FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTE CON

APENDICITIS AGUDA

CURSO: ADULTO I

CICLO ACADEMICO: VI CICLO

AUTOR: OTINIANO SICCHA MARIA ANITA

PAMELA MORALES ALVARADO

DOCENTE: ROSALIA DEL PILAR HUIMAN

Pimentel, (febrero 2019)

 DEDICATORIA

Dedico este procedimiento de enfermería a DIOS, a Santo Tomás de Aquino, patrono

de los estudiantes y a la Virgen María, quienes inspiraron mi espíritu para la conclusión
de este proceso de enfermería.

A mis padres quienes me dieron vida, educación, apoyo y consejos.

A mis compañeros de estudio, a mis maestros y amigos, quienes sin su ayuda nunca
hubiera podido hacer este PAE. A todos ellos se los agradezco desde el fondo de mi
alma. Para todos ellos hago esta dedicatoria.

AGRADECIMIENTO
Quiero agradecer a todos mis maestros ya que ellos me enseñaron valorar los estudios
y a superarme cada día, también agradezco a mis padres porque ellos estuvieron en
los días más difíciles de mi vida como estudiante universitaria.

Agradezco a Dios por darme la salud que tengo, por tener una cabeza con la que
puedo pensar muy bien y además un cuerpo sano y una mente de bien.

Estoy seguro que mis metas planteadas darán fruto en el futuro y por ende me debo
esforzar cada día para ser mejor y en todo lugar sin olvidar el respeto que engrandece
a la persona

RESUMEN
El Proceso de Atención de Enfermería es la aplicación del método científico en la
práctica diaria, comprende cinco etapas: Valoración, Diagnóstico, Planificación,
Ejecución y Evaluación.

El siguiente Proceso de Atención de Enfermería se realizó en el Hospital Provincial

Docente Belén Lambayeque a una joven de sexo femenino de 20 años de edad, con
diagnostico medico apendicitis aguda.

La Modelo teórica, Nola J. Pender se basa en la educación de las personas sobre cómo
cuidarse y llevar una vida saludable:

“hay que promover la vida saludable que es primordial antes que los cuidados, porque
de ese modo hay menos gente enferma, se gastan menos recursos, se le da
independencia a la gente y se mejora hacia el futuro” que sustenta este proceso
fundamentado en la taxonomía NANDA – NOC – NIC.
En la fase de valoración se le observo, facie pálida con vía endovenosa en miembro
superior derecho perfundiendo clNa 0.9% 1000cc.
A la entrevista madre refiere: “señorita mi hija me dice que aun siente dolor en su
herida operatoria”, “estoy preocupada de que le pase algo grave”, “espero que el
tratamiento que le están dando en el hospital le pueda ayudar un poco”.

En la etapa diagnostica se identificaron como diagnósticos principales: Palabras claves:

diagnóstico médico, dolor agudo.

ABSTRACT
The Nursing Care Process is the application of the scientific method in daily practice,
comprising five stages: Assessment, Diagnosis, Planning, Execution and Evaluation.

The following Nursing Care Process was carried out at the Belén Lambayeque
Provincial Teaching Hospital to a 20-year-old female with a medical diagnosis of acute
appendicitis.
The theoretical model, Nola J. Pender is based on educating people about how to take
care of themselves and lead a healthy life: "You have to promote a healthy life that is
paramount before caregiving, because in that way there are fewer sick people, fewer
resources are spent, people are given independence and they are improved towards
the future" that sustains this process based on the NANDA taxonomy - NOC - NIC.

In the evaluation phase, he was observed pale, with an intravenous route in the right
upper limb, perfusing clNa 0.9% 1000cc.

To the mother interview, she says: "My daughter tells me that she still feels pain in her
operative wound", "I am worried that something serious will happen to her", "I hope that
the treatment they are giving you in the hospital can help you a bit"

In the diagnostic stage, the following were identified as main diagnoses: Key words:
medical diagnosis, acute pain.

