PERU

Ministerio de Salud

Instituto Na ional Materno Perinatal

GUAS DE PRCTICA CLNICA Y DE PROCEDIMIENTOS EN OBSTETRICIA Y PERINATOLOGA

2010
DIRECTORIO INSTITUCIONAL
DR! PEDRO ARNALDO MASCARO SNC"E# Director General DR! CARLOS $OSU% AL&ARADO 'ATO Sub Director General DR! $ULIA ROSMARY "INO$OSA PERE# Director Ejecutivo de Administracin DR! (%LI) DASIO AYALA PERALTA Director Ejecutivo de Investigacin, Docencia y Atencin en Obstetricia y Ginecologa DR! $ULIO EDUARDO PORTELLA MENDO#A Director Ejecutivo de Investigacin, Docencia y Atencin en Neonatologa DR! DA&ID (%LI) CALLE #URITA Director Ejecutivo de Apoyo de Especialidades edicas y Servicios !omplementarios DR! $ULIO OCTA&IO C"A&E# PITA Director de la O"icina de #laneamiento Estrat$gico DR! CARLOS &ELS*UE# &S*UE# Director de la O"icina de !ooperacin !ient"ica Internacional DR! GUILLERMO ATENCIO LA ROSA Director Ejecutivo de Apoyo a la Investigacin y Docencia Especiali%ada DR! "OMERO ME$A C"A&E# Director dela O"icina de Estadstica e In"orm&tica DR! PEDRO GARCA APARCANA Directora dela O"icina de Epidemiologa y Saneamiento Ambiental DR! $UAN CARLOS OLI&OS RENGI(O Director de la O"icina de Gestin de la !alidad DR! $ORGE AUGUSTO CARRI+N Director de la O"icina de Asesora 'urdica SRA! BEGONIA OTINIANO $IM%NE# Directora de la O"icina de !omunicaciones DR! (ORTUNATO ME#ARINA TRU$ILLO 'e"e del Departamento de Obstetricia y #erinatologa 2

DR! $OSE GAMBOA BARRANTES 'e"e del Departamento de !uidados !rticos Editores ( Dr) #edro ascaro Sanc*e% Dr) !arlos Alvarado +ato Dr) ,$li- Dasio Ayala #eralta) Dr) ,ortunato e%arina .rujillo) Dr) 'os$ Gamboa /arrantes Dr) 0omero ejia !*&ve%

Cola,oradores! 1) 3) 5) 6) 7) 8) 9) ;) <) 1=) 11) 13) 15) 16) 17) 18) 19) 1;) 1<) 3=) 31) 33) 35) 36) 37) 38) 39) 3;) 3<) 5=) 51) 53) 55) Dr) Al"aro 2amre%, 'orge Dr) Almeyda !astro, 4uis Dr) Aragn Osorio, 2onald Dra) Aylln /ulnes, Guigliana Dr) /eingolea Aguirre, Augusto Dra) /olarte !errate, Norma Dr) !abrera Arroyo, Ed:in Dr) !arbajal #ac*eco, #edro Dra)!aballero /ardales, /eatri% Dra) !alla*ui Ort%, Irma Dra) !astro 2eyes, Nadia Dr) !astillo >r?uiaga, @alter Dr) !eledonio Salvador, Dennys Dra) !eledonio Salvador, agnolia Dra) !ontreras Saravia, Norma Dra) !ornejo !*igne , ,anny Dr) !lavo "eria '*onny Dr) !*inc*ayan Sanc*e%, 'uan A) Dr) Da% Goycoc*ea, Octavio Dr) Da% Aillar, 'uan Dr) Espino%a !ensano, !$sar Dr) ,ernande% 0a??ue*ua, 'ulio Dr) Gamarra Da% ,0ector Dr) Gon%ales !arrillo, Os:aldo Dr) Guarni%o Al"aro, Edgardo Dr) Guevara 2os, Enri?ue Dr) Guti$rre% Alc&%ar, Antonio Dr) 0uertas .acc*ino, Erasmo Dr) Illescas !astaBeda 'os$ Dr) Ingar #inedo, 'aime Dr) 'ara ori, .e"ilo Dr) Cobayas*i .sutusmi, 4uis Dr) 4imay 2os, Antonio 56)Dr) 4imay 2os, Antonio 57)Dr) 4oarte 4ope%, !$sar 58)Dr) 4oo !*ang, ,elipe 59)Dr) 4una ,igueroa, Antonio 5;)Dra) aldonado Alvarado,Eva 5<)Dr) amani Solor%ano, 'aime 6=)Dr) elgarejo 4i%ama, Edgar 61)Dr) Novoa Espejo ,Aldo 2a"ael 63)Dra) NuBe% 2ojas, Graciela 65)Dr) Obando 2odrgue%, 'uan 66)Dr) Oc*oa 2ua, ario 67)Dr) #aredes Da%, Augusto 68)Dr) #$re% Aliaga, !arlos 69)Dr) #$re% elgarejo, !arlos 6;)Dra) #into Arteaga, N$lida 6<)Dra) #uertas !aldas, ercedes 7=)Dr) Duispe #ari, ,idel 71)Dr) DuiBones Aas?ue%, 4uis 73)Dra) 2eyes Cis*imoto, !laudia 75)Dra) 2omero Gladys 76)Dr) 2odrgue% S&nc*e%, !arlos 77)Dra) Sala%ar !*&ve%, ara 78)Dr) Salas 2eyes, Emiliano 79)Dr) S&nc*e% Gngora, Amadeo 7;)Dr) Silva EFBiga '*on 7<)Dr) .amayo /arrio de ),Edgar 8=)Dr) .orres Osorio, 'uan 81)Dr) Aalladares Gutierre%, Elas Ale-is 83)Dr) Aarela Garca, Giancarlo 85)Dr) Aelarde oreno, Armando 86)Dr) Aillanueva Aspillaga, 'os$ 87)Dr) Earate Girao, ario

APOYO SECRETARIAL Srta) 2osa Samam$ Guerrero

 Srta) elissa AcuBa .orres Srta) 4iliana Aillanueva oreno Sra) Sonia Duispe .acay

INDICE
I! II! III! INTRODUCCI+N BASE LEGAL GUIAS CLINICAS 1) Amena%a de Aborto 3) Aborto 5) Aborto Septico 6) Embara%o Ectpico 7) En"ermedad .ro"obl&stica Gestacional 8) #lacenta #revia 9) Desprendimiento #rematuro de #lacenta ;) 2otura >terina <) 0emorragia #ost parto 1=) .rastornos 0ipertensivos en el Embara%o 11) S*ocG 0emorr&gico Obst$trico 13) !oagulacin Intravascular Diseminada y gestacin 15) #urpura .rombocitop$nica Inmunolgica y gestacin 16) Embara%o prolongado 17) 0iperemesis Gravdica 18) Amena%a parto pret$rmino 19) #oli*idramnios 1;) Oligo*idramnios 1<) Embara%o Fltiple 3=) In"eccin del tracto urinario en el embara%o 31) 2otura prematura de membranas 33) !orioamnionitis 35) Endometritis puerperal 36) astitis puerperal 37) In"eccin de *erida operatoria 38) Su"rimiento "etal agudo 39) Anemia en gestantes 3;) I%oinmuni%acin 3<) .uberculosis y gestacin 5=) S"ilis y gestacin 51) Gestante seropositiva para AI0 53) uerte intrauterina, bito "etal 55) Sepsis y S*ocG s$ptico 56) Gestante con In"luen%a A 01N1 57) Gestacin y Diabetes 58) Incompatibilidad "eto p$lvica y estrec*e% p$lvica 59) #arto #od&lico 5;) .rabajo de parto prolongado 5<) #arto precipitado GUIAS DE PROCEDIMIENTOS 1) Atencin #renatal 3) !ontrol prenatal en adolescentes 5) #arto vaginal en cesareada anterior 6) 2evisin de canal de parto . / < 11 3= 36 53 5; 63 69 75 81 8< 97 99 ;1 ;7 <1 << 1=6 113 131 13< 159 161 168 173 17; 186 187 193 1;= 1;9 1<5 1<< 3=< 333 35= 355 358 35< 010 365 369 375 37<

I&!

7) E-traccin manual de placenta 8) aduracin cervical 9) aduracin, induccin y conduccin de trabajo de parto

385 389 393

;) <) 1=) 11) 13) 15) 16) 17) 18) 19) 1;) 1<) 3=) 31) 33) 35) 36) 37) 38) 39) 3;)

Amniotoma Amnioscopa !iruga del #erin$ /lo?ueo tub&rico bilateral Analgesia durante el parto Aspiracin anual Endouterina 4egrado uterino instrumental Aborto .erap$utico !esarea !esarea *isterectoma 4igadura de arteria *ipog&strica en ciruga obst$trica 4aparotoma e-ploratoria !iruga laparoscpica de emergencia !erclaje Aigilancia de la salud "etal intraparto Evaluacin de la salud embrionaria y "etal Ecogra"a en Obstetricia Ecogra"a dopler en Obstetricia 2eanimacin cardiopulmonar Orientacin y consejera en Obstetricia !onsejera de salud se-ual y reproductiva en adolescentes)

398 39< 3;3 3;7 3;< 3<6 3<< 5=5 513 519 531 537 53; 555 558 563 58= 591 595 598 5;=

INTRODUCCI+N El Instituto Nacional aterno #erinatal, tiene como misin dar atencin especiali%ada y altamente especiali%ada a la mujer en salud reproductiva y al neonato de alto riesgo, e"ectuando su seguimiento *asta los 7 aBos, desarrollando investigacin y docencia a nivel nacional) En este conte-to, una de las principales estrategias est& dirigida a promover la calidad de los servicios en los establecimientos ?ue brindan atencin materna perinatal en las 36 regiones del pas, para lo cual es indispensable contar con *erramientas normativas, ?ue "aciliten la estandari%acin de los servicios brindados, minimi%ando las brec*as en el servicio o"recido, producto de las di"erencias en el desempeBo de los pro"esionales a cargo de dic*a atencin) En cumplimiento de este rol, presentamos el compendio de guas de pr&ctica clnica y de procedimientos, las mismas ?ue *an sido elaboradas con la alta e-periencia de los pro"esionales en Ginecologa y Obstetricia ?ue laboran en nuestro Instituto, planteando una *erramienta moderna y pr&ctica, de car&cter asistencial, comprensible y de "&cil aplicacin en el ?ue*acer diario institucional, ?ue permita brindar una atencin segura y de calidad a la gestante y el reci$n nacido) Sobre el tiempo de vigencia de estas *erramientas, debemos tener en cuenta el conte-to de *iper cambio e *iper obsolescencia ?ue caracteri%a a nuestra era, por lo ?ue los avances tecnolgicos en la obstetricia y ginecologa nos obligan a revisar en "orma peridica los nuevos conceptos relacionados a la patologa obst$trica y ginecolgica, de modo tal ?ue nos permitan el manejo oportuno y de calidad al brindar estos serviciosH por esto las presentes guas estar& sujetas a un proceso de actuali%acin constante, consistentes con la metodologa utili%ada en su elaboracin, la misma ?ue *a sido rigurosa, cumpliendo con la normatividad vigente en su diseBo estandari%ado e incorporando en muc*as de ellas la e-presin real del trabajo m$dico multidisciplinario ?ue se desarrolla en el Instituto) 2especto a la utilidad de estas *erramientas, $sta solo puede ser garanti%ada mediante su aplicacin como soporte del monitoreo, supervisin y evaluacin de la entrega de servicios obst$tricos y ginecolgicos, tanto en nuestra institucin, como en a?uellos *ospitales ?ue cumplen ,unciones Obst$tricas y Neonatales Intensivas I,ONIJ, en el pas) 4a Direccin Ejecutiva de Investigacin, Docencia y Atencin en Obstetricia y Ginecologa del Instituto Nacional aterno #erinatal, luego de *aber cumplido con las etapas de revisin y validacin del documento, agradece el apoyo de la Direccin General del Instituto y en especial la desinteresada colaboracin y es"uer%o de todos los $dicos GinecoKObstetras ?ue *icieron posible la culminacin de estas importantes *erramientas para mejorar la calidad de atencin materna perinatal, tanto en nuestro instituto como en el pas) 4os Editores

II.

BASE LEGAL Le2 General de Salud! Le2 N3 0-/10 Artculo 3, Artculo 3<, Artculo 63, Artculo 66) C4di5o de %ti a 2 Deontolo56a del Cole5io M7di o del Per8! Artculo 11, Artculo 68, Artculo 75, Artculo 95) Criterio T7 ni o Norma .$cnica NL =39K INSAMDGS#KA)=1( Norma .$cnica para la Elaboracin de Guas de #r&ctica !lnica K 2esolucin inisterial NL 633K3==7M INSA) 2esolucin inisterial NL 8<7K3==8M INSAKGua .$cnica( Guas de #r&ctica !lnica para la Atencin de las Emergencias Obst$tricas segFn nivel de !apacidad resolutiva y sus 1= ane-os) Directiva NL =81KDGKIN #K=;( Normali%ar #rocedimientos !lnicos en el Instituto Nacional aterno #erinatal) El tomar decisiones orientadas a de"inir problemas de salud a trav$s de e-&menes au-iliares y resolverlos a trav$s de tratamientos espec"icos, de"ine al acto m$dico, para *acerlo con la mayor e"icacia y e"iciencia, la medicina actuali%ada elabora las Guas de #r&cticas !lnicas y de #rocedimientos)

III GUIAS CLINICAS EN OBSTETRICIA Y PERINATOLOGIA

8

AMENA#A DE ABORTO CIE9:;< O0;!; I II DE(INICI+N #resencia de metrorragias yMo contracciones uterinas m&s o menos dolorosas en una gestacin intrauterina, antes de las 33 semanas, y sin presencia de modi"icaciones cervicales) 1 CONDUCTA Es=e ulos o=6a< valorar el canal vaginal y cervi- uterino y observar de donde proviene el sangrado, sea de genitales internos o de una patologa del canal vaginal o cervi- uterino 3) Soli itar( E o5ra>6a( precisar viabilidad embrionaria o "etal, caractersticas del saco gestacional y del corion "rondoso, reali%ar medidas tanto del saco gestacional como del embrin yMo "eto, descartar otras patologas) E?@Aenes de la,oratorio( 0emograma completo Grupo Sanguneo y ,actor 2* #er"il de !oagulacin E-amen completo de orina y urocultivo Glucosa, urea, creatinina Determinacin de /K0!G cuantitativo( optativo #rueba de .O2!0 Dosaje de anticuerpos anti"is"olipidicos) MEDIDAS GENERALES B 2ecomendar reposo absoluto) Abstencin de relaciones se-uales #rocurar tran?uili%ar a la paciente) TRATAMIENTO MEDICO ESPECI(ICO 1C D :! Si la e o5ra>6a deAuestra Eia,ilidad oEularC la dosi>i a i4n de "CG9B uantitatiEa dentro ran5os norAales 2 no Fa2 san5rado a tiEo< anejo ambulatorio y control en 93 *oras) Instaurar reposo absoluto) Intentar precisar si e-isten o no causas metablicas, in"ecciosas o de otro tipo para la amena%a de aborto y tratar segFn *alla%go) 0! Si la e o5ra>6a deAuestra Eia,ilidad oEularC =ero =one de Aani>iesto un ierto des=rendiAiento =la entarioC o las =rue,as de B9"CG uantitatiEa e?=resan ierto d7>i it ForAonal< 0ospitali%ar a la paciente para control y evaluacin del embara%o ! #rescribir reposo absoluto Administrar progest&genos( progesterona natural microni%ada 1== mg) dos veces al da) .ras 36 6; *oras sin presentar manc*ado de sangrado vaginal se le da alta, manteniendo reposo en casa y en "orma gradual reiniciar actividad) !ontrol dentro de 9 a 1= das en consulta ambulatoria del *ospital)

III

I&

&

B! Si la e o5ra>6a a8n no reEela =la a eA,rionaria o un eA,rio ardio =ositiEoC o e?iste un des>ase entre la edad de 5esta i4n real 2 la e o5ra>6aC =ero la B9"CG es =ositiEa< Solicitar una nueva ecogra"a al cabo de dos semanas y, en el intervalo, prescribir cierto reposo al paciente, sin medicacin alguna) RE(ERENCIAS BIBLIOGR(ICAS 1) 4ambrou N!, orse AN, @allac* EE 'o*ns 0opGins Ginecologa y Obstetricia)3==1 arban libros) 3) /iblioteca !oc*rane #lus, nFmero 5, 3==;) O-"ord, >pdate So"t:are 4td) 5) !arrera ' #rotocolos de Obstetricia Instituto >niversitario De-eus) 3==5) .ercera reimpresin) Ed asson, S) A) 6) 2egistro de Ensayos del Grupo !oc*rane de Embara%o y #arto I!oc*rane #regnancy and !*ildbirt* GroupJ Idiciembre 3==8J, en el 2egistro !oc*rane !entral de Ensayos !ontrolados I!oc*rane !entral 2egister o" !ontrolled .rialsJ I.*e !oc*rane 4ibrary 3==8, nFmero 1J, ED4INE Ienero 1<88 *asta abril 3==8J, E /ASE I1<;= *asta abril 3==8J y en !INA04 I1<;3 *asta abril 3==8J) 7) @illiams Obstetricia 3==1) Ed ed #anamericana 31 ava) ed

10

ABORTO CIE9:;< O;B9O;I DE(INICI+N< Interrupcin espont&nea o provocada de una gestacin antes de las 33 semanas, contando desde el primer da de la Fltima menstruacin normal 3=, con un peso apro-imado de 7== gramos o 37 cm IO SJ) a As=e tos e=ideAiol45i os< - #atologa obst$trica m&s "recuenteH incidencia entre 11 y 3=N) - El aborto en condiciones de riesgo es un problema de salud mundial) - 4a O S estima ?ue m&s de 3= millones se reali%an cada aBo bajo condiciones inseguras y ?ue entre 1=N y 7=N de mujeres re?uieren cuidado m$dico por complicaciones 1) - !erca del 15N de mortalidad materna en el mundo corresponde al aborto provocado, principalmente en pases donde es ilegal, as( 3=K37N de todas las muertes maternas en Asia, y 5=K57N de las muertes en O"rica y Am$rica 4atina
3,5,6,7)

II

Clasi>i a i4n Cl6ni a< Se puede clasi"icar( Se58n el tieA=o de 5esta i4n< ISay( .*e !oc*rane 4ibrary) Aolume, Issue 5, 3==3J( Aborto .emprano( Edad Gestacional menor de < semanas) Aborto .ardo( Edad gestacional mayor a < semanas) (orAa de =resenta i4n del a,orto :1 Espont&neo) Inducido( 4a legislacin #eruana no acepta este tipo de aborto y el cdigo penal contempla sanciones a ?uienes lo practi?uen) A,orto Tera=7uti o< .erminacin de la gestacin con el "in de salvaguardar la vida de la madre) Clasi>i a i4n del A,orto Es=ont@neo Aborto en urso GO;D!;H El dolor p$lvico aumenta en intensidad y el sangrado genital es mayor) Al e-amen ginecolgico( ori"icio cervical interno permeable, membranas ntegras) !uando la actividad uterina aumenta y los cambios cervicales son mayores con borramiento y dilatacin, las membranas se rompen convirti$ndose en este momento en un aborto inevitable. Aborto Retenido9(rustro El embrin o "eto muere o se desprende y ?ueda retenido en Ftero sin e-pulsin de restos ovulares) El Ftero no aumenta de tamaBo, los signos y sntomas del embara%o disminuyen o desaparecen, los *alla%gos ecogr&"icos corroboran el diagnstico) E-iste retencin del embrin o "eto despu$s de su muerte durante un perodo de cuatro semanas, proceso conocido como aborto frustro. 11

III

Aborto In oA=leto GO;-!1H E-pulsin parcial de restos embrionarios o tro"obl&sticos, con sangrado 16) Aborto oA=leto GO;B!;H E-pulsin total del embrin o "eto y las membranas ovulares)

I&

(RECUENCIA 4a incidencia total del aborto es muc*o mayor, la incidencia del aborto subclnico est& entre 8= y 9;N) 4as p$rdidas posimplantacin cerca de un 65N y la mayora de ellas I55NJ slo diagnosticadas por un aumento de la 0!G, y en un 11N "ueron evidentes clnicamente) 4a mayora de abortos espont&neos son tempranos, ;=N ocurre en las primeras 13 semanas y el 3=N restante de la semana 13 *asta la 33) El aborto recurrente se encuentra en 1N de todas las mujeres) En las adolescentes puede alcan%ar entre 1= y 13N, mientras ?ue en las mayores de 6= aBos el porcentaje aumenta cuatro a cinco veces)

&

ETIOLOGA E-isten mFltiples "actores y causas tanto de origen "etal o cromosmico como de origen materno 8,9 o paterno ?ue producen alteraciones y llevan a p$rdida del producto de la gestacin) En la mitad o dos terceras partes de los casos est&n asociados a alteraciones cromosmicas ;,<,1=) (ACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 4os "actores de riesgo para la muerte despu$s de un aborto son la edad gestacional avan%ada, la edad materna y el m$todo utili%ado ImaternoJ) a. Factores >etales o roAos4Ai os #rincipal *alla%go mor"olgico en abortos espont&neos tempranos es el desarrollo anormal del cigoto) Aborto Aneuploide( Tetraploidia. Aborto Euploide: 4os abortos cromosmicamente normales son generalmente tardos) 4a edad materna avan%ada aumenta la incidencia ?ue pueden ser causados por mutacin aislada o "actor polig$nico, varios "actores maternos y posiblemente por algunos paternos) b. Factores maternos: - In"ecciones( causadas por .o-oplasma gondii, !*lamydia trac*omatis, ycoplasma *ominis y >reaplasma urealyticum) .O2!0) - En"ermedades crnicas( .uberculosis, carcinomatosis, *ipertensin arterial y autoinmunes) - Endocrinas( 0ipotiroidismo, diabetes mellitus, de"iciencia de progesterona, sndrome de ovario poli?ustico) - Nutricin( Desnutricin severa predispone al incremento de aborto espont&neo) - Alteraciones uterinas( leiomiomas, sine?uias) - Insu"iciencia cervical) - .raum&ticos) c. Factores Inmunolgicos d. Factores Ambientales 12

&I

El taba?uismo y el alco*olismo se consideran embrioto-inas) 2adiacin)

e. Factores paternos: genticos - Alteraciones gen$ticasK &II CUADRO CLNICO ujer en edad reproductiva) Dolor en *ipogastrio con sangrado va vagial) 2etraso menstrual o amenorrea) ,iebre yMo malestar general, en casos de aborto s$ptico) Diagnstico( !orrelacin entre el cuadro clnico y la ecogra"a transvaginal o transabdominal segFn la edad gestacional y concentracin de /K0!G) a! Si5nos de AlarAa< - ,iebre materna( - 0emorragia aguda con ta?uicardia e *ipotensin) - Sospec*a de abdomen agudo ?uirFrgico) - !ompromiso del sensorio) - 4eucocitosis con desviacin i%?uierda en el *emogramaH coagulacin, "uncin renal y *ep&tica anormales) CoA=li a iones< - Anemia aguda - 0emorragia y s*ocG *ipovol$mico - Septicemia) - 4a per"oracin uterina, laceracin cervical, remocin incompleta del "eto o restos placentarios e in"eccin se incrementan) uerte materna) Dia5n4sti o Di>eren ial - En"ermedad tro"obl&stica gestacional) - Embara%o ectpico) - !ervicitis) - #lipos cervicales) - !&ncer de cuello uterino) - Desgarros vaginales)

,!

&III

E)MENES AU)ILIARES a! La,oratorio - 0emograma completo I *emoglobina o *ematocritoJ) - #er"il de coagulacin( "ibringeno, recuento de pla?uetas, tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina) - /io?umica( Glucosa, >rea, !reatinina, .ransaminasas, /ilirrubinas - Grupo Sanguneo y "actor 2* - 2#2 o AD24 - #rueba de Elisa 0IA o prueba r&pida - E-amen simple de orina P urocultivo ,! IAa5enolo56a 13

Ecogra"a .ransvaginal o .ransabdominal)

I)

E?@Aenes Es=e ialiIados CoA=leAentarios< - Anticoagulante lFpico y anticardiolipina - E-&menes segFn criterio m$dico - Estudio an&tomopatolgico del contenido endouterino) MANE$O SEGJN NI&EL DE COMPLE$IDAD Y CAPACIDAD RESOLUTI&A a! Plan de Tra,aKo< .ratamiento oportuno del aborto) #reservar la "ertilidad "utura) #revenir el deterioro materno, reali%ar interconsulta a otras especialidades y a >!I materna de ser necesario) En caso de complicaciones convocar manejo mediante 'unta $dica) !onsentimiento in"ormado a paciente yMo "amiliares) #acientes adolescentes deben ser *ospitali%adas) ,! Lu5ar 2 (orAa de Aten i4n< Evaluacin del Riesgo Acorde con el nivel de atencin de la Institucin, los casos no complicados podr&n ser manejados ambulatoriamente de acuerdo a la gua clnica) Atencin Integral a la Mujer Siendo el postaborto uno de los m&s crticos en la vida de una mujer, sea espont&neo o provocado, debe o"recerse apoyo psicolgico) Consejeria en Planificacin Familiar O"recimiento de m$todos anticonceptivos post aborto) Asesorar y dar la oportunidad de escoger y optar un m$todo anticonceptivo, si desea, o si su situacin clnica lo amerita) ! Medidas 5enerales En Pa ientes "eAodin@Ai aAente Esta,les< Evacuacin uterina a trav$s de Aspiracin anual Endouterina IA E>J en aborto no complicado Q de 13 semanas o 4egrado uterino despu$s de 13 semanas de edad gestacional) En caso de Aborto No !omplicado el manejo post A E> es ambulatorio) 4os casos de aborto "rustro o retenido mayor de 13 semanas de gestacin considerar manejo *ospitalario y legrado uterino en centro ?uirFrgico previo estudio de los "actores de coagulacin) En Pa ientes "eAodin@Ai aAente Des oA=ensadas< Por FeAorra5ia o In>e iones< - 0ospitali%acin) - !anali%ar va endovenosa con cat$ter NL 1;) - 2eanimacin *emodin&mica con !loruro de sodio =)<N 1=== cc a c*orro luego 8= gotMmin y evaluar necesidad de trans"usin sangunea) - O-igenoterapia 5 4Mmin con c&nula binasal) - Antibioticoterapia endovenosa de amplio espectro) - !olocar una Sonda ,oley) - Solicitar *emoglobina, *emograma, pruebas *ep&ticas y renales, per"il de coagulacin, *emocultivo, pruebas cru%adas, ecogra"a transvaginal o p$lvica - Evacuacin uterina a trav$s de 4egrado uterino en !entro DuirFrgico) - Si *ay signos de abdomen agudo ?uirFrgico pasar a Sala de Operaciones para laparotoma e-ploratoria) - En caso de "iebre o leucocitosis aplicar gua de aborto s$ptico)

14

En caso de aborto con complicaciones se indicar& *ospitali%acin de la paciente con antibioticoterapia de amplio espectro)

d! TrataAiento A7di o Miso=rostol< indicado en abortos "rustros, inevtales, obitos "etales, retenidosH y tambi$n es de uso en *emorragias post parto) El tratamiento m$dico es reservado a la maduracin cervical para el tratamiento ?uirFrgico posterior y evitar as posibles injurias sobre el cervi- o el Ftero) e! TrataAiento Luir8r5i o Dilatacin y Legrado: Aborto mayor de 13 semanas de gestacin) Aspiracin Manual Endouterina Aborto no complicado de Q 13 semanas de gestacin) El procedimiento ?uirFrgico reali%ado entre la 9 y 13 semanas de gestacin est& asociado con pocas complicaciones, ?ue el desarrollado entre 13 y 33 semanas de amenorrea 16) >! Criterios de alta< Despu$s de la evacuacin uterina por A E>, si la paciente se encuentra estable *emodin&micamente y en ausencia de complicaciones, se indicar& el alta y reposo domiciliario, despu$s de dos *oras de observacin) En pacientes post legrado uterino el alta ser& dada segFn criterio clnico) #aciente estabili%ada *emodin&micamente, con "unciones estables, con prueba de deambulacin, sin sntomas, con capacidad de ingerir alimentos y reali%ar actividades comunes, impartir( Orientacin y consejera en salud se-ual y reproductiva) Eleccin de un m$todo anticonceptivo de ser el caso) MEDIDAS ESPEC(ICAS< AH ManeKo del A,orto en urso 2e?uiere atencin inmediata por lo ?ue se debe *ospitali%ar para( Instalacin via endovenosa segura con !lNa <LMoo) Solicitar e-&menes au-iliares( Ecogra"a transvaginal, *emograma, Grupo sanguneo y "actor 2*, e-amen de orina, 2#2, prueba de elisa AI0 o prueba r&pida) 2e"or%ar actividad uterina( O-itocina) Analgesia parenteral( AINES) #osterior a e-pulsin de "eto y restos tro"oblasticos, reali%ar legrado uterino en sala de operaciones) BH ManeKo de a,orto in oA=leto Instalar via endovenosa segura con !lNa <LMoo) Solicitar e-&menes au-iliares( Ecogra"a transvaginal, *emograma, Grupo sanguneo y "actor 2*, e-amen de orina, 2#2, prueba de elisa AI0 o prueba r&pida) Procedimiento Si el tamaBo uterino es menor de 13 cm( A E> ambulatorio, previa dilatacin del cuello, si "uera necesario) Si el tamaBo uterino es mayor de 13 cm( Si el cuello uterino est& abierto, e-isten contracciones uterinas y la metrorragia no es abundante, madurar el cuello con prostaglandinas( 3== Rg de misoprostol en el "ondo de saco vaginal cada 8 *oras, m&-imo 6 dosisH luego reali%ar el legrado uterino)

15

Si la metrorragia es abundante, colocar una va segura con o-itocina y evacuar el contenido uterino inmediatamente en sala de operaciones) Si c$rvi- estuviera cerrado, reali%ar una dilatacin instrumental seguida de legrado uterino, o mediante *isterotoma abdominal en Fltimo caso)

En caso de aborto incompleto no complicado el manejo es ambulatorio y en el aborto incompleto complicado se debe *ospitali%ar) Asmismo el manejo en pacientes adolescentes es *ospitalario) CH ManeKo del A,orto retenido o >rustro 0ospitali%ar) Solicitar e-&menes au-iliares completos) !on ori"icio cervical cerrado iniciar maduracin cervical con prostaglandinas isoprostol va oral o vaginalH y reali%ar el procedimiento al inicio del sangrado( Embara%o menor o igual a 13 semanas( maduracin cervical con misoprostol 6== mcg Stat, dilatacin I0egar o DenistonJ y aspiracin manual endouterina Ijeringa CarmanJ) Embara%o mayor de 13 semanas( 0ospitali%acin para maduracin cervical e induccin con misoprostol vaginal o va oral y luego de la e-pulsin someter a legrado uterino en sala de operaciones) antener via endovenosa permeable con !loruro de sodio al < oMoo - 1=== cc) Si e-isten alteraciones en las pruebas de coagulacin someter a legrado inmediatamente, con trans"usin simult&nea de los componentes sanguneos necesarios o sangre total "resca) 2ecordar siempre como complicacin del procedimiento el riesgo de per"oracin uterina) DH ManeKo del A,orto oA=leto Observacin) !on"irmacin ecogr&"ica) Seguimiento / K 0!G) Si el caso re?uiere se debe complementar con A E>) !ontrol ambulatorio) EH ManeKo del A,orto S7=ti o 0ospitali%acin en la >nidad de !uidados Intensivos aterno segFn el estado clnico) Aer manejo de sepsis en la correspondiente gua de pr&ctica clnica) (H ManeKo del A,orto Tera=7uti o Aer el captulo correspondiente) ) COMPLICACIONES S*ocG *ipovol$mico( ver manejo en la correspondiente captulo) S*ocG s$ptico( ver manejo en el correspondiente captulo) #er"oracin uterina( 4aparoscopa o 4aparatoma e-ploratoria) Desgarros de !ervi-( Sutura) #elviperitonitis( 0isterectoma)

16

)I

(LU)OGRAMA

ABORTO

AMENAZA

EN CURSO

RETENIDO

INCOMPLETO !ON,I2 A!ISN E!OG2A,UA V !4INI!A

COMPLETO CONFIRMACIN ECOGRAFA Y CLNICA

!O #2O/A2 AIA/I4IDAD

REFUERZO OXITOCINA

Q 13 SE ANAS E!OG2A,UA
MADURACIN CERVICAL DILATACION Y AMEU

> 13 SE ANAS E!OG2A,UA

MADURACIN CERVICAL e INDUCCION CON
MISOPROSTOL

MANEJO MEDICO

EXPULSIN DE PRODUCTO

Q 13 SE ) A E> y W 13 SE ) 4EG2ADO >.E2INO

SEGUIMIENTO BHCG CUANTITATIVA

AN.I/IS.I!O.E2A#IA IIN,E!!ISNJ #2OGES.E2ONA IDE,I!IEN!IA 4T.EA)

4EG2ADO O 2EAISISN >.E2INA

EXPULSIN DEL FETO

ANTIBITICO PROFILCTICO

ANE'O EX#E!.AN.E

LEGRADO UTERINO

17

)II

RE(ERENCIAS BIBLIOGR(ICAS
1) @orld 0ealt* Organi%ation, Geneva) Abortion( A .abulation o" Available Data on t*e ,re?uency and ortality o" >nsa"e abortion) 3nd edition, @0O Division o" ,amily 0ealt*, aternal 0ealt* and Sa"e mot*er*ood #rogramme 1<<6) 3) undigo AI, Indriso !, editors) Abortion in t*e developing :orld) ,irst Edition) Ne: Del*i( @0O, Aista #lublications, 1<<<) 5) Sing* C, 2atnam SS) .*e in"luence o" abortion legislation on maternal mortality) Int ' Gynecol Obstet 1<<;H85ISuppl 1J(S135K13<) 6) 0ens*a: SC, orro: E) induced abortion( A @orld 2evie:, .*e Alan Guttmac*er Institute)1<<=H Suppl) 7) #opov AA) ,amily planning and induced abortion in t*e >SS2( /asic *ealt* and demograp*ic c*aracteristics) Studies ,am #lan 1<<1H 33( 58; K599) 8) +aBe%, 0eliodoro y cols) .e-to de Obstetricia y #erinatologia) #rimera edicin) >niversidad Nacional) Instituto aterno In"antil) 1<<<, pp) 311K331) 9) /otero, 4uis y cols) .eoria y normas para el manejo de entidades ginecoobstetricas) #onti"icia >niversidad 'averiana) 1<<7, p)3<7K5=6) ;) !unning*am ,, cDonald #, Gant N, 4eveno C, Glistrap 4) @illiams Obstetrics) 1<t* Edition) Nor:alG, !onnesticut( Appleton Y 4ange, 1<<5) <) Glass 2, Golbus ) recurrent abortion) In( !reasy 2, 2esniG 2, editorIsJ) maternal and "etal edicine) 5rd Edition) #*iladelp*ia( Saunders, 1<<6(667K73) 1=) Simpson ', /ombard .) c*romosomal abnormalities in spontaneous abortion( "re?uency, pat*ology and genetic counseling) In( Edmonds C, /ennett ) editorIsJ) Spontaneous abortion) O-"ord( /lacG:ell, 1<;9) 11) Ogasa:ara , AoGi C, OGada S, Su%umori C) Embryonic Garyotype o" abortuses in relation to t*e number o" #revious iscarriages),ertility Y Sterility 3===H95 I3J(5==K6) 13) /ricGer 4, Garcia ', 0enderson ', ug"ord ) >ltrasound screening in pregnancy( a systematic revie: o" t*e clinical e""ectiveness, costKe"ectiveness and :omenZs vie:) 0ealt* .ec*nology Assessment 3===H6I18J) 15) Arias, ,ernando) Gua pr&ctica para el embara%o y el parto de alto riesgo) Segunda edicin) osby Doyma 4ibros) 1<<6, pp)77K8<) 16) @orld 0ealt* Organi%ation) Scienti"ic Group medical et*ods "or .ermination o" #regnancy) 1<<9H;91(77) 17) 0ens*a: 2!, Naji SA, 2usell I., .empleton AA) A comparison o" medical abortion :it* surgical vacuum aspiration( e""icacy and early medical se?uelae) 0um 2eprod 1<<6H<I11J(318<K3193) 18) Slade #, 0eGe S, ,letc*er ', Ste:art #) a comparison o" medical and surgical termination o" pregnancy( c*oice, emotional impact and satis"action :it* care) /r ' Obstet Gynaecol 1<<;H 1=7(13;;K13<7) 19) !unning*am cD, Gant 4, Glistrap 0!) @illiams Obstetrics) 3=.0 Edition) International edition 1<<9) 1;) @orld 0ealt* Organi%ation) .asG ,orce on #rostaglandin "or ,ertility 2egulation) !ontraception 1<;1H 35( 371K37<) 1<) Division o" 2eproductive 0ealt*) >nsa"e Abortion) Global and regional estimates o" incidence o" and mortality due to unsa"e abortion, :it* a listing o" available country data) Geneve( @orld 0ealt* Organi%ation, 1<<;) 3=) Greenslade ,!, 4eonard A0, /enson ', @inGer ', 0enderson A4) anual vacuum aspiration( A summary o" clinical and programmatic e-perience :orld:ide) !arrboro, Nort* !arolina, Ipas)1<<5) 31) @orld 0ealt* Organi%ation) Essential elements o" obstetric care at "irst re"erral level) Geneva(1<<1) 33) 4apple ) Occupational "actors In spontaneous miscarriage) Eentralblatt "ur GynaGologie 1<<=H 113I;J( 679K88) 35) Covecevic* G' et al) .*e prevalence o" t*romboembolic events among :omen :it* e-tended bed rest prescribe as part o" t*e treatment "or premature labor o" preterm premature rupture o" membranes) American 'ournal o" Obstetrics and Gynecology 3===,1;3I7J( 1=;<K<3)

18

36) Sc*roeder !) @omen[s e-perience o" bed rest in *ig* K risG pregnancy) Image \ t*e 'ournal o" Nursing Sc*olars*ip 1<<8 ,allH 3;I5J( 375K;) 37) Goldenberg 24, !liver S#, /ronstein ', !utter G2, Andre:s @@, nnemeyer S.) bed res in pregnancy) Obstetrics and Gynecology 1<<6H;6( 151K8) 38) Allen !, Glas%iou #, Del ar !) /ed rest( a potentially *arm"ul treatment needing more care"ul evaluation) 4ancet 1<<H 576( 133<K55) 39) /lacG:ell A4, .*omas #D, @are*am C, Emergy S') 0ealt* gains "rom screening "or in"ection o" t*e lo:er genital tract in :omen attending "or termination o" pregnancy) 4ancet 1<<5H 563( 3=8

)III

ANE)OS

Ta,la :! Rela i4n edad 5esta ionalC B9"CG 2 e o5ra>6a transEa5inal

EG 6 7 8 9 ; EG =ost on e= i4n 16 31 3; 57 63 Sa o GAAH 7 13 1; 36 5= Sa o Eitelino IKJ IPJ IPJ IPJ IPJ EA,ri4n IKJ IKJ IPJ I3K1;mmJ "CG GuUIMAlH 1)=== 8)=== 19)=== 69)=== ;;)===

19

ABORTO S%PTICO CIE 9 :; O;/!; I! De>ini i4n !omplicacin in"ecciosa grave del aborto, ?ue puede evolucionar a un cuadro de sepsis, s*ocG s$ptico y sndrome de dis"uncin org&nica mFltiple) Etiolo56a In"eccin ascendente producida por g$rmenes gran negativos y anaerobios) Se produce como consecuencia de aborto espont&neo complicado, aborto "rustro complicado yMo maniobras abortivas) As=e tos e=ideAiol45i os El 7N de las muertes maternas durante el 3==7 tuvieron como causa b&sica el aborto, de los cuales la mayora "ueron por aborto s$ptico) (a tores de ries5o aso iados Edad materna( menor de 17 aBos o mayores de 57 aBos) ultiparidad) Antecedentes de abortos previos Embara%o no deseado En"eremedades crnicas Iin"ecciosa, endocrinasJ) alas condiciones socioeconmicas IdesnutricinJ) ,alta de atencin prenatal Aiolencia "amiliar) Cuadro l6ni o Aborto incompleto, "rustro, etc) ?ue presenta "iebre de 5;L! yMo sangrado con mal olorH y se *ayan descartado otras causas) Estad6os l6ni os( Endometritis ( 4imitado al Ftero - Sindrome "ebril - ,lujo mal oliente - .a?uisigmia) Ane-itis( !ompromete Ftero y ane-os - A los signos anteriores se agrega( - Dolor p$lvico yMo abdominal - Dolor a la movili%acin de cuello uterino #elviperitonitis( !ompromete rganos p$lvicos) - Signos peritoneales - .a?uipnea o polipnea) 20

II!

III!

I&!

&!

 S*ocG s$ptico) - 0ipotensin arterial) - Oliguria o anuria - 0ipotermia &I! Dia5n4sti o a! Criterios de dia5n4sti o 0istoria clnica( Anamnesis, "actores asociados E-amen "sico( Signos y sntomas 0ala%gos de laboratorio y e-&menes au-iliares) ,! Dia5n4sti o di>eren ial Sepsis #ielone"ritis En"ermedad in"lamatoria p$lvica complicada Aulvovaginitis complicada) #atologa cervicoKvaginal Ic&ncer, plipos, cervicitis,etc)J E?@Aenes au?iliares a) E-&menes de laboratorio 0emograma completo 0!G K /eta #er"il de coagulacin Grupo sanguneo y ,actor 2* #ruebas *ep&ticas completas Glucosa, >rea, !reatinina) Gases arteriales !ultivo de secrecin procedente del Ftero) 0emocultivos b) Diagnostico por im&genes Ecogra"a Ginecolgica Ecogra"a Abdominal 2adiogra"a de .rac) Interconsulta a >!I d) E-amen an&tomoKpatolgico !ontenido uterino #ie%a ?uirFrgica

&II!

&III! ManeKo O,KetiEos tera=7uti os 4ograr y mantener estabilidad *emodin&mica y ventiloKo-igenoterapia) !ontrolar la in"eccin) Erradicar "oco in"eccioso( 4egrado uterino \ 4aparotoma e-ploratoria) #revenir complicaciones) a! Medidas Generales 0ospitali%acin en >!I segFn estado clnico) !anali%ar dos vas venosa con cat$ter NL 18 NL 1; Iniciar "luidoterapia con( !lNa < o /oo, 1=== ml a goteo r&pidoH y mantener 8= gotas por minuto I1;= \ 3== ml/*J y #oligelina 7== cc a 8= gotas por minuto) !olocar sonda ,oley con bolsa colectora de orina y controlar diuresis *oraria) 21

O-igeno por cat$ter nasal a 5 litros por minuto) Si *ay signos de inestabilidad *emodin&mica o dis"uncin de rganos vitales, solicitar evaluacin por m$dico de >!I ,! Medidas es=e i>i as Antibiticoterapia por va parenteral ( AmiGacina 1gr) EA cM36 *oras) !lindamicina 8== mg) EA cM8* !e"tria-ona 3 gr) EA cM36*) Des"ocali%acin 4egrado uterino( si el cuadro est& limitado al Ftero y e-istan restos en cavidad Iestado IJ 4aparotoma e-ploradora en caso de abdomen agudo DuirFrgico) El cirujano proceder& de acuerdo a *alla%gos intraoperatorios) En caso de sepsis con dis"uncin de rganos vitales o signos de c*o?ue s$ptico proceder *isterectoma total m&s salpingoo"orectoma unilateral o bilateral segFn estado de los ovarios o e-pectativas reproducitvas de la paciente si( El cuadro alcan% los ane-os Iestado IIJ E-iste absceso p$lvico Iestado IIIJ No e-iste respuesta al tratamiento conservador de la in"eccin uterina) I)! Criterios de alta< Estabilidad *emodin&mica Estabili%acin del daBo de rganos blanco Ausencia de in"eccin o signos de alarma Isangrado, "iebre, etc)J

22

)!

(lu?o5raAa
ABORTO SEPTICO
A'en%&&e( ; << ## F+e$&e D%0%& P:05+!% S(n*&("% 2%& 57( 5(*+n(0 F0/8% 2/&/0en % 2%& 57( 5(*+n(0 FACTORES ASOCIADOS: An e!e"en e# "e A$%& % E'$(&()% n% "e#e("% DIU !%n *e# (!+,n

E-.'ene# (/-+0+(&e# Te# "e e'$(&()% He'%*&('(1 !%'20e %1 G&/2% R3 Pe&4+0 "e !%(*/0(!+,n1 Pe&4+0 Ren(01 He2. +!%

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23

ALTA

E5%0/!+,n 4(5%&($0e

EMBARA#O ECT+PICO CIE :; < O!;;!) I) DE(INICIONES 1,3 EMBARA#O ECT+PICO GO!;;!)H! Se denomina a toda gestacin locali%ada "uera de la cavidad uterina) 4a incidencia en la poblacin general representa alrededor de 3N de todos los embara%os) Es usualmente diagnosticada en el primer trimestre del embara%o, siendo la edad gestacional m&s comFn entre 8 a 1= semanas) 4a locali%acin m&s "recuente es la .ub&ricaH representando alrededor del <7NH de $sta la Ampular ocupa el 97N) Otras locali%aciones son la Ov&rica, Abdominal, y !ervical) EMBARA#O ECT+PICO ROTO GO!;;!:1H! Es el Embara%o Ectpico !omplicado con *emorragia por rotura de los tejidos ?ue lo contienen) II! OB$ETI&OS! Diagnstico oportuno) Elegir el tratamiento m&s adecuado y e"ectivo) Asegurar un adecuado manejo *emodin&mico) #reservar, en la medida de lo posible, la !apacidad 2eproductiva) #revenir complicaciones) DIAGN+STICO! 4a triada cl&sica ?ue lo caracteri%a es el dolor abdominal bajo, la amenorrea y el sangrado vaginal irregular1) 4os *alla%gos al e-amen "sico pueden revelar una alteracin en los signos vitales como ta?uicardia o cambios ortost&ticos, pudiendo llegar a la *ipotensin marcada y s*ocGH otros *alla%gos tpicos son el dolor a la movili%acin cervical y la presencia de masa ane-al) 4os dos e-&menes au-iliares m&s importantes para el diagnstico son la Ecogra"a #$lvica .ransvaginal IEcoK.AJ y los niveles s$ricos de la "raccin beta de la Gonadotro"ina !orinica *umana I]K*!GJ) 4a sensibilidad y especi"icidad de la combinacin de estos dos e-&menes se encuentra en el rango de <7N a 1==N) INivel de Evidencia IIK1J) 1,5 El $-ito del diagnstico se basa en correlacionar adecuadamente los resultados de ambos e-&menes, lo cual determina el comportamiento de una gestacin) #or lo tanto, es una condicin muy importante conocer las caractersticas de una gestacin temprana para poder de"inir adecuadamente su buena o mala evolucin) De esta premisa se desprenden dos conceptos importantes( 4a Eona Discriminatoria y la Duplicacin de la ]K*!G) 1,5 4a Eona Discriminatoria IEDJ se de"ine como el nivel de ]K*!G sobre la cual un embara%o intrauterino debe ser ubicado correctamente con la E!OK.A) Este valor se encuentra en el

III!

24

intervalo de 17== a 37== m>IMm4) INivel de Evidencia IIK1J)#or lo tanto, niveles de ]K*!G por encima de la ED con Ftero vacio a la E!OK.A es altamente sugestivo de embara%o ectpico) 1,5 El concepto de la Duplicacin de la ]K*!G, se re"iere a ?ue en embara%os normales, esta *ormona se duplica cada dos das o como mnimo se incrementa un 88N de su valor inicial) #or lo tanto, elevaciones de los niveles de ]K*!G por debajo de estos valores o disminucin de estas son altamente sugestivos de embara%os anormales) 1,5 I&! E)AMENES AU)ILIARES! LABORATORIO 0emograma !ompleto) Grupo Sanguneo y ,actor 2*) #er"il de !oagulacin) Dosaje cuantitativo de ]K*!G s$rico) #ruebas !ru%adas) Glucosa, >rea y !reatinina S$ricas) E-amen de orina IMGENES Ecogra"a #$lvica .ransvaginal) &! MANE$O! D!:! PACIENTE "EMODINMICAMENTE ESTABLE GEMBARA#O ECT+PICO NO COMPLICADOH! D!:!:! MEDIDAS GENERALES !anali%ar va endovenosa con cat$ter NL 1; e iniciar in"usin de solucin salina =)<N) !olocar Sonda Aesical I,oleyJ y cuanti"icar diuresis *oraria) onitoreo permanente de signos vitales) D!:!0! MEDIDAS ESPEC(ICAS! D!:!0!:! TRATAMIENTO E)PECTANTE 0CD Es una opcin para mujeres con embara%o ectpico temprano, no rotoH ?ue cumpla con las siguientes condiciones( #aciente *emodin&micamente estable sin *emorragia activa o signos de *emoperitoneo) asa ane-ial menor de 5cm de di&metro, ecogr&"icamente inerte I asa *eterog$nea sin presencia de saco y embrin, y "lujo ausenteJ) ^K*!G menor de 1=== m>IMm4) 4as pacientes ?ue cumplen los criterios para manejo e-pectante, de pre"erencia, debe ser *ospitali%ada para repetir un nuevo control de ]K*!G a las 6; *oras yH adem&s, con"irmar su estabilidad *emodin&mica, ser& dada de alta) #osteriormente, el control de ]K*!G ser& semanalmente *asta su negativi%acin)

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D!:!0!0!

TRATAMIENTO M%DICO! :C0CDCEl uso de etotre-ate es una alternativa a la ciruga en mujeres con embara%o ectpico no roto, ?ue cumpla con las siguientes condiciones( 3,; #aciente *emodin&micamente estable sin *emorragia activa o signos de *emoperitoneo) asa ane-ial ecogr&"icamente menor de 5)7cm de di&metro) Sin evidencia de actividad cardiaca embrionaria) ^K*!G menor de 7=== m>IMm4) Ausencia de l?uido libre o menor de 1== m4 en "ondo de saco posterior a la E!OK.A) Ausencia de patologas coadyuvantes ?ue contraindi?uen el uso de etotre-ate) El etotre-ate puede ser usado bajo dos es?uemas( El de dosis Fltiple y el de dosis Tnica) Debido a ?ue la tasa de $-ito es similar en ambos casos I<=NJH optamos por usar el de dosis Tnica por su baja to-icidad, "&cil administracin y bajo costo) INivel de Evidencia IIK1J 9 Se administra 7=mg por m_ de super"icie corporal, por va intramuscular pro"unda) Es importante recalcar ?ue las siguientes condiciones son contraindicacin para recibir etotre-ate( Inmunode"iciencias, Alco*olismo !rnico, En"ermedades renales, En"ermedades *ep&ticas, En"ermedades #ulmonares activas, Discrasias sanguneas, Tlcera #$ptica) #or ello, toda paciente ?ue reciba un es?uema de etotre-ate, previamente, debe contar con 0emograma completo, #er"il de coagulacin, #er"il *ep&tico y #er"il renal normales) 4as pacientes ?ue cumplan los criterios para recibir etotre-ate deber&n ser *ospitali%adas en un servicio ?ue cuente con e?uipo de monitoreo de signos vitales y personal capacitado en reconocer signos de descompensacin *emodin&mica temprana) El primer control de ]K*!G se reali%ar& al 6L da postK etotre-ate, el cual debe evidenciar una cada de m&s del 17N de su valor inicial) Adicionalmente se reali%a una medicin al 9L da el cual debe evidenciar una cada de m&s del 37N de su valor inicial, asociado a un primer control ecogr&"ico transvaginal) #osteriormente, se reali%ar& seguimiento con ]K*!G semanal *asta su negativi%acin) INivel de Evidencia IIK1J 3) De no cumplirse estos par&metros se puede optar por una segunda dosis de etotre-ate o pasar a anejo DuirFrgico) No se recomienda el dosaje temprano de ]K*!G postK etotre-ate I3LK 5L daJ, por?ue este tiende *a incrementarse los primeros das por e"ecto del tratamiento Ilisis celularJ 3)

26

4a tasa de embara%o Ectpico 2ecurrente es de 9N) INivel de Evidencia IIK1J <,1=) D!:!0!B! TRATAMIENTO *UIRJRGICO :CBCDC:; En general es el tratamiento de eleccin, el cual puede ser abordado por 4aparotoma o 4aparoscopia si se cuenta con e?uipo o personal capacitado en su uso) Siendo la .rompa el sitio de locali%acin m&s "recuente, vamos a re"erirnos al anejo DuirFrgico de $sta) a! MANE$O *UIRJRGICO CONSER&ADOR GSALPINGOSTOMAH Es el m$todo de eleccin en mujeres ?ue desean preservar su "ertilidad y ?ue cumplan las siguientes condiciones( 1= #aciente *emodin&micamente estable) asa ane-ial ecogr&"icamente menor de 6cm de di&metro, comprobado en el intraoperatorio) .rompa intacta o con destruccin mnima en el intraoperatorio) Es importante mencionar ?ue para la reali%acin de la Salpingostoma, lo m&s importante es el tamaBo de la masa ane-ial y el estado de la trompaH y es independiente de la presencia de actividad cardiaca embrionaria y de los niveles de ]K*!G1=) El primer control de ]K*!G se reali%a 36 *oras postK Salpingostoma, el cual debe *aber disminuido 7=N o m&s de su valor inicialH ello predice una tasa global de $-ito de ;7N, y bajas tasas de embara%o Ectpico #ersistente) INivel de Evidencia IIK1J 1= #osteriormente, se reali%ar& seguimiento con ]K*!G semanalmente *asta su negativi%acin) Si en el curso del seguimiento se presentara una meseta o incremento del nivel de ]K*!G, se puede optar por administrar una dosis de etotre-ate de acuerdo a anejo $dico) INivel de Evidencia IIK3J 1,7) El riesgo de embara%o Ectpico persistente es de 5N K 11N va laparotoma, y de 7N K3=N va laparoscpica) Adem&s, la tasa de embara%o intrauterino subsiguiente es de 77N apro-imadamente) INivel de Evidencia IIK1J 1=) ,! MANE$O *UIRJRGICO RADICAL GSALPINGUECTOMAH :; Es la remocin total o segmentaria de la .rompa de ,alopio) Es pre"erible desde un punto de vista puramente ?uirFrgico, por?ue se garanti%a la *emostasia lo mismo ?ue la e-traccin de los productos de la concepcin de una manera ?ue no puede o"recer el .ratamiento DuirFrgico !onservador)

27

En pacientes ?ue se encuentran *emodin&micamente estables, la salpinguectoma debe ser considerada de primera opcin si se presentan las siguientes condiciones( 1= asa ane-ial ecogr&"icamente mayor de 6cm de di&metro) #resencia de l?uido libre a la e-ploracin ecogr&"ica) Due en el intraoperatorio de una Salpingostoma de primera intencin, no se logre una *emostasia adecuada o se evidencien signos de descompensacin *emodin&mica) Embara%o Ectpico 2ecurrente en la misma trompa) ,alla del .ratamiento $dico) No deseos de "ecundidad "utura yMo paridad satis"ec*a) D!0! PACIENTE "EMODINMICAMENTE INESTABLE GEMBARA#O ECT+PICO ROTOH! Se de"ine como *emodin&micamente inestable a una paciente ?ue presenta alguno de los siguientes signos( .a?uicardia mayor de 1== por minuto) .a?uipnea mayor de 3= por minuto) #resin Sistlica menor de <= mm0g) 4a paciente re"iera sed) Se evidencien e-tremidades "ras yMo pulso d$bil) Diuresis menor de =)7ccMCg)M*ora) D!0!:! MEDIDAS GENERALES! o !anali%ar dos vas endovenosas NL 1;, e iniciar in"usin r&pida de solucin salina =)<N) o !olocar Sonda Aesical I,oleyJ, e iniciar medicin de diuresis *oraria) o Administrar o-geno por cat$ter nasal I5 litros por minutoJ) o !ontrol permanente de signos Aitales) o Solicitar evaluacin por $dico de >!I ) o #reparar para 4aparotoma E-ploratoria) D!0!0! MEDIDAS ESPEC(ICAS! D!0!0!:! (LUIDOTERAPIA! En caso de inestabilidad *emodin&mica, iniciar 2eanimacin con Solucin Salina al =)<N 3===cc a c*orro, si no se observa mejora del estado *emodin&mica continuar con 7==cc de #oligelina a goteo r&pido y repetir esta secuencia mientras se mantenga la inestabilidad) Si *ay signos de !*o?ue, aplicar las pautas de la gua de !*o?ue 0emorr&gico) "EMODERI&ADOS! Se usar&n #a?uetes Globulares, #lasma ,resco !ongelado, y #la?uetasH en base a las siguientes recomendaciones( a! PaLuetes 5lo,ulares!

D!0!0!0!

28

En caso de Depresin del sensorio, #alide% marcada e 0ipotensin Arterial sostenidaH administrar 3 pa?uetes globulares a goteo r&pido y ordenar la preparacin de 3 unidades m&s) ,! PlasAa >res o on5elado! Despu$s de cada 6 #a?uetes Globulares deber& administrarse una unidad de #lasma ,resco !ongelado) ! PlaLuetas! Se trans"undir&n 7 unidades de #la?uetas si estas se encuentran por debajo de 3====H en caso se encuentren entre 3==== y 7==== se administrar&n de 3 a 5 unidades de #la?uetas) 4a "inalidad es mantener un recuento mayor o igual a 7====) d! Glu onato de al io! Despu$s de trans"undir 6 unidades de cual?uier derivado sanguneo se deber& administrar 1 ampolla endovenosa en bolo de Gluconato de !alcio, para evitar la coagulopata por !itrato) D!0!0!B! TRATAMIENTO *UIRJRGICO! LAPAROTOMA E)PLORATORIA) 1= Se reali%ar& en la brevedad posible, luego de aplicar las medidas generales y mejorar las condiciones *emodin&micas de la paciente, con la "inalidad de controlar la *emorragia) Se proceder& de acuerdo a los *alla%gos intraoperatoriosH en caso de embara%o Ectpico .ub&rico se proceder& a la Salpinguectoma de inicio, para lo cual se deben cumplir las siguientes condiciones( #aciente *emodin&micamente inestable, con 0emorragia activa o signos de 0emoperitoneo) asa ane-ial ecogr&"icamente mayor de 6cm de di&metro) Abundante l?uido libre a la e-ploracin ecogr&"ica) 4esin .ub&rica severa corroborada en el intraoperatorio) &I! CRITERIOS DE ALTA! En pacientes con anejo $dico, el alta *ospitalaria estar& de acuerdo a su evolucin y al cumplimiento de los criterios postK etotre-ate ya e-puestos) En pacientes con anejo DuirFrgico, el alta *ospitalaria se reali%ar& a las 93 *oras posterior a la ciruga, si cumple con las siguientes condiciones( Estabilidad 0emodin&mica) Ausencia de !omplicaciones)

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&II!

(LU)OGRAMA

Re &(#% 'en# /(0 S(n*&("% 2%& 57( 5(*+n(0 D%0%& 2:05+!% T/'%&(!+,n (ne-+(0

E5(0/(& e# ("% *ene&(0 E-.'ene# (/-+0+(&e# HCG1 He'%*&('( !%'20e %1 G&/2% = R31 2e&4+0 "e !%(*/0(!+,n E!%*&(47( P:5+!(

FACTORES ASOCIADOS: En4e&'e"(" In40('( %&+( P:05+!( 6EPI) U#% "e 2&%*e# .*en%# %&(0e# An e!e"en e "e e'$(&()% E! %2+!% An e!e"en e "e !+&/*7( /$.&+!( 2&e5+( U#% "e D+#2%#+ +5% In &(/ e&+n% 6DIU) T/$e&!/0%#+# En"%'e &+%#+#

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Manejo Mdico

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NO

UCIM

30

&III! RE(ERENCIAS BIBLIOGR(ICAS

1) 4iberato uGul) !urrent anagement o" Ectopic #regnancy) Obstetrics and Gynecology !linics o" Nort* America)3==9) 6=5K61<) 3) .ogas .ulandi) Diagnosis and .reatment o" Ectopic #regnancy) ! A') 3==7) <=7K<11) 5) .ogas .ulandi) Evidence based anagement o" Ectopic #regnancy) !urrent Opinion in Obstetrics and Gynecology) 3===) 3;<K3<3) 6) !ondous) #rediction o" Ectopic #regnancy in @omen :it* a #regnancy o" unGno:n location) >ltrasound Obstetric and Gynecology) 3==9) 8;=K8;9) 7) ,ar?u*ar) Ectopic #regnancy) .*e 4ancet) 3==7) 7;5K7<=) 8) #aul D) !*an) Ne: A!OG Guidelines) 3==8) 55K58) 9) 4ipscomb) !omparison o" multidose and single dose et*otre-ate protocols "or t*e .reatment o" Ectopic #regnancy) American 'ournal o" Obstetrics and Gynecology) 3==7) 1;66K1;6;) ;) CirG) .*e non surgical anagement o" Ectopic #regnancy) >ltrasound Obstetric and Gynecology) 3==8) <1K1==) <) /uster) !urrent issues in edical anagement o" Ectopic #regnancy) !urrent Opinion in Obstetrics and Gynecology) 3===) 737K739) 1=) !arson) Embara%o ectpico) !lnicas Obst$tricas y Ginecolgicas) 1<<<) 1K71)

31

EN(ERMEDAD TRO(OBLSTICA GESTACIONAL CIE :;< O;: I! DE(INICI+N< : 4a En"ermedad .ro"obl&stica Gestacional IE.GJ es un conjunto de procesos benignos y malignos derivados de una de generacin *idropica de la placenta *umana) Est& asociada a una *ipersecrecin de la *ormona gonadotro"ina corinica *umana I*!GJ) 4a *!G es un marcador tumoral sensible y tiene gran importancia en el diagnstico, pronstico y tratamiento de la E.G) II! CLASI(ICACION< :C0 En este concepto se incluyen, desde el punto de vista *istolgico( ola *idatidi"orme completa ola *idatidi"orme parcial ola invasiva Iantiguamente llamado corioadenoma destruensJ !oriocarcinoma .umor tro"obl&stico del lec*o placentario Si no se dispone de diagnstico *istolgico la clasi"icacin sera la siguiente( En"ermedad tro"obl&stica benigna( ola 0idati"orme Icompleta o parcialJ En"ermedad tro"obl&stica maligna( metast&sica o no metast&sica) MOLA "IDATIDI(ORME: Se caracteri%a por una *iperplasia tro"obl&stica y por la tume"accin edematosa de las vellosidades corinicas, cuyo di&metro oscila entre =,1 y 5 cm, ad?uiriendo la "orma de bandas y cFmulos de vesculas, ?ue con"ieren el tpico aspecto de `racimos de uvasa) #uede ser( Mola idatidiforme !ompleta Es la "orma m&s "recuente de presentacin) 4a carga cromosmica es slo de origen paterno, y el cariotipo en m&s del <=N es 68XX) Mola idatidiforme "arcial E-iste embrin y me%cla de vellosidades corinicas normales y otras con degeneracin *idrpica) El cariotipo es pre"erentemente triploide Iel m&s comFn, 8<XXVJ, con componentes gen$ticos de la madre)

32

MOLA IN&ASI&A Se produce la invasin del miometrio o de sus vasos sanguneos por c$lulas del sincitio y citotro"oblasto, pero continFa conservando la estructura de la vellosidad placentaria) !#$I#!A$!I%#MA: Es una neoplasia maligna compuesta por una proli"eracin atpica del tro"oblasto Isincitio y citotro"oblastoJ, sin presencia de vellosidades coriales ni estroma o vasos propios) Suele estar locali%ado en la peri"erie de un "oco *emorr&gico) TUMOR TRO(OBLSTICO DEL LEC"O PLACENTARIO Es una "orma poco comFn) Se origina a partir del tro"oblasto del lugar de implantacin de la placenta) .iene tendencia a "ormar ndulos) 4a inmuno*isto?umica demuestra gran cantidad de c$lulas productoras de *#4 y unas pocas c$lulas productoras de *!G) Da met&stasis tarda y tiene mayor resistencia al tratamiento ?uimioter&pico) #uede ser no metast&sica o metast&sica, y a veces la primera mani"estacin es una lesin metast&sica en vagina o pulmn Isera ya una en"ermedad tro"obl&stica maligna metast&sicaJ, tambi$n en pelvis, riBn, intestino, cerebro e *gado ?ue es de mal pronstico) MOLA "IDATI(ORME GEn>erAedad Tro>o,lasti a Beni5naH< (RECUENCIA 3 Su incidencia vara dependiendo de la locali%acin geogr&"ica) En los pases orientales es m&s "recuente( 1M3==K6== embara%os, con una mayor capacidad de maligni%acin) ientras ?ue en los pases occidentales tiene una menor "recuencia( 1M17== embara%os) I&! ETIOLOGA : Se desconoce la etiologa) 0ay diversas teoras ?ue intentan e-plicar el origen de la en"ermedad tro"obl&stica( >na de ellas asegura ?ue *abra una mal"ormacin cong$nita de la placenta por un "allo en la angiog$nesis "etal, por lo ?ue el l?uido se acumula en la placenta al no poder pasar al embrin por ausencia de vasosH 4a otra teora dice ?ue *abra una *iperplasia del tro"oblasto con edema secundario ?ue presionara y atro"iara los vasos vellositarios) (ACTORES DE RIESGO 0CB< 4os "actores de riesgo para desarrollar una en"ermedad tro"obl&stica son( Edades reproductivas e-tremas( b 17 aBos o W 57K6= aBos) Antecedente de embara%o molar previo( riesgo del 3N, subiendo a un 3;N en el caso de *aber tenido 3 molas) Nutricionales y socioeconmicos( se postula la importancia del d$"icit de carotenos) Grupo sanguneo A/O( mujer de grupo A con pareja de grupo O) CUADRO CLNICO 0CBC1 Aumento de los sntomas N&useas y vmito o *iper$mesis dravdica en un 5=N) 0emorragia vaginal irregular( es el signo m&s *abitual I<8NJ E-pulsin de restos molares, ?ue lo re"iere la paciente como e-pulsin de vesculas I11 NJ) .ambi$n puede presentar mal estado general, dolor di"uso y anemia) 33

III!

&!

&I!

 &II!

#uede *aber *ipertiroidismo I9NJ) E-isten signos de preeclampsia o *ipertensin gestacional I37NJ) Signos de insu"iciencia respiratoria aguda I3NJ)

DIAGNOSTICO 0C1CD Anamnesis detallada) E-ploracin general( buscado signos de( preeclampsia, *ipertiroidismo, insu"iciencia respiratoria aguda, etc) E-ploracin ginecolgica( cervi- generalmente est& cerrado, con sangrado procedente de cavidad uterina, Ftero desproporcionalmente grande para la edad gestacional, de consistencia blanda, palpacin de tumoraciones ov&ricas I?uistes tecaKlutenicosJ, etc) Dosaje de ]K0!G en sangre( cuantitativa pre y post evacuaciones) Ecogra"a( !on ecos en su interior, punti"ormes ?ue corresponderan a las vesculas y ?ue asemejan `copos de nievea o `panal de abejaa) El doppler es Ftil para estudiar la deteccin de la recurrencia o la invasin miometrial) 2adiogra"a de tra-( para descartar met&stasis pulmonares)

&III! DIAGNOSTICO DI(ERENCIAL 0 !uadros ?ue cursan con *emorragias del primer trimestre de la gestacin, en especial con las di"erentes "ormas clnicas de aborto y con el embara%o ectpico) I)! MANE$O 1 Ante un diagnstico de sospec*a de mola *idatidi"orme, la mujer debe ser *ospitali%ada y su evaluacin inicial incluir&( o E-ploracin general y ginecolgica) o Estudio ecogr&"ico) o E-&menes de laboratorio completo) o #ruebas cru%adas) o 2adiogra"a de tra-) MEDIDAS GENERALES< !anali%acin de va Estabiliacion *emodin&mica Evacuacin de la mola( 0ay ?ue tratar las complicaciones como anemia, *ipertensin, y alteraciones electrolticas, coagulopatas, alteraciones cardioKrespiratorias y preeclampsia, procediendo a evacuar la mola lo antes posible, con lo ?ue se producir&n menos maligni%aciones) Dar consentimiento in"ormado sobre evacuacin, advirtiendo de los posibles riesgos y complicaciones) E&ACUACI+N DE LA MOLA< El modo de llevarla acabo la evacuacin va a depender del estado de la paciente, intensidad del sangrado, tamaBo uterino y cambios cervicales) Si la altura uterina corresponde a una edad gestacional Q 13 semanas se proceder& a evacuacin por va vaginal a trav$s de A E>) Si la altura uterina corresponde a una edad gestacional c 13 semanas se proceder& a induccin con( - Solucin salina =,<N 1=== cc con O-itocina 1= >I a un goteo de 1=\3= gotas por minuto) 34

En "orma alternativa proceder a induccin con misoprostol 3== mcg coloc&ndolo en "ondo de saco vaginal posterior cada 8 *oras *asta alcan%ar el e"ecto deseado Ino sobrepasar dosis total de ;== mcgJ) En cesareada anterior con mola( maduracin y evacuacin) Evacuacin del contenido uterino, siendo el m$todo de eleccin el legrado por aspiracin ?ue se completa con el paso suave de una legra cortante) 2eali%ar en sala de operaciones 7,8) Administrar o-itocina por va endovenosa durante la aspiracin para "avorecer la contraccin uterina) 0isterectoma en casos de per"oracin uterina, *emorragias graves) Administrar gammaglobulina antiKD en mujeres 2* negativo, en las primeras 93 *oras post evacuacin) El legrado a repeticin no esta indicado, salvo ?ue persistan restos molares)

CONTROL POST E&ACUACI+N< E-amenes de laboratorio general) Determinaciones de ]K*!G cada 6; *oras con tendencia a bajar) Ecogra"a para valorar vacuidad uterina) antener per"usin con o-itocina al menos 36 *oras) SEGUIMIENTO EN CONSULTORIOS E)TERNOS D Determinaciones semanales de ]K*!G *asta obtener 5 determinaciones negativas consecutivas Ib7 m>MmlJ) #osteriormente controles mensuales durante 8 meses y cada 3 meses los otros 8 meses restantes, *asta completar el aBo de seguimiento) Ecogra"as peridicas( post evacuacin, a los 17K5= das y posteriormente cada 5 meses, para valorar la involucin uterina y los luteomas) 2adiogra"a de tra- y e-ploracin "sica( pre y post evacuacin, a los 17 das, 8 meses y 1 aBo) Anticoncepcin durante un aBo) El uso de anticonceptivos orales son seguros una ve% ?ue los valores de ]K*!G se *an normali%ado 8 Si los controles de ]K*!G no se negativi%an en 8 semanas o vuelven a ascender estaremos ante una en"ermedad tro"obl&stica persistente o una en"ermedad tro"obl&stica maligna) En ambos casos Ien"ermedad tro"obl&stica persistente o una en"ermedad tro"obl&stica malignaJ se suele tratar con ?uimioterapia) 4a paciente deber& ser derivada al INEN en las siguientes situaciones( Si se presenta la en"ermedad dentro de los cuatro meses de un embara%o anterior) Si en los dos primeros controles los niveles de ]K*!G permanecen elevados o aumentan Si *ay evidencia de met&stasis) )! (ACTORES DE MAL PRONOSTICO 0CB Entre los "actores de mal pronstico para desarrollar un tumor tro"obl&stico gestacional son( Edad materna W 6= aBos) Antecedente de embara%o molar previo( riesgo del 3N, subiendo a un 3;N en el caso de *aber tenido 3 molas) Niveles de ]K*!G W 1==)=== m>Mml pre evacuacin) !recimiento r&pido del tumor IFtero mayor ?ue el correspondiente a la amenorreaJ)

35

asa ane-ial I?uistes tecolutenicos W 7 cmJ) ola completa con cromosoma V) 2etraso en la evacuacin en m&s de 6 meses)

El manejo del ?uiste tecolutenicos es conservador) )I! EMBARA#O (UTURO BCD 4a paciente debe evitar un nuevo embara%o, al menos *asta ?ue lleve 8 meses con ci"ras de ]K*!G normales) El riesgo de un nuevo embara%o molar es bajo I1 \ 3NJ

)II!

(LU)OGRAMA DE EN(ERMEDAD TRO(OBLASTICA GESTACIONAL

Ttero aumentado de tamaBo Ausencia de latidos "etales Sangrado por va vaginal 0iper$mesis gravdica En"ermedad *ipertensiva del embara%o (ACTORES ASOCIADOS<
Edad( E-tremos de la vida reproductiva Antecedente de en"ermedad tro"obl&stica gestacional ultiparidad Nivel socioeconmico bajo .ipo sanguneo materno `Aa y paterno aOa

Evaluar estado General E-&menes au-iliares Ecogra"a 2- pulmonares

D+(*n%# +!% !%n4+&'("%

NO

*o(/i$a!i0aci#n 1ee a!"aci#n

SI
E a!"aci#n de! $a%a&o "$e'ino

Men%& "e A< #e'(n(#

NO

E($a)i!idad *e%odin+%ica

Ind"cci#n, E ac"aci#n "$e'ina - !e.'ado "$e'ino

36

SI
E ac"aci#n U$e'ina AMEU -2o LU

NO
C%'20+!(!+%ne#

SI
La/a'o$o%3a e4/!o'a$o'ia

Se."i%ien$o Con$'o!

)III! RE(ERENCIAS BIBLIOGR(ICAS 1) E%peleta ' , 4pe% A) En"ermedad tro"ob&stica gestacional) Aspectos clnicos y 3) 5) 6) 7) 8)
mor"olgicos) 2ev Esp #atol 3==3H 57 I3J( 1;9K3==) 4ombarda ', ,ern&nde% ) Ginecologa y Obstetricia) anual de consulta r&pida) Edit) $dica #anamericana) adrid EspaBa) 3==9) #rotocolos SEGO) Embara%o olar) #rog Obstet Ginecol 3==6H 69I;J( 6==K6) 4en*art ) Diagnosis and .reatment o" olar #regnancy) #ostgraduate Obstetrics Y Gynecology 3==9 SepH 39 I19J( 1K8) A!OG IAmerican !ollege o" Obstetrics and GynecologyJ( #ractice /ulletin NL 75) Diagnosis and .reatment o" Gestational .rop*oblastic Disease) Obstet Gynecol 3==6 'unH 1=5I8J( 1587K99) 2!OG I2oyal !ollege o" Obstetricians and GynaecologystsJ( .*e anagement o" Gestational .rop*oblastic Neoplasia) Guideline NL 5;) ,ebruary 3==6)

37

PLACENTA PRE&IA CIE9:;< O11 I! DE(INICI+N Se de"ine como la insercin total o parcial de la placenta en el segmento in"erior del Ftero) Se clasi"ica en( Oclusiva( no permite el parto vaginal) No oclusiva( permite el intento de parto vaginal) CLNICA El *ec*o m&s caracterstico es la *emorragia indolora de sangre roja y brillante, de presentacin insidiosa, escasa o abundante, recurrente segFn avan%a la gestacin 1,3) DIAGN+STICO Anamnesis( caractersticas de la *emorragia, "actores causales, etc) E-ploracin obst$trica e-terna Imaniobras de 4eopoldJ) Es caracterstico encontrar un Ftero relajado e indoloro) !on "recuencia *ay alteraciones de la est&tica "etal) Ecogra"a( 4a ecogra"a transvaginal y ecogra"a abdominal para locali%ar la placenta) El empleo de tocolticos ante la aparicion de din&mica uterina y "etos no viables) El *alla%go de una placenta previa parcial o marginal antes de la semana 36 debe interpretarse con precaucin, m&s aFn si la paciente est& asintom&tica, debe reali%arse un seguimiento ecogr&"ico *asta el tercer trimestre, antes de establecer un diagnstico de"initivo) !ardiotocogra"a( para comprobar el bienestar "etal)

II!

III!

38

Especuloscopia( permite comprobar el origen uterino de la *emorragia y con"irmar o descartar otras causas locales de *emorragia) .acto vaginal( no se recomienda reali%ar) E-&menes Au-iliares( 0emograma completo, Grupo Sanguineo y 2*, #er"il de coagulacin, Glucosa, >rea y !reatinina, E-amen completo de Orina, pruebas cru%adas y depsitos de sangre) I&! DIAGN+STICO DI(ERENCIAL Se deben considerar todas a?uellas causas de *emorragia durante la segunda mitad de la gestacin( Desprendimiento #rematuro de #lacenta, 2otura >terina, lesiones vaginales o cervicales Iplipos, neoplasias, lesiones traum&ticas, etc)J, rotura de vasa previa y seno venoso marginal) MANE$O DE LA GESTACI+N< "OSPITALI#ACION< a) El trataAiento onserEador est& indicado cuando( 4a *emorragia no es grave) El estado *emodin&mico materno es estable) 4a edad gestacional es in"erior a 58 semanas o *ay inmadure% pulmonar "etal) ,eto vivo, sin signos de p$rdida del bienestar "etal, ni mal"ormaciones incompatibles con la vida) No e-isten otras complicaciones m$dicas u obst$tricas del embara%o ?ue contraindi?uen la prolongacin de la gestacin) El AaneKo se ,asa en el ontrol intraFos=italarioC a traE7s de< Estabili%acin *emodin&mica( Abrir una va venosa con cat$ter NL 1; e iniciar in"usin con Solucin Salina =)<N 1=== cc a 8= gotas Mminuto) !ontrol del bienestar "etal aduracin pulmonar con corticoides en "etos Q56 semanas 2eposo Evitar los tactos vaginales antener el *ematocrito materno c5=N y la *emoglobina c1= g Nl >na ve% cedido la *emorragia, si el estado maternoK"etal es adecuado, podemos plantearnos el manejo ambulatorio tras 6;K93 *oras de ausencia de *emorragia, siendo importante ?ue la paciente acuda al *ospital si presenta un nuevo episodio *emorr&gico, por pe?ueBo ?ue sea) b) Si la FeAorra5ia oA=roAete el estado FeAodin@Ai o Aaterno 2Mo >etalC el tratamiento ser& la culminacin de la gestacin con independencia de la edad gestacional) &I! MANE$O DEL PARTO B En pacientes con placenta previa sintom&tica y tratamiento conservador e-pectante, se "inali%ar& la gestacin de "orma electiva en la semana 59) c) En pacientes con placenta previa asintom&tica( d) !es&rea electiva a las 59K5; semanas si es `oclusivaa) e) Si es una placenta `no oclusivaa, se puede esperar al inicio del parto y decidir la va del parto en "uncin de la evolucin del caso)

&!

39

")

Antes del parto, la paciente debe ser in"ormada de las di"erentes alternativas Iparto vaginal o ces&reaJ en "uncin del tipo de placenta previa ?ue presente) Igualmente debe de conocer la posibilidad de precisar una trans"usin) g) Se debe disponer de sangre y pruebas cru%adas en cantidad su"iciente) *) Ces@rea( El lugar de la incisin ser& a?u$l ?ue mejor evite la insercin placentaria y permita la e-traccin r&pida y atraum&tica del "eto) i) Parto Ea5inal< Se permitir& la evolucin del parto si $ste transcurre sin *emorragia o con sangrado mnimo y el estado materno y "etal no se altera) Debe reali%arse monitori%acin maternoK"etal continua, si el cuello uterino es "avorable, debe reali%arse la amniorre-is para "acilitar el descenso de la cabe%a "etal y ?ue comprima el borde placentario y disponer de sangre, pruebas cru%adas y ?uir"ano preparado) &II! MANE$O DEL ALUMBRAMIENTO 1C DC 4as medidas m$dicoK?uirFrgicas utili%adas ante una *emorragia masiva tras la e-traccin An e!e"en e "e S(n*&("% placentaria son( 2%& 57( 5(*+n(0 FACTORES ASOCIADOS: B e&% $0(n"% asaje uterino G&(n M/0 +2(&+"(" E D> (F%# >terotnicos( o-itocina, ergotnicos, prostaglandinas IE1J E"(" An e!e"en e# "e LU1 En"%'e &+ +#1 Ce#.&e(#1 M+%'e! %'7(# 4egrado del lec*o placentario E5(0/(& e# ("% *ene&(0C Pe&7%"% In e&G Gen:#+!% !%& % E-.'ene# .aponamiento uterino An e!e"en e "e P0(!en ( P&e5+( (/-+0+(&e# S+ /(!+%ne# An,'(0(# H$1 %1 He'%*&('(1 Aplicacin deH suturas *emost&ticas G&/2% R31 2e&4+0 "e !%(*/0(!+,n1 Suturas circulares en el lec*o placentario E!%*&(47( 4igadura de uterinas o *ipog&stricas 2:05+!( 0isterectoma( .anto la placenta previa como sobre todo el acretismo placentario son las causas m&s "recuentes de *isterectoma obst$trica por *emorragia masiva 6K8)
E# ($+0+"(" (LU)OGRAMA DE PLACENTA He'%"+n.'+!( NO

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PRE&IA

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40
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I)!

RE(ERENCIAS BIBLIOGRA(ICAS
1) 3) 5) 6) 7) 8) cS*ane # , 0eyl #S, Epstein ,) aternal and perinatal morbidity resulting "rom placenta praevia) Obstet GynecoI 3==6H87(198K;3) !rane ' , Aan den 0o" !, Dodds 4) Armson /A, 4iston 2) aternal complications :it* placenta previa) Am ' #erinatol 3===H19(1=1K7) 2!OG) !linical Green .op Guidelines) #lacenta praevia( diagnosis and management) 3==1) daccedido 33 Enero 3==6e) @en*am ', atijevic 2) #ostKpartum *ysterectomies( revisited) ' #erinat ed 3==1H3<(38=K7) !astaneda S, Carrison ., !ibils 4A) #eripartum *ysterectomy) ' #erinat ed 3===H3;(693K;1 /aGs*i S, eyer /A) Indications "or and outcomes o" emergency peripartum *ysterectomy) A "iveKyear revie:) ' 2eprod ed 3===H67(955K9)

41

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA GDPPH CIE < O!1D I! DE(INICI+N! : Es la separacin parcial o total, de la placenta normalmente insertada, despu$s de las 33 semanas de gestacin y antes del alumbramiento) (RECUENCIA 4a "recuencia es alrededor de 1 en 1== a 3== partos) Se *a reportado una tasa de recurrencia de 1=N despu$s de un episodio y 37N despu$s de dos episodios) INivel de Evidencia IIK3J OB$ETI&OS! Diagnstico oportuno) Alcan%ar y mantener estabilidad *emodin&mica materna) Aalorar el /ienestar ,etal, y "avorecer el #arto en las mejores condiciones ,etales y por la va m&s adecuada) #revenir complicaciones aternoK,etales)

II!

III!

aternoK

I&!

DIAGN+STICO CLINICO 0C / 4os *alla%gos clnicos tpicos incluyen la trada de( Sangrado uterino e-terno, *ipertona uterina y distr$s "etal yMo muerte "etal)

42

&!

(ACTORES DE RIESGO!N .rastornos 0ipertensivos del embara%o) 0istoria de desprendimiento prematuro de placenta) ultiparidad I#rincipalmente la Gran ultiparidadJ) Edad materna mayor de 57 aBos) .aba?uismo) >so de Drogas I#rincipalmente cocanaJ) .rauma Abdominal) 2uptura de embranas #ret$rmino prolongado) .rombo"ilias) Descompresin uterina r&pida despu$s de un parto del primer "eto en un embara%o Fltiple o 2uptura de embranas en un embara%o con #oli*idramnios) iomatosis uterina) El D## puede clasi"icarse en 5 grados de acuerdo a los *alla%gos clnicos y de laboratorio(

&I!

CLASI(ICACI+N 0C1 GRADO :< Sangrado vaginal 4eve) Irritabilidad uterina) Signos vitales maternos normales) Nivel de ,ibringeno normal) onitoreo ,etal con patrn normal) GRADO 0< Sangrado vaginal 4eve a oderado) !ontracciones uterinas "recuentes ?ue pueden llegar a ser tet&nicas) 4a presin sangunea materna se mantiene normal aFn, pero aumenta la "recuencia cardiaca y puede *aber signos de Ortostatismo) El nivel de ,ibringeno puede estar descendido) El onitoreo muestra signos de compromiso ,etal) GRADO B< Sangrado vaginal oderado a Severo, puede permanecer oculto *asta en un 3=N) El Ftero est& tet&nico y marcadamente doloroso) !ompromiso *emodin&mico materno marcado, ?ue puede llegar al !*o?ue) Signos clnicos yMo laboratoriales de !oagulopata de consumo) El "eto suele estar muerto) 4os criterios de !oagulopata de !onsumo, incluyen( 7 2ecuento #la?uetario menor a 1=====) .iempo de #rotrombina y #arcial de .romboplastina prolongados) ,ibringeno menor a 1==mgMd4) Incremento de los #roductos de Degradacin de la ,ibrina) #resencia de Es?uistocitos en 4&mina #eri"$rica)

43

&II!

E)AMENES AU)ILIARES! A! LABORATORIO< o 0emograma !ompleto) o Grupo Sanguneo y ,actor 2*) o #er"il de !oagulacin) o Glucosa, >rea y !reatinina S$ricas) o #er"il 0ep&tico) o #ruebas !ru%adas) o E-amen !ompleto de Orina) B! IMGENES< o Ecogra"a Obst$trica) o No descarta sospec*a clnica de D## y sirve para un bienestar "etal) o Ecogra"ia .ransvaginal, sirve para determinar si es placenta previa)

&III! MANE$O< 0CN /!:! DPP GRADO : GLE&EH! /!:!:! MEDIDAS GENERALES! !anali%ar va endovenosa con cat$ter NL 1; e iniciar in"usin de Solucin Salina =)<N) onitoreo permanente de Signos vitales) 2eposo Absoluto) 0ospitali%acin con E-&menes au-iliares completos y #lan de trabajo establecido) Interconsulta con >nidad de !uidados Intensivos aterno en casos de estabilidad *emodin&mica) /!:!0! MEDIDAS ESPEC(ICAS! ;)1)3)1) D## G2ADO 1 I4EAEJ !ON ,E.O #2E.E2 INO) ;)1)3)3) D## G2ADO 1 I4EAEJ !ON ,E.O A .f2 INO) /!0! DPP GRADO 0 a B GMODERADO a SE&EROH! /!0!:! MANE$O OBST%TRICO! Si el producto est& vivo, proceder a !es&rea inmediatamente) Si *ay Sbito ,etal y la paciente se encuentra *emodin&micamente estable y con un trabajo de #arto con Dilatacin igual o mayor a ; cm) se proceder& a #arto va vaginal) Si en el transcurso de su evolucin se presentara algFn signo de descompensacin *emodin&mica o el E-pulsivo no se diera dentro de las 3 *oras, se proceder& a !es&rea) Si *ay Sbito ,etal y la madre se encuentra *emodin&micamente inestable, se proceder& a ces&rea) 4uego del Alumbramiento se proceder& al anejo de la 0emorragia #ostparto por Atona uterina, de acuerdo a las pautas de la gua de 0emorragia #ostparto) .oda paciente ?ue luego de culminada la Gestacin, presente inestabilidad *emodin&mica o .rastornos marcados de los e-&menes 0ematolgicos, pasar& directamente a la >nidad de !uidados Intensivos aternos)

44

#aciente con inestabilidad *emodin&mica y utero in"iltrado m&s del 7=N y con atonia uterina, *isterectoma independiente de la edad y paridad del paciente)

/!0!0!

MANE$O "EMODINMICO -C. Se de"ine como *emodin&micamente inestable a una paciente ?ue presenta alguno de los siguientes signos( .a?uicardia mayor de 1== por minuto) .a?uipnea mayor de 3= por minuto) #resin Sistlica menor de <= mm0g) 4a paciente re"iera sed) Se evidencien e-tremidades "ras yMo pulso d$bil) Diuresis menor de =)7ccMCg)M*ora) (LUIDOTERAPIA! "EMODERI&ADOS) A! PA*UETES GLOBULARES) B! PLASMA (RESCO CONGELADO) C! PLA*UETAS! D! CRIOPRECIPITADO! E! GLUCONATO DE CALCIO!

FACTORES ASOCIADOS: An e!e"en e# "e DPP DE ALTA! En4e&'e"(" H+2e& en#+5( "e0 E'$(&()% 4as pacientes ser&n dadas de Alta 0ospitalaria deC%&",n acuerdo a su evolucin, lo cual $&e5e E'$(&()% 'H0 depender& del grado de D## previo) Adem&s de cumplir +20e como mnimo las P%0+3+"&('n+%# condiciones( E5(0/(& e#siguientes ("% *ene&(0 T&(/'( +#'% ($"%'+n(0 E-.'ene# (/-+0+(&e# I( &%*:n+!(C U#% +n"e$+"% "e %-+ %!+n( Estabilidad 0emodin&mica) He'%*&('(1 H$1 H %1 Ve&#+,n e- e&n( Ausencia de !omplicaciones) G&/2% R31 2e&4+0 "e !%(*/0(!+,n D%0%& ($"%'+n(0 H+2e& %n7( U e&+n( /!B! CRITERIOS S(n*&("% 57(

I)!

(LU)OGRAMA PREMATURO DE PLACENTA E# ($+0+"(" DE DESPRENDIMIENTO NO M(ne8% "e S3%!9

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GRADO DE DPP

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45

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RE(ERENCIAS BIBLIOGR(ICAS
1) Sanc*e% S) 2isG "actors o" Abruptio #lacentae among #eruvian :omen) American 'ournal o" Obstetrics and Gynecology) 3==8) 337K35=) 3) Gabbe) Obstetricia) 3==6) 71=K717) 5) #aul D) !*an) Ne: A!OG Guidelines) 3==8) 183K186) 6) atsaseng) #regnancy outcomes in patients :it* previous *istory o" Abruptio #lacentae) International 'ournal o" Gynecology and Obstetrics) 3==8) 375K376) 7) 0O) Disseminated intravascular coagulation) !urrent Anaest*esia and !ritical !are) 3==7) 171K181) 8) Santoso) assive /lood 4oss and .rans"usion in Obstetrics and Gynecology) Obstetrical and Gynecological Survey) 3==7) ;39K;59) 9) ,oley) !uidados Intensivos en Obstetricia) 3===) 53K88) ;) EsGes) Abruptio #lacentae) European 'ournal o" Obstetrics and Gynecology) 1<<9) 85K9=)

46

ROTURA UTERINA CIE9:;< O.:!; I. DE(INICI+N 1 4a rotura uterina se de"ine como una solucin de continuidad de la pared del Ftero locali%ada con mayor "recuencia en el segmento in"erior, con o sin e-pulsin del "eto, durante el embara%o o en el trabajo de parto) Es una condicin grave del embara%o, ?ue condiciona su"rimiento "etal agudo yMo muerte del producto de la concepcinH adem&s pone en peligro la salud de la paciente, pudiendo *asta ocasionar su muerte) II. (RECUENCIA 0CB Se trata de una circunstancia obst$trica muy poco "recuente ?ue se produce en el =,=3K =,=;N de todos los partos) El riesgo se incrementa sensiblemente durante el trabajo de parto en a?uellas pacientes ?ue presentan el antecedente de una ces&rea previa I=,3K1,7NJ)

III. ETIOLOGIA : 47

4a causa m&s comFn de rotura uterina, en los pases desarrollados, es la apertura de una cicatri% de una ces&rea previa) ientras ?ue en los pases en vas de desarrollo la causa etiolgica m&s "recuente es el parto traum&tico y la *iperdinamia uterina) 4as roturas traum&ticas Iaccidentes de tr&nsito, agresiones "sicas, versiones e-ternas y grandes e-traccionesJ son e-cepcionales) IV. (ACTORES DE RIESGO :CBC1 Son mFltiples los "actores relacionados con la rotura uterina) Entre los m&s destacados "iguran( !iruga uterina previa Ices&rea previa, miomectomaJ) #arto vaginal traum&tico Iinstrumental, versin y gran e-traccin, maniobra de Cristeller, parto pod&lico, distocia de *ombrosJ) 0iperdinamia uterina) Debido a( obst&culo Ianomalas de la presentacin "etal, pelvis estrec*a, tumores previos( asentados en la pelvis sea, miomas, tumores de ovario, etc)J, distensin uterina e-cesiva Imacrosoma "etal, *idramnios, embara%o mFltipleJ, desproporcin ce"&lo p$lvica) 0iperestimulacin uterina( uso incorrecto de o-itocina y misoprostol) Aersin ce"&lica e-terna) ultiparidad) 0ipoplasias y mal"ormaciones del Ftero Antecedente de legrado uterino a repeticin Acretismo placentario) .raumatismos e-ternos) CLASI(ICACI+N 1 4a rotura uterina se clasi"ica en completa e incompleta) Rotura oA=leta< es la solucin de continuidad ?ue a"ecta a todas las estructuras de la pared uterina) 2otura incompleta o simple de*iscencia < no esta a>e tado todo el es=esor de la =ared uterinaC on onserEa i4n del =eritoneo Eiseral! CUADRO CLNICO BC1 Rotura completa 4os sntomas y signos son( !ompromiso del bienestar "etal( alteraciones de la "recuencia cardiaca Idesaceleraciones variables, tardas y bradicardias mantenidasJ) Disminucin evidente o cese de la din&mica uterina) Ascenso de la presentacin "etal) Dolor abdominal agudo y de gran intensidad, pun%ante, ?ue se produce en el momento de la rotura IaFn en presencia de analgesia regionalJ) #artes "etales "&cilmente palpables) 0emorragia vaginal como consecuencia de las estructuras vasculares a"ectadas Ipuede no e-istir si la presentacin "etal ejerce taponamientoJ) !ompromiso *emodin&mico materno( ta?uicardia, *ipotensin y s*ocG) 4as lesiones vesicales y ureterales originan signos clnicos adicionales I*ematuriaJ) E-cepcionalmente se puede asociar trastorno de la coagulacin)

V.

VI.

48

Este proceso puede ir precedido del cuadro clnico denominado inminencia de rotura uterina, ?ue se caracteri%a por( Dolor locali%ado en el *ipogastrio, a nivel del segmento in"erior del Ftero, presente durante y despu$s de la contraccin uterina, se acentFa con la palpacin suave) Elevacin del Anillo de 2etraccin de /andl( se eleva por encima de su lmite en el parto normal Imitad de la distancia entre el pubis y el ombligoJ Aumento de las contracciones uterinas, *iperdinamia, pudiendo llegar al tetania del Ftero) #alpacin de los ligamentos redondos, tensos, duros y dolorosos a los lados del Ftero Isignos de "rommelJ) 4a paciente se muestra in?uieta, ta?uic&rdica y con cierto grado de ansiedad) Rotura incompleta Este tipo de rotura se suele dar de "orma silenciosa durante el trabajo de parto) 4os sntomas son escasos( 4a paciente puede notar dolor abdominal no muy intenso, de pre"erencia a nivel de la cicatri%) No se suele reconocer *asta despu$s del parto o durante la ces&rea) >na pe?ueBa *emorragia o la revisin digital de la cicatri% es ?uien la pone en evidencia) 4as consecuencias suelen ser mnimas, tanto para la madre como para el "eto) Se da con m&s "recuencia en pacientes con antecedente de ces&rea previa) Ocurre en el =,3K=,;N de las pacientes en las ?ue se intenta el parto por va vaginal) El riesgo de rotura uterina en estas pacientes depende del tipo y locali%acin de la incisin previamente reali%ada !( !icatri% uterina cl&sica o incisin en .( 6K<N) Incisin vertical baja( 1K1,8N) Incisin transversa baja( =,3K1,7N) VII. E)AMENES AU)ILIARES An@lisis de la,oratorio< 0emograma completo) Glucosa, urea y creatinina) #er"il de coagulacin) Grupo sanguneo y 2*) #ruebas cru%adas) E-amen completo de orina) IA@5enes< Ecogra"a Obst$trica) VIII. MANE$O EDIDAS GENE2A4ES( #ermeabili%ar una va venosa con cat$ter NL 1; e iniciar in"usin con solucin salina =)<N 1=== cc a 8= gotas por minuto) Si *ay signos de *ipovolemia( !olocar sonda "oley y control de diuresis *oraria) Administrar o-igeno por cat$ter nasal, 5 litros por minuto 49

!ontrol estricto de "unciones vitales cada 1= minutos) Interconsulta a >!I ) EDIDAS ES#E!I,I!AS 1CDCaJ) Ante el diagnstico de InAinen ia de rotura uterinaC terminar lo m&s r&pido posible el parto por va ces&rea) bJ) !uando el diagnstico de rotura uterina se reali%a intra=arto, tenemos las siguientes posibilidades( La=arotoA6a inAediataC e-traccin de "eto y placenta, revisin de cavidad abdominal Ivejiga, recto, etc)J) 4a rapide% en iniciar el tratamiento ?uirFrgico se relaciona con la disminucin de la mortalidad materna) Re=ara i4n Luir8r5i a! El procedimiento a seguir depender& de la locali%acin de la rotura, el estado de la paciente y la necesidad de preservar el "uturo obst$trico) - Si la rotura no es muy e-tensa, tiene un trayecto limpio, se delimita con precisin y no est&n a"ectados los vasos uterinos, se puede intentar su reparacin mediante "isterorrafia) - Si la lesin es grave, irregular, an"ractuosa, con e-tensin a vasos uterinos o bien *acia el cuello o *acia el ligamento anc*o, se debe proceder a la reali%acin de una "isterectom#a) En casos graves, con la paciente *ipotensa e inestable, la *isterectoma subtotal puede ser m&s r&pida y "&cil de reali%ar) En cual?uier caso, *ay ?ue procurar mantener el estado general materno con l?uidos, electrolitos y trans"usiones sanguneas) cJ) En el puerperio inmediato de parto vaginal el control es por =3 *oras estrictos de "unciones vitales y sangrado vaginal) No obstante, cuando se sospec*e una rotura o de*iscencia de la cicatri% uterina, se debe proceder de inmediato a la revisin digital de la misma para demostrar o no su integridad 3 Si se trata de una rotura, proceder como en el apartado anterior) Si se trata de una de*iscencia( sangrado P dolor reali%ar tacto vaginal) - Si la de*iscencia es pe?ueBa, el tratamiento puede ser conservador, es decir conducta e-pectante) - Si la de*iscencia es e-tensa, se puede proceder de la misma "orma ?ue lo e-puesto en el apartado anteriorH laparotoma primero e *isterorra"ia o *isterectoma segFn convenga) CRITERIOS DE ALTA Si a las 93 *oras del tratamiento ?uirFrgico presenta( Estabilidad *emodin&mica Ausencia de complicaciones I"iebre, in"eccin de *erida operatoria, etcJ PRE&ENCION 0CD! Entre las medidas m&s recomendables para prevenir la rotura uterina est&n( !ontrolar adecuadamente el empleo de la o-itocina, principalmente en grandes Ault6=arasC indu ionesC sos=e Fas de >eto 5randeC =artos =rolon5ados 2 >etos Auertos! Seleccionar debidamente los casos de ces&rea anterior a la *ora de permitir el parto por E6a Ea5inal! 50

EEitar el uso de Aiso=rostol en es@reas anteriores! Pros ri,ir las =resiones >8ndi as e? esiEas! EEitar =artos 2 Aanio,ras trauA@ti as! Soli itar in>orAe o=eratorio anterior!

4a de*iscencia o rotura uterina no contraindican un embara%o anterior) En caso de de*iscencia asintom&tica puede permitirse la prueba de parto en el siguiente embara%o) En caso de rotura, se recomienda ?ue el "uturo parto sea mediante ces&rea una ve% ?ue la gestacin llegue a t$rmino)

IX. (LU)OGRAMA

FACTORES ASOCIADOSC
T&(/'( +#'% ($"%'+n(0 C+&/*7( / e&+n( 2&e5+( De#2&%2%&!+,n Ce4.0% P:05+!( T&($(8% "e P(& % D+#4/n!+%n(0 P(& % %$# &/+"% G&(n M/0 +2(&+"(" An e!G De LU =@% +n4e!!+,n / e&+n( 2&e5+( I( &%*:n+!(C U#% +n"e$+"% "e %-+ %!+n(1 '(n+%$&( "e I&+# e00e&1 P(& % +n# &/'en ("% U#% "e / e&% %n+!%#

51

D%0%& ($"%'+n(0 A*/"% H+2e& %n7( / e&+n( E-.'ene# (/-+0+(&e#C C3%J/e He'%*&('( !%'20e %1 S/4&+'+en G&/2% R31 % Fe (0 A*/"%
G0/!%#(1 U&e(1 C&e( +n+n( 2e&4+0 "e !%(*/0(!+,n E!%*&(47(

EVALUACIN ESTADO GENERAL

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X.

