PANCREATITIS AGUDA

I.Definicion de PA y PAG
Pancreatitis Aguda -Proceso inflamatorio agudo del pancreas con compromiso variable local y sistemico.
Pancreatitis Aguda Grave -PA que presenta complicaciones locales y/o sistemicas.
II.Etiologia

Considerarla sobre todo en CHICOS.

-Causa mas frec: 1.Litiasica, 2.Alcoholica, 3.Idiopatica.

-Otra importante recordar: 2ria a CPRE.

III.Patogenia

IV.Histopatologia

V.Diagnostico Deben reunirse los 3 criterios: Clinica + Laboratorio + Imagenes

-Dolor, que irradia a dorso y se intenta reducir con la posicion de plegaria mahometana.
Cuadro -Nauseas y vomitos que no hacen ↓ el dolor.
Clinico -Distension abdominal, con falta de emision de heces y gases.
-Fiebre, Ictericia y tendencia hacia el shock.
-Aspecto de gravedad (clara^ es visible que el enfermo no se encuentra en buen estado).
-Taquicardia, hipotension.
Examen -↓ del murmullo vesicular en bases.
Fisico -Abdomen distendido, doloroso a la palpacion y con resistencia (ppal^ en epigastrio e hipocondrio derecho) y ↓ o ausencia de RHA.
-Puede haber ascitis.
-En casos graves, hay equimosis periumbilical (signo de Cullen) y en los flancos (signo de Turner).
-Pedir los parametros necesarios p/calculor los scores pronosticos que se usen en el servicio (GB, Hematocrito, Calcemia, Urea,
Creatinina, LDH, Albumina, Gases en sangre, etc).
-Marcadores de injuria pancreatica:
*Amilasa serica total (dx temprano): 1.un ↑ de 4 veces el normal dentro de las 48hs de inicio de un cuadro clinico compatible, es
Laboratorio
“diagnostica” (a las 48hs puede normalizarse, y por ende un valor normal, no excluye). 2.La mangitud de elevacion no correlaciona c/la
gravedad, p/eso estan los scores. 3.Es menos especifica que la lipasa, y se ↑ en otras ocasiones (ver dx diferencial).
*Lipasa (dx tardio): 1.Un valor ≥ 200UI/L dentro de los 3 a 5 dias de inicio de los sintomas es “diagnostico”. 2.Es mas especifica que la
amilasa, ya que no se ↑ en tantas circunstancias).
ECG -Los signos de IAM pueden simular una pancreatitis y con el ECG definimos el diagnostico.
Imagenes Rx Abdomen -Poco valor, orientan a PA derrame pleural, ileo regional, calcificaciones en area pancreatica.
 Rx Tx -Permite valorar neumoperitoneo (2rio a perforacion de viscera hueca), derrame pleural, neumonia.
Ecografia -Es el metodo inicial p/el dx de inflamacion y tambien es util p/investigar la via biliar (que es una posible etiologia).
-“Dinamica” se refiere a la administracion de contraste IV en bolo.
-Se debe utilizar cuando la eco no reconoce adecuada^ al pancreas y en todos los ataques graves con el objetivo de
detectar la necrosis (supera a la eco en sensibilidad).
TC Dinamica -Es Gold Standard p/el dx de necrosis y por este motivo el momento optimo p/realizarla es mas alla del 4to dia, cuando ya
se han definido con claridad las lesiones pancreaticas/peripancreaticas (dato dedicado a Trauman).
-A modo resumen, los signos TC observables son: 1.Tumefaccion pancreatica, 2.Infiltrados peripancreaticos,
3.Colecciones liquidas peripancreaticas, 4.Areas de discontinuidad (hipoperfusion), 5.Necrosis (area no perfundida de 30%
o mas del volumen del pancreas).
VI.Diagnostico Diferencial

VII.Determinacion de gravedad y mortalidad

-Edad
-Signos de Turner y Cullen
1.Clinica
-Obesidad demostrada por IMC > 30.
-Derrame pleural izquierdo o bilateral.
1.Ranson 2.Glasgow IMRIE

2.Scores

< a 3 factores < 1% de mortalidad.

