UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRES

PAPANICOL
AOU Y
SISTEMA
BETHESDA

PAPANICOLAOU
La metodologa para tamizaje de cncer crvico uterino ms utilizada a nivel mundial es la
prueba de Papanicolaou (PAP), la cual consiste en una citologa exfoliativa del crvix. Se
raspa suavemente la superficie del cuello uterino con una esptula de madera para
desprender clulas y extenderlas en una lmina portaobjetos de vidrio. Una variante de
este mtodo citolgico convencional es la citologa en base lquida, que consiste en
obtener las clulas por raspado suave del cuello uterino, con un cepillo que se deposita en
un frasco con fijador y que se enva al laboratorio. Las clulas se homogenizan mediante
un mtodo de agitacin o centrifugado y son depositadas en la lmina portaobjetos, todo
dentro de un procesamiento tcnico automatizado. Este mtodo deja muestras muy
limpias y ms fciles de diagnosticar. Otro mtodo que se ha planteado para tamizaje es
la deteccin del virus papiloma, el cual se realiza mediante tcnica de Reaccin en
Cadena de Polimerasa (PCR) o Captura Hibrida II (HCII) y en zonas de escasos recursos
con poblacin de difcil acceso tambin se ha planteado como alternativa la inspeccin
visual con cido actico (VIA) con tratamiento inmediato.
La sensibilidad y especificidad de estas pruebas es variable, segn las diferentes
referencias. Para la citologa convencional, un meta-anlisis de estudios observacionales
report una sensibilidad de 62% y especificidad de 95%, para lesiones preinvasoras (NIE)
de alto grado o ms30, mientras que otros estudios con poblaciones mayores a 2000
mujeres, la sensibilidad vara desde 44 a 86% y la especificidad de 62 a 98 %. En general,
se ha observado que la citologa lquida y la tipificacin VPH son ms sensibles, pero
menos especficas que la citologa convencional. Un meta-anlisis que incluy 15 estudios
de HC II y 6 estudios de PCR, estima una sensibilidad resumen de 90% y 81% y
especificidad de 87% y 95% respectivamente.
Un estudio de cohorte, en 850 mujeres llevado a cabo en Guanacaste (Costa Rica),
demostr una sensibilidad y especificidad para citologa convencional de 63% y 93.7%,
respectivamente (PAP atpico). Para citologa lquida fue de 87.5% y 87.8%. La tipificacin
de VPH (PCR y HCII) mostr una sensibilidad de 85.3% y especificidad de 88.2%. En
Chile, el costo de realizar citologa en base lquida o HCII es muy superior a la citologa
convencional. Algunos autores, han planteado realizar una prueba de HCII en primera
instancia, dado que ella es ms sensible (pero menos especfica que PAP), y luego
citologa convencional para los casos positivos. Esto permitira realizar la prueba con un

mayor intervalo en el tiempo y se ha estimado que con este mtodo, solo 6-10%
necesitara de una citologa convencional. Se necesitan ms estudios para confirmar que
estas medidas a nivel de salud pblica permitiran una reduccin en la morbi-mortalidad
de esta patologa y adems se precisan estudios de costo efectividad actualizados para
cada escenario.
En la literatura, se dispone de distintas nomenclaturas para informar los resultados de una
citologa cervical; lo ms adecuado es contar con un sistema nico, ya que permite una
comparacin efectiva de los resultados entre diferentes laboratorios.
La clasificacin de Bethesda (y sus adaptaciones), la ms utilizada por diferentes pases,
permite evaluar calidad de la muestra, descripcin general (positivo o negativo para
clulas neoplsicas) y caractersticas especficas. Incluye una descripcin detallada para
el grupo de citologas atpicas, que corresponden a aquellas que no impresionan al
examen como absolutamente normales, pero no presentan elementos especficos de
anormalidad.

