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Profesora:
Lic. Ins de Tablero
Alumno:
Br. Marianela Palma Parra
INDICE
Pg.
INTRODUCCION ------------------------------------------ 02
OBJETIVOS------------------------------------------------- 03
MARCO TEORICO ----------------------------------------- 04-05
HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA ------------- 06
RESUMEN DE INGRE ------------------------------------ 06
PATRONES FUNCIONALES DE SALUD
(DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS) ---------------------- 07-10
INTRODUCCIN
OBJETIVOS
Objetivo General:
Aplicar el proceso del cuidado de enfermera en un usuario masculino de 07
aos de edad, con un diagnstico mdico de Hernia Discal, quien se
encuentra hospitalizado en el servicio de Pediatra del Hospital tipo II, Dr.
Felipe Guevara Roja,
Objetivos Especficos:
1. Valorar al usuario por medio de la aplicacin de diferentes mtodos y
tcnicas de recoleccin de datos.
2. Definir los fundamentos fisiopatologicos del caso.
3. Identificar problemas y/o necesidades.
4. Formular los Diagnsticos de enfermera de acuerdo a los problemas
de salud detectados.
5. Planificar las acciones de enfermera que contribuyan a solucionar o
a disminuir los problemas de salud detectados.
6. Ejecutar las acciones de enfermera planificadas.
7. Evaluar resultados de las acciones de enfermera aplicadas.
MARCO TEORICO
DEFINICIN
ETIOLOGA:
Hay cinco causas principales de la neumona: Bacterias, Virus,
Micoplasmas, Otros agentes, como el pneumocystis, Varios agentes
qumicos.
FISIOPATOLOGA:
Existe una condensacin originada por la ocupacin de los espacios
alveolares con exudado aqu el intercambio gaseoso no puede llevarse a
cabo en las reas condensadas y la sangre se desva alrededor de los
alvolos no funcionales. Dependiendo de la cantidad de tejido afectado
puede aparecer hipoxemia. Con frecuencia la neumona puede ser
causada por una aspiracin de materiales infectados a los bronquios
dstales y alvolos. Ciertas personas son especialmente susceptibles
como aquellas personas cuyos mecanismos de defensa respiratorios
estn daadas o alteradas como pacientes con: (Gripe, Enfermedad
pulmonar obstructiva crnica, Traqueotoma, adems aquellos que
han sido anestesiados recientemente, tambin en personas que padecen
una
enfermedad que afecta a la respuesta de los anticuerpos (pacientes con
mioma mltiple) sin embargo en alcohlicos es donde existe mayor
peligro de aspiracin.
Por otra parte la neumona nosocomial (adquirida en el hospital) es
una causa de morbilidad y mortalidad importante.
SIGNOS Y SNTOMAS:
1. Fiebre, escalofros y sudoracin.
2. Tos productiva, con expectoracin mucosa, amarillenta, Y
purulenta (Segn el microorganismo causante). Aunque en algunos
casos se presenta tos seca.
3. Dolor torcico, dolor de cabeza, musculares y articulares. Falta de
apetito, debilidad y malestar general.
4. Disnea (en algunos casos /Taquipnea) Crepitantes a la auscultacin
pulmonar en el rea afectada.
COMPLICACIONES:
1. Fallo respiratorio (o cardio-respiratorio) agudo.
2. Los empiemas o abscesos pulmonares son complicaciones de la
neumona poco frecuentes, pero graves y ocurren cuando se forman
cavidades de pus alrededor o dentro del pulmn
Dat0s subjetivos:
Antecedentes personales:
La abuela Materna refiere que el nio es asmtico desde los 2 aos,
con ltima crisis en febrero de 2008, sin ningn otro antecedente.
Antecedentes Familiares:
Madre es asmtica desde la infancia.
Abuelo materno es hipertenso y diabtico.
No reporta datos del padre.
Examen funcional:
Patrn de percepcin manejo de la salud:
Familiar refiere percibir el estado del nio como enfermo pero a
Patrn nutricional-metablico:
Familiar refiere, cumple dieta debido a la enfermedad. (Hipoalrgica), no
come mucho.
Patrn de eliminacin:
Familiar refiere que el nio, tiene un poco de problema para ir al
bao, debido a la incomodidad del cuarto.
Patrn de actividades y ejercicios:
Familiar refiere actividad normal de un nio de su edad, (juega,
estudia).
Patrn de reposo-sueo:
Familiar refiere que tiene problemas para dormir, debido a la falta
de oxigeno y malestar general que le ocasiona el estar hospitalizado.
Patrn auto-perseccion_ Auto-concepto:
Me siento mal y me quiero ir a mi casa, me hace falta mi mam.
Patrn cognoscitivo-perceptual:
Veo y oigo bien, pero me siento mal. (Llanto).