3 a 4 factores 16% de mortalidad.
> a 6 factores 100 % de mortalidad.
3.APACHE II
-Es un score muy complejo que usa datos “relativa^ simples” Edad, Hematocrito, Globulos blancos, Temperatura (rectal), TAM, FC,
FR, Sodio, Potasio, Diferencia alveolo-arterial de O2, pH arterial, Creatinina serica, Antecedentes de daño de organo o
inmunocompromiso y el puntaje de Glasgow de coma.
-Es uno de los mas usados hoy en dia.
 Balthazar (indice tomografico de severidad de Balthazar)

3.Imagenes
(morfologicos)

4.Inmunomarcadores -Proteina C Reactiva > 150mg/L a las 48hs, es muy buen predictor de PA Grave.
VIII.Tratamiento
Internacion TODOS se internan
A-Sala General
1.Pancreatitis NO Grave (0-2 de Ranson) casi en su totalidad resuelven rapida^ c/medidas simples (ver luego).
2.Tambien es comun que los ataques moderados que no tengan respuesta inflamatoria significativa, puedan ser tratados (al menos inicial^) en el piso
de internacion general.
B-UTI
1.Pancreatitis Graves (> de 4 en el Ranson o > 8 en el APACHE II).
2.Aquellos que en las 1ras 24hs presenten algun signo aislado de gravedad: 1.FC > 140, 2.Secuestro liquido elevado, 3.PAO2 < 60mmHg y 4.Tetania.
Tratamiento de Pancreatitis Aguda Leve (es el 80% y tiene buen pronostico)
-Medidas generales simples 1.Supresion de ingesta oral, 2.Analgesia, 3.Hidratacion IV. 4.Luego de 48hs estos pac toleran aporte por via oral.
-En caso de etiologia litiasica, la cirugia biliar puede realizarse durante la misma internacion, despues del 7mo dia (cuando el lito paso al intestino).
Tratamiento de Pancreatitis Aguda Grave (es el 20% y la mortalidad ronda el 20 a 40%)

