Valvulopatas

Medicina Interna I: Cardiologa

Insuficiencia mitral
Definicin
Patologa por cierre anormal e incompleto de vlvula mitral en sstole (cuando debera permanecer cerrada),
por compromiso estructural o funcional de cualquiera de los elementos que la conforman: velos (anterior,
posterior), anillo valvular, cuerdas tendneas, msculos papilares. Frecuente y detectable por ecocardiografa,
que muestra grados leves o fisiolgicos de IM en 70% de poblacin sana.
Etiologa
Primarias (aparato valvular/subvalvular):
Secundarias (funcionales, con vlvula sana):

Prolapso de mitral (IM mixomatosa o degenerativa), congnito,

Enfermedad reumtica, Endocarditis infecciosa, trauma, drogas.
2 a enfermedad de miocardio (miocardiopata dilatada:
generalizada; enfermedad isqumica por IAM: localizada) o a IC
ventricular izquierda con disfuncin sistlica y con dilatacin.

Fisiopatologa
La insuficiencia produce que parte del volumen eyectado se devuelva a la aurcula, lo que produce dilatacin
de aurcula y de ventrculo izquierdo.
Hay una sobrecarga de volumen, y se produce compensacin del VI con hipertrofia excntrica (dilatacin sin
aumentar grosor de pared) para mantener fraccin de eyeccin normal y volumen de eyeccin aumentado. La
AI compensa con dilatacin, que disminuye presin sobre venas pulmonares. Esta etapa es asintomtica y
compensada por la Ley de Starling.
Cuando aparece sintomatologa es porque se supera capacidad compensatoria de mantener GC elevado, y
aparece la insuficiencia cardiaca de disfuncin sistlica, por sobrecarga de volumen.
Sobrecarga de volumen: Aumento en la precarga
I. valvular aumento volumen diastlico final (precarga) aumento volumen de eyeccin (por Ley de
Starling) Compensacin: hipertrofia excntrica (dilatacin ventricular, sin engrosamiento de pared).
En un principio el aumento de la precarga conlleva el aumento de la eyeccin, pues a mayor llene, mayor
distensin de fibras y posterior contractilidad. Etapa asintomtica.
Posteriormente, conlleva hipertensin pulmonar y sistmica por aumento de presin diastlica (por el
aumento de volumen diastlico) + Aumento de tensin de la pared a superar (postcarga) con aumento en
consumo de O2.
Todo ello conlleva a una disfuncin ventricular sistlica, pues el corazn es incapaz de adaptarse a las nuevas
condiciones con el aumento en la postcarga sin tener una pared que aumente la presin de salida.
Clnica
Aparece cuando progresa a IC izquierda. Clnica propia de la IC de predominio izquierdo.
Sntomas y signos: De IC izquierda. Disnea de esfuerzo ortopnea tos decbito, DPN, EPA (en casos graves),
De IC derecha. Edema ext. inferiores, distensin yugular, reflejo hepatoyugular positivo
hepato-esplenomegalia, insuficiencia tricuspdea (secundaria a HTP, reactiva a IC izquierda)
Examen fsico:

Presin arterial normal, pulso hiperdinmico, soplo holosistlico de regurgitacin

(irradiado a la axila).

