ABDOMEN AGUDO

Autor: Garca Ruz

Es un desorden abrupto, espontneo no traumtico que se manifiesta

principalmente por dolor en el rea abdominal por lo cual puede ser necesaria
una operacin urgente ya que pone en peligra la vida del paciente.

Evolucin de un proceso patolgico intrabdominal caracterizado por dolor en el

rea abdominal de no ms de 1 semana de inicio. De acuerdo con otros
autores es la aparicin de dolor brusco abdominal inesperado de 24-72 hrs de
evolucin.

Todas las crisis abdominales producen uno o ms sntomas o signos

principales: dolor, colapso, vmito, rigidez muscular y distensin abdominal.
Casi todas las lesiones graves presentan dos o ms de estos sntomas o
signos principales, pero algunas veces el dolor es el nico sntoma.

Es importante distinguir entre los diferentes tipos de dolor:

Dolor visceral: es aquel que est dado por las fibras C aferentes las cuales se
encuentran en paredes de vsceras huecas y cpsula de rganos slidos. Es
un dolor mal localizado, difuso causado por inflamacin, isquemia o
compromiso directo.

Dolor parietal o somtico: est dado por fibras C y A delta (rpidas) el dolor
est bien localizado, aumenta con los movimientos y en ocasiones se
acompaa de contractura. Es por irritacin del peritoneo.

Dolor referido: es por compromiso de las ramas nerviosas de C3 y C4. Denota

el dolor percibido en un sitio distante del estmulo primario. Nervio frnico y las
fibras aferentes de los dermatomas C3, C4 y C5 que acompaan a las arterias
frnicas inervan el diafragma y dan dolor referido al hombro.

Cuando hay dolor intenso las fibras viscerales aferentes activan el centro
medular del vmito que a su vez activa fibras eferentes dando lugar al vmito.
La constipacin es por ileo reflejo por estmulos del sistema nervioso simptico.

FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR

El estmulo doloroso abdominal viaja a travs de vas de transmisin nerviosas

que se describen a continuacin:

Fibras cerebroespinales o somticas: A partir de receptores situados en la piel,

el peritoneo visceral y parietal, las fibras se dirigen a los ganglios situados en
las races posteriores de la mdula, siguiendo por el asta posterior y los haces
espinotalmicos y desde all a los haces radiados de la corteza cerebral, previa
estacin en donde se produce la interpretacin del dolor.
Fibras nerviosas simpticas o viscerales: Sus receptores se hallan situados en
la propia pared del tubo digestivo, de all se dirigen a los ganglios simpticos en
plexo celaco y continan por los nervios esplcnicos hacia los ganglios de las
races posteriores a travs de ramos comunicantes blancos. En mdula
ascienden hacia la corteza cerebral. A pesar de que el 90% de sus fibras son
sensitivas, el nervio vago no transmite estmulos dolorosos procedentes del
tubo digestivo, por lo cual la vagotoma no altera la sensibilidad al dolor. En
cambio s lo hace la simpatectoma, til en pacientes con dolor crnico
abdominal.

ESTIMULOS QUE PROVOCAN DOLOR

En las vsceras huecas los receptores dolorosos se hallan en la capa muscular,

mientras que en los rganos slidos, como el hgado, se sitan en la cpsula.
Por lo tanto en ambos casos la distensin es el estmulo principal. El peritoneo
parietal y el mesenterio tambin responden a este estmulo o a la traccin. En
tanto que el peritoneo visceral o epipln carecen de receptores sensitivos.

La inflamacin secundaria a estmulos qumicos (cido clorhdrico, toxinas

bacterianas, etc.) produce dolor, aparentemente, por la liberacin de histamina,
serotonina, prostaglandinas, que estimulan los receptores nociceptivos de la
pared intestinal, del peritoneo parietal y del mesenterio. La isquemia provoca
dolor por la acumulacin de metabolitos. La traccin vascular produce dolor a
partir de receptores situados en la adventicia vascular.

El abdomen agudo puede ser de diferentes tipos:

Tipo inflamatorio: apendicitis, pancreatitis, diverticulitits, entre otras patologas.

Se presenta con mayor frecuencia en personas menores de 30 aos y el
tratamiento puede o no ser quirrgico.

Tipo obstructivo: por bridas, hernias, volvulus, neoplasias. Se presenta en

personas mayores de 30 aos con cirugas previas, habitualmente el
tratamiento es quirrgico.

Tipo perforativo: ulcera perforada, colecistitis perforada. Es comn en pacientes

mayores de 60 aos. El tratamiento es quirrgico.
Tipo vascular: se presenta por aneurisma roto, embarazo ectpico roto.

Tipo traumtico: hematoma intrabdominal

Dolor abdominal no especfico.

