ENFERMERA FUNDAMENTAL

Metodologa de Trabajo: Proceso de Enfermera

La enfermera se basa en las metodologa. Lidia Hall (1955) da origen al trmino proceso de enfermera. En 1957, Abdella di! la primera definici!n de diagn!stico. En 19"5, #c$ain introd%ce por primera &e' el trmino (aloraci!n. )tili'! las capacidades f%ncionales del cliente como marco de &aloraci!n. *ecogi! + registr! datos ob,eti&os + s%b,eti&os. En 19"5, (irginia Henderson identific! las acciones de enfermera b-sicas como f%nciones independientes. Afirm! .%e el proceso de enfermera %tili'a los mismos pasos .%e el mtodo cientfico. La A/A, 1970, p%blic! los criterios de la pr-ctica de enfermera en los .%e describe el modelo de cinco pasos1 o o o o o (aloraci!n. 2iagn!stico. 3lanificaci!n. E,ec%ci!n. E&al%aci!n.

1970, 4ebbie + La&in, iniciaron conferencias nacionales sobre la clasificaci!n de los diagn!sticos de enfermera, bas-ndose en el modelo de la A/A.

1975, 6loc consider!i contro&ertido el trmino diagn!stico. 1978, la A/A consider! .%e el trmino diagn!stico es %na f%nci!n de enfermera. 1979, la A/A se define como /A/2A (/ort American /%rsing 2iagnosis Association). 1991, la /A/2A re&is! los criterios de la pr-ctica de enfermera + mant%&o el modelo de los cinco pasos.

1995, la :$AH; proceso de enfermera como doc%mento de las fases de c%idados del paciente. 1977 es c%ando comien'a en Espa<a el 3lan de Est%dios de Enfermera.

3roceso de Enfermera. Es %n mtodo sistem-tico + organi'ado .%e se %tili'a para identificar los problemas de =al%d (>.?.$.) + aplicar los c%idados dirigidos a satisfacer las necesidades.

;b,eti&os del 3roceso. Establecer %na base de datos. >dentificar las necesidades de los pacientes. 1

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2eterminar1 o o o Las prioridades de los c%idados. 3oner en pr-ctica los ob,eti&os. E&al%ar los res%ltados esperados.

Establecer %n plan de c%idados programando las acti&idades de enfermera. 2eterminar la eficacia con respecto a los res%ltados esperados.

>nterrelaci!n entre el paciente + enfermera.

$aractersticas del 3roceso de Enfermera. ?inalidad. $onseg%ir c%idados de @calidadA dirigidos al paciente, familia o com%nidad. 2in-mico + ?leBible. *esponde a %n cambio contin%o capa' de adaptarse a las necesidades del paciente. )ni&ersal. 3%es se adapta a todos los campos de enfermera (atenci!n primaria, Hospital,...) =istem-tico. 3arte de %n planteamiento programado para alcan'ar los ob,eti&os. >ndi&id%al. 3or.%e permite prestar c%idados indi&id%ali'ados centr-ndose en la persona + no en la tarea. >nterpersonal. El proceso eBige .%e el personal de enfermera se com%nica directa e indi&id%almente con el paciente. $ontin%o. 3or.%e eBige %na e&al%aci!n + modificaci!n contin%a de forma sistem-tica del proceso dependiendo de toda la informaci!n .%e conforma en todo el da.

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(enta,as del 3roceso de Enfermera con respecto al paciente. 1CD 3ermite dar c%idados integrales de forma indi&id%al + contin%a aseg%rando la calidad de c%idados. 9CD El plan de c%idados est- centrado en las @resp%estas %manasA + no en tratar a la enfermedad. 0CD ?omenta el establecimiento de ob,eti&os com%nes. 5CD Estim%la la participaci!n del paciente a participar en las decisiones relati&as al c%idado de s% propia sal%d. 5CD E&ita la reiteraci!n de informaci!n del paciente a cada enfermeroEa. "CD Logra %na contin%idad de los c%idados.

(enta,as del 3roceso de Enfermera para el e.%ipo de enfermera. 1CD $onstit%+e %n instr%mento para e&al%ar contin%amente la calidad del proceso. 9CD 3ermite reali'ar las acti&idades de forma efica' + eficiente + dirigido a los ob,eti&os planteados. 0CD Hace posible la in&estigaci!n en enfermera. 5CD ?acilita la com%nicaci!n entre profesionales de enfermera. 5CD 3ermite traba,ar de forma ordenada + con los mismos criterios. "CD *acionali'a el tiempo, el traba,o + los rec%rsos. 7CD A%menta la satisfacci!n de los profesionales de enfermera ante la consec%ci!n de los res%ltados. 7CD $oordina los esf%er'os de todo el e.%ipo de enfermera. 9CD 3re&iene de acciones legales.

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I VALORACI ! Es %n proceso contin%o, sistem-tico + din-mico por medio del c%al los enfermeros, a tra&s de la interacci!n con el paciente, s% familia + otros profesionales de la sal%d, reFne + organi'a datos acerca del paciente. Ha+ 9 tipos de &aloraci!n1

"! In#c#al o Pr#mar#a! Es la base del plan de c%idados. =e reali'a en la primera cons%lta (1G &e' .%e contactamos con el paciente). /os permite recoger datos generales. ?acilita la e,ec%ci!n de las inter&enciones.

$! Cont#n%a o Poster#or o &ocal#'ada! =e reali'a de forma progresi&a d%rante toda la atenci!n. *ecoge datos a medida .%e se prod%cen los cambios. $ontrib%+e a reali'ar re&isiones + act%aciones del plan.