INTRODUCCIÓN
En sus orígenes, el núcleo central de la enfermería era cuidar a la persona enferma, sin
embargo en la actualidad las ciencias sociales han influido de forma importante en la
identidad propia de la profesión. El Proceso de Atención de Enfermería es considerado
una valiosa herramienta en el desempeño del profesional, ya que permite prestar
cuidados de una forma racional, lógica y sistemática para obtener información e
identificar los problemas del individuo, la familia y la comunidad con el fin de planear,
ejecutar y evaluar el cuidado de enfermería.
Para proporcionar el cuidado de enfermería, la enfermera se vale de un método
científico que es el proceso de atención de enfermería, que según Kozier (1998) lo
define como un método sistemático y organizado, desde el cual se podrán proporcionar
cuidados individualizados a la persona, a la familia y a la comunidad.
Es así que Enfermería, a desempeñando uno de sus roles más importantes, afronta
estas necesidades a través de la aplicación de los Procesos de Atención de
Enfermería, potenciando conocimientos, aclarando dudas y capacitando a las familias
para el manejo y prevención de enfermedades. Tal y como Dorothea Orem cita en uno
de sus escritos "La enfermera actúa cuando un individuo, familia o grupo no son
capaces de satisfacer sus requisitos de autocuidado, porque no saben, no pueden o
no quieren y por tanto interviene enseñando, ayudando, colaborando o supliendo".
El presente trabajo es un informe del proceso de atención de enfermería aplicado a una
persona joven de 20 años de edad, con diagnostico apendicitis aguda, por ello como
estudiante de enfermería en formación estamos bajo la responsabilidad de aplicar
todos los conocimientos para un buen resultado, así como también educar a la persona
que apoya en el cuidado, generando una buena calidad de vida para la paciente.
CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
1.1. Conclusión de la valoración de enfermería: Redacción de la Situación de
Enfermería de la persona cuidada.
SITUACION PROBLEMA

Niña con iniciales A.A.S.V. de 20 años de edad, sexo femenino, procedente del centro
poblado (la colorada) hospitalizada, en la cama N° 201-A del servicio de cirugía del
Hospital Provincial Docente Belén Lambayeque con diagnóstico médico de Apendicitis
aguda, post operatorio inmediato de Apendicetomía.
Se le encuentra dormida, en posición decúbito dorsal, facie pálida, con vía endovenosa
en miembro superior derecho transfundiendo Na Cl 9%ºº 1000 cc
Al examen físico se le observa, dolor en herida operatoria en la región fosa iliaca
derecha de abdomen EVA 7/10, cubierta con apósitos de gasa secas y limpias
presentando dolor, con sonda Foley permeable eliminando 500 cc de orina, edema en
miembro superiores +/+++.
Al control de funciones vitales: PA: 90/60 mmhg, FC: 84 x” FR: 24 x” Tº: 36.2 ºC, SO:
96%
Medidas Antropométricas: Peso: 31 Kg, Talla: 1.40 cm, IMC: 15.8 %
A la entrevista Madre refiere: “Señorita mi hija me dice que aun siente dolor en su
herida operatoria”, “estoy preocupada de que le pase algo grave”, espero que el
tratamiento que le están dando en el hospital la pueda ayudar un poco.

TRATAMIENTO MEDICO
1. Reposo
2. CFV
3. NPO
4. BHE (+) S. Foley
5.Na Cl 9%ºº 1000 cc /300cc a 30gtx´
6. Metronidazol 300mg EV c/8h
7. Amikacina 450 mg EV c/24h
8. Ranitidina 35mg E.V c/8h
9. Ketorolaco 30 mg EV c/8h

RESULTADO DE LABORATORIO
- Glucosa: 90.8 mg/dl
- Urea: 17.1 mg/dl
- Creatinina: 0.7 mg/dl
- Hematocrito: 37%
- Hemoglobina: 12.2 g%

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

I.-VALORACIÓN DE ENFERMERÍA.

1.1.-HISTORIA DE SALUD DE ENFERMERÍA DE LA PERSONA CUIDADA

Datos de afiliación.
1. NOMBRE : Anita Augustina Siccha Vilchez
2. EDAD : 20 años
3. ETAPA DE LA VIDA : joven
4. ESTADO CIVIL : soltera
5. NÚMERO DE HIJOS : ninguno
6. FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO : 02/02/1999 - Jaén
7. RELIGIÓN : Católica.
8. FECHA DE INGRESO : 01/02/2019
9. MOTIVO DE INGRESO : Paciente Joven de 20 años, ingresa al
Hospital Provincial Docente Belén
Lambayeque, por el servicio de emergencia
refiriendo dolor EVA 7/10 en la región fosa
iliaca derecha de abdomen.

