ARTRITIS SEPTICA

Dra. MARUJA YUPARI CAPCHA

INMUNOREUMATOLOGIA
HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA

OBJETIVOS:
ARTRITIS SEPTICA.
INFECCIONES DURANTE EL TRATAMIENTO ANTI TNFa.
ARTRITIS REACTIVA.

EMERGENCIAS
EN
REUMATOLOGIA

Un nio de 10 aos se present con un cuadro de nuseas,

vmitos, malestar general y fatiga, as como dolor progresivo,
enrojecimiento e inflamacin en pie y pierna derecha, codo
derecho y quinta articulacin metacarpofalngica de la mano
derecha. Tres das antes, sufre fractura del hueso cuboides ; fue
enyesado, tenia artralgia en codos y manos y lo atribuyeron a los
golpes. TTO paracetamol
Antecedente de dermatomiositis tto con Mtx y acido folico.
El nio impresionaba enfermo, y tena 38,4C de temperatura.

Al retirar el yeso del tobillo, se encontr :

Enrojecimiento de la piel, calor,aumento de volumen que se extenda
desde la punta de los dedos hasta la tuberosidad anterior de la tibia.

Dolor a la palpacin suave, e intenso dolor a la movilizacin pasiva, y

el pulso pedio estaba disminuido.

Codo derecho y la articulacin metacarpofalngica del 5 dedo de

mano derecha estaban eritematosos, calientes ,aumento de volumen
los pulsos normales.

- Los resultados de los exmenes de laboratorio mostraban leucocitosis

31.000/mm3 con 30.000 neutrfilos y 40% en abst.
VSG de 103 mm/h.

ARTRITIS SEPTICA
INSIDENCIA: 2-6 casos por 100,000

hb/ao.
28-38/100,000Hb en pacientes con AR.
40-68/100,000Hb en pacientes con
protesis articulares.
Mas frecuente con la osteomielitis
La edad ms frecuente es en
lactantes y nios menores de 3 aos.
En el 80 a 90% de los casos son
momoarticulares.
En 25%-50% de los casos el cuadro deja
una secuela articular.
En 70 a 90% de los casos se aisla el
germen causal en la articulacin .

LA PREVALENCIA de artritis

sptica postartroscopia se ha
reportado ser aproximadamente 14
casos por cada 10,000
procedimientos.
La rodilla es la articulacin ms
frecuente mente comprometida
(50% de los pacientes),seguida por
cadera,hombro,codo,tobillo,mueca
,esternoclavicular,sacroiliacas y las
articulaciones pequeas de las
manos y de los pies

INCREMENTO DE INFECCIONES ASOCIADA A

BIOFILMS
La formacin de biopelculas permite
infectar organismos para evadir las defensas
inmunitarias tanto del huesped y el efecto
antibitico.
La biopelcula crea un refugio para las
bacterias en su transicin a un estado
metablicamente menos activo.
Por lo tanto, los antibiticos que dependen
de la replicacin celular para su mecanismo
de accin son a menudo ineficaces.
Adems, material protsico permite una
mejor adhesin microbiana ,la disminucin
de la eficacia de drenaje mediante
artrocentesis e irrigacin.

Zimmerli W, Trampuz A, Ochsner PE. Prosthetic-joint infections. N Engl J Med. 2004;351:164554.

ARTRITIS SEPTICA: PATOGENESIS

1. DISEMINACION
HEMATOGENA.
2. INOCULACION DIRECTA
3.

INFECCION CONTIGUA

4. PROCESO RAPIDAMENTE
DESTRUCTIVO

ARTTRITIS SEPTICA CLINICA Presencia de fiebre, rara

vez excede los 39 C
(102,2 F)
Disminucin de la amplitud
de movimiento articular.
volumen , dolor a la
palpacin, eritema, calor al
tacto, y dolor al
movimiento de la
articulacin afectada

ARTRITIS SEPTICA
ARTICULACIONES COMUNES INVOLUCRADAS:
- Adulto: Rodilla, mueca, tobillo
- Nios: Rodilla, Cadera
- UDVP: Esqueleto axial (vertebral, SI, esternoclavicular)
FACTORES DE RIESGO:
- Extremos de la vida : Muy viejo y muy joven.
- UDVP
- Tratamiento inmunosupresor,

DESORDENES SISTEMICOS:
- - AR, DM, hepatopatas, IRC, neoplasias, hemodilisis, VIH, lupus,
hipogammaglobulinemia, corticoterapia, anemia falciforme.