RE(ERENCIAS BIBLIOGR(ICAS
1) Deirdre ') urp*y) >terine rupture( !urr Opin Obstet Gynecol) 3==8H 1;( 157K6=) 3) A!OG) Aaginal birt* a"ter previous cesarean delivery) #ractice /ulletin NL 76) Obstet Gynecol) 3==6H 1=6(3=5K11) 5) O"ir C, S*einer E, 4evy A, Cat% , a%or ) >terine rupture( 2isG "actors and pregnancy outcome) Am ' Obstet Gynecol) 3==5H 1;<( 1=63K8) 6) Gon%alesK erlo ', et al) Obstetricia) 7ta) ed) Edit) asson) Elsevier EspaBa) 3==8) pp( ;1;K31) 7) Society o" Obstetricians and Gynaecologists o" !anada SOG!) !linical #ractice Guidelines) Guidelines "or vaginal birt* a"ter previus caesarean birt*) Number 177) ,ebruary 3==7) Int ' Gynaecol Obstet) 3==7H ;<(51<K51) 8) 2ipley D) >terine Emergencies( Atony, Inversion, and 2upture) Obstet Gynecol !lin) 1<<<H 38 I5J( 61<K56)

52

"EMORRAGIA POSTPARTO I! NOMBRE Y C+DIGO CIE :; 0emorragia #ostparto 0emorragia del .ercer #eriodo del #arto I2etencin de #lacentaJ Otras 0emorragias #ostparto Inmediatas Iatona uterinaJ 0emorragia #ostparto .arda Inversin >terina Desgarro Obst$trico de !uello >terino Desgarro Aaginal Obst$trico Alto

O93 O93)= O93)1 O93)3 O91)3 O91)5 O91)6

53

II!

DE(INICI+N :CB "eAorra5ia Post=arto< #$rdida sangunea mayor de 7== cc consecutiva al parto va vaginal o m&s de 1=== cc luego de ces&rea) .ambi$n se de"ine por( aJ) Sangrado postparto con cambios *emodin&micas ?ue re?uiere trans"usin de sangre) bJ) !ada del *ematocrito en m&s del 1=N yMo 3)< gr N en la 0b) cJ) #$rdida de sangre mayor al 1N del peso corporal) Clasi>i a i4n< "eAorra5ia O,st7tri a MasiEa o SeEera< #$rdida mayor de 17==c tras parto vaginal, disminucin periparto en la 0emoglobina W 6gMdl o .rans"usin aguda W6 >nidades de sangre 6) "eAorra5ia Post=arto PriAaria o Pre oI G"PPPH< #$rdida sangunea dentro de las 36 *oras del #arto) "eAorra5ia Post=arto Se undaria o Tard6a G"PPSH< #$rdida sangunea despu$s de las 36 *oras postparto, *asta la culminacin del puerperio)

III!

(RECUENCIA E-plica un cuarto de las muertes maternas a nivel mundial con m&s de 137 === muertes por aBo) En #erF, se presenta *asta en el 1=N de los partos, y es la primera causa I6=NJ de muerte materna en el #erF) 4a "PPP se presenta en el 6 K 8N de los partos) 4a "PPS se presenta en 1 \ 5N de los #artos 7K9) ETIOLOGA 4as causas comunes de 0## incluyen a la ,alla de !ontraccin adecuada del Ttero despu$s del #arto I0## AtnicaJ, la cual e-plica *asta <=N de la 0## en la mayora de pasesH .rauma al .racto Genital I0## .raum&ticaJ la cual e-plica cerca del 9N de la 0##H y el sangrado debido a 2etencin de .ejido #lacentario y el de la ,alla en el Sistema de la !oagulacin, los cuales e-plican el restante 5N) 4a 0## Atnica es la m&s prevalente y la principal causa de muerte materna en pases de ingresos medios y bajos 1K
5, ;K16

I&!

PriAaria Atona >terina #lacenta 2etenida \ especialmente #lacenta Acreta) De"ectos en la coagulacin 4esin del canal del parto Inversin >terina Se undaria Sub involucin del lec*o placentario 2etencin de 2estos #lacentarios Endometritis .rastornos de la !oagulacin &! (ACTORES DE RIESGO ASOCIADOS :9B C :0
(ACTORES ANTECEDENTES ATONIA UTERINA ultiparidad RETENCION PLACENTA !icatri% uterina previa RETENCION RESTOS PLACENTARIOS !icatri% uterina previa LESION CANAL PARTO #rimigesta IN&ERSION UTERINA Inversin previa

54

Gestante aBosa acrosoma #oliamnios

4egrados >terinos iomatosis

CARACTERISTICAS

Acretismo placentario Anomalas Embara%o mFltiple uterinas Desprend # # #arto prolongado #arto precipitado !orioamnionitis iomatosis aniob Cristeller Obesidad !orioamnionitis #rematuridad #lacenta #revia #arto prolongado

Antecedente de 4egrados Acretismo placentario 4bulo placentario aberrante Obito "etal !orioamnionitis Aumbramiento manual incompleto

acrosoma #arto precipitado E-pulsivo prolongado #arto instrumentado E-traccin pod&lica #erin$ corto y "ibroso A&rices vulvoperineales Episiotoma ala Actitud #resentacin aniobra Cristeller ala atencin del e-pulsivo

ultiparidad

Acretismo placentario !ordn umbilical corto

#lacenta "Fndica

INTER&ENCIONES

O-itcicos Anestesia general Sul"ato de agnesio .ocolticos

ala conduccin del #arto al manejo alumbramiento

ala conduccin del #arto al manejo alumbramiento

al manejo alumbramiento ala t$cnica e-traccin placenta .ocolticos

&I!

CUADRO CLNICO 0C :D Aara segFn el grado de *emorragia) y adem&s de( palpitaciones, palide%, v$rtigo, sudoracin, disnea y sncope, incluye lo de la tabla siguiente(
GRADO O P%RDIDA NORMAL O :;P I COMPENSADO :; Q :D P II LE&E :D Q 0D P III MODERADO 0D Q BDP I& SE&ERO BD Q 1DP

P7rdida San5u6nea (C PA Llenado a=ilar (R Gasto urinario Estado Aental

b 7== ml Normal Normal Normal Normal Norma Normal

7== K 1===ml b1== Normal b 3 seg 16 K 3= W5=mlM* No Agitado

1=== K 17== W1== Ortostatismo puede ser lento 3= K 5= 3= K 5= Agitado

17== K 3=== W13= Disminuido lento 5= K 6= b3=K7 !on"uso

3=== K 5=== W16= Sostenido muy lento o ausente W 57 Anuria 4et&rgico o inconsciente

a! Criterios dia5n4sti os Aton6a uterina< Sangrado vaginal abundante, Ftero aumentado de tamaBo, ?ue no se contrae) Reten i4n de Pla enta< #lacenta ad*erida por m&s de 5= minutos en alumbramiento espont&neo y por m&s de 17 minutos si se reali% alumbramiento dirigido) Reten i4n de Restos Pla entarios 2Mo Restos de MeA,ranas< Sub involucin uterina, placenta se encuentra incompleta Iausencia de cotiledones o parte de membranas ovularesJ) Lesi4n de Canal del Parto< Sangrado continFo con Ftero contrado y #lacenta completa 55

InEersi4n Uterina< Ttero no palpable a nivel del abdomen, tumoracin ?ue se palpa en canal vaginal o protruye por "uera del canal vaginal) Dolor *ipog&strico agudo) ,! Criterios de SeEeridad< En rela i4n al Grado de "eAorra5ia ! CoA=li a iones< !*o?ue *ipovol$mico !oagulacin Intravascular Diseminada Insu"iciencia 2enal Insu"iciencia 0ep&tica Is?uemia de iocardio Sndrome de Di"icultad 2espiratoria #an*ipopituitarismo I Sndrome de S*ee*anJ uerte d! Dia5n4sti o di>eren ial .rastornos de la !oagulacin como causa no obst$trica &II! E)MENES AU)ILIARES 1) De =atolo56a l6ni a 0emoglobina o *ematocrito) Grupo sanguneo y "actor 2*) #er"il de coagulacin, en caso de no contar con laboratorio implementado, reali%ar tiempo de coagulacin, tiempo de sangra, o reali%ar .est de @iener Iprueba de retraccin del co&guloJ) #ruebas cru%adas) 2#2 o AD24) .est de Elisa AI0 o prueba r&pida) >rea, creatinina y otros marcadores de daBo de rganos 3) De iA@5enes Ecogra"a p$lvica o transvaginal) 0E O22AGIA IN.2A#A2.O V #OS.#A2.O &III! MANE$O DE LA "EMORRAGIA POST PARTO "eAorra5ia =uer=eral inAediata anejo multidisciplinario e interdisciplinario de especialistas) #roceder inmediatamente, en "orma simult&nea( !anali%ar otra va endovenosa con cat$ter NL 1;, con !lNa <g 1=== cc, considerar uso de !arbetocina como droga Ftero tnica de primera eleccin y no asociarla con o-itocina o ergometrina) Si la pu$rpera continFa *emodin&micamente inestable actuar segFn protocolo de s*ocG *ipovol$mico) Evacuar vejiga espont&neamente, de ser necesario colocar sonda ,oley con bolsa colectora) 2eali%ar consentimiento in"ormado a la paciente yMo "amiliares de la intervencin a reali%ar y sus posibles complicaciones) 2evisin manual de la cavidad uterina y revisin del canal del parto con valvas para determinar las posibles causas) TRATAMIENTO SEGJN LA CAUSA a! ATONA UTERINA

56

asaje uterino e-terno 3=) Instalar va endovenosa segura con !lNa <g 1=== ml Administrar 1 amp)de !arbetocina 1==hg, dosis Fnica, va endovenosa en bolo, diluidos en 1=cc) de solucin salina en un lapso no menor a 1 min) No se debe administrar dosis adicional de !arbetocina) 37,38 anejo alternativo( Instalar va endovenosa con !lNa <g 1=== ml con o-itocina I3 a 6 ampollas de 1= >IJ, e in"undir a una velocidad inicial de 7 mlMminuto I1== m>MminutoJ e ir aumentando segFn el tono uterino y el sangrado) Si el sangrado es abundante colocar segunda va slo con !lNa, pasar 7== cc a c*orro y continuar a 5= gotas por minuto o segFn necesidad) Aplicar endometrina =)3 mg intramuscular ?ue se puede repetir a las 3 a 6 *oras) 2especto al isoprostol ;== a 1=== >g intrarectal en el tratamiento y 8== >g via oral o sublingual en la prevencin de 0## *an sido recomendadosH pero aFn no *ay evidencia ?ue demuestre ?ue la adicin de isoprostol sea superior a la combinacin de o-itocina y ergometrina solas para el tratamiento de la 0## primaria 33,35 ) 2evisin manual de la cavidad uterina, e-traer co&gulos y restos y reali%ar masaje uterino bimanual 35) Si no cede, pasar a sala de operaciones para( - Empa?uetamiento del Ftero I.$cnica de /) 4ync* modi"icadaJ - 4igadura de arterias *ipog&stricas o arterias uterinas segFn t$cnica usual) - 0isterectoma total en casos de "alla de las t$cnicas anteriores)

PRE&ENCION DE LA ATONIA UTERINA - En los casos de pacientes con "actores de riesgos asociados( Inmediatamente despu$s de la e-traccin de la placenta se aplicar& !arbetocina, 1 amp)de 1== micro gramos, va intra muscular) - No se debe administrar dosis adicional de !arbetocina) ,! RETENCI+N DE PLACENTA< - Aer gua de procedimientos( E-traccin anual de #lacenta) ! LACERACI+N DEL CANAL DEL PARTO 2evisin del canal del parto con valvas de Doyen, identi"icar el lugar del sangrado y reparar( Desgarros perineales y vaginales( suturar con catgut crmico 3M=) Desgarro cervical( pin%ar con pin%as de anillos los bordes del desgarro y suturar con catgut crmico 3M=) Antibioticoterapia( Ampicilina 1 gr EA cM 8 *rs y Gentamicina 18=mgMda en desgarro de IA grado) d! "EMATOMAS Debridarlos y reali%ar *emostasia en la sala de operaciones) e! ROTURA UTERINA #asar a sala de operaciones para reparar las laceraciones uterinas o reali%ar *isterectoma segFn la e-tensin de la rotura, su locali%acin, estado de la paciente y sus e-pectativas reproductivas) >! RETENCI+N DE RESTOS GALUMBRAMIENTO INCOMPLETOH Instalar va endovenosa segura con !lNa <g m&s 3= >I de o-itocina) Si *ay evidencias ecogr&"icas de restos endouterinos, proceder al legrado uterino) 5! IN&ERSI+N UTERINA 57

#asar a sala de operaciones y administrar anestesia general) Si la placenta aFn no se desprendi, reali%ar la reposicin del Ftero y separarla despu$s) 2eposicin manual del Ftero empujando el "ondo con la punta de los dedos con la palma *acia arriba) De no lograr reponer el Ftero reali%ar *isterectoma total abdominal)

"EMORRAGIA PUERPERAL TARDA B: HEMORRAGIA POST RETENCI+N DE RESTOS PARTO Instalar va endovenosa segura con cloruro de sodio al < g m&s 3= >I de o-itocina) 4egrado puerperal( Debe reali%arse con muc*o cuidado pues el Ftero puerperal es muy "riable y su per"oracin es "&cil) Aer gua procedimientos &6a se5uraC o?it4 i os >so de antibiticos) E?@Aenes au?iliares SUB IN&OLUCI+N UTERINA Instalar va endovenosa segura con cloruro de sodio al <g m&s 3= >I de o-itocina) 4egrado puerperal) Reten i4n de No No InEersi4n 2eponer Ftero Alumbramiento Ttero placenta total Antibioticoterapia( uterina E-traccin de completo #alpable o =ar ial Ampicilina 3 gr EA c M 8 *rs m&s Gentamicina 18= mgMda, o placenta Ampicilina 3 gr EA cM 8 *rs m&sSi etronida%ol 7== mg EA cM13 *rs, Si !lindamicina 8== mg EA cM; *rs m&s Gentamicina 18= mgMda) !abe mencionar ?ue en el tratamiento de la 0## secundaria puede incluir E?tra i4n Manual No o-itcicos, antibiticos o algFn ?uirFrgico) de =la procedimiento enta I)!
No #ersiste sangrad CRITERIOS o
!omplicaciones

Observacin

DE ALTA< "EMORRAGIA POSTPARTO 4uego de la solucin del "actor etiolgico la pu$rpera debe permanecer bajo observacin por lo Si Si menos 36 *oras para ser dada de alta, luego del parto vaginal) Durante ese tiempo reali%ar monitoreo de "unciones vitales, e-&menes au-iliares y sntomas No Ien especial el sangradoJ) Observacin 4a pu$rpera saldr& de alta *abiendo recuperado sus "unciones biolgicas y la capacidad !omplicaciones de reali%ar sus actividades comunes) patologa subyacente y del tipo de tratamiento instaurado)
Le5rado Uterino ReEisi4n del anal del =arto Anti,i4ti os

Observacin

)! )I!

No PRON+STICO Ttero contrad Depender& de la o

Aton6a uterina

Si

COMPLICACIONES Si Anemia Aguda MasaKe uterino Car,eto ina S*ocG *ipovol$mico O?it4 i o altern !)I)D) Si No Insu"iciencia 2enal #ersiste Observacin sangrado #an*ipopituitarismo)
Si

)II!

(LU)OGRAMA

Atona uterina persistente Si

No Observacin

No
Desgarro de canal del parto ReeEaluar Per>il de oa5ula i4n

La=arotoA6a< EA=aLuetaAiento Uterino Li5adura arterias Fi=o5@stri asC "istere toA6a a,doAinal

Si

Sutura de des5arros en anal del =arto Anti,i4ti os

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)III! RE(ERENCIAS BIBLIOGR(ICAS<

1) A!OG #ractice /ulletin) #ostpartum *emorr*age) clinical management guidelines "or obstetrician\gynecologists number 98, october 3==8 3) /K 4ync* !) A te-tbooG o" postpartum *emorr*age( A compre*ensive guide to evaluation, management and surgical intervention 3==8) 5) Sc*uurmans, N), acCinnon, !), 4ane, !), Y Etc*es, D), `SOG! !linical #ractice Guidelines) #revention and anagement o" #ostpartum *aemorr*agea, 'ournal o" t*e Society o" Obstetricians Y Gynaecologists o" !anada, 3=== vol) 33, no) 6, pp) 391K3;1) 6) #inder A) assive obstetric *aemorr*age) !urrent Anaest*esia and !ritical !are 3==7H 18( 1;1 \ 1;;) 7) /anGs A and 4evy D) 4i"eKt*reatening complications o" pregnancy( Gey issues "or anaest*etists) !urrent Anaest*esia and !ritical !are 3==8H 19( 185 \ 19=) 8) Demott C et al) !linical Guidelines And Evidence 2evie: ,or #ost Natal !are( 2outine #ost Natal !are O" 2ecently Delivered @omen And .*eir /abies 3==8) 4ondon( National !ollaborating !entre ,or #rimary !are And 2oyal !ollege O" General #ractitioners) 75 inisterio de Salud ) Gua .$cnica( Gua de #r&ctica !lnica para 4a Atencin de Emergencias Obst$tricas segFn Nivel de !apacidad 2esolutiva y sus 1= Ane-os) 2esolucin inisterial NL 8<7K3==8M INSA) ;) anual Simpli"icado de Atencin en Salud de la ujer) inisterio de Salud) #royecto Nutricin y Salud /&sica 4ima 3==1 <) !ra:"ord ') Abnormal t*ird stage o" labor) In( /erg*ella A) Obstetric Evidence /ased Guidelines) 3==9H !* 33 ( 1;= \ 1;3) 1=) !*an # and 'o*nson S) !urrent !linical Strategies in Gynecology and Obstetrics) A!OG Guidelines 3==;) 11) Artu% ) #uerperio normal y patolgico) En ( !i"uentes 2 edit) Obstetricia de Alto 2iesgo) Edit Distribuna 3==8H 191 \ 1;3) 13) !ombs, !) A), urp*y, E) 4), Y 4aros, 2) C), 'r), `,actors associated :it* postpartum *emorr*age :it* vaginal birt*a, Obstetrics Y Gynecology, 1<<1 vol) 99, no) 1, pp) 8<K98 15) Salinas 0, #arra y col edit) #uerperio Normal y #atolgico) Guas !lnicas de Obstetricia) 0ospital !lnico de 4a >niversidad de !*ile 3==7)) 117 \ 136) 16) I #A!( Integrated anagement o" #regnancy and !*ildbirt*) Organi%acin undial de la Salud 3===) 155 ,rancoise C) Grand 2ounds( !2I.I!A4 !A2E IN O/( #A2. 1 K anaging uterine atony and *emorr*agic s*ocG) !ontemporary Ob Gyn ,eb 1 3==8 18) Vou @ and Ea*n !) #ostpartum 0emorr*age( Abnormally Ad*erent #lacenta, >terine Inversion, and #uerperal 0ematomas) !linical Obstet Gynecol 3==8H 6< I1J( 1;6 \ 1<9) 19) Davies G,.essier ',@oodman , 4ipson A,0a*n #) aternal *emodynamics a"ter o-ytocin bolus compared :it* in"usion in t*e t*ird stage o" labor( A randomi%ed controlled trial)Obstet)Gynecol) 3==7H 1=7( 3<6 K<) 1;) .essier D and col) A bolus o" o-ytocin administered during t*e t*ird stage o" labour :as not associated :it* an adverse *emodynamic response) EvidenceKbased Obstetrics and Gynecology 3==8H ;(13K15 1<) #atersonK/ro:n S) Obstetric *aemorr*age at Dueen !*arlotte[s and !*elsea 0ospital) .*e Obstetrician Y Gynaecologist 3==9H<(118\13=) 3=) 0o"meyr G', AbdelKAleem 0, AbdelKAleem A) >terine massage "or preventing postpartum *aemorr*age) !oc*rane Database o" Systematic 2evie:s 3==;, Issue 5) Art) No)( !D==8651) DOI( 1=)1==3M16871;7;)!D==8651)pub3 215 Estudio comparativo de doble ciego entre !arbetocina y O-itocina para prevenir la atona uterina despu$s de una operacin ces&rea) 'erome Dansereau \ !anada) Am ' Obstet Gynecol 1<<<H 1;=(89=K8 225 ,aundes A) >so de isoprostol en Obstetricia y Ginecologa) ,4ASOG) 3da ed 3==9 35) 0o"meyr G', AbdelKAleem 0, AbdelKAleem A) >terine massage "or preventing postpartum *aemorr*age) !oc*rane Database o" Systematic 2evie:s 3==;, Issue 5) Art) No)( !D==8651) DOI( 1=)1==3M16871;7;)!D==8651)pub3

59

245 !omparison o" carbetocin and o-ytocin "or t*e prevention o" postpartum *emorr*age "ollo:ing
vaginal delivery(a doubleKblind randomi%ed trial) ' Obstet Gynaecol !an) 3==6 ayH38I7J(6;1K ;) /ouc*er , Nimrod !A, .a:agi G,, eeGer .A, 2ennicGs @*ite 2E, Aarin ') Department o" Obstetrics and Gynecology, 0ipital SainteK'ustine, ontreal D!) 37) /ouc*er , 0orbay G4, Gri""in #, Desc*amps V, Desjardins !, Sc*ul% , @assenaar @) Doubleblind, randomi%ed comparison o" t*e e""ect o" carbetocin and o-ytocin on intraoperative blood loss and uterine tone o" patients undergoing cesarean section) ' #erinatol 1<<;H 1;I5J(j 265 Dansereau ', 'os*i AC, 0ele:a E, Doran .A, 4ange I2, 4ut*er E2, ,arine D, Sc*ul% 4,0orbay G4, Gri""in #, @assenaar @) DoubleKblind comparison o" carbetocin versus o-ytocin in prevention o" uterine atony a"ter cesarean section) Am ' Obstet Gynecol 1<<<H 1;=I5 #t 1J(89=\898)) 275 S:eeney G et al) #*armacoGinetics o" carbetocin, a longKacting o-ytocin analogue, innonK pregnant :omen) !urrent .*erapeutic 2esearc*1<<=H 69I5J( 73;\76=) 3;) A cost e""ectiveness study o" !arbetocine compared to o-itocina "or t*e prevencion o" uterine atony in patients :it* risG "actors) e-ican Institute o" social security 3<) /rindley /A, SoGol 2') Induction and augmentation o" labor( basis and met*ods "or current practice) Obstet Gynecol Surv 1<;;H 65I13J(95=\965) 5=) O-ytocin agonists "or preventing postpartum *aemorr*age I#rotocolJ) Su 44, !*ong VS, !*an ESV, Samuel ) .*is is a reprint o" a !oc*rane protocol, prepared and maintained by .*e !oc*rane !ollaboration and publis*ed in .*e !oc*rane) 4ibrary 3==7, Issue 5 51) Ale-ander ', .*omas #@, Sang*era ') .reatments "or secondary postpartum *aemorr*age) !oc*rane Database o" Systematic 2evie:s 3==3, Issue 1) Art) No)( !D==3;89) DOI( 1=)1==3M16871;7;)!D==3;89)

60

TRASTORNOS "IPERTENSI&OS EN EL EMBARA#O! CIE :; < O:: 9 O:I! DE(INICIONES! Gestante Fi=ertensa< Gestante a ?uien se *aya encontrado #A sistlica c 16= mm 0g #A diastlica c <= mm 0g , tomada en por lo menos 3 oportunidades con un intervalo mnimo de 6 *oras, sentada y en reposo 1,3,7) En casos ?ue la #A diastlica sea c 11= mm 0g no sera necesario repetir la toma para con"irmar el diagnstico 7) Proteinuria< Es de"inida como dosaje de protenas en orina de 36 *oras de 5== mg o m&s) 1,3,7 Sos=e Fa de Proteinuria( #resencia de protenas en 1 P al usar tira reactiva o &cido sul"osaliclico IASSJ en orina tomada al a%ar 1) Clasi>i a i4n de los Trastornos "i=ertensiEos en el EA,araIo< 1) "i=ertensi4n Gesta ional GO:BH( Elevacin de la presin arterial, en ausencia de proteinuria, encontrados en una gestante despu$s de las 33 semanas de gestacin, o diagnosticada por primera ve% en el puerperio 1,3,13) 3) Pree laA=sia GO:1!RH< .rastorno de la gestacin ?ue se presenta despu$s de las 33 semanas, caracteri%ado por la aparicin de *ipertensin arterial, asociada a proteinuria 1,3,13) Esta se puede subclasi"icar en( aJ Pree laA=sia leEe GO:1!;H< Es a?uella ?ue presenta una presin arterial sistlica b 18= mm 0g y diastlica b 11= mm 0g, con ausencia de daBo de rgano blanco Icriterios de severidadJ 3) #roteinuria cualitativa desde tra%as a 1 P Itest de &cido sul"osaliclicoJ) bJ Pree laA=sia seEera GO:1!:H< Es a?uella #reeclampsia asociada a presin arterial sistlica c 18= mm 0g diastlica c 11= mm 0g, a evidencias de daBo en rganos blanco3) #roteinuria cualitativa de 3 a 5 P Itest de &cido sul"osaliclicoJ) !ompromiso de rganos ?ue se mani"iestan por oliguria, elevacin de creatinina s$rica, edema pulmonar, dis"uncin *ep&tica, trastorno de coagulacin, ascitis) 5) "i=ertensi4n Cr4ni a GO:-H( !uando la presencia de *ipertensin arterial es diagnosticada previa al embara%o o antes de las 33 semanas de gestacin) .ambi$n se la considera en pacientes ?ue no tuvieron control prenatal, cuando los valores de presin arterial no se controlan pasadas las 13 semanas del parto 1,3,7,13) 6) "i=ertensi4n Cr4ni a A@s Pree laA=sia so,rea5re5ada GO::H ( Son pacientes con *ipertensin crnica, ?uienes luego de las 33 semanas de gestacin presentan proteinuria, o elevacin marcada de la presin arterial en relacin a sus valores basales, yMo compromiso de rgano blanco producido por #reeclampsia 1,3,7,13) CoA=li a iones serias de la Pree laA=sia< E laA=sia GO:D!RH< !omplicacin aguda de la preeclampsia en la ?ue se presentan convulsiones tnico K clnicas generali%adas 1,3) S6ndroAe "ELLP< !omplicacin aguda de la preeclampsia severa) !aracteri%ada por( 1J) Anemia *emoltica microangiop&tica( De"inida por alteraciones en el "rotis sanguneo Ies?uistocitosJ o *iperbilirrubinemia mayor de 1,3 mgMdl a predominio indirecto)

61

Elevacin de en%imas *ep&ticas( Aspartato Aminotrans"erasa I.GOJ 9= >I, o 4D0 de 8== >I) 5J) #la?uetopenia( #la?uetas menores de 1== === por mm 3,5) 265 II! (RECUENCIA! 4os trastornos *ipertensivos del embara%o son una de las complicaciones m&s "recuentes y graves en el embara%o, y constituye la principal causa de morbimortalidad maternoK"etal en muc*as partes del mundo) En los Estados >nidos se presenta en el 5 a ; N de todos los embara%os, siendo la segunda causa de mortalidad materna, luego del embolismo pulmonar 1,3,7) En el #erF, la incidencia de preeclampsia reportada en varios estudios oscila entre el 7 al 9N de todos los embara%os 9,;,<,1=) ETIOLOGA 4a preeclampsia es una complicacin seria del embara%o cuya causa es desconocida, sin embargo se *an propuesto teoras ?ue tratan de e-plicar este "enmeno, tales como( #lacentacin insu"iciente, la cual estara mediada por un trastorno inmunolgico 1,3 DaBo endotelial vascular, en el cual su principal causa seria el estr$s o-idativo celular 1,3 Alteracin del sistema de coagulacin, con elevacin de niveles de trombo-ano IvasoconstrictorJ y disminucin de los niveles de prostaciclina IvasodilatadorJ 1,3 (ACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Se debe tener en cuenta ?ue muc*os de los "actores de riesgo para desarrollar preeclampsia son comunes para las en"ermedades cardiovasculares) A continuacin se mencionan los principales( Antecedente de preeclampsia en gestacin anterior 19 0ipertensin arterial crnica Obesidad 9,; 0iperlipidemias ; Diabetes mellitus 18 Embara%os mFltiples 19 Antecedente de en"ermedad renal Edad materna en los e-tremos de la vida reproductiva Imenor de 1< aBos o mayor a los 57 aBosJ Nuliparidad Gestacin en multigestas con una nueva pareja se-ual Depresin y la ansiedad 17 !ontrol prenatal inadecuado Intervalo internatal largo Antecedente de parto de reci$n nacido pe?ueBo para la edad gestacional CUADRO CLINICO aH Dia5n4sti o< 1) Criterios de Dia5n4sti o< #ara *acer el diagnstico de #reeclampsia debe *aberse encontrado por lo menos 3 medidas de presin arterial elevadas en reposo y con por lo menos 8 *oras de di"erencia entre las tomas, y la evidencia de proteinuria

III!

I&!

&!

62

3)

Criterios de SeEeridad< Ante la presencia de cual?uiera de los siguientes *alla%gos en una paciente con #reeclampsia, debemos catalogarla de #reeclampsia severa( #resin arterial sistlica c 18= mm 0g yMo diastlica c 11= mm 0g) #roteinuria c 3gr en orina de 36 *oras, yMo c 3 P al usar tira reactiva o Acido Sul"osaliclico 1) !ompromiso neurolgico de"inido por ce"alea persistente y alteraciones visuales Iirritacin corticalJ 2ecuento de pla?uetas Q 1==,=== celMmmk yMo evidencia de anemia *emoltica microangiop&tica Elevacin de en%imas *ep&ticas( .GO yMo .G# c 9= >IMml Alteracin de la "uncin renal, de"inida por dosaje de creatinina s$rica c 1)3 mgMdl 1,3

,H Si5nos de AlarAa< Elevacin de la #A sistlica c a 5= mm 0g, o de la #A diastlica c a 17 mm 0g, con respecto a las presiones basales encontradas en su control prenatal) Edema de miembros in"eriores o generali%ado !e"alea N&useas y vmitos Escotomas o alteraciones visuales AcF"enos Epigastralgia 1,3,13 H CoA=li a iones< !omplicaciones neurolgicas( Eclampsia, amaurosis, desprendimiento de retina Sndrome de 0E44# Desprendimiento prematuro de placenta 2etardo de crecimiento intrauterino Obito "etal !omplicaciones *ematolgicas( !oagulacin Intravascular diseminada, pla?uetopenia !omplicaciones renales( insu"iciencia renal, dis"uncin renal ortalidad materna 1,3 &I! E)AMENES AU)ILIARES aJ E-&menes de 4aboratorio( 0emograma #er"il de coagulacin( #la?uetas, "ibringeno, tiempo de protrombina I.#J, tiempo parcial de tromboplastina activada I.#.AJ) E-amen de orina con tira reactiva o con Acido sul"osaliclico IASSJ para deteccin cualitativa de protenas) E-amen de orina de 36 *oras para deteccin cuantitativa de protenas)

63

bJ

cJ

#ruebas de "uncin *ep&tica( .ransaminasa glut&mico pirFvica I.G#J, transaminasa glut&mico o-alac$tico I.GOJ, bilirrubinas totales y "raccionadas, de*idrogenasa l&ctica) #ruebas de "uncin renal( !reatinina, &cido Frico 1,3,7 onitoreo electrnico "etal( .est estresante .est no estresante 1,3,7 Im&genes( Ecogra"a obst$trica convencional #er"il /io"sico Ecogra"a Doppler 1,3,7 ManeKo de "i=ertensi4n Gesta ional< En toda paciente con *ipertensin arterial se debe reali%ar e-amen de orina con tira reactiva o con &cido sul"osaliclico IASSJ) Este procedimiento debe e"ectuarse en !onsultorios E-ternos, Servicio de Emergencia y en 0ospitali%acin) 1,13) Solicitar e-&menes de laboratorio para descartar compromiso de rganos blanco, y evaluacin de bienestar "etal, los cuales deben ser repetidos semanalmente o m&s seguido segFn la evolucin de la paciente 3) !onsiderar *ospitali%acin en los siguientes casos( Gestacin c 59 semanas #A sistlica es c 18= mm 0g si la #A diastlica es c 11= mm 0g) Si se encuentra sintom&tica( ce"alea, escotomas, tinnitus, n&useas, vmitos, epigastralgia Si re"iere disminucin de movimientos "etales 3,13 !riterios de alta( #A con tendencia a normali%arse ausencia de proteinuria en orina de 36 *oras e-&menes de laboratorio y bienestar "etal adecuados paciente asintom&tica En caso de no *ospitali%arse, el control ambulatorio debe reali%arse en 1 semana

&II!

MANE$O :H

0H

ManeKo de Pree laA=sia #b&etivos 'eraputicos. a) !ontrolar la *ipertensin arterial) b) #revenir la ocurrencia de convulsiones o su repeticin) c) Optimi%ar el volumen intravascular) d) antener una o-igenacin arterial adecuada) e) Diagnosticar y tratar preco%mente las complicaciones) ") !ulminar la gestacin) Medidas (enerales: 1) 0ospitali%acin 3) onitoreo de #A y pulso cM6 *oras 5) !ontrol de peso y diuresis diarios

64

6) 7)

,!

onitoreo de los e-&menes de laboratorio Iper"il de coagulacin, per"il renal, per"il *ep&tico, proteinuria en orina de 36 *orasJ diario o m&s seguido de ser necesario) Evaluacin de bienestar "etal por lo menos cM93 *oras 3 a! Medidas Generales en =ree laA=sia seEera Abrir una va venosa peri"$rica con un cat$ter Nl 1; e iniciar *idratacin con Solucin salina < oMoo a 67 gotas por minuto) !olocar sonda de ,oley e iniciar control de diuresis *oraria) Administrar O-geno por cat$ter nasal I5 litros por minutoJ, y en casos de eclampsia O-igeno por mascara Aenturi al 7=N) !ontrol estricto de "unciones vitales cada 1= minutos) En caso de #reeclampsia severa o con alguna complicacin asociada *acer nterconsulta a >!I ) Medidas Es=e 6>i as! "idrata i4n!K Debe recordarse ?ue en estos sndromes *ay una contraccin del intraKvascular, a di"erencia de la *ipervolemia usual de la gestanteH por lo tanto *ay tendencia a oliguria por "alta de "luidos, a pesar del edema) Deber& asegurarse una e-pansin adecuada del intravascular con Solucin salina al < oMoo a ra%n de 7= a 8= gotas por minuto el primer litro, y en casos de persistir la oliguria iniciar coloides 7== cc ISolucin de poligelinaJ a goteo r&pido, seguido de ,urosemida 1= mg e)v) Administrar por lo menos tres litros de cristaloides durante las primeras 36 *oras) Anti9 onEulsiEantes! Se recomienda el uso de sul"ato de magnesio en todas las pacientes con #reeclampsia severa o Eclampsia, con el "in de prevenir convulsiones1,3) Iniciar por otra va venosa una in"usin de Sul"ato de agnesio a ser administrado por volutrol, con la siguiente solucin( Sul"ato de g 3= N 7= cc Solucin salina < oMoo 7= cc #roporciona 1 g de Sul"ato de g) por cada 1= cc, administrar 6 gramos I6= ccJ como dosis inicial de ata?ue en 17 minutos) Seguidos de una in"usin de 1 gr) por *ora I1= cc por *oraJ y mantener la in"usin por 36 *oras 3) Si se detecta arre"le-ia tendinosa suspender la administracin de Sul"ato de g) Si adem&s *ay depresin del estado de conciencia o tendencia a ventilacin super"icial o lenta, debe administrarse Gluconato de !alcio una ampolla e)v) Administrar en "orma prudente el sul"ato de g en casos de insu"iciencia renal aguda) Anti "i=ertensiEos) Deben ser utili%ados slo si la #A sistlica es c 18= mm 0g si la #A diastlica es c 11= mm 0g) etildopa en dosis de 7== a 1=== mg por va oral cada 13 *oras, para mantener la presin arterial sistlica entre 13= y 17= mm 0g), vigilando de no producir *ipotensin arterial) Ni"edipino a dosis de 1= mg vo si la #A es c 18=M11= mm 0g)

65

Si con las medidas anteriores no se mantienes la #A sistlica entre 13= y 17= mm 0g, entonces se puede administrar ni"edipino 1= mg va oral y repetir cM5=[ *asta lograr el control de #A re?uerido, y como mantenimiento 1= \ 3= mg cM6K8 *, *asta m&-imo 13= mgMda 4a medicacin para controlar la *ipertensin arterial deber& disminuirse segFn evolucin, sobretodo despu$s de producido el parto) El tratamiento debe continuarse durante 9 das) CulAina i4n de la Gesta i4n! Si se trata de una gestacin c 56 semanas o se tiene la seguridad de madure% pulmonar "etal, se debe concluir el embara%o por la va de parto m&s adecuada en ese momento) 4a va de parto debe ser evaluada en "orma individuali%ada, siendo pre"erible el parto vaginal en casos de *ipertensin gestacional o en #reeclampsia leve 1,3 En los casos de #reeclampsia severa con compromiso de rgano blanco, Eclampsia o sndrome 0E44#, debe procederse a terminar la gestacin de inmediato por la va de parto m&s r&pida, independientemente de la edad gestacional 3) Solo debe permitirse el parto vaginal si se encuentra en trabajo de parto y se considera ?ue el parto puede ocurrir en tiempo no mayor a 1 *ora) En caso de gestaciones b 56 semanas con preeclampsia severa sin daBo de rgano blanco, se proceder& a administrar corticoides para maduracin pulmonar "etal IDe-ametasona 8 mg) e)v) cM13 *oras en 6 dosis /etametasona 13 mg) e)v) cada 36 *oras en 3 dosisJ) En estos casos el momento del t$rmino de gestacin estar& determinado por el grado de compromiso materno, grado de compromiso "etal, y depender& de ?ue se tengan las condiciones adecuadas para la atencin de un 2N pret$rmino Ipersonal capacitado, ventilacin mec&nica, incubadorasJ segFn lo ?ue amerite el caso 3) Criterios de Alta GPost =artoH< #A con tendencia a normali%arse) E-&menes de laboratorio con tendencia a normali%arse) #aciente asintom&tica &III! RE(ERENCIA Y CONTRARRE(ERENCIA En el primer nivel I#ostas, !entros de Salud, 0ospitales nivel IJ debe reali%arse el control prenatal de las pacientes de bajo riesgoH si se encontrase una gestante con presin arterial elevada, esta debe ser re"erida al nivel inmediato superior para el manejo respectivo) Si la paciente llega en trabajo de parto a un !entro aterno u 0ospital Nivel I, y se le detecta 0ipertensin arterial, se debe proceder a la atencin del parto y al mismo tiempo establecer si se trata de un caso de #reeclampsia y si presenta criterios de severidad) De ser catalogada como #reeclampsia severa, entonces la paciente ser& trans"erida a un 0ospital Nivel II o al IN #) 4as pacientes atendidas en los 0ospitales Nivel II ser&n re"eridas al IN # en caso sean catalogadas como #reeclampsia severa y adem&s presenten premature% ?ue no pueda ser atendida en ese momento, o en los casos en los ?ue amerite de *ospitali%acin en >!I aterna) 66

I)!

(LU)OGRAMA
Ge# (n e E "e << Se'(n(# H+2e& en#+,n A& e&+(0 P&% e+n/&+(
FACTORES ASOCIADOS: An e!e"en e# "e 3+2e& en#+,n en e'$(&()% (n e&+%& E"(" 'en%& "e AL = '(=%& "e D> (F%# P&+'e&( *e# (!+,n Pe&+%"% In e&G Gen:#+!% 0(&*% E'$(&()% 'H0 +20e (! /(0 O$e#+"(" H+2e& en#+,n !&,n+!( D+($e e# 'e00+ (# P&e#+,n (& e&+(0 "+(# ,0+!( E L? '' H* en e0 #e*/n"% &+'e# &e

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67

)!

RE(ERENCIAS BIBLIOGRA(ICAS
1) National 0ig* /lood #ressure Education #rogram) @orGing group report on *ig* blood pressure in pregnancy) National Institutes o" 0ealt* #ublication No) ==K5=3<) 1<<=) 2evisin julio del 3===) 3) A!OG practice bulletin) Diagnosis and management o" preeclampsia and eclampsia) Number 55, 'anuary 3==3) American !ollege o" Obstetricians and Gynecologists) International 'ournal o" Gynaecology and Obstetrics) Abril 3==3H vol) 99I1J(89K97)@illiams) Obstetricia) 3=m edicin) 1<<9) 5) #ac*eco 2omero, 'os$) Ginecologa y Obstetricia) #rimera Edicin) 4ima\#erF) 1<<<) 6) ic*ael E) 0ele:a, DH 2obert ,) /urro:s, DH 'o*n Smit*, D) 2eport o" t*e !anadian 0ypertension Society !onsensus !on"erence( 1) De"initions, evaluation and classi"ication o" *ypertensive) !AN ED ASSO! ' n SE#.) 17, 1<<9H 179 I8J) 7) #lan Nacional para la reduccion de la muerte materna, "etal y neonatal) 3==6 \ 3==8) Direccion General de Salud de las #ersonas) Direccin Ejecutiva de Atencion Integral de Salud) inisterio de Salud) 4ima, ,ebrero 3==6) 8) S&nc*e% S), #iBa ,), 2eyes A), @illiams ) Obesidad pregestacional como "actor de riesgo asociado a preeclampsia) Anales de la ,acultad de edicina) >niversidad Nacional ayor de San arcos) 3==5H vol 86, Nl 3( 1=1 K1=8) 9) S) @areK'auregui, S)E) Sanc*e%, !) E*ang, G) 4araburre, I)/) Cing, )A) @illiams) #lasma lipid concentrations in preKeclamptic and normotensive #eruvian :omen) International 'ournal o" Gynecology Y Obstetrics 1<<<H 89( 169K177) ;) Si-to E) Sanc*e%, !uilin E*ang, ic*elle A) @illiams, Su%ie @areK'auregui, Gloria 4arrabure, Aictor /a%ul, Allen ,arrand) .umor necrosis "actorKa soluble receptor p77 Is.N,p77J and risG o" preeclampsia in #eruvian :omen) 'ournal o" 2eproductive Immunology) 3===H 69( 6<\85 <) artin uyK2ivera, Si-to E) Sanc*e%, Surab Aadac*Goria, !*un"ang Diu, Aictor /a%ul, and ic*elle A) @illiams) .rans"orming Gro:t* ,actorKo1 I.G,Ko1J in #lasma Is Associated @it* #reeclampsia 2isG in #eruvian @omen @it* Systemic In"lammation) American 'ournal o" 0ypertension 3==6H 19( 556 \ 55;) 1=) !i"uentes /) Obstetricia de Alto riesgo) 6m edicin) !olombia 1<<;) 11) ,iona ilne, !*ris 2edman, 'ames @alGer, et al) .*e preKeclampsia community guideline I#2E!OGJ( *o: to screen "or and detect onset o" preKeclampsia in t*e community) / ') 3==7 ar 13H55=I96<1J(76<K7=) 13) /) ) Sibai D) ) E:ell ScD) 2)') 4evine D) )A) Clebano"" D) ') Esterlit% S) #) ) !atalano D) 2)4) Goldenberg D) G) 'o""e D) 2isG "actors associated :it* preeclampsia in *ealt*y nulliparous :omen) American 'ournal o" Obstetrics and Gynecology) Aolume 199 n Number 7 n November 1<<9) 15) !ynt*ia D) orris #*D, #0) SigK4inda 'acobson D) 2avinder Anand #*D) arian G) E:ell ScD) 'o*n !) 0aut* D) 4uis /) !uret D) #atricG ) !atalano D) /a*a ) Sibai D) 2ic*ard ') 4evine D) Nutrient intaGe and *ypertensive disorders o" pregnancy( Evidence "rom a large prospective co*ort) American 'ournal o" Obstetrics and Gynecology) ar%o 3==1) Aol 1;6) Number 6 16) CurGi ., 0iilesmaa A, 2aitasalo 2, attila 0, VliGorGala O) Depression and an-iety in early pregnancy and risG o" preeclampsia) Obstetrics and Gynecology) Abril del 3===) vol <7, Nl 6) 17) Ostlund I, 0aglund /, 0anson >)Gestacional diabetes and preeclampsia) European 'ournal o" Obstetrics, Gynecology and 2eproductive /iology) ar%o del 3==6) Aol 115) Nl 1) 18) 4ill .rogstad, Anders SGrondal, !amila Stoltenberg, #er agnus, /rittKIngierd Nes*eim, Anne EsGild) 2ecurrence risG o" preeclampsia in t:in and singleton pregnancies) American 'ournal o" edical Genetics#art A) Abril 3==6) Aol 138) Nl 1) 19) /everlly A) D, 4loyd #, !allum ,) Si- et*ods "or Determining >rinary #rotein !ompared) !linical !*emistry) 1<;5) vol 3<) Nm 5) 1;) Gyure @) !omparison o" Several et*ods "or Semi?uantitative Detyermination o" >rinary #rotein) !linical !*emistry) 1<99) vol 35 Nm 7)

68

S"OCS "EMORRAGICO OBSTETRICO CIE :; < ORR I! DE(INICION< ESTADO DE C"O*UE( Sndrome de Insu"iciencia circulatoria sist$mica caracteri%ado por signos y sntomas de *ipoper"usin en rganos vitales) C"O*UE "EMORRAGICO OBSTETRICO( Estado de c*o?ue asociado a una p$rdida aguda y masiva de sangre) !on "ines pr&cticos #A sistlica menor de <= mm 0g, ta?uicardia persistente mayor de 13= por minuto, sensacin intensa de sed y ansiedad o sopor, "rialdad en e-tremidades y oliguria, asociados a una *emorragia de origen obst$trico) II! (ACTORES DE RIESGO ASOCIADO< #.I En"ermedad de Aon @illebrand 0emo"ilia Sindrome 0E44# 0igado graso agudo del embara%o Embara%o ectopico >so de anticoagulantes iomectomias Desprendimiento de placenta #lacenta previa CUADRO CLINICO< .a?uicardia( W <= lpmp 0ipotensin( b <= mm0g #S Oliguria( b 5= ccM 0r Signos de *ipoper"usion tisular( llenado capilar W 3 seg !ianosis y "rialdad cut&nea( Alteracin del estado de sensorio( !on"uso, letargico DIAGNOSTICO< Criterios l6ni os< .a?uicardia Alteracin del estado del sensorio .a?uipnea ,rialdad distal Oliguria Criterios FeAodinaAi os< 0ipotensin .a?uicardia 4lenado capilar lento E)AMENES AU)ILIARES aH! La,oratorio< 0emograma completo Grupo y 2* #er"il de coagulacin( .#, .#., ,ibringeno, #la?uetas 69

III!

I&!

&!

,H! &I!

#ruebas cru%adas) Glucosa, >rea y !reatinina) Gases arteriales Electrolitos s$ricos IA@5enes< Ecogra"a abdominoKp$lvica) 2adiogra"a de .ra-) 2adiogra"ia simple de abdomen

MANE$O< OB$ETI&OS DEL TRATAMIENTO INICIAL< ,recuencia cardiaca b <= lpm #resin sistlica W <= mm0g Estado del sensorio normal Gasto >rinario W =)7 ccMCgM0r a! Medidas Generales Abrir dos vas venosas con cat$teres Nl 18 o NL 1; e iniciar in"usin r&pida de Solucin salina < oMoo Asegurar la permeabilidad de la va a$rea Administrar O-geno por cat$ter nasal I5 litros por minutoJ !olocar sonda de ,oley e iniciar control *orario de la diuresis !ontrol estricto de "unciones vitales cada 1= minutos) Interconsulta a >!I ) ,! Medidas Es=e 6>i as! 1) (luido tera=ia) Administrar a goteo r&pido 3=== cc de solucin salina y 1=== cc de coloides, 2epetir la misma secuencia mientras se cumplan las siguientes condiciones( 1)1 4a paciente se encuentre con ta?uicardia W 13= M min) 1)3 2e"iera sed o se observen e-tremidades "ras 1)5 #ersista una diuresis menor de =)7 cc MGilo M *ora) y 1)6 Si tiene #resin Arterial edia I#A J, menor o igual de 87 mm0g !onsiderar limitar la replecin volum$trica del intraKvascular en cual?uiera de los siguientes casos a) Si tiene #resin Arterial edia I#A J, mayor de 87 mm0g b) Sensacin de disnea u ortopnea) c) ,recuencia cardiaca menor de 1== por minuto) d) Diuresis mayor de 1)= cc por Gilo por *ora) e) #resencia de cr$pitos bibasales ientras *aya ta?uicardia, ?ue no mejore o lo *aga solo en "orma transitoria, debe considerarse ?ue *ay sangrado activo) En ese caso se debe mantener la reposicin agresiva de "luidos asegur&ndose de mantener un "lujo urinario mayor de =)7 cc por Gilo por *ora) Si e-iste la sospec*a de *emoperitoneo proceder a la paracentesis diagnostica) En caso de ser positiva se proceder& a manejo ?uirFrgico urgente)

70

Si *ay oliguria, sed y palide% marcada o depresin del sensorio, deber& iniciarse la reanimacin con pa?uetes globulares, desde el inicio) 3) "eAoderiEados< Se usar&n slo "racciones de la sangre, pa?uetes globulares, plasma "resco congelado, pla?uetas o crioprecipitado) Siguiendo las siguientes recomendaciones( 3)1) #a?uetes Globulares) Administrar =3 pa?uetes a goteo r&pido y ordenar la preparacin de =3 mas mientras llega el resultado inicial de la 0emoglobina) 3)3) Despu$s de cada =6 pa?uetes globulares deber& administrarse una unidad de #lasma ,resco !ongelado I#,!J) 3)5) Despu$s de trans"undir =6 unidades de cual?uier *emoderivado deber& administrarse =1 ampolla e)v) de Gluconato de !alcio, para neutrali%ar el citrato y evitar una coagulopata por dilucin) 3)6) Se trans"undir&n pla?uetas solo si disminuyen por debajo de 3=,=== o si *ay evidencia de sangrado activo) 5) Ciru56a< Siempre debe considerarse la posibilidad de una e-ploracin ?uirFrgica en casos de *emorragia) En el caso de pacientes obst$tricas o ginecolgicas toda *emorragia ?ue lleve a un estado de c*o?ue es de necesidad ?uirFrgica)

&II!

COMPLICACIONES< AneAia seEera< #roducto de la p$rdida sangunea, las mani"estaciones clnicas producto de la anemia depender& de la cantidad de la perdida y la rapide% de la misma segFn la clasi"icacin de *emorragia adjunto en el ane-o) Coa5ulo=atia de onsuAo< #roducto de la perdida sangunea generara la perdida de elementos de la coagulacin llevando a la prolongacin de tiempos de coagulacin I.#, .#.J, pla?uetas y consumo de "ibringeno, de no reponer con *emoderivados se corre el riesgo de perpetuar el sangrado) Insu>i ien ia renal< #roducto de la perdida sangunea el riBn *ec*a a andar mecanismos de de"ensa con el objetivo del a*orro *drico con el objetivo de mantener un volumen intravascular ?ue permita un nivel de per"usin *istica adecuado) Altera i4n del estado del sensorio< #roducto de la p$rdida sangunea SindroAe oA=artaAental a,doAinal< Incremento de la presin intraabominal con dis"uncin de rganosH "undamentalmente riBn)

&III! CRITERIOS DE RE(ERENCIA Y CONTRARE(ERENCIA< 2e"erencia a institucin de salud con nivel *ospitalario III o IA I>!IJ !ontraKre"erencia( cuando el cuadro est$ resuelto yMo la continuacin del tratamiento no amerite niveles de atencin III o IA I>!IJ) Se debe *acer in"orme m$dico y acta de contrarre"erencia especi"icando los problemas tratados, el tratamiento y manejo recibido y el plan a seguir en los niveles de contrarre"encia, incluyendo los controles pendientes en la unidad de re"erencia si as lo amerita)

71

I)!

(LU)OGRAMA<
Shock Hemo !"#co

Evidencia de perdida sangunea .a?uicardia Oliguria Alteracin del estado de sensorio .a?uipnea Signos de *ipoper"usion tisular Abdomen agudo
1 AG- E5(0/(!+,n 2%& UCI-M

No

Si

Ne!e#+" (" M/+&H&*+ !(

P(#( ( UCIM 2(&( '%n+ %&e% = &( ('+en %

)! <) MANE$O<

0!: (LUIDOTERAPIA )I! Administrar 3=== cc de clNa <N= a goteo r&pido )II! 0!0 E)AMENES DE LABORATORIO 0emograma )III! Grupo 2* #er"il 2enal #er"il 0ep&tico #er"il de coagulacin #ruebas cru%adas AGA 0!B MEDIDAS GENERALES 3 vas veneosas con cat$ter NL 18 M NL 1; !olocar "onda "oley O-igeno por !at$ter Nasal 5 litros por minuto !ontrol estricto de ,A

L(2(&% %'7( e-20%&("%&(

72

)I!

RE(ERENCIAS BIBLIOGRA(ICAS<
1) 3) 5) 6) 7) 8) 9) ;) <) Antonelli assimo Intensive care medicine I3==9J 55(797K7<= /is:as, Arijit) anagement o" previous cesarean section) !urr Opin Obstet Gynecoly, 3==5) /on"ante E, et al( S*ocG en obstetricia, e-periencia institucional) Ginecol Obstet e-, 1<<9) !*amberlain G, Steer #) Obstetric emergencies) / ', 1<<<) ,oley , Strong V) !uidados Intensivos en Obstetricia) Editorial $dica #anamericana S)A) /uenos Aires \ Argentina, 1<<<) 0iggins, S*ane) Obstetric *aemorr*age) Emergency edicine, 3==5) 0o"meyr, 'ustus) 0ypovolaemic s*ocG) /est #ractice Y 2esearc* !linical Obstetrics and Gynaecology, 3==1) artel arie 'ocelyn 0emorragic s*ocG 'OG! june 3==3( 36I8J( 7=6K11 2eyal ,, Sibony O, Oury ', 4uton D, /ang ', /lot #) !riteria "or trans"usion in severe postpartum *emorr*age( analysis o" practice and risG "actors) European 'ournal o" Obstetrics Y Gynecology and 2eproductive /iology, 3==6)

73

)II!

ANE)OS

CLASI(ICACION DE S"OCS "EMORRAGICO CLASE I Q1===cc b 1== Normal Normal W5= Normal CLASE II 1===K17==cc W1== 0ipotens ortost p 3segundos 3=K5= Agitado CLASE III 17==K 3===cc W 13= /aja W3 seg 17K3= !on"uso CLASE I& W3===cc W 16= /aja W3 seg Anuria 4et&rgico

PERDIDA SANGUINEA (C Gl=AH PA LLENADO CAPILAR GASTO URINARIO GAlMFrH ESTADO MENTAL

74

COAGULACI+N INTRA&ASCULAR DISEMINADA Y GESTACI+N CODIGO CIE :; < D -D I! DE(INICION 4a !ID es la activacin generali%ada de la *emostasia secundaria a una en"ermedad sist$mica1) #articipan todos los sistemas *emost&ticos( 4a intima vascular, las pla?uetas, los leucocitos, las vas de control de la coagulacin y la "ibrinlisis 9) CAUSAS D< Embolia de l?uido amnitico) Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta ID##nJ) uerte "etal intraFtero prolongada) Sepsis post K aborto) Sepsis post K ces&rea) Atona uterina) Inversin uterina) Acretismo placentario) #reeclampsia grave M eclampsia) Sndrome 0E44#) ola *idatdica) In"usin intraFtero de soluciones *ipertnicas) CUADRO CLNICO Aara segFn( !ausa obst$trica originaria( Sepsis, *emorragia aguda) Actividad trombnica M "ibrinoltica) .iempo transcurrido desde la instauracin del cuadro obst$trico originario ; ani"estaciones( 0emorragia uterina) 0ematoma en %onas de puncin o sutura) 0emorragia mucosa( G&strica, bucal, nasal) !uadro pete?uial, e?uimtico) A"ectacin multiorg&nica; 1) ,racaso renal agudo 3) Insu"iciente per"usin tisular 5) 2esistencia a la per"usin alveolar 6) Insu"iciencia cardiocirculatoria 7) Insu"iciencia *ep&tica 8) !oma ; DETERMINACI+N DE URGENCIA< IEn todas las causas originariasJ q 0emograma, *emoglobina, *ematocrito) q Grupo sanguneo y 2*) q Observar la "ormacin del coagulo rin vitror q #er"il de coagulacisn( 1K9 2ecuento de pla?uetas I1;= \ 58= Mmm5J 75

II!

III!

I&!

,ibringeno I57=K78= mgMdlJ .iempo de protrombina I1=K15 seg)J .iempo tromboplastina parcial activado I38K5= seg)J #roductos de degradacin del "ibringenoM "ibrina I8 K13 RgMmlJ Antitrombina III I<=K117 NJ P d K dimerico I8==K<== ngMmlJ 1K9

CRITERIOS DE LABORATORIO DE CID 1K9 Evidenciar signos de consumo de "actores de coagulacin P *iper"ibrinolisis secundaria) !uando se observe en las determinaciones de urgencia( #la?uetas b 17=,=== pla?uetas Mmm5 ,ibrinsgeno b 17= mg Mdl) #D, W 3 RgMml yMo Dmeros D W 1=== ngM ml) .iempo tromboplastina parcial activado I..#AJ W 3=r del testigo) Se re?uiere al menos tres de los anteriores par&metros para eti?uetar con "iabilidad de !ID) Seguimiento de control cada 6 a 8 *oras) TIPOS DE CID< Ti=o I< !uadro obst$trico de sospec*a y analtica positiva pero incompleta) Es el !ID locali%ado y transitorio, tpico del D##n, cuando es r&pidamente diagnosticado y tratado 9)1) Ti=o II< !uadro analtico y clnica de !ID) #redomina el cuadro *emorr&gico polisintom&tico) Actividad "ibrinoltica evidente) .pico en el cuadro de *emorragia post parto, D##n de evolucin prolongada, ciertos casos de muerte "etal y mola *idatdica 9)1 Ti=o III< !uadro clnico "lorido, polisintom&tico, con a"ectacin multivisceral) En ocasiones cataclsmico) El cuadro analtico puede encontrarse en "ase descompensada en algFn par&metro y otros en cambio aparentar cierta normalidad) #redomina el "allo renal, *ep&tico y el pulmn de s*ocG) Es tpico del embolismo de l?uido amnitico, s*ocG s$ptico postKces&rea, etc) 9)1) &! TRATAMIENTO DE LA CID EN EL EMBARA#O .oda gestante con diagnstico de !ID debe ser derivada a UCIM para manejo y tratamiento en e?uipo) 1J) 4a clave para detener el proceso de la !ID es dia5nosti ar 2 tratar el trastorno de ,ase! 3J) Si el tiempo de protrombina I.#J es mayor de una ve% y media el valor control, trans"undir P(C) El objetivo es mantener el .# dentro de los 3 a 5 segundos del valor control 9) 5J) Si la concentracin de "ibringeno es de b 1== mgMdl) .rans"undir rio=re i=itados) 6J) Lue5o de adAinistrar 0 a B unidades de =lasAa, se dan *abitualmente 1= unidades de crioprecipitados9) !ada unidad de crioprecipitado incrementa el "ibringeno en 1= mgMdl) 7J) Se deben trans"undir =laLuetas si el recuento pla?uetario es b 3=)=== M mm 5 o si *ay un sangrado clnicamente signi"icativo con un recuento pla?uetario de entre 3=)=== y 7=,=== M mm5) 4a tasa *abitual de la trans"usin pla?uetaria es de 1 a 5 >) 9) 8J) Indicar *eparina slo en casos espec"icos( uerte "etal intrauterina y embolismo por l?uido amnitico)

76

PJRPURA TROMBOCITOP%NICA INMUNOL+GICA GPTIH Y GESTACION CIE < D -R!B I! DE(INICION 4a #.I engloba una serie de entidades clnicas ad?uiridas, asociadas con trombopenia y pFrpura, teniendo como base "isiopatolgica la accin de un "actor antipla?uetario tipo autoanticuerpo Iinmunoglobulina IgGJ) Esta puede atravesar la barrera placentario por mecanismo de transporte activo debido a la presencia de receptores espec"icos en la super"icie tro"obl&stica<) 4a #.I es m&s "recuente en la mujer ?ue en el *ombre, por lo cual su presencia es relativamente "recuente en la mujer gestante <) CLASI(ICACI+NR .ipos de .rombocitopenias inmunes( (orAa a5uda( #ost in"ecciosa, idiop&tica) (orAa r4ni a( Inmune propiamente dic*a o idiop&tica, lupus eritematoso, colagenosis, sndrome lin"oproli"erativos, etc) Cl6ni aAente se distin5ue( P8r=ura se a( #resencia de pete?uias, e?uimosis, *ematomas) P8r=ura F8Aeda( 0emorragias por las mucosas Imetrorragia, *emoptisis, melenas, epi-tasis, etcJ) II! DIAGN+STICO :; #la?uetas b 1==)=== M mm5) Acortamiento de la vida pla?uetaria media) Anticuerpos antipla?uetarios IgG) !on el "in de determinar otros orgenes de la trombocitopenia es conveniente determinar( Anticuerpos anti DNA, ANA, 2o, Anti"os"olipdicos) ,uncin de .5, .6) Determinar 0IA) Estudio medular( Normal o incremento de megacariocitos) CONSIDERACIONES SOBRE LA PTI Y GESTACI+N! En la mujer gestante la clnica de pFrpura *Fmeda no suele mani"estarse a no ser ?ue el recuento pla?uetario sea in"erior a 7=)=== Mmm5 7) El riesgo "etal m&s importante estriba en la posible *emorragia intracraneal durante el parto 7) No e-iste una buena correlacin entre recuento pla?uetario materno y a"ectacin "etal) 4a "orma de terminacin de la gestacin debe ser con madure% "etal y lo menos traum&tica posible 7) El grado de a"ectacin "etal puede determinarse mediante "uniculocentesis a partir de la 3= semana de gestacin) III! TRATAMIENTO Y CONDUCTA A SEGUIR CON LA PTI Y GESTACI+N! EEalua i4n 2 AaneKo A7di o =or UCIM o Medi ina Interna! EEalua i4n =or FeAatolo56a! El tratamiento se inicia cuando la gestante tiene b de 7=)=== pla?uetas M mm5 <,13)

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4a medicacin de eleccin son los orti oides GPrednisonaH a dosis de 1K1,7 mgMGgMda) I8=K1== mg MdaJ durante 09/ seAanas segFn respuesta pla?uetaria) Administrar preventivamente :; 9:1 d6as antes de >inaliIar la 5esta i4n) Evitar la trans"usin de concentrados de pla?uetas, ya ?ue incrementa el riesgo de a"eccin inmulgica posterior13) q En casos de especial cuadro *emorr&gico o intolerancia a los corticoides, se obtiene buena respuesta con gamaglobulina intravenosa IInmune IgG, ivJ, dosis de 1 g MGg y da) Se observa la respuesta del incremento pla?uetario en 36K6; *oras y si no es superior a 7=)=== se administra otra dosis igual) Esta pauta puede repetirse a las 3 semanas) q 4a esplenectoma incrementa la mortalidad materna y "etal) En caso necesario el mejor momento de reali%arla es durante el 3L trimestre de gestacin <)

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I&!

(LU)OGRAMA
Gestante on oa5ulo=at6a =or =laLueto=enia

#la?uetas b 7=, ===

No

O/SE2AA!ISN V !ON.2O4

Si !orticoides IprednisonaJ

No
Gestante W de 3= semanas

Observacin y esperar W 3= semanas

Si

,actible crndocentesis para recuento de pla?uetas

No

Si

T&%'$%!+ %2 en+( 4e (0 ; >?1??? 20(J/e (#

No

Si
!ontinuar corticoides

C%&"%!en e #+# E DN #e'(n(# = e&'+n(& *e# (!+,n

Si
.erminar gestacin y continuar corticoterapia

T&%'$%!+ %2 en+( 4e (0 ; >?1??? 20(J/e (#

No

#robable parto vaginal

Si

!es&rea

79

&!

RE(ERENCIAS BIBLIOGRA(CAS 1) /onnar ', 0at*a:ay @E) 0emostatic disorders o" t*e pregnant :omen and ne:bornin"ant)
'o*n @iley Y Sons) Ne: VorG, .oronto, 1<;9)

3) Gilabert ', Galbis , A%nar ', onlen ') Alteraciones de la 0emostasia en Obstetricia) En( 5) 6) 7) 8) 9) ;) <) 1=) 11) 13) 15) 16)
!lnica Ginecolgica 11M Salvat S)A )/arcelona, !aracas, /ogot&, 1<;;) Aallejo D, A%nar ', Espaa ,, Garca ,rade 4 ', Gilabert ', 'imne% !os"o ', 4asierra ',2ganon E, S% deKla ,uente ', Aila A, Aillaverde !A IEdsJ) Aportaciones m&s recientes alconocimiento y comprensin de la *emostasia) >niversidad de Alcal& de 0enares) adrid)1<<1) Estells A, Gilabert ', A%nar ') Structure o" soluble "ibrin monomer comple-es in obstetric patients) .*romb 2es( 1<;3H 3;, 797K9<, Gilabert '), 2ganon E), Aila A, /aamomde A, Ailla #, A%nar ', Galbis ) !ongenital*ypo"ibrinogenemia and pregnancy) Obstetric and *ematological management) Gynecol Obstet Invest( 36, 391K98,1<9) Estells A, Gilabert ', Espaa ,, A%nar ', Galbis ),ibrinolytic parameters in normotensive pregnancy :it* intrauterine "etal gro:t* retardation and in severa preeclampsia) Am ' Obstet Gynecol(17, 1K63, 1<1) /icG 2 4 ) Disseminated intravascular coagulation and related syndrome( a clinical revie:) Semin .*romb 0emost( 1<;<H 16, 3<<K5;) /icG 24, Scates S ( Disseminated intravascular coagulation) 4ab ed 1<<3H35(181K188) /aGer @ ,, 'r) !linical aspects o" disseminated intravascular coagulaion( a clinicalts , ' p g point o" vie:) Semin .*romb 0emost( 1<;<H 17, ) Gilabert ', Estelles A, Aila ', A%nar 'usto) #roblemas trombticos en Obstetricia y Ginecologa 2ev Iber Am .rombos 0emostasia, 1<<1H 6 suppl 1, ) Caplan !, Dal"os ,, ,orestier ,, .ertian ., !at*erine N, #ons ' !, .c*ernia G) ,etal platelet counts in t*rombocytopenic pregnancy) 4ancet 1<<=H 558 Oct =, <9<K<;3, ) Gilabert ', ira V, 2idocci ,, 4o%ano I, A%nar ') Aaloracin pla?uetar "etal intraparto uEs Ftil en el manejo de la trombopenia inmune neonatalv 2ev Diag /iol 1<;9H 58,369K37=, ,orestier ,, Da""os ,, Caplan !, Sole V) .*e development o" t*e coagulation in *uman "etus and t*e prenatal diagnosis and management o" bleding disorders :it* "etal blood sampling) In( 0aemostasis and .*rombosis in Obstetrics and Gynecology) Greer) 0o""man 2) /en% E' I*J, S*attil S' y col IedsJ, 0ematology( /asic #rinciples and #ractice)Nueva VorG) !*urc*ill livingstone, 1<<1H 15<6K16=7)

80

EMBARA#O PROLONGADO CIE 9 :; < O1/ I! DE(INICIONES Embara%o prolongado es a?uel ?ue se e-tiende m&s all& de las 63 semanas de amenorrea I3<6 das o m&sJ 3,7,9,; ) El t$rmino embara%o en vas de prolongacin se suele usar para re"erirse a a?uellas gestaciones entre las 61 y 63 semanas de amenorrea) (RECUENCIA Su incidencia vara entre el 7 y ;N de los partos, y es considerado de alto riesgo por condicionar una mayor morbimortalidad perinatal Imacrosoma, retardo de crecimiento intrauterino, su"rimiento "etal, muerte "etalJ 6 ) ETIOLOGA 4a etiologa del embara%o prolongado no *a sido dilucidada) Sin embargo la causa m&s comFn es un error en determinar el tiempo real de gestacinH si la "ec*a de ultima menstruacin normal es conocida los "actores *ormonales, mec&nicos y "etales *an sido relacionados con su g$nesis) (ACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 1C-! Aarias condiciones maternas se *an sugerido como "actores predisponentes para el desarrollo de embara%o prolongado( Antecedente de embara%o prolongado ! #rimigravide%) 0erencia) Sobrepeso materno) DIAGNOSTICO El diagnstico de embara%o en vas de prolongacin y embara%o prolongado est& basado en el conocimiento e-acto de la edad gestacional( AAenorrea al ulada desde el =riAer d6a del 8ltiAo =er6odo Aenstrual , cuando es segura y con"iable) E?aAen ultrasono5r@>i o =ra ti ado antes de las 0; seAanas I argen de error( 5K7 das en 1L trimestre, 1 semana entre 13K3= semanas, 3K5 semanas entre 3= y 5= semanas y 5 semanas despu$s de las 5= semanasJ < ) E?@Aenes oA=leAentarios GEEalua i4n del ,ienestar >etalH< #ruebas de /ienestar "etal( #er"il /io"sico "etal) ,lujometra Doppler) onitoreo Electrnico ,etal( .est No Estresante, .est Estresante) 81

II!

III!

I&!

&!

&I!

MANE$O Debido al riesgo de morbimortalidad perinatal, ?ue va en aumento a partir de las 61 semanas de gestacin9, todo embara%o mayor a 61 semanas debe *ospitali%arse para evaluar bienestar "etal y terminar gestacin 1,6,7 ) Medidas Generales< 0ospitali%acin) E-&menes de laboratorio) 0emograma completo) Grupo sanguneo y "actor 2*) Glucosa, urea y creatinina) #er"il de coagulacin) E-amen de orina) Medidas Es=e 6>i as< Evaluacin del /ienestar ,etal) .$rmino de la Gestacin( PARTO &AGINAL< Si las pruebas indican buen estado "etal, valorar el puntaje de /IS0O# para decidir induccin del trabajo de parto o maduracin cervical e induccin) Despu$s de una primera induccin "allida, reali%ar una segunda induccin a las 36 *oras) CESREA< Si las pruebas de bienestar "etal indican compromiso"etal I#/, menor o igual a 8, test estresante positivo, test no estresante no reactivo y ,lujometra Doppler con signos de redistribucin de "lujosJ o despu$s de 3 inducciones "allidas) !riterios de alta( Gestantes< EG b de 61 semanas con pruebas de bienestar "etal normales) !ontrol semanal) Post =arto< Estabilidad *emodin&mica) Ausencia de in"eccin o signos de alarma Isangrado, "iebreJ

&II!

Re>eren ia 2 Contrarre>eren ia 9 Re>eren ia< Gestacin W 6= semanas, se re"iere a 0ospital Nivel II M III por el riesgo de insu"iciencia placentaria, su"rimiento "etal, muerte intrauterina y necesidad de evaluacin del bienestar "etal I#er"il /io"sico "etal, Eco Doppler, monitoreo electrnico "etal) 9 Contrare>eren ia< 2esuelto el caso y paciente en puerperio mediato I3L K 5L daJ ser& contrarre"erida a su !entro de Salud de origen)

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&III! (lu?o5raAa
GESTACIN E K? SEMANAS FACTORES ASOCIADOSC An e!e"en e "e E'$(&()% 2&%0%n*("% He&en!+( P&+'+*&.5+"( S%$&e2e#% M( e&n%

C%n4+&'(& E"(" Ge# (!+%n(0 E5(0/(& E!%*&(47( I T&+'e# &e Fe!3( "e B0 +'( Men# &/(!+,n

KA #e'(n(# % '.#

En &e K? = KA #e'(n(#

HOSPITALIZAR P&/e$(# "e B+ene# (& Fe (0 E-.'ene# A/-+0+(&e#

MANEJO AMBULATORIO P&/e$(# "e B+ene# (& Fe (0 !("( D "7(#

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<5 Condicione( 7)($$'ica( $BISHOP% M("/&(!+,n

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8A1T7 9A:I;AL

In"/!!+,n < Ve!e#

CESAREA

83

I)!

RE(ERENCIAS BIBLIOGR(ICAS 1) A!OG) anagement o" postterm pregnancy) 1<<<) Aviable "rom( :::)acog)com) 3) Agency "or 0ealt*care researc* and ?uality) anagement o" #rolonged #regnancy) Evidence
5) 6) 7) 8) 9) ;) <) 1=)
2eportM .ec*nology Assessment( number 75) 3==3) Aviable "rom( *ttp(MM:::)a*cpr)govMclinicMevrpt"iles)*tmwprolonged) Espino%a 2) Embara%o prolongado) Oyar%Fn E) Alto riesgo obst$trico) Departamento de Ginecologa) #onti"icia >niversidad !atlica de !*ile) Divon ) #rolonged pregnancy) Gabbe( ObstetricsKNormal and #roblem pregnancies) !uarta edicin) !*urc*ill 4ivingstone( 3==3H <51 \ <6=J) 0ollis /) #rolonged #regnancy) !urr Opin Obstet GynecolH 3==3( 16I3J( 3=5K3=9) ogren I) 2ecurrence o" #rolonged #regnnacy) Int ' EpidemiolH 1<<<H 3;I3J(375K379) #iloto ), orejn E), Del #ino E) Embara%o prolongado) 2ev !ubana Obstet GinecolH3===H 38I1J( 6;K75) Smit* , ,renc* 4) Induction o" labor "or postdates pregnancy) !lin ,am #racH 3==1H 5I3J Obstetricia basada en las evidencias) Normas de manejo) 0errera !astaBeda, E) !entro Editorial !atorce) !olombia) 3==3) #ag) 19; \ 1;=) Ginecologa y Obstetricia basada en las evidencias) !i"uentes /orrero, 2) !olombia) 3==3) #ag) 3<5 \ 3<9)

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"IPEREMESIS GRA&IDICA CIE9:;< O0:!; I! DE(INICI+N 4as n&useas y los vmitos son los sntomas m&s "recuentes ?ue a"ecta al 9=K;7N de las gestantes y se dan con mayor "recuencia en las primeras 13 semanas de embara%o, y aun?ue un 3=N de las mujeres e-perimentan n&useas y vmitos durante un periodo m&s largo, la remisin completa no va m&s all& de las 3= semanas 1) En la Emesis $rav#dica las n&useas y vmitos son espor&dicos, generalmente matutinos Isuelen aparecer a primera *ora de la maBana y mejoran a lo largo del daJ y no alteran el estado general de la paciente ni impiden su correcta alimentacin) 4a %iperemesis $rav#dica representa la "orma severa de las n&useas y vmitos durante el primer trimestre del embara%o ?ue a"ectan el estado general de la paciente) Son n&useas y vmitos persistentes e incoercibles, "uera de toda causa org&nica, ?ue impide la correcta alimentacin de la gestante 3,5) Est& asociado a( - #$rdida de peso IW 7N del peso pregestacionalJ) - Des*idratacin) - !etonuria, y - Alteraciones en el e?uilibrio metablico e *idroelectroltico 6) 4a incidencia de la *iperemesis gravdica oscila entre el =)1K3N de los embara%os 7) II! ETIOLOGA-C. 4a etiologa de las nauseas y vmitos del embara%o es aFn desconocida, siendo probablemente de etiologa multi"actorial) 4os "actores implicados son los siguientes( - 0ormonales) - Neurolgicos) - Al$rgicos o inmunolgicos) - #sicolgicos) - Otros( alteracin del p0 g&strico, in"eccin por 0elicobacter pylori, d$"icit de pirido-ina, etc) (ACTORES DE RIESGO/ Se consideran "actores de riesgo( ujeres con un incremento de la masa placentaria( embara%o molar, embara%o mFltiple) - Antecedente de *iperemesis gravdica en embara%os anteriores) - Nuliparidad) - Obesidad) CUADRO CLINICOD El diagnstico clnico de la *iperemesis gravdica es por e-clusin, basado en una presentacin tpica de sntomas en ausencia de otras en"ermedades) - N&useas y vmitos intensos de predominio matinal) - Sialorrea y modi"icaciones del apetito y del gusto)

III!

I&!

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Epigastralgias y a veces *ematemesis por desgarro de la mucosa gastroeso"&gica Isndrome de alloryK@eissJ) - Aliento "$tido o con olor a "rutas) - #$rdida de peso) - Signos de des*idratacin( - En situaciones graves( sntomas neurolgicos, ence"alopata ISndrome de @ernicGeK CorsaGo""J, ictericia, *ipertermia, insu"iciencia *epatorrenal, con"usin, letargo y coma) CRITERIOS DE INTERNAMIENTO/ - Duracin prolongada de los sntomas) - #erdida de peso objetiva IW 7N del peso pregestacionalJ) - Des*idratacin clnica) - Alteraciones *idroelectrolticas - Deterioro nutricional o metablico progresivo DIAGNOSTICO DI(ERENCIAL/CR a! Patolo56a no se undaria al eA,araIo< - #atologa Gastrointestinal( gastroenteritis, *epatitis, colecistitis, apendicitis, pancreatitis, Flcera p$ptica, obstruccin intestinal, etc) - #atologa Neurolgica( migraBa, tumores del SN!, lesiones vestibulares) - #atologa Genitourinaria( pielone"ritis, torsin ?uiste de ovario) - .rastornos metablicos y endocrinolgicos( *ipertiroidismo, cetoacidosis diab$tica, insu"iciencia suprarrenal) - E"ectos colaterales de "&rmacos, to-inas o sustancias ?umicas) - #sicgenas) ,! Patolo56a se undaria al eA,araIo< - Embara%o molar) - Gestacin mFltiple) &! E)AMENES AU)ILIARES1 - 0emograma I*emoconcentracinJ y pruebas de coagulacin) - #ruebas *ep&ticas) 4os niveles de transaminasas *ep&ticas est&n elevadas en el 17K 37N de los casos de *iperemesis gravdica, pero raramente e-ceden en 5K6 veces los niveles normales y es m&s "recuente ?ue est$n elevadas si e-iste cetonuria) - #ruebas pancre&ticas( amilasa y lipasa) - Electrolitos( *iponatremia, *ipocaliemia e *ipocloremia) - #roteinas totales y e?uilibrio &cidoKbase Ialcalosis metablicaJ) - An&lisis de orina Icetonuria, aumento de la osmolaridadJ) - >rocultivo( para descartar in"eccin urinaria) - ]K*!G( en caso de duda para descartar en"ermedad tro"obl&stica) - Ecogra"a obst$trica( valorar vitalidad "etal, nFmero de embriones y descartar en"ermedad tro"obl&stica, etc) - Ecogra"a abdominal( descartar en"ermedades *epatobiliares) - 0ormonas tiroideas( descartar *ipertiroidismo) - ,ondo de ojo( *ipertensin intracraneal) - E!G cuando las alteraciones electrolticas o la sintomatologa lo re?uieran) MANE$O PLAN DE TRABA$O - !orregir la des*idratacin y mejorar los sntomas

&I!

86

!orregir el disbalance electroltico y la "uncin renal) .erapia medicamentosa) #sicoterapia de apoyo)

MEDIDAS GENERALES - 0ospitali%acin - Internamiento en ambiente tran?uilo y a oscuras) - 2eposo absoluto, aislamiento) - Aisita restingida - Suspender ingesta de alimentos IN#OJ por 36K93 *oras) - /alance *idroelectroltico) - #eso al ingreso y control diario) - 2eali%ar e-&menes au-iliares) - #sicoterapia de apoyo) MEDIDAS ESPECI(ICAS 1C/C:; TrataAiento de la desFidrata i4nC altera iones ele trol6ti as "idrata i4n) Suerotera=ia< 3===\5=== ccM36* segFn estado clnico y peso corporal I5=K6= ccMGgMdaJ, alternando sueros "isiolgicos con glucosados al 7N) Debemos conseguir diuresis mayores de 1===ccM36 *oras) Re=osi i4n de ele trolitos< - Sodio( suero salino *ipertnico si los niveles de sodio son b 117 mE?Ml o administrar 8= K17= mE?) de !lNaM36*) Evitar la reposicin r&pida y e-cesiva para no poder provocar lesin neurolgica) #otasio( si la concentracin s$rica es mayor o igual a 3,7 mE?Ml, se administran 1= mE?M*H si la concentracin s$rica es menor o igual a 3 mE?Ml, *ay trastornos electrocardiogr&"icos yMo alteraciones musculares, se administran 6= mE?M*, pero sin pasar 1== \ 3== mE?M36 *r) !loro( se administra junto al Na para impedir trastornos &cidoKbase)

4os "luidos endovenosos deben de ser retirados cuando se resuelva la cetonuria y cuando la gestante sea capa% de la tolerancia oral a l?uidos) #ara evitar alteraciones neurolgicas, se administrar&n vitamina /8 Ipirido-inaJ 1== mgMda, vitamina /1 ItiaminaJ 1==mgMda y vitamina ! 1gMda) ReLueriAientos nutri ionales< Aaloracin por Nutricionista Dietas re?ueridas por la nutricionista TrataAiento >arAa ol45i o< Generalmente se suele asociar un antiem$tico, un ansioltico, un anti&cido y vitaminas( GlucosaH mnimo de 1== y 17= gr para conseguir un balance de nitrogeno positivo) Dimen*idrinato 7= mg Ilento y diluidoJ IA cada 8 *oras) etoclopramida 1= mg IA cada ; *oras) 2anitidina 7= mg IA cada ; *oras)

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 Dia%epam 1= mg I o IA, en estados de ansiedad) Esteroides( es una alternativa en gestantes con *iperemesis gravdica re"ractaria a otros tratamientos, con buenos resultados) etilprednisolona( 18 mg 5 vecesMda por 5 das *asta por dos semanas) En situaciones graves como la des*idratacin severa o en caso de ser necesaria la nutricin parenteral, la paciente debe pasar a >!I materno) TrataAientos alternatiEos< =si otera=iaC tera=ia ondu tual 9 Fi=notera=ia! Se debe iniciar la dieta oral y retirar sueroterapia de "orma gradual cuando mejore la clnica Ial menos 36 * sin vmitosJ, y los controles analticos *ayan mejorado) Se iniciar& con l?uidos y, si *ay buena tolerancia, comen%ar inmediatamente dieta con alimentos espesos, en pe?ueBas cantidades, "ros, sin olores "uertes y presenciagradable y los aumentaremos progresivamente, recomendando los consejos *igi$nicoKdiet$ticos y los antiem$ticos va oral) En caso de persistencia del cuadro clnico y empeoramiento solicitar Interconsulta con psi?uiatra) CRITERIOS DE ALTA - #aciente con 6; *oras asintom&tica con dieta general) - !urva de peso en ascenso) - !orrecta *idratacin) - Normali%acin de los electrolitos y del e?uilibrio acidob&sico) TRATAMIENTO AMBULATORIO Medidas Fi5i7ni o9diet7ti as< - !omidas "raccionadas( "recuentes y de pe?ueBa cantidad) - Dieta rica en *idratos de carbono y pobre en grasas y proteinas) - Evitar alimentos l?uidos y calientes Imejor slidos y "rosJ) - Evitar condimentos, bebidas con gas, alco*ol, drogas y olores desencadenantes) - Apoyo psicolgico) Medi a i4n< - Aitaminas /8 y /1 I1==mgMdia de ambasJ) etoclopramida( 1= mg AO antes de los alimentos) PRONOSTICO/ El pronstico "etal en casi la totalidad de los casos es muy bueno, en raras ocasiones I*iperemesis gravesJ se encuentra un ligero aumento de 2!I> y prematuridad sin consecuencias perinatales graves) El pronstico materno es igualmente bueno por tratarse de un proceso autolimitado, de baja morbimortalidad, aun?ue puede repetirse en gestaciones posteriores)

88

&II!

(LU)OGRAMA HIPEREMESIS GRA&IDICA

N./#e(# = 5,'+ %# N./#e(# = 5,'+ %# 2e&#+# en e# e +n!%3e&!+$0e#G 2e&#+# en e# e +n!%3e&!+$0e#G De#3+"&( (!+,n De#3+"&( P:&"+"( "e (!+,n 2e#% 6E>O) P:&"+"( Ce %n/&+( "e 2e#% 6E>O) Ce %n/&+( 'e ($,0+!% = De#eJ/+0+$&+% De#eJ/+0+$&+% e0e! &%07 +!% 'e ($,0+!% = e0e! &%07 +!%

FACTORES DE RIESGO: P An e!e"en e# "e 3+2e&e'e#+# *&(57"+!( en e'$(&()%# (n e&+%&e# P E"("e# e- &e'(# P N/0+2(&+"(" P O$e#+"(" P E'$(&()% 'H0 +20e P E'$(&()% '%0(& P In %0e&(n!+( ( 0%# (n +!%n!e2 +5%#

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MEDIDAS GENERALES S/#2en"e& +n*e# ( "e (0+'en %# In e&n('+en % en ('$+en e &(nJ/+0% Re2%#% ($#%0/ % C%n &%0 "+(&+% "e 2e#% B(0(n!e 37"&+!% A2%=% 2#+!%0,*+!%

C%&&e*+& 0( "e#3+"&( (!+,n = 'e8%&(&

89

&III! RE(ERENCIAS BLIOGRA(ICAS

1) 'e:ell D, Voung G) Interventions "or nausea and vomiting in early pregnancy I!oc*rane 2evie:J) In( .*e !oc*rane 4ibrary, Issue 6) 3==5) !*ic*ester, >C( 'o*n @iley Y Sons, 4td) I etaKanalysisJ) 3) Clebano"" A, Coslo:e #A, Caslo: 2, 2*oads GG) Epidemiology o" vomiting in early pregnancy) Obstet Gynecol 1<;7H 88( 813K8) 5) Gadsby 2, /arnieKAds*ead A , 'agger !) #regnancy nausea related to :omen[s obstetric and personal *istories) Gynecol Obstet Invest 1<<9H65(1=;K11) 6) !abero 4, !er?ueira ') 0iperemesis Gravdica) #rotocolos de edicina aterno ,etal I#erinatologaJ 3nd ed) adrid( Ergon SA, 3===H p) 17<K8=) 7) Cuscu NC, Coyuncu ,) 0yperemesis gravidarum( current concepts and management) #ostgrad ed ') 3==3H9;(98\9<) 8) Simpson S@, Good:in . , 2obins S/, 2i%%o AA, 0o:es 2A, /ucG:alter DC, et al #sycological "actors and *yperemesis gravidarum) ' @omen 0ealt* Gend /ased ed 3==1H1=(691K9) 9) Aerberg ,, Gillot D', AlK,ardan N, Grud%insGas 'G) 0yperemesis gravidarum, a literature revie:) 0um 2eprod >pdate 3==7H11I7J(739K5<) ;) A!OG IAmerican !ollege o" Obstetrics and GynecologyJ( #ractice /ulletin( nausea and vomiting o" pregnancy) Obstet Gynecol 3==6 AprH 1=5I6J( ;=5K16) <) 4an !A Nausea and vomiting o" pregnancy( A tailored approac* to treatment) !lin Obstet Gynecol) 3==9H7=I1J(1==K11) 1=) Vost N#, cIntire DD, @ians ,0, et al) A randomi%ed, placeboKcontrolled trial o" corticosteroids "or *yperemesis due to pregnancy) Obstet Gynecol) 3==5H1=3(137=\1376)

90

AMENA#A DE PARTO PRET%RMINO CIE :; < O-; I! DE(INICI+N :! Parto =ret7rAino Se denomina parto pret$rmino al ?ue ocurre antes de las 59 semanas de gestacin Imenos de 37< dasJ1) 0! AAenaIa de =arto =ret7rAino #resencia de contracciones uterinas evidenciables al tacto Icon "recuencia de una cada 1= minutos y 5= segundos de duracin, en un lapso de 8= minutosJ ?ue puede cursar con borramiento del cervi- uterino menor del 7= N yMo dilatacin menor a 5 cm) B! Tra,aKo de =arto =ret7rAino #resencia de din&mica uterina igual ?ue origina modi"icaciones cervicales tales como borramiento del cervi- mayor al 7= N y una dilatacin de 5 cm) o m&s 5K8 ) 1! Etiolo56a 4a etiologa es multi"actorial, asociado a las siguientes causas( In"eccin intraamnitica Is?uemia FteroKplacentarias al"ormaciones "etales Sobredistensin uterina ,actores inmunolgicas Stress D! (isio=atolo56a< "a2 ;B Me anisAos< Endocrino *ormonal Is?uemico \ in"eccionso ec&nico Activacin prematura de mecanismos "isiopatolgicos -! As=e tos e=ideAiol45i os iA=ortantes< !ausa m&s importante de morbimortalidad perinatal E-cluidas las mal"ormaciones cong$nitas es responsable( 97 N de muertes perinatales 7= N de anormalidades neurolgicas ,recuencia >SA( 11 N Europa( 7K9 N 4atinoam$rica( 9N

91

 II!

#erF( 7N IN #( 9N

(ACTORES DE RIESGO ASOCIADO : a) aternos /ajo nivel socioeconmico Edad menor de 17 o mayor de 6=aBos .aba?uismo( m&s de 17 cigarrillos por da #eso pregravdico menor de 6= Cg enor de 6 controles prenatales /aja ganancia de peso durante el embara%o Anal"abetismo Narcoadiccin In"eccin( !ervicovaginal Ivaginosis bacterianaJ Intraamnitica Icon membranas ovulares ntegrasJ >rinaria Ipielone"ritisJ E.S .O2!0 0epatitis Anomalas uterocervicales( Incompetencia cervical al"ormaciones uterinas iomatosis uterina #atologas ?ue producen *ipo-ia( !ardiopatas Asma Alteraciones *ematolgicas Diabetes ellitas 0ipertensin arterial crnica o inducida por el embara%o Anemia Antecedente de aborto o de partos prematuros !iruga abdominal previa durante el embara%o) !oni%acin 2# y !orioamnionitis .raumatismos El es"uer%o "sico y el estr$s ps?uico #remature% iatrog$nica por induccin o ces&rea anticipada b) ,etales Embara%o mFltiple al"ormaciones cong$nitas 2!I> Sbito "etal c) 4?uido amnitico #oli*idramnios Oligo*idramnios 92

d)

In"ecciones intercurrentes #lacentarios #lacenta previa Desprendimiento prematuro #lacenta circunvalada Insercin marginal del cordn umbilical

III!

CUADRO CLNICO #ercepcin de contracciones uterinas Dolor en *ipogastrio y regin lumbar "lujo sanguinolento por vagina Sensacin de presin en pelvis constante o rtmica odi"icaciones del cuello uterino DIAGN+STICO Se basa en( 0istoria clnica( a trav$s de un interrogatorio minucioso evaluar los "actores de riesgo relacionados con el desencadenamiento del parto pret$rmino Edad gestacional entre 33 y 59 semanas de amenorrea con"iable, a partir de la "ec*a de la Fltima menstruacin) Si *ay dudas debe establecerse por antropometra ecogr&"ica o por pruebas de madure% "etal, mediante el an&lisis del l?uido amnitico Evaluacin de din&mica uterina( contracciones uterinas ?ue ocurran con "recuencia mayor de 1 en 1= minutos, duracin mayor de 5= segundos, durante un perodo de 8= minutos) odi"icaciones cervicales I.acto vaginalJ( AAenaIa de =arto =ret7rAino( borramiento del cervi- del 7= N o menos y con una dilatacin menor de 5 cm) Tra,aKo de =arto =ret7rAino< borramiento del cervi- mayor del 7= N y una dilatacin mayor de 5 cm) E)AMENES AU)ILIARES A) 4aboratorio 0emograma, 0b, 0to) Grupo sanguneo y "actor 2* E-amen de orina K urocultivo E-amen directo de secrecin vaginal !ultivo endocervical /) Ecogra"a obst$trica( Determinar edad gestacional( concordancia de la biometra "etal con la edad gestacional por ,>2 Descartar mal"ormaciones "etales Detectar la e-istencia de 2!I> Evaluacin de la placenta #er"il bio"sico( movimientos, tono muscular, respiracin, volumen de l?uido amnitico, y "recuencia cardiaca

I&!

&!

93

Aisuali%ar por ecogra"a transvaginal, un acortamiento del cervi- Imenor de 5 cm en la nulparaJ, dilatacin en el ori"icio cervical interno, adelga%amiento de la parte in"erior del segmento uterino Ipor debajo de =)8 cmJ o protrusin de las membranas en el canal cervical) Si est&n presentes nos ayudan a *acer el diagnstico de trabajo de parto pret$rmino)

!) !ardiotocogra"xa D) E-amen en Especiali%ados !omplementarios( Dosaje de "ibronectina &I! MANE$O aJ #lan de trabajo) bJ 4ugar y "orma de atencin Emergencia( !ervi- sin modi"icaciones !ervi- sin modi"icaciones y dinamica uterina !ervi- con modi"icaciones 0ospitali%acin( .ratamiento General .ratamiento Especi"icio( a) Ni"edipino b) In*ibidores de la prostaglandina c) 2itodrina

Medidas Generales 0ospitali%acin( 2eposo en decFbito lateral i%?uierdo !olocar va segura con !loruro de Sodio al < No, 1=== cc, pasar 7== cc en una *ora y luego pasar a 8= gotas por minuto 0istoria clnica completa con en"o?ue de riesgo de parto pret$rmino E-amen clnico en busca de la posible etiologa !ontrol de signos vitales maternos !ontrol de vitalidad "etal I #inard, Doppler, Ecogra"a, NS.J !on"irmar edad gestacional !ontrol de din&mica uterina( por palpacin abdominal o por tocogra"a e-terna 2eali%ar maniobras de 4eopold, para ver presentacin Evaluar vagina y perin$, para ver si *ay sangrado o salida de l?uido 2eali%ar tacto vaginal, para evaluar dilatacin y borramiento cervical Estimar peso "etal, mediante la medicin de la altura uterina yMo ecogra"a obst$trica y ver si corresponde con la edad gestacional !onsiderar la posibilidad de *acer amniocentesis para ver madure% pulmonar !ontrol cardiolgico I ante la posibilidad de usar tocolticosJ Medidas Es=e 6>i as Identi"icacin y correccin del "actor causal .ratamiento "armacolgico( !omprende los uteroin*ibidores y los inductores de la madure% pulmonar "etal Ievaluacin de las contraindicaciones del usoJ 94

A! (@rAa os uteroinFi,idoresR < /lo?ueadores de los canales del calcio Ni"edipino( Dosis de inicio( 1=K3= mg) AO, cada 3= minutos *asta en 5 oportunidades, seguida de 1= mg cada cuatro *oras durante el primer da y 1= mg cada ; *oras durante seis das m&s 11)

/etamim$ticos < Iso-uprine( 1= ampollas de 1= mg en 7== cc de De-trosa al 7N en AD) Dosis inical 17 gotas por min) aumentar 1= gotas c M 17 min) *asta el cese de contracciones) !ontinuar AO) 2itodrina( 1 ampolla de 7 cc M en 7== ml de !lNa <No 7== ml de De-trosa al 7N EA) dosis inicial 1= gotas ?ue se incrementan c M 3= min) !ontinuar con AO) Salbutamol( 1= ampollas en 7== ml de De-trosa al 7N en AD) EA) !ontraindicaciones( cardiopatas, *ipertensin arterial, *ipertiroidismo In*ibidores de las prostaglandinas 1= Indometacina( dosis 1== mg en supositorio repetir a las =3 *) si persiste din&mica) 37 \7= mg AO c M 6 a 8 *oras, este medicamento puede ser administrado solo *asta las 53 semanas de edad gestacional) Ocido acetil saliclico( 6 gr por AO Sul"ato de magnesio( 6K8 gr en dosis de ata?ue y 1 gr por *ora, en dilucin correspondiente)

EL TRATAMIENTO UTEROIN"IBIDOR SE ABANDONARA CUANDO< Se alcancen las 59 semanas .est de !lemens P los 5 tubos !ambien las condiciones cervicales Im&s de 6 cmJ Amniorre-is prematura o signos de in"eccin Signos de su"rimiento "etal agudo o crnico ala respuesta materna o ta?uicardia "etal SE CONTRAINDICA EL USO DE UTEROIN"IBIDORES CUANDO: 2# con sospec*a o evidencia de in"eccin ovular !ardiopatas cong$nitas maternas o "etales IarritmiasJ Desprendimiento prematuro de placenta al"ormaciones cong$nitas "etales incompatibles con la vida ,ranco trabajo de parto con dilatacin mayor de 6 cm 2!I> severo Eritroblastosis "etal ,eto muerto B! (@rAa os indu tores de la AadureI =ulAonar >etal< Entre las 38 \ 56 semanas ; /etametasona( 13 mg I cM 36 *oras por dos dosis) De-ametasona( 8 mg I cM 13 *oras por 6 dosis) C! Aten i4n del =arto< Gsi >ra asa la to 4lisisH

95

Antes de decidir la va del parto, debe tenerse en cuenta las siguientes consideraciones, particularmente en los "etos de muy bajo peso I97= a 17== grJ, los cuales son muy vulnerables a la *ipo-ia y al trauma obst$trico 9 ( Asociacin de *emorragia ante parto ,alla en el progreso de la dilatacin cervical #rolongacin e-cesiva del trabajo de parto Aparicin de signos de insu"iciencia placentaria 4uego de *aber descartado alguna complicacin obst$trica En =resenta i4n de E7rti e< Parto Ea5inal Asistencia del parto por m$dico ginecoKobstetra, usando t$cnicas ?ue garanticen m&-ima proteccin "etal onitori%ar electrnicamente el trabajo de parto Evitar amniotoma durante el periodo de dilatacin 0acer una episiotoma amplia durante el perodo e-pulsivo Despu$s del parto al reci$n nacido debe colocarse a la altura del introito por un periodo de 5= segundos antes de ligar el cordn Es imprescindible la presencia de un neonatlogo e-perimentado En =resenta i4n =od@li a< Ces@rea &II! COMPLICACIONES 2 SECUELAS CoA=li a iones Sndrome de di"icultad respiratoria .ranstornos metablicos 0ipotermia .rauma obst$trica Enterocolitis necrotisante Se uelas .ranstornos del crecimiento y desarrollo 2etinopata de la prematuridad

&III! CRITERIOS DE ALTA Si la paciente al cabo de una semana a partir de la "ec*a de *ospitali%acin, previa deambulacin en sala durante 36 \ 6; *oras, no presenta contracciones uterinas, no se constatan modi"icaciones cervicales respecto de evaluaciones anteriores y presenta una dilatacin igual o menor a 5 cm) !ontroles ambulatorios a partir de entonces *asta la semana 59 de gestacin) I)! CRITERIOS DE RE(ERENCIA .oda gestante con una edad gestacional entre las 33 y 59 semanas con evidencia de contracciones uterinas "recuentes deben ser re"eridas a un establecimiento con ,ONE, con va segura, para su evaluacin y manejo correspondiente PRE&ENCI+N Y PROMOCI+N Identi"icacin de la poblacin de riesgo !ontrol ,prenatal preco%

)!

96

 ejorar el estado nutricional de las gestantes Detectar "actores individuales de riesgo) Identi"icar "actores modi"icables de riesgo e intervenir en consecuencia) !onsiderar m$todos de educacin relacionados con "actores de riesgo) EnseBar a reconocer signos de alarma) Implementar intervenciones pertinentes)

FACTORES ASOCIADOS:

)I!

(LU)OGRAMA

Ge# (!+,n E<< #e' = ; DQ #e' C%n &(!!+%ne# / e&+n(# F(! %&e# "e &+e#*%

E5(0/(& E# ("% *ene&(0 E-.'ene# (/-+0+(&e# E!%*&(47(

An e!e"en e "e 2(& % 2&e :&'+n% R% /&( 2&e'( /&( "e 'e'$&(n(# En4e&'e"("e# +n e&!/&&en e# "e0 e'$(&()% E"("e# e- &e'(# "e 5+"( &e2&%"/! +5( Pe#% '( e&n% $(8% 6; K> I*) Pe&+%"% +n e&*en:#+!% !%& % 6; < (F%#) An e!e"en e "e !%n+)(!+,n 5e& +!(0 A$/#% "e "&%*(#1 ($(J/+#'% =@% (0!%3%0+#'% Ane'+( De#n/ &+!+,n F(0 ( "e !%n &%0 "e0 e'$(&()% N+5e0 #%!+%e!%n,'+!% $(8%

E"(" *e# (!+%n(0 D> #e'G % '(#

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D+0( (!+,n E D'1 #+n % &% 4(! %&

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TOCOLISIS

SI SI E5(0/(& e# ("% 4e (0 E DA #e'G > 26 (e%5 En &e <N #e'G = DA #e'G

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SI V7( 5(*+n(0

97
Ce#.&e(

)II!