3recondicionantes. La fase de &aloraci!n est- infl%ido por1 1. (alores + creencias. (=eparar esos &alores con respecto al paciente).

9. $onocimientos1 Enfermera. ;tras disciplinas.

0. $apacidades o abilidades del profesional. 2estre'as. Aptit%des de com%nicaci!n. (con paciente, familia + e.%ipo).

?ases de (aloraci!n. 1G D *ecogida % obtenci!n de datos. 9G D (alidar los datos. 0G D ;rgani'ar los datos. 5G D >dentificarlos con %n modelo dado.

"! Recog#da de datos! Es la recopilaci!n de forma sistem-tica + contin%a de toda la informaci!n disponible .%e se obtiene de %n paciente.

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?%entes de datos1 3rimaria 3aciente. ?%ente principal. =ec%ndaria D 3ersonas (familia, otros enfermeros,...) D *egistros (an-lisis, etc.) D 3%blicaciones (lo .%e apare'ca n%e&o de esa enfermedad)

Hipos de datos1 Agr%pamos dependiendo de1 I%in aporta el dato. #omento .%e s%r,a. 2%raci!n Hodos los datos deben ser1 2escripti&os. D Ase.%ibles. $oncisos. D $om%nicados. $ompletos. D Anotados.

2ependiendo de .%ien aporta el dato, p%eden ser1 =%b,eti&os (sntomas o datos rec%biertos)1 =on los transmitidos por el paciente + solo l p%ede describirlos. (2olor de cabe'a, pr%rito,...) ;b,eti&os (signos o datos manifiestos)1 =on los datos .%e se obser&an o &erifican reali'ada por la persona .%e recoge los datos. (Eritema o &esc%las). 2ependiendo del momento del dato, p%eden ser1 Act%al1 Es la informaci!n .%e se obtiene de acontecimientos de ese momento. Hist!rico1 Es la informaci!n de acontecimientos .%e an tenido l%gar en el pasado.

2ependiendo de la d%raci!n, p%eden ser1 (ariable1 Es la informaci!n .%e presenta modificaciones en distintos momentos. $onstante1 Es la informaci!n .%e no presenta cambios.

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#todos de recogida de datos. 3or medio del mtodo de obser&aci!n, entre&ista clnica + eBamen fsico.

A) ;bser&aci!n. Es %n mtodo sistem-tico de recogida de datos .%e consiste en el %so de los sentidos, con el fin de obtener informaci!n sobre el paciente, familia + s% entorno, as como la interrelaci!n entre estas tres &ariables.

=e recogen datos ob,eti&os. *e.%isitos de la obser&aci!n. 1. *eali'ar la obser&aci!n de forma1 organi'ada. =im%ltanea. 9. 2iferenciar los distintos estm%los. ((alidar los estm%los). 0. *egistrar las obser&aciones sin acer concl%siones.

6) Entre&ista $lnica. Es la recogida de informaci!n a tra&s de %na con&ersaci!n planificada + con %nos ob,eti&os determinados. ;btenemos datos s%b,eti&os. Es la istoria de enfermera. ?ines de la entre&ista. 1. 3roporciona informaci!n especfica (necesaria para diagn!stico enfermera) 9. ?acilita la relaci!n enfermeraDpaciente. 0. 3ermite al paciente1 - *ecibir informaci!n. - 3articipar en la identificaci!n de s%s problemas + fi,aci!n de ob,eti&os. 5. A+%da a identificar -reas de s%s problemas + fi,aci!n de ob,eti&os.

?ases de la entre&ista. 1G D ?ase de orientaci!n. 9G D ?ase de traba,o. 0G D ?ase de finali'aci!n.

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1G ?A=E 2E ;*>E/HA$>J/. Establecer %na b%ena relaci!n. (3resentaci!n1 nombre + cargo). EBplicar el moti&o de la entre&ista. Aclarar .%e el paciente tiene1 o o 2erec o a no facilitar datos. 2estino de la informaci!n.

9G ?A=E 2E H*A6A:;. ($%erpo de la entre&ista) *ecopilar informaci!n act%al e ist!rica. o o o o o o o o >nformaci!n biogr-fica #oti&o de la solicit%d de atenci!n sanitaria. Enfermedad act%al. Historia sanitaria pasada. Historia familiar. Historia medioambiental. Historia 3sicosocial + c%lt%ral. *e&isi!n segFn el modelo completando la &aloraci!n.

$omen'ar datos demogr-ficos + biogr-ficos. )sar terminologa apropiada. $ontin%ar con preg%ntas sobre el moti&o de s% ingreso, incorpor-ndolo + de forma met!dica, otras -reas.

0G ?A=E 2E ?>/AL>KA$>J/ ; $>E**E. 2ar %na Lse<alM. $omentario del paciente. Hacer res%men. Herminar de forma amistosa. Acordar el n%e&o enc%entro.

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?actores .%e infl%+en en la entre&ista. Ambientales. Hcnicas para entre&istar. $om%nicaci!n.

?actores ambientales 1
1) Hiempo (elegir el momento adec%ado para acer la entre&ista). 9) L%gar. Aseg%rar la pri&acidad. Aseg%rar la comodidad1 >l%minaci!n. (entilaci!n. Hemperat%ra.

E&itar1 >nterr%pciones. #o&imientos. *%idos. ;lores.

0) 3osici!n. La post%ra del profesional es importante. /o sentarse en el borde de la cama. 5) 2istancia. Es algo .%e a+ .%e c%idar1 2istancia ntima1 2istancia colo.%io1 2istancia pFblica1 8 N 55 cm. 1 m. N 1A5 m. 5 m. o m-s.