Rol-relaciones:
Familiar refiere (abuela), el nio y su madre viven en mi casa, con
mi esposo y conmigo, ya que ella trabaja.
Sexualidad:
Inactivo por su edad.
Afrontamiento-tolerancia al estrs.
Familiar refiere (abuela), llora mucho y se a puesto malcriado.
Valores y creencias:
Familiar refiere (abuela), creemos en dios.
Hobby o pasatiempos:
Familiar refiere (abuela), jugar, ver la TV.
Datos objetivos:
Exploracin de signos vitales:
Temperatura 38 C.
PA: 110/60 mmhg.
Peso: 22.200kgs.
Talla: 1.18 cm.
Pulso: 68 p/min.
Exploracin fsica:
Examen fsico cefalo- caudal:
Paciente masculino de 07 aos de edad.
Se observa limpio, desorientado, ansioso, intranquilo, de contextura
delgada y piel morena.
Cabeza: forma redonda, de tamao pequea, cabello y cuero cabelludo
fuerte.
Cara: expresin triste, temperatura normal, palpacin suave.
Examen neurolgico:
Nivel de conciencia: El usuario (nio), se observo en tiempo y espacio de
acuerdo a su edad.
basado en
toda la
El resultado final ms
de
las
metas
personales,
incluyendo
supervivencia,
crecimiento,
reproduccin y dominio.
La intervencin de enfermera implica aumento, disminucin o
mantenimiento de los estmulos focales, contextuales, y residuales de
manera que el paciente pueda enfrentarse a ellos. Roy subraya que en su
intervencin,
la
enfermera
debe
estar
siempre
consciente
de
la
Problemas
Necesidad
Respiracin ineficaz
Restablecer la normalidad
Respiratoria.
Hipertermia (39C)
Controlar la temperatura.
Dolor torxico
Aliviar dolor.
De eliminacin (estreimiento)
Restablecer la normalidad
de eliminaron.
De ansiedad (madre)
Ver a la madre
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
Hipertermia (39C) relacionado a proceso infeccioso (neumona),
manifestado por piel enrojecida y caliente al tacto.
Diagnostico de enfermera
Objetivos
Servicio: Pediatra
Acciones de enfermera
Evaluacin
Hipertermia (39C)
relacionado a proceso
infeccioso (neumona),
manifestado por piel
enrojecida y caliente al
tacto.
Lograr bajar
la
temperatura.
en el lapso de
cuatro horas.
Relacin Enfermera /
Nio y Madre.
Cuantificar Signos
Vitales especialmente la
Temperatura cada 4
horas.
Administrar antipirtico
prescrito Acetaminofen
V.O.
Aplicar medico fsico
(Bao por 20 minutos, y
compresas hmedas) en
una habitacin cerrada
evitando las corrientes de
aire fri.
Administrar abundantes
lquidos.
Servicio: Pediatra
Luego de puestas
en prctica las
acciones de
enfermera se
dej estable al
usuario y con
temperatura de
36, 5 C
Diagnostico de
enfermera
Respiracin Ineficaz
relacionado a
proceso inflamatorio
(neumona)
evidenciado por
aleteo nasal, tos,
dificultad
respiratoria,
cansancio.
Objetivos
Estabilizar
respiracin.
Acciones de enfermera
Relacin Enfermera /
Nio y Madre.
Cuantificar Signos Vitales
Facilitar la respiracin y
colocar al paciente en
posicin adecuada: Semi
Fowler y Fowler (30-45)
Facilitar la eliminacin de
secreciones a travs de la
fisioterapia respiratoria.
Evaluacin
Luego de puestas
en prctica las
acciones de
enfermera se
dej cmodo al
usuario y se
disminuyeron sus
problemas
parcialmente.
Objetivos
Tratar que el
usuario reponga
el apetito.
Servicio: Pediatra
Acciones de
enfermera
Relacin
Enfermera / Nio
y Madre.
Ayudar a que el
usuario acepte la
dieta.
Educar al
familiar para que
ayude con los
mtodos de
alimentacin
Evaluacin
Luego de puestas
en prctica las
acciones de
enfermera se
logro que el
usuario repusiera
el apetito.
Objetivos
Tratar que el
usuario, duerma
y calmar el
stress
Servicio: Pediatra
Acciones de
enfermera
Evaluacin
Relacin
Enfermera / Nio
y Madre.
Se logro que la
madre lo visitara
ms a menudo.
Educar al
familiar acerca
de cmo tratar al
usuario para
calmar su stress
(ansiedad).
Se logro que el
familiar
entendiera la
actitud de
ansiedad del
usuario.
Comunicarse con
la madre del
usuario para que
lo visite ms a
menudo.
Se logro calmar
la ansiedad del
usuario y por
ende se restituyo
el sueo normal.
FICHAS FARMACOLGICAS
ACETAMINOFEN
Composicin: Acetaminofen
Indicaciones: Como analgsico y antipirtico.