FACTORES LOCALES:
-- prtesis articular (rodilla ,cadera).
-- ciruga ortopdica reciente,
-- Trauma directo, artroscopia, Artrocentesis o post protsica
-- Osteoartritis,

FACTORES SOCIALES:
--Exposicin animales: brucella
--Nivel econmico: TBC

ARTRITIS SEPTICA - CLINICA

La articulacin afectada con mayor frecuencia es la rodilla
(50% de los casos), cadera (20%), hombro (8%), tobillo (7%), y
las muecas (7%).
El codo, interfalngicas, esternoclavicular, y las articulaciones
sacroilacas cada conforman 1-4% de los casos.
Marcada limitacin de movimientos activos y pasivos
(pero pueden ser disminuidos o mal localizado en los casos de
infeccin de la columna vertebral, la cadera, y articulaciones
de los hombros).

ARTRITIS SEPTICA Viral.

Parvovirus B19

Se produce en las mujeres adultas un eritema infeccioso,

Hepatitis A

Dolores musculares y rash en 10% de los casos

Hepatitis B

Se inicia en la fase preicterica.Se desarrolla luego de la ictericia en la

forma cronica.

Hepatitis C

Similar a la Hepatitis B

Rubella

Infeccion o por vacuna.Antes,durante y despues de aparicion del rash.

VIH

Inicio repentino de dolor severo en rodillas,tobillos ,los hombros y los

codos, Similar un ataque agudo de gota,
2 tipos se producen, con lquido articular no inflamatoria estril.
-opiceos suele ser necesario para controlar el dolor

Mixovirus parotiditis
Se produce en los hombres adultos 2 semanas despus de la
presentacin de la parotiditis.

ARTRITIS SEPTICA: ETIOLOGIA

MICROBIOLOGIA
BACTERIAS GRAM (+) 70 80 %
- S. AUREUS: MAS COMUN
( >35 A 40 % DE LOS CASOS).
- ESPECIE STREPTOCOCO 20% DE LOS CASOS.
BACILOS GRAM (-) 20 A 25%
GRAM () AEROBICO: 9 20% DE LOS CASOS.
GRAM () COCOS : NEISERIA GONORRAE.

PSEUDOMONA,SERRATIA .
ESTERNOCLAVICULAR,SACROILIACAS,EN USUARIOS DE
DROGAS EV.
AEROMONAS EN CASOS DE LEUCEMIA.

ARTRITIS SEPTICA
Infecciones bacterianas mixtas eran iatrognica en el 41,8% de
las los casos de adultos; la incidencia de la AS se increment de
4.2 casos / 100.000 en 1990 a 11,0 casos / 100.000 en 2002 (Estudio
europeo retrospectivo sobre artritis sptica ).
Estudios previos demuestran que los esteroides intraarticulares
y Las inyecciones de hialuronato aumentan el riesgo de
infeccin en las articulaciones.

Geirsson AJ, Statkevicius S, Vikingsson A. Septic arthritis in Iceland 19902002: increasing incidence due to iatrogenic infections. Ann Rheum Dis. 2008;67:63843.
Ostensson A, Geborek P. Septic arthritis as a non-surgical complication in rheumatoid arthritis: relation to disease severity and therapy. Br J Rheumatol. 1991;30:358.
Albert C, Brocq O, Gerard D, et al. Septic knee arthritis after intraarticular hyaluronate injection. Two case reports. Joint Bone Spine.2006;73:2057.
Smith RM, Schaefer MK, Kainer MA, et al. Fungal Infections Associated with Contaminated Methylprednisolone Injections - Preliminary Report. N Engl J Med. 2012.

