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PROCESO DE ENFERMERA EN PACIENTE PEDITRICO

SNDROME NEFRTICO INFLUENZA VIRAL TIPO A

VALENTINA BALBOA OLIVA ALUMNA ENFERMERA 4 AO

VALORACIN:

Nombre: G.O.H Edad: 4 aos Diagnstico mdico:


Sndrome Nefrtico descompensado Influenza tipo A

Medicamentos:
Prednisona 30mg

AM y 20mg PM, va oral. Oseltamivir 45mg c/12hrs., va oral. Salbutamol 2 puff c/4 hrs. Captopril 8,5mg SOS si PA > 117/78

VALORACIN:

Indicacin mdica:
Reposo relativo Balance hdrico estricto Diuresis Rgimen hiposdico normoprotico.

Antecedentes mrbidos:

Sndrome Nefrtico detectado a los 2 aos, tratado con Prednisona en la maana y en la noche. La mam refiere que la dosis es relativa y depende de la indicacin del doctor.

VALORACIN:

Exmenes de laboratorio:
Proteinuria aislada 9,08gr/Lt (0-0,12) Albmina srica: 1,6g/dL (3,8-5,4) Colesterol 608mg/dL (50-200) TGL 390mg/dL (50-150) Bili total 0,10 (0,2-1,2)

GPT 8,0 UI/L (10-39) Protenas totales 4,3g/dL (6,4-8,3) Globulinas 2,7g/dL (3,25,9) ndice A/G 0,6 (1,5-3,1) Calcio 7,5mg/dL (9,211)

Examen Fsico General:

Paciente se encuentra despierta, tranquila, orientada en tiempo y espacio (refiere saber dnde est, por qu est ah y si es de maana o de tarde, no tiene claro el tiempo de hospitalizacin), est ansiosa porque llegue la mam. Piel y mucosas plidas. Anasarca. Peso: 26.000Kg (mam refiere peso anterior de 21.000Kg).

Control de Signos Vitales:


T: 36,6C afebril FR: 25x eupneica, saturando 96% a FiO2 ambiental

FC: 106x (normocrdica) PA: 140/83mmHg (hipertensa)

Examen Fsico Segmentario


(solo lo alterado):

Cabeza: se palpa edema en cuero cabelludo.


Trax: simtrico, a la auscultacin pulmonar MV(+) con estertores bilaterales. A auscultacin cardaca pulsos centrales fuertes, firmes y de ritmo regular. Abdomen: globuloso, distendido (probable ascitis), con signo de ola (+), blumberg (-).

Examen Fsico Segmentario


(solo lo alterado):
Extremidades superiores: Movilidad normal, con brazalete en mano derecha, edema en ambas manos, llene capilar >3 seg., pulsos distales dbiles y de ritmo regular (radial). Extremidades inferiores: Movilidad normal, edema en zona tibial y ambos pies, pulso poplteo fuerte, firme y regular, pulso pedio dbil y regular. Genitales: No valorados porque paciente se niega.

Rgimen indicado:

Rgimen Hiposdico normoproteico, con buena ingesta y bien tolerado, con aporte diario de 1.480cc

Reposo indicado:

Reposo relativo bien tolerado. Se levanta al bao sin ninguna dificultad.

Diuresis (en 4 horas):

700cc/26,000Kg/4hrs= 6,7ml/Kg/hr.

Balance Hdrico (4 horas):


NBA: 1670cc/da PI: 125.25cc

Ingresos
Alimentos: TOTAL
Deposiciones: 20 cc PI:

Egresos
700cc
125,25cc

500cc Diuresis: 520 cc

825,25cc

BH= (520cc-825,25cc)= -(305,25cc)

Sndrome Nefrtico
Sndrome caracterizado morfolgicamente por cambios inflamatorios difusos en los glomrulos Puede ser aguda o crnica.

Causas:

Inmunolgica Infecciosa (GNPE: beta hemoltico tipo A) Hereditaria.

Epidemiologa:
Afecta principalmente nios, 2-10 aos, (algo ms frecuente en hombres) Tambin puede afectar adultos y nios menores de 2 aos.

Manifestaciones Clnicas:

Hematuria glomerular (sbita) Hipertensin Arterial Edema Disfuncin renal (en cierto grado) Azoemia

Laboratorio:

Proteinuria variable Creatinina normal o levemente aumentada (1-2mg/dl) Estudio serolgico para confirmar infeccin estreptoccica Biopsia renal (solo si es necesario)

Tratamiento:

Enfocado en medidas contra sobrecarga de volumen e HTA:


Diurticos (tiazidas, de asa) Hipotensores Dilisis (en casos graves) Antibioterapia Restriccin de ingesta proteica (azoemia y acidosis metablica)

Pronstico:
Corto plazo: La mayora de los pacientes, particularmente los nios, presentan recuperacin completa. Largo plazo: Algunos pacientes desarrollan HTA, proteinuria recurrente e insuficiencia renal progresiva, hasta 10 40 aos posterior al episodio.