Hcnicas para entre&istar 1

HO$/>$A= (E*6ALE=. o o 3reg%ntas. #anifestaciones. *efleBi&as. Adicionales. D ;btener informaci!n. D Aclarar impresiones. D *atificar datos.

Las preg%ntas nos permiten1

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3reg%ntas A6>E*HA=. 3ermite %na resp%esta amplia + prof%nda. 3ermite la disc%si!n. *esponde con %na o m-s palabras. Empie'an con P.%QP$!moQ E&itar el P3or.%Q

(enta,as 3ermite sit%aci!n. 3ermite amplit%d. 3%ede proporcionar informaci!n no solicitada. 3ermite apreciar la falta de responder con ma+or al indi&id%o contar s% >ncon&enientes El entre&istador necesita controlar las preg%ntas abilidad para + tambin

sensibilidad + psicologa para comprender las resp%estas. Lle&an m-s tiempo. 3%eden darse resp%estas cortas. =e re.%iere destre'a para registrar los datos

informaci!n, dific%ltad de leng%a,e, pre,%icios + estereotipos.

3reg%ntas $E**A2A=. 4eneralmente se responden con %na o dos palabras. 3ara obtener resp%estas concretas. Empie'an con1 $%-ndo, 2!nde, I%in, $%-ntos, $%al, Es (son, era, f%e), ace ( i'o). E,emplo1 P$%-ndo t%&o el dolorQ

(enta,as D 3reg%ntas + resp%estas .%e se D

>ncon&enientes El entre&istados domina la entre&ista con preg%ntas. D 2an poca informaci!n se re.%iere .%e de para m-s

controlan efica'mente. D D *e.%ieren menos esf%er'o + tiempo. El registro se c%mplimenta con rapide'. D

obtenerla preg%ntas. /o re&ela

como +a

se .%e

siente in ibe

el la

entre&istado 3reg%ntas =E=4A2A=.

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$on ellas se pretende obtener %na resp%esta determinada o %na reacci!n concreta. 3%eden ser1 2irigidas c%ando .%eremos %na resp%esta en concreto. >ntencionadas c%ando .%eremos pro&ocar %na reacci!n. Estas preg%ntas s(lo se p%eden %sar c%ando las dem-s tcnicas an sido #nef#caces.

#anifestaciones *E?LER>(A=. (3arafraseado) Es la repetici!n por parte de los profesionales de enfermera de palabras Lcla&esM de la resp%esta del paciente. 3or %n lado1 D A+%dan al paciente a eBaminar el fondo del problema. D 3ermite al paciente darse c%enta de la interpretaci!n .%e se da a s% informaci!n.

#anifestaciones A2>$>;/ALE=. (2eclaraciones) =on eBpresiones cortas .%e se %san d%rante la entre&ista. Hipo1 L)H N H)#M, L=iM, M3rosigaM, MSa &eoM, MPI% s%cedi! desp%sQM $on ellas se ace saber .%e interesa el tema.

HO$/>$A= /; (E*6ALE=. >ntercambian %n mensa,e sin %tili'ar la palabra. Las tcnicas m-s frec%entes son1 A N EBpresi!n facial. 6 N 3ost%ra corporal. $ N $ontacto fsico. 2 N 4estos. E N Entonaci!n + ritmo. ? N ?orma de esc%c ar.

A) EBpresi!n facial. ;bser&ar + &alorar1 o $o erencia en la eBpresi!n. o o /o conc%erda /o es apropiada.

4estos en la eBpresi!n. $ontacto &is%al.

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=% falta nos indica1 Ansiedad, malestar, incomodidad, timide', ab%rrimiento, actit%d defensi&a, debilidad, falta de confian'a, a%sencia.

#o&imientos de los o,os1 Abiertos1 sorpresa, miedo,... $errados1 preoc%pado...

6) 3ost%ra corporal. )na post%ra rela,ada no LdesganadaM indica apret%ra, cordialidad, disponibilidad. )na post%ra tensa o rgida indica distancia, ansiedad o crear %na alerta acia lo .%e pasa.

$) $ontacto fsico. El tacto es el sentido .%e me,or trasmite la com%nicaci!n + p%ede infl%ir m%c o en la entre&ista.

2) 4estos. (>ncl%ido en la eBpresi!n facial). Est- %nido al contacto fsico.

E) Entonaci!n + ritmo. La &o' ,%nto la palabra, el tono de &o' permite .%e la persona a&ance en la relaci!n. El tono tiene .%e ser amable, cercano. El ritmo depende del tema .%e estemos tratando (pa%sas, silencios)

?) ?orma de esc%c ar. La esc%c a acti&a permite comprender totalmente %n mensa,e transmitido &erbal o no &erbal. 1. Esc%c ar la informaci!n. 9. >dentificar las se<ales no &erbales. 0. 2eterminar el significado de ambas. 5. 3roporcionar retroalimentaci!n en la com%nicaci!n.