10. DIAGNOSTICO MEDICO DE INGRESO:

 Apendicitis Aguda

11. TRATAMIENTO MÉDICO DE INGRESO:

 Reposo
 CFV
 NPO
 BHE (+) S. Foley
 Na Cl 9%ºº 1000 cc /300cc a 30gtx´
 Metronidazol 300mg EV c/8h
 Amikacina 450 mg EV c/24h
 Ranitidina 35mg E.V c/8h
 Ketorolaco 30 mg EV c/8h

12 ANTECEDENTES PERSONALES:
 Reacción Adversa a medicamentos: niega a algún medicamento.
 Antecedentes patológicos: no
 Antecedentes quirúrgicos: no
 Antecedentes ginecológicos: no

13 ANTECEDENTES FAMILIARES:
 Tipo de familia: familia nuclear
 Dinámica familiar: vínculo fuerte.

14 VIVIENDA
 Características de la vivienda: casa de material noble 2do piso
 Saneamiento básico: presenta los servicios básicos: Agua, desagüe, luz.

1.- Agrupación u organización de la información / detectar un patrón.

 DOMINIO DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS
Dominio: 12 confort, Dolor en herida operatoria
Clase: 1 confort físico. en la región fosa iliaca
Etiqueta: dolor agudo derecha de abdomen EVA
(00132) 7/10.
Dominio: 11 seguridad/  Sonda Foley permeable
protección. Clase: 1 eliminando 500 cc de
infección. Etiqueta: orina
riesgo de infección
(00004)  Vía endovenosa en MSP.

Dominio: 2 nutrición
.Clase: 1 ingestión.  Facie pálida.
Etiqueta: desequilibrio  Peso: 31 Kg
nutricional (oooo2)
“Señorita mi hija me dice
Dominio: 9
que aun siente dolor en
Afrontamiento y
su herida operatoria”,
tolerancia al estrés.
“estoy preocupada de que
Clase: 2 Respuesta de Facie de preocupación de le pase algo grave”,
afrontamiento. la madre espero que el tratamiento
que le están dando en el
Etiqueta: Deterioro de la
hospital la pueda ayudar
regulación del estado de
un poco.
ánimo00241

2. ANALISIS DE DATOS:
 DOMINIO Dominio: 12 confort, Clase: 1 confort físico. Etiqueta: dolor
agudo (00132)
DATOS N°: SUBJETIVOS: OBJETIVOS

Dolor en herida operatoria en la región fosa

iliaca derecha de abdomen EVA 7/10.

CONOCIMIENTO ENFERMERO
• Administración de analgésicos
• Manejo del dolor
• Manejo de la sedación

INFORMACION Paciente responde a la palpación con facie del dolor a nivel de la

fosa iliaca derecha, con movimientos evitando el dolor EVA 7/10.

DOMINIO Dominio: 11 seguridad/ protección. Clase: 1 infección.

Etiqueta: riesgo de infección (00004)
DATOS N°: SUBJETIVOS: OBJETIVOS
 Sonda Foley permeable
eliminando 500 cc de orina
 Vía endovenosa en MSP.
CONOCIMIENTO ENFERMERO
• BIOSEGURIDAD
• AMBIENTE ASEPTICO
Mantener una asepsia estricta
INFORMACION Se encuentra a la paciente con vía EV en miembro superior
derecho transfundiendo NaCL 9% 1000cc

DOMINIO Dominio: 2 nutrición Clase: 1 ingestión. Etiqueta:

desequilibrio nutricional (00002)
DATOS N°: SUBJETIVOS: OBJETIVOS
 Facie pálida.
 Peso: 31 Kg
CONOCIMIENTO ENFERMERO
 Nutrición adecuada
 Educación nutricional
 Charlas educativas sobre su alimentación
INFORMACION Paciente se encuentra con un estado de desnutrición como
referencia peso bajo y facie palida.

DOMINIO Dominio: 9 Afrontamiento y tolerancia al estrés.

Clase: 2 Respuesta de afrontamiento.
Etiqueta: deterioro de la regulacion del estado de animo
 00241
DATOS N°: SUBJETIVOS: OBJETIVOS

“Señorita mi hija me dice que aun siente

dolor en su herida operatoria”, “estoy
preocupada de que le pase algo grave”,
espero que el tratamiento que le están
dando en el hospital la pueda ayudar un
poco.

