Málaga MA

Portafolio de la experiencia durante el internado
médico en los establecimientos de salud Hospital

Nacional Dos de Mayo y Hospital María Auxiliadora en
los servicios de gineco-obstetricia, pediatría, medicina
interna y cirugía, periodo junio 2022 a enero 2023
Item Type info:eu-repo/semantics/bachelorThesis
Authors Málaga Milligan, Alejandro
Publisher Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas (UPC)
Rights info:eu-repo/semantics/openAccess; Attribution-

NonCommercial-ShareAlike 4.0 International
Download date 04/09/2023 00:39:58
Item License http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/
Link to Item http://hdl.handle.net/10757/667567

UNIVERSIDAD PERUANA DE CIENCIAS APLICADAS
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA ACADÉMICO DE MEDICINA
Portafolio de la experiencia durante el internado Médico en los
establecimientos de salud Hospital Nacional Dos de Mayo y Hospital María
Auxiliadora en los servicios de Gineco-obstetricia, Pediatría, Medicina
Interna y Cirugía, periodo junio 2022 a enero 2023
TRABAJO DE SUFICIENCIA PROFESIONAL
Para optar el título profesional de Médico Cirujano
AUTOR
Alejandro Málaga Milligan (ORCID 0000-0002-4971-3170)
ASESOR
Luis Oscar Estremadoyro Stagnaro (ORCID: 0000-0002-8901-7014)
Lima, 09 enero 2023

1 RESUMEN
Introducción: se describen 30 casos clínicos experimentados durante los meses del

internado de medicina en las rotaciones en diferentes especialidades. Estos casos se
recolectaron en el Hospital Nacional Dos de Mayo y el Hospital María Auxiliadora durante
el periodo de junio 2022 y enero 2023. Para cada caso se describe la anamnesis y examen
físico, el diagnóstico presuntivo, las pruebas diagnósticas realizadas, el tratamiento y
seguimiento y una reflexión sobre cada caso. Adicionalmente, se presentan imágenes en
algunos de los casos. Objetivo: recolectar y describir casos clínicos a los cuales estuve
expuesto como interno de medicina y formar una apreciación y reflexión que ayuden a mi
crecimiento personal y profesional. Metodología: muestreo de tipo no probabilístico por
conveniencia en el cual se seleccionan las historias clínicas que para el interno fueron las
más resaltantes. Conclusiones: el internado médico ayuda a los estudiantes de último año
de medicina no solo a poner en práctica lo aprendido teóricamente, también enseña la
realidad de los hospitales del país, a ser empático con los pacientes y sus familiares, a querer
aprender más de cada patología para poder así diagnosticar precozmente y dar el mejor
tratamiento posible y por último a enfrentar y abordar casos que no se enseñan en la teoría.
Palabras clave: Internado de Medicina; Medicina; Cirugía, Pediatría; Salud pública
1
2 ABSTRACT
Introduction: this thesis describes thirty clinical cases that were analyzed as part of a
medical internship with rotations between different specialties. The cases were observed at
the National Hospital Dos de Mayo and the Maria Auxiliadora Hospital in June 2022 and
January 2023. Each case is described in terms of the anamnesis and physical examination,
the presumptive diagnosis, the performed diagnostic tests, and the treatment and follow-ups.
It is concluded with a reflection about the case. Additionally, for some of the cases images
are being presented. Objective: collect and describe clinical cases to which I was exposed
to as a medical intern and provide a reflection that will support my personal and professional
growth. Methodology: non-probabilistic convenience sampling, with a selection of the most
outstanding clinical histories. Conclusions: the medical internship allows final-year medical
students to put their theoretical knowledge into practice, appreciate the reality in hospitals
of the country, put into practice an empathetic attitude towards patients and their families,
develop an interest into further studying about different pathologies in order to be able to
diagnose them rapidly and provide the best possible treatment, and to observe and treat cases
that are not taught as part of the theoretical studies.
Keywords: Medical Internship; Medicine; Surgery; Pediatrics; Public Health
2
3
4
3 ABREVIATURAS
ACV: accidente cerebrovascular
AEG: adecuado para la edad gestacional
AFP: alfa feto proteína
AGA: análisis de gases arteriales
AHT: ambos hemitórax
AP: altura de presentación
AP: anteroposterior
APGAR: test para valorar el estado general del neonato

AREG: aparente regular estado general
AREH: aparente regular estado de hidratación
AREN: aparente regular estado de nutrición

AU: altura uterina
BD: bilirrubina directa
B/D: blando, depresible

bHCG: gonadotropina coriónica humana subunidad beta
BI: bilirrubina indirecta
BLEE: betalactamasa de espectro extendido
BT: bilirrubina total
Ca: calcio
CA 19-9: antígeno carbohidrato 19-9
CEA: antígeno carcinoembrionario
CFV: control de funciones vitales

CIA: comunicación interauricular
CIV: comunicación interventricular
5
CU: cordón umbilical
CV: cardiovascular
CVC: catéter venoso central
D/C: a descartar
DILS: diluciones
DU: dinámica uterina

DM: diabetes mellitus
EAD: etiología a determinar

ECO: ecografía
EDA: enfermedad diarreica aguda
EG: edad gestacional

EG escala de Glasgow
EI: endocarditis infecciosa
EI: endocarditis infecciosa

ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico
EV: vía endovenosa
FARVC: fibrilación auricular con respuesta ventricular conservada
FC: frecuencia cardiaca

FOP: foramen oval permeable
FPP: fecha probable de parto

FR: frecuencia respiratoria
FUR: fecha de última regla
GE: genitales externos
GGTP: gammaglutamiltranspeptidasa
Hb: hemoglobina
HBP: hiperplasia benigna de próstata
HC: historia clínica
6
HCO3: bicarbonato
HRZE/4RE: isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol esquema TBC sensible
Hto: hematocrito
HTA: hipertensión arterial
HTD: hemitórax derecho
HUA: hemorragia uterina anormal

I/C: interconsulta
IMA: infarto agudo de miocardio
IMC: índice de masa corporal
INR: cociente internacional normalizado
IRS: inicio de relaciones sexuales
ITU: infección de tracto urinario

K: potasio
LAV: líquidos a voluntad
LCD: longitudinal cefálico derecho

LCF: latidos cardiacos fetales
LCI: longitudinal cefálico izquierdo

LDH: lactato deshidrogenasa
Leu: leucocitos
LLC: llenado capilar
LOTEP: lúcido y orientado en tiempo, espacio y persona
lpm: latidos por minuto
MAC: métodos anticonceptivos
MAMIS: módulo de atención al maltrato infantil y adolescente en salud
MF: movimientos fetales
Mg: magnesio
MINSA: ministerio de salud
MMII: miembro inferior
7
MMSS: miembro superior
MV: murmullo vesicular
Na: sodio
NICE UK: National Institute for Health and Care Excellence United Kingdom
NPS: número de parejas sexuales
NPT: nutrición parenteral
OSA: observación de signos de alarma
PA: presión arterial

PAP: Papanicolaou
PCR: proteína C reactiva
PCA: persistencia del conducto arterioso
PC: perímetro cefálico
P/E: peso para la edad
PN: peso al nacer

PO: postoperatorio
PPL: puño percusión lumbar
PRN: pro-re nata
PRU: puntos renoureterales

PSA: antígeno prostático específico
P/T: peso para la talla
QT: quimioterapia
RAM: reacción adversa a medicamentos
RC: régimen catamenial

RCR: ruidos cardiacos rítmicos
RHA: ruidos hidroaéreos
RM: respuesta motora
RN: recién nacido
8
RNAT: recién nacido a término
RO: respuesta ocular
ROT: reflejos osteotendinosos
rpm: respiraciones por minuto

RPR: examen de reagina plasmática rápida
RQ: riesgo quirúrgico
RV: respuesta verbal
SatO2: saturación de oxígeno

SAT: sensación de alza térmica
SC: subcutáneo
SOP: sala de operaciones
SPP: situación, presentación y posición fetal
SOMA: sistema osteomuscular
SNG: sonda nasogástrica
SNY: sonda naso yeyunal
SF: sonda Foley
T: temperatura
TAC/TEM: tomografía cerebral
TBC: tuberculosis
TCSC: tejido celular subcutáneo

TE: tiempo de enfermedad
TEC: traumatismo encefalocraneano
TARV: tratamiento antirretroviral

TdP: trabajo de parto
TGO: transaminasa glutámica oxalacética

TGP: transaminasa glutámico-pirúvica
THE: trastorno hidroelectrolítico
9
T/H/E: tibia, húmeda, elástica
TMP/SMX: trimetoprima sulfametoxazol
TTRN: taquipnea transitoria del recién nacido

TVP: trombosis venosa profunda
TX: tratamiento
UCI: unidad de cuidados intensivos

UPP: úlcera por presión
USNA: unidad de soporte nutricional avanzado
VIH: virus de inmunodeficiencia humana

VO: vía oral
W: peso
10
4 TABLA DE CONTENIDOS
1 RESUMEN ................................................................................................................1
2 ABSTRACT...............................................................................................................2
3 ABREVIATURAS .....................................................................................................5
5 INTRODUCCIóN .................................................................................................... 14
6 METODOLOGÍA .................................................................................................... 15
6.1 Objetivo recolectar y describir casos clínicos a los cuales estuve expuesto como
interno de medicina y formar una apreciación y reflexión que ayuden al crecimiento
personal y profesional. ................................................................................................. 15
6.2 Diseño: estudio de tipo descriptivo sobre casos clínicos los cuales el interno
participó en su atención en los hospitales Hospital María Auxiliadora y Hospital
Nacional Dos De Mayo. ............................................................................................... 15
6.3 Metodología: muestreo de tipo no probabilístico por conveniencia en el cual se

seleccionan las historias clínicas que para el interno fueron las más resaltantes. ........... 15
7 RESULTADOS ........................................................................................................ 15
7.1 CASO 1- gastritis ............................................................................................. 15
7.2 CASO 2 - cólico biliar, obesidad....................................................................... 17
7.3 CASO 3 - paciente simulador ........................................................................... 19
7.4 CASO 4 - adenocarcinoma gástrico ..................................................................21
7.5 CASO 5 - hijo de madre con VIH ..................................................................... 23
7.6 CASO 6 - incompatibilidad OB con isoinmunización ....................................... 25
7.7 CASO 7 - sífilis congénita ................................................................................ 27
7.8 CASO 8 - comunicación interventricular + foramen oval permeable, hijo de

madre adolescente. ....................................................................................................... 28
7.9 CASO 9 - tumor de células germinales de testículo ........................................... 30
7.10 CASO 10 - hiperplasia benigna de próstata ....................................................... 33
7.11 CASO 11 - fístula urétero vaginal ..................................................................... 36
11
7.12 CASO 12 - fractura de fémur distal derecho...................................................... 38
7.13 CASO 13- politraumatismo por caída de altura ................................................. 40
7.14 CASO 14 - apendicitis aguda complicada ......................................................... 42
7.15 CASO 15 - estenosis hipertrófica del píloro ...................................................... 44
7.16 CASO 16 – bronquiolitis .................................................................................. 47
7.17 CASO 17 - dehiscencia de herida quirúrgica ..................................................... 49
7.18 Caso 18 - espondilolistesis traumática ............................................................... 52
7.19 CASO 19 - síndrome compartimental en pie ..................................................... 54
7.20 CASO 20 - Diabetes mellitus 2 debut: pie diabético .......................................... 56
7.21 CASO 21 - tuberculosis intestinal ..................................................................... 60
7.22 CASO 22 - shock hipovolémico por gastroenteritis aguda ................................. 62
7.23 CASO 23 - síndrome de lisis tumoral ................................................................ 65
7.24 CASO 24 - sepsis punto de partida: urinario ..................................................... 67
7.25 CASO 25 - crisis gotosa.................................................................................... 70
7.26 CASO 26 - urgencia hipertensiva ...................................................................... 71
7.27 CASO 27 - gesto suicida por benzodiacepinas .................................................. 73
7.28 CASO 28 - preeclampsia con criterios de severidad .......................................... 76
7.29 CASO 29 - planificación familiar ..................................................................... 78
7.30 CASO 30 - colecistitis aguda calculosa ............................................................. 81
7.31 CASO 31 - alteración de la conciencia por déficit de B12 ................................. 83
8 CONCLUSIONES ...................................................................................................86
9 REFERENCIAS ....................................................................................................... 88
9.1 ÍNDICE DE FIGURAS .................................................................................... 95

9.1.1 CASO 7: sífilis congénita ............................................................................. 95
9.1.2 CASO 8: CIV + FOP .................................................................................... 96
9.1.3 CASO 9: tumor de células germinales de testículo ........................................ 96
9.1.4 CASO 10: HBP............................................................................................. 97
12
9.1.5 CASO 12: Fractura de fémur distal derecho .................................................. 98
9.1.6 CASO 13: politraumatismo por caída de altura ........................................... 100
9.1.7 CASO 18: espondilolistesis traumática ....................................................... 102
13
5 INTRODUCCIÓN
El internado médico se realiza en el último año de estudios de pregrado de la carrera de

Medicina Humana en el Perú. Este consiste en la rotación por un tiempo determinado por
las 4 principales especialidades: medicina interna, cirugía y cirugía especialidades, pediatría
y ginecología y obstetricia, para así aplicar lo aprendido en años previos al estar en contacto
con los pacientes y poder realizar ciertos procedimientos bajo supervisión y guía.
En esta oportunidad me tocó hacer la rotación en dos hospitales pertenecientes al MINSA:

el Hospital Nacional Dos de Mayo, un hospital de referencia categoría III-1 del tercer nivel
de atención ubicado en el distrito de Lima y en el hospital María Auxiliadora, hospital de
categoría III-1 ubicado en el distrito de San Juan de Miraflores. Ambos hospitales al
pertenecer al MINSA atienden principalmente a usuarios del SIS que generalmente son
personas de bajos recursos. Al realizar el internado en estos ambientes aprendí mucho sobre
la realidad nacional, te enseña a comprender ciertos comportamientos, ciertas ideas, aprender
a hablar y tratar a todo tipo de personas, así como utilizar un lenguaje amigable con los
usuarios. Al mismo tiempo también ayuda a experimentar ciertas carencias del sistema de
salud y cómo es que en el día a día uno aprende a sobrellevarlas.
En el presente trabajo se describen 30 casos clínicos que se fueron recolectando durante las
diferentes rotaciones y se analizan para poder brindar un aprendizaje tanto profesional como
personal.
14
6 METODOLOGÍA
6.1 Objetivo recolectar y describir casos clínicos a los cuales estuve expuesto como
interno de medicina y formar una apreciación y reflexión que ayuden al crecimiento
personal y profesional.
6.2 Diseño: estudio de tipo descriptivo sobre casos clínicos los cuales el interno participó
en su atención en los hospitales Hospital María Auxiliadora y Hospital Nacional Dos
De Mayo.
6.3 Metodología: muestreo de tipo no probabilístico por conveniencia en el cual se
seleccionan las historias clínicas que para el interno fueron las más resaltantes.
7 RESULTADOS
7.1 CASO 1- gastritis
Anamnesis y examen físico: paciente varón de 45 años con tiempo de enfermedad de 3

semanas de inicio insidioso acude por la presencia de dolor tipo urente en epigastrio de
intensidad 8/10 que se irradia a la espalda, mejora parcialmente con el uso de omeprazol 20
mg, el dolor está presente la mayor parte del día, empeora luego de la ingesta de bebidas
gaseosas, picantes y cítricos. Adicionalmente manifiesta que se llena de gases luego de la
ingesta de granos como lentejas y frijoles, sensación amarga en la boca y vinagrera. Con
respecto a los hábitos alimenticios, el paciente menciona que en su dieta regular se encuentra
el café, jugo de naranja, comida rápida y gaseosas. Niega consumo de alcohol y fumar
tabaco. Niega alergia a medicamentos, niega alergia a alimentos, niega hospitalizaciones
previas, niega diagnósticos de enfermedades previas, niega consumo de medicamentos
habituales. Paciente niega fiebre, niega náuseas y vómitos. No cuenta con antecedentes
familiares de importancia. El apetito se encuentra disminuido ya que el dolor le impide
comer algunos alimentos, las deposiciones sin alteraciones, orina sin alteraciones, sed sin
alteraciones sin alteraciones, estado de ánimo preocupado, sudoración sin alteraciones. Al
15
examen físico el paciente cuenta con las siguientes funciones vitales: FC: 65 lpm, FR: 14
rpm, T: 36.5C, PA: 120/80 mmHg, piel: pálida, seca, escleras y mucosas no ictéricas. TCSC
abundante a predominio centrípeto. Respiratorio: murmullo vesicular pasa bien en ambos
campos pulmonares, no se auscultan estertores. Cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos de
buena intensidad, no se auscultan soplos, pulsos periféricos presentes y simétricos.
Abdomen: globuloso, blando, depresible, dolor a la palpación profunda en epigastrio, no
signos de irritación peritoneal, no se evidencia visceromegalia.
Diagnóstico presuntivo:
● ERGE
● Gastritis EAD
Se sospecha de enfermedad por reflujo gastroesofágico y posible gastritis de etiología a

determinar, motivo por el cual se le indica una endoscopia digestiva alta. Además, debido a
los antecedentes de mal hábito alimenticio se le indican pruebas de laboratorio (hemograma
completo, glucosa y perfil lipídico): hemograma: Hb 12.1, Hto 51%, Leu: 7500/mm3
abastonados 0%. Glucosa en ayunas: 109 mg/dL, colesterol total: 210 mg/dl LDL: 160
mg/dL HDL: 50 mg/dL, triglicéridos: 160 mg/dL.
Prueba diagnóstica: la endoscopia digestiva alta muestra esófago de aspecto normal con
UEG a 2 cm de hiato, fundus de mucosa de estómago de aspecto normal, lago gástrico con
abundantes gleras, cuerpo y antro del estómago con mucosa eritematosa. Se toma biopsia
para test de ureasa el cual resulta positivo. Píloro céntrico y peristalsis conservada y duodeno
de aspecto normal.
Diagnóstico definitivo: hernia hiatal, gastritis congestiva moderada en cuerpo y antro

gástrico e infección por Helicobacter pylori. Además, presenta dislipidemia.
Tratamiento: se indica tratamiento triple de erradicación de Helicobacter pylori con

esomeprazol 20mg 1 tableta en ayunas y 1 tableta 6 pm por 14 días, amoxicilina 500mg 2
tabletas en ayunas y 2 tabletas 6 pm por 14 días, claritromicina 500mg 1 tableta después del
desayuno y 1 tableta después de la cena por 14 días. Bismuto 1 cucharada 30 minutos antes
16
del desayuno, almuerzo y cena por 14 días. Se indica dieta restringida en cítricos, picantes,
café, bebidas gasificadas, chocolate y restricción de grasas. Se indica al paciente realizar
actividad física aeróbica 30 minutos al día por al menos 5 días a la semana y se deriva a
interconsulta con nutrición.
Seguimiento: se indica reevaluación en 14 días.
Reflexión significativa: la gastritis por H. pylori afecta al 2/3 de la población mundial y es

una de las causas más comunes de trastornos inflamatorios crónicos. Generalmente esta es
una gastritis antral, como se ve en el paciente. Además de la gastritis que presenta también
tiene una hernia hiatal que puede estar causando el reflujo gastroesofágico. Los cambios de
estilo de vida y cambios en la dieta han sido recomendados en la práctica clínica por muchos
años, como en este paciente, sin embargo, se ha visto que solamente la pérdida de peso y la
elevación de la cabeza en la cama mejoran los síntomas de ERGE, según una revisión
sistemática de 16 estudios aleatorizados. Adicionalmente, si es que el paciente nota algún
alivio al eliminar de la dieta ciertos alimentos que nota que son detonantes, se aconseja siga
con esto. Dentro de los alimentos detonantes de los síntomas están los chocolates, comidas
picantes, comidas con alto contenido graso, bebidas gaseosas y que contengan menta. Este
caso fue muy importante ya que me enseñó la importancia que tiene el tomarse un tiempo
extra en enseñar al paciente sobre su enfermedad, que ellos mismo detecten cuáles son los
detonantes de la sintomatología para que puedan evitar el consumo de ciertos alimentos y la
importancia de los cambios en estilos de vida, así como la importancia de adherirse al
tratamiento que en este caso es un tratamiento de 14 días y luego se realiza el examen
respectivo para verificar la erradicación de la bacteria.
7.2 CASO 2 - cólico biliar, obesidad
Anamnesis y examen físico: paciente mujer de 52 años con tiempo de enfermedad de 3 días
de inicio brusco caracterizado por dispepsia a grasas, dolor tipo cólico en cuadrante superior
derecho de intensidad 8/10, irradiado a espalda, no cede ni empeora al cambio postural. La
paciente manifiesta que ha sentido este dolor anteriormente en 3 ocasiones, pero con
intensidad más leve y que cedió espontáneamente. Paciente niega vómitos, niega fiebre.
17
Paciente niega uso de algún medicamento para aliviar el dolor. Dentro de los antecedentes,
paciente niega alergia a medicamentos y alimentos, apendicectomía en el 2019, niega otras
enfermedades, niega antecedentes de enfermedades familiares. Dentro de los hábitos
alimenticios la dieta es alta en grasas, dulces, carbohidratos, no realiza actividad física, niega
consumo de alcohol, drogas y tabaco. El apetito se encuentra disminuido por el dolor, las
heces se encuentran sin alteraciones, orina sin alteraciones, sed conservada, sudoración
conservada, estado de ánimo preocupada, sueño sin alteraciones. Al examen físico se
encuentran las siguientes funciones vitales y antropometría FC: 76 lpm FR: 15 x’ T: 36.7
PA: 110/60 mmHg IMC: 34 kg/m2, piel hidratada, escleras y mucosas no ictéricas, TCSC
abundante. Respiratorio: murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, no se
auscultan estertores. Abdomen: blando, depresible, Murphy +, no signos de irritación
peritoneal, no se palpa visceromegalia.
● Síndrome doloroso abdominal
o Colecistitis D/C
o Pancreatitis D/C
Se sospecha de colecistitis o pancreatitis. Se indica una ecografía de abdomen superior. Se