RE(ERENCIAS BIBLIOGRA(ICAS
1) @orl 0elt* Organi%acin) 4a incidente o" lo: birt*:eig*t) 1<;=H55(1<9 3) Oyar%Fn E #arto #rematuro !lnicas de #erinatolgicas Argentinas 1<<891<<9H 1( 53K98 5) I,,VK Caminns%Gy) Obstetricia y perinatologa) #rincipios y pr&ctica) #rimera edicin) 2eimpresin 1<<3H 3(168= 6) >ranga Ima% ,) Obstetricia practica) Duinta edicin, 1<;1(6== 7) Sc:arc% 2 Sala, Duverges) Obstetricia) Duinta edicin, 1<<7(31; 8) Aon Der #ool / #reterm 4aborH Diagnosis and .reatment American Academy o" "amily) ay 17 1<<;) 9) !i"uentes 2, Orti% i artine% D Aspectos perinatales del /#N en !ali, !olombia) 2ev 4atin #erin 1<;9H 9(11K3= ;) !ro:ley # !*almers I, Ceisere 'N!( .*e e""ects o" corticosteroid administratiin be"ote preterm deliveryH an overvie: "rom controlled trias) /r ' Obstet Gynaecol 1<<=H <9( 11K37 <) !aug*eyA/, #arer '.) .ocolysis :it* betaKadrenergic receptores agoniosts) Semin #erinatol 3==1, 3736;K377) 1=) @urt%el D) #renatal administration o" indometacin as a tocolytic agente( e"ecc on neonatal renal "unction, Obstet Gynecol 1<<=H 8;<K8<;) 11) Cing ',, ,lendy A' #apatsonis DEN et al) !alcium c*annel bloGers "or in*ibting preterm labour) !oc*rane Data base Syst 2ev 3==5H I1J( !D==3377) 13) >lstem >, Andersson CE, @ingerup 4) .reatment o" premature labor :it* Ni"edipine) Arc* Gynecol 1<;=H33<(1K7 15) 2ead D, @elby DE) .*e use o" a calcium antagonist INi"edipineJ to suppress preterm labour) /r ' Obstet Gynaecol 1<;8H<5(<55K9 16) ,erguson 'E, Dyson D!, Sc*ut% ., Stevenson DC) A comparison o" tocolysis :it* ni"edipine or ritodrine ( analysis o" e""icacy and maternal, "etal, and neonatal outcome) Am ' Obstet Gynecol 1<<=H 185( 1=7K11 17) CoGs !A /rolman 0A, de Cleine ', anger #A) A randomi%ed comparison o" ni"edipine and ritodrine "or suppression o" preterm labor) Eur

98

POLI"IDRAMNIOS CIE :;< O1;!) I) DE(INICION Acumulo patolgico de l?uido amnitico secundario a un aumento en la produccin o de"iciencia en la eliminacin) Ecogr&"icamente se de"ine cuando el ndice de 4i?uido amnitico es igual o mayor a 37 cm (RECUENCIA Oscila =,8 a 5,8 N1,3 ETIOPATOGENIA Y ETIOLOGIA El volumende 4A depende del producido por el aparato urinario "etal I38)5 mlM*ora al "inal del) embara%oJ5m y en segundo lugar por el aparato respiratorio I5==K6== mlMdaJ y su "alta de eliminacin o reabsorcin relacionado principalmente con la deglucin *asta 6== mlMda secundariamente al li?uido producido por las membranas ovulares y el cordn, por lo ?ue se producira poli *idramnios cuando este volumen de "ormacin es mayor Imanteniendo la eliminacin constanteJ poli urea "etal o cuando no se elimina adecuadamente Imanteni$ndose la produccin constanteJ como en atresia eso"&gica) E.IO4OGIA 1) !ausas maternas a) Diabetes materna I3= NJ b) Isoinmuni%acion 20 c) Ingestin de litio d) .o-oplasmosis e) !itomegalovirus 3) al"ormaciones "etales Obstruccin digestiva I7NJ)KAtresia eso"&gica, atresia duodenal, "istula tra?ueoeso"&gica, obstruccin intestinal o en"ermedad de 0irsc*prung) De"ectos de la pared abdominal Ion"alocele, gastros?uisisJ) Deglucin escasa debido a problemas neuromusculares u obstruccin mec&nica) Anence"alia) 0idroce"alia, Ence"alocele) 99

II! III!

Distro"ia motnica, miastenia materna) .umor "acial, paladar *endido, macroglosia o micrognatia) Aneuploidias trisomias 15, 1;, 31<) al"ormaciones cardiacas) 5) iscel&nea a) 2eceptor de tras"usin entre gemelos b) 0idrops "etal) c) #lacentomegalia d) !orioangioma e) Idiop&tico

I&!

(ACTORES DE RIESGO ASOCIADAS Est& asociado a alta morbilidad materna .rabajo de parto pre termino Desprendimiento de placenta Di"icultada respiratoria materna 0emorragia puerperal ala actitud de presentacin #rolapso de cordn Alta morbilidad perinatal /ajo peso al nacer uerte perinatal Sindrome de di"icultad respiratoria por prematuridad CUADRO CLINICO Altura uterina mayor ?ue la ?ue corresponde para la edad gestacional) Di"icultad para delimitar al "eto con las maniobras de 4eopold o incapacidad para palpar las partes "etales) Di"icultad en auscultar los latidos cardiacos "etales y a la palpacin se aprecie e-ceso de l?uido amnitico yMo e-ista peloteo "etal) Sensacin subjetiva de aumento de l?uido en Ftero) Sntomas de compresin o distensin, como di"icultad respiratoria edema de miembros in"eriores, vulvar y abdomen, aumento de peso y desarrollo de pre eclampsia) DIAGNOSTICO ECOGRA(ICO Acumulo patolgico de li?uido amnitico, mas de 3K5 litros de 4A o con estudio ecogr&"ico de ndice de l?uido amnitico para gestacin Fnica por encima de 36 cm) Si el acFmulo de 4A es mayor de 53 o m&s se considera poli *idramnios severo 9 para embara%o mFltiple) #ar&metro de columna m&-ima mayor de ; cm) y severo 13 cm) m&s)

&!

&I!

E)AMENES AU)ILIARES >ltrasonido de alta resolucin para con"irmar diagnostico clnico y detectar mal"ormaciones "etales) Amniocentesis( An&lisis de cromosomas) 4aboratorio( !urva de tolerancia a la glucosa, .O2!0, Isoinmuni%acion 20 MANE$O SEGJN NI&EL DE COMPLE$IDAD Y CAPACIDAD RESOLUTI&A OB$ETI&OS TERAP%UTICOS Asegurar evolucin satis"actoria de la gestacin *asta las 57 semanas o lo m&s cerca de esta edad)

&II!

100

#revenir y evitar las complicaciones maternas) Identi"icar causas ?ue re?uieran tratamiento espec"ico) Diagnosticar preco%mente mal"ormaciones "etales incompatibles con la vida a "in de terminar gestacin) Condu ta o,st7tri a MANE$O 1) 0ec*o el diagnostico *ospitali%acin y *acer *istoria clnica detallada) 3) E-&menes de laboratorio 0emograma, 0emoglobina, Grupo y "actor 2*, serolgicas, 0IA, per"il de coagulacin, !urva de tolerancia a la glucosa, e-amen de orina, .est de cooms, e isoinmuni%acion 2*, pruebas para .O2!0) 5) Ecogra"a de alto nivelKDoppler y per"il bio"sico 6) si est& asociado a embara%o mFltiple, controles prenatales cada 3 semanas *asta las 3;)Kpartir de las 3< semanas evaluacin semanal 7) 2eposo en cama desde las 36 semanas con ello se asegura aumento de peso de los productos, aumento de la edad gestacional y disminucin de la morbimortalidad perinatal 1=) 8) onitoreo mediante .est no estresante 9) Amniocentesis si as se considera por con"ort de la madre o aumento e-agerado de 4A retiro de 3== a ;== mlts, en el embara%o gemelar retiro de un solo saco) ;) evaluacin mor"olgica "etalKan&lisis de cromosomas <) In*ibir contracciones uterinas)K Evitar parto prematuro !alcio antagonistas, beta estimulante, anti prostaglandinas como Indometacina 1== mgr diarios por 9 das en 5 ciclos) 4a indometacina1== mgrMda tiende a disminuir la produccin de orina "etal, aumentar la absorcin pulmonar de 4A y de promover el trasporte de agua a trav$s de las membranas "etales, tiende a producir un cierre preco% del ductus arterioso por lo ?ue se debe seguir esta evolucin mediante estudio eco gr&"ico con "lujometria Doppler en el ductus arterioso descontinu&ndolo al indicio de vasoconstriccin del ductus o cuando el ndice de 4A est$ en valores normales I18 cmJ11,13 4a E-traccin de l?uido amnitico tiene riesgo de producir desprendimiento de placenta, corioamnionitis) 2esonancia magn$tica para con"irmar con mayor e-actitud mal"ormaciones o tumores "etales CoA=li a iones Maternas< Insu"iciencia respiratoria #re eclampsia Atona uterina post parto Embolia de 4A !on procedimientos invasivosH !orioamnionitis, Abruptioplacentario ayor ndice de ces&reas (etales< #rematuridad ala actitud de presentacin #rolapso de cordn

101

Sbito "etal

&III! (LU)OGRAMA

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102

I)!

RE(ERENCIAS BIBLIOGRA(ICAS
1) 3) 5) 6) 7) 8) 9) ;) <) 1=) 11) 13) 15) Vaman ! Ar%t @, .ul%er G) t*e #oly*ydramnios and perinatal outcome)Am ' Obstet !yneal 1<<<H1;1(1=9<K;3 !i"uentes 2 y Arias , #oli*idramnios, Obstetricia de alto 2iesgo 6ta Ed) /ogotaH"ondo Editorial 1<<7,pp 95K97 #*elan '#, A*n D, Smit* !A at al) Amniotic ,luid Inde- measurements during pregnancy) ' reprod ed 1<;9H53 (839 CurjaG A) CirGinen #) 4atin A) 4atin A) IvanGovic >ltrasonic o" "etal Gidney "unction in normal and complicated pregnancies) Am ' Obstet GVNE!O4 1<;1[161K388K91J /is*op E0),#elvis scoring "or electiva induction) Obst Gynecol 1<86H 36( 388K38; Di%onK.o:nson D, Cennedy CA, Dildy GA et al)Amniotic ,luid inde- and perinatal morbility) Am ' #erinatal 1<<8H 15 I6J( 351K361 !i"uentes 2 y Arias , #oli*idramnios, Obstetricia de alto 2iesgo 6ta Ed) /ogotaH"ondo Editorial 1<<7,pp 95K97 2odrigo S), 4i?uido amniotico normal y sus alteraciones Obstetricia de alto riesgo Se-ta edicion 3==8H 13(175K185 oore C4, #erseaud .>N,Embriologa clinica, 8ta Ed e-ico D,) H c Gra:K0ill interamericana, 1<<< H # 178K8= Ott @') 2eevaluation o" t*e relatios*ip bet:een amniotic "luid volumen and perinatal outcome) Am ' obstet Gynecol (3==7H 1<3(1;=5K1==< @illiams Obstetric #ritc*ard, c Donald, Gant 5m Edicion Edit Salvat !unningam @) Obstetricia 3=m Edicion Ed) ydica #anamericana !ap 3<( 818K3= Cirs*on /, ari G, oise Cj 'r) Indomet*acin t*erapy in t*e treatment o" symptomatic poly*idramnios)obstet gynecol 1<<=H 97(3=3K315)

103

OLIGOAMNIOS QOLIGO"IDRAMNIOS CIE :;< O1:!; I! DE(INICION Disminucin de 4i?uido Amnitico para una determinada edad gestacional) Se considera a la disminucin de 4A por debajo de la normalidad empleando t$cnicas de dilucin de colorantes o *isterotoma en 13 estudios se *a encontrado una media de 4A, en la semana 5= de ;19ml y se *a de"inido el oligo*idramnios cuando el volumen de 4A es in"erior a 51;1)Actualmente para de"inir el oligo*idramnios la t$cnica m&s utili%ada es la ecogra"a y se basa en la estimacin del Undice de 4i?uido amnitico o I4A ?ue de"inen medidas por debajo de 7== ml para una gestacin de 58K63 semanas tomados en tres oportunidades y luego e-presar el promedio) CLASI(ICACION! oderado cuando el 4A se encuentra entre 1== y 7== ml) Severo( !uando 4a es menor de 1== ml3) RESUMEN DE LA ETIOLOGIA Y (ISIOPATOLOGIA 1) 2uptura de membranas) 3) causas "etales( Su"rimiento "etal crnico *ipo-ia "etal ?ue produce redistribucin de "lujo sanguneo, con vasoconstriccin a nivel renal, disminucin del "iltrado glomerular y con ello de la produccin de orina, componente del li?uido amnitico 6 5) !ausas maternas) 6) Drogas( In*ibidores de las prostaglandinas) II! (RECUENCIA De =)7 a 7 N 1M97= se asocia con una mortalidad peri natal de 1= a 17 veces mayor y si la disminucin de lA es severa la mortalidad peri natal es de 6= a 7= veces m&s ?ue la normal) ETIOLOGIA

III!

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A! Causas >etales Anormalidades cromosmicas Sind de .urner Anormalidades cong$nitas agenesia o *ipoplasia renal, poli?uistosis renal #ostmadure% Sbito 2uptura prematura de membranas 2!I> B! Causas =la entarias Desprendimiento prematuro de placenta Sndrome de "eto tras"undido tras"usor C! Causas Aaternas 0ipertensin crnica Aasculopata diab$tica Elevacin de los niveles de al"a Kprotenas #reeclamsia Anticuerpos anti"os"olipidicos 0ipovolemia materna En"ermedades del col&geno D! Dro5as In*ibidores de las prostaglandinas IIbupro"eno, indometacinaJ In*ibidores de la en%ima convertidora de la angiotensina I!aptopril, enalaprilJ E! Causas Idio=ati as! I&! ACTORES DE RIESGO ASOCIADAS a) Est&n asociados a la madre y "undamentalmente al "eto al determinar 0ipoplasia pulmonar se produce por el descenso de la presin de li?uido amnitico 8) 4a presin en el 4A normal es de 1 a 16 mm 0g, mientras ?ue en el oligo*idramnios es igual o in"erior a 1mm0g se *a comprobado ?ue cuando e-iste 2# a las 1< semanas la probabilidad de aparicin de *ipoplasia pulmonar es de 7=N y si esta ruptura se presenta a las 51 s la probabilidad es de solo 1N 9,;) b) al"ormaciones "etales)K Se asocial "recuentemente a mal"ormaciones "etales estructurales siendo las m&s *abituales la renales Iagenesia renal bilateral, Obstruccin vesical, displasia renal multi?uistica, etc)J, del sistema nervioso central, cardiovasculares, del es?ueleto, *igroma ?ustico etc) c) 2etraso del crecimiento "etal intrauterino debido a insu"iciencia placentaria y con ello *ipo-ia "etal con redistribucin del gasto cardiaco del "eto y disminucin del "lujo urinario y pulmonar "etal) d) ortalidad peri natal)KEste se encuentra elevado siendo el peor pronstico para el "eto cuyo olIgo*idramnios se inicia preco%mente) CUADRO CLINICO Se basa principalmente en la palpacin abdominal, mediante la cual, las partes "etales son "&cilmente palpables) El "eto parece comprimido por las paredes uterinas) 4a medicin de la altura uterina, se corresponder& con `un signo de menosa o tres centmetros o m&s por debajo de la correspondiente a la edad gestacional) Dia5n4sti o< El diagnostico es por determinacin ecogr&"ica del 4A mediante( Impresin subjetiva del observador) 105

&!

edida de un solo lago) .$cnica de los dos di&metros de un lago) edida de los cuatro cuadrantes o ndice de l?uido amnitico) Al no proporcionar un resultado num$rico no permite una evaluacin progresiva del volumen de l?uido amnitico) &I! E)AMENES AU)ILIARES 1) Solicitar an&lisis *emograma, *emoglobina, grupo sanguneo y "actor 2*, serolgicas, 0IA, per"il de coagulacin, glucosa, e-amen de orina, test de !ooms, e isoinmuni%acion 2*, pruebas para .O2!0) 3) Ecogra"ia IKII nivel) 4a ecogra"a es el e-amen au-iliar por e-celencia Medida de un solo la5o( !onsiste en medir la pro"undidad vertical m&-ima del mayor lago de l?uido amnitico observado) >na medida por encima de ; cm de"ine el concepto de poli *idramnios, mientras ?ue si a?uella es de b 1 cm se considera ?ue e-iste Oligoamnios) Es simple y "&cil de reali%ar pero tiene poca valide% matem&tica) El lago puede variar en su tamaBo por los cambios de posicin "etal) A veces se observa un lago largo pero "ino entre las piernas "etales o a lo largo del "eto, ?ue puede tener un valor normal y en realidad e-iste un Oligoamnios) Esta t$cnica no toma en consideracin las variaciones del l?uido amnitico con la edad gestacional al emplear valores "ijos para la clasi"icacin del volumen de l?uido amnitico) T7 ni a de la Aedida de un solo la5o !onstituye una variacin del `4agoa Fnico) !onsiste en identi"icar el `lagoa m&s grande de l?uido amnitico, midiendo la dimensin vertical y *ori%ontal y multiplicando estos valores) !uando el valor obtenido era menor de 17 cm3 se consider e-ista un Oligoamnios y un poli *idramnios si el valor obtenido era mayor de 7= cm3) Esta t$cnica constituye una alternativa a las de los cuatro cuadrantes o a la del `lagoa Fnico)

ndi e de los uatro uadrantes GILAH Se determina dividiendo el Ftero en cuatro cuadrantes por dos lneas( una vertical y otra *ori%ontal a trav$s del ombligo) Se calculan los di&metros verticales de los lagos m&s grandes en cada cuadrante y se suman todos los valores, obteni$ndose el I4A) !uando el embara%o es menor de 3= semanas el ndice de 4A se limita a la suma del m&s grande a la derec*a e i%?uierda de la lnea media) Es una t$cnica r&pida ?ue da una mejor valoracin ?ue la del lago Fnico) !ambios en la posicin "etal y variaciones del volumen del l?uido amnitico segFn la edad gestacional pueden limitar el valor de esta t$cnica) #roporciona una medida semicuantitativa del volumen de l?uido amnitico ?ue puede permitir evaluaciones sucesivas del mismo)

106

Se recomienda para su uso emplear una gr&"ica previamente establecida de valores segFn edad gestacional I oore y !ols, 1<<=J) Se considera ?ue e-iste Oligoamnios cuando al medir los cuatro cuadrantes en tres oportunidades, Iel promedioJ de la suma del ndice de l?uido amnitico est& por debajo de 7cm) EstiAa iones e o5r@>i as del EoluAen de liLuido aAni4ti o en 5esta i4n a t7rAino!
T7 ni a 4ago Fnico IcmJ Dos di&metros de un lago Icm3J I4A IcmJ NorAal 3K; cm 17,1K7= cm3 ;,1K36 cm Poli FidraAnios W ; cm W 7= cm W 36 cm Oli5oaAnios Dudoso 1K3 cm K 7,1K ; cm Oli5oaAnios b 1 cm b 17 cm b7 cm

E&IDENCIAS< Norb y colaboradores *allaron una disminucin del 4A despu$s de la 6= semanas en solo un 37 N por lo ?ue consideraron el control sea semanal) 4agre: y colabs anali%aron los resultados con el control bisemanal encontrando ?ue cuando el I4A estaba entre 7 y ;, las gestantes tuvieron un 7 N de posibilidades de oligoamnios en los 6 das posteriores, "rente a un riesgo de =,76 N cuando el I4A era de ; a m&s) !uando el I4A era menor de 7 tuvieron un 7< N de posibilidades de persistencia del oligoamnios en los 6 das posteriores al estudio inicial) Div&n y colbs reali%aron determinaciones de I4A bisemanalmente planteando ?ue los valores del mismo, no se asociaron a resultados adversos siempre ?ue el I4A "uera mayor de 7) &II! MANE$O SEGJN NI&EL DE COMPLE$IDAD Y CAPACIDAD RESOLUTI&A 1) 0istoria clnica) 3) Descartar 2# mediante .est de ,ern o 0idrala%ina) 5) Ecogra"ia repetir en una semana) 6) Si se comprueba 2# , Diabetes mellitas, eritroblastosis o *ipertensin inducida por embara%o tratarlo de acuerdo a normas para estas patologas 7) Ecogra"a con"irma Oligoamnios Descartar mal"ormaciones cong$nitas) Evaluar el crecimiento "etal) Evaluar el bienestar "etal Suspender gestacin si la causa depende del "eto y esta es incompatible con la vida) 8) 0ospitali%acin para *idratacin materna o amnioin"usion si *ay perdida de meconio e intentar parto vaginal) 9) Si se asocia a postmadure% ISu"rimiento "etal crnico mas insu"iciencia placentariaJ ecogra"a doppler anormal terminar gestacin por ces&rea) Monitoreo >etal En "etos viables para el diagnstico de *ipo-ia "etal crnica una ve% descartada la presencia de mal"ormacin "etal) AAnio entesis #ara evaluar madure% pulmonar)

107

Cordo entesis #ara el estudio cromosmico del "eto) AAnioin>usi4n #ara reducir la "recuencia de las desaceleraciones de la "recuencia cardaca "etal y el riesgo de ces&rea, espec"icamente la ces&rea por sospec*a de su"rimiento "etal) No se *a establecido su seguridad en lo ?ue respecta a complicaciones maternas, es necesario reali%ar m&s estudios para evaluar su e"ecto 5K;) 4a e"icacia depende de la causa ?ue lo produce, de la edad de la gestacin y de la precocidad del tratamiento) TRATAMIENTO "idrata i4n Aaterna< #ara incrementar el volumen de 4A cuando su disminucin est& relacionada con la des*idratacin materna, al modi"icar el volumen intravascular materno o la osmolaridad) El incremento del 4A despu$s de la ingestin de 3 litros de agua puede deberse a ?ue se mejora el riego sanguneo FteroKplacentario o a ?ue se produce una trans"erencia masiva de agua a trav$s de la placenta) .anto la osmolaridad s$rica materna como la urinaria disminuyen de "orma notable tras la ingestin de 3 litros de agua) La Fidrata i4n Aaterna siA=le parece aumentar el volumen de l?uido amnitico y puede ser bene"iciosa en el tratamiento del olIgo*idramnios y la prevencin del olIgo*idramnios durante el trabajo de parto o antes de la versin ce"&lica e-terna) Se necesitan ensayos controlados para evaluar los bene"icios clnicos y los riesgos posibles de la *idratacin materna para los propsitos clnicos espec"icos 3K;) 0idratacin materna para el aumento de volumen de l?uido amnitico en el olIgo*idramnios y volumen de l?uido amnitico normal 5K;) 0idratacin materna tanto por va intravenosa como por va oral I3 4itroJ puede incrementar el volumen de li?uido amnitico en mujeres con olIgo*idramnios y mostrar su bene"icio <) AAnioin>usi4n transa,doAinal< #ropuesto par su practica en el segundo trimestre de la gestacin)K4a in"usin de 6=K8= ml de suero salino mejora la visin y la e-actitud del diagnostico eco gr&"ico y la agregacin de de 5K7 ml de ndigo carmn permite comprobar con seguridad el 2# 1=) AAnioin>usion transEa5inal< Aplicada en el tercer trimestre de la gestacin cuando el li?uido amnitico es meconial con desaceleraciones variables en el "eto y como pro"ila-is del oligo*idramnios, lo ?ue disminuye el riesgo de sndrome de aspiracin de meconio 1= ) tambi$n mejoran las desaceleraciones variables repetidas graves o moderadas del parto particularmente en primparas, por lo ?ue se concluye ?ue la amnioin"usion mejora los resultados perinatales Se administra 7== cc de solucin salina "isiolgica a 59L! a trav$s de sonda de Nelaton nFmero 18 transcervical 11 ) Se Fa =ro=uesto la in2e i4n de >uroseAida en la aEidad aAni4ti a , inmersin parcial en agua de la gestante dos veces al da durante 5= minutos, taponamiento con esponja de gelatina del cuello uterino las mismas ?ue no *an tenido aceptacin y estudio adecuado) Condu ta o,st7tri a Descartar rotura prematura de membranas)

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EA,araIos Aenores de 0- seA( I4A menor de 7 y peso "etal menor de 1=== gr Aaloracin por Gen$tica, si e-iste mal"ormacin "etal proponer interrupcin) No mal"ormacin "etal, se reali%a *idratacin materna con !lNa =,<LMoo 5=== ml, en 36 *oras, y se repetir& >S a las 93 *, si persiste el Oligoamnios se discutir& en colectivo con criterio de interrupcin previo consentimiento in"ormado, si el 4A es normal, continuar gestacin) EA,araIos entre 0. 2 B. seAanas< I4A menor de 7 peso "etal normal para edad gestacional) Ingreso en Sala de Gestantes, 0idratacin aterna y Aaloracin por Gen$tica) 2epetir I4A a las 93 *oras, si aumento, continuar gestacin, si persiste Oligoamnios discutir en colectivo la conducta obst$trica en dependencia de las posibilidades de las unidades neonatales de cada centro, en embara%os menores de 56 sem utili%ar inductores de madure% pulmonar) EA,araIos entre B. 2 10 seAanas< I4A entre 7 y ;) Ingreso en sala de gestante, *idratacin materna, #/, y !.G diario) Si I4A normal egreso y seguimiento en consulta de gestante a t$rmino) Induccin del parto si el I4A est& entre 7 y 9 cm en e-&menes repetidos) Si 7!i.oa%nio(, I4A b 7 cm, interrupcin del embara%o) &6a de =arto de=ender@< Signos de *ipo-ia en el !.G) Edad gestacional) !ondiciones cervicales) 0istoria obst$trica previa) ,actores de riesgo asociados) CoA=li a iones !ompresin de la cabe%a "etal y del cordn umbilical) Su"rimiento "etal) #resencia de meconio en l?uido amnitico) In"eccin cori amnitica) Incremento de la morbilidad y mortalidad perinatales)

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&III! (LU)OGRAMA
O4IGOA NIOS SOS#E!0A !4INI!A

E!OG2A,IA

!ON,I2 A NO ES.A ASO!IADO A 2# ES.A ASO!IADO A 2# E!O II NIAE4 AE2 ,

NO !ON,I2 A

TIE;E 26S ;7 M?

TIE;E 27-37 S ;7 M?

.IENE 38S V ,

TIE;E 37 -42S ILA ME;71 @E 5

TIE;E 37-42 S ILA 5-7

*I@1ATACI7; MATE1;A

I;@UCCI7;

8E1SISTE 7LLI:7AM;I7S

I;TE11U8CI7;

110
ANE'O DE 2# !ON.IN>A2 E /A2AEO

I)!

RE(ERENCIAS BIBLIOGRA(ICAS
1) /race 2A, @ol" E,) Normal amniotic "luid volume c*anges troug*out pregnancy) Am ' Obstet Gynecol 1<;<H181( 5;3K;J 3) #*elan ' #, Smit*ev, Small )Amniotic "luid Aolumen assesment >I. .*e "ourcuadrant at 58K 63 :eecGs Gestacion)' 2eprod med) 1<;9H53(76=K763 5) Stoll ! AlembiG V, 2ot* #, Dott / Study o" 336 cases o" oligo*idramnios and congenital mal"ormations in a series o" 337)88< consecutive birt*s) !ommunity Genet 1<<;H 1(91(6) 6) 0o"mery G) '( Gullme%ogiu A maternal 0idration "or increasing amniotic "luid volumen in Oligo*idramnios and in normal amniotic "luid)coc*arane 2evie:) In(t*e coc*arane 4ibrary, 5, 3==1) O-"ord 7) 0ill 4 Oligo*ydramnios( sonogra"*ic diagnosis and clinical implications) !lin Obstet Gynecol 1<<9H6=(516K39 8) Nicolini >, ,is* N ,2odecG !0) 4o: amniotic pressurein oligo*idramnios( Is t*is t*e cause o" pulmonary *ypoplasiav Am ' Obstet Gynecol 1<;<H 181(1=<;K1=1 9) 0ill 4 Oligo*ydramnios( sonogra"*ic diagnosis and clinical implications) !lin Obstet Gynecol 1<<9H6=(516K39J ;) 2otsc*ild A4ing E@, #uterman 4, ,ar?u*arson D)Neonatal Outome alter prolonged preterm ruptura o" t*e membranas) Am ' Obstet Gynecol 1<;8H17=(367K<) <) Oliva 'A) Alteraciones del l?uido amnitico) En( .emas de Obst y Ginecologa) p&g) 3<; \ 5=3) Disponible en( *ttp(MM:::)bvscuba)sld)cu 1=) 0o"meyr G', Gzlme%oglu A 0o"meyr G') Amnioin"usin para l?uido amnitico teBido de meconio en el trabajo de parto I2evisin !oc*rane traducidaJ) En( 4a /iblioteca !oc*rane #lus, nFmero 1, 3==9) O-"ord, >pdate So"t:are 4td) Disponible en( *ttp(MM:::)updateK so"t:are)com 11) /iblioteca !oc*rane #lus, nFmero 1, 3==9) O-"ord, >pdate So"t:are 4td) Disponible en( *ttp(MM:::)updateKso"t:are)com) por Geovani 2odrigue% 2omero { Tltima modi"icacin =6M=3M3==; =9(13 ) 13) I al*otra /, DeGa D Duration o" t*e increase in amniotic "luid inde- IA,IJ alter a maternal *ydration) Arc Gynecol Obstet 3==6 H 38<(195K7 15) ICilpatricG Sj .*erapeutic interventions "or oligo*ydramnios(Amnioin"usion and maternal 0ydration)!lin Obstet Gynecol 1<<9H 6=(53;K78 16) I#itt !, Sanc*e%K2amos 4, Caunit% A , Gaudier ,) #rop*ylactic amnioin"usion "or intrapartum oligo*idramnios metaKanalysis o" randoi%ed controlled trial) Obstet Gynecol 3===(<8(;81K8

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EMBARA#O MJLTIPLE CIE :; < OB;!R I! DE(INICI+N Embara%o en ?ue coe-isten dos o m&s "etos en la cavidad uterina) As=e tos e=ideAiol45i os iA=ortantes 4a "recuencia de gemelos dicigsticos es mas elevada en la ra%a negra I79,3-1===nvJ y consistentemente menor en los orientales I!*ina 5 - 1=== nvJ) 4a ra%a blanca IEscocia 13,5 - 1===nvJ se encuentra entre estos 3 e-tremos) 4a "recuencia en gemelos monocigsticos es constante I5,7-1===nv en todo el mundoJ) 4a morbilidad materna aumenta en 5 a 9 veces en gestacin mFltiple) Etiolo56a 2 >isio=atolo56a Dependiendo del tipo de "ecundacin, se clasi"ican en( onocigticos I %J o id$nticos, ?ue derivan de un solo vulo y un espermio) Dicigticos ID%J o "raternos, por?ue provienen de dos vulos "ecundados por dos espermios) 4os % tienen un genotipo id$ntico, y los D% poseen la similitud gen$tica ?ue poseen los *ermanos) 2especto a la placentacin, organi%acin an&tomo "uncional de los ane-os ovulares, y "actor m&s importante en la determinacin del resultado perinatal, se clasi"ican de modo variable, en un espectro ?ue incluye desde la duplicacin total ddicorialKdiamnitico IDcDaJ *asta el corion y amnios comFn dmonocorialKmonoamnitico I c aJe) El espectro mencionado involucra slo a la condicin %, ya ?ue los D% son e-clusivamente DcDa) 4a situacin de los % depende del momento en ?ue ocurre la divisin del conceptus en relacin a la "ecundacin( cuando se produce la escisin en estado de dos blastmeros I3L daJ, la separacin de los ane-os es total IDcDaJ) En el otro e-tremo, si la divisin ocurre

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una ve% "ormado el amnios I16 dasJ, los individuos compartir&n el amnios, y, por supuesto, el corion I c aJ) GeAelos >usionados Su incidencia es de 1(5=)=== a 1(1==)=== nacidos vivos) De etiologa desconocida, es una condicin e-trema de los gemelos a, producida por una separacin anormal o incompleta de la regin a-ial del disco germinativo doble) 4os tipos m&s "recuentes son( toracoon"alpagos, toracpagos, on"alpagos) El pronstico es malo, pues un 6=N muere en el anteparto, y un 57N en los primeros das de vida) 4a sobrevida depende del tipo de unin y de las anomalas asociadas) II! (RECUENCIA 4a incidencia normal de gemelos es de 1 en <= embara%os Iapro-imadamente 1M5 son monocigticosJ y de trilli%os 1 en ;1== embara%os) Sin embargo, el uso de la "ertili%acin in vitro I,IAJ y t$cnicas de induccin de la ovulacin *an aumentado grandemente la incidencia de gestaciones mFltiples) : Datos del 2egistro de Gemelos del Norte de Inglaterra sugieren una tasa de gemelos de 15,8K18,8M1=== nacimientos I1 de cada 8=K96 embara%osJ 3) qEl uso de ultrasonido preco% *a permitido establecer ?ue la "recuencia real de embara%os mFltiples en una poblacin de ra%a blanca puede llegar a ser de 3=-1=== embara%osH la mitad de los cuales se abortan espont&neamente o se reabsorben en "ases precoces de la gestacin) ETIOLOGA 4os embara%os dicigticos se originan de la "ecundacin simultanea de 3 vulos Iovulacin dobleJ) 4a posibilidad de triple ovulacin espont&nea es muy rara) En el embara%o monocigstico la causa de la particin del *uevo en sus di"erentes estadios es desconocida) I&! (ACTORES DE RIESGO ASOCIADOS En gemelos dicigticos, los "actores de riesgo encontrados son( Embara%o mFltiple anterior) Antecedentes "amiliares Ilnea maternaJ Edad materna W 57 Origen racial Im&s "recuente en las mujeres de ascendencia a"ricana occidental, menos comFn en los de ascendencia japonesaJ !oncepcin asistida I8,; a 19N con citrato de clomi"enoH 1; a 75N con gonadotropinasJ !oncepcin poco despu$s de los anovulatorios orales I3(1J) DIAGNOSTICO Criterios l6ni os Altura uterina mayor a la edad gestacional correspondiente Dos o mas "ocos de auscultacin #alpacin de mas de 3 polos "etales Edema suprapubico Criterios E o5r@>i os #rimer trimestre( #resencia de 3 mas sacos con respectivas vesculas vitelinas) Signos de corionicidad . y 4)

III!

&!

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 Segundo trimestre( Signos de discordancia en el crecimiento de los "etos, deteccin de mal"ormaciones cong$nitas, con"irmacin de cigocidad por se-o "etal) #lacentas separadas, grosor de membrana separatoria) Criterios de La,oratorio Sub unidad beta mas elevada ?ue en gestacin Fnica) Si5nos de alarAa !e"alea, escotomas, dolor epig&strico, acF"enos #erdida de li?uido por v&gina !ontracciones uterinas dolorosas y "recuentes Sangrado o *emorragia por va vaginal Disminucin o ausencia de movimientos "etales) Edema generali%ado Nauseas vmitos y des*idratacin Di"icultad respiratoria &I! COMPLICACIONES AH! Maternas S0E ISndromes 0ipertensivos asociados al Embara%oJ Anemia 0iper$mesis gravdica Diabetes In"eccin urinaria A&rices 0ipotona uterina en el puerperio inmediato BH! (etales Amena%a de aborto, aborto espont&neo) Distocia de presentacin) #oli*idramnios) !one-iones vasculares anmalas de la placentacin c(Sndrome de trans"usin arteriovenosa "eto "etal) Secuencia de per"usin arterial reversa de gemelos I.2A#J) Secuencia "eto muertoK"eto vivo) D## 2!I> 2# y corioamnionitis .rabajo de #arto #retermino uerte "etal intrauterina Distocias de cordn umbilical Sndrome de trans"usin gemelo a gemelo Isolo en monocorionicosJ Anomalas cong$nitas Insercin velamentosa del cordn K vasa previa) Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta( posterior a la salida del gemelo I) Accidentes del cordn( procFbito, prolapso, tren%ado de cordones I c aJ) #lacenta previa)

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Des ri= i4n de las CoA=li a iones en los Mono ori4ni os 15 S6ndroAe de trans>usi4n >eto >etal Garterio9EenosoH( es un sndrome propio de los gemelos onocorinicos, con una "recuencia de 17N en el tercer trimestre y con una mortalidad entre el 9=K1==N) 4a base "isiopatolgica es la presencia de comunicaciones vasculares intraplacentarias ?ue producen derivacin sangunea unidireccional, determinando patologas opuestas para el rdonanter y el rreceptorr) 4a secuencia para el donante es( *ipovolemia K anemia K oligoamnios IstucG t:inJ K retraso de crecimiento intrauterino K *ipo-ia K muerte) #ara el receptor es( *ipervolemia K policitemia K #0A K *ipertensin arterial K insu"iciencia cardiaca K *idrops K muerte) Diagnstico antenatal( placenta onocorinica, discordancia en el crecimiento "etal Idi"erencia de 3=N del peso mayorJ y en el l?uido amnitico) Esta condicin culmina en el rstucG t:inr, ?ue supone oligoamnios severo en un saco I"eto inmovili%ado o pegado a la placentaJ, y poli*idroamnios en el otro) Diagnstico neonatal( placenta onocorinica( membrana "ormada por dos *ojas ?ue corresponden ambas al amnios, discordancia en el peso y discrepancia 3=N del 0cto o 7 grN de la concentracin de 0b) 25 Se uen ia de =er>usi4n arterial reEersa de 5eAelos GTRAPH( Sinnimo( acardio, ac$"alo) Esto implica ?ue un "eto se per"unda por sangre rusadar, y, adem&s, en "orma retrgrada, con la consecuencia de una masiva devastacin de la parte superior del cuerpo a"ectado, por lo ?ue no tiene cabe%a, cora%n, ni e-tremidades superiores, actuando slo como una gran "stula arterio venosa para el "eto per"usor) El monstruo acardio es incompatible con la vida y la mortalidad perinatal del donante es 7=N debido a la enorme sobrecarga cardiaca ?ue genera insu"iciencia cardiaca, *idrops, #0A, premature% y muerte) Diagnstico( 4a velocimetra Doppler *a contribuido a con"irmar el diagnstico, al identi"icar en el cordn umbilical un "lujo pulsado ?ue se acerca al cora%n, y un "lujo venoso ?ue se aleja del cora%n) 35 Se uen ia >eto Auerto9>eto EiEo< 4os s*unts placentarios son responsables de las lesiones del "eto sobreviviente) >na ve% muerto un "eto, se rompe el e?uilibrio circulatorio de los s*unts con una brusca reduccin de la resistencia en el lado muerto, y e-anguinacin secundaria del "eto sobreviviente en el "eto muerto) !onsecuencia de lo anterior es la is?uemia severa en di"erentes territorios, ?ue lleva a la muerte prenatal en un 5=N de los casos) De los ?ue sobreviven, un ;=N tiene secuelas) Estas comprometen *asta en un 7=N al SN!( poroence"alia, *idranence"alia, ence"alomalacia multi?ustica) Diagnstico( ultrasonogra"a) Diagnostico di"erencial #oli*idramnios .umoraciones abomino p$lvicas En"ermedad molar &II! E)AMENES AU)ILIARES De =atolo56a l6ni a 4aboratorio IcM5 mJ - 0emograma completo de 5m Generacin - Grupo Sanguneo y ,actor 2* I.est de !oombs condicionalJ

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#er"il de !oagulacin /io?umica( Glucosa, >rea, !reatinina, #roteinas totales, albFminas y globulinas, .GO, .G#) Inmunologa( AD24M2#2, 0IA, E-amen completo de orina I>rocultivo condicionalJ

De iA@5enes Ultrasono5ra>6a< permite el diagnstico de certe%a) Adem&s, discrimina en cuanto( !orionicidad( es Dicorinico cuando el se-o es di"erente en ambos "etos o las placentas est&n separadas) Se sospec*a "uertemente la dicorialidad al e-aminar las membranas( grosor mayor a 3 mm en el segundo trimestre y cuando la "orma de insercin de la membrana en la placenta es triangular en ve% de r.r I1L y 3L trimestresJ) Amnionicidad( el primer trimestre es el mejor para ver si e-iste una o dos cavidades amniticas Anomalias cong$nitas Alteraciones de la curva de crecimiento Sndromes de anastomosis vasculares de la placentacin I onocorinicosJ) De e?@Aenes es=e ialiIados oA=leAentarios Eco Doppler Eco 5D , 6D Amniocentesis !ordocentesis Amnioin"usion /iopsia de vellosidades crinicas .rans"usin de sangre intrauterina) &III! MANE$O SEGJN NI&EL DE COMPLE$IDAD Y CAPACIDAD RESOLUTI&A Plan de tra,aKo De acuerdo a la complicacin ?ue motive la *ospitali%acin) #ruebas de bienestar materno "etal) !omplementar o actuali%ar e-&menes de laboratorio Interconsultas( >!I materna, >!I neonatal, !ardiologa, Endocrinologa y Anestesiologa, si "uera el caso) 2eevaluacin de caso y toma de decisiones) 2eportar el caso, de alto riesgo obst$trico, a los e?uipos de guardia) Lu5ar 2 >orAa de aten i4n !ontrol prenatal cada 5 a 6 semanas *asta las 38 semanas, luego cada 3 semanas *asta las 5= semanas, desde las 51 semanas cada semana *asta el termino de gestacin, mas "recuente si se presentan complicaciones ! 0ospitali%acin en caso de( contracciones uterina, perdida de li?uido, perdida de sangre por vagina, *ipertensin arterial no controlada, diabetes descompensada, in"eccin urinaria alta, pruebas de bienestar "etal alteradas, *iper$mesis con des*idratacin, culminar la gestacin a las 59 semanas) TrataAiento onEen ional AH! Medidas Generales 1) Control =renatal cada 5K6 semanas *asta las 38 semanas) 4uego cada 3K5 semanas, y semanal desde las 53K56 semanas) .acto vaginal para evaluar las condiciones cervicales, peridico, desde las 38 semanas, segFn cada caso en particular)

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3) Re=oso relatiEo desde el 7l mes) 2etiro del trabajo desde las 38K3; semanas de gestacin) 5) Dieta( el aporte calrico diario debe alcan%ar las 5)=== Gcal) y el incremento ponderal se debe ajustar a las curvas de I#. de la embara%ada) 6) "ierro( aporte preco%, en dosis diaria de 1== mg de ,e elemental) #uede asociarse &cido "lico 1 mgMda) 7) Patolo56as aso iadas( se manejan segFn normas espec"icas, teniendo en cuenta ?ue esta asociacin implica mayor riesgo perinatal, por lo ?ue *ay ?ue esmerarse en una rigurosa evaluacin de la )nidad Feto "lacentaria) 2especto a la duracin del embara%o, ella debe ser anali%ada para cada paciente en particular) 8) RCIU< evaluamos el crecimiento "etal en relacin a embara%os Fnicos debido a ?ue es el ideal de la e-presin genotpica) >na ve% establecido el crecimiento "etal en pb1= es "undamental tener claridad en la placentacin Ila mortalidad de los "etos c es 3,7 veces la de los "etos DcJ, y en la concordancia Iel "eto discordante tiene doble de mortalidad ?ue los concordantesJ) Si es necesario reali%ar amniocentesis para evaluar madure% pulmonar, debe puncionarse el saco del "eto m&s grande) Parto =reAaturo< el valor pro"il&ctico del reposo en cama, toclisis y cerclaje es controversialH sin embargo, deben aplicarse las normas y procedimientos Ireposo, tocolisis e induccin de madure% pulmonar con corticoidesJ, del captulo rparto prematuror) En caso de amniocentesis para estudio bacteriolgico se recomienda puncionar el saco ?ue est& en contacto con el cuello uterino) 9) Ultrasono5ra>6a< I trimestre, II trimestre y desde las 3; semanas cada 16K31 das, aumentando la "recuencia si es necesario) 2eali%ar curva de crecimiento, ,lujometra Doppler yMo #er"il /io"sico ,etal) ;) Otros m$todos de evaluacin de la unidad "eto placentaria( manejo individuali%ado Icaso a casoJ) BH! Medidas Es=e 6>i as MANE$O DEL PARTO< 4a edad gestacional m&s adecuada para en"rentar el parto son las 59K5; semanas en caso de ausencia de patologas) En gemelos Da las recomendaciones se especi"ican en el cuadro mostrado a continuacin) Siempre *ay ?ue estar preparados para una eventual operacin ces&rea en el parto del segundo gemelo) 4as indicaciones absolutas de ces&rea son( gemelo I no v$rtice, cicatri% de ces&rea anterior, gemelos a, siameses y tres o m&s "etos) Casos es=e iales :! S6ndroAe de trans>usi4n >eto9>etal< aJ Amniocentesis evacuadora, destinada a llevar la presin intrauterina a valores normales, esto es de 1 a 5 litros, repitiendo todas las veces ?ue sea necesario, y *asta alcan%ar la %ona de viabilidad, interrumpiendo previa induccin de madure% pulmonar) .$cnicas invasivas como la vapori%acin de cone-iones vasculares mediante l&ser no *an demostrado mayor rendimiento?ue la amniocentesis evacuadora) bJ Insu"iciencia tricuspdea en "eto receptor despu$s de la viabilidad "etal( operacin ces&rea) 0! Se uen ia >eto Auerto9>eto EiEo en Mono ori4ni os< aJ II trimestre( e-perimental, ligar cordn bajo visin ultrasonogr&"ica o mediante endoscopia)

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bJ III trimestre( induccin de madure% pulmonar e interrupcin va operacin ces&rea) B! Se uen ia >eto Auerto9>eto EiEo en Di ori4ni os< El riesgo est& dado por el paso de sustancias trombopl&sticas a la circulacin materna) Esto se observa en un 37N de las pacientes con "eto muerto por m&s de 6 semanas) Sobre 56 semanas( operacin ces&rea) Antes de las 56 semanas, manejo e-pectante, evaluando la condicin "etal semanalmente y el per"il de coagulacin materno, tambi$n en "orma semanal) 4a interrupcin por causa "etal est& determinada por la documentacin de madure% pulmonar o su"rimiento "etal) Si se desarrolla coagulopata materna I*ipo"ibrinogenemiaJ, y se est& alejado de las 3; semanas, se recomienda *eparina *asta alcan%ar madure% pulmonar, con control semanal del per"il de coagulacin) 2especto al intervalo entre el parto del primer gemelo y el segundo, en el pasado se recomend 5= minutos, pero si la monitori%acin de la "recuencia cardiaca "etal es normal, puede esperarse mayor tiempo, con buen resultado perinatal) POST PARTO INMEDIATO< Administrar o-itcicos, revisin manual de cavidad en caso de maniobras, antibiticos en la misma condicin, revisin macroscpica de la placenta para certi"icar placentacin y lactancia preco% supervisada) Debe enviarse la placenta a estudio anatomopatolgico ante alteraciones estructurales o ante dudas en relacin al tipo de placentacin) Edu a i4n sanitaria Educacin a la madre en cuanto al riesgo del embara%o, autoK cuidado, consulta preco% ante la aparicin de morbilidad Idin&mica uterina y rotura prematura de membranas y otros signos de alarma consignados anteriormenteJ) Criterios de alta #u$rpera en su tercer da postKparto vaginal o ces&rea) Ausencia de morbilidad "ebril en las Fltimas 6; *oras) /uena involucin uterina con lo?uios sero*em&ticos escasos sin mal olor) Sutura perineal a"rontada sin signos de "logosis) 0erida operatoria de ces&rea en buen estado) 0emoglobina mayor de ; grN I)! RE(ERENCIA Y CONTRARRE(ERENCIA Se contrare"erir a la paciente al establecimiento de origen, luego de recibir la atencin "inal de la gestacin mFltiple, para su control puerperal posterior)

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)!

(LU)OGRAMA
PARTO GEMELAR

Gemelar I !e"&lico Gemelar II !e"&lico

Gemelar I !e"&lico Gemelar II No !e"&lico

Gemelar I No !e"&lico

Gemelar I

Gemelar II

#od&lica

.ronco

No
E#, b 3=== gr

Parto Nal5as

Ve&#+, n e- e&n

Si

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Ces@rea

#od&lica

!e"&lica

.ronco

Parto &a5inal aA,os 5eAelos

Parto &a5inal

Ces@rea o Eersi4n int 2 5ran e?tra i4n de nal5as GTH

Ces@rea en aA,os 5eAelos

)I!

RE(ERENCIAS BIBLIOGRA(ICAS
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IN(ECCION DEL TRACTO URINARIO EN EL EMBARA#O I! NOMBRE Y CODIGO CIE :; /acteriuria asintom&tica y gestacin !istitis y gestacin #ielone"ritis aguda y gestacin

O35)6 O35)1 O35)=

II!

DE(INICI+N 1) Ba teriuria asintoA@ti a< #resencia de bacteriuria signi"icativa en una mujer sin sntomas de in"eccin del tracto urinario 1) 3) Cistitis< #resencia de sntomas de la parte baja de las vas urinarias con bacteriuria signi"icativa en un urocultivo1) 5) Pielone>ritis a5uda( In"eccin de la va e-cretoria alta y del par$n?uima renal de uno o ambos riBones y ?ue suele presentarse en el Fltimo trimestre de gestacin y es casi siempre secundario a una bacteriuria asintom&tica no diagnosticada o no tratada correctamente y ?ue presenta signos y sntomas muy "loridos ?ue alteran el estado general de la paciente 3) 6) Ba teriuria si5ni>i atiEa( >rocultivo con presencia de mas de 1==,=== >,!Mml de orina de un solo uropatgeno en una muestra obtenida por miccin limpia 1 ) 7) (isio=atolo56a( 4a in"eccin del tracto urinario es mas "recuente en mujeres ?ue en *ombres, el motivo principal es probablemente anatmico, pues su uretra tiene solo 5 a

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6 cm) de longitud y est& en estrec*a pro-imidad con la vagina, el ano y el recto, todas %onas coloni%adas por "lora intestinal IenterobacteriasJ 1) El riBn incrementa su longitud durante el embara%o en apro-imadamente 1 cm) este cambio es atribuido al aumento del volumen intersticial) 4a vejiga por si misma tambi$n aparece congestionada y es despla%ada en "orma anterosuperior de su posicin anatmica normal) ,isiolgicamente los e"ectos *ormonales de niveles elevados de progesterona durante la gestacin puede contribuir a la dilatacin de los ur$teres ?ue comFnmente se observa durante la gestacin) 4os altos niveles de progesterona podra ejercer un e"ecto relajante de la musculatura de la vejiga y ur$teres, resultando en una disminucin del peristaltismo y disminucin del "lujo urinario) 4a gestacin continFa y pasado el primer trimestre la obstruccin mec&nica del ur$ter por el crecimiento uterino contribuye a la *idrone"rosis el cual es m&s marcado en el lado derec*o) El e"ecto combinado resulta en $stasis y volFmenes ureterales mayores e 3== ml) y un ambiente apropiado para el crecimiento bacteriano 7) Adem&s los cambios relacionados al embara%o en la "iltracin glomerular incrementa la concentracin de glucosa urinaria y la alcalinidad "acilitando el crecimiento bacteriano) .ambi$n ocurren alteraciones en los mecanismos inmunolgicos de de"ensa en la gestacin 8) III! (RECUENCIA Y EPIDEMIOLOGIA /acteriuria asintom&tica( 3 a 9 N 1 !istitis( 1 a 3 N 1 #ielone"ritis aguda( 1 a 3 N 1 4as in"ecciones del tracto de las vas urinarias como grupo constituyen la complicacin medica m&s "recuente durante el embara%o con una incidencia de 7 a 1= N 3 ) 4a tasa de bacteriuria asintom&tica durante el embara%o es similar a la de la poblacin no gestante y se considera ?ue la mayor parte de ellas son previas al embara%o) >n 3= a 6= N de las bacteriurias asintom&ticas no tratadas evolucionan a pielone"ritis aguda durante la gestacin1,3,8 y con tratamiento antibitico adecuado la progresin disminuye a un 5N 9) 4a cistitis en el embara%o se considera una in"eccin de las vas urinarias primaria, pues no se desarrolla a partir de una bacteriuria asintom&tica previa) 0asta un 7=N de mujeres con clnica de cistitis resultan con urocultivo negativo y estos casos se denominan s#ndrome uretral agudo o cistitis abacteriana* y est& asociado a in"eccin por C"lam,dia'. 0asta un 9=N de las pielone"ritis agudas durante la gestacin son precedidas de bacteriuria asintom&tica y una correcta erradicacin de la bacteriuria asintom&tica durante la gestacin reduce en un ;=N la evolucin a pielone"ritis aguda 3) 4a pielone"ritis aguda es m&s "recuente durante la segunda mitad del embara%o, 6N se da durante el primer trimestre, 89N durante el segundo y tercer trimestre y 39N en el puerperio 8) Apro-imadamente el 55N de la pacientes con bacteriuria asintom&tica tratadas correctamente tendr&n una recurrencia durante el embara%o, de igual manera sucede en las pacientes con cistitis, y el 37N de las pacientes con pielone"ritis aguda tratadas tendr&n una recurrencia 1) ujeres con urocultivo negativo en el primer control, solo 1 a 1)7N ad?uirir& bacteriuria asintom&tica mas adelante, por lo ?ue no se recomienda urocultivo de control posterior si tuvo un urocultivo inicial negativo 5)

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I&!

ETIOLOGIA 4a mayor parte es producido por enterobacterias en un <=N, principalmente Esc"eric"a coli en un ;= a <=N, /lebsiella pneumoniae y Enterobacter sppH otras bacterias Gram negativas como Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, CitrobacterH y Gram positivos como .tap",lococcus saprop",ticus, .treptococcus del grupo /, y otros organismos como $arnerella vaginalis, 0reaplasma ureal,ticum 1,8,;,<. 4os organismos aislados en bacteriuria asintom&tica, cistitis y pielone"ritis aguda son similares en mujeres gestantes y no gestantes) Adem&s los uropatgenos ?ue *an sido aislados en cistitis es similar a los vistos en bacteriuria asintom&tica y los aislados en pielone"ritis aguda son similares a los encontrados en cistitis y bacteriuria asintom&tica 8) 4os pacientes con bacteriuria por .treptococcus del grupo / deben recibir adem&s tratamiento pro"il&ctico con antibiticos en el intraparto 1,3)

&!

(ACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Estado socioeconmico bajo, 0emoglobina drepanoctica IDrepanocitemiaJ, Antecedente pregestacional de in"eccin del tracto urinario, Diabetes ellitus y diabetes gestacional, Aejiga neurgena, c&lculos renal o uretral, ultiparidad, Inmunode"iciencia 1,3,5,1<) CUADRO CLINICO Ba teriuria asintoA@ti a( 4a complicacin m&s importante es la pielone"ritis aguda, adem&s se *a demostrado relacin con parto pret$rmino y bajo peso al nacer 1) 4a asociacin con anemia, preeclampsia, en"ermedad renal crnica y endometritis son controversiales y poco probables5 ) Cistitis< 4a sintomatologa se caracteri%a por presencia de urgencia urinaria, pola?uiuria, disuria, tenesmo vesical, dolor suprapubico, adem&s se puede presentar *ematuria, piuria y orina con mal olor3 ) 4a cistitis no progresa a pielone"ritis aguda, pero tambi$n se *a asociado a parto pret$rmino y bajo peso al nacer 1) Pielone>ritis a5uda< ,iebre, *ipersensibilidad en el "lanco, nauseas, vmitos, escalo"ros, sudoracin, *ipersensibilidad del &ngulo costovertebral, puBo percusin lumbar *omolateral suele e-acerbar el dolor) >n 6=N de pacientes tienen sntomas de in"eccin del tracto urinario bajo principalmente disuria y pola?uiuria 5) 4as complicaciones ?ue se pueden presentar en la pielone"ritis son( s*ocG s$ptico, dis"uncin renal transitoria con creatinina mayor de 1 mgMdlH disminucin del *ematocrito por *emlisis secundaria a endoto-inasH insu"iciencia respiratoria por edema pulmonar mediada por endoto-inas ?ue provocan aumento de la permeabilidad de la membrana alveoloKcapilar y ?ue puede progresar a una condicin de mayor morbilidad como el Sndrome de Distres 2espiratorio del Adulto ISD2AJ de"inido como una en"ermedad de inicio aguda con in"iltrado bilateral en una radiogra"a de tra- y presencia de *ipo-emia sin evidencia de *ipertensin pulmonar, esta complicacin se presenta en 1 a ;N de los casos de pielone"ritis en la gestacin y es mas "recuente en pacientes con amena%a de parto pret$rmino ?ue recibi toclisis con /etaKagonistas 8) DIAGNOSTICO Ba teriuria asintoA@ti a( mediante un urocultivo ?ue demuestre la presencia de W 1==,=== >,!Mml de un solo germen uropatgeno en una paciente sin clnica urinaria 3)

&I!

&II!

123

Cistitis< principalmente por las mani"estaciones clnicas y se debe incluir un urocultivo con por lo menos 1==,=== >,!Mm4 de un uropatgeno) 4os casos de pacientes con sintomatologa urinaria pero sin una evidencia de una in"eccin bacteriolgica ser&n clasi"icados como sndrome uretral agudo 5,8) Pielone>ritis a5uda< el diagnostico se basa en las mani"estaciones clnicas y se con"irma con urocultivo con por lo menos 1=,=== >,!Mm4 de un Fnico uropatgeno de una muestra de c*orro medio 11) &III! E)AMENES AU)ILIARES >rocultivo( es el m$todo est&ndar para el diagnostico de in"eccin del tracto urinario 1,5,8 ) Aalores entre 1=,=== y 1==,=== >,!Mm4 o cultivos polimicrobianos debe repetirse la prueba) 4a presencia de m&s de una especie as como el aislamiento de bacterias ?ue generalmente no son uropatgenos indican contaminacin) El urocultivo debe enviarse al laboratorio cuanto antes o conservar la muestra a 6lc m&-imo 36 *oras 3 ) El an&lisis de sedimento urinario en "orma sistem&tica es impreciso y no debe usarse como recurso de estudio de bacteriuria durante el embara%o 1) 4a actividad de esterasa leucocitaria y la prueba de nitritos utili%ando tiras reactivas tienen un rango de sensibilidad de 7=N a <3N y valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de 8<N y <3N respectivamente) Su utilidad es limitada debido a ?ue se necesitan altas concentraciones de bacterias para ?ue resulten positivas 8 ) I)! MANE$O SEGJN NI&EL DE COMPLE$IDAD! Ba teriuria asintoA@ti a( anejo en "orma ambulatoria - .ratamiento segFn resultado de urocultivo y sensibilidad del antibiograma) - Antibioticoterapia( .ratamiento por 9 das Nitro"urantoina 7= \ 1== mg cM8 *oras, evitar el uso cerca al termino I59 a 63 semanasJ y durante el trabajo de parto por riesgo de anemia *emoltica en el reci$n nacido con de"iciencia de Glucosa 8K"os"ato des*idrogenasa 15 !e"ale-ina 37= \ 7== mg cM8 *oras Amo-icilina M Acido clavul&nico 7==M37= mg cM; *oras Amo-icilina 7== mg cM; *oras .imetropinMSul"ameto-a%ol 18=M;== cM13 *oras, no se recomienda su uso en el primer trimestre del embara%o por el riesgo de teratogenicidad Ide"ectos del tubo neuralJ por inter"erencia en el metabolismo del acido "licoH tampoco en el tercer trimestre por riesgo de *iperbilirrubinemia neonatal con Gernicterus ;) - 4a terapia antibitica de tres das *a demostrado ser tan e"ectiva como la de siete das en mujeres no gestantes, pero en mujeres embara%adas no *a sido evaluado adecuadamente 8) - >rocultivo de control 1 a 3 semanas de terminado el tratamiento 3) - #acientes ?ue presentan episodios recurrentes de bacteriuria signi"icativa recibir&n supresin continua de antibiticos con nitro"urantoina 1== mg antes de acostarse por el resto del embara%o 1,13) Cistitis< anejo ambulatorio - Iniciar tratamiento emprico - Antibioticoterapia ( similar al indicado para /acteriuria asintom&tica - >rocultivo de control y supresin continFa de antibiticos si *ay recurrencia)

124

Pielone>ritis< anejo en *ospitali%acin - E-ploracin obst$trica( tacto vaginal, monitoreo de latidos cardiacos "etales, evaluar presencia de din&mica uterina) - Evaluar estado general de la paciente y monitori%acin peridica de las "unciones vitales) - Solicitar( ecogra"a obst$trica, *emograma, *emoglobina, pruebas de "uncin renal, e-amen completo de orina, urocultivo previo al tratamiento antibitico) - 0idratacin parenteral con cristaloides *asta conseguir diuresis mayor a 5= mlM *ora) - /alance *idroKelectrolitico o control de diuresis) - Antipir$ticos si temperatura es mayor de 5;)7lc, uso medios "sicos para bajar la temperatura) - Iniciar tratamiento emprico - Antibioticoterapia( tratamiento por 1= a 16 das - !e"tria-ona 1 a 3 g ev cM36 *oras !e"a%olina 1 a 3 g ev cM8 K ; *oras AmiGacina 17 mgMGgMdia ev, valorar riesgoKbene"icio por riesgo terico de ototo-icidad yMo ne"roto-icidad "etal ;) !e"a%olina 1 a 3 g ev cM; *oras mas Gentamicina 5 mgMGgMdia ev) - Si "iebre o sntomas persisten m&s de 93 *oras considerar( resistencia bacteriana, ne"rolitiasis, absceso perirrenal, celulitis intrarrenal, otras in"ecciones) Solicitar ecogra"a renal) - Si paciente permanece a"ebril por m&s de 6; *oras cambiar antibiticos endovenosos a va oral, valorar posibilidad de alta y continuar antibiticos va oral por 16 das) - >rocultivo de control 1 a 3 semanas de terminado el tratamiento 3 GES.AN.E ASIN.O A.I!A EN - #acientes ?ue presentan episodios recurrentes de bacteriuria signi"icativa recibir&n #2I E2A !ONS>4.A #2ENA.A4 SO4I!I.A2 >2O!>4.IAO !O O supresin continua de antibiticos con nitro"urantoina 1== mg antes de acostarse por el resto del embara%o1,13) S!2EENING )! (LU)OGRAMA

>2O!>4.I AO #OSI.IAO BACTERIURIA

NO

ASINTOMATICA

!ON.IN>A2 !#N NO 2E#E.I2 >2O!>4.IAO !O O S!2EENING D>2AN.E E4 E /A2AEO

SI .2A.A IEN.O AN.I/IO.I!OS #O2 9 DIAS >2O!>4.IAO DE !ON.2O4 EN 1 K3 SE ANAS

>2O!>4.I AO #OSI.IAO

NO

>2O!>4.IAO DE !ON.2O4 !ADA ES D>2AN.E E4 2ES.O DE4 E /A2AEO

SI .2A.A IEN.O AN.I/IO.I!O #O2 9 DIAS S>#2ESISN AN.I/IO.I!A !ON.IN>A D>2AN.E E4 2ES.O DE4 E /A2AEO

125

CISTITIS

GES.AN.E !ON SIN.O A.O4OGIA DE I.> /A'O DIS>2IA, #O4AD>I>2IA, >2GEN!IA >2INA2IA, E.!)

>2O!>4.IAO INI!IA4 #A2A !ON,I2 A2 DIAGNOS.I!O O DES!A2.A SIND2O E >2E.2A4 AG>DO) INI!IA2 .2A.A IEN.O AN.I/IO.I!O E #I2I!O #O2 9 DIAS) SO4I!I.A2 >2O!>4.IAO DE !ON.2O4 EN 1 \ 3 SE ANAS

>2O!>4.IAO DE !ON.2O4 #OSI.IAO

NO

>2O!>4.IAO DE !ON.2O4 !ADA ES D>2AN.E E4 2ES.O DE E /A2AEO

SI .2A.A IEN.O AN.I/IO.I!O #O2 9 DIAS S>#2ESISN AN.I/IO.I!A !ON.IN>A D>2AN.E E4 2ES.O DE4 E /A2AEO

126

PIELONEFRITIS AGUDA
GES.AN.E !ON SIN.O A.O4OGIA DE I.> A4.O ,IE/2E, 0I#E2SENSI/I4IDAD EN ANG>4O !OS.OAE2.E/2A4, ES!A4O,2IOS, E.!

S0O!C SE#.I!O 0I#O.ENSION DISNEA

SI

ES.A/I4IEA2 A4 #A!IEN.E EAA4>A!ION #O2 >!I

NO ANE'O 0OS#I.A4A2IO >2O!>4.IAO V AN.I/IOG2A A .2A.A IEN.O AN.I/IO.I!O E #I2I!O 0ID2A.A!ION ENDOAENOSA ONI.O2EO A.E2NO V ,E.A4 !ON.2O4 DE DI>2ESIS

#E2SIS.EN!IA DE ,IE/2E O SIN.O A.O4OGIA W 93 0O2AS

127

SI

!ONSIDE2A2( I!2OO2GANIS OS 2ESIS.EN.ES 4I.IASIS 2ENA4 O >2E.E2A4 A/!ESO #E2I22ENA4 O.2AS IN,E!!IONES

NO !A /IA2 AN.I/IO.I!O A AIA O2A4 V A4.A 0OS#I.A4A2IA SI SE AN.IENE A,E/2I4 AS DE 6; 0O2AS !ON.IN>A2 AN.I/IO.I!OS #O2 1= A 16 DIAS >2O!>4.IAO DE !ON.2O4 EN 1K3 SE ANAS

>2O!>4.IAO #OSI.IAO

NO

>2O!>4.IAO DE !ON.2O4 !ADA ES D>2AN.E E4 2ES.O DE4 E /A2AEO

SI .2A.A IEN.O AN.I/IO.I!O #O2 9 DIAS S>#2ESISN AN.I/IO.I!A !ON.IN>A D>2AN.E E4 2ES.O DE4 E /A2AEO

)I!

RE(ERENCIAS BIBLIOGRA(ICAS
1) Gilstrap III 4!, 2amin S ) In"ecciones de las vias urinarias durante el embara%o) !linicas de Ginecologa y Obstetricia 3==1H5(751K6=) 3) In"eccion urinaria y embara%o) En( In"ormacin .erap$utica del Sistema Nacional de Salud) 3==7H3<(55K5;) 5) S:eet 2I, Gibbs 2S) >rinary tract in"ection in pregnancy) En( In"ectious Diseases o" .*e ,emale Genital .ract) 4ippincott @illiams Y @ilGins 3==3 6) 2omero 2, Oyar%un E, a%or , et al) etaKanalysis o" t*e relations*ip bet:een asymptomatic bacteriuria and preterm deliveryMlo: birt* :eigt*) Obstet Gynecol 1<;<H95(798K ;3) 7) !o*en @2) >rinary tract in"ections during pregnancy) En( !*erry and erGat%[s !omplications o" #regnancy) 4ippincott @illiams Y @ilGins 3=== 8) ittal #, @ing DA) >rinary tract in"ections in pregnancy) !lin #erinatol 3==7H53(96<K86) 9) @ing DA) #yelonep*ritis) !lin Obstet Gynecol 1<<;H61(717K38) ;) acejGo A , Sc*ae""er A') Asymptomatic bacteriuria and symptomatic urinary tract in"ections during pregnancy) >rol !lin N Am 3==9H56(57K63) <) ,ranco AA ) 2ecurrent urinary tract in"ections) /est #ractice Y 2esearc* clinical obstetrics and Gynaecology 3==7H1<(;81K95) 1=) Smaill ,) Asymptomatic bacteriuria in pregnancy) /est #ractice Y 2esearc* clinical obstetrics and Gynaecology 3==9H5(65<K7=)

128

11) @arren '@, Abrutyn E, 0ebel '2, et al) guidelines "or antimicrobial treatment o" uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonep*ritis in :omen) In"ectious Diseases Society o" America IIDSAJ) !lin In"ect Dis 1<<<H3<(967K7;) 13) 2enal and urinary tract disorders) In( !unning*am ,G, Gant N, 4eveno C', Gilstrap III 4!, editors) @illiams Obstetrics) 31st edition) cGra:K0illH3==1(1371K93) 15) S*rim A, GarciaK/ournissen ,, Coren G) #*armaceutical agents and pregnancy in urology practice) >rol !lin N Am 3==9H56(39K55

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS CIE :; < O10!R I! DE(INICI+N Es la rotura espont&nea de las membranas corioamniticas producida antes del inicio del trabajo de parto, en una gestacin posterior a las 33 semanas de gestacin <) (RECUENCIA Se presenta con una "recuencia vara entre el 6K1;N de los partos y es causa del 7=N del parto pret$rmino y contribuye con el 3=N de todas las muertes perinatales <) Embara%os a t$rmino( 18 \ 31N) Embara%os pret$rmino( 17 \ 67N 1;K3=N total 2# 13 ) (ACTORES DE RIESGO< Ya Lue su ausa es in iertaU suele Fallarse uno o A@s ,actores de 2iesgo<) Antecedente de 2# y parto pret$rmino Antecedente de ciruga cervical, con cuello corto o no) De"ecto local de embranasH D$"icit de !u, Einc y vitamina ! #oli*idramniosH Embara%o mFltipleH 0ipercontractibilidad uterina 129

II!

III!

Incompetencia cervical) In"eccin( c$rvico vaginal, Aaginosis bacterianaH urinaria o Intraamnitica #lacenta previaH Desprendimiento #rematuro de #lacenta ,eto en pod&lico o transversa Anomala cong$nita "etal !ontrol prenatal de"icienteH estado socioKeconmico bajo .raumatismos .aba?uismo #ruebas au-iliares invasivas( - /iopsia de vellosidad corial - Amniocentesis - Amnioscopa - !at$ter intramnitico !oito a partir del segundo trimestre del embara%o .acto vaginal a repeticin

I&!

CLASI(ICACI+N De acuerdo al momento en ?ue se produce( 2# a las 59 semanas o m&s( "eto y pulmn maduro 2# a las 53K 56K58 semanas( corroborar "eto y pulmn maduro 2# a las 37K53K55 semanas( aduracin pulmonar - !on "eto y pulmn maduro - !on "eto y pulmn inmaduro 2# *asta las 36 semanas De acuerdo a su evolucin( 2# sin in"eccin intraamnitica o corioamnionitis 2# con in"eccin intraamnitica o corioamnionitis CUADRO CLNICO 2uptura prematura de membranas sin in"eccin intraamnitica( - #$rdida de l?uido por cuello uterino, antes de iniciarse trabajo de parto - ,unciones vitales estables 2uptura prematura de membranas con in"eccin intraamnitica( - #$rdida de l?uido turbio, purulento o "$tido - .emperatura mayor de 5;L ! - .a?uicardia materna( ,recuencia cardiaca mayor de <= lat) M min) - .a?uicardia "etal( ,recuencia cardiaca "etal mayor de 18= lat) M min - Abdomen doloroso( Ftero doloroso, irritabilidad uterina - Sintomatologa de sepsis o S*ocG s$ptico) DIAGN+STICO 0istoria clnica completa Anamnesis( Evaluacin de los "actores de riesgo E-amen "sico( - Evaluacin del estado general - ,unciones vitales( ,recuencia cardiaca, temperatura, "recuencia respiratoria, presin arterial) - E-amen de abdomen( Altura uterina,#resentacin, posicin y situacin "etal,4atidos "etales, !ontracciones uterinas - #osicin de litotoma( observar salida espont&nea de l?uido amnitico por vagina

&!

&I!

130

- Especuloscopa( Salida del l?uido por el ori"icio cervical al pujar la paciente o al rec*a%ar polo de presentacin "etal) - .acto vaginal restringido a lo estrictamente necesario) !aractersticas del l?uido( .ransparente, olor semen o leja) 4a paciente con sospec*a de 2# debe *ospitali%arse con indicacin de deambular con un apsito genital por 36K6; *oras) Si no se comprueba ser& dada de alta 15)

#or el contrario, las pacientes con *istoria sugerente de p$rdida de "luido amnitico por genitales y oligoamnios, deben ser manejadas con el diagnstico de 2# aFn cuando no *aya evidencia actual de escape de l?uido por vagina 15)

DIAGNOSTICO DI(ERENCIAL:B< ,lujo vaginal Incontinencia de orina Eliminacin del tapn mucoso &II! E)MENES AU)ILIARES< Para deterAinar RPM< - Test de NitraIina( Sabiendo ?ue el p0 del l?uido amnitico es 9)= a 9)7 y el de vagina es 6)7 \ 7)7) 0umedecer un aplicador de algodn en el l?uido del "ondo del saco vaginal y "rotar en el papel de Nitra%inaH si el color vira a( o Amarillo verdoso ( p0 7H No *ay 2# o Aerde \ a%ulado ( p0 8)=H sugestivo de 2# o A%ul ( p0 W 8)=H compatible con 2# 15 ) - Test de (ern o del Fele Fo< 0umedecer un aplicador de algodn en el l?uido del "ondo del saco vaginal o en el ori"icio cervical) ,rotar en una l&mina portaobjetos, dejar secar y observar al microscopio( 4a presencia de arbori%acin Icristali%acin de sales de cloruro de sodioJ en "orma de *elec*o es indicativo en 2# ) - Col=o ito5raAa< .omar 1 cc de l?uido de "ondo vaginal) 0acer dos "rotis para( o .incin de #apanicolaou( Se observan c$lulas escamosas de la piel "etal) o .incin con colorante de A%ul de Nilo( Se observan c$lulas anucleadas de la piel "etal Ic$lulas naranjasJ) - E o5ra>6a< Disminucin del volumen del l?uido amnitico - AAnio entesis< Inyectar A%ul de Evans o Indigo carmn en cavidad amnitica y observar una gasa colocada en cervi- o vagina, si se manc*a de a%ul con"irma el diagnstico de 2# ) - DeterAina i4n de Al>a Mi ro5lo,ulina 1 #lacentaria en "ondo de saco vaginal, indica presencia de l?uido amnitico - DeterAina i4n de (i,rone tina!

Para deterAinar orioaAnionitis< ONI.O2EO DE 4A IN,E!!ION !ADA 36 K 6; *oras - 0emograma( 4eucocitos W de 13,=== pero solo si *ay desviacin i%?uierda 11,15) 2epetir cada 3 das) - #rotena ! reactiva W 7, repetir diariamente - 6 das y luego cada 3 das - Gram de l?uido amnitico( #resencia de leucocitos IW7=McJ y c$lulas plasm&ticas - !ultivo de l?uido amnitico( para identi"icacin de bacterias IStreptococo grupo /eta, gonococo, !*lamydiaJ y para micoplasma y ureaplasma - Glucosa en 4?uido amnitico Ib 16 mgMdlJ) 131

- Aaloracin de la concentracin de I4K8 en suero materno) >nos niveles de W; ngMml tuvieron una sensibilidad del ;1N y una especi"icidad del <<N, A## del <8N y A#N del <7N 11) - onitoreo "etal( ta?uicardia yMo disminucin de la reactividad cardaca, o el aumento de la sensibilidad, irritabilidad y contractilidad uterinaH aun?ue son menos sensibles 11,13 ) - !oncentraciones elevadas de I4K; en las secreciones cervicales, y con un c$rviecogr&"icamente acortado 13) - 4a ausencia de respiracin "etal y de movimientos corporales en un periodo de 5= minutos se asocia de "orma importante con In"eccin intraamnitica)

Para deterAinar AadureI =ulAonar >etal< B0 seAanas - Amniocentesis para obtener 4?uido Amnitico( o Dosaje de 4ecitina y Es"ingomielina( 2elacin 4ME W de 3 indica pulmn maduro) o Dosaje de ,os"atidil glicerol y de "os"atidil inositol Isur"actantesJ o .est de !lements( 4a "ormacin de un anillo de burbujas en la super"icie l?uida es indicativa de presencia de sur"actante y madure% pulmonar - Determinacin de la presencia de "os"atidil glicerol en un pool de l?uido amnitico en "ondo de saco vaginal IamniostatJ es indicativo de madure%) - Undice de aduracin #ulmonar Ecogr&"ico( puntaje W 9 es positivo a madure%, repetir semanal) - Doppler del .ronco de la Arteria #ulmonar con un Undice .iempo de Aceleracin sobre .iempo de Desaceleracin I.AM.DJ W =)7917) Para eEaluar ,ienestar >etal( ONI.O2EO DE4 /IENES.A2 ,E.A4( 3 vecesMsemana) - Ecogra"a Obst$trica( evaluacin del Undice de 4?uido Amnitico II4AJ ?ue sea W 3H edad gestacional y peso "etalH posicin "etal, descartar circulares de cordn, grado de madure% placentaria - #er"il bio"sico "etal( descartar *ipo-ia "etalH la presencia de movimientos respiratorios descarta in"eccin "etal) onitoreo Electrnico ,etal( o .est No Stresante antes de las 53K56 semanas( para ver reactividad cardiaca, descartar compresin "unicular, registrar din&mica uterina o .est Stressante a partir de las 53K56 semanas( para conocer la tolerancia al parto vaginal y la Dosis de Sensibili%acin a la O-itocina, en caso se ?uiera inducir el parto) o ,lujometra Doppler( en casos de oligoamnios yMo placenta envejecida o Evaluacin de la 4ongitud !ervical, va transvaginal( como predictor de un parto inminente( W 5)7 cm Ibajo riesgoJH b 1)7 Ialto riesgoJ) o !oncentracin de glucosa en 4A( concentraciones b17 mgMdl se consideran anormales - #ara prepararse para la atencin del parto( o 0emoglobina, Grupo sanguneo y 2* o #er"il de coagulacin, o #er"il renal y 0ep&tico o Serologa actuali%ada( 2#2 o AD24H 0IA) o E-amen de orina o urocultivo

&III! TRATAMIENTO<

132

a) Rotura =reAatura de AeA,ranas en 5esta i4n Aa2or o i5ual a B1 seAanasC on o sin orioaAnionitis< I56 sem o 3;== grJ15 I53 sem o 3=== grJ15 0ospitali%acin y reposo en decFbito lateral) 0idratacin Iniciar antibiticos pro"il&cticos despu$s de 8 *oras de 2# 6,7 reduce la morbilidad in"ecciosa materna pero no es signi"icativa en los 2N) Se sugiere como pro"il&ctico( Ampicilina o !e"alosporina 1lG I1K3 gr EA cM8 *sJH y en caso de coriamnionitis( !e"alosporina 5lG I3gr EA cM36 *sJ con Aminogluccido IAmiGacina 1gr EA cM36 *sJ) .erminar la gestacin dentro de las 36 *oras siguientes( - Si el test de /is*op es mayor o igual a 9( Induccin del trabajo de parto y atencin de parto vaginal monitori%ado - Si el test de /is*op es menor de 9( aduracin !ervical con 3 m> de O-itocina por 1= *oras y luego Induccin del parto) - Si la induccin no responde luego de 8 *oras, considerar como induccin "allida y proceder a ces&rea) ,! Rotura =reAatura de AeA,ranas en 5esta i4n 01 a BB seAanas sin orioaAnionitis< 0ospitali%acin y reposo en cama en decFbito lateral 2estringir tactos vaginales, usar apsito vaginal !ontrol de signos vitales maternos cada 8K; *oras, especialmente pulso y temperatura !ontrol obst$trico cada 8K; *oras15) 0idratacin( abrir va endovenosa con aguja NL 1; y administrar !lNa a <No Iniciar antibiticos pro"il&cticos despu$s de 8 *oras de 2# I15J Ampicilina o !e"alosporina 1lG I1K3 gr EA cM8 *sJ o Eritromicina I37=K7== mg EA cM8 *sJ por 36 \ 6; *oras, luego pasar a la va oral con Amo-icilina o !e"alosporina 1lG I7== mg AO cM8 *sJ o Eritromicina I37= mg AO cM8 *sJ *asta completar 9 das) Administrar antibiticos reduce la morbilidad in"ecciosa 3,5,6 y retarda el . de #) #re"erir Eritromicina, evitar Amo-i P Ac)!lavul&nico 5 ) Otros es?uemas utili%ados empricamente son los siguientes 15( - !lindamicina P Gentamicina - !lindamicina P !e"alosporinas - #enicilina P !loram"enicol P Gentamicina Determinar madure% pulmonar mediante amniocentesis y estudio de l?uido amnitico) Si se deAuestra AadureI >etal terAinar 5esta i4n< - Si el test de /is*op es mayor o igual a 9( Induccin del trabajo de parto y atencin de parto vaginal - Si la induccin no responde luego de 8 *oras de induccin, considerar como induccin "allida y proceder a ces&rea segmentaria transversal - Si el test de /is*op es menor de 9( #roceder a ces&rea segmentaria transversal Si no Fa2 AadureI =ulAonar< anejo e-pectante mediante control estricto de "unciones vitales y *emograma y #rotena ! reactiva seriada) - #roceder a maduracin pulmonar mediante administracin de corticoides 8,9,;,1= betametasona 13 mg intramuscular cM36 *oras por 3 dosisH o De-ametasona 8 mg intramuscular cM13 *oras por 6 dosis9,1=,16 ) No usar corticoides en in"eccin o 2# mayor de 6; *oras9) .erminar gestacin cuando se demuestre maduracin pulmonar) To ol6ti os< controversial su uso) Dar por lo menos 6; *oras para "avorecer el e"ecto del corticoide) 133

c) Rotura =reAatura de AeA,ranas en 5esta i4n Aenor de 01 seAanas G>eto =re ia,leH sin orioaAnionitis< I37K38 semanas = 9== grJ15 0ospitali%acin Interrumpir gestacin vs conducta e-pectante d) En aso de orioaAnionitis ( e-traer el producto sin importar edad gestacional) Interrumpir gestacin por causa "etal Idistress, in"eccinJ o materna Iin"eccinJ( .a?uicardia "etal persistente) .a?uicardia materna persistente) 0ipertermia 5;L! o m&s) Dolor uterino "uera de la contraccin) 4)A) purulento o "$tido) #rotena ! reactiva mayor de 3 mgMdl 7 mg) 4eucocitos mayor de 13,=== por campo o Abastonados mayor al 8N) Ecogra"a con oligoamnios severo( I4A b 3) I)! COMPLICACIONES MATERNAS !oriamnionitis, Endomiometritis, #elviperitonitis 13) Sepsis In"eccin puerperal( Endometritis, in"eccin de episiorra"ia o de pared 13 REPERCUSI+N NEONATAL::C:0 In"eccin neonatal, sepsis As"i-ia perinatal, Apgar bajo /ajo peso al nacer por prematuridad 0ipoplasia pulmonar Sndrome de di"icultad respiratoria) 0emorragia Intraventricular De"ormidades ortop$dicas) PRE&ENCI+N Y PROMOCI+N Deteccin de "actores de riesgo y enseBan%a de signos de alarma) .ratamiento de in"ecciones c$rvico \ vaginales 2eposo adecuado en gestantes con "actores de riesgo Evitar tactos vaginales a repeticin anejo adecuado de la incompetencia cervical AMNIONITIS >se antibiticos combinados *asta el plarto( Amplicilina 3 gr IA !M8 *oras Gentamicina 7 mg M CG de peso, intravenoso cada 36 *oras !loram"enicol 7== mg cM8 *rs) Si se produce el parto por va vaginal, interrumpa los antibiticos) En caso de ces&rea continuar *asta ?ue la "iebre *aya desaparecidos por 6; *oras) Indu%ca al parto si *ay condiciones para reali%arlo Si el cuello no es "avorable( madFrelo con o-itocina o misoprostol !ontrole al reci$n nacido y descarte in"eccin( 0emocultivo y administracin de antibiticos)

)!

)I!

)II!

134

FLU'OGRAMA DE LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

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135

)I&! RE(ERENCIAS BIBLIOGRA(ICAS

1) 0o"meyr G') Amnioin"usin para la ruptura de membranas antes del t$rmino I!oc*rane 2evie:J) In( &a *iblioteca Coc"rane Plus1 Issue 5, 3==;) O-"ord( >pdate So"t:are) 4a Fltima modi"icacin signi"icativa de esta revisin sistem&tica se *i%o por Fltima ve% el 1< Octubre 1<<9) 3) Anant* ! A, Guise' , .*orp' , ) utility o" antibiotic t*erapy in preterm premature rupture o" membranes( a metaKanalysis Istructured abstractJ) Anant* ! A, Guise' , .*orp' , ) Obstetrical and Gynecological Survey 1<<8H71I7J (536K53;) 35 Cenyon S, /oulvain , Neilson ') Antibiticos para la rotura prematura de membranas I!oc*rane 2evie:J) In(&a *iblioteca Coc"rane Plus1 Issue 5, 3==;) O-"ord( >pdate So"t:are) 6) Anant* ! A, Guise' , .*orp' , et al) antibiotic treatment in preterm premature rupture o" membranes and neonatal morbidity( a metaanalysis IStructured abstractJ)American 'ournal o" Obstetrics and Gynecology 1<<8H196I3J (7;<K7<9) 55 AicGi ,lenady, 'ames , Cing) Antibiotics "or prelabour rupture o" membranes at or near term dIntervention 2evie:e)1!entre "or !linical StudiesK@oments and !*ildrents 0ealt*, ater ot*erst

136

0ospital, @oments and !*ildrents 0ealt* Service, Sout* /risbane, Australia) 3Department o" #erinatal edicine, 2oyal @oments 0ospital, !arlton, Australia) 8) #attinson2 !, )a metaKanalysis o" t*e use o" corticosteroids in pregnancies complicated by preterm premature rupture o" membranes Istructured abstractJ) Sout* A"rican edical 'ournal 1<<<H;<I;J (;9=K;95) 9) 4eitic*0, Egarter!, 2eisenbergerC, CaiderA, /erg*ammer#) !oncomitant use o" glucocorticoids( a comparison o" t:o metaanalyses on antibiotic treatment in preterm premature rupture o" membranes Istructured abstractJ)American 'ournal o" Obstetrics and Gynecology 1<<;H19;I7J( ;<<K<=;) ;) 0arding' E, #ang', Cnig*tD /, 4igginsG !) Do antenatal corticosteroids *elp in t*e setting o" preterm rupture o" membranesv Istructured abstractJ)American 'ournal o" Obstetrics and Gynecology 3==1H1;6I3J (151K15<) <) !asss artne%, 2) 2uptura prematura de membranas!#ro"esor #rincipal !&tedra de Obstetricia ,acultad de !iencias $dicas) Escuela de edicina >niversidad de Guaya?uil 105 2oberts D, Dal%iel S) Corticosteroides prenatales para la aceleracin de la maduracin del pulmn "etal en mujeres con riesgo de parto prematuro I2evisin !oc*rane traducidaJ) En( 4a /iblioteca !oc*rane #lus, 3==; NFmero 3) O-"ord( >pdate So"t:are 4td) Disponible en( *ttp(MM:::)updateKso"t:are)com) I.raducida de .*e !oc*rane 4ibrary, 3==; Issue 3) !*ic*ester, >C( 'o*n @iley Y Sons, 4td)J) 11) Gan"ong ElasA), Nieves AndinoA), y col) In"luencia de la rotura prematura de membranas en algunos resultados perinatales) 0ospital General Docente `D2) AGOS.IN0O NE.Oa)2ev !ubana Obstet Ginecol 3==9H55I3J) 13) Gme% 2icardo) 2otura prematura de membranas )Centro de -iagnstico e Investigaciones Perinatales1 CE-IP2 %ospital -r. .tero del R#o.333.cedip.cl #) >niversidad !atlica de !*ile) Aersin Octubre 3=== 135 Sala%ar Orlando, Aldave #edro) /etametasona comparado con de-ametasona para la prevencion de la en"ermedad de membrana *ialina en el recien nacido de 36K56 semanas) Orlando Sala%ar, #edro Aldave) 0ospital de /el$) .rujillo #erF) XAII !ongreso #eruano de Obstetricia y Ginecologa) 2esFmenes de .emas 4ibres) ,ebrero 3==< 145 ois$s 0uaman G, 4orena !ampodnico, ois$s 0uaman '), Narda Garca, 4uis 0uaman)Doppler del tronco de la arteria pulmonar en la prediccion de madure% pulmonar "etal) Instituto 4atinoamericano de salud reproductiva( 3==9K3==;) XAII !ongreso #eruano de Obstetricia y Ginecologa) 2esFmenes de .emas 4ibres) ,ebrero 3==<

CORIOAMNIONITIS CIE :;< 1:!: I! DE(INICION In"eccin inespec"ica de la cavidad amnitica sus ane-os y eventualmente del "eto Ibolsas o membranas amniticasJ ?ue se origina durante la gestacin a partir de las 33 semanas) E=ideAiolo5Va!9Se presenta en1N a 3N de todos los embara%os, pero es muc*o m|s comFn en los partos prematuros) (isio=atolo56a!K 4as vas de in"eccin pueden ser( Aa ascendente o transcervical) 137

 Aa *ematgena o transplacentaria) Aa transparietal) II! ETIOLOGIA In"eccin producida principalmente por cual?uiera de los g$rmenes ?ue se encuentran en la vagina) 4a corioamnionitis se puede desarrollar cuando se produce una rotura de las membranas Ibolsa de l?uido amniticoJ durante un largo periodo) Esto permite el ingreso de microorganismos vaginales al Ftero) Entre los microorganismos mas "recuentes tenemos( Streptoccocus agalataie grupo /, >reoplasma >realyticum, 0aemop*ilus In"luen%a, !lamydia .rac*omatis, ,usoobacterium nucleatum, Gardenella Aaginitis /acteroides, #eptoestreptococcus, ycoplasma *ominis etc) (ACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 2otura prematura de membranas) #$rdida del tapn mucoso m|s de 6; *oras ) Disminucin de la actividad antimicrobiana del nitico Ianemia, bajo nivel de EincJ) !oito preparto) .rabajo de parto prolongado) .actos vaginales "recuentes) CUADRO CLNICO Sensibilidad uterina anormal) 4?uido Amnitico purulento o con mal olor) ,iebre materna .a?uicardia materna) .a?uicardia "etal) Alteracin de la "recuencia cardiaca "etal DI# II y DI#III ) Aumento de contractibilidad uterina) DIAGNOSTICO !riterios diagnsticos( a) 0istoria !lxnica( Anamnesis, "actores asociados) b) E-amen "sico( Signos y sntomas) c) 0alla%gos de 4aboratorio 4as !omplicaciones asociadas son( bacteriemia de la madre o del neonato, aumento de la mortalidad perinatal, sndrome de distr$s respiratorio, aumentos de complicaciones ?uirFrgicas, D## y atona uterina) Se vincula con mayor incidencia de distocias( trastornos del trabajo de parto, mayor re?uerimiento de o-itocina para obtener contracciones uterinas e"icaces, dilataciones cervicales m&s lentas y aumento en el nFmero de ces&reas) Asimismo, endometritis y sepsis) Morbimortalidad perinatal En el embara%o pret$rmino esta morbimortalidad se incrementa signi"icativamente) 0ay tasas mayores de septicemia y muerte por septicemia, de depresin neonatal, de insu"iciencia respiratoria y de *emorragia intraventricular)

III!

I&!

&!

138

4a corioamnionitis puede producir as"i-ia perinatal por disminucin del riego sanguneo uterino y aumento del consumo de o-geno por la *ipertermia materna y la *iperventilacin subsiguiente) 0ay m&s riesgo de par&lisis cerebral) En presencia de corioamnionitis niBos de muy bajo peso son particularmente vulnerables al daBo neurolgico) Dia5n4sti o di>eren ial a) #ielone"ritis b) In"ecciones vaginales c) Otras patologas "ebriles durante el embara%o &I! E)AMENES AU)ILIARES 1) De =atolo56a Cl6ni a< 0emograma con leucocitosis y desviacin i%?uierda Ileucocitos mayor de 13,===Jo leucopeniaImenor de 6,===J) #er"il de coagulacin #rotena ! 2eactiva mayor de 3mgMdl) Aelocidad de sedimentacin vsg mayor de 8=mm) .incisn Gram( #resencia de germenenes en li?uido amnitico y m|s de 7= leucocitos por campo) !ultivo de li?uido amnitico y o secrecin cervical) 3) De iA@5enes< Ecogra"a)Kper"il bio"sico "etal alterado con oligo*idramnios, y no reactividad) 5) E?@Aenes es=e iales< .est no estresante INS.J)KNo reactividad con variabilidad disminuido) .est estresante I.S.J( DI# II y DI# III) &II! MANE$O SEGJN NI&EL DE COMPLE$IDAD Y CAPACIDAD RESOLUTI&A! Plan de tra,aKo)K 0idratacin, Aa permeable, antibioticoperapia Solicitar E-&menes de laboratorio, .erminar la gestacin, resolver as complicaciones) Lu5ar 2 >orAa de aten i4n)K Emergencia, *ospitali%acin, sala de parto, sala de operaciones) >!I materna, >!I Neonatal) 1) Aa #ermeable cloruro al < por mil) 3) Antibioticoterapia( !e"tria%ona 1gr cada 13 *oras #enicilina G !ristalina 7 millones cada 8 *oras, si es al$rgico Eritromicina 5K7 mgrMGMd Ampicilina 3 grcM8 * Ampicilina Sulbactam 3 grcM;*) AmiGacina 1gr cM36 * !lindamicina 8== K<== mgr cM;* etronida%ol en dosis de carga de 17 mgrMG, seguida de 9)7 mgrMG) 5) Gestacin IculminarJ( Gestacin menor de 38 semanas induccin para parto vaginal Gestacin de 38 a 53 semanas corticoterapia 6; *oras 13 mgr betametasona I cM36* y !esarea)

139

Gestacin mayor de 53 semanas a 56 semanas corticoterapia, induccin pre"erible parto vaginal, o cesarea segFn otra indicacin Obst$trica) Gestacisn mayor de 56 semanas terminar embara%o pre"erible por parto vaginal dentro de las 8 *oras despu$s del diagnstico) !es&rea segFn otra indicacin obst$trica) 6) #roseguir tratamiento antibitico por lo menos 1 semana m|s) Criterios de Alta a) !lnico)K #aciente asintom&tico) b) #atologa !lnica)K !uando se normali%an an&lisis de laboratorio) &III! RE(ERENCIA Y CONTRARRE(ERENCIA 4a institucin debe de tener la capacidad resolutiva de pacientes re"eridas de otros nosocomios de la capital, como del interior del pas, asimismo de contrarre"erencia de pacientes de alta para seguimiento de la paciente)

I)!

RE(ERENCIAS BIBLIOGRA(ICAS
1) 0*illier S ' artius',Cro*n )Civian N 0olmes CC ,Esc*enbac* D)A A case control study o" c*rorioamnionitis in"ection and 0istologic c*orioamnionitis in prematury) N Engl ') ed 1<;;H51<H<9;K; ) 3) Goldemberg 2)0aut* ')!) Andres @ @)Intrauterine in"ection and preterm delibery N Eng ' ed ) 3===H563H17==K9) 5) !anavam . pHSim*an 0 N ,!aritis S An evidenceKbased approac* to t*e evaluation and treatment o" premature 2upture o" membranas)#art II Obstet Gynecol)Surv )3==6H7<H89;K;<) 6) Cenyon S /oulvain ) Nelssn') Antibiotics "or preterm rupture o" membranes ).*e !oc*rane 4ibrary Hvolume 1(3==5) 7) Goldemberg 2,0aut* ') Andre:s @ intrauterine in"ections And preterm delibery,N Engle ') ed)3===H563,17==K9) !orioamnionitis por Alicia GuntiBas !astillo 3= de 'unio 3==; )

140

8) !unning*an , G,Gant N),),4eveno C ' Giltra" 4)!) 0aet* ')!)@entron C)D) @illians Obstetricia 31ed adridK#anamericana 3==6 ) 9) Orti% > 2ebolledo )Alvarado 2 !orrelacisn entre !orioamnioKnitis *istolgica y clnica en pacientes con 2#m mayor de 13 *oras ) 2evista de ginecologa Ion lineJ 5=K=5K3==; ) ;) Abad 4) Alvare% ) /ealGer !ano 2) Diagnsstico de !orioamnionitis #rogresos de Obstetricia y ginecologa ) 2evista o"icial de la Sociedad EspaBola de ginecologa y obstetricia 3==7(6;;I 8 J 518K519)

ENDOMETRITIS PUERPERAL CIE :; < O/D I) DE(INICI+N1K5 In"eccin polimicrobiana ascendente del endometrio o decidua, por g$rmenes ?ue coloni%an la vagina o el cervi-H con posibilidad de invadir miometrio I EndoAioAetritisJ y parametrios IEndoAio=araAetritisJ) (RECUENCIA <

II!

141

Se presenta en un 7N tras partos vaginales y *asta en un 17N post ces&rea) 4a incidencia en el IN # para el aBo 3==9 "ue de 1N y =)8N tras !es&rea y #arto Aaginal, respectivamente6, 7) III! ETIOLOGA:9/ GraA9=ositiEos (a ultatiEos GWD;PH Estreptococcos Grupo / Enterococcos Stap*ylococcus epidermidis 4actobacillus Dip*t*eroides Stap*ylococcos aureus Otros GraA9ne5atiEos (a ultatiEos GWB;PH Gardnerella vaginalis Esc*eric*ia coli Enterobacter sp) #roteus mirabilis Otros Anaero,ios GWD;PH #eptococcos asacc*arolyticus /acteroides sp) #eptostreptococcos sp /acteroides "ragilis Aeillonella sp) Otros (ACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 091 Anemia) Estado nutricional de"icitario) /ajo Estado Socioeconmico 2otura #rematura de embranas) !orioamnionitis) #arto domiciliario) Obesidad Diabetes ellitus !oloni%acin por Estreptococo del Grupo / Aaginosis /acteriana .rabajo de #arto prolongado Fltiples tactos vaginales) #arto traum&tico) #arto Instrumentado E-traccin manual de #lacenta 2etencin de restos placentarios) !es&rea en condiciones de riesgo) .iempo operatorio prolongado) 142

I&!

 &!

0emorragia #os #arto

CUADRO CLNICO :91C -9:: a) Criterios de dia5n4sti o( 3 m&s de lo siguiente( .emperatura c 5; l! en dos medidas con 8 *oras de di"erencia, despu$s de las 36*oras posparto) Sensibilidad uterina a la palpacin p$lvica o transvaginal 4o?uios malolientes) Sub involucin uterina) .a?uicardia W 1== - minuto) ,! Si5nos de SeEeridad< !ompromiso del estado general, .a?uicardia, 0ipotensin, ,iebre alta y persistente y signos de compromiso intrap$lvico irritacin peritoneal o signo de /lunberg de compromiso sist$mico) En la in"eccin causada por Estreptococo /eta 0emoltico los lo?uios pueden ser escasos e inodoros, pero se disemina r&pidamente va lin"&tica produciendo bacteremia y gran to-icidad) ! CoA=li a iones< #eritonitis Sepsis y su asociada dis"uncin de rganos y uerte) iositis Necroti%ante ,stulas uterocutaneas .rombo"lebitis p$lvica Absceso p$lvico) Sndrome ad*erencial Obstruccin tub&rica e In"ertilidad Dolor #$lvico !rnico) d! Dia5nosti o di>eren ial< In"eccin de episiotoma o desgarro) In"eccin de *erida operatoria) Ingurgitacin mamaria) astitis puerperal) In"eccin del tracto urinario) ,lebitis) Abscesos o 0ematomas Intrap$lvicos

&I!