CONOCIMIENTO ENFERMERO
 Apoyo emocional profesional
 Mejorar de la autoconfianza
 Ayuda en la autoestima

3. IDENTIFICACION DE LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS POTENCIALES

DOMINIO: 12 confort.
CLASE: 1 confort físico.
ETIQUETA NANDA: dolor agudo (00132)
Características definitorias en la
persona
Dolor en herida operatoria en la
región fosa iliaca derecha de abdomen  Informes de personas próximas
EVA 7/10.
Factor relacionado persona
Características definitorias de la
NANDA
 Expresa dolor
sobre cambios en conductas de
dolor.
Factor relacionado NANDA

Dolor agudo  Agentes lesivos (biológicos,

químicos, físicos, psicológicos)
Formulación del diagnóstico de enfermería:
(00132) Dolor agudo R/C agente lesivo físico (biológico, químico, físico, psicológico)
M/P Dolor en herida operatoria en la región fosa iliaca derecha de abdomen EVA
7/10.

Problemas de Riesgo:
DOMINIO :11 SEGURIDAD / PROTECCION
CLASE: 1 Lesión fisca
ETIQUETA: (00004) riesgo de infección
Factor relacionado persona Factor relacionado NANDA

Vía endovenosa en miembro superior Procedimientos invasivos

derecho transfundiendo NaCL 9% 1000 cc
Formulación del diagnóstico de enfermería:
(00004) riesgo de infección R/C procedimientos invasivos (vía endovenosa periférica
en miembro superior derecho).

Dominio: 2 nutriciones
Clase: 1 ingestión.
Etiqueta: desequilibrio nutricional (00002)
Características definitorias en la Características definitorias de la
persona NANDA
 Facie pálida.  Peso corporal inferior en un 20% o más
respecto al rango del peso ideal.
 Peso: 31 Kg  Ingesta diaria insuficiente.
Factor relacionado persona Factor relacionado NANDA

Peso ideal inferior Incapacidad para ingerir los alimentos

Formulación del diagnóstico de enfermería:

(00002) desequilibrio nutricional R/C ingesta diaria insuficiente, E/P facie pálida y
peso 31 kg.

Dominio: 9 Afrontamiento y tolerancia al estrés.

Clase: 2 Respuesta de afrontamiento.
Etiqueta: deterioro de la regulacion del estado de animo. 00241.
Características definitorias en la Características definitorias de la
persona NANDA
 Facie de preocupación de la madre  Actitud triste

Factor relacionado persona Factor relacionado NANDA

Herida operatoria  ansiedad

Formulación del diagnóstico de enfermería:

(00146) deterioro de la regulacion de estado de animo, R/C ansiedad, E/P facie de
preocupación de la madre.
 4. VALORACION A PROFUNDIDAD de cada diagnostico
Problema Real o focalizado en el problema
¿Qué está ¿En qué medida ¿Por qué está ¿Cuáles son las
alterado? está alterado? alterado o cuales complicaciones o
son los factores riesgos si no es
que producen esta tratada la
alteración? respuesta
humana?

Confort Por lo general el El dolor en la zona

En el caso de la dolor agudo es de
baja del abdomen  Dolor
paciente inicio reciente,
crónico
A.A.S.V 20 años indica que ha (hipogastrio)
 Sufrimiento.
de edad, al ocurrido un daño o
habitualmente es  La
realiza la lesión y se asocia
inflamación
valoración se con lesiones referido a las
y la
evidencio dolor específicas.
enfermedades de la infección de
a la palpación Por lo tanto, esto
la
en la zona del puede valorarse en vejiga aunque esta
membrana
hipogastrio escala visual
puede no ser la única que recubre
según la escala análoga (EVA) del 1
el útero.
de EVA 7/10. al 10 son útiles para causa de dolor. El
 Aumento del
DOLOR valorar la intensidad
dolor se localiza en la sangrado.
Es una del dolor del
sensación paciente cuando zona baja del
altamente presenta: facie
abdomen ubicada
decaída, llanto.
desagradable y
Quejidos, entre el borde
muy personal murmullos.
que no puede superior del pubis y
En este caso la
compartirse con el ombligo,
paciente presenta
otros. Es una irradiándose a la raíz
experiencia dolor en escala EVA
sensorial y de los muslos y a los
7.
emocional costados del
desagradable abdomen. El
asociada con
abdomen agudo es la
un daño o una
lesión. evolución de un
El dolor es más proceso patológico
que el síntoma
de un problema, intraabdominal
su intensidad caracterizado por
se correlaciona tener no más de una
con el estímulo.
semana de iniciado el
El dolor no
aliviado cuadro, está abocado
representa
a graves
riesgos
fisiológicos complicaciones
para la salud y
inmediatas con
la recuperación.
Podemos riesgo vital.
concluir que se
encuentra
alterada la
necesidad de
confort físico
que se incluye
en la clase 1 del
dominio 12 de
confort.