A.Medidas Generales el objetivo primordial es “Prevencion y tratamiento de fallas organicas y de la isquemia pancreatica”.
Prevenir y -Tratar agresiva^ la hipovolemia, pudiendo ayudarse de un cateter de Swan Ganz y de inotropicos p/manejar adecuada^ la reposicion.
Tratar Falla -Proveer oxigenoterapia p/prevenir hipoxia, y si es necesario ARM.
Organica e -En caso de insuficiencia renal se debe tratar con rapidez Dialisis.
Isquemia -Analgesia se puede usar meperidina, que no da espasmo del esfinter de oddi (o morfina) o recurrir a analgesia epidural continua.
Pancreatica -Otras medidas: Aspiracion gastrica continua, Proteccion de mucosa gastrica, Monitoreo de factores de la coagulacion y reponer Ca2+.
-La translocacion bacteriana a partir del colon es la causa mas importante de infeccion 2ria a necrosis.
ATB -Germenes asociados 75% E.coli, Klebsiella, Otros Gram (-). 25% Staphylococcus, Streptococcus y Candida.
Profilacticos -Se deben usar ATB que penetren el tejido pancreatico: Imipenem, Cipro/Metro, Ofloxa/Metro.
-Como el objetivo es profilactico, se deben administrar una vez que la Eco/TC determinen que se trata de una PA Necrotizante.
-La idea es contrarrestar el hipermetabolismo.
Nutricion -Se debe comenzar con alimentacion parenteral una vez superado el desequilibro hemodinamico y metabolico de los 1ros 3 a 4 dias.
-Cuando se reestablace el transito intestinal, se debe probar la tolerancia a la alimentacion enteral a traves de cateter nasoyeyunal.
-Antienzimas y Antiproinflamatorios: Se ha intentado y se intenta todavia buscar una forma de interrumpir la cadena inflamatoria tipica^ a
traves de “antienzimas” y “Antiproinflamatorios como anti-interleuquinas”, pero hasta ahora no hubo éxito.
Limitar la
lesion
pancreatica -Papilotomia endoscopica-CPRE (controversial) algunos creen que la desobstruccion temprana de la papila mediante esta tecnica
puede limitar la lesion pancreatica. El problema es que la endoscopia misma puede agravar la pancreatitis. En conclusion→ SOLO
usarla en los ataques asociados a Colangitis Aguda -PA Grave Litiasica c/colestasis- (que se ve en menos del 4% de las PA biliares).
2.Tratamiento Quirurgico
Definiciones Importantes (antes de entrar en el tto qx)
-Por lo general tienen un curso benigno y resuelven SIN cirugia.
-Necrosis: es un area no viable de parenquima, parcial o difusa, tipica^ asociada c/necrosis peripancreatica.
Lesiones Locales -Coleccion liquida aguda: aquella que ocurre durante la 1er semana, rodeando al pancreas, sin pared fibrosa o de granulacion.
└> No especifica el tipo de liquido, pudiendo ser: exudado inflamatorio, liquido pancreatico, sangre o combinaciones de ellos.
└> La > no requieren tratamiento debido a la alta incidencia de reabsorcion espontanea.
└> Las persistentes pueden dar las algunas “complicaciones locales”→ 1.Pseudoquiste Agudo, 2.Absceso Pancreatico.
 -Excepcional^ resuelven solas, y en gral, requieren de procedimientos quirurgicos o mini-invasivos.
-Necrosis infectada: Necrosis pancreatica/peripancreatica con bacteriologia positiva.
Complicaciones -Pseudoquiste agudo (complicacion + frec): colección de jugo pancreatico originada en una PA, con mas de 4 semanas de evolucion,
Locales rodeada de una pared fibrosa o de granulacion pero NO epitelializada. Estan muy asociados a la presencia de necrosis pancreatica.
-Pseudoquiste agudo infectado: pseudoquiste con germenes y/o pus.
-Absceso pancreatico: colección circunscripta de pus originada en exudados inflamatorios con minima o ninguna necrosis asociada y
por lo gral, ubicada lejos del pancreas.
-Implica una o mas disfunciones organicas, y pueden ser:
Complicaciones
Sistemicas
Tempranas Antes del 5to dia de iniciado el ataque General^ 2ria a injuria e inflamacion
Tardias Despues del 5to dia General^ 2ria a infeccion local
Subgrupo -Se trata de la necrosis esteril asociada a moderada o grave repercusion sistemica y falla multiorganica.
Controversial -Lo controversial radica en su forma de abordarlas terapeuticamente.
Existen dos tipos de Qx
-Su proposito seria el tratamiento de las fallas organicas y prevencion de complicaciones locales.
-Esta perdiendo vigencia estudios han demostrado que es innecesaria y perjudicial en la mayoria de la PA graves asociadas a
Temprana necrosis esteril, ya que: 1.la intervencion transforma lo esteril en infeccion, 2.agrava las disfunciones organicas debido al trauma
anestesico-quirurgico, 3.es imposible realizar una necrosectomia completa en los 1ros dias del ataque por la firme adherencia de
dicha necrosis a estructuras vasculares/viscerales.
Tardia -Su proposito es el tratamiento de las complicaciones locales de la necrosis.
Indicaciones Qx en la PA Grave
-Se ha propuesto que DEBE SER RESERVADA P/LAS COMPLICACIONES LOCALES una vez que estas hayan sido caracterizadas mediante la clinica,
TC y Bacteriologia percutanea.
-Entonces las indicaciones son: 1.Pseudoquiste, 2.Necrosis Infectada, 3.Absceso.
-Otras menos frecuentes son Necrosis esteril (clinica muy sugestiva con bacteriologia negativa), Duda diagnostica, Perforaciones viscerales tempranas.