E)MENES AU)ILIARES a! De Patolo56a Cl6ni a 0emograma) arcadores de lesin de rganos Grupo sanguneo, "actor 2*) AD24, prueba de Elisa AI0) !ultivo de lo?uios) !oloracin Gram de lo?uios) E-amen de orina)

143

,! De IA@5enes Ecogra"a puede revelar Ftero sub involucionado, algunas veces con retencin de restos placentariosH tambi$n puede revelar la presencia de Absceso o 0ematoma p$lvicos) #>E2#E2A4 ! Prue,as Es=e iales !ultivo para anaerobios) &II! MANE$O SEGJN NI&EL DE COMPLE$IDAD Y CAPACIDAD RESOLUTI&A:91C:09:D Esta,le iAientos on (un iones O,st7tri as 2 Neonatales Esen iales<9 (ONE GCate5or6as II9:C II90H P/:&2e&( !%n 4+e$&e 0ospitali%ar a la paciente en<K >nidad !uidados Intermedios, I>!IJ) P(#("(# 0(# 3 P%#de P(& % Solicitar e-&menes de laboratorio y ecogra"a) .erapia antibitica( !lindamicina 8== a <== mg Io 39== mg cM36*J EA cM8K; * m&s Gentamicina 7 mgMCg de Sen#+$+0+"(" peso corporal Ampicilina B/#!(& 1K3gr EA cM6K8 *oras) NO Ucada e&+n(36 *oras conMsin % &( Otra alternatiEa< L%J/+%# '(0 %0+en e# C(/#( "e +n5%0/!+,n / e&+n( F+e$&e !e"tria-ona 3 grS/$ EA cada 36 *oras, m&s, AmiGacina 7== mg EA cada P/e&2e&(0 13 *oras, m&s, etronida%ol 7== mg EA cada ; *oras) El tratamiento parenteral continuar& *asta ?ue la pu$rpera est$ asintom&tica durante 6; *oras) SI 4uego se suspenden los antibiticos no siendo necesaria la terapia oral posterior) #roceder a reali%ar 4> si el caso lo amerita) ENDOMETRITIS Si la "iebre persiste *asta 93 *oras a pesar del tratamiento adecuado, debe sospec*arse en trombo"lebitis p$lvica, un absceso p$lvico, "iebre "armacolgica o "iebre por otras causas) anejo interdisciplinario, interconsulta a ciruga yMo intensivista) .ratamiento ?uirFrgico si "racasan las medidas anteriores Iantibioticoterapia, legrado uterinoJ, con deterioro del estado general de paciente proceder a *isterectoma N(CL ?GL O !%n %-+ %!+n( abdominal total In+!+(& con salpingoo"orectoma bilateral) An +$+, +!%# An +2+&: +!%# #+ T S DRG>TC Criterios de alta #aciente sin evidencias de in"eccin puerperal y a"ebril por 6; *oras a m&s Pron4sti o De acuerdo a la severidad de la in"eccin)

ENDO E.2I.IS #>E2#E2A4

C%n#+"e&(& Se2#+# DeI)! e! (& (LU)OGRAMA !%'20+!(!+%ne# R% (& (n +$+, +!%#

&III! CRITERIOS DE RE(ERENCIA E5(0/(!+,n G+ne!% O$# e &+!( 2:05+!( Esta,le iAientos E!%*&(47( on (un iones O,st7tri as 2 Neonatales PriAarias E-('ene# A/-+0+(&e# (ONP GCate5or6as I9:C I90C I9BH .oda pu$rpera con "iebre debe ser re"erida a un establecimiento con ,ON/ para evaluacin por pro"esional con e-&menes au-iliares) E!%*&(47(C Esta,le iAientos on (un iones O,st7tri as 2 Neonatales B@si as Re# %# En"%/ e&+n%# (ONB GCate5or6a I91H .oda pu$rpera ?ue re?uiera legrado puerperal y no se cuente con pro"esional m$dico capacitado o no tenga el e?uipamiento re?uerido debe ser re"erida SI a un E5%0/!+,n NO establecimiento con ,ONE) 4(5%&($0e A4e$&+0 S KR 3 adecuadamente posterior a legrado debe ser .oda pu$rpera ?ue no evolucione re"erida a un establecimiento con ,ONE) C%n#+"e&(& Le*&("% U e&+n%
SI

C%n#+"e&(& L(2(&( %'7( C%n#+"e&(& A0 (

144

)!

RE(ERENCIAS BIBLIOGR(ICAS 1) ,aro S) #ospartum endometritis) In( !linics in #erinatology 3==7 I53J ( ;=5 \ ;16) 3) .*arpe N) #ostpregnancy Genital .ract and @ound In"ections) ' id:i"ery @omens 0ealt*
3==;H75(358 \368

145

5) Gua .$cnica) Gua de #r&ctica !lnica para 4a Atencin de Emergencias Obst$tricas segFn
Nivel de !apacidad 2esolutiva) inisterio de Salud)Direccin General de Salud de las #ersonas 3==9H ;7 \ <=) 6) Sabogal '!) #ospartum in"ections) In( /erg*ella A) Obstetric Evidence /ased Guidelines) 3==9H !* 38 ( 3=1 \ 3=5) 7) Instituto Nacional aterno #erinatal) 2eporte estadstico) !onsolidado anual 3==9 IonKlineJ) I#E2>J( biemp)gob)peW 8) Demott C et al) !linical Guidelines And Evidence 2evie: ,or #ost Natal !are( 2outine #ost Natal !are O" 2ecently Delivered @omen And .*eir /abies 3==8) 4ondon( National !ollaborating !entre ,or #rimary !are And 2oyal !ollege O" General #ractitioners) 9) !*an # and 'o*nson S) !urrent !linical Strategies in Gynecology and Obstetrics) A!OG Guidelines 3==;) ;) Armengol E D) #rocesos In"ecciosos #uerperales) En ( !abero 4 y col ed) Obstetricia y edicina aterno ,etal Edit #anamericana 3==9H 1=8<K 1=97 <) Artu% ) #uerperio normal y patolgico) En ( !i"uentes 2 edit) Obstetricia de Alto 2iesgo) Edit Distribuna 3==8H 191 \ 1;3) 1=) Salinas 0, #arra y col edit) #uerperio Normal y #atolgico) Guas !lnicas de Obstetricia) 0ospital !lnico de 4a >niversidad de !*ile 3==7)) 117 \ 136) 11) !abero A y col) 4a In"eccin #uerperalH Estudio de sus Diversas ,ormas) En( /ajo Arenas y col Editores) ,undamentos de Obstetricia I SEGOJ 3==9H !ap ;9 ( 967 \ 971) 13) I #A!( Integrated anagement o" #regnancy and !*ildbirt*) Organi%acin undial de la Salud 3===) 15) anual Simpli"icado de Atencin en Salud de la ujer) inisterio de Salud) #royecto Nutricin y Salud /&sica 4ima 3==1) 16) 0odor ') #ostpartum endometritis) In ( #rotocols "or *ig*KrisG pregnancies M edited by Dueenan ', 0obbins 'and Spong !){6t* ed) 3==7 !* ;< ( 7;<K 7<7 17) ,renc* 4 , Smaill , ) Antibiotic regimens "or endometritis a"ter delivery) Coc"rane -atabase of .,stematic Revie3s 3==6, Issue 6) Art) No)( !D==1=89) DOI( 1=)1==3M16871;7;)!D==1=89)pub3)

MASTITIS PUERPERAL I! NOMBRE Y C+DIGO CIE :;

146

astitis puerperal( Absceso amario puerperal II!

O<1)3 O<1)1

DE(INICI+N :91 In"eccin del par$n?uima glandular, del tejido celular subcut&neo yMo de los vasos lin"&ticos mamarios ?ue ocurre en la lactancia) No est& claro cmo la in"eccin penetra en la mama) Se *an sugerido varias vas( a trav$s de los conductos galact"oros al interior de un lbuloH por diseminacin *ematgenaH y a trav$s de una grieta en el pe%n al sistema lin"&tico periductal) 4a estasis de la lec*e es *abitualmente la causa primaria y $sta puede acompaBarse o progresar *acia la in"eccin) Clasi>i a i4n7 (leA4n Su,areolar( 4a in"eccin ?ueda circunscrita al tejido retroareolar) ParenLuiAatosa o 5ala to>oritis su=urada( 4a a"eccin de uno o varios lobulillos mamarios puede producir una importante destruccin tisular, con "ormacin de gran cantidad de e-udado purulento ?ue drena al e-terior a trav$s de los ductos y el pe%n) Se locali%a "recuentemente en los cuadrantes e-ternos) Intersti ial( A"ectacin principalmente del tejido conectivo y adiposo situado entre los lobulillos) A,s esi>i ada( Generalmente procede de una mastitis glandular o intersticial con e-udacin leucocitaria muy intensa) Se "orma una coleccin purulenta rodeada por una membrana pigena ?ue dar& lugar a un absceso) 4os abscesos pueden ser .uperficiales1 Intramamarios o Retromamarios ) (leAonosa) Es causada por estreptococos y se caracteri%a por su gran componente edematoso y un acumulo purulento no delimitado por membrana pigena)

III!

(RECUENCIA B9. < 4a incidencia vara entre 3N a 55N) .asas de recurrencia de un 6N a 17N) 4a Aastitis es m&s "recuente en las semanas segunda y tercera del postparto, y la mayora de estudios seBalan ?ue entre el 96N y el <7N de los casos ocurren en las primeras 13 semanas) Sin embargo, puede ocurrir en cual?uier momento de la lactancia, incluso en el segundo aBo) El a,s eso mamario, el cual ocurre entre el 1 \ 7N, tambi$n es m&s "recuente en las primeras 8 semanas del postparto, pero puede ocurrir m&s tarde

I&!

&!

ETIOLOGA :CBC/ &os agentes m4s frecuentes son el .tap",lococcus aureus y .tap". albus coagulasaK positivos) A veces se *an encontrado Esc"eric"ia coli y .treptococcus I}K, ]K y no *emolticoJ, y este Fltimo *a ido unido, en unos pocos casos, a in"eccin estreptoccica neonatal) 2aramente, se *an identi"icado mastitis como complicacin de la "iebre ti"oidea y otras in"ecciones por salmonelas) M,cobacterium tuberculosis es otra causa rara de mastitis IEn poblaciones donde la tuberculosis es end$mica, puede encontrarse M. tuberculosis en alrededor del 1N de los casos de mastitis, asociada en algunos casos con amigdalitis tuberculosa en el niBoJ) Se *a observado ?ue Candida y Cr,ptococcus causan mastitis "Fngica) (ACTORES DE RIESGO ASOCIADOS :;9:0 #rimiparidad) Estado nutricional de"icitario) 147

 &I!

#e%ones aplanados, *undidos o muy pe?ueBos astitis previas) 4abio o paladar *endido del neonato 4esiones en el pe%n como grietas o "isuras Sala de neonatos contaminada con Stap*ylococcus aureus intra*ospitalario) !ontaminacin de las manos de la madre) .rabajo "uera del *ogar) ala t$cnica de amamantamiento) Estr$s materno

CUADRO CLNICO :9:; a) Criterios de dia5n4sti o( 3 m&s de lo siguiente( .emperatura Wp 5; l ! en dos medidas con 8 *oras de di"erencia, despu$s de las 36* #osparto) Sensibilidad, eritema, tume"accin o "luctuacin "ocal o di"usa generalmente de una mama) Secrecin purulenta por el pe%n) In"lamacin de ganglios a-ilares) ,! Si5nos de SeEeridad< .ume"accin a tensin e intensamente dolorosa sugestiva de absceso o con obstruccin al drenaje l&cteo yMo con decoloracin o necrosis cut&nea) !ompromiso del estado general, 0ipotensin, ,iebre alta y persistente) ! CoA=li a iones< Absceso mamario con o sin Necrosis ?ue re?uiera reseccin de tejido mamario) Sepsis y su asociada dis"uncin de rganos) d! Dia5nosti o di>eren ial< n astitis no In"ecciosa n Ingurgitacin mamaria) n !onducto blo?ueado) n !arcinoma In"lamatorio) E)MENES AU)ILIARES a! De =atolo56a l6ni a 0emograma) Grupo sanguneo, "actor 2* y marcadores de daBo de rganos si in"eccin severa 4a #AA, es la t$cnica de eleccin, ya ?ue permite un estudio citolgico Idiagnstico di"erencial con el carcinoma in"lamatorioJ y microbiolgico Igram, cultivo y antibiogramaJ de la secrecin l&ctea o purulenta) ,! De iA@5enes La e o5ra>6a es Ftil para reali%ar el diagnstico di"erencial entre( Mastitis di>usa< Apreciamos una %ona discretamente *ipoecog$nica con p$rdida de la de"inicin de las estructuras) A,s eso< Se observa una coleccin bien delimitada, irregular y de predominio *ipoecog$nico) Si est& organi%ado puede *aber tambi$n tabicaciones y %onas de mayor ecorre"ringencia) ENDO E.2I.IS #>E2#E2A4

&II!

&III! MANE$O SEGJN NI&EL DE COMPLE$IDAD Y CAPACIDAD RESOLUTI&A :C BC /9 ::

148

Esta,le iAientos on (un iones O,st7tri as 2 Neonatales Esen iales<9 (ONE GCate5or6as II9:C II90H 0ospitali%ar a la paciente si criterios de severidad o complicaciones) Solicitar e-&menes de laboratorio y ecogra"a si amerita) !ultivo especialmente en casos re"ractarios o de ad?uisicin *ospitalaria) !ontinuar la lactancia Tera=ia sintoA@ti a< #aracetamol 7== mg AO cM8 * Ibupro"eno 6== mg AO cM; *) etami%ol 1g I EA cM; * Diclo"enaco 97 mg I EA cM; * X Tera=ia anti,i4ti a aA,ulatoria< Diclo-acilina 7== mg AO cM8 *oras, - 1= a 16 das) #tra alternativa: !e"ale-ina 7== mg, !lindamicina 5== mg, Eritromicina 7==mg cada 8 *orasH o Amo-icilinaM!lavul&nico ;97 mg, AO cM13 * !ipro"lo-acino 7== mg cM13* En casos de Aastitis su,areolar, los g$rmenes m&s "recuentes son anaerobios y los "&rmacos de eleccin son clindamicina I5==K 8==mgM8* AO o EAJ, clo-acilina I7==mgM8* AOJ P metronida%ol I9,7= mgMGgM8* EAJ, o amo-icilinaKclavul&nico I;97M137 mgM;* AOJ) X Tera=ia =arenteral< K !lo-acilina 1 g EA o I cM8 * - 3 a 5 das) #tra alternativa: - !e"a%olina 1 g, O-acilina, !lindamicina 4a duracin usual del tratamiento antibitico es de 1= a 16 das) En A,s eso MaAario< El tratamiento consiste en la incisin y drenaje ?uirFrgico, sin esperar a la "istuli%acin espont&nea) 4as incisiones deben ser ar?ueadas, conc$ntricas a la areola, sobre la %ona de m&-ima "luctuacin o sobre la m&s declive) Se reali%a desbridamiento de todos los posibles tabi?ues y lavado con abundante suero salino "isiolgico) Se debe dejar un drenaje tipo #enrose ?ue se retirar& a las 6; *oras) Si vemos ?ue en la cavidad drenada ?ueda alguna %ona sangrante, se reali%ar& un taponamiento con compresas o gasas las primeras 36 *oras) Se debe enviar una muestra de pus para cultivo y antibiograma y la pared del absceso para estudio anatomopatolgico) El antibitico ser& clo-acilina 3 gM6* EA o ce"a%olina 1 gM8K;* EA) 4a alternativa para las pacientes al$rgicas ser& vancomicina 1 gM13* EA o teicoplanina 6== mgM36* EA) Se reali%ar&n curas diarias lavando la cavidad con suero salino) Criterios de alta #aciente con resolucin o disminucin de la "logosis de la mama, sin evidencias de compromiso sist$mico y a"ebriles por c6; *) Pron4sti o De acuerdo a la severidad de la in"eccin) ENDO E.2I.IS>E2#E2A4 I)! CRITERIOS DE RE(ERENCIA 149

Esta,le iAientos on (un iones O,st7tri as 2 Neonatales PriAarias Q (ONP GCate5or6as I9:C I90C I9BH .oda paciente con "iebre alta y persistente ?ue no cede con el manejo ambulatorio o con signos de progresin, persistencia o complicacin de la astitis debe ser re"erida a un establecimiento con ,ON/ para evaluacin por pro"esional con e-&menes au-iliares) Esta,le iAientos on (un iones O,st7tri as 2 Neonatales B@si as Q (ONB GCate5or6a I91H .oda paciente ?ue re?uiera drenaje de absceso u *ospitali%acin por criterios de severidad y no se cuente con pro"esional m$dico capacitado o no tenga el e?uipamiento re?uerido debe ser re"erida a un establecimiento con ,ONE)

)! (LU)OGRAMA

150

MASTITIS PUERPERAL

P/:&2e&( !%n 4+e$&e P(#("(# 0(# <K 3 P%# P(& %

S+*n%# +n40('( %&+%# 4%!(0e# % "+4/#%# en '('( Se!&e!+,n 2/&/0en ( A"en%2( 7(# (-+0(&e# SI MASTITIS

NO

B/#!(& % &( C(/#( "e F+e$&e P/e&2e&(0

In+!+(& An +$+, +!%# C(0'(& e0 "%0%& An +2+&: +!%# #+ T S DRG>TC M(n ene& 0(! (n!+(

SI B/en E# ("% Gene&(0U

NO

H%#2+ (0+)(!+,n An +$+, +!%# EV D&en(8e "e A$#!e#%#

T&( ('+en % A'$/0( %&+%

SI

NO E5%0/!+,n 4(5%&($0e A4e$&+0 S KR 3 - Re5(0/(& An +$+, +!%# - B/#!(& !%'20+!(!+%ne#

C%n &%0 en Q ( A? "

I)!

RE(ERENCIAS BIBLIOGRA(ICAS

151

1) /arbosaK!esniG !) 4actation astitis) 'A A 3==5H 3;< I15J ( 18=< \ 1813 3) ic*ie ! and 4oGie ,) .*e c*allenge o" mastitis) Arc". -is. C"ild. 3==5H;;(;1;K;31 5) astitis ( !ausas y manejo) Departamento de Salud y Desarrollo del NiBo y del Adolescente) O S 3=== 6) Demott C et al) !linical Guidelines And Evidence 2evie: ,or #ost Natal !are( 2outine #ost Natal !are O" 2ecently Delivered @omen And .*eir /abies 3==8) 4ondon( National !ollaborating !entre ,or #rimary !are And 2oyal !ollege O" General #ractitioners) 7) #$re%K#rieto / y col) #atologa #uerperal de la ama) En( /ajo Arenas y col Editores) ,undamentos de Obstetricia I SEGOJ 3==9H !ap ;;( 981K 987 8) Artu% ) #uerperio normal y patolgico) En ( !i"uentes 2 edit) Obstetricia de Alto 2iesgo) Edit Distribuna 3==8H 191 \ 1;3) 9) Salinas 0, #arra y col edit) #uerperio Normal y #atolgico) Guas !lnicas de Obstetricia) 0ospital !lnico de 4a >niversidad de !*ile 3==7)) 117 \ 136) ;) 0ansen @) astitis) In( #rotocols "or *ig*KrisG pregnancies M edited by 'o*n .) Dueenan, 'o*n !) 0obbins, !at*erine V)Spong){6t* ed) !* 7;( 599K 9<) <) I #A!( Integrated anagement o" #regnancy and !*ildbirt*) Organi%acin undial de la Salud 3===) 1=) Spencer ') anagement o" mastitis in breast"eeding :omen) Am ,am #*ysician) 3==;H9;I8J(939K951)

11)

anual Simpli"icado de Atencin en Salud de la ujer) inisterio de Salud) #royecto Nutricin y Salud /&sica 4ima 3==1

IN(ECCI+N DE "ERIDA OPERATORIA 152

I!

NOMBRE Y C+DIGO CIE :; In"eccin de 0erida DuirFrgica Obst$trica( In"eccin de Episiotoma o de Desgarro

O;8)= O;8)1

II!

DE(INICI+N :C0 In>e i4n de "erida *uir8r5i a O,st7tri a ( Es una In"eccin de Sitio DuirFrgicoIISDJ ?ue ocurre a cual?uier nivel de la incisin para la ces&rea, incluyendo la cavidad abdominal) In>e i4n de E=isiotoA6a o Des5arro< Es la In"eccin ?ue ocurre a nivel de la Episiotoma o del Desgarro pos parto) Aun?ue no es considerada una ISD, los criterios diagnsticos son muy semejantes 5) Clasi>i a i4n( IS* Su=er>i ial( In"eccin a la piel y .ejido Subcut&neo( !elulitis) Absceso IS* Pro>unda( In"eccin de ,ascia o Fsculo( ,ascitis) ionecrosis IS* de +r5anoMEs=a io( In"eccin Sub ,ascial o Intracavitaria( Absceso p$lvico

III!

(RECUENCIA < 4a incidencia de In"eccin de 0erida Operatoria post ces&rea vara entre 3);N a 1=N) En el IN # para el aBo 3==9 "ue de 3)69N) 4a incidencia de In"eccin de Episiotoma o Desgarros es menor del 1N) Aun?ue se desarrollan en los primeros 5 a 1= das, pueden presentarse *asta a los 5= das 5K7) ETIOLOGA Aun?ue la In"eccin es por lo general polimicrobiana, los agentes m&s "recuentes son Stap*ylococcus epidermidis, Enterococcus "aecalis, Stap*ylococcus aureus, Esc*eric*ia coli, y #roteus mirabilis) 4a "isiopatologa involucra la diseminacin bacteriana desde la cavidad uterina o desde la piel y en caso de la In"eccin de Episiotoma contribuye la contaminacin "ecal) 4a microbiologa de la ,ascitis necroti%ante involucra bacterias aerbicas y anaerbicas y "recuentemente incluye Streptococcus pyogenes o !lostridium per"ringens) En la In"eccin de 0erida Operatoria de !omien%o .emprano Ib 6; *oras despu$s del procedimientoJ, los microorganismos m&s probables son el Estreptococco del Grupo A o el !lostridium 8K1=) (ACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 09:; Obesidad) Estado nutricional de"icitario) Diabetes ellitus Anemia Inmunosupresin) .$cnica no esteril o con inadecuado manejo de tejidos .iempo operatorio prolongado 2otura #rematura de embranas !orioamnionitis) Ascitis 0ipotermia perioperatoria 153

I&!

&!

 &I!

Endometritis #reeclampsia) Nuliparidad 0emorragia pro"usa /ajo Nvel Scio Econimico 2etardo ental)

CUADRO CLNICO :9BC .9:: a) Criterios de dia5n4sti o de In>e i4n de Sitio *uir8r5i o ( Su=er>i ial( 4a In"eccin ocurre dentro de los 5= das despu$s del procedimiento, involucra slo la piel y el tejido subcut&neo, y al menos uno de lo siguiente( - Drenaje purulento de la incisin) - Organismos aislados en cultivo de la secrecin o de tejido de la ISD) - Al menos uno de lo siguiente \ dolor, eritema, tume"accin, o calor \ y apertura deliberada de la incisin por el !irujano responsable) - Diagnostico de In"eccin de Sitio DuirFrgico Super"icial por el !irujano responsable o por el e-aminador) Pro>unda< 4a In"eccin ocurre dentro de los 5= das despu$s del procedimiento e involucra los tejidos blandos pro"undos I"ascia, mFsculoJ de la incisin, y al menos uno de lo siguiente( - Drenaje purulento de la incisin) - De*iscencia espont&nea o deliberadamente abierta por el cirujano responsable cuando el paciente presente al menos uno de lo siguiente( "iebre, dolor, sensibilidad) - 0alla%go directo de un absceso en la incisin pro"unda durante la reoperacin, o por e-&men radiolgico o *istopatolgico) - Diagnostico de ISD pro"unda por el cirujano responsable o por m$dico e-aminador) +r5anoMEs=a io< 4a In"eccin ocurre dentro de los 5= das despu$s del procedimiento y parece relacionada a la operacin) Involucra cual?uier parte de la anatoma Irganos, espaciosJ adem&s de la incisin, los cuales "ueron abiertos o manipulados durante una operacin, y al menos uno de lo siguiente( - Drenaje purulento a trav$s de dren colocado a nivel de rganoMespacio) - Organismos aislados en cultivo de la secrecin o de tejido e-trados del &rea rganoMespacio - 0alla%go directo de un absceso a nivel del rganoMespacio durante la reoperacin, o por e-&men radiolgico o *istopatolgico) - Diagnostico de ISD de SrganoMEspacio por el cirujano responsable o por m$dico e-aminador)

,! Si5nos de SeEeridad< .ume"accin a tensin e intensamente dolorosa sugestiva de absceso yMo con decoloracin o necrosis cut&nea) Distensin abdominal o signos peritoneales con sospec*a de Absceso Intraabdominal) !ompromiso del estado general, 0ipotensin, ,iebre alta y persistente) ! CoA=li a iones< 154

,ascitis necroti%ante con daBo e-tenso de tejidos) De*iscencia de la ,ascia) Sepsis y su asociada dis"uncin de rganos) ,stulas Ttero cut&neas o a otros rganos) Abscesos y ,stulas perineales) De*iscencias y Eventraciones) Sndrome Ad*erencial)

d! Dia5nosti o di>eren ial< Seroma 0ematoma) 0emoperitoneo Endometritis con ,stulas >tero cut&neas &II! E)MENES AU)ILIARES a! De =atolo56a l6ni a 0emograma) Grupo sanguneo, "actor 2* y marcadores de daBo de rganos si in"eccin severa Estudio microbiolgico Igram, cultivo y antibiogramaJ de la secrecin o tejido obtenidos por Pun i4n 2 As=ira i4n) ,! De iA@5enes La e o5ra>6a es 8til =ara realiIar el dia5n4sti o di>eren ial entre< !olecciones en pared o Intrap$lvicas) Radio5ra>6a de a,doAen< #ermite evidenciar colecciones con presencia de gas)2A4 &III! MANE$O SEGJN NI&EL DE COMPLE$IDAD Y CAPACIDAD RESOLUTI&A 09:1 Esta,le iAientos on (un iones O,st7tri as 2 Neonatales Esen iales<9 (ONE GCate5or6as II9:C II90H 0ospitali%ar a la paciente si criterios de severidad o complicaciones) Solicitar e-&menes de laboratorio y otros e-&menes !uracin local 3 a 5 veces al da y drenaje de colecciones) Evitar uso pro"uso de soluciones lesivas a los tejidos y optar m&s por la Solucin Salina Normal) El uso de gasa embebida en solucin salina y cambiada posteriormente se *a recomendado para la e-traccin de tejido necrtico pero en otros casos retra%a la cicatri%acin y debe usarse con cautela 6) Si en 9 a 17 das no se *a producido su cierre por segunda intencin Iespont&neoJ, se puede suturar) Se *a reportado aisladamente como una medida e"ectiva al tratamiento de la In"eccin de Episiotoma con incisin, curetaje y cierre primario bajo cobertura antibitica constante 15) Tera=ia anti,i4ti a aA,ulatoria en In>e i4n Su=er>i ial< K Ampicilina 7== mg AO cM 8* comMsin etronida%ol 7== mg AO cM; * Otra alternatiEa< K !e"ale-ina 7== mg, !lindamicina 5== mg, Eritromicina 7==mg, Amo-icilina 7== mg, AO cM8 * )

155

 Tera=ia anti,i4ti a en In>e i4n Pro>unda< K #enicilina G 3 millones EA cM 8 * m&s Gentamicina 7mgM Cg cM 36* m&s etronida%ol 7==mg EA cM; * Otra alternatiEa< - #enicilina G 8 millones EA cM8* m&s Gentamicina 7 mgM Cg cM 36 * EA m&s !lindamicina <== mg EA cM ;* - !e"tria-ona 3 g EA cM36* conMsin !lindamicina conMsin Gentamicina o AmGGacina Criterios de alta #aciente sin evidencias de compromiso sist$mico y a"ebriles por 6; * a m&s) Pron4sti o De acuerdo a la severidad de la in"eccin) ENDO E.2I.IS #>E2#E2A4 I)! CRITERIOS DE RE(ERENCIA Esta,le iAientos on (un iones O,st7tri as 2 Neonatales PriAarias (ONP GCate5or6as I9:C I90C I9BH .oda paciente con "iebre alta y persistente ?ue no cede con el manejo ambulatorio o con signos de progresin, persistencia o complicacin de la In"eccin debe ser re"erida a un establecimiento con ,ON/ para evaluacin por pro"esional con e-&menes au-iliares) Esta,le iAientos on (un iones O,st7tri as 2 Neonatales B@si as (ONB GCate5or6a I91H .oda paciente ?ue re?uiera drenaje de absceso u *ospitali%acin por criterios de severidad y no se cuente con pro"esional m$dico capacitado o no tenga el e?uipamiento re?uerido debe ser re"erida a un establecimiento con ,ONE)

156

)!

(LU)OGRAMA
P/:&2e&( !%n 4+e$&e P(#("(# 0(# <K 3 P%# P(& %

Signos in"lamatorios "ocales o di"usos en incisin de !es&rea o Episiotoma o Desgarro Secrecin o drenaje purulento De*iscencia de sutura

NO

/uscar otra !ausa de ,iebre #uerperal

SI
IN(ECCION DE "ERIDA *UIRURGICA OBSTETRICAC DE EPISIOTOMIA O DE DESGARRO

Iniciar Antibiticos !almar el dolor Antipir$ticos si . c 5;)7~! 4impie%a y curacin de *erida E-&menes au-iliares

NO

S+*n%# "e #e5e&+"("

SI

0ospitali%acin Antibiticos EA !uracin y drenaje de colecciones

.ratamiento Ambulatorio

SI

Evolucin "avorable A"ebril c 6; *

NO

2evaluar Antibiticos /uscar y manejar complicaciones !onsiderar 4aparatoma

C%n &%0 en Q ( A? "

157

)I!

RE(ERENCIAS BIBLIOGR(ICAS
1) 0oran .!, Gaynes 2#, artone @', et al) !D! de"initions o" nosocomial surgical site in"ections, 1<<3( A modi"ication o" !D! de"initions o" surgical :ound in"ections) In"ect !ontrol 0osp Epidemiol 1<<3H15(8=8\;) 3) /arie # et al)Surgical Site In"ections) In ( Surgical !linics o" Nort* America 3==7 I;7J( 1117 \ 1157) 5) Sabogal '!) #ospartum in"ections) In( /erg*ella A) Obstetric Evidence /ased Guidelines) 3==9H !* 38 ( 3=1 \ 3=5) 6) Sarsam SE and col) anagement o" :ound complications "rom cesarean delivery) Obstet Gynecol Surv 3==7H 8= I9J( 683 \ 95) 7) INS.I.>.O NA!IONA4 A.E2NO #E2INA.A4) 2eporte estadstico) !onsolidado anual 3==9 onKlineJ) I#E2>J( biemp)gob)peW 8) Demott C et al) !linical Guidelines And Evidence 2evie: ,or #ost Natal !are( 2outine #ost Natal !are O" 2ecently Delivered @omen And .*eir /abies 3==8) 4ondon( National !ollaborating !entre ,or #rimary !are And 2oyal !ollege O" General #ractitioners) 9) Armengol E D) #rocesos In"ecciosos #uerperales) En ( !abero 4 y col ed) Obstetricia y edicina aterno ,etal Edit #anamericana 3==9H 1=8<K 1=97 ;) Artu% ) #uerperio normal y patolgico) En ( !i"uentes 2 edit) Obstetricia de Alto 2iesgo) Edit Distribuna 3==8H 191 \ 1;3) <) Salinas 0, #arra y col edit) #uerperio Normal y #atolgico) Guas !lnicas de Obstetricia) 0ospital !lnico de 4a >niversidad de !*ile 3==7)) 117 \ 136) 1=) !abero A y col) 4a In"eccin #uerperalH Estudio de sus Diversas ,ormas) En( /ajo Arenas y col Editores) ,undamentos de Obstetricia I SEGOJ 3==9H !ap ;9 ( 967 \ 971) 11) I #A!( Integrated anagement o" #regnancy and !*ildbirt*) Organi%acin undial de la Salud 3===) 13) anual Simpli"icado de Atencin en Salud de la ujer) inisterio de Salud) #royecto Nutricin y Salud /&sica 4ima 3==1 135 !*ristensen and col) Treatment o" episiotom, :ound in"ections) Incision and drainage versus incision, curettage and sutures under antibiotic coverKKa randomi%ed trial) >gesGri"t ,or 4aeger d>gesGr 4aegere 1<<6 Aug 33H Aol) 178 I56J, pp) 6;3<, 6;53K5) 16) .*arpe N) #ostpregnancy Genital .ract and @ound In"ections) ' id:i"ery @omens 0ealt* 3==;H75(358 \368

158

SU(RIMIENTO (ETAL AGUDO I! CODIGO CIE :; .rabajo de parto I.#J y parto complicados por anomalias de la "recuencia cardiaca "etal .# complicados por la presencia de meconio en el l?uido amniotico .# y parto complicados por anomalias de la "recuencia cardiaca "etal asociada con presencia de meconio en li?uido amniotico .# y parto complicados por evidencia bio?uimica de su"rimiento "etal .# y parto complicados por otras evidencias de su"rimiento "etal .# y parto complicados por su"rimiento "etal, sin otra especi"icacin

O8;)= O8;)1 O8;)3 O8;)5 O8;); O8;)<

II!

DE(INICION< Estado de compromiso "etal instalado durante el trabajo de parto caracteri%ado por *ipo-ia, *ipercapnia y acidosis 1) 4os t$rminos `S(A` y `(etal Distressa , debido a su imprecisin e inespeci"icidad, est&n siendo reempla%ados por ` Ries5o de P7rdida del Bienestar (etala y ` Estado (etal No TranLuiliIadora, respectivamente 3,5) (RECUENCIA Se presenta entre el 8\17N de los partos) #ara el aBo 3==9, en el Instituto Nacional aterno #erinatal se *a reportado una Incidencia de As"i-ia #erinatal de 5 N y un 1)31N de 2eci$n Nacidos con Apgar b 8 a los 7 minutosH por otro lado, la As"i-ia Neonatal e-plic el 5)<3N de la ortalidad Neonatal #reco% 1K6) ETIOLOGA< Es Aulti>a toria :C D9/ ! 2educcin de los intercambios "etoKmaternos( primero se da la acidosis respiratoria y posteriormente la metablica) !entrali%acin de la circulacin "etal( o Aumento del "lujo a SN!, Suprarrenales y !ora%n) o Disminuye a otros rganos( Intestino( aumento de peristaltismo y relajacin anal, con e-pulsin de meconio Ie-pulsin de *eces, es verde) !uando el meconio es intraparto, el Aalor #redictivo para acidosis es bajo, pero debe con"irmarse el bienestar "etal) 0oy en da slo se le da valor cuando va asociadoJ) 2iBn( Oliguria y Oligoamnios

III!

I&!

&!

(ACTORES DE RIESGO :C -9/ 2educcin del "lujo sanguneo a trav$s del cordn umbilical) !ircular de cordn) Nudos verdaderos) #rolapso del cordn) >so de medicamentos Analg$sicos) Anest$sicos) ,actores maternos

159

Anemia severa) Alteraciones de la contraccin uterina Ita?uisistolia, *ipersistolia, *ipertonaJ) Dese?uilibrio &cidoKbase) Desprendimiento prematuro de placenta) Diabetes mellitus) !ardiopatas Embara%o prolongado) En"ermedad *ipertensiva del embara%o) 0emoglobinopatas) S*ocG e 0ipotensin materna Ie"ecto #oseiroJ) Isoinmuni%acin 2*) #rematuridad) Sepsis) Iatrogenia( >so de diur$ticos, o-itocina, anest$sicos, sedantes, aminas, betamim$ticos)

&I!

CUADRO CLNICO Este diagnstico puede *acerse durante el trabajo de parto de una "orma indirecta mediante el registro continuo de la ,!, Imonitori%acin bio"sicaJ, o de una "orma m&s directa mediante el an&lisis de microtomas de sangre "etal Imonitori%acin bio?umicaJ) Ambos procederes no se e-cluyen, sino ?ue se complementan 1,9,<) AnaAnesis Determinar "actores de riesgo) E?aAen l6ni o< Estado general( Estado de conciencia, palide% yMo cianosis) ,unciones vitales( #ulso, presin arterial, "recuencia respiratoria, temperatura) !ontracciones uterinas( .a?uisistolia, *ipersistolia, *ipertona) ,recuencia cardiaca "etal( De e-istir sospec*a de su"rimiento "etal) !ontrol de los latidos "etales cada 17 minutos en el primer estado de trabajo de parto y cada 7 minutos en el segundo) #uede utili%arse el #inard, /iauricular o Doppler para el control clnico monitori%acin electrnica continua Icardiotocogra"aJ) #resencia de meconio( Amnioscopa, amniorre-is) CRITERIOS DIAGN+STICOS< 1) #atrn !adiotocogr&"ico No .ran?uili%ador, Indeterminado o Anormal 1=,11) 3) .incin meconial del 4?uido Amnitico asociado a #atrones no Normales de la "recuencia cardiaca "etal) En casos de presencia aislada de 4?uido meconial se *a reportado una Sensibilidad de 51N y un Aalor #redictivo #ositivo de 7N para acidosis "etal 13,15) 5) Alteracin del e?uilibrio &cidoKbase) p0 "etal <,13,16) TraIados de Cate5or6a I< NorAales< Alta #rediccin de Estado Acido /ase Normal)Incluye todo lo siguiente( 4nea de /ase( 11= a 18= latidos - minuto Aariabilidad( oderada Desaceleraciones .ardas o Aariables( Ausentes Desaceleraciones .empranas( #resentes o Ausentes Aceleraciones( #resentes o Ausentes

160

TraIados de Cate5or6a II< IndeterAinado< No #redictivos de Estado Acido /ase Anormal, pero no *ay evidencia adecuada para clasi"icarlo como !ategoras I II y re?uiere vigilancia y reevaluacin tomando en cuenta circunstancias asociadas) Incluye cual?uiera de lo siguiente( L6nea de Base< /radicardia no acompaBada por Aariabilidad ausente .a?uicardia &aria,ilidad< Aariabilidad mnima Aariabilidad ausente no acompaBada por desaceleraciones ,recurrentes) Aariabilidad marcada) A elera iones< Ausencia de aceleraciones inducidas por estimulacin "etal Desa elera iones Peri4di as o E=is4di as< Desaceleraciones variables recurrentes acompaBadas por Aariabilidad nima o oderada Desaceleracin #rolongada c 3 minutos pero b 1= minutos Desaceleraciones .ardas 2ecurrentes con Aariabilidad oderada Desaceleraciones Aariables con retorno lento al basal, `sobredisparosa, u `*ombrerasa) TraIados de Cate5or6a III< AnorAal< #redictivos de Estado Acido /ase Anormal) Incluye cual?uiera de lo siguiente( Aariabilidad ausente y alguno de lo siguiente( o Desaceleraciones .ardas 2ecurrentes o Desaceleraciones Aariables 2ecurrentes o /radicardia #atrn Sinusoidal COMPLICACIONES Y SECUELAS -C/C:; Edema cerebral) !onvulsiones) Ence"alopata neonatal) #ar&lisis cerebral Iasociada o no a retardo mentalJ( !uadriplejia esp&stica o par&lisis cerebral discin$tica) uerte "etal o Neonatal &II! E)MENES AU)ILIARES< Monitoreo Ele tr4ni o (etal< #ara el diagnstico de academia "etal tiene una Sensibilidad del ;7K<5N y Especi"icidad del 6=K7=N 8,1=,11) Medida del estado @ ido9,ase >etal< icrotoma de p0 de calota "etal( Es el m$todo m&s "iable para el diagnstico de S,) Indica el "racaso de los mecanismos de adaptacin "rente al estr$s y cuanti"ica el grado de su"rimiento <,13 ! p0 W 9)37( Normal Si p0( 9)3 \ 9)36, es probable el desarrollo de la *ipo-iaMacidemia "etal) 2epetir cada 17 \ 5= minutos) 161

Si p0( menor de 9)3 es indicativo de *ipo-iaMacidemia "etal) E o5ra>6a< #er"il /io"sico ,etal) Aelocimetra Doppler CoA=leAentarios< 0emoglobina, *ematocrito) Grupo sanguneo, 2*) Glucosa, urea, creatinina)

&III!

MANE$O :C.9:;C:B9:R ANTE LA PRESENCIA DE UN TRA#O NO TRAN*UILI#ADOR O INDETERMINADO O ANORMAL< En lo posible, determine el "actor etiolgico del problema) .rate de corregir el patrn del tra%o estableciendo la terapia correctiva del problema primario) Inicialmente realice tacto vaginal para asegurar, ?ue no *ay procFbito prolapso de cordn, especialmente si las desaceleraciones son variables, *ay cadas prolongadas de la "recuencia) El tacto adicionalmente servir& para toma de decisin si el parto se prevee a corto largo pla%o) Aisualice el color del l?uido amnitico, si *ay membranas ntegras, realice amniotomia cuando *aya dilatacin mayor 5 cms) Si el l?uido es meconial espeso o amarillo oro y el parto es a largo pla%o, mejor reali%ar ces&rea) Si el parto es a corto pla%o reali%ar amnioin"usin, en lo "actibleH esto disminuir& la compresin del cordn y diluir& el meconio disminuyendo el riesgo de aspiracin de meconio <,17) Disminuya la contractilidad uterina suspendiendo O-itocina si la tiene) Si no la tiene, no *ay su"iciente evidencia para el uso rutinario de toclticos betamim$ticos en el tratamiento o la prevencin de signos de Su"rimiento ,etal <,18,19) !orregir *ipotensin materna posicion&ndola en decFbito lateral i%?uierdo y pasarle solucin salina 7== cc) a goteo r&pido 1;) No *ay evidencia para el empleo universal de o-geno) .alve% en ciertas situaciones de *ipo-ia crnica materna o "etal, el o-geno - m&scara de ;K1= litros por minuto por no m&s de 1 *ora tenga algunos e"ectos "avorables, mas no se *a demostrado <,1<) 2eali%ar Estimulacin AibroacFstica pelli%camiento gentil del cuero cabelludo "etal, si desarrolla aceleraciones de 17 latidos por 17 segundos indica ausencia de acidosis, si no lo desarrolla e-iste un 7=N de posibilidad de ?ue el "eto est$ acidtico 9,< ) Si el tra%o no mejora en un lapso de 3= minutos de maniobras activas, reali%ar ces&rea inmediata) Ante la persistencia de un tra%o indeterminado, no tran?uili%ador o anormal y careciendo de test de #* de cuero cabelludo mejor reali%ar ces&rea sin las maniobras anteriormente descritas) Si la evacuacin es por ces&rea, la anestesia puede ser general balanceada si el estado "etal es muy comprometido y el personal de anestesia es cali"icado) 4a anestesia regional no est& contraindicada en ausencia de las condiciones anteriores toda ve% ?ue la paciente reciba anticipadamente 1=== cc) de solucin de lactato de 2inger gota r&pida, rec*a%o del Ftero a la i%?uierda y uso de "&rmacos en caso de *ipotensin)

162

El reci$n nacido debe ser recibido por pediatra ?uien debe ser avisado con anticipacin, para reali%ar las maniobras necesarias de atencin) I)!

RE(ERENCIA Y CONTRARE(ERENCIA !ontrol prenatal adecuado) Identi"icacin de ,actores de 2iesgo !onduccin estricta del trabajo de parto con monitoreo clnico de latidos "etales) >so de o-itcicos en "orma controlada) anejo adecuado de la analgesia y anestesia en el trabajo de parto) (LU)OGRAMA
FACTORES ASOCIADOS: >so de sedantes, analg$sicos, anest$sicos En"ermedades maternas( Diabetes mellitus, 4upus eritematoso, anemia severa, sepsis Embara%o prolongado #rematuridad Isoinmuni%acin 2* 2estriccin del crecimiento intrauterino .rabajo de parto prolongado

)!

Disminucin de movimientos "etales Alteracin de la "recuencia cardiaca "etal 4i?uido amnitico meconial

Evaluacin ,etal onitoreo electrnico "etal continuo Ecogra"a obst$trica ,lujometria doppler #er"il /io"sico =" del uero a,elludo >etal

D+(*n%# +!% !%n4+&'("%

NO
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163

)I!

RE(ERENCIAS BIBLIOGR(ICAS
1) #arra ) Su"rimiento ,etal Agudo) En( Guas !lnicas de Obstetricia) 0ospital !lnico de 4a >niversidad de !*ile 3==7) 1;<K3== 3) Inappropriate use o" t*e terms "etal distress and birt* asp*y-ia) A!OG !ommittee Opinion No) 538) American !ollege o" Obstetricians and Gynecologists) Obstet Gynecol 3==7H1=8( 168<\ 9=) 5) #erapoc* ') Aspectos edicoK 4egales de la As"i-ia #erinatal) En( !abero 4, Aspectos edicoK 4egales en la Asistencia al #arto) adrid, Edit $dica #anamericana) 3==6( 13<K5;) 6) INS.I.>.O NA!IONA4 A.E2NO #E2INA.A4) 2eporte estadstico) !onsolidado anual 3==9 IonKlineJ) I#E2>J( biemp)gob)peW) 7) !abero 4) Su"rimiento ,etal Intraparto(Aspectos ,isiopatolgicos) En ( !abero 4 y col ed) Obstetricia y edicina aterno ,etal Edit #anamericana 3==9H !ap 13<(1=5<K 1=6;) 8) /obro: ! and Soot*ill #)!auses and conse?uences o" "etal acidosis) Arc". -is. C"ild. Fetal 5eonatal Ed. 1<<<H;=H,368K,36< 9) Guas clnicas de Atencin de la #rincipales orbilidades Obst$tricas en el Segundo Nivel de Atencin) inisterio de Salud #Fblica y Asistencia Social) San Salvador, El Salvador 3==7 ;) Steer # and Danielian #) ,etal distress in labor) In( 'ames D) 0ig* 2isG #regnancy) Elsevier, #*iladelp*ia >SA, 3==8) !* 91( 167=K 93 <) !abero 4) Su"rimiento ,etal Intraparto(Aspectos Diagnsticos y .erap$uticos) En ( !abero 4 y col ed) Obstetricia y edicina aterno ,etal Edit #anamericana 3==9H !ap 15=(1=6<K 1=83) 1=) A!OG #ractice /ulletin) Intrapartum ,etal 0eart 2ate onitoring) Obstet Gynecol 3==7H 1=8( 1675K 81) 11) acones G and col).*e 3==; National Institute o" !*ild 0ealt* and 0uman Development @orGs*op 2eport on Electronic ,etal onitoring( >pdate on -efinitions1 Interpretation1 and Researc" $uidelines +bstet $,necol '((6277' 88798 13) 4o: 'A) .*e role o" blood gas and acidKbase assessment in t*e diagnosis o" intrapartum "etal asp*y-ia) Am ' Obstet Gynecol 1<;;H 17<( 1357K6=) 15) @als* ) econium Stained ,luid( Approac* to t*e ot*er and t*e /aby) !lin #erinatol 56 I3==9J 875\887 16) Intrapartum care care o" *ealt*y :omen and t*eir babies during c*ildbirt*) 5ational Collaborating Centre for :omen;s and C"ildren;s %ealt". 2!OG #ress at t*e 2oyal !ollege o" Obstetricians and Gynaecologists, 39 Susse- #lace, 2egent[s #arG, 4ondon N@1 62G 3==9 17) 0o"meyrG') Amnioin"usion "or potential or suspected umbilical cord compression in labour) Coc"rane -atabase of .,stematic Revie3s 1<<;, Issue 1) Art) No)( !D====15) DOI( 1=)1==3M16871;7;)!D====15 18) 0o"meyr G', Culier 2) .ocolysis "or preventing "etal distress in second stage o" labour) Coc"rane -atabase of .,stematic Revie3s 1<<8, Issue 1) Art) No)( !D====59) DOI( 1=)1==3M16871;7;)!D====59) 19) Culier 2, 0o"meyr G') .ocolytics "or suspected intrapartum "etal distress) Coc"rane -atabase of .,stematic Revie3s 1<<;, Issue 3) Art) No)( !D====57) DOI( 1=)1==3M16871;7;)!D====57)

164

1;) 0o"meyr G', Gzlme%oglu A ) aternal *ydration "or increasing amniotic "luid volume in oligo*ydramnios and normal amniotic "luid volume) Coc"rane -atabase of .,stematic Revie3s 3==3, Issue 1) Art) No)( !D===156) DOI( 1=)1==3M16871;7;)!D===156) ,a:ole /, 0o"meyr G') aternal o-ygen administration "or "etal distress) Coc"rane -atabase of .,stematic Revie3s 3==5, Issue 6) Art) No)( !D===158) DOI( 1=)1==3M16871;7;)!D===158

ANEMIA EN GESTANTES CIE9:;< ORR!; I! DE(INICIONES! AneAia en la 5esta i4n)K Se de"ine la anemia durante la gestacin como el *alla%go, de una *emoglobina menor de 13 grMdl o un *ematocrito in"erior a 58N en la primera mitad del embara%o y menor de 11 grMdl en la segunda mitad del embara%o) O,KetiEos tera=7uti os! a) Normali%ar los niveles de 0emoglobina) b) 2ecuperar y mantener una adecuada reserva de ,ierro en la paciente) c) #revenir la ocurrencia de complicaciones) d) Asegurar un curso y culminacin normal de la gestacin) E)MENES AU)ILIARES a) 4aboratorio) 1) 0emoglobina, *ematocrito) 3) !onstantes corpusculares) 5) 0emograma 6) Grupo sanguneo y 2*) 7) #er"il de coagulacin) 8) Glucosa, >rea y !reatinina) 9) E-amen completo de orina) ;) #rotenas totales y "raccionadas)) b) Imagenologa) 1) Ecogra"a Obst$trica c) E-&menes especiales) 1) En casos re"ractarios al tratamiento inicial o en casos de anemia severa, solicitar evaluacin por especialidades de apoyo de 0ematologa !lnica y de edicina Interna) 3) Solicitar investigacin de( Sangre oculta en *eces) I.*evenonJ ,erritina s$rica Dosaje de Ocido ,lico Investigacin de anticuerpos irregulares MANE$O MEDIDAS GENERALES

II!

III!

I&!

165

Orientacin diet$tica para asegurar una mayor ingesta de alimentos ?ue contengan 0ierro y &cido "lico) 3) Ampliar la anamnesis e investigar la posibilidad de sangrado anormal, parasitosis intestinal o antecedentes de en"ermedad ulcerosa) MEDIDAS ESPEC(ICAS 1) Administrar suplementos de 0ierro e?uivalentes a una dosis diaria de 1== mg) de *ierro elemental, durante por lo menos tres meses) 3) Si *ay signos de anemia megalobl&stica o desnutricin agregar &cido "lico 1 mg por da)
5) En caso de anemia aguda por *emorragia, seguir las pautas de la gua de utili%acin de *emoderivados)

1)

6) &!

0acer controles de *emoglobina, constantes corpusculares y "erritina mensualmente)

CRITERIOS DE ALTA< Estabilidad *emodin&mica Ausencia de in"eccin o signos de alarma Isangrado, "iebre, etc)J ISOINMUNI#ACI+N NOMBRE Y C+DIGO CIE :; A.EN!ION A.E2NA #O2 ISOIN >NIEA!ION 20ES>S A.EN!ION A.E2NA #O2 O.2A ISOIN >NIEA!ION A.EN!ION A.E2NA #O2 0ID2O#ESIA ,E.A4

I!

O58)= O58)1 O58)3

II!

DE(INICI+N 4a isoinmuni%acin materno "etal o aloinmuni%acin se de"ine como la produccin de un grupo espec"ico de anticuerpos en la mujer, contra antgenos de la misma especie pero ausentes en ella 1,3) !onsecuencia de $sta puede desarrollarse la En"ermedad 0emoltica #erinatal o del ,eto y del 2eci$n Nacido) EN(ERMEDAD "EMOLTICA DEL (ETO Y DEL RECIEN NACIDO GE"(RNH< Es el desarrollo de anemia "etal o neonatal secundaria a un "enmeno de *emlisis de orgen inmunolgicoH es decir,consecuencia de una isoinmuni%acin materna contra antgenos de los *emates "etales,en respuesta a un contacto previo con el antgeno 1K5) (ISIOPATOLOGA 1K6 < 4os grupos antig$nicos principalmente implicados en la generacin de anticuerpos maternos es el ABO y el RF) Otros grupos generadores de isoimmuni%acin materna son Cell, Du""y, Cidd, NSs, lut*eran y Diego) Sin embargo, slo algunos de estos grupos se asocian a E0# grave) El principal anticuerpo implicado en la mayora de casos de En"ermedad 0emoltica #erinatal IE0#J es el anti D) Otros grupos ?ue pueden estar asociados a E0#, aun?ue con menor "recuencia, son el ! y el Cell) El resto de grupos son causa muy in"recuente de isoinmuni%acin, y slo de "orma muy e-cepcional pueden asociarse a E0#) 4a causa "undamental de la E0,2N es la reaccin entre el anticuerpo materno de clase IgG y el antgeno presente en los *emates "etales ?ue trae como consecuencia la destruccin de los mismos, principalmente en el ba%o) Salvo ?ue la madre *aya estado sensibili%ada previamente por trans"usiones, es muy raro ?ue la E0,2N se produ%ca en el curso del primer embara%o I=,6 a 3N de todos los 166

casosJ) 0abitualmente, en el curso de la primera gestacin tiene lugar la sensibili%acin materna primaria, caracteri%ada por la produccin de una escasa cantidad de anticuerpos de tipo Ig , inmunoglobulinas ?ue no atraviesan la placenta) En sucesivos embara%os, y tras una nueva e-posicin al antgeno, se producir&n anticuerpos de clase IgG como resultado de una sensibili%acin anamn$stica o secundaria, y estos anticuerpos, por su naturale%a IgG, atravesar&n la barrera placentaria y acabar&n ocasionando *emlisis) 4a respuesta inmune depender& b&sicamente de( la inmunogenicidad del antgeno, del volumen y nFmero de eventos inmuni%antes, de la capacidad de respuesta del receptor y de ?ue se *aya o no e"ectuado la pro"ila-is con IgG antiKD) 4a incompatibilidad A/O entre madre y "eto, protege parcialmente de la inmuni%acin) En un 3=K37N de los casos la en"ermedad se presentar& en su "orma m&s grave I*idrops "etalis y muerteJ, y en un 7=N de los mismos ello ocurrir& antes de la semana 56) En un 37N, los "etos su"ren una *emlisis menos intensa, pero pueden desarrollar Gernicterus si no son tratados correctamente al nacer) En el 7=N restante de los casos, los "etos nacen slo levemente a"ectados y se recuperan sin tratamiento) (RECUENCIA< En cerca del 3=N de los embara%os e-iste incompatibilidad A/O materno"etal, pero en menos del 3N de los casos se produce *emlisis generalmente leve 9 4a incidencia de Incompatibilidad 2* vara por ra%a y etnicidad) Apro-imadamente 17N de blancas son 2* negativos, comparado con solo 7N \ ;N de A"ro americanas y 1NK 3N de Asi&ticas y Americanas nativas) Entre blancas, una mujer 2* negativo tiene una posibilidad de un ;7N de comprometerse con un *ombre 2* positivo, 8=N de los cuales son *etrocigotos y 6=N de ?uienes son *omocigotos en el locus D) Apro-imadamente 1=N de los embara%os en mujeres blancas son 2* incompatibles) Sin embargo, debido a ?ue el riesgo de isoinmuni%acin en una mujer 2* negativo susceptible es a"ectado por varios "actores, menos del 3=N de los embara%os 2* D incompatibles realmente conducen a isoinmuni%acin materna3,6) En el IN # se *all una prevalencia de mujeres 2* negativo de =)31N y se report una incidencia de Isoinmuni%acin 2* de =)=5N 7) I&! ETIOLOGA 4a isoinmuni%acin siempre se produce por un episodio de sensibili%acin previo 3,9 0emorragia "eto materna .rans"usiones de sangre y *emoderivados Intercambio de agujas o productos contaminados por sangre IDrogadictosJ .ransplantes de rganos >n 1NK3N de la Isoinmuni%acin 2* es causado por *emorragia materno"etal anteparto y se *a reportado un 17N a 7= N durante el parto 3) (ACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 1C. #arto o !es&rea Aborto Embara%o olar uerte de un gemelo durante la gestacin #rocedimientos Invasivos I/iopsia !orial, Amniocentesis, !ordocentesis, ,etoscopa , etc)J Embara%o ectpico Aersin ce"&lica e-terna .rauma abdominal 167

III)

&!

 &I!

0emorragia anteparto E-tracin anual de #lacenta .raumas Obst$tricos uerte "etal

CUADRO CLINICO a) Criterios de dia5n4sti o6K<( .oda mujer embara%ada ?ue asiste al control prenatal por primera ocasin, se debe de determinar grupo sanguneo y "actor 2*, as como al esposo) PACIENTE ISOINMUNI#ADA< A?uella ?ue presente titulaciones positivas de !oombs Indirecto, sin importar el nivel de titulacin) AdeA@sC inEesti5ar< a!: ANTECEDENTES OBST%TRICOS( Su evolucin, Antecedentes de Abortos, embara%o ectpico, muertes "etales, partos y la edad de su "inali%acin) Embara%os previos con 0idrops) Inmunopro"ila-is en embara%os previos, dosis y tiempo de aplicacin) .ipeo 2* de la pareja y de los *ijos previos) a! E&OLUCI+N NEONATAL< ani"estaciones de ictericia en el neonato y si este "ue tratado I"ototerapia e-anguinotrans"usinJ, de 0idrops) ,) Si5nos de SeEeridad( Son considerados antecedentes de alto riesgo o determinantes de mayor severidad 1, 5, 9, 11 ( uerte "etal ine-plicada o debida a Isoinmuni%acin) 0idrops "etal en embara%os anteriores Antecedentes de Anemia ,etalMNeonatal grave I.rans"usin In Ftero o E-anguinotrans"usinJ) Nivel de Anticuerpos maternos por !oombs Indirecto W 1M13; I17 >IMml , .tulo !rticoJ 1,9) or"ometra alterada del ,eto I0idrops "etalJ y #lacenta onitori%acin !ardiotocogr&"ica ,etal alterada Alteracin de Aelocimetra doppler "etal(Aelocidad &-ima de la Arteria !erebral edia( Am&-K A! W1)7 o como predictor de anemia "etal moderada a severa 1= ) o p Fltiplos de la edia ! CoA=li a iones B!.( 0idrops "etal uerte ,etal o Neonatal Secuelas neurolgicas post neonatales d! Dia5nosti o di>eren ial< 0idrops "etal No Inmune !ausas de Isoinmuni%acin por antgenos di"erentes al 2*

&II!

E)MENES AU)ILIARES a! De Patolo56a Cl6ni a Grupo sanguneo y ,actor materno y paterno Niveles de anticuerpos *emolticos maternos( !oombs Indirecto ,! De IA@5enes Ecogra"a ,etal y #lacentaria Estudio doppler de la circulacin "etal

168

ND ! Prue,as Es=e iales Estudio de sangre "etal( !ordocentesis, el Fnico sistema "iable para valorar anemia "etal) 2iesgo de p$rdida "etal de 1)5N y de 2einmuni%acin materna de *asta 6=N ?ue puede agravar la en"ermedad) Slo si amerita por criterios de severidad en menores de 53 semanas 1) !ardiotocogra"a) Amniocentesis para An&lisis espectral del l?uido amnitico est& en desuso y *a sido despla%ado por la Aelocimetra doppler 3) &III! MANE$O SEGJN NI&EL DE COMPLE$IDAD Y CAPACIDAD RESOLUTI&A Esta,le iAientos on (un iones O,st7tri as 2 Neonatales Esen iales< (ONE GCate5or6as II9:C II90H 4os objetivos del .ratamiento prenatal son( #redecir si el "eto est& severamente a"ectado y evitar o tratar el *idrops o evitar la muerte "etal) !orregir la anemia "etal e interrumpir el embara%o en el tiempo adecuado) GESTANTE NO SENSIBILI#ADA !oombs Indirecto en 1m visita, Semana 3; I#revio a GammaglobulinaJ, Semana 58 y #ost parto) Est& indicada la administracin de IgG antiKD en gestantes 2* IDJ negativo, no sensibili%adas, cuya pareja es 2* IDJ positivo, o bien cuando se desconoce el grupo 2*IDJ de la pareja, en las siguientes situaciones 1,13( 1) 5== ug dentro de las 93 * post parto de un "eto 2*IDJ positivo 3) 5== ug a las 3; sem si el padre es 2*IDJ positivo 5) 5== ug durante la primera mitad del embara%o en todas las mujeres en riesgo de *emorragia transplacentaria) Durante el 1L .rimestre puede ser su"iciente 7= ug) GESTANTE SENSIBILI#ADA .itulacin yMo cuanti"icacin del Anticuerpo materno) Estudio del genotipo del padre para determinar la %igosidad del antgeno problema y la probabilidad de ?ue el "eto *erede , o no, este antgeno, si disponible) An&lisis del genotipo "etal para con"irmar la Incompatibilidad, si disponible) #ruebas para valorar o predecir el grado de a"ectacin "etal) Si el t6tulo O :M:0/ G :DUMAlH 1K6, 7K11< !on"irmar e-istencia de Incompatibilidad materno "etal antes de alcan%ar nivel crtico) Ecogra"a para detectar signos indirectos de anemia "etal y signos precoces de 0idrops) Doppler con determinacin de la Aelocidad del #ico Sistlico en la Arteria !erebral edia IA#SKA! J a partir de las 1; sem) Aigilancia ,etal con NS. o #er"il /io"sico a partir de las 53 sem) !uanti"icar cada 6 semanas *asta las 3; s y ?uincenalmente de a* en adelante) Si ttulo estable o b 1M13; considerar parto espontaneo o inducido a las 59 a 5; semanas) Si el t6tulo Y :M:0/ G :DUMAlH 1K6, 7K11< !uanti"icar cada 3 semanas y valorar compromiso "etal cada 1K3 sem a partir de las 1; a 3= semanas)

169

Si antes de las 53 sem *ay signos ecogr&"icos de anemia "etal severa o A#SKA! W 1)7 o , valorar !ordocentesis y .rans"usin Intrauterina, si *ay posibilidad t$cnica) V evaluar culminacin de gestacin entre 53 y 56 semanas) Si W53 sem y evidencia aumento de .tulos de Anticuerpos yMo Signos Ecogr&"icos de Anemia Severa m&s Aumento de la A#SKA! considerar corticoides y culminar gestacin) #uede administrarse ,enobarbital oral materno 5= mg 5 veces M da - 9 das y culminar gestacin una semana despu$s con la "inalidad de inducir madure% *ep&tica "etal 5) En ontroEersia< E-iste amplia controversia respecto a la edad gestacional de TerAina i4n del eA,araIo) Sin embargo, la decisin implica el uso de par&metros ecogr&"icos, doppler, cardiotocogr&"icos, antecedentes maternos y aFn criterios obst$tricos) 0asta una *emlisis leve culminar por induccin a las 59 a 5; semanas, o antes si se documenta maduracin pulmonar) En casos con severidad valorar los riesgos de intervencin "rente a los de un parto prematuro) Dado ?ue la supervivencia neonatal global despu$s de las 53 semanas en centros especiali%ados es mayor del <7N, es prudente culminar la gestacin entre las 53 a 56 semanas, con la Fltima trans"usin a las 5= a 53 sem, aun?ue otros *an trans"undido *asta las 58 sem y culminado la gestacin a las 59 semanas con buenos resultados 1,3, 15) .ampoco se *a precisado la &6a del =arto) Sin embargo, en casos de sospec*a de anemia "etal grave o con NS. no reactivos o patrn sinusoidal o 0idrops se considera la ces&rea como eleccin 15) EDO E. >E2#E2A4 I)! (LU)OGRAMA

Primer trimestre de la gestaci n @e$e'%ina' .'"/o AA7 - 1B C@6 Coo%)( Indi'ec$oCC.I56

1B C@6=

1B C@6-

1B C@6-21BC@6=

Coo%)( Indi'ec$o !"#

Coo%)( Indi'ec$o!"#

Coo%)(

2epetir a las 36K56 semanas

Especi"icidad anticuerpo Signi"icacin !lnica

.itulacin

1e/e$i' an$e( de !a( 28 (e%ana(

E# /"+% Gen% +2% 2( e&n% =@% R3 6D) 4e (01 #+ 4(! +$0e

Coo%)( I5 !"#

Coo%)( I5 !$#

170
Con$'o! Ba)i$"a! 8a'$o a $'%ino I. an$i-@ 300 ". 28 (e%ana( Pr%t%c%l% de gestante sensi&ili'ada

F-.XO/RA(A E0 /ESTA0TE SE0SI1I-I2ADA

Identi"icacin del anticuerpo materno .itulacin del anticuerpo Genotipo paterno si "actible Si *ay antecedentes de en"ermedad grave I*idrops, muerte "etal o perinatalJ(

A"(encia de inco%/a$i)i!idad %a$e'no-<e$a!

Determinacin genotipo 2* IDJ "etal en plasma materno, si "actible

Incompatibilidad maternoK"etal

Iniciar tratamiento materno a las 16 semanas) .rans"usin intrauterina a partir de las 1;K3= semanas) Si ,actible

Con$'o! Ba)i$"a!

D 12128 C15U2%!6
Ec% $ PSV"AC( c) *"+ sem Ac. (atern% c) + sem

> 12128 C15U2%!6

Ec% $ PSV"AC( c) , sem Ac. (atern% c) , sem

>32s Valorar

Con$'o!e( e($a)!e(

?ina!i0aci#n C%ad"'aci#n (i /'eci(a6

A(ci$i(
<32s ,Valorar

Con$'o!e( e($a)!e(

Co'docen$e(i( ?ina!i0aci#n E 36(

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C%ad"'aci#n (i /'eci(o6

?ina!i0aci#n a $'%ino

171

)!

RE(RENCIAS BIBLIOGR(ICAS
1) #rotocolo de Diagnstico y #revencin de la en"ermedad 0emoltica del ,eto y del 2eci$n Nacido) Sociedad EspaBola de .rans"usin Sangunea y .erapia !elular 3==;) 3) A!OG #ractice /ulletin) anagement o" alloimmuni%ation .uring pregnancy) !linical anagement Guidelines "or Obstetrician \ Gynecologists 3==8H 339 I97J( 679K86) 5) oise C) anagement o" 2*esus alloimmuni%ation in pregnancy) Obstet Gynecol 3==;H 113 I1J( 186K98) 6) 0arGness > et al) #revention and management o" 2*D isoimmuni%ation) !lin #erinatol 3==6H 51( 931K63) 7) Gallo 2odrgue%) Isoinmuni%acin 2*( ,actores de 2iesgo y #rincipales complicaciones "etales y neonatales en el IE # 3==1K3==5) 8) Guas clnicas de atencin de las principales morbilidades obst$tricas en el segundo nivel de atencin) inisterio de Salud #Fblica y Asistencia Social) San Salvador, El Salvador 3==7) 9) Sc*eier y col) Anemia "etal por Isoinmuni%acin) En( Gratacos y col editores( edicina ,etal) 3==;, !ap 8= ( 785K8<) ;) @einer !) ,etal *emolytic disease) In( 'ames D edit) 0ig* 2isG #regnancy 3==8, !* 16 ( 3<1K 513) <) A&s?ue% G) Incompatibilidad de los Grupos sanguineos, Isoinmuni%acin) En( !i"uentes 2 editor) Obstetricia de Alto 2iesgo 3==8, !ap 5= ( 631K3;) 1=) ari G and col) Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonograp*y o" "etal anemia due to maternal redKcell alloimmuni%ation) N Engl ' ed 3===H 563( <K16) 11) /rennand ' and !ameron A) ,etal anaemia( diagnosis and management) /est #ract and 2esearc* !lin Obstet and Gynaecol 3==;H 33I1J( 17K3<) 13) NI!E tec*nology appraisal guidance 178( 2outine antenatal antiKD prop*yla-is "or :omen :*o are r*esus D negative) August 3==;) 15) Isoinmuni%acin) #rotocolos asistenciales de la >nidad de edicina ,etal) 0ospital Aall d 0ebrn)/arcelona, EspaBa) 3==5) *ttp(MM:::)med"etal)orgMbgM#rotocolos)*tml

172

TUBERCULOSIS Y GESTACION I) II! NOMBRE Y CODIGO< .uberculosis ?ue complica el embara%o, el parto y el puerperio) !IE 1= ( OI<;)= DE(INICION 4a .uberculosis es una en"ermedad in"ecciosa, aguda o crnica, ?ue generalmente compromete el aparato respiratorio pero ?ue puede a"ectar cual?uier otro tejido u rgano del cuerpo *umano1) As=e tos e=ideAiol45i os 4a .uberculosis pulmonar es la primera causa de muerte materna indirecta en el #erF 3) 4a elevada tasa global de "ecundidad y la alta tasa de prevalencia de tuberculosis en nuestro medio5 e-plican la "recuente asociacin entre tuberculosis y gestacin en mujeres jvenes6) 4a tuberculosis sin tratamiento en mujeres gestantes es un riesgo de"inido para la transmisin de la en"ermedad al reci$n nacido y para resultados adversos, obst$tricos y perinatales) 4a bacteriemia tuberculosa ?ue ocurre durante el embara%o puede resultar en in"eccin de la placenta o del aparato genital materno) Esta in"eccin puede ser transmitida al "eto 35) III! (RECUENCIA Incidencia mundial( amplia distribucin, se estima ?ue un tercio de la poblacin mundial est& in"ectada por el ycobacterium tuberculosis) En el #erF, la asociacin AI0MSIDAK./ noti"icada en el aBo 3==7 representa el 1)< N de la morbilidad general por tuberculosis) 4a letalidad es alta en los pacientes coin"ectados probablemente debido a complicaciones asociadas con el SIDA o un diagnstico tardo de tuberculosis) I&! ETIOLOGIA 4os agentes causales mas comunes son ycobacterium tuberculosis I"ormas pulmonaresJ y ycobacterium /oris I"ormas e-trapulmonaresJ 1) (ACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 4os "actores de riesgo o de proteccin est&n relacionados con las caractersticas de la persona( su estilo de vida, su ambiente socioeconmico y poltico ?ue la rodea y la respuesta social Iacceso a los servicios de saludJ 7) CUADRO CLINICO Diagnostico I!riterios d- y de severidadJ 4a mujer gestante con tuberculosis pulmonar puede presentar( tos I69NJ, p$rdida de peso I61NJ y sntomas constitucionales, como "iebre malestar y "atiga I5=NJ, aun?ue 3=N pueden ser asintom&ticas y tener estudios radiolgicos anormales 35) 4as pruebas de laboratorio incluyen( baciloscopia I3 muestras seriadas de /C en esputoJ, cultivo de secreciones) 4a prueba radiolgica est&ndar es la radiogra"a de tra-, con el empleo de un protector apropiado sobre la super"icie del abdomen la e-posicin del "eto a la radiacin es menor de =)5 mrads11,13,15) 173

&!

&I!

4os antecedentes epidemiolgicos son re"eridos a contactos con pacientes o sospec*osos de ./!) El ##D positivo en una gestante indica in"eccin Ie-posicin al germenJ) Si5nos de alarAa 4os re"eridos a la presencia de complicaciones de la en"ermedad) CoA=li a iones ./! miliar, eningitis .uberculosa, Sepsis) Dia5nosti o di>eren ial Neumona aguda, in"ecciones sistemicas, asma, cardiopatias) &II! E)AMENES AU)ILIARES Patolo56a lini a E-amen de esputo, procesamiento de 3 baciloscopias I/CJ de diagnostico) !ultivo de secreciones De iA@5enes 2adiogra"ia de toraDe e?@Aenes es=e ialiIados 4a lectura del ##D por medio de la t$cnica de mantou- es el m$todo m&s apropiado para establecer la condicin de in"eccin tuberculosa, no produce e"ectos secundarios en la madre o el "eto y no est& demostrado ?ue la sensibilidad de la prueba se altere durante la gestacin8K<,1=) &III! MANE$O Plan tra,aKo Se debe iniciar tratamiento de manera inmediata, los riesgos a los ?ue lleva la tuberculosis son muc*os mayores ?ue los derivados de la terapia 17,18,1;) !on adecuado tratamiento la mujer gestante tiene un e-celente pronstico al igual ?ue la no gestante 18,1<,3=,31) El #erF, por recomendacin de la O S *a incorporado la estrategia DO.S #4>S, para el manejo de pacientes con ./ D2, con el uso de "&rmacos de segunda lnea) Lu5ar 2 >orAa de aten i4n El tratamiento es ambulatorio y supervisado, de acuerdo a la estrategia DO.S) En caso se presente alguna complicacin del bienestar materno "etal la paciente deber& ser internada y contar con tratamiento multidisciplinario) TRATAMIENTO Se aplican los siguientes es?uemas de tratamiento( ES*UEMA UNO< 0R"E#M1R0 "0 4os medicamentos ?ue se administran son( 2i"ampicina, Etambutol, #ira%inamida e Isoniacida) Duracin( 8 meses) El tratamiento est& dividido en dos "ases, la primera de dos meses, con administracin diaria de las drogas antes mencionadas e-cepto los domingos y "eriados y la segunda "ase de 6 meses ?ue se administra dos veces por semana solo con 2i"ampicicina e Isoniacida) Esta indicado para(

174

 .odo paciente nuevo con diagnstico de tuberculosis pulmonar yMo e-trapulmonar con /C positivo o /C negativo Iincluyendo a a?uellos con cultivo /C positivo o negativoJ) .odo paciente nuevo con diagnostico de tuberculosis pulmonar yMo e-trapulmonar con /C positivo o /C negativo Iincluyendo a a?uellos con cultivo /C positivo o negativoJ asociado a in"eccin AI0MSIDA) ES*UEMA DOS < 0R"E#S 9 :R"E# M DR 0 "0 E 0 #ara pacientes con .uberculosis #ulmonar y E-trapulmonar antes tratados Irecadas o abandonos recuperadosJ con /C o cultivo positivo) 4os medicamentos ?ue se administran son( Estreptomicina, 2i"ampicina, Etambutol, #ira%inamida e Isoniacida) Duracin( ; meses) En la primera "ase ?ue es de 5 meses, el paciente recibir& todos los "&rmacos antes seBalados de manera diaria a e-cepcin de los domingos y "eriados durante los primeros dos meses de tratamiento, al tercero se e-cluir& la Estreptomicina, continuando con la segunda "ase por espacio de 7 meses, dos veces por semana con 2i"ampicina, Isoniacida y Etambutol) TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS MULTIDROGORESISTENTE GTBMDRH 4a mejor opcin de manejo para la ./ D2 es el retratamiento individuali%ado, pero las personas con tuberculosis no siempre cuentan con resultados de prueba de sensibilidad en el momento de la decisin terap$utica, lo cual condiciona la necesidad de es?uemas de tratamientos intermedios empricos, en el pas denominado es?uema estandari%ado de retratamiento o es?uema emprico de retratamiento) ES*UEMAS DE RETRATAMIENTO INDI&IDUALI#ADO TB MDR Es?uema aprobado por el !E2I en base a los resultados de la prueba de sensibilidad) Dic*o es?uema deber& ser propuesto por el m$dico consultor y puesto a consideracin del !E2I yMo !E2N para su decisin "inal) .iene una duracin apro-imada de 36 meses) Indicado en( #ersonas con tuberculosis ?ue cuenten con resultados de pruebas de sensibilidad para "&rmacos antituberculosis de primera yMo segunda lnea del INS o de laboratorios acreditados por el INS para este "in) ES*UEMAS DE RETRATAMIENTO EMPIRICO PARA TB MDR Es un es?uema de tratamiento .2ANSI.O2IO, ?ue la persona con tuberculosis recibir& *asta ?ue cuente con una #rueba de Sensibilidad) Dic*o es?uema deber& ser propuesto por el m$dico consultor y puesto a consideracin del !E2I yMo !E2N para su decisin "inal) .odo paciente con indicacin de retratamiento emprico para ./ D2 debe ser evaluado directamente por el $dico !onsultor Intermedio ?uien remitir& el caso al !E2I del &mbito de la jurisdiccin correspondiente) Asimismo, se debe asegurar el envo de dos muestras para !>4.IAO y #rueba de Sensibilidad, previo al inicio del retratamiento) Se indica e inicia sin disponer de los resultados de la prueba de sensibilidad del paciente) #ara la elaboracin de dic*o es?uema se tendr& en consideracin lo siguiente( - El antecedente de "&rmacos previamente recibidos) - 4a prueba de sensibilidad del caso ndice I./ D2 documentadoJ - El es?uema de retratamiento recibido por el caso ndice) - El patrn de resistencia local I&reas de alto riesgoJ o regional) Indicado en( - #aciente ;T o AT contacto de ./ D2 documentado)

175

,racaso a 2etratamiento estandari%ado, ?ue no cuenta con resultados de pruebas de sensibilidad) Abandono recuperado de retratamiento estandari%ado ?ue no cuenta con resultados de prueba de sensibilidad) #ersona con tuberculosis con antecedente de *aber recibido drogas de segunda lnea por en"ermedad ./ y ?ue no cuenta con resultados de #rueba de Sensibilidad) #ersona con en"ermedad activa ./ y contacto de un caso ndice ?ue recibi o recibe retratamiento para ./ D2 Iel caso ndice no cuenta con #rueba de SensibilidadJ)

El es?uema de retratamiento emprico debe ser reajustado de acuerdo al resultado de la #rueba de Sensibilidad I#SJ con lo ?ue se diseBar& un es?uema individuali%ado, previa presentacin al !E2I y !E2N) ES*UEMAS DE RETRATAMIENTO ESTANDARI#ADO PARA TB MDR Es un es?uema de tratamiento transitorio, normali%ado, ?ue la persona con tuberculosis recibir& *asta ?ue cuente con una #rueba de Sensibilidad) .oda persona con tuberculosis con indicacin de retratamiento estandari%ado para ./ D2 debe ser evaluado directamente por el $dico !onsultor Intermedio ?uien remitir& el caso al !E2I del &mbito de la DISA correspondiente) Asimismo, se debe asegurar el envo de dos muestras para cultivo y prueba de Sensibilidad, previo al inicio del retratamiento) El presente es?uema incluye las siguientes drogas( Etambutol, #ira%inamida, Canamicina, !ipro"lo-acino) Et*ionamida, !icloserina, #AS) 4os aminoglicsidos pueden aplicarse en "orma diaria durante 3K6 meses y luego de manera intermitente I3K5 veces por semanaJ , *asta tener por lo menos el resultado de 8 cultivos mensuales negativos consecutivos u oc*o meses de tratamiento cronolgico, a partir de la conversin) Indicaciones( #ersona con diagnstico de ./ activa y antecedente de dos tratamientos previos y ?ue no cuenta con #rueba de Sensibilidad al momento de decidir la terapia) Re oAenda iones =ara Casos de TB MDR .oda persona con tuberculosis ?ue inicie un tratamiento para ./ D2 debe seguir las siguientes recomendaciones( - #edir dos !ultivos de ) .uberculosis I!ultivo /CJ y #rueba de Sensibilidad AN.ES de iniciar el es?uema de retratamiento) - Obtener resultados de #rueba de Sensibilidad del !aso Undice) - >na ve% ?ue llega el resultado de #rueba de Sensibilidad, presentar inmediatamente la in"ormacin al !onsultor y al !E2I para reali%ar los cambios necesarios en el es?uema de tratamiento) - El e?uipo de la Estrategia de ./ del Establecimiento de Salud ser& el responsable del seguimiento de la #rueba de Sensibilidad) - 0acer un seguimiento mensual con la "inalidad de detectar preco%mente 2A,AS o "racaso al tratamiento) - 4as personas con tuberculosis ?ue concluyeron cual?uier es?uema de retratamiento para ./ D2 deber&n ser seguidos por la estrategia Icon baciloscopas y cultivo de /C por un tiempo de 3 aBos( el primer aBo por lo menos cada 5 meses y el segundo aBo cada 8 mesesJ) - !ada seis meses el e-pediente del paciente en retratamiento deber& ser presentado nuevamente al !E2I o !E2N, segFn corresponda) - 4os e-pedientes de las personas con tuberculosis declarados de alta de retratamiento en condicin de "racaso por el consultor, deber& ser presentados al !E2I yMo !E2N) - .oda persona con tuberculosis en el ?ue se decida prolongar el tratamiento individuali%ado por m&s de 36 meses debe ser evaluado por el !E2I y !E2N37) 176

TrataAiento oad2uEante #ara prevenir la en"ermedad se administra Duimiopro"ila-is Iadministracin de Isoniacida por 8 mesesJ a todo contacto de paciente con tuberculosis pulmonar menor de 1< aBos sin evidencia de la en"ermedad) Se denomina contactos a las personas ?ue conviven con el en"ermo) Edu a i4n sanitaria 4a medida preventiva mas e"ica% es evitar el contagio eliminando las "uentes de in"eccin presentes en la comunidad a trav$s de la deteccin, diagnstico preco% y el tratamiento completo de los casos de .uberculosis #ulmonar) Criterios de alta Adecuado bienestar materno "etal I)! RE(ERENCIA Y CONTRARE(ERENCIA El paciente ser& contrare"erido al establecimiento de origen cuando *aya sido solucionado el motivo de re"erencia y se evidencie adecuado bienestar materno "etal)

177

)!

(LU)OGRAMA

Ge# (n e S+n %'. +!( Re#2+&( %&+(

!riterios !lnicos 4aboratorio 2adiolgico Epidemiolgicos

BI
P%#+ +5%

NO

Se*/+'+en %

S+ T&('+en % #e*Hn e#2e&(

)I!

RE(ERENCIAS BIBLIOGRA(ICAS 178

1) Ongela 2estrepo, arcos 2estrepo) En"ermedades In"ecciosas, Editorial !I/, 1<<6H 383K395) 3) !ervantes 2, @atanabe . y Denegr ') uerte materna y muerte perinatal en el #erF) En el
captulo 3, muerte materna en los *ospitales del #erF 1<;7) Editorial Arte Gr&"ica '@!, 4ima, 1<;;H 57K1=<) 5) inisterio de Salud) Doctrina, normas y procedimientos para el control de la.uberculosis en el #erF) 4ima, abril 1<<1) 6) /edoya #) .uberculosis y GestacinH estudio retrospectivo) .esis /ac*) >#!0) 4ima, 1<<3) 7) O"icina General de EpidemiologaK insa) An&lisis de de la Situacin de Salud del #erF 3==7H 1=5K1=6 8) American .*oracic Society( Diagnostic Standard and classi"ication o" tuberculosis) Am 2ev 2espir Dis 1<<=H 163(937) 9) ontgomery @#, Voung 2! jr) Allen # y col) .*e tuberculin test in pregnancy) Am ' Obstet Gynecol 1<8;H 1==(;3<K;56)p ;) #resent #A, !omstocG G@) .uberculin sensitivity in pregnancy) Am 2ev 2esp Dis 1<97H 113(615K619) <) Aallejo ', StarGe '2) .uberculosis and #regnancy en #ulmonary Disease in #regnancy) !linics in !*est ed 1<<3H 15(8<9) 1=) Grupo de .rabajo .I2) Sociedad EspaBola de Neumologa y mendaciones del SE#A2) Arc*ivos de /ronconeumologa 1<<3H 3;(39=K39;) 11) S:ar% 0 ) 2adiation risG "rom t*e c*est e-amination 'A A 1<96H 33;(8<8K<;) 13) 13)S:at% 0 ) 2eic*ling /A) 0a%ards o" radiation e-posure "or pregnant :ome) 'A A 1<9;H 35<(1<=9K;) 15) 2eic*man 4/) #renatal - ray) Obstet Gynecol 1<96H 65(8=7K8) 16) !alderon E) .uberculosis y riesgo perinatal) In"ectologa 1<;6H6(1<8K3=1) 17) edc*ill ., Gillum ) Diagnosis and management o" tuberculosis during pregnancy) Obstetrical and Gynecological Survey 1<;<H 66(;1K;6) 18) Abdulgany 0, Glassrot* ') .uberculosis and #regnancy) !*est 1<<3H 1=1(116K3=) 19) Document #, Accinelli 2, !aravedo 4) 4actancia materna e-clusiva en *ijos de madres tuberculosas) 2ev ed 0ered 1<<1H 6(166K6; 1;) @ilson EA, .*elin .', Dilts #A) .uberculosis complicated by pregnancy) Am ' Obstet Gynecol 1<95H 117(738K53 1<) Snider DE, 4ayde 2 , 'o*nson A, 4yle A) .reatment o" tuberculosis during pregnancy) Am 2ev 2espir Dis 1<;=H 133(87K9< 3=) De arc* #) .uberculosis and pregnancy) !*est 1<97H 8;(;==K=8 31) e*ta /2 #regnancy and .uberculosis Dis !*est 1<81H 5<(7=7K13 225 4uis /arreto, DINA /oni"acio, Nilo /oni"acio) .uberculosis y embara%o( interacciones clnico patolgicas) Ginecologa y Obstetricia K Aol) 65 NL3 Agosto 1<<9 35) 4uis iguel Sosa, 4u% 4ibia !ala, 'ulio !$sar antilla, .uberculosis cong$nita asociada con tuberculosis materna miliar diseminada) /iom$dica 3==9H39(697K;3 36) @orld 0ealt* Organi%ation) Global tuberculosis control( surveillance, planning, and "inancing) @0O report 3==7 I@0OM0. M./M3==7)56<J) Geneva( @orld 0ealt* Organi%ationH 3==7) 37) INSAKESN .uberculosis, 4ineas de accin)

)II!

ANE)OS 179

T()*( 1: Do+#+ ,e , o"(+ (-.#./)e c/*o+(+ e- e* em)( (0o R#.mo ,e (,m#-#+. (c#1F! m(co C(.e"o 2( D#( #( B#+em(-(* I+o-#(0#,( 10320 m"4k"4,2( $M!5#mo: 600 m" % 10320 m"4k"4,2(: $M!5#mo: ;00 m" % 1<360 m"4k"4,2( $M!5#mo: 232.< " % 1<32< m"4k"4,2(:: 11320 m"4k"4,2( $M!5#mo: 700 m"% 10320 m"4k"4,2(: $M!5#mo: ;00 m" % <03=0 m"4k"4,2( $M!5#mo: 6 " % <0 m"4k"4,2( C

R#8(m9#c#-(

P# (0#-(m#,( E.(m)/.o*

C B

Ta,la 0< DOSI(ICACI+N DE LOS (RMACOS DE SEGUNDA LNEA (@rAa o #rotionamida I#t !icloserina I!sJ !apreomicina I!aJ Canamicina IGJ Aiomicina IAJ O"lo-a%ino !ipro"lo-acino !lo"a%imina #AS Etionamida IEtJ .eri%ona I.%J or"o%inamida I %J .iaceta%ona Dosis diaria 17 mgMGgMda Im&-imo( 1)=== mgJ 17 mgMGgMda Im&-imo( 1)=== mgJ 17 mgMGgMda Im&-imo( 1)=== mgJ 6== mgM13 *oras 97= mgM13 *oras 1==K3==K5== mgMda 3==K5== mgMda 17 mgMGgMda 17 mgMGgMda 8=K;= mgMGgMda 1,7 mgMGgMda

SI(ILIS Y GESTACION CIE :; < OR/!: I! DE(INICI+N 4a s"ilis gestacional es una en"ermedad in"ecciosa sist$mica causada por el .reponema pallidum 1

180

Se de"ine caso de s"ilis gestacional( es toda mujer gestante, pu$rpera o con aborto reciente, con prueba no trepon$mica IAD24 o 2#2J reactiva mayor o igual a 1(; diluciones o en menor diluciones con prueba trepon$mica I,.AKabs o .#0AJ positiva 3) EPIDEMIOLOGIA 4a s"ilis ocurre en todo el mundo, variando la incidencia con la distribucin geogr&"ica y el entorno socioeconmico) As, en 1<<7 la O S estimaba ?ue la incidencia mundial de la s"ilis ven$rea era del =,6N I13 millones de casosJ y la prevalencia del 1N 1,5) 4a prevalencia en los EE)>> es de =)=3K 6)7N) En general, se tiene una prevalencia de 7 por cada 1==)=== *abitantes 3) En Am$rica 4atina y el !aribe las proporciones de incidencia de s"ilis primaria, secundaria y S"ilis !ong$nita son 3 a 7 veces mayores ?ue en pases desarrollados) #or ejemplo, en mujeres gestantes de alto riesgo Itrabajadoras se-ualesJ, las tasas de seroprevalencia de s"ilis se situaron entre 1,9N y 9,6N 3) 4a en"ermedad puede ser ad?uirida por contacto se-ual, de "orma cong$nita a trav$s de la placenta, por trans"usin de sangre *umana contaminada y por inoculacin accidental directa) 4a "orma m&s "recuente es por transmisin se-ual) 4a s"ilis cong$nita se produce con m&s "recuencia cuando el "eto se in"ecta in utero, aun?ue es posible la in"eccin del neonato al pasar por el canal del parto) (ISIOPATOLOGIA Treponema Pallidum es capa% de penetrar en el organismo a trav$s de las membranas mucosas intactas o a trav$s de *eridas en la pielH apro-imadamente, un 5=N de los compaBeros se-uales de los pacientes in"ectados desarrollar&n la s"ilis) A partir de a?u, el microorganismo se disemina por el cuerpo *umano a trav$s de los vasos lin"&ticos o sanguneos) En la pr&ctica, cual?uier rgano del cuerpo *umano puede ser invadido incluyendo el sistema nervioso central ISN!J) !lnicamente, la s"ilis se divide en una serie de etapas( "ase de incubacin, s"ilis primaria, secundaria, s"ilis latente y tarda) El perodo de incubacin medio es de tres semanas Ivara de tres a <= dasJ 8) 4a "ase primaria consiste en el desarrollo de la primera lesin en la piel o las mucosas, conocida como c*ancro, y ?ue aparece en el lugar de inoculacin, pudiendo ser Fnica o mFltiple) Se acompaBa a veces por el desarrollo de una adenopata regional) 4as espiro?uetas son "&cilmente demostrables en dic*as lesiones y el c*ancro cura espont&neamente entre dos y oc*o semanas) 4a "ase secundaria o estadio diseminado comien%a al cabo de dos a 13 semanas despu$s del contacto) Se caracteri%a por mani"estaciones paren?uimatosas, constitucionales y mucocut&neas) Es posible demostrar la presencia de treponemas en la sangre y otros tejidos, como la piel y los ganglios lin"&ticos 8,9) .ras la s"ilis secundaria, el paciente entra en un perodo latente durante el cual el diagnstico slo se puede *acer mediante pruebas serolgicas) Este perodo se divide, a su ve%, en latente preco% y en latente tardo) 4a recada de una s"ilis secundaria es m&s probable en esta "ase preco% y se produce como consecuencia de una dis"uncin inmunolgica) 4a s"ilis tarda se re"iere a la aparicin de mani"estaciones clnicas, aparentes o inaparentes, ?ue se desarrollan en m&s de un tercio de los pacientes no tratados, y cuya base patolgica son las alteraciones en los vasa vasorum y las lesiones caractersticas denominadas gomas ;) (RECUENCIA SegFn la O#S durante el 3==3, la prevalencia estimada de s"ilis en la gestacin en el #erF es de 1N 1) Se estima ?ue de los 55= === embara%os con resultados positivos en la prueba de s"ilis ?ue no reciben tratamiento, 11= === culminan en el nacimiento de niBos con s"ilis cong$nita y un nFmero similar termina en aborto espont&neo 8 ) 181

II!

III!

ETIOLOGIA !ausada por el microorganismo Treponema pallidum subespecie pallidum, perteneciente al Orden .piroc"aetales, "amilia .piroc"aetaceae<) (ACTORES DE RIESGO< 4as pr&cticas se-uales de alto riesgo Ipor ejemplo la pr&ctica del se-o vaginal, oral o anal sin proteccinJ El inicio de la actividad se-ual a una edad temprana 4a actividad comercial se-ual y el AI0MSIDA y El consumo de drogas ilcitas y el alco*ol) CUADRO CLINICO S6>ilis =riAaria #oco despu$s del perodo de incubacin aparece una p&pula en el lugar de inoculacin ?ue r&pidamente se erosiona dando lugar al c*ancro) Se caracteri%a por ser de base limpia e indurada, no e-uda y es poco o nada dolorosa) #ueden aparecer mFltiples c*ancros, especialmente en los pacientes inmunodeprimidos, siendo los treponemas "&cilmente demostrables en estas lesiones) 4os genitales e-ternos son los lugares m&s "recuentes donde aparece el c*ancro, seguido del cuello uterino, boca, &rea perianal, etc) AcompaBando al c*ancro *ay una lin"adenopata regional consistente en un agrandamiento moderado de un ganglio lin"&tico, ?ue no es supurativo) El c*ancro cura al cabo de tres a seis semanas, sin lesin residual) 4a adenopata persiste un poco m&s 8) S6>ilis se undaria 2epresenta el estadio clnico m&s "lorido de la in"eccin) Empie%a entre dos y oc*o semanas despu$s de la aparicin del c*ancro, pudiendo estar $ste presente todava) 4os treponemas invaden todos los rganos y la mayora de los l?uidos org&nicos) 4as mani"estaciones son muy variadas) 4a m&s "recuente es el e-antema, maculopapular o pustular, ?ue puede a"ectar a cual?uier super"icie del cuerpo, persistiendo de unos das a oc*o semanas) 4a locali%acin en palmas y plantas sugiere el diagnstico) En las &reas intertriginosas, las p&pulas se agrandan y erosionan produciendo placas in"ecciosas denominadas condiloma planos ?ue tambi$n pueden desarrollarse en las membranas mucosas) 4a sintomatologa constitucional consiste en "ebrcula, "aringitis, anore-ia, artralgias y lin"adenopatas generali%adas Ila ?ue a"ecta al ganglio epitroclear sugiere el diagnsticoJ) !ual?uier rgano del cuerpo puede estar a"ectado( el SN!, con dolor de cabe%a y meningismo, en un 6=N, el riBn se puede a"ectar por depsitos de inmunocomplejos, puede aparecer *epatitis si"iltica, alteraciones del tracto gastrointestinal, sinovitis, osteitis, etc ;,<) S6>ilis latente Es el perodo en el ?ue *ay una ausencia de mani"estaciones clnicas, ?ue no implica una "alta de progresin de la en"ermedad, pero durante el cual las pruebas antitrepon$micas espec"icas son positivas) Durante la s"ilis latente puede producirse una recada Ipor lo tanto, el paciente es in"ecciosoJ m&s "recuente en el primer aBo, y cada recurrencia ser& menos "lorida) 4a s"ilis latente tarda es una en"ermedad in"lamatoria poco progresiva ?ue puede a"ectar a cual?uier rgano) Esta "ase suele ser re"erida como neuros"ilis Iparesias, tabes dorsal, s"ilis meningovascularJ, s"ilis cardiovascular Ianeurisma articoJ o goma Iin"iltrados de monocitos y destruccin tisular en cual?uier rganoJ <) Neuros6>ilis 182

I&!

&!

4as mani"estaciones clnicas consisten en paresia, a"asia, mani"estaciones psi?ui&tricas, etc) Destacan la tabes dorsal y el signo de la pupila de ArgyllK2obertson) En la tabes dorsal, el daBo se produce principalmente por una desmielini%acin de la columna posterior, ganglios y races dorsales ?ue provocar& la aparicin de un cuadro clnico de ata-ia, parestesias, incontinencia "ecal, impotencia, etc) 4as alteraciones oculares son "recuentes, destacando el signo antes mencionado, ?ue consiste en una pupila pe?ueBa e irregular ?ue acomoda para la visin de cerca, pero no ante estmulos luminosos) En un perodo de meses a aBos puede aparecer una atro"ia ptica) !ual?uier par craneal puede estar a"ectado, destacando el AII y el AIII) Odo y ojo pueden estarlo a"ectos en cual?uier estadio de la en"ermedad, incluso en la s"ilis cong$nita <) S6>ilis ardioEas ular Gracias al tratamiento, la s"ilis cardiovascular es, en la actualidad, muy raro) GoAa Es una lesin granulomatosa, no espec"ica, ?ue se produce en la s"ilis tarda) No es dolorosa, y se puede desarrollar en cual?uier rgano pero es m&s "recuente en el sistema seo, piel y mucosas) S6>ilis on57nita 4a in"eccin del "eto puede producirse en cual?uier mujer no tratada, aun?ue es m&s "recuente en los estadios precoces de la in"eccin) 4a in"eccin antes del cuarto mes de embara%o es rara) 4a gravedad clnica va desde el aborto tardo al parto pret$rmino, muerte neonatal, in"eccin neonatal e in"eccin latente) 4a s"ilis cong$nita puede ser temprana o tarda) 4a temprana, ?ue se observa antes del segundo aBo de vida, puede ser "ulminante) #uede mani"estarse como una in"eccin diseminada, o por lesiones mucocut&neas, osteocondritis, anemia, *epatoesplenomegalia y a"ectacin del SN!) 4a "orma tarda, con una persistencia de m&s de dos aBos, puede originar ?ueratitis intersticial, de"ormaciones de *uesos y dientes, sordera del AIII par, neuros"ilis y otras mani"estaciones terciarias) 4as mani"estaciones clnicas son muy variables, siendo las m&s caractersticas la rinitis sero*emorr&gica, seguida del e-antema maculopapular descamativo) #uede *aber osteocondritis y pericondritis, a"ectacin *ep&tica, anemia, neumona grave o *emorragia pulmonar, glomerulone"ritis, etc) Es bastante "recuente el desarrollo de una ?ueratitis intersticial en el conte-to de una s"ilis latente, ?ue aparece a los 8K13 meses de nacer si no *a e-istido tratamiento) .ambi$n la neuros"ilis sintom&tica o asintom&tica es bastante "recuente, no as la s"ilis cardiovascular ;) &I! E)AMENES AU)ILIARES Dete i4n dire ta de '. "allidum. E-amen en "resco con microscopa de campo oscuro) Es el m$todo de diagnstico m&s r&pido y directo en las "ases primaria, secundaria y cong$nita preco%) 4a muestra ideal es el e-udado de las lesiones, como el c*ancro, condiloma plano y lesiones mucosas, ya ?ue contienen gran cantidad de treponemas) PRUEBAS SEROLOGICAS aH! Serolo5i as no tre=oneAi as o ines=e i>i as:;C:: Estas pruebas miden anticuerpos ( &DRL GEenereal disease resear F la,orator2H< Sensibilidad en las si"ilis primaria de 9;N K ;8 N, secundaria del <;N K 1==N, y latente <7N K <;N) Especi"icidad( ;7N K<< N) #ueden no detectarse anticuerpos no trepon$micos *asta en el 3=N de los adultos con c*ancros, durante la primera semana de s"ilis primaria 13)

183

De otro lado, e-isten casos individuales ?ue tienen probabilidad de presentar "alsos positivos serolgicos, Estos se dan en un 1 N de los casos, y se caracteri%an por ttulos bajos como son( En"ermedades del colageno, en"ermedad maligna avan%ada, tuberculosis, malaria ,en"ermedad 2icGettsial y virales, errores de laboratorio) RPR G Ra=id PlasAa Rea5inH< Sensibilidad( <1 N) Especi"icidad( <7N) 4os principales inconvenientes de estas pruebas son su baja sensibilidad en las etapas iniciales de la si"ilis y la interpretacin de los resultados obtenidos en el recien nacido) Anteriormente, un ttulo mayor de 1(; se consideraba como un verdadero positivo y un ttulo menor un "also positivo) Si bien es cierto ?ue las reacciones "alsas positivas producen ttulos bajos, en algunas ocasiones pueden tener ttulos muy altos I*asta de 1(86J, como ocurre con las personas ?ue consumen cocanaH por esto la dilucin no se considera apropiada para de"inir los "alsos positivos) Ademas, teniendo en cuenta la sensibilidad de las pruebas en las etapas tempranas de la in"eccin, los ttulos bajos no descartan la en"ermedad, por?ue pueden ser el re"lejo del inicio de la respuesta de anticuerpos ante una in"eccin reciente 13) #or lo tanto, en caso de ?ue *aya pruebas reactivas debe solicitarse una prueba treponemica) ,H! Serolo5i as tre=oneAi as es=e i>i as:B Consisten en la Aedi i4n de anti uer=os I5M es=e 6>i os! (TA 9 ABS G(luores ent Tre=oneAal Anti,od2 A,sortionH< Sensibilidad ;6 K <3 N ) Especi"icidad( <8N) 0AK.# I icro*emoagglutination .est "or .) #alludimJ) &II! TRATAMIENTO CON&ENCIONAL Su e"icacia es del <; N, y la mayora de los "racasos son rein"ecciones 11,13) S6>ilis en el eA,araIo 4as gestantes deberan recibir tratamiento adecuado al estadio de la s"ilis) Es de eleccin la penicilina, incluso en los al$rgicos, donde es necesaria la desensibili%acin, por?ue tanto las tetraciclinas como el cloran"enicol no se recomiendan e-plcitamente) S6>ilis teA=rana G=riAariaC se undariaH #enicilina G ben%atina 3)6==)=== >I intramuscular por semana en 5 dosis) Do-iciclina, 1== mg oral, 31 d) Otros( amo-icilina P probenecid, ce"tria-ona, penicilina G procana P probenecid) En los al$rgicos a la penicilina( do-iciclina o eritromicina) S6>ilis tard6a 2 neuros6>ilis #enicilina G sdica ) Otros( amo-icilina P probenecid, do-iciclina, ce"tria-ona y penicilina G procana P probenecid) En los al$rgicos a la penicilina se recomienda la desensibili%acin y el tratamiento con penicilina y, como alternativa, el cloran"enicol) In>e i4n =ersistente 0ay pacientes en los ?ue, a pesar de un tratamiento adecuado, las pruebas reagnicas no llegan a negativi%arse) Al parecer, se debe a ?ue en estos pacientes ?uedan treponemas en lugares en los ?ue se alcan%an con di"icultad niveles adecuados de antibitico( c&mara anterior del ojo, 4!2, laberinto, etc) Se5uiAiento del trataAiento

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En todos los pacientes con s"ilis preco% y cong$nita *ay ?ue repetir las pruebas no trepon$micas cuantitativas I2#2 o AD24J al cabo de uno, tres, seis y 13 meses del tratamiento de la s"ilis) En los pacientes in"ectados por el AI0, adem&s de estos controles, se e"ectuar&n otros adicionales en el segundo y noveno mes despu$s del tratamiento) Al cabo de 13 meses pueden *aberse negativi%ado el 6=K97N de las s"ilis primarias y el 3=K6=N de las secundarias) No es necesario *acer estudio del 4!2) Si a los 13 meses siguen siendo positivas, se *ace necesario un nuevo ciclo de tratamiento ante la posibilidad de un "racaso terap$utico o de una rein"eccin) Si el ttulo no disminuye cuatro veces en 13 meses, si aumenta en su transcurso o si persisten o reaparecen los sntomas clnicos, *ay ?ue reali%ar un estudio en el 4!2 y administrar tratamiento de neuros"ilis si se observan alteraciones analticas) En la s"ilis latente y terciaria se parte de ttulos bajos antes del tratamiento y el 7=N se mantienen seropositivos con ttulos ?ue no disminuyen cuatro veces, incluso durante aBos despu$s del tratamiento) En estos casos estara justi"icado un nuevo ciclo de tratamiento si apareciesen sntomas o si aumentasen los ttulos) PROTOCOLO DE DESENSIBILI#ACION A LA PENICILINA
V DOSIS A < D K > N Q R L A? AA A< AD AK S/#2en#+,n "e Fen%-+'e +02en+!+0+n( .est No .repon$mico Un+"("e# @ '0 #rimeraAG??? !onsulta AG??? AG??? AG??? AG??? AG??? AG??? Re(! +5 A?G??? % A?G??? A?G??? R?G??? R?G??? R?G??? R?G??? C(n +"(" D%#+# Pen+!+0+n( (!/'/0("( Un+"("e# A?? A?? <?? D?? K?? Q?? R?? AG>?? AGN?? DGA?? DG<?? NGD?? N% NGK?? 2epetir cada trimestre A<GQ?? y en A<G??? <KGQ?? el parto <KG??? KRGQ?? KRG??? LNGQ?? R?G??? AQNGQ?? AN?G??? DDNGQ?? D<?G??? N>NGQ?? NK?G??? AG<LNGQ?? N%

Obstet Gynecol !lin Nort* Am 1<;<H 18(69<K6<6 Te#

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Seguimiento

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I)!