Sitio de dolor Sitio probable de origen Inervacin

Epigastrio Estmago, duodeno, Las ramas aferentes del
vas biliares, pncreas, tronco celiaco.
bazo
Mesogastrio Yeyuno, ileon, apndice, Las ramas aferentes de
colon derecho la arteria mesentrica
superior.
Hipogastrio Colon izquierdo Las fibras aferentes de
la arteria mesentrica
inferior.
 Dolor repentino agudo insoportable

Inicio rpido de dolor grave constante

Dolor gradual
 Dolor constante

Dolor intermitente, clico en aumento, con intervalos sin dolor

Padecimientos que provocan abdomen agudo y si est indicada la ciruga
o no.

Origen Quirrgico inmediato No quirrgico

Tracto gastrointestinal Apendicitis, hernia Diverticulitis, Sx. Mallory
encarcerada, ulcera Weiss, gastroenteritis,
pptica perforada, gastritis aguda, adenitis
perforacin de colon. mesentrica.
Bazo, hgado y vas Colecistitis aguda, Clico biliar, hepatitis
biliares colangitis aguda, aguda
absceso heptico, tumor
heptico roto, ruptura
espontnea de bazo
Alteraciones Pancreatitis aguda
pancreticas
Alteraciones del tracto Clico renal o ureteral,
urinario pielonefritis, cistitis, IVU.
Ginecolgicas Embarazo ectpico roto, Dismenorrea, salpingitis
tumor ovrico torcido, aguda, endometriosis.
quiste folicular roto.

CAUSAS EXTRAABDOMINALES DE ABDOMEN AGUDO MEDICO

Neumona, Neumotrax, Tromboembolismo de

Trax pulmn.
Infarto agudo de miocardio (IAM), Pericarditis.

Dilatacin vesical. Ovulacin. Enfermedad

Pelvis
inflamatoria pelviana (EPI), Endometriosis.

Pielonefritis. Clico renal. Dilatacin pielocalicial.

Hematomas retroperitoneales. Absceso
Retroperitoneal
perinefrtico.
Tumor renal.

Uremia. Diabetes. Insuficiencia suprarrenal.

Hiper e hipoparatiroidismo. Hiperlipemia. Porfiria.
Metablicas Saturnismo. Anemia de clulas falciformes.
Dficit de C1 esterasa asociado a edema
angioneurtico.

Lupus Eritematoso Sistmico. Artritis reumatoide.

Enfermedades Vasculitis sistmica (Poliarteritis nodosa,
Sistmicas Schonlein-Henoch). Esclerodermia.
Dermatomiositis.
 Fiebre tifoidea. Hepatitis. Meningitis. Amebiasis.
Peritonitis bacteriana espontnea. TBC.
Infecciosas
Endocarditis Bacteriana. Mononucleosis
infecciosa.

Herpes zoster. Diabetes. Tabes dorsal.

Compresin por tumores. Hernia de disco.
Neurgenas Sndrome de compresin medular. Artrosis con o
sin artritis de columna. Radiculitis por
compresin. . Psicgeno.

La enfermedad inflamatoria pelviana (EPI) es una patologa infecciosa

frecuente que incluye habitualmente el compromiso de las trompas de Falopio.
Habitualmente se presenta como un cuadro con fiebre, malestar general, dolor
abdominal bajo y secreciones vaginales. El abdomen se presenta doloroso a la
palpacin, con defensa en hipogastrio y dolor de rebote. El diagnstico se hace
con el examen ginecolgico. El tratamiento requiere de antibiticos de amplio
espectro.

Otra causa de dolor abdominal de causa ginecolgica es la endometriosis, esta

describe un proceso de proliferacin de la mucosa endometrial fuera del tero:
en el fondo de saco posterior, ovarios, abdomen, etc.

El cuadro clnico clsico es de dolor, relacionado con el perodo menstrual. El

diagnstico se hace por estudio ginecolgico.

