Agustín Caraballo

Carlos Chalbaud Zerpa

Fernando Gabaldón

Manual de exploración clínica

ERRNVPHGLFRVRUJ

Universidad de Los Andes

Consejo de Publicaciones
2008
 ,
CAPITULO 1

LA HISTORIA Y EL
DIAGNÓSTICO CLÍNICO

ERRNVPHGLFRVRUJ
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 . ~

LA HISTORIA Y EL DIAGNÓSTICO
CLÍNICO
La historia clínica es el documento fundamental para el diagnóstico de
las enfennedades; sin embargo, su importancia se extiende al terreno jurídico,
por su valor legal y médico-forense. Esta circunstancia, poco valorada por el
médico en ejercicio, constituye un texto fundamental de evidencia para fines
médico legales. La historia clínica se puede definir como: "un documento
confidencial que describe la enfennedad de manera secuencial, inteligible y
cronológica; de cuya síntesis y análisis puede elaborarse un diagnóstico".
La destreza semiológica (arte) es una virtud del buen clínico que, además,
requiere la profundidad, extensión y actualidad de los conocimientos médicos
(ciencia).
El diagnóstico clínico es el producto del razonamiento inductivo, que parte
de los datos obtenidos a través del interrogatorio y del examen fisico para llegar
a conjeturas generales. Estas conclusiones preliminares no constituyen un
producto acabado, porque deben ser objeto de un razonamiento deductivo,
que amerita la incorporación de la denominada "paraclfnica" o exámenes
complementarios. Para lograr conclusiones iniciales y parciales en el proceso
del diagnóstico deben valorarse suficientemente la condición personal del
paciente y su carácter "individual", ajustado a la condición del ser humano
como un ente bio-psico-social con características propias e "irrepetibles" en
otro sujeto.
En el proceso del "diagnóstico" se describe una primera etapa de
identificación y jerarquización de sfntomas, donde el criterio clínico y la
experiencia personal son fundamentales para establecer la mayor o menor
importancia de unos síntomas sobre otros. De seguida se realiza la agrupación
y ubicación de los síntomas por aparatos y sistemas; este planteamiento
responde a la concepción organicista preponderante en la medicina moderna
occidental, que conduce a la fonnulación de los síndromes, conocida como
etapa sindromática. Una vez cumplida esta fase se debe establecer si existe
lesionalidad o evidencia de alteraciones anatómicas, histológicas y bioquímicas,
precisándose, en lo posible, su localización y exte.nsión; esta parte constituye
la denominada etapa anatómica. En seguida, procuraremos establecer los
mecanismos de producción de los sfntomas y signos de enfermedad, o si se
quiere, los mecanismos a través de los cuales los agentes patógenos o etiológicos
alteran el funcionamiento y la estructura del cuerpo del paciente, es la etapa
patogénica; en estas dos últimas etapas generalmente se usa el ténnino de

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"diagnóstico anatómico y fisiopatológico". Finalmente, cabe precisar un
diagnóstico etiológico a través de la adecuada consideración de los factores
ambientales, epidemiológicos y la infalible paraclínica, ésta es la etapa etiogénica.
Las partes de la historia clínica son el interrogatorio o anamnesis, el
examen fisico y las exploraciones complementarias. El interrogatorio o
anamnesis incluye los datos generales e identificación, motivo de consulta,
enfermedad actual, la exploración funcional y los antecedentes. El examen
fisico abarca la condición general del paciente, examen de la piel y sus anexos,
examen de la cabeza y de la cara, exploración del cuello, exploración del
aparato respiratorio, exploración de la glándula mamaria, exploración del
aparato cardiovascular, exploración del abdomen, exploración del aparato
urogenital, semiología endocrina, exploración de las extremidades, exploración
del sistema nervioso y la exploración del aparato osteoarticular. Las
exploraciones complementarias más frecuentemente usadas comprenden los
exámenes de laboratorio, pruebas funcionales, las exploraciones
imagenológicas (ultrasonido, rayos X, TC, RM), los exámenes instrumentales
especializados como el electrocardiograma, electroencefalograma, "Doppler",
electromiograma, velocidad de conducción nerviosa, gammagrama,
oscilometría, broncoscopia, esofagoscopia, gastroscopia, rectosigmoidoscopia
y colonoscopia. Estas pruebas no serán motivo de análisis en este "Manual de
Exploración Clínica", puesto que no es la finalidad del mismo.

INTERROGATORIO O ANAMNESIS
El interrogatorio o anamnesis (del griego anámnesis, hacer memoria)
requiere del médico la capacidad de establecer un ''vínculo de comunicación"
con su paciente, que defina una situación de confianza, afecto y sinceridad
mutua; en otras palabras, siempre se debe generar una excelente relación
médico-paciente. El médico debe ser amable, metódico y ordenado; de él
dependerá en gran parte que los datos ofrecidos por su paciente sean lo más
preciso posibles. Se debe demostrar interés, seriedad y preocupación al
interrogar; no reflejar que estamos de prisa, no sugerir respuestas como
¿Usted tose mucho? sino ¿Usted tiene tos? ¿ El dolor de estómago le
disminuye cuando come? sino ¿ Que pasa con el dolor de estómago cuando
Ud. come?. El problema de la "anamnesis" está en la subjetividad del paciente,
dado que nadie más que él puede dar fe de la veracidad de los datos y, en
definitiva aparecerá en la historia lo que el paciente "quiera decir" y como "~l
lo quiera contar". Recoger con certeza la información es un arte que depende
de la experiencia del médico, del nivel" sociocultural del paciente y de sus

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condiciones mentales. No hay textos ni guía que reemplacen la repetida e
interminable exposición a la entrevista de nuestros pacientes y debemos
siempre recordar que nos hacemos excelent s profesionales gracias a ellos,
quienes con su dolor y sin percatarse nos frecen la sabiduría que tanto
necesitamos.

