“HISTORIA CLÍNICA”.

Urgencias Médicas en Estomatología.

7:00 - 8:00 A.M.
Doctora: María Fernanda Cabrera Cantú.
Alumnos:
-Ortega Flores Ivana Daniela. 201933126
-Puig Marín José Eduardo. 201955364
HISTORIA CLÍNICA.

La historia clínica se puede definir como un documento

legal de la rama médica que surge del contacto entre un
paciente y un profesional de la salud, donde se recopila la
información relevante, de forma ordenada, completa y
precisa, acerca de la salud del paciente, de modo que se le
pueda ofrecer una atención correcta y personalizada.
HISTORIA CLÍNICA.
•Los datos deben obtenerse, registrarse y archivarse con la mayor
discreción.

•Cuando la responsabilidad profesional esté en entredicho, estos datos

constituyen un registro con valor legal.
¿Qué características posee la Historia Clínica
Abreviada?

La historia clínica abreviada-ambulatoria sirve como un modelo para recopilar la

información sobre el procedimiento que se le realiza a un paciente de urgencia
estomatológica, con esto se garantiza que el clínico que posteriormente lo atienda tenga
plena información sobre el procedimiento que le fue realizado y así ahorra tiempos
operatorios e incluso la repetición del procedimiento.
¿Qué diferencias poseen la Historia Clínica
Abreviada y la Historia Clínica?
La historia clínica es un documento básico en todas las etapas del modelo de atención
médica, se encarga de la recolección ordenada de datos que permitan tanto al médico
como al estomatólogo plantear un diagnóstico clínico. .En cambio, la historia clínica
abreviada-ambulatoria es considerada el cuerpo de guardia principal al tener mayor
afluencia de pacientes para la atención de urgencias estomatológicas
¿Qué importancia posee en la práctica
estomatológica la Historia Clínica Abreviada?

La importancia de la historia clínica abreviada radica principalmente en

el registro del procedimiento dental que se le ha realizado a un paciente
de urgencia estomatológica con el fin de asegurar que posteriormente
se continuará su tratamiento sin repetir procedimientos, ahorrando
tiempo y recursos y brindando una atención de mayor calidad al
paciente.
¿Qué respuesta percibiste por parte del paciente al
aplicar la Historia Clínica Abreviada?

Tras el llenado de la información básica de la historia clínica la paciente

refirió que se le habían realizado restauraciones con amalgamas en los
órganos dentarios 36 y 35 esto nos permitirá llevar un mejor registro de
sus procedimientos e informar al clínico que la atienda posteriormente
sobre los procedimiento previos.
HISTORIA CLÍNICA.
HISTORIA CLÍNICA.

Generalidades.
 OBJETIVO DE LA HISTORIA CLÍNICA:

✓Identificación de los pacientes; así como el

conocimiento de enfermedades personales o
familiares más importantes, con el fin de adaptar el
tratamiento a las condiciones de salud física y
mental del paciente y prevenir las complicaciones
frente a los tratamientos instaurados.
PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA.

1. Anamnesis o interrogatorio.

2. Exploración.

3. Orientación diagnóstica y diagnóstico diferencial.

4. Plan de tratamiento.

5. Seguimiento, curso o evolución.

6. Epicrisis.
ANAMNESIS O INTERROGATORIO.
•Serie ordenada de preguntas que sirven para orientar sobre la localización,
principio, evolución, estado actual y terrero en que se desarrolla el proceso
patológico.
ANAMNESIS O INTERROGATORIO.

•Un interrogatorio dirigido y bien desarrollado permite establecer una

presunción diagnóstica, que, posteriormente se verá corroborada con la
exploración y pruebas complementarias pertinentes.
MODELO DE INTERROGATORIO.
•Filiación: se solicita el nombre, dirección, teléfono, fecha de nacimiento, sexo, lugar
de origen, estado civil, y profesión del paciente.

•Motivo de consulta: razón por la que acude el paciente a la consulta.