CLASIFICACIONES

Segn las Normas de Ciruga de 1969

1. Sndrome peritontico.
2. Sndrome hemorrgico.
3. Sndrome oclusivo.
4. Sndrome mixto o indefinido.

Clasificacin de Prini

Con Sintomatologa Definida

1. Sndrome peritoneal.
2. Sndrme hemorragico.
3. Sndrome obstructivo.

Con Sintomatologa Indefinida

1. Sndrome de torsin.
2. Sndrome perforativo.
Grandes Dramas Abdominales

1. Pancreatitis aguda hemorrgica.

2. Trombosis mesentrica
3. Vlvulos completos del intestino.

Clasificacin Etiolgica de Christmann

1. Sndrome hemorrgico
2. Sndrome perforativo
3. Sndrome oclusivo
x Por leo.
x Vascular.
4. Sndrome inflamatorio

Clasificacin Clnica de Dussaut

1. Sndrome peritoneal.
2. Sndrome oclusivo.
3. Sndrome hemorrgico.
4. Sndrome de torsin.
5. Sndrome isqumico o vascular.

Clasificacin evolutiva clnico-patolgica

Periodo inicial Periodo de estado Periodo final
Sndrome Diversos sndromes
simptico gentico
1. Sndrome
inflamatorio
visceral.
2. Sndrome
hemorrgico.
3. Sndrome
obstructivo u
1. Anorexia.
oclusivo. Sndrome toxi-
2. Dolor epigstrico.
4. Sndrome infeccioso por
3. Naseas.
perforativo. peritonitis generalizada.
4. Vmitos.
5. Sndrome de
5. Shock
torsin de vsceras
neurognico.
o tumores (se
excluye el
intestino).
6. Sndrome de
necrosis
hemorrgica
extensa.
DIAGNSTICO

La conducta a seguir debe ser:

Historia clnica.
Examen fsico.
Exmenes complementarios de laboratorio y radiologa.

El diagnstico clnico de urgencias en un abdomen agudo tiene una exactitud

del 65%. Una adecuada y estructurada historia clnica puede llegar a
incrementar hasta en un 10% la exactitud diagnstica.

INSPECCION: Es el primer paso de un examen abdominal y no debe de

pasarse por alto dado que puede proporcionar hallazgos altamente sugestivos
del proceso. Hay que prestar especial atencin a:

x Presencia de cicatrices laparotmicas previas.

x Presencia de distensin abdominal.

Inspeccin de la regin perineal y genital, la simple inspeccin nos puede

revelar la presencia de patologa a estos niveles.

AUSCULTACION: Es el segundo paso de una exploracin reglada, debe

hacerse por tanto antes de la palpacin para aumentar su valor diagnstico.
Patologas graves especficas se asocian con los ruidos intestinales
(frecuencia, amplitud y naturaleza), aunque sin duda, lo ms importante de los
ruidos intestinales es su evolucin. Para una primera aproximacin diagnstica
podemos establecer que:

x Hiperactividad de los ruidos tienen alta correlacin con la obstruccin

intestinal.
x Disminucin o ausencia de ruidos est tpicamente asociado con
perforacin, apendicitis y pequeas obstrucciones intestinales.

PERCUSION: Este paso puede ser muy til en la demostracin de signos

peritoneales. El simple toque producido por la percusin puede ser suficiente
para obtener el signo de rebote. No obstante hay algunas situaciones como la
ascitis donde la percusin tiene un papel limitado.

En la percusin vamos a apreciar fundamentalmente la presencia de

timpanismo o matidez. La matidez suele relacionarse con la presencia de
ascitis, por el contrario el timpanismo suele encontrarse en la obstruccin y en
la perforacin. Muy sugestivo de perforacin es la presencia de timpanismo
sobre la zona heptica estando el enfermo en posicin de decbito lateral
izquierdo.

PALPACION: Es el cuarto paso de un examen abdominal y a su vez es el paso

ms informativo del examen. No obstante Stanilad et al en un estudio realizado
en 1999 apuntan que solo 1/3 de casos presentan dolor sobre la zona
correspondiente al rgano lesionado. Aunque son muchos los datos que se
pueden obtener en una palpacin correcta del abdomen, hemos de prestar
atencin a:

x Iniciar la exploracin en la zona distante a la localizacin del dolor y

acercarse a este de forma progresiva. La intensidad de la
sensibilidad es muy poco til dado su extrema subjetividad.

x Presencia de dolor de rebote o Signo de Blumberg: Es indicativo de

inflamacin del peritoneo. Para que sea significativo, debe realizarse
de forma correcta as ha de palparse con la palma de la mano
extendida, manteniendo una presin constante, si esta no es
dolorosa raramente habr rebote; debe mantenerse la presin unos
30-60 segundos de esta manera el dolor originado por la presin ir
disminuyendo, cuando est desprevenido el enfermo se soltar
bruscamente la mano del abdomen, bajo estas circunstancias una
simple muesca es indicativo de rebote positivo. No podemos olvidar
que el hecho de tener signo de rebote positivo, no indica
indefectiblemente patologa quirrgica, dado que hasta un 20% de
procesos patolgicos intrabdominales no quirrgicos presentan signo
de rebote positivo.

x Presencia de defensa muscular y contractura. Lo ms importante de

este apartado es diferenciar la contractura voluntaria que realiza el
enfermo por la simple palpacin de aquella otra involuntaria que est
presente por muy minuciosa que sea la exploracin. La presencia de
contractura involuntaria indica peritonitis y necesidad de ciruga.

x Signo de Murphy: Es un signo clsicamente descrito como gua del

diagnstico de colecistitis. Consiste en realizar la palpacin por
debajo del reborde costal derecho, esto produce un aumento del
dolor cuando el paciente realiza una inspiracin profunda al chocar la
vescula inflamada con la mano.