Datos generales y de identificación

Incluye: nombres y apellidos del paciente, edad y fecha de nacimiento,
sexo, grupo étnico, estado civil, religión, lugar de nacimiento, procedencia,
lugares donde ha vivido, profesión u oficios, dirección actual claramente
especificada, nombre y apellido del deudo o pariente más cercano, con su
dirección actual. Es importante mencionar todos los tipos de profesiones u
oficios que el paciente ha desempeñado durante su vida activa. Recordar
que muchas enfermedades están relacionadas, son más frecuentes y/o más
severas en una determinada persona. Por ej. , el infarto del miocardio
predomina en un hombre ejecutivo, casado y de la cuarta a quinta década de
la vida y la sífilis en un hombre soltero, obrero, de condición socioeconómica
deprimida y de la segunda a tercera década de la vida o que un paciente
testigo de Jehova con sangramiento masivo no se puede transfundir sin su
debido consentimiento.

Motivo de consulta
Se entiende por "motivo de consulta" la razón que llevó al paciente a
solicitar atención médica. En forma breve y concisa debe expresarse el
"síntoma" o "síntomas" que motivaron la consulta médica. No debe hacerse
descripción o explicación alguna. El paciente habitualmente emplea
"expresiones naturales" que en el texto deben ser sustituidos por la acepción
semiológica correspondiente; por ej. no colocar tiene poca hambre, sino
anorexia o, ganas de vomitar sino náuseas. Cuando sean particularmente
demostrativas, u ofrezcan dificultad de interpretación, se podrían transcribir
textualmente "entre comillas"; por ej. "sensación de peso en la nuca" o
"llenura constante del estómago". El motivo de consulta debe ser: breve,
enunciativo y no explicativo.

Enfermedad actual
Se entiende por "enfermedad actual", la descripción del motivo de
consulta y otros síntomas con él relacionados. Esta "descripción" debe ser
secuencial y en orden cronológico de aparición de los hechos. Al referir
éstos en el tiempo, deben evitarse expresiones tales como: "hace 1 o 2 meses",
"aproximadamente 1 afto". Deberá anotarse en la forma más precisa posible,

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el día, semana o mes en que se percibe el síntoma por primera vez y su
evolución en el tiempo; se pueden precisar las fechas con acontecimientos
trascendentales como la Navidad, carnaval, Semana Santa, etc. Es importante
insistir en lo que estaba haciendo el paciente cuando aparecieron los síntomas
(durmiendo, caminando o comiendo) y si fue súbito o insidioso.
En enfermedades crónicas, de larga evolución, es recomendable elaborar
un "esquema de coordenadas" donde el tiempo se define en sentido
horizontal y los hechos se anotan en el eje de las ordenadas. La importancia
de la "enfermedad actual" es tal, que de hecho constituye la parte más
importante de la historia clínica y con la que se puede hacer el diagnóstico de
muchas enfermedades en cerca de un 70% de los casos. Por ej., en patología
del aparato digestivo, endocrinología, psiquiatría y enfermedades crónicas
es prácticamente imposible hacer un buen diagnóstico si no se lleva a cabo
una excelente revisión de esta parte de la historia clínica.
No debe confundirse "enfermedad actual" con la "exploración
funcional", también denominada "otra sintomatología" o "sintomatologfa
actual revisada por aparatos". Estos síntomas pueden obtenerse con un
interrogatorio activo y, no necesariamente están relacionados con el motivo
de consulta o la enfermedad actual.
Con frecuencia se utiliza la ''nemotecnia" para recordar las características
obligantes a precisar en algunas situaciones clínicas; por ej., es conocida la
frase: "ALICIA DR" para el dolor; aplicable al resto de los síntomas.
Aparición Desencadenantes
Localización Duración
Intensidad Recidiva 1frecuencia
Carácter
Concomitantes
Irradiación
Alivio
Agravantes
Por ej., Juana.Pérez, maestra de 23 aftos de edad, refiere cefalea de
aparición insidiosa desde el 15/06/84 mientras daba clases, localizada en
hemicráneo izquierdo, de fuerte intensidad, de carácter pulsátil, irradiada al
cuello y la cara, alivia con analgésicos comunes, se agrava con la exposición
a la luz, desencadenada por la ''tensión emocional" y el calor, de 8 horas de
duración y tiende a recidivar cada 2 meses. Ha presentado como síntomas
concomitantes: fosfenos, náuseas y vómitos de aspecto alimentario. Nótese
que los concomitantes se dejan al final, porque muchas veces son de gran

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trascendencia y ameritan una descripción aparte y detallada. Es importante
mencionar los síntomas negativos pertinentes; por ej. en un paciente que ha
convulsionado debería mencionarse que no tuvo relajación de esfmteres o
mordedura de la lengua.

