene utilizando la luminoterapia o fototerapia convencional e
intensiva,

La exposición a una alta intensidad de luz del espectro visible disminuye la

ictericia clínica y la hiperbilirrubinemia indirecta. La bilirrubina absorbe el máximo
de luz en el rango del azul (420-470 nm). También se pueden reducir los valores
de bilirrubina con luces blancas de amplio espectro, luces azules, luces azules
especiales de espectro estrecho (súper). La bilirrubina de la piel absorbe la
energía lumínica ocasionando varias reacciones fotoquímicas. Uno de los
productos principales de la fototerapia es un resultado de la reacción reversible de
fotoisomerización que convierte la bilirrubina nativa 4Z, 15Z no conjugada y tóxica
en el isómero de configuración no conjugado bilirrubina 4Z, 15E que se excreta
por la bilis sin necesidad de conjugación. El otro producto importante de la
fototerapia es la lumirrubina, un isómero estructural irreversible convertido a partir
de la bilirrubina natural que puede excretarse por el riñón sin conjugar.

La luminoterapia se utiliza en forma continua, aunque la forma intermitente es

también efectiva. De esta manera no limitamos el tiempo de contacto del niño con
su madre y mantenemos la lactancia materna exclusiva a libre demanda

Las complicaciones de la fototerapia consisten en deposiciones blandas,

erupciones maculares eritematosas, exantema purpúrico asociado a porfirinemia
transitoria, hipertermia y deshidratación (por aumento de las pérdidas insensibles,
diarrea), enfriamiento por exposición y un cuadro benigno denominado «síndrome
del niño bronceado», que aparece en presencia de hiperbilirrubinemia directa)

Diapo 28 luminoterapia
29 bilitest
Emite luz en diferentes lingitudes de onda y recoge la reflectaría de la superficie
cutánea, depende de diferentes cromoforos cutáneos como melanina, colágeno,
Hb y bilirrubina esto permite cazlcular su concentración a través de una
microcomputadora

Diapo 30 controles
Diapo 31 Exanguinotransfusión
La exanguinotransfusión con volumen doble se realiza cuando la fototerapia
intensiva fracasa en el intento de reducir las cifras de bilirrubina hasta un valor
seguro y cuando el riesgo de encefalopatía bilirrubínica es mayor que el riesgo del
procedimiento. Las posibles complicaciones de la exanguinotransfusión no son
banales y consisten en acidosis metabólica, trastornos electrolíticos, hipoglucemia,
hipocalcemia, trombocitopenia, sobrecarga de volumen, arritmias, ECN, infección,
enfermedad injerto contra huésped y muerte. Este tratamiento, ampliamente
aceptado, debe repetirse tantas veces como sea necesario para mantener la
bilirrubina indirecta sérica en valores seguros.
La aparición de signos clínicos de encefalopatía bilirrubínica es una indicación
para la exanguinotransfusión, con independencia de la concentración de bilirrubina
sérica.
30 diapo efectos leerla