RE(ERENCIAS BIBLIOGRA(ICAS
1) !*in, ') El control de las en"ermedades transmisibles) 19a ed) @as*ington, D)!)( Organi%acin #anamericana de la SaludH 3==1) I#ublicacin !ient"ica y .$cnica 7;1J) 3) !enters "or Disease !ontrol and #revention National !enter "or 0IA) Division o" se-ually transmitted Disease Syp*ilis 3==6) *allados en( *ttp( MM:::)cdc)govMstdMsyp*ilisMS.D "actK Syp*ilis) 5) 4A2SEN SA) 4a s"ilis en el momento actual) En( #ica%o '', /ou%a E IedsJ) In"eccin 1<<<) Servisistem 3=== S4, /ilbao, 1<<<, pp 199K318)

186

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GESTANTE SEROPOSITI&A PARA &I" CIE 9 :; B01 I! DE(INICI+N! Gestante in>e tada =or el &I"! Gestante con virus AI0 circulante en su organismo detectada a trav$s de #rueba 2&pida yMo E4ISA, y con prueba con"irmatoria para in"eccin por AI0 II,I o @/J) 187

TransAisi4n &erti al del &I"! Es el pasaje del Airus de la inmunode"iciencia 0umana de la madre al niBo durante la gestacin, parto o lactancia materna) II! O,KetiEos tera=7uti os! a) Asegurar evolucin satis"actoria de la gestacin) b) Disminuir la transmisin madreKniBo del virus de la inmunode"iciencia 0umana IAI0J mediante la deteccin temprana durante el embara%o, parto y puerperio) c) Interrupcin de la cadena in"ecciosa, mediante la administracin oportuna de pro"ila-is yMo tratamiento segFn los escenarios ?ue corresponda a la madre in"ectada) d) #revenir complicaciones) CONSE$ERA La onseKer6a =re9test Se reali%a a las gestantes o pu$rperas de manera obligatoria antes de cual?uier prueba de tami%aje para descartar in"eccin por el AI0) 4a misma ?ue debe ser brindada en los servicios de atencin prenatal, centro Obst$trico y puerperio, de manera individual) La onseKer6a Post9test Se reali%ar& luego de obtener los resultados sean estos reactivos o no reactivos) 4a consejera post test reactivo para AI0, de pre"erencia debe ser reali%ada por el pro"esional de la salud debidamente capacitado para este "in, en "orma individuali%ada y respetando la con"idencialidad) Ante los resultados reactivos para AI0, se debe brindar consejera en in"ecciones de transmisin se-ual ?ue incluya las 6 ! I!onsejera, identi"icacin de contactos, !umplimiento del tratamiento, uso de !ondonesJ) 4a consejera postKtest en gestante con prueba reactiva para AI0 durante el trabajo de parto, se iniciar& de inmediato, una ve% conocido el resultado y se continuar& en el puerperio inmediato) La ConseKer6a de so=orte Se brinda a la paciente durante el seguimiento de la in"eccin y se reali%a durante la atencin prenatal y despu$s del nacimiento del niBo, as como a lo largo de todo el perido de la en"ermedad) DIAGN+STICO Y PRUEBAS DE SEGUIMIENTO Dia5n4sti o 2 estado inAune de la 5estante in>e tada =or el &I" A.oda gestante ?ue acude al IN # para su atencin prenatal, deber& recibir consejera pretest y proceder a tomar la muestra de sangre para el tami%aje con E4ISA o #rueba 2&pida para descartar la in"eccin por AI0) A toda gestante ?ue acuda al IN #) para la atencin del parto en cual?uiera de sus "ases I "ase latente, "ase activa o e-pulsivoJ, y en la ?ue se desconoce o no se evidencia el resultado de su estado serolgico para AI0, se proceder& a reali%ar la #rueba 2&pida para diagnstico de AI0) En el caso de resultar reactiva la prueba de tami%aje para AI0 se le debe solicitar una prueba de E4ISA para 0IA) A toda pu$rpera ?ue se atienda en el IN #, o captadas yMo atendidas en e-tramurales, y en las ?ue se desconoce su estado serolgico para AI0 yMo s"ilis, se le indicar& la #rueba 2&pida de diagnstico para AI0) Prue,as de TaAiIaKe 4as #ruebas 2&pidas son utili%adas para poder contar con una ayuda diagnstica inmediata, para iniciar la pro"ila-is y evitar la transmisin madre niBo del AI0) Si resulta reactiva se solicitar& una prueba de E4ISA para AI0) Prue,as on>irAatorias

III!

I&!

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4as pruebas con"irmatorias para AI0 I@/,I,IJ, ser&n procesadas en el INS) Re5istro de TaAiIaKe El resultado de las pruebas para AI0 I prueba 2&pida o E4ISAJ y de la prueba de 2#2,sea este resultado reactivo o no reactivo, deber&n estar registrados en la *istoria clnica y en el carn$ perinatal de la paciente) El registro del tami%aje para AI0 y S"ilis de todas las gestantes, pu$rperas es obligatorio, siendo responsabilidad del Gineco Obstetra ?ue reali%a la atencin m$dica) CulturaC Res=eto 2Trato di5no >rente al esti5Aa 2 la dis riAina i4n 4a atencin integral y seguimiento de la gestante in"ectada por el AI0 y del niBo e-puesto se reali%ar& en ambientes comunes de los servicios de *ospitali%acin gineco obst$trica del IN #, con e-cepcin de los casos ?ue re?uiera atencin especiali%ada por complicaciones de la in"eccin) .odo el personal de salud del IN # ?ue atienda a gestantes viviendo con AI0 y SIDA deber& promover una cultura de respeto a los derec*os *umanos, con en"o?ue de g$nero para eliminar el estigma y la discriminacin asociada a la en"ermedad) Asimismo, los pro"esionales de la salud deber&n tener en cuenta las medidas de bioseguridad universales vigentes durante la atencin de parto o ces&rea independientemente de ?ue la gestante tenga o no la in"eccin por AI0) &! E?@Aenes au?iliares a!La,oratorio! o #rueba de En%ymeK4inGed Inmunosorbent Assay IE4ISAJ para AI0, identi"ica la presencia de anticuerpos contra AI0) o #rueba 2&pida para AI0, prueba de tami%aje ?ue identi"ica la presencia de anticuerpos contra el AI0) o #ruebas con"irmatorias para AI0, pruebas ?ue identi"ican la presencia de anticuerpos espec"icos como son la Inmunoelectrotras"erencia o @estern /lot I@/J, Inmuno"luorescencia indirecta II,IJ, radioinmunoprecipitacin I2I#AJ e Inmunoblot con antgenos recombinantes I4IAJ) o #!2KDNAKAI0 !ualitativo, 2eaccin en cadena de la #olimerasa, t$cnica de biologa molecular para obtener un gran nFmero de copias de un "ragmento de ADN viral, es Ftil para el diagnstico de la in"eccin por el AI0 en los niBos e-puestos menores de 1; meses) o #!2K2NAKAI0 !uantitativo, reaccin de cadena de la #olimerasa, esFtil para el diagnstico de la in"eccin por el AI0 en los niBos e-puestos menores de 1; mees y puede reempla%ar a la de #!2KDNAKAI0) o 2ecuento de 4in"ocitos . !D6, implica el recuento de las cepas de in"ocitos ?ue contienen marcador de super"icie !D6 y ?ue constituyen la principal c$lula blanco del AI0) o !arga Airal I!AJ , es el recuento del nFmero de copias replicadas del virus del AI0 circulando en plasma) ,!IAa5enolo56a! 1) Ecogra"a Obst$trica) 3) 2adiogra"a de .ra-) !E?@Aenes oA=leAentarios< Solicitar pruebas serolgicas para S"ilis, 0epatitis /, .o-oplasmosis, 2ub$ola, !itomegalovirus y 0erpes virus I.O2!0J) &I! PRE&ENCION DE LA TRANSMISION &ERTICAL DEL &I" 189

a! MEDIDAS GENERALES 1) Derivar a la paciente al !omit$ ESNK#!I.SAS IEstrategia Sanitaria Nacional de #revencin y !ontrol de I.S y AI0 MSIDAJ, para el registro, control y tratamiento antiretroviral ?ue corresponda) 3) 4as edidas de bioseguridad, son las mismas ?ue se deben seguir "rente a cual?uier otro paciente, 5) Dar orientacin espec"ica sobre la en"ermedad y las medidas preventivas para evitar su transmisin, as como del pronstico "etal) 6) 4as pruebas de laboratorio ?ue se usan para el monitoreo son recuento de lin"ocitos !D6 y determinacin de la !arga Airal, las mismas ?ue se reali%ar&n a todas las mujeres diagnosticadas con AI0 durante la gestacin, parto yMo puerperio) ,! MEDIDAS ESPECI(ICAS! A toda 5estante dia5nosti ada on &I"C se debe administrar la .erapia .riple I.A2GAJ ) Toda 5estante Lue ini ie TARGA o pro"ila-is con antirretrovirales para la prevencin de la transmisin vertical del AI0 "irmar& la *oja de consentimiento in"ormado para el tratamiento antirretroviral pro"il&ctico en gestante in"ectada por AI0) ESCENARIOS< :H En 5estante in>e tada =or el &I"C dia5nosti ada =or =riAera EeI durante la aten i4n =renatal G &I"9E:H ManeKo AntirretroEiral en la 5estante< se iniciar& terapia antirretroviral triple desde las 16 semanas de gestacin en adelante) El es?uema de eleccin ser&( Eidovudina IAE.J P 4amivudina I5.!J P 4opinavir M ritonavirI4#AMrtvJ) AE. 5== mg va oral cada 13 *oras) 5.! 17= mg va oral cada 13 *oras) 4#AMrtv 6==M1== mg va oral cada 13 *oras) Si la gestante presenta anemia severa I 0bb p 9 grMdlJ, la Eidovudina IAE.J ser& reempla%do por Estavudina ID6.J a dosis de 5= mg va oral cada 13 *oras) Si el !D6 es menor a 37= celMml, el es?uema a utili%arse ser& Eidivudina IAE.J P4amivudinaI5.!JPNevirapinaINA#J) El tratamiento se continuar& *asta la "inali%acin del embara%o) En caso "uera necesario iniciar tratamiento antirretroviral antes de las 16 semanas el e?uipo m$dico tratante evaluar& el inicio de .A2GA considerando los riesgos y bene"icios para el embara%o) En los casos de diagnstico tardo I 59 semanas de gestacin en adelanteJ, en mujeres asintom&ticas y con resultados de *emoglobina satis"actorios, administrar Eidovudina IAE.J a dosis de 5== mg va oral cada 13 *oras, como droga Fnica y culminar el parto va ces&rea) ManeKo del =arto 4a ces&rea electiva es la va del parto, para lo cual ser& programada oportunamente) #ara ello se debe considerar la con"irmacin de la edad gestacional para programar a las 5; semanas ) #ara la e-traccin del y retro del recien nacido mantener las

190

membranas amniticas ntegras) Se tiene ?ue tener en cuenta la ligadura del cordn umbilical Isin ordeBarJ inmediatamente de producido el parto, as mismo la colocacin de doble campo aislando el campo de la *isterotoma para evitar el contacto de secreciones y "luidos de la madre con el reci$n nacido) El da del parto la gestante independientemente del es?uema ?ue reciba, se le administrar& Eidovudina 5== mg cada 5 *oras *asta culminar el parto) 0H! Gestante &I" Lue estuEo re i,iendo TARGA antes del EA,araIo G&I"9E0H! ManeKo antirretroEiral en la 5estante< .oda gestante viviendo con AI0 ?ue recibe .A2GA desde antes del embara%o, rcibir& la atencin prenatal sin necesidad de repetir los estudios diagnsticos para AI0 y continuar& con el tratamiento) En caso de ?ue el E"aviren% sea parte del es?uema de tratamiento,$ste ser& reempla%do inmediatamente por otro antirretroviral como la Nevirapina u otro in*ibidor de proteasa como 4opinavirMritonavir) ManeKo del =arto( Se seguir&n las mismas recomendaciones ?ue el escenario anterior aJ) Se podr& optar de manera individuali%ada por la va de parto vaginal, previo consenso entre el e?uipo m$dico tratante y la gestante solo si se cuenta con el resultado de carga viral menor a 1=== copiasMml dentro de las 6 semanas previas al parto) En caso de no contarse con el resultado de carga viral o si esta es mayor a 1=== copiasMml, el parto debe ser por ces&rea electiva) Gestante dia5nosti ada on in>e i4n &I" =or =riAera EeI durante el tra,aKo de =arto G &I" Q EB H! ManeKo antirretroEiral en la 5estante< .oda gestante diagnosticada por prueba r&pida durante el trabajo de parto "irmar& consentimiento para el uso de antirretrovirales) 4a gestante diagnosticada recibir&( Eidovudina IAE.J 5== mg va oral P 4amivudina I5.!J 17= mg va oralPNevirapina INA#J 3== mg via oral en una dosis Fnica al inicio de la labor de parto) 4uego de la dosis de terapia triple inicial, se continuar& con EidovudinaIAE.J 5==m va oral cada 5 *oras y 4amivudina I5.!J 17= mg va oral cada 13 *oras *asta el nacimiento) Despu$s del parto se suspender& NevirapinaINA#J y se continuar& solo con Eidovudina IAE.J 5== mg va oral P4amivudinaI5.!J 17= mg va oral cada 13 *oras, durante 9 das) ManeKo del =arto< La terAina i4n del =arto ser@ la es@reaU slo si la gestante llegara al IN # con una dilatacin mayor de 6 cm yMo membranas rotas, la terminacin del parto ser& va vaginalH salvo e-ista una indicacin obst$trica para la culminacin por va ces&rea) El responsable de la atencin del parto vaginal es del $dico GinecoObstetra) 4a episiotoma debe ser evitada en la medida ?ue sea posible y la ligadura del cordn umbilical debe *acerse sin `ordeBara) Se pro*be la lactancia materna y se indicar& suced&neos de lec*e materna) SEGUIMIENTO DE LA MADRE &I&IENDO CON EL &I" 4as coordinaciones y seguimiento de las gestantes in"ectadas estar& a cargo de la Asistenta Social del IN #) 4a mujer ?ue estuvo recibiendo .A2GA antes del embara%o o inici .A2GA durante la gestacin, continuar& su seguimiento clnico, viral e inmunolgico en el consultorio

BH

191

especiali%ado de AI0 o en el *ospital de re"rencia correspondiente, una ve% "inali%ada la gestacin) LACTANCIA! Se pro*be la lactancia materna, y se indicar& suced&neos de lec*e materna) &II! Criterios de alta< Estabilidad *emodin&mica) Ausencia de in"eccin o signos de alarma Isangrado, "iebre, etc)J

&III! (LU)OGRAMA DE GESTANTE SEROPOSITI&A PARA &I"

FACTORES ASOCIADOS: Re0(!+%ne# #e-/(0e# #+n 2&% e!!+,n Re!e2 %&e# "e #(n*&e % #/# "e&+5("%# U#% "e "&%*(# +n &(5en%#(# MH0 +20e# 2(&e8(# #e-/(0e# P&e#en!+( "e /0!e&(# % #%0/!+%ne# "e !%n +n/+"(" "e 0(# '/!%#(# *en+ (0e# In4e!!+%ne# "e T&(n#'+#+,n Se-/(0 T( /(8e#

Te# "e E0+#(

NO
Re(! +5%

Con$in"a' Manejo 7)($$'ico

192

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Re(! +5%

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M(ne8% !%n8/n % !%n ESNITS = VIH 6#%0+!+ (&

WESTERN-BLOTT)

T&($(8% "e 2(& % ; K !'

NO

T'a$a%ien$o Se."i%ien$o /o' ES; ITS - 9I*

SI Ce(+'ea E!ec$i a

MUERTE (ETAL INTRAUTERINAC OBITO (ETAL CODIGO CIE :; < OB-!1 I! DE(INICI+N< Se de"ine como la ausencia de( latido cardaco, pulsacin de cordn, respiracin espont&nea y movimientos del "eto, antes de la separacin completa del cuerpo de la madre desde las 33 sem) de gestacin *asta el parto o desde ?ue el "eto pesa 7== g) 1

193

 Muerte >etal teA=rana Ga,ortoH< .odas las muertes de "etos de menos de 3= a 33 semanas de gestacin Ipeso de menos de 7== gJ) 1 Muerte >etal interAedia( ,etos muertos con 3= a 33 o m&s semanas completas de gestacin, pero menos de 3; Isu peso suele estar comprendido entre 7== y 1=== gJ) 1 Muerte >etal tard6a< uertes "etales con 3; semanas completas de gestacin o m&s Iel peso "etal es mayor de 1=== gJ)1 II! III! (RECUENCIA< 8 a 9 por 1=== M nacidos vivos)6 ETIOLOGIA< . !ausas "etales I1=NJ !ausas #lacentarias y del cordn umbilical I6=NJ !ausas de Origen aterno I17NJ !ausas Aarias I1=NJ !ausa Desconocida I37NJ (ACTORES DE RIESGO ASOCIADOS< 0 a.Factores preconcepcionales /ajo nivel socioeconmico, anal"abetismo, malnutricin materna, talla baja, obesidad, madre adolescente, edad materna avan%ada, gran multiparidad, periodo ntergen$sico corto, antecedentes ginecoobstetricos y gen$ticos) b.Factores del embara+o Anemia, mal control prenatal, poca ganancia de peso, aumento e-cesivo de peso, "umadora, alco*olismo, diabetes del embara%o, in"eccin de vas urinarias, preclampsia y eclampsia, *emorragias, 2!I>, 2# , placenta previa, in"eccin ovular, ncompatibilidad sangunea materna "etal, ingestin de drogas) c.Factores del parto A##, procidencia de cordn, circular de cordn, mala presentacin, trabajo de parto prolongado, D!#, S,A, macrosoma "etal, mala atencin del parto, D##NI) d.Factores fetales al"ormaciones cong$nitas, cromosomopatas) CUADRO CLINICO< 1 La eA,araIada deKa de =er i,ir AoEiAientos >etales! La aus ulta i4n de los latidos ardio>etales es ne5atiEa! (re uenteAente se onstatan =7rdidas FeA@ti as os uras =or Ea5ina! El peso materno se mantiene o disminuye) 4a altura uterina detiene su crecimiento o aFn disminuye si la reabsorcin de l?uido amnitico es importante) `Signo de /oeroa( Auscultacin de los latidos articos maternos con nitide% debido a la reabsorcin de l?uido amnitico) El "eto se *ace menos perceptible a la palpacin a medida ?ue avan%a la maceracin) aSigno de Negria( !repitacin de la cabe%a "etal al reali%ar la palpacin del mismo) Aumento de la consistencia del cuello uterino al tacto vaginal como consecuencia de la declinacin *ormonal) Aparicin de secrecin de calostro en las gl&ndulas mamarias)

I&!

&!

194

COMPLICACIONES< 1)!oagulopata por consumo) 3) 0emorragia) 5)Alteraciones psicolgicas y psi?ui&tricas) 6) In"eccin ovular o corioamnionitis &I! E)AMENES COMPLEMENTARIOS< D SIGNOS ECOGR(ICOS< !ese de la actividad cardiaca Ivisible desde las 8 \ ; semanas de gestacinJ) Ausencia de movimientos del cuerpo o e-tremidades del "eto I?ue deben di"erenciarse de los periodos "isiolgicos de reposo "etalJ) Acumulo de l?uido en el tejido subcut&neo, imagen de anasarca, de derrame pleural y peritoneal) Adem&s, los mismos signos ?ue detecta la radiologa( .palding, .pangler, -amel, Robert y la p$rdida de de"inicin de las estructuras "etales ISignos ?ue re"lejan la maceracin "etalJ) SIGNOS RADIOL+GICOS< `Signo de Spaldinga( !abalgamiento de los parietales Ilicue"accin cerebralJ) `Signo de Spanglera( Aplanamiento de la bveda craneana) `Signo de 0ornera( Asimetra craneal) `Signo de Damela IDeuelJ( 0alo pericraneal translFcido, por acumulo de l?uido en el tejido subcut&neo Iseparacin, por edema, entre el cuero cabelludo y la tabla seaJ, cuando es completa da la imagen de doble *alo craneal y recibe el nombre de `!orona de santoa) `Signo de /raGemana( !ada del ma-ilar in"erior o signo de la boca abierta) `Signo de 2oberta( #resencia de gas en el "etoH en los grandes vasos y vsceras) `Signo de 0artleya( Apelotonamiento "etal, por la p$rdida total de la con"ormacin ra?udea normal Icurvatura de la columna vertebral por maceracin de los ligamentos espinalesJ) `Signo de .agera( #or el colapso completo de la columna vertebral)

&II!

MANE$O< "os=italiIa i4n 1) EEalua i4n del estado de oa5ula i4n I#or el ingreso a la circulacin materna de sustancias trombopl&sticas del "eto muerto y decidua, se produce coagulopata por consumo) El "ibringeno comien%a a disminuir a los 3= das de muerte "etalJ) 3) EEa ua i4n del 8tero< Indu i4n< Se podr& reali%ar con prostaglandinas Imisoprostol via vaginal o va oralJ yMo o-itocina, pueden reali%arse a dosis mayores a las utili%adas normalmente ?ue en inducciones con "eto vivo) ReLuisitos =ara la indu i4n< 1J !on"irmacin del bito "etal) 3J 0emograma, per"il de coagulacin) 5J Aaloracin de las caractersticas del cuello FterIno) 6J In"ormacin y autori%acin de la paciente)

195

Contraindi a iones< !ontraindicaciones para inducir el parto( G Desproporcin "eto p$lvica) G #lacenta previa Icentral o parcialJ) G #resentacin anormal) G !arcinoma cervicouterino) !ontraindicaciones para el uso del misoprostol( G !icatri% uterina previa) G !es&rea anterior) G En"ermedad Aascular cerebra Dosis 2 E6as de adAinistra i4n< 4a "orma de administracin m&s recomendada es la va vaginal) 4a sensibilidad del Ftero al misoprostol aumenta con la edad del embara%o, por lo ?ue la dosis debe ser menor cuanto mas avan%ado este el embara%o) 2ecordar ?ue dosis altas pueden provocar rotura uterina especialmente en grandes multparas! 0do TRIMESTRE DEL EMBARA#O< K Embara%o entre 1; y 38 semanas( 1== microgramos de misoprostol K 2epetir la dosis cada 13 *oras *asta completar 6 dosis) Ber TRIMESTRE DEL EMBARA#O< Si el cuello no est& maduro colo?ue misoprostol 37 g en el "ondo vaginal) 2epita a las 8 *oras si se re?uiere) Si no *ay respuesta despu$s de dos dosis de 37 g aumente a 7= g cada 8 *oras) No use m&s de 7= g por ve% y no e-ceda 6 dosis diarias I3== gJ) El misoprostol no se debe usar para aceleracin del parto. No utili%ar una nueva dosis de misoprostol si ya se inicio la actividad contr&ctil uterina, aun?ue esta sea leve I' mas contracciones en 7(;J) Si se decide usar ocitocina en in"usin continua endovenosa, esta no se debe iniciar antes de 8 *oras desde la administracin de misoprostol) En la mayor parte de los casos la e-pulsin del "eto ocurre dentro de las primeras 36 *oras, pero puede demorar 6; *r y *asta 93 *r en un menor nFmero de casos) Si pasado ese pla%o no *a ocurrido el parto la conducta depende de( aJ 4a urgencia en completar la evacuacin uterina) bJ De la decisin de la mujer) Si no *ay urgencia y la mujer est& dispuesta a aceptar( cJ 2epetir el mismo procedimiento 36 a 6; *oras despu$s de dada por "racasada la primera tentativa) En este caso y si "uera "actible, se recomienda un nuevo recuento pla?uetario y coagulograma mnimo antes del segundo intento) Si *ay urgencia en completar la evacuacin del Ftero o la mujer no est& dispuesta a aceptar una nueva tentativa de tratamiento con misoprostol, proceder con la ces&rea) E>e tos se undarios 2 oA=li a iones< 4as complicaciones m&s severas son( G 4a *ipercontractilidad) G 4a rotura uterina) Otras complicaciones son( G N&useas, vmitos) 196

G G G G G G

Diarreas, dolor abdominal) ,iebre, escalo"ro) Embolia de l?uido amnitico) Desprendimiento prematuro de placenta) Atona uterina, *emorragia posparto) 2etencin de restos placentarios)

TrataAiento de las oA=li a iones< La Fi=erestiAula i4n uterina se puede manejar con toclisis) La FeAorra5ia postKparto o postKaborto puede ser tratada mediante la aspiracin endouterina o misoprostol) La >ie,re obliga a descartar in"eccin, recordando ?ue una "iebre transitoria puede ser un e"ecto secundario del misoprostol) Las altera iones de la oa5ula i4n se deben corregir de manera inmediata) Indu i4n on o?ito ina< K Gestacin pret$rmino( 3=K6= unidades en 1=== cc de cloruro de sodio al <LMoo - 1=== ml) Iniciar con 1 m> por minuto) Duplicar cada 5= minutos *asta tener din&mica uterina) K Gestacin a t$rmino( adurar cervi- segFn gua de procedimientos) 0!0 La o=era i4n es@rea se realiIar@ oAo 8ltiAo re urso ante el "racaso de las medidas anteriores, e-cepto en los casos ?ue e-ista una indicacin absoluta de la misma( #lacenta previa oclusiva total, ces&reas iterativas, situacin transversa, etc 0!B Se =ro eder@ a la eEa ua i4n del 8tero en >orAa inAediata en los siguientes casos( K embranas ovulares rotas o signo de in"eccin ovular) K Estado psicolgico materno a"ectado) K ,ibringeno materno in"erior a 3== mg N) 0!1 Pre au iones Debido a la ocurrencia rara, pero posible de las complicaciones se recomienda( 4a gestante estar& internada y monitori%ada) aJ onitoreo clnico constante, cM5= minutos las contracciones uterinas) bJ onitoreo clnico de las "unciones vitales) cJ onitoreo clnico en el post parto( #uede *aber inercia uterina yMo retencin de restos placentarios ?ue pueden provocar *emorragia) &III! RE(ERENCIA Y CONTRARE(ERENCIA Sin complicaciones( !ontrol en su !entro $dico de origen dentro de los 9 das) !on complicaciones( !ontrol en !onsultorios E-ternos de la Institucin dentro de los 9 das)

I)!

(LU)OGRAMA
GES.AN.E !ON A>SEN!IA DE OAI IEN.OS ,E.A4ES

197

E!OG2A,IA O/S.E.2I!A IO/I.O ,E.A4J 0E OG2A A !O #4E.O #E2,I4 DE !OAG>4A!ISN

EAA!>A!ION DE4 >.E2O

!ONDI!IONES #A2A #A2.O AAGINA4v

NO !ESA2EA

SI ISO#2OS.O4

AAGINA4

)!

RE(ERENCIAS BIBLIOGRA(ICAS
1) Actualidad en mortalidad "etal Drs) #edro ,aneite, ara Gon%&le%, 'osmery ,aneite, @ilson ene%es, 4ila Olvare%, ilagros 4inares, !lara 2ivera Departamento de Obstetricia y Ginecologa) 0ospital `Dr) Adol"o #rince 4araa, #uerto !abello, Estado !arabobo) 2ev Obstet Ginecol Aene% 3==6H86I3J(99K;3 3) ,actores de 2iesgo Asociados a Obito ,etal en pacientes ?ue "ueron atendidas en 0ospital ,ernando Aele% #ai% 1 enero 3==3 a 51 =ctubre 3==6) Autor Dr) 4uis 2odol"o Sobalvarro

198

5) 6) 7) 8) 9)

;) <)

/ellorin) edico 2esidente IA aBo de Ginecoobstetricia) >niversidad Nacional Autnoma de Nicaragua 0ospital ,ernando Aele% #ai% anagua \ Nicar&gua) anagua 3 de mar%o 3==7 #rotocolo de Atencin en 0ospitales 3do y 5er Nivel Obstetricia y Ginecologa) Santo Domingo 2epublica Dominicana) 'ulio 3==6) uerte "etal intrauterina) Dr) julio Guillermo Dalence ontaBo) agster Egresado en edicina ,orense > SA $dico #rosalud) 2evista $dica K Organo O"icial del !olegio $dico de 4a #a% K Aol 11 NL 3 ayo K Agosto 3==7) uerte "etal ine-plicada) 'aner SepFlveda, )D)q, Eliana aribel Duintero, )D)qq) 2evista !olombiana de Obstetricia y Ginecologa Aol) 77 No)6 n 3==6 n I5==K5=9J) >so de isoprostol en obstetricia y Ginecologa) Segunda edicin) ar%o, 3==9) ,4ASOG) 4a muerte "etal y 4a muerte neonatal tienen origen multi"actorial) 4ilia 0ui%a) #ercy #acora) a-imo Ayala) Vtala /u%%io) Instituto de #atologia >N S ) Anatomia #atologica) >N,A) Dpto) de GinecologiaKObstetricia) >N S ) 0ospital Nacional Docente adre \ NiBo San /artolom$) Anales de 4a ,acultad de edicina) >N S ) Aol 86 No) ==1) 3==5 pp( 15 \ 3=) Gabbe, S) Obstetricia) .omo I) arb&n libros) 3==3) EspaBa) #ag) 515K518) Aci$n, #edro) Obstetricia) olloy ediciones) EspaBa)1<<;) #ag) 883K889)

SEPSIS Y S"OCS SEPTICO CIE :;< A1:!R I! DE(INICION :! Se=sis< 4a sepsis es un desorden cardiovascular, inmunolgico y metablico complejoH ?ue progresa gradualmente como consecuencia del sndrome de respuesta in"lamatoria 199

sist$mica desencadenada por una in"eccin severa) 4a mortalidad depende de la edad y la presencia de cardiopatas asociadas) aJ Sndrome de respuesta in"lamatoria sist$micaIS2ISJ( 3 o m&s de los siguientes criterios( .emperatura W5;L! o b de 58L! ,recuencia cardiaca W de <= latMmint ,recuencia respiratoria W de 3= respiracionesMmint) o #aco3 b 53 mm0g) 4eucocitosW 13,=== cellsMmm5 o b 6,=== cellsMmm5, o W 1=N de bastonados) bJ Sepsis( S2IS mas evidencia clnica o bacteriolgica de un "oco in"eccioso) cJ 0ipotensin inducida por sepsis( #AS b <=mm0g) #A b 9=mm0g, reduccin de la #AS W 6= mm0g) dJ Sepsis severa( sepsis asociada a dis"uncin de rgano distante del sitio de la in"eccin, con signos de *ipoper"usin como pueden ser acidosis l&ctica, oliguria, alteracin del estado mental, "rialdad distal, injuria pulmonar, dis"uncin mioc&rdica) eJ S*ocG s$ptico( sepsis con *ipotensin ?ue a pesar de una adecuada resucitacin con "luidos, re?uiera terapia vasopresora con anormalidades de la per"usin ?ue incluya acidosis l&ctica, oliguria, alteracin del estado mental e injuria pulmonar aguda "J S*ocG s$ptico re"ractario( s*ocG s$ptico ?ue dura m&s de una *ora a pesar de una adecuada terapia vasopresora ?ue implica uso de dopamina W de 17 ugMGgMmint) o noradrenalina W =)37 ugMGgMmint) 0! Etiolo56a< 4a in"eccin bacteriana es la causa m&s comFn de sepsis y s*ocG s$ptico, siendo los g$rmenes gram negativos los m&s "recuentemente involucrados, seguidos muy de cerca por los microorganismos grampositivos y anaerobios) 4os virus tambi$n pueden verse involucrados como causa de sepsis, sobre todo en individuos con inmunocompromiso grave I*erpes y citomegalovirus, m&s raro dengue y enterovirusJ Otras causas no bacterianas son los par&sitos de los cuales el #lasmodium "alciparum, las ricGettsiosis y los *ongos) B! (isio=atolo5ia< Impacto de los receptores toll I.42 p toll liGe receptorsJ en el inicio de la sepsis) Estos receptores son considerados como parte del diagnostico y objetivo terap$utico) 4a reciente identi"icacin de la "amilia de los toll liGe receptors I.42J como receptores de membrana ?ue interaccionan con agentes tan diversos como( endoto-ina, peptidoglicanos, detritus celulares y ADN vrico e-plican la capacidad del *u$sped de responder ante cual?uier estimulo identi"icado como no propio) 4os niveles s$ricos de "actor de necrosis tumoralI.N,J se encuentran elevados en pacientes con sepsis aun?ue dic*a elevacin depende tanto de la gravedad como del tipo de proceso s$ptico 4a interleu?uina 1 II4K1J es otra cito?uina proin"lamatoria de notable actividad en la sepsis) 1! E=ideAiolo5ia 4a sepsis es un importante problema de salud pFblica) #ese a los avances y mejoras en su tratamiento, lo ?ue se traduce en mejoras en los resultados, la mortalidad es aFn muy alta Ialrededor del 5=NJ, por lo ?ue sigue siendo necesario mejorar tanto el manejo de estos pacientes como intensi"icar la investigacin sobre este problema)

200

II!

(ACTORES DE RIESGOS ASOCIADOS aJ Gen$tico( #olimor"ismo gen$tico de genes ?ue codi"ican cito?uinas como( .N,, Interleo?uina 8, Interleo?uina 1=, Antagonistas del receptor de Interleo?uina 1H 2eceptores de la super"icie celular como( 2eceptores `4iGe .olla 3 y 6H los ligandos de lipopolisacarioH encima convertidora de angiotencina 1H etc) bJ !omorbilidades crnicas como Diabetes ellitus, 0epatopatia crnica) cJ Inmunosupresion por en"ermedad o inducida por "&rmacos como( !&ncer, Neutropenia severa, >so de Inmusupresores Icorticoides, ciclo"os"amida, etc)J dJ #aciente en >!I portador de dispositivos como( cat$ter venoso central, tubo endotra?ueal, sonda ,oley) eJ #aciente sometido a procedimientos diagnsticos invasivos endoscpicos a nivel gastrointestinal, urolgico o por medio de biopsias a nivel dermatolgico) "J In"ecciones intra*ospitalarias) gJ In"ecciones intradominales) *J Grandes ?uemados CUADRO CLINICO
,ase asintom&tica o con sntomas leves #resencia de "actores de riesgo #uede encontrarse normotenso .a?uicardia .a?uipnea Agitacin o ansiedad leve #roblemas con la tolerancia oral 4A!.A.O SE2I!O E4EAADO IW6 mmolM4tJ SA.>2A!ION AENOSA !EN.2A4 DIS IN>IDA Ib9=NJ ,ase sintom&tica 0ipotensin arterial .a?uicardia .a?uipnea Oliguria Alteracin del estado mental ,iebre o 0ipotermia Dolor relativo a la regin del cuerpo a"ectada por la sepsis) Sntomas en relacin al sistema a"ectadoH tos, diarrea, ce"alea, etc) #ara pacientes en uci( /uscar sntomas en relacin a los dispositivos ?ue porte) !ambio del tipo de secreciones por el tubo endotra?ueal si esta en ventilador mec&nico) ,iebre en el paciente en uci con dispositivos presentes como !A!, va peri"$rica, sonda ,oley)

III!

1) 3)

I&!

DIAGNOSTICO 2eali%ar *emocultivos, como mnimo 3, asimismo cultivos de dispositivos percut&neos a menos ?ue el dispositivo "uera recientemente colocado dentro de las primeras 6; *oras) 2eali%ar otros cultivos, segFn condicin clnica del paciente Iurocultivo, cultivo de secrecin "arngea, cultivo de l?uido pleural, cultivo de l?uido ce"alorra?udeo, etcJ) Se debe utili%ar otros e-&menes au-iliares como( im&genes I.A!, 2 N, Ecogra"a, 2adiogra"a, DopplerJ, serologa, inmunologa, etc) !on la "inalidad de determinar el diagnostico de "orma oportuna) Sndrome de respuesta in"lamatoria sist$mica IS2ISJ( 3 o m&s de los siguientes criterios( o .emperatura W5;L! o b de 58L! o ,recuencia cardiaca W de <= latMmint o ,recuencia respiratoria W de 3= respiracionesMmint) o #aco3 b 53 mm0g) o 4eucocitosW 13,=== cellsMmm5 o b 6,=== cellsMmm5, o W 1=N de bastonados) o Sepsis( S2IS mas evidencia clnica o bacteriolgica de un "oco in"eccioso) 201

o 0ipotensin inducida por sepsis( #AS b <=mm0g) #A b 9=mm0g, reduccin de la #AS W 6= mm0g o Sepsis severa( sepsis asociada a dis"uncin de rgano distante del sitio de la in"eccin, con signos de *ipoper"usin como pueden ser acidosis l&ctica, oliguria, alteracin del estado mental, "rialdad distal, injuria pulmonar, dis"uncin mioc&rdica) o S*ocG s$ptico( sepsis con *ipotensin ?ue a pesar de una adecuada resucitacin con "luidos, re?uiera terapia vasopresora con anormalidades de la per"usin ?ue incluya acidosis l&ctica, oliguria, alteracin del estado mental e injuria pulmonar aguda o S*ocG s$ptico re"ractario( s*ocG s$ptico ?ue dura m&s de una *ora a pesar de una adecuada terapia vasopresora ?ue implica uso de dopamina W de 17 ugMGgMmint) o noradrenalina W =)37 ugMGgMmint) &! E)AMENES AU)ILIARES 1J 4aboratorio( 0emograma completo, bio?umica completa para monitoreo de score SO,A I!reatinina, bilirrubinas totales y "raccionadasJ, lactato serico, aminotran"erasas, albumina cerica, electrolitos Isodio, potasio, calcio, cloroJ, per"il de coagulacin Itiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina, "ibringenoJ, an&lisis de gases arteriales) 3J Estudio por im&genes( radiogra"a de tra-, ecogra"a abdominal Isi compete al casoJ, .A! segFn corresponda, 2 N segFn corresponda, electrocardiograma, eco cardiogra"a) 5J !omplementarios( cultivos pertinentes segFn sea el caso I*emocultivo, urocultivo, cultivo de secrecin bron?uial, cultivo de *erida operatoriaJ) Estudio de l?uido ce"alorra?udeo va puncin lumbar si compete, estudio de secreciones corporales, punciones aspiraciones segFn correspondan) 6J #rocedimientos invasivos si corresponde( "ibrobroncoscopia, cat$ter venoso central, cat$ter de arteria pulmonar, lnea arterial, doppler eso"&gico, laparascopias, toracoscopias, endoscopias, proctoscopias) MANE$O
!onsiderar las siguientes recomendaciones 1 ( Grado 1( ,uerte, "avorece la intervencin, los e"ectos deseados con determinada medida sobrepasan los e"ectos indeseables) I2ecomendacinJ Grado 3( D$bil, los e"ectos deseables probablemente sobrepasen los e"ectos indeseables pero debe recordarse ?ue la evidencia es baja) 4os bene"icios pueden ser contrarrestados con los e"ectos no deseados) IsugerenciaJ SegFn calidad de la evidencia( G2ADO A( AltaH G2ADO /( oderadaH G2ADO !( /ajaH G2ADO S( uy baja

&I!

:!9 Eta=a de resu ita i4n ini ial Se debe cumplir con los siguientes objetivos dentro de las primeras 8 *oras de detectada la sepsia severa IEN E E2GEN!IAJ, dentro de las primeras 3 *oras Ien >!IJ( !omen%ar la resucitacin inmediatamente en los pacientes con *ipotensin o lactato serico mayor de 6 mmolM4t) V no retardar el ingreso a los pacientes a la >!I Irecomendacin 1!J Obtener *emocultivos previos a iniciar antibiticos en la medida de lo posible sin retardar el inicio de los antimicrobianos Irecomendacin 1!J Disminuir el tiempo de inicio de antibitico, idealmente dentro de la primera *ora de reconocida de sepsia severa Irecomendacin 1DJ o s*ocG s$ptico Irecomendacin 1/J) Administrar vasopresores en caso de s*ocG) antener una adecuada venosa central I#A!J considerando la variacin de la #A! y no del valor absoluto) A!9 Resu ita i4n Ini ial 202

 Se debe comen%ar tan pronto se identi"i?ue el sndrome) El objetivo de la resucitacin inicial es corregir la *ipoper"usin inducida por sepsis durante las primeras 3 *oras de ingreso a >!I y los objetivos son los siguientes Irecomendacin 1!J( #A!( ;K13 mm0g Ipuede ser mayor si el paciente esta en ventilador mec&nico o tiene distensibilidad cardiaca reducida, en estos casos la variacin de #A! mas ?ue un valor absoluto determinara el objetivoJ #A ( ayor de 87 mm0g Irecomendacin 1!J) ,lujo urinario( =)7 mlMGgM*r Saturacin Aenosa central( ayor o igual a 9=N) `#ar&metros objetivos de #A! ; \ 13 mm*g en pacientes sin ventilacin mec&nicaH objetivo de #A! de 13 a 17 mm*g o mas en pacientes en ventilador mec&nico o con compliance ventricular disminuida) !onsiderar AA2IA!ION DE #A!a I2ecomendacin 1!J 4as estrategias durante las primeras 8 *oras de resucitacin son( 2esucitacin con "luidos basada en la elaboracin de #A!, valorar la respuesta a la "luido terapia en cuanto a la mejor de signos de *ipoper"usin( !ristaloides( 5=K6= mlMGg en bolo, o reto de "luidos en in"usin de 7== a 1,=== mlM*r Irivers( 7==K1,=== ml en 5= minutos de solucin salinaH 5== a 7== ml en 5= minutos de coloidesJ) Aaloracin de #A! post reto de "luidos Imedir #A! cada 1= minutos durante los retosJ( Si variacin de #A! b de 5 mm0g continuar con reto de "luidos por bolosH si variacin de #A! es de 5 a 7 mm0g interrumpir los retos y mantener in"usin basal y revaluar a los 1= minutosH si variacin de #A! es mayor de 7 mm0g detener los retos y mantener una in"usin basal) Si la in"usin de "luidos no aumenta la presin arterial media ni el gasto cardiaco *ay poca indicacin para continuar con el reto de "luidos, "ocali%ar manejo en inotrpicos) Si la variacin de #A! es menor de 3 mm0g *ay mayor sustento para continuar el reto de "luidos) !on signos de congestin pulmonar y con alto riesgo de desarrollarlaH el reto de "luidos es de 1== a 3== ml veri"icando la variacin de #A! y no el valor absoluto) Se sugiere el reto de "luidos *asta lograr una #A! de ; a 13 mm0g y de 13 a 17 mm0g en caso de pacientes con ventilador mec&nico) Dobutamina titulable desde 7 ugMGlMmin *asta una dosis m&-ima de 3= ugMGlMmin Ipara alcan%ar saturacin venosa central mayor o igual a 9=N, si no "ue alcan%ada con "luido terapia adecuada, vasopresores y *emoglobina mayor de 1= mg NJ !onsiderar trans"usin de pa?uetes globulares para lograr un objetivo *ematocrito de al menos 5=N en los pacientes con evidencia de( sangrado activo, cardipatas coronarios, persistencia del signo de *ipoper"usin I2ecomendacin 3!J) Aasopresores( su uso se justi"ica si las medidas instaladas para restablecer la presin arterial o mejorar la per"usin tisular no son e"ectivas e incluso puede ser iniciados aun cuando la recuperacin de la volemia este en proceso) De eleccin norepine"rina y de segunda eleccin dopamina I2ecomendacin 1!J) 203

No se recomienda el uso de dopamina a dosis bajas como protector renal I2ecomendacin 1AJ Si no se logra la estabili%acin con noradrenalina a dosis de 17 ugMmin mas dopamina a dosis de 17 ugMGgMminH puede iniciarse vasopresina a dosis de =)=6 >Mmin en in"usin y continuar titulando la noradrenalina Ino e-ceder de =)37 a =)5ugMGgMminJ) 4a titulacin de inotrpicos es r&pida, se debe evaluar la respuesta inmediatamente a los 5 a 7 minutos del incremento de la dosis) 4a dosis de inotrpicos a titular tiene rangos re"erenciales los cuales se valoran en "uncin de un monitoreo *emodin&mico invasivo de ser posible y de los e"ectos adversos ?ue pudieran presentarse) Suspender la dobutamina si la "recuencia cardiaca es W a 15= lpm y si la #A es Q a 87 mm0g a pesar de soporte con inotrpicos) Aasopresina no es un vasopresor de primera eleccin y se debe tener cuidado en su uso con pacientes con gasto cardiaco bajo, dado ?ue condiciona disminucin del gasto cardiaco) El uso de adrenalina se asocia a disminucin del "lujo sanguneo esplacnico, incrementa la produccin de #!O3 en la mucosa g&strica y disminuye el #0 I2ecomendacin 3/J) No usar dobutamina para aumentar el ndice cardiaco a un nivel prede"inido alto) I2ecomendacin 1/J) Dobutamina se asocia cuando *ay disminucin del gasto cardiaco a pesar de la terapia inicial instalada) I2ecomendacin 1!J) Indirectamente si no *ay anemia la saturacin venosa central menor de 8=N podra re"lejar gasto cardiaco reducido y justi"icara el uso de dobutamina)

Los o,KetiEos a al anIar son< #A de 87 a 9= mm0g I<= mm0g si *ay problema neurolgico org&nico de "ondo asociadoJ) 2educcin de la ta?uicardia si el paciente la presento) Anulacin de los signos de *ipoper"usin( mejora su estado mental, "lujo urinario mayor de 37 mmM*ora, reduccin del lactato s$rico) B!9 Anti,ioti otera=ia Disminuir el tiempo de inicio de antibitico, idealmente dentro de la primera *ora de reconocida la sepsis severa I2ecomendacin 1DJ o s*ocG s$ptico I2ecomendacin 1/J) 4a terapia emprica debe incluir 3 antibiticos ?ue cubran #seudomona I2ecomendacin 3!J, Acinetobacter y los g$rmenes mas probables segFn el conte-to clnico Ice"alosporinas de tercera y cuarta generacin, aminoglucocidos, glicopeptidos, carbapenem, monobactamicos, etc)J as mismo ?ue alcancen el sitio de in"eccin y los g$rmenes reportados en la comunidad y en el *ospital segFn sea el caso, debe considerarse la resistencia bacteriana encontrada en base a los resultados de cultivos registrados y dosi"icar de acuerdo con las correcciones por "alla en la "uncin renal o *ep&tica) 2econsiderar la terapia antimicrobiana diariamente para optimi%ar la e"icacia, prevenir la resistencia, evitar la to-icidad y minimi%ar los costos I2ecomendacin 1!J) C!9 Control del >o o in>e ioso

204

 Detectar el "oco de in"eccin dentro de las *oras de presentacin de la sepsis I2ecomendacin 1DJ) V controlar el "oco de in"eccin para lo cual se puede utili%ar debridacion, drenaje, retiro de dispositivos como vas peri"$ricas, cat$teres, etc I2ecomendacin 1 !J) Se pre"iere a veces drenaje percut&neo ?ue ?uirFrgico, debido a ?ue se pre"iere le m$todo ?ue impli?uen menos estr$s para el paciente) El control del "oco intraKabdominal debe ser r&pido) 2emocin de los abscesos vasculares solo si se sospec*a como causa del sndrome I2ecomendacin 1!J) D!9 "eAoderiEados 4a trans"usin de glbulos rojos est& justi"icada si la *emoglobina es b de 9grMdl) #ara un objetivo de 9 \ <grN I2ecomendacin 1/J) En circunstancias especiales como( is?uemia mioc&rdica, *ipo-emia severa, *emorragia aguda, en"ermedad cardiaca ciantica o acidosis l&cticaH se pre"iere un nivel de *emoglobina de 1= grMdl) No se recomienda el uso de plasma "resco congelado para corregir alteracin del per"il de coagulacin a menos ?ue se evidencie sangrado o se plani"i?uen procedimientos invasivos ISugerencia 3/J) No se recomienda el uso de eritropoyetina para mejorar el valor de *ematocrito) 4a trans"usin de pla?uetas se sugiere a niveles menores de 7=== con o sin evidencia de sangrado) Entre 7=== y 5==== si *ay evidencia de sangrado y en niveles de 7==== si se van a e"ectuar cirugas mayores y procedimientos invasivos ISugerencia 3DJ) 0!9 Eta=a de AanteniAiento Se debe cumplir con los siguientes objetivos dentro de las primeras 36 *oras( Administrar bajas dosis de corticoides en un grupo determinados de pacientes) Administracin de protenas ! reactiva en a?uellos con score A#A!0E II elevado c 37) antener un control de glicemia adecuado) Iglicemia entre ;=K15= mgNJ #revenir la presin plateau o meseta e-cesiva( aplicar la estrategia de proteccin pulmonar) I#p) b 5=cm03OJ) onitoreo de la dis"uncin o "alla multiKorganica con el score de SO,A) a! Mantener la EoleAia en >orAa ade uada - Aalorar uso de coloides en determinados casos) Si bien en la etapa inicial de manejo los coloides no est&n recomendados en esta etapa debe considerarse su uso en determinado grupo de pacientes crticos) - El uso del coloide se justi"ica en los pacientes crticos con SO,A elevado e *ipoalbuminemia severa Ialbuminab a 3)7mgMdlJ, *ay estudios ?ue *an demostrado en pacientes con *ipoalbuminemia severa la reduccin del score de SO,A, considerarlo en paciente con dos o m&s inotrpicos) ,! Esteroides - Se justi"ica en pacientes con s*ocG ?ue responde pobremente a terapias con "luidos y vasopresores ISugerencia 3!J) - 0idrocortisona es pre"erida a de-ametasona) ISugerencia 3/J) - Dosis de *idrocortisona debe ser menor a 5==mg al da) I2ecomendacin 1AJ) - No se recomienda el test de estimulacin A!.0) ISugerencia 3/J) - !orticoide a dosis bajas( *idrocortisona 3==K5== mg al da dividido en 6 dosis por 9 das) 205

! Prote6na C a tiEada re oA,inante FuAana - Se debe considerar su uso en pacientes con alto riesgo de muerte, IA#A!0E II W 37J, "alla multiorganica inducida por sepsis y no presentan contraindicaciones) ISugerencia 3/, 3! para posK operadosJ) - !ontraindicaciones( sangrado interno activo, en"ermedad cerebro vascular *emorr&gica reciente Identro de los 5 mesesJ, intervencin neuro?uirurgicas o traumas cr&neo ence"&lico reciente Identro de los 3 mesesJ, trauma ?ue pudiera implicar sangrado ?ue comprometa la vida, presencia de cat$ter epidural, neoplasia intracraneal, coleccin de masa o *erniacin cerebral) - #acientes con sepsis severa y bajo riesgo de muerte IA#A!0E ii b de 3= o solo un rgano en "alla no deben recibir) d! &entila i4n Ae @ni a< s6ndroAe de distres res=iratorio a5udo M inKuria =ulAonar a5uda! - AolFmenes tidales bajos( 8mlMGg I2ecomendacin 1/J y presin meseta menor de 5= cm03O) - 0ipercapnea permisiva es permitida si se re?uiere minimi%ar la presin meseta I2ecomendacin 1!J, e-cepto en pacientes con edema cerebral severo, insu"iciencia cerebral aguda, coronarios agudos) - >so de #EE# para prevenir el colapso pulmonar y reducir el re?uerimiento de o-igeno I2ecomendacin 1!J) - >sar protocolo de descontinuacin de ventilador mec&nico I2ecomendacin 1AJ) e! Uso de ,i ar,onato - No se recomienda la terapia con bicarbonato para reducir los re?uerimientos con inotrpicos cuando se trata de la *ipoper"usin inducida por acidosis l&ctica para #0 mayor de 9)17 I2ecomendacin 1/J) >! Control de 5lu osa - >sar insulina en in"usin para control de *iperglucemia en pacientes con sepsis severa I2ecomendacin 1/J - El control de la *iperglucemia disminuye la mortalidad) 5! Pro>ila?is de troA,osis Eenosa =ro>unda - >sar *eparina no "racciona o de bajo peso molecular si no esta contraindicado I2ecomendacin 1 AJ) - >sar sistema de compresin neum&tica intermitente si la *eparina esta contraindicad I2ecomendacin 1AJ) F! Pro>ila?is de ul era de estr7s - >sar blo?ueador 03 I2ecomendacin 1AJ o in*ibidor de bomba de protones I2ecomendacin 1/J) i! Considera iones =ara liAita i4n de so=ortes en los =a ientes - Discutir el plan de manejo y cuidado avan%ado con el paciente y sus "amiliares, describir escenarios probables y e-pectativas realistas segFn la evolucin de la paciente I2ecomendacin 1DJ) &II! COMPLICACIONES :9 DeriEados del =ro eso >isio=atol45i os del sFo Z< Dis"uncin o "alla mFltiple de rganos) Insu"iciencia renal aguda ?ue re?uiera soporte dialtico) !oagulacin intravascular diseminada con trastorno de la coagulacin) Eventos sist$micos cardiovasculares) 3K DeriEados del AaneKo( Edema agudo de pulmn) 206

&III! RE(ERENCIA Y CONTRARE(ERENCIA 2e"erencia a institucin de salud con nivel *ospitalario III o IA I>!IJ !ontraKre"erencia( cuando el cuadro este resuelto yMo la continuacin del tratamiento no amerite niveles de atencin III o IA I>!IJ) Se debe *acer in"orme m$dico y acta de contrare"erencia especi"icando los problemas tratados, el tratamiento y manejo recibido y el plan a seguir en los niveles de contrare"encia, incluyendo los controles pendientes en la unidad de re"erencia si as lo amerita)

207

I)!

RE(ERENCIAS BIBLIOGRA(ICAS
1) 3) 5) 6) 7) 8) 9) ;) <) 1=) 11) 13) 15) 16) 17) 18) 19) 1;) 1<) 3=) 31) 33) 35) 36) Angus D!, 4indeKE:irble @., 4idicGer ', et al( Epidemiology o" severe sepsis in t*e >nited States( Analysis o" incidence, come, and associated costs o" care) !rit!are ed 3==1H 3<(15=5\151= Dellinger 2#( !ardiovascular management o" septic s*ocG) !rit !are ed 3==5H 51(<68\<77 artin GS, annino D , Eaton S, et al( .*e epidemiology o" sepsis in t*e >nited States "rom 1<9< t*roug* 3===) N Engl ' ed 3==5H 56;(1768\1776 4indeKE:irble @., Angus D!( Severe sepsis epidemiology( Sampling, selection, and society) !rit !are 3==6H ;(333\338 DombrovsGiy AV, artin AA, Sunderram ', et al( 2apid increase in *ospitali%ation and mortality rates "or severe sepsis in t*e >nited States( A trend analysis "rom 1<<5 to 3==5) !rit !are ed 3==9H 57(1616\1617 Dellinger 2#, !arlet ' , asur 0, et al( Surviving Sepsis !ampaign guidelines "or management o" severe sepsis and septic s*ocG) !rit !are ed 3==6H 53(;7;\;95 Dellinger 2#, !arlet ' , asur 0, et al( Surviving Sepsis !ampaign guidelines "or management o" severe sepsis and septic s*ocG) Intensive !are ed 3==6H 5=( 758\777 Guyatt G, Sc*znemann 0, !ooG D, et al( Applying t*e grades o" recommendations "or antit*rombotic and t*rombolytic t*erapy( .*e sevent* A!!# con"erence o" antit*rombotic and t*rombolytic t*erapy) !*est 3==6H 138(19<S\1;9S G2ADE :orGing group( Grading ?uality o" evidence and strengt* o" recommendations) / ' 3==6H 53;(16<=\16<; Guyatt G, Gutterman D, /aumann 0, etal( Grading strengt* o" recommendations and ?uality o" evidence in clinical guidelines( 2eport "rom an American !ollege o" !*est #*ysicians tasG "orce) !*est 3==8H 13<(196\1;1 Sc*znemann 0', 'aesc*Ge 2, !ooG D', et al, on be*al" o" t*e A.S Documents Development and Implementation !ommittee( An o""icial A.S statement( Grading t*e ?uality o" evidence and strengt* o" recommendations in A.S guidelines and recommendations)Am ' 2espir !rit !are ed 3==8H 196(8=7\816 4evy , ,inG #, ars*all '!, et al( 3==1 S!! MESI! MA!!#MA.SMSIS International Sepsis De"initions !on"erence) !rit !are ed 3==5H 51(137=\1378 /one 2!, /alG 2A, !erra ,/, et al, and members o" t*e A!!#MS!! !onsensus !on"erence( De"initions "or sepsis and organ "ailure and guidelines "or t*e use o" innovative t*erapies in sepsis) !*est 1<<3H 1=1(1866\1877 and !rit !are ed 1<<3H 3=(;86\;96 Sprung !4, /ernard G2, Dellinger 2# IEdsJ( Guidelines "or t*e management o" It is time to pay attention) !urr Opin !rit !are 3==7H 11(178\191 Aarpula , .allgren , SauGGonen C, et al( 0emodynamic variables related to outcome in septic s*ocG) Intensive !are ed 3==7H 51(1=88\1=91 Cortgen A, Niederprum #, /auer ( Implementation o" an evidenceKbased `standard operating procedurea and outcome in septic s*ocG) !rit !are ed 3==8H 56(<65\<6< Sebat ,, 'o*nson D, ust*a"a AA, et al( A multidisciplinary community *ospital program "or early and rapid resuscitation o" s*ocG in nontrauma patients) !*est 3==7H 139(193<\1965 S*apiro NI, 0o:ell D, .almor D, et al( Implementation and outcomes o" t*e ultiple >rgent Sepsis .*erapies I >S.J protocol) !rit !are ed 3==8H 56(1=37\1=53 iceG SS., 2oubinian N, 0euring ., et al( /e"oreKa"ter study o" a standardi%ed *ospital order set "or t*e management o" septic s*ocG) !rit !are ed 3==8H 56(39=9\3915 Nguyen 0/, !orbett S@, Steele 2, et al( Implementation o" a bundle o" ?uality indicators "or t*e early management o" severe sepsis and septic s*ocG is associated :it* decreased mortality) !rit !are ed 3==9H 57(11=7\1113 S*orr A,, iceG S., 'acGson @4 'r, et al( Economic implications o" an evidencebased sepsis protocol( !an :e improve outcomes and lo:er costsv !rit !are ed 3==9H 57(1379\1383 2ein*art C, Cu*n 0', 0artog !, et al( !ontinuous central venous and pulmonary artery o-ygen saturation monitoring in t*e critically ill) Intensive !are ed 3==6H 5=( 1793\179; .r%eciaG S, Dellinger 2#, Abate N, et al( .ranslating researc* to clinical practice( A 1Kyear e-perience :it* implementing early goalKdirected t*erapy "or septic s*ocG in t*e emergency department) !*est 3==8H 13<( 337\353 agder S( !entral venous pressure( A use"ul but not so simple measurement) !rit !are ed 3==8H 56(3336\3339

208

37) /endjelid C( 2ig*t arterial pressure( Determinant or result o" c*ange in venous returnv !*est 3==7H 13;(585<\586= 38) Aincent '4, @eil 0( ,luid c*allenge revisited) !rit !are ed 3==8H 56(1555\1559 , placebo 39) 2) #*illip Dellinger, DH itc*ell ) 4evy, DH 'ean ) !arlet, DH 'ulian /ion, DH argaret ) Surviving Sepsis !ampaign( International guidelines "or management o" severe sepsis and septic s*ocG( 3==; !rit !are ed 3==; Aol) 58, No) 1

209

GESTANTE CON &IRUS IN(LUEN#A A ": N: CIE :;<$9:; I! DE(INICION En"ermedad in"ecciosa aguda ocurrida durante el embara%o, parto y puerperio, causada por el virus de in"luen%a A 01N1, ?ue se transmite de *umano a *umano a trav$s del contacto directo o indirecto con personas in"ectadas o sus secreciones respiratorias) ETIOLOGIA Airus de In"luen%a de tipo A Subtipo 01N1) (ISIOPATOLOGIA 4a pandemia actual probablemente deriva de la recombinacin de virus provenientes de animales Iporcino, avesJ y del *umano) Si la cepa 01 N1 de la in"luen%a porcina se combina con una cepa de la in"luen%a *umana dentro de un mismo *u$sped, puede ocurrir una mutacin ?ue origine una nueva cepa capa% de replicarse y transmitirse entre *umanos, con una mayor "acilidad de transmisin y letalidad ?ue la in"luen%a comFn) No se *a documentado la transmisin vertical intraFtero, en el momento del parto, ni con lactancia materna) EPIDEMIOLOGIA SegFn la Organi%acin undial de la Salud IO SJ al 3< de abril del 3==< el mundo se encuentra en la "ase 7 de la alerta pand$mica, ya ?ue se *an detectado casos de transmisin *umanoK*umano en varios pases) (ACTORES DE RIESGO ASOCIADOS< D!: AMBIENTALES< 4a transmisin no guarda relacin con la $poca del aBo) Sin embargo para In"luen%a estacional es "recuente en los meses del invierno) D!0 GRUPOS DE ALTO RIESGO< Entre los grupos de alto riesgo est&n las gestantes, sobre todo las adolescentes) #ersonas con las siguientes condiciones( En"ermedades pulmonares crnicos Iincluyendo asmaJ, cardiovasculares Ie-cepto *ipertensinJ, renales, *ep&ticas, *ematolgicas Iincluyendo en"ermedad de SicGle !ellJ, neurolgicas, neuromusculares o metablicas Iincluyendo diabetes mellitusJ e inmunosupresin incluyendo las ocasionadas por medicamentos o por 0IA) CUADRO CLINICO -!: Cuadro l6ni o Gestante con "iebre m&s de 5;l!, acompaBado de uno de los siguientes signos y sntomas( .os seca Iocasionalmente con esputoJ, dolor de garganta, rinorrea, ce"alea, disnea, dolores musculares, escalo"ros, n&useasH y diarreas y vmitos IocasionalJ ) -!0 Periodo de in u,a i4nC in>e iosidad >sualmente es de 3K9 das, promedio 7 das, siendo el periodo de in"ecciosidad desde 1 da antes *asta 9 das despu$s del inicio de los sntomas de dic*o caso) -!B EEolu i4n 4a duracin de la en"ermedad es de 6K8 das en los casos leves) 4a progresin a "alla respiratoria y Sndrome de Distr$s 2espiratorio Agudo ISD2AJ tiene un tiempo medio de inicio de 8 das Irango 6K15J) En un porcentaje de casos, la en"ermedad respiratoria es catalogada como neumona o neumona muy grave como para re?uerir intubacin y ventilacin mec&nica) 4a letalidad, entre las personas con en"ermedad grave vara del 3 al ; N dependiendo del tratamiento indicado)

II! III!

I&!

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&I!

210

&II!

DIAGNOSTICO .!: DE(INICION DE CASO a! CASO SOSPEC"OSO< Se considera a la gestante ?ue cumpla con alguna de las siguientes condiciones( ,iebre mayor de 5;m! acompaBada de al menos uno de los siguientes signos o sntomas( .os, dolor de garganta, rinorreaH ?ue adem&s estuvo en los 9 das previos al inicio de su en"ermedad en una %ona con casos con"irmados de in"eccin por virus de in"luen%a A 01 N1, o tuvo contacto cercano con un caso con"irmado de in"eccin con virus de in"luen%a A 01 N1) ,! CASO PROBABLE >n caso sospec*oso con resultado de prueba de in"luen%a positiva para In"luen%a a, pero no subtipi"icado por los reactivos comFnmente utili%ados) ! CASO CON(IRMADO 2.K#!2 en tiempo real o cultivo viral positivo d! CASO DESCARTADO .odo caso sospec*oso o caso probable ?ue luego de la investigacin epidemiolgica y de laboratorio tiene resultados negativos a la presencia de virus in"luen%a A01N1) .!0 CRITERIOS DE DIAGNOSTICO a! EPIDEMIOLOGICO< .oda gestante con en"ermedad respiratoria aguda leve o grave) ,! CLNICO< .oda gestante con cuadro general o respiratorio agudo y grave, caracteri%ado generalmente por( "iebre alta acompaBado de tos, dolor de garganta o rinorrea) ! RADIOLOGICO< #resentacin de in"iltrados o consolidacin lobar o segmentaria con broncograma a$reo) d! &IROLOGICO< Se deber&n tomar muestras de *isopado nasal y "arngeo) 4a con"irmacin laboratorial de la in"luen%a A 01 N1 re?uiere al menos uno de los siguientes( aJ >n an&lisis de 2.K #!2 I2eaccin de la !adena de #olimerasa en .ranscripcin 2eversaJ en tiempo real de la in"luen%a A 01N1 positivo H y bJ >n cultivo viral positivo) e! "EMATOLOGICO< 4eucopenia Ilin"openiaJ, y trombocitopenia leve a moderada) >! BIO*UIMICO< #uede encontrarse *iperglicemia, creatinina elevada y elevacin de aminotrans"erasas) #ueden ser necesarios adem&s otros e-&menes en "uncin del estado clnico de la gestante y del criterio m$dico) SIGNOS DE ALARMA EN GESTANTES Di"icultad para respirar o dolor en el pec*o !ianosis Amitos o diarreas persistentes Signos de des*idratacin) .rastorno del estado de conciencia Deterioro agudo de la "uncin cardaca Agravamiento de una en"ermedad crnica .a?uicardia o bradicardia "etal) !ontraccin uterina o Irritabilidad uterina Sangrado vaginal

.!B

211

#$rdida de l?uido amnitico ovimientos "etales disminuidos) .!1 E)AMENES AU)ILIARES 0emograma, *emoglobina, glicemia en ayunas, urea, creatinina, recuento de pla?uetas, aminotrans"erasas, radiogra"a de tra- con proteccin, ecogra"a obst$trica, prueba de deteccin de antgeno Iinmuno"luorescenciaJ, olecular I2.K#!2 tiempo realJ y cultivo viral Iaislamiento y tipi"icacin viralJH per"il bio"sico "etalH onitoreo "etal electrnico I.S., NS.J) Otros de acuerdo al criterio m$dico) DIAGNOSTICO DI(ERENCIAL #ueden considerarse las siguientes entidades clnicas( In"luen%a estacional, neumona bacteriana, neumona viral Ipor otros agentesJ, bron?uitis aguda, bron?uiolitis, res"riado comFn, crisis asm&tica)

.!D

&III! CONSIDERACIONES ESPEC(ICAS A! ATENCI+N DE LA GESTANTE NORMAL *UE ACUDE AL INMP RE*UIRIENDO SER&ICIOS A!: Estrate5ias =ara la =reEen i4n de In>e i4n Res=iratoria A5uda =or In>luenIa en todas las 5estantes Lue a uden al INMP< A!:!:! InAuniIa i4n a la Gestante ontra la In>luenIa &a una ontra la In>luenIa Debido a ?ue e-iste un mayor riesgo de complicaciones relacionadas con la in"luen%a, deben vacunarse las mujeres ?ue est&n embara%adas durante la temporada de invierno) 4a vacuna debe administrarse previa in"ormacin a partir del segundo trimestre I16 semanasJ) &a una ontra la in>luenIaC de Eirus atenuado o ina tiEado GLAI&H 4as mujeres embara%adas no deben recibir la vacuna con virus atenuado contra la in"luen%a) A!:!0! InAuniIa i4n de las =u7r=eras 2 AuKeres Lue dan de la tar ontra la in>luenIa 4as pu$rperas y mujeres ?ue dan de lactar pueden vacunarse dado ?ue las vacunas inactivadas ni las vacunas con virus vivos a"ectan a la lec*e materna o a los beb$s) 4a lactancia no a"ecta de manera adversa la inmuni%acin ni es una contraindicacin para ninguna vacuna) A!:!B! Orienta i4nMConseKer6a a la Gestante ontra la In>luenIa .oda gestante debe recibir OrientacinMconsejera para prevenir la e-posicin a In"eccin 2espiratoria Aguda, especialmente por el virus de In"luen%a) Se le brindar& in"ormacin de cmo puede a"ectarle la in"eccin tanto a ella como a su beb$, as como recomendaciones a tener en cuenta por ella y sus "amiliares para evitar la transmisin) Se responder&n todas las preguntas de la gestante y se aclarar&n todas las dudas, especialmente respecto a la In"eccin 2espiratoria Aguda por In"luen%a, durante su atencin de salud) A!:!1! Medidas de =rote i4n de la Gestante ontra la In>luenIa en el INMP! 212

Al ingresar al IN # toda gestante recibir& el Cit de proteccin personal y se colocar& la mascarilla ?ue $ste contiene IAne-o 5J) 4a gestante deber& usar la mascarilla descartable dentro del establecimiento de salud eliminara en el tac*o con bolsa, al salir de $ste) Si la gestante desea estornudar o toser proporcionarle papel descartable, ?ue la misma gestante debe eliminar en el tac*o con bolsa roja y lavarse las manos con alco*ol gel o jabn con supervisin del personal t$cnico para manipulacin del caBo)

A!:!D! Gestante Lue a udan a su Aten i4n Prenatal< 4a gestante ?ue acude por atencin prenatal pasar& a triaje donde le reali%ar&n la encuesta de sntomas en busca de( K ,iebre mayor de 5;L ! K .os K Dolor de garganta K 2inorrea K !e"alea K alestar general K Dolor muscular yMo articular K N&useas, vmitos yMo diarreas En caso de no tener sintomatologa ni ser contacto de una persona con In"eccin 2espiratoria Aguda, pasar& al !onsultorio de Atencin #renatal) Durante la consulta se le brindar& in"ormacin completa sobre vacunacin contra la in"luen%a( si desea ser vacunada se proceder& a *acerlo a partir del segundo trimestre I16 semanasJ) Adem&s se proporcionar& Orientacin M!onsejera sobre la sintomatologa y signos de In"eccin 2espiratorio Aguda e In"luen%a y las "ormas como evitara IAne-o1J) De presentar sintomatologa o ser contacto de un paciente con cuadro clnico de in"luen%a pasar& al consultorio de atencin especiali%ada para los casos de In"eccin 2espiratoria Aguda por In"luen%a) Si durante la Atencin #renatal se encuentra otra condicin o coK morbilidad, se deber& instruir a la gestante para ?ue sea atendida en el consultorio especiali%ado de acuerdo al caso) B! ATENCI+N DE LA GESTANTE *UE PRESENTA CUADRO CL[NICO DE IN(LUEN#A Y *UE RE*UIERE ATENCI+N AMBULATORIA U "OSPITALI#ACI+N EN EL INMP! B!0 ManeKo de 5estantes on In>e i4n Res=iratoria A5uda =or &irus de In>luenIa< B!0!:! EEalua i4n Ini ial Se determinar& si la gestante reFne o no los criterios de gravedad( K ,recuencia respiratoria mayor a 5= por minuto K Di"icultad respiratoria K !ianosis distal K Saturacin de O-geno menor a <= N K 0ipotensin arterial K .rastornos del estado de conciencia Si la gestante presente el cuadro clnico de In"luen%a sin criterios de gravedad y no est& en trabajo de parto proceder segFn manejos ambulatorio I;)3)3J) 213

Si la gestante no reFne criterios de gravedad, independientemente de la edad gestacional, y no tiene indicacin de terminacin de la gestacin, pero tiene criterios otros de *ospitali%acin como( por vivir en %ona alejada del establecimiento de salud o no poder reali%ar el aislamiento domiciliario, proceder a esta) SegFn el Item I;)3)5J) Si la gestante presenta el cuadro clnico de In"luen%a con criterios de gravedad y no est& en trabajo de parto deber& ser internada en el Orea crtica determinada por el Establecimiento de Salud proceder segFn la indicacin del e?uipo de especialistas I;)3)5J) Si la gestante presenta el cuadro clnico de In"luen%a sin criterios de gravedad, y est& en trabajo de parto, proceder segFn se indica en el Item I;)3)6)1J, en los casos de trabajo de parto y presentan criterios de gravedad terminar el embara%o por ces&rea segFn se indica en el tem I;)3)6)3J)

B!0!0! ManeKo AA,ulatorio de la Gestante on In>e i4n Res=iratoria A5uda =or In>luenIa< Se indicar& cuando e-istan solo los siguientes criterios( ,iebre mayor de 5;L, acompaBada de al menos uno de los siguientes sntomas( K .os K Dolor de garganta K 2inorrea En algunos casos se pueden presentar tambi$n( ce"alea, malestar general, dolor muscular yMo articular, nauseas, vmitos y Mo diarreas) Se indicar& tratamiento con Oseltamivir 97 mg por va oral, cada 13 *oras, durante 7 das, independientemente de la edad gestacional) Indicar paracetamol 7== mg por va oral cada 8 *oras, de manera condicional para bajar la "iebre) Est& contraindicado el uso de aspirina y sus derivados) Se pueden utili%ar medios "sicos) El uso de antibiticos ser& de acuerdo a la condicin clnica de la paciente y la presuncin de una in"eccin bacteriana sobre agregada) Se brindar& educacin en signos de alarma y la conducta a seguir si se presentan $stos) Se brindar& in"ormacin en medidas de aislamiento domiciliario) El $dico comprobar& ?ue la gestante *aya comprendido correctamente las indicaciones) B!0!B! ManeKo en "os=italiIa i4n de la Gestante on In>e i4n Res=iratoria A5uda =or In>luenIa< Se proceder& a la *ospitali%acin de las pacientes gestantes con In"luen%a, ?ue presenten sintomatologa moderada a severa, para su evaluacin por el e?uipo multidisciplinario de especialistas) El internamiento se reali%ar& en el Orea de Aislamiento acondicionado para este tipo de pacientes) Se *ospitali%ar& tambi$n a la gestante si vive en %onas alejadas o no tiene condiciones para aislamiento domiciliario) Si la gestante presenta sintomatologa moderada, incluida neumona Ino graveJ permanecer& en el Orea de Aislamiento de *ospitali%acin)

214

4os criterios diagnsticos de neumona Ino graveJ son los siguientes( K In"iltrado pulmonar en la radiogra"a de tra-, asociado a alguno de los siguientes sntomas Msignos( K ,iebre K .os persistente K Dolor tor|cico K Esputo muco \ purulento K 0emograma anormal I4eucocitosis o 4eucopenia cMs desviacin i%?uierdaJ) Se administrar& tratamiento con Oseltamivir 97 mg por va oral, cada 13 *oras durante 7 das, independientemente de la edad gestacional) Adem&s indicar paracetamol 7== mg por va oral cada 8 *oras, de manera condicional para bajar la "iebre) Est& contraindicado el uso de aspirina y sus derivados) Es posible tambi$n utili%ar medios "sicos) Si la paciente se encuentra en una edad gestacional entre 3; y 56 semanas se reali%ar& la maduracin pulmonar del "eto con /etametasona 13 mg EA por 3 dosis con intervalo de 36 *oras, si la condicin clnica lo permite) Si la gestante no evidencia mejorarla o presenta criterios de gravedad Ineumona graveJ y no est& en trabajo de parto deber& ser internada en el Orea !rtica determinada por el IN # donde se proceder& segFn la indicacin del e?uipo de especialistas) 4os criterios diagnsticos de neumona grave son los siguientes( K .a?uipnea 5=Mminuto K Disnea y dolor tor&cico persistentes K 0ipotensin arterial K !ianosis K .rastorno del estado de conciencia K 0ipo-emia( SpO3 b <=N yMo #aO3M,IO3 b 5== con aire ambiental) K 2adiogra"a de .ra-( In"iltrados pulmonares multilobares yMo bilaterales, derrame yMo cavitacin) El t$rmino del embara%o se reali%ar& estrictamente de acuerdo a la evaluacin clnica maternoK"etal, por indicacin del $dico GinecoObstetra en coordinacin con el $dico Intensivista) En los casos graves ?ue se re?uieren ventilacin mec&nica la dosis de antiviral ser& de acuerdo a lo indicado por los $dicos Intensivistas)

B!0!1! ManeKo de la Gestante en Tra,aKo de PartoC Lue =resenta una In>e i4n Res=iratoria A5uda =or In>luenIa< Si la paciente llega a un establecimiento de salud en trabajo de parto y presenta cuadro clnico de In"eccin 2espiratoria Aguda por In"luen%a no re"erir a la gestante, salvo ?ue, por indicacin obst$trica, re?uiera ser atendida en un Establecimiento de Salud de mayor complejidad) 4a culminacin del embara%o, ya sea por ces&rea o parto vaginal, ser& de"inido por el m$dico Gineco Obstetra y el m$dico intensivista segFn corresponda y se cumplir&n las medidas de bioseguridad, durante todo el proceso de atencin) Entonos los casos las pacientes recibir&n tratamiento con Oseltamivir)

215

.ambi$n se puede administrar sintom&ticos si "uera preciso) No interrumpir el tratamiento con Oseltamivir, si ya lo est& recibiendo) B!0!1!:! Tra,aKo de Parto Eut4 i o< #rocurar un ambiente especial para el manejo del trabajo de parto en un &rea aislada, destinada para las pacientes con in"luen%a) Si la gestante en trabajo de parto presenta el cuadro clnico de In"eccin 2espiratoria Aguda, sin criterios de gravedad, la evolucin del trabajo de parto y puerperio inmediato se reali%ar& en el !entro Obst$trico) El personal t$cnico de en"ermera, utili%ando el e?uipo de proteccin personal, deber& colocar a la parturienta mascarilla ?uirFrgica, cambiar su ropa por el mandil de tela del *ospital y colocarle encima adem&s un mandil descartable, si se dispone de $ste) Seguidamente colocar& la ropa de la paciente en una bolsa y se la entregar& al "amiliar debidamente cerrada) El manejo de parto debe ser el *abitual para la condicin obst$trica y estar& a cargo del m$dico u obstetri% ?uienes usar&n el e?uipo de proteccin personal KE## completo Irespirador, gorro, mandiln, botas descartables, lentesJ) 4a atencin de las pacientes ?ue se encuentras en el &rea de aislados del !entro Obst$trico estar&n bajo la responsabilidad del personal $dico y Obstetri% de $sta &rea, en caso de parto vaginal) 4os m$dicos programados en !entro Obst$trico tendr&n la responsabilidad de la evaluacin clnica de las pacientes en trabajo de parto Iturno regular, guardia o ret$nJ) 4os ambientes de Sala de #artos y Sala de Dilatacin deber&n ser descontaminados de "orma rigurosa) B!0!1!0! Parto =or Cesarea< Si la gestante presenta insu"iciencia 2espiratoria Aguda moderada a severa, se proceder& a evaluacin y posibilidad de terminar la gestacin por ces&rea) #ara la ces&rea, el personal de salud e-tremar& las medidas de bioseguridad, usando los e?uipos de proteccin personal completos) #ara las ces&reas mantener las mismas recomendaciones de manejo de la paciente ?ue para el parto eutcico, en el Ambiente de Aislamiento, *asta ?ue pase a Sala de Operaciones) Durante la intervencin ?uirFrgica y en el post operatorio inmediato mantener una estrec*a vigilancia de la evolucin de la paciente)

216

4os ambientes de Sala de Operaciones, 2ecuperacin y Atencin Inmediata del 2eci$n Nacido deber&n ser descontaminados de "orma rigurosa)

B!0!D! ManeKo de la Pu7r=era on In>e i4n Res=iratoria A5uda =or In>luenIa< Si la paciente tiene un parto eutscico, el puerperio inmediato I3 *orasJ, lo reali%ar& en el Orea de Aislamiento del !entro Obst$trico) Si la paciente tiene un parto por ces&rea) Su recuperacin post anest$sico I3 *orasJ, se reali%ar& en el Orea de Aislamiento de 2ecuperacin) 4as pu$rperas *ospitali%adas en el Orea de Aislamiento del !entro Obst$trico, deber&n ser evaluadas permanentemente por un e?uipo multidisciplinario segFn el caso y nivel del establecimiento de salud) 4a paciente continuar& con mascarilla ?uirFrgica y posteriormente pasar& al Orea de Aislamiento en 0ospitali%acin) B!0!-! Otras dis=osi iones es=e 6>i as re>erentes a los SerEi ios de Gine o O,stetri ia< 4os procedimientos de aspiracin de aspiracin manual endouterina IA E>J de pacientes con In"luen%a seguir&n reali%&ndose en el ambiente *abitual y su observacin ser& en el Orea de Aislamiento correspondiente) Durante una situacin de Alerta Amarilla para el sector pFblico, se suspender&n todas las cirugas ginecolgicas electivas)

C! ATENCI\N DE LA GESTANTE *UE LABORA EN EL INMP! C!:! Aten i4n de la 5estante Lue la,ora en el INMP 2 =resenta uadro l6ni o de In>luenIa< 4as gestantes ?ue laboran en el IN # deber&n usar mascarillas ?uirFrgicas y deber&n ser reubicadas en &reas de menor riesgo de contraer la in"eccin por virus de In"luen%a, evitando especialmente las &reas crticas) Slo debe recibir tratamiento antiviral la gestante ?ue labora en un Establecimiento de Salud y ?ue presenta el cuadro clnico de In"luen%a, con la administracin de Oseltamivir 97 mg) #or va oral cada 13 *oras durante 7 das) No se administrar& tratamiento pro"il&ctico) El tratamiento antiviral debe ser suministrado por la O"icina de Epidemiologa del IN #, para su registro como Accidente /iolgico 4aboral IA/4J) 2eportarlo a su 2ed de Salud, segFn sea el nivel del Establecimiento donde labora) 4a gestante ?ue labora en un Establecimiento de Salud con cuadro clnico de In"luen%a debe guardar descanso m$dico por 9 das en aislamiento domiciliario, siguiendo las recomendaciones del INSA para prevenir la transmisin entre los dem&s miembros del grupo "amiliar) 2ecordar ?ue la "ase de transmisibilidad es *asta 9 das despu$s del inicio de los sntomas) 217

En caso de presentarse criterios de gravedad deber& reportarlos inmediatamente al Establecimiento de Salud donde labora y buscar atencin *ospitalaria de Emergencia)

D! REPORTE EPIDEMIOL\GICO DE LA GESTANTE CON IN(ECCI\N RESPIRATORIA AGUDA POR IN(LUEN#A D!:! Re=orte e=ideAiol45i o de las 5estantes on In>e i4n Res=iratorio A5udo =or In>luenIa! .odo caso de gestante ?ue, durante la gestacin parto o puerperio, presenta el cuadro clnico de una In"eccin 2espiratoria Aguda deber& ser reportado en la `,ic*a de investigacin epidemiolgica de I2AGa) Slo se tomar& muestra de los sintom&ticos respiratorios para e"ectos de la Aigilancia !entinela de In"luen%a en los establecimientos autori%ados por el INS) Se colocar& un sello rojo `GES.AN.Ea para su di"erenciacin en dic*a "ic*a) 4a "ic*a epidemiolgica debe ser llenada por el Establecimiento de salud ?ue atiendo a la gestante, y seguidamente ingresarla a la p&gina :eb dispuesta por la DGEK INSA para ?ue sea remitida va Internet) 4a "ic*a epidemiolgica se remitir& a la DISAMDI2ESA, ?uien consolida la in"ormacin y la remite a DGE y a DGS# del INSA) 4as "ic*as epidemiolgicas de las gestantes "allecidas por In"luen%a o sus complicaciones, siguen el mismo procedimiento y deben reportarse sin retraso alguno) D!0 Criterios de Alta 0emodin&micamente estable I"unciones vitales establesJ) 2espiracin espont&nea por 6; *oras) Aigilancia "etal normal Ausencia de signos de alarma) Evolucin obst$trica materna "avorable) Evolucin puerperal "avorable) I)! COMPLICACIONES #uede incluir los siguientes( anejo del S*ocG *ipovol$mico y s$ptico anejo de la Insu"iciencia respiratoria aguda anejo de la Insu"iciencia renal aguda anejo de los trastornos *ematolgicos anejo de in"ecciones agregadas) El manejo de las complicaciones debe estar a cargo del e?uipo de intensivistas en la >nidad de !uidados Intensivos aterno I>!I J) RE(ERENCIA Y CONTRARRE(ERENCIA El tiempo promedio para la progresin de la en"ermedad *acia un cuadro respiratorio severo es de 8 das Irango de 6 a 15J) En estas pacientes es comFn la "alla multiorg&nica con dis"uncin renal y el compromiso cardaco) #or tanto ante la sospec*a

)!

218

debe reali%arse r&pidamente la re"erencia a los establecimientos de los niveles IIK5 y III para su tratamiento) 4os cuidados de soporte con provisin de o-geno y ventilacin asistida son "undamentales durante el transporte de la gestante)

)I!

(LU)OGRAMA

(LU)OGRAMA DE ATENCI\N DE LA GESTANTE CON IN(LUEN#A A ":N:

GES.AN.E D>E A!>DE A4 IN #

#ASA A .2IA'E

EN.2EGA2 CI. DE GES.AN.E( ascarilla .ermmetro #apel .oalla Alco*ol gel

]ENCUESTA DE SINTOM^TICOS< ,iebre Dolor de garganta 2inorrea !e"alea alestar General Dolor muscular yMo articular Nauseas, vmitos yMO diarrea)

EAA4>A2

GES.AN.E SIN SIN.O A.O4OGA

GES.AN.E !ON !>AD2O !4NI!O DE IN,4>ENEA

Atencin #renatal( In"ormacin sobre la In"luen%a AI01N1J 0ospitali%acin segFn condicin clnica y obst$trica

Atencin #renatal !onsultorio Di"erenciado

!riterios de 0ospitali%aci n .ratamiento ambulatorio aislamiento domiciliario in"ormacin y consejera) 0ospitali%acin para tratamiento de in"luen%a complicaciones yMo atencin en >!I o segFn corresponda) 219

)II!

RE(ERENCIAS BIBLIOGRA(ICAS
1) inisterio de Salud) #lan Nacional de preparacin y 2espuesta ante #otencial #andemia de In"luen%a) #erF) 3==7) 3) inisterio de Salud) Gua .$cnica(aGua de #r&ctica !lnica para el diagnstico y tratamiento de in"luen%a por virus A 01 N1a) Direccin General de salud de las #ersonas) 1L edicin) 'unio 3==<) 5) inisterio de Salud) 2esolucin inisterial Nl 538K3==<M INSA y su modi"icatoria 2 Nl 573K3==<M INSA) Gua de #r&ctica !lnica para el diagnstico y tratamiento de in"luen%a por virus A 01 N1) 6) inisterio de salud) Directiva Sanitaria Nl =36K INSAMDGEKA)=1( `Directiva Sanitaria para la Aigilancia epidemiolgica y control de brotes de In"luen%a por A I01 N1J en el #erF) 2esolucin inisterial Nl 539K3==<M INSA

220

)III! ANE)OS ANE)O : IN(ORMACION SOBRE IN(LUEN#A A ":N: DURANTE EL EMBARA#O 4a In"luen%a A 01N1 llamada anteriormente como Gripe #orcina es una en"ermedad contagiosa, una in"eccin respiratoria viral ?ue puede a"ectar las vas respiratorias y causar otros daBos en las mujeres embara%adas) 2especto a la salud beb$, no se conoce si la in"luen%a A 01N1 puede producir alteraciones en el "eto, tales como mal"ormaciones cong$nitas) 4as complicaciones maternas como la des*idratacinC neumona, etc) repercutiran en la salud del "eto! Para =rote5erte de la in>luenIa A ":N: si5ue las si5uientes re oAenda iones( antenerse alejadas de las personas ?ue tengan in"eccin respiratoria) Evitar estar en lugares pFblicos congestionados No saludar con beso ni de la mano) 4avarse las manos "recuentemente con agua y jabn) Evitar tocarse los ojos, la nari% o la boca), sino se *a lavado las manos)) !omer "rutas y verduras ricas en vitaminas A y ! I%ana*oria, papaya, guayaba, naranja, mandarina, lima, limn y piBaJ) No compartir alimentos, vasos o cubiertos) !ubra tu boca y nari% con un paBuelo, al toser o estornudar) Esto puede prevenir ?ue trasmita el virus de otra persona Aentilar y permitir la entrada de sol en todos los lugares cerrados) antener limpios los objetos de uso comFn como tel$"onos, juguetes, manijas, barandales, baBos etc) Abrigarse y evitar cambios bruscos de temperatura) No "umar en lugares cerrados ni cerca de niBos, ancianos o en"ermos) Acudir al m$dico inmediatamente en caso de presentar un cuadro de "iebre alta de manera repentina, tos, dolor de cabe%a, muscular y de articulaciones) Si desea in"ormacin comuncate con IN(OSALUD =;==1=;3; o acude a un establecimiento de salud

221

ANE)O 0 SITS DE PROTECCI+N PERSONAL GSPPH ascarilla ?uirFrgica o respirador N<7 #rotectores oculares individuales( !*a?ueta y pantaln descartables Gorro, mandiln y botas descartables Guantes limpios descartables ANE)O B SITS DE PROTECCI+N DE LA GESTANTE ascarilla .ermmetro Alco*ol gel #apel toalla

222

DIABETES Y GESTACION a! NOMBRE Y CODIGO CIE :; 1) DIA/E.ES #2EGES.A!IONA4 3) DIA/E.ES GES.A!IONA4

O36)5 O36)6

,!

DE(INICI+N a) Dia,etes Pre5esta ional GDPGH< !ondicin metablica crnica caracteri%ada por 0iperglicemias, el cual se asocia a complicaciones vasculares a largo pla%o) E-isten dos "ormas( tipo 1 y tipo 3) - Diabetes tipo 1( se caracteri%a por la de"iciencia absoluta de insulina, debido a la destruccin autoinmune de las c$lulas de los Islotes de 4anger*ans del p&ncreas) >sualmente presenta anticuerpos anti c$lulas del islote) Es de inicio temprano) - Diabetes tipo 3( es una cuadro doble de"ectoH inicia con resistencia a la insulina y posteriormente *ay una de"iciencia relativa de insulina) Aparece en el adulto) b) Dia,etes 5esta ional GDGH< es la alteracin del metabolismo de los *idratos de carbono, de severidad variable, ?ue comien%a o se reconoce por primera ve% durante el embara%o) Suele desaparecer luego del $ste, pero con alto riesgo de repetirse en posteriores gestaciones) !lnicamente similar a la diabetes tipo 3) c) Sea cual sea la causa de la *iperglicemia en el embara%o, debe tenerse en claro , puntos: I1J Incremento de la morbiKmortalidad perinatal, I3J Desarrollo "uturo de diabetes tipo 3 en la madre y I5J #rogramacin intraFtero del desarrollo de desrdenes metablicos en la vida "utura) (RECUENCIA 4a Diabetes se diagnostica en el 6K7N de gestantes( 13 N con diabetes pregestacional y ;;N con diabetes gestacional) 4a prevalencia de diabetes gestacional va del 1 al 16 N dependiendo de la poblacin y el test diagnostico empleado) Adem&s el 7=N desarrollar& diabetes tipo 3 en la siguiente d$cada despu$s del parto) ETIOLOGIA No e-iste un agente etiolgico de"initivo para desarrollar diabetes en la gestacin) Sin embargo los cambios *ormonales normales ?ue suceden en $sta "avorecen su aparicin) Slo en la D#G tipo 1 se *a detectado e-istencia de anticuerpos, con un sustento inmunolgico) (ACTORES DE RIESGO ASOCIADOS<

d!

e!

223

4a bFs?ueda de la Diabetes Gestacional( debiera reali%arse en toda embara=ada, de acuerdo a las posibilidades de cada sistema de salud) En caso contrario, es imprescindible reali%arla al menos en a?uellas ?ue presenten ,actores de 2iesgo( Antecedentes de "amiliares diab$ticos de primer grado) Edad de la embara%ada igual o mayor de 5= aBos) Sobrepeso u obesidad en la embara%ada II) )!) 38,1 o m&sJ DG en embara%os previos) ortalidad perinatal ine-plicada) acrosoma "etal Ipartos previos de 6 === g o m&sJ al"ormaciones cong$nitas) Glucosuria en muestras matinales) #oli*idramnios) Antecedentes de en"ermedad tiroidea autoinmune) Otros "actores recientemente incorporados( a) 0ipertro"ia del tabi?ue interventricular "etal) b) !recimiento "etal disarmnico) c) #lacenta con grosor W 7= mm, y sin la presencia de con"licto 2* d) 0ipertensin gestacional) >! CUADRO CLINICO< DIABETES PREGESTACIONAL< Diabetes tipo 1( !lnicamente el inicio es usualmente abrupto y severo, con marcada *iperglicemia ?ue se desarrolla en varios das o semanas y ?ue esta asociado a perdida de peso, cansancio, poliuria, polidipsia, visin borrosa) 4a emergencia *iperglicemica, cetoacidosis diab$tica, indica de"iciencia absoluta de insulina ?ue conduce a una pro"unda *iperglicemia, des*idratacin, liplisis ilimitada y produccin de cetoacidos) Diabetes tipo 3( Debido a ?ue la secrecin de insulina persiste en algFn grado, la cetoacidosis es rara) Otras caractersticas clnicas y bio?umicas son obesidad central, *ipertensin y dislipidemia) Este grupo tienen un alto riesgo de en"ermedad cardiovascular) Este grupo de *alla%gos "recuentemente es conocido como `sndrome metablicoa) DIABETES GESTACIONAL( #uede pasar desapercibida si no se *acen los e-&menes de glicemia y #.G) A veces slo se sospec*a por los *alla%gos de "eto grande para edad gestacional, #oli*idramnios o muerte "etal sFbita) PRINCIPALES COMPLICACIONES< 4as gestantes con diabetes tienen un riesgo incrementado de complicaciones medicas y obst$tricas) - Emergencias por *iperglicemia e *ipoglicemia) - En la D#G se puede *allar lesiones vasculares( Microangiop4tica Irenal, ocular, neurop&ticaJ donde la *iperglicemia produce daBo intracelular, secuela del estr$s o-idativo) Macroangiop4tica >ateroesclerosis coronaria y cerebrovascular ?ue conduce a in"arto del miocardio, insu"iciencia cardiaca congestiva y A!AH lesin vascular peri"$rica is?u$mica ?ue conduce a ulceras del pie, in"ecciones y gangrenaJ) - En la D#G las lesiones vasculares avan%adas se e-acerban con el embara%o) Retinopat#aH generalmente estable, pero la retinopata proli"erativa puede empeorar) 5efropat#a igualmente estable, pero empeora en estados avan%ados, especialmente si *ay *ipertensin asociada) 5europat#a empeora durante la gestacin, especialmente si *ay sndrome del tFnel del carpo pree-istente)

224

COMPLICACIONES OBSTETRICAS - 0ipertensin Inducida por el Embara%o - #arto pret$rmino) - In"ecciones del tracto urinario y otras in"ecciones, patologa periodontal, - !es&reas y trauma obst$trico debido al incremento del crecimiento "etal *asta un rango de macrosoma I67N, 22 - 8J, con aumento del riesgo de distocia de *ombros) ayor incidencia de abortos espont&neos y mal"ormaciones "etales en D#G, especialmente si *ay inadecuado control de la glicemia) El 7=N de la mortalidad perinatal est& asociada a mal"ormaciones - .ambi$n e-iste un riesgo incrementado de as"i-ia perinatal intraparto - #oli*idramnios tal ve% debido al aumento de la diuresis "etal secundario a la *iperglicemia materna y "etal) - 4os 2eci$n nacidos tienen mayor riesgo de complicaciones metablicas neonatales como( *ipoglicemia, *iperbilirrubinemia, *ipocalcemia, e *ipomagnesemiaH tambi$n de Sndrome de distr$ss respiratorio) - Estos beb$s con e-ceso de insulina I#$ptido ! 1=N por encima de lo normalJ tambi$n tienen mayor riesgo de obesidad in"antil y en la adulte%H as como de desarrollar diabetes tipo 3) 5! DIAGNOSTICO DIABETES PREGESTACIONAL( - Glucosa en ayunas de 138 mgMd4 o mas) - Glucosa medida al a%ar Isin relacin con las comidasJ de mas de 3== mgMd4, mas signos y sntomas cl&sicos como polidipsia, poliuria, perdida de peso, visin borrosa) DIABETES GESTACIONAL< - Criterios de O_SulliEan 2 MaFan, modi"icado por !arpenter y !oustan( por lo menos dos valores anormales en una prueba de tolerancia a la glucosa I#.GJ con una carga de 1==g de glucosa en 5 *oras( En ayunas <7 mgMd4 1 *ora 1;= mgMd4 3 *oras 177 mgMd4 5 *oras 16= mgMd4 Criterio Dia5n4sti o ALAD 0;;/( IaJ Glucemia en Ayunas Alterada( W 3 glicemias en ayunas W 11= mgMdl, en cual?uier momento del embara%o y #.G I97gJ normal en su segunda *ora) IbJ #.GI97 gJ con normoglicemia en ayunas y valor a las 3 *oras W 16= mgMdl en plasma venoso IO SJ Al5unas re oAenda iones uando se indi a PTG( perodo de ayuno de ; a 16 *orasH no ingerir drogas ?ue puedan alterar la prueba Icorticoesteroides, betablo?ueadores, simpaticomim$ticos, salicilatosJH no estar cursando patologas in"ecciosas)

F!

MANE$O DE LA DIABETES GESTACIONAL Y PREGESTACIONAL< El $-ito en el manejo de la embara%ada con diabetes se "undamenta en el a-iomar las diabticas pre gestacionales deben estar bien controladas desde el punto de vista metablico desde antes de la concepcin y permanecer as- durante la evolucin del embara+o.* y con respecto a las diab$ticas gestacionales r el peligro radica en desestimarlas y no diagnosticarlas..