Exploración funcional
La exploración funcional consiste en un interrogatorio sistemático por
aparatos y sistemas, realizado con la misma acuciosidad que la "enfermedad
actual". Estos síntomas, que no necesariamente se relacionan con el motivo
de consulta, descubren patologías asociadas al "problema fundamental"
que, muchas veces, son tan importantes, que se diagnostican enfermedades
ignoradas o no tomadas en cuenta por el paciente o el médico. No obstante,
debe tenerse muy en cuenta que, para el paciente, "lo primordial" sigue
siendo el síntoma o síntomas que originaron la consulta, por lo que el
énfasis que pongamos en resolver "la nueva situación" no debe llevamos
a descuidar el problema inicial.
Debe conocerse que no existen síntomas que sean absolutamente
específicos de determinado órgano, aparato o sistema; de hecho, un mismo
síntoma puede ser expresión de cualquier órgano enfermo: por ej. , la disnea
es un clásico síntoma de patología cardíaca y pulmonar; un sincope pude ser
de origen cardiovascular y neurológico.

Enumeración de síntomas por aparatos y sistemas

1. Síntomas constitucionales o generales. Malestar general, debilidad o

astenia, mareos, fiebre, escalofríos, aumento o pérdida de peso, sudoración
y pa lr'dez cutáneo-mucosa.
. ~

2. Piel y a~exos. Palid~z, ictericia, ciano~is, erupciopes, máculas, úlceras,

prurito, caída del cabello y de las uñas, tatuajes, y fotosensibilidad. -
. '
3. Cabeza y cara. Asimetría, deformidades, tumoraciones, alopecia y
movimientos anormales.
4. Visión. Agudeza visual, lagrimeo (epifora), fotofobia, enrojecimiento,
secreción, fosfenos, escotomas y diplopía.
S. Oídos. Audición, otalgia, secreción y acúfenos (tinnitus).
6. Fosas nasales. Obstrucción, deformidad, rinorrea, prurito, rinorraquia,
epistaxis, hiposmia, anosmia, cacosmia y parosmia.

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 7. Boca. Alteración del gusto, aftas, úlceras, fisuras, pigmentaciones,
prótesis, caries y edéntulas.

8. Cuello. Dolor, movilidad, latidos, bocio, adenopatías y tumoraciones.

9. Mamas. Dolor, tumor y secreciones.
10. Respiratorio. Dolor torácico, estridor, disfonfa, tos (seca, húmeda o
productiva), expectoración (mucosa, serosa, hemoptoica o purulenta),
hemoptisis<"> y vómica.

11. Cardiovascular. Dolor precordial, disnea<··>, síncope, edema,

palpitaciones y cianosis.
12. Digestivo. Intolerancia a los alimentos, halitosis, sialorrea,
hemosialemesis, disfagia, odinofagia, regurgitación, vómitos (mucoso,
alimentario, borra de café o fecaloideo), hematemesis, pirosis, eructos,
plenitud o llenura postprandial, dolor abdominal, distensión, meteorismo,
flatos, diarrea, constipación, tenesmo o "pujo" rectal, enterorragia, melena y
acolia.
13. Urinario. Edema palpebral, aspecto y coloración de la orina, coluria,
hematuria, piuria, anuria, oliguria, disuria, polaquiuria y nicturia, enuresis, dolor
lumbar, tenesmo o "pujo" vesical, alteración en la fuerza y calibre del chorro.

<"> La hemoptisis (del griego: haima sangre y ptein escupir), va precedida por sensación
de ahogo y se acompaña de tos; la sangré es roja rutilante, escasa y espumosa. En la
hematemesis (del griego: haima sangre y eme in vomitar) se refiere a la sensación
nauseosa previa, con expulsión de sangre oscura, abundante y a través del vómito.
La melena (del griego: me/aina negro) tiene el mismo significado que la hematemesis:
sangramiento digestivo superior, por arriba del ángulo de Treitz; que se manifiesta por
una evacuación de sangre semidigerida de aspecto brillante, abundante, fétida y negra
como el petróleo. El término hematoquecia (del griego: haima sangre y chezein defecar)
es usado por los anglosajones para definir indistintamente toda defecación de sangre.
<"">La disnea (del griego: dys mal y pneln respirar), es un sfntoma respiratorio y
cardiovascular. La disnea de origen respiratorio generalmente se acompaña de
sfntomas respiratorios (tos con o sin expectoración), generalmente no es progresiva
y no se exacerba con el decúbito dorsal. Puede ser indistintamente inspiratoria o
espiratoria; en el primer caso generalmente se acompaña de 11 tirajes 11 y "ruidos
respiratorios" como ronquidos, estridor o gorgoteo; la disnea espiratoria cursa con
"sibilancias11 e indica obstrucción de las vfas aéreas inferiores. La disnea de origen
cardiovascular es tipicamente 11 de esfuerzo.. , de curso progresivo, desde grandes a
medianos y pequeí\os esfuerzos, se acompaí\a de edema pulmonar y edema de las
extremidades; en etapas avanzadas puede llegar a la ortopnea y disnea paroxística
nocturna. La disnea cardiaca en lfneas generales es la consecuencia de una insuficiencia
ventricular izquierda severa.

