Psicosis: diagnstico, etiologa y

tratamiento
INTRODUCCIN
El presente trabajo tiene por objeto dar a conocer en forma integrada y sistematizada
aspectos relevantes relacionados con los trastornos psicticos. La psicosis como entidad
clnica psiquitrica ha sido conceptualizada por distintos autores durante el curso de la
historia, pero hoy en da se han establecido los lmites categoriales para llegar a su
diagnstico diferencial gracias a los aportes de las clasificaciones psiquitricas actuales
como el DSM-IV y la proporcionada por la CIE-10. Por su parte, las distintas
orientaciones psicolgicas han puesto fuerte nfasis en la explicacin de las distintas
manifestaciones psicticas como el delirio, las alucinaciones, la disociacin de la
conducta, entre otras, ms que en diagnsticos clasificatorios especficos.
Se comenzar analizando la evolucin del diagnstico de la psicosis y las caractersticas
generales del trastorno, adems se presentar el diagnstico diferencial de los trastornos
psicticos que han propuesto la CIE-10 y el DSM-IV. Posteriormente se mencionarn
las distintas hiptesis explicativas y etiopatognicas de la psicosis, analizando, en
primer lugar las hiptesis biolgicas genticas, neurobiolgicas, inmunovirales,
gestacionales, perinatales y neuroestructurales; luego se analizarn las teoras
psicolgicas psicoanaltica, cognitivo conductual, gestltica, post racionalista y
sistmica, que explican el origen de la psicosis y algunos modelos como el de
transaccin familiar, vulnerabilidad al estrs y el de doble vnculo.
Para el tratamiento de la psicosis se han postulado y estructurado distintas terapias. En
la actualidad se considera como lo ms adecuado la realizacin de una intervencin
multidisciplinaria que utilice el aporte de distintas ciencias. Con el fin de adentrarse en
las distintas modalidades de tratamiento, se dar a conocer los aportes desde la
farmacologa que ha introducido medicamentos muy eficaces en el tratamiento de la
psicosis, tales como los neurolptico y antipsicticos. La psicologa, por su parte, ha
abordado el tema desde los distintos enfoques tericos y adems a considerado distintos
tipos de terapias como la individual, grupal, familiar y algunos mtodos de
rehabilitacin.
Tambin se analizar como la psicoeducacin ha aportado al tratamiento de la psicosis.
Finalmente, se har mencin de cmo, en la prctica clnica del tratamiento de la
psicosis, la intervencin multidisciplinaria es la herramienta ms eficaz para
contrarrestar los efectos negativos de esta psicopatologa; esto es lo que se ha observado
en el Servicio de Salud de Concepcin, especficamente en el Hospital Psiquitrico
Leonor Mascayano, perteneciente al Hospital Regional Guillermo Grant Benavente.
DIAGNSTICO DE PSICOSIS.
Las psicosis constituyen un trastorno cualitativo de la personalidad, global y por lo
general grave, cuya aparicin implica, a menudo, una ruptura en la continuidad
biogrfica del paciente. Sin embargo, el concepto de psicosis no responde a una realidad
homognea. Con frecuencia se define por oposicin al concepto de neurosis. En tal
caso, lo ms coherente sera considerar que el enfermo psictico no tiene conciencia de
su enfermedad y/o no efecta una crtica de ella, en tanto que el neurtico reconoce sus
sntomas.
La ausencia de marcadores biolgicos o procesos psicolgicos distintivos para el
diagnstico de las psicosis funcionales ha dado lugar a problemas para la definicin de
estas alteraciones clnicas, basndose la decisin diagnstica, en la mayora de los
casos, en los signos y sntomas manifiestos. Lo que ha dado como resultado un
desacuerdo en aquellos cuya sintomatologa resulta fronteriza y no ajusta a los criterios
especificados para cada trastorno. (Lemos, 1995).
La psicosis es la prdida del juicio de realidad, se puede producir por diferentes causas,
por lo tanto, para definir el diagnstico es necesario analizar otros parmetros de
examen psicopatolgico (conciencia, psicomotricidad, afecto, atencin, concentracin y
memoria, inteiligencia curso del pensamiento, sensopercepcin), como as mismo la
evolucin y formas del curso del cuadro clnico.
Dentro de los sntomas caractersticos se implican una amplia gama de disfunciones
cognitivas y emocionales incluidas la percepcin, el pensamiento inferencial, el
lenguaje y la comunicacin, la organizacin comportamental, la afectividad, la fluidez y
productividad del pensamiento y del habla, la capacidad hednica, la voluntad y la
motivacin y la atencin. Estos sntomas pueden clasificarse en positivos y negativos.
Los sntomas positivos (exceso o distorsin de las funciones normales) incluyen
distorsiones o exageraciones del pensamiento inferencial (ideas delirantes), la
percepcin (alucinaciones), el lenguaje y la comunicacin (lenguaje desorganizado) y la
organizacin comportamental (comportamiento gravemente desorganizado o
catatnico). Estos sntomas positivos obedecen a dos dimensiones: la dimensin
"psictica" que incluye ideas delirantes y alucinaciones, y la dimensin "de
desorganizacin" que incluye el comportamiento y lenguaje desorganizados.(DSM-IV,
1994).
a. Dimensin psictica:
Ideas delirantes: creencias errneas que implican una mala
interpretacin de las percepciones o experiencias. Su contenido ms
comn corresponde a ideas de persecucin, tambin son comunes las
autorreferenciales, somticas, religiosas o grandiosidad.
Alucinaciones: ocurren en cualquier modalidad sensorial, pero las
auditivas son las ms comunes en la esquizofrenia. Las alucinaciones
auditivas son experimentadas generalmente como voces, extraas o
conocidas, que son percibidas como distintas de los pensamientos de
la propia persona. Las alucinaciones deben producirse en un contexto
de claridad sensorial: las que ocurren mientras se concilia el sueo
(hipnaggicas) y las ocurridas al despertar (hipnopmpicas) se
consideran normales.
b. Dimensin desorganizacin:
Pensamiento desorganizado: es descrito como una de las
caractersticas esenciales de la esquizofrenia, como es difcil definir
objetivamente un trastorno del pensamiento, se ha optado por el
concepto de lenguaje desorganizado, que en sujetos esquizofrenia
comnmente se observa tangencialidad y laxitud en el discurso. Puede
manifestarse en diversas formas que van desde las ms infantiles
hasta la agitacin impredecible. Existen problemas en todas las
acciones orientadas hacia un fin, ocasionando dificultades en la
realizacin de actividades de la vida cotidiana. El sujeto puede
descuidar su higiene y apariencia personal, presentar un
comportamiento sexual inapropiado, o una agitacin impredecible y
sin motivo alguno.
Los sntomas negativos (disminucin o prdida de las funciones normales) de la
esquizofrenia constituyen una parte primordial de la morbilidad asociada con el
trastorno, son difciles de evaluar por que ocurren en un continuo de la normalidad,
son inespecficos y pueden ser debido a diferentes factores. Existen tres: el
aplanamiento afectivo, la alogia y la abulia.
o Aplanamiento afectivo: frecuente y se caracteriza por la inmovilidad y falta de
respuesta en la expresin facial del sujeto (hipomimia), contacto visual pobre y
reduccin del lenguaje corporal. Para determinar si ste es lo suficientemente
persistente para cumplir el criterio, es til observar al sujeto interactuando
con los otros.
o Alogia (pobreza del habla): se manifiesta por las respuestas breves, lacnicas y
vacas. El sujeto parece tener una disminucin de los pensamientos que se
refleja en un descenso en la fluidez y la productividad del habla.
o Abulia: caracterizada por una incapacidad para iniciar y persistir en actividades
dirigidas a un fin. La persona puede permanecer sentada durante un largo
tiempo y mostrar poco inters en participar en el trabajo o las actividades
sociales.
Para dar un diagnstico ms claro sobre las psicosis se debe entender que estas se
pueden dar dentro de dos grandes clasificaciones que son: cuadros psicticos con y sin
compromiso de conciencia:
Psicosis con compromiso de conciencia.
o Delirium: Corresponde a la manifestacin externa de un cuadro (trastorno
secundario). Entre sus caractersticas se encuentra la inquietud motora,
alucinaciones visuales, alteraciones del ritmo sueo-vigilia, y presencia de una
enfermedad mdica que se relacione con la aparicin de este cuadro.
Psicosis sin compromiso de conciencia
o Esquizofrenia: se caracteriza por mltiples alteraciones entre las que se
incluyen alteraciones psicomotoras, del lenguaje, del contacto, del afecto, del
pensamiento y de la sensopercepcin. Generalmente su curso es en brotes y
genera un deterioro del funcionamiento premrbido del individuo.
o Trastornos afectivos (mana-depresin): en este tipo de cuadros existe una
alteracin fundamental del afecto, que puede presentarse expansivo o
depresivo, adems aparece una alteracin de la psicomotricidad que puede
variar entre el estupor (depresin) y la agitacin excesiva (mana). Tambin el
lenguaje se ve afectado, pudiendo presentarse verborrea como sucede en la
mana, o lentitud acompaada de latencia entre las respuestas en el caso de la
depresin. Adems se produce una alteracin del contacto, pudiendo
encontrarse facilitado (mana) o disminuido (depresin). Otra importante
alteracin se presenta en el pensamiento, donde en la mana puede
presentarse hasta la ideofugalidad, o una lentitud excesiva en la depresin,
apareciendo en el pensamiento contenidos delirantes de grandiosidad (mana)
o de ruina, muerte y destruccin (depresin). Por ltimo tambin se observan
alteraciones en la sensopercepcin, donde se pueden llegar a presentar
alucinaciones y pseudoalucinaciones catatmicas.
o Trastorno delirante: se produce una alteracin fundamental en los contenidos
del pensamiento, generalmente no se presentan alteraciones en la
psicomotricidad, en el curso del pensamiento o en la sensopercepcin. Su
curso es crnico progresivo.
o Psicosis reactiva: estos cuadros se caracterizan por presentar su foco causal
(explicable), los contenidos de los delirios, en general aparecen relacionados
con este foco causal, y las manifestaciones psicticas son ms atpicas. Su
curso es agudo y de buen pronstico.
Existe un criterio en el cual se han dado a conocer un tipo de psicosis que se basan en
las alteraciones graves que van asociada a un curso clnico ms benigno que las
principales psicosis nombradas anteriormente, son las llamadas psicosis atpicas las
cuales coinciden en que describen un sndrome psictico benigno, de corta duracin y
tendencia a remitir, frecuentemente asociada con problemas en la personalidad
premrbida, comienzo brusco a continuacin de un estresante externo y un patrn a
largo plazo con recadas
Los criterios diagnsticos sugeridos por Menuck, Legault, Schmidt, & Remington en
1989 para estas psicosis son los siguientes:
a. Un episodio patolgico (incluyendo las fases prodrmica, activa y residual) que dura
menos de seis meses.
b. Presencia de al menos cuatro de los siguientes sntomas:
1. incoherencia y marcada prdida de las asociaciones.
2. Delirios.
3. Alucinaciones.
4. Conducta catatnica o desorganizada.
5. Afectividad lbil.
6. Fcil respuesta afectiva
7. Confusin, desorientacin o perplejidad.
c. No es posible establecer que un factor orgnico sea la causa del comienzo o
mantenimiento del trastorno. (Lemos, 1995).
LA EVOLUCIN DEL DIAGNSTICO DE PSICOSIS.
A medida que trascurren los aos y desde sus inicios las clasificaciones psiquitricas
han ido evolucionado en las definiciones de los cuadros psicticos tanto en los nombres
que se le han dado como en los sntomas asociados para dar a conocer su evolucin, una
de ellas es la que se dar a conocer a continuacin.
Kraepelin y la demencia precoz
Al examinar los aspectos del cuadro clnico de la fenomenologa psictica, los
investigadores han resuelto sus interrogantes sobre la identificacin y definicin de los
trastornos mentales.
Algunos de estos aspectos del cuadro llevaron a Kraepelin (1919) a denominar
"demencia precoz" a la presencia de delirios y vaco afectivo en una temprana edad, lo
que llevaba a deterioro. Diferenci la esquizofrenia de las "psicosis orgnicas",
llamando a la demencia precoz como "psicosis funcional". Dentro de las psicosis
funcionales distingui demencia precoz de la psicosis manaco depresiva, la cual
presentaba un curso intermitente y sntomas afectivos claros. Hizo una descripcin de
los sntomas de la esquizofrenia, donde se inclua:
a. Alteraciones del pensamiento: incoherencia, prdida asociativa, creencias delirantes.
b. Alteraciones de la atencin: distraibilidad por estmulos irrelevantes.
c. Alteraciones emocionales: deterioro de la expresin emocional, embotamiento.
d. Negativismo: reduccin de la actividad voluntaria, descuido de la responsabilidad
e. Conductas estereotipadas
f. Presencia de alucinaciones
La constatacin de heterogeneidad de los pacientes llev a Kraepelin a distinguir
subtipos, dependiendo de los sntomas:
1. Paranoide
2. Catatnica
3. Emocional
4. Hebefrnica
Estos planteamientos fueron refutados, considerando que no siempre haba un deterioro
progresivo ni su comienzo era siempre precoz. Adems, los subtipos eran mutuamente
excluyentes, por lo que el diagnstico se vea como poco fiable y slo descriptivo.
Kraepelin evolucion en sus conceptos, reconociendo que un 13% no degeneraba y que
su comienzo no era precoz en todos los casos, pero nunca dej de sostener que
corresponda a una disfuncin cerebral. (Belloch y cols, 1995)
El grupo de las esquizofrenias.
Eugen Bleuler (1857- 1939) cambi la denominacin de demencia precoz a la de
"esquizofrenia". l consider ms importante el estudio transversal de los sntomas, que
su curso y desenlace. Recalc que lo unificador de esta anormalidad era la "divisin o
fragmentacin del proceso del pensamiento". (Squizo- frenia: fragmentacin de la
capacidad mental). El resto de los sntomas eran de la misma importancia: aplanamiento
afectivo, pensamiento distorsionado, abulia, ambivalencia. A estos sntomas los
denomin "Sntomas fundamentales ", mientras que a los delirios y alucinaciones los
consider "accesorios", ya que tambin podan aparecer en trastornos como la psicosis
manaca- depresiva.
Consider que la esquizofrenia era un heterogneo grupo de trastornos a los que se
refiri como "el grupo de las esquizofrenias". Luego aparecen trastornos que ampliaron
las fronteras de la esquizofrenia, lo que llev a la APA (Asociacin Americana de
Psiquiatra) a formular el DSM I (1952), que facilit la comunicacin ente psiquiatras y
le dio consistencia a los diagnsticos. (Belloch y cols, 1995).
La influencia de la investigacin.
Las crticas procedentes de la psiquiatra britnica hacia la pobre fiabilidad de los
diagnsticos psiquitricos y el creciente inters por determinar la naturaleza, severidad y
pronstico de la esquizofrenia, condujeron al desarrollo de programas conjuntos de
investigacin entre distintos pases. Se pusieron de manifiesto las grandes diferencias de
diagnstico entre los pases, debido a diferencias tericas y de concepto que sustentaban
los diferentes sistemas diagnsticos. Se crearon instrumentos de diagnstico
estandarizados como el PSE (Present State Examination), que permiti disponer
internacionalmente de una descripcin estandarizada de sntomas y definiciones de
trastornos.
Los sntomas bleuerianos no siempre se ajustaban a los requerimientos de las entrevistas
estructuradas, por lo que el psiquiatra alemn Kurt Schneider eligi "sntomas de primer
rango" y de "sntomas de segundo rango", cuya presencia conjunta asegura el
diagnstico de la esquizofrenia.
1. Sntomas de primer rango
o Pensamiento sonoro
o Voces que discuten
o Experiencia de pasividad somtica
o Influencia, imposicin y robo del pensamiento
o Transmisin de pensamiento
o Percepciones delirantes
o Cualquier experiencia que implique voluntad, afectos e impulsos dirigidos
2. Sntomas de segundo rango
o Otros trastornos de la percepcin
o Ideas delirantes sbitas
o Perplejidad
o Cambios depresivos o eufricos
o Sentimientos de empobrecimiento emocional
Mientras que Bleuler desestim los sntomas psicticos a favor de sus sntomas
"fundamentales", Schneider consider que los sntomas patolgicos de la esquizofrenia
eran los delirios y alucinaciones que Bleuler consider como accesorios.
Un grupo de psiquiatras de la Universidad de Washington formularon criterios con
requerimientos como la duracin de los sntomas por al menos seis meses, con la
presencia de alucinaciones y pensamiento delirante como hechos sobresalientes.
(Belloch y cols, 1995).
Los sistemas diagnsticos oficiales
Los criterios del DSM-III-R ofrecieron, en su momento, los sistemas ms utilizados
para el diagnstico y clasificacin del espectro de la esquizofrenia, en toda la
comunidad internacional. Tanto clnicos como investigadores alcanzaron un nivel
aceptable de la fiabilidad en el diagnstico y comunicatividad de ste. Se estrech el
concepto de esquizofrenia, pues el criterio americano presente hasta los aos 70 era
ms amplio que el europeo. Con este estrechamiento elimin formas no psicticas de
esquizofrenia, por ello, manifestaciones psicopatolgicas como la ambivalencia, el
autismo y el embotamiento afectivo fueron desestimados, adems se consider que los
trastornos afectivos pueden presentar caractersticas psicticas, lo que requiere el
diagnstico diferencial que favorezca una intervencin teraputica adecuada.
Los criterios DSM-III y DSM-III-R siguen la lnea fenomenolgica. En el DSM-III
tienen gran importancia los delirios, alucinaciones y trastornos del pensamiento. De los
sntomas fundamentales bleulerianos solamente se incluye el afecto aplanado, no siendo
los sntomas negativos suficientes para establecer el diagnstico de esquizofrenia. Un
segundo criterio introduce la nocin kraepelienana de que el paciente debe mostrar
algn tipo de deterioro en su nivel de funcionamiento. Un tercer criterio excluye a los
pacientes que tienen un sndrome afectivo completo, descartando el trastorno
esquizoafectivo. El cuarto criterio restringe el diagnstico y excluye los episodios
psicticos breves por el requerimiento de la cronicidad, ya que algunos sntomas deben
estar presentes, al menos, durante seis meses. Finalmente se excluye a los pacientes con
algn tipo de factor orgnico, como la ingesta de drogas o la presencia de alguna lesin
focal.
En el DSM-III-R se delimitaron, fundamentalmente, los lmites entre la esquizofrenia y
trastorno delirante y se consolidaron las propuestas para subdividir la esquizofrenia. Sin
embargo, estas clasificaciones presentan debilidades:
Aunque el DSM-III y DSM-III-R aportan descripciones breves y utilizan criterios tiles
para definir esquizofrenia, sus afirmaciones sobre la misma pretenden ser
comprensivas, siendo sta, an, un sndrome clnico que incluye aspectos patolgicos
desconocidos
Los criterios del DSM-III y DSM-III-R dan poca importancia a la presencia de sntomas
negativos o de dficit.
Los trastornos psicticos (parecidos a la esquizofrenia) que son excluidos del
diagnstico de sta se realizan mediante sistemas de clasificacin rudimentarios e
insatisfactorios; estos son: trastorno esquizofreniforme, esquizoafectivo, psicosis
atpica, psicosis reactiva breve.
Criterios del DSM-IV
Las limitaciones percibidas en el DSM-III-R han motivado el desarrollo de nuevos
sistemas de clasificacin. Se han creado un conjunto nuevo de criterios ms vlidos y
fiables que proporcionan una cobertura ms completa de la sintomatologa con nfasis
en la duracin de los sntomas ms caractersticos de la esquizofrenia y a la
simplificacin de los criterios para aumentar la universalidad de los usuarios. (Belloch y
cols., 1995)
Diagnstico diferencial de la psicosis
Segn examen psicopatolgico
Entre los cuadros psicticos se pueden diferenciar aquellos que presentan compromiso
de conciencia, que corresponderan a trastornos orgnicos tales como, el delirium,
intoxicaciones o abstinencia de sustancia qumicas y epilepsia.
En relacin a los cuadros psicticos que se presentan sin compromiso de conciencia, se
tiene que a su vez se diferencian en aquellos que presentan un foco causal explicativo,
psicosis reactiva, y los que no lo presentan, trastornos del afecto. Los ltimos, por su
parte, se encuentran divididos segn el estado de nimo, exaltado o deprimido y sin
alteracin o aplanamiento afectivo. Al primer subtipo, corresponderan los trastornos del
nimo, depresin y mana, y al segundo los trastornos, que en relacin a la
7sensopercepcin, la forma de presentacin y curso, pueden diferenciarse en trastornos
delirantes (que tienen un curso crnico, progresivo y sin alteracin de la
sensopercepcin) y los trastornos esquizofreniforme y esquizofrenia (que cuentan con
episodio con alteracin de la sensopercepcin).

Segn su curso
Los trastornos psicticos cuya duracin supera el da, pero es menor a un mes, se
denominan trastornos psicticos breves. Ahora bien, si la alteracin se prolonga de uno
a seis meses, se hablara de trastorno esquizofreniforme. Por ltimo, si la duracin de
ste supera los seis meses, se tratara ya sea de esquizofrenia, trastorno bipolar o
trastorno delirantes.
Segn las clasificaciones psiquitricas
1. Clasificacin de la Asociacin Psiquitrica Americana (APA)
La clasificacin actual de la Asociacin Psiquitrica Americana constituye el Manual
Diagnstico y Estadstico, cuya ltima versin es el DSM - IV. Segn este sistema
diagnstico, se distinguen nueve subtipos de trastornos psicticos. Estos son:
1.1) Esquizofrenia
Presenta 6 criterios para el diagnstico de esquizofrenia, donde se consideran como
caractersticas esenciales la presencia de dos o ms sntomas como las ideas delirantes,
alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento catatnicos o gravemente
desorganizado, y/o sntomas negativos. Estos deben darse al menos por un mes, y con
algunos signos del trastorno que han persistido durante al menos seis meses (Criterios A
y C). Estos signos y sntomas adems estn acompaados de una marcada disfuncin
social o laboral (Criterio B). La alteracin no puede ser explicada por un trastorno
esquizoafectivo, del estado de nimo con sntomas psicticos, o por los efectos
fisiolgicos directos de una sustancia o enfermedad mdica (Criterios D y E). En sujetos
que han sido diagnosticados previamente como un trastorno autista el diagnstico
adicional de esquizofrenia, slo debe aplicarse si existen alucinaciones o ideas
delirantes presentes al menos un mes (Criterio F).
La clasificacin del curso longitudinal puede ser episdico con sntomas residuales
interepisdicos (episodios determinados por la reaparicin de sntomas psicticos
destacados), episdico sin sntomas residuales interepisdicos, episodio nico en
remisin parcial, episodio nico en remisin total, y/u otro patrn no especificado.
La esquizofrenia puede dividirse en 5 subtipos que se diagnostican y clasifican por la
sintomatologa que presentan. Segn este criterio, se encuentran:
1. Tipo Paranoide: Existe preocupacin por una o ms ideas delirantes o alucinaciones
auditivas frecuentes. No hay lenguaje desorganizado, ni comportamiento
desorganizado o catatnico, ni afectividad plana o inapropiada.
2. Tipo Desorganizado: Predominio de lenguaje desorganizado, comportamiento
desorganizado y/o afectividad plana o inapropiada, sin incluir los criterios para el
diagnstico de tipo catatnico.
3. Tipo Catatnico: cuadro clnico dominado por al menos dos de los siguientes sntomas:
inmovilidad motriz; actividad motriz excesiva que no tiene ninguna finalidad ni est
determinada por estmulos externos; negativismo extremo o mutismo; movimientos
voluntarios peculiares que se ponen de manifiesto mediante posturas inapropiadas o
extraas, movimientos estereotipados, manierismos o muecas; ecolalia o ecopraxia.
4. Tipo Indiferenciado: estn presentes los sntomas del criterio A para el diagnstico de
la esquizofrenia, pero no se renen los criterios para establecer el diagnstico de los
tipos paranoide, catatnico o desorganizado.
5. Tipo Residual: tipo de esquizofrenia donde hay ausencia de ideas delirantes,
alucinaciones, lenguaje desorganizado y comportamiento catatnico o gravemente
desorganizado, existiendo evidencia de los sntomas del criterio A pero atenuados.
1.2) Trastorno Esquizofreniforme
Las caractersticas esenciales de este trastorno son compartidas con las del Criterio A, D
y E de la esquizofrenia (Criterio A), pero se diferencian en que la duracin total de la
enfermedad es de al menos 1 mes, pero menor que 6 meses incluyendo las etapas
prodrmica, activa y residual, (Criterio B). Adems no es necesario que exista un
deterioro de la actividad social o laboral durante la enfermedad. La duracin de este
trastorno es intermedia entre el trastorno psictico breve y la esquizofrenia.
En este trastorno existen caractersticas que estn relacionadas con un posible mejor
pronstico, entre las que se encuentran el inicio de los sntomas psicticos dentro de las
primeras cuatro semanas del primer cambio comportamental o en la actividad diaria,
confusin o perplejidad a lo largo del episodio psictico, buena actividad social y
laboral premrbida y ausencia de aplanamiento afectivo.