225

/!:

OB$ETI&O< CONTROL METAB+LICO +PTIMO Glicemia( #.G I97gJ o Ayunas o preprandial ( 9= a <6 mgMdl I5,; a 7,3 mmolM4J o #ostprandial 1 *ora ( <= a 16= mgMdl I7,= a 9,; mmolM4J o #ostprandial 3 *oras ( 9= a 115 mgMdl I5,; a 8,5 mmolM4J !etonuria negativa) ,ructosamina( normal IQ 5== mmolM4J 0emoglobina glicocilada( 0bA1 Q 9,3N y 0b A1c b 3DS de X) Ausencia de *ipoglicemias severas MEDIDAS TERAP%UTICAS BSICAS< Edu a i4n< #ara lograr la aceptacin de la en"ermedad y modi"icar *&bitos con la "inalidad de alcan%ar un adecuado control metablico y as prevenir complicaciones maternoK"etales neonatales) De t$cnicas de automonitoreo gluc$mico y cetonFrico, de administracin de insulina, de prevencin de diabetes "utura, etc Plan de AliAenta i4n< El valor calrico de ingesta diaria as como el incremento ponderal en toda la gestacin deben ser regulados Ganancia de peso recomendada( IsegFn I) )!)J 9 a 1; Ggs)
/ajo peso II ! b 1<,;J)))))))))))))))))))))13 a 1; Cg) Normopeso II ! 1<,; a 38,=J)))))))))11 a 18 Cg) So,re=eso GIMC 0-C: a 0RC;H!!!!!!!!!!!!! . a :: S5! Obesas II ! 3<,1 o WJ))))))))))))))))))) 9 Cg)

/!0

No es conveniente la p$rdida de peso durante el embara%o aFn en las obesas) Aalor calrico total) IA!.J) El mnimo de caloras recomendado es de 1 ;== Ccal) MdaH pero debe basarse en el peso real inicial, de la "orma siguiente(
/ajo peso Normo peso Sobre peso Obesas 4actancia ( 57 a 67 Ccal) - Cilo del peso real inicial ( 5= Ccal) - Cilo del peso real inicial ( 37 Ccal) - Cilo del peso real inicial ( 37 Ccal) - Cilo del peso real inicial ( Agregar 7== Ccal) No menos de 3=== CcalMd en total

4a distribucin de las caloras debe ser de la siguiente "orma( !arbo*idratos( 37K67N complejos #rotenas ( 3=N I8=N vegetal y 6=N animalJ) 5=N en adolescentes Grasas ( 5=N I1=N saturadas, ;N insaturadas y 13N monoinsatJ Otros elementos(
o o o o ,ibra 0ierro !alcio Ac) ,lico ( 37 gr por cada 1== caloras ( 8= mgMd Ien anemia 1==K13= mgMdJ ( 3 grMd Ipre"eriblemente de los alimentosJ ( 5==K7== ugMd erienda ( 1=N erienda ( 1=N !ena ( 1=K17N

Distribucin de !aloras en las 36 *oras( apro-imadamente cada 5 *oras(

Desayuno Almuer%o !omida ( 1=K17 N, ( 3=K5=N, ( 5=K6=N,

A tiEidad (6si a< Es de gran ayuda en el control metablico de la diabetes tipo 3 y la gestacional) 4os ejercicios de e-tremidades superiores no a"ectaran al Ftero Iriesgo de contracciones o disminucin de o-genoJ) Estaran contraindicados en( presencia de contracciones uterinas Ib59 semanasJH embara%o mFltiple, estado de *ipoglucemia e

226

*iperglucemia con cetosisH antecedentes de in"arto o arritmiasH *ipertensin inducida por el embara%o) Insulinotera=ia< Indicada cuando e-ista *iperglucemia en ayunas IW1=7 mgMdlJ o postprandiales I30spp W 15= mgMdlJ, ?ue no logran ser controladas con medidas *igi$nicoKdiet$ticas) Se aconsejan insulinas *umanas en multidosis, comen%ando con =,7 >IMCg) de peso idealMdaH repartidos en 6 dosis antes de las 5 principales comidas y antes de acostarse) 4os aumentos o disminucin en las dosis se reali%ar&n acorde a los resultados de los per"iles gluc$micos seriados)
#re desayuno 2 I1M6J #re almuer%o 2 I1M6J #re comida 2 I1M6J 1= K 13 pm I I1M6J !A4!>4O =,7 a =,;>MGg

R ` R@=ida o re5ular

I ` InterAedia o NP"Mlenta

Nota< Si la insulina es *umana 3= a 5= minutos antes de los alimentos) Si se utili%an an&logos de la insulina al momento de la alimentacin)

Antidia,7ti os orales) 4a glibenclamida se *a reportado no atraviesa la barrera placentaria, y se *an publicado resultados similares a los del tratamiento insulnico en mujeres con DG) .ambi$n se *an presentado reportes con el uso de et"ormin) Sin embargo, ninguno de los dos productos *a sido aprobado por la ,DA, y por el momento slo debieran emplearse en protocolos de investigacin) A=o2o =si ol45i o< de gran apoyo ante los riesgos presentes y m&s aFn si *ay mala *istoria obst$trica) /!B MONITOREO GLUC%MICO Y CETONJRICO! a) Gli eAia( lo ideal es un #er"il glic$mico en cada control prenatalH Ipor re"lectmetro pre"eriblementeJ incluye dosajes en ayunas, 3 *oras despu$s de cada comida y en la madrugada I5 a)m)J) !omo mnimo( Glicemia en ayunas y 3 *oras postprandiales en cada control prenatal) b) Cetonuria< lo ideal es diario en ayunas y cada ve% ?ue apare%ca una glucemia W 3== mgMdl) !omo mnimo 5 cetonurias en ayunas por semana) c) (ru tosaAina< Durante la gestacin se medir& cada 17 o 31 das) d! "eAo5lo,ina 5li osilada MANE$O Y SEGUIMIENTO POR UN E*UIPO MULTIDISCIPLINARIO !on"ormado por ginecoKobstetra, endocrinlogo o clnico, o"talmlogoH perinatlogo o neonatlogo Ien tercer trimestreJH nutricionista, educador, asistente social, laboratorio competente, en"ermera y otras especialidades ?ue sean re"eridas) El ideal es ?ue sea atendida en un servicio dedicado a la atencin de la diab$tica embara%ada) a! Endo rinol45i o< !ada 17 das *asta las 53 semanas y luego cada 9 das, siempre ?ue no *ayan intercurrencias ?ue *agan necesario controles m&s "recuentes) ,! O,st7tri o< !ada 5 semanas *asta las 3;, cada 17 das *asta las 53 y despu$s semanal *asta el ingreso al *ospital) !ontrol de !recimiento "etal( mediante altura uterina y ecogra"as Iveri"icar edad gestacional en primer trimestre, curva de crecimiento trimestralH descarte de macrosoma, 2!I>, #oli*idramnios y caractersticas de la placenta en tercer trimestreJ Deteccin preco% de mal"ormaciones "etales( ecogra"a gen$tica de primer trimestre I11K16 semanasJ y mor"olgica con ecocardio a las 33K36 semanas /ienestar ,etal( auscultacin de latidos "etales en cada controlH autocontrol de los movimientos "etales desde las 53 semanasH !ardiotocogra"a I!.GJ 227

/!1

semanal a partir de las 53 semanas y #er"il /io"sico ,etal si la !.G presenta alguna alteracin Ita?uicardia o bradicardia, no recatividad o variabilidad disminudaJ) 4a "lujometria doppler no parece ser un m$todo de eleccin, salvo si se asocia a *ipertensin arterial, vasculopata o crecimiento intrauterino restringido) Evaluacin de la "uncin renal en cada trimestre especialmente en la D#G

! O>talAol45i o< En toda diab$tica pedir control trimestral del "ondo de ojoH pero en retinopata proli"erativa debe ser mensual) Si es necesario *acer "otocoagulacin preventiva o terap$utica en segundo trimestre) /!D CRITERIOS DE INTERNAMIENTO< Al reali%arse el diagnstico de la intolerancia a la glucosa Iestudio y educacin diabetolgicaJ !uando se re?uiera optimi%ar el control metablico) !omplicaciones intercurrentes Ipielone"ritis, poli*idramnios, *ipertensin inducida por el embara%o u otrasJ) En D#G( 0.A persistente, deterioro de la "uncin renal Si *ay signos de deterioro "etal En DG internar a las 56 semanas si re?uirieron usar insulina y a las 58 si slo re?uirieron dieta) El ;=N de las muertes "etales sFbitas ocurre despu$s de las 56 semanas) En D#G internar desde las 53 semanas) En las situaciones dnde esto no sea posible deber& reali%arse el #er"il /io"sico o el !.G simple 3 veces por semana)) En caso de re?uerir maduracin pulmonar con /etametasona o De-ametasona, recordar ?ue la insulina necesita ser aumentada alrededor del 9=N Ialgo menos con de-ametasonaJ despu$s de la primera dosis y mantenerla por 93 *oras) En D#G madurar desde las 3; semanas) TERMINACI+N DEL EMBARA#O< Esperar el parto espont&neo a t$rmino cuando *ay un adecuado control metablico y los controles de salud "etal son normales) No pasar de las 6= semanas con"irmadas #lani"icar la interrupcin del embara%o cuando e-ista un mal control metablico, macrosoma o complicaciones) !onsiderar el bienestar "etal y la madure% pulmonar, logrando ?ue sea lo m&s cercana posible al t$rmino) 4a va vaginal o ces&rea depender& de las condiciones obst$tricas) Emplear siempre pro"ila-is antibitica) !ontrol cardiotacogr&"ico intraparto) En sospec*a de macrosoma optar por ces&rea) !onsiderar el 2iesgo 2eproductivo o si tiene paridad satis"ec*a para sugerir un m$todo anticonceptivo de"initivo postpartoH caso contrario aconsejar un m$todo seguro) Control Aeta,4li o intra=arto< En "ase 4atente( !lNa < por mil a 5= o 6= gotasMmin) antener el control glic$mico entre 9= y 13= mgMdl) En "ase activa( De-trosa al 7N en dosis de 9 a 13gM*ora) !ontrol de la glucemia cada 5 a 6 *oras) Si glicemia W 11= mgMdl( cambiar a solucin salina) Si glicemia W 13= mgMdl administrar insulina regular y repetir glucemia cada 1 *ora *asta alcan%ar valores in"eriores a 1==mgMdl ManeKo Aeta,4li o durante la es@rea< 228

/!-

Debe programarse en las primeras *oras de la maBana) Si glicemia en ayunas es 9=K11= mgMdl( no administrar glucosa intravenosa *asta despu$s de la e-traccin "etal) Si glicemia es W 13= mgMdl( corregir con insulina regular antes de la intervencin) En el postoperatorio administrar alternadamente De-trosa al 7N y !lNa < por mil, en total 17== cc de cada uno Control Aeta,4li o durante el =uer=erio< Se inicia la ingesta alimenticia lo m&s pronto posible) Agregar 7== CcalMda a la dieta durante la lactancia) En la D#G disminuye el re?uerimiento insulnico I8=K9=N de la dosis del tercer trimestreJ y alrededor de la primera semana vuelven a las dosis pre gestacionales) Se5uiAiento endo rinol45i o< 4a D#G tipo 3 no debe usar antidiabetgenos orales *asta terminado el perodo de lactancia) i! RE(ERENCIAS BIBLIOGRA(CAS
1) Asociacin 4atinoamericana de Diabetes IA4ADJ, `Normas para el manejo de la diabetes y gestacina!uba 3==<) 3) !arlos Arturo Silva Xiloti, ,ernando Escobedo Aguirre, aria .eresa .usie 4una) `#ropuesta para identi"icar alteraciones genmicas para diabetes gestacional em poblacin me-icanaa)2evista de Espacialidades edicoKDuirFurgicas, Aolumen 16, Num 3, Abril \ 'unio del 3==<) 5) DAAID !) SE24IN, D, and 2O/E2. @) 4AS0, D, `Diagnosis and anagement o" Gestational Diabetes ellitusa)>SA, 'uly 3==<) 6) ,rancisco !orrado, DH 2osario D Anna, DH ara 4) !annata, DH Desire$ !anni%%aro, DH ,rancesco !aputo, DH Emanuela 2a""one, DH Antonio Di /enedetto, D), `a#ositive association bet:een a single abnormal glucose tolerance test value in pregnancy and subse?uent abnormal glucose tolerancea, American 'ournal o" Obstetrics and Gynecology, Abril 3==9) 7) Grupo de Investigacin en !ooperacin del Estudio 0A#O( `Nuevos *alla%gos sobre la diabetes gestacionala, 2ev) Diabetes Aoice M Aolumen 76MNFmero Especial) I/ody et%ger, Donald !onstan, Alan Dyer, David 0adden, os*e 0od, 4ynn 4o:e, 'eremy Oats, /engt #ersson, Elisabet* .rimble J >SA, ayo 3==< 8) Internacional Diabetes ,ederation \ Guidelines .osG ,orce, `Global Guideline, on #regnancy and Diabetes) /russels /$gica, 3==<) 9) Caren A) SmirnaGes, D, #*D, #0H Alicia #lati, #0H yles @ol", S, ScH 2avi .*ad*ani, D, #0H 'e""rey 4) EcGer, D) `#redicting gestational diabetes(c*oosing t*e optimal early serum marGera American 'ournal o" Obstetrics and Gynecology, Abril, 3==9)

229

K!

(LU)OGRAMA DE MANE$O DIABETES Y GESTACION

230

INCOMPATIBILIDAD (ETO P%L&ICA Y ESTREC"E# P%L&ICA

231

I!

NOMBRE Y C+DIGO Desproporcin Estrec*e% #$lvica

CIE :; O87)6 O87)3

II!

DE(INICI+N :! De>ini i4n Desproporcin entre el tamaBo de la pelvis y el tamaBo del "eto ?ue impide el pasaje del mismo sin riesgos por el canal p$lvico) Se denomina pelvis estrec*o cuando las medidas de la pelvis son menores a lo normal) 0! Etiolo56a al"ormaciones cong$nitas "etales) Desnutricin materna acrosoma "etal .raumatismos o secuelas ortop$dicas maternas Diabetes) (isio=atolo56a 4a relacin entre el tamaBo de la cabe%a del "eto y la pelvis materna no permite el pasaje del "eto a trav$s del canal p$lvico, de producirse es previsible la presentacin de lesiones del "eto yMo en la madre) As=e tos e=ideAiol45i os iA=ortantes 4a talla corta de las mujeres, en especial de las %onas rurales, se relaciona con desnutricin, lo cual a su ve% se puede acompaBar de un desarrollo inadecuado de la pelvis) Asimismo, la alta "recuencia de embara%o adolescente condiciona el parto en una mujer cuya pelvis no se *a desarrollado completamente) 4a "recuencia es de *asta ;N de todas las ces&reas en el #erF) (ACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Medio AA,iente !onsiderar a?uellas %onas con bajo condicionantes de desnutricin) 3) Estilos de Eida Inicio preco% de la vida se-ual sin proteccin 5) (a tores Fereditarios Diabetes .oalla corta 6) Otros Gestantes aBosas) Altura uterina mayor de 57 cm) Distocias en los partos anteriores)
1)

B!

1!

III!

desarrollo

econmico

I&!

1)

CUADRO CLINICO Gru=o de si5nos 2 s6ntoAas rela ionados on la =atolo56a 232

Alteracin detectable al e-amen obst$trico) ,alta de descenso de la presentacin dentro de las Fltimas 3 semanas para las primeri%a) ,alta de progresin del trabajo de parto, tanto en la "ase activa como en el e-pulsivo)

&!

AG

DIAGNOSTICO Criterios de dia5n4sti o aJ PelEis estre Fa E?aAen Ea5inal< #romontorio tac*able menor de 13 cm) !urvatura sacroco-igea con e-ostosis Di&metro bicatico b <)7)cm) Di&metro biis?ui&tico b ;cm) Angulo subpFbico b <=L)
bJ

Des=ro=or i4n 7>alo9=7lEi a El principal signo es el trabajo de parto prolongado al ?ue se agrega lo siguiente( E-amen Obst$trico( Altura uterina W 57 cm) #onderacin "etal mayor de 6 Gilos por e-amen clnico) !abe%a "etal por encima de la sn"isis del pubis ?ue no se consigue proyectar dentro de la pelvis a la presin del "ondo uterino) oldeamiento 5 Isutura superpuesta y no reducibleJ !aput succedaneum 2egresin de la dilatacin De"le-in y asinclitismo de la cabe%a "etal) #resentacin mi-tas E-amen ecogr&"icoK"etal Di&metro biparietal W <7 mm #onderado "etal W 6,=== gr)

<G

Dia5nosti o di>eren ial !ompatibilidad "etoKp$lvica Dis"uncin *ipodinamia uterina)

&I!

E)AMENES AU)ILIARES :! De iA@5enes Ecogra"a "etal MANE$O SEGJN NI&EL DE COMPLE$IDAD Y CAPACIDAD RESOLUTI&A 1) edidas generales y preventivas Generales( Identi"icacin, captacin, diagnstico y re"erencia oportuna de las gestantes) Optimi%ar el sistema de re"erencia >so de partograma en todo trabajo de parto #reventivas ejorar la nutricin in"antil de las niBas 233

&II!


3)

Evitar el embara%o en adolescentes anejo adecuado de la diabetes en la gestacin)

Tera=7uti aC esta,le er Aetas a al anIar on el trataAiento El objetivo es el diagnstico preco% para determinar oportunamente la va del parto) Si5nos de alarAa .rabajo de parto prolongado 0iperdinamia uterina Signos de su"rimiento "etal #resentacin del anillo de contraccin uterina Criterios de alta El alta se reali%ar& al cabo de tres das de reali%ada la ces&rea de no e-istir ninguna complicacin) Pron4sti o ,avorable cuando la intervencin es oportuna) En el caso de estrec*e% p$lvica se someter& a ces&rea electiva en los siguientes embara%os) En caso de desproporcin depender& del desarrollo "etal

5)

6)

7)

&III!

COMPLICACIONES Maternas 0emorragias por desgarros cervicales 2uptura uterina 4esin de partes blandas Neonatales As"i-ia .rauma obst$trico

I)!

RE(ERENCIA BIBLIOGRA(ICAS 1) inisterio de salud) Gua .$cnica( Guas de #r&ctica !lnica para la atencin de emergencias obst$tricas segFn nivel de capacidad resolutiva) INSA, enero 3==9)

PARTO PODLICO

234

I! II!

NOMBRE Y C+DIGO #arto pod&lico DE(INICI+N 0!

CIE :; O86)1

De>ini i4n Es parto en el cual el polo de presentacin es la pelvis del "eto, comprende las variedades de nalgas puras y las variedades( completa en donde se presentan las nalgas y ambos miembros in"eriores y la incompleta en ?ue se presentan los miembros in"eriores) Etiolo56a El "actor etiolgico en la mayora de casos no est& de"inido, en otros casos es debido a distocia "unicular, estrec*e% p$lvica, placenta previa, parto prematuro, mal"ormaciones "etales, mal"ormaciones uterinas y tumoraciones uterinas) (isio=atolo56a del =ro,leAa Despu$s de las 56 semanas el "eto adopta su posicin de"initiva, ?ue normalmente es ce"&lica) El parto en presentacin p$lvica conlleva a un mayor riesgo de morbimortalidad perinatal y morbilidad materna, debido a ?ue la complejidad del e-pulsivo produce trauma o ano-ia "etal)

B!

1!

D!

As=e tos e=ideAiol45i os iA=ortantes Del 5N al 6N de las gestantes llegan al t$rmino de su gestacin con "eto en presentacin pod&lica

III!

(ACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 1) (a tores on57nitos al"ormaciones uterinas) al"ormaciones "etales 3) Otros #rematuridad .umoraciones uterinas #lacenta previa Estrec*e% p$lvica CUADRO CLINICO Grupo de signos y sntomas relacionados con la patologa) E-amen Obst$trico completo re"erido a( aniobras de 4eopold Auscultacin de la "recuencia cardiaca "etal I,!,J por encima del ombligo Icon estetoscopio de #inardJ E-amen vaginal( .actar partes "etales( nalga o miembros in"eriores) #resencia de meconio) E-amen ecogr&"ico "etal( #resentacin pod&lica) DIAGNOSTICO 1) Criterios de dia5n4sti o

I&!

&!

235

 3)

Deteccin de "actores de riesgo) E-amen clnico( e-amen abdominal, tacto vaginal) E-amen ecogr&"ico)

Dia5nosti o di>eren ial De"le-in de cara) #resentacin transversa

&I!

E)AMENES AU)ILIARES 1) De iA@5enes Ecogra"a "etal MANE$O SEGJN NI&EL DE COMPLE$IDAD Y CAPACIDAD RESOLUTI&A 1) Medidas 5enerales 2 =reEentiEas Generales< 2eali%ar maniobras de 4eopold en todo control prenatal) 2eali%ar tacto vaginal a partir de las 58 semanas de gestacin) PreEentiEas .odo parto pod&lico debe ser atendido mediante ces&rea programada a partir de las 59 semanas)
3)

&II!

Tera=7uti aC esta,le er Aetas a al anIar on el trataAiento El objetivo del tratamiento es permitir ?ue todas los partos pod&licos arriben oportunamente al IN #, donde mayoritariamente deben ser resueltos mediante ces&rea, e-cepto a?uellos ?ue se encuentren en periodo e-pulsivo avan%ado) 4a va de eleccin de atencin del parto pod&lico es la ces&rea o menos ?ue se encuentre en periodo e-pulsivo Aten i4n del Parto Ea5inal G Mult6=ara en =eriodo e?=ulsiEoH ) #reviamente se debe in"ormar a la gestante y a los "amiliares, obteniendo el consentimiento in"ormado) Se debe seguir el siguiente procedimiento #revia evacuacin de vejiga y con va EA canali%ada) Evaluacin de la pelvis) Esperar ?ue la dilatacin este completa) Apoyo emocional) Anestesia epidural con blo?ueo pudendo si "uera necesario) >na ve% ?ue las nalgas *an entrado a la vagina, diga a la mujer ?ue puede pujar con "uer%a durante las contracciones) 2eali%ar episiotoma si el perineo es muy estrec*o) #ermitir la e-pulsin de las nalgas y el tra- *asta ?ue se visualicen los omplatos) Sostenga las nalgas en una mano sin *acer traccin) Si las piernas no se e-pulsan espont&neamente e-traiga una pierna por ve%) Sostenga al beb$ por las caderas sin jalarlo) #ermita ?ue los bra%os se liberen espont&neamenteH ayude si es necesario) Despu$s de la e-pulsin del primer bra%o, eleve las nalgas *acia el abdomen de la madre para permitir ?ue el segundo bra%o se e-pulse) E-traiga la cabe%a de la siguiente manera( 236

 #onga al beb$ con la cara *acia abajo sosteni$ndole el cuerpo longitudinalmente sobre su mano y bra%o) !olo?ue el primer y tercer dedos de la mano con ?ue lo sostiene sobre los pmulos del beb$, y colo?ue el segundo dedo en la boca del beb$ para bajar la mandbula y "le-ionar la cabe%a) >tilice la otra mano para sujetar los *ombros del beb$) !on dos dedos de esta mano, "le-ione la cabe%a del beb$ *acia el pec*o, al tiempo ?ue, con la otra, baja la mandbula para "le-ionar la cabe%a del beb$ *acia abajo *asta ?ue se vea la lnea de insercin del cabello) 'ale con delicade%a para e-traer la cabe%a) #dale a un asistente ?ue presione por encima del pubis de la madre, mientras e-pulsa la cabe%a para mantenerla "le-ionada) 4evante al beb$, todava a *orcajadas sobre su bra%o, *asta ?ue la boca y la nari% ?ueden libres) 4uego de reali%ar el alumbramiento e-amine cuidadosamente el canal del parto y repare cual?uier desgarro) 5) E>e tos adEersos o olaterales del trataAiento 2 su AaneKo En caso de no detectarse la presentacin pod&lica oportunamente el riesgo es tanto para la madre como para el "eto) #ara la madre( 4esiones del canal de parto #ara el "eto( as"i-ia en sus di"erentes grados, trauma obst$trico) Si5nos de alarAa =ara ser toAados en uenta 2otura prematura de membranas) #rolapso de miembros o cordn) #rocidencia de cordn 0iperdinamia uterina Signos de su"rimiento "etal( alteraciones de los 4!, y presencia de meconio) 7) Criterios de alta 4os mismos ?ue para una ces&rea) En el caso del parto vaginal los mismo del parto 8) Pron4sti o En el caso del parto vaginal el pronstico para el 2N depende del Apgar al momento del nacimiento y las di"icultades para la e-traccin "etal)
6)

&III!

COMPLICACIONES De la atencin por va vaginal( Maternas Desgarro vaginal) Perinatales Su"rimiento "etal) 2etencin de cabe%a) ,ractura de clavcula) #ar&lisis bra?uial) RE(ERENCIAS BIBLIOGRA(ICAS
1)

I)!

inisterio de salud) Gua .$cnica( Guas de #r&ctica !lnica para la atencin de emergencias obst$tricas segFn nivel de capacidad resolutiva) INSA, enero 3==9)

237

TRABA$O DE PARTO PROLONGADO I! II! NOMBRE Y C+DIGO CIE :; .rabajo de parto prolongado 3( O85)= H O85)1 DE(INICI+N Alteracin del trabajo de parto caracteri%ado por la "alta de progresin del "eto por causas mec&nicas o din&micas, prolong&ndose por encima de las 13 *oras) Se mani"iesta por?ue la curva de alerta del partograma se desva *acia la derec*a 1) Etiolo56a< Entre las causas "recuentes tenemos( Desproporcin c$"alo p$lvica) ala presentacin o situacin "etal) >so de sedantes uterinos) Ayuno prolongado) Distocias cervicales y de contraccin 5 (isio=atolo56a Se caracteri%a por una detencin o enlentecimiento de la progresin del trabajo de parto debido a la disminucin de las contracciones uterinas en su "recuencia, intensidad o duracin) 4a "recuencia es de =)55N a 1)7N de los partos 8 .2A/A'O DE #A2.O #2O4ONGADO III! (ACTORES DE RIESGO ASOCIADOS D #arto domiciliario) Gestantes obesas o desnutridas) Gestantes adolescentes( b 17 aBos) Gestantes aBosas( W 57 aBos) .alla corta( b 1)6= cm) Abdomen p$ndulo) Intervalo nter gen$sico prolongado) !esareadas anteriores) I&! CUADRO CLNICO Duracin prolongada del trabajo del parto) !urva de dilatacin del trabajo de parto ingresa a la %ona de riesgo) onitoreo clnico del trabajo de parto alterado) Agotamiento materno) DIAGN+STICO Observar los siguientes signos de alarma 8( 4a curva de dilatacin del trabajo de parto se despla%a *acia la derec*a *aci$ndose m&s plana) Disminucin de la intensidad, "recuencia o duracin de las contracciones uterinas) Detencin de la dilatacin o el descenso) ,ormacin de un anillo de contraccin doloroso en el Ftero ?ue se puede 238

&!

 Evidenciar al e-amen clnico) Duracin del parto mayor de 13 *oras).2A/A'O DE #A2.O #2O4ONGADO n ,ase latente prolongada( CRITERIOS DE DIAGN+STICO . Altera iones de la >ase latente (ase latente =rolon5ada< Evidencia de actividad uterina sin inicio de la "ase activa por un periodo mayor de 3= *oras en primparas y 16 *oras en multparas) Altera iones de la >ase a tiEa ediante el tacto vaginal y la lectura del partograma con curva de alerta se pueden detectar las siguientes alteraciones( Por enlente iAiento a) (ase A tiEa Lenta o Prolon5ada ( Es a?uella en ?ue la dilatacin cervical avan%a con una velocidad menor de 1 cmM*ora, durante la "ase activa del trabajo de parto) En promedio se considera si esta "ase dura m&s de 13 *oras en primparas y ; *oras en multparas.2A/AO DE #A2.O #2O4ONGADO b) Retraso del Des enso o Des enso lento< !uando la presentacin "etal desciende menos de 1 cmM*ora en nulpara y menos de 3cmM*ora en multparas, durante la "ase activa del trabajo de parto) Por deten i4n a) Deten i4n de la Dilata i4n< Es a?uella en la cual la dilatacin se interrumpe o detiene en la "ase activa en dos *oras o m&s) b) Deten i4n del Des enso< Es a?uella en ?ue no e-iste progreso del descenso del polo "etal en una *ora o m&s tanto en nulparas como en multparas, Altera iones del e?=ulsiEo E?=ulsiEo =rolon5ado< &s de 3 *oras en nulparas) &s de 1 *ora en multparas)

&I!

E)MENES AU)ILIARES Ecogra"a) onitoreo "etal electrnico intraparto)

&II!

MANE$O 1 Deben seguirse los siguientes objetivos( - Detectar oportunamente los casos en riesgo) - Detectar la patologa del trabajo de parto oportunamente - 4levar al mnimo el riesgo de morbilidad) (ase latente =rolon5ada a)Descartar "also trabajo de parto) b)/rindar apoyo psicolgico a la paciente) c) #ermitir la deambulacin) d)O"recer dieta y l?uidos) e) onitorear el progreso del trabajo de parto) (ase a tiEa =rolon5ada

239

a) Estimular el trabajo de parto con O-itocina) Iniciar con ; gotas por minuto de una solucin de 1,=== cc de !lNa <g con 1= >I de o-itocina) 4uego regular el goteo cada 17 minutos *asta obtener 5 contracciones de buena intensidad en 1= minutos) b) onitorear la estimulacin del trabajo de parto utili%ando el partograma con curva de alerta de la O S)

c) En caso ?ue la curva se desve *acia la derec*a o los indicadores de dilatacin o descenso de la presentacin no evolucionen "avorablemente, considerar la posibilidad de ces&rea) E?=ulsiEo =rolon5ado GY: Fora en Ault6=ara 2 Y0 Foras nul6=araH< 2eevaluar la pelvis materna y las dimensiones "etales, adem&s del bienestar "etal) En caso de ser compatibles las dimensiones maternas con las "etales, proceder a reali%ar parto instrumentado I?acuum e@tractumJ de *aber pro"esional capacitado) En caso contrario o si $ste "racasara, reali%ar ces&rea)

&III! COMPLICACIONES D Maternas 0emorragias por desgarros cervicales( #roceder a la reparacin mediante sutura si es ?ue el desgarro es sangrante con catgut crmico cero y de acuerdo al nivel de complejidad) En algunos casos el sangrado puede co*ibirse mediante la compresin con pin%as) 2otura uterina( Amerita reparacin ?uirFrgica en sala de operaciones) 4esin de partes blandas( debe de ser suturada en caso de e-istir *emorragia #A2.O (etales Su"rimiento "etal) As"i-ia) .rauma obst$trico( 4esiones neurolgicas y anatmicas) I)! CRITERIOS DE ALTA El alta se dar& luego de reali%ado el parto con evolucin "avorable, a las 36 *oras de producido el parto o 93 *oras de producida la ces&rea, salvo complicaciones 9 PRONOSTICO! ,avorable cuando la intervencin es oportuna) RE(ERENCIAS BIBLIOGR(ICAS!
1) !i"uentes /), 2odrigo) Ginecologa y Obstetricia /asada en la Evidencia) Distribuidora 4tda), /ogot& \ !olombia, 3==3) 3) !lasi"icacin Internacional de En"ermedades y #roblemas 2elacionados con la Salud !IE 1=) !ompendio Gineco KObst$tricos) inisterio de Salud 4ima 3===) 5) !lnicas Obst$tricas y Ginecolgicas) c gra:K0ill) Interamericana Editores S))A) 3==5) 6) Embara%o de Alto 2iesgo( Atencin Integral y Especiali%ada) Instituto Especiali%ado aterno #erinatal) 4ima 3==3) 7) Gua Nacional de Atencin Integral de Salud Se-ual y 2eproductiva) inisterio de Salud \ #erF) 3==6)

)!

)I!

240

8) #ac*eco 2omero, 'os$) Ginecologa y Obstetricia) ad) !orp) S))A) #erF, 3==3) 9) Normas y #rocedimientos en la Atencin Obst$trica) Instituto aterno #erinatal \ aternidad de 4ima) 4imaK#erF) 1<<7)

PARTO PRECIPITADO I! II! DE(INICION! Duracin total del trabajo de parto de menos de tres *oras) (RECUENCIA< Esta anormalidad ocurre en el 1=N de los partos, normalmente solo se *ace el diagnostico en el puerperio al anali%ar el trabajo de parto de la paciente) ETIOLOGIA< 0iperactividad uterina con disminucin de la resistencia del canal blando del parto) (ACTORES DE RIESGO ASOCIADOS< ultpara con relajacin de los mFsculos del piso p$lvico) ultpara con una "uer%a de contraccin uterina e-agerada) Ausencia de la sensacin de dolor durante el trabajo de parto Induccin del trabajo de parto) CUADRO CLINICO< aJ Diagnostico( Dilatacin cervical mayor de 5 centmetros por *ora en nulpara o 1= centmetros por *ora en multparas) bJ Signo de alarma( 4a presencia de ta?uisistolia) cJ !omplicaciones( puede causar laceracin del cervi-, vagina yMo perine) El r&pido descenso y parto del in"ante ?ue no permite al tejido una adecuada adaptacin al producto) #uede *aber *emorragia como producto de laceracin yMo *ematoma del cervi-, vagina o perine) In"eccin puerperal como producto del parto as$ptico) &I! E)AMENES AU)ILIARES< 0emoglobina) Grupo y "actor) #ruebas cru%adas) #er"il de coagulacin) MANE$O SEGJN NI&EL DE COMPLE$IDAD Y CAPACIDAD RESOLUTI&A Tera=7uti a( 4a paciente debe tener una va peri"$rica de solucin salina) Pro ediAiento( E-aminar a la paciente si se encuentra en "ase e-pulsivaH se debe reali%ar la atencin de parto en centro obst$trico Iver gua atencin de partoJ) 2eali%ar una revisin de canal vaginal, cervical y perinealH reali%ar la sutura correspondiente Iver gua procedimiento ciruga perinealJ) TrataAiento alternatiEo< >sar tocolitico si persistiera la *iperdinamia) Criterio de alta< #aciente sin evidencia de sangrado vaginal) 241

III! I&!

&!

&II!

#aciente con "unciones vitales estables) &III! I)! RE(ERENCIA Y CONTRARE(ERENCIA 2eali%ar la contrarre"erencia de la paciente luego de la solucin del daBo) (LU)OGRAMA E a!"aci#n %edica

PARTO PRECIPITADO

NO

A$enci#n /a'$o no'%a!

SI

E a!"aci#n %edica

NO
HEMORRAGIA PUERPERAL

A$enci#n /a'$o no'%a!

SI

1e i(i#n de cana! a.ina! - ce' ica!

242

)!

RE(ERENCIAS BIBLIOGRA(ICAS
1) Obstetricia 7ta edicin) ' Gon%&les erloH ') ) 4aillaAicensH E) ,abre Gon%&lesH E) Gon%&les /os?uet) Editorial masson 3==8) 25 Scott, 'ames, Carlan, /et* V), Gibbs, 2onald S), 0aney, Art*ur ,), Tratado de Obstetricia y Ginecologa. 9na edicin, $-ico, D) ,)( cGra:K0ill InteramericanaH 3==7) 5) @illiams, 'o*n @*itridge, Obstetricia de @illiams, $-ico, D),)( cGra:K0ill InteramericanaH 3==8) 6) #ac*eco 2omero, 'os$, ed Ginecologa, Obstetricia y Reproduccin. 2da edicin. 4imaH 2E# SA!H 3==9) 7) 2una 0eimstad, D, EiriG SGogvoll, D, 4arsKAlGe attsson, D, Ole 'aGob 'o*ansen, D, Sturla 0 ) EiGKNes, D, and Cjell Al) Salvesen, D) Induction o" 4abor or Serial Antenatal ,etal onitoring in #ostterm #regnancy) Obstet Gynecol 3==9H1=<(8=<\19) 8) Obstetric and Ne:born !are II) #recipitate and Emergency delivery) I!onsulta 3; mar%o 3==<J)*ttp(MM:::)brooGsidepress)orgM#roductsMObstetricoandoNe:borno!areoIIMlessono1oS ectiono1A)*tmJ)

243

I&

GUIAS DE PROCEDIMIENTOS EN OBSTETRICIA Y PERINATOLOGA

244

ATENCI+N PRENATAL CIE :; #B1 Q #BD I! DE(INICI+N Es la vigilancia y evaluacin integral de la gestante y el "eto con acciones sistem&ticas y peridicos, destinados a la prevencin, diagnstico y tratamiento de los "actores ?ue puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal) CARACTERSTICAS #reco% #eridico( o 0asta las 53 semanas( ensual o Durante 53 \ 58 semanas( Duincenal o Desde las 59 semanas( Semanal Integral Amplia cobertura OB$ETI&OS Evaluar integralmente a la gestante y al "eto e Identi"icar la presencia de signos de alarma o en"ermedades asociadas ?ue re?uieran un tratamiento especiali%ado para la re"erencia oportuna) #revenir, diagnosticar y tratar las complicaciones del embara%o) #repara "sica y mentalmente a la gestante para el parto, as como reali%ar la estimulacin prenatal al "etoo) #romover el apoyo "amiliar y social para el cuidado prenatal) #romover la adecuada nutricin) Detectar el c&ncer de cervi- uterino y la patologa mamaria) #romover la salud reproductiva y la plani"icacin "amiliar) #revenir el t$tanos neonatal) #romover la lactancia materna en la crian%a del reci$n nacido) 2eali%ar el planeamiento individuali%ado del parto institucional con participacin de la pareja y la "amilia) (RECUENCIA DE LAS ATENCIONES PRE NATALES 4a atencin prenatal debe iniciarse lo m&s temprano posible, debiendo ser peridica, continua e integral) Se considera como mnimo ?ue una gestante reciba =8 atenciones prenatales, distribuidas de la siguiente manera( Dos atenciones antes de las 33 semanas 4a tercera entre las 33 a 36 semanas 4as cuarta entre las 39 a 3< semanas 4a ?uinta entre las 55 a 57 semanas 4a se-ta entre las 59 a 6= semanas 245

II!

III!

I&!

&!

PROCEDIMIENTOS a! PriAera onsulta =renatal Debe durar no menos de 3= minutos y comprende !on"eccionar una 0istoria !lnica prolija, incluyendo( AnaAnesis( !onsiderar "iliacin, antecedentes personales de importancia en la gestante, antecedentes ginecolgicos y antecedentes obst$tricos y precisar la edad gestacional) E?aAen l6ni o 5eneral, ?ue incluye cora%n, pulmones, riBones y mamas) E?aAen o,st7tri o E?@Aenes au?iliares ,asales I*emoglobina, Grupo sanguneo y "actor 2*, glucosa, urea y creatinina, reacciones serolgicas para s"ilis I2#2J e in"eccin por AI0 IE4ISAJ, e-amen completo de orina, ecogra"a obst$tricaJ) !uando sea necesario se solicitar& otros e-&menes de acuerdo a las necesidades( .oma de muestra para #apanicolaou 4lenado del carnet perinatal Evaluacin y control del estado nutricional Solicitar evaluacin odontoestomatolgica Iniciar vacunacin antitet&nica ,! Aten iones =renatales =osteriores 4as siguientes consultas deben durar no menos de 17 minutos y deben reali%arse segFn el protocolo de periodicidad, considerando( En todas las onsultas< Evaluacin integral Interrogar por signos y sntomas de alarma !ontrolar el aumento de peso materno, las "unciones vitales Iespecialmente presin arterialJ y la presencia de edemas !ontrol del crecimiento "etal intrauterino mediante la vigilancia de la altura uterina Interpretacin de e-&menes au-iliares Evaluar edad gestacional Si los valores no sugieren anemia, indicar suplemento de *ierro I8= mgr *ierro elemental y 6== microgramos Acido ,licoJ despu$s de las 18 semanas) A =artir de las 0/ seAanas< Determinar la situacin, posicin, presentacin "etal y nFmero de "etos !ontrol de latidos cardiacos "etales Interrogar sobre la presencia de movimientos "etales Idesde las 1; \ 3= semanasJ Iniciar estimulacin prenatal desde las 13 semanas y preparacin psicopro"il&ctica del parto Idesde las 33 semanasJ A =artir de las BD seAanas< #elvimetra interna y valoracin "etoKp$lvica en primigr&vidas Determinacin del encajamiento "etal 2eevaluacin del estado general materno Actuaii%ar e-&menes au-iliares, segFn criterio m$dico) Solicitar pruebas de bienestar "etal, segFn caso) Solicitar riesgo ?uirFrgico y programar para ces&rea electiva los casos necesarios)

246

SIGNOS Y SNTOMAS DE ALARMA Su presencia obliga a acudir inmediatamente a controlarse el embara%o( ,iebre Sangrado va vaginal Desmayo o mareos !onvulsiones !e"alea intensa o permanente Aisin borrosa, escotomas yMo %umbido de odos Aumento sFbito de peso) 0inc*a%n de cara, manos y pies) #$rdida vaginal de l?uido amnitico N&useas y vmitos intensos o repetidos Disuria Disminucin o ausencia de movimientos "etales Descompensacin de algFn "actor intercurrente !ontracciones uterinas antes de las 59 semanas de gestacin &I! Criterios de Fos=italiIa i4n .rabajo de parto !omplicaciones del embara%o( #atologa obst$trica o en"ermedades intercurrentes Accidentes y traumatismos Otras ?ue determine el especialista Se5uiAiento El !#N en gestantes sin "actores de riesgo debe reali%arse en los servicios de salud de I nivel El !#N en gestantes con "actores de riesgo se reali%aran en la Institucin)

&II!

247

&III! (LU)OGRAMA DE LA ATENCI+N PRENATAL

AMBIENTE

PROCESO Ge# (n e (!/"e ( CPN

RESPONSABLE Pe&#G IEMP

IEMP "e AL (F%# E"e AL (F%#

C%n#G E- G

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M:"G GGO O$# e &+) Me"G GGO Me"G GGO

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248

CONTROL PRENATAL EN ADOLESCENTES CIE :;< #BD!I! DE(INICION 4a gestacin en adolescentes es a?uella ?ue ocurre en mujeres de die% a diecinueve aBos 11 meses) Se clasi"ica en( adolescente temprana, a?uella entre los 1= y 16 aBosH y adolescente tardia, entre 17 y 1< aBos) OB$ETI&OS GENERALES K Aigilar y evaluar en "orma integral a la gestante y al "eto en "orma sistem&tica y peridica con el "in de preveer diagnosticar y dar tratamiento a los "actores ?ue puedan condicionar la morbimortalidad materna y perinatal ?ue suele a"ectar a este grupo et&reo) K E?uidad en la atencin K Incrementar los niveles de prevencin K ,ortalecer los mecanismos para alcan%ar una progresiva satis"accin de las necesidades biolgicas y psicosociales de este grupoH "omentando e?uidad en la atencin e incrementando los niveles de prevencin) OB$ETI&OS ESPECI(ICOS K Identi"icar la presencia de signos de alarma, biolgicos, psicolgicos y sociales o en"ermedades asociadas ?ue re?uieran un tratamiento especiali%ado K #revenir, diagnosticar y tratar las complicaciones del embara%o) K #reparar "sica y mentalmente a la gestante para el parto, as como reali%ar la estimulacin prenatal al "eto) K #romover el apoyo "amiliar y social para el cuidado prenatal K #romover la adecuada nutricin) K Detectar el c&ncer de c$rvi- uterino y la patologa mamaria) K #romover la salud reproductiva y la plani"icacin "amiliar con el "in de toma de decisin "rente a un segundo embara%o en adolescencia) K #revenir el t$tano neonatal) K #romover la lactancia materna en la crian%a del reci$n nacido) K 2eali%ar el planeamiento individuali%ado del parto institucional con la participacin de la pareja y la "amilia) CARACTERISTICAS Adem&s de las caractersticas de todo control prenatal I#reco%H OportunoH 2acionalH !ontinuo y 0umanoJ la atencin a una madre adolescente conlleva las siguientes caractersticas( Abordaje interdisciplinario Iparticipa psicologa, asistencia social, consejera en salud reproductiva, en"ermera, nutricionista, abogado especiali%adoJ) 4a atencin integral comprende el abordaje de la situacin a nivel individual, "amiliar y comunitario en los di"erentes momentos( gestacin, parto, y despu$s del parto y desde las di"erentes dimensiones involucradas en la situacin del embara%o( psicolgica, social, "sica y legal) Debido a esto est& involucrado no solo el aspecto salud, sino el aspecto educativo, laboral y de "ormacin para la vida) Activa participacin del adolescente y su entorno "amiliar) En"o?ue de riesgo( tiene en cuenta "actores protectores y "actores de riesgo psicosociales para implementar una intervencin adecuada y oportuna para evitar un daBo) In"ormacin adecuada) 249

II!

III!

I&!

&!

Atencin personali%ada) !on"idencialidad) In"ormacin y manejo de aspectos legales) Seguimiento institucional y comunitario) In"ormacin, prevencin y manejo de casos de violencia)

(RECUENCIA DE LAS ATENCIONES PRENATALES 4a atencin prenatal debe iniciarse, lo m&s temprano posible, debiendo ser peridica, continua e integral) Se considera como mnimo ?ue una gestante reciba 9 atenciones prenatales, distribuidas de la siguiente manera( - .res atenciones antes de las 33 semanas) - 4a cuarta atencin entre las 33 a 36 semanas) - 4a ?uinta atencin entre las 39 y 3< semanas) - 4a se-ta atencin entre las 55 y 57 semanas) - 4a s$ptima atencin entre las 59 y 6= semanas) Dada el potencial incremento de la morbilidad en este grupo et&reo es posible incrementar el nFmero y la "recuencia de consultas prenatales en cuyo caso se adscribir& a las normas establecidas para la patologa ?ue la a?ueja) .oda atencin prenatal debe ser brindada por personal asistente del instituto)

&I!

PROCEDIMIENTOS! PRIMERA CONSULTA< Admitida en el consultorio e-terno del IN #, la gestante adolescente, previa a su consulta m$dica deber& tener consulta con consejera, psicologa y asistenta social) La ConseKera abordara aspectos de salud reproductiva, consejera en plani"icacin "amiliar, consejera para pruebas serolgicas, deteccin de "actores de riesgo psicosociales y de manera especial actividad educativa con respecto al e-amen ginecolgico a "in de evitar el temor a este) Psi olo56a( 4a consulta debe durar no menos de 5= minutos) Establece diagnsticos psicolgicos y su relacin con el proceso de gestacin) Asistenta So ial( Establece el riesgo social de la paciente) EvalFa la cobertura por el SIS) Orienta y re"iere el aspecto legal en cada caso Iaspecto del "iscalH identi"icacin documentariaJ) 2eali%a la visita domiciliaria y coordinaciones e-tra*ospitalarias de ser el caso) Consulta A7di a( Debe durar no menos de 5= minutos, con la presencia de algFn "amiliar directo de pre"erencia los padres y principalmente durante el e-amen medico, veri"icando e impartiendo actividad educativa con respecto a documentos de identidad) Esta primera consulta consiste en con"eccionar una *istoria clnica prolija incluyendo( K Deteccin de problemas psicosociales para su abordaje interdisciplinario, con especial $n"asis en diagnosticar( Di"icultades para completar el desarrollo psicosocial normal y cubrir sus necesidades corporales) Di"icultades para completar los estudios y establecer la vocacin) Di"icultad para continuar la actividad laboral, con compromiso de la capacidad econmica) 250

 Di"icultad para constituir una "amilia estable) Di"icultad para criar, educar y mantener un *ijo sano ?ue alcance su verdadero potencial vital) #roblemas derivados de violencia se-ual, "amiliar yMo problemas m$dicos psi?ui&tricos) 2elacin a"ectiva con pareja) 2elacim emocional con el ambara%o actual) Soporte social de este embara%o Imadre rol tutelarJ K AnaAnesis( considerar "iliacin, antecedentes personales de importancia en la gestante, antecedentes ginecolgicos y antecedentes obst$tricos precisando edad gestacional) Debe registrarse menar?ua, inicio de relaciones se-uales, poliandria, uso de m$todo anticonceptivo) Obtener datos de pareja, actitud *aca el embara%o, deteccin de conductas de riesgo para I.S) E?aAen l6ni o 5eneral( cora%n, pulmones, riBones) El e-amen de mamas es obligatorio, peso y talla) E?aAen o,st7tri o) adem&s del rutinario, considerara evaluacin de pelvis) E?@Aenes au?iliares ,asales( *emoglobina, grupo sanguneo y "actor 20, glucosa, urea y creatinina, reacciones serolgicas para s"ilis I2#2J e in"eccin por AI0 IE4ISAJ, urocultivo, ecogra"a obst$trica y toma de muestra para #apanicolao) 4a in"ormacin a paciente y "amiliares solo ser& dada con e-&menes institucionales yMo de institucin del ministerio de salud) 4lenado del carn$ perinatal) Evaluacin y control del estado nutricional) Solicitar evaluacin odontoestomatolgica) Iniciar vacunacin antitet&nica de ser el caso Iacorde al es?uemaJ 2e"erencia a estimulacin prenatal y psicopro"ila-is) .oda adolescente de #rimer trimestre debe tener marcadores gen$ticos de la unidad de medicina "etal de este instituto)

K K K

K K K K K K

ATENCIONES PRENATALES POSTERIORES 4as siguientes consultas deben durar no menos de 17 minutos y deben reali%arse segFn el protocolo de periodicidad considerando( a! En todas las onsultas < K Evaluacin integral) K Interrogar por signos y sntomas de alarma) K !ontrolar el aumento de peso, las "unciones vitales Iespecialmente presin arterialJ y la presencia de edemas) K !ontrol del crecimiento "etal intrauterino mediante la vigilancia de la altura uterina) K Interpretacin de e-&menes au-iliares) K Evaluar edad gestacional) K Si los valores no sugieren anemia, indicar suplementos de *ierro I8= mgr) de *ierro elemental y 6== mg) de &cido "licoJ despu$s de las 13 semanas) K En pacientes psi?ui&tricas Iretardo mentalJ establecer con madre, padre yMo tutor legal posibilidad de anticoncepcin de"initiva) De ser el caso, se cursara interconsulta con psi?uiatra en la ?ue se deje e-presa constancia de capacidad de la paciente para la toma de decisiones) K Seguimiento de actividades educativas y consejera para la toma de decisiones con respecto a plani"icacin "amiliar) Es obligatorio consignar en la *istoria clnica, en el tercer trimestre, la decisin adoptada por la paciente) 251

K K

Solicitar dosaje de glucosa entre las 38 y 3; semanas) Iniciar estimulacin prenatal desde las 13 semanas y preparacin psicopro"il&ctica del parto Idesde las 33 semanasJ) K Indagar sobre partida de Nacimiento, DNI F otra documento importante) K In"ormar sobre el SIS) ,! A =artir de las 0/ seAanas < K Determinar la situacin, posicin, presentacin "etal K !ontrol de latidos cardacos "etales) K Interrogar sobre la presencia de movimientos "etales Idesde las 1; y 3= semanasJ) ! A =artir de las BD seAanas < K #elvimetra interna y valoracin "eto \ p$lvica en primigr&vidas) K Determinacin del encajamiento "etal) K 2eevaluacin del estado general materno) K Actuali%ar e-&menes au-iliares, segFn criterio m$dico) K Solicitar pruebas de bienestar "etal, segFn caso) K Solicitar riesgo ?uirFrgico y programar para ces&rea electiva los casos necesarios) &II! SIGNOS Y SINTOMAS DE ALARMA Su presencia obliga a acudir inmediatamente a controlarse el embara%o( K ,iebre) K Sangrado por va vaginal) K Desmayos o mareos) K !onvulsiones) K !e"alea intensa o permanente) K Ganancia ponderal inadecuada K Aisin borrosa, escotomas y M o %umbido de odos) K Aumento sFbito de peso) 0inc*a%n de cara manos y pies) K #$rdida por va vaginal de l?uido amnitico) K N&useas y vmitos intensos o repetidos) K Disuria) K Disminucin o ausencia de movimientos "etales) K Descompensacin de algFn "actor intercurrente) K !ontracciones uterinas antes de las 59 semanas de gestacin) K Signos de violencia "amiliar, se-ual o desadaptacin al embara%o)

&III! CRITERIOS DE "OSPITALI#ACION K .rabajo de parto) K !omplicaciones del embara%o( patologa obst$trica o en"ermedades intercurrentes) K Accidentes y traumatismos) K Otras ?ue determine el especialista Iproblemas psicosocialesJ y ?ue necesiten abordaje interdisciplinario) K Es responsabilidad del m$dico ?ue *ospitali%a a la paciente e-plicar y obtener el consentimiento in"ormado para tratamiento m$dico y ?uirFrgico) I)! SEGUIMIENTO K El !#N en gestantes adolescentes por ser un "actor de riesgo debe reali%arse de pre"erencia en la Institucin) Esto es obligatorio en todas las adolescentes tempranas yMo a?uellas ?ue *an tenido *istoria de *ospitali%acin) K ,omentar el seguimiento e-trainstitucional con redes de soporte)

252

)!

(LU)OGRAMA

253

)I!

RE(ERENCIAS BIBLIOGRA(ICAS
1) !asini S, Gustavo A, Sain% 4, 0ert% , y Andina E) Gua de control prenatal de embara%o normal) divisin Obstetrica 0ospital materno in"antil 2amn Sard&) 3) !4A#KO#SMO S( .ecnologas #erinatales) #ublicacin !ient"ica !4A#) ontevideoK >ruguay,1<<= 5) Eisenberg, A), urGo"", 0), 0at*a:ay, S) @*at to E-pect @*en you[re E-pecting) Second Edition) @orGman #ublis*ing, Ne: VorG, 1<<1 6) #ac*eco 2omero, 'os$) ObstetriciaK anual) 7ta) Edicin, 4imaK#erF, 1<<6 7) @orld 0ealt* Organi%ation IA OJ 1<<6 odule 1( .*e id:i"e in t*e !ommunity) En( id:i"ery .rainingK,ield .esting K Aersion) 8) @orld *ealt* Organi%ation I@0OJ K 1<<6 odule 5( Obstructed 4abor) En( id:i"ey .rainingK ,ield .esting Aersion 9) O#SMO SM>N,#AH 1<<6 #autas para la Atencin de Emergencias Obst$tricas dirigido a Au-iliares de En"ermera ;) Instituto Nacional aterno #erinatalH Normas y #rocedimientos en la Atencin Obst$trica) 4imaK#erF) 3==8)

254

PARTO &AGINAL EN CESAREADA ANTERIOR I! NOMBRE Y CODIGO Atencin materna por cicatri% uterina debida a ciruga previa #arto vaginal posterior a una ces&rea previa #arto Fnico por ces&rea O;3 #arto por ces&rea de emergencia #arto por ces&rea electiva #arto por ces&rea, sin otra especi"icacin

O56)3 O97)9 O;3)1 O;3)= O;3)<

II!

DE(INICION El permitir un parto vaginal a la paciente ?ue previamente *a sido sometida a una operacin ces&rea es una de las grandes controversias de la Obstetricia desde *ace muc*os aBos) (RECUENCIA En general la ces&rea previa es *oy la indicacin Obst$trica principal de ces&rea I56NJ, seguido por las distocias I3;NJ, el S,A I16NJ, la presentacin p$lvica I<NJ y otras un I1=NJ) De todas estas causas, la ?ue tiene m&s posibilidad de modi"icarse es la ces&rea previa 1) 4a "recuencia de partos vaginales en cesareadas anteriores es de 8<,66N 1) El <8,89N de partos vaginales posterior a ces&rea son eutcicos 1) >no de los propsitos de los proyectos de desarrollo *umano mundial es reducir la tasa global de ces&rea a un 17N, ya ?ue en los Fltimos decenios *a tenido un incremento alarmante) En los Estados >nidos se estima ?ue de los 6 millones de nacimientos anuales un 3= K 37N nacen por va abdominal) (ACTORES A TOMAR EN CUENTA PARA SELECCIONAR UN PARTO POST CESAREA 9 Saber cuando debe permitirse el parto a una mujer con una ces&rea previa y cuando no, es de primordial importancia para el buen $-ito del manejo de la paciente) :! ANTECEDENTES a# N8Aero de es@reas =reEias< Se debe seleccionar a pacientes con slo una cicatri% previa) &s de dos, triplica la posibilidad de de*iscencia de *isterorra"ia) &# Cara ter6sti as de la o=era i4n anterior< MotiEo de la es@rea =reEia< Es necesario ?ue no se repita la causa ?ue origin la ces&rea anterior, nunca se someter& a parto a una paciente cuya indicacin "ue desproporcin ce"alop$lvica) Condi iones o=eratorias< !onocer si tiene antecedente de complicaciones operatorias ?ue alteran la cicatri%acin normal, lo ?ue imposibilita el parto vaginal) K In"ecciones) K Sangrados ?ue ocasionaron *emostasia e-cesiva) K Desgarros y traumas segmentarios) T7 ni a de la FisterotoA6a< .ipo de incisin en el Ftero) Isementaria transversa segmentaria vertical, segmento K corporal, corporal o cl&sicaJ)

III!

I&!

255

EEolu i4n o=eratoria en la iru56a anterior< !onocer el antecedente de complicaciones postK?uirFrgica) 4as complicaciones despu$s de la ciruga alteran la cicatri%acin) - Anemia) - In"eccin uterina) - In"eccin de la *erida) c# E?isten ia de o=era iones uterinas =reEias< 4a e-istencia de cirugas uterinas posterior a la ces&rea actFan modi"icando el medio intrauterino) K iomectomas K 4egrados mFltiples) d# Presen ia de =artos Ea5inales antes 2 des=u7s de la es@rea< Antes de la es@rea( 4a va vaginal se ver& "avorecida por los partos previos ya ?ue no *abr& resistencia del canal seo y blando, el parto es m&s "&cil y corto) Posterior a la es@rea( El antecedente de parto post ces&rea no garanti%a la integridad de la cicatri%) 4a posibilidad de de*iscencia es mayor con cada parto) 0! EMBARA#O ACTUAL Periodo inter5en7si o( El tiempo entre la ces&rea y el t$rmino del embara%o actual debe ser mayor de dos aBos) !on un tiempo menor *ay una elevada posibilidad de de*iscencia) Antes, no *ay recuperacin del tejido cicatri%al) Ne esidad de interru= i4n del eA,araIo a tual< #or alguna patologa como diabetes, *ipertensin arterial, rotura prematura de membranas, pre eclampsia, in"eccin, cuello no "avorable) E?isten ia de so,redisten i4n( El estiramiento disminuye la resistencia de la cicatri%) TaAaao del >eto( #roductos grandes dan mayor es"uer%o durante el trabajo de parto por ende mayor posibilidad de de*icencia de la cicatri%) IA=lanta i4n de la =la enta( 4a placenta ?ue se inserta en el segmento da problema de cicatri%acin) Presenta i4n 2 =osi i4n >etal an4Aala( .ransversa es indicacin absoluta de ces&rea) Aicios de "le-in, presentacin p$lvica, son indicacin de ces&rea) RPM on in>e i4n( No es indicacin de ces&rea) Es pre"erible la va vaginal) Resisten ia de los teKidos( ujeres con periodos intergen$sicos prolongados y aBosas) Produ tos Ealiosos( #or in"ertilidad secundaria o no tenga *ijos vivos) En estos casos tal ve% sea la Fnica oportunidad el embara%o actual) (eto Auerto( #re"erible la va vaginal ;) &! RE*UISITOS PARA PERMITIR UN PARTO POST 9 CESREA 1J Debe ser atendido por un Gineco Obstetra cali"icado) 3J Deber& ser atendido en un medio ?ue cuente con todo lo necesario para una intervencin de emergencia Ianestesia, ?uir"ano, sangre listaJ) 5J .ener una sola ces&rea previa y pelvis ginecoide) 6J No persistir el motivo de la operacin previa, o e-ista una indicacin de ces&rea) 7J Operacin anterior bien e"ectuada y sin problemas operatorios) 8J No *aber e-istido complicaciones postKoperatorias, especialmente in"ecciones uterinas) 9J Operacin previa con t$cnica segmentaria)

256

;J <J 1=J 11J 13J 15J 16J 17J 18J 19J 1;J 1<J

No *aber tenido operacin uterina posterior como miomectoma, legrados uterinos) E-istir por lo menos 3 aBos entre la ces&rea y el nuevo parto) ,recuencia !ardaca ,etal normal) Ausencia de sobredistencin en el embara%o actual Igemelar, poli*idramniosJ) Ausencia de implantacin baja de la placenta con placenta normo inserta) El tamaBo del "eto no debe ser e-agerado, no debe ser 2!I>, solo productos pe?ueBos y medianos) 4a presentacin sea ce"&lica, encajada altura de presentacin K1H y sin vicios de de"le-in) !uando e-istan indicaciones para interrumpir el embara%o, las condiciones deber&n ser satis"actorias para poder tener un parto "&cil y r&pido) No tratarse de gestante aBosa o producto valioso) Due la ces&rea se *aya reali%ado en un centro reconocido) Due la paciente sea menor de 57 aBos) De no ser as, la paciente deber& ser programada para una ces&rea electiva en el Fltimo mes de control prenatal, o e"ectuarse una ces&rea de emergencia en caso acuda en trabajo de parto)

&I!

ANTES DEL TRABA$O DE PARTO En onsulta e?terna< - Atencin prenatal( !atalogar a las pacientes ?ue tendr&n parto vaginal postces&rea) - El grosor del segmento uterino in"erior medido por ultrasonogra"a abdominal entre las 58 y 5; semanas puede ser pronstico de rotura uterina Isi es W 6)7 mm un =NH 5)8 K 6)6 mm un =)8NH 3)8K5)7 mm un 8)8N y si es b de 3)7 mm un <);NJ 9) - En caso no reuna las condiciones para parto vaginal, se solicitar& e-&menes pre operatorios entre las 57 y 59 semanas y se programar& ces&rea electiva entre las 5; y 5< semanas de gestacin, *ospitali%andose 1 da antes de la operacin) NORMAS A SEGUIR PARA LA ATENCI+N DEL PARTO 1) 4a paciente debe cumplir los re?uisitos para el parto post ces&rea) 3) #reparar psicolgicamente a la paciente 1,8) 5) .ener una vigilancia estrec*a y continua durante todo el parto( ,lujograma de signos vitales( #artograma con monitoreo electrnico) Aigilancia de Altura >terina, ,recuencia !ardaca ,etal, movimientos "etales) 6) Actuar en alerta ?uirFrgica( Aa !anali%ada con /r&nula NL 1;) !on e-&menes de laboratorio completos y normales) Administrar dieta l?uida y luego de los 7 cm de dilatacin nada por va oral) #a?uete globular preparado) Ingresar a sala de partos con 6 cm) de dilatacin) .ener un control absoluto de la din&mica uterina) 7) El uso de analgesia peridural obst$trica durante el trabajo de parto en pacientes con ces&rea previa no se encuentra contraindicado ;) 8) El uso de o-itocina no es una contraindicacin absoluta para el manejo activo del trabajo de parto 9,;) 9) Evacuacin vesical) ;) 2eali%ar episiotoma amplia) <) No reali%ar nunca presin abdominal) 1=) No permitir un trabajo de parto dis"uncional ni prolongado) 257

&II!

11) 13)

E"ectuar luego del parto una revisin de la *isterorra"ia Isi *ay sangrado o dolorJ) 2eali%ar un buen manejo del puerperio Itono uterino, sangrado, ,AJ 7)

&III! COMPLICACIONES Rotura uterina Es el riesgo m&s signi"icativo) Es de 1N en mujeres ?ue intentan la va vaginal con una ces&rea previa con incisin transversa baja, 1K9N en segmentaria vertical, <N en segmento corporal, del 13N en la corporal cl&sica y del 7N cuando se desconoce el tipo de incisin 9 La Auerte Aaterna es una complicacin rara en una paciente sometida a prueba de trabajo de parto con ces&rea previa y en la pr&ctica obstetricia actual no parece aumentar el riesgo ;) I)! RE(ERENCIA Y CONTRARE(ERENCIA Re>eren ia< .oda gestante cesareada anterior debe ser controlada en una Institucin e II\ III nivel, sea para atencin de parto vaginal o para ces&rea electiva) Contrarre>eren ia< 4uego de la atencin del parto Ivaginal o ces&reaJ se e"ectuar& la contrare"erencia al centro de salud de origen para su control a la semana del alta m$dica)

258

)!

(LU)OGRAMA

GESTANTE CESAREADA ANTERIOR

NO
BUENAS CONDICIONE S PARA PARTO VAGINAL

DN X DQ SEMANASC PERFIL PRE OPERATORIO RIESGO MUIRBRGICO RIESGO ANESTESILOGO

5; \ 5< SE ANAS #2OG2A A2 !ESO2EA SE 0OS#I.A4IEA 1 DUA AN.ES

SI
CESREA

PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO FAVORABLE

NO 6TRABAJO DE PARTO DISFUNCIONAL1 DEFLEXION)

SI
PARTO VAGINAL

259

)I!

RE(ERENCIAS BIBLIOGRA(IAS 1) Acosta ), !ru% A, !alero 4) #arto vaginal posterior a ces&rea) Gin y Obst) #erF 3) 1<<7)61( 9= \ 7) 5) !erda ', /enavideS 4, artine% E, Atencin del parto despu$s de una ces&rea) Ginecologa y Obstetricia, e-ico) 1<<6) 83K 513 \ 6) 6) Del Aalle, Adair !D, Sanc*e% 2amos, ac Deyer) !ervical repening in :oman :it* previus cesaren, 'ourn GinecoKObstetri 1<<6, 69( 19 K 31) 7) Vui l, /a%ul A, anejo de la gestante con una ces&rea previa) Ginc y Obst) #erF)1<<7) 61)98 K ;3) 8) 0endri- !*e, /rennmer @) .rabajo de parto vaginal con antecedente de ces&rea previa) Am) ') Ob y ginec) 1=8( 1=87 K 1=;3) 1<<8) 9) Van?ue ontu"ar, 2) #arto vaginal post ces&rea) XII !ongreso #eruano de Obstetricia y Ginecologa) 4ima, 1<<8) #g) 31<) ;) 0errera !astaBeda, E) Obstetricia basada en las evidencias) Normas de manejo) <) !entro editorial !atorce) !olombia) 3==3) #g) 3= K 36) 1=) Si"uentes /), 2odrigo) Ginecologa y Obstetricia basadas en evidencias) Distribuna 11) limitada) 3==3) !olombia) #g) 631 \ 655) 13) Gabbe, S) Obstetricia) .omo I) arb&n libros) 3==6) EspaBa) #ag) 79=K7;8)

260

RE&ISION DE CANAL DEL PARTO I! OB$ETI&O< /Fs?ueda de desgarros, laceraciones y *ematomas en vagina, c$rvi- y segmento, despu$s del parto vaginal, para controlar o prevenir la *emorragia post parto) INDICACIONES< 1) Despu$s de un parto distcico 3) #resuncin de desgarro vaginal 5) #resuncin de desgarro cervical 6) Sangrado vaginal CONTRAINDICACIONES< Ninguna PROCEDIMIENTO In"ormar a la pu$rpera ?ue se va a reali%ar la revisin del canal del parto) !onsentimiento in"ormado) Evacuar vejiga 0igiene vulvo perineal Aa endovenosa segura con !lNa <N Administrar por separado #etidina 7= mg endovenoso y dia%epan 1= mg endovenosa, y atropina =)7 mg endovenoso) 4uego de aplicar campos est$riles, palpar digitalmente posibles desgarros en paredes vaginales, "ondos de saco vaginal y cuello uterino) ReEisi4n del uello uterino Ies Ftil ?ue un ayudante presione suavemente el "ondo uterinoJ) !olocar valvas vaginales en pared vaginal anterior y posterior) ,ijar con dos pin%as ,oester el cuello uterino una a las 13 de la es"era y otra a las 5 limpiar con gasa y observar) 2etirar la pin%a de las 13 y colocar a las 8, limpiar y observar) 2etirar la pin%a de las 5 y colocarla a las <, limpiar y observar) ,inalmente ?uitar la pin%a de las 8 y aplicarla a las 13, limpiar y observar) Si se encuentran desgarros cervicales, locali%ar el &ngulo superior de la lesin, colocar un punto a =)7 cm por encima de ella y proseguir con puntos continuos *asta el borde del cuello uterino) >sar !atgut !rmico 3M= con aguja redonda) ReEisi4n de des5arros Ea5inales! 2evisar con las valvas yMo con ayuda de las manos el "ondo de saco vaginal y luego las paredes vaginales, observ&ndolas en su totalidad) 2evisar la regin parauretral) 2evisar la comisura y la regin anorrectal) Si se encuentra desgarros, estos deben ser suturados con !atgut !rmico 3M=, empleando puntos simples en lesiones pe?ueBas y poco sangrantes) En lesiones sangrantes emplear puntos cru%ados de *emostasia) En lesiones e-tensas emplear puntos continuos y cru%ados) 2evisar *emostasia) Re=ara i4n de Des5arros =erineales de 5rado I! Solo oA=roAeten la Au osa Ea5inal o =iel! !olocar puntos sueltos con !atgut !rmico 3M= Re=ara i4n de Des5arro Perineales de Grado II< oA=roAeten Au osa 2 A8s ulo! !olocar sutura con puntos separados con !atgut !rmico 3M= en el plano muscular) 261

II!

III! I&!

No dejar espacios) 0acer buena *emostasia) Se puede usar puntos cru%ados si el lec*o es sangrante) Suturar aponeurosis super"icial con !atgut !rmico 3M= y reali%ar puntos separados) Suturar piel con puntos separados Re=ara i4n de Des5arro Perineales de Grado III< CoA=roAeten Au osaC A8s ulos 2 es>6nter del ano! Identi"icar y aislar los bordes de es"nter del ano) .raccionar con pin%as atraum&ticas, evitando su maltrato y necrosis) !olocar puntos separados o en ; con !atgut !rmico 1) Sutura "ascia del es"nter anal) 4uego proceder como en el caso de un desgarro de grado II) Re=ara i4n de Des5arro de Grado I&< CoA=roAeten Au osa Ea5inalC A8s ulo 2 Au osa re tal! Identi"icar la e-tensin de la lesin de la mucosa rectal) !olocar puntos separados con !atgut !rmico 3M= o 5M= con aguja redonda cuidando de no atravesar la mucosa rectal 3M= separados) #roceder como desgarro de grado III) 2eali%ar tacto rectal para identi"icar &reas no suturadas yMo puntos de sutura ?ue atraviesen la mucosa rectal) !ontrolar las "unciones vitales, sntomas y sangrado cada 17 minutos dentro de las siguientes 3 *oras) antener la va endovenosa por las dos *oras siguientes) &! COMPLICACIONES De*iscencia de sutura 0ematoma vaginal In"eccin de *erida operatoria

262

&I!

(LU)OGRAMA 5em%rragia p%st part%

E a!"aci#n %edica

5ip%t%nia 6terina

S+

(ane7% de la 8ip%t%n9a 6terina

N%

REVISI:0 DE CA0A-

Desgarr%s % laceraci%n es
No

S+

S6t6ra de desgarr%s

-egrad% 6terin%

263

&II!

RE(ERENCIAS BIBLIOGRA(ICAS 1)Acosta) .ratado de Obstetricia y Ginecologa) Editorial Antillana, 3===) 3)/urbano 0), #ana A) y !ol) .e-to de Obstetricia y #erinatologia, 6ta) Edicin, 1<<<) 5)!anolli 0) Episiotomy #olicies in Neginal /irt*s) @0O reproductive0ealt 4ibrary, 3==1) 6)!i"uenes /), 2odrigo y !ol) Obstetricia) 7ta) Edicin, editorial !atorse, 3===) 7)Dan"ort) .ratado de Obstetricia) 7ta) Edicin) Editorial ac) /arcelona \ EspaBa, 3==1) 8)Gon%ales) Obstetricia) 6ta) Edicin) Editorial asson S)a) /arcelona \ EspaBa, 1<<;) 9)0euriGessen /) Episiotomy and perineal 4esion in Spontaneous Neginal Delirevies) /r) ') Gynecol) Obstet), 1<<<) ;)@illiams) Obstetricia) 31, ava edicion) Editorial edica #anamericana, /uenos Aires \ Argentina, 3==3)

264

E)TRACCI+N MANUAL DE PLACENTA CPT < DR:1 I! II! OB$ETI&O 2etirar la placenta retenida de la cavidad uterina para evitar la *emorragia y la in"eccin) INDICACIONES< 2etencin de la placenta por m&s de 17 minutos con manejo activo y 5= minutos sin manejo activo luego de producido el nacimiento) CONTRAINDICACIONES< Sospec*a de acretismo placentario) ,alta de capacitacin del personal de salud para reali%ar el procedimiento) ,alta de condiciones "sicas y de insumos para reali%ar el procedimiento) PROCEDIMIENTO !onsentimiento in"ormado "irmado por la paciente) 4os "amiliares deben estar enterados de la complicacin ?ue ocurre y si "uera necesario "irmar un consentimiento escrito a nombre de la paciente) !anali%ar con br&nula nFmero 18 de mayor calibre y estabili%ar *emodin&micamente Isoluciones o sangreJ) Administrar o-itocina) .omar muestra de sangre I0emoglobina M 0ematocritoJ y preparar pruebas cru%adas "rente a la posibilidad de trans"undir pa?uetes globulares) /rindar apoyo emocional y aliento) Si se tienen condiciones para una anestesia general de urgencia practicarla, si no, reali%ar sedacin con 1=mg de dia%epam diluidos en 1=ml de agua destilada y pasar EA lento) Asepsia y antisepsia local) ANALGESIA< Administre #etidina 1==mg por va EA, lentamente) Dia%epam 1=mg EA, lentamente Ino me%clarlo con la #etidina en la misma jeringaJ) ANTIBI+TICOS< Administre una dosis Fnica de antibiticos pro"il&cticos) o !e"a%olina 1g EA m&s etronida%ol 7==mg EA) Si *ay signos de in"eccin, administrar( o !e"a%olina 1g EA cada 8 *oras o Gentamicina 7mgMGg de peso EA cada 36 *oras I18=mg EA diarioJ) o etronida%ol 7==mg EA cada ; *oras o Si e-iste "iebre 93 *oras despu$s de dar inicio a los antibiticos reevaluar a la paciente y revisar el diagnstico) TECNICA< #roveer guantes est$riles largos ?ue lleguen *asta el codo) Sostener el cordn umbilical con una pin%a) !on una mano, *alar el cordn umbilical con delicade%a *asta ?ue ?uede paralelo al piso) 265

III!

I&!

Introducir la otra mano en la vagina y *acia arriba dentro de la cavidad uterina I,igura 1J)

FI/.RA * Soltar el cordn umbilical y mover la mano con la ?ue era sostenido *acia arriba por encima del abdomen para sostener el "ondo del Ftero y ejercer una contra traccin durante la remocin para prevenir la inversin uterina I,igura 3J)

FI/.RA +

over los dedos de la mano dentro del Ftero lateralmente *asta ubicar el borde de la placenta) Si el cordn umbilical "ue desprendido previamente, introducir una mano en la cavidad uterina) E-plorar toda la cavidad *asta detectar una lnea de divisin entre la placenta y la pared uterina) Desprender la placenta del sitio de implantacin manteniendo los dedos "irmemente unidos y utili%ando el borde de la mano para establecer gradualmente un espacio entre la placenta y la pared uterina) #roseguir lentamente alrededor de todo el lec*o placentario *asta ?ue la placenta entera se separe de la pared uterina) Si la placenta no se separa de la super"icie del Ftero mediante un movimiento lateral suave de las yemas de los dedos en la lnea de divisin, sospec*ar de una placenta acreta y proceder con una laparotoma y posible *isterectoma total o subtotal dependiendo de las condiciones de la paciente)

266

Sostener la placenta y retirar lentamente la mano del Ftero, arrastrando con ella la placenta I,igura 5J)

FI/.RA ;

!on la otra mano, continuar aplicando contratraccin al "ondo del Ftero, empuj&ndolo en sentido opuesto al de la mano ?ue se est& retirando) #alpar el interior de la cavidad uterina para asegurarse de ?ue *a e-trado todo el tejido placentario) Administrar 6= unidades de o-itocina en 1 litro de l?uidos EA Isolucin salina normal o lactato de 2ingerJ a ra%n de 8= gotas por minuto 13=m> por minuto Ientre 1==K 7==m> de o-itocina por minutoJ) Alternativamente utili%ar =1amp de carbetocina 1== microgramos AIA diluida en 1= cc de solucin salina) #edir a un asistente ?ue masajee el "ondo del Ftero para estimular la contraccin uterina tnica) Si *ay sangrado pro"uso continuo, administrar =)3mg de ergometrina I stat) E-aminar la super"icie uterina de la placenta para asegurarse de ?ue est& ntegra) Si "alta algFn lbulo o tejido placentario, e-plorar la cavidad uterina para e-traerlo) E-aminar a la mujer cuidadosamente y reparar cual?uier desgarro del cuello uterino o la vagina o reparar la episiotoma)

PROBLEMAS< Si la placenta ?ueda retenida a causa de un anillo de constriccin o si *an transcurrido *oras o das desde el parto, puede ?ue no sea posible *acer entrar toda la mano en el Ftero) E-traer la placenta en "ragmentos utili%ando dos dedos, una pin%a "oersters o una cureta gruesa) ATENCI+N DESPU%S DEL PROCEDIMIENTO< Observar a la mujer estrec*amente *asta ?ue *aya desaparecido el e"ecto de la sedacin EA) onitorear los signos vitales Ipulso, presin arterial, respiracinJ cada 5=

267

&!

minutos durante las 8 *oras siguientes o *asta ?ue la mujer est$ estable) #alpar el "ondo del Ftero para asegurarse de ?ue continFa contrado) Aeri"icar para detectar si *ay una cantidad e-cesiva de lo?uios) !ontinuar la in"usin de l?uidos EA con o-itocina por 8 *oras m&s) .rans"undir segFn la necesidad) COMPLICACIONES 0emorragia masiva ?ue puede conducir al s*ocG e incluso a la muerte cuando no se *a identi"icado apropiadamente el acretismo y se procede a reali%ar la e-traccin de la placenta) Inversin uterina) CRITERIOS DE ALTA #uerpera en buen estado, deambula sin di"icultad) RE(ERENCIAS BIBLIOGRA(ICAS
1) Acosta) .ratado de Obstetricia y Ginecologa) Editorial Antillana, 3===) 3) /urbano 0), #ana A) y !ol) .e-to de Obstetricia y #erinatologia, 6ta) Edicin, 1<<<) 5) !i"uenes /), 2odrigo y !ol) Obstetricia) 7ta) Edicin, editorial !atorse, 3===) 6) Dan"ort) .ratado de Obstetricia) 7ta) Edicin) Editorial ac) /arcelona \ EspaBa, 3==1) 7) Gon%ales) Obstetricia) 6ta) Edicin) Editorial asson S)a) /arcelona \ EspaBa, 1<<;) 8) @illiams) Obstetricia) 31, ava edicion) Editorial edica #anamericana, /uenos Aires \ Argentina, 3==3)

&I! &II!

268

MADURACI+N CER&ICAL

I)

OB$ETI&O< Es el uso de medios "armacolgicos u otros para obtener ablandamiento, borramiento yMo dilatacin cervical) Su objetivo es aumentar la probabilidad de un parto vaginal despu$s de la induccin del trabajo de parto 1K7,33,38,56,5<,65,68,69,71) INDICACIONES< Embara%o prolongado 0ipertensin gestacional #reeclampsia 2otura prematura de membranas !orioamnionitis 2estriccin del crecimiento intrauterino Oligo*idramnios Diabetes Obito "etal Otros ?ue impli?uen riesgos maternos o "etales Contraindi a iones -C:0CB0< a) Absolutas( Incompatibilidad "eto pelvica Antecedente de rotura uterina Antecedente de otra ciruga uterina previa #lacenta previa total Distocia de presentacin Su"rimiento "etal #rolapso de cordn b) 2elativas !es&rea previa Embara%o Fltiple PROCEDIMIENTO.9 BDCB.C1:C10C1/C1RCD09D1< a) !on"irmar condiciones adecuadas de tolerancia del "eto al stress del parto mediante( onitoreo "etal electrnico( .est Estresante #er"il /io"sico ,etal b) !on"irmar "eto en presentacin ce"&lica c) !on"irmar compatibilidad "eto p$lvica d) !omunicar y e-plicar a la gestante el procedimiento a reali%ar y sus posibles consecuencias y solicitar su consentimiento e) #rogramar su inicio de pre"erencia a primera *ora del turno matutino) ") !on"irmar puntaje de /IS0O# menor de 7)

II!

III!

I&!

269

SisteAa de =untua i4n de BisFo= Aodi>i ado GPuntua i4n de CalderH

,actor Dilatacin IcmJ /orramiento INJ Estacin !onsistencia #osicin cervical = b1 = K 5= K5 ,irme #osterior 1 1\3 6= K 7= K3 Intermedia edia 3 5\6 8= K 9= K 1, = /landa Anterior 5 W6 W ;= P 1M P 3 K K

g) *) i) j) G) l) m) n) o) p) ?) r) &!

Administrar isoprostol 37 Rgrs va vaginal) 2evaluar a las 8 *oras( 2eali%ar tacto vaginal y veri"icar cambios cervicales) Si puntaje de /is*op es mayor de 9 proceder a induccin de trabajo de parto Si puntaje de /is*op es menor de 9, se puede administrar una segunda dosis de isoprostol 37 Rgrs va vaginal 2eevaluar a las 8 *oras( 2eali%ar tacto vaginal y veri"icar cambios cervicales Si puntaje de /is*op es mayor de 9 proceder a induccin de trabajo de parto Si puntaje de /is*op es menor de 9, se puede administrar una tercera dosis de isoprostol 37 Rgrs va vaginal 2eevaluar a las 8 *oras( 2eali%ar tacto vaginal y veri"icar cambios cervicales Si puntaje de /is*op es mayor de 9 proceder a induccin de trabajo de parto Si puntaje de /is*op es menor de 9, considerar una maduracin cervical "allida Se puede volver a repetir un nuevo ciclo de administracin de misoprostol despu$s de 36 *oras) Si con el nuevo ciclo de administracin de misoprostol el puntaje de /is*op es menor de 9 considerar maduracin cervical "allida

CoA=li a iones :RC01CB;CBBCB/C1;C11C1DC1-CD;CD:< a) .a?uisistolia b) 0ipertona uterina c) Sindrome de *iperestimulacin uterina d) Desprendimiento prematuro de placenta e) Sndrome de aspiracin meconial ") Su"rimiento "etal agudo g) Depresin neonatal *) Atona uterina

270

&I!

RE(ERENCIAS BIBLIOGRA(CAS
AG <G DG KG >G NG QG RG LG A?G AAG A<G ADG AKG A>G ANG AQG ARG ALG Abramovici D, Gold:asser S, abie /!, ercer / , Gold:asser 2, Sibai / ) A randomi%ed comparison o" oral misoprostol versus ,oley cat*eter and o-ytocin "or induction o" labor at term) Am ' Obstet Gynecol) 1<<< NovH1;1I7 #t 1J(11=;K13) Adair !D, @eeGs '@, /arrilleau- S, Ed:ards , /urlison C, 4e:is D,) Oral or vaginal misoprostol administration "or induction o" labor( a randomi%ed, doubleKblind trial) Obstet Gynecol) 1<<; NovH<3I7J(;1=K5) Al"i revic E) Oral misoprostol "or induction o" labour) !oc*rane Database Syst 2ev) 3==1HI3J( !D==155;) Al"i revic E, 0o:art* G, Gaussmann A) Oral misoprostol "or induction o" labour :it* a viable "etus) !oc*rane Database Syst 2ev) 3===HI3J(!D==155; American !ollege o" Obstetrician and Gynecologists) A!OG !ommittee Opinion) Induction o" labor :it* misoprostol) Int ' Gynecol Obstet) 3===H8<(99K9; American !ollege o" Obstetricians and Gynecologista) !ommittee on Obstetric #ractice) !ommittee opinion) Induction o" labor "or vaginal birt* a"ter cesarean delivery) Obstet Gynecol) 3==3 AprH<<I6J(89<K;=) American !ollege o" Obstetrician and Gynecologists) A!OG !ommittee Opinion Number 3;5, ay 3==5) Ne: >)S) ,ood and Drug Administration labeling on !ytotec ImisoprostolJ use and pregnancy) Obstet Gynecol) 3==5 ayH1=1I7 #t 1J(1=6<K7=) /ugal*o A, /i?ue !, ac*ungo ,, ,aFndes A) 4o: dose vaginal misoprostol "or Induction o" labour :it* a live "etus) Int ' Gynecol Obstet, 1<<7H6<I3J(16<K177 /utt CD, /ennett CA, !rane ' , 0utc*ens D, Voung D!) 2andomi%ed comparison o" oral misoprostol and o-ytocin "or labor induction in term prelabor membrane rupture) Obstet Gynecol) 1<<< DecH<6I8J(<<6K<) !ecatti 'G, .edesco 2#, #ires 0 , !alderon I , ,aFndes A) E""ectiveness and sa"ety o" a ne: vaginal misoprostol product speci"i cally labeled "or cervical ripening and labor induction) Acta Obstet Gynecol Scand, 3==8H;7I8J(9=8K11) !ulver ', Strauss 2A, /rody S, Dorman C, .imlin S, c a*on ') A 2andomi%ed .rial !omparing Aaginal misoprostol versus ,oley !at*eter @it* !oncurrent O-ytocin "or 4abor Induction in Nulliparous @omen) Obstet Gynecol Surv) 3==6 DecH7<I13J(;11K5) DicGinson 'E) misoprostol "or secondKtrimester pregnancy termination in :omen :it* a prior cesarean delivery) Obstet Gynecol) 3==7 ,ebH1=7I3J(573K8) Dodd ', O[brien 4, !o""ey ') misoprostol "or second and t*ird trimester termination o" pregnancy( A revie: o" practice at t*e @omen[s and !*ildren[s 0ospital, Adelaide, Australia)Aust N E ' Obstet Gynaecol) 3==7 ,ebH67I1J(37K<) ElKS*erbiny ., ElKG*arieb I0, Ge:ely 0A) Aaginal misoprostol "or induction o" labor( 37 vs) 7= microg dose regimen) Int ' Gynaecol Obstet, 3==1H93I1J(37K5= ,ederacin 4atino Americana de Sociedades de Obstetricia y Ginecologa) >so del isoprostol en Obstetricia y Ginecologa) Segunda Edicin) ar%o 3==9 ,eitosa ,E, Sampaio ES, Alencar !A 'r, Amorim , #assini 2 'r) Sublingual vs) vaginal misoprostol "or induction o" labor) Int ' Gynaecol Obstet) 3==8 AugH<6I3J(<1K7) ,erguson 'E 3nd, 0ead /0, ,ranG ,0, ,ranG 4, Singer 'S, Ste"os ., ari G) isoprostol versus lo:Kdose o-ytocin "or cervical ripening( a prospective, randomi%ed, doubleKmasGed trial) Am ' Obstet Gynecol) 3==3 AugH1;9I3J(395K<) ,letc*er 0, 0utc*inson S) A retrospective revie: o" pregnancy outcome a"ter misoprostol Iprostaglandin E1J induction o" labour) @est Indian ed ') 3==1 arH7=I1J(69K<) Goldberg A/, @ing DA) Induction o" labor( t*e misoprostol controversy) ' id:i"ery @omens 0ealt*) 3==5 'ulKAugH6;I6J(366K;

271

<?G <AG <<G <DG <KG <>G <NG <QG <RG <LG D?G DAG D<G DDG DKG D>G

DNG DQG

DRG DLG K?G

Gregson S, @aterstone , Norman I, urrells .) A randomised controlled trial comparing lo: dose vaginal misoprostol and dinoprostone vaginal gel "or inducing labour at term) /'OG) 3==7 AprH113I6J(65;K66) 0eiGin*eimo O) !linical p*armacoGinetics o" mi"epristone) !lin #*armacoGinet) 1<<9 'ulH55I1J(9K19) 0o: 0V, 4easeburge 4, C*oury '!, Siddi?i .A, Spinnato 'A, Sibai / ) A comparison o" various routes and dosages o" misoprostol "or cervical ripening and t*e induction o" labor) Am ' Obstet Gynecol, 3==1H1;7I6J(<11K7) 0o"meyr G', Gulme%oglu A ) Aaginal misoprostol "or cervical ripening and induction o" labour)I!oc*rane 2evie:J .*e !oc*rane 4ibrary 3==7H 3) O-"ordH >pdate so"t:are) 0o"meyr G', Gulme%oglu A ) Aaginal misoprostol "or cervical ripening and induction o" labour)!oc*rane Database Syst 2ev) 3==5HI1J(!D===<61) 0o"meyr G') Induction o" labour :it* an un"avourable cervi-) /est #ract 2es !lin Obstet Gynaecol) 3==5 OctH19I7J(999K<6) 0o"meyr G') Induction o" labour :it* misoprostol) !urr Opin Obstet Gynecol) 3==1 DecH15I8J(799K;1) Cirby 2S) .rends in labor induction in t*e >nited States( is it true t*at :*at goes up must come do:nv /irt* 3==6 'unH 51I3J(16;K71 4anger /2, #eter !, ,irtion !, David E, 0aberstic* 2) Second and t*ird medical termination o" pregnancy :it* misoprostol :it*out mi"epristone) ,etal Diagn .*er 3==6 ayK 'unH1<I5J(388K9=) 4i XiaoKmao ,@an #ing , Xu !*engK"ang, E*ang Vu, ,ang 4i , S*i E*ongKjie and 4i Cai) misoprostol in labour induction o" term pregnancy( a metaKanalysis) !*in ed ' 3==6H119I5J(66<K73) 4oGugamage A>, 2e"aey 0E, 2odecG !0) misoprostol and pregnancy( everincreasing indications o" e""ective usage) !urr Opin Obstet Gynecol) 3==5 DecH17I8J(715K;) argulis, , !ampos #ere% G, /oto I,) misoprostol to induce labor) .*e lancet 1<<3 jan 6H 55<(<<3, pag 86) artel ', acCinnon !'H !linical #ractice Obstetrics !ommittee o" t*e Society o" Obstetricians and Gynaecologiests o" !anada) Guidelines "or vaginal birt* a"ter previous !aesarean birt*) ' Obstet Gynaecol !an 3==6 'ulH 38I9J(88=K;5) aton*od%e //, Catsoulis 4!, 0o"meyr G') 4abor induction and meconium( in vitro e""ects o" o-ytocin, dinoprostone and misoprostol on rat ileum relative to myometrium) ' #erinat ed 3==3H 5=I7J(6=7K1=) eydanli , !alisGan E, /uraG ,, Narin A, Atmaca 2) 4abor induction postKterm :it* 37 micrograms vs) 7= micrograms o" intravaginal misoprostol) Int ' Gynaecol Obstet 3==5 'unH ;1I5J(36<K77) o%urGe:ic* E, 0orrocGs ', Daley S, Aon Oeyen #, 0alvorson , 'o*nson , EaretsGy , .e*rani"ar , /ayerKE:irello 4, 2obic*au- A 5rd, Droste S, .urner GH iso#2O study) .*e iso#2O study( a multicenter randomi%ed comparison o" oral misoprostol and o-ytocin "or premature rupture o" membranes at term) Am ' Obstet Gynecol 3==5 OctH 1;<I6J(1=38K5=) u%on%ini G, 0o"meyr G) /uccal or sublingual misoprostol "or cervical ripening and induction o" labour) !oc*rane Database Syst 2ev 3==6 Oct 1;HI6J(!D==6331) #apaniGolaou EG, #lac*ouras N, Drougia A, AndroniGou S, Alac*ou !, Ste"os ., #arasGevaidis E, EiGopoulos C) !omparison o" misoprostol and dinoprostone "or elective induction o" labour in nulliparous :omen at "ull term( a randomi%ed prospective study) 2eprod /iol Endocrinol 3==6 Sep 39H 3I1J(9= #aungmora N, 0erabutya V, OK#rasertsa:at #, #unyavac*ira #) !omparison o" oral and vaginal misoprostol "or induction o" labor at term( a randomi%ed controlled trial) ' Obstet Gynaecol 2es 3==6 OctH 5=I7J(57;K83) #eeG ') Drugs in pregnancy) Drugs "or obstetric conditions) /est #ract 2es !lin Obstet Gynaecol 3==1 DecH 17I8J(<<<K1=11) #ongsat*a S, Aijittra:i:at A, .ongsong .) A comparison o" labor induction by oral and vaginal misoprostol) Int ' Gynaecol Obstet 3==7 ,ebH ;;I3J(16=K1)

272

KAG K<G

KDG KKG K>G KNG KQG KRG KLG >?G >AG ><G >DG >KG >>G

2amsey #S, Savage C, 4incoln ., O:en ', 2elated Articles) Aaginal misoprostol versus concentrated o-ytocin and vaginal #GE3 "or secondKtrimester labor induction) Obstet Gynecol 3==6 'ulH 1=6I1J(15;K67) 2o%enberg #, !*evret S, Go""i net ,, DurandKEalesGi I, Aille V, Aayssiere !, 2oberto A, 4a*na E, Nisand I, ,isc* !, !*aumetK2i""aud #, !*astang !) Induction o" labour :it* a viable in"ant( a randomised clinical trial comparing intravaginal misoprostol and intravaginal dinoprostone) /'OG 3==1 DecH1=;I13J(1377K83) 2o%enberg #, !*evret S, Senat A, /retelle ,, #aule /onnal A, Aille V) A randomi%ed trial t*at compared intravaginal misoprostol and dinoprostone vaginal insert in pregnancies at *ig* risG o" "etal distress) Am ' Obstet Gynecol 3==6 'ulH 1<1I1J(369K75) Sanc*e%K2amos 4, Caunit% A ) isoprostol "or cervical ripening and labor induction( a systematic revie: o" literature) !lin Obstet Gynecol) 3===H65I5J(697K6;;) Sanc*e%K2amos 4, Danner !', DelGe I, Caunit% A ) .*e e""ect o" tablet moistening on labor induction :it* intravaginal misoprostol( a randomi%ed trial) Obstet Gynecol 3==3 'unH<<I8J(1=;=K6) Sanc*e%K2amos 4, Caunit% A , DelGe I) 4abor induction :it* 37 microg versus 7= microg intravaginal misoprostol( a systematic revie:) Obstet Gynecol 3==3 'anH <<I1J(167K71 S*etty A, 4ivingstone I, Ac*arya S, 2ice #, Danielian #, .empleton A) Oral misoprostol I1== microgJ versus vaginal misoprostol I37 microgJ in term labor induction( a randomi%ed comparison) Acta Obstet Gynecol Scand 3==5 DecH ;3I13J(11=5K8) S*etty A, acGie 4, Danielian #, 2ice #, .empleton A) Sublingual compared :it* oral misoprostol in term labour induction( a randomised controlled trial) /'OG 3==3 'unH 1=<I8J(867K7=) .*ulasimani , 2amas:amy S) !omparison o" oral misoprostol and o-ytocin "or labor induction) Obstet Gynecol 3=== ayH <7I7J(9;8) @ing DA, .ran S, #aul 20) ,actors a""ecting t*e liGeli*ood o" success"ul induction a"ter intravaginal misoprostol application "or cervical ripening and labor induction) Am ' Obstet Gynecol, 3==3H1;8I8J(1359K65) @ing DA, 2a*all A, 'ones , Good:in , #aul 20) isoprostol( an e""ective agent "or cervical ripening and and labor induction) Am ' Obstet Gynecol) 1<<7H 193(1;11K 1;18) @ol" S/, Sanc*e%K2amos 4, Caunit% A ) Sublingual misoprostol "or labor induction( a randomi%ed clinical trial) Obstet Gynecol) 3==7 ,ebH1=7I3J(587K91) @ing DA) A bene"i tKrisG assessment o" misoprostol "or cervical ripening and labour induction) Drug Sa" 3==3H 37I<J(887K98) @agner ) Adverse events "ollo:ing misoprostol induction o" labor) id:i"ery .oday Int id:i"e 3==6H I91J(<K13 @ing DA, ,assett ', Guberman !, .ran S, #arris* A, Guinn D) A comparison o" orally administered misoprostol to intravenous o-ytocin "or labor induction in :omen :it* "avorable cervical e-aminations) Am ' Obstet Gynecol) 3==6 'unH 1<=I8J(18;<K<6)

273

MADURACI+N CER&ICALC INDUCCI+N Y CONDUCCI\N DEL TRABA$O DE PARTO I! DE(INICION< MADURACI+N CER&ICAL( !omponente de la induccin empleada cuando el cyrvi- es des"avorable para "acilitar su incorporacin y dilatacin antes del estmulo de las contracciones uterinas1,3,5,6) INDUCCI+N( Inicio arti"icial de contracciones uterinas ?ue conducen a incorporacisn, dilatacin cervical y nacimiento de un producto por va vaginal mayor de 33 semanas 1,3,7) ACENTUACI+N( generacin arti"icial de contracciones uterinas adecuadas durante un trabajo de parto de inicio espontaneo o inducido) CONDUCCI+N DEL TRABA$O DE PARTO ( Intervencin para regulari%ar la din&mica uterina espont&nea inadecuada por "alta de dilatacin y descenso en el .rabajo de #arto 1) CUELLO (A&ORABLE( #untuacin W 6, segFn el score de /is*op 5) "IPERESTIMULACI+N UTERINA( !uando la contractibilidad uterina e-cesiva provoca ta?uisistolia IW de 7 !>M1= in)J o *ipersistolia Iintensidad aumentadaJ o *ipertonia Iaumento del tono por mas de 3 min)J ?ue puede provocar cambios en la "recuencia cardiaca "etal Ialteracin de la lnea de base, desaceleraciones o disminucin de la variabilidadJ6) II! OB$ETI&O :C1CDC:R< .erminar la gestacin cuando los bene"icios para la madre y el "eto sobrepasan los de continuar el embara%o) Disminuir la morbiKmortalidad maternoK"etal) 4ograr actividad uterina para producir dilatacin y descenso "etal, sin llegar a la *iperestimulacin uterina yMo p$rdida del bienestar "etal) Se trata de conseguir contracciones cada 5 minutos, con una duracin entre 8=K<= segundos y una intensidad de 7=K8= mm0g, sin elevar el tono uterino por encima de los 3= mm 0g) INDICACIONES BCDCRC:;C:-C:.< MATERNAS< En"ermedad *ipertensiva del embara%o) Diabetes tipo 1) Ne"ropata) Neumopatas crnicas) !olestasis intra*ep&tica del embara%o) En"ermedad materna grave) (ETALES<

III!

274

I&!

2!I>) Gestacisn W 61 semanas) 2otura preco% de membranas con edad gestacional W 56 semanas) Isoinmuni%acin 2*) Oligoamnios) 2iesgo de p$rdida del bienestar "etal) ,eto muerto) CONTRAINDICACIONESDC/C::C:0< Desproporcin c$"aloKp$lvica) #lacenta previa) Aasa previa) #rocFbito de cordn) #resentacin anmala) Antecedente de dos ces&reas segmentarias) !icatri% uterina corprea) 2uptura uterina previa) Acidosis "etal !arcinoma invasor de c$rvi-) !iertas mal"ormaciones genitales) In"eccin *erp$tica activa) !ondilomatosis importante del canal vaginal) MANE$O EN CENTRO OBST%TRICO DC-C.C/ 2espetar la privacidad, derec*os y garanti%ar la atencin personali%ada) Evaluar salud de la madre, ?ue el bis*op sea W 6, pruebas de bienestar "etal ?ue con"irman condiciones de tolerancia del "eto al stress del parto y e-&menes de laboratorio pre ?uirFrgicos normales) !omunicar y e-plicar el procedimiento a reali%ar, sus posibles consecuencias y solicitar su consentimiento) #roveer de l?uidos a%ucarados y analgesia de parto si es necesario) Sele i4n de =a ientes #untuacin de /is*op W 6 por e-amen digital del c$rvi-) SisteAa de =untua i4n de BisFo= Aodi>i ado GPuntua i4n de CalderH
,actor Dilatacin IcmJ /orramiento INJ Estacin !onsistencia #osicin cervical

&!

= b1 = K 5= K5 ,irme #osterior

1 1\3 6= K 7= K3 Intermedia edia

3 5\6 8= K 9= K 1, = /landa Anterior

5 W6 W ;= P 1M P 3 K K

Destino< Lu5ar de Aten i4n<

275

Sala de admisin de pacientes) Sala de vigilancia intensiva) Sala de labor de #arto) PROCEDIMIENTO INDUCCI+N Y ACENTUACI+N:9.C::9:DC:/90; >tili%an el mismo es?uema y se reali%an en !entro Obst$trico) #osicionar a la parturienta en decFbito lateral) Si la paciente tuvo maduracin cervical con prostaglandianas y tiene /is*op "avorable, esperar mnimo 5= min a 8 *oras para reali%ar la induccin del parto con o-itocina ev, de acuerdo al agente prostaglandxnico y su presentacin) Iniciar la induccinM acentuacin con o-itocina usando una bomba de in"usin( Diluir 1= >I de O-itocina en 1=== cc de cloruro de sodio al <No, iniciar in"usin con 6 m>I I; gotasMmin)J y aumentar 6 m >I cada 17 min) 0asta ?ue se estable%ca una actividad uterina adecuada de trabajo de parto I5 contracciones M 1= min) de 6= seg) de duracin y PP a PPP de intensidadJ o *asta alcan%ar 5= m>IMmin) ISi se emplean dosis m&s elevadas, el incremento debe ser muy prudente y con una estrec*a vigilancia de la in"usin siempre con bomba y con monitori%acin de la ,!, y din&mica uterina con el "in de evitar una *iperestimulacin) No debe superarse nunca la dosis m&-ima de 6= m>IMminJH mantener esa velocidad de in"usin *asta el momento del parto, observando ?ue el Ftero recupere su tono basal entre contraccin y contraccin) En pacientes cesareadas anteriores 1 ve% iniciar con 1m>I y aumentar cada 17 min 1K3 m>I *asta llegar a las mismas condiciones arriba mencionadas en relacin a la din&mica uterina y dosis m&-ima de o-itocina) No *ay unanimidad en cuanto al momento en ?ue debe reali%arse la Amniorre-is arti"icial, pero parece recomendable ?ue se *aga al inicio de la induccin, e-cepto cuando la cabe%a "etal est& muy alta y cuando *ay riesgo in"eccioso) Siempre debe asociarse este procedimiento a la administracin de o-itocina ev) para complementar y potenciar la accin de la O-itocina) antener con monitoreo electrnico continuo mientras dure la induccinMacentuacin) No e-iste justi"icacin para retrasar el inicio de la Analgesia Epidural *asta alcan%ar cierta dilatacin cervical) En ausencia de contraindicacin m$dica, la peticin de la madre es indicacin su"iciente para el alivio del dolor durante el parto) onitori%ar clnicamente el pulso y presin arterial materna) !onsiderar induccin "allida si luego de administracin a dosis m&-ima de o-itocina no se establece un buen patrn de contracciones uterinas, cambios cervicales ni descenso de la presentacin) Despu$s de tres inducciones "allidas segFn sea el caso, se deber& terminar la gestacin por ces&rea) COMPLICACIONES< 0ipertona uterina( aumento del tono uterino como consecuencia de administracin elevada de o-itocina) #uede presentar 5 consecuencias( Su"rimiento ,etal Agudo) Desprendimiento prematuro de #lacenta 2otura >terina)

276

&I!

