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HISTORIA CLNICA

1. FICHA DE IDENTIFICACIN
1.1 Datos Personales:
Nombre: ____Samir Manuel, Lpez Paz_______________ Edad: _24_
Sexo _Masculino_ Raza __wayu__ Nacionalidad ___Venezolano_________
Edo. Civil ____Soltero_________ Ocupacin __Obrero______ Lugar de Origen
_La Guajira __ Fecha de Nacimiento __29-07-1990__ Lugar de Residencia _El
Gaitero__________ Domicilio: La guajira Religin __Catlica___________ fecha
de ingreso____18-02-2015_______ fecha de elaboracin ____20-02-2015_

1.2. Motivo de Consulta:


___Dolor
en
el
pecho.
__________________________________________________________________
1.3. Enfermedad Actual:
__Paciente de sexo masculino de 24 aos de edad, quien ingresa a la Emergencia
del Hospital General del Sur por presentar dolor retroesternal a consecuencia de
un traumatismo (por cada de una mula en marcha), de comienzo brusco, dolor
intenso, sin irradiacin, de carcter opresivo, sin acalmias, sin horario, con
concomitante presenta disnea, posterior a su evaluacin se decide su ingreso.
2. ANTECEDENTE
2.1. Antecedentes personales:
2.1.1 Hbitos:
-Fumador: Niega: Cigarrillos, pipa, tabaco, marihuana, chim.
-Alcohol: Ocasional.
-Caf: Niega.
-Drogas: Niega: Crack, cocana, anfetaminas, LSD.
-Preferencia sexual: Heterosexual.
-Sedentario: Activo.
-Medicamentos: Niega.
2.2. Antecedentes patolgicos:
a) Enfermedades que el paciente haya presentado: Niega.
b) Intervenciones quirrgicas: Niega.
c) Accidentes y/o traumatismos: Niega.
d) Alergias: Medicamentos, Comidas: Niega.

2.3. Antecedentes familiares:


a) Padre: Sano.
b) Madre: Litiasis renal.
c) Hermanos: Sanos.
3. REVISIN DE SISTEMAS
3.1. Psquicos: Niega: Preocupaciones familiares, insomnio, psicosis, ilusin,
depresin, trastorno de la memoria.
3.2. Cabeza: Niega: cefalea. Ojos: Niega: Diplopa, dolor, inflamacin, conjuntivitis,
cataratas, glaucoma. Odos: Niega: Dolor, vrtigo, zumbidos, secrecin, otorragia.
Nariz: Niega: Obstruccin, plipos nasales, epistaxis. Senos paranasales: Niega:
Dolor, secrecin, sinusitis. Boca y garganta: Niega: Dolor, ulceraciones,
gingivorragia, odinofagia, ronquera.
3.3. Cuello: Niega: Aumento de volumen, edema, dolor.
3.4. Columna: Niega: Dolor.
3.5.llRespiratorio: Refiere: Dolor torcico, taquipnea. Niega: Tos, expectoracin,
asma bronquial, disfona.
3.6. Cardiovascular: Refiere: Palpitaciones. Niega: Edema de miembros
inferiores, sncope, claudicacin intermitente, soplos, vrices, flebitis, Raynaud.
3.7. Digestivo: Niega: Dolor, pirosis, ascitis, ictericia, diarrea, constipacin,
hemorroides, hepatitis, cambio en el hbito intestinal.
3.8. Genitourinario: Niega: Dolor, disuria, hematuria, anuria, polaquiuria, nocturia,
dolor testicular, masas, hernias, infecciones urinarias, disfuncin sexual, disfuncin
erctil.
3.9. Neurolgico: Niega, Sncope, mareos, vrtigo, parestesias, parlisis,
convulsiones, temblor y otros movimientos voluntarios.
3.10. Reumatolgico: Niega: Artralgias, artritis, mialgias, movilidad articular,
lumbago, dolor radicular.
3.11. Dermatolgico: Niega: Eritema, erupcin, pruritos, ndulos, lceras,
alopecia, hirsutismo, hipertricosis, cambios de pigmentacin.
3.12. Endocrino: Niega: Poliuria, polidipsia, intolerancia la frio o al calor,
insuficiencia suprarrenal.
3.13. Hematolgico: Niega: Transfusiones, astenia, debilidad, hemorragia,
prpura, adenomegalia, ictericia.

4. EXAMEN FSICO.
4.1. Signos vitales:
-Presin Arterial: Acostado: 130/80mmHg
Sentado: 130/80mmHg
-Temperatura: Axial: 37C

Oral: 37.4C

-Respiracin: 25X, Frecuencia: Taquipnea, Amplitud: Polipnea. Ritmo: Disneico.