1.3) Trastorno Esquizoafectivo
La caracterstica primordial de este trastorno es la presencia de un perodo continuo de
enfermedad durante el cual se presenta un episodio depresivo mayor, manaco o mixto,
simultneamente, con sntomas que cumplen el Criterio A para la esquizofrenia
(Criterio A). Tambin se presentan ideas delirantes o alucinaciones durante al menos
dos semanas, sin presencia de sntomas afectivos (Criterio B). Los sntomas afectivos
estn presentes durante una parte sustancial del total de la duracin de la enfermedad
(Criterio C) y no deben ser atribuibles a efectos fisiolgicos de alguna sustancia o
enfermedad mdica (Criterio D). P
La codificacin basada en el tipo lo diferencia en:
Tipo bipolar: si la alteracin incluye un episodio manaco o mixto (o un episodio
manaco o mixto y episodios depresivos mayores).
Tipo depresivo: si la alteracin slo incluye episodios depresivos mayores.
1.4) Trastorno Delirante
La caracterstica esencial es la presencia de una o ms ideas delirantes no extraas que
persisten por al menos un mes (Criterio A). El diagnstico de esta enfermedad no debe
realizarse si el sujeto a presentado alguna vez un cuadro clnico que cumpla el Criterio
A para la esquizofrenia (Criterio B). Salvo por la consecuencia directa de las ideas
delirantes, no debe existir un deterioro importante en la actividad psicosocial, ni un
comportamiento excntrico (Criterio C). Cuando se presentan episodios afectivos junto
con las ideas delirantes, la duracin total de estos es menor comparada con la de los
periodos delirantes (Criterio D). Las ideas delirantes no se deben a los efectos
fisiolgicos producidos por alguna sustancia o enfermedad mdica (Criterio E).
Segn el tema delirante que predomine se pueden clasificar de tipo erotomanaco, de
grandiosidad, celotpico, persecutorio, somtico, mixto o no especificado.
1.5) Trastorno Psictico Breve
Se caracteriza por un sbito inicio y la presencia de por lo menos uno de los sntomas
positivos de la esquizofrenia (Criterio A). La duracin de este episodio debera superar
el da, pero sin llegar a durar un mes, luego del cual el sujeto debera recuperar su nivel
de actividad premorbida (Criterio B). No debe relacionarse con trastornos del estado de
nimo con sntomas psicticos, con un trastorno esquizoafectivo o esquizofrenia, ni ser
causa fisiolgica directa de alguna sustancia o enfermedad mdica (Criterio C).
Segn su tipo, se codifica:
Con desencadenante(s) grave(s) (psicosis reactiva breve): si los sntomas psicticos se
presentan poco despus y en aparente respuesta a uno o ms acontecimientos que, solos
o en conjunto, seran claramente estresantes para cualquier persona en circunstancias
parecidas y en el mismo contexto cultural.
Sin desencadenante(s) grave(s): si los sntomas psicticos no se presentan poco despus
o no parecen una respuesta a acontecimientos que seran claramente estresantes para
cualquier persona en circunstancias parecidas y en el mismo contexto cultural.
1.6) Trastorno Psictico Compartido (Folie deux)
Consiste en el desarrollo de una idea delirante a partir de la relacin establecida con otra
persona que padece un trastorno psictico con ideas delirantes (Criterio A). El sujeto
pasa a compartir las ideas delirantes del caso primario en su totalidad o en parte
(Criterio B). No se explica la idea delirante por un trastorno psictico, un trastorno del
estado de nimo con sntomas psicticos o por efectos fisiolgicos directos de una
sustancia o enfermedad mdica (Criterio C) y no aparece exclusivamente en el
transcurso de un delirium (Criterio D).
1.7) Trastorno Psictico debido a Enfermedad Mdica
Se caracterizan por la presencia de alucinaciones e ideas delirantes debidas a efectos
fisiolgicos directos de alguna enfermedad mdica (Criterio A) que deben ser probados
en la historia clnica, estudios de laboratorio y exploracin fsica (Criterio B) y no se
pueden explicar por la presencia de otro trastorno mental (Criterio C). Si la alteracin
aparece slo en el transcurso de un delirium, este diagnstico no debera ser establecido
(Criterio D).
1.8) Trastorno Psictico inducido por Sustancias
La caracterstica esencial es la presencia de alucinaciones o ideas delirantes (Criterio
A), causadas por los efectos fisiolgicos de algunas sustancias (Criterio B). La
alteracin no puede explicarse por la presencia de un trastorno psictico no inducido por
sustancia (Criterio C). No se establece el diagnstico cuando los sntomas aparecen slo
en el transcurso de un delirium (Criterio D).
1.9) Trastorno Psictico no especificado
Categora constituida por sintomatologa psictica sobre la que no se dispone de
informacin adecuada para realizar un diagnstico especfico, existen informaciones
contradictorias o trastornos con sntomas psicticos que no cumplen los criterios parte
un trastorno psictico especfico.
2.-Clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud.
La Organizacin mundial de la Salud, en su Clasificacin Internacional de
Enfermedades, la CIE-10, distingue treinta cuadros pertenecientes a la psicosis,
utilizados en Chile como forma de clasificacin en los Servicios de Salud.
2.1) Esquizofrenia
Este trastorno se caracteriza por distorsiones de la percepcin (alucinaciones,
caractersticas alteradas de los objetos, etc.), del pensamiento (bloqueos, concentracin
en aspectos superficiales, etc.) y de las emociones, estas ltimas en forma de
embotamiento o falta de adecuacin de las mismas (superficialidad, caprichos,
incongruencias). Generalmente, se conservan tanto la claridad de la conciencia como la
capacidad intelectual, aunque con el tiempo pueden presentarse dficits cognoscitivos.
El trastorno compromete las funciones esenciales que normalmente dan la vivencia de
individualidad, singularidad y dominio de s mismo. El enfermo cree que sus
pensamientos, sentimientos y actos ms ntimos son conocidos o compartidos por otros
y pueden presentarse ideas delirantes en torno a la existencia de fuerzas naturales o
sobrenaturales capaces de influir, de forma a menudo bizarra, en los actos y
pensamientos del individuo afectado. Este se siente el centro de todo lo que sucede.
Aunque en sentido estricto no se han identificado sntomas patognomnicos, ciertos
fenmenos psicopatolgicos tienen una significacin especial para el diagnstico y
suelen presentarse asociados entre s. Estos son:
Eco, robo, insercin del pensamiento o difusin del mismo.
Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de pasividad, claramente referidas
al cuerpo, a los movimientos de los miembros o a pensamientos o acciones o
sensaciones concretos y percepcin delirante.
Voces alucinatorias que comentan la propia actividad, que discuten entre ellas sobre el
enfermo u otros tipos de voces alucinatorias que proceden de otra parte del cuerpo.
Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son adecuadas a la cultura del
individuo o que son completamente imposibles, tales como las de identidad religiosa o
poltica, capacidad y poderes sobrehumanos (por ejemplo, de ser capaz de controlar el
clima, de estar en comunicacin con seres de otros mundos).
Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se acompaan de ideas
delirantes no estructuradas y fugaces sin contenido afectivo claro, o ideas
sobrevaloradas persistentes, o cuando se presentan a diario durante semanas, meses
o permanentemente.
Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento, que dan lugar a un lenguaje
divagatorio, disgregado, incoherente o lleno de neologismos.
Manifestaciones catatnicas, tales como excitacin, posturas caractersticas o
flexibilidad crea, negativismo, mutismo, estupor.
Sntomas "negativos" tales como apata marcada, empobrecimiento del lenguaje,
bloqueo o incongruencia de la respuesta emocional (estas ltimas habitualmente
conducen a retraimiento social y disminucin de la competencia social). Debe quedar
claro que estos sntomas no se deban a depresin o a medicacin neurolptica.
Un cambio consistente y significativo de la cualidad general de algunos aspectos de la
conducta personal, que se manifiestan como prdida de inters, falta objetivos,
ociosidad, estar absorto y aislamiento social.
Dentro de las pautas para el diagnstico, estn la presencia como mnimo de un sntoma
muy evidente o dos o ms si son menos evidentes, de cualquiera de los grupos uno a
cuatro, o sntomas de por lo menos dos de los grupos referidos entre el cinco y el ocho,
que hayan estado claramente presentes la mayor parte del tiempo durante un perodo de
un mes o ms. El diagnstico no deber hacerse en presencia de sntomas depresivos o
manacos relevantes, a no ser que los sntomas esquizofrnicos antecedieran claramente
al trastorno del humor (afectivo). Tampoco deber diagnosticarse una esquizofrenia en
presencia de una enfermedad cerebral manifiesta o durante una intoxicacin por
sustancias psicotropas o una abstinencia a las mismas.
La forma de evolucin de los trastornos esquizofrnicos se clasificar segn las
siguientes categoras de cinco caracteres: continua, episdica con defecto progresivo,
episdica con defecto estable, episdica con remisiones completas, remisin
incompleta, remisin completa, otra forma de evolucin o forma de evolucin
indeterminada.
Esquizofrenia paranoide
Deben satisfacerse las pautas generales para el diagnstico de esquizofrenia y
predominar las alucinaciones o las ideas delirantes siendo relativamente poco llamativos
los trastornos de la afectividad, de la voluntad, del lenguaje y los sntomas catatnicos.
Normalmente las alucinaciones son voces alucinatorias que increpan al enfermo dndole
rdenes, alucinaciones auditivas sin contenido verbal o alucinaciones olfatorias,
gustatorias, sexuales u de otro tipo de sensaciones corporales. Pueden presentarse
tambin alucinaciones visuales, aunque rara vez dominan. Las ideas delirantes pueden
ser casi de cualquier tipo, pero las ms caractersticas son las ideas delirantes de ser
controlado, de influencia, de dominio y las ideas de persecucin de diversos tipos. El
cuadro incluye la esquizofrenia parafrnica y excluye el estado paranoide involutivo y la
paranoia .
Esquizofrenia hebefrnica
Forma de esquizofrenia en la que los trastornos afectivos son importantes, las ideas
delirantes y las alucinaciones son transitorias y fragmentarias y es frecuente el
comportamiento irresponsable e imprevisible y los manierismos. La afectividad es
superficial e inadecuada y se acompaa con frecuencia de risas insulsas o sonrisas
absortas como de satisfaccin de s mismo, de un modo despectivo de actuar, de
muecas, manierismos, burlas, quejas hipocondriacas y de frases repetitivas. El
pensamiento aparece desorganizado y el lenguaje es divagatorio e incoherente. Hay una
tendencia a permanecer solitario y el comportamiento carece de propsito y de
resonancia afectiva. Esta forma de esquizofrenia comienza por lo general entre los 15 y
los 25 aos de edad y tiene un pronstico malo por la rpida aparicin de sntomas
negativos, en especial de embotamiento afectivo y de abulia. Pueden aparecer
alucinaciones e ideas delirantes pero no son predominantes. Se pierden la iniciativa y la
determinacin, se pierde cualquier tipo de finalidad de tal forma que el comportamiento
del enfermo parece errtico y vaco de contenido. Es necesario un perodo de dos o tres
meses de observacin continua para asegurarse de que persiste el comportamiento
caracterstico y se debe incluir en el diagnstico los cuadros de esquizofrenia
desorganizada y la hebefrenia.
Esquizofrenia Catatnica
Trastorno caracterizado por la presencia de trastornos psicomotores graves, donde en
primera instancia deben satisfacerse las pautas generales para el diagnstico de
esquizofrenia. En el cuadro clnico deben aparecer uno o ms de los siguientes tipos de
comportamiento: estupor o mutismo, excitacin, catalepsia, negativismo, rigidez,
flexibilidad crea, obediencia automtica y/o perseveracin del lenguaje. El cuadro
clnico incluye: estupor catatnico, catalepsa esquizofrnica, catatona esquizofrnica
y/o flexibilidad crea esquizofrnica.
Esquizofrenia Indiferenciada
Conjunto de trastornos que satisfacen las pautas generales para el diagnstico de
esquizofrenia pero que no se ajustan a ninguno de los tipos previamente descritos o
presentan rasgos de ms de uno de ellos, sin que haya un claro predominio de uno en
particular. Esta categora deber utilizarse nicamente para los cuadros psicticos
(excluyendo a la esquizofrenia residual y a la depresin postesquizofrnica) y slo
despus de haber intentado clasificar el cuadro clnico en alguna de las tres categoras
precedentes. Incluye la esquizofrenia atpica.
Depresin Postesquizofrnica
Trastorno de tipo depresivo, a veces prolongado, que surge despus de un trastorno
esquizofrnico. Durante l pueden persistir algunos sntomas esquizofrnicos, pero no
predominan en el cuadro clnico. Rara vez son lo suficientemente graves o duraderos
para satisfacer las pautas de un episodio depresivo grave y a menudo es difcil decidir
qu sntomas del enfermo son debidos a una depresin, cules a la medicacin
neurolptica y cules son expresin del trastorno de la voluntad y del empobrecimiento
afectivo de la esquizofrenia por s misma. Estos estados depresivos se acompaan de un
alto riesgo de suicidio.
Esquizofrenia Residual
Estado crnico del curso de la enfermedad esquizofrnica, en el que se ha producido
una clara evolucin progresiva desde los estados iniciales hacia los estadios finales
caracterizados por la presencia de sntomas "negativos" y de deterioro persistente,
aunque no necesariamente irreversibles. Incluye la esquizofrenia crnica no
diferenciada y/o el estado esquizofrnico residual.
Esquizofrenia Simple
Trastorno en el cual se presenta un desarrollo insidioso aunque progresivo, de un
comportamiento extravagante, de una incapacidad para satisfacer las demandas de la
vida social y de una disminucin del rendimiento en general. No hay evidencia de
alucinaciones y ni de ideas delirantes y el trastorno es no tan claramente psictico como
los tipos hebefrnico, paranoide y catatnico. Los rasgos "negativos" caractersticos de
la esquizofrenia residual aparecen sin haber sido precedidos de sntomas psicticos
claramente manifiestos. El creciente empobrecimiento social puede conducir a un
vagabundeo, los enfermos se encierran en s mismos, se vuelven ociosos y pierden sus
objetivos. .
Otra Esquizofrenia
Incluye la esquizofrenia cenestoptica y el trastorno esquizofreniforme sin
especificacin. Excluye el trastorno psictico agudo de tipo esquizofrnico, la
esquizofrenia cclica y la esquizofrenia latente.
Esquizofrenia sin especificacin
2.2) Trastorno Esquizotpico
Trastorno caracterizado por un comportamiento excntrico y por anomalas del
pensamiento y de la afectividad que se asemejan a las de la esquizofrenia, a pesar de
que no se presentan, ni se han presentado, las anomalas caractersticas y definidas de
este trastorno. No hay sntomas predominantes o caractersticos, pero pueden aparecer
algunos de los siguientes rasgos:
La afectividad es fra y vaca de contenido, y a menudo se acompaa de anhedonia.
El comportamiento o la apariencia son extraos, excntricos o peculiares.
Empobrecimiento de las relaciones personales y una tendencia al retraimiento social.
Ideas de referencia, ideas paranoides o extravagantes, creencias fantsticas y
preocupaciones autsticas que no conforman claras ideas delirantes.
Ideas paranoides o suspicacia.
Rumiaciones obsesivas sin resistencia interna, a menudo sobre contenidos
dismrficos, sexuales o agresivos.
Experiencias perceptivas extraordinarias como ilusiones corporales somato-sensoriales
u otras ilusiones o manifestaciones de despersonalizacin o desrealizacin ocasionales.
Pensamiento y lenguaje vagos, circunstanciales, metafricos, extraordinariamente
elaborados y a menudo estereotipados, sin llegar a una clara incoherencia o
divagacin del pensamiento.
Episodios, casi psicticos, ocasionales y transitorios, con ' alucinaciones visuales y
auditivas intensas e ideas pseudo-delirantes, que normalmente se desencadenan sin
provocacin externa.
Incluyen la esquizofrenia limtrofe ("borderline"), la esquizofrenia latente, la reaccin
esquizofrnica latente, la esquizofrenia prepsictica, esquizofrenia prodrmica,
esquizofrenia pseudoneurtica, esquizofrenia pseudopsicoptica y el trastorno
esquizotpico de la personalidad. Excluye el sndrome de asperger y el trastorno
esquizoide de la personalidad.
2.3) Trastornos de Ideas Delirantes Persistentes
Variedad de trastornos en los cuales la caracterstica clnica nica o ms destacada la
constituyen las ideas delirantes consolidadas durante bastante tiempo, que no pueden ser
clasificadas como orgnicas, esquizofrnicas o afectivas. Se trata probablemente de un
grupo heterogneo, cuyas relaciones con la esquizofrenia no son claras. Por otra parte,
la importancia relativa en su gnesis de los factores genticos, de los rasgos de la
personalidad y las circunstancias vitales no es clara y es probablemente diversa.
Trastorno de Ideas Delirantes
Grupo de trastornos caracterizado por la aparicin de un nico tema delirante o de un
grupo de ideas delirantes relacionadas entre s que normalmente son muy persistentes, y
que incluso pueden durar hasta el final de la vida del individuo. El contenido del tema o
conjunto de ideas delirantes es muy variable. Lo ms caracterstico es que no se
presente otra psicopatologa, pero pueden aparecer de modo intermitente sntomas
depresivos y, en algunos casos, alucinaciones olfatorias y tctiles. Las voces
alucinatorias, los sntomas esquizofrnicos tales como las ideas delirantes de ser
controlado, el embotamiento afectivo y la presencia de una enfermedad cerebral son
incompatibles con este diagnstico. Sin embargo, alucinaciones auditivas ocasionales o
transitorias, no tpicamente esquizofrnicas y que no constituyen una parte principal del
cuadro clnico, no excluyen el diagnstico en enfermos ancianos. Suele comenzar hacia
la edad media o avanzada de la vida, pero algunas veces, especialmente en casos de
creencias sobre deformaciones del cuerpo, surge en el inicio de la madurez. El
contenido de las ideas delirantes y el momento en el que aparecen y suele poder tener
relacin con algunas situaciones biogrficas significativas, por ejemplo, ideas delirantes
de persecucin en personas que pertenecen a minoras sociales. Fuera del
comportamiento directamente relacionado con el tema de las ideas o sistema delirante,
son normales la afectividad, el lenguaje y el resto de la conducta. Incluye la paranoia,
psicosis paranoide sin especificacin, estado paranoide, parafrenia y delirio sensitivo de
referencia. Excluye el trastorno paranoide de la personalidad, psicosis paranoide
psicgena, reaccin paranoide y esquizofrenia paranoide.
Otros Trastornos de Ideas Delirantes Persistentes
Categora residual para los trastornos de ideas delirantes persistentes que no renen las
pautas de un trastorno de ideas delirantes. Deben codificarse aqu los trastornos en los
cuales el tema o conjunto de ideas delirantes se acompaen de voces alucinatorias o de
sntomas esquizofrnicos en grado insuficiente como para satisfacer las pautas de
esquizofrenia. Los trastornos delirantes que han durado por lo menos ms de tres meses
pero menos de seis, deben, no obstante, ser codificados. Incluye la dismorfofobia
delirante, estado paranoide involutivo y la paranoia querulante.
Trastorno delirante persistente sin especificacin
2.4) Trastornos Psicticos Agudos y Transitorios
El mtodo utilizado para diagnosticar se basa en construir una secuencia diagnstica la
cual refleja el orden de prioridad asignado a caractersticas claves del trastorno. El orden
de prioridad utilizado es el siguiente: comienzo agudo (cambio desde un estado sin
caractersticas psicticas a otro claramente anormal y psictico en un perodo de dos
semanas o menos), como caracterstica que define al grupo en general; presencia de
sndromes tpicos (el estado rpidamente cambiante y variable polimorfo- y la
presencia de sntomas esquizofrnicos tpicos); y/o presencia de estrs agudo (los
primeros sntomas psicticos se presentaron no ms all de dos semanas despus de uno
o ms acontecimientos que serian vivenciados como estresantes por la mayora de
personas en circunstancias similares dentro del mismo ambiente cultural).
Trastorno Psictico Agudo Polimorfo (sin sntomas de esquizofrenia)
Trastorno psictico agudo en el cual las alucinaciones, las ideas delirantes y las
alteraciones de la percepcin son evidentes pero marcadamente variables y cambiantes
de un da para otro e incluso de una hora a otra. Tambin suele estar presente un estado
de confusin emocional con intensos sentimientos fugaces de felicidad y xtasis o de
angustia e irritabilidad. Este cuadro clnico cambiante, polimorfo e inestable es
caracterstico y aunque a veces destacan sntomas individuales de tipo afectivo o
psictico, no se satisfacen las pautas para episodio manaco, episodio depresivo o
esquizofrenia. Este trastorno suele tener un comienzo sbito (menos de 48 horas) y una
rpida resolucin de los sntomas. En un elevado nmero de casos no existe un claro
estrs precipitante. Incluye el "Bouffe delirante" sin sntomas de esquizofrenia o no
especificada y la psicosis cicloide sin sntomas de esquizofrenia o no especificada.
Trastorno Psictico Agudo Polimorfo con Sntomas de Esquizofrenia
Trastorno psictico agudo en el que se satisfacen las pautas diagnsticas del trastorno
psictico agudo polimorfo y en el que estn presentes de forma consistente sntomas
tpicos de la esquizofrenia. Incluye el "Bouffe delirante" con sntomas de esquizofrenia
y la psicosis cicloide con sntomas de esquizofrenia.
Trastorno Psictico Agudo de tipo Esquizofrnico
Trastorno psictico agudo en el cual los sntomas psicticos son comparativamente
estables y satisfacen las pautas de la esquizofrenia pero cuya duracin ha sido inferior a
un mes. Puede estar presente hasta cierto punto una inestabilidad o variabilidad
emocional, pero no con la extensin descrita en el trastorno psictico agudo polimorfo.
Incluye la esquizofrenia aguda y el trastorno o psicosis esquizofreniforme breve, la
oneirofrenia y la reaccin esquizofrnica. Excluye el trastorno de ideas delirantes
orgnico y el trastorno esquizofreniforme sin especificacin.
Otro Trastorno Psictico Agudo con predominio de Ideas Delirantes
Trastornos psicticos agudos en los cuales la caracterstica principal es la presencia de
ideas delirantes o alucinaciones comparativamente estables pero que no satisfacen las
pautas de la esquizofrenia. Las ideas delirantes de persecucin o de referencia son
frecuentes y las alucinaciones son generalmente auditivas (voces que hablan
directamente al enfermo). Incluye la reaccin paranoide y la psicosis psicgena
paranoide.
Otros Trastornos Psicticos Agudos y Transitorios
Trastornos psicticos agudos no clasificables en los apartados precedentes (tales como
cuadros psicticos agudos en los cuales aparecen claras alucinaciones o ideas delirantes,
pero que persisten por muy poco tiempo). Los estados de excitacin no diferenciados
deben ser tambin codificados aqu cuando no se disponga de ms informacin acerca
del estado mental del enfermo, siempre que haya evidencia de que no existe una causa
orgnica que justifique los sntomas.
Trastorno Psictico Agudo y Transitorio Sin Especificacin
Incluye la psicosis reactiva (breve) sin especificacin.
2.5) Trastorno de Ideas Delirantes Inducidas
Trastorno de ideas delirantes, poco frecuente, compartido por dos o ms personas que
comparten estrechos lazos emocionales. Slo uno de los afectados padece un autntico
trastorno psictico. En el otro o los otros las ideas delirantes son inducidas y
normalmente remiten cuando se les separa. El trastorno psictico del individuo
dominante suele ser una esquizofrenia, pero esto no es algo ni necesario ni constante.
Tanto las ideas delirantes originales de la persona dominante como las inducidas en la
otra, son crnicas, de naturaleza persecutoria o de grandeza. Las creencias delirantes
slo son trasmitidas de esta manera en circunstancias extraordinarias poco frecuentes.
Casi siempre las dos personas son familiares cercanos, aislados del entorno por su
lengua, cultura o por factores geogrficos. Las personas en las cuales las ideas delirantes
son inducidas suelen ser tambin dependientes o tienen una relacin de servidumbre con
la que padece la psicosis genuina.
Incluye el "Folie deux", el trastorno paranoide inducido y la psicosis simbitica.
Excluye el "Folie simultanee".
2.6) Trastornos Esquizoafectivos
Trastornos episdicos en los cuales tanto los sntomas afectivos como los
esquizofrnicos son destacados y se presentan durante el mismo episodio de la
enfermedad, preferiblemente de forma simultnea o al menos con pocos das de
diferencia entre unos y otros. No es clara an su relacin con los trastornos del humor
(afectivos) y con los trastornos esquizofrnicos tpicos. Otros cuadros en los cuales los
sntomas afectivos aparecen superpuestos o forman parte de una enfermedad
esquizofrnica preexistente, o en los cuales coexisten o alternan con otros tipos de
trastornos de ideas delirantes persistentes. Los enfermos que sufren episodios
esquizoafectivos recurrentes, en particular aquellos cuyos sntomas son de tipo manaco
ms que de tipo depresivo, generalmente se recuperan completamente y slo rara vez
desarrollan un estado defectual.
Trastorno Esquizoafectivo de Tipo Manaco
Trastorno en el cual los sntomas esquizofrnicos y los manacos son destacados en el
mismo episodio de enfermedad. La alteracin del humor es generalmente en forma de
euforia acompaada de aumento de la estimacin de s mismo e ideas de grandeza, pero
a veces son ms evidentes la excitacin o irritabilidad, acompaadas de un
comportamiento agresivo y de ideas de persecucin. En ambos casos existe un aumento
de la vitalidad, hiperactividad, dificultades de concentracin y una prdida de la
inhibicin social normal. Pueden estar presentes ideas delirantes de referencia, de
grandeza o de persecucin, pero se requieren otros sntomas ms tpicamente
esquizofrnicos para establecer el diagnstico. El enfermo puede insistir, por ejemplo,
en que sus pensamientos estn siendo difundidos o interceptados, o que fuerzas extraas
estn tratando de controlarlos, o puede referir or voces de varias clases, o expresar
ideas delirantes extraas que no son slo de grandeza o de persecucin. Se requiere a
menudo un interrogatorio minucioso para establecer que el enfermo est realmente
experimentando estos fenmenos mrbidos y no slo bromeando o hablando de forma
metafrica. Los trastornos esquizoafectivos de tipo manaco son con frecuencia psicosis
floridas con un comienzo agudo, pero la recuperacin completa suele tener lugar en
pocas semanas, a pesar de que el comportamiento est alterado de un modo llamativo.