•Antecedentes personales patológicos: abarca todos los problemas activos o

inactivos, relacionados o no con la patología actual. Se realiza una revisión de las
enfermedades sufridas por cada uno de los sistemas corporales y de las que el
enfermo presente en el momento de acudir a la consulta. Preguntar acerca de los
tratamientos que haya o esté tomando actualmente, así como de la existencia de
alergias, u otras reacciones de hipersensibilidad.

•Antecedentes personales no patológicos: hábitos alimentarios, modo de vida,

costumbres, presencia de mascotas.
MODELO DE INTERROGATORIO.

Historia familiar: edad y estado de salud de los padres, hermanos, pareja e hijos,
anotando las causas de su muerte en caso de haberse producido. Registrar otras
enfermedades, sobre todo hereditarias y contagiosas, que puedan constatarse en el
resto de la familia carnal.

Enfermedad actual: resume el motivo de consulta, la historia de la enfermedad que

ha conducido al paciente a la consulta, y todos los aspectos que, como resultado del
interrogatorio y de la posterior exploración, permiten al dentista establecer uno o
más diagnósticos y el plan de tratamiento adecuado.
Ejemplo de Historia Clínica en Estomatología.
Ejemplo de Historia Clínica en Estomatología.
EXPLORACIÓN.
EXPLORACIÓN.
● Con el fin de obtener la mayor información posible sobre nuestro
paciente, ocuparemos diferentes herramientas que nos ayudarán a
brindar una atención de calidad como lo es la exploración física.

● La exploración física es el conjunto de procedimientos que se aplicaran

al paciente tras ser interrogado con el fin de reconocer la existencia de
enfermedades a través de las siguientes técnicas.
○ Inspección
○ Palpación
○ Percusión
○ Auscultación.
Técnicas de Exploración.
•Inspección: Valiéndonos del sentido de la vista evaluamos la condición general
y la apariencia del paciente.
•Palpación: Utilizando principalmente la yema de los dedos para explorar los
tejidos o el dorso de la mano para medir la temperatura.
•Percusión: Al producir sonidos intencionales sobre zonas de relevancia en el
paciente.
•Auscultación: Utilizando el sentido del oído para evaluar la condición de ciertos
puntos anatómicos como articulaciones, sonidos viscerales, etc.
Signos Vitales.
Durante el llenado de la historia clínica se tomarán las medidas de los signos vitales del px,
esto con el objetivo de evaluar si es apto para un tratamiento, y su estado de salud actual.
Presión Arterial: (120/80 mmHg). Nos indica hipertension/ hipotension relacionado con
enfermedad cardiovascular.
Pulso: Aprox 80 bpm. Relacionado con enfermedad cardiovascular.
Frecuencia Respiratoria: 12 rpm. De alta relevancia debido a su relación con COVID.
Temperatura: 36° - 37° si se encuentra elevada nos informa sobre una posible infección.
SO2: >90 De alta relevancia debido a su relación con COVID.
Diagnóstico, pronóstico, tratamiento y alta.

● Diagnóstico: es el conocimiento de las alteraciones anatómicas y fisiológicas

que ha causado el agente morboso al organismo, y se basa en los signos y
síntomas.
● Pronóstico: predice la evolución probable de una enfermedad.
● Tratamiento: realización de acciones profilácticas, higiénicas, dietéticas, y
terapéuticas necesarias para combatir la enfermedad y evitar su avance.
● Epicrisis: resumen que desarrolla el especialista cuando le da el alta al
individuo.
BIBLIOGRAFÍAS.

● Chimenos Kustner E. La historia clínica en odontología. Barcelona: MASSON;

1998.
● Cuevas F, Martínez L. Clínica propedéutica para estudiantes de medicina y
odontología. 1°ed. Coyoacán, México: Méndez Editores; 2019.
● Ibañez-Mancera N. Propedéutica y semiología en odontología. 1° ed. España:
Elsevier; 2014.
● Padrón R. Propedéutica clínica y fisiopatología odontológica fundamental. La
Habana: Editorial de Ciencias Médicas; 2008.