Cul es el grupo de riesgo en que el tamizaje debe ser focalizado e intervalo

de tiempo recomendado?
La edad de inicio y trmino de tamizaje vara entre los diferentes programas de cada pas,
pero en general, se recomienda entre 25 y 64 aos. Esto basado en que para mujeres
menores de 25 aos, la incidencia de Cncer de Cuello Uterino es muy baja y un gran
porcentaje de las lesiones en este grupo pueden ser atribuidas a infeccin transitoria por
VPH y regresan espontneamente. La mejor relacin costo-efectividad, se obtiene al
realizar un PAP cada 3 aos a contar de los 25 aos. Se estima en un 93% la reduccin
de la incidencia acumulada de cncer invasor, al realizar PAP anual, y 90.8% en PAP cada
tres aos, es por esto que se favorece el tamizaje trianual. Esto es fundamental para la
costo efectividad en un Programa Nacional. Un elemento importante de considerar para el
tamizaje con PAP, es mantener un alto nivel de calidad en los Laboratorios de
Citopatologa, mediante controles internos y externos. En resumen, pases donde se han
implementado programas institucionalizados para prevencin y control del CaCu, basados
en la toma de citologa exfoliativa peridica con control de calidad de los laboratorios y
manteniendo coberturas iguales o superiores al 80%, presentan reducciones superiores al

70 % en la incidencia y mortalidad por esta causa. Esto se ha podido en pases como

Finlandia, Dinamarca e Islandia.

Cul es la conducta a seguir en una paciente con PAP atpico?

La clasificacin Bethesda 2001 incluye el grupo de PAP atpico y lo subdividi en dos
grupos: i) PAP atpico o de significado indeterminado (ASC-US) y ii) PAP atpico de clulas
escamosas que no puede descartar una lesin de alto grado (ASC-H). El 5-17% de las
mujeres con PAP atpico puede tener una lesin NIE2 o NIE3 confirmado por biopsia y
esto aumenta entre un 24-94% en
pacientes con PAP atpico que no descarta lesin de alto grado40-45. En general el riesgo
de ocultar una cncer invasor en una citologa atpica es bajo (0.1 a 0.2%), a pesar de
ello, estos casos requieren seguimiento. Pacientes que presenten una lesin atpica de
significado indeterminado debern repetirse un PAP a los 4-6 meses. Luego de dos PAP
negativos podrn volver a tamizaje de rutina. En caso de presentar una lesin atpica de
significado indeterminado o mayor en su segundo PAP, debern ser derivadas a
colposcopa. Otra alternativa es realizar deteccin de VPH de alto riesgo, si es positivo
deber ser enviada a colposcopa y en caso de ser negativa, repetir PAP al ao.
Pacientes con citologa informada como atpico sugerente de lesin de alto grado (NIEII y
III/CIS) o atpico glandular debern ser enviadas a colposcopa y aquellas que presenten
atpico glandular deber incluir legrado endocervical.

Cundo debe ser una mujer derivada a un especialista o/a la Unidad de

Patologa Cervical?
Las conclusiones de Bethesda as como los consensos de la Sociedad Americana de
Colposcopa y Patologa Cervical, de los aos 2001 y 2006 y de expertos nacionales,
permiten distinguir diferentes situaciones que requieren una referencia a especialista para
su diagnstico. Toda mujer que cumpla con alguna de estas dos condiciones, ya sea
presentar un PAP positivo o sospecha clnica (de cncer invasor), debe ser derivada a la
Unidad de Patologa Cervical, o al especialista debidamente calificado, para su estudio
diagnstico y considerada caso GES (AUGE).

Definicin de caso sospechoso (GES):

1. PAP positivo: es aquel PAP que presente alguna de las siguientes situaciones:
a. PAP sugerente de cncer invasor
b. PAP sugerente de Neoplasia Intraepitelial (NIE I, II y III o Ca in Situ)
c. Primer PAP Atpico que no pueda descartar lesin de alto grado o mayor
d. Primer PAP Atpico glandular
e. Segundo PAP Atpico inespecfico
2. Sospecha Clnica:
a. Visualizacin a la especuloscopa de lesin exocervical proliferativa, sangrante y/o
friable.