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 14. Genital. Disfunción eréctil e infertilidad, priapismo, secreción uretral
y ulceraciones. Alteraciones del ciclo menstrual: amenorrea, polimenorrea,
oligomenorrea, hipomenorrea, hipermenorrea, metrorragia, dismenorrea, flujo
genital y dispareunia. ·
15. Endocrino. Caracteres sexuales, distribución pilosa, distribución de
la grasa corporal, desarrollo muscular, tonalidad de la voz, libido, fogaje,
intolerancia a la temperatura (frío o calor), sudoración, poliuria, polidipsia,
polifagia, prurito, amenorrea, ginecomastia, galactorrea, exoftalmos, bocio,
temblores, taquicardia e insomnio.
16. Extremidades. Mialgias, artralgias, artritis, ostealgia, edema,
claudicación intennitente, cambios de temperatura, várices, defonnidad y
aumento de volumen y adenopatías inguinales.
17. Neurológico. Conciencia, orientación (persona, tiempo y espacio),
síncopes, vértigo, alteraciones de la sensibilidad, paresia, parestesia.
parálisis, convulsiones, movimientos anormales, temblores, tics, mioclonías.
asterixis, cefalea, marcha y equilibrio.
18. Psíquico. Angustia, depresión, tristeza, euforia, desinterés.
desatención, memoria, concentración, juicio, trastornos del sueño
(insomnio,hipersomnia, etc.), sensación de vacío interior, sentimientos de
culpa, autismo, negativismo, ideas suicidas, alucinaciones, contenido del
pensamiento, sueños y su contenido hipoafectividad y delirio.

Antecedentes
J. Historiafamiliar
Los denominados "antecedentes familiares" o historia familiar incluyen
tres aspectos fundamentales: el estado actual de padres y hennanos, el
interrogatorio sobre enfermedades o síntomas similares en parientes y las
enfennedades comunes de tendencia hereditaria tales como: diabetes mellitus,
hipertensión arterial, cardiovasculares, renales, hematológicas, cáncer, alergia,
epilepsia, enfermedades mentales y toxicomanías. Hacer hincapié en patologías
infectocontagiosas (tuberculosis, lepra, sífilis y SIDA). Debe indagarse sobre
la edad y estado de salud de cada miembro inmediato de la familia, y de
haber fallecidos, edad para el momento y causa presumible de la muerte.

2. Historia personal
Los denominados "antecedentes personales" incluyen los fisiológicos,
enfermedades padecidas, quirúrgicas y traumáticas, antecedentes
obstétricos, socioeconómicos y epidemiológicos.

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 2.1. Antecedentes fisiológicos. Incluye la evaluación de las etapas del
crecimiento y desarrollo, desde la infancia hasta la adolescencia; desarrollo
psicosexual: definir menarquia, ciclos menstruales (periodicidad, duración,
cuantía y fecha de la última menstruacción), menopausia y climaterio,
primeras relaciones sexuales, promiscuidad, número de parejas y
homosexualidad. En cuanto a la alimentación debe prestarse interés a los
requerimientos calóricos, composición y proporción de nutrientes y
ajustados al momento metabólico fisiológico y fisiopatológico. Interrogar
sobre hábitos como el consumo de tabaco, alcohol, café o drogas (cantidad
y frecuencia); sueño, recreación y hábitos higiénicos.

2.2. Antecedentes patológicos. Con relación a "enfermedades" puede

preguntarse por entidades concretas, algunas muy frecuentes y conocidas,
como son las eruptivas en la infancia. Interrogar por síntomas frecuentes o
característicos, o grupos de enfennedades que correspondan a los distintos
aparatos o sistemas; por ej., cardiovascular, renal o digestivo. Definir la
fecha de inicio del problema, edad al sufrir la enfermedad, duración,
complicaciones y tratamiento. Los problemas pueden considerarse desde
un ángulo eminentemente etiopatogénico (CITIFED), tomado del libro
"Diagnóstico diferencial en Medicina Interna": Congénitas, Infecciosas,
Tumorales o neoplásicas, Inmunoalérgicas, Físicas (traumas, hernias),
Endocrino-metabólicas y Degenerativas. En resumen, es prudente indagar
sobre las patologías más comunes, por aparatos y sistemas:

*Respiratorio. Exposición a tóxicos (humo de tabaco o leña, fábricas de

vidrio o asbesto), asma bronquial, tuberculosis, bronquitis crónica y
enfisema.
* Cardiovascular. Fiebre reumática, chagas, hipertensión arterial, sífilis,
insuficiencia coronaria (angor pectoris o infarto del miocardio), soplos
previos e hiperlipidemias.
*Digestivo. Úlcera péptica, gastritis, litiasis vesicular, cáncer (estómago
y colon), alcoholismo, hepatitis viral, cirrosis hepática, pancreatitis y
síndrome de malabsorción.
* Urinario. Litiasis renal, insuficiencia renal, glomerulonefritis
(hipertensión arterial, edema y hematuria).
*Ginecológico. Gonorrea, chancros, leucorrea, flujo vaginal, condilomas y sífilis.
*Endocrino. Diabetes mellitus, bocio, hiper o hipotiroidismo.
* Neurológicos. Epilepsia, tumores y accidentes cerebrovasculares.
* Psiquiátricos. Demencias, homosexualidad, síndromes depresivos y
de angustia. ·

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 * Infecciosas. Eruptivas (varicela, sarampión y rubéola), SIDA,
tuberculosis, lepra y enfermedades de transmisión sexual.

2.3. Antecedentes quirúrgicos y traumáticos. Precisar la fecha de

intervenciones quirúrgicas o admisiones previas, en cuyo caso, debe
revisarse cuidadosamente la historia hospitalaria anterior.

2.4. Antecedentes obstétricos. Defmir si han habido abortos y embarazos,

y en caso positivo establecer su número, evolución y características de los
partos. El embarazo puede ser de evolución normal con parto simple, natural
de término (PSNDT) o por cesárea.