Incluye la psicosis esquizoafectiva de tipo manaco y la psicosis esquizofreniforme de
tipo manaco.
Trastorno Esquizoafectivo de Tipo Depresivo
Trastorno en el cual los sntomas esquizofrnicos y depresivos son destacados en el
mismo episodio de enfermedad. La depresin del humor suele acompaarse de varios
sntomas depresivos caractersticos o de trastornos del comportamiento tales como
inhibicin psicomotriz, insomnio, prdida de vitalidad, de apetito o de peso, reduccin
en los intereses habituales, dificultades de concentracin, sentimientos de culpa, de
desesperanza e ideas de suicidio. Al mismo tiempo o dentro del mismo episodio estn
presentes otros sntomas tpicamente esquizofrnicos. El enfermo puede insistir, por
ejemplo, en que sus pensamientos estn siendo difundidos o interceptados, o en que
fuerzas extraas estn tratando de controlarlo. Puede estar convencido de estar siendo
espiado o de ser vctima de un complot que no se justifica por su comportamiento, o de
or voces que no son nicamente despectivas o condenatorias sino que hablan de
matarlo o comentan entre ellas su comportamiento. Los trastornos esquizoafectivos de
tipo depresivo suelen ser habitualmente menos floridos y alarmantes que los episodios
esquizoafectivos de tipo manaco, pero tienden a durar ms y el pronstico es menos
favorable. Aunque la mayora de enfermos se recuperan completamente, algunos
desarrollan con el tiempo un deterioro esquizofrnico. Incluye la psicosis
esquizoafectiva de tipo depresivo y la psicosis esquizofreniforme de tipo depresivo
Trastorno Esquizoafectivo de Tipo Mixto
Trastornos en los cuales los sntomas esquizofrnicos coexisten con los de trastorno
bipolar, episodio actual mixto. Incluye la esquizofrenia cclica, la psicosis mixta
esquizofrnica y afectiva.
Otros Trastornos Esquizoafectivos
Trastorno esquizoafectivo sin especificacin
Incluye la psicosis esquizoafectiva sin especificacin.
2.7) Otros trastornos psicticos no orgnicos
Trastornos psicticos que no satisfacen las pautas para esquizofrenia o para los tipos
psicticos de trastornos del humor (afectivos) y los trastornos psicticos que no
satisfacen las pautas sintomticas para trastorno de ideas delirantes persistentes.Incluye
la psicosis alucinatoria crnica sin especificacin.
2.8) Psicosis no orgnica sin especificacin
Incluye la psicosis sin especificacin y la psicosis de origen incierto. Excluye el
trastorno mental sin especificacin y la psicosis orgnica o sintomtica sin
especificacin.
MODELOS EXPLICATIVOS DE LA PSICOSIS
HIPOTESIS BIOLOGICAS
Por ser la psicosis un cmulo de sntomas de otras enfermedades (esquizofrenia,
psicosis reactivas, trastornos del afecto, psicosis txicas, etc.), pero presentando todas
en comn el ser una alteracin grave del juicio de realidad y creacin de una realidad
nueva. La persona psictica establece juicios errneos de sus percepciones y
pensamientos, deduce conclusiones incorrectas de la realidad, aunque existan evidencias
contrarias. Por esta razn es difcil definir una sola teora explicativa que la explique.
Por eso nos enfocaremos principalmente en la esquizofrenia, por ser el tipo de psicosis
que se da en forma ms comn dentro de los pacientes psiquitricos y por ser la ms
deteriorante y permanente.
Se ignoran las causas de la esquizofrenia, pero existen diversas hiptesis sobre su
gestacin en donde se duda si sera originada por problemas en el desarrollo del cerebro
o por la alteracin de un cerebro normal. Se han encontrado tambin diferencias de tipo
anatmico y del funcionamiento de las estructuras cerebrales en los cerebros de
esquizofrnicos, pero tampoco existen pruebas concluyentes que lo verifiquen (Kaplan
y Sadock, 1995).
Se han encontrados algunos factores de riesgo que acrecientan la probabilidad de
padecer esquizofrenia. Estos se clasifican en demogrficos y concomitantes (edad, sexo,
raza, estrato social), precipitantes (eventos vitales, migracin) y predisponentes (genes,
complicaciones perinatales, infecciones). Tambin se dividen en familiares y
sociodemogrficos. Estos ltimos pueden ser mutables (clase social, estado civil,
inmigracin) e inmutables (etnia, sexo, lugar de nacimiento) (Kaplan y Sadock, 1995).
La interpretacin de los factores de riesgo debe ser cautelosa. Primero, la prevalencia
elevada podra deberse a enfermedad prolongada y no ha mayor incidencia. Segundo,
las publicaciones que solo sealan la prevalencia podran haber obviado otros elementos
que podran incrementarla. Tercero, la exposicin no implica peligro en todos los casos,
sino mayor probabilidad. Cuarto, la etiologa de la esquizofrenia podra ser heterognea
e involucrar muchos factores de riesgo y protectores (Kaplan y Sadock, 1995).
Dentro de las hiptesis etiolgicas se encuentran las genticas, inmunovirales y
gestacionales y perinatales.
Hiptesis Genticas.
Existen muchas investigaciones que apoyan que apoyan la hiptesis de que la
esquizofrenia tendra una base gentica. Los estudios con familias muestran que a
mayor consanguinidad con un familiar enfermo, mayor la probabilidad de aparicin de
la enfermedad. El aumento es ms obvio en los gemelos monocigticos, donde la tasa
de concordancia es 4 0 5 veces mayor a la de los gemelos dicigotos u otros familiares en
primer grado. Tambin la concordancia aumenta en el caso de gemelos femeninos y en
los casos de que el gemelo ndice desarrolla la enfermedad con mayor gravedad.
No obstante se desconocen los mecanismos de transmisin. Ningn modelo actual
(genes dominantes o recesivos nicos o mltiples) explica lo observado. Adems, los
estudios realizados en gemelos monocigotos demuestran que no todas las personas
vulnerables padecen esquizofrenia, por lo que deben intervenir elementos ambientales
(Kaplan y Sadock, 1995).
Se ha encontrado que los MOBL (movimientos oculares de bsqueda lenta) y el
procesamiento de la informacin distinguen a los esquizofrnicos y sus familiares
biolgicos de los controles. Este evento reviste particular inters porque traduce una
propiedad neuronal bsica cuya disfuncin podra explicar la fisiopatologa de la
esquizofrenia (Kaplan y Sadock, 1995).
Hiptesis Inmunovirales.
Los datos epidemiolgicos que avalan una causa infecciosa son poco convincentes. La
esquizofrenia podra tener un gradiente de prevalencia descendente en el hemisferio
norte (y ascendente en el sur), podra ser endmica a algunas reas (por ej. norte de
Suecia), predomina en los nacidos en invierno y exhibe discordancia en los gemelos
monocigticos (Kaplan y Sadock, 1995).
Retrovirosis: Se postula que podran incorporarse al genoma y alterar la expresin de
los genes del husped y los de sus descendientes, favoreciendo as el desarrollo de la
esquizofrenia. Hasta ahora no hay pruebas.
Virosis actual o activa: La esquizofrenia podra deberse a virus con afinidad por el SNC.
En esta se registran parmetros inmunolgicos anormales que podran sealar la
presencia de infeccin activa; no obstante, la mayora de los autores considera que los
virus inducen dao cerebral inicial de consecuencias duraderas.

Tambin se dice que los virus lentos podran invadir el cerebro y producir
manifestaciones aos ms tarde. Este podra ser el caso de la esquizofrenia, que
comienza con sntomas sutiles que se acentan al cabo de 10 a 30 aos.
No se dispone de pruebas de etiologa viral y los estudios de autopsia no muestran
signos de infeccin activa.
Patologa inmunolgica mediada por virus: Existen dos propuestas para este modelo.
La primera se basa en al presencia de virus cerebrales endgenos que colonizan focos
especficos, cuya reactivacin peridica no provoca sntomas psicticos. Pero cuando
las respuestas inmunes se deterioran por motivos genticos o ambientales, podran
producir psicopatologa. No se dispone de pruebas directas al respecto.

La segunda posibilidad es que el husped no reconozca sus propios tejidos y monte
una respuesta inmune destructiva. Los virus podran modificar el patrn de
identificacin normal por variacin de algn componente celular. La sntesis de
anticuerpos podra interferir con la funcin neuronal aniquilando las clulas o
afectando la neurotransmisin en el caso de los receptores.
Autoinmunidad: Por razones no del todo claras, los tejidos no se reconocen como
propios y se convierten en el blanco de la respuesta inmune.
Influencia de las virosis maternas en el desarrollo fetal cerebral: el mayor riesgo de
esquizofrenia vinculado con la exposicin fetal a la influenza materna durante el
segundo trimestre de gestacin sugiere que algn elemento de la infeccin perturba el
desarrollo cerebral en el periodo de migracin de las clulas neuronales.
Virosis inactiva: Los virus podran infectar el tejido cerebral en etapas tempranas de la
vida, generar vulnerabilidad a promover los procesos iniciales que luego conducen al
cuadro esquizofrnico.
Hiptesis de las complicaciones gestacionales y perinatales
Por razones que se ignoran, los nios con antecedentes de complicaciones gestacionales
y perinatales el peligro de esquizofrenia es mayor. Existen varias explicaciones factibles
no excluyentes:
1. Los genes que predisponen a la esquizofrenia tambin podran incrementar la
probabilidad de problemas gestacionales y perinatales.
2. Las influencias adversas sobre el cerebro en desarrollo acrecientan el riesgo de
dificultades al nacer y esquizofrenia ulterior.
3. El desarrollo cerebral podra comprometerse por disminucin del aporte de oxigeno
(hipoxia). (Kaplan y Sadock, 1995).
Hiptesis neurobiolgicas.
La teora etiolgica ms defendida en el pasado sostiene que la esquizofrenia se produce
por un defecto estructural o funcional en algn sistema orgnico o en algn mecanismo
bioqumico como la transmisin dopaminrgica, de las catecolaminas, de la serotonina,
de la MAO entre otras.
Se destaca la hiptesis de la dopamina que plantea que la esquizofrenia se presenta
relacionada con un aumento de la cantidad de dopamina existente en la sinapsis o con
una hiper actividad de las vas dopamnicas. Esta idea se bas en la observacin de que
todos los frmacos antipsicticos clnicamente efectivos aumentan los niveles de
metabolismo de la dopamina, por lo que se pens que podran producir una elevacin
central de la actividad de la dopamina. Se bloquearan los receptores de dopamina
producto del frmaco, adems estos frmacos antipsicticos permiten un
almacenamiento de dopamina en los terminales nerviosos. Otro factor que apoya la
hiptesis de la dopamina es la prueba de que los agentes que aumentan las cantidades de
catecolaminas en el cerebro aumentan los sntomas psicticos. Tal es el caso de las
anfetaminas que empeoran los sntomas de la esquizofrenia.
Por convincente que sea esta hiptesis, no se ha dilucidado todava la naturaleza exacta
del efecto subyacente del efecto de la dopamina. Muchos investigadores opinan que la
hiperdopaminergia es slo la expresin ms evidente de otro defecto fisiopatolgico.
Se ha podido demostrar, desde el punto de vista fisiopatolgico, que la esquizofrenia
ms que un incremento generalizado de la actividad dopaminrgica es un trastorno
caracterizado por una actividad asimtrica con un relativo incremento de la actividad
dopaminrgica en el putamen y otras regiones subcorticales (aumento de receptores D2
y de su sensibilidad) que lleva a los sntomas positivos delirante-alucinatorios (neuronas
A10) y una relativa disminucin de la actividad dopaminrgica en regiones corticales
prefrontales (desde el rea tegmental ventral del mesencfalo al cortex prefrontal
dorsolateral y lbulo temporal anteromedial del hemisferio dominante) responsable de
los sntomas negativos (psicofarmacologia.bizland.com).
Se ha encontrado un dficit en la liberacin de glutamato mediada por receptores
NMDA y un aumento en la recaptacin de ese neurotransmisor a nivel de la corteza
prefrontal y de ganglios basales en sujetos esquizofrnicos. Los receptores NMDA son
hipersensibles o numerosos por alteracin en la eliminacin de conexiones sinpticas
transitorias durante el desarrollo neuronal, y mediaran un insulto neuronal durante el
desarrollo del trastorno y/o un eventual estado de hipofuncionalidad en el que se
encontraran reducidos los niveles de glutamato. La disfuncin o disregulacin de la
transmisin mediada por el receptor NMDA puede ocurrir en esquizofrenia y contribuir
a la generacin de sntomas positivos, negativos y cognitivos. Las vas glutamatrgicas
se encuentran en estrecha relacin con las dopaminrgicas. Su dficit explica en parte la
hiperdopaminergia mesolmbica que a su vez desestimula la accin talmica sobre las
percepciones provenientes del entorno (mecanismo alucinatorio). La hiperdopaminergia
mesocortical (tambin explicada en parte por la hipoglutamatergia) permite entender el
mecanismo que conduce a los sntomas negativos por desestimulacin de estructuras
lmbico-corticales como la cngulo-cortical (psicofarmacologia.bizland.com).
Hiptesis estructurales
Se refieren a alteraciones estructurales a nivel macroscpico, microscpico y
ultraestructural. La base de estas hiptesis es que algunos pacientes esquizofrnicos
tiene los ventrculos laterales del cerebro dilatados, mayor volumen de lquido cisural,
inversin de la simetra normal del cerebro o atrofia del vermis anterior del cerebelo.
An as, las pruebas de que los exmenes mediante tomografas revelen grandes
cambios anatmicos en el cerebro de los pacientes, son altamente dudosas. Varios
estudios han constatado una dilatacin ventricular tambin en pacientes con trastornos
afectivos bipolares.
Con respecto al estado de las estructuras cerebrales en los esquizofrnicos se han
encontrado diferentes resultados. En las investigaciones realizadas con los exmenes de
autopsia se ha hallado lo siguiente:
Lbulos frontales.
El compromiso de los lbulos frontales en la PET puede explicar las alteraciones
cognitivas observadas en la mayora de pacientes esquizofrnicos. Bachneff (1991)
argumenta que los sntomas negativos y las anormalidades cognitivas son secundarios a
la hipofuncin de los lbulos frontales y que los sntomas positivos son atribuibles a la
hiperperfusin de los mismos y una sobreactivacin recproca de los sistemas
dopaminrgicos subcorticales (psicofarmacologia.bizland.com).
Ncleos de la base.
Son cmulos de sustancia gris subcortical, interrelacionados, encargados de integrar las
aferencias de la corteza sensomotora y de asociacin.
Estudios estructurales: No siempre se encuentra destruccin neuronal o reduccin del
volumen de los ncleos de la base. El material de autopsia reunido por Cecile y Oskar
Vogt es til porque se obtuvo antes del advenimiento de los psicotrpicos. En estos
especimenes se advierte disminucin del tamao de algunos sectores del globo plido y
la sustancia negra , pero es preciso confirmarlo.
Estudios neuroquimicos: Se ha encontrado un aumento de los receptores de tipo 2 de
dopamina (D2). El aumento de los receptores D2 en los ncleos de la base (caudado y
putamen) y el ncleo accumbens es comprobable. No obstante, la interpretacin de los
hallazgos se dificulta por el empleo previo de antipsicticos, ya que se sabe que en el
hombre y en los animales, al neutralizacin prolongada provoca hipersensibilidad
dopaminrgica y proliferacin de receptores D2. Cabe preguntarse entonces si la mayor
densidad de receptores D2 es un rasgo esencial de la esquizofrenia o un fenmeno
secundario al uso de antipsicticos. (Kaplan y Sadock, 1995).
Sistema lmbico.
Incluye varias estructuras interconectadas (hipocampo, ncleos amigdalinos y
accumbens, septum, hipotlamo, cngulo, sector anterior del tlamo y corteza y bulbos
olfatorios). Reviste inters en la esquizofrenia porque modula los aspectos emocionales
de la conducta.
Estudios estructurales: Por lo menos seis grupos de trabajo independientes encontraron
alteraciones anatmicas (disminucin del volumen y desorganizacin
citoarquitectnica) en el hipocampo.
El hipotlamo podra ser importante porque rodea la porcin anterior del tercer
ventrculo y en los esquizofrnicos las imgenes in vivo muestran agrandamiento de
esta regin, por lo que este se encontrara reducido.
Estudios neuroquimicos: El hallazgo ms frecuente (pero discutible) es la elevacin de
las concentraciones hipotalmicas de norepinefrina.
Se dice que en el ncleo amigadalino se advierte incremento de la dopamina y su
principal metabolito, el cido homovainllico (AHV). (Kaplan y Sadock, 1995).
Corteza cerebral.
Estudios estructurales: en la esquizofrenia las funciones ejecutivas de la corteza suelen
deteriorarse. Sin embargo, los hallazgos son variables y consisten en adelgazamiento de
la sustancia gris cortical y declinacin de los recuentos celulares y la densidad neuronal
en la corteza prefrontal. En la resonancia magntica se observa disminucin del
volumen del lbulo temporal.
Estudios neuroquimicos: No se documentan modificaciones definidas de los receptores
o neurotransmisores corticales. (Kaplan y Sadock, 1995).
Tronco cerebral.
Es la fuente principal de catecolaminas e indolaminas del resto del SNC, y el tlamo y
el cerebelo participan en el procesamiento de la informacin de varios dominios
cognoscitivos y motores. No obstante, las investigaciones de autopsia son escasas.
Se menciona un aumento de los receptores D2 en al sustancia negra, de la proporcin
dopamina a norepinefrina en el tlamo y de la norepinefrina en la protuberancia y
disminucin de la serotonina en el bulbo y mesencfalo. En todos los casos se trata de
hallazgos aislados y no confirmados.
Las imgenes en vivo sugieren que la atrofia del vermis cerebeloso es ms comn en los
esquizofrnicos que en los controles. (Kaplan y Sadock, 1995).
Otras tcnicas que han permitido la investigacin en la esquizofrenia son las tcnicas in
vivo. El valor de estas tcnicas radica en al posibilidad de comparar los hallazgos con
las evaluaciones clnicas concomitantes y correlacionarlos con los exmenes
neurolgicos y pruebas neuropsicolgicas. Tambin es factible realizar estudios
longitudinales en personas con alto riesgo de esquizofrenia. Se postula que estos
procedimientos pueden vincular los trastornos conductuales y cognoscitivos con
lesiones estructurales cuantificables.
Entre las tcnicas ms usadas se encuentran la NEG, la tomografa axial computarizada
(TAC) y la resonancia magntica.
Hallazgos estructurales: Se ha demostrado una dilatacin del sistema ventricular y
ensanchamiento de las cisuras. Se ha encontrado tambin una disminucin de la
sustancia gris y el volumen global del cerebro, reduccin del tamao del lbulo
temporal, adelgazamiento de las hojas cerebelosas, alteraciones del tamao y
configuracin del cuerpo calloso, modificaciones de la asimetra hemisfrica y cambios
en la densidad cerebral. Cabe destacar que ninguno de estos marcadores confirma la
presencia de esquizofrenia; no son privativos de la enfermedad ni se encuentra en todos
los casos. El diagnostico sigue siendo clnico y se fundamenta en los antecedentes y el
estado actual. (Kaplan y Sadock, 1995).
El compromiso de distintas estructuras neurolgicas implicadas en la fisiopatologa de
la esquizofrenia a dado lugar a ciertas subdivisiones. Crow (1980) divide los sntomas
que caracterizan al trastorno asumiendo que constituyen tipos diferentes de
esquizofrenia, pero sin tener en cuenta que la mayora de los pacientes exhiben una
sintomatologa mixta (psicofarmacologia.bizland.com):
Tipo I (lmbico)
Sntomas positivos que reflejan un exceso o distorsin de las funciones normales
(comportamiento bizarro o catatnico, logorrea, desorganizacin conceptual, trastornos
perceptivos alucinatorios o ideativos delirantes, desconfianza y experiencias de
pasividad), de inicio tardo (mayores de 25 aos), curso agudo, reversible, de buena
respuesta al tratamiento con antipsicticos tpicos por la hiperactividad dopaminrgica
subcortical sobre receptores D2. Reportes recientes muestran a travs de estudios
neuropsicolgicos una relacin entre este tipo de sntomas y dficits en el lbulo
temporal izquierdo.
Tipo II (corteza):
Sntomas negativos que reflejan una disminucin o prdida de las funciones normales
(lenguaje pobre, trastornos ideoverbales con desorganizacin conceptual, bloqueos y
neologismos, trastornos afectivos como embotamiento emocional, aplanamiento,
trastornos comportamentales con disminucin del cuidado personal, disminucin de la
motivacin, aislamiento social, disprosexia, hipoactividad motora, apata y abulia), de
inicio temprano (menores de 25 aos) y curso crnico, irreversible, con respuesta pobre
al tratamiento con antipsicticos convencionales.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Los frmacos usados en el tratamiento de la psicosis son los frmacos neurolpticos o
antipsicticos. Estos se caracterizan por mostrar su mxima eficacia en el tratamiento de
algunas psicosis orgnicas y txicas y de las psicosis idiopticas de naturaleza
esquizofrnica. El termino neurolptico proviene del complejo sndrome farmacolgico
que producen en la especie human y en los animales. (Contreras, 1996; Florez, 1992).
Un grupo de psicosis est constituido por los trastornos esquizofrnicos. La
esquizofrenia no es una entidad unitaria sino que se expresa de manera diferente en cada
individuo, por lo que no existe un tratamiento nico en todos los casos. La teraputica
se basa en una doble lnea de accin: los frmacos neurolpticos y la terapia psicosocial.
Los neurolpticos reducen el nmero de enfermos hospitalizados, mejoran
sustancialmente algunos de los sntomas de la esquizofrenia, facilitan el desarrollo de
los programas de rehabilitacin individual y comunitaria, permiten pensar con ms
claridad y relacionarse mejor con su medio y reducen el nmero de recadas. Pero tienen
evidentes limitaciones: sigue habiendo recadas a pesar de mantener el tratamiento, hay
sntomas que no responden y aspectos de la conducta que no mejoran, provocan
reacciones adversas que complican o perturban la vida del enfermo. El enfermo necesita
aprender a enfrentarse a su problema y su entorno, y su familia a adaptarse positiva y
abiertamente con la situacin creada por el esquizofrnico. Por eso, las formas de
psicoterapia social e individual son indispensable, siempre que se apliquen con el
mismo rigor cientfico con el que se aplica un medicamento (Contreras, 1996; Florez,
1992).
Hiptesis Dopaminergica.
La hiptesis dopaminergica de la esquizofrenia surgi en la dcada del 60, en atencin a
que la anfetamina, inhibidor de la recaptacin de dopamina, produce un cuadro similar a
esta enfermedad y al hecho de que los frmacos antagonistas de la dopamina tienen un
efecto antipsictico.
Se estima que en los esquizofrnicos existe un estado de hiperactividad dopaminergica
en los circuitos mesolmbicos y mesocortical. La teora ms aceptada supone que los
antipsicticos bloquearan los receptores D2. Esta hiperactividad no parece ser absoluta,
por tanto hay que pensar, ms bien, en que la pretendida hiperactividad dopaminergica
sera de carcter relativo, es decir, en relacin con la actividad de algn otro sistema no
conocido y asociado funcionalmente al dopaminergico, que sera el que se encontrara
deprimido en al enfermedad psictica. Entre los neurotransmisores estudiados estara el
pptido colecistoquinina (CCK), de amplia distribucin cortical que frecuentemente
aparece como cotransmisor de la dopamina. (Contreras, 1996; Florez, 1992).
Por otra parte, la enfermedad esquizofrnica no es nica, sino que presenta diversas
variantes con caractersticas distintas y con respuestas diferentes a la terapeutica: a) el
caracterizado por su buena respuesta a los neurolpticos, en el que predomina la
sintomatologa positiva, que podra estar relacionada con hiperactividad dopaminergica
y no presenta anomalas estructurales, y b) el caracterizado por una peor respuesta a los
neurolpticos, de carcter crnico, con posible anormalidades cerebrales apreciables
mediante TAC y abundancia de sntomas negativos. (Contreras, 1996; Florez, 1992).
El hecho de algunos pacientes respondan escasamente a la administracin de
antipsicticos y presenten ms sntomas negativos, as como tambin algunos datos
concernientes al estado funcional del lbulo frontal en pacientes esquizofrnicos,
permite suponer la existencia de una hipofuncin dopaminrgica mesocortical
concomitantemente con hiperdopaminergia en el circuito mesolimbico.
La actividad dopaminrgica en el Sistema Nervioso Central tiene roles funcionales
claramente diferentes, segn la estructura neuronal en donde se asientan. As, las cuatro
vas dopaminrgicas implicadas en la fisiopatologa de la enfermedad son (Balseca y
Garca, 2001):
-La va mesocortical: su disfuncin es posiblemente la causa principal de los sntomas
negativos y del deterioro crnico de los pacientes;
-La va mesolmbica: es la responsable de los sntomas positivos delirantes
alucinatorios;
-La va nigroestriada: se relaciona con los efectos extrapiramidales;
-La va tuberoinfundibular: relacionada con los sntomas endcrinos.