solicitan pruebas de laboratorio: Hemograma: Hb: 12.1 g/dL Hto: 44.8% Leu: 5 600, glucosa
en ayunas: 210 mg/dL colesterol total: 340 mg/dl LDL: 275 mg/dL HDL: 65 mg/dL,
triglicéridos: 210 mg/dL, amilasa: 60 U/L lipasa: 30 U/L TGO: 22 U/L TGP: 21 U/L
fosfatasa alcalina: 90 U/L
Prueba diagnóstica: la ecografía de abdomen superior muestra hígado con forma, bordes y
diámetro conservados, ángulos agudos, vesícula biliar distendida, paredes delgadas, se
observan imágenes ecogénicas en su interior que dejan sombra acústica posterior, colédoco
dilatado en su trayecto (D: 8.1mm), páncreas forma, bordes y diámetros conservados, eco
patrón homogéneo. Conclusión: litiasis vesicular y dilatación del conducto colédoco.
Diagnóstico definitivo:
● Litiasis vesicular
18
● Diabetes mellitus
● Dislipidemia
● Obesidad grado II.
Tratamiento: se le indica hioscina 10 mg 1 tableta cada 8 horas condicional al dolor,

tomografía de abdomen superior con contraste para determinar la causa exacta de la
dilatación del colédoco, interconsulta a endocrinología para el tratamiento de la diabetes
mellitus e interconsulta a nutrición.
Seguimiento: se indica reevaluación al tener resultados de tomografía.
Reflexión significativa: la obesidad es una epidemia global que trae consigo aumento de la
morbimortalidad tales como aumento del riesgo cardiovascular, esteato hepatopatía no
alcohólica, diabetes mellitus, apnea del sueño, enfermedad renal crónica, cálculos biliares
como el caso de la paciente e incluso cáncer y se ha visto que conforme aumenta el IMC la
expectativa de vida disminuye entre 5 a 10 años. Lo importante es que esta es una condición
prevenible la cual se puede prevenir por medio de cambios en el estilo de vida adoptando
dieta saludable y ejercicio en caso se hayan descartado otras patologías. Es por esto por lo
que a la paciente se le instruyó sobre hábitos alimenticios que debe mejorar y se realizó
interconsulta con nutrición para que allí le enseñan más a fondo como debe empezar a
cambiar sus hábitos para que pueda llevar una mejor vida. Este es otro caso en el que se
destaca la importancia de educar al paciente sobre estilos de vida saludables ya que si bien
acude por un cálculo biliar se encuentran más patologías de fondo las cuales la paciente
desconocía.
7.3 CASO 3 - paciente simulador
Anamnesis y examen físico: paciente mujer de 8 años con tiempo de enfermedad de 4 meses
de inicio insidioso es traída por su madre quien refiere que la menor sufre de síntomas de
urgencia, aumento en la frecuencia de micción e incontinencia la cual ha ido empeorando
con las semanas hasta llegar al punto que la menor es regresada a casa del colegio ya que va
19
muchas veces al baño o se le escapa la orina en los pantalones. Durante la entrevista, apenas
la paciente escuchó el relato de la madre, la paciente le indicaba a la madre que quería ir al
baño y tenía ganas de orinar, se le notaba muy inquieta y que no quería estar en la consulta.
Al consultarle si le gustaba el colegio o no la paciente refería que le aburría y no le gustaba
la clase de matemáticas. Niega dolor, ardor al orinar, niega fiebre. Niega haber tomado algún
medicamento, niega alergias a medicamentos y alimentos. Niega hospitalizaciones previas,
niega cirugías previas. Niega complicaciones obstétricas, parto eutócico a las 38 semanas,
LME 6 meses, adecuado desarrollo psicomotor. Al examen físico se encuentran las
siguientes funciones vitales: FC: 89 lpm FR: 15 x, paciente LOTEP, piel hidratada, no pálida.
Respiratorio: murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares. Cardiovascular:
ruidos cardiacos rítmicos, de buena intensidad, pulsos periféricos presentes y simétricos.
Abdomen blando, depresible, no dolor a la palpación superficial ni profunda. Renal PPL -,
PRU -.
Diagnóstico presuntivo: se sospecha de posible infección de tracto urinario baja se indica

hemograma completo, prueba de orina y urocultivo.
Prueba diagnóstica: el hemograma, la prueba de orina y el urocultivo salen no patológicos.
Diagnóstico definitivo: no se llega a un diagnóstico definitivo. Se sospecha de un posible

paciente simulador.
Tratamiento: se indica interconsulta con psicología.
Seguimiento: paciente siguió terapia por psicología.
Reflexión significativa: el término simulación se refiere a actitudes de encubrimiento,

exageración de síntomas, engañar o fingir con el fin de conseguir algo a cambio, en el caso
de la paciente era evitar situaciones que a ella le disgustaba o aburrían. Estos malestares
pueden ser de diferentes tipos, ya sean psíquicos o físicos o mixtos. Este se diferencia del
trastorno facticio ya que los simuladores buscan un beneficio propio a diferencia del
trastorno facticio. Este trastorno es poco comprendido y aún no se entiende la causa
20
completamente, sin embargo, se asocia a ciertos tipos de trastorno de personalidad y ciertas
conductas que se manifiestan en edades tempranas que si no son corregidas pueden llegar a
ser dañinas en el futuro para este tipo de pacientes. Generalmente empiezan como
mecanismos para llamar la atención de los padres o cuidadores ya sea porque hay problemas
en casa, porque los padres se divorciaron, porque algún familiar está enfermo, porque sufren
de acoso escolar en la escuela, etc. Luego, al crecer, estas actitudes van cambiando y tienden
a ser autodestructivas como autolesiones, problemas de conducta alimentaria, abuso de
sustancias. He aquí la importancia de reconocerlas tempranamente y someter a terapia a los
pacientes para prevenir estos desenlaces no deseados. Este caso me pareció muy interesante
y retador en el sentido que es una paciente menor de edad, la madre estaba preocupada
porque realmente pensaba que su hija tenía algún problema físico. He aquí la forma en la
cual se conversa con los familiares y se les indica que probablemente esta sintomatología si
bien puede ser real, puede que no tenga una causa orgánica y es difícil a veces para los padres
comprender esto. Por suerte en este caso se conversó con ambos padres y manifestaron que
había problemas en casa, se les indicó sobre la importancia de la ayuda psicológica y
accedieron a esta.
7.4 CASO 4 - adenocarcinoma gástrico
Anamnesis y examen físico: paciente mujer de 57 años con tiempo de enfermedad de 3 meses
de inicio brusco caracterizado por dolor epigástrico de tipo opresivo no irradiado de
intensidad 6/10 que no calma o empeora con las comidas, presenta saciedad precoz, náuseas
y disfagia motivo por el cual ha perdido 9 kg en este tiempo. También presenta melena desde
hace 1 mes y diarrea de 3 a 6 cámaras por día. La paciente niega fiebre, niega haber tomado
algún medicamento, la paciente tiene antecedentes de gastritis por H. pylori tratada con
terapia triple de erradicación, pero no se realizó test de aliento para corroborar la
erradicación, se realizó una colecistectomía en el 2019, niega alergias a medicamentos y a
alimentos. Antecedentes familiares sin importancia. Apetito disminuido, heces con diarrea,
sed conservada, orina conservada, estado de ánimo preocupado, sudoración conservada,
sueño sin alteraciones. Al examen físico FC: 75 lpm FR: 14 x’ PA: 110/60 mmHg. Piel:
pálida, deshidratada, escaso TCSC, no ictericia en escleras y mucosas. Respiratorio:
murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, no se auscultan ruidos
21
agregados. Cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad, no se auscultan
soplos, pulsos periféricos presentes, simétricos. Abdomen: globuloso, blando, depresible,
dolor en epigastrio a la palpación profunda, no signos de irritación peritoneal.
● Úlcera gástrica
● D/C NM estómago
Se sospecha de una úlcera gástrica y de un posible NM de estómago por lo que se indica una
endoscopía digestiva alta. Se solicitan pruebas de laboratorio: CEA, CA 19.9, TGO, TGP,
proteína, albúmina, glucosa, urea, creatinina, TP, INR/TPT.
Prueba diagnóstica: la endoscopia digestiva alta muestra esófago de aspecto normal con
UEG a 2 cm de hiato, fundus de mucosa de estómago de aspecto pálido con masa ulcerada
cubierta de hematina de la cual se toma biopsia, lago gástrico con abundantes gleras, cuerpo
y antro del estómago con mucosa eritematosa se toma biopsia para test de ureasa el cual
resulta positivo. Píloro céntrico y peristalsis conservada y duodeno de aspecto normal.
Conclusión: NM estómago Bormann 3, gastritis.
Diagnóstico definitivo: la biopsia enviada a anatomía patológica revela adenocarcinoma

gástrico.
Tratamiento: se esperan los resultados del laboratorio para referencia al INEN para
hospitalización y tratamiento.
Seguimiento: paciente fue referida al INEN.
Reflexión significativa: el cáncer de estómago es uno de los cánceres más frecuentes en el

mundo y cuando presenta síntomas generalmente es porque está avanzado y es incurable ya
que aproximadamente el 50% tienen enfermedad que se extiende más allá del límite loco
regional al momento de presentación y el otro 50% que presenta tumor loco regional solo la
mitad puede recibir resección curativa. El cáncer gástrico que es potencialmente curable bajo
resección quirúrgica es generalmente asintomático y se detecta en programas de tamizaje,
22
sin embargo, esto no es una práctica común en nuestro país, a diferencia de países como
Japón, Corea, Venezuela y Chile. Adicionalmente, se ha visto una relación estrecha entre
infección por H. pylori y cáncer gástrico en personas con alto riesgo como personas con
padres con cáncer gástrico o que provienen de zonas de alta incidencia de cáncer gástrico.
He aquí la importancia de la educación de los pacientes con respecto al tamizaje de cáncer
gástrico en mayores de 50 años, así como tamizaje y erradicación de infección por H. pylori,
lo que incluye la prueba de aliento luego del tratamiento para asegurarse de la eliminación
de la bacteria. Este caso me enseño a como dar malas noticias y la importancia que tiene el
núcleo familiar de cada paciente. La paciente acudía sola a consulta y refería estaba alejada
de su familia. Al momento de realizar la endoscopia, la paciente se notaba ansiosa y quería
saber los hallazgos de forma inmediata. Se le indicó que se sospechaba de una lesión
maligna, sin embargo, la anatomía patológica daría el diagnóstico definitivo. Se le explicaron
todos los escenarios posibles y posibles tratamientos, la paciente era muy creyente en la
religión así que se aprovechó eso para darle ánimos y se le brindó un grupo de apoyo
perteneciente a una iglesia.
7.5 CASO 5 - hijo de madre con VIH
Anamnesis y examen físico: paciente de 21h de vida ingresa al servicio 2A de neonatología

del HAMA con antecedentes de EG: 40 PN: 3096, parto distócico (cesárea), hijo de madre
con VIH en TARV hace 3 años, no recibe leche materna por antecedente de madre con VIH,
se le realizó baño al nacer, en tratamiento con zidovudina 16mg c12h y FL c3h 30cc por
succión. Al examen físico: FC: 136 lpm, FR: 52 rpm, PN: 3096 g Peso hoy: 3051g, delta
peso: -1.4%. Enfermería reporta buena tolerancia oral de FL, regular succión, deposiciones
y orina +. Piel: tibia, rosada, LLC < 3, no ictericia, no cianosis. TyP: MV pasa bien AHT,
no ruidos agregados, no signos de dificultad respiratoria. CV: RCR de buena intensidad no
soplos. ABD: RHA +, timpanismo aumentado, globuloso. CU: en proceso de momificación.
No secreciones SNC: despierto, reactivo a estímulos, fontanela normotensa. reflejo succión
+. GU: testículos en bolsa. OMA: O/B -. Se revisa la HC y la madre solo cuenta con último
examen de CV de 11/2021 con CD4: 945 y CV indetectable.
23
● Hijo de madre VIH

● Trastorno de succión
● TTRN por cesárea
Prueba diagnóstica: no se cuenta con CV materna 4 semanas antes del parto.
Se realiza I/C a medicina física y rehabilitación.
Se solicitan exámenes de laboratorio: grupo y factor: O+ (igual a madre) y hemograma basal

(no patológico).
● RNAT/AEG/Masculino
● Hijo de madre VIH escenario 3
● Trastorno de succión
Tratamiento: zidovudina 16 mg c 12 h, lamivudina 6 mg c 12 h, nevirapina 12mg c24h
Seguimiento: transferencia a medicina física y rehabilitación
Reflexión significativa: en todas las pacientes es importante hacer énfasis en la importancia

de los controles prenatales, así como la importancia de tener sus controles al día. Este caso
que se ha presentado me enseña como pequeños “descuidos” pueden repercutir en los
pacientes. Si bien la paciente no llevaba sus controles prenatales en este establecimiento, ella
fue referida a su centro con el tiempo adecuado para tener los exámenes al día. Sin embargo,
al momento que la paciente acude por contracciones esta no cuenta con una prueba de carga
viral 4 semanas antes a la fecha probable de parto por lo que se le realiza cesárea de
emergencia y esto cambia mucho el escenario para manejar al recién nacido. Tener los
controles al día nos puede ayudar a evitar exposiciones innecesarias a fármacos y un manejo
menos traumático para la paciente y el recién nacido.
24
7.6 CASO 6 - incompatibilidad OB con isoinmunización
Anamnesis y examen físico: paciente de 19h de vida con antecedentes de con antecedentes
EG: 31 semanas, PN: 2866 g, parto eutócico, es derivado al servicio 2A de neonatología de
alojamiento conjunto por presencia de ictericia. Al examen físico: FC: 120 lpm, FR: 52 rpm,
peso al nacer: 2866 g, peso hoy: 2748 g, peso delta: 4%. Piel: tibia, hidratada y elástica,
llenado capilar < 3 segundos, ictericia Kramer II (hasta abdomen). CV: ruidos cardiacos
rítmicos, de buena intensidad, no se auscultan soplos. TyP: murmullo vesicular pasa bien en
ambos campos pulmonares, no estertores. ABD: RHA +, blando, depresible, no
visceromegalia, CU sin signos de flogosis. SOMA: clavículas indemnes, B/O -. SNC:
despierto, activo, reactivo a estímulos.
● Ictericia neonatal patológica
Prueba diagnóstica: se solicitan exámenes de laboratorio: grupo y factor: B+ (madre O+) test
de Coombs directo: positivo 2+ bilirrubina total y fraccionada: BT: 13.94 mg/dL (238
umol/L) BD: 0.77mg/dL BI: 13.17 mg/dL. Rango de fototerapia: 195 umol/L, rango de
exanguinotransfusión: 289 umol/L.
● RNAT/AEG/masculino
● Ictericia patológica
● Incompatibilidad OB con isoinmunización
25
Tratamiento: fototerapia intensiva
Seguimiento: se realiza evaluación al día siguiente. EF: FC: 140 lpm, FR: 46 rpm, peso al
nacer: 2866 g, peso hoy: 2726 g, peso delta: -4.8%. Piel: tibia, hidratada y elástica, llenado
capilar < 3 segundos, ictericia Kramer II (hasta abdomen). CV: ruidos cardiacos rítmicos, de
buena intensidad, no se auscultan soplos. TyP: murmullo vesicular pasa bien en ambos
campos pulmonares, no estertores. ABD: RHA +, blando, depresible, no visceromegalia, CU
sin signos de flogosis. Soma: clavículas indemnes, B/O -. SNC: despierto, activo, reactivo a
estímulos. con pruebas de laboratorio: bilirrubina total y fraccionada: BT: 13.32 mg/dL (227
umol/L), BD: 1.64 mg/dL, BI: 11.68mg/dL, rango de fototerapia: 247 umol/L, rango de
exanguinotransfusión: 450 umol/L, se decide continuar con fototerapia simple más cuidados
y quedan pendientes resultados de BT y fraccionada, Hb, hematocrito, reticulocitos y test de
Coombs directo.
Reflexión significativa: la ictericia neonatal es uno de los principales signos que se observan
en neonatología, esto se debe principalmente al aumento de la bilirrubina, sin embargo, es
importante diferenciar cuando esta es fisiológica o patológica. Para esto debemos de tener
en cuenta el tiempo de aparición. Cuando aparece dentro de las primeras 24-36 h, la
velocidad con la que incrementa, extensión que abarca en el cuerpo. Al obtener el grupo
sanguíneo del recién nacido se vio que había incompatibilidad OB la cual no requiere
isoinmunización previa para causar hemólisis por lo que se solicita test de Coombs directo,
luego de esto es importante identificar la causa, si la hiperbilirrubinemia es a predominio
directo o indirecto y si se están afectando los eritrocitos o no por lo que se solicitan
laboratorios de bilirrubina total y fraccionada y hematocrito, hemoglobina. En este caso
podemos ver que tiene hiperbilirrubinemia a predominio indirecto por lo que, utilizando la
edad gestacional, el nivel de bilirrubina total y fecha y hora de nacimiento se calcula
rápidamente si necesita o no entrar a fototerapia mientras se esperan los resultados de prueba
de Coombs para ver si hay hemólisis. Así el manejo en estos casos es continuar la fototerapia
simple hasta que se vea que no hay hemólisis (Coombs directo -, Hb, reticulocitos). Este
caso me enseñó la utilidad de la tecnología en el día a día, la aplicación BiliApp, creada por
la NICE UK es una aplicación que interpreta la ictericia neonatal según la EG, fecha de
26
nacimiento y valor actual de bilirrubina, para con estos parámetros indicar si requiere
fototerapia, exanguinotransfusión o ninguno. Me pareció muy interesante ya que es una
herramienta útil, confiable y práctica para el uso día a día en neonatología en una era donde
la tecnología está a flote.
7.7 CASO 7 - sífilis congénita
Anamnesis y examen físico: se recibe neonato de 23h de vida en el servicio 2A del HAMA
con los antecedentes de EG: 39 semanas, PN: 3278g, madre con sífilis tratada en el tercer
trimestre (pareja tratada), contaba con un RPR - de varios meses atrás, parto eutócico. Al
examen físico: FC: 130 lpm, FR: 50 rpm, PN: 3 278g. Enfermería no reporta intercurrencias.
Madre reporta una adecuada lactancia. Deposiciones -, orina +. Piel: tibia, rosada, LLC < 3,
no ictericia, no cianosis. TyP: MV pasa bien AHT, no ruidos agregados, no signos de
dificultad respiratoria, patrón adecuado. CV: RCR de buena intensidad no soplos. ABD:
blando, depresible, no masas. Cordón umbilical sin signos de flogosis. SNC: reactivo a
estímulos, fontanela anterior normotensa, caput succedaneum.
Diagnóstico presuntivo
● Hijo de madre con sífilis tratada
Prueba diagnóstica: se solicita RPR, PL, citológico de LCR, VDRL en LCR, hemograma,
grupo y factor. Radiografía de huesos largos.
RPR: 4 DILS, GyF: O+, LCR: VDRL reactivo débil, Bioquímica: recuento celular 0,
proteínas 81, glucosa 43. Hemograma no patológico.
Radiografía de huesos largos normal.
● RNAT/AEG/MASCULINO
27
● Sífilis congénita
● Neurosífilis
● TO: caput succedaneum
Tratamiento: penicilina g sódica 164 000 UI c 12 h por 14 días.
Seguimiento: se entrevista a la madre sobre actividad sexual en los últimos 2 meses e indica
que tuvo relaciones sexuales sin protección con diferentes parejas. Se solicita radiografía de
huesos largos al paciente, esta sale sin alteraciones. Paciente se queda hospitalizado y en
observación hasta recibir última dosis de antibiótico. Reevaluación con RPR o VDRL cada
2-3 meses hasta que se negativice. (debe disminuir a los 3 meses y negativizar a los 6 meses).
Reflexión significativa: este es un caso de un recién nacido con sífilis congénita de una
madre que supuestamente siguió indicaciones de tratamiento y no tuvo más exposiciones de
riesgo. Sin embargo, al momento del ingreso no contaba con una prueba no treponémica
negativa y solo se guiaron de la prueba negativa anterior. Este caso me enseñó mucho a
dudar de los pacientes y no dejarse llevar por lo que le comentan a uno durante la historia
clínica, sobre todo cuando se trata de actividad o actitudes sexuales y basarse en la evidencia,
adicionalmente no se estaba cumpliendo con lo que menciona la guía de realizar tamizaje de
sífilis al momento del TdP. Al momento de nacer, el recién nacido no presentaba signos
clínicos de sífilis neonatal como pénfigo sifilítico o fiebre, signos radiológicos como
periostitis, desmineralización ósea de metáfisis de huesos largos o laboratoriales como
anemia. Debido a esto la importancia de prestar mucha atención a la fecha de exámenes
laboratoriales de la gestante y no basarse en lo que nos narra.
7.8 CASO 8 - comunicación interventricular + foramen oval permeable, hijo de madre

adolescente.
Anamnesis y examen físico: ingresa al servicio de neonatología del HAMA 2A un neonato

de 20h de vida con antecedentes de EG: 37 semanas, PN: 3115g, RPM +- 12h y cianosis al
momento de nacer por lo que se le brinda O2 a flujo libre y no se realiza apego. Parto
eutócico. Es hijo de madre adolescente. Al examen físico: FC: 136 lpm, FR: 56 rpm, PN:
3115g. Enfermería reporta buena tolerancia oral y succión, no episodios de cianosis, ha
28
realizado orina y deposiciones. Piel: tibia, hidratada, rosada, LLC < 3, no ictericia, no
cianosis. TyP: MV pasa bien AHT, no ruidos agregados, no signos de dificultad respiratoria.
CV: RCR de buena intensidad no soplos. ABD: RHA+, globuloso, blando, depresible. CU:
no secreciones. SNC: despierto, reactivo a estímulos, fontanela normotensa. Reflejo de
succión +. Ojos: se evidencia secreción amarillenta en ojo izquierdo, no eritema, no
hiperemia conjuntival. Se realiza interconsulta a MAMIS y cardiología.
● RNAT/AEG/Femenino
● Potencialmente infectado por ITU materna del tercer trimestre y ruptura prematura
de membranas
● Fenotipo Down (epicanto, tabique nasal plano, cuello corto y ancho, orejas de
implantación baja)
● D/C cardiopatía congénita
● Alto riesgo por madre adolescente
Prueba diagnóstica: se solicitan pruebas de laboratorio: hemograma no patológico, PCR 0.2