RE(ERENCIAS BIBLIOGRA(CAS
1) !unning*am G, 4eveno C', /loom S4, 0aut* '!) @illiams Obstetrics) 33 ed) Ne: VorG, NV( cGra:K0illH 3==7) 3) Celly A', .an /) O-itocina intravenosa sola para la maduracin cervical y la induccin del trabajo de parto I2evisin !oc*rane traducidaJ) En( 4a /iblioteca !oc*rane #lus, nFmero 5, 3==;) O-"ord, >pdate So"t:are 4td) Disponible en( *ttp(MM:::)updateKso"t:are)com) I.raducida de .*e !oc*rane 4ibrary, Issue) !*ic*ester, >C( 'o*n @iley Y Sons, 4td)J) 5) /is*op E0) #elvis scoring "or elective induction) Obstet Gynecol) 1<86H 36(388K 38;) 6) Gabbe, Niebyl, Simpson) Obstetricia( Embara%o normal y patolgico) adridH EspaBa) arb|n 4ibrosH 3==6) 7) !abero 2oura, Saldivar 2odrxgue%, !abrillo 2odrxgue%) Obstetricia y edicina aternoK,eta) /uenos airesH adrid) $dica #anamericanaH 3==9) 8) iBo ora et al) Analgesia y anestesia en el parto) 2evisin de la evidencia) XX !ongreso Nacional de edicina #erinatal) 4as #almas, 3==7 9) INIS.E2IO DE SA4>D) Guas Nacionales de Atencin Integral de la Salud Se-ual y 2eproductiva) 4imaK#erF) 3==6) ;) 4uis !abero 2oura) Aspectos medico legales en la asistencia al parto) /uenos AiresH adrid) $dica #anamericanaH 3==6) <) !ro:ley #) Elective Induction o" 4abour at 61 :eeG gestation) !oc*rane 2evie:) .*e !oc*rane 4ibrary) O-"ord >pdate So"t:are) Issue 5) 3==3) 1=) !ro:ley #) Intervenciones para prevenir o mejorar los resultados de los nacimientos m&s all& del t$rmino) !oc*rane revie:,.*e !oc*rane 4ibrary, O-"ord) >pdate So"t:are) Issue 5, 3==3) 11) 4andon / et al) aternal and #erinatal Outcomes Associated @it* a .rial o" 4abor a"ter #rior !esarean Delivery) N Engl ' edH 571( 37;1K;<, 3==6) 13) Guise ' ) Aaginal delivery a"ter caesarean section) Determining t*res*olds "or risGs re?uires more t*an uterine rupture rates)/r ed 'H 53<( 57<K58=, 3==6) 15) 0o:art* G2 and /ot*a D Amniotomy plus intravenous o-ytocin "or induction o" labour !oc*rane Database o" Systematic 2evie:s, 3==8) 16) 0amid 0adi D aduracin cervicouterina e induccin del trabajo de parto( pautas clnicas !lnicas Obstetricia y GinecologaH 5( 6;<K7==, 3===) 17) Sociedad EspaBola de ginecologa y Obstetricia( Atencisn a la salud de la mujer) Eamarriego j) !abrillo E) !apitulo AII) 3==5) # 77K<) 18) S&nc*e% /ermFde% Ana !) Evolucin del parto en las gestantes con embara%o prolongado en el 0/!2) Enero a Diciembre 3==5) onogra"a) 19) 2evista !entroamericana de Obstetricia y Ginecologa) Embara%o #rolongado, caracteri%acin y algunos resultados) Aol) 11, NFm) 8, 'ulioK Septiembre) 3==3) 1;) Abdel Aleem 0) isoprostol para la Induccin del trabajo de parto) /iblioteca de Salud 2eproductiva de la O S) No) 8) Ginebra, 3==5) 1<) Stubbs . O-itocina para induccin del trabajo de parto) !lnicas de Obstetricia y Ginecologa, 5( 679K681( 3=== 205 0ayes, Ed:ard ') D, S!#H @einstein, 4ouis D Improving patient sa"ety and uni"ormity o" care by a standardi%ed regimen "or t*e use o" o-ytocin) !linical opinion merican 'ournal o" Obstetrics Y Gynecology) <;I8J(833e1K833e9,'une)3==;)

277

AMNIOTOM[A I! DE(INICI\N< 2otura o per"oracin arti"icial de la membrana corioamniotica mediante una pin%a o ganc*o, la apertura reali%ada en las membranas se pueden ampliar mediante diseccin roma con el dedo del e-plorador 1,3,5) OB$ETI&O :C1CD< Estimular el progreso del parto por indicacin materno \"etal) Evaluacin del estado "etal mediante procedimientos invasivos) Evaluacin del l?uido amnitico) Amnioin"usion) INDICACIONES :CDC-C/CRC:;C::< Estimular el trabajo de parto por indicacin materno \ "etal) Desprendimiento prematuro de placenta, con dilatacin avan%ada e inminente atencin del parto) !omo parte del manejo activo del trabajo de parto en pacientes con alteracin de la curva del trabajo de parto) !omo parte de la induccin del parto en pacientes ?ue esta indicada la culminacin de la gestacin) Indicacin de pulsio-imetrxa "etal) Obtencin de una microsoma de sangre "etal por sospec*a de *ipo-iaKacidosis "etal, independiente de la dilatacin) Indicacin de amnioin"usion por 4A espeso, oligoamnios con alteracin de la ,!,) CONTRAINDICACIONES .C:0 #acientes con AI0) #rocFbito de cordn) #lacenta previa) PROCEDIMIENTO:0 Asepsia genital Introduccin de los dedos ndice y medio de la mano derec*a dentro del c$rvi-, buscando la protrusin de las membranas y evaluando la condicin del c$rvi-) #ercatarse ?ue no e-ista cordn delante de la presentacin) !on la mano i%?uierda se introduce, guiada por los dedos de la mano derec*a, el amnistomo, con la orientacin *acia arriba)

II!

III!

I&!

&!

278

&I!

Si la presentacin esta encajada, reali%ar la amniotoma durante la contraccin uterinaH si no lo esta, reali%arla en el intervalo entre dos contracciones, procurando ?ue el agujero *ec*o sea lo mas pe?ueBo posible) !on un movimiento de angulacisn se desgarran las membranas) 4a maniobra puede acompaBarse de una moderada compresin del "ondo uterino) 4os dedos no se retiran ?ue se comprueba la salida de l?uido amnitico y ?ue no se *a producido prolapso "unicular) Es aconsejable ?ue la salida de l?uido sea lenta y no tumultuosa) !ontrolar la "recuencia cardiaca "etal antes y despu$s de la amniotoma)

COMPLICACIONES .C:0C:BC:1C:D 4aceracin del cordn umbilical #rolapso de cordn) Alteraciones de la ,!,) In"eccin ascendente materna "etal) 4aceracisn del c$rvi-) 4aceracisn de la pared vaginal)

279

&II!

RE(ERENCIAS BIBLIOGRA(ICAS
1) 3) 5) 6) 7) Gabbe, Niebyl, Simpson) Obstetricia( Embara%o normal y patolgico) adridH EspaBa) arb|n 4ibrosH 3==6) !unning*am G, 4eveno C', /loom S4, 0aut* '!) @illiams Obstetrics) 33 ed) Ne: VorG, NV( cGra:K0illH 3==9) OtDriscoll C, ,oley , et al) Active management o" labor as an alternative to cesarean section "or dystocia) Obstet Gynecol 1<;6H 85(6;7K6<=) OtDriscoll C, Stronge ' , inogue ) Active management o" labour) *M) 1<95Hiii(157K9) 0usslein #, Co"ler E, 2asmussen A, Sumulong 4, ,uc*s AK2, ,uc*s ,) O-ytocin and initiation o" *uman parturition( IA) #lasma concentrations o" o-ytocin and 15, 16Kdi*ydroK17K GetoKprostaglandin ,3alp*a during induction o" labor by arti"icial rupture o" membranes) Am ) +bstet $,necol 1<;5H 169(7=5K9) !i"uentes 2)Obstetricia de Alto 2iesgo) 8 ta edicin) /ogot|H !olombia( DistribunaH 3==8) 4andesman S0, Calis* 4A, /urns DN, inGo"" 0, ,o- 0E, Eorilla ! et al) Obstetrical "actors and t*e transmission o" *uman immunode"iciency virus type 1"rom mot*er to c*ild) 5 Engl ) Med 1<<8H BB1(1819K35) N) iGGi H 4) @icG) A trial o" amniotomy in a #alestinan 0ospital) ' Obstet Gynaecol) 3==9H 39I6J(58;K595 0o:art* G2, /ot*a D'( Amniotomy plus intravenous o-ytocin "or induction o" labour) Coc"rane -atabase .,st Rev 3==1H 5(!D==537=) oldin #G, Sundell G)( Induction o" labour( a randomised clinical trial o" Amniotomy versus Amniotomy :it* o-ytocin in"usion) *r ) +bstet $,naecol 1<<8H 1=5(5=8) .*omas ', Celly A', Cavanag* '( Oestrogens alone or :it* Amniotomy "or cervical ripening or induction o" labour) Coc"rane -atabase .,st Rev 3==1H 6(!D==55<5) Gabbe N) Obstetrics( Normal and #roblem #regnacies, 7m edic) #*iladelp*ia, #ennsylvania) 3==9) ,ranGs #) A randomi%ed trial o" amniotomy in active labor) ' ,am #ract 1<<=H5=(6<K73) Ingelman Sundberg A, lindaren 4) Intrauterine measurement o" pressure during labor) ' Obst Gynaec /rit Emp) 1<87H 83( 83<) Sc*:arc% 2) Strada E) #ressure e-erted by uterine contractions on t*e *ead o" t*e *uman "etus during labor) #erinatal ,actors A""ecting 0uman Development, #A0O 1<8<H 1;7( 117)

8) 9) ;) <) 1=) 11) 13) 15) 16) 17)

280

AMNIOSCOPIA I! DE(INICION #rueba ?ue consiste en observar a trav$s de las membranas intactas del producto de las caractersticas del l?uido amnitico por el amnioscopio, en gestantes con dilatacin cervical) OB$ETI&O< Observacin de las caractersticas del li?uido amnitico Diagnostico de rotura de membranas Obtencin de muestra de sangre "etal INDICACIONES En todo los embara%os de riesgo elevado a partir de las 58 semanas de gestacin(S,A, Embara%o #rolongado,2!I>,Insu"iciencia placentaria,Distocia "unicular,0IE) Ante un cardiograma prenatal prepatolgico o patolgico) A partir de las 6=K61 semanas Ante prepartos insidiosos, con concisiones locales des"avorables para la induccin) No debe ser practicada antes de las 58 semanas, ni tampoco cuando se *aya diagnosticado placenta previa parcial o total) Si es positiva Ipresencia de meconioJ, se procede a la amniotomia y se obtiene una microsoma de sangre "etal para el estudio del e?uilibrio acido b&sico) CONTRINDICACIONES 0emorragia genital) #lacenta previa !orioamnionitis Gestacin muy pret$rmino !$rvi- cerrado PROCEDIMIENTO 4a t$cnica se reali%a observando las normas as$pticas, sin anestesia y ambulatoriamente, a partir de la semana 58 de gestacin) V con una locali%acin previa ecogr&"ica de la insercin placentaria) a) !olocacin de la paciente en posicin ginecolgica b) Desin"eccin perineal con l?uido antis$ptico incoloro)

II!

III!

I&!

&!

281

c) Despu$s de e"ectuar un tacto vaginal bidigital as$ptico) Se locali%a el cuello uterino y se valora el grado de permeabilidad para escoger el amnioscopio de calibre mas adecuado( `El mayor calibre ?ue permite la dilatacina) d) Seleccionado el amnioscopio ?ue va a introducirse, se coloca con el mandril en posicin guiada por el dedo ndice ?ue tacta y *a penetrado en el interior del cuello uterinoH el dedo medio se encuentra por detr&s del labio posterior) e) !uando el amnioscopio llega al ori"icio e-terno del cuello, se retira el ndice y su lugar es ocupado por el amnioscopio, el cual se introduce un poco mas para ?ue entre un contacto con las membranas ovulares y el tapn mucoso ?ue ocluye el canal cervical) ") El amnioscopio es mantenido en posicin con la mano i%?uierda, mientras ?ue con la derec*a se retira el mandril) g) !onectada seguidamente la "uente de lu%, se comprueba ?ue al amnioscopio se *alle en situacin correcta) *) Se procede a la limpie%a del polo in"erior de las membranas, "undamentalmente del tapn mucoso, a veces muy ad*erente y ?ue se y ?ue se desplegara "undamentalmente primero con pe?ueBos movimientos de oscilacin del amnioscopio y despu$s con un portatorundas largo y torundas adecuadas al calibre del amnioscopio ?ue se utili%aH para e"ectuar esta maniobra, tambi$n puede emplearse una sonda conectada aun aspirador) i) 4os pe?ueBos sangrados ?ue a veces se provocan, por lesin de vasitos endocervicales, se secaran con torundas)

j)

>na ve% e-puesta y limpias las membranas, se procede a valorar a valorar las caractersticas del li?uido amniotico, con el concurso de las siguientes maniobras( Imprimiendo al amonioscopio distintas inclinaciones, *asta visuali%ar la presentacin y la mucosa de la cara posterior del segmento in"erior uterino) ovili%ando la presentacin mediante pe?ueBos movimientos con la mano en el suprapubis de la madre, al objeto de *acer circular el l?uido amnitico y poder valorar mejor los copos de vermi-) Desencajando la presentacin, a "in de poner en contacto las aguas anteriores y posteriores) .oda las maniobras deben *acerse con movimientos poco bruscos para evitar ?ue la e-ploracin sea dolorosa se produ%can complicaciones)

&I!

COMPLICACIONES 282

a) 4a rotura de membranas es el accidente mas importante y "recuente, y se observa entre el 1K3N de las amnioscopias segFn las estadsticas) Es probable ?ue se produ%can mas roturas de membranas "uera del acto propiamente dic*o, sobre todo en las pacientes en ?uienes se e"ectFan amnioscopias seriadas) b) No es in"recuente causar pe?ueBos sangrados, pero normalmente carecen de importancia) c) El desencadenamiento de un trabajo de parto prematuro seria lo mas importante ?ue podra ocurrir, pero esto es raro) Normalmente, la estimulacin no para de un ligero aumento de la din&mica y en algunas ocasiones, de una *ipertona pasajera ?ue no suele a"ectar el "eto, pero ?ue deber& ser diagnosticada y si es necesario, tratada) d) .ras una amniocentesis suprapFbica no debe e"ectuarse una amnioscopia, ya ?ue el desplegamiento del polo in"erior de las membranas permite la salida del li?uido amnitico por el ori"icio de puncin y da lugar al "also diagnostico de rotura de membranas) &II! RE(ERENCIAS BIBLIOGRA(ICAS
1) Acosta) .ratado de Obstetricia y Ginecologa) Editorial Antillana, 3===) 3) /urbano 0), #ana A) y !ol) .e-to de Obstetricia y #erinatologia, 6ta) Edicin, 1<<<) 5) !reasy 2)C), 2eaniG 2) aternal \ ,etal edicine( #rinciples and #ractices) Saunders @/ !ompany, >SA, 1<<6) 6) Instituto Nacional de #erinatologia) Normas y #rocedimientos de Obstetricia y Ginecologa) $-ico, 1<<;) 7) !i"uenes /), 2odrigo y !ol) Obstetricia) 7ta) Edicin, editorial !atorse, 3===) 8) Dan"ort) .ratado de Obstetricia) 7ta) Edicin) Editorial ac) /arcelona \ EspaBa, 3==1) 9) Gon%ales) Obstetricia) 6ta) Edicin) Editorial asson S)a) /arcelona \ EspaBa, 1<<;)

283

CIRUGIA DEL PERINE CIE :;< ;.; I! II! OB$ETI&O ,acilitar la salida del polo "etal evitando lesiones del "eto y del canal de parto) INDICACIONES #rimparas #erin$ corto y rgido ,eto en presencia pod&lica #arto instrumentado ,eto pret$rmino ,eto ce"&lico posterior IoccpitoKsacroJ ,eto macrosmico ,eto ce"&lico de"le-ionado !esareada anterior CONTRAINDICACIONES !ondiloma gigante Granuloma inguinal con compromiso perineal Edema vulvar gigante Aarices vulgares gigantes Eccema *iper?ueratini%ado PROCEDIMIENTO EPISIOTOMA 4impie%a de vulva y perin$ Anestesia local del perin$ mediante in"iltracin de 4idocana al 3N sin epine"rina I1= mlJ, in"iltrando por debajo de la piel del perin$) Aspirar el embolo para asegurarse ?ue no *a penetrado en un vaso) Nunca inyectar si se aspira sangre) Esperar 3 minutos y veri"icar blo?ueo anest$sico) 2eali%ar la episiotoma cuando la cabe%a *a coronado) !olocar dos dedos entre la cabe%a del bebe y el perin$) 2eali%ar un solo corte con la tijera de lister, empe%ando en el punto medio de la *or?uilla y procurando ?ue la incisin sea recta, su"iciente y de bordes regulares) 284

III!

I&!

EPISIORRA(IA 4avado de la vulva y perin$ !olocacin de campos protectores est$riles) 2evisin de la vulva, vagina y si "uera necesario del cuello uterino) Identi"icar el &ngulo superior mas pro"undo de la incisin del plano mucosoMvagina) !olocar el primer punto a 1 cm, por encima del &ngulo superior de la incisin vaginal con catgut crmico 3M=) !ontinuar el cierre de la pared vaginal mediante puntos de surget cru%ado, apro-imando los bordes *asta llegar al anillo *imeneal) El plano muscular se apro-ima mediante puntos separados, cru%ados, en `ua, el inicio es desde la parte m&s pro"unda *acia la m&s super"icial) Se debe identi"icar tanto al bulbo cavernoso como al perineal super"icial transverso) Despu$s de unir el plano muscular, se continFa con el a"rontamiento del plano super"icial IpielJ) 4a piel se sutura mediante puntos separados con catgut crmico 3M= o se emplea una sutura subdermica) !uidados inmediatos) antener la %ona limpia y seca, analg$sicos va oral) PERINEORRA(IA GSUTURA DE DESGARROS PERINEALESH a! Des5arro de I Grado! !ompromete piel yMo mucosa vaginal) Solo, si los planos presentan *emorragia re?uiere sutura) Se sutura con material reabsorbible ; catgut crmico 3M=J mediante puntos separados) ,! Des5arro de II Grado! !ompromete adem&s del desgarro de I grado, lesin muscular) 4a reparacin es por planos El plano muscular se a"ronta con catgut crmico = o 3M= con puntos separados) 4a aponeurosis perineal super"icial se sutura en la misma "orma anterior) Suturar piel mediante puntos separados) ! Des5arro de III Grado! Desgarro de II grado y del es"nter anal e-terno) 4a separacin debe reali%arla el medico gineco obstetra en Sala de #artos Distcicos) Emplear anestesia local o regional) Identi"icar los e-tremos desgarrados del es"nter e-terno del ano) 4os segmentos del es"nter e-terno del ano se toman cuidadosamente con pin%as de Gelly, se acercan y suturan con catgut crmico 3M=, mediante puntos en `>a u `;a, separados) !errar la "ascia pre es"inter puntos separados #roceder a la reparacin de los otros planos de la misma "orma ?ue en el caso del desgarro de II grado) 2eali%ar tacto rectal, comprobar contractibilidad y reparacin adecuada del es"nter e-terno del ano) Si re?uiere continuar la reparacin, proceder a cambio de guantes) El alta ser& de acuerdo a la evolucin)) Si se produce de*iscencia, la reparacin se di"erir& *asta los 6= das) d! Des5arro de I& Grado! !ompromete piel yMo mucosa, mFsculo, es"nter anal e-terno y mucosa rectal) Identi"icar lesin de mucosa rectal) 2eparacin en Sala de Operaciones) E"ectuar reparacin de mucosa "etal con puntos separados evaginantes con catgut 5M=, aguja atraum&tica "ina) Sutura "ascia pre rectal con catgut crmico 3M=) 2epara el es"nter anal e-terno, segFn lo descrito anteriormente)

285

!ontinuar reparacin con desgarro de II grado) 2eali%ar tacto rectal y comprobar reparacin del es"nter anal e-terno) El manejo post operatorio va dirigido a producir estreBimiento y evitar la de"ecacin mnimo por 5 dias) >sar antibiticos para Gram negativos) Dar dieta rica de residuos slidos) >so de anti diarreicos por 5 das) 4a paciente deber& permanecer *ospitali%ada un mnimo de tres das, en ra%n del mayor o menor compromiso del intestino y recto) A los siete das deber& ser cuidadosamente evaluada en consultorio e-terno) &!

&I!

COMPLICACIONES De*iscencia de sutura 0ematoma In"eccin RE(ERENCIAS BIBLIOGRA(ICAS

1) 3) 5) 6) 7) Sc*:arc%, obstetricia 7 ed Edit) El Ateneo /)A) Argentina) 1<<7 /O.E2O, 4uis Obstetricia y Ginecologa) Edit) /otero) edelln K!olombia) #S!0V2E /E4,@K obstetricia practica Edit) 4abor K /arcelona, EspaBa) @I44IA S) Obstetricia 7 Edic) 1<<; Edit) #anamericana) /) A) Argentina) !4INI!) INAES.) GINE!KO/S.) Aol) 38 No 5 K 1<<<) EspaBa)

286

BLO*UEO TUBARICO BILATERAL CPT < D/-;; I! OB$ETI&O Es el m$todo anticonceptivo ?uirFrgico permanente, cuyo objetivo es ocluir y seccionar las .rompas de ,alopio blo?ueando la unin del espermato%oide y vulo, evitando de esta manera la concepcin1) INDICACIONES El /lo?ueo .ubario se reali%ara en las pacientes ?ue cumplan los siguientes re?uisitos( #aridad Satis"ec*a Aoluntariedad mayor de 37 aBos Alto 2iesgo 2eproductivo El consentimiento in"ormado a la paciente se debe reali%ar con un pla%o no menor de 6; *oras previas1) Este consentimiento no debe obtenerse bajo e"ectos de sedacin o tensin relacionada con el embara%o o parto ni con e"ectos de una presin postKparto) CONTRAINDICACIONES Las ontraindi a iones A7di asC a,solutas 2 relatiEas son< Embara%o) In"eccin p$lvica aguda Isalpingitis, endometritis, peritonitisJ) #atologa p$lvica I"ibromas uterinos, sintom&tico o mayor de 1= cm) o masas ane-iales ?ue deber&n recibir tratamiento previo adecuadoJ) Ttero "ijo Iej) retro"le-in, raro en mujeres "$rtilesJ) 0istoria de cirugas p$lvica previa) Obesidad mrbida mayor de <= Gg) alteraciones psi?ui&tricas) Las ontraindi a iones no A7di as son< #acientes bajo presin del cnyuge u otra persona) #acientes con con"licto de ndole religiosos o cultural E-pectativas no resueltas acerca de la irreversibilidad) PROCEDIMIENTO El /lo?ueo .ubario puede reali%arse( .ranscesarea) 287

II!

III!

I&!

#ost parto inmediato) #ost aborto no complicado) #eriodo de intervalo) 4a va de abordaje a las trompas puede ser por( 4aparoscopia) 4aparotoma) .ransces&rea) !olpotoma) inilaparatoma) El tipo de anestesia re?uerida puede ser( general, epidural, ra?udea, s local) A continuacin se detalla la t$cnica #omeroy con vas de abordaje inilaparotomia 3 y .ranscesarea5(

MINILAPAROTOMIA #osicin de la #aciente( 4itotoma en caso de blo?ueo de intervalo) DecFbito dorsal en caso de postparto o postaborto no complicado) Despu$s de la desin"eccin de la %ona operatoria aplicar los campos y colocar la mesa operatoria en .redelenburg a 6L con el objeto de alejar el contenido abdominal de la %ona operatoria) T7 ni a O=eratoria GinterEen i4n *uir8r5i aH :;9:B Pro ediAiento PreEio en el BloLueo Tu,ario< 2eali%ar *igiene perineal y vaginal) #racticar e-amen ginecolgico !olocar el especulo y *acer asepsia del cervi-) !olocar el elevador uterino a manera de un *isterometroH a veces ser& necesario pin%ar el labio anterior del cervi- con la pin%a de #ossi, para "ijacin del mismo) anipular suavemente el elevador para con"irmar la movilidad uterina) :er CORTE< TransEersal< Incluye piel y subdermis, e-poniendo el tejido celular subcut&neo Ise puede ampliar la incisin a 5)7 8 6 cm) si el caso lo ameritaJ)>tili%ando los separadores, el ayudante e-pone el "ondo de la incisin) 0do CORTE< TransEersal< Seccin de la aponeurosis o "ascia abdominal anterior identi"icando la lnea mediaH cortar =)7 cm) a 1 cm)Ia?u el grosor de la pared es mnimoJ) No es necesario disecar el mFsculo Irecto anteriorJ pues causara sangrado, simplemente se divulsiona( ampliar la incisin introduciendo las tijeras cerradas y abri$ndolas dentro del espacio prevesical) !on la ayuda de las pin%as de diseccin se insertan los separadores al ori"icio de la aponeurosis o "ascia) !on pin%a !ryle incidir sobre el peritoneo para abrirlo Ino re?uiere corte con tijeraJ) Al penetrar el peritoneo introducir los separadores en la cavidad abdominal, e-poniendo la incisin) ovili%ar el Ftero utili%ando el elevador uterino o elevador de 2anambody, ?ue se coloc en vagina Ien casos de blo?ueo en el intervaloJ o con el ganc*o rmovili%ador de la trompasr) A trav$s de la pared locali%ar la trompa derec*a o i%?uierda indistintamente Ien casos de blo?ueo post parto o post abortoJ) El Ftero es orientado *acia la i%?uierda y se toma la trompa derec*a traccion&ndola *acia la incisin con pin%a de /abcocG, #in%ada la trompa se elige la %ona donde se practicar& la ligadura) #roceder al blo?ueo de la trompa segFn t$cnica de #omeroy, ?ue la recomendamos por su rapide% y "acilidad) 2evisar el sangrado en el lec*o operatorio o por desgarro del mesosalpin-) El mismo procedimiento se e"ectFa con la otra trompaH s es la i%?uierda, el Ftero se orientar& *acia la derec*a en esta ocasin) 288

!onviene indicara la paciente ?ue *unda el abdomen y tolere la posible molestia a sentir)

Cierre de la Pared! Duitar el .rendelemburg) !errar el ori"icio peritoneal con una sutura en jareta con catgut &cido poligliclico ===, logrando con esto ?ue bajo visin directa salga la mayor cantidad de aire intraabdominal lo cual reducir& las molestias post operatorias por irritacin del nervio "r$nico, En la mayora de nuestros casos no se *a suturado el peritoneo por ser un ori"ico pe?ueBoH directamente el cierre se *a dirigido a la "ascia) !ierre de la "ascia con crmico == &c) poliglicolico == surget continuo) Aplicar 3 puntos en la "ascia de Scarpa para evitar la "ormacin de un espacio muerto) Sutura de la piel con catgut simple o con dos puntos subcuticulares invertidos e?uidistantes del borde ?uirFrgico 8 con la sutura subd$rmica continua Kse lograr& est$tica en la cicatri% y se permitir& la salida de secreciones, #e?ueBa gasa o apsito para cubrir la *erida) TRANSCESAREA Durante la operacin ces&rea, al "inali%ar la *isterora"ia y veri"icar la *emostasia, se proceder& a reali%ar el blo?ueo tubario en los siguientes tiempos( Se coge la trompa por su porcin media con una pin%a de /abcocG y se tracciona *acia arriba) El asa resultante se liga con una sutura reabsorbible de catgut 3K= y se reseca, 4a porcin de trompa e-tirpada debe medir 1K3 cm) V se cortara por encima de la ligadura, dejando la cantidad de tejido su"iciente como para impedir ?ue se produ%ca una retraccin del muBn y sangrado) !uando la sutura se reabsorbe, los dos e-tremos de la trompa se retraen y ?uedan a una distancia de 1K3 cm) !on esta t$cnica se seccionan apro-imadamente 5K6 cm) de trompa) &! COMPLICACIONES Sangrado de mesosalpi-( manejo inadecuado de la trompa o de"ecto t$cnico al tomarla) Sangrado tardo de trompa mesosalpin-) 0ematoma de pared en casi el 5=N, Desgarro del mesosalpin-, del ligamento redondo y de trompa) In"eccin de cicatri% de la piel, orbilidad anest$sica 8,9,;,

289

&I!

RE(ERENCIAS BIBLIOGRA(ICAS
1) Direccin General de Salud de las #ersonas, INSA) Guas Nacionales de Atencin Integral de la Salud Se-ual y 2eproductiva) 3==6H odulo AIII, 36K39) 3) #alma 2oberto , Alvarado !arlos , !astilla 2mulo) Anticoncepcin DuirFrgica Ginecologa y Obstetricia I#erFJ 1<<5H 5< I17J( 93K;=) 5) 0irsc*, Caser, IGl$) Atlas de !iruga Ginecolgica) 3==5H8;) 6) #arsons, >l"elder) Atlas de Operaciones #elvianas) 1<9=H <=K<1) 7) aurice ') @ebb) anual de !iruga pelvicaH3==3H ;7K;8 8) 0uggins, G)2) and Sond*eimer, S)') 1<;6) !omplications o" "emale sterili%ation( Inmediate and delayed) ,ertility and Sterility 61, NL) 5( 559K577) 9) 4aros, 2)G), Eatuc*ini, G)I, and Amdros, G) ') 1<95) #uerperalyubal ligation) orbidity, *istology and bacteriology) Obst) and Gynec) 61, NL) 5(5<9K6=5) ;) um"ord S)D)H /*i:andi:ala, #)#H and !*i) 4!) 1<;=) 4aparoscopy and compared in 17, 189 cases 4ancet II) NL) ;3=5(1=88K1=9=) <) @orld 0ealt* Organi%ation 1<;3) .asG "orce on "emale sterili%ation) ini incition "or postK partum sterili%ation o" :omen) A multicentered, multinational prospective study) !ontraception 38, NL) 7( 6=7K6=< 1=) Domen%ain ario )D) 1<;7) Oclusin tubaria a trav$s de minilaparatoma) anual de procedimientos) ,amily 0ealt International) mar%o 1<;7) 11) 4ec*:ort*, A).)H Cane, ')4) and Noble, A)D) 1<;=) 4aparoscopyor inilaparotomy "or sterili%ation o" :omen) Obstetric and Gynecology 78, NL) 1( 11<K13=) 13) um"ord S)D)H /*i:andi:ala, #)#H and !*i) 4!) 1<;=) 4aparoscopy and compared in 17, 189 cases 4ancet II) NL) ;3=5(1=88K1=9=) 15) @old 0ealt* Organi%ation 1<;3) .asG "orce on "emale sterili%ation) ini incition "or postKpartum sterili%ation o" :omen) A multicentered, multinational prospective study) !ontraception 38, NL) 7( 6=7K6=<

290

ANALGESIA DURANTE EL PARTO CPT< ;:R-. I! DE(INICION< Se denomina a la aplicacin de una variedad de drogas anest$sicas y analg$sicas con la "inalidad de aliviar el dolor durante el #arto y .rabajo de #arto) ANALGESIA DEL PARTO !onsiste en el adecuado manejo del dolor con apoyo "armacolgico, para mejorar la calidad de atencin de la mujer durante el trabajo de parto y en el parto) 4as t$cnicas de analgesia regional constituyen la mejor alternativa actual para el alivio "armacolgico del dolor en el trabajo de parto y en el parto vaginal) El dolor y la ansiedad desencadena una serie de reacciones re"lejasK adren$rgicas, *ormonales y psicodin&micas correspondiente al stress del organismo, repercutiendo en los sistemas respiratorio, cardiovascular, metablico y endocrino ?ue puede causar e"ectos perjudiciales a la madre, el niBo por nacer e incluso en la propia labor de parto) ANALGESIA EPIDURAL !onsiste en la Administracin de anest$sicos locales m&s opioides en el espacio epidural y la colocacin de un cat$ter a nivel epidural para la administracin de dosis posteriores) ANALGESIA ENDO&ENOSA !onsiste en la administracin de 2emi"entanilo a nivel endovenoso, previa programacin de bomba de in"usin por Gilo de peso) ANALGESIA RA*UIDEA GCOMBINADAH !onsiste en la administracin de anest$sicos locales y opioides a nivel ra?udeo y la colocacin de un cat$ter a nivel epidural para la administracin de dosis posteriores) INDICACIONES PARA UN BLO*UEO ANALGESICO DURANTE EL PARTO Dolor, estr$s materno o ambas cosas #resentacin occipito posterior Solicitud materna Ie-cepto ?ue e-istan contraindicacionesJ INDICACIONES OBSTETRICAS Distocias din&micas I incoordinacin uterinaJ Distocia cervical Iespasmo cervicalJ Embara%o doble

II!

291

 III!

#arto instrumental !es&rea previa Estados *ipertensivos del embara%o Situaciones ?ue descompensan la *iperventilacin IepilepsiaJ) #rematuridad) Obito ,etal #arto Inducido En"ermedad 2espiratoria

I&!

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Negativa de la madre) Elementos insu"icientes para reali%ar el blo?ueo) In"eccin en el sitio de la puncin o septicemia) !oagulopata severa) RELATI&AS Dolor lumbar crnico De"ormidades a nivel de la columna vertebral RE*UISITOS Indi a i4n M7di a de la Anal5esia de Parto El $dico GinecoObstetra programado en Servicio de !entro obst$trico es el encargado de la evaluacin $dica de la parturienta ?uien indica el procedimiento de analgesia del parto) ReEisi4n de Fistoria l6ni a El $dico Anestesilogo de turno en !entro Obst$trico revisa los e-&menes de laboratorio( 0emograma completo, Grupo y 2*, #ruebas de coagulacin, Glicemia, urea y creatinina s$rica) 2evisa el E-amen Obst$trico as como el consentimiento In"ormado) 4lena la *oja de evaluacin preanest$sica) ConsentiAiento in>orAado El $dico Anestesilogo in"orma a la parturienta sobre el procedimiento de la analgesia de parto a reali%ar de manera sencilla, comprensible y completaH para luego obtener la autori%acin con la "irma y *uella digital en el "ormato de consentimiento EEalua i4n de la =arturienta El Anestesilogo evalFa el grado de *idratacin de la paciente, decisin de la t$cnica analg$sica y registra y consigna los datos en la 0istoria !lnica) "idrata i4n de la =arturienta 0idratacin de la paciente a ra%n de 1= ml - Gg a c*orro, modi"icado por el grado de des*idratacin de la parturienta) RECURSOS A UTILI#AR Re ursos FuAanos< #ersonal capacitado con competencia t$cnica y conjunto de *abilidades para establecer relacin emp&tica con la parturienta y su acompaBante, propiciando un clima de con"ian%a y seguridad I $dico Gineco obstetra, $dico Anestesilogo, $dico NeonatologoM#ediatra, Obstetri%, En"ermera, .$cnicos de en"ermeraJ) In>raestru tura< Ambiente de sala de labor de parto del !entro Obst$trico) Material e insuAos( Cit de analgesia, Cit de parto, Cit para el personal de salud, andiln, gorra y botas para parturienta)

&!

292

Medi aAentos< !loruro de Sodio al =,< N, e?uipo de venoclisis, abbocat* NL 1;H!lor*e-idina al 3N, alco*ol yodado, lidocana al 3N cMe y sMeH bupivacaina, "entanilo, remi"entanilo, agua destilada, remi"usor) &I! PROCEDIMIENTO COLOCACION DE ANALGESIA Anal5esia E=idural( #aciente en decFbito lateral i%?uierdo, limpie%a de %ona de puncin, colocacin de campos est$riles, ubicacin de espacio 43 K 45 45 K 46, in"iltracin local, colocacin de aguja .uo*y Ip$rdida de la resistenciaJ, colocacin de anest$sicos locales m&s opioides, colocacin de cat$ter epidural NL1; y "ijacin de cat$ter) Anal5esia RaLuidea G oA,inadaH( #aciente en decFbito lateral i%?uierdo, limpie%a de %ona de puncin, colocacin de campos est$riles, ubicacin de espacio 43 K 45 45 K 46, in"iltracin local, colocacin de aguja .uo*y Ip$rdida de la resistenciaJ, introduccin de aguja ra?udea NL 39 larga, colocacin de anest$sicos locales m&s opioides, colocacin de cat$ter epidural NL1; y "ijacin de cat$ter) Anal5esia EndoEenosa< #rogramacin de bomba de in"usin de acuerdo al peso, conectar *acia va peri"$rica la in"usin del opioide) REGISTRO DE "ISTORIA ANESTESIOLOGICA 4lenado de *istoria clnica anestesiolgica consignando datos de *istoria clnica, datos de procedimientos reali%ados y monitori%acin de paciente) (INALI#ACION DE ANALGESIA DE PARTO !ulminada la atencin de parto, se procede a veri"icar las "unciones vitales de la paciente y se le in"orma sobre la "inali%acin de la analgesia para proceder a retirar el cat$ter epidural) ,inalmente los datos son consignados en la *istoria clnica anestesiolgica I"ormato de analgesia de partoJ) &II! COMPLICACIONES Anal5esia E=idural< .emblor 0ipotensin( ?ue se corrige r&pidamente con la reposicin de volumen) #rurito( Este es un resultado del uso de opioides 2eaccin anest$sica local Depresin respiratoria Administracin sist$mica #arestesias Dolor de espalda !e"alea( >na complicacin in"recuente I1NJ en los ?ue reciben analgesia epidural, es generalmente por lesin advertida o inadvertida de la duramadre)

293

&III! (LU)OGRAMA < PARTO CON ANALGESIA

GES.AN.E EN .2A/A'O DE #A2.O

EAA4>A!ION #O2 EDI!O GINE!OKO/S.E.2A

!O #4I!A!IONES

NO

EAA4>A!ION #O2 EDI!O ANES.ESIO4OGO

SI !ESA2EA

!ONSEN.I IEN.O IN,O2 ADO

AD INIS.2A!ION DE ANA4GESIA DE #A2.O

#A2.O AAGINA4

294

I)!

RE(ERENCIAS BIBLIOGRA(ICAS
1) !erda Sergio) 0idalgo Guillermo) Analgesia en .rabajo de #arto( uEpidural o Espinal Epidural !ombinadav 2evista !olombiana de An:estesiologia) 37(67, 1<<;) 3) Eisenac* 'c Epidural And Espinal Narcotics) ASA 2e"res*er !ourse 4ectures Oct) 1<<7H 357K9 5) 0istory o" Obstetric Anest*esia) In Obstetric Anest*esia) !*estnut D)0) osbyH 1<<<) 6) EA#EN, 2obbins D), Nop*armacological means o" pain relie" "or labor and delivery, Int Anest*esiol !lini) 3==3 ,allH 6= I6J ( 1=5K16, 2evie:) 7) SimGin #), Norp*armacological relie" o" pain during labor( Systematic revie: o" "ive met*ods, am ' Obstet Gynecol, 3==3 volumen 1;8, Number 7, S151K17<) 8) Datta S) !*ildbirt* and pain relie") Ne-t Decade, Inc, 3==1)

295

)!

ANE)OS PreEen i4n 2 TrataAiento de las oA=li a iones durante la Anal5esia O,st7tri a COMPLICACIONES
0I#O.ENSION !ONA>4SIONES #>N!ION S>/D>2A4 ANES.ESIA ES#INA4 .O.A4 0E A.O A E#ID>2A4

PRE&ENCION
,luidos DecFbito 4ateral I%?) .$cnica depurada Dosis de prueba #ericia pro"esional Dosis de prueba !ontrol de conciencia del paciente E-cluir coagulacin

TRATAMIENTO
Etile"rina Epin"rina !ontrol de la va &rea Aentilacin O3 al 1==N /arbitFrico !ambio de lugar de puncin #arc*e *em&tico( 1=K17 ml anejo de va a$rea O-igenoterapia Aasopresores !ontrol y onitoreo

296

ASPIRACION MANUAL ENDOUTERINA GAMEUH CP 9 INMP < DR/:0; M DR/:0: I) OB$ETI&O< Evacuar el contenido uterino para evitar complicaciones de tipo y *emorr&gico in"ecciosas ?ue incrementen la morbi mortalidad materna y los costos para la institucin) INDICACIONES< .ratamiento del aborto incompleto no complicado, *asta un tamaBo de Ftero e?uivalente a 13 sem de gestacin) .ratamiento del aborto "rustro no complicado *asta un tamaBo de Ftero e?uivalente a 13 sem de gestacin) .ratamiento del Embara%o molar no complicado *asta un tamaBo de Ftero e?uivalente a 13 sem de gestacin) /iopsia de endometrio) CONTRAINDICACIONES< Aborto incompleto, ,rustro y embara%o olar con tamaBo uterino mayor de 13 sem de gestacin) Sangrado uterino e-cesivo) Aborto Incompleto in"ectado yMo s$ptico) Sospec*a de per"oracin >terina #revia al procedimiento) Anemia severa) ,ibromiomas uterinos ?ue *agan imposible determinar el tamaBo y la posicin del Ftero) PROCEDIMIENTO< !olocacin de una va endovenosa peri"$rica con solucin cloruro de sodio al =,<N) Evacuacin vesical)

II!

III!

I&!

297

Asepsia de %ona Aulvar y perineal con solucin as$ptica no irritante IVodopovidona J !olocacin del especulo vaginal suavemente y en "orma oblicua) Asepsia prolija del cervi% y vagina con solucin antis$ptica no irritante IVodopovidonaJ) #in%amiento del labio anterior del cervi% con pin%a .irabala o Allis larga) /lo?ueo para cervical con Xilocaina al 1N 7ml por lado en el pliegue c$rvico vaginal en los puntos *orarios 6y; 7y9 a =)7 a 1 cm de pro"undidad, aspirando previamente a "in de colocacin de anest$sico directamente en un vaso sanguneo) Esperar el e"ecto de la anestesia por 5K7 min) Dilatacin cervical si es necesaria en los casos de aborto "rustro, comen%ando con el dilatador de menor di&metro *asta un numero mayor ?ue el di&metro de la c&nula ?ue se va utili%ar) 0isterometra) Insercin de la c&nula correspondiente mientras se aplica una traccin ligera al cuello uterino) 4a c&nula debe insertarse directa y lentamente en la cavidad uterina *asta ?ue to?ue el "ondo uterino, teniendo e-tremo cuidado de no tocar las paredes vaginales, seleccionando las c&nulas correspondientes segFn el tamaBo uterino) !onectar 4a c&nula a la jeringa preparada con la presin de vaco, sosteniendo el e-tremo de la c&nula en una mano y la jeringa en la otra, asegFrese de no empujar la c&nula *acia dentro del Ftero mientras se conecta la jeringa) Soltar la v&lvula de seguridad de la jeringa para pasar el vaco *acia el Ftero a trav$s de la c&nula, restos tisulares y sangre deben empe%ar a pasar a trav$s de la c&nula y *acia la jeringa) over suavemente la jeringaMc&nula de delante *acia atr&s, rotando en direccin de las agujas del reloj para evacuar el contenido del Ftero) 0acer movimientos largos, cuidando de no salir del ori"icio cervical, para no perder el vaco) 2etirar la jeringa de aspiracin cada ve% ?ue esta se llene, desconectando con sumo cuidado de la c&nula y repetir el procedimiento *asta la terminacin del procedimiento) Aeri"icar las seBales de *aber completado el procedimiento, Iespuma de color rojo o rosado, no se observan mas restos de tejido en la c&nula, se percibe una sensacin &spera cuando la c&nula se desli%a sobre la pared del Ftero evacuado, el Ftero se contrae alrededor de la c&nula di"icultando su movili%acin) 2etirar la c&nula luego separar la jeringa) !on la v&lvula abierta vaciar el contenido de la jeringa en un recipiente para estudio anatomo patolgico) 2etirar el ten&culo y el especulo previa revisin de la *emostasia) #ara casos de biopsia endometrial se necesita c&nula de 6 mm y jeringa de v&lvula sencilla) Aigilar la recuperacin de la paciente durante 1K3 *oras, si la paciente no re?uiere un tratamiento especial se le puede dar de alta tan pronto como este estable, el sangrado sea mnimo, pueda caminar sin ayuda y *aya recibido in"ormacin para su recuperacin y seguimiento) Se indicaran analg$sicos, antibiticos si son necesarios, y se indicara algFn m$todo anticonceptivo si la paciente lo solicitara)

&!

COMPLICACIONES< Evacuacin incompleta) Evacuacin en blanco) Desgarro de cuello uterino) 0emorragia) #er"oracin uterina) In"eccin p$lvica) 298

0ematometra agudo) Embolia gaseosa) S*ocG neurog$nica) Ireaccin vagalJ 2eaccin anest$sica) Amenorrea post ameu)

299

&I!

(LU)OGRAMA<

A&%rt% !inc%mplet%< =r6str%#. D> Cl9nic%"ec% gr?=ic%.

Co%/!icad o5

#+

n%

-egrad% 6terin%
En S78

;o
H$e'o > 12 Si (e%

Se Bo(/i$a!i0a
Manejo a%)"!a$o'io A(E.

Alta 1K3 dias segFn evolucion) !onsejeria Anticonceptiva) Antibiticos si re?uiere5

A!$a /'eco0 1-2 B'(5 Con(eje'ia An$iconce/$i a5 An$i)i#$ico( (i 'eI"ie'e5

&II!

RE(ERENCIAS BIBLIOGRA(CAS<
1) 3) 5) 6) 7) 8) 9) ;) /illings, Debora* ( Aernon, 2icardo) Avances en la atencin posaborto en America 4atina y el !aribe) 3==9 Dador, 'ennie) El Aborto .erap$utico en el #erF ) !entro de #romocin y de"ensa de los derec*os se-uales y reproductivos I#2O SEXJ 3==9) ,errando, Delicia) El Aborto !landestino en el #erF) Diciembre 3==8) ,orma,, Gulme%oglu A ) #rocedimientos ?uirFrgicos para la evacuacin del aborto incompleto 3==3) I#AS) 4a atencin del aborto centrada en la mujer) anuel de re"erencia sobre el procesamiento del instrumental de A E> 3==9) I#AS) !omo e"ectuar la aspiracin endouterina con el aspirador I#AS A E> #4>S 3==8) inisterio de Salud) Guas Nacionales de Atencin Integral de la Salud Se-ual y 2eproductiva) Direccin General de Salud de las #ersonas) #erF 3==6) Organi%acin undial de la Salud) Aborto sin riesgos) Gua .$cnica y de #olticas para Sistemas de Salud) Ginebra 3==5)

301

LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL GLUIH CPT < DR/:0 I! DE(INICION #rocedimiento ?uirFrgico utili%ado como diagnstico y tratamiento, ?ue consiste en la evacuacin del contenido uterino y curetaje mesurado del endometrio) OB$ETI&O Evacuar el contenido uterino con "ines diagnsticos yMo terap$uticos en entidades nosolgicas obst$tricas yMo ginecolgicas) INDICACIONES< O,st7tri as< Aborto incompleto con altura uterina mayor de 13 cm o aborto incompleto complicado I*ipovolemia, sepsisJ) Aborto "rustro o retenido, con altura uterina igual o mayor de 13 cm) #revia e-pulsin del producto) Embara%o molar con altura uterina igual o mayor de 13 cm) Alumbramiento incompleto Gine ol45i as< 4egrado uterino "raccionado para estudio diagnstico de !a de endocervi- yMo endometrio) #oliposis endometrial 0>D *emodin&micamente inestable) CONTRAINDICACIONES< !onsentimiento in"ormado no logrado PROCEDIMIENTO< EEalua i4n =reo=eratoria< 0istoria clnica completa 0emoglobina, Grupo Sanguneo y "actor 2*, #er"il de coagulacin, 0IA M 2#2) Antibiticoterapia en caso de ser re?uerido Ecogra"a transvaginal 2iesgo DuirFrgico T7 ni a< Aa permeable con cat$ter endovenoso Nl 1; Evacuacin vesical pre"erentemente por miccin voluntaria Administracin de anestesia Asepsia y antisepsia en regin perineal, vagina y cuello uterino) E-amen p$lvico bimanual !olocacin de valvas)

II!

III!

I&! &!

302

#in%amiento transversal de labio anterior cervical con pin%a tirabala, y traccin angulada de c$rvi-) 0isterometria directa Dilatacin cervical de ser necesario, apoyando el borde cubital de la mano en plano perineal posterior de la paciente) >so de pin%a de anillos para evacuar el mayor volumen de contenido uterino 4egrado uterino cuidadoso con la legra mas grande ?ue se logre introducir sin mayor resistencia, *asta percibir una sensacin de aspere%a) 2evisin complementaria de cuernos y "ondo uterino con legra de menor tamaBo 2evisin de *emostasia incluyendo &rea periori"icial) >so de uterotnicos segFn criterio m$dico E-amen organol$ptico del material evacuado y envio de muestra para estudio anatomoK patolgico) &I! COMPLICACIONES< a! InAediata< Desgarro cervical #er"oracin uterina 0emorragia uterina trans yMo post operatoria ,! Mediata< E#I post legrado uterino Sndrome de As*erman

303

&II!

(LU)OGRAMA<

A$%& % In!%'20e % D-G C07n+!% Y E!%G C%'2&%$( %&+(

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NO H%#2+ (0+)(!+,n ; A< #e'G SI

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304

&III! RE(ERENCIAS BIBLIOGRA(ICAS

1) 3) 5) 6) 7) 8)

/illings, Debora* ( Aernon, 2icardo) Avances en la atencin posaborto en America 4atina y el !aribe) 3==9 Dador, 'ennie) El Aborto .erap$utico en el #erF ) !entro de #romocin y de"ensa de los derec*os se-uales y reproductivos I#2O SEXJ 3==9) ,errando, Delicia) El Aborto !landestino en el #erF) Diciembre 3==8) ,orma,, Gulme%oglu A ) #rocedimientos ?uirFrgicos para la evacuacin del aborto incompleto 3==3) inisterio de Salud) Guas Nacionales de Atencin Integral de la Salud Se-ual y 2eproductiva) Direccin General de Salud de las #ersonas) #erF 3==6) Organi%acin undial de la Salud) Aborto sin riesgos) Gua .$cnica y de #olticas para Sistemas de Salud) Ginebra 3==5)

305

A1ORTO TERAPE.TICO CIE :;< O;1 I! DE(INICI+N Es la interrupcin voluntaria del embara%o menor de 33 semanas, cuando $ste, pone en riesgo de manera grave o permanente la salud de la mujer) INDICACIONES !uando es el Fnico medio para salvar la vida de la gestante o para evitar en su salud un mal grave y permanente) 4as siguientes entidades clnicas, por el *ec*o de poner en riesgo la vida de la gestante o para evitar en su salud un mal grave y permanente, deben ser puestas en conocimiento de las gestantes interesadas para ?ue puedan decidir y "irmar el consentimiento in"ormado luego de la opinin de la 'unta $dica, para una interrupcin del embara%o por ra%ones terap$uticas) De acuerdo a lo consensuado por nueve sociedades m$dicas del #erF 1 se consideran a las siguientes entidades clnicas en la gestante, en las ?ue se amerita evaluar la interrupcin terap$utica del embara%o( - Insu"iciencia renal crnica avan%ada) - ujeres en di&lisis) - 4upus eritematoso con daBo renal severo) - 0ipertensin arterial crnica y evidencia de daBo de rgano blanco yMo con morbilidades asociadas I0ipertensin Arterial SeveraJ) - Insu"iciencia cardiaca congestiva clase "uncional IIIKIA por cardiopata cong$nita o ad?uirida Ivalvulares y no valvularesJ, *ipertensin arterial y cardiopata is?u$mica - Insu"iciencia *ep&tica crnica causada por *epatitis /, *epatitis !, trombosis del sistema porto espl$nico con v&rices eso"&gicas) - 4esin neurolgica severa ?ue empeora con el embara%o) - Neoplasias malignas ?ue re?uiera tratamiento ?uirFrgico, radioterapia o ?uimioterapia) - Insu"iciencia respiratoria demostrada por la e-istencia de una presin parcial de o-geno menor de 7= mm de mercurio y saturacin de o-geno en sangre menor de ;7N) - Embara%o ectpico) - 0iper$mesis gravdica rebelde al tratamiento - !orioamnionitis) - ola *idati"orme parcial con *emorragia de riesgo materno) - Diabetes ellitus avan%ada con daBo de rganos) - Antecedente de psicosis puerperal ?ue no respondi al tratamiento, por el riesgo de *omicidio o suicidio) - Otras patologas ?ue pongan en riesgo la vida o la salud de la gestante) PROCEDIMIENTO ADMINISTRATI&O< 1)El m$dico o m$dica tratante, in"orma a la gestante sobre los diagnsticos y los riesgos para su vida o para su salud y los procedimientos terap$uticos 3)4a gestante o su representante legal presenta la solicitud de atencin de aborto terap$utico) 5)El m$dico tratante canali%ar& el caso a la je"atura del Departamento de Obstetricia y #erinatologa, para solicitar una 'unta $dica)

II!

III!

P/$0+!(!+,n "e0 ZT(00e& "e S%!+e"("e# M:"+!(# 2(&( +"en +4+!(& e0 2e&4+0 !07n+!% 2(&( e0 ($%& % e&(2:/ +!%[G-<??>

306

6)4a je"atura recibe la solicitud y constituye una 'unta $dica, siendo el m$dico ?ue evalu el caso, ?uien lo presentar& ante la 'unta $dica 7)4a 'unta $dica, constituida por tres m$dicos GinecoObstetras, evaluaran el caso de acuerdo al marco legal vigente) 8)Si la 'unta $dica *a concluido ?ue es recomendable la interrupcin terap$utica del embara%o, la 'e"atura inmediatamente designar& al m$dico ?ue llevar& a cabo el procedimiento, el cual ser& programado en las siguientes 36 *oras) 9)4a gestante o su representante legal en caso ?ue se encuentre impedida de *acerlo, presenta el ConsentiAiento In>orAado "irmado IAne-o 1J para reali%ar el procedimiento de la interrupcin terap$utica del embara%o) ;)El consentimiento de la gestante o de su representante legal, de ser el caso, deber& a partir de este momento, pasar a ser parte de la *istoria clnica y deber& llevar la "irma y el nFmero del DNI, en caso de ser iletrada yMo indocumentada, bastar& con su *uella dactilar) <)Desde ?ue la gestante solicita "ormalmente la interrupcin voluntaria por indicacin terap$utica del embara%o menor de 33 semanas *asta ?ue se inicia la intervencin, no debe e-ceder de 7 das calendarios) 1=) >na ve% ejecutada la intervencin, la 'e"atura in"ormar& a la Direccin Ejecutiva de Ginecologa y Obstetricia) 11) Si la 'e"atura no cumple con convocar a la 'unta $dica, $sta e-cede el tiempo establecido, o la 'unta $dica *a denegado la interrupcin terap$utica del embara%o, la gestante podr& recurrir ante el Director General del establecimiento para resolver en un pla%o no mayor de 6; *oras su caso) I&! $UNTA M%DICA 4a 'unta $dica estar& constituida por tres m$dicos GinecoObstetras asistenciales, designados por la je"atura del Departamento de Obstetricia y #erinatologa) 4a 'unta $dica recibir& el in"orme del m$dico tratante, evaluar& el caso, ampliar& la anamnesis, o volver& a e-aminar si as lo estima conveniente, y dictaminar& por la procedencia o no de la interrupcin del embara%o) Si la 'unta $dica dictamina a"irmativamente, para proceder a la interrupcin terap$utica del embara%o menor de 33 semanas, est& en la "acultad de la gestante aceptar o no la intervencinH en caso de aceptacin se deber& garanti%ar ?ue e-ista consentimiento in"ormado por escrito, de parte de la paciente o de su representante legal de ser el caso) PROCEDIMIENTOS DE E&ALUACION Y PREPARACION El GinecoObsetra debe comprobar ?ue la mujer presenta realmente un embara%o, as como el tiempo de gestacin, por ?ue es un elemento crtico en la seleccin del m$todo para la evacuacin uterina y en la celeridad ?ue se debe tener para atender el caso) ANAMNESIS Se debe elaborar una *istoria clnica completa e integral) #recisar el primer da de la Fltima menstruacin normal, as como la regularidad o irregularidad del r$gimen catamenial) Evaluar los antecedentes personales, obst$tricos y ?uirFrgicos patolgicos relevantes para el procedimiento) Identi"icar otros sntomas( tensin mamaria, n&useas, vmitos, "atiga, cambios en el apetito, "recuencia urinaria, dolor p$lvico, "iebre, disnea, ta?uicardia, etc) E)AMEN CLNICO 2eali%ar el control de "unciones vitales) 307

&!

2eali%ar el e-amen del aparato respiratorio y cardiovascular) 2eali%ar el e-amen ginecolgico) E-amen con esp$culo para identi"icar caractersticas del cuello uterino e identi"icar signos de in"ecciones de transmisin se-ual II.SJ F otras en"ermedades del tracto genital) .acto vaginal para evaluar el ablandamiento del istmo cervicalH para determinar la posicin del cuello del Ftero, y el tamaBo y posicin del FteroH y para con"irmar el embara%o intrauterino de acuerdo a las semanas de gestacin)

E)MENES AU)ILIARES 0emoglobina o *ematocrito) Grupo sanguneo y 2*) .iempo de coagulacin y sangra) #ruebas serolgicas( 2#2, AI0)I#rueba r&pidaJ Ecogra"a transvaginal segFn el caso) Dosaje de gonadotropinas corinicas I0!GJ segFn el caso Adem&s, a?uellos e-&menes ?ue contribuyan al diagnstico de en"ermedades concomitantes) Dependiendo del caso, evaluacin del riesgo ?uirFrgico y riesgo anest$sico) E-amen anatomopatolgico del producto obtenido de la evacuacin endouterina) USO DE INMUNOGLOBULINA ANTI9R" En los casos de mujeres 2* negativo aplicar inmunoglobulina anti 2* al momento del procedimiento ?uirFrgico) Si se utili%a prostaglandina para el procedimiento, tener cuidado de aplicar la inmunoglobulina al momento de iniciar la medicacin, para evitar la sensibili%acin de la gestante) &I! IN(ORMACI+N Y ORIENTACI+NMCONSE$ERA 4a atencin en general y la orientacinMconsejera en particular deben darse con el modelo de los 7 pasos, dentro de un marco $tico ?ue re?uiere poner en el centro las necesidades de las mujeres y el respeto a los siguientes derec*os *umanos( Derec*o a la in"ormacin completa, vera%, imparcial y FtilH 2espeto a la dignidad, privacidad y con"idencialidadH 4ibertad de conciencia y e-presinH y 2espeto a la voluntad y eleccin) La orienta i4nM onseKer6a de,e realiIarse en tres AoAentos< Antes de la intervencin) Durante la intervencin) Despu$s de la intervencin &II! CONSENTIMIENTO IN(ORMADO 4uego de cumplidas las etapas anteriores se llenar& con la gestante el "ormulario preestablecido para el consentimiento in"ormado, siempre y cuando est$ de acuerdo con la interrupcin terap$utica del embara%o, con lo cual ?uedar& e-pedito el camino para la intervencin) Sugerir ?ue su pareja o un "amiliar sea uno de los testigos)

308

Se debe tener presente ?ue la gestante puede cambiar su decisin, oponi$ndose al procedimiento) En este sentido, el consentimiento no tendr& valide% y se deber& asumir la decisin de la gestante, en cuyo caso lasMos pro"esionales de salud deber&n brindar la atencin prenatal en lo ?ue ?uede del proceso de gestacin) Siempre es importante e-plorar las dudas y con"lictos posibles con la gestante y ayudarla a clari"icarlos) .odos estos *ec*os deben registrarse en la *istoria clnica) &III! PROCEDIMIENTOS PARA LA E&ACUACI+N DEL JTERO 4os procedimientos estar&n en "uncin a la cronologa del embara%o( $todos *asta las 13 semanas de gestacin .egAn la +M., los m$todos recomendados son la aspiracin manual endouterina IA E>J o el uso de misoprostol) 3, 7 $todos para evacuar el Ftero entre las 15 y 33 semanas 4a evacuacin del contenido uterino en este periodo, considera aplicar los es?uemas terap$uticos con misoprostol segFn la edad gestacional) #roducida la e-pulsin del contenido uterino, *ay ?ue completar el procedimiento con una evacuacin de la cavidad uterina por legrado uterino) 6, 7 I)! O(RECER ANTICONCEPCI+N Evaluar conjuntamente con la mujer los inconvenientes M riesgos de un nuevo embara%o para su estado de salud y la preservacin de su vida) /rindar in"ormacin precisa sobre la m&s amplia gama de opciones anticonceptivas) .omar en consideracin la mejor opcin anticonceptiva de acuerdo a las necesidades particulares de cada mujer y a su estado de salud) .oda mujer debe saber ?ue la ovulacin puede retornar en dos semanas despu$s del procedimiento) 2espetando las decisiones libres e in"ormadas de la paciente, proceder a dar las indicaciones sobre el uso sobre del m$todo de su eleccin, as como la "acilitacin de los mismos, a "in ?ue pueda abandonar el servicio con proteccin anticonceptiva) Aalorar la necesidad adicional de orientacinMconsejera o re"erencia por otras necesidades de salud reproductiva, salud se-ual o salud mental) CUIDADOS POST9 INTER&ENCI+N 4a mujer deben recibir del medico tratante( instrucciones muy claras sobre los cuidados ?ue son necesarios tener despu$s del procedimiento) Deben poder reconocer los signos de alarma y contactar al m$dico en cuanto sea necesario) 4a mujer debe saber ?ue despu$s del procedimiento va a presentar sangrado y eventualmente dolor ?ue cede con analg$sicos) En la interrupcin terap$utica del embara%o en el primer trimestre las mujeres pueden retornar a su labores muy pronto) Debe aconsejarse abstinencia se-ual *asta su siguiente control) En caso necesario, administrar supresores de la lactancia) Garanti%ar la prevencin de un nuevo embara%o

)!

7 ,aundes y !ols) ,4ASOG) >so de

@0O, Sa"e abortion( .ec*nical and #olicy Guidance "or 0ealt* Systems, Geneve( @0O 3==5H pp1=8 isoprostol en Obstetricia y Ginecologa 3==9)

309

 2e"erir a la paciente para continuar el tratamiento de su patologa de "ondo) )I! SEGUIMIENTO Se debe reali%ar una consulta a la semana para asegurar la evolucin normal de la paciente post intervencin y re"or%ar el apoyo emocional y la consejera en salud se-ual y reproductiva) 4a segunda consulta se debe reali%ar al mes con la primera menstruacin) COMPLICACIONES Aer A E> y 4>I)

)II!

310

)III! (LU)OGRAMA

GES.AN.E b 33 SE ANAS !ON #A.O4OGIA D>E #ONE EN #E4IG2O S> SA4>D O 4A AIDA

!ONS>4.A fDI!A

!ON.2O4 #2ENA.A4

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u2ED>IE2E IN.E22>#!ION .E2A#E>.I!A DE4 E /A2AEOv

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O2IEN.A!ION M !ONSE'E2IA O,2E!E2 E.ODO AN.I!ON!E#.IAO

A4.A

311

)I&! RE(ERENCIAS BIBLIOGRA(ICAS

1) Ayala ,, !abrera S, !*umbe O, ascaro #, Silva !, .&vara 4, 4iviac A, .orres G) Interrupcin terap$utica del embara%o por causales de salud) #2O SEX) 4ima, noviembre 3==<) 3) /ongarts ', @esto"" !,) .*e potential role o" contraception in reducing abortion) Studies in ,amily #lanning 3===H 51( 1<5K3=3 5) /rio%%o, 4) Iniciativas sanitarias contra el aborto provocado en condiciones de riesgo Aspectos clnicos, epidemiolgicos, m$dicoKlegales, bio$ticos y jurdicos) Sindicato $dico del >ruguay) ontevideo 3==3) 6) /ugal*o A, ocumbi S, ,aundes A, David E) .ermination o" pregnancy b8 :eeGs gestation :it* single dosis o" ;== ug o" vaginal misoprostol) !ontraception 3===H 81( 69K7= 7) !arbonell '4, Aarela 4, Aela%co A, ,ernande% !, Sanc*e% !) .*e use o" misoprostol "or abortion at b or p < :eeGs[ gestation) Eur ' !ontracept 2eprod 0ealt* !are 1<<9H 3( 1;1K1;7 8) !entro de la ujer #eruana ,lora .rist&n) Atencin *umani%ada del aborto inseguro) 4imaK #erF( ! # ,lora .rist&n 3==5H pp 5= 9) !entro de la ujer #eruana ,lora .rist&n) 2esponsabilidad $dica "rente a la interrupcin legal del embara%o) 4imaK#erF) 3==6 ;) !entro de la ujer #eruana ,lora .rist&n) #rotocolo de manejo de casos para la interrupcin legal del embara%o) 4imaK#erF) 3==7 <) !olegio $dico del #erF 3==7, `.aller de Sociedades $dicas para identi"icar el per"il clnico para el aborto terap$uticoa) 4imaK#erF) 1=) DicGinson 'E, God"rey , Evans S,) E"icacy o" intravaginal misoprostol in secondKtrimester pregnancy termination( a randomi%ed controlled trial) ' ater ,etal ed 1<<;H 9( 117K11< 11) Decreto 4egislativo 857) !digo #enal #eruano) 4ima Abril 1<<1 13) ,aundes y !ols) ,4ASOG) >so de misoprostol en Obstetricia y Ginecologa) 3==9 15) ,errando D) Aborto clandestino) Nuevas evidencias) En prensa 16) ,4ASOG) .aller de Derec*os Se-uales y 2eproductivos) Santa !ru% de la SierraK/olivia( 2elato ,inal 3==3 17) 0ens*a: SC, orro: E) Induced abortion( a :orld revie: 1<<= suplement) Ne: VorG( .*e Alan Gutmac*er Institute 1<<= ANG I#AS)Adelantos en el tratamiento del Aborto) :::)ipas)orgMpublicationsMesMadvancesoinoabortionocareMA1oS<1MA1oS<1opage3oes)pd") 19) I#AS) !onsejera en la atencin a mujeres en situacin de aborto) $-ico) sM") 1;) Ca*n 'G, /ecGer /', acIsaa 4, Among 'C, Neu*aus ', OlGin I, !reinin D) .*e e""icacy o" medical abortion( a metaKanalysis) !ontraception 3===H 81( 3<K6= 1<) Culier 2, Gulme%oglu A , 0o"meyr G', !*en 4N, !ampana A) edical met*ods "or "irst trimester abortion) !oc*rane Data base Syst 2ev 3==6H I1J( !D ==3;77 3=) inisterio de Salud) Guas Nacionales de Atencin Integral de la Salud Se-ual y 2eproductiva) 4imaK#erF( Direccin General de Salud de las #ersonas 3==6 31) inisterio de Salud 3==8, anual de orientacin y !onsejera en Salud Se-ual y 2eproductiva) 4imaK#erF) 33) Ngai S@, !*an V , .ang OS, 0o #!) .*e use o" misoprostol "or preKoperative cervical dilatation prior to vacuum aspiration( a randomi%ed trial) 0um 2eprod 1<<<H ;( 315<K3163 35) O S) 2esolucin @0A3=)61) Ginebra( Asamblea undial de la Salud 1<89 36) O S)K!omplicaciones del aborto) Ginebra( O S l<<7H pp 173 37) O S) Aborto sin riesgos) Gua t$cnica y de polticas para Sistema de Salud) Ginebra) 3==5) 38) #at*"inder Internacional) dulo de !apacitacin en anticoncepcin y postK aborto y Orientacin Integral del Aborto Incompleto) Orientacin) 4ima) 1<<<) 39) #opulation !ouncil) edicamentos para la interrupcin legal del embara%o temprano) e-ico( #opulation !ouncil 3==5H pp <8 3;) 2ondn 2ondn art*a /) 3==8, Salud ental y Aborto .erap$utico) 4imaK #erF) 3<) 2oyal !ollege o" Obstetricians and Gynaecologists) .*e care o" :omen re?uesting induced abortion) EvidenceKbased guideline Nl 9) 4ondon 2!OG #ress 3=== 5=) Sing* C, ,ong V,, #rasad 2NA, Dong ,) 2andomi%ed trial to determine optimal dose o"

312

vaginal misoprostol "or preabortion cervical priming) Obtet Gynecol 1<<;H <3( 9<7K9<; 51) Sociedad #eruana de Obstetricia y Ginecologa) SeminarioK.aller 2esponsabilidad m$dica "rente a la interrupcin legal del embara%o) 2elato ,inal) 4imaK#erF( S#OGM! # ,lora .rist&n, Agosto 3==6H pp 5 53) Sociedad #eruana de Obstetricia y Ginecologa) !olegio $dico del #erF) #2O SEX) .aller de Sociedades $dicas para identi"icar el per"il clnico para aborto terap$uticoa) 4ima) #erF) 3==7) 55) Sociedad #eruana de Obstetricia y GinecologaK #2O SEX 3==8, #rotocolo de anejo para la Interrupcin legal del embara%o) 0ospital /el$n \ .rujillo) 56) .ang OS, Sc*:eer 0, Seybert* 0@, 4ee 0@, 0o #!) #*armacoGinetics o" di""erent routes o" administration o" misoprostol) 0um 2eprod 3==3H 19( 553K558 57) .&vara 4) Evacuacin uterina) En( #a*eco ') Ginecologa y Obstetricia) 4imaK#erF( AD 1<<< 58) .&vara 4, Orderi?ue 4) Aspectos epidemiolgicos del aborto y sus repercuciones en salud pFblica) 2evista #eruana de Ginecologa y Obstetricia 3==6H 7=I5J( 198K1;= 59) .*e Alan Gutmac*er Institute) S*aring responsability :omen, society and abortion :orld:ide) Ne: VorG( .*e AGI 1<<< 5;) >N,#A) #rograma de Accin de la !on"erencia Internacional sobre #oblacin y Desarrollo) 4imaK#erF( >N,#A 3==6H pp 1<8 5<) >nited Nations #opulation Division) @orld abortion policies) Ne: VorG( >N 1<<< IS.MESAMSE2)A119;J 6=) Aan den /erg*, ' y Sc*lebaum, !0 ) E4 aborto) >na Gua pr&ctica para m$dicos) *ttp(MM:::)isad)orgMprguideMpN3=3N3=inde-)*tm 61) @0O) >nsa"e abortion( global and regional estimates o" incidence and mortality due to unsa"e abortion :it* a listing o" available county data) Geneve( @0O 1<<; I@0OM20.M S M<9)18J 63) @0O) Sa"e abortion( .ec*nical and policy guidance "or *ealt* systems) Geneve( @0O 3==5H pp 1=8 65) @ong CS, Ngai !S@, C*an CS, .ang 4!, 0o #!) .ermination o" second trimester pregnancy :it* gemeprost and misoprostol( a randomi%ed doubleKblind placeboKcontrolled trial) !ontraception 1<<8H 76( 35K37

313

)&! ANE)OS
ANE)O : (ORMULARIO DE CONSENTIMIENTO IN(ORMADO
NO /2E( ooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo Nl de 0istoria !lnica( oooooooooooooooo ConsentiAiento In>orAado =ara la interru= i4n tera=7uti a del eA,araIo Vooooooooooooooooooooooooooooooooooooidenti"icada con DNI oooooooooooooo, y en pleno uso de mis "acultades mentales, declaro ?ue *e recibido in"ormacin y comprendido lo siguiente( i embara%o actual pone en riesgo mi vida, o causar& daBos graves y permanentes en mi salud "sica y mental) 4a necesidad de una interrupcin terap$utica de mi embara%o por indicacin m$dica) 4a decisin de *acerme este procedimiento es absolutamente ma) #uedo decidir no *acerme el procedimiento en cual?uier momento, aun?ue *aya "irmado esta solicitud, en este caso e-imo de responsabilidades a los m$dicos tratantes, sin embargo esta decisin no a"ectar& mis derec*os a cuidados o tratamiento "uturos) 4os inconvenientes, riesgos y bene"icios asociados con esta intervencin me *an sido e-plicados) .odas mis preguntas *an sido contestadas en "orma satis"actoria) Se me *a in"ormado ?ue este establecimiento de salud reFne las condiciones y el personal adecuados para este procedimiento) e comprometo a seguir las indicaciones pre y postoperatorias, asistiendo a los controles posteriores al procedimiento en las "ec*as ?ue se me indi?ue) Vo, ooooooooooooooooooooooooooo por la presente consiento por mi propia voluntad a ?ue se me practi?ue un procedimiento para interrumpir mi embara%o por ra%ones terap$uticas, debido a oooooooooooooooooooooooooo) 0e recibido una copia de este "ormulario) ,ec*a ooooMoooooMoooo esMDaMABo oooooooooooooooooooooooooooooo Nombre M Apellidos y ,irma del .estigo ooooooooooooooooooooooooooooo ,irma de la >suaria

0uella Digital

oooooooooooooooooooooooooooooo ,irma y sello del personal ?ue brinda la orientacin y consejera

Si la usuaria es anal"abeta, presenta d$"icit mental, en"ermedades psi?ui&tricas o es menor de 18 aBos, un pariente o representante legal deber& "irmar la siguiente declaracin) Duien suscribe es testigo ?ue la usuaria conoce y comprende el contenido del documento y *a impreso su *uella digital en mi presencia, mani"estando su con"ormidad con el mismo) ooooooooooooooooooooo ,irma de elMla testigo DNI( ,ec*a ooooMoooooMoooo esMDaMABo 0uella Digital

AutoriIa i4n de =ro ediAiento =ara interru= i4n tera=7uti a del eA,araIo ,ec*a de intervencin ooooMoooooMoooo esMDaMABo Vo, ooooooooooooooooooooooooooooooooo rati"ico mi solicitud y autori%o la interrupcin terap$utica de mi embara%o) Vo, ooooooooooooooooooooooooooooooooo, con ! # oooooooooo *e veri"icado la solicitud y la decisin libre e in"ormada y declaro procedente la interrupcin terap$utica del embara%o)

314

oooooooooooooooooooooooooooo ,irma o *uella digital de la usuaria

oooooooooooooooooooooooo ,irma y sello de elMla m$dicoMa

CESAREA CPT < DRD:1 I! DE(INICION Es el nacimiento de un "eto mayor de 33 semanas por medio de una incisin en la pared abdominal IlaparotomaJ y en la pared uterina I*isterotomaJ cuando e-isten indicaciones "etales yMo maternas ?ue contraindican la va vaginal, evitando as los riesgos y complicaciones maternos\"etales) Ces@rea Ele tiEa( Indicacin determinada durante el control prenatal, y da tiempo para programar la ciruga en las mejores condiciones) Ces@rea de EAer5en ia( A?uella ?ue se decide de manera imprevista por la presencia de una patologa de aparicin sFbita ?ue obliga la culminacin del embara%o en la brevedad posible, pero respetando los re?uisitos para su ingreso a sala de operaciones) II! III! OB$ETI&O 2eali%ar el parto ?uirFrgico ante la imposibilidad o riesgo de ?ue se produ%ca por va vaginal INDICACIONES Indi a iones A,solutas! !es&rea iterativa !es&rea anterior con periodo intergen$sico corto) Su"rimiento "etal Distocia de presentacin Isituacin pod&lica, transversa, etcJ) Desprendimiento prematuro de placenta) #lacenta previa centro total Incompatibilidad c$"alo p$lvica) Estrec*e% p$lvica #rolapso de cordn umbilical Situacin transversa acrosoma "etal Su"rimiento "etal agudo In"eccin por 0erpes activa .umores obstructivos benignos y malignos !iruga uterina previa, antecedente de plastia vaginal In"eccin por AI0) Indi a iones RelatiEas! Distocia del trabajo de parto ?ue no responde al tratamiento) #resentaciones anmalas Anomalas "etales Embara%o mFltiple Itres o m&s "etosJ) Asimetra p$lvica #sicosis, retardo mental, trastorno de conciencia

315

I&!

#reeclampsia severa, eclampsia, Sndrome de 0ellp Insu"iciencia cardio \respiratoria) En"ermedad o"talmolgica ImiopaW8 dioptrias, antecedente de desprendimiento de retinaJ) #apiloma virus *umano) CONTRAINDICACIONES Al ser un procedimiento ?ue est& destinado a salvar la vida de la paciente o de su producto, No tiene contraindicacin de"inida) PROCEDIMIENTO ReLuisitos! :! ConsentiAiento In>orAado! 3) En aso de es@rea ele tiEa) 0istoria !lnica completa Nota preoperatorio E-&menes preoperatorios( 0emograma, *emoglobina o *ematocrito, grupo y "actor 2*, per"il de coagulacin, tiempo de coagulacin, tiempo de sangra, recuento de pla?uetas, glicemia, urea, creatinina, AI0, 2#2 y sedimento de orina) Electrocardiograma Descarte de *epatitis b en %onas end$micas) 2iesgo ?uirFrgico Deposito de sangre) B! Ces@rea de EAer5en ia Nota de ingreso de emergencia o nota preoperatorio de piso) E-amenes pre operatorios( 0emograma, *emoglobina o *ematocrito, grupo y "actor 2*, per"il de coagulacin, tiempo de coagulacin, tiempo de sangra, y recuento de pla?uetas, glicemia, urea, creatinina, .est de E4ISA para tami%aje de AI0, 2#2) Pre=ara i4n =reEia a la InterEen i4n! Evaluacin pre anest$sica el da anterior a la intervencin) #reparacin psicolgica No ingesta de alimento por *oras antes de la ciruga programada 2etirar joyas y dentadura posti%a, no usar cosm$ticos) Aestir con bata delgada y limpia) /aBo completo, cabello "irmemente sujetado) 2ecorte de vello en el &rea operatorio con tijera I5= minutos antes de la cirugaJ) 4levar a la paciente a la sala de operaciones media *ora antes de lo programado con vendaje compresivo de miembros in"eriores ;pro"ila-is de la trombo emboliaJ) T7 ni as *uir8r5i as Ces@rea Se5Aentar6a< 4avado de manos 4avado de pared abdominal !olocacin de campos incisin de la pared abdominal mediante intraumbilical I I>J o transversa I#lannenstielJ) Despu$s de la incisin en piel, reali%ar la apertura por planos *asta llegar a cavidad) En cavidad abdominal, palpar el Ftero o restablecer la de-trorotacin) Incidir el peritoneo en la re"le-in vesico uterina y disecar digitalmente, dejando un amplio campo para permitir la apertura del Ftero)

&!

316

!on el bistur *acer una incisin de apro-imadamente 3cm en sentido transversal en el segmento, evitando lesionar al "eto y tratando de mantener intactas las membranas) Abierto el Ftero, e-tender la incisin, cortando lateralmente y luego ligeramente *acia arriba con tijeras) Si el segmento es delgado, *acerlo con ambos dedos ndices) Desli%ar cuidadosamente la mano dentro de la cavidad uterina, levantando suavemente la cabe%a "etal, mientras el ayudante presiona el "ondo uterino, e-trayendo la cabe%a, los *ombros y el resto del cuerpo "&cilmente) Aplicacin de o-itcicos, e-traccin de la placenta y limpie%a de la cavidad uterina) #ara la *isterorra"ia se puede e-teriori%ar el Ftero a trav$s de la incisin abdominal, cubri$ndolo con un campo est$ril) 4a *istererra"ia se reali%a en un plano con sutura continua con catgut crmico 1 o acido poligliclico 1) colocar el punto inicial lateral en el &ngulo de la *isterotomaH si la apro-imacin no es satis"actoria despu$s del cierre continuo en una sola capa o si persisten puntos sangrantes, puede colocarse otra capa de sutura) 4uego apro-imar los bordes de la serosa el Ftero y la vejiga con sutura continua catgut crmico 3M=) 2etirar todas las compresas) Si el Ftero se e-teriori%o, revisar y restituirlo a su lugar, limpiar pliegues y correderas parietoclicas de sangre y l?uido amnitico) Solicitar recuento de gasas) !errar peritoneo parietal con catgut crmico 3M=) A"rontamiento de plano muscular con puntos interrumpidos con catgut crmico 3M=) A"rontar la aponeurosis con acido poligliclico, sutura continua) !errar la piel con sutura subdermica o con puntos separados si *ay riesgo de in"eccin)

Anti,i4ti o =ro>ila?is! En todos los casos de ces&rea, inmediatamente despu$s de colocar el clamp en el cordn umbilical administrar un antibitico de amplio espectro) #rimera opcin( !e"a%olina 1 gr EA) Post O=eratorio InAediato< Aigilancia en Sala de 2ecuperacin por 6 *oras) !ontrol de "unciones vitales sangrado va vaginal y estado de contraccin uterina cada 17 minutos) ,luidoterapia y uso de o-itcicos y analg$sicos) - Cetorolaco 8= mg I -M; *oras - En pacientes con per"usin renal disminuida( #reeclampsia severa - Sepsis y post *emorragia no usar AINES ni pira%olonas) - Si se cuenta con bomba de in"usin( ,entanilo 7= mg diluido en 1== cc de !lNa al <N a ra%n de 7 ccM*ora) ovili%acin preco%) Re=orte O=eratorio ,ec*a y *ora de inicio y termino de la operacin Diagnostico preoperatorio Diagnostico post operatorio Nombre del cirujano, asistentes, Anestesilogo, instrumentista y circulante) .ipo de anestesia .iempo operatorio

317

 &I!

0alla%gos y condiciones del reci$n nacido #rocedimiento #erdida sangunea Incidentes !ondicin de la paciente al salir de sala de operaciones

&II!

COMPLICACIONES 0emorragia por atona uterina, acretismo o desgarro uterino) 0ematoma de la *isterorra"ia o 2etroperitoneal 4esin del tracto urinario In"ecciones tardias( in"ecciones de 0erida Operatoria, Endometriits, In"ecciones >rinarias (LU)OGRAMA

CONSULTORIOS EXTERNOS CPN

GESTANTE MUE REMUIERE CESAREA ELECTIVA H* @ H % GS = RH G0/!%#( U&e( C&e( +n+n( HIV RPR Pe&4+0 "e !%(*/0(!+,n R+e#*% J/+&H&*+!% E-('en "e %&+n(

SOLICITAR EXAMENES PREOPERATORIOS DESDE LAS DK XD> SEMANAS

RIESGO ANESTESIOLOGICO

E-.'ene# !%'20e %#

PROGRAMAR CESAREA EN CONSULTORIO EXTERNO

PACIENTE SE HOSPITALIZA EL DIA ANTERIOR CON PROGRAMACIN Y MEDICAMENTOS

318

&III! RE(ERENCIAS BIBLIGRA(ICAS 1)Acosta) .ratado de Obstetricia y Ginecologa) Editorial Antillana, 3===) 3)/urbano 0), #ana A) y !ol) .e-to de Obstetricia y #erinatologia, 6ta) Edicin, 1<<<) 5)!i"uentes /), 2odrigo y !ol) Obstetricia) 7ta) Edicin, editorial !atorse, 3===) 6)Dan"ort) .ratado de Obstetricia) 7ta) Edicin) Editorial ac) /arcelona \ EspaBa, 3==1) 7)Gon%ales) Obstetricia) 6ta) Edicin) Editorial asson S)a) /arcelona \ EspaBa, 1<<;) 8)0euriGessen /) Episiotomy and perineal 4esion in Spontaneous Neginal Delirevies) /r) ') Gynecol) Obstet), 1<<<) 9)0o !*o ', Sun 'un 0, 4ee !) 0emostatic suturing tec*ni?ue "or uterine bleeding during cesarean delivery) Obstet Gynecol, 3===) ;)0o !*o ', Sun 'un 0, 4ee !) 0emostatic suturing tec*ni?ue "or uterine bleeding during cesarean delivery) Obstet Gynecol, 3===) <) inGo"" 0, !*evenaG ") Elective primary !esarean Delivery) N Engl ' ed, 3==5)

319

CESAREA "ISTERECTOMIA CPT < DRD0D I! OB$ETI&O < E-tirpacin del Ftero inmediatamente despu$s de la ces&rea en caso de *emorragia incontrolable por otros medios, aislando o retirando el "oco de in"eccin, para preservar la vida de la madre) INDICACIONES! 4as indicaciones pueden ser( 2otura >terina no reparable Acretismo #lacentario Atonia >terina 0ematoma #elviano en e-pansin !orioamnionitis con sepsis CONTRAINDICACIONES< Al ser un procedimiento ?ue esta destinado a salvar la vida del paciente, No tiene contraindicacin de"inida mas ?ue un manejo en conjunto por Gineclogo, Anestesilogo y medico intensivista durante el #reKintra y post operatorio) PROCEDIMIENTO< 4a ces&rea se e"ectFa en "orma *abitual, procedi$ndose a remover la placenta y apro-imar la incisin uterina mediante una sutura continua o puntos separados) !lampar y ligar los vasos sangrantes Disecar *acia abajo el colgajo transversal de la vejiga *asta el nivel del c$rvi-) Seccionar los ligamentos redondos, mediante pin%as de 0eaney o de Coc*er, y se ligan 3 veces) #uede utili%arse sutura = o 1) Apertura del ligamento Anc*o *acia adelante *asta llegar a la serosa vesicouterina y *acia atr&s *asta los ligamentos Ftero sacros) Identi"icar ur$teres) E-tender la incisin en la serosa vesicouterina, *acia los laterales y *acia arriba, a trav$s de la *oja anterior de ligamento anc*o *asta alcan%ar los ligamentos redondos ?ue se seccionaron) #er"orar la *oja posterior del ligamento anc*o, junto al Ftero justo por debajo de las trompas de ,alopio, de los ligamentos Ftero ov&ricos y de los vasos ov&ricos) !lampar dos veces cerca del Ftero, seccionar y el pedculo lateral ligarlo con sutura doble) Seccionar la *oja posterior del ligamento anc*o en la parte in"erior *asta los ligamentos Ftero sacro) Aolver a separar la vejiga y el colgajo peritoneal adyacente) Disecar el segmento uterino in"erior y alejarlo del campo operatorio) Si el colgajo vesical esta ad*erido en "orma inusual, disecar con tijeras) Identi"icar los vasos uterinos y clampar los 3 veces, en "orma inmediata junto al Ftero, seccionarlos y ligarlos dos veces) Evitar lesionar los ur$teres) Identi"icar y seccionar los ligamentos cardinales) !olocar una pin%a curva a trav$s del "ondo de saco vaginal lateral, y seccionar el tejido por dentro de la pin%a)

II!

III!

I&!

320

 El "ondo de saco vaginal lateral ?ue se reseco puede ligarse dos veces y, a la ve% suturarse al muBn del ligamento cardinal) Observar el cervi% para asegurarse ?ue se removi por completo) Asegurar cada uno de los &ngulos laterales de la vagina a los ligamentos cardinales y Ftero sacros) !olocar puntos continuos de catgut crmico 1 ?ue atraviesan la mucosa y la "ascia endopelviana adyacente alrededor de la circun"erencia de la vagina) 4a vagina superior permanece abierta) 2evisar *emostasia) #eritoni%ar la pelvis con suturas continFas de catgut crmico) !errar la pared abdominal en planos) &! COMPLICACIONES< #ueden ser !omplicaciones DuirFrgicas y #ost DuirFrgicas) CoA=li a iones *uir8r5i as 0emorragia por p$rdida de control de un pedculo vascular uterino 0ematoma Ane-ial o 2etroperitoneal 4esin del tracto urinario CoA=li a iones Post Luir8r5i as Sangrado Aaginal proveniente de cFpula 0ematoma en el 4igamento Anc*o por escape de vaso uterino de su ligadura) In"ecciones( !elulitis de cFpula, in"ecciones de 0erida Operatoria, In"ecciones >rinarias

321

&I!

(LU)OGRAMA!
CESAREA 5ISTERECTO(IA CESAREA 5ISTERECTO(IA

E a!"aci#n In$'ao/e'a$o'ia

Esta,ilidad "eAodinaAi a

NO

Ap%B% .CI() Anestesi%l%gia

SI

8'ocedi%ien$o @6irArgic%

J Sa!a de 1ec"/e'aci#n 4 B5

!umple !riterios de alta

*o(/i$a!i0acion

SI
J 3e' d3a (in co%/!icacione( J Se."i%ien$o con$'a'e<e'encia

NO
8'e(encia de Co%/!icacione(

Manejo - 'e(o!"ci#n Cen &% M:"+!% "e %&+*en ( 0%# Q "7(#

A!$a - con$'o! en Con(5 E4$e'no en 7 d3a(

322

&II!

RE(ERENCIAS BIBLIOGRA(ICAS!
1) Eelop ! , 0arlo: /4, ,rigoletto ,D 'r) et al( Emergency peripartum *ysterectomy) Am ' Obstet 3) Gynecol 18;(1665, 1<<5 5) AbuK0eija A.H 'allad ,, Emergency peripartum *ysterectomy at t*e #rincess /adeea .eac*ing 6) 0ospital in nort* 'ordan) ' Obstet Gynaecol 2es 1<<< 'unH37I5J(1<5K7 7) /aGs*i SH eyer /A) Indications "or and outcomes o" emergency peripartum *ysterectomy) A) 8) "iveKyear revie:) ' 2eprod ed 3=== SepH67I<J(955K9 9) @ong @!H Cun CVH .ai ! ) Emergency obstetric *ysterectomies "or postpartum *aemorr*age) ;) ' Obstet Gynaecol 2es 1<<< DecH37I8J(637K5= <) Vamamoto 0H Sagae SH Nis*iGa:a SH Cudo 2 Emergency postpartum *ysterectomy in obstetric 1=) practice) ' Obstet Gynaecol 2es 3=== OctH38I7J(561K7 11) !*e: SH /is:as A) !aesarean and postpartum *ysterectomy) Singapore ed ' 1<<; 13) 'anH5<I1J(<K15 15) 4eung AS, ,armer 2 , 4eung EC et al( 2isG "actors associated :it* uterine rupture during trial 16) o" labor a"ter cesarean delivery( a case controlled study) Am ' Obstet Gynecol 18;(157;, 1<<5 17) Stanco 4 , Sc*rimmer D/, #aul 20, is*ell D2 'r( Emergency peripartum *ysterectomy and 18) associated risG "actors) Am ' Obstet Gynecol 18;(;9<, 1<<5 19) Eorlu !G, .uran !, IsiG AE, Danisman N, Emergency *ysterectomy in modern obstetric practice) Acta Obstet Gynecol Scand 1<<;H 99( 1;8) 1;) #lauc*e @! ) Obstetric *ysterectomy) In 0anGins GDA, !larG S4, !unning*am ,G, Operative Obstetrics) Nor:alG, !.( Appleton and 4ange , 1<<7)

323

LIGADURA DE ARTERIA "IPOGASTRICA EN CIRUGIA OBSTETRICA CPT < B.-:/ I) OB$ETI&O< Obliterar las arterias *ipog&stricas, en cuadro de *emorragia uterina post parto grave ?ue comprometa o ponga en riesgo la vida de la paciente, en casos ?ue sea necesario preservar el Ftero) INDICACIONES< 4as indicaciones de la ligadura de dic*as arterias se *an ampliado cada ve% m&s, se puede reali%ar con "ines pro"il&cticos y terap$uticos, las *ec*as con "ines terap$uticos son las m&s importantes, pues representa un recurso *eroico al cual el cirujano acude para salvar la vida de una paciente) Indi a iones o,st7tri as tera=7uti as 1) Estallamiento vaginal en los partos instrumentados o de "etos macrosmicos con *emorragias incoercibles Ilesiones de vasos pudendos internos, *emorroidales, parametriales, ple-os venenosos, etc$teraJ) 3) Grandes *ematomas perineales espont&neos o por suturas de"icientes de la episiotoma con decolamiento y ruptura de la "ascia endopelviana, mFsculos puborrectales ?ue pudieran e-tenderse al ligamento anc*o y estructuras retroperitoneales) 5) 2uptura uterina) 6) !omplementaria a la *isterectoma obst$trica en pacientes con coagulopatas graves) 7) Embara%os ectpicos cervicales sangrantes) Indi a iones o,st7tri as =ro>il@ ti as 1) !omo medida conservadora en la atona uterina, aFn en el Ftero de !ouvelier sin coagulopata grave) 3) #revia a la *isterectoma obst$trica, para disminuir el sangrado transoperatorio en roturas y atonas uterinas ?ue no resuelven con medidas conservadoras, acretismo placentario, etc$tera) 5) !omo medida complementaria en tratamiento conservador del embara%o ectpico cervical) PROCEDIMIENTO< 4a incisin media in"raumbilical o"rece las siguientes ventajas( mayor "amiliari%acin del gineclogo con el campo ?uirFrgico, una Fnica incisin puede ser su"iciente para la ligadura bilateral, pueden ser ligadas tambi$n las arterias ov&ricas eventualmente para el control de la *emorragia, la a"eccin p$lvica es "&cilmente visuali%ada) Se debe pre"erir siempre la incisin media y no las transversales, pues se evitan la lesin de los vasos epig&stricos ?ue colaboran con la circulacin colateral) >na ve% abierto el abdomen o en los casos ?ue la indicacin se decidi en el acto de una ces&rea se debe proceder a colocar 3 compresas en ambos espacios parietoclicos para mantener el intestino "uera de la pelvis Idebe e-istir buena relajacin muscularJ, se proceder& a locali%ar por medio de palpacin los ur$teres y las arterias iliacas, as como su bi"urcacin ?ue va a estar situada apro-imadamente a 3 o 5 cm del promontorio) 324

II!

III!

El cirujano debe situarse en el lado opuesto a la arteria ?ue se va a ligarH reali%ar una incisin de 5 a 6 cm en el peritoneo posterior Iacceso al espacio retroperitonealJ e-teriormente al ur$ter y medialmente a la arteria *ipog&strica) En el lado i%?uierdo ser& necesario movili%ar y rec*a%ar eventualmente el recto sigmoides para una mejor e-posicin de la bi"urcacin de la arteria iliaca comFn y poder as locali%ar la arteria *ipog&strica) Se reali%ara una diseccin digital suave *asta visuali%ar la arteria iliaca comFn y su bi"urcacin, as como los vasos venosos ?ue se observan de coloracin a%ulH debajo de los vasos bi"urcados, despu$s de *aber disecado el tejido areolar ?ue recubre la arteria *ipog&strica en su cara anterior y lateral, procedemos a disecar dic*o tejido ?ue une a esta arteria con la vena iliaca interna, reali%ando diseccin con la apertura y el cierre de la pin%a i-terIcodoJ *asta ver aparecer la punta de la misma en la cara opuesta completamente aislada la arteria *ipog&strica, se pasan 3 *ilos de sutura de seda vicryl 1 =, distante una de otro *asta un cm) Estas ligaduras deben ser reali%adas 3 cm del surgimiento de la arteria *ipog&strica para no lesionar el tronco posteriorH no es necesario cortar las arterias entre los *ilos de las 3 suturas) Despu$s de la revisin "inal el peritoneo es suturado con puntos separados para no producir acodadura de los ur$teres) El pe?ueBo sangrado ?ue se produce puede ser controlado con la presin de la %ona durante unos minutos, mientras nos disponemos a revisar el resto del &rea, posteriormente se procede al cierre del peritoneo previo conteo de compresas)

I&!

COMPLICACIONES< Debido a la e-tensa circulacin colateral, se puede entender la ausencia de lesiones is?u$micas de los rganos intra p$lvicos o de los glFteos) Sin embargo se mencionan algunas( 4igadura de la arteria iliaca e-terna) 325

 4esin o ligadura de ur$ter) 4esin de la vena iliaca)

326

&!

(LU)OGRAMA

HEMORRAGIA POST PARTO GRA&E

N%
Re+9o-,e (* . (.(m#e-.o m>,#co

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RE(ERENCIAS BIBLIOGRA(ICAS<

327

1) .orres O), /ueno ,), Gon%&le% 2, /ronda A) 4igadura de las arterias Iliacas InternasI*ipog&stricasJ en ciruga Obstetrica) 2ev) c*il) obstet) ginecol) v)89 n)8 Santiago 3==3) 3) /arrera Ortega '!, ederos !urbelo O, !antero 2on?uillo A, enc*aca Da% '4,Aald$s 'im$ne% ' y #edrosa Da% ') 4igadura de las arterias *ipog&stricas de urgencia) 2ev !ubana !ir 3===H5<I3J(158K;) 5) !ollins !D, 'acGson 'E) #elvic arterial emboli%ation "ollo:ing *ysterectomy and bilateral internal iliac arteryligation "or untractable primary postpartum *aemorrage) !lin 2adiol 1<<7H7=I1=J(91=K5)Sproule @, /endomir A , Grant CA, 2eid A@) Emboli%ation o" massive bleeding "ollo:ing *ysterectomy,despite internal iliac artery ligation) /r ' Obstet Gynaecol 1<<6H1=1I1=J(<=;K<) 6) Nandan:ar VS, '*alam 4, ayadeo N, Guttal D2) 4igation o" internal iliac arteries "or control o" pelvic*aemorr*age) ' #ostgrad ed 1<<5H5<I6J(1<6K8) 7) SGr A, Obr%ut /, Stac*ursGi ') 4aparoscopic ligation o" t*e internal iliac artery in bleeding cervicarcinoma)Eentralbl GynaGol 1<<7H119I<J(6;=K<=) 8) !ombs !A, urp*y E4, 4aros 2C( ,actors associated :it* postpartum *aemorr*age :it* vaginal birt*) Obstet Gynecol 1<<1H 99( 8<K98) 9) Atala !, /iotti ( 4igadura de las arterias ilacas internas como tratamiento de *emorragias graves en Obstetricia y Ginecologa) 2ev !*il Obstet Ginecol 1<<5H 7;I3J( 11<K37) ;) /elmar !, /raBes ', Abar%Fa , y cols( 4igadura de las arterias *ipog&stricas en el manejo de la *emorragia) 2ev !*il Obstet Ginecol 3==1H 88I7J( 616K1;) <) Sc*ae"er G, Graber E( 0emorragia en !iruga ginecolgica) !ap) 56) En( !omplicaciones DuirFrgicas en Obstetricia y Ginecologa) /arcelona( Salvat Editores SA 1<;8H 677K8<)

LAPAROTOMIA E)PLORATORIA!

328

CPT < 1R;;; I! OB$ETI&O< Aalorar la en"ermedad aguda ?ue se presenta en el abdomen y reali%ar el procedimiento ?uirFrgico segFn el diagnostico) IE-tirpacin de masas slidas o ?uisticas sobre el Ftero, ovarios, trompas u otro lugar abdominoKp$lvico si "uese necesario) E-tirpacin de todo el aparato genitalH controlar *emorragiaJ INDICACIONES< Abdomen agudo ?uirFrgico( ginecolgicoKobst$trico) Embara%o ectpico complicado) !uerpo lFteo *emorr&gico, Duiste o masa ane-ial con pedculo torcido) #an metritis In"lamacin p$lvica in"lamatoria IA CONTRAINDICACIONES< A,soluta El abdomen agudo no sea de causa gineco obst$trica) RelatiEo S*ocG *ipovolemico) S*ocG s$ptico) E)AMENES AU)ILIARES< 0emoglobina, *ematocritoH *emogramaH Grupo 2* y "actorH #er"il coagulacinH GlucosaH >reaH creatinina) #ruebas cru%adas) Ecogra"a p$lvica, transvaginal simple o con Doppler) 2iesgo ?uirFrgico) PROCEDIMIENTO< EDIDAS GENE2A4ES( 4a paciente en decFbito dorsal) Aa endovenosa con cat$ter peri"$rico NL 1; con solucin salina yMo solucin coloidal) !olocar sonda ,oley y bolsa colectora de orina para control diuresis) EDIDAS ES#E!U,I!AS( Incisin mediana in"ra umbilical o #"annenstiel) Apertura de pared abdominal por planos) 2econocimiento de estructuras, acto ?uirFrgico segFn *alla%gos) 2evisin de *emostasia !ierre de pared por planos &I! COMPLICACIONES< 4as complicaciones pueden ser intraoperatorias y post operatorias las cuales pueden ser( n EDI!AS( 2elacionadas con patologas pre e-istentes) n D>I2>2GI!AS( 0emorragias, lesiones de rganos vecinos Ivejiga, ur$ter, rectoJ In"eccin de *erida ?uirFrgica) 329

II!