Cmo se realiza la confirmacin diagnstica de lesiones preinvasoras e

invasoras de cncer crvico uterino?
Colposcopa: Es el primer procedimiento para confirmacin diagnstica, en todas las
pacientes, excepto en aquellas con lesin macroscpica evidente.
Biopsia Exo y/o endocervical: De acuerdo a hallazgos del examen colposcpico y criterio
mdico.
Legrado endocervical: Debe realizarse cuando la colposcopa es insatisfactoria, cuando
la lesin se extiende hacia el canal endocervical, cuando no existe una lesin identificable
que explique la citologa alterada o cuando la alteracin citolgica es una atipia glandular.
Conizacin Cervical: En los casos que se sospeche una microinvasin o disociacin
colpo-citohistolgica, ejemplo: colposcopa sugerente de cncer invasor con citologa e
histologa de lesin intraepitelial, citologa sugerente de lesin de alto grado con histologa
de bajo grado o negativa entendindolo como un procedimiento diagnstico y
eventualmente teraputico en mujeres no embarazadas.
Casos Especiales
i. Embarazadas: Evaluar con colposcopa y postergar el estudio histolgico hasta al
trmino del embarazo, siempre que no se sospeche un cncer invasor. Si la citologa es
sugerente de una lesin de alto grado es recomendable una evaluacin por especialista,

previa al parto, es imprescindible una evaluacin cito-colposcpica a las 6 semanas post

parto (segn evolucin del puerperio). Si la lesin es de bajo grado se sugiere evaluacin
citolgica a las 6 semanas post parto.
ii. En casos de embarazadas con sospecha de cncer invasor, se debe efectuar biopsia
de lesin, la conizacin se reserva para casos especiales por el riesgo de complicaciones,
es imprescindible en estos casos el consentimiento informado de la paciente y su anlisis
por el Comit Oncolgico.
iii. Pacientes con patologa concomitantes: Postergar su confirmacin hasta que la
paciente presente las condiciones mdicas para someterse a los procedimientos
requeridos.
Observaciones a la gestin clnica:
La confirmacin diagnstica debe ser informada personalmente a la paciente, por el
mdico tratante, quien en ese momento completa el Informe de Proceso Diagnstico
(IPD) e inicia el proceso del consentimiento informado.
La evaluacin y procedimientos de confirmacin diagnstica, tratamientos ambulatorios y
seguimiento de los casos, corresponde realizarlos en un nivel de especialidades o
secundario de atencin, Unidad de Patologa Cervical (UPC). La atencin debe ser
realizada por un gineclogo-onclogo o un gineclogo colposcopista y una matrona,
adscritos a un sistema de capacitacin continua.
Rol de la matrona en la UPC o su equivalente:
La matrona clnica forma parte del equipo multidisciplinario, los componentes claves de su
labor son: la coordinacin de la atencin y proveer apoyo, consejera e informacin para
las pacientes durante las etapas de diagnstico tratamiento, seguimiento y paliacin.
Tambin ser responsable de la coordinacin con los diferentes niveles de atencin en la
Red. Todos los casos ingresados deben tener acceso a la atencin por parte de este
profesional.
Las principales actividades que se realizan en la Unidad Especializada son:
Evaluacin Clnica y Procedimientos Diagnsticos.
Tratamientos Ambulatorios de Lesiones Preinvasoras.
Seguimiento de Casos
Registros de Casos
Educacin, orientacin y apoyo psicolgico individual