mg/dl, grupo y Factor O+
I/C cardiología (ecocardiograma): diagnóstico CIV + FOP con función sistólica
PCA: 3.0 x 2.5mm
FOP 2.4mm
I/C MAMIS: no presenta falta de soporte familiar.
● RNAT/AEG/Femenino
● Potencialmente infectado por ITU materna del tercer trimestre y ruptura prematura
de membranas
● Fenotipo Down (epicanto, tabique nasal plano, cuello corto y ancho, orejas de
implantación baja)
● Comunicación interventricular + foramen oval permeable
29
● Alto riesgo por madre adolescente
Tratamiento: hidroclorotiazida 3 mg c/24h hasta reevaluación por cardiología.
Seguimiento: por consultorio externo de cardiología para seguimiento de cierre de FO.
Reflexión significativa: existe una alta prevalencia de enfermedades cardíacas congénitas en

los recién nacidos con genotipo-fenotipo Down. En este caso podemos ver un recién nacido
de madre adolescente con fenotipo Down. Se estima que el 40-50% de estos, nacen con
alguna cardiopatía congénita. De estas, las más comunes son defecto del septum AV (79%),
defecto del septum interventricular (43%), tetralogía de Fallot (43%). En estos casos está
indicado realizar ecocardiografía fetal ya que el riesgo de cardiopatía congénita es mayor al
2% de la población. Como vemos en el caso, al paciente se le realizó una ecocardiografía
donde uno de los hallazgos fue un defecto del septum interventricular (CIV). En este caso
aprendí los procesos y cuidados a tener al momento de atender a una paciente gestante menor
de edad, los diferentes departamentos que existen en el hospital encargados de velar por estas
pacientes, así como ciertos protocolos a seguir, como llamar a la fiscalía para que evaluara
el caso y decida con quien va el recién nacido, evalúe el soporte familiar que tiene la
paciente. En este caso la paciente contaba con buen apoyo familiar.
7.9 CASO 9 - tumor de células germinales de testículo
Anamnesis y examen físico: paciente varón de 33 años procedente de Loreto con TE de 45

días de forma inicio insidioso y curso progresivo. 45 días antes del ingreso presenta
distensión abdominal luego de ingerir alimentos, 15 días antes del ingreso se agrega dolor
periumbilical, no irradiado de intensidad 3/10 de tipo cólico, 10 días antes del ingreso se
agrega dificultad para realizar deposiciones, disminuye cantidad y frecuencia y dolor
periumbilical aumenta 4/10, 5 días antes del ingreso se agregan náuseas, vómitos biliosos,
el dolor abdominal aumenta en intensidad 6/10, 3 días antes del ingreso presenta intolerancia
oral, no elimina flatos ni heces y el dolor aumenta a intensidad 8/10, y presenta dolor en
región inguinoescrotal izquierda 4/10 motivo por el cual acude a urgencias del Hospital
Nacional dos de Mayo.
30
Ampliación del relato: 2 meses antes del ingreso el paciente ingresa al hospital por presentar
una tumoración que creció durante 6 años, de bordes mal definidos, dura, dolorosa a la
palpación dolor 8/10 irradiado a la vejiga, tamaño 9.5x9.5cm. Se mide LDH, AFP y bHCG
en sangre los cuales salen elevados por lo que se somete al paciente a una orquiectomía
radical izquierda + anatomía patológica: tumor mixto de células germinales.
Funciones biológicas: el apetito se encuentra disminuido, la sed conservada, no realiza

deposiciones hace 3 días, la orina está conservada, ha bajado 1 kg en un mes y el sueño está
conservado.
Al examen físico T 36.6C, FC 76 lpm, FR 17rpm, PA 130/80 mmHg. Piel: tibia, hidratada,
elástica, llenado capilar <2 segundos. TCSC: no edemas, no se palpan adenopatías. TyP:
murmullo vesicular pasa bien en ambos hemitórax, no se auscultan ruidos agregados. CV:
RCR, buena intensidad, no soplos, pulsos periféricos presentes y simétricos. ABD:
globuloso, distendido, cicatriz en región pélvica izquierda, RHA 2 por minuto, blando, poco
depresible, leve resistencia a la palpación profunda en flanco izquierdo, McBurney (-), masa
sólida no móvil en hipocondrio izquierdo. GU: PPL -, no se palpa vejiga, se palpa tumoración
sólida de bordes mal definidos tamaño 10x3cm en cara interna del muslo izquierdo, no
móvil, dolor 4/10, testículo derecho en bolsa escrotal, testículo izquierdo ausente. SNC: EG
15/15, LOTEP.
● Obstrucción intestinal
o Etiología estructural: adherencias. Por antecedente de cirugía previa.
o Etiología tumoral: metástasis
● Pancreatitis
Se solicitan marcadores tumorales AFP: 5130 IU/mL, LDH 1166 U/L, bHCG 16.84
mIU/mL, perfil hepático: BT 0.9 mg/dL, BD 0.34 mg/dL, BI 0.56 mg/dL, albúmina 4.8 g/dL,
FA 113 U/L, GGT 51.7 U/L, TGO 60.2 U/L, TGP 79.4 U/L, amilasa 48.3 U/L, lipasa 40.4
U/L. Hemograma: leucocitos 10 300 mm3, plaquetas 308 000 mm3, Hb 16.7 g/dL, Hto
50.7%, abastonados 0%, segmentados 77.9%. glucosa 98 mg/dL, urea 22.8 mg/dL,
creatinina 0.82 mg/dL, Na 143 mmol/L, K 4.5 mmol/L, PCR 79 mg/L.
31
Prueba diagnóstica:
Tomografía de tórax con contraste: múltiples nódulos pulmonares de distribución al azar,

nódulo hepático, gran masa intraperitoneal en hipocondrio y flanco izquierdo con aspecto de
secundarismo, efecto de masa sobre antro gástrico condicionado por la gran lesión.
Tomografía de abdomen superior con contraste: masa intraabdominal de 221x236x160mm

que condiciona efecto de masa sobre estructuras vasculares adyacentes, considerar extensión
de primario testicular. Tercera porción de duodeno comprimida por masa descrita,
produciendo obstrucción intestinal. Masa hepática y nódulos en base pulmonar derecha de
probable metástasis de NM primario testicular.
Tomografía de abdomen inferior con contraste: masa sólida heterogénea con infiltración y
destrucción del hueso pubis izquierdo a considerar metástasis de primario de origen
testicular.
● Obstrucción intestinal mecánica por masa intraabdominal D/C metástasis.

● Tumor de células germinales mixto T1NxM1S2 estadio 3
Tratamiento:
● NPO
● Dextrosa 5% 1000 cc + NaCl 20% 2 amp en 30 gotas x minuto
● Ranitidina 50 mg c/8h EV
● Tramadol 50 mg PRN a dolor
● I/C oncología médica
Seguimiento: se inicia quimioterapia BEP (beomicida, etoposida y cisplatino) por 4 ciclos,

paciente persiste con vómitos biliosos, hiporexia, y disminución de deposiciones en cantidad
y frecuencia, y poca tolerancia oral, por lo que se coloca SNG a gravedad. Al segundo ciclo
de QT persiste con la sintomatología y se le toma una radiografía tórax en la cual se
evidencian niveles hidroaéreos, USNA sugiere colocación de CVC y soporte nutricional por
NPT y gastroenterología quien sugiere colocación se SNY por lo que se le coloca SNY. Al
término del segundo ciclo de QT se le toma una tomografía de tórax, abdomen y pelvis
control para evaluar tamaño de tumoración, sin embargo, este no ha disminuido su tamaño
32
y ahora es de 321x316x198mm. Paciente pide alta voluntaria para regresar a lugar de origen
ya que no ve mejoría.
Reflexión significativa: el tumor testicular de células germinales es el tipo de tumor más

común en adultos jóvenes (20-40 años).(1) Estos son agresivos, sin embargo, generalmente
son sensibles a la quimioterapia de primera línea (2)con una tasa de curación de 90% en
casos de buen pronóstico y 70-50% en casos de mal pronóstico. Sin embargo, otro porcentaje
no responde, como es este caso. Se presenta el caso de un paciente joven sin aparentes
antecedentes familiares y de riesgo como antecedentes de atrofia testicular, hipospadias,
criptorquidia, hernia inguinal o hermanos afectados o padre con este tipo de cáncer.(3) Este
caso me enseñó lo difícil que es el manejo de enfermedades neoplásicas para personas que
no viven o tienen familiares en lima. El caso del paciente se complicó con una obstrucción
intestinal ya que el crecimiento del tumor comprimía una porción del duodeno y no pudo
terminar los 4 ciclos de quimioterapia debido a que no era originario de lima y ni él ni su
esposa (quien lo acompañaba) contaban con los recursos para costear algunos medicamentos
que no obtenía por el MINSA y tampoco podía costear por más tiempo una habitación. Al
ver que no mejoraba decidió solicitar el alta voluntaria a pesar de haberle indicado todo lo
que le podía suceder y que existía la posibilidad de disminuir el tumor al terminar los 4
ciclos.
7.10 CASO 10 - hiperplasia benigna de próstata
Anamnesis y examen físico: paciente varón de 71 años con TE de 2 años de inicio insidioso
y curso progresivo caracterizado porque hace 2 años presenta síntomas urinarios,
polaquiuria, nicturia (4 veces por noche) la cual progresa a tenesmo vesical hace 1 año y
goteo post miccional. Portador de sonda Foley por retención aguda de orina y hematuria 4
meses antes del ingreso.
Antecedentes Personales: niega DM, niega HTA, niega TBC, niega asma, niega
intervenciones quirúrgicas previas, niega hospitalizaciones previas, niega RAM. Familiares:
familiares aparentemente sanos.
33
Las funciones biológicas se encuentran conservadas, es portador de sonda Foley.
Al examen físico PA 110/70 mmHg, FC 76 lpm, FR 18 rpm, T 36.6C, Sat 97%. AREG,
AREH, AREN. Piel: tibia, elástica, turgente, conjuntivas no eritematosas. Cabeza:
normocéfala sin deformaciones ni masas, ojos simétricos y pupilas isocóricas, nariz sin
lesiones, coanas permeables, no secreciones. Canal auditivo externo permeable en ambos
oídos, hipoacusia de lado izquierdo. Boca con mucosa rosada, hidratada, lengua central y
móvil. Orofaringe no congestiva, amígdalas de tamaño normal. TyP: murmullo vesicular
pasa bien en ambos hemitórax no ruidos agregados. CV: ruidos cardiacos rítmicos de buena
intensidad, no se auscultan soplos. ABD: blando, depresible, no doloroso a la palpación,
RHA (+). GU: genitales adecuados al sexo y edad, portador de SF N18 2 vías con orina clara,
sonda permeable. Tacto rectal: próstata de 4x4 cm, fibroelástica. SNC: EG 15/15, LOTEP.
● HBP
● Cáncer de próstata
● ITU.
Prueba diagnóstica: se solicita ecografía reno-vésico-prostática, cistoscopia y pruebas de

laboratorio: hemograma completo, glucosa, urea, creatinina, PSA total, urocultivo y examen
de orina.
Informe de ecografía: riñones de estructuras conservadas, residuo post miccional 78%,

volumen prostático 101.4 cc (hiperplasia prostática IV).
PSA total 3.75 ng/ml, Cr 0.84 mg/dl, Glu 97 mg/dl, urea 35 mg/dl, leucocitos 5 800/ul,
neutrófilos segmentados 4344/mm3, abastonados 0/mm3, Hb 14 g/dl, Pq 270 000/ul.
Urocultivo: leucocitos >100/c, hematíes >30/c. se sugiere nueva muestra.
● HBP grado IV
● ITU
34
● Portador de sonda Foley
Tratamiento: se brinda tratamiento antibiótico con levofloxacino 500mg VO c 15 h x 7 días

y se solicita cistoscopia una vez finalice el tratamiento.
Seguimiento: informe de uretrocistoscopia: uretra permeable, equipo pasa sin dificultad,

próstata trilobular, obstructivo al 100%, vejiga con paredes con signos de lucha, trabéculas
+++/+++, celdas.
Se solicita al paciente sus exámenes prequirúrgicos para prepararlo para cirugía de

adenomectomía prostática retropúbica una vez termine el tratamiento.
Se solicitan: VIH, RPR, perfil de coagulación, examen de orina, riesgo quirúrgico

neumológico y riesgo quirúrgico cardiovascular.
VIH -, RPR -, perfil de coagulación en rangos normales, examen de orina no patológico, RQ

cardiovascular I, RQ neumológico bajo de complicaciones (Ariscat 19).
Se programa a paciente para SOP.
Reflexión significativa: la hiperplasia benigna de próstata es un problema muy común en

varones el cual aumenta según la edad, 8% de 31 a 40 años y mayor al 80% en mayores de
80 años (4). Al igual que la prevalencia aumenta con la edad, la severidad de los síntomas
aumenta con esta. Es una patología importante ya que afecta la calidad de vida de las
personas de forma negativa, como es el caso de este paciente de 71 años que estuvo
presentando síntomas por 2 años antes de acudir al consultorio. Existen ciertos factores de
riesgo que son modificables que juegan un papel en el desarrollo de HBP y en la severidad
de sintomatología urinaria baja (ya que el nivel de hiperplasia no se correlaciona con los
síntomas), dentro de estos está uno muy importante que es obesidad y síndrome metabólico.
Se ha visto que la dislipidemia, intolerancia a la glucosa e hipertensión aumentan la
aromatización de testosterona en el tejido adiposo(5). También, se ha visto que el consumo
de bebidas azucaradas aumenta el riesgo de progresión de síntomas urinarios bajos
relacionados a HBP, el poco nivel de actividad física aumenta el desarrollo de mayor
35
sintomatología. Este caso me enseño que a este paciente no se le estaba brindando el tiempo
necesario para enseñar e informar ciertos puntos clave sobre su patología, por lo antes
expuesto me parece importante indagar en estos puntos clave en pacientes que se presentan
con sintomatología urinaria baja asociada a HBP, ya que en este paciente no se abordó mucho
este aspecto y de esta manera dar un abordaje más amplio a todos los pacientes.
7.11 CASO 11 - fístula urétero vaginal
Anamnesis y examen físico: paciente femenina de 39 años proveniente de Cajamarca, con

TE de 5 meses de inicio insidioso y curso progresivo acude al servicio de urología refiriendo
pérdida de orina por la vagina. G5P5005. La paciente niega antecedentes de HTA, DM, asma
y TB, niega RAM. Tiene antecedente quirúrgico de histerectomía laparoscópica hace 05
meses por mioma uterino. Funciones biológicas: pérdida de orina por la vagina, el resto
conservadas. Al examen físico PA 110/70 mmHg, FC 76 lpm, FR 18 rpm, T 36.8C, Sat O2
98%. Inspección general AREG, AREH, AREN, paciente despierta piel. TCSC: piel elástica
turgente. Conjuntivas no eritematosas sin alteraciones aparentes. Cabeza: normocéfala no
deformaciones ni masas, pupilas isocóricas. Nariz: simétrica sin lesiones cutáneas, coanas
permeables, no secreciones. Oídos: canal auditivo externo permeable. Boca: mucosa rosada
con hidratación adecuada. Orofaringe: no congestiva, amígdalas normales en tamaño. cuello:
simétrico, móvil, rango articular conservado, no adenopatías. TyP: murmullo vesicular pasa
bien en ambos hemitórax, no ruidos agregados. CV: ruidos cardiacos rítmicos de buena
intensidad, no soplos. ABD: RHA (+), blando, depresible, no doloroso a la palpación
superficial y profunda. GU: genitales adecuados para el sexo y edad. Micción en pañal
evidencia pérdida de orina persistente por la vagina. SNC: LOTEP, EG 15/15.
● Fístula genitourinaria.
Prueba diagnóstica: se le solicita a la paciente una urotomografía C/C, uretrocistografía

retrógrada y uretrocistoscopia.
Uretrocistografia retrograda: no se observa tracto fistuloso en vía.
36
Uretrocistoscopia: no se evidencia lesión en vejiga, orificio ureteral derecho e izquierdo
visibles sin evidencia de eyaculación.
Paciente se realiza uro tomografía C/C particular: hallazgos sugerentes de fístula vesico-
vaginal que impresiona condicionar efecto compresivo sobre segmento terminal del uréter
izquierdo con consecuente moderada urétero-hidronefrosis.
Para corroborar hallazgos radiológicos se realiza una ureterorrenoscopia: uréter izquierdo se

ingresa hasta 3 cm, luego no progresa. Impresión diagnóstica fístula urétero-vaginal.
● Fístula urétero-vaginal izquierda.
Tratamiento: se programa a paciente para SOP: reimplante ureteral izquierdo.
Seguimiento: paciente tolera procedimiento, no se presentan intercurrencias.
Reflexión significativa: las lesiones del tracto genitourinario luego de cirugías ginecológicas
mayores tienen una tasa de incidencia de 1-2% y cuando se trata de una histerectomía estas
llegan hasta un 75%, siendo la laparoscópica la que tiene mayor tasa de lesión vesical y
ureteral en comparación a histerectomía abdominal y vaginal. En el caso de lesión ureteral
por cirugía ginecológica esta va de 0.05-5% siendo la laparoscópica la de mayor tasa. (6) En
este caso evidencié en persona, los posibles efectos adversos/complicaciones de un
procedimiento y cómo esto afecta la calidad de vida de la paciente, afortunadamente son
defectos que se pueden reparar y así ayudar y mejorar las condiciones de la paciente. Como
se puede ver, se presenta el caso de una complicación postoperatoria en una paciente que fue
sometida a histerectomía laparoscópica en la cual luego de un tiempo de la cirugía presenta
orina por la vagina debido a la creación de una fístula. En orden de prevenir esto se tienen
que identificar correctamente las estructuras mediante la colocación de un catéter Foley.
Identificar el uréter en la hoja medial del ligamento ancho y, por último, en caso de sangrado
37
activo es preferible la presión antes que ligadura. (7)
7.12 CASO 12 - fractura de fémur distal derecho
Anamnesis y examen físico: paciente varón de 84 años procedente de Cusco con TE de 2

días de inicio brusco y curso estacionario acude en camilla refiriendo que 2 días antes del
ingreso se encontraba cortando su jardín, tropezó con un desnivel que lo dirige a un abismo
de aproximadamente 3m, golpeándose el miembro inferior derecho. Dicha caída le produjo
dolor al reposo y la movilización, deformación, aumento de volumen y limitación del rango
de movimiento del miembro inferior derecho. Por lo que acude a urgencias del HAMA. Sus
funciones biológicas se encuentran sin alteraciones. Como antecedentes presentaba un
estado funcional previo independiente (índice de Barthel 100 puntos). Niega enfermedades
previas, niega RAM, niega consumo de alcohol, cigarros y drogas, niega medicación crónica.
Se realizó en el 2002 apendicectomía por apendicitis aguda, en el 2010 cirugía por HBP y
en el 2021 colecistectomía por litiasis vesicular. Niega antecedentes familiares de
importancia. Al examen físico AREG, AREH, AREN. Piel: tibia, hidratada, elástica, llenado
capilar <2”. TyP: murmullo vesicular pasa bien en ambos hemitórax, no se auscultan ruidos
agregados. CV: RCR, buena intensidad, no soplos. ABD: RHA +, blando, depresible, no
doloroso a la palpación. SNC: EG 15/15, LOTEP, no signos meníngeos. SOMA: MMII D
portador de férula muslo pedía. Dolor a la palpación, aumento de volumen a nivel del muslo,
limitación a píelo extensión de cadera y rodilla, moviliza dedos, sensibilidad conservada,
llenado capilar <2”.
● Fractura de fémur derecho

● Fractura de patela derecha
● Fractura de cadera derecha
Prueba diagnóstica: radiografía de fémur AP y lateral, radiografía rodilla AP y lateral.
38
Rx fémur: fractura de fémur distal derecho que cruza epífisis, fisis y metáfisis
● Fractura de fémur distal derecho: Salter Harris IV
Tratamiento: paciente se programa para SOP para reducción cerrada + osteosíntesis.
Seguimiento: el paciente se programa para SOP para reducción cerrada + osteosíntesis.
El paciente presenta arritmia cardiaca durante la cirugía, sin embargo, se procede a

terminarla sin otras intercurrencias. Paciente queda con medicamento para el dolor
metamizol 1g c8h EV, tramadol 5 mg + dimenhidrinato 50 mg c 12 h EV y con
anticoagulación profiláctica con enoxaparina 40 mg c 24 h SC. Se le indica realizar
movimientos de a poco y control por consultorio externo en 7 días.
Reflexión significativa: La fractura de fémur distal ocurre generalmente en la población

adulta como consecuencia de golpes de alto impacto, sin embargo en adultos mayores con
osteoporosis o mala calidad ósea estas se pueden dar con caídas a nivel o traumas de poca
energía.(8) De las fracturas por fragilidad, entre 4-6% pertenecen a fracturas distales de
fémur. Dentro de estas, más del 50% pertenece a pacientes de 70 años o más, por lo cual es
una causa principal de morbimortalidad en estos pacientes. Se han visto tasas de mortalidad
de 16% a los 6 meses, 30-33% a los 12 meses y hasta 50% en 5 años(9), esto debido a las
comorbilidades que tienen este tipo de pacientes. Entre las principales está el uso
preexistente de una prótesis de rodilla lo que requerirá de personal más capacitado. Sin
embargo, es importante recalcar que al ser fracturas que se llevan a cabo por fuerzas de bajo
impacto, generalmente, no llevan a daños vasculares y/o neurológicos. Aunque, el
tratamiento definitivo sigue siendo quirúrgico para la mayoría de las fracturas de este tipo.
Entonces, en orden de llevar al mínimo las complicaciones en estos pacientes se debe de
tomar en cuenta lo siguiente: manejo quirúrgico dentro de las primeras 48h y movilización
temprana luego de postoperado para prevenir complicaciones.(10)
39
7.13 CASO 13- politraumatismo por caída de altura
Anamnesis y examen físico: paciente femenina de 18 años procedente de Lima, con TE 3h

de inicio brusco y curso progresivo es transferida de la unidad de trauma shock por presentar
taquicardia e hipotensión luego que padre de amiga refiere caída de 4to piso de altura en
estado de ebriedad, paciente poco colaboradora, niega recordar lo ocurrido. Padre de amiga
niega pérdida de la conciencia, náuseas y vómitos. Al examen físico FC 110 lpm, FR 16
rpm, PA 110/60, SatO2 97% FiO2 21%. AREG/AREH/AREN. Piel: tibia, hidratada y
elástica, llenado capilar <2”, herida a nivel de rótula izquierda con exposición ósea. TyP:
MV pasa bien en ambos hemitórax, no se auscultan ruidos agregados. CV: RCR, buena
intensidad, no soplos. SOMA: miembro inferior derecho acortado en rotación externa,
deformidad, extremidad en semiflexión, dolor a la movilización, pulso femoral ++, pulso
poplíteo +, pulso tibial posterior +, pulso pedio +, llenado capilar > 2” en pie, moviliza dedos,
sensibilidad conservada. Miembro inferior izquierdo: deformidad en rodilla con herida
sangrante de 2x2cm, dolor a la movilización. Miembros superiores: moviliza ambos
miembros superiores. Como antecedentes riega RAM, niega hospitalizaciones previas, niega
cirugías previas, niega transfusiones previas. Antecedentes familiares sin importancia. No
consume ningún medicamento de forma habitual.
● D/C fractura de fémur derecho