SNDROME NEFRTICO

Conjunto de manifestaciones clnicas secundarios a alteraciones en la permeabilidad glomerular prolongada.

Causas: Enfermedad glomerular: Enf. por Cambios Mnimos (80%-nios). Enfermedad sistmica: Lupus, virus. Infecciones connatales y enfermedades hereditarias.

Epidemiologa:

Prevalencia es ms elevada en los nios que en los adultos. En nios afecta con ms frecuencia a los de 1,5 a 4 aos (varones). Incidencia vara entre 1 a 2 casos por 100.000 habitantes menores de 16 aos.

Manifestaciones Clnicas:
1.

2. 3. 4. 5.

Edema: facial (parpebral), ascitis, edema escrotal y derrame pleural. Acumulacin de lquido en el extravascular, por disminucin de presin onctica. Hipoalbuminemia (< 2,5 g/dl): Se pierde la capacidad de filtracin en el glomrulo volvindose permeable. Proteinuria masiva (> 40 mg/m2/hora): Por la prdida de la permeabilidad del glomrulo. Dislipidemia: Como mecanismo compensatorio el hgado. Hipertensin Arterial leve: A raz del edema extravascular.

Laboratorio:

Orina completa: proteinuria (++) o mayor. Microhematuria y cilindros hemticos (hace menos probable el diagnstico). Funcin renal: VFG es normal, excepto en glomerulopatas con evolucin a la cronicidad. La creatininemia es normal; BUN puede estar levemente elevado cuando el paciente tiene un volumen circulante efectivo disminuido. Perfil bioqumico: muestra hipoalbuminemia e hipercolesterolemia.

Otros exmenes:

Serologa para infecciones (VIH, Hepatitis B y C). Complemento C3 y C4. Si hay clnica sugerente de enfermedad sistmica: ANA, antiDNA, ANCA. Biopsia renal, los criterios para solicitarla son: - Edad menor a un ao. - Falta de respuesta a corticoides despus de 8 semanas de tratamiento. - Hipertensin arterial. - Hematuria persistente. - Funcin renal alterada.

TRATAMIENTO:

Manejo del edema:


Edema significativo ms hipovolemia albmina al 20% y Furosemida e.v., durante y despus de la infusin. Edema con elementos sugerentes de hipervolemia (EP, IC) diurticos.

Tratamiento inmunosupresor:
Prednisona oral (manejo inicial y recadas)

Medicamentos anti-proteinricos:
IECA y ARAII: mejorar la albuminemia y disminuir el edema

Profilaxis de infecciones:
Peritonitis primaria, celulitis, sepsis y neumona. Alta susceptibilidad al Streptococcus pneumoniae: se recomienda vacuna conjugadas en menores de 2 aos.

Profilaxis de trombosis:
2-4 % presentan eventos tromboemblicos; un 80% de ellos ocurre en el territorio venoso. FR: deshidratacin, infeccin, uso de diurticos y escasa deambulacin por edema masivo.

Manejo dislipidemia:
Efecto de la dieta es pobre Slo existe evidencia sobre el uso de estatinas a largo plazo en adultos. Debe analizarse en forma individual la necesidad de tratar a los nios con SN persistente.

Pronstico:

Depende de la causa: puede haber remisin completa si se debe a una enfermedad susceptible de tratamiento (50% de los casos). Favorable: en los casos que responden a corticoides. Empeora: infecciones, HTA, azoemia significativa, hematuria, trombosis de venas cerebrales, pulmonares, perifricas o renales.

Complicaciones:
Ateroesclerosis y cardiopatas conexas. Trombosis venosa. Insuficiencia renal aguda o crnica. Infecciones. Desnutricin. Insuficiencia cardaca congestiva. Edema pulmonar.

INFLUENZA:

Enfermedad respiratoria ms frecuente. Altamente contagiosa, causante de epidemias y pandemias. Afecta a todos los grupos etreos. Frecuentes consultas ambulatorias durante el invierno. Recurrentes hospitalizaciones en nios y mayores de 65 aos. La vacunacin anual con virus inactivado es el mtodo ms eficaz en reducir impacto en poblacin de riesgo.

Aspectos bsicos:

Pertenece a la familia de orthomyxoviridae En superficie presenta 2 glicoprotenas: hemaglutininas y neuraminidasas, que son tiles en su tipificacin. Se reconocen cuatro gneros:
Virus influenza A Virus Influenza B Virus Influenza C Thogotovirus

Influenza tipo A:

Se distinguen 4 subtipos, que son responsables de las pandemias H1N1 H2N2 Se replica en el tracto respiratorio (reservorio). Transmisin de persona a persona por gotitas (estornudo, tos, hablar), contacto directo. En ambientes cerrados es capaz de permanecer viable por 24 horas.

Influenza tipo A:

Perodo de incubacin: 1 a 4 das Perodo de contagio: depende de la edad y estado inmune, se puede iniciar desde 1 da antes hasta 5-7 das despus de la aparicin de los primeros sntomas.