Estas actividades deben ser desarrolladas por un equipo especializado con apoyo
administrativo, que permita mantener una fluida y eficiente coordinacin con los niveles
primarios y terciarios o su equivalente en el sistema privado, adems, de un sistema
informtico adecuado.
Los casos derivados por sospecha clnica o citologa positiva en los cuales la colposcopa
y/o biopsia, no detecten lesin, debern reevaluarse en 60 das en la UPC. Para efectos
de registro, el caso debe considerarse como excepcin y no cerrarse. Desde el punto de
vista clnico el caso no debe cerrarse, pues en ese caso debiera referirse al nivel primario
de atencin o su equivalente y no al nivel secundario o su equivalente. Si el resultado de
la reevaluacin es normal o negativa, se debe derivar la paciente a su consultorio de
origen o al nivel primario de procedencia, con una epicrisis que indique claramente los
procedimientos realizados y la indicacin de los prximos controles citolgicos, los cuales
dependern de la citologa cervical (PAP) que origin la derivacin a la Unidad de
Patologa Cervical. En el caso de una paciente que no se presenta a una citacin, la
garanta expira para el proceso asociado a la inasistencia. Para efectos de registro, deben
quedar claramente establecidas las razones de incumplimiento de las GES.

Pasos para la Realizacin de Toma de Muestra

Llenar la solicitud de examen citolgico crvico-uterino.

Colocar a la paciente en posicin para examen ginecolgico.

Nota: Para una adecuada obtencin de muestras es necesaria la visualizacin

directa del cuello uterino debiendo verse el exocrvix y el orificio externo.

No realizar tacto vaginal antes de la obtencin de muestra.

Introducir el espculo vaginal, lo cual puede facilitarse usando agua si es

necesario.

Si se detecta presencia de sangrado o flujo antes de la toma de muestra,se

procede a limpiar cuidadosamente los fondos de saco con una torunda de algodn
SIN TOCAR EL CUELLO UTERINO.

Para obtener la muestra del exocrvix y de la zona de transformacin, introducir la

esptula de Ayre o el citocepillo dirigiendo su extremo ms largo a travs del
orificio exocervical, y recoger las clulas girando 360, teniendo siempre el cuidado
de no producir sangrado.

Para los casos en que se evidencia la zona de transformacin endocervical por

fuera del orificio externo (ectropin), el procedimiento de toma de muestra o
raspado se realiza directamente de esta zona, no siendo necesaria la introduccin
de la esptula por el orificio.

En las pacientes postmenopusicas, pacientes con conizacin quirrgica previa y

en caso sea necesario, las muestras se pueden obtener del endocrvix
introduciendo 1,5 cm el cito-cepillo en el canal endocervical y girar suavemente tan
slo 180 para evitar el sangrado.

Inmediatamente obtenida la muestra extenderla sobre la lmina portaobjetos

debidamente rotulada. Realizar el extendido uniformemente formando una capa
delgada sin grumos.

Fijacin de la Muestra

Fijar inmediatamente el material. La fijacin del frotis puede ser hmeda o en una

forma de cubierta de las clulas.

La forma hmeda consiste en sumergir totalmente la lmina con el frotis, en el
envase de vidrio conteniendo alcohol corriente al 96% durante un tiempo de
contacto entre 20 y 30 minutos, evitando el contacto entre extendidos; luego retirar
la lmina y dejar que se seque al aire. El alcohol debe ser preparado para cada
da. Al final de la atencin diaria desechar el alcohol sobrante.

Nota: Alternativamente se puede usar alcohol corriente al 70%. Indicar esta

condicin de fijacin en el reporte de la obtencin de la muestra.

La forma de cubierta consiste en la aplicacin de una mezcla de alcohol y
sustancias como el polietilenglicol y un bacteriosttico, los que forman una pelcula
delgada y protectora sobre las clulas; se debe cuidar mantener una distancia
aproximada de 25 a 30 cm entre la lmina y el atomizador, esparciendo en forma
uniforme

el

fijador

evitando

dejar

una

pelcula

demasiado

gruesa;

posteriormente, dejar secar unos 7 minutos, o segn sean las indicaciones del

fabricante.
Ordenar las lminas consecutivamente.