$) EBploraci!n ?sica. Es %n eBamen eB a%sti&o + sistem-tico .%e se centra en1 2efinir aFn m-s la resp%esta del paciente ante la enfermedad. ;btener datos para establecer comparaciones. $onfirmar los datos s%b,eti&os obtenidos en la entre&ista. Hcnicas de EBploraci!n1

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a) >nspecci!n. b) 3alpaci!n. c) 3erc%si!n. d) A%sc%ltaci!n

a) >nspecci!n. Es la eBploraci!n &is%al del paciente para determinar resp%estas normales o anormales. 2ebe acerse de forma sistem-tica + acti&a para no de,ar nada sin inspeccionar. 2efine caractersticas como1 tama<o, forma, posici!n, locali'aci!n anat!mica, color, teBt%ra, aspecto, mo&imiento + simetra.

b) 3alpaci!n. Es la %tili'aci!n del tacto para determinar las caractersticas de las estr%ct%ras del organismo. 3ermite e&al%ar1 tama<o, forma, teBt%ra, temperat%ra, p%lsos, sensibilidad o dolor + mo&ilidad. =e reali'a con las manos. %medad, &ibraci!n, distensi!n,

Hipos de palpaci!n. =%a&e o s%perficial. =e %tili'a generalmente para palpar la ma+or parte de las 'onas del c%erpo. ") )tili'ar la mano dominante con los dedos eBtendidos. $) =e coloca la mano perpendic%larmente a la 'ona a eBplorar. *) =e e,erce %na s%a&e presi!n de %nos 9 cm. #-Bimo reali'ando %n pe.%e<o mo&imiento circ%lar con los dedos despla'ando. 3rof%nda. =e %tili'a generalmente para eBplorar abdomen + locali'ar masas no tambin para locali'ar !rganos + s% tama<o. 3%ede sola mano. 6iman%al. ") =e eBtiende la mano dominante en la misma posici!n, para la palpaci!n s%a&e coloc-ndola en la 'ona a eBplorar. Esta mano es el LsensorM por.%e percibe las palpaciones. $) La otra mano se coloca sobre la mano dominante + con ella se presiona. abit%ales +

acerse de forma biman%al o con %na

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*) La presi!n se reali'a con los 0 dedos medios de la mano .%e presiona + esta presi!n se ace sobre los espacios distales interfal-ngeos (mano sensor). +) La presi!n se e,erce prod%ciendo %na depresi!n ( %ndimiento) de la 'ona de 5 cm. AproBimadamente. La mano sensor est- rela,ada con m-s sensibilidad + la otra es la .%e presiona. )na mano. ") Las +emas de los dedos de la mano dominante se colocan sobre la 'on a a palpar + esta misma mano es la .%e e,erce la presi!n. $) En m%c as ocasiones la otra mano se %tili'a para soportar la masa % !rgano eBplorado.

La efecti&idad + res%ltados dependen1 - 2e la rela,aci!n del paciente. - =e p%ede a+%dar1 EBplicar (L ace + sienteM). $olocar paciente en posici!n c!moda. 2esc%brir s!lo la 'ona a eBplorar. $alentar pre&iamente n%estras manos. 3rimero palpar 'onas no dolorosas. #antener al paciente rela,ado indic-ndole .%e respire prof%ndamente.

c) 3erc%si!n. ;btiene el res%ltado al golpear %na s%perficie corporal con los dedos para prod%cir %n sonido. Esta tcnica permite determinar el tama<o + la forma de los !rganos internos mediante el establecimiento de s%s bordes + nos indica si %n te,ido % !rgano se enc%entre lleno de aire, l.%ido, etc. La perc%si!n p%ede ser directa, indirecta + p%<oDperc%si!n.

2irecta1 $%ando se golpea o perc%te la s%perficie del c%erpo directamente con 1 o m-s dedos de la mano. =e s%ele %sar para &er el borde cardiaco (se %sa poco).

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>ndirecta (digitoDdigital)1 Es la tcnica .%e se reali'a con ma+or frec%encia1 ") =e coloca el dedo medio de la mano no dominante (dedo llamado pleBmetro). Este dedo se coloca sobre la piel del paciente + se apo+a las 9 Fltimas falanges del dedo pleBmetro + el resto de la mano no se apo+a. $) $on el dedo medio o cora'!n llamado perc%tor ligeramente doblado (semifleBi!n) se golpea la falange distal del pleBmento con la p%nta del dedo perc%tor. /o se mantiene el dedo sino golpes r-pidos de la m%<eca. *) El -ng%lo entre ambos dedos a de ser de 98C. +) *eali'ar la perc%si!n desde las 'onas m-s sonoras a las menos sonoras para delimitar las caractersticas del sonido.

3%<oDperc%si!n1 =e ace con %na o con 9 manos. La de las 9 manos1 ") )na mano se coloca en posici!n plana (mano no dominante) + colocarla sobre la s%perficie corporal .%e .%eremos perc%tir. $) $on el p%<o cerrado de la mano contraria reali'amos golpes sobre el dorso de la mano .%e est- apo+ada en el c%erpo del paciente.

2iferentes sonidos de la perc%si!n. Los sonidos en la perc%si!n describen de ac%erdo con s% intensidad, grado, d%raci!n + calidad. /os dan sonidos1 #ate, .%e tienen ba,a intensidad, tono br%sco, d%raci!n media + sonido sordo. (En los %esos) *esonante, En .%e la intensidad es media, tono gra&e, d%raci!n larga + sonido ($%ando se ace en p%lmones o &e,iga llena de orina). Himp-nico, tiene %na intensidad alta, tono alto + ag%do, d%raci!n moderada + sonido m%sical. (En los carrillos, &ientre inc ado de gases). %eco + claro.

d) A%sc%ltaci!n. $onsiste en esc%c ar el r%ido prod%cido por los !rganos del c%erpo. 3%ede acerse de forma1 ,#recta, odo. Ind#recta, estetoscopio o fonendoscopio.
;li&a 2iafragma 3lano

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$aractersticas de los r%idos1 &rec%enc#a. ;btenemos el nFmero de &ibraciones por seg%ndo. Intens#dad o tono. Amplit%d del &ol%men. ,%rac#(n. =onido tiene %na longit%d larga + corta. Cal#dad. 2escripci!n Ls%b,eti&aM de %n r%ido.