EXAMEN RECTAL: Es de suma importancia realizar una exploracin del recto-

ano-perine en busca de:

x Dolor excesivo no atribuible a la propia exploracin, as como la

determinacin de la presencia de puntos dolorosos. La prostatitis y la
inflamacin de las vesculas seminales pueden simular un abdomen
agudo.

x Presencia de tumefacciones o zonas de supuracin.

x Inspeccin del guante una vez realizado el tacto rectal en busca de

sangre, moco u otros productos patolgicos.

EXAMEN GENITAL: Imprescindible en toda exploracin abdominal. Suma

importancia tiene la palpacin de los orificios herniarios, ya que las hernias
pueden producir un cuadro de abdomen agudo, sobre todo si se complican con
incarceracin. Un examen ginecolgico debe completar la exploracin.
Las tcnicas complementarias solo parecen mejorar en un 10 % la rentabilidad
diagnstica, por tanto se ha de insistir en que sigue siendo la anamnesis y la
exploracin fsica las herramientas ms tiles en la valoracin del abdomen
agudo.

Los estudios de laboratorio nos ayudan no solo al diagnstico sino que en

muchos casos al tratamiento del proceso.

Las determinaciones ms tiles son:

Biometra hemtica con recuento y frmula leucocitaria.

Determinacin de electrolitos, glucosa, BUN y creatinina.
Determinacin de amilasa.
Gasometria.
Anlisis de orina.
Test de embarazo.

Biometra hemtica: La principal indicacin del recuento y frmula leucocitaria

es la diferenciacin entre apendicitis aguda y dolor abdominal inespecfico. En
este sentido, la leucocitosis acompaa a la apendicitis aguda en la mayora de
los casos, algo menos en colecistitis y aproximadamente en la mitad de casos
de obstruccin, frente a gastroenteritis en un 43% y dolor abdominal
inespecfico en un 31%.

Como valor til se toma 13.000 leucocitos/mm3; a partir de aqu a mayor cifra
es ms probable que la apendicitis se encuentre complicada, cifras mayores a
20.000/mm3, difcilmente se van a evidenciar fuera del contexto de la
peritonitis.

Otra determinacin de la biometra hemtica de suma importancia en la

valoracin de la patologa abdominal es el hematocrito. Pacientes con
sospecha de hemorragia puede precisar de determinaciones seriadas cada 20
30 minutos, dado que el hematocrito tarda un tiempo en descender en las
hemorragias agudas. Ante un abdomen agudo que presenta cada del
hematocrito nunca hemos de olvidar al aneurisma disecante de aorta como
posible responsable del cuadro clnico.

Por ltimo otra determinacin hematolgica importante es el estudio de

coagulacin, este nos proporciona el diagnstico y evolucin de una posible
coagulopata de consumo, generalmente acompaante de infecciones
intrabdominales importantes por grmenes gramnegativos. Uno de los
principales indicadores de insuficiencia heptica es la disminucin no
recuperable con vitamina K de la actividad de protrombina, as como del
fibringeno y de otros factores producidos en el hgado.

Electrolitos sricos: La determinacin de electrolitos es obviamente de suma

importancia diagnstica y teraputica cuando aparecen vmitos o diarrea as
como en los casos de acidosis metablica.
Urea y creatinina informan acerca de la funcin renal, que puede alterarse por
la deshidratacin. En la hemorragia gastrointestinal y en otros procesos que
cursan con deshidratacin se encuentran elevadas, en las enfermedades
hepticas van a estar disminuidas.

La determinacin de la glucosa es til ya que la cetoacidosis diabtica es una

de las principales causas de abdomen agudo extraabdominal. Es factor
pronstico de la pancreatitis aguda y puede encontrarse alterada a causa de
una severa enfermedad tumoral.

El hallazgo de acidosis metablica con anin gap en el marco de un abdomen

agudo orienta hacia sepsis, shock, ingestin de txicos, cetoacidosis, fallo renal
o patologa vascular mesentrica.

La hiperamilasemia (aunque no es exclusivo de patologa pancretica) a

medida que el valor aumenta es ms probable que se trate de patologa
pancretica, valores mayores de 2.000 UI/L raramente estn producidos por
patologa no pancretica, una cifra de amilasa normal no excluye la patologa
pancretica. Existen mltiples patologas que cursan con incrementos de la
cifra de amilasa, si bien generalmente en valores intermedios (500-2000 UI/L):
Ulcera pptica perforada, obstruccin del intestino delgado, trombosis
mesentrica, peritonitis, hepatitis viral, embarazo ectpico, anemia intensa,
toma de opiceos, inflamacin de glndulas salivares.