PSEUDOQUISTES (PQs) PANCREATICOS

I.Generalidades
Def -Coleccion de jugo pancreatico que no tiene revestimiento epitelial (a diferencia del quiste verdadero).
-Pueden ser 2rios a: 1.Pancreatitis (aguda y cronica), 2.Trauma abdominal no penetrante, 3.Lesiones quirurgicas del pancreas.
-Existe una clasificacion asi:
Etio Tipo I -Asoc. a P. Aguda. -Rara vez comunican c/conducto pancreatico.
Tipo II -Asoc. a P. Aguda que luego sobreañadio P. Cronica -Frecuente^ comunican c/conducto pancreatico.
Tipo III -“Quiste de retencion”. -Siempre comunican c/conducto pancreatico.
II.Pseusoquiste Agudo
Def
-Es un pseudoquiste originado en una PA, con mas de 4 semanas de evolucion.
-Frecuente^ se asocian a la presencia de necrosis pancreatica.
-< de 5cm suelen reabsorberse espontanea^.
Evolucion
-> de 5cm rara vez reabsorben y ademas 30 a 50% se complican 1.Infeccion (Pseudoq Infectado), 2.Perforacion, 3.Hemorragia.
Macroscopia Microscopia Composicion del Liquido
-Forma redondeada u ovoidea de localización -La pared del seudoquiste está compuesta por -La composición electrolítica
extrapancreática tejido fibroso y de granulación con ausencia de es similar a la del plasma
-Tamaño a menudo de diámetro superior a 5 cm. epitelio en el interior de la cavidad -Las concentraciones de
pudiendo llegar hasta 30 cm. -Los seudoquistes más jóvenes presentan una amilasa, lipasa y tripsina
-Numero: son únicos la mayoría se expanden pared fina compuesta por tejido de granulación son mayores
hacia el retroperitoneo rico en capilares, músculo liso, células -Las concentraciones de
Caracterizacion -Localización más frecuente es retrogástrica inflamatorias y hemosiderina. albúmina y proteínas son
y pararrenal anterior izquierda -Los seudoquistes maduros (aprox 6 sem) menores a las del plasma.
-Contenido: en su interior un líquido oscuro, turbio presentan una pared más gruesa (entre 1 y 4
o claro según el monto de necrosis asociada y el mm.) y está compuesta por tejido colágeno, fibras
tiempo de evolución hialinas con algunos capilares y músculo liso. La
-Característica más importante es que la pared madurez es importante, ya que al formar una
del seudoquiste está íntimamente adherida las pared mas gruesa, hace apta la anastomosis
paredes de órganos vecinos. terapeutica a viscera hueca.
-El PQ agudo no tiene manifestaciones clinicas propias durante su etapa inicial de formacion, pues en ese periodo la clinica
corresponde a la de la PA causal.

-Luego Persistencia de los síntomas después de un episodio de pancreatitis aguda:

Clinica
*Dolor abdominal. *Fiebre de bajo grado (fiebre alta en picos sugiere infección 2ria).
*Náuseas o vómitos. *Ictericia leve .
*↓ de peso. *Derrame pleural o ascitis pancreática.
*Masa abdominal palpable 60 a 70% .
-Leucocitosis variable.
Laboratorio -Amilasa elevada tanto serica como la aspirada de (eventual^) liquido pleural o ascitico.
-Hiperglucemia (1/3 de los pacientes).
-Tanto la ecografía como la tomografía computada pueden diagnosticar fácilmente el seudoquiste agudo o su colección precursora.
Imagenes
-La tomografía dinámica es indispensable para evaluar la presencia y el monto y la topografía de la necrosis glandular asociada .
-La ecografía es especialmente útil para monitorear la evolución del seudoquiste.
-La RMN con gadolinio es particularmente útil para diagnóstico de necrosis extrapancreática.
 1.Objetivos
-Drenar para evitar fistula pancreatica externa.
└> Laparotomia o Laparoscopia.
-Extirpar necrosis ya que puede infectarse.
2.Posibilidades (Herramientas) Entre 30 y 60% de
1.Cirugia: necrosis glandular
-Anastomosis Cistodigestiva convencional o videoasistida.
2.Procedimientos no quirurgicos:
-Drenaje percutaneo guiado.
-Endoscopia Terapeutica. (puede elegirse entre qx y no qx)
Dado que el PQ madura aprox en la sem 6, y teniendo en
cuenta que luego de la sem 8 suelen complicarse, lo ideal es
que se traten entre la sem 6 y 8.
3.Consideraciones generales p/la eleccion del metodo Se debe tener en cuenta 1.Tamaño 2.Localizacion 3.Cantidad de Necrosis
-La correcta eleccion dependera de la evaluacion de: diametro y localizacion del quiste y del monto de la necrosis.
-Ningun tto es entera^ eficaz en los PQs agudos c/necrosis extensa.
-En PQs agudos > a 10cm de diametro la cistoyeyunostomia es en gral el unico procedimiento que puede proveer drenaje adecuado.
-En PQs agudos de localizacion alta, se puede usar la cistogastrostomia.
-En PQs con menos de 30% de necrosis:
*Pueden resolver espontanea^.
*Los esteriles persistentes y los infectados pueden ser tratados eficaz^ por drenaje externo, y sino, se hara tratamiento quirurgico.
-En PQs con 30 a 60% de necrosis:
*Gran potencial evolutivo local.
Manejo y *Independiente^ del tamaño, desarrollaran fistula pancreatica si se hace drenaje percutaneo usar anastomosis Cistodigestiva.
Tratamiento - En PQs con mas de 60% de necrosis:
*Rara^ vez se hace anastomosis Cistodigestiva, salvo: 1.Smas compresivos, 2.No hay regresion espontanea, 3.Bacteriologia (+).
4.Consideraciones sobre las tecnicas
-Anastomosis Cistodigestiva (es lo que se usa en el Ramos Mejia):
*Tanto la convencional como la laparoscopica (transgastrica o transduodenal) son eficaces p/prevenir fistula pancreatica externa.
-Necrosectomia Videoasistida:
*Su exito depende de una eleccion adecuada de pacientes, por lo cualNO usar en estas situaciones: 1.durante periodo agudo,
2.necrosis adherida a vasos o visceras o que infiltre mesos y/o espacio perirrenal.
-Drenaje Percutaneo:
*Elimina coleccion liquida pero no evacua restos necroticos (si se infecta puede dar sepsis, hemorragia y perforacion de visceras).
*Esta asociada a fistulas pancreaticas externas (de dificil y prolongado tto).
*Puede resolver definitiva^ solo los PQs agudos con menos de 30% de necrosis.
*Util p/ganar tiempo en el caso de un quiste que se este agrandando permite drenarlo p/luego usar otro tto (ver complicaciones).
*Util para PQs infectados.
-Endoscopia:
*Tiene dificultad p/drenar necrosis extrapancreatica.
*Puede facilitar la infeccion de la necrosis.
*El endoscopista debe estar muy bien entrenado.
*Al igual que el anterior, solo deberia ser usada en casos de necrosis menor del 30%.
-Conclusion
*Solo la cirugia (tanto laparotomia o laparoscopia) permite cumplir ambos objetivos propuestos.
*La anastomosis endoscopica y la percutanea permiten cumplir el drenaje, pero fallan en hacer una necrosectomia completa .
5.Indicaciones Quirurgicas de PQs Agudos
-1.Falta de regresion espontanea, 2.Quistes sintomaticos, 3.Posibilidad de ruptura (por gran tamaño), 4.Complicaciones (ver siguiente).
-↑ de tamaño o falta de resolucion espontanea en PQs con diam > a 5 cm, con necrosis > a 30%.
Agrandamiento
-Deben ser tratados con cirugia (el drenaje percutaneo podria usarse como tto temporal).
-Lo mas comun es que rompan a estomago, duodeno y colon.
Ruptura -Provocan SIRS y DMO reanimar rapido en la UTI.
-Se puede hacer un drenaje percutaneo como tto temporal (la qx tiene altisimo riesgo).
-“PQ Infectado” Todo pac que mas alla de los 10 dias iniciales del ataque evoluciona con signos de infeccion
Complicaciones deberia ser considerado a priori como infectado y evacuar el PQ (puncion percutanea) p/analisis bacteriologico.
Infeccion
-Entonces, ante bacteriologia (+) inicial^ se tratan con drenaje percutaneo, ya que al estar las paredes del PQ tan
friables, contraindica la anastomosis.
-Es rara en los PQ Agudos, pero fulminante.
Hemorragia -Son mas bien patrimonio de los PQs Cronicos.
-Tratar con tamponamiento abierto y curaciones programadas.
Obstruccion -La obstruccion duodenal y del 1/3 distal del coledoco son infrecuentes en la evolucion del PQ agudo.

NECROSIS PANCREATICA (NP)

I.Necrosis Pancreatica Esteril (NPE)
Definicion -Tejidos intra o extrapancreaticos no vitales.
-TC DINAMICA es el Gold Standard p/establecer su existencia area no perfundida de 30% o mas del pancreas.
*Especificidad elevada y Sensibilidad cercana al 100% entre el 4to y 10mo dia p/el dx de necrosis.
Diagnostico

-RMN c/Gadolinio es superior a la TC p/el dx de necrosis extrapancreatica.