$! Val#dar los datos! Aseg%ra la &aloraci!n. =e logra &alidar1 b) $onfirmar por medio de %n res%men los datos s%b,eti&os. c) $omparar datos con distintas f%entes. d) Anotar c%al.%ier correcci!n o adici!n. e) 2eterminaciones antropomtricas (Est-ndar medidas corporales alt%ra, peso,...)

*! Organ#'ar los datos! a) Agr%par todos los datos com%nes o relacionados (L*acimosM). b) )tili'ar %n mtodo sistem-tico LHistoria de EnfermeraM con diferentes marcos .%e g%an la recogida de datos + s% clasificaci!n. En s% defecto acemos %n proceso de L6arridoM (c%ando a+ prisa, a ondar en lo importante).

+! Ident#f#carlos con %n modelo dado! (Entra dentro del diagn!stico). 3artimos de %n patr!n pre&iamente dado.

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II ,IA- .TICO! Es %n ,%icio clnico establecido en f%nci!n de las resp%estas ( %mano, familia + com%nidad) ante procesos reales o potenciales. El enfermero proporciona la base para la selecci!n de act%aciones, de c%+os res%ltados es responsable el profesional de enfermera. (/A/2AE98, $A*3E/>H;, L.E90) 3roblema 2e sal%d real. Es lo .%e el paciente percibe o eBperimenta. 3roblema de sal%d potencial. Es el .%e la enfermera considera .%e el paciente tiene m-s posibilidades de desarrollar.

?ases o 3roceso 2iagn!stico de enfermera. 1) Anali'ar e interpretar los datos1 confirmar + agr%par los datos. 9) >dentificar las necesidades o problemas del paciente. 0) ?orm%laci!n del diagn!stico de enfermera. 5) (alidar el diagn!stico.

1.

Anali'ar e interpretar los datos. >ncl%+e 9 pasos1 a) *econocer patrones o tendencias. 3ara ello1 EBaminar los Lgr%posM de la base de datos. 2eterminar .% patr!n o patrones f%ncionales est-n alterados o en riesgo.

b) $omparar con los patrones sanos o normales. )na &e' identificado el patr!n (respiratorio, lesi!n, etc.) $omparar con los est-ndares sanos normales. :%'gar si los signos + sntomas agr%pados son normales + si est-n dentro de los lmites normales de la sal%d.

9. >dentificaci!n del problema. >ncl%+e el1 Valorar los LcriteriosM .%e nos indican .%e est-n f%era los las normas de sal%d. ,eterm#nar c%ales son los problemas de sal%d, reales o potenciales. *eali'ar %na Lconcl%s#(n ra'onadaM, sobre las resp%estas del paciente. 2iagn!stico Enfermero.

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0. ?orm%lar el diagn!stico de enfermera. El enfermero es responsable de LtratarM o atender 9 tipos de ,%icios clnicos o diagn!sticos enfermeros. 2iagn!sticos enfermeros. o o o o A. *eal. 6. Alto *iesgo. $. 3otencial. 2. 6ienestar. (no se %tili'a)

3roblemas interdisciplinares.

A. 2iagn!stico *eal. Es el .%e describe %n estado .%e est- presente, .%e esiste, &alidado por signos + sntomas Lma+oresM. En%nc#ado en 0 partes1 - 3roblema1 con categora o eti.%eta diagn!stica. (e,. Estre<imiento) - *elacionado con (*E$)1 son factores ca%sales o contrib%+entes. (ca%sa) - #anifestado por (#E3)1 son signos + sntomas. (nos indica .%e est- estre<ido)

6. 2iagn!stico de Alto *iesgo. 2escribe .%e %na persona es m-s &%lnerable .%e otra (desarrollar el problema) en %na sit%aci!n similar. (Ha+ factores reales) (alidado por los factores contrib%+entes. (riesgo) En%nc#ado en 9 partes1 - 3roblema1 categora diagn!stica (Alto riesgo lesi!n, infecci!n, etc.) - *E$1 - Etiologa (ca%sa)1 ?actores contrib%+entes de riesgo

$. 2iagn!sticos 3otenciales. 2escribe %n problema .%e la enfermera sospec a .%e p%ede estar presente pero .%e re.%iere %na recogida de datos, adicional, para descartar o confirmar s% presencia. (/o a+ %nos factores reales). En%nc#ado en 9 partes1 - 3roblema1 categora diagn!stica. - *E$1 - Etiologa (ca%sa)1 El por.% se sospec a .%e p%ede ser el diagn!stico.

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2. 2iagn!stico de 6ienestar. Es %n ,%icio clnico sobre %na persona, familia o com%nidad en transici!n desde %n ni&el de bienestar asta %n ni&el m-Bimo de bienestar. Est- en decli&e (s!lo se %sa en la c%lt%ra norteamericana, no se aplica en E%ropa) En%nc#ado en 1 parte1 L3otencial para fa&orecerM (E,emplos1 =i .%ieres se padre, en el diagn!stico se %sa potencial para fa&orecer ser padre. So esto+ bien + .%iero estar me,or, + tengo potencial para fa&orecer la comodidad modificando el entorno).

3roblemas interdisciplinares. 2escribe %n problema potencial o real .%e p%ede aparecer como complicaci!n fisiol!gica. *elacionados con1 Enfermedades primarias1 enfermedad base (enfermedad sec%ndaria1 se prod%ce desp%s). 3r%ebas diagn!sticas. Hratamientos mdicos o .%irFrgicos.