¿Qué está ¿En qué medida ¿Por qué está ¿Cuáles son las
alterado? está alterado? alterado o cuales complicaciones o
son los factores riesgos si no es
que producen esta tratada la
alteración? respuesta
humana?
Una infección PROCEDIMIENTO  Inflamación
se define como INVASIVO de la zona
el proceso por Las infecciones, por afectada
el cual ingresan lo general comienzan  Infección
gérmenes a una en el extremo del Generalizad
parte catéter que penetra a a
susceptible del la piel y luego, se  Punción
cuerpo y se extiende hacia la arterial
multiplican, corriente sanguínea. ,lesión
provocando una Muy rara vez estas venosa
enfermedad. El infecciones se inician  Rotura,
riesgo de por siembra salida u
infección hematógena en la obstrucción
depende del porción intravascular del catéter.
número de del catéter, mas
fuentes raramente aun,
endógenas. El pueden aparecer por
daño cutáneo infección. (Medicina
resultado de interna.)
una incisión así
como la edad
pueden
incrementar el
riesgo de
infección de un
paciente
CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA:

En esta primera etapa de la elaboración del informe del proceso enfermero el alumno
debe consignar tres aspectos importantes: Valoración de cribado o inicial, diagnósticos
potenciales y la valoración a profundidad que conllevaran a la elaboración de los
diagnósticos de enfermería
1. VALORACION DE CRIBADO O INICIAL
1.1. Recolección de datos: Historia de enfermería: valoración de enfermería por
dominios
En esta etapa se identifican los datos más significativos sobre el estado de salud
de la persona, familia o comunidad.

I. DATOS GENERALES
Nombre del paciente: Vilma Llanos García.
Fecha de Nacimiento: _______ Edad: 28 años Sexo: F.
Dirección: 1° junio Mz H # 19A La Victoria Chiclayo
Servicio: Emerg ginecologia__Fecha de ingreso:12709/18___Hora: ___12
AM_____
Persona de Referencia: _____ella
misma______________________________________
Teléfono: __999589247
Procedencia: Admisión ( ) Emergencia ( X ) Otro hospital ( ) otro ( )
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( X) Camilla ( ) Otros ( )
 Peso:68.400kg_ Estatura:_1.53cm____PA:110/60_ FC:65X I___ FR:18XI__
T° _36.5_____Sat° 02:
Fuente de información: Paciente ( x ) Familia ( ) Otros: ______________

II. ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS

HTA (x ) DM ( ) Gastritis/ úlcera (x ) Asma ( ) TBC ( )
otros:_____no___
Cirugía: No ( x) Si ( ) Especifique: _____________Fecha: _______________
Alergias y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( )
Signos y síntomas____(_no)__________________________ otros:
Dx Médico: ________________________________________________________
________________________________________________________

III. VALORACIÓN DE ENFERMERIA

DOMINIO 01: PROMOCIÓN DE LA SALUD:
¿Qué sabe Ud. sobre su enfermedad? me dijeron que estoy con parto prematuro
Estilos de vida/ hábitos:
Uso del tabaco SI ( ) NO ( x ) Uso del alcohol SI ( ) NO ( x)
Cant/ frec__________________ Cant/ frec________________________
Realiza ejercicios SI ( x ) NO ( )
Se auto medica: SI ( ) NO ( gx )
¿Qué toma actualmente? Dosis/FREC. Última dosis
Sulfato ferroso 1 diaria – 10 am 11/09/2018 - 10 am

Motivo de incumplimiento de indicaciones médicas en la familia y comunidad:

__________________________________________________________________
Estado de higiene:
Corporal: inadecuado
Hogar: ____________________________________________________________
Comunidad: _______________________________________________________
Estilo de alimentación: _regular.
Comentarios adicionales: no cuento con trabajo.
DOMINIO 02: NUTRICIÓN
Peso: 68.400 Talla: 1.53 IMC: 29.23
Problemas para deglutir SI( ) NO ( x ) motivos:_____________________
Cambios de peso durante los 6 últimos meses: SI ( x ) NO ( )
Apetito: Normal ( x ) Anorexia ( ) Bulimia ( )
Nauseas ( x ) Pirosis ( ) Vómitos ( ) Cant
______________________
SNG No ( x ) Si ( )
Abdomen: Normal ( ) Distendido ( x ) Doloroso ( x )
Ruidos hidroaereos: Aumentado ( x) Disminuido ( ) ausente ( )
Drenaje: No ( ) Si ( ) Especificar: ninguno.
Hidratación piel: Seca ( ) Turgente ( ) otro ( x ) piel palida
Edema: No ( ) Si ( x ) Tipo y localización +/+++

Comentario adicional: edema leve

Alimentación niño: Lactancia No ( x ): Motivo:
____________________________
Lactancia Si ( ) Frecuencia_______Exclusiva ( ) otros ninguno.
Alimentación complementaria Si ( ) Frecuencia: ninguno.
¿Qué come frecuentemente su niño? Ninguno.
Comentario adicional: ninguno.
DOMINIO 03: ELIMINACIÓN:
Hábitos intestinales:
Número de deposiciones/ día 2.
Estreñimiento ( x ) por sulfato ferroso Diarrea ( ) Incontinencia: ( )
Ostomías ( )
Hábitos vesicales:
Disuria ( ) oliguria ( ) Hematuria: ( ) Retención: ( ) Incontinencia: ( )
Otros: ninguno.
Uso de Pañal ( ) Sonda ( ) Colector ( ) otro ( ) ninguno.
Consumo de líquidos: no mucho.
Ruidos respiratorios: Claro ( x ) Sibilancia ( ) Estertores ( )
Secreciones traqueo bronquiales ( ) Disnea ( ) Cianosis ( ) Palidez
(x ) Sat. Oxigeno: 98%.
DOMINIO 04: ACTIVIDAD / REPOSO
Horas de sueño: 4 horas problemas para dormir: Si ( x ) No ( )
Toma algo para dormir Si ( ) No ( x ) _________________ Insomnio ( x )
pesadillas ( ). Preocupación por mi embarazo.
Capacidad de autocuidado: Índice de capacidad funcional de la cruz roja
0 = Independiente ( x ) 1= Ayuda de otros ( ) 2= ayuda del personal ( )
3= Dependiente ( ) 4= Incapacidad parcial 5= Incapacidad funcional total

Aparatos de ayuda: Ninguno ( x ) muletas ( ) andador ( ) S. de ruedas ( )

Bastón ( )
Movilidad de miembros: Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis ( )
Fuerza muscular: Conservada ( ) disminuida ( x )
Fatiga: Si ( ) No ( x ) otros motivos del déficit del autocuidado:
_____________
ACTIVIDAD CIRCULATORIA:
Pulso: ( 65 ) irregular ( )
Pulso periférico: Pedio ( ) Poplíteo ( ) Radial ( x )
0 = AUSENCIA
+1 = DISMINUCIÓN NOTABLE
+2 = DISMINUCIÓN MODERADA
+3 = DISMINUCIÓN LEVE
+4 = PULSAIÓN NORMAL
Riesgo periférico:
Extremidad superior: Normal ( x ) cianosis ( ) fría ( )
Extremidad inferior: Normal ( x ) cianosis ( ) fría ( )
ACTIVIDAD RESPIRATORIA:
Respiración regular ( ) irregular ( x ) disnea ( ) Cianosis ( ) fatiga ( )
 Otros: ________________________________________________________
Oximetría: _____________________________________________________
Traqueotomía: No ( x ) Si ( ).
Perfusión tisular: Renal hematuria ( ) oliguria ( ) anuria ( )
BUN____________ creatinina:normal.
Perfusion . T. cerebral _________Habla: (si) Pupilas. Isocoricas parálisis ____
P.T. gastrointestinal no sonidos ( ) hipo ( ) nauseas ( x )
P. T. Cardiopulmonar: no P. T. periférica: Palidez extrema: ( no )