ARTRITIS SEPTICA: Etiologa microbiana

Postquirurgica precoz

SCN
enterococo
Enterobacterias
Pseudomonas

S.aureus
estreptococo
BGN no ferm
Anaerobios

hematgena

SCN
enterococo
Enterobacterias
Pseudomonas

S.aureus
estreptococo
BGN no ferm
Anaerobios

ARTRITIS SEPTICA

ARTRITIS SEPTICA DIAGNOSTICO

ARTRITIS SEPTICA - DIAGNOSTICO

ANAMNESIS
EXAMEN FISICO
EXAMEN LIQUIDO
SINOVIAL
RADIOLOGIA

ARTRITIS SEPTICA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Artritis por cristales (gota o

pseudogota).

Artritis reumatodea monoarticular.

Artritis traumtica.
Procesos infecciosos
periarticulares de partes blandas.
Osteomielitis aguda.

ARTRITIS SEPTICA LIQUIDO SINOVIAL

CARACTERISTICAS RANGO REFERENCIAL

NO INFLAMATORIO

INFLAMATORIO

SEPTICO

Volumen, mL

<3.5

>3.5

>3.5

>3.5

Viscosidad

Alto

Alto

Bajo

Variable

Color

Claro

Amarillo pajizo

amarillo

Variable

Claridad

Transparente

Transparente

Translucente

Opaco

Leucocitos, L

<200

200-2,000

2,000-75,000

A menudo>100,000

PMN, %

<25%

<25%

>50%

>75%

Resultado del
cultivo

Negativo

Negativo

Negativo

A menudo positivo

Coagulo de mucina

Firme

Firme

Friable

Friable

Glucosa

Igual sanguinea

Igual sanguinea

Dismuido

Muy disminuido

ARTRITIS SEPTICA
HEMOCULTIVO: 10 50%

LIQUIDO SINOVIAL:
- LEUCOCITOS > DE

50,000/ mm3

- GRAM: 1/3

- CULTIVO : 25 80 %

IDENTIFICACION DE
ORGANISMOS CAUSALES 2/3 DE
LOS CASOS.

STAFILOCOCO AU

ARTRTITIS SEPTICA - RADIOLOGIA

1. Articulacin normal.
2. Aumento de las partes blandas
periarticulares:
3. Disminucin del espacio articular:
condrolisis,
4. Desmineralizacin sea subcondral
y epifisiaria:
5. Borramiento y, posteriormente,
irregularidad del contorno
articular.
6. Destruccin de las superficies
articulares..

ECOGRAFIA

ARTRITIS SEPTICA - DIAGNOSTICO

RMI

ATRITIS SEPTICA GONOCOCICA

ARTRITIS SEPTICA
Gentamicina 14%

Quinolonas 66%

Ceftazidima 80%
Clindamicina

Rifampicina
100%

LA DISMINUCIN EN LA DIFUSIN NO AFECTA POR IGUAL A

TODOS LOS ANTIBITICOS

ARTRITIS
SEPTICA

ESCENARIOS CLINICO
PATOGENO ESPECIFICO

TRATAMIENTO
EMPIRICO

Curr Rheumatol Rep (2013) 15:332

OBJETIVOS:
ARTRITIS SEPTICA.
INFECCIONES DURANTE EL TRATAMIENTO ANTI TNFa.

INFECCIONES Y ANTI TNFa.

En los ltimos 5 aos se ha
incrementando el uso de
inmunosupresores que actuan
especficamente sobre receptores
TNF a e IL-1 para el tratamiento en
AR.
El riesgo de infecciones es
elevado.
Se han reportados niveles
incrementados de
Morbi - mortalidad
relacionados a
infecciones y terapia
biologica..

INFECCIONES TOMANDO ANTI TNFa.

ORGANISMOS
Bacterias

NATURALEZA DE LA INFECCION
Micobacterium. TBc
Micobacterium Atipico

- Diseminado
- Pulmonar

Listeriosis

- Septicemia
- Artritis septica
- Menigitis

Stafilococo

- Septicemia
- Neumonia cavitaria

Salmonella

- Septicemia
- Artritis septica

Moxarela

Actinobacillus

- Artritis septica
- Atritis septica

Nocardia

Virus

Varicella

Diseminada

H. simple

Severa

Hepatitis B

Reactivacion

CMV

Diseminada

INFECCIONES y TRATAMIENTO ANTI TNFa.