En%nciado en 1 parte1 L$omplicaci!nM1 $%ando el problema es real. L$omplicaci!n potencialM1 El problema es potencial + p%ede oc%rrir. (Es como el alto riesgo).

$AHE4;*TA 2>A4/J=H>$A. Es la definici!n de la resp%esta %mana ante %n problema de sal%d. Las resp%estas p%eden ser1 ?isiol!gicas. 3sicol!gicas. =ociales. Espirit%ales. $ombinaci!n de las resp%estas.

$omponentes de la $ategora 2iagn!stica. " Et#/%eta! 2escripci!n concisa del problema, real o potencial de sal%d, de la persona, familia o com%nidad. $ ,ef#n#c#(n! 2efine el significado de la eti.%eta + diferencia c%ando es %na eti.%eta o c%ando es otra (eti.%eta).

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* Caracterst#cas def#n#tor#as! =on los criterios .%e &alidan la presencia de %na eti.%eta. 3%eden ser1 D *eales. >ncl%+e los signos + sntomas o Lgr%posM de signos + sntomasU ma+ores o menores. V #a+ores1 3resentes en la ma+ora de las personas de %n 78W D 188W. V #enores1 3resentes en m%c as personas pero no en todas, 58W D 78W. D 3otenciales. =on los factores de riesgo .%e se eBpresan o se obser&an.

+ &actores relac#onados o et#ol(g#cos! =on sit%aciones clnicas + personales .%e p%eden modificar el estado de sal%d o infl%ir en el desarrollo del problema. 3%ede ser por ca%sas1 - ?isiopatol!gicas. - *elacionadas con el tratamiento. - $irc%nstanciales. - 2esarrollo o mad%re'.

HaBonoma diagn!stica. Es la clasificaci!n de todos los diagn!sticos de enfermera.

5. (alidar el diagn!stico. Hener %na base de datos amplia .%e refle,e la sit%aci!n act%al. 3oder identificar %n patr!n. =er compatible la definici!n de la resp%esta %mana, .%e e seleccionado con el patr!n eti.%etado. $oincidir los datos de &aloraci!n con las caractersticas definitorias del Ldiagn!sticoM .%e seleccionado. e

3A)HA= A HE/E* E/ $)E/HA 3A*A *E2A$HA* )/ 2>A4/J=H>$; 2E E/?E*#E*TA. 1C D Escribir el diagn!stico en trminos de resp%esta del paciente, no de las necesidades. 9C D *edactar el diagn!stico enfermero en trminos legalmente aconse,ables. (El diagn!stico enfermero tiene .%e refle,ar la realidad pero no debemos cometer %n error por la ineBperiencia de los trminos, definir bien la ca%sa o factor). 0C D *edactar el diagn!stico de enfermera sin %n ,%icio de &alor.

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5C D /o in&ertir el en%nciado del diagn!stico (primero eti.%eta + l%ego L*elacionado conL, primero resp%esta %mana + seg%ndo ca%sa). 5C D Aseg%rar .%e los elementos del en%nciado no digan la misma cosa. "C D EBcl%ir o no %tili'ar diagn!sticos mdicos en el diagn!stico enfermera + en la ca%sa. 7C D EBpresar el factor relacionado de forma .%e p%eda ser modificado. (E,.1 #odificar la resp%esta %mana con respecto a la prdida de la pare,a, sit%aci!n adaptati&a a la n%e&a eBperiencia).

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III PLA I&ICACI ! $onsiste en elaborar %n plan de acci!n con el fin de pre&enir, red%cir o sol%cionar los problemas de sal%d identificados en el paciente.

?ases. 1) 2eterminar prioridades. 9) Establecer ob,eti&os + res%ltados esperados. 0) 2ise<ar las act%aciones de enfermera. 5) *edactar el plan de c%idados de enfermera.

1C 2eterminar las prioridades. (#. 4ordon en el 77). Estableci! 0 gr%pos de prioridad1 0 Altas1 =on a.%ellos diagn!sticos de enfermera .%e si no se tratan p%eden ser per,%diciales para el paciente o para el e.%ipo. (Alto riesgo o potenciales) 0 Intermed#as1 =e agr%pan los diagn!sticos no %rgentes, pero .%e amena'an la &ida. ($omplicaciones potenciales. 0 1ajas1 =on los diagn!sticos .%e p%eden no estar directamente relacionados con s% enfermedad o pron!stico, pero .%e p%eden afectar a s% f%t%ro bienestar.

La importancia de diagn!stico se basa1 1C )rgencia del problema. 9C /at%rale'a del tratamiento. 0C >nteracci!n entre diagn!sticos.

=i es posible1 El paciente debe inter&enir (prioridad). =i no a+ ac%erdo, resol&er mediante el di-logo. =i est-n alteradas las necesidades fisiol!gicas + psicol!gicas. La enfermera as%me la responsabilidad.

9C Establecer ob,eti&os + res%ltados esperados. ;b,eti&o del paciente Es %n res%ltado deseado, en la cond%cta del paciente dirigido a la sal%d. *es%ltado Es lo .%e se consig%e con %na acti&idad o &arias.

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)na &e' reali'ada la prioridad, la enfermera + el paciente form%la ob,eti&os + res%ltados esperados.