Adolfo Espinoza Faras

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Medicina Interna I: Cardiologa
Exmenes y diagnstico
1. Ecocardiograma: Examen que confirma diagnstico, no invasivo y de fcil acceso.
Corrobora IM, identifica causa, establece severidad y evala repercusin del VI (grado
de dilatacin y fraccin de eyeccin).
2. Radiografa trax: Puede ser normal o encontrarse dilatacin del VI y de la AI (distinto de la estenosis
mitral: crecimiento de la aurcula y el VI queda normal)
Tratamiento
Depende de la funcin ventricular (FE), grado de dilatacin (VFD) y el estado de los sntomas.
1. Disfuncin ventricular (FE < 60) o VI dilatado (VFD* > 40 mm):
Reparacin o ciruga de reemplazo
2. Fx ventricular normal (FE > 60) y VI poco dilatado (VFD < 40 mm): Tto conservador (excepto con FA o HTP:
Reparacin o ciruga de reemplazo)
3. Disfuncin ventricular muy grande (FE < 30):
Reparacin de vlvula** si es reparable
* VFD: Volumen final de distole (medido en mm)
** Riesgo de ciruga de reemplazo valvular es muy alto en disfuncin ventricular severa. De no ser reparable, se
hace tratamiento mdico conservador.
Insuficiencia artica
Definicin
Reflujo diastlico de volumen expulsado desde la aorta hacia el ventrculo, por cierre incompleto de la vlvula
en la distole (cuando debera permanecer cerrado), causando flujo de vuelta al ventrculo tras la sstole.
En la insuficiencia aguda el reflujo abrupto en un ventrculo que no alcanza a distenderse, produce aumento de
presin telediastlica, aumento de presin venosa pulmonar, disnea y edema pulmonar.
En la insuficiencia crnica se produce sobrecarga de volumen, con compensacin mediante mecanismo de
Starling (con aumento de GC inicial) y que finalmente se ve sobrepasado por la Ley de Laplace (aumento de
estrs o postcarga a superar por haber dilatacin sin aumento del grosor), con mayor consumo de oxgeno,
llevando a disnea y el resto de la sintomatologa de la IC.
Etiologa
Primaria (se origina siempre en la vlvula):
- Velos:
Enfermedad reumtica, Endocarditis infecciosa, Vlvula bicspide congnita, Degeneracin
Mixomatosa, Enfermedad de Marfn (enfermedad del tejido colgeno, asociado a laxitud y
debilidad de la aorta con dilatacin de aorta ascendente, propensa a diseccin. Asociado a IA).
- Anillo:
HTA (dilatacin de aorta ascendente y anillo), aneurisma de aorta, anuloectasia aortica
(dilatacin aneurismtica de la raz de la aorta), Ehlers Danlos (defecto gentico para sntesis de
colgeno)
Clnica
Sntomas y signos:

Examen fsico:

Adolfo Espinoza Faras

Por dcadas asintomticos. Al igual que la IM, las manifestaciones aparecen con la IC
izquierda. Puede aparecer adems dolor torcico inespecfico o angina (secundaria a
enfermedad coronaria asociada o por hipertrofia ventricular)
Soplo protodiastlico de regurgitacin (y aspirativo) en foco artico (si es severo se
produce soplo de Austin Flint), pulso celler, pulso capilar de Quincke, signo de Musset,
danza carotdea, aumento de PA diferencial.
Puede haber soplo mesosistlico eyectivo funcional.

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Medicina Interna I: Cardiologa
Exmenes y diagnstico
Mediante ecocardiograma (orientado previamente por examen fsico principalmente, o en casos ms
avanzados, por la IC). Fcil disponibilidad, no invasivo, corrobora existencia, cuantifica severidad e identifica
etiologa, evala repercusiones de regurgitacin (determina volumen regurgitante y fraccin de eyeccin).
Otros exmenes:
- Aortografa:
Poco uso. Muestra el reflujo de volumen de la aorta al ventrculo.
- ECG:
Sobrecarga sistlica con infradesnivel ST y aplanamiento de onda T.
- Rx trax:
Dilatacin del VI.
Tratamiento
Depende de los sntomas y del estado del ventrculo izquierdo (fraccin de eyeccin y dilatacin del VI).
1. Asintomtico + VFS* > 55 mm + FE > 55%: Observacin peridica
2. FE < 55% + VFS > 55 mm:
Ciruga de reemplazo valvular (evita curso irreversible con
mayor dilatacin, IC y mortalidad).
No debe esperarse aparicin de sntomas para indicar ciruga en los pacientes con IA.
* VFS: Volumen de fin de sstole, que queda como remanente tras regurgitacin de la aorta al ventrculo
El uso de vasodilatadores orales no influye en la mejora o tratamiento de la IM ni IA, sino solo cuando hay
presencia de insuficiencia cardiaca.
Debe darse profilaxis para la endocarditis infecciosa en pacientes con endocarditis previa y portadores de
prtesis valvulares.
Prtesis valvulares
Pueden ser:
- Mecnicas: Mayor duracin que biolgicas, pero que requieren tratamiento ACO permanente.
- Biolgicas: Menor duracin y se calcifican precozmente. En pacientes aosos o con riesgo de uso de ACO.
Estenosis artica
Definicin
Limitacin de la salida de sangre desde el corazn, desde el ventrculo hacia circulacin mayor. Muy frecuente
en el adulto mayor. Se considera estenosis si el rea es < 1.5 cm2 (normal 4 a 6 cm2).
Etiologa
Subvalvular (poco frecuente):
- Estenosis fija, por membrana o anillo fibromuscular
- Estenosis dinmica, como en MCP hipertrfica, con hipertrofia asimtrica (mayor en regin septal), que
ocurre cuando aumenta contractilidad, disminuye precarga o disminuye postcarga. La obstruccin se
acenta cuando est hipovolmico o excesivamente vasodilatado. Puede producirse regurgitacin mitral.
Supravalvular:
- Deformidad de Hourglas (estenosis tubular de tracto de salida ascendente)
- Sindrome de Williams (mutacin de genes de elastina)
Valvular:
- Bicspide (40 60 aos):
No se observan 3 velos normales. Se ven 2 velos por fusin congnita.
- Reumtica (40 60 aos):
Estenosis por fusin de comisuras, como secuela de ER.
- Degenerativa o senil (> 70 aos): Lesin esclero-clcica, ms frecuente.