2.5. Antecedentes socioeconómicos. Considerar la definición de estrato

social sobre la base de las características del trabajo realizado: Proletariado
urbano y rural, constituido por trabajadores manuales que obtienen sus
medios de subsistencia con el trabajo fisico, retribuido en forma de salario
normal diario. La denominada "clase media" que agrupa trabajadores
manuales calificados o técnicos, profesionales y empleados de nivel inferior
y medio. La "clase media alta" formada por técnicos y profesionales de
nivel intermedio y superior, y la "clase alta": empresarios, industriales y
funcionarios de alto nivel.

En cuanto al nivel de ingreso per cápita puede considerarse una escala

tentativa y móvil de salarios al mes; sumamente inestable en los paises en
vías de desarrollo.

Ingresos bajos: Igual o menor que un salario mínimo

Ingreso medio: 3 a 9 salarios mínimos
Ingreso alto: 1O a 15 salarios mínimos ·
Ingreso elevado: Más de 15 salarios mínimos

2.6. Antecedentes epidemiológicos. Es muy importante el lugar de

procedencia y los sitios donde el paciente ha vivido o frecuentado (paseos,
excursiones, cuevas y ríos). Contacto con animales domésticos o salvajes,
palomares o gallineros. Las diferentes actividades o trabajos que ha
desempeftado (mecánico, veterinario o matarife) . Los aspectos de
"saneamiento ambiental" involucran las características de la vivienda en
cuanto a calidad de la construcción, densidad de población, hacinamiento
y servicios (disposición de basuras, aguas blancas y negras). Es necesario
indagar lo relativo a ciertas acciones preventivas e inmunizaciones : BCG,
polio, triple, (difteria,tosferina y tétanos), BCG, tri val ente viral (sarampión,
rubéola y parotiditis) meningitis, fiebre amarilla y hepatitis (Ay B).

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 EXAMEN FÍSICO

CONDICIÓN GENERAL DEL PACIENTE

En el momento mismo de iniciar la entrevista se hace una especie de
"inspección general", de la que se deducen algunos detalles importantes del
paciente: aparente estado de salud, afección aguda o crónica, facies, actitud
o postura, niveles de conciencia, estado de hidratación, nutrición, tipo
constitucional y signos vitales.

Esta primera etapa del examen es de extraordinaria importancia en la

evaluación del paciente grave o "crítico", debido a que permite defmir grosso
modo el estado de las funciones respiratoria, cardiovascular, renal e integridad
del SNC y mental.

l. Facies. (dellatinfacies cara). Desde la antigüedad, la "expresión del

rostro" ha sido un elemento de máxima trascendencia en el diagnóstico
médico: cólera, sufrimiento, angustia o depresión. De hecho, la enfermedad
imprime su huella en el rostro. En algunos casos con características muy
específicas; he aquf algunas facies que orientan al diagnóstico:

Abotagada. Se caracteriza por edema palpebral, es cachetudo y la piel

es pálida. Se observa en el síndrome nefrótico, hipotiroidismo y la
desnutrición
Hipocrática. La cara es demacrada, con la nariz afilada, ojos y sienes
hundidos, color de la piel grisácea y mirada anhelante. Es común en el
cáncer terminal, desnutrición extrema, deshidratación severa y en el
"autocanibalismo" de los estados sépticos.
Pletórica. La cara es congestiva o rubicunda: fiebre, poliglobulia y
alcoholismo
Esteroidea. Es una cara de luna llena, con mejillas abultadas y pletóricas,
acné, bigote y vellos en los carrillos. Se debe al exceso de corticoesteroides
endógenos o exógenos.
Leonina. Infiltración de la piel de la frente, arcos superciliares, mejillas y
mentón; además, alopecia de las cejas, nariz aplastada y ensanchada por
perforación del tabique. Es patognomónica de la lepra lepromatosa.
Lúplca. Es un eritema en "alas de mariposa" que abarca el dorso de la
nariz y mejillas; frecuentemente respeta los surcos nasogenianos. Es propia
del lupus eritematoso sistémico.

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 Sardónica. El paciente contrae involuntariamente los músculos faciales,
particularmente los risorios, imitando una risa sin emotividad. Es
característica del tétanos.
Inexpresiva. El paciente carece de mímica, la cara es rígida y no puede
expresar las emociones en su rostro. Se observa en la enfermedad de
Parkinson y por el uso de fenotiazinas.
Anhelante. El paciente tiene una mirada perpleja, ojos exorbitados, aleteo
de la nariz y con cianosis peribucal. Se observa en la insuficiencia cardíaca
y respiratoria descompensada.

2. Actitud o postura. Se refiere a la posición que adopta el paciente:

sentado, al deambular o en el lecho. Algunas de estas posiciones alivian el
dolor y en ciertos casos pueden sugerir problemas específicos:
semisentada, en la ortopnea de la insuficiencia cardiaca; acurrucada,
en la pancreatitis aguda y tetralogía de Fallot; genupectoral, como en
"plegaria mahometana", en el derrame pericárdico y, en "gatillo de fusil",
en la meningitis. Muslo flexionado sobre el abdomen, en la apendicitis
aguda; decúbito lateral, en el derrame pleural (el paciente se acuesta
sobre el lado enfermo). En el tétanos se presenta el opistótonos,
caracterizado por una contractura generalizada del dorso, que lo coloca
en arco.

3. Niveles de conciencia. La definición del "nivel de conciencia"

puede incluir algunos ingredientes subjetivos y problemas de
nomenclatura, que se prestan a discordias en las revistas hospitalarias.
Habitualmente se describen los siguientes "estados de conciencia".