Clasificacin de los neurolpticos.
La mayora ha mostrado un perfil farmacolgico muy similar, por lo que su
clasificacin se ha basado en sus caractersticas estructurales. Hoy en da se clasifican
en tpicos y atpicos en funcin de la cantidad de efectos secundarios que producen (Los
atpicos no producen reacciones adversas motoras) (Contreras, 1996; Florez, 1992;
Kaplan y Sadock, 1995).
Acciones fundamentales de los neurolpticos.
1. Efecto antipsictico:
Actan de manera decisiva sobre el sndrome esquizofrnico, mejorando o
suprimiendo su sintomatologa fundamental o secundaria. Los sntomas que mejoran
en mayor proporcin son las alteraciones de la ideacin y del pensamiento, las
alucinaciones, las fabulaciones y la ideacin paranoide, la agresividad y la agitacin. En
menor grado, los sntomas negativos.
2. Efecto Neurolptico:
Cuando se aplican a personas no psicticas aparece el denominado sndrome
neurolptico. Aparece quietud emocional, retraso psicomotor e indiferencia afectiva;
no hay sueo, pero lo aparenta. La persona se muestra tranquila y sosegada,
indiferente al mundo que la rodea, sin iniciativa, si bien es capaz de responder o
atender ante un estimulo suficientemente fuerte. Esta condicin es favorable par
determinadas situaciones y constituye la neuroleptoanestesia, gracias a la cual es
posible conseguir una anestesia tranquila con un paciente dcil. El cuadro neurolptico
puede aparecer en el enfermo psictico, en mayor o menor grado, si bien en este
predomina la accin antipsictica. La eficacia inicial de estos frmacos en los enfermos
agresivos y agitados se debe a la accin neurolptica (Florez, 1992).
A primera vista la accin neurolptica podra aprecer similar a la de un hipntico, pero
en esta el enfermo no duerme, a menos que lo necesite, pero est sosegado, y nunca
las dosis altas llegan a producir anestesia o coma. (Florez, 1992).
Cuando las dosis de una neurolptico son elevadas producen un cuadro motor de
inmovilizacin completa, denominado catalepsia. No hay parlisis, pero tampoco hay
movimiento, y tanto el tronco como las extremidades adoptan posturas extraas.
Acciones de los antipsicticos.
La aplicacin aguda de neurolpticos puede producir un aumento de la velocidad de
recambio de la dopamina en las vas nigroestriadas y mesolmbicas, as como de la
actividad de descargas de las neuronas que la originan en la sustancia negra.
Se observa tambin un aumento de los receptores D2 postsinpticos especialmente en el
sistema nigroestriado. Esta sensibilidad se observa cuando se administra un sistema
dopaminrgico o si se suspende la administracin del frmaco antipsictico; las
manifestaciones clnicas de este proceso consisten en reacciones como las disquinesias
tardas, que requieren un tratamiento de muy larga duracin. (Contreras, 1996; Florez,
1992).
Se observan tambin una depresin de las respuestas condicionadas de evitacin. Llegan
a deprimir la reaccin de atencin y de vigilia. Por otra parte, los neurolpticos alivian
en el hombre las reacciones emocionales excesivas y destructoras que son inducidas por
acontecimientos molestos o irritantes. Esto es sustituido por una valoracin previa y
anticipada de lo que va a ocurrir. ( Florez, 1992).
En cuanto a la actividad EEG, incrementan las ondas lentas y reducen la actividad beta
rpida y la alfa. Producen tambin una reduccin del umbral al electroshock y de otros
frmacos convulsivantes e incluso de que puedan activar focos epilpticos.(Martin,
1999)
Neurolpticos Atpicos.
Estos antipsicticos no producen catalepsia, no producen una incidencia tan elevada de
reacciones extrapiramidales y elevan poco o nada los niveles de prolactina. Entre las
ms usadas se encuentran la clozapina, la sulpirida y la risperidona. Estos antipsicticos
presentan mayor selectividad por el sistema dopaminrgico mesolimbico y mesocortical
que por el mesoestriado.
La clozapina ha mostrado mayor capacidad par mejorar los sntomas negativos de la
esquizofrenia que los dems neurolpticos e, incluso, de mejorar situaciones que se
resisten a los dems frmacos. (Contreras, 1996; Florez, 1992; Kaplan y Sadock, 1995).
La risperidona, perteneciente a una nueva familia farmacolgica conocida como
antipsicticos atpicos, se muestra como ms efectiva que el haloperidol en la
prevencin de recadas, que constituye, en opinin de los autores, el primer paso, y
quizs el ms importante, para los pacientes con esquizofrenia que se estn recuperando
de la enfermedad. En los pacientes tratados se observ que aquellos a los que se les
administr la risperidona tenan un riesgo ms bajo de recadas que si eran tratados con
el haloperidol (Csernansky,2002).
Otros efectos farmacolgicos y reacciones adversas.
Tronco cerebral.
Puede modificar la respiracin cuando se administran por va parenteral, hacindola
ms lenta y profunda.
Efectos neuroendocrinos.
Modifican principalmente la funcin hipotlamo- hipofisiaria:
o Aumenta la secrecin y liberacin de prolactina.
o Producen amenorrea en las mujeres, por reducir la secrecin de FSH y LH.
Pueden aparecer reacciones de seudoembarazo y, en el varn, reduccin del
tamao testicular y de la concentracin de andrgenos. Se precia tambin
reduccin de la libido en el hombre.
o Llegan a inhibir la secrecin de hormona del crecimiento, aun cuando no se
han descrito alteraciones en el crecimiento de las personas jvenes sometidas
al tratamiento.
o En ocasiones algunos neurolpticos inducen un cuadro que sugiere secrecin
aumentada de hormona antidiurtica.
o Con frecuencia los enfermos tratados aumentan de peso, tanto por
incremento del apetito como por una posible reduccin de la actividad fsica.
Efectos vegetativos.
Pueden bloquear receptores de localizacin perifrica. En consecuencia pueden
producir sequedad de boca, estreimiento, dificultad par la miccin perdida de
eyaculacin, hipotensin postural, disminucin de la sudoracin y reduccin de la
motilidad y de las secreciones digestivas.
Efectos sobre el msculo esqueltico.
Son variables. En forma aguda se observa depresin del tono muscular. A la relajacin
inicial se sobreponen el parkinsonismo y al inquietud motora o acatisia, se agrega a
esto las distonas agudas.
Reacciones extrapiramidales.
Unas son agudas, por sobredosificacin: parkinsomismo, movimientos discnticos y
acatisia; otras aparecen en el curso del tratamiento crnico: la discinecia tarda.
El sndrome parkinsoniano presenta un mecanismo patognico comparable al que
ocurre en el mal de parkinson: temblor, marcha festinante, salivacin, rigidez, facie
inexpresiva. Se debe tener presente que algunos de estos sntomas pueden estar
presentes en la misma enfermedad psictica. Responde bien a la teraputica
anticolinergica.
Las distonas agudas (contracciones clnicas de msculos de la cara, movimientos
oculares anormales y trastornos de la fonacin) y la acatisia (movilidad constante de
los miembros inferiores, el paciente debe caminar par atenuar las molestias) obedecen
a la coexistencia de bloqueo dopaminrgico y a una hiperactividad dopaminergica
compensatoria. En general disminuyen con la reduccin de las dosis.
La discinecia tarda aparece tras varios meses o aos de tratamiento; a diferencia de
las reacciones anteriores, empeora la reducir o tratar de suspender el tratamiento o al
aadir frmacos antocolinergicos, mientras que mejora temporalmente al incrementar
la dosis de neurolptico. Se manifiesta de formas muy variadas: movimientos
bucolinguofaciales, movimientos coreicos del cuello, tronco o extremidades, de
intensidad y combinaciones muy variables. La supresin total del antipsictico agrava
la alteracin, por lo que se recomienda la mantencin en dosis mnimas.
Debido a las dificultades de tratamiento se recomienda evitar su aparicin mediante el
uso de las menores dosis posibles y dejar periodos de supresin de la medicacin, an
a costa de un breve agravamiento de la enfermedad mental.
El sndrome neurolptico maligno es una infrecuente y grave reaccin que aparece con
dosis muy altas de neurolpticos potentes. Se caracteriza por un estado de catatona,
inestabilidad de pulso y de la presin arterial, estupor, hipertermia y a veces
mioglobinemia.
Reacciones cardiovasculares.
Se puede producir una accin estabilizante sobre las membranas excitables incluyendo
el tejido conductor del miocardio, demostrando una accin antiarrtmica.
Reacciones alrgicas, drmicas y pigmentarias:
Pueden desarrollar ictericia colestacica de carcter alrgico, se observan reacciones
alrgicas en al piel en forma de fotosensibilidad. Se producen tambin una aceleracin
del proceso de envejecimiento del cristalino. (Contreras, 1996; Florez, 1992; Kaplan y
Sadock, 1995;Martin, 1999).
Refractariedad.
La refractariedad es un problema comn en esquizofrenia, especialmente con los
antipsicticos clsicos con los que no es posible lograr una buena adherencia al
tratamiento ni un efecto neurobioqumico adicional al antidopaminrgico. En casos de
refractariedad al tratamiento o presentacin deteriorante de sntomas negativos, se
emplea como alternativa, con aceptables resultados, la Clozapina. ste medicamento
tambin ha probado ser efectivo tambin en pacientes preadolescentes y adolescentes
con esquizofrenia refractarias al tratamiento con antipsicticos convencionales. Con
Risperidona la respuesta en jvenes ha sido igualmente satisfactoria con poca
presentacin de efectos adversos (leve parkinsonismo y sedacin). Otras opciones en el
manejo de los sntomas negativos incluyen antipsicticos a bajas dosis como
Amisulpride, Sulpiride, Pipotiazina y Flufenazina y agonistas dopaminrgicos como
Levodopa, anfetaminas y Bromocriptina, teniendo en cuenta que estos ltimos pueden
agravar o hacer reaparecer los sntomas delirante-alucinatorios. Incluso antidepresivos
como la Fluoxetina a dosis de 20 mg./da han mostrado alguna eficacia, sin que se
conozca razn para ello. Esto tal vez se deba a las dificultades diagnsticas para
diferenciar sntomas negativos de la desesperanza propia de los sujetos esquizofrnicos
(mal llamada depresin post-psictica) (psicofarmacologia.bizland.com).
Principales antipsicticos.
a. Tpicos
o Fenotiazinas
Alifticos (clorpromazina)
Piperidinicas (Tioridazina)
Piperazinicas ( Flufenazina)
b. Butirofenonas (Haloperidol, droperidol)
c. Tioxantenos (Clopentixol)
d. Atpicos
o Benzamidas (Sulpiride)
o Difenilbutilpiperidinas (pimozida)
o Dibenzodiazepinas (clozapina)
e. Otros
o Indoles (Molidona)
o Dibenzocicloheptanos (Butaclanol)
o Alcaloides de rauwolfia y derivados (Contreras, 1996; Florez, 1992; Kaplan y
Sadock, 1995; Martin, 1999; Muoz, 1996).
Aplicaciones teraputicas
Esquizofrenia.
Su eficacia vara segn la forma de la enfermedad. Responden mejor los estados
agudos, con sntomas positivos, mientras que ofrecen, ms resistencia o incluso no
mejoran las situaciones crnicas y algunos sntomas negativos. Inducen la recuperacin
de la capacidad cognitiva, al tiempo que hacen regresar el pensamiento psictico:
reducen la proyeccin psictica, las ideas de referencia o ideas fijas; disminuyen o
suprimen las alucinaciones y las fabulaciones; mejoran la conducta psicomotora
patolgica, el insomnio, la falta de aseo personal y la depresin que cursa con agitacin.
En cambio no responde bien a los sntomas negativos. La buena teraputica exige la
accin conjunta del neurolptico y de otras formas de terapia.
Todos los neurolpticos son, en principio igualmente eficaces, peor la respuesta sigue
siendo individual, razn por la que no se debe dar por fracasado el tratamiento sin haber
probado tres compuestos diferentes, haber administrado dosis suficientemente elevadas
y haber mantenido la medicacin un tiempo suficientemente prolongado. La mejora se
instaura en forma lenta al cabo de 6 semanas, donde se consigue aprox. de 2/3 a de lo
que ser el efecto mximo; a continuacin la mejora contina durante unos 5-6 meses.
La velocidad de recuperacin va por fases: primero disminuye la hiperexitabilidad o el
retraimiento, la hostilidad, la irritabilidad y al suspicacia y mejora la participacin en
actividades comunes; despus aumenta la sociabilidad y finalmente, remiten las
anomalas de la ideacin. Una vez que la sintomatologa ha remitido por completo, se
debe continuar con dosis de mantenimiento por espacio de 6- 12 meses, como mnimo.
La dosificacin, la va y la forma de administracin dependen del cuadro
esquizofrnico, el compuesto a utilizar y la gravedad delos sntomas.
En al teraputica de mantenimiento deben pesar la propia historia del paciente, de su
entorno familiar y social y su respuesta a la teraputica no farmacolgica.
Psicosis txicas y sndromes post alcohol.
Producidas por agentes qumicos: anfetaminas, alucingenos, anticolinergicos a dosis
txicas, etc. en general requieren un fuerte apoyo psicoteraputico.
En las reacciones propias de la retirada del alcohol (astenia, ansiedad, temblor,
insomnio, cambios de humor y otros sntomas neuropsiquiatricos), los neurolpticos
pueden ser tiles.
Demencias y estados de agitacin.
En los cuadros seniles marcados por la confusin, la agitacin, aparte de las medidas
higinicas de alternancia de reposo y actividad, pueden ser necesarios frmacos del tipo
de las benzamidas que producen pocos efectos extrapiramidales
Otras aplicaciones psiquiatricas.
En los estados de mana y en algunas formas depresivas en los que se pueden presentar
sntomas psicticos. ( Florez, 1992; Martin, 1999).
Recomendaciones.
El tratamiento farmacolgico debe acompaarse de otro tipo de intervenciones como la
psicoterapia grupal y familiar y mtodos de entrenamiento de habilidades sociales por
rehabilitacin vocacional (terapia ocupacional), rehabilitacin cognitiva y manejo de
recursos (por eejemplo:economa de fichas), debido a que el tratamiento con
antipsicticos no conduce a la mejora de los sntomas neurocognitivos (los cuales son
independientes de la sintomatologa) y del desempeo social per se o incluso pueden
agravarlos inicialmente (psicofarmacologia.bizland.com).
Pronstico con relacin a los frmacos
El pronstico de la esquizofrenia es relativamente bueno en inicio agudo con factores
precipitantes, buena historia social y laboral premrbida, aparicin en edades tardas,
sntomas afectivos concomitantes (depresin), en el tipo paranoide, paciente casado(a),
historia familiar de trastornos afectivos, presencia de subtipo I y uso de estimulantes como
precipitante de la enfermedad. Por otro lado, el pronstico es malo en inicio insidiosos sin
factores precipitantes, pobre historia social y laboral premrbida, edad de aparicin temprana,
comportamiento autstico, en el tipo hebefrnico o indiferenciado, signos y sntomas
neurolgicos, subtipo II y ausencia de sntomas afectivos. Este pronstico se aprecia en un
tercio de los pacientes, requiriendo hospitalizacin crnica un 10% de ellos. Cerca del 60-70%
de los individuos con esquizofrenia no llegan a casarse y tienen limitados contactos sociales y
engrosan las listas de desempleados (70%). La expectativa de vida de individuos con
esquizofrenia es ms corta que la de la poblacin general (10 aos menor), por factores como
el alto riesgo suicida (10% lo cometen principalmente en los primeros 10 aos de la
enfermedad y en hombres con el tipo paranoide), mayor incidencia de actos violentos (12.7%
de pacientes) y la comorbilidad con trastornos relacionados con sustancias en casi un 50% de
los pacientes ingresados a centros urbanos en los EUA. Los pacientes con mayor nmero de
episodios y menor tiempo de tratamiento con antipsicticos tienen menor probabilidad de
remisin completa que aquellos con menor nmero de episodios psicticos y tratamiento
antipsictico de ms de 1 ao de duracin (psicofarmacologia.bizland.com).
MODELOS Y TRATAMIENTOS PSICOLGICOS.
Existen diversos modelos explicativos sobre la esquizofrenia, siendo unos netamente
biolgicos y otros multifactoriales por cuanto consideran distintos factores de orden
personal y ambiental. Sin restar importancia a las variables biolgicas, las variables
psicosociales desempean un papel relativamente mayor en la patofisiologa de las
perturbaciones esquizofrnicas, en comparacin con aquellos factores que influyen en
su curso y desenlace ulteriores. Como anteriormente ya se expusieron las teoras
biolgicas, en este segmento se abordarn algunos de los modelos explicativos desde
una perspectiva psicolgica.
TEORIA PSICOANALTICA.
La patologa de la psicosis esta relacionada con un trastorno primitivo de los procesos
de interiorizacin. Su trastorno esencial se relaciona con ciertas formas de patologa del
carcter, que pueden entenderse en termos de sus componentes estructurales, donde
existen trastornos de los procesos de integracin y organizacin que permiten el
establecimiento de estructuras del yo adecuadas. El proceso es de un nivel de fijacin
considerablemente ms primitivo que cualquier otro trastorno y esta dado en funcin de
una disrupcin y distorsin en el contexto inicial de la interaccin madre-hijo. La
organizacin de los introyectos es ms frgil y menos coherente, el grado de fusin
instintiva es ms grave y primitiva, la sensibilidad a ataques regresivos es ms fcil e
intensa y la resultante escisin del yo considerablemente ms profunda y radical,
dejando al yo en un estado fragmentado, vulnerable y dbil.(Kaplan, 1987).
Segn esta postura, las psicosis se dividen en dos grandes grupos: las orgnicas, donde
existe una patologa cerebral o somtica general como causa de la perturbacin
psquica; y las funcionales o endgenas, en las que no existe una alteracin orgnica
concreta y desencadenante del trastorno y en las que se considera que existe una
multiplicidad de factores somticos y psicolgicos, como el desarrollo del yo, las
experiencias infantiles, la regresin, fijaciones, etc., que se configuran entre si de
diferentes modos, dando lugar al desencadenamiento de la enfermedad.
Las psicosis funcionales se explican por la retirada de la libido del mundo exterior por
sus excesivas exigencias para el yo. Esta libido ms tarde el abandonada por el yo y es
volcada al exterior, con lo que se originan las distintas manifestaciones de la
psicosis.(Coderch, 1991)
Las psicosis funcionales se pueden dividir en tres grupos: psicosis esquizofrnicas,
psicosis paranoicas y psicosis maniaco depresivas o afectivas. Como estas ltimas estn
referidas a los cuadros psiquatricos de depresin y mana, lo que no constituye el
objetivo de la presente exposicin, se profundizar en las psicosis esquizofrnicas y
paranoicas.
Psicosis Esquizofrnicas y Paranoicas.
Son los tipos ms graves y extendidos de psicosis funcionales. Su principal diferencia
radica en que, en la paranoia, el delirio permanece contenido dentro de lmites, gracias a
la mayor fuerza y capacidad defensiva del yo, sin invadir todo el sistema de relaciones
del individuo con el mundo exterior y con los otros y sin que la regresin instintiva del
conflicto entre las diversas instancias psquicas conduzca al grado de disgregacin que
se observa en la esquizofrenia. Independientemente de estas diferencias, se considerar
en conjunto la psicodinamia de estos cuadros. (Gomberoff, 1985).
Regresin de la Catexia
La teora de la regresin de la catexia apunta a que el mecanismo fundamental de la
psicosis es que la libido es retirada de los objetos y convertida en libido narcisista. Este
proceso se evidencia en tres categoras de sintomatologa, cada una de las cuales
representa una fase de la regresin o de la posterior redistribucin libidinosa.
1. Ruptura de la realidad por retraccin de la libido o Decatexis: la libido que investa la
representacin del mundo externo y de los objetos es retirada masivamente de estas
representaciones, a consecuencia de los cual el mundo y los objetos dejan de parecer
reales, vivos o dejan de existir. Esta libido, al abandonar los objetos, regresa al estado
previo de narcisismo infantil, reinvistiendo el self y las representaciones mentales del
propio cuerpo. Este proceso, adems de producir una ruptura con la realidad, da
origen a una serie de sntomas que se refieren a una alteracin de los sentimientos del
enfermo en relacin a la percepcin del mundo externo y de la gente que en el se
encuentra. Entre estos estn: sentimientos de cambio, amenaza, catastrofe, etc.;
alteraciones de la psicomotricidad; hebrefenia; pensamiento paleolgico.
2. Hipercatexis: fase caracterizada por la presencia de hipocondra e ideas de grandeza
que revisten las representaciones mentales del cuerpo y del self. Este excesivo
investimiento libidinal de los rganos es lo que da lugar a los sntomas que giran
alrededor de molestias corporales. "Podra decirse que se trata de una intoxicacin por
exceso de libido narcisista" (Coderch, 1991, p. 323). Este proceso conduce a la
distorsin del juicio de realidad y a ideas delirantes en relacin al propio valor.
3. Restitucin de la libido a los objetos o Recatexis: se caracteriza por ideas delirantes de
persecucin, alucinaciones y trastornos del pensamiento a travs de los cuales el
psictico trata de recuperar el mundo de los objetos. Al ser su capacidad para ello
limitada, solo lo consigue de una forma distorsionada, inapropiada y delirante. La
representacin mental del objeto no es recatectizada, sino nicamente en su
expresin verbal. La palabra es usada como si fuera el objeto y, en consecuencia, los
trastornos caractersticos del pensamiento esquizofrnico, ntimamente conectados
con el lenguaje, hacen su aparicin. (Coderch, 1991).
El Conflicto Estructural en las Psicosis Esquizofrnicas
Esta teora propone que gran parte de los fenmenos que se presentan en esta
enfermedad son consecuencia del conflicto entre las instancias psquicas y de la
distorsin de las funciones del yo como consecuencia de tales conflictos. El yo, al estar
abrumado por la ansiedad y ser desarrollado anormalmente, no es capaz de cumplir
funcin en forma adecuada y adaptada a la realidad externa e interna, por lo que se ve
en la necesidad de recurrir a mecanismos de defensa muy primitivos y deformadores de
la realidad. Entre los factores que pueden explicar este mecanismo estan los de
naturaleza constitucional o hereditaria, tales como la debilidad congnita del yo o la
energa instintiva excepcionalmente fuerte. Por otro lado, el insatisfactorio desarrollo
del yo puede ser consecuencia de traumas precoces, carencias afectivas durante la
primera infancia y experiencias nocivas en las relaciones madre-hijo, entre otros.
A consecuencia de la ansiedad producida por los impulsos destructivos, el paciente tiene
una especial necesidad de proteger a los objetos de su propia agresin, lo que produce
una ruptura con ellos y con el mundo externo. A su vez, la regresin se produce a nivel
del ello y sper yo. Los fenmenos que sealan la regresin del yo son la
reinstintivizacin de las funciones del sper yo y la emergencia de las primitivas formas
operativas.
El funcionamiento del sper yo se convierte en intenso e impulsivo, exhibiendo
cualidades instintivas, tendencias al proceso primario y una asimilacin del ello (con lo
que se dificulta la diferenciacin entre el ello y el sper yo). Esto puede explicar las
conductas de autoobservacin, automutilacin, asecetismo, fanatismo, condena moral y
castigo, ideas delirantes y alucinaciones con contenido de autoobservacin y autocrtica.
(Kaplan 1987; Coderch, 1991).
Aportes de Margaret Mahler
Plantea que los psicticos tienen una perturbacin en el desarrollo del yo, producto de la
deficiencia de la habilidad del nio para utilizar al nio como algo distinto del self (si
mismo). El yo no ha desarrollado la capacidad para utilizar a su madre en la
conservacin de su homeostasis y para distanciarla del estado de fusin y simbiosis
consigo mismo, con lo que recurre a objetos indestructibles y mecnicamente
manejables a modo de sustitucin de la normal relacin con la madre. Para este fin, los
mecanismos utilizados por el nio son de mantenimiento: la desanimacin,
desdiferenciacin, desvitalizacin, fusin y defusin.
Cuando se produce una indebida persistencia del estado simbitico, aparecen fantasas
de omnipotencia ligadas a la unidad madre hijo, con defusin de loa impulsos
instintivos y predominio de la agresin regresiva. En algunos casos, el yo trata de
disociar los estmulos, recurriendo a mecanismos psicticos de defensa (negacin,
condensacin, desanimacin). Los estmulos complejos, especialmente los que
demandan una respuesta emocional de tipo social, son especialmente negados. En otros
casos, la desdiferenciacin e igualacin de lo inanimado con lo animado se basa en una
masiva negacin de los estmulos que provienen del mundo externo.(Coderch, 1991;
Kaplan 1987).
En resumen, "las deficiencias en el crecimiento y maduracin del yo, especialmente en
las relaciones de objeto, la inadecuada diferenciacin entre el yo, el objeto y el mundo
externo, el desconocimiento del objeto total en contraposicin del objeto parcial, la no
integracin de las partes buenas y malas tanto del self como de los objetos, la falta de
introyeccin de buenos objetos como ncleos del yo, tec., constituyen la base de la
predisposicin esquizofrnica que ms adelante, con el contexto socio-familiar del
individuo y el curso de las experiencias vitales, darn lugar a la eclosin de la
enfermedad". (Coderch, 1991 p.331).