Examen general de orina: Es necesario que la muestra sea tomada

correctamente, para ello desechar la porcin inicial y final, obteniendo la
muestra del chorro medio y procediendo rpidamente a su procesamiento.

Puede proporcionar informacin sobre el estado hidroelectroltico y sobre la

capacidad renal de concentracin urinaria.

Debemos buscar la presencia de sangre, protenas, bilirrubina, baterias.

En cualquier caso el hallazgo de signos compatibles con patologa urinaria, no

puede nunca descartar la necesidad de laparotoma en los pacientes con
signos de peritonitis.

Electrocardiograma: El dolor abdominal puede ser la manifestacin de una

enfermedad coronaria y a su vez el dolor torcico manifestacin de una
patologa abdominal.

De todo ello se deriva que el infarto agudo de miocardio debe ser excludo
obligatoriamente ante un cuadro de abdomen agudo.

Radiografas

Radiografa de abdomen: Actualmente se admite que no existe justificacin

para la realizacin de forma rutinaria de una radiografa simple de abdomen;
esta est indicada ante la sospecha de:

x Obstruccin intestinal.
 x Perforacin de vscera hueca.
x Colecistopatas.
x Clico renal.
x Peritonitis.
x Isquemia mesentrica.
x Traumatismo abdominal.

Aunque no estn estandarizadas, tpicamente se realizan tres proyecciones

abdominales:

Decbito supino.
Bipedestacin.
Decbitos laterales.

En casos de abdomen agudo se pueden demostrar: distensin de asas

intestinales, niveles hidroareos, presencia del lquido intraabdominal o de
abscesos as como otros datos de irritacin peritoneal, el ms comn es el leo,
es recomendable delimitar siempre la sombra de los rganos descritos y
adems los msculos psoas, el contorno de la vejiga, la columna vertebral y la
pelvis.

En casos de obstruccin intestinal, que puede ser causada por bridas, por
tumores intra o extra abdominales, los signos frecuentes son distensin de las
asas intestinales, presencia de niveles hidroareos que en radiografas en
posicin de pie adoptan la forma de una "U" invertida y hay escasa cantidad de
aire en el colon; causas menos frecuentes de obstruccin son la intususcepcin
intestinal o el vlvulo que la mayora de las veces es en el ngulo sigmoides
pero tambin puede existir en el ciego. En muchos casos hay una dilatacin
importante de este rgano y es necesario en ocasiones realizar colon por
enema confirmatorio para evaluar si es posible reducirlo por maniobras
extraquirrgicas en la sala de rayos-X.

En los casos de sepsis peritoneal puede haber lquido libre, distensin en

menor grado de las asas intestinales y con frecuencia borramiento de la grasa
preperitoneal o de los msculos psoas. La presencia de aire subdiafragmtico
indica perforacin de una vscera.

Radiografa de trax: Puede llegar a ser muy til pues un 8% de pacientes con
abdomen agudo tienen asociadas causas o condiciones de origen torcico y
hasta en un 30% las radiografas de trax son anormales.

Otro aspecto de sumo inters es el uso de contraste radiolgico (sulfato de

bario) en el abdomen agudo. Tradicionalmente su uso en la valoracin del
abdomen agudo ha sido muy limitada. Con la prctica se ha demostrado que
en casos de obstruccin de intestino delgado no existe ningn inconveniente,
incluso en pacientes con dudas diagnsticas y que no requieren una
intervencin quirrgica inmediata son extremadamente tiles. Tras la
introduccin de los contrastes hidrosolubles yodados, este tipo de tcnicas han
alcanzado mayor difusin en urgencias. Su indicacin fundamental es la
diferenciacin del ileo mecnico del adinmico.
En colon se prefiere la realizacin de un enema opaco. En general se admite
que las indicaciones para la realizacin de un enema opaco de urgencias son
ante dudas diagnsticas de:

x Sospecha de invaginacin intestinal.

x Sospecha de vlvulo.
x Obstruccin intestinal larga.
x Apendicitis (ausencia de visualizacin del apndice al rellenar el
colon de contraste).

Semiologa radiolgica

Ante una radiografa simple de abdomen, hemos de evaluar la presencia de

diversas anormalidades:

ALTERACIONES DEL PATRON AEREO:

o Aire intraluminal (luminograma):

* Ileo mecnico u obstructivo.
* Ileo paraltico o no obstructivo.

o Aire extraluminal:
* Abscesos.
* Perforacin libre.
* Presencia de gas en localizaciones anmalas (porta).

x MASAS ABDOMINALES
x CALCIFICACIONES

Ultrasonido abdominal

La principal ventaja de la USG es el hecho de ser inocua y realizable incluso en

el embarazo, aunque tiene el inconveniente de precisar de un radilogo
experto.