ORGANISMOS
HONGOS

NATURALEZA DE LA INFECCION

Candida
Cryptococus
Aspergilius

- Septicemia
- Neumonia

- Diseminado
Sporotricosis
Pneumocistis
Histoplasmosis

- Cutanea
- Diseminada
- Neumonia
- Diseminada
- Neumonia
- Diseminada

Parasitos

Leishmania

- Visceral

INFECCIONES y TRATAMIENTO ANTI TNFa.

INFECCIONES y TRATAMIENTO ANTI TNFa.

Pacientes con AR
tratados con inhibidores
del factor de necrosis
tumoral (anti TNF) y no
biolgico DMARDs
demostrado las tasas de
incidencia de artritis
sptica es 4.2 / 1.000
pacientes-ao y 1,8 /
1.000 pacientes-ao,
respectivamente.

Al utilizar Anti-TNF AR se
asoci con la duplicacin
del riesgo de artritis
sptica en comparacin
con los agentes DMARD
no biolgicos .
Galloway JB, Hyrich KL, Mercer LK, et al. Risk of septic arthritis in patients with rheumatoid arthritis and the effect of anti-TNF therapy: results from the British
Society for Rheumatology Biologics Register. Ann Rheum Dis. 2011;70:18104.

INFECCIONES Tto. ANTI TNFa

DETECCION PRECOZ.:
Historia clnica y examen fsico completos,
PPD, radiografa de trax y el IGRA (Interferon gama release assays), QFT (QUANTI FERON TB Gold. )
SON CRITERIOS DIAGNSTICOS PARA TB C LATENTE:
PPD mayor o igual a 5 mm,
Test de IGRA positivo, PPD menor a 5 mm
Rx T-P sugestivos de secuela por TB pulmonar .
Contacto epidemiolgico.
Si el PPD es negativo realizar otro entre una y tres semanas buscando el efecto booster (de refuerzo de
la reaccin a la tuberculina).
Si el mismo es > 5 mm se interpreta como TB latente.
En aquellos sujetos con diagnstico de TB latente est indicado realizar quimioprofilaxis con INH .
La Sociedad de Reumatologa espaola sugiere realizar quimioprofilaxis con INH 5 mg/kg/da durante
seis a nueve meses.
Uruguay propone INH, a igual dosis, por seis meses.
El tratamiento con biolgicos puede comenzarse a los 30 das de iniciada la quimioprofilaxis .
Quimioprofilaxis disminuye el riesgo de desarrollar TB activa, pero no lo elimina completamente.
CONFIRMADA TBC ACTIVA
Se debe suspender la terapia con el agente biolgico.
Iniciar tratamiento antituberculoso en base a pautas regionales establecidas de inmediato,
La reintroduccin del tratamiento biolgico luego de tratada la TB debe ser individualizado en cada caso
segn riesgos-beneficios .

ARTRITIS REACTIVA

ARTRITIS REACTIVA (REA)

Se desarrolla generalmente 2-4 semanas despus de una infeccion
genitourinaria (GU) o infeccin gastrointestinal (GI) (o, posiblemente, una
infeccin respiratoria por clamidia).
La trada clsica de sntomas -infecciosa

uretritis, artritis y

conjuntivitis se encuentra en slo un tercio de los pacientes con artritis

reactiva y tiene una sensibilidad del 50,6% y una especificidad del 98,9%.

En artritis reactiva post enterica, la diarrea y el sndrome disentrico

( generalmente leve) es seguida habitualmente por la trada clnica en 1-4
semanas.

