HISTORIA CLINICA

La atencin que se brinda a personas de cuidado tanto hospitalizadas como de manera ambulatoria, nos brinda una serie de informacin mdica y administrativa que es registrada en varios documentos y el conjunto de estos conforman lo que es la Historia Clnica La principal funcin de la historia clnica es la asistencial ya que permite la atencin continua a los pacientes por equipos distintos !tras funciones son" la docencia, el permitir la realizacin de estudios de investigacin y epidemiologa, la evaluacin de la calidad asistencial, la planificacin y gestin sanitaria y su utilizacin en casos legales en aquellas situaciones jurdicas en que se requiera #ara que la historia clnica cumpla con estas funciones debe estar debidamente ordenada y estructurada, relatando cada detalle del diagnostico de la persona de cuidado, su tratamiento y esto debe hacerse con letra legible y de ser posible se tiene que llevar a cabo en un mismo formato de historia ya sea" narrativa, orientada por problemas, entre otras $n la mayora de hospitales la conservacin de las historias clnicas se realiza mediante un archivo central para todo el hospital $l departamento de %ocumentacin &dica debe establecer asimismo sistemas de recuperacin de la informacin eficientes mediante sistemas eficaces de localizacin de las historias y sistemas de codificacin de la informacin m's relevante" diagnsticos, procedimientos quir(rgicos, etc La historia clnica con todos sus documentos tiene car'cter confidencial #or lo tanto, todos los profesionales que tienen acceso a esta informacin en su actividad diaria, tienen la obligacin de mantener la confidencialidad $n caso de utilizacin de algunos de los datos de la historia clnica con fines docentes,

epidemiolgicos, etc , %ebe hacerse sin revelar ning(n dato que pueda identificar a la persona de cuidado La historia clnica consta de diferentes bloques de informacin )eneralmente toda la informacin que se genera de un paciente se almacena en unos grandes sobres identificados con el nombre del paciente y su n(mero de historia clnica %entro de dicho sobre se archivan todos los documentos, normalmente en una carpeta con anillas que permita la introduccin de nuevos documentos y en sobre o sobres aparte aquellas pruebas diagnsticas de gran tama*o +ej , pruebas de radiodiagnstico, $s conveniente que los diferentes documentos u hojas que constituyen la historia clnica se archiven con un orden preestablecido Como ejemplo citamos el formato de Historia Clnica #edi'trica del &e.icano del /eguro /ocial +-&//," -nstituto

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI HOSPITAL DE PEDIATRIA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA 0echa" 1ombre" 0echa de nacimiento" 1o 2filiacin" $dad" )nero"
M F

-nformante +parentesco," 3eligin"

Discapacidad

$dad"
/i 1o

a*os Idioma
Espaol

$scolaridad"
Otro

L !"#a$

PADECIMIENTO ACTUAL
/ntomas en orden cronolgico y tiempo de evolucin %escriba por separado cada uno de los sntomas, con la evolucin de sus caractersticas, desde el inicio hasta el momento actual

APARATOS % SISTEMAS 1eurolgico" 3espiratorio" %igestivo" Cardiovascular" )enitourinario43enal &usculo4esqueltico" #iel y ane.os"

%iagnsticos previos"

$.'menes de laboratorio y gabinetes previos"

5eraputica previa"

ANTECEDENTES FAMILIARES

&adre vive"

$da d"
si no

a*os

$scolaridad"

!cupacin"

)est a" $specifiqu e"

si no

#art o"

2bort os"

Ces're as"

5o.icomanas"

#adre vive"

$da d"
si no

a*os

$scolaridad"

!cupacin"

5o.icomana s"
si no

$specifiq ue"

Hermanos" n(mero &uertos" Causa +s,"

6ivos"

$dades"

#adecimientos heredofamiliares"
+marque con una 7 los positivos,

1egativos"

#ositivos"

%iabticos" Hipertensin 1eurolgicos" $specificar"

Cardipatas" Hematolgicos" &alf Congnitas"

1efrpatas" !ncolgicos" 2lrgicos"

Contacto con enfermedades infecciosas"