Confusión o somnolencia. Puede haber desorientación en tiempo y/

o espacio, respuesta coherente pero retardada, disminución de la
perceptividad y reactividad a estfmulos externos. Es común con el uso
de sedantes y en las encefalopatias tóxico-metabólicas (urémica,
hepática, hipercápnica y por sepsis en los ancianos).
Estupor (del latín stupor, embotamiento). El paciente se encuentra
en aparente estado de inconsciencia y desorientación temporoespacial;
sin embargo, responde al estimulo verbal "respuesta al llamado". En
algunos casos, esta respuesta puede ser menos elaborada y al azuzar o
irritar al paciente, respone con un simple gesto, apertura de los ojos o
movimiento de alguna extremidad o segmento. Es muy común en
pacientes con traumatismo encefalocraneano (TEC), periodo post
convulsiones y estados sépticos.

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 Coma (del griego koma, sopor). La definición clásica del coma es la
~'pérdida de las funciones de la vida de relación con peristencia de la r
actividad vegetativa"; puede ser una concepción muy fisiológica pero
poco útil en la clínica, dado que el elemento fundamental que establece
la diferencia entre el estupor y el coma es la ausencia de "respuesta al
llamado" en este último. De hecho, existen distintos grados de
profundidad del coma, desde el paciente que no responde al llamado
pero sí a otros estímulos externos, hasta el sujeto que no sólo muestra
pérdida de la motilidad y sensibilidad, sino incluso incapacidad para
regular los signos vitales. En esta condición, es sumamente importante
el examen periódico del paciente; para tal fin, se propone la escala de
G lasgow, que aunque no reporta signos de focalización neurológica ni
lesiones específicas del SNC, las cifras que se obtienen son de notable
valor pronóstico y terapéutico del paciente en coma.

ESCALA DE GLASGOW

Respuesta verbal Orientado y conversa 5

Desorientado y conversa 4
Palabras incoherentes 3
Sonidos incomprensibles 2
Sin respuesta 1
Apertura ocular Espontánea 4
Por indicación verbal 3
Al dolor 2
Sin respuesta 1
Respuesta motora Por indicación verbal 6
al estimulo doloroso Localiza áreas del dolor 5
Retirada en flexión al estímulo doloroso 4
Postura de decorticación 3
Postura de descerebración 2
Sin respuesta 1
Total 3 a 15

Como es obvio, una evaluación alrededor de 5 involucra un estado de

gravedad y de pobre pronóstico.

La respuesta motora normal consiste en una retirada o rechazo a un

estímulo doloroso; el movimiento de las extremidades confmna la indemnidad
de la vía aferente (sensitiva) y eferente (motora). En la postura de
decorticación el paciente funciona a nivel del di encéfalo por pérdida de la
acción cortical hacia éste; un estimulo nocivo produce una respuesta
inapropiada y estereotipada que se caracteriza por flexión de los brazos,
muñecas y dedos, con aducción de las extremidades superiores; en los

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miembros inferiores: extensión, rotación interna y flexión plantar. En la postura
de descerebración, el paciente funciona a nivel del mesencéfalo,
protuberancia y bulbo, por destrucción grave, bilateral, de los hemisferios
cerebrales; ésta se caracteriza por opistótonos con los dientes apretados,
los miembros superiores rígidamente extendidos, aducidos e hiperpronados'
y, los miembros inferiores extendidos con flexión plantar.

Se entiende por "delirio" a un estado de desorientación temporo- espacial,

acompañado de agitación psicomotriz, incoherencia al hablar, verborrea y
alucinaciones; se puede observar en los estados de drogadicción. Existe
una variedad de coma denominado "vigil, aquinético o estado vegetativo
persistente" en el cual el paciente parece estar despierto, pero no responde
al llamado y es absolutamente imposible establecer alguna forma de
comunicación; es una situación de mal pronóstico que debe ser bien valorada
por el médico para no crear expectativas falsas a los familiares ante una aparente
mejoría

4. Estado de hidratación. Puede establecerse clínicamente de acuerdo a

los siguientes parámetros: humedad de la piel y mucosas, turgencia o
elasticidad de la piel, tono ocular, frecuencia y amplitud del pulso arterial,
presión arterial y el volumen de la diuresis.

En la deshidratación moderada el sujeto ha perdido de un 4 a 6 % de su

peso corporal en agua; la lengua es pastosa, los rasgos faciales son
acentuados (nariz perfilada y pómulos salientes) y la diuresis disminuida.
En la deshidratación grave se ha perdido entre un 8 y un 1O % del peso
corporal, la lengua está seca, los ojos hundidos y los globos oculares
blandos; en individuos jóvenes tiene valor el denominado "signo del
pliegue"; éste se caracteriza por que al plegar la piel permanece arrugada
por más de 5 segundos; la diuresis está muy disminuida y hay alteraciones
hemodinámicas dadas por disminución de la presión arterial sistólica y el
aumento de la frecuencia del pulso hasta hacerse filiforme. En los ancianos
se determina por el grado de humedad de la axila.

La diuresis normal para un individuo de peso y edad promedio se estima

alrededor de 1500 mi diarios y oliguria menos de 500 mi diarios. La
determinación de la "diuresis horaria" es muy importante en los pacientes
críticos y debería mantenerse por encima de los 30 mi/hora.