● D/C fractura de patela izquierda
● D/C fractura de cadera derecha
● D/C lesión vascular en miembro inferior derecho.
● D/C TEC
Prueba diagnóstica: se solicita
Radiografía de cadera y pelvis: fractura de pelvis inestable.
40
Radiografía de muslo y pierna derecha: fractura de fémur diafisiaria.
Radiografía de pierna y rodilla izquierda: fractura de patela expuesta.
Tomografía de pelvis ósea: fractura de ramas íleo-pubianas, isquio pubianas bilaterales y del
hueso ilíaco izquierdo.
Ecografía Doppler arterial miembro inferior derecho: insuficiencia arterial de miembro

inferior derecho a nivel de arteria femoral superficial, poplítea, arteria tibial anterior y
posterior con flujo arterial disminuido.
TEM cerebral s/c + ventana ósea: no se evidencia hematoma ni contusión, surcos y cisuras
presentes, cisternas abiertas, no desviación de línea media, no trazo de fracturas.
Radiografía de cráneo: no impresiona fractura.
Radiografía de columna cervical: no impresiona fractura ni listesis.
● Fractura de pelvis inestable

● Fractura de fémur diafisiaria
● Fractura de patela izquierda expuesta
● Disfunción arterial de miembro inferior derecho D/C lesión vascular.
Tratamiento: paciente se prepara para SOP para reducción abierta + fijación externa de
fractura de fémur diafisiaria + fijación externa de pelvis y exploración vascular de miembro
inferior derecho.
Seguimiento: la paciente tolera procedimientos, en la exploración vascular se evidencia

espasmo arterial de arteria femoral superficial. Paciente queda con fijador de fémur externo
a nivel 1/3 medio de muslo derecho y a nivel pélvico. Refiere dolor pélvico en muslo y
rodilla derechos de 5/10. Sensibilidad conservada, moviliza dedos sin dificultades. Se
interconsulta a psiquiatría para evaluación de la paciente ya que ahora está más consciente y
lúcida.
41
Reflexión significativa: este caso me enseñó a cómo abordar y manejar a pacientes
adolescentes, poco colaboradores. También debido a la escasez de recursos que tiene el
MINSA, se requerían algunos materiales para la cirugía de la paciente los cuales iban a tardar
meses en llegar, durante este tiempo ella no iba a poder movilizarse. Esta paciente es
adolescente que probablemente intentó suicidarse, la paciente es poco colaboradora y refiere
no recordar nada de lo sucedido, sin embargo, brinda versiones diferentes siempre. Es
importante el manejo conjunto con psicología y psiquiatría en esta clase de pacientes para
no solo abordar el problema por el que acude si no, evitar problemas futuros y también para
que reciba tratamiento en caso lo requiera. Debido al tipo de lesiones que presenta la
paciente, el poco acceso económico y la demora de materiales por parte de SIS es probable
que esta paciente quede parapléjica.
7.14 CASO 14 - apendicitis aguda complicada
Anamnesis y examen físico: paciente varón de 6 años con TE: 4 días de inicio insidioso y
curso progresivo. Madre refiere 4 días antes del ingreso su hijo no realiza deposiciones, 2
días antes del ingreso se agrega hiporexia, solo comió 2 cucharadas de torta en la noche, 1
día antes del ingreso, al despertar, refiere que paciente presenta dolor en abdomen bajo, de
intensidad 6/10, no irradiado, asociado a náuseas y vómitos de contenido alimenticio en 4
oportunidades de 250cc cada uno aproximadamente, por lo que familiar lo automedica con
jarabe que compró en la farmacia, no ceden los síntomas, motivo por el cual lo lleva a la
posta más cercana donde presentó 1 vómito luego de ingerir agua. Paciente es referido del
centro de salud al HMA. Niega fiebre, niega diarrea, niega resfríos. Niega intervenciones
quirúrgicas previas, enfermedades previas, RAM. Con respecto a antecedentes perinatales,
CPN 6, PN 3200 g, EG 37ss, tipo de parto eutócico, sin complicaciones durante la gestación.
Sed aumentada, apetito disminuido, orina conservada, no realiza deposiciones hace 3 días,
peso conservado, sudoración conservada, sueño disminuido por el dolor. Al examen físico:
FC 110 lpm, FR 18 rpm, satO2%: 98 FiO2: 21%, T36.6C. AREG/AREH/AREN, paciente
en posición antiálgica. Piel: tibia, hidratada, elástica, llenado capilar <2”. TyP: MV pasa bien
42
ATH, no se auscultan ruidos agregados. CV: RCR, buena intensidad, no soplos. ABD:
globuloso, defensa abdominal, Blumberg +, Rovsing +. SNC: LOTEP, EG 15/15.

o D/C abdomen agudo quirúrgico
▪ D/C apendicitis aguda complicada
▪ D/C peritonitis.
Prueba diagnóstica: se solicita hemograma completo, glucosa, urea, creatinina, PCR, perfil
de coagulación, examen de orina, ecografía de abdomen.
Hemograma: leucocitos 7 700 mm3, plaquetas 345 000 mm3, Hb 14.7 g/dL, Hto 49.6%,
abastonados 0%, segmentados 77.9%. glucosa 96 mg/dL, urea 16.8 mg/dL, creatinina 0.76
mg/dL, PCR 25 mg/L.
Ecografía: perforación de apéndice cecal distal, cambios inflamatorios del tejido adiposo,
presencia de colección peri apendicular, peristaltismo intestinal disminuido.
● Apendicitis aguda complicada
Tratamiento: se realizó una apendicectomía laparoscópica + irrigación peritoneal +

antibioterapia EV.
Seguimiento: el paciente tolera el procedimiento sin complicaciones. Al segundo día PO se

le inició tolerancia oral con líquidos, tolerando estos. No presentó fiebre. Permanecerá
hospitalizado al menos 5 días más para completar tratamiento antibiótico EV.
43
Reflexión significativa: la apendicitis es la causa más frecuente de abdomen agudo en el
mundo, aproximadamente 10%(11) de la población padecerá de apendicitis en algún
momento de su vida. Las principales complicaciones de la apendicitis son por retrasos en el
diagnóstico. Este retraso puede ser debido a diferentes factores como acudir tarde al centro
de salud, enmascarar el dolor con automedicación o mal diagnóstico por parte del personal.
Este caso me enseñó los problemas de automedicarse y dejar pasar por alto la sintomatología
de los pacientes, sobre todo pacientes pediátricos, en este caso el paciente es traído después
de 4 días que empezaron los síntomas, se ha visto que la tasa de aumenta luego de las 48 h
de iniciados los síntomas hasta un 98%, por lo que el paciente ya presentaba un factor de
riesgo. Se ha visto que un factor poco estudiado de las apendicitis complicadas en
Latinoamérica son los factores socioculturales ya que muchas veces se confunde con
“empacho” por lo que acuden a la automedicación o a la farmacia para calmar estos síntomas
enmascarando así el problema de fondo. (12)Para evitar estas complicaciones prevenibles,
es importante enseñar a la población sobre los síntomas principales, que hacer en este caso
y también que no hacer, para así no llegar a esta complicación que aumenta el riesgo de
mortalidad y estancia hospitalaria en los pacientes.
7.15 CASO 15 - estenosis hipertrófica del píloro
Anamnesis y examen físico: paciente varón de 1 mes 15 días de nacido con TE: +- 25d de
inicio insidioso y curso progresivo. Madre refiere 25 días antes del ingreso paciente presenta
vómitos de contenido alimenticio 1 a 5 minutos luego de lactar, 10 días antes del ingreso
síntomas empeoran, presenta vómitos en proyectil apenas termina de lactar , por lo que le da
2 gotas de simeticona sin mejoría. Paciente presenta avidez por lactar, se encuentra irritable,
madre refiere que nota que no ha ganado peso. 2 días antes del ingreso madre lleva al
paciente a emergencia por persistencia de síntomas y porque paciente se encuentra
hipoactivo y letárgico. Niega fiebre, diarrea, niega cambio en la dieta, niega que algún
familiar presente los mismos síntomas, niega resfrío previo. Antecedentes perinatales:
EG35ss, parto eutócico, PN 2 700g, CPN 5, ITU segundo trimestre con tratamiento
amoxicilina + clavulánico, cuenta con todas sus vacunas al día. Niega RAM,
hospitalizaciones previas, enfermedades previas. Familiares aparentemente sanos, no tienen
mascotas en casa. Examen físico: FC 108 lpm, FR 32 rpm, PA 70/50, T: 36.5C, W: 2 170
44
g, Talla: 48 cm, PC 33.8. Paciente luce irritable, AREG/AMEH/AMEN. Piel: tibia, seca,
poco elástica, mucosas orales secas, llenado capilar <2”. TyP: MV pasa bien en AHT, no se
auscultan ruidos agregados. CV: RCR, buena intensidad, no soplos. ABD: escaso TCSC,
RHA disminuidos, blando, depresible, no visceromegalia, no dolor a la palpación. SNC:
irritable, hipoactivo.
● D/C Trastorno hidroelectrolítico

● D/C estenosis hipertrófica del píloro
● ERGE
● Desnutrición aguda
Prueba diagnóstica: se solicita ecografía abdominal, hemograma, AGA, radiografía de tórax.
P/E: <P1, PT: < P1, P/T: P2
AGA: pH 7.72, CO2 26.5 mmHg, HCO3 40 mmol/L. Lactato 4.68 mmol/L, Na 130.9
mmol/L, K 2.69 mmol/L, Cl 68 mmol/L, Ca 0.96 mmol/L, glucosa 112.4 mg/dl
Hemograma: leucocitos 8 000 mm3, Hb 13.8 g/dL, plaquetas 375 000 mm3.
Ecografía: píloro con grosor 7 mm diámetro y 18 mm longitud.
● THE: hiponatremia leve, hipocalemia moderada

● Alcalosis mixta
● Deshidratación severa
● Desnutrición aguda
● Estenosis hipertrófica del píloro
Tratamiento:
45
● NPO
● NaCl 0.9% 50 cc EV + KCl 20% 0.8cc, pasar en 1h
● AGA y electrolitos control en 4h
● I/C UCI pediátrica para colocación CVC por mal acceso periférico
● I/C cirugía pediátrica
Seguimiento:
● Cirugía pediátrica difiere cirugía hasta corregir medio interno.

● AGA control: pH 7.41 mEq/L, CO2 60.5 mEq/L, HCO3 35.6 mEq/L, Lactato 1.07
mEq/L, Na 126.9 mEq/L, K 3.14 mEq/L, Cl 83 mEq/L, Ca 0.95 mEq/L, Glucosa
113.5 mg/dL. Paciente persiste en alcalosis metabólica + acidosis respiratoria
compensada.
● Se dan nuevas indicaciones:
o LM 20cc c/8h suspender si no tolera VO
o Dextrosa 5% 100cc + NaCl 20% 3cc + KCl 20% 1cc -> pasar 13cc/h
o AGA control c/6h
● A las 36h se corrige el THE y es programado para pilorotomía por cirugía pediátrica
sin presentar intercurrencias.
● En el reporte operatorio se halla un píloro de +- 25mm longitud, cámara gástrica
dilatada.
Reflexión significativa: la estenosis hipertrófica del píloro es una patología que se da

aproximadamente en 1-4/1000 RN vivos y es a predominio de varones. Los síntomas suelen
ser más notorios alrededor de las semanas 5-7 de vida, siendo más tardíos en pacientes
prematuros ya que en estos la clínica es menos agresiva y progresa más lentamente (13, 14).
Si bien la EHP no es una emergencia, si lo es la deshidratación severa y los trastornos
hidroelectrolíticos que trae como consecuencia de los vómitos crónicos. Adicionalmente, se
presenta desnutrición ya que los pacientes no están ingiriendo alimentos, como es el caso
que vemos de un paciente desnutrido agudo, con los trastornos hidroelectrolíticos clásico
por la pérdida de ácido. Es por esto por lo que antes de poder realizar la miotomía que es la
46
cirugía de elección, se busca estabilizar y corregir los desbalances electrolíticos en los
pacientes. En este caso aprendí la importancia de enseñar signos de alarma a madres y padres
que tienen su primer hijo y son jóvenes y la importancia de la educación sexual si es que no
están preparados para ser padres. En este caso la madre era joven y acude 25 días después
del inicio de síntomas, cuando su hijo se encontraba letárgico, deshidratado. Se le preguntó
por qué no acudió antes y refería que estaba esperando a su siguiente cita la cual era en 2
días. Se le informó que este estado era prevenible y que en caso note algo malo en su hijo
acuda a emergencias y no espere a llegar a estos niveles de enfermedad.
7.16 CASO 16 – bronquiolitis
Anamnesis y examen físico: paciente varón de 1 año y 8 meses con TE +/- 4 horas de inicio
brusco y curso progresivo es traído por su madre quien refiere que 4 horas antes el ingreso
paciente presenta taquipnea, tiraje intercostal y tos no productiva luego que ella limpio con
lejía, 1h antes del ingreso síntomas persisten y empeoran con 1 deposición líquida. Motivo
por el cual acude a su centro de salud de donde la refieren. Madre niega vómitos, náuseas,
fiebre. Funciones vitales: FC 160 lpm, FR 60 rpm, T: 37.4C, SatO2%: 96%, Peso: 9. 5kg,
Talla: 77.8 cm. Funciones biológicas conservadas. Antecedentes prenatales: CPN 7, EG 38
ss, PN: 3 900 g, LM mixta, inmunizaciones completas para la edad, niega complicaciones
perinatales, tipo de parto: eutócico. Antecedentes patológicos: niega RAM, niega
hospitalizaciones previas, niega consumo de medicamentos, niega otras enfermedades. La
madre refiere que el hermano mayor de 5 años se encuentra “resfriado en casa”, en casa el
padre es fumador crónico. La familia no presenta buena condición socioeconómica. Al
examen físico: paciente despierto, AREG/AREH/AREN. Piel: T/H/E, llenado capilar <2”.
TyP: amplexación conservada, tirajes intercostales y subcostales, MV pasa disminuido en
bases, subcrépitos y sibilantes inspiratorios y espiratorios. CV: RCR, buena intensidad, no
soplos. ABD: RHA +, blando/depresible, no impresiona dolor a la palpación superficial y
profunda. Locomotor: moviliza 4 extremidades. SNC: despierto, activo, reactivo a
estímulos.
47
● Bronquiolitis
● Neumonía
● Desnutrición aguda.
Radiografía de tórax: compromiso para hiliar, sin afectación del parénquima pulmonar
Hemograma: leucocitos 13 800 al, Hb 11.2 g/dL, hematocrito 33%, segmentados 1873 mm3,
bastones 0 mm3.
Peso/Talla: z= -1.12
Talla/Edad: z= -1.92
● Bronquiolitis
● Riesgo de desnutrición aguda
● Riesgo de talla baja.
Tratamiento: se hospitaliza al paciente
● DC + LAV
● Paracetamol 140 mg VO PRN T >= 38C
● Nebulización con salbutamol 6 gotas + SF cada 2 horas.
● O2 por CBN, mantener SatO2 >= 92%
● Limpieza de fosas nasales a demanda.
● CFV + OSA
● Cabecera 30 grados.
Seguimiento: al día 2 de hospitalización persisten sibilantes y dependencia de O2 por lo que

se inicia salbutamol inhalado 2 puff cada 5h por aerocámara.
48
Al día 3 de hospitalización la paciente se encuentra tranquila, afebril, tolera vía oral, no
presenta intercurrencias, su patrón ventilatorio ha mejorado y ya no requiere oxigenoterapia.
Al EF, no se visualiza uso de musculatura accesoria, a la auscultación el MV pasa bien en
AHT, escasos subcrépitos.
Paciente se va de alta al día 4 de hospitalización con indicaciones y con transferencia a

nutrición y evaluación por pediatría por consultorio externo.
Reflexión significativa: la bronquiolitis es una enfermedad frecuente en infantes y es causa

de aproximadamente el 80% de hospitalizaciones en menores de 2 años en países
desarrollados. En el Perú también presenta una alta incidencia con un 13% de todos los
menores de 1 año siendo diagnosticados con esta patología. Dentro de los factores de riesgo
para severidad destacan la desnutrición, condición socioeconómica baja y presencia de
tabaquismo en el entorno, los cuales están presentes en el medioambiente del paciente(15).
En este paciente se ve una terapéutica diferente a las sugeridas por guías de práctica clínica.
Existe una guía de práctica clínica para diagnóstico y tratamiento de bronquiolitis en
menores de 2 años del MINSA, del 2019 la cual indica que no es necesario realizar
radiografía de tórax ya que tiene pobre correlación con la severidad clínica, tampoco sugiere
realizar hemograma como prueba de rutina. Adicionalmente, no sugiere el uso de beta 2
agonistas para el manejo ya sea en hospitalización o en la emergencia, al revisar la guía de
la academia americana se evidencian las mismas sugerencias, no uso de beta 2 agonistas
grado de recomendación alto, grado de evidencia B.(16) Cuando se tiene el diagnóstico
clínico de bronquiolitis no se debe realizar radiografía de tórax, grado de recomendación
alto, nivel de evidencia B. Teniendo esto en cuenta es importante que los hospitales en Perú
tengan un protocolo definido sobre el tratamiento de las patologías más frecuentes para así
brindar lo mejor para el paciente y sea estandarizado.
7.17 CASO 17 - dehiscencia de herida quirúrgica
Anamnesis y examen físico: paciente femenino de 50 años con TE 3 semanas de inicio

insidioso y curso progresivo. Paciente refiere 3 semanas antes del ingreso fue dada de alta
del H.M.A donde se realizó cirugía por listesis lumbosacra, cada día que curaba la herida
encontraba los apósitos húmedos manchados por secreción serosa, 1 semana antes del
49
ingreso persiste la secreción la cual se vuelve blanquecina, por lo que decide acudir a
emergencia de H.M.A. Paciente niega fiebre o SAT. La paciente tiene antecedentes de
esclerosis múltiple y pérdida de visión derecha hace 2 años en manejo con baclofeno y
tramadol, hipotiroidismo hace 20 años en tratamiento con levotiroxina, hipertensión arterial
hace 22 años en tratamiento con enalapril, síndrome de ovario poliquístico (a los 25 años),
como antecedentes quirúrgicos presentó artrodesis lumbosacra por listesis lumbar L5-S1
hace 3 semanas y miomectomía hace 20 años. Sin antecedentes familiares de importancia.
Al Examen físico, PA 120/70, FC 75 lpm, FR 19 rpm, SatO2 99%. AREG, AREH, AREN,
paciente despierta. Piel: tibia, hidratada y elástica, llenado capilar <2 segundos, se aprecia
dehiscencia de herida operatoria en 1/3 superior con fibrina en lecho de la herida, cubierta
con gasas manchadas con secreción blanquecina por curación con Multimicina (neomicina
+ polimixina B + bacitracina). TyP: MV pasa bien en ambos hemitórax, no se auscultan
ruidos agregados. CV: ruidos cardiacos rítmicos, de buena intensidad, no soplos. ABD: RHA
(+), blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda. SNC: EG 15/15
puntos, atención, memoria, habla, vigilia y praxis conservados, pares craneales sin
alteraciones. Fuerza: C4-C7 lado derecho 5/5, lado izquierdo 5/5, D1 lado derecho 5/5, lado
izquierdo 5/5, L2-L4 lado derecho 4/5, lado izquierdo 4/5, L5-S1 lado derecho 5/5, lado
izquierdo 5/5. ROT +++ en MMII, Babinski bilateral +, sensibilidad superficial disminuida
a nivel de L2 y L3 derecho.
● Dehiscencia de herida
● PO artrodesis lumbosacra por anterolistesis lumbosacra L5-S1
● Esclerosis múltiple
● Hipotiroidismo
● Hipertensión arterial
Prueba diagnóstica: hemograma, glucosa, urea, creatinina, proteínas totales, albúmina,