-Pulso: Radial: 100RPM
Carotidea: 100RPM
Temporal: 100RPM

Amplitud: Magnus

-Peso: 75 Kg
-Talla: 36
-IMC: 27,55
-Cintura: 128cm.
4.2. Apariencia general:
-Edad aparente: Concuerda con su edad cronolgica.
-Estatura: Mediana.
-Tipo corporal: Pcnico.
-Lenguaje: Coherente.
-Color de piel: Niega cambios de color.
-Cambios de la piel: Niega: erupciones, tumores, petequias.
4.3. Cabeza: Conformacin: Normocfalo, mucha implantacin de cabello de color
negro, fascie compuesta. Niega: Deformidades, cicatrices, tumores, caspa y
seborrea.
Exploracin del VII par craneal:
-Sensibilidad: En CAE normal.
-Sensorial: Buena percepcin de los sabores en 2/3 de la lengua.
-Motora: Lneas de expresin facial presentes en ambas hemicaras sin desviacin
de rasgos faciales, puede fruncir el ceo, soplar y silbar, mostrar los dientes, inflar
las mejillas y mantener los ojos cerrados mientras se hace resistencia.
Ojos: Cejas y pestaas: pobladas; corneas: responde al reflejo de la superficie,
Pupilas: isocricas.
Exploracin del II par craneal: Agudeza visual: normal en ambos ojos, campo
visual: bueno, visin de colores: Buena.
*Reflejo fotomotor directo: normal en ambos ojos.
*Reflejo consensual: normal en ambos ojos.
*Reflejo de acomodacin: normal.
*Reflejo de convergencia: normal.
Exploracin del III, IV y VI par craneal: Pupilas isocricas, normoactivas a la luz,
reflejos fotomotor, consensual, de convergencia y acomodacin normales

bilateralmente. Presencia de mirada conjugada normal, movimientos de


abduccin, aduccin y rotacin de ambos ojos normales.
Odos: Implantacin normal del pabelln auricular (ambos odos), tamao normal,
sin deformidades. Palpacin: Pabellones auriculares de consistencias normal,
flexibles y plegables. Otoscopia: Membranas timpnicas redondas, sin
perforaciones.
Exploracin de VIII par craneal:
*Rama coclear: Buena percepcin de sonidos en ambos odos.
-Weber: Presente sin lateralizacin.
-Rine: Positivo
-Schuct: 17Seg en ambos odos
*Rama vestibular: Buen equilibrio esttico y dinmico.
Sin nistagmo.
Nariz: Tamao normal, fosas nasales permeables, sin secreciones. Rinoscopia:
Mucosa color salmn, sin plipos nasales, costras o lceras. Senos paranasales:
Indoloros a la palpacin.
Exploracin del I par craneal: Buena percepcin de los olores en ambas fosas
nasales.
Boca y Garganta: Labios: Superior e inferior presentes de color normal, no
hundidos. Aliento: Sin halitosis. Dientes: Dentadura completa, sin caries, ni
obturaciones. Encas y mucosa: Rosadas. Glndulas salivales: Normales. Lengua:
Mvil, sin lesiones, de tamao regular.
Exploracin del IX, X, XII par craneal:
-Gusto y faringe (IX): percepcin de sabores en los 1/3 posteriores de la lengua y
reflejo nauseoso normales.
-Paladar blando (X): Simetra en el velo del paladar y vula central.
-Lengua (XII): Inspeccin: lengua roja. Exploracin: central con buena movilidad.
Palpacin: Fuerza muscular segmentaria normal.
4.4. Cuello:
Cilndrico, simtrico, sin limitaciones en los movimientos, sin tumoraciones.
Ganglios no palpables ni visibles. Pulso carotideo palpable. Trquea central.
-Palpacin: Glndula tiroides: no visible ni palpable.
-Auscultacin: No se escuchan soplos carotideos, tiroides e irradiados del corazn.
Exploracin del XI par craneal: Trofismo y tono muscular de los msculos
esternocleidomastoideo y trapecio normal, movimientos de inclinacin y rotacin
del cuello normal. Elevacin de los hombros normales.
*Exploracin del V par craneal:
-Sensibilidad: Tctica, trmica y dolorosa normales en regin frontal, maxilar y
mandibular.
-Motora: Movimientos de masticacin y lateralizacin normales. Fuerza y tonos
musculares normales.
-Reflejos: Corneales, mentoneano y nasopalpebral normales en ambas hemicaras.

5. DIAGNSTICO.
5.1. Diagnstico Sindromtico: Traumatismo torcico cerrado.
5.2. Diagnstico Etiolgico: Conduccin torcica con derrame pleural.
5.3. Diagnstico Asociado: Hemotorax.

Repblica Bolivariana de Venezuela


La Universidad del Zulia
Facultad de Medicina
Escuela de Medicina

Historia
Ctedra de Semiologa
Clnica
Prof.:
Dra. Geritza UrdanetaBr. Yoselin Snchez