Aportes de autores Kleinianos: Klein, Rosenfeld, Bion.
Melanie Klein indic que las ansiedades precoces que originan la aparicin de los
mecanismos de defensa caractersticos de la psicosis se presentan durante el primer ao
de vida, cuando se establecen las fijaciones que luego intervendrn en el desarrollo de
las psicosis esquizofrnicas, paranoicas y maniaco depresivas. (Klein, 1990).
La esquizofrenia y la paranoia seran producto de una fijacin en la etapa esquizo-
paranoide, donde se producen fantasas de ataque y destruccin dirigidas al pecho y
cuerpo de la madre que originan temores de ser atacado y destruido. Las defensas contra
la ansiedad persecutoria (disociacin, negacin, omnipotencia, realizacin alucinatoria
de deseos, etc.), que predominan durante esta etapa, reaparecen despus en el cuadro
clnico de la esquizofrenia. Rosenfeld muestra, en sus estudios con pacientes
esquizofrnicos, que sus objetos internos, incluyendo el sper yo, son muy poco
modificados por la evolucin posterior, por ejemplo, los objetos son escindidos en
buenos y malos en grados extremos.(Rosenfeld, 1965, Kaplan, 1987).
En los esquizofrnicos ha existido un fallo en la superacin de la posicin esquizo-
paranoide y no se ha alcanzado la posicin depresiva, o bien, aunque se halla llegado a
sus umbrales, los impulsos agresivos y las ansiedades persecutorias hacen que no pueda
establecerse y elaborarse de forma definitiva, de manera que se produce una regresin a
la posicin esquizo-paranoide. Esto no es un fenmeno fijo, sino que es frecuente
observar repetidas oscilaciones entre la progresin hacia la posicin depresiva y la
regresin a la posicin esquizo-paranoide
Segn Bleuler, el mecanismo de disociacin del yo y de los objetos en los
esquizofrnicos provoca el sentimiento de que el yo est fragmentado o totalmente
desintegrado. Esto da lugar a los estados de despersonalizacin y disociacin
esquizofrnica. El sentimiento de que los pensamientos y actos son espiados y
controlados por fuerzas invisibles que penetran su cuerpo radica en la utilizacin masiva
de la identificacin proyectiva. Las ideas delirantes de envenenamiento expresan la
ansiedad de ser destruidos al incorporar las partes peligrosas del propio yo que se
reciban proyectadas al exterior. (Coderch, 1991).
Para Biom, la dificultad del esquizofrnico para usar el lenguaje como modo de
pensamiento es por sus problemas de simbolizacin. El splitting (escisin) de la
percepcin, atencin, pensamiento y recuerdo es un modo de escapar de la conciencia
de realidad externa e interna que le es insatisfactoria. Su escisin mental se proyecta en
objetos de los que se apoderan y adhiriendo mayor autonoma, de tal forma que sus
funciones cognitivas vienen del exterior e impiden contacto eficiente con l.
(Gomberoff, 1985).
Aportes de O. Kernberg.
Otto Kernberg propone una clasificacin dimensional para los trastornos de
personalidad, donde clasifica los trastornos en menos graves, leves o estructuras de
personalidad de tipo neurtico; estructuras de tipo limtrofe; y los trastornos de
personalidad de tipo psictico.
La organizacin psictica de la personalidad coincide en la prctica con los trastornos
psicticos, donde ms bien se puede hablar de psicosis. Para la clasificacin de estos
pacientes y su evaluacin clnica se consideran 3 criterios: (Gomberoff, 1999).
1. Identidad del yo: consiste en la presencia de un concepto integrado del s mismo, del
yo y de la persona a travs del tiempo y de situaciones diferentes y al mismo tiempo
un concepto integrado de personas importantes, significativas en su vida. Este aspecto
est ausente en los pacientes psicticos y la diferencia claramente de los neurticos.
2. Juicio de realidad: este es el criterio para diferenciar a los psicticos de las estructuras,
ya que los psicticos tienen prdida del juicio de realidad. No pueden diferenciar el si
mismo, el yo de lo que no es uno mismo; diferenciar el origen intrapsquico del
externo de los estmulos; ni pueden mantener empata con criterios sociales comunes
de realidad.
3. Predominio de mecanismos de defensa primitivos: en los pacientes psicticos aparecen
inmediatamente las defensas primitivas (escisin, identificacin proyectiva,
idealizacin, omnipotencia, devaluacin y negacin primitiva) en el campo
interpersonal, produciendo trastornos o transferencias y contratransferenciales en las
primeras entrevistas. (Gomberoff, 1999, Kernberg, 1987).
TERAPIA PSICOANALITICA
En la terapia psicoanaltica de la psicosis, se prioriza un acercamiento individual al
paciente, donde la base y el instrumento de curacin es la relacin terapeuta-paciente.
En general, la terapia psicoanaltica se compone de 3 fases:
Fase de inicio: recepcin del paciente, entrevistas iniciales, formulacin diagnstica,
estructuracin del acuerdo teraputico.
Fase media: sesiones teraputicas, establecimiento de la relacin de trabajo, manejo
de relaciones transferenciales.
Fase final: anlisis del cumplimiento de los objetivos y metas frente al trmino del
tratamiento. (Coderch, 1990).
En los pacientes psicticos se deben considerar 2 estados frente a los cuales se
intervendr de distinta manera. En primer lugar, frente a un paciente con
manifestaciones psicticas (prdida del juicio de realidad), se deben tomar las
consideraciones psiquitricas que controlen la sintomatologa clnica. A su vez, se
deben evaluar cuales son los sntomas ms importantes en esa psicosis, el contenido de
sus verbalizaciones y la actitud del paciente, como elementos orientadores para
determinar el problema de fondo. (Coderch, 1990; Gomberoff, 1999).
Durante el proceso de tratamiento de un paciente psictico se deben examinar las
intervenciones y las relaciones con el paciente, para evitar que se presenten las
manifestaciones psicticas. Los principales aspectos a trabajar y manejar son:
La reactivacin de una situacin conflictiva amenazadora que permanezca reprimida y
precariamente equilibrada.
La intensificacin de las ansiedades persecutorias provocadas por un tipo de relacin
que el paciente siente como peligrosa e invasora.
La demolicin de las defensas primitivas que provocan la contencin de los conflictos
inconscientes, a travs de interpretaciones cuidadosas acompaadas de informacin
sobre las ansiedades y sufrimientos psquicos que tras de ellas se ocultan.
La estimulacin indebida, a causa de un comportamiento que puede ser
experimentado como incitador, seductor o excitante, de pulsiones y fantasas que el
paciente vive como peligrosas o atemorizadoras.
Bajo la presin de las ansiedades persecutorias propias de la posicin esquizo-
paranoide, los pacientes que no han superado dicha posicin, o lo hayan hecho
incompletamente, se ven obligados a mantener, a travs de una fuerte disociacin, las
pulsiones amorosas radicalmente separadas de las destructivas, as como el objeto
bueno distanciado del objeto malo. Por esta razn se debe cuidar la realizacin de
interpretaciones que puedan tener el efecto de anular esta disociacin sin integrar los
aspectos previamente disociados, lo que da lugar a estados confusionales agudos.
(Coderch, 1990; Rosenfeld, 1965).
El terapeuta tambin debe procurar mantener al paciente en contacto con la realidad. En
muchas ocasiones, la descompensacin psictica puede haber sido producida como
respuesta a algn estmulo externo que ha encontrado una resonancia muy especfica en
el conflicto bsico interno. El esclarecimiento de esta vinculacin es indispensable para
la recuperacin del nivel previo de funcionamiento. Dado que las interpretaciones
transferenciales son siempre susceptibles de favorecer la regresin, no deben ser
utilizadas durante los episodios psicticos, ya que en este tipo de tratamiento las
posibilidades de contencin y elaboracin de la ansiedad no son suficientes.
Otro aspecto importante a tener en cuenta con los pacientes psicticos es el trmino del
tratamiento. An cuando muchas veces consiguen apuntalar su tambaleante estructura
mental y adaptarse a la realidad de su existencia, hasta el punto de poder llevar una vida
dentro de los lmites de la normalidad, tanto en el mbito laboral y social como en el
familiar, la terminacin del tratamiento es para ellos una situacin verdaderamente
difcil, ya que, en algunos casos, parece que el paciente no puede, sin derrumbarse en
toda la lnea, prescindir de la ayuda teraputica. Se trata de pacientes que no han
logrado una suficiente reconstruccin de su estructura psquica pero a los que s ha sido
posible establecer una relacin con el terapeuta que sustituye y compensa, dentro de
ciertos lmites, las deterioradas y persecutorias relaciones con sus objetos internos. As
por ejemplo, en algunos de ellos el terapeuta, al actuar como un sper yo benigno y
tolerante, proporciona un alivio a la intolerable ansiedad persecutoria. Aunque la
situacin no es la ms deseable, es mejor que la ruptura psictica y la prdida de
contacto con la realidad que se dara e no hacer lo esta forma. (Coderch, 1990).
MODELO PSICOSOCIAL.
El modelo psicosocial es multicausal, no explicativo por s solo de la enfermedad
mental, la cual considera como un producto de la estructuracin social y de la presin
ejercida por sta sobre el individuo, por tanto sera un producto artificial de la cultura.
Plantea adems, que la cultura tiene una clara influencia sobre las manifestaciones o
expresin de un sntoma, el tratamiento, diagnstico, etc., puesto que la rotulacin de
una conducta como anormal depende, entre otras variables, de su contexto y de los
principios por los que la sociedad del individuo se rija. Le da gran importancia al papel
de la familia, sus interacciones y formas de comunicacin
patolgicas(www.sepsiquiatria.org/spsiquiatria/manual/area1.htm). Por ello a
continuacin se expondrn los modelos de transaccin familiar y de la vulnerabilidad.
Modelo de la transaccin familiar.
El modelo de la transaccin familiar surgi con el fin de conocer y explicar la
enfermedad mental como la transmisin de interacciones disfuncionales entre la familia
y el paciente, y se enfoca en los procesos de interrelaciones en un contexto histrico y
relacional que caracteriza los procesos de comunicacin del sistema familiar. Muchos
autores afirmaron de acuerdo a los resultados obtenidos en sus investigaciones, que las
personas con enfermedades mentales eran un reflejo de las contradicciones de un
sistema relacional.(Kaplan, 1995). Comenzaron a identificarse ciertas caractersticas de
las interacciones del esquizofrnico; Wynne y Singer(1958) encontraron que las
relaciones dentro de la familia carecen de claridad y reconocimiento, son vagas,
tangenciales, ajenas al tema del momento, entre otras caractersticas. Por otra parte,
Brown plantea que en las familias se da un alto grado de emocin expresada, la cual
constituye una medida de la magnitud en que los familiares expresan actitudes crticas,
hostilidades o sobreinvolucramiento emocional acerca del miembro con esquizofrenia
cuando se discute sobre su enfermedad y la vida familiar con un entrevistador; se
considera que refleja una propensin de los miembros de la familia a volverse crticos o
sobreprotectores y dominantes en tiempos de crisis, lo cual sera un factor estresante que
podra eventualmente activar un episodio esquizofrnico(Anderson, Reiss y Hogarty,
1988).
Modelo de la vulnerabilidad.
Elaborado por Zubin y cols, plantea que existe una predisposicin a la manifestacin de
episodios esquizofrnicos donde el genotipo del trastorno no produce necesariamente
manifestaciones mrbidas, pero s puede ser transmitida a la generacin siguiente. Por
tanto la tendencia a desarrollar este trastorno no se debe exclusivamente a una situacin
hereditaria, ste se puede originar tambin a partir de daos pre y perinatales. Diversos
factores ambientales estresantes influyen en la activacin de esta predisposicin,
favoreciendo as, la aparicin de la esquizofrenia. Cabe recalcar que ninguno de los
factores(hereditarios y ambientales) puede por s solo desencadenar los episodios
esquizofrnicos(www.pulso.com/aen/3_65.htm).
Esta vulnerabilidad puede verse reflejada por las alteraciones de la competitividad a
nivel social, distorsiones perceptivas, anhedonia, entre otros, y una vez declarado el
trastorno, estos factores discapacitantes limitan la recuperacin funcional del paciente
que se ve afectado en diversas reas de desempeo(Lemos, 1995).
Cabe destacar que este modelo considera a la persona como sana que tiene episodios
intermitentes, donde las recadas son producto de un acontecimiento vital estresante que
lo elicita. Predice adems, que cualesquiera variables(ya sea que acten directa o
indirectamente) que aumente el estrs ambiental pueden desencadenar la aparicin de
este trastorno mental(Lemos, 1995).
INTERVENCIONES PSICOSOCIALES
Bsicamente existen dos tipos de terapias: las biolgicas y las psicosociales; estas
ltimas tienen una gran importancia ya que les permite a los pacientes aprender o
reaprender habilidades sociales y personales que les sirven para reinsertarse a la
sociedad, puesto que un sntoma evidente en pacientes crnicos es el deterioro en el
rendimiento social. Por tanto este tipo de intervenciones si est bien diseado brinda
una mayor proteccin contra recadas y adems provee niveles superiores de adaptacin.
Cabe destacar que debe entregarse de forma conjunta a un tratamiento
farmacolgico(Alvarez, 2002). A continuacin se expondrn distintas alternativas de
intervenciones psicosociales; si bien no se encuentran todas las intervenciones, estn las
ms representativas.
Psicoterapia individual.
Consiste en informar y educar al paciente sobre la sintomatologa, curso, pronstico y
tratamiento de su enfermedad y enfatizar la importancia de cumplir con el tratamiento
farmacolgico. El enfoque ms utilizado en este tipo de psicoterapia es la terapia de
apoyo, la cual tiene como objetivo el que el paciente pueda convivir con su enfermedad
y sepa convivir con su mundo circundante. La funcin del clnico por tanto sera la de
ayudar a desarrollar estrategias de afrontamiento, a encontrar referencias reales, a
resolver problemas concretos y a identificar precozmente los acontecimientos
estresantes y los sntomas previos a las recadas(Alvarez, 2002).
Terapia de familia.
Existen diversos modelos de intervencin familiar(intervenciones familiares
conductuales, psicoeducacin familiar, terapias multifamiliares, etc.) y generalmente
van dirigidos a familias que presentan un alto grado de emocin expresada. Estos
modelos se refieren bsicamente a educar al paciente y a la familia sobre la naturaleza
de la esquizofrenia, desculpabilizando as a la familia como generadora(culpable) de la
enfermedad y enfatiza la importancia del tratamiento con neurolpticos, para evitar
abandonos del tratamiento farmacolgico. Tienen como objetivo brindarles informacin
objetiva y realista respecto a la esquizofrenia, y disminuir la cantidad de estrs diario al
que est expuesto el paciente para as evitar recadas(Alvarez, 2002).
Debido a que estudios recientes han demostrado la efectividad de los programas
psicoeducativos en conjunto con medicacin y tratamiento antipsictico, este tipo de
intervencin se abordar en forma aparte.
Psicoeducacin.
Es un mtodo de tratamiento que atiende al sistema familiar que considera las
contribuciones potenciales de los sistemas biolgicos, psicolgicos y ocupacionales. Se
basa en la entrega de educacin y apoyo intensivos a la familia, donde todas las
intervenciones van dirigidas a desarrollar una buena alianza teraputica que sostenga a
los pacientes dentro de la comunidad y reduzca al mnimo las recadas evitando someter
a la familia a estrs indebido. El objetivo de este modelo es mejorar la calidad de vida
de todos los miembros de la familia, utilizando para ello estrategias que intenta
disminuir la vulnerabilidad, mejorar el funcionamiento cognitivo, aumentar la
motivacin de los pacientes para que mantengan su tratamiento farmacolgico,
disminuir la angustia de la familia por medio de apoyo e informando a todo el grupo
familiar sobre la enfermedad(Anderson, Reiss y Hogarty, 1988).
Terapia ambiental.
Consiste en convertir el medio del paciente en agente teraputico, para ello intenta crear
un ambiente de vida, de aprendizaje y de trabajo normal para estos enfermos. Para ello
se utilizan desde terapias conductuales hasta enfoques de orientacin humanista con el
fin de lograr que el entorno del paciente se constituyan en comunidad teraputica para
incitarlo a un mayor grado de socializacin mediante un comportamiento
adaptado(Alvarez, 2002).
Terapia de grupo.
Este tipo de intervencin se centra en el "aqu y ahora", y trata de potenciar las
habilidades de afrontamiento incluyendo la capacidad de hacer frente a los sntomas
psicticos. Trata de proporcionar al paciente una re de apoyo social y limitan sus
objetivos de acuerdo a las posibilidades reales de los participantes; los criterios para
incluir a pacientes en el grupo dependen de la experiencia clnica, pero bsicamente
debe tener una estabilidad suficiente como para poder participar, al igual que un sentido
de realidad adecuado. Cabe destacar que surgi producto de los resultados obtenidos en
cuanto a mejora, puesto que los pacientes se beneficiaban de la relacin con otros
pacientes con problemas similares(Alvarez, 2002).
Dispositivos de rehabilitacin psiquitrica.
Se refiere a la aplicacin de un enfoque psicosocial al tratamiento de las discapacidades
y minusvalas que generan la enfermedad, y consiste en mejorar el desempeo
psicosocial del paciente en un ambiente lo ms normal posible. Consta bsicamente de
tres elementos: entrenamiento de habilidades para afrontar situaciones estresantes y para
el desempeo de roles sociales; apoyo socioafectivo tanto a la familia como a l y,
finalmente, la utilizacin de los recursos de insercin y participacin social normales de
la comunidad. Por tanto, la rehabilitacin buscara la recuperacin del funcionamiento
de roles sociales e instrumentales por medio de procedimientos de aprendizaje y apoyo
ambiental, siendo sumamente importante para ello, el apoyo de una compleja red
social(bsicamente a nivel institucional)(Alvarez, 2002).
Hospital de da.
Es un servicio ambulatorio que consta de un tratamiento ms intensivo y estructurado
que el ambulatorio normal, pero siendo un sistema menos restrictivo que la
hospitalizacin y por tanto menos traumtica. Se considera como un instrumento de
prevencin secundaria que tiene dentro de sus objetivos el buscar la estabilidad en la
situacin clnica del paciente, actuar sobre los factores sociales y familiares, aliviar las
secuelas del proceso patolgico y tratar de minimizar las consecuencias sociales que
implica la rotulacin de una enfermedad mental(Alvarez, 2002).
Centros de da.
Estn orientados a la educacin del paciente y de su medio sociofamiliar que se basa
principalmente en: 1) la psicoeducacin del paciente y la familia para proporcionar as
un estilo de vida que potencie los factores de proteccin y atene los factores de riesgo,
2) el entrenamiento de habilidades en el trato social, 3) actividades de orientacin
cultural y 4) actividades de ocio, recreacin (Alvarez, 2002).
Centros de rehabilitacin psicosocial.
Tienen como funcin principal la de ofrecer programas individualizados de
rehabilitacin psicosocial que les permitan desarrollar o recuperar habilidades sociales
para que puedan insertarse a la comunidad y funcionar lo ms activa y autnomamente.
Tambin se preocupan de entregar apoyo y asesoramiento a las familias de los pacientes
por medio de programas de psicoeducacin donde se les ensean estrategias de
comunicacin y solucin de problemas y disminuir as el grado de estrs que presentan
para evitar recadas en los esquizofrnicos. Bsicamente intenta mejorar la calidad de
vida del paciente y de la familia, ayudarlo a asumir responsabilidades respecto a sus
vidas y enfermedad, y lograr el mayor grado de independencia que sea posible (Alvarez,
2002).
Programas especficos de intervencin precoz.
Incluyen programas de psicoeducacin tanto para el paciente como para la familia que
tiene como objetivo el que reconozcan tempranamente los sntomas previos a una
recada como prevencin de stas y rehospitalizaciones. Estos sntomas generalmente
consisten en tensin, dificultades en la atencin, menor consumo de alimentos, prdida
de memoria, alteraciones del sueo, etc.(Alvarez, 2002).
MODELO SISTMICO.
La perspectiva sistmica propone un planteamiento genrico de la comunicacin
humana que analiza las distintas interacciones que se dan en un sistema, entendindose
ste como "un conjunto de elementos y de relaciones entre stos y sus atributos de
manera que los elementos son componentes del sistema; los atributos, las propiedades
de los elementos, y cuya unin se da por las interacciones existentes". Es decir, un
conjunto de elementos que interactan entre s. Analiza cmo los individuos forjan su
sistema de valores, su posicionamiento ante la realidad, considerndose sta como el
resultado de un juego de interacciones sociales,
etc.(www.ice.uma.es/edutec97/edu97_c5/2-5-01.htm).
Este paradigma concibe a la familia como un sistema sociocultural abierto que
experimenta diversos cambios y progresa por etapas evolutivas previsibles con el fin de
asegurar la continuidad y crecimiento psicosocial de todos los miembros que la
componen, donde los miembros se relacionan segn pautas de interaccin que
constituyen la estructura familiar, la cual define los tipos de conductas e interacciones
recprocas que se dan. Tambin plantea que se da una simultaneidad de dos tendencias
necesarias para la supervivencia del sistema: la tendencia a la permanencia y la
tendencia al dinamismo, donde debe existir un equilibrio funcional entre ambas para
que no se produzcan eventuales crisis. Dado que la familia es un sistema activo que se
autogobierna en base a una definicin estable de la relacin que conlleva a la formacin
de una unidad sistmica regidas por modalidades transaccionales peculiares del sistema
mismo, ante la exposicin de tensiones se generan cambios dentro de sta(en su
funcionamiento), lo cual requiere de una adaptacin y es justamente en ocasiones de
cambios o presiones de particular importancia cuando surgen la mayora de las
perturbaciones psiquitricas, producto de una desadaptacin (Massardo, 2001).
La dinmica e historia de la familia constituyen factores principales que explican y
permiten modificar el comportamiento del individuo sealados como enfermos y
trastornados; los cuales son contemplados como un reflejo de las contradicciones del
sistema relacional que logra mantener cierto equilibrio en la estructura familiar
disfuncional. Considera que el sntoma pasa a formar parte de un ciclo homeosttico que
permite la estabilizacin de la estructura familiar y no como un mero atributo individual
(//ceril.cl/P16_terapia_familiar.htm).
Uno de los modelos explicativos ms representativos del modelo sistmico es la teora
del doble vnculo propuesta por Bateson, la cual se expone a continuacin.
Teora del doble vnculo.
Bateson y cols plantearon la hiptesis del doble vnculo, considerada fundamental a la
hora de considerar las formas de interaccin humana como un elemento totalmente
relevante para pensar en el trastorno psicolgico en trminos interaccionales. El doble
vnculo consiste en una relacin donde existe un vnculo intenso y de valor para la
supervivencia tanto fsica como psicolgica, que consta de un mensaje estructurado de
tal forma que las afirmaciones que se dan son mutuamente excluyentes
(//lightning.pronosting.com/~superte/1sem4/psicosis.htm). Bateson et als describieron
estas relaciones como lateralizadas entre padres e hijos, irregulares estructuralmente,
donde existe discordia conyugal, trastornos de comunicacin, entre otras (Anderson,
Reiss y Hogarty, 1988).
TERAPIA SISTEMICA
La terapia familiar o sistmica hace hincapi en la interdependencia circular y recursiva
del comportamiento con su entorno sociocultural y se trabaja con el conjunto de la
familia pues su objetivo es el cambio del sistema familiar disfuncional que exige una
reestructuracin donde el terapeuta debe involucrarse para actuar como agente de
cambio (RITS, 2001). Para ello intenta descubrir las reglas del juego sistmico en cada
una de las situaciones con el fin de desarrollar alguna estrategia de intervencin capaz
de incidir en las pautas de interaccin para lograr cambiar as estas interacciones
disfuncionales. La terapia es fruto de un compromiso de colaboracin por parte de todos
los miembros(paciente, familia, terapeuta) ya que observa y explora los efectos que el
comportamiento disfuncional tiene sobre los miembros, el efecto de los miembros sobre
las personas y el contexto en el que ocurre. La primer sesin de esta terapia es
fundamental, sin restar importancia al resto de las sesiones, puesto que consta de cuatro
estadios que pueden considerarse como una organizacin secuencial para llegar al
objetivo de la terapia. Estos son: 1)estadio social, donde el terapeuta recibe a la familia,
trata de ubicar a los miembros de modo que se sientan cmodos y trata de establecer un
primer contacto con cada uno de ellos para adaptarse as al mundo familiar, lo cual
exige una mutua adaptacin.
2)estadio de focalizacin del problema que exige una exploracin directa del
problema que los llev a consultar; aqu cada uno refiere su opinin.
3)estadio interactivo, en el cual se pretende activar intercambios comunicativos
directos entre los miembros, recibir ulteriores informaciones sobre las relaciones
interpersonales y prepara el cambio para la sucesiva definicin de un objetivo
teraputico.
4)contrato teraputico, aqu la definicin del objetivo es fundamental para la
formacin del sistema teraputico y una vez planteado se llega a un acuerdo sobre la
duracin del tratamiento.
El resto de la sesiones se refieren a conseguir el cambio de las interacciones
disfuncionales para que el sistema vuelva a funcionar de forma adecuada para lograr as
el bienestar de todos sus miembros(Andolfi, 1993).
MODELO COGNITIVO.
Paradigma del procesamiento de la informacin (Lemos, 1995 )
Este enfoque conceptual asume que el funcionamiento humano puede ser concebido
como un sistema de procesamiento y utilizacin de la informacin ambiental y personal.