S. Estado de nutrición. La relación existente entre el peso y la talla

constituye un buen índice de evaluación del estado nutricional. El denominado
''peso ideal" puede estimarse en fonna rápida restando 100 a la talla en centímetros

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(al resultado se le reduce 5% al hombre y 1O% a la mujer); por ej., una mujer de
1,60 m debería pesar 54 Kg. No obstante la correspondencia entre peso y talla
no significa necesariamente un buen estado nutricional. De hecho, los pacientes
graves reciben y retienen cantidades importantes de líquidos en pocas horas,
modificando su peso en corto tiempo. Una evaluación más compieta del estado
nutricional incluye los índices antropométricos, función muscular, proteínas
viscerales (albúmina, prealbúmina y transferrina) y las pruebas cutáneas. El
índice de masa corporal es muy útil para precisar el estado nutricional de un
paciente, porque toma en cuenta la estatura; se calcula dividiendo el peso en
Kg entre el cuadrado de la talla; por ej. un individuo de 70 Kg que tenga una
estatura de 1,60 m (70 entre 1,60 x 1,60) tendrá un índice de masa corporal de 27,
34. Se considera normal de 20 a 24, menor de 20 desnutrición, sobrepeso de 25
a 29 y obeso mayor de 30.

6. Tipo constitucional. El hábito constitucional o "tipo" no tiene hoy la

relevancia del pasado. Según Kretschmer se distinguen los siguientes biotipos:
Tipo pfcnico. Son sujetos de estatura pequeña, cara redondeada, cuello
corto, tórax ancho, abdomen voluminoso y miembros relativamente cortos. Su
arquetipo es la figura de Sancho Panza.
Tipo leptosómico. Son de talla elevada, delgados, de cabeza alargada,
nariz perfilada, cuello largo y tórax extrecho; el abdomen plano y las
extremidades largas y delgadas. El prototipo es Don Quijote.
Tipo atlético. Su estatura es superior a la del individuo promedio, la
cabeza relativamente grande, con arcos superciliares acentuados, nariz gruesa
y mandíbula fuerte. El tórax ancho y fuerte; hombros y espaldas anchos;
manos y pies grandes. El prototipo es Michael Jordan.
Existe relación entre el "tipo constitucional" y el temperamento. En
relación con la enfermedad mental, se ha establecido que por regla general
el pfcnico es de temperamento ciclotímico y muestra mayor predisposición
hacia la enfermedad bipolar. Por el contrario, el leptosómico y el atlético
muestran rasgos esquizoides y pueden sufrir con más frecuencia
esquizofrenia.

7. Signos vitales. Constituyen elementos fundamentales de evaluación

del estado o condición general del paciente. La frecuencia cardiaca, presión
arterial, frecuencia respiratoria y temperatura corporal, son "marcadores"
fundamentales de estado y pronóstico vital, especialmente en situación de
enfermedad aguda.

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 Frecuencia cardíaca. La "frecuencia cardíaca central" debe ser
determinada por auscultación de la región precordial. En ciertas
circunstancias, como en la fibrilación auricular, puede ser mayor la frecuencia
central que la "frecuencia periférica" percibida por palpación del pulso
humeral. En el adulto los valores normales de la frecuencia cardíaca se
cuentan entre 60 y 90 latidos por minuto, en los niños entre 90 y 1OO. Deben
percibirse algunas otras características del pulso arterial: amplitud, tensión,
ritmo y erotismo (ver capitulo de extremidades).
Presión arterial. Este importante parámetro hemodinámico puede medirse
por métodos directos o cruentos y, otros indirectos o no invasivos. La
medición directa de la presiones "in situ" canulando una arteria periférica
por punción percutánea o por arteriotomfa; ésta constituye una práctica
habitual en unidades de cuidados intensivos y centros de exploración
cardiovascular.
En el ejercicio médico general se utilizan dos métodos indirectos: el
"palpatorio" y el "auscultatorio". En el primer caso, se comprime la arteria y
se toma como presión sistólica aquella que se registra en el manómetro
cuando aparece el pulso arterial. El otro método combina palpación con
auscultación con la ventaja de medir tanto la presión sistólica como la
diastólica. Se requiere un esfigmomanómetro de mercurio o aneroide y
un estetoscopio. El ancho del manguito debe corresponder
aproximadamente a un 40% del perímetro del brazo (12-14 cm en el adulto
promedio). Dado que los ruidos de Korotkoffson de baja frecuencia, se
debería usar la campana del estetoscopio (Fig.l ) .

. - - - - - - ! !_ _ _ ___,
1
BOLSA ;! INFtABLE
¡¡;

Fig. l. Brazalete para toma de presión arterial

Se recomienda registrar la tensión arterial en ambos brazos, en diferentes

posiciones (acostado, sentado y de pie) y por lo menos en uno de los
muslos. Coloque el brazo del paciente a la altura del corazón. Aplique el
manguito a 3 cm por encima del pliegue del codo y ajústelo
convenientemente, de tal forma que el centro de la bolsa inflable se aplique

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sobre la arteria humeral. En primer término determine la presión sistólica por
el método palpatorio. Ahora eleve la presión del esfigmomanómetro a 1O o
20 cm por encima de la presión sistólica determinada por palpación.
Previamente coloque la campana del estetoscopio sobre el punto donde se
palpa la arteria, reduzca la presión a una velocidad constante de 2-3 mm/
seg. A medida que la presión desciende escuche la aparición de los primeros
ruidos Korotkoff (1° fase), ese valor corresponde a la presión sistólica;
seguidamente los ruidos se hacen mas intensos (2° fase); luego se hacen
secos como un .. tiro de pistola .. {3° fase); en seguida bajan de intensidad
bruscamente (4° fase); la desaparición total marca el valor de la presión
diastólica. En algunos sujetos con ateroesclerosis severa o con insuficiencia
de la válvula aórtica los ruidos nunca desaparecen, razón por lo que se toma
la fase 4° para definir la presión diastólica.