Actualmente se indica una ecografa de urgencias ante la sospecha de:

Colecciones lquidas intraperitoneales.
Masas y abscesos.
Aneurisma artico.
Patologa nefrourolgica.
Patologa pancreaticobiliar.
Traumatismo abdominal.
Causas ginecolgicas.

Se ha utilizado el ultrasonido en pacientes con cuadros abdominales anormales

para detectar la presencia de lquido y principalmente la patologa de los
rganos plvicos femeninos como son el embarazo ectpico, la ruptura tubaria
o la presencia de quistes o tumores ovricos, as como tambin cambios en la
cavidad uterina.

El ultrasonido tambin tiene indicaciones precisas en abscesos abdominales

para su localizacin e inclusive su drenaje; tambin permite valorar las
estructuras vasculares que pueden ser causa de serios problemas de abdomen
agudo como la diseccin o ruptura del aneurisma de la aorta.

Tomografa computada

En la actualidad la TAC es considerada como la prueba diagnstica ms

especfica de la patologa abdominal.

A pesar de esto hemos de considerarla una herramienta ms de trabajo y por

tanto, dadas sus desventajas, no debe realizarse de forma indiscriminada,
debiendo indicarse en funcin de la sospecha clnica o de los hallazgos por
tcnicas ms sencillas.

Para incrementar su capacidad diagnstica se recurre al uso de contrastes

radiolgicos, orales para opacificidad de las luces intestinales o intravenosas
para el estudio de los vasos intrabdominales y la va urinaria, que debern
emplearse, salvo excepciones, en todos los casos.

Antes de indicar una TAC se deben considerar las desventajas:

x El paciente precisa ser transportado hasta la sala de TAC. Si se trata

de un paciente en estado crtico, la posible reanimacin puede
resultar muy complicada, por lo que es imprescindible valorar el
binomio riesgo-posible beneficio.

x No es demasiado sensible para detectar anormalidades del tracto

gastrointestinal y por lo tanto a veces no permite detectar causas
importantes de peritonitis.

x Exposicin del enfermo a radiacin ionizante.

x Alto costo.

x Necesidad de contar con un radilogo experto.

La TAC se encuentra totalmente indicada su realizacin de urgencias ante
traumatismos abdominales, estudio del retroperitoneo, dudas diagnsticas con
otras pruebas ms sencillas (USG). La tomografa computada est indicada
para estudiar hgado, vescula, vas biliares, pncreas, bazo y los rganos
plvicos en casos de cuadro abdominal agudo que no han podido ser
demostrados por ultrasonido o por radiografas convencionales. Es necesario
con frecuencia realizar este estudio inyectando medio de contraste por va
endovenosa para poder delimitar alteraciones del tipo del absceso pancretico
que deber diferenciarse de tumores o quistes. Tambin en el hgado se utiliza
para diferenciar por ejemplo un absceso de un tumor necrosado.

La resonancia magntica permite tambin un diagnstico preciso de diferentes

padecimientos que afectan cualquiera de los espacios retroperitoneales
denominados pararrenal anterior, perirrenal y pararrenal posterior. Estos
espacios, por contener gran nmero de ganglios y tejido mesenquimatoso, se
afectan con frecuencia en casos de tumores malignos o de procesos con
sepsis.

Otros estudios de imagen que pueden utilizarse pero que son menos
frecuentes son la medicina nuclear, la angiografa y la fistulografa.

La utilizacin de la radiologa intervencionista debe considerarse para drenaje

de abscesos o derivacin biliar.

OTROS EXAMENES EN LA VALORACION DE UN ABDOMEN AGUDO EN

URGENCIAS

PARACENTESIS

La paracentesis con una aguja de calibre 20 o 21 puede ser muy til en

algunos casos de peritonitis, ayuda a la leterminacin exacta de la etiologa,
con especial valoracin de la existencia o no de infeccin. Tambin para la
evacuacin de grandes volmenes ascticos, ayuda a la disminucin de la
distensin abdominal y por ende del dolor, mejora de la funcin pulmonar al
favorecer las excursiones diafragmticas en enfermos con ascitis crnicas
refractarias.

La paracentesis no debe realizarse en pacientes con distensin abdominal

tensa y debe evitarse la regin de la vescula biliar.

Tcnica:

1. Es imprescindible colocar una sonda vesical.

2. Tener un estudio de coagulacin normal.
3. Tener canalizada una va venosa.
4. Enfermo en posicin adecuada: Si el enfermo est en situacin
hemodinmica inestable se realiza en decbito supino, si est estable facilita la
puncin la incorporacin hacia adelante y abajo.
5. Sitio de puncin: Cuadrante inferior izquierdo, lateral al recto abdominal; otro
sitio de puncin es trazando una lnea imaginaria de cresta iliaca izquierda a
cresta iliaca derecha, la puncin se debe realizar en la unin de la lnea media
clavicular izquierda o derecha con esta lnea imaginaria.