DOMINIO 05: PERCEPCIÓN Y COGNICIÓN

NIVEL DE CONCIENCIA ESCALA DE GLASGOW
APERTURA OCULAR RESPUESTA VERBAL RESPUESTA MOTORA
( ) 6 OBEDECE
ORDENES
( x ) 5 ORIENTADO ( x ) 5 LOCALIZA EL
MANTIENE DOLOR
CONVERSACIÓN
( ) 4 EXPONTÁNEA ( ) 4 CONFUSO ( ) 4 SE RETIRA
( ) 3 A LA LUZ ( ) 3 PALABRAS ( ) 3 FLEXIÓN ANORMAL
INPROPIADAS
( x ) 2 AL DOLOR ( ) 2 SONIDOS ( ) 2 EXTREMIDAD
INCOMPRENSIBLES ANORMAL
( ) 1 NO RESPONDE ( ) 1 NO RESPONDE ( ) 1 NO RESPONDE

Orientado: Tiempo ( x ) Espacio ( x ) Persona ( x )

Lagunas mentales: Frecuentes ( ) espaciadas ( ) no
Alteración en el proceso del pensamiento: Si ( ) No ( x )
Alteraciones sensoriales: visuales ( ) olfatorias ( ) auditivas ( )
cenestésicas ( ) no
Gustativas ( x ) táctil ( ) otros ( ) ______________________
COMUNICACIÓN
Alteración del habla ( ) lenguaje ( ) no
Barreras: Nivel de conciencia ( bueno ) edad ( ) b. física ( )
diferencias culturales ( ) Medicamentos ( ) autoestima ( ) psicológica (
)
Alteración de la percepción ( ) no
Dificultad para la comunicación verbal No ( x ) Si ( ).
Exagerada respuesta a estímulos No ( ) Si ( x )

DOMINIO 06: AUTOPERCEPCIÓN

Concepto de sí mismo: si
Sensación de fracaso: familiar ( ) trabajo ( ) otros ( )
Especifique: ninguno.
CUIDADOS DE LA PERSONA:
Personal: si Vestimenta: __________ Alimentación:______________
Reacción frecuente a cirugías y enfermedades graves: ansiedad ( x )
Indiferencia ( ) Desesperanza ( ) rechazo ( )
Comentario: ninguno.

Escala de Rosemberg
A B C D
1. Siento que soy una persona digna de
aprecio, al menos en igual medida que los x
demás
2. Estoy convencido de que tengo cualidades
buenas. x
3. Soy capaz de hacer las cosas tan bien como x
la mayoría de la gente
4.Tengo una actitud positiva hacia mi mismo/a. x
5. En general estoy satisfecho/a de mi mismo/a x
6. Siento que no tengo mucho de lo que estar x
orgulloso/a
7. En general, me inclino a pensar que soy un x
fracasado/a
8. Me gustaría poder sentir màs respeto por mi x
mismo.
9.Hay veces que realmente pienso que soy un x
inútil.
10. A veces creo que nos soy una buena x
persona.

A= muy de acuerdo De 30 a 40 puntos: Autoestima elevada

B= De acuerdo De 26 a 29 puntos: Autoestima media
C= En desacuerdo Menos de 25: Autoestima baja.
D= muy en desacuerdo
DOMINIO 07: ROL / RELACIONES
Estado civil: conviviente. Profesión y ocupación: ama de casa.
Con quien vive: solo ( ) con su familia ( x ) otros ( )
Fuente de apoyo: familia ( x ) amigos ( ) otros ( ) _________________________
Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de niños:
Desinterés ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( ) Cansancio ( )
Otros ninguno.
COMPOSICIÓN FAMILIAR:
Divorcio ( ) muerte ( ) nacimiento de un nuevo integrante ( )
Reacción individual y de la familia ante estos acontecimientos ninguno.
Conflictos familiares: No ( x ) Si ( ) especifique:
_____________________________
Problemas: alcoholismo ( ) drogadicción ( ) Pandillaje ( ) malas relaciones
interpersonales no.
CUIDADOS DEL RECIEN NACIDO: efectiva ( ) inefectiva ( )
Motivo ninguno.
Relación familiar entorno al recién nacido: Buena ( ) mala ( )
Especifique: ninguno
Cuidados del recién nacido inadecuado: ninguno.