La .. hipertensión arterial .. es signo, síndrome y enfermedad (enfennedad

vascular hipertensiva). El hallazgo de cifras tensionales elevadas debe
confrontarse con un examen clínico cuidadoso del aparato cardiovascular,
fondo del ojo y algunos exámenes complementarios (electrocardiograma,
radiografia del tórax, creatinina, sodio, potasio y examen de orina).

La "hipertensión sostenida" implica el comprobar este aumento en tres

tomas diferentes no consecutivas, preferiblemente con el paciente en reposo
y tranquilo y transcurridos algunos dias entre una y otra detenninación. La
consideración de los valores de la presión diastólica permite establecer una
escala de valor pronóstico y terapéutico en consideración al compromiso
progresivo y/o simultáneo de los denominados "órganos blanco" de la
hipertensión: cerebro, corazón y riñón.

Clasificación de la hipertensión arterial para adultos

mayores de 18 años (JNC 7 ).
Categoría Tensión arterial sistólica Tensión arterial diastólica
Normal < 120 <80
Prehipertenso 120 a 139 80a89
Hipertensión arterial
Grado 1 140- 159 90-99
Grado2 >160 > 100
En niños menores de 12 años se utilizan tablas especiales de referencia
con valores percentiles.

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 La presión arterial media se calcula según la siguiente fórmula:
PAM Presión sistólica + 2 diastólicas
3
La "presión arterial media" es la presión efectiva de perfusión tisular
(ideal por encima de 85 mm Hg). Su determinación es útil en situaciones de
insuficiencia ventricular izquierda y traumatismo encefalocraneano (presión
de perfusión cerebral = PAM - presión intracraneana). Igualmente es muy
útil en la preservación del parénquima renal en situaciones de hipovolemia.

8. Frecuencia respiratoria. Una evaluación práctica de la función

respiratoria incluye la determinación de la frecuencia respiratoria, normalmente
entre 16 y 20 vent/min; signos de "dificultad respiratoria" y el "tipo de
respiración" predominante, si es torácica o abdominal. La existencia de
dificultad respiratoria puede expresarse por el aumento de la frecuencia,
aleteo nasal y el uso de los músculos accesorios de la ventilación expresados
por tiraje supraclavicular, supraesternal e intercostal. Uno de los índices de
mayor valor pronóstico en la insuficiencia respiratoria aguda es el aumento
progresivo de la frecuencia respiratoria, aún en ausencia de otras
manifestaciones de insuficiencia ventilatoria. Existen signos característicos
de la obstrucción de la vía aérea superior "ruido respiratorio, producido por
secreciones orofaríngeas (gorgoteo), caída de la lengua (ronquido) y edema
o cuerpo extraño en la laringe (estridor).

9. Temperatura. La aparición de "fiebre" es un elemento de trascendental

importancia en el diagnóstico de las enfermedades, ya que de hecho, expresa
la existencia de algunos mecanismos patogénicos fundamentales. En primer
término, la presencia de algún proceso inflamatorio, ya por agentes biológicos
(infección) o agentes fisicos o químicos. Las enfermedades neoplásicas y
auto inmunes también pueden producir elevación de la temperatura corporal.

Para registrar la temperatura se debe tomar el termómetro por el extremo

distal del depósito de mercurio, descender el nivel de la columna de mercurio
por debajo de 36 °C, colocarlo en la zona elegida, dejarlo en contacto con el
cuerpo por un período de 3 a 5 minutos y hacer la lectura inmediatamente. Se
considera una temperatura normal en la axila hasta 36,5° C, en la boca hasta
37° C y en el recto hasta 3 7.5 o C. La curva térmica registrada por semanas
y meses no tiene la relevancia del pasado; actualmente, el uso inmediato
de medidas antipiréticas y la tecnología han abreviado el tiempo para
establecer diagnósticos precoces y tratamientos específicos. Sin
embargo, en la práctica clínica es necesario el registro periódico de la
temperatura "curva febril" (matutina, vespertina y nocturna) para definir

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\
la persistencia del proceso morboso o la respuesta terapéutica. A
continuación se describen los tradicionales "tipos" de fiebre.

Fiebre continua. Fiebre persistente con oscilaciones mínimas (menores

de 1o C), sin volver a valores normales; se observa en la fiebre tifoidea y las
neoplasias malignas como la enfermedad de Hodgkin.

Fiebre remitente. Presenta remisiones diarias mayores de 1oC, pero tampoco

se hacen nonnales; se observa en la tuberculosis y enfennedades virales.

Fiebre intermitente. La temperatura asciende por picos diariamente y

luego se hace nonnal, como una exageración del ritmo circadiano. Esta fiebre
se presenta en el paludismo; cuando aparece los días 1 y 3 se llama terciana
(P. vivax) y si son los días 1 y 4 cuartana (P. malarie).

Fiebre recurrente. Es una fiebre continua de duración variable con

desaparición de días a semanas y luego reaparece. En la brucelosis se le
denomina "fiebre ondulante".

Fiebre irregular. Presenta variaciones caprichosas no descritas en ninguno

de los tipos anteriores; es frecuente en las fiebres ficticias o simuladas (Fig. 2).

~~
~~ Continua

Intennltente Recurrente

~
38"

37"

Semanas
Ondulante

Fig. 2. Tipos de fiebre.

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