. Huang ZY, Hunter S, Kim MK, Indik ZK, Schreiber AD. The effect of phosphatases SHP-1 and SHIP-1 on signaling by the ITIM- and ITAM-containing
Fcreceptors FcRIIB and FcRIIA. J Leukoc Biol (2003) 73:8239. doi:10.1189/jlb.0902454. Goh FG, Midwood KS. Intrinsic danger: activation of toll-like
receptors in rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford) (2012)51:723. doi:10.1093/rheumatology/ker257

ARTRITIS REACTIVA (REA)

Alrededor del 10% de los pacientes no tiene una infeccin
sintomtica anterior.
La incidencia varia entre 1% al 20%.
La Incidencia varia entre 0 a 15% despus de una infeccin con
Salmonella, Shigella, Yersinia, Camilobacter.
La incidencia despus de Chlamydia Trachomasti es no
conocida.
HLA-B27 presente en 72% a 84% de los casos.
Se estima que un 0,5-1% de los casos de uretritis evolucionar
hacia ARe.

ARTRITIS REACTIVA (REA)

Uretritis aguda se desarrolla 1-2 semanas despus de la infeccin a travs del contacto
sexual y es similar a uretritis gonoccica. Aparece un exudado purulento o hemopurulento,
con disuria.
El inicio de la artritis reactiva es generalmente aguda y se caracteriza por malestar general,
fatiga y fiebre.
Oligoartritis, predominantemente en las extremidades inferiores asimtrica.
Mialgias pueden observarse desde el principio. artralgia asimtrica y rigidez en las
articulaciones, que afecta principalmente a las rodillas, los tobillos y los pies (las muecas
pueden ser un objetivo antes de tiempo), puede notarse.
El dolor lumbar se produce en el 50% de los pacientes.
El dolor del taln de Aquiles entesopatias asociado con fascitis plantar y tambin es
comn.
Goh FG, Midwood KS. Intrinsic danger: activation of toll-like receptors in rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford) (2012)51:723.
doi:10.1093/rheumatology/ker257

ARTRITIS REACTIVA (REA)

Oligoartritis asimtrica,
predominantemente de la
extremidad inferior .
Falange en Salchicha (dactilitis),
Dolor en el taln, fascitis
plantar ,entesitis, lumbalgia,
sacoilliitis .
Cervicitis o diarrea aguda
dentro de 1 mes del inicio de la
artritis.
La conjuntivitis o iritis
Ulceracin genital o uretritis

ARTRITIS REACTIVA
ReA puede ocurrir en
ausencia de HLA-B27, rol
importante .
HLA-B27 probablemente
funciona como una molecula
presentadora de Ag.
ReA comparado con
Enfermedad Inflamatoria
Intestinal (IBD) tendrian un
Ag. comun en la flora
intestinal.
La respuesta No efectiva del
sistema immune tiene un
papel gravitante en su
aparicin.
Th1 ,citokinas IL-12, INF-gamma
and TNF-alpha son esenciales
para la eliminacin de
bacterias.

MICROBES AND HUMANS

ARTRITIS REACTIVA (REA)

En pacientes con ReA, tienen una produccin elevada de citokinas Th2 , tales como
IL-10 y una posible disminucin en la produccin en citokinas Th1.
Estos son factores que disminuyen una eliminacin efectiva de las bacterias.
Se activan Macrophages, linfocitos CD4+ y CD8+ en la articulacin de estos
pacientes.
Algunos Ag. Bacterianos gustan de proteinas de heat shock protein 60 presentes
en Chlamydia y Yersinia.
Mimetismo Molecular y reaccin cruzada Molecular se hallan relacionados.

Algunos antgenos microbianos

pueden presentar reacciones
cruzadas con autoantgenos
(mimetismo molecular). Por tanto,
las respuestas inmunitarias
iniciadas por los microorganismos
pueden activar a linfocitos T
especficos de los autoantgenos.

Flores GE, Henley JB, Fierer N. A direct PCR approach to accelerate analyses of human-associated microbial communities. PLoS
One 2012;7:e44563.

MIMETISMO MOLECULAR CON AUTOANTIGENOS

DERIVADOS DE UN AGENTE INFECCIOSO
CONOCIDO

Burmester, Color Atlas of Immunology 2003 Thieme

GRACIAS

PREGUNTAS ?