Hipos de ob,eti&os. ;b,eti&o a corto pla'o (m-Bimo 1 semana) 1C Heniendo en c%enta el tiempo1 ;b,eti&o a largo pla'o (meses, incl%so a<os, pacientes cr!nicos, re abilitaci!n)

9C Xrea .%e c%bre para e&al%ar los c%idados. ;b,eti&os especficos1 A.%el .%e e&alFa %n -rea concreta de %n plan de c%idados. ;b,eti&os generales1 A.%el .%e la acci!n + tiempo .%e pongamos c%brimos todo el plan de c%idados. 3re&enci!n, ed%caci!n, in&estigaci!n,...
E,emplos1 ;b,eti&o especfico1 Ed%caci!n sanitaria. ;b,eti&o general1 El paciente no presenta sntomas + signos de degradaci!n tis%lar. ;b,eti&o Especfico asistencial1 El paciente mantendr- igiene + piel seca d%rante estancia ospitalaria

/ormas (pa%tas) para en%nciar los ob,eti&os + los res%ltados esperados. 1 N El ob,eti&o tiene .%e estar relacionado con la resp%esta %mana. 9 N 2ebe estar centrado siempre en el paciente. ;b,eti&os del plan. 0 N $ontener %na sola acci!n. $ada diagn!stico tiene .%e tener %n ob,eti&o. 5 N 2eben estar limitados en %n tiempo para conseg%ir el ob,eti&o. 5 N =er claros + concisos. " N =er realistas. 7 N Estar de m%t%o ac%erdo entre paciente + enfermera. 7 N 2eben ser compatibles con otras terapias.

$omponentes de la form%laci!n del ob,eti&o. =%,eto Y (erbo Y $riterio de act%aci!n (criterio de e&al%aci!n) Y $ondiciones (si precisa) Y Hiempo

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=%,eto1 I%in debe reali'ar la acci!n (persona o gr%po). (erbo1 Es la acci!n .%e la persona o gr%po debe reali'ar. La acci!n debe registrarse en f%t%ro + tienen .%e ser &erbos .%e impli.%en cond%ctas. La acci!n p%ede ser e&al%ada1 ?rec%encia o ritmo.

El paciente dismin%ir- 088 gr. En 9 das o cada 9 das. 3recisi!n.

El paciente en%merar- " signos de diabetes. 2istancia.

El paciente andar- 188 m. $alidad.

El paciente se administrar- la ins%lina %tili'ando medidas aspticas. $riterio de act%aci!n1 >ndica el grado por el .%e se &a a e&al%ar la act%aci!n o ni&el .%e la persona o gr%po reali'ar- la acci!n. $ondiciones1 =e a<aden al &erbo para eBplicar las circ%nstancias en las .%e se &a a desarrollar la cond%cta (acci!n). EBplican1 I%, $!mo, 2!nde, $%-ndo. /o es imprescindible se a<ade para e&al%ar lo .%e .%eremos conseg%ir. PI% .%eremos lograrQ P$!mo lo .%eremos acerQ, etc. Hemporali'aci!n1 El tiempo en .%e se tiene .%e lograr el ob,eti&o.

0C 2ise<ar las act%aciones de enfermera. A) Hipos de inter&enciones. >ndependientes. >nterdependientes. 2ependientes.

La selecci!n depender- de las necesidades del paciente + las prioridades. Adem-s se p%eden basar en1 D 3rotocolos. D Jrdenes permanentes.

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Protocolo1 Es %n plan escrito .%e especifica los procedimientos a seg%ir. 3%eden ser1 D de enfermera. D >nterdisciplinar. Orden 2ermanente1 Es a.%ella orden aprobada + firmada por el mdico en act%aciones

estandari'adas.

6) $ons%ltar con otros profesionales sanitarios. 6%scar la a+%da de %n especialista para b%scar la forma de mane,ar los problemas. Apro&ec ar los rec%rsos disponibles. P$%-ndo cons%ltarQ $%ando la sol%ci!n del problema se eBcede.

P$!mo cons%ltarQ 3asos de la cons%lta. 1. >dentificar el problema.

9. 2irigir la cons%lta al profesional adec%ado. 0. 3roporcionar informaci!n. 5. /o predisponer a la persona cons%ltada. 5. Estar siempre disponible para cons%ltar aclaraci!n... 3edir a+%da /o es pasar el problema a otro. ". >ncorporar al plan las recomendaciones de la persona cons%ltada.

5C *edactar el plan de c%idados de enfermera. El plan de c%idados es el res%ltado de la planificaci!n. Es %na norma escrita .%e organi'a la informaci!n. Las !rdenes de enfermera deben incl%ir1 ?ec a. En .%e se escribe el plan + cada &e' .%e se re&isa. 2iagn!sticos. ;b,eti&os. >nter&enciones. >ndica .%ien tiene .%e acer la acci!n, .%e es lo .%e tiene .%e acer, c!mo, d!nde, c%-ndo + con .% frec%encia. La acci!n siempre en infiniti&o. ?irma.

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?ines del plan de c%idados. 1) 3roporciona %n c%idado indi&id%ali'ado. 9) $oordina los c%idados de enfermera. ?omentando la contin%idad de los mismos. 0) 3ermite a c%al.%ier miembro del e.%ipo identificar las acciones .%e se deben prestar. 5) ?acilita el registro, organi'ando la informaci!n intercambiada por los profesionales. 5) 3ermite identificar + coordinar los rec%rsos %tili'ados, proporcionando datos .%e facilitan la pre&isi!n + el control de gastos. ") 3ermite adaptarse a las necesidades del LaltaM del paciente. 7) *ed%ce la estancia media del paciente ( ospital) al disponer de %n registro temporali'ado. 7) A+%da al profesional de enfermera a determinar si los ob,eti&os de la atenci!n se an alcan'ado. 9) 3%ede ser&ir de g%a para las compensaciones econ!micas .%e las compa<as aseg%radoras deben reembolsar.