SISTEMA BETHESDA
La prevencin y deteccin temprana del cncer crvico-uterino es una prioridad en el pas, por
cuanto es uno de los principales problemas de Salud Pblica .Constituye la primera causa de
muerte por cncer en la mujer a partir de los 25 aos de edad. La mayor parte de las neoplasias
tienen un ciclo gradual, es decir, sus precursores, displasias pueden existir durante aos en una
fase reversible de la enfermedad. La citologa crvico-vaginal es el mtodo de tamizaje de eleccin
para la deteccin temprana de estos padecimientos. La clasificacin de Bethesda es una
nomenclatura creada para incorporar los nuevos conceptos citolgicos y unificar la terminologa.
ORIGEN DEL SISTEMA BETHESDA
Se origin en Bethesda, Maryland, en 1988, en un seminario taller organizado por el National
Cncer Institute de los Estados Unidos. Los participantes concluyeron que la clasificacin de
Papanicolaou no se considera aceptable en la prctica moderna de la citologa, por cuanto no
corresponde a los conocimientos actuales sobre lesiones crvico-vaginales. El fin principal de este
sistema es comunicar al mdico solicitante la mayor informacin posible para ser utilizada en el
manejo de la paciente, a travs de un informe descriptivo en el que se incluyan todos los aspectos
citolgicos (a nivel hormonal, morfolgico y microbiolgico).
PARMETROS
1.- VALORACIN DE LA IDONEIDAD DE LA MUESTRA PARA SU ESTUDIO DIAGNOSTICO
Informacin importante que no se haba tomado en consideracin. Frotis adecuado para
diagnstico con presencia de: clulas endocervicales conservadas; clulas de metaplasia

escamosa. Frotis limitado por: datos incompletos; material celular escaso; fijacin deficiente;
hemorragia; presencia de exudado inflamatorio; ausencia de clulas endocervicales Frotis
inadecuado para diagnstico por: presencia de hemorragia intensa; mala fijacin.
2.- INFECCIONES.
Su presencia puede sugerirse a partir del examen citolgico: Flora normal, Flora mixta,
Gardnerella, Leptotrix, Clamidia, Tricomonas, Candida, Otros.

3.- ANOMALAS DE LAS CLULAS EPITELIALES Las nuevas directrices en estos criterios, se
resumen a continuacin:
CATEGORIZACIN BETHESDA: Clulas del epitelio escamoso sin cambios inflamatorios, ni
sugestivos de malignidad, con alteraciones por inflamacin leve, con alteraciones por inflamacin
moderada, con alteraciones por inflamacin severa.

ATIPIAS
Este trmino se emplea exclusivamente cuando los hallazgos citolgicos son de importancia
indeterminada. ASCUS (Atipias epiteliales de significado indeterminado), ASGUS (Atipias
glandulares de significado indeterminado) Cambios citolgicos relacionados con exposicin a
Radio Quimioterapia.
LESIONES INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS. Se designaron dos trminos diagnsticos dentro
de esta categora:

LESIN ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO (LIE): Incluye los casos con
cambios celulares asociados con Infeccin del Virus del Papiloma Humano VPH y los
asociados con displasia leve: NIC I.

LESIN ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO (LIE): Incluye los casos con
cambios celulares que sugieran displasia moderada o grave, as como el carcinoma in situ,
NIC II Y NIC III.