Su objetivo es investigar las estructuras y operaciones que se producen dentro de ese
sistema, es decir, investiga como selecciona, transforma, codifica, almacena, recupera y
genera informacin y conducta. Al concebir el cerebro humano como un sistema que
procesa informacin, se debe considerar su capacidad limitada y la intervencin en l de
numerosas variables que dependen de la persona, la situacin que le rodea, de los
recursos, etc. Adems este procesamiento tiene la cualidad de ser selectivo (considera,
ignora o elimina algunos estmulos), caracterstica llamada "atencin selectiva", que se
encuentra alterada en enfermedades mentales. (Revista Acta Acadmica, 1999)
El funcionamiento cognitivo de los esquizofrnicos segn este modelo, posee
deficiencias en operaciones que exigen un procesamiento controlado (bajo control
consciente del sujeto y que demandan gran cantidad de recursos atencionales)
Pero a la vez no son deficitarios en operaciones que exigen un procesamiento
automtico (que no precisan control consciente y pueden realizarse con un nivel mnimo
o nulo de recursos atencionales)
Los sntomas y signos de la esquizofrenia han tratado de ser explicados a partir de
algunas de las referida deficiencias en el procesamiento de la informacin. Existen dos
destacados investigadores sobre las anomalas cognitivas de la esquizofrenia.
El modelo de Hemsley
Hemsley, parte del supuesto que la percepcin normal depende de la interaccin entre
los estmulos presentes y de los recuerdos almacenados de la experiencia de
estimulaciones anteriores. La informacin contextual, tanto espacial como temporal,
controla la activacin del material almacenado apropiado y da lugar a las "expectativas"
o "sesgos de respuesta".
Para tener un aprendizaje rpido y eficaz, es necesario crear un sesgo a favor de los
estmulos potencialmente importantes y degradando aquellos que en el pasado han
estado carente de un efecto relevante, funcin que cumple la inhibicin latente.
Se ha demostrado que el aumento de la dopamina (esquizofrnicos poseen altas dosis)
produce una alteracin en al inhibicin latente, a diferencia del uso de neurolpticos que
la aumentan. Esto se asemeja con la hiptesis de que en los esquizofrnicos existe una
reduccin de la influencia de las regularidades de la experiencia pasada sobre la
percepcin presente; lo que da lugar a un imput sensorial ambiguo y no estructurado,
(ya que se analiza nuevamente el estimulo). Este fenmeno producira los sntomas
positivos, sin embargo, no est claro de los sntomas negativos suponen la existencia de
un proceso subyacente diferente. Hemsley, postula que el funcionamiento del
esquizofrnico refleja la accin de los procesos regulatorios consciente y no
conscientes, as podra existir un estado de sobrecarga de informacin, por lo que los
sntomas negativos (pobreza del lenguaje, aislamiento social y lentitud) podran ser el
resultado de estrategias adaptativas aprendidas, cuyo objetivo es reducir al mnimo los
efectos del deterioro cognitivo.
2. El modelo de Frith
Se enmarca en las teoras del output, que hacen depender los sntomas esquizofrnicos
de anomalas en la iniciacin de las acciones. Supone que la accin puede ser elicitada
por medio de dos vas:
A partir de un estmulo externo, que con la memoria a corto plazo se forma una
intencin externa (motivacin externa) que da lugar a la accin apropiada.
A partir de los planes y objetivos del momento, que con la memoria a largo plazo se
forma una intencin interna (motivacin interna) que tambin da una accin
apropiada.
Un proceso de monitorizacin permite tomar conciencia de las intenciones y
compararlas con las acciones que se estn iniciando.
Las alucinaciones, tendran lugar cuando el individuo habla consigo mismo pero percibe
sus pensamientos como voces que proceden del exterior. La insercin del pensamiento y
los delirios de control (llamadas experiencias de pasividad) tambin seran atribuidos a
una fuente externa.
Para Frith, las alucinaciones y delirios reflejan una ausencia de reconocimiento de los
pensamientos como propios, producto de ausencia de conciencia del esfuerzo de la
monitorizacin central por parte de la persona, lo cual refleja que pensamientos y
acciones sean experimentados como ajenos.
La accin de substancias bloqueantes de la dopamina en la mejora de los sntomas
positivos de la esquizofrenia podran deberse a la reduccin de la actividad espontnea
(pensar y actuar). Al no existir acciones voluntarias tampoco debera existir la
oportunidad de experimentar el control por fuerzas externas.
Los sntomas negativos se produciran por la dificultad de generar acciones
espontneamente, dando lugar a tres posibilidades de conductas:
a. Falta de actividad (pobreza motora)
b. Repeticin de la accin previa, aunque sea inapropiada (perseveracin o respuestas
estereotipadas)
c. Respuestas inapropiadas ante alguna seal ambiental (conducta determinada por
estmulos externos)
La meta representacin, es la capacidad para reflexionar sobre nuestro pensamiento y
nuestra representacin del mundo. El desarrollo de esta, se da en tres estadios que se
adquieren durante el desarrollo:
1. Consciencia de las propias metas
2. Consciencia de las propias intenciones y otros estados mentales
3. Consciencia de los estados mentales de las dems personas.
Existe consenso que anomalas en la meta cognicin originan algunos sntomas:
PROCESOS ALTERADOS SINTOMAS
1. Incapacidad para generar acciones
espontneas o voluntarias
Pobreza de accin
Perseveracin
Conductas inapropiadas
2. Incapacidad para reconocer los propios
pensamientos e intenciones (voluntarios)
Delirios de control
Alucinaciones auditivas
Insercin del pensamiento
3. Incapacidad para reconocer pensamientos e
intenciones de las dems personas
Delirios de referencia
Delirios persecutorios
Incoherencia
Alucinaciones en tercera persona
El modelo interactivo de Perris
El concepto central es el de "Vulnerabilidad personal" como facilitador del trastorno, y
resultado de la interaccin de factores psico-bio-sociales, que daran tres tipos de
dficit:
a. Distorsiones cognitivas
b. Conductas maladaptativas.
c. Dficits en las habilidades sociales.
Las distorsiones cognitivas ms frecuentes en la esquizofrenia seran:
1. Identificacin predicitiva: El sujeto obtiene conclusiones de sus experiencias en base a
las relaciones del predicado, en especial las conclusiones personales (inferencias).
2. Atribuciones precipitadas de significado: Realiza inferencias arbitrarias con gran
rapidez, siendo esta la base de las ideas delirantes.
3. Sobreinclusin egocntrica: Tiende a sobregeneralizar sus respuestas frente a
diferentes situaciones. Relaciona los acontecimientos del mundo como referidos a l
mismo (personalizacin).
4. Confusin de causas y significados: Al enfrentarse a un acontecimiento externo
novedoso que debe explicarse, utiliza una interpretacin relacionada con su
autoconcepto.
5. Desimbolizacin: El sujeto se cree literalmente el significado de las metforas,
concretizndolas, "cosificndolas".
6. Concretizacin y perceptualizacin de conceptos: Se refiere a la tendencia de trasladar
los conceptos abstractos a perceptos o imgenes visuales, lo cual producira las
experiencias alucinatorias.
Perris, concluye que el tipo de procesamiento distorsionado bsico del esquizofrnico es
el "Procesamiento Egocntrico de la informacin".
Teoras cognitivas para los sntomas psicticos (Carles, 2002)
Se han elaborado algunas tcnicas para poder abordar tanto los sntomas positivos,
como las alteraciones emocionales que padecen las personas que tienen esquizofrenia.
Los tratamientos psicolgicos se dirigen a que las personas afectas de esquizofrenia
puedan influir y controlar sus propios sntomas y las consecuencias de su trastorno.
a)Las alucinaciones auditivas son perturbadoras en la vida de las personas que las
experimentan. Se ha considerado tradicionalmente que esta perturbacin es
consecuencia directa del contenido de las voces. Sin embargo, recientes estudios
evidencian que la perturbacin no slo est asociada al contenido de las alucinaciones
sino tambin a las creencias que los pacientes tienen sobre ellas
La formulacin cognitiva de las alucinaciones consiste en que el sujeto se centre en la
identidad y propsito de estas, y no tan solo en el contenido. As en vez de considerar
las voces como malvolas y reaccionar frente a estas perturbadamente, gritndoles o
buscando distraccin, las considere como benvolas, lo cual, permite que el sujeto les
hable y las considere como elementos de apoyo, de diversin, etc.
Basndose en lo anterior, Chadwick y Birchwood y Trower han adaptado la terapia
cognitiva de Ellis para trabajar con las voces y con las ideas delirantes.
b)"Terapia cognitiva para delirios, voces y paranoia" de Chadwick, Birchwood y
Trower
En las primeras dos o tres sesiones con el cliente se debe animar al cliente para que
cuente su historia, que debe incluir el problema actual, los eventos precipitantes y las
experiencias tempranas y/o traumticas que puedan haber contribuido como elementos
de vulnerabilidad. Para lo cual se puede utilizar el modelo ABC.
Se comienza por el problema que ms interesa al cliente, el cual debe describir
claramente. Con esto el terapeuta identificara el tema emergente en la mayora de los
problemas. Para esto es esencial centrarse en la siguiente descomposicin:
A: acontecimiento activante (real o anticipado)
B: creencias (imgenes y pensamientos)
C: consecuencias (conductuales o emocionales)
Al poseer el cliente su teora ABC, se le da a entender que no es lo que ocurre lo que lo
perturba sino las interpretaciones que hace de ello. Para esto se exploran las creencias
que el cliente posee de B, utilizando la conexin A-C (qu pas por tu mente cuando
estabas sintiendo?). As el cliente se dar cuenta que sus pensamientos adoptan la forma
de inferencias sin verbalizar, por lo que el objetivo del terapeuta es que estas se hagan
explcitas.
Con esto se demuestra que las cogniciones que el cliente tiene generan perturbaciones
emocionales y conductuales en sus reacciones y no frente al acontecimiento activante.
Se debe encontrar una alternativa a la creencia central del paciente (ej. reformular "yo
soy totalmente repugnante" en "nunca me he sentido querido por gente significativa").
As mismo, es necesario debatir y poner a prueba las inferencias que el cliente hace, las
cuales pueden ser ciertas o no.
Adems, se debaten y ponen a prueba las evaluaciones, sobre todo, las que causan
mayor perjuicio: las evaluaciones globales negativas personales. Para ello, se intenta
inducir al cliente a que clasifique slo la conducta y no la vala de la gente y a que
cambie sus reglas implcitas (o asunciones disfuncionales) que le estn perjudicando (ej.
"mi vala depende de los xitos que tenga en la vida").
TERAPIA COGNITIVA
La terapia psicolgica integrada (I.P.T): (Ruiz,2001)
Tiene a la base el modelo de procesamiento de la informacin y competencias sociales.
Parte de la idea que en el trastorno esquizofrnico habra una relacin entre unos dficits
cognitivos y las disfunciones de la conducta social, produciendo un "crculo vicioso"
entre ambos componentes. Los dficits cognitivos presentados estaran relacionados con
disfunciones del procesamiento de la informacin de tipo atencional (atencin) y
codificacin de la informacin (representacin); a su vez esas disfunciones llevaran a
producir otros dficit cognitivos ms complejos en el proceso de formacin de
conceptos y recuperacin de la informacin (memoria). Estos dficits complejos a su
vez interaccionaran con los procesos atencionales y de representacin.
El programa se compondra de 5 subprogramas, ordenados jerrquicamente, desde el
mas simple al mas complejo, y desde el mas estructurado hasta el espontneo. Estos
estn dirigidos a disminuir los dficits cognitivos y de habilidades sociales
caractersticos de la esquizofrenia.
La I.P.T se presentara en un formato grupal de cinco a siete pacientes, con tres sesiones
por semana, cada una de 30 a 60 minutos de duracin, durante un periodo de tres meses
(36 sesiones). Los cinco Subprogramas se realizaran de forma secuencial siguiendo el
siguiente orden:
a. "Diferenciacin cognitiva": discriminacin de categoras estimulares: nombres, formas
geomtricas, colores.
b. "Percepcin Social": a partir de determinadas representaciones de escenas sociales
por un actor, los pacientes tendran que discriminar varios estados emocionales e
interpretarlos, as como su conducta, posteriormente el grupo valorara el grado de
"adecuacin a la realidad" de esas conductas representadas.
c. "Comunicacin verbal": consistira bsicamente en el ensayo - modelado de varias
escenas donde se entrena a los pacientes a discriminar y hacer peticiones verbales
adecuadas en situaciones sociales (por ejemplo: como desarrollar una conversacin)
d. "Habilidades sociales": consiste en el modelado ensayo y prctica de determinadas
habilidades sociales (por ejemplo: peticiones asertivas, pedir informacin, etc).
e. "Resolucin de problemas interpersonales": desarrolla las habilidades sociales en el
terreno de resolucin de conflictos relacionales (por ejemplo: asertividad, manejo de
desacuerdos, etc). (Ruiz, 2001)
Tratamiento del Modelo de Perris.
Se destacan los siguientes pasos en el proceso de intervencin : El terapeuta parte de la
concepcin de que la esquizofrenia es el resultado de deficiencias en el procesamiento
de la informacin que tienen su etiologa en las interacciones de factores biolgicos y
ambientales.
La utilizacin de la empata es central para establecer la relacin terapetica, Esta
consiste en comprender el estado psicolgico del paciente (de sus cogniciones y afectos)
a lo largo de la terapia. El terapeuta adopta un papel de maestro que socializa al paciente
en los principios de la terapia y desarrolla una relacin de colaboracin con el paciente.
La medicacin se utiliza en las dosis adecuadas, pero mnimas, de modo que no se
eliminen totalmente los sntomas; ya que su experiencia es necesaria para la terapia
("activacin de significados").
Se suele dividir la sesin en dos partes una con solo los familiares significativos y otra
con estos y el paciente; si el paciente es muy suspicaz a la presencia de los familiares se
tendrn sesiones por separado. A la familia se le suele orientar sobre pautas de
colaboracin en la terapia (coterapeutas, manejo de la medicacin, manejo de crisis,
expresin no hostil de afectos, etc..).
Las sesiones con el paciente no deben durar mas de 30 minutos, ya que estos pacientes
tienen dificultades para sostener la atencin ms de ese tiempo. Se debe tener en cuenta
que los pacientes ms crnicos y con sntomas deficitarios (negativos) suelen responder
mejor a intervenciones ms conductuales (U.C.L.A)
Tratamiento para Delirios
Por medio de un enfoque ABC, se analizan los delirios
A: acontecimientos especficos en los que se haya sentido perturbado emocionalmente,
e identificar situaciones en las que no experimenta pensamientos delirantes.
C: emocin (es) perturbadoras, asociadas a los pensamientos delirantes (que se deben
modificar)
B: Delirio
Dado que los delirios son creencias complejas, es necesario evaluar distintos aspectos
de stos:
a. Conviccin: Se le pide al cliente que punte el grado en que cree que su creencia es
cierta, de 0 (no me la creo nada) a 100 (la creo totalmente).
b. Preocupacin: se le pide que punte en una escala ordinal si ha pensado mucho o
poco en sus ideas delirantes.
c. Formacin: Se pregunta cmo formaron sus creencias; con el propsito de encontrar
diferentes etapas en el pensamiento delirante y descubrir cmo se relacionan con
ciertas experiencias importantes.
d. Evidencia: Se debe reunir toda la evidencia en pro y en contra del delirio, que el cliente
tiene.
e. Reaccin a las contradicciones hipotticas: Se describe un acontecimiento hipottico y
plausible que contradiga la idea delirante, y se pregunta al cliente cmo afectara ello a
su creencia.
Una vez finalizada la evaluacin, el terapeuta ha de realizar una formulacin del
problema del individuo en la que se conecten las primeras experiencias, su estilo
interpersonal, los acontecimientos significativos, el inicio del problema y el anlisis
ABC actual.
En terapia cognitiva los delirios se conceptualizan como inferencias (afirmaciones que
pueden o no ser verdaderas). De este modo, la modificacin es un proceso de anlisis de
la evidencian y de generacin de un marco alternativo.
A travs de esta terapia se intenta que el cliente:
Reconozca que el delirio es una creencia y no un hecho objetivo (A).
Que el delirio representa una reaccin y un intento de dar sentido a su experiencia.
Que entienda que muchos de los trastornos que sufre estn ligados al delirio (B) y, por
lo tanto, no son consecuencias inevitables de su experiencia (A).
Rechace (tras el proceso de discusin y comprobacin) el delirio a favor de un marco
explicativo alternativo (nuevo B) que es menos perturbador y produce menos
trastornos (nuevos C).
La disputa verbal es el procedimiento utilizado para debilitar los delirios y se compone
de cuatro pasos:
1. Cuestionar la evidencia de las creencias
En lugar de cuestionar el delirio, se cuestiona la evidencia que tienen de que este es
cierto, y adems empiezan por la parte menos significativa para ir avanzando hacia el
ncleo de la creencia. Este proceso puede socavar la conviccin que el cliente tiene
respecto a la certeza de su delirio, pero an cuando esto no ocurra, le sirve para
comprender que las creencias centrales influyen en cmo interpretamos el mundo y,
por consiguiente, en el afecto y la conducta. De este modo, el terapeuta busca resaltar
que la interpretacin delirante del cliente se debe ms a la influencia de las creencias
que a cualquier aspecto real de la situacin.
Una vez se han considerado las alternativas, se le pide al cliente que valore su nivel de
conviccin respecto a cada una. Hay que destacar que el terapeuta no tiene que
cambiar lo que piensa el cliente, sino solamente dar una nueva perspectiva sobre su
manera de pensar.
2. Cuestionar la consistencia interna y la plausibilidad del delirio
Todos los delirios contienen diferentes grados de inconsistencia, en algunos casos, la
envergadura de sta es enorme, y es funcin del terapeuta sealarla e intentar
debilitarla.
3. Redefinir el delirio como un intento de explicar experiencias desconcertantes
El delirio es concebido como una reaccin, como una respuesta comprensible y que
intenta dar sentido a una serie de experiencias especficas altamente desconcertantes,
e incluso, amenazantes.
Se intenta presentar ante el cliente al delirio como una experiencia muy potente ya
que ha eliminado la sensacin de desconcierto que l tena y ha proporcionado una
explicacin a las emociones indefinidas que senta, pero que conlleva un gran coste de
perturbacin y trastorno que el individuo no experimentara si no existiera.
4. Examinar el delirio y la alternativa ante la nueva informacin disponible
Es esencial que la creencia bajo consideracin se someta a comprobacin emprica y
para ello se suele idear una actividad que la valide o invalide. Beck llama a estas
actividades "experimentos conductuales".
Es necesario proponer una alternativa clara como oposicin al delirio y especificar con
el cliente, por adelantado, lo que tiene que pasar exactamente para que cada creencia
est apoyada o refutada. Aqu es fundamental que sea el propio cliente el que
establezca la adecuacin de las pruebas.
Otro tipo de experimento que puede resultar til es lo que Ellis llama "ataques a la
vergenza": intentar enfrentarse directamente con los propios miedos, fracasando a
propsito, haciendo el ridculo, etc. Los ataques a la vergenza, ms que modificar las
inferencias, tienen efecto sobre las evaluaciones asociadas a los delirios.
Toda la informacin que se deriva de los experimentos conductuales va a tener
sentido y va a poder ser asimilada sin dificultad, por el cliente, debido al marco
conceptual que se ha establecido previamente mediante el debate verbal.
MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL
La aproximacin cognitivo-conductual se interesa tanto por la forma como por el
contenido de las ideas delirantes. El contenido de los delirios puede tener un origen
motivacional, representando intentos de la persona por dar sentido a experiencias
previas anormales, o bien puede tener un origen defectual, derivndose de la
interpretacin distorsionada de la realidad. En ambos casos, los procesos de
pensamiento implicados en las creencias delirantes se consideran similares a los del
pensamiento normal. La forma representa las posibles distorsiones, sesgos, o
limitaciones en los modos en que la persona ha sido capaz de dar sentido a esas
experiencias.
TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL
La terapia cognitiva puede aportar tcnicas para ayudar a los pacientes a manejar sus
experiencias psicticas ensendoles no solamente a re-etiquetar o a cambiar las
creencias sobre la naturaleza de estas experiencias sino a dar sentido psicolgico a sus
sntomas psicticos (Yusupoff, Haddock, Sellwood, & Tarrier, 1996; citados en Vallina,
2001).
El contenido de la terapia incluye identificar los pensamientos y creencias, revisar las
evidencias que fundamental esas creencias, fomentar la auto-monitorizacin de las
cogniciones, relacionar los pensamientos con el afecto y la conducta, e identificar los
sesgos de pensamiento. Este proceso de aplicacin de la terapia cognitiva convencional
a la psicosis exige una adaptacin a la complejidad y gravedad de los problemas
caractersticos de este cuadro clnico, que va desde la presencia de dficit neuro-
cognitivos a la dificultad de trabajar con la comprensin subjetiva de la psicosis. Para
esta adaptacin teraputica, Alford y Beck aconsejan dedicar atencin especial a una
serie de aspectos fundamentales, como los problemas especiales en la colaboracin
teraputica; la dificultad para obtener evaluaciones de conviccin, como evitar y reducir
la confrontacin a travs del mtodo socrtico; la colaboracin en el diseo de tareas
para casa; las estrategias de distanciamiento o " toma de perspectiva"; y la necesidad de
identificar y explorar las emociones asociadas con los diversos delirios, especialmente
los sentimientos sobre la posibilidad de que los delirios sean falsos.
MODELO CONDUCTUAL
Conductismo operante
Para el conductismo los sntomas no son expresiones de una enfermedad sino que son la
enfermedad misma. La conducta anormal, es resultado de un mal aprendizaje.
Luego de haber identificado y definido la conducta a modificar, se debe formular un
programa adecuado, en el cual, se aliente al paciente a aumentar la frecuencia y
fortaleza de al conducta deseada. A la base de este programa se encuentran tcnicas
como.( Kaplan, 1995).
TERAPIA CONDUCTUAL
Tratamiento Individual
Este trata de aminorar los sntomas negativos de la esquizofrenia (apata e inactividad)
utilizando las recompensas. En pacientes internados se ofrece la motivacin necesaria
para la realizacin de menesteres personales o comunitarios, otorgando crditos
globales o individuales para el logro de objetivos preestablecidos, que pueden canjearse
por beneficios o privilegios no alcanzables por otros medios (esta tcnica tambin es
conocida como "economa de fichas).
Frente a los sntomas positivos, como el comportamiento extrao, delirios,
alucinaciones, se utiliza la farmacoterapia. No obstante, para atenuar las conductas
agresivas e impulsivas se utiliza la extincin y entrenamiento. Puesto, que se presta ms
atencin a los comportamientos perturbadores de los esquizofrnicos, se produce un
reforzamiento social frente a estos comportamientos. En cambio, si se consideran las
conductas positivas y se ignoran las negativas estn declinaran, posteriormente se
aplican las contingencias reforzadoras, para luego retirarlas.(Kaplan, 1995)
Tratamiento con la familia
Los contenidos derivan del aprendizaje social y aplicacin de tcnicas conductuales
directivas ya altamente estructuradas como lo son: Formulacin de objetivos,
modelamiento, ensayo conductual, reforzamiento y asignacin de tareas para hacer en
casa (Liberman, 1993). Al trabajar con pacientes psicticos y su familia, es necesario
identificar las interacciones estresantes para luego realizar un entrenamiento donde
aprendan mtodos de comunicacin alternativos, adems de informar sobre la
esquizofrenia. Este proceso es conocido como la psicoeducacin. (Sue, 1996)
Aprendizaje observacional : Entrenamiento en Habilidades sociales
Los sujetos psicticos presentan generalmente un dficit en el funcionamiento social e
interpersonal, siendo una fuente de estrs y contribucin a las recadas y exacerbaciones
sintomticas (Liberman, 1993). Las habilidades sociales se contemplan como conductas
o habilidades cognitivo-perceptivas que posibilitan un adecuado funcionamiento
interpersonal.
Las habilidades sociales pueden ser aprendidas y enseadas a personas con deterioros, a
travs de las influencias combinadas de la observacin de modelos, del refuerzo social y
del refuerzo material. (Mueser y Sayers, 1992; citados en Vallina, 2002)
Esta definicin presume que las habilidades sociales comprenden dos grupos de
destrezas: cognitivas y conductuales. Las cognitivas engloban la percepcin social y el
procesamiento de informacin que definen, organizan y guan las habilidades sociales.
Las destrezas conductuales se refieren a las conductas verbales y no verbales usadas
para la puesta en prctica de la decisin surgida de los procesos cognitivos. Este modelo
es especialmente aplicable en personas con esquizofrenia, ya que sus dficit cognitivos
probablemente contribuyen de un modo sustancial a la caracterstica ejecucin
defectuosa de este trastorno.