Adolfo Espinoza Faras

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Medicina Interna I: Cardiologa
Fisiopatologa
Al existir estrechez en el tracto de salida:
- Aumento de presin del VI para vencer resistencia (postcarga)
- Aumento de estrs
- Aumento PFD (presin final de distole), al no expulsar toda la sangre que llega al VI.
- Disminucin de presin artica (aumentando diferencia de PS entre VI y la aorta, con aumento de la
presin del ventrculo derecho para superar postcarga + disminucin de la presin artica por estenosis).
Hace el diagnstico de la estenosis artica (aumento del gradiente transvalvular, que normalmente es
cero).
Mediante catter en el VI se mide diferencia o gradiente de presin entre VI y la aorta. A mayor gradiente
de presin, ms severa es la EA. Tambin puede estimarse con el Ecocardiograma.
Se produce aumento de la postcarga, con compensacin de hipertrofia VI con aumento de grosor
(concntrica, sin cardiomegalia a la Rx) que puede llevar a disfuncin VI tarda diastlica.
Tambin el aumento de masa ventricular aumenta consumo de O2, sumado a la disminucin de la presin
artica, disminuyendo presin de perfusin de coronarias y desencadenando angina por isquemia transitoria
en el aumento de su requerimiento.
Clnica
Generalmente asintomticos, incluso con una EA severa. Solo con soplo de estenosis al examen fsico (soplo
mesosistlico)
Sntomas y signos:
Disnea: An si hay funcin contrctil normal, por disfuncin diastlica que produce IC
con aumento de presin telediastlica y en aurcula izquierda, llevando a HT de venas y
capilares pulmonares. En fases tardas puede sumarse disfuncin sistlica (de peor
pronstico)
Sncope de esfuerzo: Relacionado al ejercicio, pues al haber vasodilatacin e intentar
aumentar el GC, se encuentra con la obstruccin severa del tracto de salida.
Angina: Por disminucin de presin de perfusin de coronarias (por aumento en
consumo de O2 y disminucin de presin en aorta) o por coexistencia de enfermedad
coronaria (ocurre en un 50% de pacientes con EA severa).
Examen fsico:
Pulso parvus (menor amplitud) tardus (lento ascenso), por la dificultad en la salida.
Frmito si gradiente es mayor a 50 mmHg
Soplo mesosistlico eyectivo con peak en mayor intensidad de este (en diamante).
Disminucin o abolicin de R2* (vlvula rgida, con GC disminuido), por lento cierre
valvular.
* Si se ausculta soplo en diamante que se parece al de estenosis artica pero con R2 bien claro es probable que
se deba a calcificacin de la vlvula y que no se encuentre estenosis en la ecografa.
Exmenes
Ecocardiograma:
ECG:
Rx trax:

Indica etiologa (valvular/supravalvular/subvalvular), grado de severidad (rea valvular:

leve, moderada o severa), gradiente, velocidad de tracto de salida, funcin ventricular.
Normal o HVI con infradesnivel ST y onda T negativa.
Anillo de calcio en vlvula artica. Sin cardiomegalia (Hipertrofia concntrica)

Diagnstico
Clnico + exmenes (ECG).