La puncin se puede realizar por diversas tcnicas:

Puncin con aguja con tcnica en Z: Extrae pequeas cantidades de lquido

(20-50 ml.) con fines diagnsticos.

Puncin con catter: Se utiliza cuando se van a evacuar grandes cantidades de

lquido. Se acompaa de ms complicaciones. Muy importante utilizar tcnica
en Z.

Tcnica guiada por USG: Se utiliza en pacientes que han tenido ciruga
abdominal previa o peritonitis previa. Esta tcnica tiene una tasa baja de
complicaciones.

En el lquido asctico obtenido se debe solicitar:

Cultivo.
Recuento celular.
Test de gestacin.
Amilasa.
Bilirrubina.
pH, LDH, triglicridos y albmina.
Identificacin de bacilos AAR.

Las complicaciones son: Sangrado, persistencia de ascitis, perforacin

intestinal y/o vejiga urinaria (necesidad de sondaje), shock hipovolmico por
drenaje de cantidades excesivas, de ah la importancia de no realizarla sin
tener una va adecuada para la administracin de lquido y/o medicamentos.

Se debe obtener un volumen de 4-6 litros en 20-30 min. Se puede utilizar

tambin una aguja de Kuss de calibre 16-18 con bomba de succin.

LAVADO PERITONEAL DIAGNSTICO

Es un mtodo invasivo, tiene una sensibilidad diagnstica del 98% en caso de

sangrado intraperitoneal. La principal indicacin de un lavado peritoneal es la
evaluacin del traumatismo abdominal asociado a hipotensin o inconsciencia,
siempre debe ser realizado en la evaluacin de un politraumatizado.

Se realiza si hay:

A. Cambios en el estado de conciencia

B. Cambios en la sensibilidad (lesin de mdula sea)
C. Lesin de estructuras adyacentes (costillas, pelvis, columna lumbar)
D. Exploracin fsica dudosa
E. Si no hay USG o TAC

Evaluacin del trauma abdominal penetrante por arma blanca. En el arma de

fuego, no es necesario, pues lo indicado en este caso es la laparotoma
exploradora inmediata.

Evaluacin de una posible peritonitis o perforacin de vscera hueca en

pacientes con alteracin del nivel de conciencia.

Con fines teraputicos, como es el recalentamiento en enfermos que sufren

cuadro de hipotermia.

Existen dos tcnicas: tcnica infraumbilical abierta o cerrada (Seldinger). Se

traza una lnea del ombligo a la snfisis del pubis y la puncin se realiza en la
unin del tercio superior con el medio.

Actualmente la tcnica de eleccin es la cerrada. Consiste en la colocacin de

un pequeo catter en el interior de la cavidad peritoneal y posteriormente
proceder a aspiracin con una jeringuilla de 10 cc. Si con esta aspiracin no se
consigue extraer lquido se introducen unos 300-500 cc. de suero fisiolgico,
con posterior extraccin por cada libre.

-POSITIVO:

Reflujo inmediato de sangre o lquido intestinal por el catter.

Aspiracin de 10 cc. de sangre no coagulada.
Aspiracin de lquido de lavado por sonda vesical o drenaje torcico.

Determinaciones en lquido de lavado:

Eritrocitos > 100.000/mL. Si es un trauma penetrante se considera positivo >

10.000/mL.
Leucocitos > 500/mL. Si es un trauma penetrante se considera positivo >
100/mL.
Amilasa > 175 UI/100 mL.
Gram con bacterias
-NEGATIVO:
Hematies < 50.000/mL. En caso de trauma penetrante se considera <
2.000/mL.
Leucocitos < 100/mL.
Amilasa < 75 UI/100 mL.

Actualmente se consideran contraindicaciones relativas:

Embarazo
Ciruga abdominal previa.
Masas pulstiles.
Distensin abdominal.

El lavado peritoneal teraputico se realiza con soluciones Ringer lactato tibio,

se utilizan entre 12 y 20 litros los cuales se van instilando lentamente y el
liquido es succionado. Una parte del lquido debe ser enviado para cultivo.

Complicaciones

En general es una tcnica muy segura, aunque en ocasiones pueden aparecer

complicaciones del tipo:

x Puncin de rganos.
x Puncin de vasos.
x Infeccin peritoneal.
x Dehiscencia de suturas.
x Evisceraciones.

Desventajas

Excesiva sensibilidad: Detecta lesiones irrelevantes.

Falta de especificidad de rgano.
No explora el retroperitoneo ni el diafragma.

LAPAROSCOPIA

Esta tcnica facilita el diagnstico y tratamiento en caso de:

x Enfermedad hepatobiliar.
x Dolor crnico abdominal.
x Diagnstico incierto por las dems tcnicas exploratorias.
 x Abdomen agudo de origen ginecolgico.
x Evaluacin de traumatismos abdominales.