Liberman, Mueser, Wallace, Jacobs, Eckman y Massel (Vallina, 2002) describen tres
modelos de entrenamiento en habilidades sociales, aunque todos comparten una
tecnologa comn que incluye instrucciones, role-play, ensayo conductual, modelado,
feedback y reforzamiento; y un formato estructural altamente sistematizado para la
facilitacin del aprendizaje y la construccin o desarrollo de las habilidades individuales
que cada paciente necesita.
a. Modelo bsico de entrenamiento: El proceso de modelamiento se establece de un
modo gradual, reforzando las aproximaciones sucesivas a la habilidad apropiada que
se est entrenado.
b. Modelo orientado a la atencin: Este mtodo ayuda a centrar la atencin del paciente
sobre aquellos materiales relevantes para el aprendizaje, minimizando las demandas
sobre sus habilidades cognitivas. Para ello utiliza ensayos mltiples, discretos y de
corta duracin, una presentacin controlada y secuencial de los componentes de
aprendizaje. Se ha utilizado principalmente con esquizofrnicos crnicos (Liberman,
1993; citado en Vallina, 2001)
c. Modelo de solucin de problemas: Desde esta perspectiva, la comunicacin
interpersonal se considera un proceso con tres estadios:
o Habilidades de recepcin: se debe estar atento y percibir correctamente las
claves y los elementos contextuales que conforman las situaciones
interpersonales
o Habilidades de procesamiento: consisten en la generacin de varias respuestas
alternativas, en sopesar las consecuencias de cada una de ellas y en
seleccionar la opcin ms indicada
o Habilidades de emisin: Hacen referencia a la aplicacin de la opcin elegida
para conseguir una respuesta social eficaz, que integre los componentes
verbales y no verbales. (Liberman, 1993)
El entrenamiento en habilidades sociales es quizs uno de los procedimientos ms
ampliamente utilizados y evaluados en el tratamiento de los trastornos psiquitricos
crnicos. Los pacientes que participan en este tipo de programas amplan su repertorio
de destrezas, las mantienen durante varios meses despus de acabar el tratamiento y
presentan una disminucin de la sintomatologa relacionada con las disfunciones
sociales. Es importante que este entrenamiento se mantenga en ambiente natural, de otro
modo las habilidades recientemente adquiridas se deterioraran (Liberman, 1993)
Programas de rehabilitacin del grupo de U.C.L.A
Se basa en la teora del aprendizaje social, y es un programa diseado para la
rehabilitacin del paciente psictico esquizofrnico que cubre el paso del paciente desde
el hospital psiquitrico a la vida social independiente, pasando por estructuras
intermedias. Los programas son secuenciales y se presentan en mdulos de
entrenamiento de habilidades sociales, en grupos de 5-6 pacientes. Los pacientes
cuentan con manuales que cubren el mdulo particular; las sesiones se graban en video
para ser estudiadas por el grupo; y el juego de roles, ensayo, modelado y refuerzo se
usan con profusin.
Mdulos comunes a estos programas son: habilidades de conversacin, preparacin de
un relato, bsqueda de empleo, gestin de fondos econmicos, utilizacin de la
medicacin, gestin de crisis a domicilio, participacin en actividades del hospital,
participacin en actividades de estructuras intermedias y vida social independiente. El
trabajo en los distintos mdulos puede llevar desde meses a aos, y se trabaja de forma
secuencial, contando con los recursos humanos de las distintas estructuras sanitarias y
con los recursos humanos de las distintas estructuras sanitarias y con la participacin (se
es posible) del entorno socio-familiar.
Aunque no se emplea las tcnicas cognitivas directamente, los autores de estos
programas defienden que a travs del entrenamiento de habilidades sociales se producen
modificaciones cognitivas. ( Ruiz, 2001)
MODELO GESTALT
Para este enfoque la normalidad del hombre se da cuando este puede vivir en un
contacto significativo con su sociedad, sin ser tragado completamente por ella y sin
retirarse completamente de ella, o sea, cuando el hombre reconoce el lmite de contacto
entre s y su sociedad, por lo que el fin de la psicoterapia es crear este tipo de hombre.
(Salama, 1988)
Perls, supone que el individuo organiza su experiencia en funcin de sus propias
necesidades, si estas son satisfechas libera al individuo de tensiones. Trabaja sobre el
aqu y el ahora, estableciendo relaciones entre el comportamiento y necesidades, deseos
y carencias; provocando la toma de conciencia de la realidad que se vive y asumiendo la
responsabilidad de s mismo. La aceptacin es fundamental para el crecimiento de la
persona.
La formacin y el proceso de construccin del significado figura - fondo es una
constante en el funcionamiento humano. La calidad de este proceso determina la calidad
de la conciencia y autorregulacin de la persona, la figura que se forma en este proceso
debe ser moldeada por la necesidad organsmica dominante de la persona y del
ambiente. (Yonteff, 1997).
En general, las teoras gestlticas sobre la psicosis consideran que sta correspondera a
una disfuncin en la cual existira un dominio del ello.
Las relaciones entre pensamiento y percepcin parecen estar afectadas por lo que hay
una perdida de la estructura objetiva de los fenmenos percibidos en los pacientes
psicticos, resultando en percepciones delirantes, donde se le asigna un significado
anormal a estmulos externos, por la dificultad de captar objetivamente. Por lo que no se
respondera claramente ni al mundo exterior ni a las propias necesidades. El sujeto
estara fuera de la realidad, ya que no tendra el ajustamiento creativo del organismo al
medio, es decir, no tendra la flexibilidad necesaria para una adaptacin competente.
(Ginger y Ginger, 1993).
Latner (1973), seala que en la psicosis el ello adquirira una predominancia excesiva y
rgida sobre el modo ego. Este fenmeno sera una forma de escape de los problemas de
la realidad, una "retirada a nuestro yo". Por lo que el psictico se encontrara con un
medio con el cual le cuesta interactuar y prefiere no hacerlo, volcndose en su mundo
interno de las fantasas, pensamientos, deseos (zona media), que al volverse rgidos y al
perder el contacto con las otras dos zonas se vuelven patolgicos, o sea, delirios,
alucinaciones.
El desarrollo de la psicosis se dara con una perdida del contacto con el ambiente,
ecitacin excesiva debilita al modo ego y escapa del control, predominio del modo ello
(que es pasivo).
Para Van Dusen (1992), la locura es una desconeccin de s mismo y de los dems, por
lo que hay una evasin completa frente a las responsabilidades Esto produce una
restriccin en la perspectiva del mundo y del significado de la propia existencia. El
insight de los psicticos es un volcamiento hacia sus fantasas, sin comprender un
mayor conocimiento de s.
TERAPIA GESTALTICA
En base al postulado que cada uno posee su realidad, la terapia gestaltica debe
comprender los delirios y alucinacioes, comprender que el sujeto de ha refugiado en
ellos por alguna razn. Se tiene claro que con este enfoque la cura de la psicosis es
imposible, pero si se puede encontrar desde donde proviene esta amenaza.
La asignacin de trabajos de complejidad y responsabilidad creciente, permite que los
psicticos puedan hacerse cargo cada vez de mayores responsabilidades sobre su propio
cuidado y el de otros. La salud se logra cuando se llegue a un funcionamiento adecuado
en la interaccin con otros, que incluya un cierto nivel bsico de autosuficiencia y de
consideracin por los otros. (Revista Acta Acadmica)
El mtodo Role play, es utilizado en la adquisicin de habilidades sociales, y consiste
en la interpretacin de roles, donde las personas sacan a relucir sus proyecciones.
MODELO POST RACIONALISTA
Para conocer la psicosis desde esta perspectiva es importante destacar que en esta no se
ve la psicosis como una entidad en s misma, es decir, como una entidad de
conocimiento. Tampoco como una entidad diferenciada en categoras, a la que se les
podran llamar psicosis, neurosis o normalidad, si no que desde una perspectiva post-
racionalista, se le ve como maneras de procesar un mismo significado personal (Inteco.
Ruiz, A.). Uno de los principales gestores de esta corriente y propulsor de las primeras
terapias postracionalistas Vittorio Guidano, plantea que tiene directa relacin con la
visin de realidad propuesta por la cultura occidental, o epistemologa racionalista.
Segn este autor, el problema que se le ha planteado a este enfoque epistemolgico ha
sido el cambio radical que ha tenido lugar en la concepcin de la relacin entre el
observador y lo observado. Con el cambio que se produce en la nocin de la relacin
entre el observador y lo observado, el observador no aparece ms como una persona
neutra; por el contrario, el observador con su observacin introduce un orden en lo que
observa y lo que observa es mucho ms dependiente de su aparato perceptivo que de la
estructura misma de algo objetivo externo a l. Lo que est ocurriendo ahora, es que
empezamos a tener mayor conciencia de que la realidad en la cual nosotros vivimos es
codependiente de nuestro modo de ordenarla y que va junto con nuestra percepcin.
Otro aspecto interesante de destacar que nos proporciona este enfoque es la inclusin de
la emocionalidad como un componente activo y en un mismo nivel que la racionalidad.
Vittorio Guidano- dice- " en los sistemas humanos la racionalidad no funciona sola, la
racionalidad funciona junto con la emocionalidad, junto con la sensorialidad y todas las
sensaciones de la corporalidad. La racionalidad es solo un instrumento que organiza,
regula y desarrolla estas dimensiones de la experiencia, y por lo tanto siempre trabaja
sobre los contenidos de la emocionalidad, sobre los contenidos de la afectividad". Con
esto, pese a todo, no se niega a la racionalidad ni su importancia, sino que plantea que se
debe ir un poco mas all de la racionalidad, es decir, hacia un "post
racionalismo"(Inteco.Guidano, V.).
Con esta pequea introduccin sobre el post racionalismo, se comenzar a dar una
explicacin sobre la psicosis desde esta perspectiva. Existen tres aspectos
fundamentales en el proceso de la psicosis interferencia o daos de integracin, psicosis
crnica y relacin entre trama narrativa y psicosis los cuales
Los procesos como interferencias o daos de integracin
En el concepto propuesto desde este enfoque se distinguen dos aspectos principales:
1. El concepto se entiende como procesal en el sentido que est interesada en los
procesos y no en las entidades en s misma, como aparece en los cuadros clnicos
tradicionales.
2. El concepto adems es evolutivo, ya que tiene como base la consideracin del enfoque
del desarrollo en todo el ciclo de vida del individuo.
La primera diferencia entonces, que es destacable, es que en la nosografa tradicional lo
normal, lo neurtico y lo psictico siempre est referido al contenido del conocimiento.
Lo mismo se aprecia en los enfoques racionalistas tradicionales. Se han desarrollado
listas de creencias irracionales y por lo tanto psicopatolgicas y se supone tambin que
hay listas de creencias racionales, es decir normales.
Si nosotros nos fijamos slo en contenido del conocimiento no logramos entender lo
que son los sntomas psicticos. Desde un punto de vista post-racionalista lo que se trata
como normal, neurtico o psictico, no es un contenido de conocimiento en s mismo,
sino que es la modalidad de procesarlo. Cada contenido de conocimientos depende del
significado personal del sujeto. Entonces, estas son las modalidades de procesamiento.
Esto cambia la forma de ver la psicopatologa, en este sentido, se puede decir que cada
contenido de conocimiento puede ser procesado segn algunos parmetros de lo que es
normal, neurtico o psictico con respecto a cada significado, es decir, referido a si es
un significado depresivo, fbico, obsesivo.
Para este enfoque lo que es normal son modalidades de procesar un mismo significado
personal lo normal tiene las siguientes caractersticas es un procesamiento de
conocimiento que es: Flexible, generativo y la generatividad depende del nivel de
abstraccin.
Es abstracto y ms generativo, es decir, puede generar nuevas teoras, nuevos procesos,
nuevas ideas de razonamiento. Tambin es un proceso que tiene un elevado poder de
autointegracin. Como resultado de este procesamiento, todas las nuevas ideas y las
nuevas teoras que se pueden generar despus son integradas como unidad en el sentido
de s mismo y no se quedan afuera como pedazos.
El procesamiento neurtico es menos flexible, se puede decir que aumenta la rigidez, es
menos abstracto, ms concreto y por lo tanto menos generativo. Pero conserva bastante
bien la integracin no se daa ni es interferida, es ms o menos lo mismo que el
procesamiento normal en este sentido. (Inteco. Ruiz, A.).
A continuacin se dar una explicacin sobre las capacidades nombradas anteriormente
en el funcionamiento normal de la psicosis:
a. Integracin: significa que nunca se advierte como interrumpida la continuidad de
sentido de identidad personal en el tiempo y nunca se advierte como interrumpido o
fragmentario el sentido de si mismo momento a momento. La capacidad de
integracin es precisamente sta; la capacidad que cada uno de nosotros tiene en cada
momento de su vida de percibirse en ese momento como algo unitario, coherente en
s mismo, y al mismo tiempo sentir como esta unidad, esta coherencia es algo que
mantiene una continuidad en el tiempo. Es algo que surge desde la niez y llega hasta
ahora en un continuo.
b. Flexibilidad: implica la posibilidad de establecer nuevas relaciones y distinciones de
relaciones para un mismo significado, es lo que se nombro anteriormente como
posibilidad de abstraccin.
c. Generatividad: las distinciones de relaciones para un mismo significado implican
nuevas configuraciones de conocimiento para el sujeto.
En el funcionamiento anormal estas capacidades estn alteradas, se presentaran, a
continuacin los daos que se producen:
Lo que pasa en los psicticos es que ocurre una elaboracin que aumenta ms an la
rigidez y disminuye de manera significativa la capacidad de integracin. Aunque el
individuo no puede explicar bien lo que ocurre, y lo explica nicamente desde el punto
de vista de algo que experimenta como extrao. El proceso psictico es caracterizado
por estos aspectos, tiene el mismo nivel o un mayor nivel de concretismo que el nivel
neurtico. Entonces, tiene la misma falta de flexibilidad o an mayor, y an mayor es la
rigidez, pero tiene adems como decamos este aspecto, que es la dificultad momento a
momento de alcanzar un buen nivel de integracin.
Es decir, en determinado momento este nivel de integracin es transversal, no llega a
tener un sentido unitario y coherente de su propia identidad algo de lo que percibe, algo
de lo que experimenta se queda fuera de esa unidad, de esta identidad sistmica o de
esta imagen consciente que tiene de s mismo y lo que se queda afuera es lo que se
manifiesta o se expresa tpicamente como sntoma psictico. Vale decir las
alucinaciones y/o delirios (Inteco. Ruiz, A.).
En trminos generales podemos decir dos cosas en relacin a este aspecto de la falta de
integracin.
Falta de integracin o el dao de integracin se manifiesta en dos grandes categoras
1. Falta de integracin in minus: algo se queda afuera que es una percepcin crtica, en la
cual el paciente no logra integrarla en su imagen consciente de s mismo, y se vuelve
una alucinacin, algo que percibe como que si le llegara al s mismo desde afuera. Este
es una falta de integracin in minus, es decir, que el paciente en el momento en que
integra tiene que excluir algunas cosas que est experimentando para mantener la
continuidad del sentido de si mismo coherente y unitario.
2. El delirio por el contrario es un dao de integracin en exceso, incluso, es decir, el
paciente para alcanzar una imagen unitaria y coherente de s mismo tiene que
desbordar, tiene que exagerar, tiene que incluir otros aspectos de la experiencia que
comnmente no son incluidos por la persona que tiene una buena capacidad de
integracin normal o neurtica, tiene que inventarse cosas, ese es el delirio y adems
tiene un problema de integracin tambin en lo que es el aspecto longitudinal, es decir
de poderlo reconocer en su ciclo de vida como un continuo. El paciente que est con
una produccin psictica, no slo no tiene una imagen consciente unitaria de s mismo
en el momento, sino que tambin pierde el sentido de continuidad y coherencia de su
vida pasada, como si no viera el camino que ha recorrido para llegar al s mismo de
ahora, como que lo viera fragmentado. Como si en esta ruta viera a diferentes
personas que son diferentes de l, que se siente ser ahora (Inteco, Guidano, V.).
Psicosis y Trama Narrativa
Otro tipo de interferencia de integracin tiene que ver con el metalenguaje de significado.
Cuanto ms el metalenguaje de significado sea interferido, cuan ms haya alcanzado un
desarrollo poco articulado, poco abstracto, ms producir una disminucin en la posibilidad o
en la capacidad de visualizacin de la experiencia inmediata. Puede tener las siguientes
consecuencias: La capacidad de ver las cosas desde muchos puntos de vista, es decir la
capacidad abstracta est disminuida, al punto de que este tipo interferencia en una situacin
emocional intensa, estas perturbaciones emocionales no pueden ser reconocidas por la trama
rgida y poco articulada que tiene el sujeto y las alteraciones emocionales se vuelven sntomas
por ejemplo, ataque de pnico. Pero adems de esto, la interferencia puede ir ms all y
empezamos a notar que surgen verdaderas perturbaciones de integracin, en que la
correlacin entre trama narrativa y regulacin afectiva se quiebra completamente. Hay una
desintegracin entre lo que se experiencia y lo que se autorefiere, lo que uno ve. Hay un
quiebre completo y que el sujeto lo vive como una experiencia de ruptura de la continuidad de
su vida. En el psictico se ve, an desde afuera una interrupcin de su continuidad de vida, y le
es difcil acordarse de lo que era su vida antes, es una discontinuidad masiva. Lo que es
notable es que al perder completamente esta continuidad de la vida, al perder completamente
la correlacin de la trama narrativa, pierde tambin todas las caractersticas que tena la trama
narrativa escritural, vale decir la secuencializacin rgidamente cronolgica causal y temtica.
No ocurre como en la correlacin neurtica en la cual algunas emociones son ms
perturbadoras y ms activantes y que el sujeto no puede reconocerlas como emociones suyas;
como que le vienen desde afuera. Sin embargo, cuando la separacin es completa, la narrativa
pierde su secuencializacin escritural y no son reconocidas las emociones, si no que solo
aspectos elementales del funcionamiento mental. Un aspecto tpico de esto son las
alucinaciones. Cuando se interrumpe esta trama narrativa es como si no se puede visualizar
nada de la experiencia inmediata de s mismo. Y no solo no pueden ser visualizadas las
emociones, ni las sensaciones, si no que tambin la mayor parte del lenguaje se mantiene slo
en el sonido. Esto es bastante caracterstico de las alucinaciones. En los psicticos se ve que las
alucinaciones auditivas que ellos experienciaban, no reconocan su pensamiento. Su
pensamiento se quedaba en el sonido.
Con respecto al delirio la secuencializacin de la trama narrativa empieza a tener formas
picas. Los argumentos del delirio no son conectados con proposiciones lgicas. Estn
conectados con un mundo como seran los proverbios, los juegos de palabras. Son
contexto-dependiente. Otro aspecto tpico de los delirios es que no tienen paralelismo
entre la narracin del argumento y el contexto de referencia al cual el sujeto pertenece,
al orden temporal, lgico, cultural. El paciente se pierde en la inmediatez, no logra
visualizar, no solo sus emociones, sino que tambin funciones ms elementales de la
elaboracin mental, que son las percepciones, las ilusiones, los pensamientos, las
sensaciones, la imagen corporal. Esto significa, que durante el episodio psictico surge
una narrativa pica en toda su extensin -desplazando la narrativa escritural- en la que
se pierde absolutamente la capacidad de secuencializacin del marco narrativo. Este
entendimiento de la narrativa me parece un aspecto absolutamente relevante y
fundamental en la psicoterapia de la psicosis como alteracin del marco narrativo.
Psicsis Crnica
El problema de los psicticos muy graves es el problema de lo que se llama la
esquizofrenia. Desde el punto de vista nosogrfico en los ltimos aos, se ha
cuestionado en ese aspecto que la esquizofrenia sea una categora sindrmica o una
categora nosogrfica heterognea. Nunca ha sido delineada como una forma especfica
de trastorno. Lo que siempre se ha visto como el elemento bsico de la esquizofrenia, es
que ha sido difcil de construir como un cuadro sindrmico homogneo. Algunos
estudios recientes muestran que lo que llamamos esquizofrenia sucede
heterogneamente, es decir, que empieza en un perodo especfico de la vida, que es una
fase especfica de la vida; que es el "debut", y que la mayora de las situaciones son as.
En la mayora de las situaciones se presentara entre los diecisis y veinticinco aos, y
solamente sera un episodio de lo que se llama un brote delirante agudo. Generalmente,
en el cincuenta por ciento de los casos es un episodio que puede durar (como todos los
trastornos adolescentes en la primera juventud, son muy inestables, pero que no tienen
en s mismos una duracin larga) un mes o dos meses, pero despus desaparece y la
persona vuelve a su misma estructura de personalidad que tena antes. Lo que se puede
decir, es que lo que llamamos los brotes delirantes agudos, que son la principal
manifestacin de lo que llamamos la esquizofrenia, son momentos particulares de
completa separacin aguda entre la experiencia inmediata de s mismo y la imagen
consciente de s mismo que ocurren entre la adolescencia y la primera juventud (la
adolescencia y la primera juventud son los momentos ms crticos de la vida). Los
perodos ms crticos en el ciclo de vida individual; aparte de la adolescencia y la
primera juventud es la transicin de la mediana edad, ya que son los perodos de la vida
en la cual cada persona tiene que reorganizar y revisar todas sus experiencias.
En la adolescencia; debido a que surge el pensamiento reflexivo (abstracto), ya no
puede seguir viviendo ms en la inmediatez que se viva cuando nio. En la inmediatez
sin el pensamiento reflejo, pueden permitir muchas cosas, que un joven ya no puede. Un
nio puede tener discrepancias muy grandes en la experiencia inmediata de s mismo,
pero no logra verlas porque vive la experiencia momento por momento y cuando ve
una, no ve la otra. Lo que pasa con el pensamiento reflejo es que se empieza a ver todo
en conjunto y tiene que darle una forma, tiene que darle una coherencia. Este es el
problema de la adolescencia por lo menos en los pases de cultura accidental. Esta tarea
puede ser difcil, la tarea del debut para los jvenes, que han tenido patrones de
interaccin familiar, o de vinculacin familiar que eran anmalos y que los han afectado
en trminos de interferir la capacidad de integracin. Para hacer este trabajo en la
adolescencia lo que es importante es ser abstracto. Pero lo importante es la capacidad de
integracin. La capacidad de poder integrar todas las contradicciones en una coherencia
nica, y al mismo tiempo proyectarla en un futuro que uno no percibe diferente de su
pasado manteniendo su continuidad. Este es un problema de integracin. Quien ha
tenido una integracin interferida por una situacin de desarrollo familiar, es muy
frecuente que en este proceso, muy difcil ya para un adolescente normal, puede tener
momentos muy agudos de separacin entre la experiencia inmediata de si mismo y la
imagen consciente de s. Y la nica manera que puede intentar conectarlo puede ser con
la manifestacin de un brote delirante. Puede desbordar lo que decamos, el delirio es un
tpico aspecto en el cual se ve un problema de integracin, en que las personas para
integrar tienen que desbordar, como se deca anteriormente acerca de los sntomas
esquizofrnicos. Uno de los mecanismos es la sobreinclusin. Entonces desde este
punto de vista procesal y evolutivo todas las organizaciones de significado personal si
son interferidas en su capacidad de integracin pueden ser causales en el perodo de la
adolescencia, de la juventud de perodos agudos de separacin entre la experiencia
inmediata de s mismo y la imagen consciente de s con la emergencia de aspectos
delirantes como manera de integrar esta separacin percibida. Ningn ser humano puede
tolerar conscientemente sentirse separado entre la experiencia de s mismo y la imagen
consciente de s mismo.
La identidad para cada ser humano es como la vida, percibir y tolerar esta separacin no
se puede, es imposible. Todas las organizaciones pueden causar esto. El problema de los
psicticos pone en primer plano la cosa que no ocurre con los normales o con los
neurticos el problema de la relacin observador observado, porque con el normal o el
neurtico se supone que el observador y lo observado estn en la misma dimensin. El
psictico nos pone este problema, el que nosotros como observadores estamos en una
dimensin diferente, entonces tenemos que estar conscientes de que las observaciones
que hacemos o las definiciones son nuestras, es nuestro modo es nuestra manera de dar
consistencia a una dimensin que no conocemos. Es por esto que el significado personal
que es reconstruible tambin en el brote delirante psictico no tiene esa lgica que un
observador puede ver cuando el significado en cuestin es procesado en forman normal
o neurtica. No tiene la lgica en los aspectos semnticos, pero si uno va a mirar las
reglas sintcticas de como se procesa el conocimiento y como de muchas condiciones
iniciales se llega siempre a la misma conclusin (por la rigidez ), se puede ver bastante
fcilmente.
Hemos hablado de los aspectos psicticos agudos, hablemos ahora de los aspectos
crnicos.
Fase crnica o esquizofrnica
Existen muchos datos de que la forma crnica no existira en forma natural, es decir,
depende de la intervencin de tres factores:
1. Los psicofrmacos son hechos expresamente para desestructurar el pensamiento de
las personas.
2. Hospitalizacin, que es el aspecto ms desestructurante
3. Dinmica de las relaciones familiares: Ocurre en la familia, y uno de los momentos ms
importantes que dan lugar o que son causantes de la forma crnica de las psicosis en
un brote delirante, es que el joven en la adolescencia que es un joven que estaba
intentando el darse su organizacin de adolescencia, estaba tratando de separarse
emotivamente de la familia de origen y empezar a construir una adultez que fuera
suya diferenciada del padre o de la madre, generalmente las familias que interfieren
con la capacidad de integracin son las familias que son intolerantes a todas formas de
separacin. La familia es la primera en etiquetarlo como diferente, enfermo, de esta
manera encuentra la forma de mantenerlo en la casa. Lo que se ve muy
frecuentemente despus de un brote delirante es que un joven nunca ms sale de la
familia, se vuelve el enfermo de la familia, y toda la familia se reorganiza sobre l
(Inteco, Ruiz, A.).
TERAPIA POST RACIONALISTA
Psicoterapia individual.