cultivo de secreción.
50
Hemograma: leucocitos 7 150 mm3, plaquetas 356 000 mm3, Hb 11.3 g/dL, Hto 36%,
abastonados 0%, segmentados 58.6%. glucosa 80 mg/dL, urea 29 mg/dL, creatinina 0.77
mg/dL, proteínas totales: 6.7 g/dl albúmina: 4.3 g/dl.
Cultivo de secreción de herida: pendiente
● Dehiscencia de herida
● Infección de sitio operatorio lumbar
● PO artrodesis lumbosacra por anterolistesis lumbosacra L5-S1
● Esclerosis múltiple
● Hipotiroidismo
● Hipertensión arterial
Tratamiento:
● Se hospitaliza
● DC + LAV
● Ceftriaxona 2g EV c/24h
● Clindamicina 600 mg EV c/8h
● Gabapentina 300 mg VO c/8h
● Acetazolamida 250 mg VO c/8h
● Baclofeno 20mg VO c/8h
● Enalapril 20mg VO c/24h
● Levotiroxina 100mg VO c/24h
● Tramadol 50mg SC PRN dolor intenso
● Curación de heridas 2 veces al día.
● I/C medicina física y rehabilitación
Seguimiento: para el 4to día de hospitalización la paciente no presenta intercurrencias,

paciente refiere explícitamente solo recibir medicamentos por vía oral, la herida persiste con
efusión seroso-blanquecina en 1/3 superior cubierta de tejido fibrinoide, no signos de
51
flogosis, se obtienen resultados de cultivo de secreción: E. coli productora de BLEE, se envía
I/C a infectología para inicio de tratamiento y sugiere se considere muestra contaminada ya
que no fue recolectada en condiciones estériles y continuar cobertura antibiótica con
TMP/SMX 160/800mg VO c/8h por 5 días. Para el día 8 de hospitalización la herida presenta
menos secreción, no signos de flogosis, ni fiebre. Al día 12 de hospitalización se tiene una
herida seca, sin signos de flogosis y la paciente ya se encuentra en condiciones de alta.
Reflexión significativa: la dehiscencia de herida operatoria puede aparecer por diferentes

razones. Ya sea por comorbilidades del paciente como diabetes mellitus, desnutrición,
infección, edad avanzada, obesidad, como por factores extrínsecos como mala técnica
quirúrgica, aumento de presión sobre la herida. Es por esto por lo que es importante detectar
cuándo puede suceder esto. Para esto, se pueden identificar ciertos signos como aumento de
temperatura en el área alrededor de la herida, aumento de volumen, eritema, fiebre y sobre
todo el drenaje seroso que persiste después de 48-72h es un buen indicador(17). Este es un
caso que pone en evidencia la importancia de la relación médico-paciente, cuando se le
preguntó a la paciente si no le habían dado indicaciones al alta o por qué esperó tanto tiempo
en regresar al hospital ella indicó que, si le habían dado indicaciones, pero no las había
comprendido muy bien y que le daba vergüenza volver a preguntar porque el médico que la
atendió no le inspiraba mucha confianza. Además, que al ver la receta que se le entregó esta
se encontraba con letra ilegible. En este caso la paciente refiere que estuvo drenando por 3
semanas aproximadamente y esperó todo ese tiempo antes de acercarse al hospital, es por
eso por lo que es importante explicarles a los pacientes los signos prematuros de dehiscencia
de herida al momento del alta y asegurarse que este entienda y enseñarle cómo realizar las
curaciones en casa en caso lo requiera.
7.18 Caso 18 - espondilolistesis traumática
Anamnesis y examen físico: paciente femenino de 40 años con TE 6 meses, de inicio brusco
y curso progresivo. Paciente refiere que 6 meses antes del ingreso sufre caída de nivel
golpeándose región lumbar contra tina en su baño sintiendo dolor leve a nivel lumbar, no
irradiado, que no empeora al movimiento. Paciente se automedica por 7 días con medicinas
52
vía oral (ketorolaco, ibuprofeno). 5 meses antes del ingreso sufre accidente cayéndole marco
de metal sobre el cuerpo y presenta aumento de dolor a nivel lumbar que fue aumentando
progresivamente, se agrega dolor paravertebral lumbar intenso por lo que acude a posta
donde le recetaron diclofenaco + orfenadrina + dexametasona por 3 días y radiografía de
columna lumbosacra y cadera siendo referida con los resultados al H.M.A donde le
administran tratamiento intramuscular y le indican control por consultorio externo. 4 meses
antes del ingreso el dolor persiste por lo que paciente acude a "Huesero" sin mejoría alguna.
3 meses antes del ingreso, al intentar levantarse de la cama durante la mañana presenta dolor
intenso 10/10 a nivel lumbar vertebral y paravertebral izquierdo irradiado a glúteo izquierdo
que le imposibilita la bipedestación asociado a parestesia. 2 meses antes del ingreso, paciente
refiere que molestias y disminución de fuerza en extremidades inferiores mejoraron,
actualmente deambula sin apoyo. Paciente se hospitaliza para manejo quirúrgico de
artrodesis lumbar. Paciente no presenta incontinencia urinaria o fecal. No presenta
antecedentes de importancia. Al examen físico: peso 89 kg, talla, 1.60m, IMC 34.8 kg/m2
PA 110/60 mmHg, FC 78 lpm, FR 15 rpm, SatO2%: 98%. AREG/AREN/AREH, paciente
despierto. Piel: Tibia, hidratada y elástica, llenado capilar <2 segundos. TyP: MV pasa bien
en ambos hemitórax, no se auscultan ruidos agregados. CV: ruidos cardiacos rítmicos, de
buena intensidad, no soplos. ABD: RHA (+), blando, depresible, no doloroso a la palpación
superficial y profunda. SNC: EG 15/15 puntos, atención, memoria y habla, conservados,
pares craneales sin alteraciones. Fuerza 5/5 en MMSS y MMII D, fuerza muscular proximal
y distal 3/5 en. MMII I ROT ++, hipoestesia L3-L4.
● Espondilolistesis
● Obesidad
● Radiografía de columna lumbosacra: desplazamiento de vértebra lumbar.
53
● Espondilolistesis traumática L4-L5 grado II.
Tratamiento:
● Paciente se hospitaliza para intervención quirúrgica por neurocirugía (artrodesis

lumbar).
● DC + LAV
● Ketoprofeno 100 mg VO c/8h
● Orfenadrina 100 mg VO c/12h
● Completar prequirúrgicos
Seguimiento: paciente se prepara para cirugía, completa exámenes prequirúrgicos:

hemograma, glucosa, urea, creatinina, perfil de coagulación, prueba PCR para SARS-CoV-
2, examen completo de orina, riesgo quirúrgico cardiovascular, se solicita 1 donante de
sangre y evaluación por anestesiología.
Reflexión significativa: la espondilolistesis traumática lumbar es una lesión traumática rara

que se da en casos de traumas de alto impacto, principalmente accidentes de tráfico y caídas
de altura y la parte más afectada es la articulación lumbosacra (18). En este tipo de lesión
tanto el mecanismo del trauma como su manejo aún es controversial ya que diferentes
vectores están involucrados en el mecanismo de la lesión. La clínica involucra dolor y puede
ir acompañado de déficit neurológico ya sea motor o sensitivo. En el caso de la paciente se
puede ver que primero presentó dolor y luego fueron apareciendo los síntomas neurológicos.
Con respecto al tratamiento de esta patología, es controversial, siendo la alternativa
quirúrgica la primera opción (descompresión y estabilización), teniendo diferentes abordajes
ya sea anterior, posterior o anteroposterior con la finalidad de prevenir progresión, déficit
neurológico y dolor lumbar.(19,20)
7.19 CASO 19 - síndrome compartimental en pie
54
Anamnesis y examen físico: paciente varón de 28 años con TE 8 horas de inicio brusco y
curso progresivo. Paciente refiere que 8 horas antes del ingreso presenta accidente en moto
sufriendo aplastamiento y golpe en dorso del pie izquierdo presentando dolor y aumento de
volumen del pie 1 hora antes del ingreso los síntomas progresan y el aumento de volumen
se hace mayor y más evidente, acude a clínica particular y por falta de recursos económicos
no puede atenderse ahí por lo que acude al H.M.A. Funciones biológicas conservadas. Al
examen físico PA: FC: FR: T: Paciente despierto AREG, ABEH, ABEN. Piel: tibia,
hidratada, elástica, llenado capilar <2 segundos. TyP: no signos de dificultad respiratoria,
MV pasa bien en AHT, no ruidos agregados. CV: ruidos cardiacos rítmicos de buena
intensidad, no soplos. ABD: RHA +, b/d, no doloroso a la palpación superficial y profunda.
MMII izquierdo: gran aumento de volumen en pie, piel a tensión, equimosis en cara dorsal
y primer dedo, dolor a la movilización de dedos, frialdad distal, pulso pedio disminuido,
llenado capilar <2”, leve cianosis distal.
● Síndrome compartimental en pie izquierdo
● Radiografía de pie: se observa luxo fractura de falange distal del primer dedo del pie
izquierdo.
● Síndrome compartimental en pie izquierdo

● Luxo fractura de falange distal del primer dedo del pie izquierdo
Tratamiento: fasciotomía descompresiva de emergencia. Se realizan dos incisiones

longitudinales dorsales entre 1er y 2do y entre 4to y 5to metatarsianos.
Seguimiento: se inicia antibioterapia perioperatoria y analgesia, paciente tolera

procedimiento. Al PO2 paciente refiere dolor tipo pulsátil en pie izquierdo, el pie se
55
encuentra cubierto por apósitos manchados con exudado hemático, moviliza dedos, llenado
capilar <2 a segundos, no cianosis, dolor a la movilización. Se programa para osteosíntesis
de luxo fractura de falange distal del primer dedo del pie izquierdo. Al PO5 paciente no
presenta intercurrencias y es dado de alta con cita y evaluación por consultorio externo para
retiro de la fijación externa.
Reflexión significativa: El síndrome compartimental agudo es una emergencia, se da

principalmente en menores de 35 años y puede ser como resultado de una lesión traumática
mayor o menor o por causas no traumáticas. Generalmente, involucra áreas de músculos y
huesos largos como pierna o brazo, pero también puede ocurrir en pies, sobre todo en casos
de heridas por aplastamiento, como es el caso del paciente. En estos casos es importante
tratar primero el síndrome compartimental y luego la reducción de la fractura ya que lo
primero puede llevar a la necrosis nerviosa y muscular del área afectada llegando a parálisis
del miembro o amputación de este. En este caso el paciente presenta con una clínica
característica: palidez, dolor, ausencia/disminución de pulsos, presión (las P’s características
de su nombre en inglés) por lo cual el diagnóstico fue clínico. (21, 22) El tratamiento de
elección es la fasciotomía la cual brindará descompresión quirúrgica de los compartimientos
del miembro afectado logrando que la isquemia cese.(23) Revisando la literatura, en este
paciente se realizó un adecuado manejo al sospechar clínicamente de un síndrome
compartimental agudo y de realizar la fasciotomía en tiempo oportuno. En este caso aprendí
la importancia de lo que uno habla delante del paciente, al momento que ingresó por
emergencia este se encontraba muy nervioso al ver su pie con ese aspecto y este nerviosismo
empeoró cuando empezó a escuchar cómo discutían el caso delante de él, cuál sería el
abordaje y en qué consistía la fasciotomía. El paciente se puso tan nervioso que por un
momento este iba a negarse a realizarse el procedimiento, sin embargo, se le tranquilizó, se
le explicó detalladamente y con calma y este accedió.
7.20 CASO 20 - Diabetes mellitus 2 debut: pie diabético
Anamnesis y examen físico: paciente varón de 74 años procedente de Lima con TE +/- 3
semanas de inicio insidioso y curso progresivo. Paciente refiere que 3 semanas antes del
56
ingreso evidencia cambio en la coloración del tobillo derecho (violáceo), asociado a dolor
4/10 y limitación funcional. 1 semana antes del ingreso síntomas persisten, dolor aumenta
6/10, piel se torna rojiza, presenta aumento de volumen en tobillo derecho y menciona “que
el pie está con fiebre” por lo que se automedica con antibiótico y analgésico que compró en
la farmacia y que no recuerda el nombre. Al ver que no mejora con automedicación, hay
presencia de “ampollas” y el dolor es insoportable, acude a urgencias del H.M.A. Como
antecedentes personales niega fumar, consumo de alcohol y drogas, niega RAM, no consume
medicamento habitualmente, niega patologías previas. Antecedentes familiares sin
relevancia clínica. Las funciones biológicas se encuentran conservadas. Al examen físico:
PA 130/90, FC 62 lpm, FR 17 rpm, Sat 98% FiO2: 21%, T 36.2C. Paciente decúbito supino,
AREG, AREH, AREN. Piel: tibia, hidratada, elástica, llenado capilar <2 segundos, edema
++ en tobillo derecho, calor, rubor, flictenas en cara anterolateral de pie derecho y tobillo.
TyP: no signos de dificultad respiratoria, MV pasa bien en AHT, no ruidos agregados. CV:
ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad, no soplos, pulso disminuido en pie derecho.
ABD: RHA +, b/d, no doloroso a la palpación superficial y profunda. Locomotor: moviliza
4 extremidades, fuerza conservada 5/5 y sensibilidad conservada, ROT 2+. SNC: EG 15/15
puntos, LOTEP, no signos meníngeos.
Exámenes auxiliares:
AGA y electrolitos: pH 7.46, CO2 28.9 mmHg, HCO3 40 mmol/L, lactato 2.16 mmol/L, Na
129 mmol/L, K 4.08 mmol/L, Cl 102 mmol/L, Ca 1.05 mmol/L, glucosa 297.3 mg/dL.
● Celulitis de tobillo derecho

● DM2 debut
● Hiperlactatemia
Prueba diagnóstica: hemoglobina glicosilada, hemograma, glucosa, urea, creatinina,

ecografía reno-vésico-prostática, radiografía pie derecho, ecografía Doppler miembro
inferior derecho, proteinuria 24h.
57
Ecografía Doppler arterial MMII derecho: flujo presente en todo el sistema arterial evaluado
y moderada aterosclerosis en todas las arterias evaluadas.
Ecografía reno-vésico-prostática: litiasis renal izquierda 3mm, hipertrofia prostática grado

II (42cc volumen) y residuo post miccional 94%.
Radiografía de pie: no se evidencia osteomielitis.
abastonados 0%, segmentados 80.4% (11 103). glucosa 157 mg/dL, urea 81 mg/dL,
creatinina 0.75 mg/dL, proteínas totales: 6.9 g/dl albúmina: 43.0 g/dl. Hb glicosilada: 10.5%.
● Celulitis de miembro inferior derecho complicada

● DM2 debut: pie diabético
● THE: hiperlactatemia
● Litiasis renal
● HBP grado II
Tratamiento:
● Se hospitaliza
● Dieta blanda para paciente diabético + agua sin azúcar
● NaCl 0.9% 1000 cc EV 30 gotas/h
● Ceftriaxona 2 g EV c/24h
● Clindamicina 600 mg EV c/8h
● Insulina NPH 10 UI SC en la mañana
● Insulina R escala de corrección
● 180-200 2 UI SC
● 201-250 3 UI SC
● 251-300 5 UI SC
● >300 7 UI SC
● Tramadol 50 mg + dimenhidrinato 50 mg + NaCl 0.9% 100 cc EV c/8h
● Hemoglucotest 6am – 4pm – 10pm
58
● Cabecera 30 grados
● CFV + BHE
Seguimiento: el paciente permanece hospitalizado con antibioterapia y analgesia, sin

embargo, a las 72 h no hay mejoría clínica, el paciente se encuentra taquicárdico, la
leucocitosis permanece, persiste calor, rubor e induración en miembro afectado y presenta
secreción serohemática. Se interconsulta a traumatología para posibilidad de limpieza
quirúrgica y cultivos intra SOP de la herida, adicionalmente se rota antibiótico
Reflexión significativa: este es el caso de un paciente el cual cuenta con múltiples

comorbilidades y al mismo tiempo no está enterado de estas debido a que no se ha realizado
chequeos de manera oportuna o ha hecho caso omiso a sus síntomas. Una de las
complicaciones tardías de la DM no controlada es el pie diabético, debido a factores como
neuropatía periférica que lleva a la disminución en la sensibilidad, enfermedad vascular
periférica, inadecuada respuesta inmune por parte de neutrófilos, neuropatía motora que
lleva a deformaciones en los pies.(24) El peor desenlace del pie diabético es la amputación
del miembro lo que causa gran morbimortalidad en los pacientes afectando física,
psicológica y emocionalmente a los pacientes y a sus familiares o cuidadores. En este caso,
el paciente ingresa ya con signos sistémicos de infección por lo que se cataloga como un
escenario severo y aun así no tiene buena respuesta a antibióticos, lo que sugiere requerirá
una intervención quirúrgica como limpieza quirúrgica para frenar la infección y evitar la
amputación. Se ha visto que el paciente con pie diabético afecta la calidad de vida de sus
familiares, se ha comparado con familiares de pacientes psicóticos y con hernia inguinal y
los familiares de pie diabético fueron los que presentaban menores tasas de calidad de vida.
Sin embargo, se ha visto que esto mejora al sanar la úlcera o 3 a 6 meses después de una
amputación, ya que disminuye la carga para el familiar al tener que realizar curaciones,
constantes visitas al hospital, ayuda en movilizar al paciente. No solo afecta a los familiares,
reportes de Estados Unidos indican que los gastos públicos de pacientes con pie diabético
son 3 veces más que los pacientes oncológicos para los años 2015 y 2017 y la esperanza de
vida a 5 años puede llegar a ser menor que algunos tipos de cáncer.(25,26) Debido a esto es
importante concientizar a la población de lo importante que es controlarse a tiempo y no
hacer caso omiso a los síntomas.
59
7.21 CASO 21 - tuberculosis intestinal
Anamnesis y examen físico: paciente varón de 76 años con TE 1 mes acude con hija quien
refiere que paciente hace 1 mes nota disminución de fuerza muscular y pérdida de peso, hace
1 semana presenta tos con expectoración, hace 4 días no ingiere alimentos sólidos, solo
líquidos, hace 1 día presenta fiebre 39 C y 1 deposición líquida por lo que acude a
emergencias del HNDM. Antecedentes: TBC pulmonar agosto 2021 (BK +) tratamiento de
agosto 2021 – agosto 2022 2HRZE/4HR (hospitalizado 03/22 por RAM a tratamiento TBC).
GeneXpert: sensible a rifampicina agosto 2021. Alcohólico crónico hace más de 30 años,
dependiente parcial y desorientado por momentos desde agosto 2021. Niega RAM. Al
examen físico: PA 90/50, FC 90 lpm, FR 22 rpm, Sat 95%, AMEG, AMEN, AREH. TyP:
MV disminuido en AHT, no ruidos agregados. CV: RC arrítmicos, baja intensidad, no
soplos. ABD: RHA +, blando/depresible, no doloroso a la palpación. SNC: obedece órdenes
simples, no moviliza extremidades. Piel: palidez +/+++, UPP sacra grado II.
● D/C COVID-19
● D/C infección bacteriana
o Foco dérmico
● Arritmia EAD
Prueba diagnóstica: se solicita hemograma completo, PCR, DHL, perfil hepático, perfil de
coagulación, electrolitos, glucosa, urea, creatinina. Prueba antígeno SARS-CoV-2,
radiografía de tórax, examen de orina, ECG.
Hemograma: leucocitos 8 930 mm 3, plaquetas 184 000 mm3, Hb 13.7 g/dL, Hto 41%,
abastonados 0%. glucosa 104.8 mg/dL, urea 44.7 mg/dL, creatinina 0.67 mg/dL, proteínas
totales: 6.4 g/dl albúmina: 3.40 g/dl, BT 1. 10 mg/dL, TGP 17.9 U/L, TGO 33.9 U/L.
Antígeno SARS-CoV 2: no reactivo. Electrolitos sin alteraciones. PCR 186.3 mg/L.
Radiografía de tórax: infiltrado alveolar y bronquiectasias en ápice derecho. Infiltrado

intersticial en hemitórax derecho.
60
Examen de orina: no patológico.
EKG: fibrilación auricular respuesta ventricular controlada.
● NAC
● D/C TBC multisistémica
o D/C TBC intestinal, D/C MEC TBC
● FARVC
● Desnutrición calórico-proteica
● UPP sacra Grado II
● D/C bronquiectasias exacerbadas
Tratamiento:
● SNG + dieta licuada x SNG