 -Deben ser tratados (al menos inicial^) en forma conservadora ya que: 1.La cirugia es causa de infeccion pancreatica en el 20% de los
casos, con alta mortalidad (cercana a 60%), 2.No esta demostrado que la cirugia pueda mejorar la FMO.
Manejo
-Algunas excepciones al tratamiento conservador serian las complicaciones locales de la necrosis pancreatica (responsable del 80% de
las muertes) y cuando a pesar de que la bacteriologia sea (-), la sospecha clinica de infeccion sea muy alta.
Complic. -Perforaciones digestivas (colon, dudodeno, 1er asa yeyunal), Hemorragias graves, Infeccion.
I.Necrosis Pancreatica Infectada (NPI)
Definicion
-Tejidos intra o extrapancreaticos no vitales, con bacteriologia (+) y con las siguientes caracteristicas: Limites imprecisos, Escaso
componente liquido, Contexto clinico de marcada resp inflamatoria temprana seguida en un lapso variable, de sepsis.
-Es el factor causal mas importante de mortalidad en la PA.
Epid
-Se observa en el 40 a 70% de las PA Necrotizantes.
Mecanismo -Lo mas frecuente translocacion a partir de intestino.
de Infeccion -Otras via hematogena, linfatica o a partir de bilis infectada.
Clinico -Periodo de “Desactivacion Inflamatoria” de duracion variable y luego Sepsis.
Imágenes -La TC puede hacer el dx cuando existe gas retroperitoneal asociado a necrosis.
Diagnostico -La puncion percutanea guiada por eco o TC es el metodo dx de eleccion.
Bacterio
logico -Se debe realizar a partir de la 2da sem cuando en el curso de un PA Necrotizante existe evidencia clinica de sme septico.
-80% de los cultivos muestran E.Coli, Pseudomona, Staphylococcus, Klebsiella, Proteus.
1.Con NPE:
*En los 1ros 10 dias, el diferencial entre NPI y NPE puede ser imposible debido a que ambas pueden asociarse a fiebre y leucocitosis,
hiperdinamia circulatoria y disfunciones organicas en este periodo, solo la presencia de gas en TC o el hallazgo de germenes por
puncion percutanea pueden hacer el dx.
Diagnostico
Diferencial *Despues de los 10 dias, la NPI, describe la persistencia de (o aparicion) de respuesta inflamatoria tardia.

2.Absceso.

3.PQ Agudo Infectado.

-En caso de bacteriologia percutanea (+) es indicacion quirurgica indiscutible.
*La necrosectomia + drenaje de espacios retroperitoneales afectados es el tratamiento indicado.
*Existen 2 metodos de drenaje de retroperitoneo post-necrosectomia:
-Se usa en necrosis escasas.
-La operacion es tardia (> 3 sem).
#Cerrado Tubos + Cierre 1rio del abdomen
-Hay altas chances de hacer una necrosectomia completa en la 1er qx.
(la necrosis esta mejor delimitada)
-En necrosis extensas.
Manejo #Abierto Reexploraciones SIN cerrar abdomen -Cirugia temprana (< 3 sem).
-La necrosectomia es en etapas.
Independiente^ del tipo de drenaje, se debe hacer una yeyunostomia en la 1ra intervencion p/alimentacion postoperatoria
*Complic de necrosectomia: la + frec→ fistulas pancreaticas externas y las + graves→lesiones vasculares y fistulas intestinales.

-En caso de baceteriologia (-) el cuadro inflamatorio puede ser atribuido a una persistencia de la respuesta inflamatoria inicial, por lo
cual puede evitarse la cirugia, esperando una desactivacion inflamatoria espontanea. Si el paciente continua empeorando su cuadro, y la
bacteriologia es (-), algunos optan por hacer la necrosectomia (esto es un punto muy controversial, que probable^ no sea evaluado en el
examen).

ABSCESO
-Coleccion intraabdominal de contenido purulento, originada en exudados inflamatorios, con minima/ninguna necrosis asociada y gral^
Definicion
ubicada lejos del pancreas. Es infrecuente y ocurre luego de ataques moderados evidenciandose clinica^ en forma tardia.
Diagnostico -Reactivacion del cuadro clinico + Imagenes + Bacteriologia.
Tratamiento -Drenaje percutaneo.
Diego Fiorelli