Inconvenientes: Necesidad de personal experto, y en la tcnica en s se

procede a la introduccin de gas en el abdomen lo cual produce distensin
abdominal que puede comprometer la funcin cardiorrespiratoria de
determinados pacientes.

LAPAROTOMIA

La laparotoma temprana es esencial para un paciente con dolor abdominal que

requiere intervencin quirrgica de urgencias, aunque en muchas ocasiones es
preferible proceder a un tratamiento preoperatorio de reanimacin.

La laparotoma exploradora se realiza:

x Cuando existen datos de irritacin peritoneal (rigidez muscular

involuntaria, distensin abdominal progresiva, rebote localizado o
generalizado, hiperestesia, hiperbaralgesia, reflejos musculares
abolidos).
x Signos clnicos de sepsis (fiebre, taquicardia, hipotensin, cambios
en el estado de alerta)
x Signos fsicos que sugieran isquemia (fiebre, taquicardia)
x Neumoperitoneo, distensin de asas de intestino delgado,
leucocitosis, disminucin del hematocrito, lavado peritoneal positivo
(pus, bilis, contenido gstrico).

Se pueden realizar distintas incisiones segn sean las necesidades,

habitualmente es sobre la lnea media; puede ser paramedia con retraccin del
msculo recto abdominal, incisin subcostal, incisin Mc Burney, abdominal
transversa, en bastn de hockey, toracoabdominal.

En la laparotoma los rganos se investigan siguiendo el siguiente orden:

estmago y duodeno; hgado, vescula biliar y vas biliares; pncreas y bazo;
ngulo duodenoyeyunal e intestino delgado; apndice, ciego y colon; epipln,
rganos plvicos y retroperitoneo. Debe evaluarse el hiato diafragmtico que
debe admitir como mximo dos dedos del examinador.
Desde un punto de vista puramente quirrgico, los trastornos abdominales
agudos pueden clasificarse en tres grandes grupos:

Clasificacin de Bockus de abdomen agudo:

A. Causas intrabdominales que requieren ciruga inmediata.

B. Causas intrabdominales que no requieren tratamiento quirrgico.
C. Causas extrabdominales que simulan abdomen agudo (infarto agudo de
miocardio, pericarditis, insuficiencia suprarrenal aguda, anemia de
clulas falciformes, prpura de Henoch).

Factores pronsticos

Dentro de los factores pronsticos de Reiss se encuentran la edad mayor de 80

aos ASA III, neoplasia inoperable, peritonitis generalizada, tumor de pncreas;
dos o ms de estos factores ominosos tienen una mortalidad mayor de 50%,
remarcando tambin que la demora en intervenir quirrgicamente aumenta
significativamente la morbimortalidad

Drenajes

En relacin a las caractersticas del drenaje, ste debe ser suave y plegable
para no comprimir estructuras vecinas, no debe irritar los tejidos ni
descomponerse en contacto con el lquido a drenar.
Segn sus indicaciones se eligen modelos laminares o tubulares que en
cualquier caso tendrn algn elemento colector que permita cuantificar los
exudados. El drenaje puede ser activo o pasivo en relacin a la aplicacin de
aspiracin. El riesgo de utilizar un drenaje activo es la posibilidad de succionar
algn tejido u rgano vecino. Una alternativa para evitar esta complicacin es
usar un drenaje Babcock. Este drenaje funciona con dos compartimentos
aplicndose la presin negativa al interno. Otra variante de los drenajes activos
son los drenajes irrigativos-aspirativos, los cuales se utilizan cuando se
necesita remover detritus o en el caso de grandes disecciones. Los drenajes
pasivos funcionan por diferencias de presiones y gravedad. En la cavidad
abdominal se tiende a utilizar drenajes pasivos. Desde el punto de vista de su
accin los drenajes pueden dividirse en profilcticos o teraputicos. La mayor
parte de los drenajes son profilcticos, es decir, su objetivo prioritario es evitar
el desarrollo de una coleccin (permitir su drenaje al exterior) o advertir en
forma precoz la presencia de una complicacin.

Drenajes teraputicos

El objetivo de un drenaje teraputico es drenar una coleccin lquida o de gas

desde una cavidad, produciendo el menor stress al paciente.

Drenajes profilcticos

Los drenajes profilcticos se indicarn en los casos de grandes disecciones o

anastomosis de alto riesgo.

El tiempo que debe permanecer un drenaje depender de las caractersticas

del exudado y el dbito.

El uso de drenajes para las peritonitis generalizadas es ineficaz y en ocasiones

dainas. El tratamiento a seguir es una laparotoma exploradora con un
posterior lavado quirrgico de la cavidad

BIBLIOGRAFIA

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