Cuadro clnico:

Fiebre (hast 40C) Calofros Cefalea

Odinofagia Mialgias Anoerxia Tos seca

Complicaciones:

Pulmonares:
Neumona Viral (alta mortalidad). Neumona Bacteriana Secundaria. Exacerbacin de bronquitis agudas. Cuadros de obstruccin bronquial en asmticos.

Neurolgicas:
Sndrome de Reye. Encefalitis post influenza. Mielitis transversa. Sndrome Guillian Barre

Diagnstico:

Aislamiento viral (cultivo): Gold standard, el problema es la demora en resultados. Permite reconocer subtipos y evaluar resistencia a drogas. Deteccin de protenas virales: Test fciles y rpidos, menos sensibles que el cultivo. Deteccin de c. Nucleico viral: amplificacin del material viral por medio de tcnica PCR. Permite identificar subtipos. Serologa: Deteccin de ascenso de anticuerpos en 2 muestras al inicio y 10-14 hrs. despus de presentados los sntomas. Reconoce ambos gneros, no es til en tomas de decisiones.

Tratamiento:

Se conocen dos familias de antivirales


Amantadina y Rimantadina: Especfico en replicacin del tipo A. Amantadina produce alteraciones neurolgicas como confusin y es nefrotxico. Zanamivir y Oseltamivir: Inhiben la neuraminidasa penetrando superficie celular. Actan en A y B. desarrollan menor resistencia viral que Amantadina.

Prevencin:

Vacuna: 2012, proporciona proteccin contra la

influenza pandmica A/H1N1, influenza A/H3N2, e influenza B.


Indicada en:

Trabajadores, voluntarios o estudiantes de establecimientos asistenciales pblicos y privados. Embarazadas a partir del 13 sem. de gestacin.

Nios entre 6 y 23 meses. Adultos > 65 aos. Trabajadores avcolas y criaderos de cerdos. Pacientes portadores de condiciones de riesgos

Diagnsticos de enfermera:
1.

Exceso de volumen de lquidos R/C acumulacin de lquidos en tejidos y tercer espacio M/P aumento de peso, edema facial (parpebral), anasarca, ascitis. Riesgo de dficit de volumen de lquidos intravascular R/C prdida de protenas y lquidos, edema. Riesgo de infeccin R/C Disminucin de las defensas corporales, secundario a tratamiento inmunosupresor, prdida de inmunoglobulinas por orina.

2.

3.

Diagnsticos de enfermera:
4.

Riesgo de deterioro de la integridad de la piel R/C edema y disminucin de las defensas corporales. Alteracin de la imagen corporal R/C cambios en el aspecto (edema).

5.

6.

Deterioro del intercambio gaseoso R/C aumento de LEC, edema, aumento de la resistencia vascular perifrica.
Intolerancia a la actividad fsica R/C hospitalizacin prolongada, congestin pulmonar, disminucin del gasto cardaco

7.

Actividades de enfermera:

Balance Hdrico Medir diuresis Pesar al paciente diariamente Control de signos vitales (PA) Medir circunferencia abdominal Valorar aumento o disminucin de edema Valorar examenes de laboratorio (proteinuria, creatinina, albmina srica, BUN, funcin heptica, electrolitos) y sugerir solicitar al mdico tratante en caso necesario Administrar medicamentos segn 5 correctos. Aislamiento Educar a la famila sobre patologa y medidas protectoras para evitar infeccin

Actividades de enfermera:

Lavado de manos recurrente

Mantener temperatura corporal adecuada Valorar signos y sintomas de infeccin Educar a familia sobre los singnos y sntomas de infeccin Supervisar alimentacin acorde a rgimen indicado y educar a la mam sobre dieta que reduce las demandas excretorias renales Proteger la piel favoreciendo cambios de posicin, lubricacin, mantener higiene, evitar uso de ropas apretadas Aseo ocular con suero fisiolgico para prevenir infeccin Valorar cmo se siente el nio con su aspecto y dar nfasis que las alteraciones que tiene son temporales Fomentar actividad dentro de lmites de tolerancia Indagar sobre reas de inters y fomentar que las realice dentro de lo posible.

Bibliografa:

Tala, H., Jalil, R. Medicina Interna Pontificia Universidad Catlica de Chile Temas de Pediatra: Sndrome Nefrtico. Agosto 2001. Recuperado el 8 de junio de 2012 http://escuela.med.puc.cl/publ/temasmedicinainterna/sdnefritico.html Escuela de Medicina, Departamento de Pediatra, Pontificia Universidad Catlica de Chile. Junio 2007. Recuperado el 8 de junio de 2012 http://contacto.med.puc.cl/pediatria/PDF_PED/sind_nefritico.pdf Azcar, M. Rev. Chilena de Pediatra: El sndrome Nefrtico y el Diagnstico Gentico en Pediatra. Febrero 2011. recuperado el 9 de junio de 2012 http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S037041062011000100002 Vogel, A. Publicaciones Pontificia Universidad Catlica de Chile. El nio hospitalizados: problemas frecuentes. Sndrome Nefrtico. Recuperado el 9 de mayo de 2012 http://escuela.med.puc.cl/publ/pediatriaHosp/SindromeNefrotico.html