DOMINIO 08: SEXUALIDAD

Problemas de identidad sexual: Si ( x ) No ( ) Especificar: mi esposo me engaña
Problemas de actividad sexual en su pareja: Si ( x ) No ( ) Especifique:
infidelidad.
Motivos de disfunción sexual: enfermedad biológica ( x ) edad ( ) Enfermedad
psicológica ( ) otros ( )
________________________________________________

DOMINIO 09: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS

Cambio de vivienda familiar en los últimos años No ( ) Si ( x )
Especifique motivo: ________________________________________________
VIOLENCIA SEXUAL: No ( ) Si (x ) Fecha:
Conducta psicológica frente al hecho: infidelidad.
Comentarios:_______________________________________________________
Reacción frente a enfermedades y muerte:
Preocupación ( ) ansiedad ( x ) indiferencia ( ) temor ( )
Desesperanza ( ) Tristeza ( ) negación ( ) otro ( )
Comentario:________________________________________________________
SISTEMA NERVIOSOS SIMPÁTICO NORMAL
Problema ( ) Signos: Palidez ( x ) bradicardia o taquicardia ( ) manchas (
)
Hipertensión paroxística ( ) diaforesis ( ) otros:
___________________________
Lesiones medulares: No ( x ) Si ( )
___________________________________
Conducta del lactante: normal ( ) inadecuada ( )
Signos: irritabilidad ( ) nervioso ( ) inquieto ( ) flacidez ( )
Movimientos descoordinados ( ) otros ninguno.
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES.
Religión: católica Restric. Religiosa: _______________Motivo: _____________
Solicita visita de capellán:
_____________________________________________
Dificultad para tomar decisiones en: ninguno.
DOMINIO 11: SEGURIDAD PROTECCIÓN
Estado de enfermedad: Controlada Si ( ) No ( x )
Herida quirúrgica no.
Estado de piel y mucosas. Palidez de piel y mucosas
Estado de inconciencia: No ( x ) Si ( ) tiempo:
_________________________
Incapacidad: Invalidez ( ) Ceguera ( ) Demencia ( ) ninguno.
FACTORES DE RIEGO DEL LACTANTE: Posición dormir:
Decúbito prono y lateral ( ) Exp. Humo pre o post natal ( ) niño
descuidado ( ) muy abrigado ( ) clima ( ) otros ( no )
VIOLENCIA FAMILIAR: Física ( ) psicológica ( x ) intento de suicidio ( )
si ( ) Motivo : infidelidad.
Dentición: incompletas.
Vía aéreas permeables: Si ( x ) No ( ) Secreciones ( no ) otros ( )
alergias: látex ( ) Otros ( )___________________________________________
TERMORREGULACIÓN: Inefectiva ( ) motivo:
___________________________
Hipertermia: ( ) hipotermia: ( ) normal ( T°36.5)

ESCALA DE DOWNTON RIESGO DE CAIDA

ESCALA DE NORTON RIESGO DE UPP

DOMINIO 12: CONFORT

Dolor / Molestia No ( ) Si ( x ) crónica ( ) aguda ( )

Especificar intensidad, Tiempo y frecuencia

Muy intenso EVA 7/10

Nauseas: No (X) Si ( ) motivo:

Fobias: No (X) Si ( )

Relación social y familiar: Buena

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

DIANÓSTICOS NUTRICIONALES: Normal (X)

Desnutrición global: Leve (X) moderada ( ) severa ( )

Desnutrición crónica aguda ( ) Desnutrición crónica reagudizada ( )

Riegos nutricionales: ninguna obesidad: ( )

DIAGNÓSTICO DE DESARROLLO: Normal (X) Riesgo ( ) retraso ( ) en:

Motricidad: grueso ( ) fino (X)

Lenguaje: ( ) coordinación (X) social ( )

Comentarios:

FACTORES DE RIESGO: Nutricional (X) Ceguera ( ) pobreza ( )

Lesión cerebral ( ) enfermedad mental ( )

ADULTO: NUTRICIÓN: masa corporal: 24.60 Normal (X) desnutrido ( )

Obeso ( )

DESARROLLO:

Signos de incapacidad para mantener su desarrollo:

Anorexia ( ) fatiga ( ) deshidratación ( ) enfermedad ( ) dificultad

para razonar ( )