Es una relacin profesional en la cual se ponen a prueba las capacidades del medico
para promover la recuperacin del paciente o aliviar su sufrimiento. Es fundamental en
el tratamiento de la esquizofrenia, ya que proporciona un contexto para evaluar las
manifestaciones y deficiencias, obtener consentimiento y colaboracin y analizar los
resultados. Las metas ms ambiciosas, en casos seleccionados y si el tiempo y los
recursos lo permiten, incluyen la exploracin de los patrones de vida inadaptados a
travs del escrutinio de los vnculos con los dems y con el terapeuta.
Propone que a pasar de las diferencias en el lenguaje y la terminologa, existe una
orientacin y un enfoque definido. La estrategia puede describirse en trminos de la
naturaleza de la psicoterapia experimental y de la esquizofrenia desde el punto de vista
del terapeuta, los elementos de la situacin psicoterapeutica y las intervenciones y
actitudes generales.
Para la aplicacin de esta terapia es importante considerar dos factores:
a. Nocin de realidad: El observador es un integrante de lo que observa. La nocin de
realidad ya no es nica, cambia completamente, son como una serie de procesos que
ocurren en muchos niveles, la realidad se considera como una red de procesos, que
estn todos entrelazados, en esta perspectiva, lo primordial es que todos los puntos de
vista ocurren simultneamente, en diferentes niveles, y no pueden ser subordinados
unos a otros.
b. Autocontrol: los enfoques cognitivos tradicionales, buscan como objetivo el
autocontrol en el paciente; mejorar el control sobre las emociones, o reacciones
afectivas intensas, que son experimentadas como extraas a la naturaleza del "Self",
estas emociones no son percibidas como algo que pertenece a la experiencia misma
de la persona, sino como algo extrao o externo a ella. En esta perspectiva, la mayora
de las tcnicas cognitivas tradicionales, usan un set de creencias irracionales, como si
estuvieran escritas en alguna parte de un modo definitivo. La finalidad del terapeuta
cognitivo tradicional es reconstruir la diferencia de correspondencia a travs de un
proceso de enfrentamiento dialctico, que frecuentemente puede asumir la forma de
duelo, cuestionamiento o desafo del sistema de creencias del paciente.
Para un enfoque post racionalista la finalidad es distinta, para lo cual se ha presentado
una forma de terapia distinta que plantea lo siguiente:
Como objetivo principal de la terapia estara aumentar el conocimiento que el paciente
tiene de sus reglas de funcionamiento, es decir, aumentar la "conciencia de s mismo"
que se entiende como la conciencia del modo en el cual la persona funciona al ordenar
la experiencia, poner en secuencia eventos significativos, y explicarlos, es decir, el
conocimiento de las propias reglas de funcionamiento. Para continuar con la terapia se
han dado ms mtodos que lograran que la terapia logre su finalidad, entre los cuales
estn:
Mtodo de la comprensin: Se busca que a travs del conocimiento de las reglas del
propio funcionamiento, la persona pueda reorganizar su experiencia personal. Y el
mtodo que es concordante con este objetivo no es la persuasin, sino la
comprensin. Lo importante es que la comprensin se d en el paciente, ms que en el
terapeuta. Pues se presupone que el terapeuta ya tendra que tener un set de teoras
muy elaboradas y complejas, que le permiten comprender mucho antes que el
paciente cul fue el problema existencial que ste no supo elaborar y no supo integrar.
Actitud del terapeuta: ste no est muy interesado en la comprensin de s mismo del
paciente, ni tampoco est muy interesado en la conciencia que de s mismo tiene el
paciente. Desde esta perspectiva, el terapeuta debe procurar que la reformulacin
coincida con la emergencia de nuevas tonalidades emotivas, y que coincida a su vez
con el descubrir algunas reglas de funcionamiento personal.
Cambio de las Emociones: La experiencia nos muestra que los asuntos afectivos y
emotivos bsicos, cambian mucho menos en la vida de las personas. Esto significa que
las emociones siguen otras reglas combinatorias, diferentes a las de la lgica formal.
Por tanto, si se quiere modificar lo que es un estado de perturbacin emocional, lo que
tendramos que cambiar o modificar sera la autopercepcin de esa perturbacin. La
nica posibilidad de cambio, entonces, es hacer que la persona pueda experimentar -
en la situacin teraputica - nuevas tonalidades o instancias emotivas, que tendrn
que ser integradas, elaboradas y procesadas al interior de la autopercepcin originaria
con la cual estamos trabajando.
Discrepancia: El punto importante entonces, en nuestra ptica, y que hace la
diferencia fundamental con las terapias racionalistas, es que toda explicacin del
terapeuta es funcional a la produccin de un cambio desde el punto de vista del
paciente. Este cambio no se logra tanto por el contenido, sino que funciona por el
grado de discrepancia respecto a las explicaciones que el paciente tena por s mismo.
As, pues, la diferencia ms importante est dada por el grado de discrepancia que
produce el cambio en el punto de vista del paciente, y no por el nivel de contenido.
Rol de Perturbador: el rol del terapeuta podra definirse como el de un perturbador
emocional estratgicamente orientado. No un perturbador que perturba simplemente
porque es importante perturbar, o porque es importante producir discrepancias, sino
un perturbador que se esfuerza en controlar la situacin emocional, y de graduar con
la explicacin que est ofreciendo para producir cambios paulatinos del punto de vista
de si mismo en el paciente. Y cambios en forma gradual significa, en este sentido,
estratgicamente orientados, para conseguir aumentar el conocimiento de s mismo.
Para finalizar y dar una visin general sobre la terapia post racionalista es de suma
importancia destacar que un terapeuta tendra que trabajar siendo capaz de producir el
mximo nivel de reorganizacin de la experiencia personal, con el mnimo nivel de
conciencia de s mismo en el paciente. Teniendo presente las desventajas del aumento
de la conciencia de s mismo, el terapeuta tendra que ser capaz de producir el mximo
de reorganizacin de la experiencia personal en el paciente (donde "mximo" significa:
la reorganizacin que le permita ya no percibir ms tales emociones como perturbantes),
con la mnima modificacin de la conciencia de s mismo en definitiva, se busca
producir el mximo de reorganizacin con el mnimo de discrepancia (Inteco, Guidano,
V.).
TRATAMIENTOS NO CONVENCIONALES EN PSICOSIS
HIPNOSIS EN PACIENTES PSICOTICOS.
El uso de la hipnosis en pacientes psicticos especialmente esquizofrnicos y limtrofes
es controvertido. Existen estudios que comparan la hipnotizabilidad de diversos grupos
clnicos y controles sanos, en los cuales los pacientes esquizofrnicos aparecen con baja
hipnotizabilidad. Otros trabajos estudian la amnesia como componente de las
sugestiones posthipnticas entre pacientes esquizofrnicos, alcohlicos, depresivos
mayores y con trastornos de la alimentacin, comparados con controles normales. Los
esquizofrnicos inicialmente responden menos a las sugestiones posthipnticas,
probablemente por dficit cognitivo. Recientes trabajos que utilizan el Perfil de
Induccin Hipntico (HIP) en la evaluacin de la hipnotizabilidad de pacientes
esquizofrnicos, no han mostrado diferencias significativas con grupos controles. Dado
que el hipnotizado necesita de una relacin teraputica ms estructurada en su
aplicacin, es posible que este elemento sea decisivo en la respuesta hipntica obtenida
en estos pacientes.
Algunos autores, en estudios de caso nico, plantean la utilidad clnica del mtodo,
proponindolo bajo ciertas condiciones y restricciones como una alternativa teraputica
para estos pacientes. (Torres-Godoy y Araoz, 1998)
MUSICOTERAPIA CON PACIENTES PSICOTICOS.
Musicoterapia de grupo.
El enfoque terico de base se apoya en las tcnicas de grupo de aproximacin
interpersonal, cuyas metas ms importantes son mejorar los aspectos interpersonales de
la enfermedad, romper con el aislamiento social y buscar formas adecuadas para
relacionarse el uno con el otro.
Algunas de las tcnicas indicadas son la discusin de problemas interpersonales y la
estimulacin de interacciones entre los miembros del grupo, por ejemplo a travs de
ejercicios estructurados, y las interpretaciones en el aqu y ahora.
Los objetivos teraputicos especficos de la musicoterapia de grupo, en pacientes
psicticos son:
a. Mejorar el nivel de expresin verbal y no verbal, entender y hacerse entender.
b. Contactarse con el mundo de las propias emociones.
c. Estimular la motivacin y socializacin.
d. Favorecer el sentimiento de pertenencia e identidad.
En musicoterapia, la tcnica de eleccin ms apropiada para lograr tales metas, es la
improvisacin activa mediante el uso de instrumentos de percusin (tambores,
xilfonos, metalfonos, etc.), de cuerda (guitarra, arpa, lira, etc.), y de viento ((flautas
varias) para crear una msica entre todos los participantes, terapeuta y co-terapeuta
includos. En el curso de la terapia el musicoterapeuta propone diversos ejercicios
musicales, las cuales se parecen a los juegos infantiles, ya que desde una regla guiadora,
los pacientes inventan, componen y solucionan creativamente su tarea. La fase de
improvisacin colectiva es seguida por una fase de reflexin verbal, donde los pacientes
relatan sus experiencias, sus dificultades y sus logros. Willms explica que el uso de la
msica en estos pacientes es importante, porque el paciente esquizofrnico se encuentra
a un nivel de comunicacin anlogo, con una prdida de la funcin abstracta del
lenguaje hablado, siendo la msica motivante gracias a su fuerza hednica y porque
facilita la construccin simblica del presente.
Existen estudios que demuestran diferencias significativas entre un grupo de pacientes
esquizofrnicos con musicoterapia y otro grupo de pacientes sin ella: los primeros
demuestran una clara mejora en los sntomas negativos.
Musicoterapia individual.
En musicoterapia individual con pacientes psicticos el enfoque terico en la mayora
de los casos (publicados) es de orientacin analtica, por lo que se observa una tcnica
teraputica distinta a la descrita para el grupo.
Aqu la tcnica de eleccin es la improvisacin libre sin regla alguna, es decir, la
construccin de una msica en conjunto entre el paciente y el terapeuta. El centro de la
atencin es la relacin misma entre el paciente y el terapeuta y el objeto de la terapia no
es el paciente sino la unidad paciente-terapeuta. Al igual que en terapia del grupo,
sesin incluye al menos una fase de msica y una fase de reflexin y conversacin.
Metodologia general (El setting).
El terapeuta dispone de una gran variedad de instrumentos musicales de fcil manejo
tcnico, como por ejemplo tambores, xilfono, metalfonos, gongs, arpas, liras,
guitarras o piano. En la primera parte de la sesin, paciente y terapeuta se comunican
verbalmente. Preguntas como Qu me cuenta? Cmo est? Abren la sesin en el caso
que el paciente no hable por cuenta propia. El terapeuta busca la confianza del paciente,
lo apoya y lo refuerza sin dejar que el paciente se angustie o se desestructure. En este
primer contacto verbal-afectivo, se genera algn tema explcito o implcito que, en la
segunda fase de la sesin, emboca en una improvisacin instrumental. Qu significa
esto?
El terapeuta invita a su paciente a tocar con l. Una frase como "pasemos a los
instrumentos" sealiza el inicio de la fase no verbal de la sesin. El paciente elige
libremente su instrumento, lo mismo el terapeuta. Una de las tcnicas que se aplican en
este momento es la improvisacin libre, siendo otras tcnicas la imaginera, la
improvisacin temtica o una improvisacin tipo "dilogo musical". En el caso de los
pacientes esquizofrnicos, el mtodo de eleccin es la improvisacin libre, ya que es all
donde el terapeuta puede cumplir mejor con la funcin del "holding", en ese caso un
"holding" musical.
Las improvisaciones son grabadas en cassette. De esta manera es posible escucharlas
con el mismo paciente, discutirlas y analizarlas con l. Tambin sirve para la
construccin de hiptesis de trabajo y trabajos de investigacin. A veces un paciente se
acuerda de alguna msica en especial y es importante poderla escuchar nuevamente si
as lo desea. Observar la evolucin de la terapia a travs de la msica es otro aspecto
importante de las grabaciones, ya que la msica cambia en el curso de la terapia.
En una tercera fase, el terapeuta escucha los comentarios del paciente acerca de sus
sensaciones, observaciones y pensamientos durante la improvisacin musical. De la
misma manera, el terapeuta se pronuncia respecto a lo ocurrido, procurndole al
paciente informaciones externas tiles para as "medir" y comparar sus propias ideas y
sensaciones. Adems, conversar con el paciente despus de la fase no verbal ayuda a
evitar fantasas persecutorias que podran ser evocadas a travs de la msica del
terapeuta. (Bauer, 1996).
PLAN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y PSIQUIATRA
Este plan, establecido para el decenio, plantea para este perodo dentro de las
prioridades programticas los Trastornos psiquitricos severos, principalmente la
esquizofrenia puesto que se considera uno de los trastornos ms frecuentes (afecta al 1
por ciento de la poblacin de cualquier estrato social, por lo general, a jvenes de entre
15 y 30 aos), es una condicin crnica que tiene efectos devastadores en muchos
aspectos de la vida del paciente y conlleva a un alto riesgo de suicidio y el menoscabo
de la calidad de vida de quines la padecen.
Dentro de la programacin del Ministerio de Salud (2000), para la esquizofrenia y las
enfermedades mentales graves, se encuentran:
1. Hospitalizacin y medicamentacin: Los medicamentos deben tomarse en forma
continua, por el tiempo acordado y conversado entre el paciente, el equipo y la familia
para evitar las recadas y las rehospitalizaciones.
2. Programas de Rehabilitacin: la rehabilitacin es una prestacin ofrecida a las
personas que se encuentran en tratamiento, en la mayora de los Servicios de Salud
del Pas, en los diferentes lugares de atencin de salud mental y psiquiatra tales:
Hospitales Diurnos, talleres laborales, centros diurnos, comunidades teraputicas, casa
club, etc.
3. Reinsercin social y laboral: Un gran obstculo en la reinsercin social y laboral es la
estigmatizacin y la discriminacin, muchas veces por desinformacin o concepciones
erradas sobre la enfermedad.
El Ministerio de Salud, a travs del Programa Nacional de Antipsicticos Atpicos ha
realizado una importante inversin para entregar frmacos de ltima generacin a las
personas que se atienden en el sistema pblico de salud y que permiten una excelente
recuperacin a los pacientes con esquizofrenia.
Agrupacin de usuarios y familiares.
A partir de la dcada del 90 con la recuperacin democrtica y los esfuerzos para
desarrollar servicios modernos de atencin en salud mental, surge con ms fuerza el
movimiento asociativo de familiares de pacientes con trastornos psiquitricos severos.
Con el apoyo del ministerio de salud se form en el ao 1998 la Agrupacin Nacional
de Familiares y Amigos de personas con discapacidad psquica ANAFADIS.
Paralelamente se constituye la Corporacin de Beneficiarios PRAIS y otras
organizaciones de autoayuda agrupadas en torno a problemas emergente como la
esquizofrenia.
Entre las principales tareas de estas agrupaciones estn:
Defender los derechos de los pacientes, en relacin a su dignidad y su derecho a ser
tratado con respeto y sin discriminacin alguna, hasta el acceder a servicios mdicos
de calidad, con informacin y consentimiento de su tratamiento.
Ejercer presin social para generar mejores servicios de salud mental y psiquiatra;
Ser una instancia que facilite el apoyo emocional entre sus participantes, la educacin
respecto a la enfermedad y su tratamiento, como resolver en forma conjunta y
solidaria aquellos problemas que le son comunes;
Ejercer el rol de sensibilizar la comunidad, las autoridades, los medios de
comunicacin y otros sectores respecto a las enfermedades mentales, su impacto en
las familias, su importancia para la sociedad y para la aceptacin de la diversidad.
(Ministerio de Salud, 2000).
PROPUESTA DE ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL PARA LAS UNIDADES DE
PSIQUIATRIA Y SALUD MENTAL A NIVEL SECUNDARIO DE ATENCIN.
Un aspecto importante en el cual los psiclogos pueden entregar apoyo, es en la
organizacin de la atencin de los pacientes psicticos. A continuacin se presenta una
propuesta de estructura organizacional para esta unidad en los servicios de atencin
secundaria.
En primer lugar, se propone que la Unidad de Psiquiatra y Salud Mental se estructure
en base a 2 subunidades:
- Subunidad de Psiquiatra y Salud Mental Infantil.
- Subunidad de Psiquiatra y Salud Mental del Adulto.
Cada una de ellas funcionara con objetivos generales y subprogramas, cuya
responsabilidad de administracin, desarrollo y evaluacin estara a cargo de un (a)
Coordinador(a) de Subunidad. En lo fundamental, se propone que la unidad se organice
priorizando:
Diferenciar el tema del Ingreso de los pacientes (casos nuevos).
Se propone la creacin de normas de derivacin desde el Nivel Primario al Secundario,
que den cuenta de la necesidad de resolver los cuadros ms simples en el Nivel
Primario con sus propios recursos, y establezcan los cuadros nosolgicos de mediana y
alta gravedad en los cuales procede su derivacin al Nivel Secundario de Atencin.
Crear programas por principales cuadros nosolgicos.
Se propone la creacin de 3 programas:
Programas de Psicosis.
Programas de trastornos emocionales.
Programas de trastornos del nimo.
Intentar reenviar a los pacientes incorporados a los subprogramas a sus Consultorios de
origen. (Bocic y Seplveda, 1996)
Programa de psicosis:
A modo de ejemplo, se expone el programa de Psicosis de la Unidad de Psiquiatra y
Salud Mental del Centro de Salud "San Rafael". (Bocic y Seplveda, 1996).
Objetivo general:
Optimizar la eficacia, eficiencia y calidad a la atencin mdico psiquitrica integral de
los pacientes portadores de cuadros psicticos.
Objetivos especficos:
a. Obtener precisin en el diagnstico nosolgico y multiaxial de cada paciente.
b. Moniterear el proceso teraputico de cada paciente.
c. Controlar el uso racional de la medicacin buscando el mejor resultado
costo/efectividad.
d. Entregar apoyo psicoeducacional al paciente y su familia.
e. Acumular informacin sobre sus resultados teraputicos con esquemas
estanderizados, costo promedio de los tratamientos, etc.; de modo de optimizar
futuros procesos de programacin.
f. Identificar grupos de pacientes adscritos a los distintos Consultorios de la comuna y
negociar la descentralizacin del programa hacia el nivel primario, sobre bases
acotadas de normas teraputicas y costos involucrados.
Organizacin Interna.
Recursos humanos y funciones.
1. Enfermera Coordinadora especializada en psiquiatra (jornada completa).
Administra el programa en su conjunto, maneja el registro de
pacientes y actividades por paciente.
Supervisa administracin de medicamentos va parenteral a los
pacientes adscritos al Subprograma de Neurolpticos de Depsito.
Realiza controles de medicamentos segn calendario estndar.
Solicita controles por Psiquiatra, segn calendario estndar o segn
urgencias.
Coparticipa en actividades de Psicoeducacin.
2. Tcnico Paramdico especializado en Psiquiatra (media jornada).
Colabora con la Enfermera en la Administracin del programa: manejo
del tarjetero, citaciones, manejo de Fichas Clnicas, etc.
Administra medicamentos va parenteral a los pacientes adscritos al
Subprograma de Neurolpticos de Depsito.
3. Mdico - Psiquiatra.
Ingresa pacientes al programa segn pautas standard y con
diagnstico nosolgico y multiaxial completo y preciso.
Realiza controles segn urgencias, por derivacin de la Enfermera del
programa.
Coparticipa en actividades de Psicoeducacin.
4. Psiclogo / Asistente Social:
Programa, realiza y evala actividades de Psicoeducacin con
pacientes y familiares.
Promueve la organizacin de los familiares de pacientes.
Recursos farmacolgicos:
o Neurolticos Orales: Haloperidol, Clorpromazina, Tioridazina, Fluanxol.
o Neurolpticos de Depsito: Modecate, Fluanxol.
Recursos Fsicos:
o Box de Enfermera equipado para tratamiento parenteral.
o Oficina de Coordinacin del Programa.
o Box de atencin profesional
ABORDAJE DE LA PSICOSIS EN EL SERVICIO DE SALUD CONCEPCION.
En el Hospital psiquitrico de Concepcin, entidad encargada del manejo de estas
patologas, se desarrolla un programa de intervencin en distintos niveles, de acuerdo al
grado de patologa presentada por el paciente:
Tratamientos Ambulatorios
Internacin
Para un contexto general sobre el abordaje de la psicosis en el Hospital, se realiz una
entrevista al Dr. Gian Pallini, el cual relat que los pacientes que llegan al servicio lo
hacen ya sea de manera voluntaria, derivados por el Hospital Regional, de tribunales u
otras entidades. Aqu son diagnosticados a travs de una entrevista y una vez hecho el
diagnstico, segn el grado de la alteracin mental, se ve si se ubica en el programa de
internacin o el hospital de da (ambulatorio). A estos pacientes se les proporciona un
tratamiento farmacolgico y psicosocial, el cual consta entre otras intervenciones, de
psicoeducacin, donde se les ensea sobre su enfermedad, habilidades sociales, etc..
Adems, el hospital dicta distintos talleres como por ejemplo de cocina, lo cual ayuda a
los pacientes a aprender o reaprender diversas actividades que les van a servir para
lograr cierto grado de independencia. Cabe destacar que el servicio tambin trabaja con
la familia del paciente orientndola y educndola acerca de la enfermedad. La duracin
del tratamiento depende de la mejora que presente el paciente, por lo cual puede ser
breve o a largo plazo.
El tratamiento farmacolgico se refiere al uso de antipsicticos clsicos, por lo cual los
sntomas adversos pueden ser numerosos y bastante incmodos para el paciente, pero
debido al alto costo de los antipsicticos de nueva generacin y a la demanda del
hospital junto con los recursos con los que cuenta, se debe usar los antipsicticos
clsicos.
Apoyo Psicolgico.
El apoyo psicolgico brindado a los pacientes se da de acuerdo a su grado de evolucin,
lo que determina dos sub-unidades de intervencin:
Unidad Pacientes Crnicos: su coordinadora es la psicloga Pilar Snchez, quien
trabaja en un equipo con una enfermera y otra psicloga. La labor de esta unidad es
entregar psicoeducacin y realizar un entrenamiento en habilidades sociales para
rescatar las que estn remanentes. Tambin se trabaja con la familia en
psicoeducacin, con el principal objetivo de lograr la integracin del paciente a la
sociedad.
Esta unidad se encarga del trabajo con los pacientes del Hospital Diurno, cuyas
enfermedades tienen el carcter crnico. Sus actividades son:
Entrenamiento en habilidades sociales: se trabaja con el enfoque cognitivo , con
metodologa de asignacin de tareas, refuerzos, rol playing y modelado de la
habilidades a adquirir. La modalidad de estas actividades es la terapia grupal. Solo en
casos en que el paciente este muy desajustado, de tal manera que afecte al grupo, se
trata de nivelar su condicin para que no interfiera en el desarrollo del grupo.
Psicoeducacin: se ensean los conceptos de conciencia y nocin de enfermedad,
higiene bsico, sexualidad, alimentacin y frmacos. En cuanto a los talleres para la
familia, se encuentran el abordaje de la sexualidad, gestiones para incorporarlos a la
sociedad, conocimiento de la enfermedad y enfrentamiento del duelo frente a la
aceptacin de la enfermedad.
Unidad de Pacientes de Evolucin Prolongada (UPEP): su encargada es la psicloga
Iside Lagazzi y esta destinado a pacientes ms evolucionados, que se tratan con
frmacos de mayor accin y poseen mayores estrategias para enfrentar la
enfermedad. Su trabajo es forma de terapia individual y familiar, lo que permite un
trabajo ms dedicado a cada uno de los pacientes.
CONCLUSIN
De acuerdo al trabajo expuesto, se pudo percatar de la complejidad de la psicosis,
puesto que no se refiere solo a la esquizofrenia, sino a una amplio espectro de
alteraciones mentales.
La psicosis no se limita solo a un modelo biolgico, pues existen distintas miradas que
la explican proponiendo distintas intervenciones para su manejo, sin excluirse
mutuamente, por cuanto en esta enfermedad se ha encontrado diversos factores que lo
desencadenan. De ah que su tratamiento debe ser lo mas integral posible y debe
dirigirse tanto al paciente como a su entorno familiar.
Las mltiples realizadas sobre psicosis, especialmente en esquizofrenia an no han
llegado a un consenso sobre las causas de esta enfermedad. Numerosas hiptesis
intentan develar la naturaleza de sus procesos, sin un resultado certero.
A pesar del aporte la psicofarmacologa, an no se ha encontrado un tratamiento que
termine definitivamente con la psicosis, por lo que el apoyo psicoteraputico es
fundamental en la adaptacin de los pacientes a la sociedad.
La psicoterapia debe ayudar al paciente a ampliar su experiencia vital o evitar
soluciones patolgicas de los conflictos, siendo fundamental que las terapias
individuales no se centren en el anlisis del pasado y de sus fantasas y que centren en el
aqu y el hora, ya que esto los llevara a hundirlos ms en su mundo alterado y le
generara una mayor ansiedad.
Las polticas de salud mental gubernamentales no se orientan especficamente a un
abordaje integral de los trastornos psicolgicos. Si bien es cierto que la calidad de la
atencin a estos pacientes ha mejorado en las ltimas dcada, las condiciones
hospitalarias carecen de infraestructura y de un personal especializado que permita una
adecuada intervencin biopsicosocial.
Es de suma importancia, en nuestra labor como psiclogos fomentar la atencin integral
a los pacientes con psicopatologas, ya sean leves, graves o crnicas, ya que de este
modo, se podr asegurar a los pacientes y familiares una mejor calidad de vida.
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