Comentario

El papanicolaou es un estudio que garantiza el diagnstico precoz de varias

enfermedades. Conocido familiarmente como Pap, este mtodo para la deteccin precoz
del cncer de cuello del tero, fue descrito por el mdico griego Georges Papanicolaou en
1943. Es un procedimiento muy sencillo que permite diagnosticar varios procesos que
pueden estar ocurriendo en el cuello del tero de la mujer, adems del cncer: algunas
infecciones vaginales comunes (hongos, parsitos, algunas bacterias), la infeccin por el
virus del papiloma humano (HPV, que con el tiempo puede desarrollar el cncer) y el
propio cncer de cuello, en estadios muy tempranos. La mayora de las mujeres que
tienen acceso a los servicios de salud y que son cuidadosas y siguen los consejos de sus
mdicos comienzan a hacerse el Pap cuando inician las relaciones sexuales o cuando
cumplen los 26 aos. Pero, a pesar de ser un estudio muy comn, pocas lo conocen en
profundidad. El cncer de cuello se diagnostica con los dedos decan los detractores de
Papanicolaou, aludiendo a que cuando el mdico hace un examen vaginal y toca el cuello
con determinadas caractersticas, se est en presencia de un cncer, pero. avanzado y
ya es tarde para cualquier tipo de teraputica exitosa. En eso reside precisamente la
mayor virtud de este procedimiento: permite hacer un diagnstico de lesiones que an no
son cncer o lo son, pero muy iniciales. El cncer de cuello tiene como caracterstica que
transcurre mucho tiempo (aos) entre la lesin que puede llegar a ser maligna y el
momento en que se transforma en maligna. Por eso, si una mujer realiza un Papanicolaou
anual desde el inicio de sus relaciones sexuales, tiene casi la garanta total de un
diagnstico muy temprano, que permitir una teraputica definitiva con tratamientos muy
poco agresivos: tanto que, mujeres jvenes que han tenido un cncer de cuello que fue
diagnosticado precozmente y tratado, despus pudieron tener hijos sin inconvenientes. Si
una mujer no ha tenido relaciones sexuales, debe comenzar a hacerse el Pap, de todas
formas, a partir de los 26; cuando la mujer es virgen se utiliza una tcnica especial
adecuada a esta circunstancia: en lugar del espculo se utiliza un hisopo igual al que se
usa con las nenas cuando es necesario realizar un cultivo de flujo. De ese modo no se
pierde la virginidad.
La frecuencia con la que se realiza, como dijimos, es anual, salvo que el profesional
juzgue necesario hacer controles ms seguidos por alguna razn. Todas las mujeres le
tienen miedo, pero el procedimiento es muy sencillo y no duele: la mujer se acuesta en la
camilla ginecolgica con las piernas ligeramente separadas y el/ la profesional introduce
un dispositivo descartable que se llama espculo, que provoca una sensacin rara de
molestia, pero insistimos, no tiene por qu doler, a menos que la mujer tenga alguna

irritacin vaginal. Se toma un poquito de flujo con una esptula de madera (como las de
revisar la garganta) que se deposita en un vidrio y se manda a analizar por un
especialista. Cuando Papanicolaou describi su mtodo, propuso clasificar el material en
5 clases: 1, 2, 3, 4 y 5: el 1 era el normal absoluto, el 2 mostraba inflamacin con clulas
normales, el 3 era dudoso y el 4 y 5 francamente patolgicos. Desde hace varios aos
sabemos que la mayora de las mujeres tiene Pap 2 y no 1, y por lo tanto se considera
que 1 y 2 es lo mismo y se lo engloba bajo la clasificacin de negativo. En los informes
sigue figurando el numerito, pero carece de valor cientfico. Hay una tercer clase, el
ASCUS (son las siglas de un extendido que no se puede clasificar con claridad) y el
profesional sabr qu hacer de acuerdo a la singularidad de cada caso. Y la otra clase es
el positivo, en el que se encuentran clulas atpicas que pueden estar sealando la
presencia de un proceso maligno. De todas maneras, se debe ser muy cauto con las
interpretaciones y deben ser hechas por un profesional en un contexto clnico, no
quedarse solo con la ltima rayita del informe. Durante el embarazo, no hay inconveniente
en hacer el Pap; es ms, debe hacerse, porque permitir diagnsticos que pueden ser
necesarios para un tratamiento adecuado antes del nacimiento del beb.