● NaCl 0.9% 1 000 cc a 15 gotas x min
● Metamizol 1g EV PRN T >= 38C
● Bromuro de ipratropio 3 puff c/12h
● Enoxaparina 40mg SC c/24h
● Bisoprolol 2/5 mg VO c/24h
● CFV + BHE
Seguimiento: debido al antecedente de TBC pulmonar se indican BK en aspirado gástrico,

heces y orina, obteniéndose cultivo paucibacilar en heces 4 BAAR, 1+ heces (2ª muestra),
2+ en aspirado gástrico 1ra y 2da muestra con lo que se confirma el diagnóstico de TBC
gastrointestinal. Al día 2 en emergencia al examen físico respiratorio presenta MV
disminuido en ambos hemitórax, no ruidos agregados, SNC despierto, obedece órdenes
simples, rigidez de nuca +, MMII espásticos e hipotrofia. Se actualiza RP: se suspende
antibiótico y bromuro de ipratropio, paciente debe ser hospitalizado para iniciar
desensibilización por presentar RAM a tratamiento TBC.
61
Reflexión significativa: Perú es un país endémico de tuberculosis, presentando una
incidencia > 100 casos por cada 100 000 habitantes. En este caso aprendí que en presencia
de síntomas inespecíficos y el antecedente de TBC, hay que sospechar de este y del manejo
de un paciente con TBC gastrointestinal que presentó una reacción adversa al tratamiento
anterior. Un paciente adulto mayor traído a emergencia por su hija por presentar síntomas
poco específicos que indican principalmente un foco infeccioso respiratorio. Sin embargo,
el paciente también presentaba una constelación de síntomas constitucionales: pérdida de
peso involuntaria, anorexia, debilidad y fiebre, lo que ayudaría a sospechar de algo más.
Según la epidemiología, se reporta que la TBC gastrointestinal se da más en pacientes
jóvenes entre 30 a 40 años, y con la presencia de síntomas constitucionales, fiebre y
sudoración nocturna (27). Al examen físico el hallazgo más común es el dolor abdominal.
Los factores de riesgo principales son inmunosupresión (VIH, diabetes mellitus, uso de
corticoides crónicos, alcohólicos, abuso de sustancias, malnutrición, cáncer), ser varón y
joven y factores medioambientales como contacto directo con personas TB positivo, estatus
socioeconómico bajo(27,28). Dentro de estos factores de riesgo, el paciente cumple ciertos
factores como ser varón, alcohólico crónico, mal nutrido, haber tenido contacto TBC y vivir
en un área endémica. El tratamiento para los casos de TBC gastrointestinal es el mismo
esquema que para TBC pulmonar, sin embargo, el paciente había presentado reacción
adversa a medicamentos en su tratamiento, no se especifica cuál fue la respuesta que
experimentó el paciente. Se indica que los agentes más probables de causar reacciones
adversas son pirazinamida e isoniacida. Para desensibilizar al paciente lo primero que se
hace es administrar antihistamínicos junto con 1 medicamento hasta llegar a la dosis
recomendada y luego pasar al otro medicamento y así evaluar la reacción del paciente, en
caso un medicamento produzca reacción grave se deberá rotar por un alternativo para así
poder completar el esquema y el paciente no tenga problemas durante la duración del
tratamiento.(29)
7.22 CASO 22 - shock hipovolémico por gastroenteritis aguda
62
Anamnesis y examen físico: paciente femenino de 56 años con TE 2 días de inicio agudo y
curso progresivo. Paciente traída por su hijo quien refiere desde el día de ayer presentar 4
episodios de diarrea sin moco, sin sangre. El día de hoy en la madrugada los síntomas
persisten y refiere desde la mañana la encuentra hipoactiva, motivo por el cual la trae a
emergencias. La paciente no presenta antecedentes de importancia. Al examen físico, PA
50/60 mmHg, FC 85 lpm, FR 20 rpm, EG 10 puntos (RM 5 RO 3 RV 2), Sat 92%, HGT
120. SNC: hipoactiva, no obedece ordene, EG 10 puntos. CV: RCR, baja intensidad, no
soplos. TyP: MV para bien en AHT, no ruidos agregados. ABD: RHA +, B/D, no masas.
GU: PPL -, PRU -. Piel: diaforética, fría, mucosas deshidratadas. Tacto rectal: negativo.
● Shock hipovolémico por GECA

● D/C THE
Prueba diagnóstica: se solicita hemograma grupo y factor, glucosa, urea, creatinina

electrolitos séricos, perfil de coagulación y AGA.
AGA: pH 7.33, pCO2 27.6 mmHg, pO2 87 mmHg, HCO3 14.7 mmol/L, lactato 1.2 mmol/L,
Na 143 mmol/L, K 3.8 mmol/L, Cl 111 mmol/L, Ca 1.03 mmol/L, glucosa 93 mg/dl
abastonados 0%, segmentados 42.9%. glucosa 80 mg/dL, urea 52 mg/dL, creatinina 3.56
mg/dL, glucosa 90 mg/dl,
Electrolitos séricos: Na 147 mmol/L, K 4.1 mmol/L, Cl 109 mmol/L, PCR 63 mg/L
Perfil de coagulación: TP 20.6 seg, INR 1.56, TTPA 42.3 seg
● Shock hipovolémico por GECA

● AKI
● Trastorno de coagulación TP y TTPA prolongado
63
● Anemia moderada
● Acidosis metabólica
● GECA
Tratamiento:
● NPO
● NaCl 0.9% 1 000 cc I a chorro
● Poligelina 1 frasco a chorro PRN PAM < 60 mmHg
● Omeprazol 40mg EV STAT
● Metoclopramida 10 g EV c8h
● 02 por CBN sí Sat < 92%
● CFV + BHE
Seguimiento: paciente fue enviada a la unidad de trauma shock y se reevalúa a las 3h,
presentando las siguientes funciones vitales: PA 98/63 PAM 74, FC 90 lpm, FR 16 rpm, EG
15 puntos. Paciente se encuentra hemodinámicamente estable por lo que pasa a Tópico B
para manejo. La paciente en tópico B refiere persistir con episodios de diarrea y presenta
dolor difuso a la palpación abdominal, la PA se encuentra en 106/60 mmHg, sin embargo,
persiste con AKI y acidosis metabólica por lo que se decide hospitalizar.
Reflexión significativa: las enfermedades diarreicas agudas en el Perú son una de las
principales causas de morbimortalidad. Si bien es más estudiada como causante de
deshidratación severa en la población pediátrica, también se ha visto que afecta a gran parte
de la población adulta, sobre todo a adultos mayores. A pesar que la tendencia ha disminuido
desde el 2015, con una incidencia de 55.3 por 1 000 habitantes a 25.9 para el 2021, esta sigue
siendo elevada(30). A pesar de no ser la principal causa de mortalidad en la población
adulta(31), se ha visto que afecta la calidad de vida y productividad de las personas ya que
en casos severos requieren un promedio de 4 a 7 días de hospitalización(32). Este caso es el
de una señora de 56 años que en 2 días de enfermedad se descompuso tanto que la llevó a
64
una de las principales complicaciones: shock hipovolémico. Al ser una enfermedad que
puede resultar muy aparatosa y de evolución rápida, es importante acudir a un centro para la
respectiva hidratación si es que no tolera la vía oral o si las deposiciones son líquidas y muy
frecuentes, para así evitar un peor desenlace, mayor estancia hospitalaria y mayor afectación
laboral por ausencias.
7.23 CASO 23 - síndrome de lisis tumoral
Anamnesis y examen físico: paciente varón de 31 años con TE +/- 24h de inicio brusco.
Paciente refiere que viene cursando con SAT hasta 39 C en varias oportunidades que no cede
con paracetamol, hace 2 horas presentó epistaxis de fosa nasal izquierda por lo que decide
acudir a emergencia. Refiere estuvo hospitalizado en sala San Pedro, y fue dado de alta hace
5d y tiene pendiente resultados. Paciente refiere actualmente se encuentra con debilidad y
cansancio. Antecedentes: linfoma hace 1 mes con resultado de biopsia pendiente. Al examen
físico PA 120/70 mmHg, FC 126 lpm, FR 22 rpm, Sat 97%. AREG/REH/REN. SNC:
despierto, orientado en tiempo, espacio y persona. CV: RCR, con taquicardia, no soplos.
TyP: MV para bien AHT, no ruidos agregados. ABD: RHA +, b/d, no dolor. Piel: palidez
moderada. TCSC: no edema, se palpan múltiples adenopatías bilaterales axilares, inguinales,
cervical izquierdo, móvil no dolorosas.
● Epistaxis remitida
o D/C trastorno de coagulación
● Sd febril
o D/C foco infeccioso
● Linfoma x HCL
o D/C lisis tumoral
65
Prueba diagnóstica: se solicita hemograma, glucosa, urea, creatinina, PCR, perfil de
coagulación, examen de orina, ácido úrico, potasio, fósforo, LDH y calcio
Paciente cuenta con ácido úrico, fósforo, potasio basales y calcio 7.55
A. úrico: 1.7 mg/dL, potasio: 3.4 mmol/L, fósforo: 2.7 mg. dL.
abastonados 223(2%), segmentados 9338(83.9%). urea 19.4 mg/dL, creatinina 0.52 mg/dL.
PCR 235.1 mg/L.
Perfil de coagulación: TTP 17.1 s, INR 1.26, TTPA 61.9s, fibrinógeno 892 mg. dL
A. úrico: 3.37 mg/dL, potasio: 5.20 mmol/L, fósforo: 4.1 mg/dL LDH 182.4, calcio:
8.14mg/dL
Examen de orina: proteínas +, sangre: trazas, nitritos -, leucocitos 2x campo, cristales:

oxalato de calcio +.
● Sd. Febril EAD

● linfoma por HCL
o Sd. Lisis tumoral
Tratamiento:
● Dieta completa + LAV

● NaCl 0.9% 1000 cc EV 200c/h
● NaCl 0.9% EV a chorro
● Paracetamol 1g VO c/8h
● Transfusión de 2 paquetes plasma fresco congelado STAT
● Transfusión de 1 paquete globular STAT
● EKG
66
● I/C hematología
Seguimiento: se decide iniciar con hidratación EV agresiva y monitorizar electrolitos,

diuresis, y ácido úrico cada 6 horas, así como presencia de arritmias, para esto se decide
hospitalizar al paciente luego de las indicaciones y la evaluación por hematología. Esto, con
el fin de evitar un desbalance electrolítico y una falla renal.
Reflexión significativa: el síndrome de lisis tumoral se da principalmente en cánceres con

alta tasa proliferativa, sensibles a quimioterapia o condiciones preexistentes como
nefropatía, deshidratación. En este caso aprendí la falta de comunicación que había con este
paciente, este es el caso de un paciente recientemente diagnosticado con linfoma (no se
especifica cual), que aún no recibe tratamiento para el linfoma y que este no tenía idea que
tenía el diagnóstico de linfoma y que acude a emergencia por epistaxis. Al conversar con el
paciente, refiere que estuvo viendo a diferentes especialistas y que solo le decían “tienes que
hacerte tal prueba” o “recoge tal resultado y lo traes” y nunca le interpretaban los resultados
y el tampoco preguntaba lo que tenía. Tras los resultados de exámenes auxiliares se le
diagnostica también este síndrome. Este síndrome puede provocar la muerte en pacientes no
tratados, principalmente por arritmias cardiacas y por injuria renal, esto debido a la
hiperuricemia e hipercalcemia que genera. (33)Es por esto por lo que es importante la
prevención la cual se basa en el riesgo para desarrollar el síndrome según el tipo de neoplasia.
En general, la prevención se basa en monitoreo, hidratación y el uso de agentes
hipouricemicos como alopurinol o rasburicasa(34). En este caso el paciente no estuvo
recibiendo alopurinol, lo que aumenta la posibilidad de uropatía obstructiva por cristales y
la consecuente injuria renal.
7.24 CASO 24 - sepsis punto de partida: urinario
Anamnesis y examen físico: paciente femenino de 45 años con TE 2 días de inicio insidioso
y curso progresivo. Paciente refiere dolor en hipocondrio izquierdo de tipo opresivo, 9/10,
persistente, irradiado a la espalda asociado a náuseas, vómitos biliosos en 2 oportunidades,
67
malestar general y 1 deposición acuosa. Niega fiebre o SAT, niega presentar los mismos
síntomas en otra oportunidad previa. Niega otras molestias. Al notar que síntomas empeoran,
decide acudir por emergencia. Dentro de los antecedentes la paciente presenta HTA hace 5
años en tratamiento con losartán 20 mg cada 12 horas y DM hace 5 años en tratamiento con
metformina 850 mg cada 8 horas. Al examen físico: PA 160/80 mmHg, FC 88 lpm, FR 20
rpm, satO2 96%, Peso 180kg. AREG, AREN, AREH. SNC: EG 15 puntos, despierta,
obedece órdenes. CV: ruidos cardiacos rítmicos, buena intensidad, no soplos. TyP: MV pasa
bien en AHT, no ruidos agregados. ABD: RHA +, distendido, dolor a la palpación en
epigastrio e hipocondrio izquierdo. GU: PPL -.

o D/C pancreatitis aguda
o D/C gastritis por medicamentos
Prueba diagnóstica: se solicita hemograma completo, amilasa y lipasa. Ecografía abdominal

total.
Amilasa: 40.0 U/L. Lipasa 17.5 U/L
abastonados 8% (2252), segmentados 78.6% (21957).
Al momento de recibir los resultados la paciente empieza a presentar alteración del estado
de sensorio (EG 13 puntos) y taquipnea (FR 25 rpm) por lo que se le agregan otras pruebas
de laboratorio: glucosa, urea, creatinina, perfil hepático, examen de orina.
Glucosa 133 mg/dL, urea 98 mg/dL, creatinina 1.87 mg/dL, proteínas totales: 5.1
g/dl albúmina: 4.2 g/dl. BT 2.5 BI 2.1 BD 0.4.
Examen de orina: pH 7.0, proteínas +, sangre +, nitritos +, leucocitos 29 x campo.
Se decide toma de urocultivo
Ecografía abdominal total: hepatomegalia moderada-severa + hepatopatía difusa crónica,

esplenomegalia leve, no líquido libre.
68
● Sepsis punto de partida urinario

● ITU
● Obesidad
Tratamiento:
● Dieta blanda
● NaCl 0.9% 1000 cc EV 90cc/h
● Ceftriaxona 2g EV c/24h previa toma de urocultivo
● Cabecera 30 grados
● CFV + BHE
Seguimiento: la paciente permanece en observación, a las 48h no refiere presentar malestar,

EG 15 puntos. Paciente permanecerá hasta terminar tratamiento antibiótico y ver que
laboratorios normalicen.
Reflexión significativa: Las infecciones de tracto urinario son muy comunes en las mujeres
ya que la distancia de la uretra al ano es muy corta. Adicionalmente, se ha visto que la DM
es un factor de riesgo para padecer de ITU y en Perú un estudio mostró que las mujeres que
padecen de DM están más predispuestas a padecer ITU por E. coli productora de BLEE, no
se encontró asociación con la obesidad para padecer ITU positiva a E. coli prodcutora de
BLEE(35). Según lo expuesto, tenemos el caso de una paciente obesa, con DM e HTA que
presenta una ITU complicada por sepsis la cual recibe tratamiento antibiótico con
ceftriaxona 2g EV cada 24 h (antibioterapia de amplio espectro estándar), en este caso al ver
las comorbilidades de la paciente lo más adecuado sería brindar tratamiento antibiótico de
amplio espectro para Gram negativos incluidos productores de BLEE y Gram positivos
como meropenem + vancomicina y luego, dar tratamiento específico de acuerdo a los
resultados del cultivo y antibiograma.(36) Esto, deja como experiencia tener en cuenta las
tasas de resistencia antibiótica así como las comorbilidades que hacen más susceptible a cada
paciente con el fin de brindar el mejor tratamiento antibiótico posible.
69
7.25 CASO 25 - crisis gotosa
Anamnesis y examen físico: paciente varón de 54 años con TE 1 día de inicio brusco y curso
progresivo. Paciente refiere el día de ayer dolor de tobillos a predominio izquierdo y rodilla
izquierda de intensidad 6/10, que no le permite caminar, motivo por el cual acude a
emergencias. Niega SAT y otros síntomas. Refiere hace 1 semana no toma su tratamiento
para la gota. Dentro de antecedentes de importancia el paciente fue diagnosticado de gota en
el 2021 en tratamiento con alopurinol 1 tableta cada 8 horas y colchicina 1 tableta cada 8
horas. Niega RAMs. Al Examen físico: PA 130/80 mmHg, FC 60 lpm, FR 22 rpm, T 36.7C,
Sat 96%. SNC: EG 15 puntos, LOTEP. CV: RC rítmicos, buena intensidad, no soplos, IY -,
no galope. TyP: MV pasa bien AHT, no ruidos agregados. ABD: RHA +, b/d, no doloroso.
SOMA: aumento de volumen en tobillo izquierdo sin signos de flogosis.
● Crisis gotosa
Prueba diagnóstica: no se realizó ninguna prueba
● Crisis gotosa
Tratamiento:
● Alopurinol 100 mg VO cada 8 horas

● Tramadol 50mg + dimenhidrinato 50 mg + NaCl 0.9% 100cc EV STAT
70
● Colchicina 0.5mg VO 2 tabletas cada 12 horas.
Seguimiento: se reevalúa al paciente a las 2h de iniciado el tratamiento y se encuentra en

condiciones de alta con indicaciones. Refiere que ha disminuido el dolor y el volumen de la
pierna. El paciente es dado de alta con colchicina 0.5mg VO c 25 h, alopurinol 100 mg VO
c8h y evaluación por consultorio externo de reumatología.
Reflexión significativa: la gota o enfermedad por depósitos de urato monosódico es una

enfermedad crónica que puede pasar asintomática y luego presentar casos de crisis de gota
por diversas causas(37). Este es el caso de un paciente diagnosticado con gota y en
tratamiento con un agente que reduce la producción hepática de ácido úrico (alopurinol) y
otro preventivo para las crisis de gota (colchicina en bajas dosis) que presenta por primera
vez desde su diagnóstico con crisis de gota. Al preguntarle al paciente sobre sus días previos
al evento, estos fueron cerca de las fiestas navideñas y estuvo haciendo desarreglos en su
dieta, como consumir alcohol, comer comidas grasosas y carnes rojas, se le preguntó al
paciente si estaba consciente que estos desarreglos en la dieta eran factores predisponentes
para una crisis y este dijo que, si le había informado su médico, sin embargo, como estaba
con tratamiento profiláctico pensó no pasaría nada. Si bien este proceso puede ceder solo en
cuestión de días, es muy incómodo y doloroso para los pacientes por lo que requieren de
tratamiento en cuanto presenten los síntomas. Dentro del tratamiento se tienen AINES,
glucocorticoides orales, colchicina e inyecciones intraarticulares de glucocorticoides, como
el paciente estaba con tratamiento con colchicina y lo había dejado, se decidió continuar con
tratamiento para esta crisis y reintroducir alopurinol. Es muy importante con estos pacientes
crónicos educarlos con respecto a su enfermedad, qué hacer, qué evitar y cuándo acudir en
caso de presentar alguna complicación relacionada.(38,39)
7.26 CASO 26 - urgencia hipertensiva

Anamnesis y examen físico: paciente varón de 65 años con TE de 1 día de inicio brusco y
curso progresivo. Paciente refiere presentar cefalea de intensidad 5/10 de característica
opresiva a predominio occipital, asociado a palpitaciones por lo que procede a tomarse la
presión arterial y refiere se encuentra en 190/100 mmHg motivo por el cual decide acudir a
71
emergencias. Refiere que es la tercera vez en el año que le ocurre un episodio similar, niega
náuseas, niega vómitos, niega alteración en la visión, niega SAT o fiebre. Dentro de los
antecedentes de importancia la paciente es hipertensa desde el 2020 en tratamiento irregular
con losartán 20 mg una vez al día, refiere hace 1 mes no toma el medicamento “porque se
siente bien”. Al examen físico: PA 185/105, FC 102 lpm, FR 80 rpm, Sat 98%, AREG, REH,
REN. SNC: LOTEP, EG 15 puntos. No signos meníngeos, no focalización, CV: RCR, buena
intensidad, no soplos. TyP: MV pasa bien en ATH, no hay ruidos agregados. ABD: RHA +,
blando, depresible, no doloroso a la palpación. GU: PPL -.
● Crisis hipertensiva
o D/C emergencia hipertensiva v urgencia hipertensiva
● Electrocardiograma: ritmo sinusal, FC 100 lpm, no se evidencian alteraciones.

● Radiografía de tórax: no se evidencia congestión pulmonar.
● Examen de orina: no patológico.
Diagnóstico definitivo: crisis hipertensiva, urgencia hipertensiva
Tratamiento:
● Captopril 25mg 2 tabletas SL STAT

● Control de PA en 1h.
Seguimiento: se monitoriza a la paciente a la hora de administrado el medicamento y la

paciente se encuentra con menos cefalea y sin palpitaciones, se le toma la PA y se encuentra
en 150/90 mmHg, por lo que se le da de alta con indicaciones y control por consultorio
externo de cardiología en 3 días. Se le indica no deje de tomar su medicamento habitual para
la hipertensión ya que sin eso va a volver a acudir a la emergencia.
72
Reflexión significativa: las crisis hipertensivas son una de las principales complicaciones de
la hipertensión arterial y uno de los principales motivos por la cual los pacientes acuden a la
emergencia. Dentro de las crisis hipertensivas tenemos las urgencias y emergencias, siendo
estas últimas las que ponen en riesgo la vida del paciente y por lo tanto muy importante
identificar cuando estamos en presencia de una de estas. La crisis hipertensiva se define
como una PAS >= 180 y/o PAD >= 120 mmHg y la emergencia cuando hay presencia de
daño de órgano blanco. (40)En el caso de la paciente la paciente no presentaba daño de
órgano blanco como retinopatía, edema de pulmón, ACV o IMA por lo cual se cataloga
como una urgencia y en este caso el manejo es el de bajar la PA durante horas a días y luego
que acuda a control por consulta externa. Cabe resaltar que la principal causa por la que se
presentan las urgencias hipertensivas es por la no adherencia al tratamiento o porque los
pacientes no toman adecuadamente su tratamiento antihipertensivo,(41) por lo que es de vital
importancia en cada visita recalcar lo importante que es adherirse al medicamento y a los
estilos de vida (dieta baja en sal y ejercicio principalmente), para así evitar visitas
innecesarias a la emergencia o que ésta progrese a una emergencia hipertensiva. En este caso
aprendí lo importante que es recalcar al paciente hipertenso que padece de una condición
crónica, de por vida y una vez en tratamiento médico, siempre tendrá que estar tomando sus
medicamentos. Hay que indicar que, a pesar de sentirse bien, es importante que no dejen de
tomar las medicinas para así evitar episodios como el anterior.
7.27 CASO 27 - gesto suicida por benzodiacepinas
Anamnesis y examen físico: paciente varón de 19 años con TE más o menos 1 hora de inicio
brusco y curso progresivo. Paciente traído por familiar quien refiere que hace 1 hora encontró
al paciente inconsciente en su cama rodeado de múltiples pastillas dentro de las cuales estaba
1 blíster de tabletas de clonazepam con 8 vacías y otras pastillas que no recuerda el nombre,
motivo por el cual acude a emergencia. Además refiere que el paciente dejó de tomar su
medicación para la depresión porque sentía que no le dejaba realizar sus actividades diarias.
Dentro de los antecedentes de importancia el paciente padece de depresión hace 2 años y no
recuerda que medicamento es el que consume. Dentro de las funciones vitales: PA 130/80
mmHg, FC 79 lpm, FR 20 rpm, T 36C, SatO2: 98%. Al examen físico: AMEG, AREN,
AREH. Piel: habones, eritematosos 5x6cm en MMSS izquierdo, pruriginosos. SNC:
73
paciente responde al dolor, pupilas CIRLA, foto reactivas, EG 13 puntos. CV: RCR, buena
intensidad, no soplos. Ty: MV pasa bien AHT, roncantes difusos. ABD: RHA ausentes, b/d,
no doloroso a la palpación.
● Gesto suicida
o Intoxicación por benzodiacepinas
● Depresión por HCL
● Urticaria en brazo izquierdo
Prueba diagnóstica: se solicitan exámenes de laboratorio hemograma completo, glucosa,