$specificar "

si

no

ANTECEDENTES PERSONALES
P ri!atal s

$mbarazo

1 o"

Curso normal"

Caus a"
si no

)estacin" #arto eutcico"

/emanas Caus a"

si no

/itio de atencin del parto"

#eso"

8 g

5all a"

cm

3up #ret membran

hor as"
si no

2nestesia"

Cua l"
si no

2pnea neonatal" Cianosis"

Convulsiones" !tros"

Hemorragias"

-ctericia"

$specifique

-nformacin adicional"

PERSONALES NO PATOL&GICOS Alim !taci'!" #echo materno" %uraci n"

si no

meses

2blactacin"

meses

%estete"

meses

2limentacin actual

+no de das por semana,

Carne"

Leche"

Huevo" Leguminosa s

0rutas"

Cereales"

6erduras"

INMUNI(ACIONES) DOSIS % EDAD AL MOMENTO DE APLICACI&N* Mar+# co! #!a cr#,

-CG al nacer + ,

Sa.i! al nacer + , 9 meses +

, 9 m + , : m + , ; m %osis adicionales campa*as + , ; meses + , 3efuerzos + ,

H patitis - al nacer +

P !ta/al !t ac l#lar" %#a5<6#-<Hib " 9 m + , : m + Rota/ir#s 9 m + m+ , s+# ma pr /io DPT1H-1Hi. ? , @ m + , anual + , :m+ ,

, ; m + , 3efuerzo => m + ,

A!ti! #moc'ccica co!0#"ada 9 m + , : m + , 3efuerzo =9

P !ta/al !t

9m + , :m+ , ; m+

, 3efuerzo => m + ,

-nfluenza" ; m +

, 0echa (ltima aplicacin"

AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA DPT REFUER(O$ : a + , /arampin, rubola, parotiditis" = a + , 3efuerzo ; a + ,

2ac#!as adicio!al s 3a!ot tipo d /ac#!a4 dosis 5 dad d admi!istraci'!6

D sarrollo psicomotor 3pr /igui objetos" Camin" $scolaridad actual"

cisar la dad ! m s s6

/onri"

/ostuvo la cabeza" 2nal"

/e sent"

Control de esfnteres" 6esical"

2*os escolares reprobados"

%atos anormales en el desarrollo"

D sarrollo p#. ral

-nicio de"

5elarca"

#ubarca"

2drenarca"

$dad de espermaquia" Ciclos &enstruales" 0recuencia" %uracin" Cantidad"

+ num toallas promedioB da,

%ismenorrea"
si no

Cso de anticonceptivos"

/i

DCu'lE

1o

12

Ha.itaci'!$ $liminacin de e.cretas" 2gua intradomiciliaria" 0ecalismo" Fa*o familiar"

si no

Letrina"

5ipo ingls" Comunal"

Convivencia con animales"

si no

Cual +es,"

#iso de la casa"

5ierra"

Cemento"

3ecubrimiento"

1(mero de cuartos en la casa

+e.cluir cocina y ba*o,"

1(mero de personas que duermen en la casa

+incluir a todo los ni*os,

3efrigerador"

5elfon o"
si no si no

2utomvil"

si

no

$.posicin a substancias t.icas"

si no

Cuales"

P rso!al s patol'"icos 3 MEDICAMENTOS

sp ci7i+# todas las !7 rm dad s6

INCLU%A ALERGIAS % EFECTOS AD2ERSOS A

EXPLORACION FISICA
#eso" 8g 5alla" cm # cef" cm # Frazo cm cm

# pierna" 0C" Asp cto G ! ral #iel y faneras" Cabeza" !jos" !dos" Foca y faringe" Cuello" 5ra." a, 2p 3esp " b, 2p Card " 5anner mamario" 2bdomen" $.tremidades" )enitales" 5anner genital" 2no y recto" 5anner p(bico" 6as #erifrico" 1eurolgico" .G

cm

/eg sup" 03" .G

cm

/eg inf "

o

5emp"

52"

Col 6ertebral"

1ombre del mdico que realiz la historia"

0irma

1ombre y firma del mdico que revis la historia"