Adolfo Espinoza Faras

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Medicina Interna I: Cardiologa
Criterios de severidad
Segn gradiente de presin y rea valvular (por ecocardiograma).
Leve (> 1.5 cm2), Moderada (1 1.5 cm2), Severa (< 1 cm2 o gradiente > 50 mmHg), Crtica (< 0.7 cm2).
Tratamiento
1. Asintomtico y con soplo de EA (y EA corroborada): Seguimiento clnico
2. Sintomtico: Tratamiento
- Reemplazo quirrgico de vlvula (RVA), en pacientes con EA severa y sintomticos.
- Prtesis valvulares articas percutneas, de reciente aparicin. En pacientes de alto riesgo.
- Valvuloplasta artica percutnea, con alta tasa de reestenosis y resultados mediocres. Sin uso, solo como
salvataje.
Deben evitarse vasodilatadores. Las estatinas podran enlentecer progresin en EA moderadas.
Pronstico
Sobrevida depende del sntoma que aparezca (lo peor es la IC: 2 aos; sncope: 3 aos; angina: 5-6 aos). La
velocidad del flujo de salida de la vlvula (velocidad del tracto de salida) predice evolucin. Si es > 4 m/s se
asocia a mayor incidencia de reemplazo valvular a los 2 aos.
Estenosis mitral
Definicin
Limitacin del paso de sangre desde la aurcula al ventrculo (alteracin en la distole, en el llenado
ventricular), por reduccin del rea valvular mitral. La gradiente (a diferencia de la EA) es de menor presin
entre la AI y el VI. Su etiologa es mayoritariamente reumtica (95%) y afecta principalmente a mujeres.
Fisiopatologa
El rea valvular mitral es normalmente de 4 a 6 cm2. Si disminuye hay resistencia al vaciamiento, produciendo
diferencia e presin diastlica entre AI y VI, y como consecuencia, un aumento de presin de la aurcula
izquierda.
Se diferencia de la EA en que aqu no es infrecuente el compromiso del aparato subvalvular (cuerdas
tendneas y msculos papilares).
El aumento de presin de la AI (a diferencia de la EA donde aumentaba la presin del VI), produce aumento de
la presin venocapilar pulmonar, que puede generar falla del VD con insuficiencia tricuspdea (por HTP
reactiva), apareciendo sntomas de IC.
Clnica
Sntomas y signos:

Examen fsico:

Adolfo Espinoza Faras

Disnea en todos sus grados hasta EPA, hemoptisis, FA, etc. Por aumento de PCP. Puede
desarrollarse embolia secundaria a FA.
IC derecha: anorexia, dolor abdominal, dolor anginoso, HTP
Bajo GC: fatiga, caquexia.
Chapa mitrlica.
Crecimiento de VD y palpacin de AP, R1 intenso (por choque brusco tras la separacin
dificultosa), con chasquido de apertura protodiastlico (por la estenosis) seguido de
soplo en decrescendo mesodiastlico (Rodada mitral). Se agrega soplo telediastlico
en crescendo en pacientes con ritmo sinusal.
Soplo sistlico de eyeccin pulmonar en HTP.

Valvulopatas
Medicina Interna I: Cardiologa
Exmenes y diagnstico
Ecocardiograma:
Permite ver velos, etiologa, calcular rea, gradiente transmitral, tamao de AI, presin
de AP y medir score de Wilkens y Palacios (puntuacin segn movilidad de vlvula,
enrosamiento de aparato subvalvular, calcificacin, grosor, y que predice xito o fracaso
de valvuloplasta percutnea con baln o VMP; de tener mal Score debe hacerse
reemplazo).
ECG:
Puede ser normal o mostrar FA, crecimiento de AI (onda p alta y ancha), signos de
sobrecarga derecha (eje desviado a la derecha).
Rx trax:
AI dilatada con signos de HTP, con o sin crecimiento del VD. VI es normal o pequeo.
Tratamiento
Valvuloplasta quirrgica, Valvuloplasta percutnea (VMP), reemplazo valvular, tratamiento ACO, profilaxis de
endocarditis infecciosa.
El objetivo es mejorar sntomas y sobrevida. Se realiza n estenosis moderada o severa y con sntomas.
La primera opcin es la VMP siempre y cuando no haya contraindicacin (Score favorable y ausencia de
trombos intraauriculares), con excelentes resultados. En caso contrario, reemplazo valvular.
Se realiza tratamiento ACO en EM con FA (indicacin absoluta) y en EM con evento emblico previo con ritmo
sinusal* (indicacin absoluta, pues puede estar haciendo FA sin percatarnos y generar mbolos).
* Ritmo normal o sinusal, que mantiene su onda P normal precediendo el complejo QRS y que no expresa al
ECG una arritmia.

Adolfo Espinoza Faras