urea, creatinina, perfil hepático, perfil de coagulación y electrolitos.
Perfil hepático: BT 0.40 mg/dL, BD 0.08 mg/dL, BI 0.32 mg/dL, albúmina 4.70 g/dL, FA
111 U/L, GGT 31 U/L, TGO 27.0 U/L, TGP 36.4 U/L
abastonados 0%, segmentados 51%. glucosa 109 mg/dL, urea 45.8 mg/dL, creatinina 0.74
mg/dL, Na 141 mmol/L, K 4.3 mmol/L.
Se realiza lavado gástrico con cloruro de sodio evidenciándose restos de medicamentos en

residuo gástrico.
● Gesto suicida
● Ingesta de benzodiacepinas
● Trastorno depresivo por HCL
Tratamiento:
● NPO
● NaCl 0.9% 1000 cc EV 30 gotas por minuto
● Omeprazol 40mg EV cada 24h.
74
● Flumazenilo 0.2 mg EV STAT lento en un minuto
Seguimiento: a los 10 minutos de administrado el medicamento el paciente sigue sin

responder al llamado por lo que se le administra otra dosis de flumazenilo 0.2mg EV, se
esperan 6 minutos más y el paciente empieza a responder, despertar, obedece órdenes
simples, no requiere apoyo oxigenatorio y se encuentra hemodinámicamente estable. Se
queda el paciente en observación y se interconsulta con psiquiatría para la evaluación.
Psiquiatría lo evalúa e indica referir al paciente a un centro con hospitalización
psiquiátrica/especializado e indica agregar risperidona 2mg VO 1.2 tableta c/12h,
haloperidol 5mg IM PRN agitación ya que al examen lo evidencia como un episodio
psicótico agudo a D/C trastorno límite de personalidad o esquizofrenia paranoide.
Reflexión significativa: la depresión es una enfermedad que afecta a muchas personas en el

mundo, muchas veces infra diagnosticada y no recibe el tratamiento adecuado cuando lo
requiere. (42)Una de las principales complicaciones de la depresión es el intento suicida
mediante estrangulación, sofocación, colgarse, exposición a vapores o el más común,
exposición a drogas. En este caso tenemos el caso de un paciente joven con un antecedente
de depresión que había dejado su tratamiento y debido a un desencadenante, intentó
suicidarse ingiriendo una gran cantidad de benzodiacepinas. Se ha visto que
aproximadamente el 22% de muertes por intoxicación, son de suicidas por ingesta de
medicamentos y los principales factores de riesgo son ser de sexo masculino, padecer una
enfermedad mental y haber tenido un episodio previo de sobredosis. (43) Es muy importante
que en pacientes con algún trastorno o enfermedad mental o que pasen por algún problema
difícil, tanto a ellos como los familiares se les aconseje la importancia de la medicación,
terapia y de estar vigilantes a los “red flags” que nos pueden indicar que algo no está yendo
bien y que el paciente está empeorando, para así poder prevenir eventos como este. Mediante
el caso aprendí mucho sobre lo importante que es también hablar con los familiares directos
de los pacientes al momento de realizar la historia clínica, al preguntarle a los familiares si
pasaba algo con el paciente en casa, referían que se había empezado a alejar un poco de ellos,
no quería participar de las actividades en familia, dormía más, tenía cambios de humor
repentinos, luego dejo de tomar su medicamento porque “se sentía casado”, incluso
reportaron que había acudido a centros de salud por malestar general, cefalea y dolor
75
abdominal en los últimos meses. Todos estos son indicadores indirectos que no se pueden
pasar por alto ya que se ha visto una estrecha relación entre visitas regulares al departamento
de emergencias e intento suicida por drogas en pacientes con alguna enfermedad mental,
como un factor indirecto de causa.(44)
7.28 CASO 28 - preeclampsia con criterios de severidad
Anamnesis y examen físico: paciente femenina de 19 años de EG 40 s 6/7 por ECO primer
trimestre, con TE de 1 día de inicio brusco y curso progresivo. Paciente refiere presentar
cefalea holocraneana 5/10 que no cede con paracetamol asociado a edema de MMII. Niega
pérdida de líquido, niega sangrado vaginal, niega contracciones, percibe movimientos
fetales. Antecedentes: G 1 P 0 0 0 0. Evolución menstrual: menarquia 12 años, RC
4/irregular, IRS 16 años, NPS 1, MAC niega, PAP niega. Antecedentes personales niega,
antecedentes familiares niegan. Evolución prenatal: CPN 09, ponderado fetal 3. 600kg. Al
examen físico: PA 145/90 mmHg, FC 90 lpm, FR 19 rpm, SatO2: 21%.
AREG/AREH/AREN. Piel: T/H/E, llenado capilar < 2”, edema MMII +. CV: RCR, buena
intensidad, no soplos. TyP: MV pasa bien AHT, no estertores. ABD: ocupado por útero
grávido, AU 36cm, SPP LCI, LCF 140 lpm, MF ++, DU ausente. GE: no se evidencia
sangrado vaginal, no se evidencia pérdida de líquido. TV: D 0, I 0, AP -3, pelvis ginecoide,
SNC: LOTEP, EG 15 puntos.
● Primigesta de 40 semanas 6/7 x eco I

● No trabajo de parto
● THE: D/C preeclampsia con criterios de severidad
Prueba diagnóstica: se solicita hemograma, glucosa, urea, creatinina, perfil de coagulación,

perfil hepático, grupo y factor, examen de orina y proteinuria semi cuantitativa, LDH.
76
Perfil hepático: BT 0.70 mg/dL, BD 0.07 mg/dL, BI 0.30 mg/dL, albúmina 3.1 g/dL, TGO
20.2 U/L, TGP 14.4 U/L,
Hemograma: leucocitos 8.000 mm3, plaquetas 90.000 mm3, Hb 10.7 g/dL, Hto 32.2%,
abastonados 0%, segmentados 61.9%.
Glucosa 75 mg/dL, urea 31.6 mg/dL, creatinina 0.64 mg/dL, DHL 221.7 U/L
Perfil de coagulación: TP 12.5 seg, TTPa 35.2 seg, INR 0.91
Examen de orina: leucocitos 2 por campo, nitritos -, proteínas ++.
Proteinuria semi cuantitativa: 91.30 mg/dL
● Primigesta de 40 semanas 6/7 x eco I

● No trabajo de parto
● Preeclampsia con criterios de severidad
● Anemia leve
Tratamiento:
● NPO
● NaCl 0.9% 1000 cc 30 gotas por minutos
● Monitoreo materno fetal
● CFV
● Preparar para SOP: cesárea de emergencia
● Nifedipino 10 mg VO PRN PA >= 160/110 mmHg.
Seguimiento: a las 4h de ingreso la paciente se encuentra hemodinámicamente estable,

afebril, niega cefalea, niega escotomas, niega pérdida de líquido y sangrado vaginal, sin
embargo, permanece con una PA 140/90 mmHg, no sufrimiento fetal. La paciente es
sometida a una cesárea segmentaria transversa primaria donde se halla un útero ocupado por
feto vivo cefálico, placenta posterior de 500g, cordón umbilical 50 cm 1 arteria 1 vena (según
77
neonatología), líquido amniótico claro sin mal olor de 300 cc volumen, sangrado 500 CC.
Se cierra cavidad por planos, paciente tolera procedimiento y pasa a recuperación con
funciones estables.
Datos del RN: masculino peso 3 800 g, talla 51 cm, PC 37 cm, EG 41 semanas AEG, APGAR
9/9.
Reflexión significativa: la preeclampsia es una causa elevada de morbimortalidad para

mujeres embarazadas y fetos, sobre todo en países de bajos recursos y en vías de desarrollo.
La OMS la califica como la primera causa de ingreso de embarazadas a la UCI. (45)Esta
puede llevar a una falla multiorgánica si no es diagnosticada a tiempo y puede progresar a
síndrome de HELLP o eclampsia la cual puede ocurrir rápidamente.(46) En este caso aprendí
el manejo rápido y oportuno en casos de preeclampsia con signos de severidad, se tuvo que
programar a la paciente para una cesárea de emergencia, explicarle por qué se opta por este
procedimiento, indicarle posibles complicaciones de la cesárea, duración aproximada y
pedirle su consentimiento. Es el caso de una gestante de 40 semanas 6/7 que desarrolla
preeclampsia con criterios de severidad y el feto ya se encuentra lo suficientemente maduro
por lo que se opta por la cesárea de emergencia para el bienestar materno. Debido a que no
existe un tratamiento preventivo global es importante siempre acudir a los CPN y enseñar a
las pacientes cuando deben acudir a la emergencia, en este caso la paciente estuvo bien
informada y tenía sus CPN completos por lo que acudió apenas sentía molestias. Existen
ciertas intervenciones que podrían ser beneficiosas para cierto grupo de pacientes como
suplementos de calcio en pacientes con poca ingesta de calcio, para pacientes obesas o en
sobrepeso, se recomienda incentivar el ejercicio y la pérdida de peso. El único tratamiento
preventivo es el uso de aspirina en bajas dosis para pacientes con factores de riesgo. En el
caso de la paciente, esta no presentaba factores de riesgo. (47)
7.29 CASO 29 - planificación familiar
Anamnesis y examen físico: Paciente gestante de 39 2/7 por ECO I de 33 años con TE de 2
horas de inicio brusco. Paciente refiere tener dolor en hipogastrio de tipo contracciones
uterinas cada 10 minutos de intensidad moderada y duración 20 segundos aproximadamente.
78
Percibe movimientos fetales, niega sangrado vaginal y niega pérdida de líquido. Como
antecedentes: G 3 P 3 0 0 3, uso implante subdérmico como MAC hasta octubre 2021,
cesárea anterior en 2 ocasiones G1 por feto transverso y G2 por circular doble. Niega
antecedentes patológicos de importancia, niega RAM. Al examen físico PA 120/70 mmHg,
FC 88 lpm, FR 16 rpm, Sat 98%, T 36.5C. CV: RCR, buena intensidad, no soplos. TyP: MV
pasa bien AHT, no ruidos agregados. SNC: EG 15 puntos, LOTEP, Mamas: blandas,
simétricas. ABD: ocupado por útero grávido, AU 34cm, SPP LCI, MF +, DU ausente, LCF
149 lpm, PF 3500 g (x ECO 24/12). GE: no sangrado, no pérdida de líquido. TV: D 0, I 0%,
AP fuera de pelvis (fuera de pelvis), pelvis ginecoide.
● Multigesta de 39 2/7 x eco I

● NO TdP
● Cesárea anterior 2 veces
● Se solicita test no estresante: 9/10 REACTIVO

● Hemograma: leucocitos 6 120 mm3, plaquetas 242 000 mm3, Hb 9.40 g/dL, Hto
29%, abastonados 0%, segmentados 66. 6..
● Multigesta de 39 2/7 x eco I

● Cesárea anterior
● Anemia leve
Tratamiento:
● Se hospitaliza a la paciente en centro obstétrico para cesárea programada y se

solicitan prequirúrgicos.
79
Seguimiento: al día siguiente de hospitalizada la paciente empieza a presentar contracciones
uterinas 2/10’, intensidad ++, al TV D 0, I 30% AP FP, aun cuenta con tapón mucoso. La
paciente es sometida a una cesárea segmentaria transversa iterativa donde se aprecian
adherencias urétero-vesicales, parieto-epíplicas y urétro-parietales con un tiempo operatorio
de 55 minutos, no hubo mayores complicaciones. En este caso aprendí el abordaje de
planificación familiar en una puérpera, esto se realiza en todas las puérperas del hospital que
son candidatas para el implante intradérmico ya que el MINSA lo brinda gratuitamente.
Luego de la recuperación y el perioperatorio, se le menciona a la paciente sobre métodos
anticonceptivos, en este caso se le habla sobre el implante subdérmico. A pesar de la paciente
estar familiarizada sobre este y haberlo utilizado en 2 oportunidades, sin efectos adversos y
no desear más hijos, se rehúsa rotundamente. Se decide enviar interconsulta a planificación
familiar para que el equipo de reproducción y planificación familiar le brinda consejería a la
paciente sobre planificación familiar y métodos anticonceptivos. Luego de la charla la
paciente accede a realizarse la colocación del implante. Sobre todo, porque la paciente ya
tiene 3 hijos, es añosa y ha tenido cesáreas previas.
Reflexión significativa: la salud sexual y reproductiva es un derecho en el Perú, por lo tanto,

los que prestan un servicio de salud están en la obligación de brindar toda la información y
posibilidades para que las personas puedan disfrutar en pleno su sexualidad segura y
libremente. Es por esto por lo que existe la NTS de salud de planificación familiar del
MINSA en la cual dentro de sus componentes están la promoción de la salud sexual y
reproductiva, prevención de ITS y la orientación y consejería. Sin embargo, se ha visto que
esta última no se está brindando como debería ser o en la medida suficiente. Este es el caso
de una paciente multigesta, añosa, con 2 cesáreas previas a la cual se le ofreció en un
principio colocarle el implante subdérmico que rechazó en un principio. Al profundizar en
por qué lo rechazó a pesar de haberlo usado anteriormente, la paciente manifestó que el
personal solo le dijo si quería o no y le dio una explicación muy vaga del tema, además
tampoco le mencionó sobre las complicaciones que en un futuro podría traer el hecho de
tener múltiples cesáreas y que se habían encontrado adherencias. Es por esto por lo que luego
de tener una charla con el grupo de planificación familiar y brindarle información adecuada
y comprensible, ella accedió.
80
Este problema no solo se ha visto en Perú, si no en distintos países de Latinoamérica en el
cual se brinda el método anticonceptivo sin asesoramiento previo o no se brinda
asesoramiento alguno, a pesar de existir las bases. (48, 49)
7.30 CASO 30 - colecistitis aguda calculosa
Anamnesis y examen físico: paciente femenino de 49 años con TE 2 días de inicio insidioso
y curso progresivo. Paciente es traída por su esposo quien refiere hace 2 días dolor abdominal
tipo urente en epigastrio intensidad 5/10 asociado a náuseas y vómitos de contenido
alimenticio en 3 oportunidades. Hace 5 horas dolor se localiza en hipocondrio derecho, se
torna de tipo cólico y aumenta en intensidad 7/10. Debido al incremento de síntomas acude
a emergencia. Paciente niega SAT, no realiza deposiciones hace 2 días. paciente refiere es
el tercer episodio similar en 3 años que la trae a hospitalización. Dentro de antecedentes
patológicos: litiasis vesicular 2015, litiasis renal 2016. Antecedentes quirúrgicos: cesárea
previa en 2003 y 2007. Niega consumo de alcohol, tabaco y drogas, no realiza actividad
física, niega RAMS. Medicamento habitual: omeprazol 20mg esporádico. Al examen físico:
PA 110/70 mmHg, FC 86 lpm, FR 18 rpm, T 36.5C, Sat 98%, FiO2 21%, IMC 32.1. AREG,
REN. Piel:: T/H/E, llenado capilar <2”. CV: ruidos cardiacos rítmicos, buena intensidad, no
soplos. TyP: murmullo vesicular pasa bien en AHT, no ruidos agregados. ABD: se evidencia
cicatriz suprapúbica, RHA+, globuloso, b/d, no signos peritoneales, dolor a la palpación
profunda en hipocondrio derecho, Murphy +.

o D/C colecistitis aguda calculosa
o D/C pancreatitis aguda
Prueba diagnóstica: se solicita amilasa, lipasa, hemograma completo, grupo y factor,

ecografía de abdomen total, RQ, perfil de coagulación.
81
Ecografía abdominal: vesícula biliar de 87 x 46 mm. Paredes engrosadas de 7mm, escaso
líquido pericolecístico, litiasis a nivel del infundíbulo y fondo, el mayor de 25 mm y barro
biliar, colédoco de 4.5 mm.
Amilasa 41 U/L, lipasa 16 U/L. Hemograma: leucocitos 19 300 mm3, plaquetas 230 000
mm3, Hb 13.6 g/dL, Hto 40.5%, abastonados 0.0, segmentados 80.9%, TP 15.1s, INR 1.20,
TTPa 41.6s.

o Colecistitis aguda calculosa moderada
Tratamiento:
● Se hospitaliza al paciente para prepararse para SOP.

● NPO
● NaCl 0.9% 1000 cc + hioscina 20mg 2 amp EV XXX gotas por minuto
● Ceftriaxona 2g EV cada 24 horas.
● Ketoprofeno 100 mg EV cada 8 horas
● Omeprazol 40 mg EV cada 24 horas
● CFV
Seguimiento: se hospitaliza a la paciente para manejo antibiótico y analgésico para la

posterior colecistectomía programada, sin embargo, al principio esta se muestra reacia y no
desea realizarse la cirugía. Luego de indicarle las complicaciones futuras que podría traer el
no realizarla, ya que ha tenido episodios previos, además de presentar obesidad, accede a
realizarse el procedimiento.
Reflexión significativa: la colecistitis aguda es la principal complicación de la litiasis

vesicular ya que entre el 90-95% de casos de colecistitis aguda es debido a cálculos
biliares.(50) Generalmente, estos son asintomáticos y descubiertos como un hallazgo durante
ecografías realizadas por otras dolencias. Se comenta, que, en 20 años, los pacientes con
82
cálculos asintomáticos presentaran síntomas. Entre estos se encuentran colangitis,
colecistitis o pancreatitis. (50) En este caso aprendí a cómo abordar y calmar miedos en una
paciente que se rehúsa al tratamiento quirúrgico. La paciente había presentado ya 3 episodios
previos similares y no se había sometido a una colecistectomía debido al temor de la cirugía.
Se ha visto que con el tratamiento conservador de la colecistitis aguda calculosa, en el largo
plazo, el 22% de pacientes presentará alguna complicación asociada a los cálculos, pudiendo
estas ser fatales en el 3%(51). Cabe mencionar que esta paciente es una paciente joven, con
pocas comorbilidades (obesidad), no fumadora, no hipertensa, la cual se beneficiaría más
por la cirugía que si no la tiene y es lo que se le explicó a la paciente. Es por esto por lo que
en este caso se optó por comentarle en más de una oportunidad la opción de la cirugía cuando
en un principio esta se negó, siempre respetando el derecho de autonomía que tiene cada
paciente y brindando la mejor información.
7.31 CASO 31 - alteración de la conciencia por déficit de B12
Anamnesis y examen físico: paciente femenino de 75 años con TE +/- 2 semanas de inicio
insidioso y curso progresivo. Paciente es traída por familiar quien refiere hace 14 días
presenta deposiciones liquidas en 2 a 3 oportunidades por día por 5 días, luego de ingesta de
alimentos en la calle, niega vómitos. 4 días antes del ingreso a piso, la empieza a notar
somnolienta, con déficit motor, disartria, desorientada, “como perdida”, por lo que acude a
consultorio externo de neurología quien indica evaluación por emergencia. En emergencia
ingresa con PA 70/40 e ingresa a trauma-shock, donde es estabilizada durante 3 días.
Paciente proviene de emergencia. Antecedentes: DM, HTA, litiasis vesicular, ACV 2019,
no antecedentes familiares de importancia, niega consumo de alcohol, tabaco y drogas.
Medicamentos habituales: losartan 50mg c/12h, atorvastatina 40 mg c/24h, nifedipino 30mg
c/8h, pregabalina c/12h, AAS 100mg, insulina NPH 14 UI c/24h. niega RAM, niega cirugías
previas. Al examen físico: PA 120/60, FC 67 lpm, FR 13 rpm, Sat 96%, Fio 21%, AREG,
AREH, AREN, ventila espontáneamente. Piel: T/H/E, llenado capilar < 2”, conjuntivas
pálidas. TCSC: MMII Derecho aumentado de volumen, edema ++/+++, tibia al tacto. CV:
83
RCR, buena intensidad, no soplos. TyP: roncantes en 2/3 HTD, MV disminuido en bases,
abdomen: RHA +, b/d, dolor a la palpación en flanco derecho. GU: PPL -, PRU +. SNC:
despierta, orientada parcialmente, obedece ordenes simples, hemiparesia de lado I, fuerza +
MMII derecho, fuerza ++ MMSS derecho, pupilas isocóricas, foto reactivas.
Paciente cuenta con tomografía cerebral S/C: se evidencia lesión hipodensa de aspecto
secuela compatible con encefalomalacia derecha. No se evidencian lesiones isquémicas y
hemorrágicas nuevas.
● Trastorno del contenido de conciencia

o ACV secuela: EAD
● EDA
o D/C THE
● D/C ITU
● D/C TVP
● Litiasis vesicular x HCL
● HTA x HCL
● DM insulinodependiente x HCL
● Adulto mayor
Prueba diagnóstica: se solicita hemograma, examen de orina, AGA y electrolitos, glucosa,

urea, creatinina, perfil de coagulación, dímero D, vitamina B12.
AGA: pH 7.44, CO2 33 mmHg, PO2 77 mmHg, HCO3 22 mmol/L, Lactato 0.68 mmol/L,
Na 131.9 mmol/L, K 3.69 mmol/L
Glucosa 167.4 mg/dl, urea 22.8 mg/dL, creatinina 0.61 mg/dL, PCR 7.
Perfil de coagulación: TP 15.7 segundos, TTPa 52 segundos, INT 1.17, dímero D 7.79 ng/ml
abastonados 0%, segmentados 76%.
84
Vitamina B12: 65 pg/ml
Examen de orina: proteínas 2+, leucocitos 20-25 x campo, piocitos 1+, gérmenes 3+.
Eco Doppler venoso: enfermedad venosa de miembros inferiores, insuficiencia venosa

superficial y profunda en 85% de predominio derecho, área poplítea, tibial y pedía derecha.
● Trastorno del contenido de conciencia

o Encefalopatía por deficiencia de B12
o ACV secuela: EAD
● Anemia macrocítica
● EDA
● ITU
● Litiasis vesicular x HCL
● HTA x HCL
● DM insulinodependiente x HCL
● Adulto mayor
Tratamiento:
● Dieta hiposódica, hipo glúcido. VT 1500 cc en 4 tomas.