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IV! E3EC4CI ! $onstit%+e el proceso de Lp%esta en marc aM del plan de c%idados donde la enfermera, el paciente o la familia lle&an a cabo las acti&idades planificadas.

Pasos: 1C 3reparaci!n. 9C E,ec%ci!n. 0C 2oc%mentaci!n (registro).

") Pre2arac#(n! Esta fase eBige .%e el profesional de enfermera se prepare para el comien'o de la inter&enci!n. Esto aseg%ra la eficacia. 3ara ello1 Anali'ar el plan. ;rgani'ar los rec%rsos. 3re&er las complicaciones Anali'ar los conocimientos + las destre'as.

$) Inter5enc#(n o ejec%c#(n! Esta fase es el e,e principal del proceso de enfermera. )na &e' completado los pasos de la preparaci!n se elige la Lcategora de inter&enci!nM necesarias para .%e se logren los ob,eti&os + .%e cada diagn!stico se res%el&a.

*) ,oc%mentac#(n! Anotar en el plan de c%idados las acti&idades ec as o no, especificando por.%e no lo emos ec o1 fec a, t%rno, firma, balance.

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V! EVAL4ACI ! Es %n proceso sistem-tico + contin%o mediante el c%al se detecta si se an alcan'ado los res%ltados

establecidos en los ob,eti&os + al mismo tiempo nos indica si las acti&idades deben modificarse.

?ases E&al%aci!n. 1C >dentificar los criterios de e&al%aci!n. Los criterios de e&al%aci!n tienen 9 prop!sitos1 ;rientan la clase de datos de e&al%aci!n .%e se necesita recoger. 3roporcionan %n est-ndar para e&al%ar los datos.

9C *ecoger datos. 2e forma .%e se obtengan concl%siones del grado de c%mplimiento de los ob,eti&os.

0C Emitir %n ,%icio sobre el logro de los ob,eti&os. 2esp%s de recopilar datos + compararlos con los res%ltados la enfermera emite %n ,%icio. 3%ede presentarse1 ;b,eti&o logrado. ;b,eti&o no logrado.

5C *e&isar el plan de c%idados. 1) =i se resol&i! el diagn!stico, se cancela el diagn!stico. ($onforme a las normas del registro). 9) =i no se resol&i! el diagn!stico contin%ar con las acti&idades o re&isar tiempo. 0) =i no se logr! el ob,eti&o. *eacti&ar la Lsec%enciaM. (3roceso de enfermera) *ee&al%ar. #odificar o a<adir. 2iagn!stico, ob,eti&o, res%ltados esperados, act%aciones segFn necesidades.

=i el diagn!stico desaparece tambin lo ace el ob,eti&o. =i se res%el&e ob,eti&o tambin el diagn!stico.

Hener presente a la ora de ablar de e&al%aci!n. El proceso conforme se a eBplicado. Hcnicas de control por medio de a%ditorias, c%estionarios, registros, obser&aciones, etc.

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=er&icio de garanta + calidad. (191", 2r. $adman) :$AH; con el modelo de las L18 etapasM. (me,orar la calidad) $ronologa de la e&al%aci!n. *esponsabilidad de la e&al%aci!n por el profesional de enfermera. 2oc%mentaci!n. *egistros, fic as, dossier, etc. $onforme estable'ca el ospital.

2oc%mentaci!n.

*egistros1 o o >mpresos. ;rdenadores.

$%mplimentaci!n 1. Anotar toda la informaci!n de forma concreta + descripti&a.

9. E&itar siglas s!lo las aceptadas + conocidas. 0. *egistrar todos los datos s%b,eti&os con esta premisa. El 3aciente LrefiereM... La familia LrefiereM... El paciente LafirmaM... 5. 3roc%rar .%e el registro no tenga correcciones .%e in&iten a pensar .%e se a alterado. (2ecir .%e es &-lida la correcci!n + firmar) 5. /o de,ar espacios .%e permitan a otros introd%cir informaci!n en t%s anotaciones. ". >dentificar bien los registros posteriores.

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E/?;I)E 2E LA A$H)A$>J/ 2E E/?E*#E*TA, 2E3E/2>E/2; 2EL 2>A4/J=H>$;

2iagn!stico enfermero

$aractersticas definitorias

?actores contrib%+entes o conc%rrentes

$entro de la atenci!n (inter&enci!n) Z 3romo&er Z *ed%cir Z $ontrolar Z Eliminar (La aparici!n de los factores rec%rrentes) Z 3re&enir Z *ed%cir Z $ontrolar Z Eliminar La aparici!n de los factores de riesgo *ecoger m-s datos confirmar descartar el diagn!stico. 2etectar $ontrolar #ane,ar + E&al%ar (la resp%esta) Ense<ar %n ma+or ni&el de bienestar

Act%aciones re.%eridas para el logro de los ob,eti&os.

*eal

=ignos + =ntomas (#a+ores)

Est-n presentes ((alidados)

2e enfermera

Alto *iesgo

?actores de *iesgo

Est-n presentes ((alidados)

2e enfermera

3otencial

/o eBisten >ncompletos (no &alidados)

>ncompletos son sospec osos /o &alidados

2e enfermera

3roblema interdisciplinario

$omplicaciones ?isiol!gicas (enfermedades) /o eBisten /o eBisten

2e enfermera + medicina

6ienestar

2e enfermera

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