Advertencias: No debe excederse la dosis recomendada ni
administrarse por periodos mayores de 10 das. Adminstrese con
precaucin en caso de disfuncin heptica o renal.
Posologa en Nios: Mayores de 06 meses a 02 aos 1 cdta. (2,5
5 ml) c/ 4- 6 horas. De 07 a 12 aos: 2 4 cdtas (10 20 ml) c/ 4 o 6
horas.
Adultos: 1 tableta de 500 mgs. Cada 06 horas.
Presentacin: Jarabe: Fco. De 120ml (E.F.G. 26.167) Tabletas:
Estuche de 20 de 500 mgs. (E.F.G. 26.011).
AMPICILINA SULBACTAM
Composicin: Cada Fco. amp. Contiene: Ampicilina / Sulbactam
500 mgs / 250 mgs; 1000mgs / 500 mgs; 2.000 / 1000 mgs.
Indicaciones: Infecciones del tracto respiratorio superior e inferior,
tracto urinario y ginecolgicas, infecciones intra-abdominales,
septicemia, meningitis, piel, tejidos blandos, huesos, articulaciones, e
infecciones gonoccicas. Profilaxis de infecciones post operatorias.
Efectos adversos: Elevacin de enzimas hepticas, reacciones
alrgicas, diarreas.
HIDROCORTISONA
Composicin: Hidrocortisona base de 100 mgs. Y 500 mgs.
Indicaciones: Condiciones agudas de carcter grave y severo en las
que se requiera un efecto anti- inflamatorio inmediato: estado
asmtico, reacciones anafilcticas a (las drogas, transfusiones y
otras) Eritema multiforme severo o sndrome de Stebeeb Jonson
pnfigo, carditis reumtica severa. Anemia hemoltica auto inmune.
En todos los casos de la enfermedad bsica debe ser tratada
simultneamente.
Reacciones adversas: Hipertensin arterial, hiperglicemia,
complicacin de ulcera pptica, alteracin de la conducta,
osteoporosis, cataratas subcasulares, insuficiencia suprarrenal
aguda con sndrome de retiro caracterizado por fiebre, mialgia y
artralgia.
Advertencias: Debido a sus mltiples interacciones es recomendable
consultar fuentes especializadas antes de asociar este producto con
otro frmaco.
Contraindicaciones: Diabetes, herpes simple ocular, tuberculosis
pulmonar activa.
Posologa: Inicial: 100mgs 500mgs IV en 30 seg. Mantenimiento
100mgs c/ 4 6 horas durante 24- 48 horas.
Presentacin: Fco. De 100 y 500 mgs.
RECOMENDACIONES
CONCLUCION
Luego de la satisfactoria culminacin de este estudio de caso clnico, se ha
llegado a la conclusin de que el Proceso del Cuidado de Enfermera
constituye una herramienta bsica y primordial en la labor cotidiana del
personal de enfermera, debido a que mediante esta metodologa de trabajo
con pasos relacionados, el profesional interacta con el paciente para
conseguir los datos necesarios para la formulacin de diagnsticos de
enfermera que dan a conocer las necesidades que deben satisfacerse en el
usuario. Cabe resaltar que para la aplicacin de este proceso es necesario
mantener un elevado grado de interaccin con el usuario, y, con el familiar
del mismo, como fue el caso de este estudio.
Es importante reconocer que la neumona es una inflamacin de los
pulmones causada por una infeccin por muchos organismos diferentes
como bacterias, virus y hongos. En el cual existe una condensacin
originada por la ocupacin de los espacios alveolares con exudado. Y que el
intercambio gaseoso no puede llevarse a cabo en las reas condensadas y la
sangre se desva alrededor de los alvolos no funcionales.
Dependiendo adems de la cantidad de tejido afectado puede aparecer
hipoxemia. Con frecuencia la neumona puede ser causada por una
aspiracin de materiales infectados a los bronquios dstales y alvolos.
Ciertas personas son especialmente susceptibles como aquellas personas
cuyos mecanismos de defensa respiratorios estn daadas o alteradas como
pacientes con: Gripe, Enfermedad pulmonar obstructiva crnica,
Traqueotoma, aquellos que han sido anestesiados recientemente, tambin
en personas que padecen una enfermedad que afecta a la respuesta de los
anticuerpos ( pacientes con mioma mltiple), en alcohlicos donde existe
mayor peligro de aspiracin. Sin poder olvidar que la neumona nosocomial
(adquirida en el hospital) es una causa de morbilidad y mortalidad
importante.
Para concluir, cabe destacar que se lograron los objetivos propuestos al
iniciar este estudio de caso, y as mismo, los objetivos propuestos al iniciar
la realizacin de los planes de cuidado.
GLOSARIO
BIBLIOGRFIA
Neumona en nios