● Atorvastatina 80 mg c/24h VO
● AAS 100 mg c/24h VO
● Nifedipino 10 mg VO c/12h
● Gabapentina 300 mg VO c/24h
● Hidroxicobalamina 1000 ug L-M-V
● Tramadol 50 mg + dimenhidrinato 50 mg + NaCl 0.9% 100 cc EV PRN dolor
● Lactulosa 30 cc VO c.8h
● Paracetamol 1g VO PRN t >38C
● HGT 6-3-10
● Enema evacuante STAT
● Ácido fólico 0.5mg 2 tableta VO c/24h
85
● CFV + BHE.
Seguimiento: la paciente fue dada de alta y completó su esquema de reposición de vitamina

B12, tuvo control por consultorio externo a las 4 semanas y se notó una gran mejoría en su
nivel cognitivo. Quedó en estudio para evaluar la razón del déficit de la vitamina B12.
Reflexión significativa: la deficiencia de vitamina B12 puede traer consigo sintomatología

neurológica, principalmente afecta a adultos mayores y pacientes con problemas gástricos o
de mala absorción.(52) Este caso me pareció muy interesante ya que la sintomatología de la
paciente era muy florida y debido a su antecedente, poco claro de distinguir la causa. Aprendí
que en estos casos la clínica puede no ayudar mucho por lo que uno se apoya de los exámenes
auxiliares que en este caso fueron el perfil carencial y la tomografía cerebral las que
ayudaron al diagnóstico. En este caso se trataba de un paciente adulto mayor con múltiples
comorbilidades en la cual el diagnóstico del deterioro cognitivo y los síntomas motores no
eran muy claramente explicados ya que contaba con un antecedente de secuela por ACV,
adicionalmente se conoce que en adultos mayores las infecciones tales como ITU, neumonía,
problemas respiratorios o gastrointestinales afectan el nivel cognitivo, así como los
desbalances hidroelectrolíticos. En esta paciente lo que hizo sospechar posible deficiencia
de B12 fueron las pérdidas gastrointestinales y lo que llevó a confirmar la causa del deterioro
fue la mejoría ante la reposición de la vitamina B12. Es importante poder identificar estos
casos ya que en caso no se identifique a tiempo, el daño puede ser irreversible.
Adicionalmente, se propone que un déficit de vitamina B12 puede poner en riesgo a
pacientes de sufrir ACV cardioembólicos debido al aumento de homocisteína por lo en este
paciente es doblemente beneficioso(53).
8 CONCLUSIONES
El internado es la principal etapa de consolidación y aplicación de lo aprendido durante los

años previos ya que al estar en contacto con pacientes y sus patologías, te permite estudiarlas
de cerca y entender los diferentes abordajes. También, ayuda a aprender qué patologías son
las más comunes en cada servicio y en cada comunidad, por eso la elección de algunos casos,
86
para poder así uno concentrarse en que es lo que hace que cada población padezca más o
menos de una patología y así poder tratar de hallar una respuesta o solución al problema en
caso sea posible. Lo que más rescato de esta experiencia es el compartir con los pacientes,
aprender de cada uno de ellos y entender que los pacientes son personas y no solo
enfermedades y que los problemas o enfermedades afectan tanto al entorno como al paciente.
En el servicio de ginecología y obstetricia estuve en 6 ambientes diferentes, en el Centro
Obstétrico donde principalmente se monitoriza gestantes en trabajo de parto y atendía partos,
estuve presente en procedimientos como AMEU, en tópico de obstetricia donde atendía
emergencias obstétricas, en su mayoría gestantes en trabajo de parto o pacientes que acudían
por hemorragias uterinas anormales. También rote por gineco-oncología donde estuve
presente en las cirugías que retiran los diferentes tumores y en algunas ocasiones llevaba
muestras a patología para que en el acto se realicen biopsias por congelación, también rote
por H2 que es el servicio de hospitalización de ginecología donde atendía a las puérperas
luego de pasar 2h en centro obstétrico y estuve presente en cirugías electivas. También rote
por consultorios externos y por último por reproducción donde paseábamos por los
diferentes servicios ofreciendo distintos métodos de planificación familiar y aplicando
implantes subdérmicos.
En el servicio de hospitalización de medicina interna tuve la oportunidad de realizar

procedimientos como colocación de sonda Foley, paracentesis evacuatoria y diagnóstica así
como de observar punción lumbar, también realizaba curaciones de UPP de diferentes
grados, también éramos los encargados de llevar a los pacientes a sus diferentes exámenes
como rayos X, tomografías, ecografías, angiotomografias, etc. ya que muchos pacientes son
postrados y hay muy poco personal para tantos pacientes, también realizamos toma de
muestra de sangre y en caso era necesario se iba en ambulancia a otro hospital si era referido
o a algún centro de imágenes si lo requería. En el servicio de tópico de emergencia aprendí
a realizar una historia clínica dirigida, breve y concisa y a dirigir al paciente, así como
percatarme de que casos requieren una atención prioritaria. En el servicio de neonatología
aprendí mucho el manejo con las madres, instruir, hablar con palabras fáciles de comprender
y entablar una buena relación. Finalmente, en el servicio de cirugía especialidades coloqué
muchas sondas Foley, aprendí sobre ecografía reno-vésico-prostática, aprendí a colocar yeso
en extremidades, suturar por planos, curación de heridas, desbridamiento quirúrgico.
Adicionalmente, puedo darme cuenta de que hay ciertos puntos en los que no hace mucho
87
enfoque el sistema de salud, como es el tema de la salud mental, me sorprendió mucho ver
casos de intentos de suicidio, sobre todo en población joven.
9 REFERENCIAS
1. Fukawa T, Kanayama H omi. Current knowledge of risk factors for testicular germ cell
tumors. Int J Urol. 2018 Apr;25(4):337–44.
2. Bleomycin etoposide and cisplatin regimen - UpToDate [Internet]. [Citado el 7 de enero

de 2023]. Disponible en:
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=ONC%2F65516&topicKey=ON
C%2F2960&search=germ%20cell%20tumor&rank=1~148&source=see_link
3. Tumor germinal mixto maligno de testículo de inicio súbito: presentación de un caso

[Internet]. [Citado el 7 de enero de 2023]. Disponible en:
http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1012-
29662016000200011
4. Epidemiology and pathophysiology of benign prostatic hyperplasia - UpToDate

https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-and-pathophysiology-of-benign-
prostatic-
hyperplasia?search=prostatic%20hyperplasia&topicRef=4849&source=see_link
5. Patient education: Benign prostatic hyperplasia (BPH) (Beyond the Basics) - UpToDate
https://www.uptodate.com/contents/benign-prostatic-hyperplasia-bph-beyond-the-
basics?search=prostatic%20hyperplasia&topicRef=6889&source=see_link#H1451234
6
88
6. Clarke-Pearson DL, Geller EJ. Complications of Hysterectomy. Obstet Gynecol. 2013
Mar;121(3):654–73.
7. Cortés R, Clavijo R, Sotelo R. TRATAMIENTO LAPAROSCÓPICO DE FÍSTULAS

GENITOURINARIAS. Archivos Españoles de Urología [Internet]. [Citado el 7 de enero
de 2023]. Disponible en: https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=181026099001
8. Cantón G, Giraldi G, Dussi M, Ratti C, Murena L. Osteoporotic distal femur fractures

in the elderly: peculiarities and treatment strategies. Acta Bio Medica Atenei Parm.
2019;90(Suppl 12):25–32.
9. Midshaft femur fractures in adults - UpToDate [Internet]. [Citado el 7 de enero de 2023].

Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/midshaft-femur-fractures-in-
adults?search=femur%20fracture&source=search_result&selectedTitle=1~132&usage
_type=default&display_rank=1#H1
10. Loosen A, Fritz Y, Dietrich M. Surgical Treatment of Distal Femur Fractures in Geriatric
Patients. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2019 Jul 2; 10:2151459319860723.
11. Rojas CG.EPIDEMIOLOGÍA DE LA APENDICITIS AGUDA EN EL PERÚ 2009 –

2011 [Tesis de pregrado]. Lima: UNMSM; 2013[Internet]. [Citado el 7 de enero de
2023]. Disponible en: http://cybertesis.unmsm.edu.pe/handle/20.500.12672/3442
12. Aguilar-Andino D, Licona Rivera TS, Osejo Quan JA, Carranza Linares RJ, Molina Soto
MA, Alas-Pineda C, et al. Apendicitis aguda complicada en pacientes pediátricos con
antecedentes de “empacho” y manipulación abdominal: Serie de casos. Andes Pediatr.
2021 feb;92(1):86–92.
13. Sobrino J, Wulkan M. Lesiones del estómago. Vol. 7ma edición. Holcomb y Ashcraft
Cirugía Pediátrica; 478–482 p.
14. Infantile hypertrophic pyloric stenosis - UpToDate [Internet]. [Citado el 7 de enero de

2023]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/infantile-hypertrophic-
pyloric-stenosis
15. Alyssa H. Silver, MD,* Joanne M. Nazif, MD. Bronchiolitis. American Academy of
Pediatrics. 2019;
89
16. MINSA. Resolución Ministerial, Guía de práctica clínica para diagnóstico y tratamiento
de bronquiolitis en niños menores de dos años.
17. Hunter S, Thompson P, Langemo D, Hanson D, Anderson J. Comprender la dehiscencia

en las heridas. Nurs Ed Esp. 2008 Jun;26(6):44–5.
18. Tang S. Traumatic lumbar spondylolisthesis. Pak J Med Sci. 2013;29(1):239–41.
19. Reinhold M, Knop C, Blauth M. Acute traumatic L5–S1 spondylolisthesis: a case report.
Arch Orthop Trauma Surg. 2006 Oct 5;126(9):624–30.
20. Traumatic Lumbar Spondylolisthesis: A Systematic Review and Case Series - Mikhail
Lew P. Ver, John R. Dimar, Leah Y. Carreon, 2019 [Internet]. [Citado el 7 de enero de
2023]. Disponible en:
https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/2192568218801882
21. Dalmau-Coll A, Franco-Gómez R, Codina-Granó D, Vega-García J. Síndrome

compartimental agudo en el pie. Rev Esp Cir Ortopédica Traumatol. 2011 May
1;55(3):235–40.
22. Pathophysiology, classification, and causes of acute extremity compartment syndrome -

UpToDate [Internet]. [Citado el 7 de enero de 2023]. Disponible en:
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-classification-and-causes-of-
acute-extremity-compartment-
syndrome?search=s%C3%ADndrome%20compartimental&source=search_result&sele
ctedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2
23. Acute compartment syndrome of the extremities - UpToDate [Internet]. [Citado el 7 de

enero de 2023]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/acute-compartment-
syndrome-of-the-
extremities?search=s%C3%ADndrome%20compartimental&source=search_result&sel
ectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H15
24. Clinical manifestations, diagnosis, and management of diabetic infections of the lower
extremities - UpToDate [Internet]. [Citado el 7 de enero de 2023].Disponible en:
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-
90
management-of-diabetic-infections-of-the-lower-
extremities?search=diabetic%20foot&source=search_result&selectedTitle=3~116&usa
ge_type=default&display_rank=3#H1
25. Çamur S, Batıbay SG, Bayram S. Effect of lower extremity amputation on caregiving
burden in caregivers of patients with diabetic foot: Prospective cohort study. Int Wound
J. 2020 Aug;17(4):890–6.
26. Armstrong DG, Swerdlow MA, Armstrong AA, Conte MS, Padula WV, Bus SA. Five
year mortality and direct costs of care for people with diabetic foot complications are
comparable to cancer. J Foot Ankle Res. 2020 Dec;13(1):16.
27. Al-Zanbagi AB, Shariff MK. Gastrointestinal tuberculosis: A systematic review of

epidemiology, presentation, diagnosis and treatment. Saudi J Gastroenterol Off J Saudi
Gastroenterol Assoc. 2021 Jun 30;27(5):261–74.
28. Epidemiology of tuberculosis - UpToDate [Internet]. [Citado el 7 de enero de 2023].

Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-of-
tuberculosis?search=gastrointestinal%20tbc&topicRef=1238&source=see_link
29. Diego Alejandro Rangel-Rivera,1 Claudia Lucía Figueroa-Pineda,1 Adán Coronado-

Galán,2 Paola Andrea Peñaranda-Hernández,2 Natalia Sofía Ibáñez-Yemail2. Reacción
de hipersensibilidad a medicamentos antituberculosos en una paciente con VIH. Med
Interna México. 37(5).
30. Centro nacional de Epidemiología, Prevención y Control de enfermedades - MINSA.

Boletín epidemiológico EDA. Número de episodios de diarreas agudas Perú 2016-2021.
31. Valdez Huarcaya W, Vidal Anzardo MH, Miranda Monzón JA, Valdez Huarcaya W,
Vidal Anzardo MH, Miranda Monzón JA. Análisis de la tendencia de la mortalidad por
enfermedad diarreica aguda en el Perú y sus regiones, 1986-2015. An Fac Med. 2021
jul;82(3):211–9.
32. Ruiz Gutiérrez F, Palomino Baldeón J, Zambrano Beltrán R, Llap Yesán C. Prevalencia,
impacto en la productividad y costos totales de las principales enfermedades en los
91
trabajadores de un hospital al sur del Perú en el año 2003.: Prevalence and economy
impact. Rev Medica Hered. 2006 Jan;17(1):28–34.
33. Tumor lysis syndrome: Pathogenesis, clinical manifestations, definition, etiology and
risk factors - UpToDate [Internet]. [Citado el 7 de enero de 2023]. Disponible en:
https://www.uptodate.com/contents/tumor-lysis-syndrome-pathogenesis-clinical-
manifestations-definition-etiology-and-risk-
factors?search=tumor%20lysis%20syndrome%20diagnosis&source=search_result&sel
ectedTitle=1~99&usage_type=default&display_rank=1
34. Tumor lysis syndrome: Prevention and treatment - UpToDate [Internet]. [Citado el 7 de
enero de 2023]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/tumor-lysis-
syndrome-prevention-and-
treatment?search=tumor%20lysis%20syndrome%20diagnosis&source=search_result&
selectedTitle=2~99&usage_type=default&display_rank=2#H21712093
35. Chipa-Paucar Y. Comorbilidades asociadas a infección de tracto urinario por

Escherichia Coli BLEE positivo del Hospital Vitarte: 2017 - 2018. Rev Fac Med
Humana. 2019 Jul;19(3):48–52.
36. Antimicrobial selection for complicated UTI in inpatient adults - UpToDate [Internet].
[Citado el 7 de enero de 2023]. Disponible en:
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=ID%2F115994&topicKey=ID%
2F16109&search=complicated%20uti&source=outline_link&selectedTitle=1~81
37. Clinical manifestations and diagnosis of gout - UpToDate [Internet]. [Citado el 7 de

enero de 2023]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/clinical-
manifestations-and-diagnosis-of-
gout?search=gout%20crisis&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type
=default&display_rank=2#H111564623
38. Ludeña Suárez MC, Marín Ferrín RE, Anchundia Cunalata EF, Villacrés Mosquera LF,
Torres Ramírez MI, Ludeña Suárez MC, et al. Diagnóstico, tratamiento y prevención de
la gota. Correo Científico Méd. 2020 Mar;24(1):222–52.
92
39. Treatment of gout flares - UpToDate [Internet]. [Citado el 7 de enero de 2023].
Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-gout-
flares?search=gout%20crisis&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type
=default&display_rank=1#H85444343
40. Crisis hipertensivas: caracterización clínico-epidemiológica y estratificación de riesgo

cardiovascular [Internet]. [Citado el 7 de enero de 2023]. Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2221-24342021000300233
41. Chobufo MD, Rahman EU, Farah F, Suliman M, Mansoor K, Elhamdani A, et al. 10-
Year community prevalence and trends of severe asymptomatic hypertension among
patients with hypertension in the USA: 2007–2016. Int J Cardiol Hypertens. 2020 Dec
1;7:100066.
42. Preventing suicide: A global imperative [Internet]. [Citado el 7 de enero de 2023].

Disponible en: https://www.who.int/publications-detail-redirect/9789241564779
43. Lynn E, Cousins G, Lyons S, Bennett KE. Comparing characteristics of suicide to non-
suicide drug poisoning deaths, by sex, in Ireland. J Affect Disord. 2022 Jun;306:80–9.
44. Gunnarsdottir OS, Rafnsson V. Risk of suicide and fatal drug poisoning after discharge
from the emergency department: a nested case-control study. Emerg Med J. 2010 Feb
1;27(2):93–6.
45. Preeclampsia: una mirada a una enfermedad mortal [Internet]. [Citado el 7 de enero de
2023]. Disponible en:
https://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0026-
17422021000500007
46. Alese MO, Moodley J, Naicker T. Preeclampsia and HELLP syndrome, the role of the
liver. J Matern Fetal Neonatal Med. 2021 Jan 2;34(1):117–23.
47. Preeclampsia: Prevention - UpToDate [Internet]. [Citado el 7 de enero de 2023].

Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/preeclampsia-
prevention?search=preeclampsia&source=search_result&selectedTitle=5~150&usage_
type=default&display_rank=5#H3926506193
93
48. Feldman F, Pires A, Nogueira V, Diaz E, González C, Rey G, et al. Uso de método
anticonceptivo previo al embarazo, asesoramiento y preferencia posterior en puérperas
del Hospital de Clínicas. An Fac Med [Internet]. 2021 Jun [Citado el 7 de enero de
2023];8(1). Disponible en:
http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S2301-
12542021000101201&lng=es&nrm=iso&tlng=es
49.Mayuri C, Campos M. 2017-12663. Norma Tecnica de Salud de Planificación Familiar.

Lima: MINSA; 2017 [Internet]. [Citado el 7 de enero de 2023]. Disponible en:
http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/4191.pdf
50. Almora Carbonell CL, Arteaga Prado Y, Plaza González T, Prieto Ferro Y, Hernández
Hernández Z. Diagnóstico clínico y epidemiológico de la litiasis vesicular. Revisión
bibliográfica. Rev Cienc Médicas Pinar Río. 2012 Feb;16(1):200–14.
51. Loozen CS, Oor JE, van Ramshorst B, van Santvoort HC, Boerma D. Conservative
treatment of acute cholecystitis: a systematic review and pooled analysis. Surg Endosc.
2017 feb;31(2):504–15.
52. Custodio Capuñay N, Escobar Montalvo J, Altamirano del Pozo J, Bendezú Injante C,
Montesinos Zevallos R, Lira Mamani D, et al. Demencia por deficiencia de vitamina
B12: ¿Siempre hay respuesta terapéutica? Acta Médica Peru. 2011 Oct;28(4):221–3.
53. Spence JD. Metabolic vitamin B12 deficiency: a missed opportunity to prevent dementia
and stroke. Nutr Res. 2016 feb;36(2):109–16.
94
ANEXOS
9.1 ÍNDICE DE FIGURAS

9.1.1 CASO 7: sífilis congénita
95
9.1.2 CASO 8: CIV + FOP
9.1.3 CASO 9: tumor de células germinales de testículo
96
9.1.4 CASO 10: HBP
97
9.1.5 CASO 12: Fractura de fémur distal derecho
98
99
9.1.6 CASO 13: politraumatismo por caída de altura
100
101
9.1.7 CASO 18: espondilolistesis traumática
102

Málaga MA

Cargado por

Información del documento

Descripción original:

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Málaga MA

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Portafolio de la experiencia durante el internado

médico en los establecimientos de salud Hospital

Item Type info:eu-repo/semantics/bachelorThesis

Authors Málaga Milligan, Alejandro

Publisher Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas (UPC)

Rights info:eu-repo/semantics/openAccess; Attribution-

Download date 04/09/2023 00:39:58

Item License http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/

Link to Item http://hdl.handle.net/10757/667567

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA ACADÉMICO DE MEDICINA

Portafolio de la experiencia durante el internado Médico en los

establecimientos de salud Hospital Nacional Dos de Mayo y Hospital María

Auxiliadora en los servicios de Gineco-obstetricia, Pediatría, Medicina

Interna y Cirugía, periodo junio 2022 a enero 2023

TRABAJO DE SUFICIENCIA PROFESIONAL

Para optar el título profesional de Médico Cirujano

Alejandro Málaga Milligan (ORCID 0000-0002-4971-3170)

Luis Oscar Estremadoyro Stagnaro (ORCID: 0000-0002-8901-7014)

Lima, 09 enero 2023

Introducción: se describen 30 casos clínicos experimentados durante los meses del

Palabras clave: Internado de Medicina; Medicina; Cirugía, Pediatría; Salud pública

Keywords: Medical Internship; Medicine; Surgery; Pediatrics; Public Health

ACV: accidente cerebrovascular

AEG: adecuado para la edad gestacional

AFP: alfa feto proteína

AGA: análisis de gases arteriales

AHT: ambos hemitórax

AP: altura de presentación

APGAR: test para valorar el estado general del neonato

AREH: aparente regular estado de hidratación

AREN: aparente regular estado de nutrición

B/D: blando, depresible

BI: bilirrubina indirecta

BLEE: betalactamasa de espectro extendido

BT: bilirrubina total

CFV: control de funciones vitales

DU: dinámica uterina

EAD: etiología a determinar

EDA: enfermedad diarreica aguda

EG: edad gestacional

EI: endocarditis infecciosa

EI: endocarditis infecciosa

FC: frecuencia cardiaca

FPP: fecha probable de parto

HC: historia clínica

HRZE/4RE: isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol esquema TBC sensible

HUA: hemorragia uterina anormal

ITU: infección de tracto urinario

LCD: longitudinal cefálico derecho

LCI: longitudinal cefálico izquierdo

MAMIS: módulo de atención al maltrato infantil y adolescente en salud

MF: movimientos fetales

MMII: miembro inferior

NPT: nutrición parenteral

OSA: observación de signos de alarma

PA: presión arterial

PCR: proteína C reactiva

PCA: persistencia del conducto arterioso

PC: perímetro cefálico

P/E: peso para la edad

PN: peso al nacer