III!

I&!

&!

&II!

(LU)OGRAMA<

S3nd'o%e do!o'o(o a)do%ina! E a!"aci#n %edica A&d%men ag6d% C6irArgic%

NO

De #?(c#1- M(-eAo M>,#co

LAPAROTOMIA EBPLORATORIA

330

&III! RE(ERENCIAS BIBLIOGRA(ICAS<

1) >garte Arce, 'uan) ,onte) Embara%o ectpico en el servicio de ginecologa del 0ospital Obrero N 1 de la !aja Nacional de SaludK4a #a%M E-topic pregnancy in t*e gynecology Departament o" t*e 0ospital Obrero No) 1 !aja Nacional de Salud) 2ev) Inst) $d) SucreH 8=I1=8M1=9J( 199K ;9, dic) 1<<7) tab 25 %Bctor Malaverr,1 )osB Pac"eco2 4a emergencia ginecoobst$trica en el *ospital Nacional Edgardo 2ebagliati artins del I#SS) Ginecologa y Obstetricia 9 Aol) 63 NL1 ,ebrero 1<<8) 5) Eddie ,ernando !andido urta, A!/!K G) ,abiana Sucupira .iBeron) Ana !ristina acdo /arcelos) Alessandra an"rin) 2etrospective Analysis o" 3;9 cases o" acute abdomen in gynecology and obstetrics) 2evista del !ol$gio /rasileiro de !irugia 3==={ Aol) 3; \ no 1 { 69) 6) ElKAmin Ali , Va*ia AlKS*e*rin , EaGi E S et al) Acute abdomen in pregnancy) International ,ederation Gynecology and Obstetrics, 1<<;H 83( 51K58) 7) .ara%%a 0 , oore 2D) Gynecoloc causes o" t*e acute abdomen and t*e acute abdomen in pregnancy) Surg !lin Nort* Am, 1<<9H99I8J( 1591K15<7) 8) Emerson DS, c!ord 4) !linican[s approac* to ectopic pregnancy) !lin Obstet Gynecol, 1<<8H 5<I1J( 1<<K333) 9) !*arlie !) CilpatricG, D, anju onga, D) Approac* to t*e Acute Abdomen in #regnancy) Obstet Gynecol !lin N Am 56 I3==9J 5;<\6=3) ;) Stone C) Acute abdominal emergencies associated :it* pregnancy) !lin Obstet Gynecol 3==3H67I3J(775\81) <) Allen '2, 0elling .S, 4angen"ield ) Intraabdominal surgery during pregnancy) Am ' Surg 1<;<H17;I8J(789\<) 1=) Cort /, Cat% A4, @atson @') .*e e""ect o" nonobstetric operation during pregnancy) Surg Gynecol Obstet 1<<5H199I6J(591\8) 11) Nonobstetric Surgery in #regnancy) A!OG !ommittee Opinion Number 3;6) American !ollege o" Obstetricians and Gynecologists 3==5H1=3(651 13) 4eisero:it% GS) anaging ovarian masses during pregnancy) Obstet Gynecol Surv 3==8H 81I9J(685\9=)

331

CIRUGA LAPAROSCOPICA DE EMERGENCIA CPT < 1RB0I! OB$ETI&O! Aisuali%ar directamente los contenidos del abdomen y de la pelvis, incluyendo las trompas de ,alopio, los ovarios, el Ftero, el intestino delgado, el intestino grueso, el ap$ndice, el *gado y la vescula biliar, 2eali%ar diagnostico yMo tratamiento segFn el caso) INDICACIONES 4a laparoscopia p$lvica se utili%a tanto para el diagnstico como para el tratamiento y se puede recomendar en caso de( Dolor =7lEi o A5udo de,ido a< .ejido uterino encontrado "uera del Ftero en el abdomen IendometriosisJ) In"ecciones Ien"ermedad in"lamatoria p$lvicaJ ?ue no responden a terapia con medicamentos Sospec*a de torsin de un ane-o Duiste ane-ial .ejido cicatricial ad*erencias en la pelvis #uncin a trav$s del Ftero Iper"oracin uterinaJ luego de 4> o por DI> Evaluacin y e-tirpacin de una masa p$lvica Ien una trompa de ,alopio u ovarioJ ?ue "ue con"irmada anteriormente por medio de ultrasonido abdominal o transvaginal) .ratamiento ?uirFrgico de un embara%o tub&rico en una paciente estable *emodin&micamente Evaluacin de una mujer ?ue puede tener apendicitis o salpingitis 4as "ormas de presentacin m&s comunes son el abdomen agudo y la *emorragia vaginal, relacionados con complicaciones del inicio de la gestacin, en"ermedad pelviana in"lamatoria IE#IJ o problemas de anticoncepcin) CONTRAINDICACIONES A,solutas< Obstruccin intestinal 0emoperitoneo signi"icativo #eritonitis generali%ada .erapia anticoagulante #eritonitis tuberculosa RelatiEas< Obesidad e-cesiva !ardiopata o neuropata severa 0ernia de *iato asa intraabdominal grande Gestacin del 3do trimestre Neoplasia maligna avan%ada !icatrices intraabdominales e-tensas) E?aAenes au?iliares 0b, 0ma, grupo sanguneo y "actor, per"il de coagulacin, glucosa, urea y creatinina) /0!G segFn el caso) Ecogra"a p$lvica yMo transvaginal con o sin Doppler) 332

II! III!

I&!

&!

2iesgo ?uirFrgico) PROCEDIMIENTO Pre=ara i4n de la =a iente E-plicacin cuidadosa del procedimiento a reali%ar !onsentimiento in"ormado Suspender alimentos por 8 *rs o comunicar a anestesiologa sobre la ingesta de alimentos 0istoria clnica, e-ploracin "sica y los e-&menes de sangre b&sicos) Aia endovenosa con cateter peri"erico NL 1;) #aciente en litotoma dorsal !olocacin de anestesia 4avado de abdomen con un antis$ptico como suele *acerse) Anestesia SegFn criterio de anestesiologa Se recomienda anestesia general ya ?ue permite ?ue la anestesia sea e"ica% y la laparoscopia segura por conocimientos de "isiologa) T7 ni a *uir8r5i a #osicin litotoma dorsal Aaciar la vejiga mediante sonda Nelaton NL 16 para disminuir el riesgo de lesin durante la introduccin y usos subsecuentes de otros instrumentos) E-amen bimanual cuidadoso Insertar un ten&culo al cuello uterino, "ijarlo para usarse como mango al manipular el Ftero, si es necesario colocar la c&nula de insu"lacin tubaria en el conducto cervical previamente) !olocacin de campos est$riles despu$s de la preparacin del abdomen y el &rea p$lvica con sustancias antis$pticas IGluconato de !lor*e-idina 3N espumaJ El monitor de video debe estar en posicin ?ue permita la cirujano verlo con "acilidad casi siempre a los pies o al lado de la paciente) Incisin vertical de 1cm dentro o inmediatamente bajo el ombligo a trav$s de la cuan se inserta una aguja de Aeress a la cavidad peritoneal) Introducir el bi-ido de carbono, se vigila por insu"lador neum&tico 1 a 34Mmint) 4a cantidad de gas insu"lado variar& segFn la talla del paciente, la la-itud de la pared abdominal y el procedimiento planeado) 4a presin de insu"lacin debe ser de 17 mm0g), y no m&-ima de 3= mm0g) 2etirar la guja de Aeress e insertar el trocar del laparoscopio y la c&nula) El trocar puede e-traerse despu$s de la entrada abdominal adecuada y se reempla%a por el laparoscopio de "ibra ptica) El e-plorador debe manipular la c&nula intrauterina de manera ?ue pueda observase los rganos abdominales y p$lvicos) Si se re?uiere probar la permeabilidad tubaria, se inyecta una solucin de a%ul de metileno o ndigo carmn a trav$s de la c&nula intrauterina) 4a Observacin directa del escurrimiento del colorante con"irma la permeabilidad de las trompas) Debe insertarse un segundo trocar con una c&nula, bajo visin directa con el laparoscopia a trav$s de una incisin transversa a 7 mm de la lnea media a la altura del inicio del vello pFbico) Se utili%a punciones adicionales si son necesarias para colocar otros instrumentos como( irrigador, bistur de armnica, pin%as, tijeras y engrapadoras, pueden reali%arse segFn se re?uiera nudos ?uirFrgicos, Mo suturas con e?uipo de "abricacin especial)

333

.erminado el tratamiento segFn el caso, la operacin concluye mediante evacuacin del gas insu"lado a trav$s de la c&nula, seguida del retiro de la totalidad de instrumentos y de la colocacin de puntos en la incisin de 1=mm I1er trocarJ en peritoneo y "acia) !olocacin de puntos en piel yM o sutura subcut&nea con 5K= para el cierre de las %onas de incisin) !olocacin de pe?ueBos apsitos en las %onas de incisin) En pacientes sumamente obesas o con ciruga umbilical previa la colocacin del 1er trocar puede utili%arse una t$cnica abierta se penetra el peritoneo bajo visin directa) Se coloca el mango del trocar en la cavidad peritoneal y se utili%an pin%as de Allis o una sutura en bolsa de tabaco para crear un sello de aire) Despu$s se e"ectFa la insu"lacin a trav$s del mango para crear el neumoperitoneo) &I! COMPLICACIONES Rela ionados a la anestesia< 2iesgos ?ue implican cual?uier procedimiento con anestesia) Dire tas< 4aceracin de vasos 4esiones de vsceras( intestino, estomago, vejiga, utero y ane-os) 0ematomas de pared abdominal Isub"acialJ 0ernias incisionales 4esiones t$rmicas por electrocauterio unipolar O asionados =or el NeuAo=eritoneo< NeumotraEn"isema subcut&neo Disminucin del retorno venoso Embolia gaseosa Arritmias cardiacas #roblemas cardiorrespiratorios Adicionalmente, se puede sentir dolor en el *ombro por algunos das, ya ?ue el di-ido de carbono utili%ado para in"lar el abdomen puede irritar el dia"ragma, ?ue comparte algunos de los mismos nervios del *ombro) Igualmente, se puede tener un aumento en la necesidad de orinar, ya ?ue el gas puede ejercer presin sobre la vejiga)

334

&II!

(LU)OGRAMA

SD0DRO(E DO-OROSO A1DO(I0Ac2( Be%o''a.ia de !a /'i%e'a %i$ad de! e%)a'a0o

E a!"aci#n %edica

E4+%ene( A"4i!ia'e(

A&d%men ag6d% Con<i'%aci# n @ia.no($ica

S+

-apar%sc%pia Diagn%stic% @6irArgic%

N%

@e'i aci#n /a'a %anejo %edico

335

&III! RE(ERENCIAS BIBLIOGRA(CAS 1) Eig*elboim I, !o*en 2, 0urtado ,, Espino%a V, .ang ,) 0alla%gos comparativos entre ecosonogra"a, *isterosalpingogra"a y laparoscopia en un servicio de "ertilidad) 2ev Obstet Ginecol Aene%) 1<;5H65(<<K1=6) 3) Eig*elboim I, !o*en 2, 0urtado ,, Espino%a V, .ang ,) E-ploracin ecogr&"ica, *isterosalpingogr&"ica y laparoscpica rutinaria de la mujer est$ril) Obstet Ginecol 4at Am)1<;6H63(55;K566) 5) Eig*elboim I, 0urtado ,, Espino%a V, .ang ,) 4a laparoscopia ginecolgica de emergencia) 2ev Obstet Ginecol Aene%) 1<;9H69(157K15; 6) !urrent Obstetric y Gynecologic Diagnosis y .ratament) Nint* Edition 3==5H <75K<79 7) 2amre% 4ares 2A) 4aparoscopia diagnstica) 2ev Aene% !ir) 1<<<H75(77K8=) 8) ,ern&nde% 2, Da% A, anterola ) Endoscopia operatoria en ginecologa) En( agnelli G, editor) Obstetricia y Ginecologa !ontempor&nea) !aracas( Soluciones Gr&"icasH3===) p)<91K<;8) 9) S&nc*e% de la !ru% /, !arrero ,, #$re% ) !onducta ?uirFrgica en a"ecciones ginecolgicas de niBas) En( S&nc*e% de la !ru% /, editora) Ginecologa in"anto juvenil) Aol II) !aracas( Editorial AteprocaH 3===)p)3=1K33<) ;) Andrade .orres A, Andrade .orres #) inilaparoscopia diagnstica en pacientes con dolor abdominal agudo) 2ev Aene% !ir) 3==5H78(31K3;) <) 2odrgue% Armas O) Endometriosis) !uarenta aBos de e-periencia) !aracas( Editorial AteprocaH3==6)

336

CERCLA$E CPT < D..;; I! DE(INICION< #rocedimiento destinado a ocluir el ori"icio cervical interno mediante la colocacin de un material de sutura determinado a su alrededor) OB$ETI&O< #rolongacin de la gestacin en riesgo potencial o real por incompetencia cervical) INDICACIONES< Esta indicado ante una incompetencia cervical probado probable o posible El momento adecuado para e"ectuar la intervencin se situa entre las 13 y las 16 semanas, si bien podria reali%arse *asta el "inal del segundo trimestre si el diagnostico se establece durante el embara%o) 4a posibilidad de reali%ar un cerclaje mas alla de las 38 semanas de gestacion debera evaluarse en "orma individuali%ada 4a intervencin debe reali%arse si adem&s se dan las sgtes condiciones CONTRAINDICACIONES embranas rotas Ambiente in"ectivo sangrado uterino Ttero irritable dilatacin cervical W de 6 cm mal"ormaciones cong$nitas "etales severas PROCEDIMIENTO< #aciente en litotoma 4impie%a, asepsia y colocacin de campos Aaciamiento de vejiga con sonda) 2ec*a%o de vejiga con valva Sutura tipo cDonald alrededor del c$rvi-, tratando de *acer una jareta o bolsa de tabaco, anudada, a las 13 *orarias) E-cepto en los casos de ausencia cong$nita o ?uirFrgica de cervi- debe utili%arse la t$cnica de #almer cDonald) 4a aguja ingresa y sale por el mismo ori"icio intentado ?ue se ancle en los ligamentos cardinales) Se debe evitar introducir las agujas en las 5 y < *orarias para evitar los vasos cervicales) 2evisin de *emostasia) #ost) operatorio uso de progesterona microni%ada 1== mg cada ;*oras por 5 das) Antibioticoterapia #aracetamol 7== mg cada ; *oras COMPLICACIONES< #uncin de membranas ovulares Desgarro cervical 4aceracin de vasos cervicales 4esin vesical) 337

II! III!

I&!

&!

&I!

&II!

Dolor post operatorio (LU)OGRAMA<

I-com9e.e-c#( ce ?#c(*

EVA-.ACIO0 (EDICA

C6mple criteri%s de cercla7e

S+ N%

Sa!a 7/5 /a'a in$e' enci#n

Con$in"a' e o!"ci#n de .e($aci#n

1ec"/e'aci#n

*o(/i$a!i0aci#n en Se' icio

A!$a en 24 G 48 B(5

338

&III! RE(ERENCIAS BIBLIOGRA(CAS<

1) Atlas de cirugia ginecologica)O Caiser D Editorial arban adrid EspaBa 3===) 3) .ratado de Ginecologia) Daniel is*ell) 0arcourt /race de EspaBa) S)A), adrid, EsapaBa, 1<<<) 5) Dan"ort, .ratado de Obstetricia, 8m Edicin) Editorial ac) /arcelona, EspaBa) 3==1) 6) @illiams) Obstetricia) Edicisn 31) Editorial ydica #anamericana) /uenos Aires, Argentina) 3==3) 7) #rotocolos de Obstertricia y ginecologia )Instituto De-eus /arcelona EspaBa 3==7) 8) Obstetricia y edicina materno "etal) 4uis !avero 2) Editorial edica #anamericana)3==7

339

&IGILANCIA DE LA SALUD (ETAL INTRAPARTO I! DE(INICIONES &IGILANCIA (ETAL INTRAPARTO< Es el empleo de m$todos clnicos, electrnicos, ultrasonogr&"icos, pticos y bio?umicos, para la evaluacin del estado "etal durante el trabajo de parto 1K5) "IPO)IA (ETAL< Disminucin del contenido de o-igeno en los tejidos 6) ACIDOSIS (ETAL< Aumento en la concentracin de iones *idrgenos en los tejidos 6) AS(I)IA PERINATAL< #roceso ?ue sucede durante el parto y el nacimiento, ?ue a"ecta a un "eto previamente sano y ?ue a trav$s de una situacin de *ipo-emia e is?uemia conduce al desarrollo de secuelas permanentes, "undamentalmente de tipo neurolgico 6K8) OB$ETI&O 3)1 Identi"icar preco%mente a a?uellos "etos *ips-icos o ?ue desencadenen *ipo-ia durante el trabajo de parto evitando estados de as"i-ia perinatal) 3)3 Disminuir las tasas de morbiKmortalidad perinatal) MANE$O EN CENTRO OBST%TRICO 2espetar la privacidad, los derec*os de la gestante y garanti%ar la atencin con calidad en la vigilancia de la salud "etal intraparto y de acuerdo a su adecuacin intercultural 7K<) Destino< Lu5ar de Aten i4n< Sala de vigilancia intensiva) Sala de labor de #arto) Sala de Distcicos) M%TODOS DE &IGILANCIA (ETAL INTRAPARTO< I&!: AUSCULTACI+N INTERMITENTE :CBC:;C::! Auscultacin de la ,recuencia !ardiaca ,etal mediante el estetoscopio de #inard un detector ultrasnico, cada 17 minutos durante la "ase activa de la dilatacin y cada 7 minutos en el e-pulsivo) Objetivo( Detectar cambios de la ,recuencia !ardiaca ,etal asociados a la contraccin uterina) Pro ediAiento< - !omen%ar auscultacin antes del inicio de la contraccin uterina y continuar al menos *asta 1 minuto despu$s de su acm$) - !ontar los latidos cardiacos "etales en perodos consecutivos de 17 segundos, separados por intervalos de 7 segundos) ultiplicar el nFmero de latidos de cada perodo por 6 y calcular el promedio de la ,recuencia !ardiaca ,etal en latidos por minuto) - Simult&neamente valorar la cronologa de la contraccin uterina) - Anotar el promedio de la ,recuencia !ardiaca ,etal con relacin a la cronologa de la contraccin) Se considera normal la ,recuencia !ardiaca ,etal basal entre 11= \ 18= latidosMminuto con ausencia de desaceleraciones transitorias de la ,recuencia !ardiaca ,etal I 17 latMmin por debajo de la ,recuencia !ardiaca ,etal basalJ asociadas con la contraccin uterina)

II!

III!

I&!

340

IA)3

MONITOREO ELECTR\NICO (ETAL 1,1=K15 Se basan en obtencin y registro simultaneo de la ,recuencia !ardiaca ,etal y la actividad uterina mediante e?uipos electrnicos Icardiotocgra"os o monitores electrnicos "etalesJ) 4a obtencin del registro puede *acerse por procedimientos invasivos Imonitoreo internoJ o no Imonitoreo e-ternoJ) 4a monitori%acin e-terna, siempre ?ue la obtencin de ambas seBales sea satis"actoria, *abitualmente es su"iciente) Se recomienda obtener el registro !ardiotocogr&"ico con la parturienta posicionada en decFbito lateral) En condiciones normales es su"iciente un registro de 5= minutos cada 1\ 3 *oras, durante el perodo de dilatacin) En el e-pulsivo, la monitori%acin debe de ser continua) En la induccinMacentuacin del trabajo de parto, el monitoreo debe ser continuo *asta el establecimiento de una din&mica uterina estable, luego si la ,recuencia !ardiaca ,etal es normal seguir la conducta *abitual) Ante la presencia de un registro indeterminado o anormal, si las condiciones lo permiten, reali%ar un estudio con pulsio-imetro "etal o del e?uilibrio &cidoKbase del scalp "etal) Inter=reta i4n de los re5istros del Aonitoreo ele tr4ni o ( Se re?uiere( Obtencin de un registro adecuado de la ,recuencia !ardiaca ,etal y la din&mica uterina) An&lisis e interpretacin del tra%ado obtenido( An&lisis( De"inicin y medicin de las caractersticas del tra%ado)Interpretacin( ra%onamiento clnico del an&lisis integral global y especi"ico del tra%ado obtenido) La des ri= i4n oA=leta del traIado Cardioto o5r@>i o oA=rende< Identi"icacin de "actores de riesgo maternos, Descripcin cualiKcuantitiva de las caractersticas de la actividad uterina I"recuencia, duracin, intensidad y tonoJ y del patrn de la ,recuencia !ardiaca ,etal) 4nea de /ase de la ,recuencia !ardiaca ,etal, observada durante la pausa intercontr&ctil Aariabilidad de la ,recuencia !ardiaca ,etal a corto pla%o Ilatido a latidoJH valor normal entre 8 y 37 latMmin) Aceleraciones IW 17 latMmin respecto a la lnea de baseJ) Desaceleraciones #eridicas o Episdicas) Desaceleracin #reco% o DI# I( Disminucin gradual de la ,recuencia !ardiaca ,etal Itiempo entre el inicio de la desaceleracin y el nadir b a 5= segundosJ y retorno a la lnea de base asociada con la contraccin uterina Iimagen en espejoJ) Desaceleracin .arda o DI# II( Disminucin gradual de la ,recuencia !ardiaca ,etal y retorno a la lnea de base con un tiempo entre el inicio de la desaceleracin y el nadir W a 5= segundos) Desaceleracin Aariable o DI# III( Disminucin abrupta de la ,recuencia !ardiaca ,etal con un tiempo entre el inicio y el nadir de la desaceleracin menor a 5= segundos) CLASI(ICACI+N DEL PATR+N DE LA (RECUENCIA CARDIACA (ETAL :0 PATR+N NORMAL< ,recuencia cardiaca basal entre 11= y 18= latidos por minuto) Aariabilidad entre 8 y 37 latidos por minuto) Desaceleraciones precoces presentes o ausentes) Aceleraciones presentes o ausentes) Desaceleraciones tardias o variables ausentes) 341

PATR+N INDETERMINADO( Incluye tra%ados de "recuencia cardiaca "etal ?ue no pueden ser categori%adas como normales o anormales) Si el tra%ado incluye alguna de las siguientes caractersticas( 4nea de base( /radicardia con variabilidad o.a?uicardia "etal) Aariabilidad( mnima, marcada o ausente sin Dip recurrentes) Aceleraciones( ausentes o inducidas) DI# peridicas o episdicas( DI# variables recurrentes con variabilidad mnima o moderada) DI# prolongadas DI# tardas recurrentes con variabilidad moderada) DI# tardas con retorno lento a la lnea de base) PATR+N ANORMAL< Aariabilidad ausente y uno de lo siguiente( o Dip tardas recurrentes) o Dip variables recurrentes) o /radicardia "etal) #atrn sinusoidal) 1!B PULSO)IMETR[A (ETAL16K19 4a pulso-imetrxa m$todo aprobado por ,DA, se basa como otros m$todos de control "etal en la deteccin de *ipo-iaKacidosis de "orma indirecta) #or lo tanto un m$todo ideal sera la medicin de la cantidad de o-genoIO 3J en sangre "etal) Se *a de tener presente ?ue el <;K <<N del O3 est& unido a la *emoglobina de los eritrocitos) 4a saturacin de o-igeno en la sangre "etal ISaO 3J vara entre el 5=K9=N, us&ndose como valor lmite una SaO3 del 5=N para di"erenciar de un "eto con o-igenacin normal de uno *ips-ico) Este umbral clnico del 5=N de SaO 3 tiene correlacin con un p0 bajo del cuero cabelludo Ib9,3=J) 4a utilidad de este m$todo radica en ?ue e-iste un grupo intermedio de pacientes ?ue muestran tra%ados categori%ados como INDE.E2 INADOS o ANO2 A4ES, pudiendo utili%arse la o-imetra para distinguir al "eto ?ue re?uiere nacimiento de a?uel ?ue no, ya ?ue en el conte-to de un tra%ado anormal de la ,!,, una SaO 3 normal indica ?ue el "eto no su"re de *ipo-ia signi"icativa ?ue re?uiera interrupcin del embara%o) Se a e=ta Lue la inter=reta i4n de los resultados sea< #ulso-imetrxa W s p 5=N( "eto normal) #ulso-imetrxa entre 3=K5=N( por m&s de 1= minutos necesita un estudio &cidoKbase de cuero cabelludo "etal) #ulso-imetrxa entre 1=K3=N( Aalores patolgicos y se necesita un estudio &cidoKbase de cuero cabelludo "etal) #ulso-imetrxa b 1=N( valores altamente anormales) 1!1 MONITORI#ACI+N BIO*UMICA ::C:BC:RC0; aJ An&lisis de sangre del Scalp "etal( Se reali%a cuando( #atrn !ardiotocogra"a indeterminado o anormal, sugestivo de *ipo-ia "etal) bJ An&lisis de sangre del cordn umbilical)

342

Determinar el e?uilibrio &cidoKbase del reci$n nacido inmediatamente despu$s del nacimiento) Se considera normal un p0 9)3=) El valor de la muestra obtenida de la arteria umbilical es muc*o m&s representativo del estado del e?uilibrio &cidoKbase "etal intraparto) CONTROL (ETAL

&!

Si la auscultacin de ,recuencia !ardiaca ,etal es normal, continuar evolucin del partoH caso contrario o ante la presencia de l?uido amnitico meconial reali%ar monitori%acin electrnica "etal continua) Si 2egistr !ardiotocogra"a normal, continuar evolucin del trabajo de parto) 2egistro !ardiotocogra"a indeterminado o anormal, reali%ar pulsio-imetrxa en aso contrario microtoma del scalp "etal) Si p0 b 9)3 terminar gestacin) Si p0 est& entre 9)3 \ 9)36, repetir microtoma en 17 minutos) 2egistro patolgico con signos de mal pronstico( terminar la gestacin en un lapso no mayor de 5= minutos, seleccionando la va del parto de acuerdo con las condiciones del caso)

343

&I!

(LU)OGRAMA<

.O A DE SANG2E ,E.A4 DE !>E2O !A/E44>DO I.S,!!J

>'E2 EN DE!/I.O 4A.E2A4 IED>IE2DO

NO2 A4 #0 c9)37

4I I.E #0 9)37K9)36

NO2 A4 #0 Q9)3=

2E#E.I2 4A >ES.2A EN 1 02) SI E4 .2AEADO DE ,!, #E2SIS.E ANO2 A4

2E#E.I2 4A >ES.2A EN 5= IN SI E4 .2AEADO DE ,!, #E2SIS.E ANO2 A4

NA!I IEN.O >2GEN.E

.O A DE SANG2E ,E.A4 DE !>E2O !A/E44>DO I.S,!!J

NO2 A4 #0 c9)37

4I I.E #0 9)31K 9)36

A/NO2 A4 #0 Q 9)3=

SI .2AEADO DE ,!, NO !A /IA V .S,!! ES ES.A/4E EN.ON!ES DI,E2I2 4A .E2!E2A .O A A ENOS D>E DESA22O44E >N .2AEADO DE ,!, ANO2 A4 ADI!IONA4!

.E2!E2A .S,!! NE!ESA2IA EN.E

NA!I IEN.O >2GEN.E

344

&II!

RE(ERENCIAS BIBLIOGRA(CAS 1) N @ 'ones, G /ugg, ! Gribbin, N 2aineK,enning) Assessing ,etal 0ealt*) Obstetrics, Gynaecology and 2eproductive edicine 3==;H 1;( 167K16<) 3) !abero 2oura, Saldivar 2odrxgue%, !abrillo 2odrxgue%) Obstetricia y edicina aternoK ,eta) /uenos airesH adrid) $dica #anamericanaH 3==9) 5) Gabbe, Niebyl, Simpson) Obstetricia( Embara%o normal y patolgico) adridH EspaBa) arb|n 4ibrosH 3==6) 6) Andina E) 0ipo-ia ,etal Intraparto) 2evista del 0ospital aterno In"antil 2amsn Sard| 3==5H5( 136K15=) 7) 4uis !abero 2oura) Aspectos medico legales en la asistencia al parto) /uenos AiresH adrid) $dica #anamericanaH 3==6) 8) 4eut*er S2, Das >G) 4o: apgar scores and t*e de"inition o" birt* asp*y-ia) #ediatic !linical N) Am 3==6H 71( 959K67) 9) Gustavo E!, 2osario E, Ori*uela E) 0aciendo 2ealidad Nuestros Derec*os) !A2E, OX,A G/) 3==7) 4imaK#erF) ;) INIS.E2IO DE SA4>D) Norma .$cnica para la Atencin del #arto Aertical con Adecuacin Intercultural) 4imaK#erF) 3==7 <) INIS.E2IO DE SA4>D) Guas Nacionales de Atencin Integral de la Salud Se-ual y 2eproductiva) 4imaK#erF) 3==6) 1=) !unning*am G, 4eveno C', /loom S4, 0aut* '!) @illiams Obstetrics) 33 ed) Ne: VorG, NV( cGra:K0illH 3==7) 11) 2oyal !ollege o" Obstetricians and Gynecologists) Intrapartum !are( !are o" *ealt*y :omen and t*eir babies during c*ildbirt*H 4ondon 3==9 13) George A) acones, Gary D) 0annGins, !at*erine V) Spong, 'o*n 0aut*, .*omas oore) .*e 3==; Nacional Institute o" !*ild 0elat* and *uman Development @orGs*op 2erort on Electronic ,etal onitoring) Am !ollege Obs and Gyn 3==;H 113( 881) 135 #arer '., Cing ., ,landers S, ,o- , CilpatricG S'( ,etal acidemia and electronic "etal *eart rate patterns) Is t*ere evidence o" an associationv ) Matern Fetal 5eonatal Med 1<I3J(3;<3<6, 3==8) 16) ,ern&nde% Andr$s, I) artne% ontero) ,etal pulse o-imetry) Intrapartum "oetal *ipo-ia evaluation)!omparative study :it* invasive tec*ni?ues concerning "oetal :el"are) An) Sist) Sanit) Navar) 3==6, 39,NL 3,( 19<K;< 17) Saling E) ,etal pulse o-imetry during labour( issues and recomendations "or clinical use) ' #erinat ed 1<<8H 36( 38<K396) 18) c Namara *, !*ung Dc) Do "etal pulse o-imetry readings at delivery correlate :it* cord blood o-ygenation and acidemiav /r ' Obstet Gynaecol 1<<3H <<( 957K95;) 19) 2evie: o" evidence "or a "etal SpO3 criticalt*res*old o" 5=N) Application Note 9M3===) Agilent .ec*nologies 3===) 1;) 2ic*ardson b, Nod:ell A) ,etal o-ygen saturation and "ractional e-traction at birt* and t*e relations*ip to measures o" acidosis) Am ' Obstet Gynecol 1<<;H 19;( 793K79<) 1<) Saling E) comments on past and present situacion o" intensive monitoring o" t*e "etus during labor) ' perinat ed) 1<<8 3=) Cu*nert , y col( Intrapatum management o" norreassuring "etal *eart rate patterns( A radomi%ed controlled trial o" "etal pulse o-imetry) Am) ') OKG 3==6 31) Aint%ileos A y col( !omparison o" intrapartum electronic "etal *eart rate monitoring vs intermitent auscultation in detecting "etal acidemia at birt*) Am) ') OKG) 1<<7H195I6J 1=31K1=36)

345

E&ALUACION DE LA SALUD EMBRIONARIA Y (ETAL CIE :;< #BI! DE(INICI+N !onjunto de procedimientos ?ue se reali%an durante la gestacin para evaluar la salud embrionaria "etal y lograr un reci$n nacido en ptimas condiciones)

II! OB$ETI&OS Obtener un reci$n nacido en optimas condiciones) Diagnostico preco% de mal"ormaciones "etales y manejo oportuno de las patologas tratables !ontribuir a la disminucin de la morbilidad y mortalidad perinatal) III! CLASI(ICACI+N DE LAS PRUEBAS AH De a uerdo al tieA=o de realiIa i4n :CBC1 PRUEBAS EN EL PRIMER TRIMESTRE( Embriosonogra"ia .ranslucencia nucal, ductus venoso, *ueso nasal) ,recuencia cardiaca embrionaria arcadores bio?umicos de cromosomopatas( Dosaje de "raccin libre de 0!G, estriol libre en sangre materna I E5J, #rotena plasm&tica A I#A##KAJ Invasivas( /iopsia de vellosidades corinicas, y amniocentesis preco%) EcoKcardiogra"ia embrionaria I13 \ 16sem)J Doppler de arterias uterinas I13 \ 16 sem)J como "actor predictivo de preK eclampsia y 2!I>) PRUEBAS EN EL SEGUNDO TRIMESTRE( Ecogra"a de II y III nivel( marcadores de cromosomopatas, eco cardiogra"a "etal) arcadores bio?umicos( A,#, 0!G, E5, In*ibina /io?umica sangunea "etal Estudio del l?uido amnitico Doppler de arterias uterinas I3= \ 36 semJ como "actor predictivo de preK eclampsia y 2!I>) PRUEBAS EN EL TERCER TRIMESTRE< ovimientos "etales Estudio bio?umico( Estriol, lactgeno placentario, S#1 !ardiotocogra"a( .est no estresante INS.J, .est estresante I.S.J #er"il bio"sico progresivo( /asal, "uncional y *emodin&mico EstudioKobservacin de l?uido amnitico( Amnioscopa, amniocentesis, amniore-is) ,lujometra Doppler de vasos "etales #* de sangre "etal( En cuero cabelludo "etal, cordocentesis) O-imetra de pulso) BH de a uerdo al ti=o de estudio 1CDC Des=istaKe ,ioLu6Ai o de roAosoAo=at6as( arcadores bio?uimicos de !rosomopatias( gonadotropina corinica *umano I*cgJ, #rotena plasm&tica A del embara%o I#A##KAJ, Al"a "eto protena IA,#J y estriol no conjugado IE5J) 346

 Des=istaKe e o5r@>i o de roAosoAo=at6as 2 de>e tos estru turales< Embriosonogra"ia Ecogra"a entre las 11 a 16 semanas( Determinacin de la .ranslucencia nucal, presencia de *ueso nasal, &ngulo "ronto naso ma-ilar, ductus venoso, regurgitacin tricuspdea y valoracin anatmica "etal Ide"ectos mayoresJ) Ecogra"a de 1; \ 35 semanas) arcadores de cromosomopatas, detalle anatmico "etal) Eco cardiogra"a "etal) Dia5n4sti o =renatal en 7lulas >etales ir ulantes en san5re Aaterna! Prue,as inEasiEas( /iopsia de vellosidades coriales, amniocentesis, cordocentesis, cardiocentesis, biopsia "etal) CH De a uerdo al ti=o de =rue,a de Bienestar (etal< MONITOREO ELECTR+NICO (ETAL Ante parto( .est basal o no estresante IN.SJ, test de carga o estresante I.S.J) E, Intraparto PER(IL BIO(SICO (ETAL< #rogresivo( /asal, "uncional, *emodin&mica DH De a uerdo a las Prue,as InEasiEas /iopsia de vellosidades coriales I=< \ 15 semJ) Estudio de las celulas "etales en 4i?uido Amnitico por Amniocentesis I18K6=semJ) Estudio de la sangre "etal por cordocentesis) I&! MONITOREO CLNICO Es el conjunto de actividades y procedimientos ?ue cumple el e?uipo de salud para evaluar las condiciones del "eto intra Ftero) Pro ediAientos< a) Evaluar la curva del crecimiento de la altura uterina y la ganancia ponderal materna) b) Instruir a la gestante en el conteo y registro diario de los movimientos "etales, en una "ic*a diseBada para tal "in, a partir de las 56 semanas de gestacin con patologa asociada y Y 5; semanas sin patologas repita todos los das a la misma *ora y por el mismo periodo de tiempo 5= minutos cuatro veces al da) Si tiene 1= movimientos menos en todo el da acudir a evaluacin m$dica) c) Auscultar el cora%n "etal en cada visita prenatal con la t$cnica de la rauscultacin intermitenter para determinar la ,!, promedio Aus ulta i4n InterAitente( >sado con din&mica uterina) !ontar la ,!, durante 1 minuto cada 17 minutosH despu$s de una contraccin uterina en la primera "ase de la dilatacin o despu$s de cada contraccin uterina en el segundo periodo) Si la ,!, es W 18= latMmin) b 13= latMmin durante 5 contracciones uterinas seguidas se considera anormal y debe pasarse a la auscultacin "raccionada) Aus ulta i4n >ra ionada( !ontar la ,!, durante varios perodos consecutivos de 17 segundos de duracin cada uno, con intervalos de 7 minutos) Anotar la ,!, ?ue corresponde a cada perodo) El conteo debe ser alejado de contracciones uterinas) embrio"etoscopa,

347

&!

MARCADORES DE BIO*UIMICOS DE CROSOMOPATIAS Evaluacin del estado "etal mediante el dosaje de *ormonas proteicas o esteroideas y otras en%imas y protenas espec"icas) 4as cuales son( Estriol no onKu5ado G EBH< arcador de cromosomopatas con mayor poder de discriminacin ?ue la al"a"etoprotena) Gonadotro=ina ori4ni a FuAana G"CGH< Se observan niveles altos en las madres portadoras de "etos con sndrome Do:n) 4a deteccin es mayor cuando se utili%a la 0!G libre ?ue cuando se emplea el 0!G total) Ambas son muy Ftiles en el primer trimestre) Al>a>eto=rote6na GA(PH( Glucoprotena espec"ica del plasma "etal ?ue aumenta con el progreso de la gestacin) Su elevacin se relaciona con de"ectos cong$nitos "etales, especialmente del tubo neural Iespina b"ida, mielomeningocele, anence"alia, etc)J) .iene posible asociacin con( atresia duodenal, gastros?uisis, *igroma ?ustico ne"rosis cong$nita, on"alocele, riBn poli?ustico, teratoma sacro coccgeo) 4a concentracin de A,# en suero de "etos con trisoma 15, 1; ,31 es m&s baja ?ue en "etos normales) InFi,ina Prote6na =lasA@ti a A GPAPP9AH!

&I! PRUEBAS IN&ASI&AS :C0CBC1 :! Bio=sia de Eellosidades ori4ni as Se reali%a en la gestante para e"ectuar investigacin cromosmica, gen$tica o bio?umica) Se reali%a entre las <K15 semanas de gestacin) No re?uiere *ospitali%acin) Indi a i4n M Contraindi a i4n Est& indicado en a?uellas gestantes ?ue presentan alto riesgo de en"ermedades cromosmicas y mal"ormaciones cong$nitas) Se contraindica en a?uellas gestantes cuyo riesgo del procedimiento y riesgo de aparicin de la mal"ormacin est&n en valores similares o ?ue la madre presente patologas ?ue conlleven a un riesgo *emorr&gico "etal elevado) Pro ediAiento Gt7 ni a trans9a,doAinalH< a! E-ploracin ecogr&"ica minuciosa Ilocali%acin del tro"oblasto, insercin del cordn, vitalidad embrionaria, patologa ginecolgica asociada, etc)J) ,! !olocacin de la paciente en decFbito dorsal)) ! Antisepsia de la %ona y colocacin de campo est$ril) 4a t$cnica de puncin, siempre bajo control ecogr&"ico, puede *acerse segFn dos sistemas( Sistema de doble aguja coa-ial con utili%acin opcional del adaptador de puncin incorporada al transductor) Sistema de mano libre) En este caso se utili%a una aguja espinal de 3= G y < \ 13 cm) de longitud, ?ue es introducida y orientada por ?uien reali%a el procedimiento, de "orma ?ue su curso coincida tan e-actamente como sea posible con el eje longitudinal de la placenta) d! In"iltracin anest$sica del punto elegido optativa) e! E-traccin cuidadosa, bajo presin, de la aguja de biopsia) >! Si se con"irma ?ue el material e-trado del depsito del aspirador es adecuado en peso I7K1= mgJ y calidad, se e-trae tambi$n la aguja gua) 5! !ontrol ecogr&"ico para veri"icar la vitalidad embrionaria) 348

CoA=li a iones< Aborto I3K6NJ, trans"usin "eto materna Ien madre 2* K, administrar inmunoglobulina antiKDJ, "ormacin de bridas amniticas, "allo del procedimiento I=,6NJ) 0! AAnio entesis #rueba ?ue se reali%a durante la gestacin con el objeto de obtener l?uido amnitico por va transKabdominal) Se recomienda reali%arla entre las 18 y 3= semanas) Indi a i4n M Contraindi a i4n < Se reali%a cuando ?ueremos obtener in"ormacin acerca de en"ermedades metablicas, aneuploidas y dosaje de anticuerpos de determinadas en"ermedades autoimnunes) Pro ediAiento< Evacuacin vesical) Identi"icacin e-acta del lugar de puncin adecuado con el concurso de la ecogra"a) Asepsia de la pared abdominal e in"iltracin local de anestesia) #uncin cuidadosa del lugar elegido con una aguja epidural de 3=G y 17 cm) de longitud) >na ve% en la cavidad uterina, retirar el mandril, por el cual si la puncin *a sido e"ica%, "luye l?uido, gota a gota) Aspiracin del l?uido amnitico, mediante una jeringa adecuada, desec*ando los primeros 3 mililitros ?ue pudieran estar contaminados con sangre materna) Aspirar 3= m4 por medio de una jeringa est$ril) 2etirar la aguja) Enviar la muestra en tubo est$ril) !on"irmar posterior de la normalidad embrionaria M "etal, mediante ecogra"a) Administrar gammaglobulina anti \ D en gestantes 2* negativo) Despu$s del procedimiento evaluar "recuencia cardiaca "etal y presencia de din&mica uterina Evaluar bienestar "etal a las 36 \ 6; *oras) CoA=li a iones aternas( Isoinmuni%acin 2*, corioamnionitis, irritabilidad uterina, amena%a de parto prematuro) ,etales( Abortos I1NJ) B! Cordo entesis !onsiste en locali%ar bajo control ecogr&"ico un vaso "unicular con el objetivo de obtener sangre "etal para investigacin analtica, o con el propsito de e"ectuar una terapia "etal directa) Se recomienda reali%arla va transKabdominal desde las 1; semanas de gestacin) Indi a i4n M Contraindi a i4n (. Indicacin Diagnstica( Investigacin citogen$tica, bio?umica e inmunolgica, gasometra) ). Indicacin .erap$utica( .rans"usin "etal intra vascular) !ontraindicado en gestantes con alto riesgo de *emorragias IcoagulopatasJ) Pro ediAiento< !ontrol ecogr&"ico preliminar para evaluar vitalidad "etal, locali%acin placentaria, el punto de implantacin del cordn umbilicalH posicin "etal y caractersticas del l?uido amnitico) Determinacin del punto de puncin y del trayecto a seguir por la aguja Ipre"erentemente con Doppler colorJ teniendo dos posibilidades( #lacenta anterior( la puncin se e"ectuar& a trav$s de la placenta *asta llegar a la insercin "unicular) .$cnicamente m&s "&cil) #lacenta posterior( la lnea de puncin atravesar& toda la cavidad amnitica, *asta llegar a 1 cm de la insercin del "unculo en la placenta) 349

Antisepsia de la pared abdominal, colocacin del campo est$ril e in"iltracin local de anestesia) Insercin de la aguja en el abdomen materno, generalmente una aguja espinal de 3= G) !ontrol ecogr&"ico de la progresin de la aguja *asta el lugar adecuado) #enetracin guiada en la lu% de un vaso "unicular apro-imadamente a 1 cm) de su insercin) Aspiracin delicada la sangre, mediante una jeringa de 3 ml) !omprobacin de la pure%a de la muestra) E-traer la aguja de calibre 3=) !ontrol ecogr&"ico del punto de puncin "unicular para detectar la "ormacin de un *ematoma, as como para evaluar la vitalidad "etal)

CoA=li a iones aternas( Isoinmuni%acin 2*, p$rdida *em&tica o de l?uido amnitico I=)7 K 1NJ, amnionitis) ,etales( Aborto I3NJ, parto prematuro) 1! EEalua i4n de AadureI >etal 4a madure% "etal es el proceso por el cual el "eto alcan%a un desarrollo su"iciente de sus aparatos y sistemas) Esta evaluacin se *ace mediante el e-amen ecogr&"ico, bio?umico, bio"sico y citolgico del l?uido amnitico para determinar maduracin pulmonar Itest de !lements, dosaje de "os"atidilglicerol, 2elacin 4MEJ) Indi a i4n M Contraindi a i4n 4a evaluacin de madure% "etal est& indicada cuando tenemos la necesidad de terminar la gestacin y deseamos evaluar el riesgo de sobrevida del "eto por ausencia de maduracin pulmonar adecuada) 4a contraindicacin estar& en "uncin al procedimiento elegido para la determinacin de la madure% "etal) NDICE DE MADURACI+N (ETAL POR ECOGRA(A Gla A@s utiliIadaHU EvalFa( Grado de maduracin placentaria Edad gestacional #resencia de nFcleos de osi"icacin de *uesos largos #atrn intestinal 2elacin de la ecoKdensidad pulmnM*gado W 1) TEST DE CLEMENTS ide indirectamente la maduracin pulmonar en base a la cualidad del sur"actante pulmonar de producir espuma estable en presencia del etanol) Pro ediAiento( Se obtiene una muestra de 6 ml de l?uido amnitico por amniocentesis, sin centri"ugar ni "iltrar y libre de secreciones vaginales, sangre o meconio)

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>tili%ar pre"erentemente de inmediato la muestra) De no poder ser, conservarla a 6L! si se utili%a el mismo da, y a 3=L! si se utili%a pasadas las 36 *oras) En 7 tubos reali%ar diluciones del l?uido amnitico en solucin salina, aBadiendo a todos 1ml de etanol de <7N) SegFn el siguiente es?uema(

TUBOS 1 L7J/+"% ('n+, +!% A '0 S%0/!+,n #(0+n( E (n%0 "e L>\ ----A '0 2 ?1Q> '0 ?1<> '0 A1?? '0 6 ?1>? '0 ?1>? '0 A1?? '0 C ?1<> '0 ?1Q> '0 A1?? '0 < ?1<? '0 ?1R? '0 A1?? '0

>na ve% preparados, se tapan los tubos y se agitan "uertemente durante 17 seg) medidos con cronmetro) Se colocan los tubos verticalmente en una gradilla y se dejan en reposo durante 17 minutos, sin tocarlos en ese intervalo) 2eali%ar la lectura mirando la inter"ase aireKl?uido, buscando la presencia de burbujas estables pe?ueBas, con iluminacin desde la parte superior y colocando los tubos contra un "ondo liso y negro) El tubo ?ue presente un anillo completo de burbujas se clasi"icar& como positivo, el ?ue care%ca de anillo o lo tenga incompleto, de negativo) 2esultados aJ) #robable madure%( 6 o m&s tubos positivos bJ) No concluyente( 5 tubos positivos cJ) #robable inmadure%( menos de 3 tubos positivos

&III! PRUEBAS NO IN&ASI&AS :C 0 B C1! :! ULTRASONOGRA(A Su e-actitud es mayor en etapas tempranas de la gestacin) Se recomienda reali%ar por lo menos en 5 oportunidades durante la gestacin "$IME$ E/AME% E!#($0FI!# I*asta las 16 semanas, de pre"erencia por va endovaginalJ >bicacin del saco gestacional y embrin) NFmero de "etos y actividad cardiacaKsom&tica) Determinar la EG por medicin de la longitud coronaKnalga I4!NJ entre las 8\13 semanas Ierror de PMK5 dasJ) Despu$s de las 13 semanas medir el di&metro biparietal ID/#J ?ue se correlaciona muy bien con la edad gestacional *asta las 3; semanas) Determinar corionicidad Ien gemelaresJ por insercin del septum, en "orma de `Va en los dicorinicos y en `.a en los monocorinicos .ranslucencia nucal Ipatolgica, mayor de 5mmJ, *ueso nasal, &ngulo "ronto naso ma-ilar, regurgitacin tricuspdea, ductus venoso) 1E()%D# E/AME% E!#($0FI!# IAbdominal de 1; a 36 semanasJ 351

.ambi$n conocido como e-amen ecogr&"ico mor"olgico "etal) BIOMETRA (ETAL( Evaluar el D/#, circun"erencia ce"&lica I!!J, circun"erencia abdominal I!AJ, longitud de "$mur I4,J, di&metro cerebeloso ID.!J cisterna magna y pliegue nucal) PER(IL ANAT+MICO( Ca,eIaC orte ,i=arietal( microce"alia, ventriculomegalia,etc) Ca,eIaC orte de >osa =osterior( ?uiste de "osa posterior) Cisterna Aa5na< mega cisterna Plie5ue nu al< *igromas Cuello( tiroides T4ra?< cora%n, grandes vasos, degeneracin adenomatoidea pulmonar) A,doAen< visceromegalia, PelEis renal( vejiga, ur$teres ColuAna( cierre del canal ra?udeo) E?treAidades( longitud adecuada de e-tremidades, polidactilia) talipes Cara< #er"il normal, *ueso nasal Imayor de 5,7 mm) a las 3= semanasJ, labios completos) EEalua i4n del l6Luido aAni4ti oC ord4n uA,ili al 2 =la enta! 'E$!E$ E/AME% E!#($0FI!# IAbdominal de 5= a 56 semanasJ BioAetr6a( D/#, circun"erencia ce"&lica, circun"erencia abdominal, "$mur, di&metro transversal del cerebelo, cisterna magna, pliegue nucal CurEa de re iAiento! Pla entaC ord4n uA,ili al 2 l6Luido aAni4ti o! EEalua i4n de FeAodinaAia >etal =or Aedio del Do==ler! En poblaciones de alto riesgo, repetir la ecogra"a cada 5 semanas) 0! MONITOREO ELECTRONICO O CARDIOTOGRA(A (ETAL Es un m$todo de evaluacin "eto \ placentaria ?ue controla la "recuencia cardiaca "etal en relacin a los movimientos "etales y din&mica uterina, interpretando luego las caractersticas registradas) Ti=os De Monitoreo Ele tr4ni o (etal

Te# N% E# &e#(n e

Te# E# &e#(n e

B(#(0 !%n !('$+%# "e 2%#+!+,n

Te# "e E#4/e&)%

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352

Te# e#4/e&)% 47#+!%

Te# e#4/e&)% Te# e# &e#(n e +#%': &+!% !%n %-+ %!+n(

Te# e# &e#(n e !%n e# 7'/0% '('(&+%

TEST NO STRESSANTE GNSTH !onsiste en la monitori%acin electrnica de la "recuencia cardiaca "etal estudiando las caractersticas, as como tambi$n las modi"icaciones ?ue ocurren durante los movimientos "etales) Aalora la reactividad "etal, ?ue es la capacidad "etal neurolgica de responder "rente a los movimientos con un estmulo endgeno o e-geno) Indi a iones En el embara%o normal en casos necesarios a partir de las 3;semanas) Antes de las 3; en casos de isoinmuni%acin 2*) 2iesgo de d$"icit en la o-igenacin yMo "lujo sanguneo FteroKplacentario) Antecedente materno de bito "etal) En todo embara%o patolgico) Sospec*a de distocia "unicular) Alteracin del l?uido amnitico) Pro ediAiento .iempo de ayuno no mayor de 3 *oras) Actividad aterna( reposo previo durante 1 *ora #osicin aterna( SemiK,o:ler Descartar el uso de sedantes o drogas depresoras del sistema nervioso central) 2egistrar por 6= minutos \ <= minutos) Si continFa no reactiva, continuar *asta 13= minutos) Patr4n de Rea tiEidad Dos o m&s aceleraciones de la "recuencia cardiaca "etal Iincremento de 17 latidos por minuto o m&s, con una duracin de 17 segundos o m&sH por encima de la lnea de baseJ en un perodo de 3= minutos con o sin movimientos "etales) Al reali%ar el estmulo vibro acFstico observar aceleraciones ?ue deben durar como mnimo 5 minutos) Al estmulo manual de la cabe%a Imovimientos suaves de un lado a otro durante un minutoJ debe observarse una aceleracin) Inter=reta i4n< ,eto reactivo( Actividad motora "etal ,eto no reactivo( No actividad motora "etal ]Se recomienda repetir la prueba con un intervalo de 9 das en gestaciones normales, cada 36 *oras en embara%os prolongados y 3 veces por semana en 2!I>, Diabetes mellitus y trastornos *ipertensivos del embara%oa)

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TEST ESTRESANTE GTSTH E-isten dos maneras de evaluar de manera indirecta la reserva placentaria a! Test estresante =or es>uerIo GTSTHC Test de es>uerIo isoA7tri o 2 Test de es>uerIo >6si o! ,! ,!Test estresante =or ontra iones uterinas Se indica en toda gestacin ?ue se sospec*a de insu"iciencia placentaria) Contraindi a iones #lacenta previa, D## u otras *emorragias del embara%o) !erclaje cervical) ,eto en presentacin pelviana o situacin transversa) #oli*idramnios u oligo*idramnios severo Su"rimiento "etal ya diagnosticado por otros m$todos) Embara%o mFltiple Embara%o pret$rmino) Antecedente de cicatri% uterina IrelativaJ) DesEentaKas 0ipertona, *ipersistolia uterina o *ipertensin arterial y convulsiones 2iesgo de desencadenar su"rimiento "etal en un "eto con reserva placentaria limtro"e Metodolo56a 2eali%ar si la edad gestacional W 58 semanas, si *ay condiciones para parto vaginal) #osicin aterna( SemiK,o:ler i%?uierda o lateral i%?uierda #revio .NS basal de 1= a 17 minutos para establecer la lnea de base) antener 5= minutos el patrn de contracciones uterinas Ftiles, es decir( ,recuencia( 5 K 7 M1= min) Duracin( 8= K <= seg) nimo obtener 1= contracciones Ftiles durante la prueba para considerar ?ue el e-amen es satis"actorio y permite emitir opinin) El .S. est& contraindicado si el NS. indica riesgo o patologa e-istente) 4a indicacin del .S. es responsabilidad e-clusiva del m$dico asistente del IN # o del m$dico de la >nidad de edicina ,etal) TEST ESTRESANTE CON O)ITOCINA Pro ediAiento< 4a bomba de in"usin de O-itocina y el cardiotocgra"o deben estar encendidos y calibrados desde 7 minutos antes del e-amen) Se le "ijan los transductores del cardiotocgra"o al abdomen y se inicia el registro en condiciones basales) Se toman las "unciones vitales de la gestante) Se instala la venoclisis del suero con o-itocina estando la bomba de in"usin encendida y sin "uncionar) Se programa la dosis de o-itocina por minuto con la ?ue se iniciar& el e-amen) Se elabora la "ic*a clnica y se inicia el llenado del "ormato de in"orme) Se consignan los datos correspondientes en la parte inicial del papel de registro gr&"ico del cardiotocgra"o) Establecida la lnea de base y las condiciones basales, se inicia la in"usin de o-itocina poniendo en marc*a la bomba de in"usin) !ada 7 minutos o antes si la paciente mani"iesta discon"ort o *ay alteraciones en el registro gr&"ico Ie"ecto #osseiro o el sndrome de la vena cava in"eriorJ, se controlan las "unciones vitales de la gestante) 354

!oncluida la prueba y previa observacin del registro gr&"ico para ver si la prueba es correcta y permite reali%ar el diagnstico, se retiran de la paciente la venoclisis y los transductores abdominales) El m$dico responsable del sector, reali%a la lectura e interpretacin del tra%ado y elabora el in"orme ?ue luego de ser registrado en el arc*ivo de la > ,, se entrega a la paciente ambulatoria o se adjunta a la *istoria clnica de la paciente *ospitali%ada) Si no se *a obtenido din&mica uterina adecuada *asta con 5= m> de o-itocina, en 17 minutos de in"usin de esta dosis, la prueba se considera INSATIS(ACTORIO por "alta de respuesta uterina a la o-itocina) TEST CON ESTIMULACI+N MAMARIA Pro ediAiento< Iniciar igual ?ue el test estresante con o-itocina) Se instruye a la gestante sobre la t$cnica de auto estimulacin mamaria advirtiendo( a! Due de su voluntad y de la "orma en ?ue realice la auto estimulacin depende el resultado) ,! Due de no reali%ar bien la estimulacin deber& reali%&rsele la prueba con o-itocina) Durante la ejecucin de la prueba se elabora el llenado del "ormato de in"orme) Se consignan los datos maternos en la parte inicial del papel de registro gr&"ico) Establecida la lnea de base y las condiciones basales, se inicia la estimulacin mamaria en la "orma indicada anteriormente) !ada 7 minutos o antes si la paciente mani"iesta discon"ort o *ay alteraciones en el registro gr&"ico, se controlan las "unciones vitales de la gestante) !oncluida la prueba y previa observacin del registro gr&"ico para ver si prueba es correcta y permite reali%ar el diagnstico, se retiran de la paciente los transductores abdominales) !ontinuar segFn lo indicado para el test estresante con o-itocina)

RESULTADOS< DIP I 4 desa elera i4n teA=rana Es el descenso de la ,!, en per"ecta coincidencia con la contraccin uterinaH es decir, el punto m&s bajo de la desaceleracin coincide con el punto m&s alto de la contraccin uterina) Se e-plican por un mecanismo re"lejo vagal) DIP II 4 desa elera i4n tard6a El descenso tardo y recuperacin de la ,!, est& despla%ada a la derec*a, con respecto a la curva de la contraccin) 4a *ipo-ia y acidosis "etal es m&s pronunciada en las desaceleraciones severas) DIP III 4 desa elera iones Earia,les ,ormas no repetitivas de desaceleraciones bruscas causadas usualmente por compresiones del cordn umbilical) 4a severidad est& dada por su duracin) !uando la ,!, cae por debajo de las ;= pulsaciones por minuto *ay usualmente una p$rdida de la onda # del E!G "etal, indicado con un ritmo nodal o un blo?ueo cardaco de segundo grado) El resultado de la prueba se in"orma como( TEST POSITI&O< #resencia de desaceleraciones tardas en un 7=N o m&s de contracciones uterinas registradas TEST NEGATI&O< Ausencia de desaceleraciones tardas y variables signi"icativas) SOSPEC"OSO< Desaceleraciones tardas intermitentes Ien menos del 7=N de las contraccionesJ o desaceleraciones variables signi"icativas)

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INSATIS(ACTORIO< !uando no se logra obtener el patrn de contracciones uterinas Imenos de tres contracciones cada 1= minutosJ empleando el m&-imo de o-itocina permitido o se obtiene un tra%ado ?ue no puede interpretarse) Aplicando el .est de ,is*er podemos tener un en"o?ue clnico, pronstico y estado "etal, tal como sigue a continuacin(

TEST DE (IS"ER
PuntaKe Par@Aetros O,serEados ; 1)K 4nea de base 3)K Aariabilidad 5)K Aceleraciones M5= min) 6)K Desaceleraciones b 1== W 1;= b7 = DI# II W 8=N DI# III W 8=N = : 1==K11< 181K1;= 7K< W 37 #eridicos 1K6 Espor&dicos DI# II b 6=N Aariables b 6=N 1K6 0 13=K18= 1=K37 W7 Ausentes

&alores de Puntua i4n de (isFer

#untuaci n ; K 1= 7K9 b6 Estado ,etal ,isiolgico Dudoso Severa #ronstico ,avorable !riterio pro"esional Des"avorable En"o?ue !lnico Ninguno Oct q E-tracci n si es necesario

7)K Actividad "etal mov)M"etal

W7

q #rueba de induccin con o-itocina

Puntaje Total Con lusiones<

.)S Negativo .)N)S Activo #ositivo 0ipoactivo 2eactivo 2eactivo No 2eactivo No 2eactivo Insatis"actorio Dudoso Sospec*oso

B! PER(IL BIO(ISICO (ETAL 1CD! #rueba ecogr&"ica ?ue estudia la conjuncin de variables bio"sicas, involucrando marcadores agudos Ireactividad cardiaca "etal, movimientos "etales, movimientos respiratorios y tono "etalJ y crnicos Ivolumen del l?uido amniticoJ) Indi a i4n M Contraindi a i4n Est& indicado en todas las gestantes a partir de las 3; semanas, para evaluar el bienestar "etal) No e-iste contraindicaciones) Inter=reta i4n 4a prueba valora los siguientes cinco par&metros bio"sicos, con una puntuacin de 3 = segFn lo propuesto por anning, siendo la puntuacin normal mayor o igual a 8(

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:! Rea tiEidad de la >re uen ia ardia a >etal(

A trav$s de una prueba "etal no estresante INS.J) Su ausencia denota compromiso "etal) .ambi$n se puede evaluar usando estimulacin vibro acFstico IEAAJ y cuanti"icando el ascenso de las "recuencia cardiaca en m&s de 17 latidos)
0! Tono (etal(

El "eto normal mantiene una actitud caracterstica de "le-in completa de la cabe%a y e-tremidades sobre el tronco Iactitud "etalJ) Se valora observando la "le-inKde"le-in activa de los miembros "etales o el abrir y cerrar de la mano "etal)
B! MoEiAientos or=orales >etales<

Son posibles de valorar desde las ; semanas de gestacin) Guardan relacin con el estado de vigilia o sueBo "etal y se presentan en "orma episdica) Es normal la presencia de 5 m&s movimientos del cuerpo o e-tremidades en un lapso de 5= minutos)
1! MoEiAientos res=iratorios >etales

Normalmente se producen movimientos respiratorios en "orma episdica desde las 1; semanas de gestacin, aumentando la periodicidad a medida ?ue avan%a la gestacin)
D! &oluAen del l6Luido aAni4ti o<

/uscar y medir el bolsn de l?uido amnitico mayor en dos planos perpendiculares) Normalmente debe ser c 3 cm) PER(IL BIO(ISICO (ETAL G(!A! Mannin5H:C0CBC1C
&ARIABLE BIO(ISICA ov) 2espiratorios "etales I 2,J NORMAL GS ore `0H Al menos 1 episodio de 2, de por lo menos 5= seg) De duracin en 5= minutos de observacin) Al menos 5 movimientos de las e-tremidades o corporales en 5= min) Iepisodios de movimientos activos continuos son considerados como un simpleJ) Al menos 1 episodio de e-tensin activa con retorno del tronco o las e-tremidades) El abrir y cerrar las manos se considera como tono normal) Al menos 1 bolsn de 4)A) ?ue mida por lo menos 3 cm en dos planos perpendiculares) Al menos 3 episodios de aceleracin de la ,!,W 17 latMmin y de por lo menos 17 seg de duracin, asociada con movimientos "etales de 5= min) ANORMAL GS ore ` ;H Ausencia de 2, o episodios b de 5= seg) En 5= minutos de observacin) 3 menos episodios de movimientos corporales o de e-tremidades en 5= minutos !ual?uier e-tensin lenta con retorno parcial de "le-in o movimientos de e-tremidades en "ull e-tensin) Ausencia de movimientos "etales) Ausencia de 4)A) o cual?uier bolsn b 3 cm) en 3 planos perpendiculares enos de 3 episodios de aceleracin de la ,!,) enor 17 latMmin en 5= min) de observacin)

ov) !orporales

.ono "etal

Aolumen de l?uido amnitico 2eactividad de la "recuencia cardiaca "etal I,!,J

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INTERPRETACION< ,ic*a de la conducta clnica sobre la base del #/,, segFn anning)

Puntua i4n del Test

Inter=reta i4n 2iesgo de as"i-ia "etal e-tremadamente raro 2iesgo de as"i-ia "etal e-tremadamente raro 2iesgo de as"i-ia "etal e-tremadamente raro #robable compromiso crnico "etal .est e?uvoco, posible as"i-ia "etal

Mortalidad Perinatal

Gesti4n Cl6ni a Intervencin slo en presencia de "actores obst$tricos y maternos) No *ay indicacin a la intervencin en caso de en"ermedad "etal) Intervencin slo en presencia de "actores obst$tricos y maternos) No *ay indicacin a la intervencin en caso de en"ermedad "etal) Intervencin slo en presencia de "actores obst$tricos y maternos) No *ay indicacin a la intervencin en caso de en"ermedad "etal) Si EGW59 ss)( culminar la gestacin Si EGb59 ss)( reevaluar con Doppler !ulminar el embara%o si el "eto est& maduro) 2epetir el test en 8 *oras en caso de inmadure%) !ulminar el embara%o si el test da una puntuacin igual o in"erior a 8M1=) !ulminar el embara%o por las indicaciones "etales) !ulminar el embara%o por las indicaciones "etales) !ulminar el embara%o por las indicaciones "etales) !ulminar el embara%o por las indicaciones "etales)

1=M1=

In"erior a 1M1===

;M1= Il?uido normalJ

In"erior a 1M1===

;M; INS. no reali%adoJ ;M1= Il?uido anormalJ

In"erior a 1M1=== ;<M1===

8M1= Il?uido normalJ

Aariable

8M1= Il?uido anormalJ #robable as"i-ia "etal 6M1= 3M1= =M1= Elevada posibilidad de as"i-ia "etal as"i-ia "etal casi segura as"i-ia "etal segura

;<M1=== <1M1=== 137M1=== 8==M1===

Mannin5 (A< Atlas de e o5ra>6a o,st7tri a 2 5ine ol45i a! A==leton b Lan5e :RR:U BR.!

PER(IL BIO(ISICO MODI(ICADO 1CD Es una prueba ?ue consiste en combinar el test no estresante INS.J y la medicin del volumen del l?uido amnitico) !on esta prueba se consigue evaluar la condicin aguda Ireactividad cardiacaJ y crnica del "eto I"uncin renal y placentariaJ) PER(IL BIO(SICO PROGRESI&O !onsta de tres per"iles de posible aplicacin sucesiva) 4os tres per"iles parciales(

358

Per>il Bio>6si o Basal GPBBH Slo re?uiere un ecgra"o )DiseBado para evaluar todas las gestaciones, evalFa dos par&metros eco biom$tricos y respuesta neuromuscular "rente a un estimulo vibro acFstico IEAAJ) Per>il Bio>6si o (un ional GPB(H 2e?uiere adem&s del ecgra"o, un cardiotocgra"o y un Doppler pulsado o continuo) EvalFa Doppler de arteria umbilical, el EAA y NS.) Indicado en a?uella gestante ?ue tiene un #// patolgico y todas las gestantes de alto riesgo) Per>il "eAodin@Ai o GPB"H 2e?uiere un e?uipo Doppler color de Fltima generacin y personal altamente entrenado) Es el Fltimo escaln de la evaluacin "etal bio"sica) !omprende la evaluacin de las arterias "etales principales Iaorta, cartida comFn y cerebral mediaJ)

1! (LU$OMETRIA DE &ASOS (ETALES #rueba no invasiva ?ue se reali%a con la >ltrasonogra"a Doppler, ?ue estudia las caractersticas del "lujo sanguneo, arterial y venoso tanto en la circulacin FteroKplacentaria Iarteria uterinaJ como en el aporte materno al espacio intervelloso Iarteria umbilicalJ) Indi a i4n M Contraindi a i4n :C0CB a) Embara%os de alto riesgo, "undamentalmente( 2etardo de crecimiento de intrauterino I2!I>J) Ayuda a di"erenciar entre( - 2!I> tipo I I"lujos generalmente normalesJ) - 2!I> tipo II con insu"iciencia placentaria I"lujos generalmente patolgicosJ) b) .rastornos *ipertensivos del embara%o) c) Insu"iciencia vascular uterina IFteros *ipopl&sticos, mal vasculari%ados, etc)J) d) Sospec*a de su"rimiento "etal, si #/, b 8) e) In"artacin placentaria) ") Diabetes) g) 2esultados dudosos en la monitori%acin cardiotocogr&"ica) *) Alteraciones volum$tricas del l?uido amnitico) i) Sospec*a de mal"ormaciones "etal) j) alos antecedentes obst$tricos G) Embara%o gemelar con crecimiento asim$trico) l) Sospec*a de patologa "unicular) m) Isoinmuni%acin 2*) n) Embara%o prolongado No e?isten ontraindi a iones) Datos >luKoA7tri os :C0CBC :! 4a "orma de la onda de velocidad de "lujo IOA,J es di"erente para cada vaso insonado( a! 4a OA, de la arteria uterina tiene una mor"ologa muy caracterstica, dadas su baja pulsatilidad y sus elevadas "recuencias Doppler ID"J diastlicas) ,! 4a OA, de la arteria uA,ili al tiene una notable pulsatilidad y baja D" tele diastlica, lo cual traduce las considerables resistencias vasculares ?ue e-isten en el sector "etal de la placenta, al contrario de lo ?ue ocurre en el sector materno) 4a OA, de la vena umbilical est& al lado opuesto del tra%ado y usualmente no muestra ondas de pulsatilidad) ! 4a OA, de la arteria ere,ral Aedia normalmente presenta una imagen contraria a la arteria umbilicalH es decir tiene una sstole muy amplia y casi ausencia de di&stole)

359

d! 4as OA, del sistema venoso tiene una mor"ologa de 5 ondas ?ue traducen el ciclo cardiaco "etal) 4os vasos m&s estudiados son( el ductus venoso, la vena umbilical y vena cava in"erior 0! E-isten diversos ndices velocim$tricos ( Undice 2a%n SMD) `Sa es el valor de la velocidad Io "recuencia segFn el e?uipo utili%adoJ del "lujo en el pico sistlico, y `Da, el valor en el punto m&s bajo de la tele di&stole de la OA,) Undice de #ourcelot de 2esistencia I2 p ISKDJ M S) Undice de #ulsatilidad I# p ISKDJ M ) Siendo a a es el valor medio de las velocidades Io "recuenciasJ de todo el ciclo cardiaco) B! En condiciones de normalidad, las arterias cartida y cerebral no presentan "lujo diastlico)

O&( de arteria Uterina

Translu en ia nu alC du tus Eenoso 2 re5ur5ita i4n tri us=6dea

O&( de la arteria Cere,ral Media

O&( de la arteria UA,ili al

360

O&( de la &ena aEa In>erior

O&( de la Aorta tor@?i a

Inter=reta i4n de los resultados 1) Es importante contar con curvas de normalidad del ndice de resistencia o conductancia ?ue se utilice) 3) Si la patologa placentaria es de origen materno I*ipertensin, diabetes, insu"iciencia circulatoria uterina, etc)J se a"ectar& en primer lugar el "lujo den la arteria uterina) Si la patologa placentaria es de origen "etal Imal"ormaciones, insu"iciencia vascular vellositaria, d$"icit local de prostaciclinas, etc)J la a"ectacin del "lujo umbilical puede ser anterior a la de la arteria uterina) 5) En los casos de su"rimiento "etal grave, con redistribucin peri"$rica de la sangre, se alteran los "lujos en la aorta tor&-ico IOA, sin di&stoleJ y en la cartida y cerebral mediaJ IOA, con di&stoleJ) En estos casos es posible ?ue la umbilical no tenga tampoco "lujo diastlico o este sea incluso negativo I"lujo reversoJ) !onsiderar terminar la gestacin) I)! E&ALUACION DEL E*UILIBRIO ACIDO9BASE (ETAL El cuerpo *umano tiene mecanismos ?ue le permiten mantener la concentracin de iones *idrgeno dentro de lmites estrec*os, de modo ?ue las reacciones bio?umicas celulares ocurran en "orma ptima) Esta prueba de p0 se reali%a utili%ando sangre del cuero cabelludo "etal por microtoma de sangre de cuero cabelludo o por cordocentesis) 4os respectivos procedimientos ya *an descrito anteriormente) Es la mejor prueba de deteccin de su"rimiento "etal) )! RECOMENDACIONES PARA EL USO DE PRUEBAS DE BIENESTAR (ETAL >n protocolo no debe ser aplicado por igual a todas las gestaciones, pero deben seguirse algunos principios generales) #or ejemplo ante una prueba de despistaje o rutinaria de bienestar "etal alterado, lo ?ue se pide a continuacin es alguna otra prueba muc*o m&s sensitiva y espec"ica ?ue permita detectar una prueba "also positiva) #or ejemplo una gestante ?ue re"iera disminucin de movimientos "etales, debe ser investigada con un NS., si esta prueba esta alterada debera ser seguida con un .S. per"il bio"sico) Si se encuentra ?ue esa nueva evaluacin es sospec*osa o dudosa, podra ser repetida nuevamente o en el caso de tratarse de una gestacin a t$rmino considerar interrumpir la gestacin)

361

)I!(LU)OGRAMA DE LA ATENCI+N EN LA UNIDAD DE MEDICINA (ETAL

PRIMER TRIMESTRE EMBARAZO P&+'e&( C%n#/0 ( en C%n#/0 %&+%# E- e&n%# "e G+ne!% O$# e &+!+( De e!!+,n "e &+e#*% E'$&+%n(&+% % Fe (0 In e& !%n#/0 ( ( Un+"(" ( Me"+!+n( Fe (0 P&%!e"+'+en %# ( #e*/+& en 0( Un+"(" "e Me"+!+n( Fe (0 Eco Abdominal o .v .ranslucencia nucal apeo Gen$tico E-&menes de 4aboratiorio .O2!0, 0IA, 4Fes >rocultivo, Sec)Aaginal Grupos, SubKG y ,actor 2* A0*/n( (n%&'(0+"(" Interconsultas ed) Interna Endocrinologa

E+.()*ece T#9o ,e R#e+"o ( e?(*/(

/-) de A) !oriales Amniocentesis #reco% Evaluacin ensual or"olgica y /iom$tra ,etal minuciosa

!ariotipo ,etal

I!) A edicina #reventiva y #rog) ./! .to) V !onsejera especi"ica

An&lisis Especi"ico anejo !onjunto !onsejera t .to) V Nutricin

!onsejera Genetica si es positivo

Ninguna Anormalidad

Alguna Anormalidad

C%n +nH( #/ CPN en #/ Se&5+!+% H(# ( e5(0/(!+,n II T&+'e# &e

anejo del !aso en edicina 362 ,etal 0asta Solucin del #roblema o !ontinFa segFn el caso

I)!

RE(ERENCIAS BIBLIOGRA(ICAS 1) Aller 'uan, #ag$s Gustavo) Obstetricia oderna) 5era) edicin, !aracas \ Aene%uela, 1<<<) 3) !arrera acia, 'os$ ) anual de #rocedimientos en #erinatologa, Instituto De-ius, Editorial osby, EspaBa, 3==3) 5) Dettia 4, AGiyamab , ari G) Doppler blood "lo: in obstetrics) !urr Opin Obstet Gynecol 3==3) 6) Devoe, 4a:rence D) Nonstress .esting anda !ontraction Stress .esting) Obstetrics and Ginecology !linics, 1<<<) 7) Gibb D, ArulGumaran S) ,etal onitoring in #ractice) Second editon /utter:ortK0einemann, O-"ord, >nited Cingdom 1<<;) 8) Nicolaides Cypros) .*e 11K16 :eeG scan) .*e Diagnostics O" "etal Abnormalities) 1era) Edicin) Editorial .*e #art*enon #ublis*ing Group, 4ondon, 1<<<) 9) Nicolaides Cypros) .*e 1;K35 :eeG scan) .*e Diagnostics O" "etal Abnormalities) 1era) Edicin) Editorial .*e #art*enon #ublis*ing Group, 4ondon, 1<<<) ;) CurjaG, Asim y !ol) .e-tbooG O" #erinatal edicine) 1era) Edicin, Editorial .*e #artenn #ublis*ing Group 4tda), 4ondon \ >nited Cingdom, 1<<;)

363

ECOGRA(IA OBSTETRICA CPT < .-/:: A! I! ECOGRA(IA OBSTETRICA DEL PRIMER TRIMESTRE INDICACIONES G0CDC-H 1) !on"irmar la presencia de una gestacin intrauterina 3) Evaluar sospec*a de embara%o ectpico 5) Estimar la edad gestacional 6) Diagnosticar y evaluar gestacin mFltiple 7) !on"irmar actividad cardiaca 8) Evaluar sangrado vaginal 9) Evaluar dolor p$lvico ;) Evaluar locali%acin de un DI> concurrente con gestacin <) Evaluar masas ane-iales, p$lvicas o anomalas uterinas 1= Evaluar signos de sospec*a de anomalas cong$nitas CONTRAINDICACIONES Due la madre gestante re*Fse el e-amen transvaginal OB$ETI&OS 1) Diagnostico temprano de gestaciones endouterinas 3) Diagnostico temprano de gestaciones no evolutivas 5) Determinacin de corionicidad en embara%o mFltiple 6) Identi"icacin preco% de signos de sospec*a de anomalas cong$nitas ,etales As=e tos a onsiderar<GDC-C/CRH El e-amen debe ser reali%ado por un m$dico capacitado en ecogra"a b&sica gineco obst$trica El e-amen puede reali%arse por va transabdominal o transvaginal considerando ?ue la Fltima permite mejor visuali%acin en gestaciones menores de 1= semanas, en Ftero retroverso y en obesas) 4a ecogra"a del primer trimestre se puede reali%ar *asta las 15 sem y 8 das o 4!N *asta ;7 mm) omento ideal 13 semanas) 4a ecogra"a transvaginal puede evaluar estructuras una semana antes ?ue la va abdominal

II! III

364

DESARROLLO DE E&ENTOS EN ECOGRA(IA TRANSABDOMINAL

AIS>A4IEA!ION DE4 SA!O GES.A!IONA4 /O.ON E /2IONA2IO A!.IAIDAD E /2IONA2IA OAI IEN.OS ,E.A4ES D/# EDI/4E

7K8 8K9 9K; ;K< 11K13

SE ANAS DE ,>2 SE ANAS DE ,>2 SE ANAS DE ,>2 SE ANAS DE ,>2 SE ANAS DE ,>2

III!

PROCEDIMIENTOS GENERALES 1) E-plicar a la paciente el inter$s de la e-ploracin y su desarrollo y la va a usar) 3) Aejiga adecuadamente llena para el e-amen p$lvico si la gestacin es menor a 13 semanas y no se cuenta con transductor transvaginal 5) Aejiga vaca para e-amen transvaginal 6) #aciente en decFbito dorsal para la transabdominal y posicin ginecolgica para la ecogra"a transvaginal 7) El transductor cubierto con un preservativo coloc&ndose gel entre el preservativo y el transductor y "uera de este 8) >so de guantes de bioseguridad 9) 2eali%ar cortes transversales y longitudinales en Ftero y ane-os ESPECI(ICAS :! Documentar locali%acin y nFmero de saco gestacional I SGJ 0! Identi"icar el embrin y medir la longitud corona nalga I LCNJ P 2eportar la ausencia o presencia de actividad cardiaca) P Documentar nFmero de embriones o "etos) P 2eali%ar estudio del Ftero, c$rvi- y ane-os 1A!# (E1'A!I#%AL a) !onsiste en un &rea *ipoecog$nica redondeada ?ue corresponde a la cavidad corinica y un *alo ?ue corresponde al tro"oblasto) Saco Gestacional normal se caracteri%a por tener doble *alo ecog$nico) 4a parte mas pro"unda corresponde a la decidua capsular mas la capa corinica) 4a parte mas super"icial corresponde a la decidua vera) b) 4a presencia de un Saco Gestacional verdadero endouterino, e-cluye indirectamente una gestacin ectpica, sin embargo a veces es di"cil distinguir un SG verdadero del pseudosaco gestacional ?ue se ve en embara%os ectpicos) El SG verdadero contiene adem&s del doble *alo *iperecog$nico el saco vitelino) c) El SG no es el mejor m$todo para calcular la edad gestacional d) >bicado el SG dividir la pantalla para dos im&genes, en cada una congelar el SG en plano perpendicular Igirar el transductor a <=lJ y medir los tres di&metros, el

2.

365

promedio ser& el ?ue se tome en cuenta para calcular la edad gestacional, adem&s evaluar la "orma ubicacin y paredes del SG )

Medida de tres di@Aetros del SG< Los di@Aetros 7>alo9 audal 2 antero9 =osterior son toAados en la Eista sa5ital 2 el transEerso en la Eista oronal!

Notar el do,le ontorno Fi=ere o57ni o del sa o 5esta ional!

Sa o 5esta ional on ,ot4n eA,rionario

3.

4E1I!)LA 4I'ELI%A 5446 a! Estructura ?ustica redondeada de pared "ina vista por "uera de la cavidad amnitica ,! Se visuali%a desde la ?uinta semana *asta la semana 13 ! 4lega a alcan%ar un m&-imo de 8 mm *acia las 9 semanas) Di&metros mayores obligan a descartar patologa embrionaria) d! Aisible por Ecogra"a transvaginal cuando el SG es mayor de ; mm y por Ecogra"a transabdominal cuando SG es mayor de 18 mm)

,. a! ,! !

L#%(I')D !#$#%# %AL(A 5L!%6 El embrin puede verse por Eco transvaginal cuando el SG sea mayor de 18 mm y por Eco transabdominal cuando el SG sea mayor 37 mm) >n embrin Wp 7 mm debe tener actividad cardiaca) 4a 4!N es la longitud m&-ima del embrin o "eto sin incluir e-tremidades ni vescula vitelina y es un buen par&metro para determinar la edad gestacional en el primer trimestre) #ara mayor con"iabilidad se sugiere medir tres veces en tres im&genes satis"actorias y tomar el promedio)

366

d!

Es algo engaBoso medir va transabdominal el 4!N en gestaciones menores de 9 semanas y luego de las 13 semanas igualmente, pues el "eto est& algo m&s "le-ionado Durante la evaluacin del primer trimestre constituye una oportunidad para la bFs?ueda de indicadores de anomalas)

e!

Medi i4n de la lon5itud orono nal5a G LCNH

"eAatoAa retro ori4ni o! AAenaIa de a,orto

1!

E&ALUACION DE LATRANSLUCENCIA NUCAL GTN H G1C-CRH Entre las 11 y 16 Ss) 4ongitud cr&neoKcaudal 67K;6 mm #lano sagital medio !on el 97N de la pantalla ocupada por el "eto #osicin neutral del "eto Isin *ipere-tensin o *iper"le-inJ Identi"icacin clara de amnios separado Ino con"undirJ &-ima distancia de la .N) !alipers sobre las lneas)

(orAa orre ta de olo ar los ali=er en la Aedi i4n de TN

Translu en ia nu al en >eto de :B seAanas

367

Al5unas onsidera iones e o5r@>i as Lue aAeritan una eEalua i4n =osterior o trans>eren ia a un niEel de Aa2or oA=leKidad< SG de bordes irregulares yMo con implantacin inadecuada) 2eaccin deciduo tro"obl&stica con im&genes sugerentes de *ematoma retrocorial) ,recuencia cardiaca embrionaria b ;= latidos por minuto Discordancia entre saco gestacional y embrin .umoraciones de Ftero y ane-os #resencia de cual?uier anormalidad embrionaria o "etal) Incremento de la translucencia nucal por encima del percentil <7 para la EG) /) ECOGRA(IA OBSTETRICA DEL II 2 III TRIMESTRE I! METODOLOGA< G0C1C-CRH E&ALUACION DE LAS PAREDES UTERINAS! En bFs?ueda de patologa especi"ica Imiomas, adenomiosis, etc)J E&ALUACI+N DEL CONTENIDO UTERINO A) E4AL)A!I7% FE'AL aH NUMERO DE (ETOS< Indicando presentacin situacin y posicin) ,H BIOMETRA (ETAL BSICA( para determinar Edad gestacional y crecimiento "etal( DIAME'$# 8I"A$IE'AL 5D8"69 se mide en un verdadero corte transversal ?ue muestre los siguientes reparos( lnea media continua y e?uidistante de ambos parietales, cavun del septum pellucidum y talamos) 4a distancia correcta se mide de la tabla e-terna del parietal superior a la interna del parietal in"erior) En este plano nunca debe visuali%arse el cerebelo) CIRCUN(ERENCIA CE(ALICA GCCHU en el mismo plano del calculo del D/#, se mide el contorno ce"&lico por sus tablas e-ternas) O en su de"ecto, se mide el di&metro occipito "rontal y se usa la siguiente "ormula( !! p 1 )79 I D/# P DO,J 4a importancia de la !! radica en corregir el D/# cuando el Undice ce"&lico II!J est& alterado)

368

El ndi e Ce>@li o es la rela i4n entre DBP GBH 2 D(O GoH =or :;;

Cir un>eren ia o =er6Aetro e>@li o

CIRCUN(ERENCIA ABDOMINAL GCAH se mide en un verdadero corte transversal al abdomen ?ue incluya( unin de Aena umbilical y Aena #orta i%?uierda, columna vertebral y c&mara g&strica) Se mide el contorno e-terno del abdomen IpielJ) En su de"ecto, medir( Di&metro .ransversal ID.J y Di&metro AnteroK#osterior IDA#J y emplear la siguiente "rmula( !A p 1)79 ID. P DA#J) Su correcta medicin permitir& una mejor determinacin del peso "etal)

Cir un>eren ia a,doAinal GCAH La Aedi i4n es a niEel de =iel de,e Eerse la C@Aara 5@stri aC la Eena uA,ili al 2 oluAna Eerte,ral

L#%(I')D FEM#$AL 5LF6* se mide, ubicando al "$mur en su m&-ima longitud, de e-tremo pro-imal a distal de la dia"isisH sin incluir nFcleo de osi"icacin distal Iep"isisJ) 4os e-tremos del "$mur deben apreciarse en "orma recta en el segundo trimestre y en `palo de gol"a en el tercer trimestre)

369

Lon5itud >eAoral =uede =resentarse oAo Fueso re to en el II triAestre

PONDERADO O PESO (ETAL es proporcionado por el so"t:are del ecgra"o luego de ingresar las biometrasH siendo indispensable para ello la medicin de la circun"erencia abdominal) Este dato permite ubicar el percentil de crecimiento para la edad gestacional, segFn las tablas vigentes) Se recomienda utili%ar la mayor cantidad de par&metros biom$tricos posibles)

dH E&ALUACI+N BSICA DEL CORA#+N (ETAL( P ,recuencia cardiaca "etal, y ritmo regular, en modo P Orea cardiaca I1M5 de la caja tor&cicoJ P Imagen de 6 c&maras sim$tricas)Iimagen tetracameralJ eH RE&ISI+N SISTEMTICA DE LA ANATOMA (ETAL NORMAL< P !abe%a( "orma, simetra de eje medio, ventrculos, cerebelo, cisterna magna, pliegue nucal) P !ara( rbitas oculares, *ueso nasal, angulo "rontoKnasal, ori"icios nasales, labios, paladar, mentn, ubicacin de orejas) P Nuca( muescaIsJ sugestivas de circular de cordn al cuello) P !olumna vertebral( integridad de su trayecto P .ra-( cora%n, ecogenicidad pulmonar, movimientos respiratorios, integridad del dia"ragma) P Abdomen( integridad de la pared abdominal, c&mara g&strica, ecogenicidad *ep&tica, riBones y pelvis renal, vejiga urinaria) P E-tremidades( identi"icacin de todos sus segmentos, tonicidad muscular P Genitales( identi"icacin de bolsas escrotales, testculos y pene ISigno de la tortugaJH o en caso contrario vulva Igrano de ca"$J) INDICES CORPORALES (ETALES I3,7,<J :! ndi e Ce>@li o GICH< es la relacin D/#M D,O X 1==H cuyo valor normal es 9;)5N PMK ;N IPMK 3 DSJ) Si el I! b 9=N es igual a dolicoce"alia, si I! W ;8N es igual a bra?uice"aliaH $sta Fltima se puede asociar a patologa "etal) En cual?uiera de estos casos no utili%ar el D/# para el c&lculo de edad gestacional)

370

3)

Rela i4n CCMCA< valor normal W 1 *asta apro-imadamente 58K 5; semanas, luego disminuye *asta el parto) Sensible para Detectar el 2!I> asim$trico I9=NJ Rela i4n L(MCA< valor normal 33N 3N I3 DSJ) >n valor W 36N indica 2!I> asim$trico) Aalor b 3=N son sugestivos de macrosomia "etal

5)

6) Rela i4n L(MDBP) Aalor normal( 9<N ;N I 3 DSJ, desde las 33 semanas) #ermite la deteccin de anormalidades de la cabe%a y miembrosH y clasi"icacin de 2!I>) Si es b 9=N descartar la 4, y si es W ;8N descartar el D/#) Considerar< aH >na ecogra"a del primer trimestre o incluso antes de la semana 3= es para el diagnostico de anomalas en el crecimiento) bJ

importante

4os ndices antes mencionados sirven para detectar anomalas en el crecimiento del "eto tanto en la "alta de crecimiento Irestriccin de crecimiento intra uterinoJ como el crecimiento e-cesivo Imacrosomia "etalJ) Se denomina restriccin de crecimiento intrauterino a a?uella condicin en los cuales al "eto se le condigna un peso menor al percentil 1= para la edad gestacional, Se denomina macrosomia "etal cuando al "eto evaluado se le consigna un peso mayor al percentil <7 para la edad gestacional

cJ

E&ALUACI+N PLACENTARIA Y DEL L*UIDO AMNIOTICO G0CBC1CRH Identi"icacin y locali%acin de la placenta y su relacin con el Ori"icio !ervical Interno IO!IJ para e-cluir placenta previa Iecogra"a transvaginalJ, la cual se diagnostica a partir de las 3; semanas) Grosor placentario a nivel de la insercin del cordn umbilical Identi"icar ecos sonolFcidos detr&s del par$n?uima ?ue puedan sugerir un desprendimiento de placenta Grado de maduracin segFn escala de Grannum

ESTADIO
#4A!A !O2IA4 #A2END>I A #4A!A /ASA4

;
2ecta 0omogenia Sin Indentacin

I
Ondula Suave Area ecogenica Sin Indentacin

II
Indentaciones ?ue no llega a placa basa Densidad en "orma de comas !on algunos ecos densos

III
Indentaciones ?ue se contacta a placa basa Densidades circulares y puni"ormes ecog$nicos Indentacin ?ue se contactan

371

Pla enta III on al i>i a iones Lue In luso =ueden Aostrar soA,ras

Pla enta III se deliAita los otiledones

Pla enta 5rado ; Aostrando =eLueao FeAatoAa Aar5inal

Pla enta ir unEalata on 5rado de Aadura i4n I

Pla enta on 5rado de Aadura i4n

Des=rendiAiento =reAaturo

372

Ti=o II

de =la enta! Note e o5eni idad disAinuida!

E&ALUACI+N DEL L*UIDO AMNIOTICO G0CBC1CRH !alcular el Undice de 4?uido Amnitico II4AJ segFn PFelan! #ara ello dividir la cavidad uterina en 6 cuadrantes y sumar el valor del mayor po%o vertical de cada uno de ellos) #ara dic*a medicin, el transductor deber& colocarse perpendicularmente a la camilla y paralelo al plano sagital de la madre) El valor normal es de 7 K 37 cm, a partir de las 33 semanas) I4A W 37 cm es poli*idramnios y amerita descartar anomalas principalmente neurolgicas yMo gastrointestinales) 4A b 7 cm es oligoamnios y amerita descartar 2# , insu"iciencia placentaria yMo patologa renal "etal)

Poli FidraAnios !Note el 5ran PoIo de l6Luido aAni4ti o Lue PerAite e? elente EisualiIa i4n

Oli5oFidraAnios seEero! No =erAite di>eren iar estru turas >etales!

MotiEos de trans>eren ia =ara el e?aAen e o5r@>i o de Aa2or oA=leKidad< I3,7,8,<J E-iste marcada di"erencia entre la biometra del "eto con la "ec*a de Fltima regla o ecogra"as del primer trimestre) !uando se encuentra alguna anormalidad en la mor"ologa del "eto, volumen del l?uido amnitico o en el grado de madure% placentario) !uando los ndices corporales no se ajustan a la evaluacin actual o no siguen la curva de crecimiento esperada)

373

!uando no e-iste di"erencia de di&metros corporales en por lo menos 3 semanas de di"erencia o sea no *ay evidencia ecogr&"ica de crecimiento "etal)

II! RE(ERENCIAS BIBLIOGRA(ICAS 1) 3) 5) 6) 7) 8) 9) ;) <) Ecogra"a Abdominal) #edro Groppa Editorial El Ateneo)1<<=) anual de ecogra"a gineco obst$trica) #rograma SI!A# del IN #) 3=== >ltrasonogra"a en Obstetricia ara OGumura) arcelo Eugaib) Editora Sarvier)3==3) 4ibro te-to de edicina #erinatal) Asim CurjaGK #art*enon #ublis*ing) 3===) Sociedad EspaBola de Gineco Obstetricia )SEGO) #rotocolos IS>OG Education !ommitee) inimum standards "or ultrasound training "or residents in Obyn) >ltrasound in Obstetrics and Gynecology) 2ADI>S study ).*e e""ect o" prenatal ultrasound screening on perinatal outcome) N England ') edicine 1<<5(53<(;31K39) ,etal biometry al 65== mts compared to sea level in #erF) >ltrasound in Obstetrics and Gynecology 3===, 18( < \ 1; >ltrasonogra"a en Ginecologa y Obstetricia) Ayrton 2oberto #astore A O4!A ) 3==8)

374

ECOGRA(IA DOPPLER EN OBSTETRICIA CPT < .-/0. I! OB$ETI&O Estudio inocuo tanto para la madre como para el "eto, no invasivo, r&pido y repetible, ?ue brinda importante in"ormacin acerca del estado *emodin&mica "etal y permite un seguimiento perinatal para disminuir la morbimortalidad asociada a *ipo-ia crnica) II! INDICACIONES 2etardo de crecimiento intrauterino .rastornos 0ipertensivos del embara%o Embara%o gemelar Diabetes al"ormaciones cardiacas "etales) al"ormaciones no cardiacas Iagenesia renal, arteria umbilical Fnica entres otrosJ) Anomalas umbilicales y placentarias Icircular de cordn, vasa previa, D##, acretismo placentarioJ) Embara%o de bajo riesgo como *erramienta de screning Ideteccin preco% de trastornos *ipertensivos) III! CONTRAINDICACIONES Ninguna I&! PROCEDIMIENTO 4a evaluacin Doppler se debe reali%ar en ausencia de movimientos "etales en$rgicos y durante episodios de apnea "etal) ndi e de Resisten ia< En el doopler obst$trico se evalFa la mor"ologa de la onda de velocidad de "lujo y se calcula ndices estableciendo relaciones entre picos sistlico y velocidad tele diastlica

375

I2 IUndice de 2esistenciaJ p A Ipico sistlicoJ K/ Ivelocidad telediastlicaJ A) I# Indice de pulsatilidadJ p AK/ M Ivelocidad mediaJ

&asos analiIados en Doppler obst$trico) Arteria uA,ili al< Estudia la resistencia peri"$rica de la placenta, y como tal presenta patrones similares a los de la arteria uterina y contrarios a los de la arteria cerebral media) Arteria >terina Arteria Cere,ral Media< Normalmente presenta un patrn de "lujo de lata resistencia y bajo volumen diastlico) Arteria tor&cica descendente) Arteria 2enal Aena umbilical Du tus &enoso< En condiciones normales la onda de "lujo es de tipo bimodal y lo m&s importante es ?ue la onda `Aa sea positiva) Aena !ava In"erior &! COMPLICACIONES No se describen &I! RE(ERENCIAS BIBLIOGRA(ICAS 1) !ampbells), Doppler >ltrasound o" t*e maternal >terine Arteries( Disappearance o" anormal notc*ing, lo: /irt*:eig* and #regnancy Outcome) Acta Obster) Ginecol) Scand 3===H 18(191K;) 3) 4ope% '), /riceBo ,), Aelocimetra Doppler, Ginecologa y Obstetricia basados en la evidencia 3==3)135) 5) Nicolaides C) 2i%%o G), 0ec*er C), Ximenes 2), !*ap 6( Doppler studies in "etal *ypo-emic *yposia( Doopler in Obstetrics) !entrus 3==6) 6) Nicolaides C) 2is%%o G), 0ec*er C), Ximenes 2), !*ap 7( Screening "or placental insu""iciency by uterine artery Doopler) Doopler in Obstetrics) !entrus 3==6)

376

REANIMACION CARDIOPULMONAR GRCPH SOPORTE BASICO DE &IDA

I!

DE(INICION El paro cardiorespiratorio es un abrupto cese de la ventilacin y per"usin e"ectivas y espont&neas) El resultado "inal, especialmente la recuperacin neurolgica total, dependen del inicio temprano de la 2!# y de la temprana de"ibrilacin) II!OB$ETI&OS Impedir muerte de la vctima a trav$s del pronto reconocimiento del paro cardiorespiratorio) #rocurar soporte ventilatorio y circulatorio prontos y e"ectivos *asta, sea la llegada del e?uipo encargado en la institucin, de reanimacin avan%ada o la recuperacin de la vctima) RE*UISITOS BASICOS PARA EL SOPORTE BASICO DE &IDA !onocimiento del proceso) anos) /oca)

II!

III!

*UIENES LO REALI#AN EN LA INSTITUCION 4o ideal seria ?ue todo el personal del IN # estuviese capacitado para reali%arlo, sin embargo y para e"ectos del cumplimiento de la guia, todo el personal asistencial, es decir el personal encargado de brindar atencin medica directa al paciente)

377

NO REALI#ARLO EN LAS SIGUIENTES CONDICIONES Signos de muerte biolgica) .raumatismo severo) CUANDO SUSPENDER LA RCP! !uando el personal encargado del Soporte Avan%ado de Aida toma la posta) !uando la vctima se recupera) #or agotamiento del reanimador) I&! PROCEDIMIENTOS EN RCP En el adulto la 2!# es un procedimiento per"ectamente estandari%ado en el ?ue los pasos a seguir son un conjunto de eslabones ?ue "orman una cadena de supervivencia ?ue se sucede as( #rimer eslabn es el saber reconocer los sntomas de #!2 o Insensibilidad o #$rdida de conciencia o Ausencia de pulso o Ausencia de respiracin) Aun?ue inconciencia no es sinnimo de #!2, todo paciente inconciente re?uiere atencin inmediata) >na ve% reconocido el problema, el paso siguiente en este eslabn es #EDI2 AV>DA) En nuestro Instituto esto implica activar la clave de Emergencia Ide no e-istir una, deber& ser creadaJ) Segundo eslabn en la cadena es el SOPORTE BASICO DE &IDA ?ue deber& ser administrado preco% y e"ectivamente) De este tema en particular nos ocuparemos m&s adelante) .ercer eslabn es la Des"ibrilacin preco% ?ue se reali%a en el lugar del incidente y con un de"ibrilador) !uarto eslabn corresponde al soporte avan%ado de vida ?ue se da cuando llega el e?uipo de reanimadores debidamente entrenados y e?uipados)

SOPORTE BASICO DE &IDA #aso 1 Determinar el estado de conciencia Sacudir al paciente y preguntar( `Se encuentra bienva) Si no *ay respuesta, pasar a( #aso 3 #EDI2 AV>DA, activar la clave de emergencia en la institucin) 4uego( #aso 5 Apertura de la va a$rea) 2ecordar lo siguiente( 4a lengua del paciente puede causar obstruccin de la va a$rea superior 2ecuerde ?ue siempre *ay ?ue considerar la posibilidad de cuerpo e-traBo en la boca o aFn en la va a$rea, por lo ?ue se debe *acer barrido digital) 4a alineacin y apertura de la va a$rea superior se reali%a con la maniobra "rente mentn ?ue se reali%a colocando una mano en la "rente del paciente empujando con la palma para inclinar la cabe%a *acia atr&s) 4os dedos segundo

378

#aso 6

#aso 7

y tercero se colocan bajo la parte sea de la mandbula cerca del mentn) 4uego se levanta la mandbula para llevar el mentn *acia arriba) EvalFe respiracin( Aer \ Or \ Sentir) IAOSJ) 4uego del paso 5 apro-imo la cara *acia la boca del paciente dirigiendo la mirada al pec*o) Aer si el pec*o se eleva) Or si el paciente emite sonidos guturales ?ue sugieran respiracin Sentir si el paciente mantiene o no sollo%o al respirar Si el paciente respira, entonces colocarlo en posicin de recuperacin Iver mas adelanteJ) Si por el contrario el paciente NO respira, entonces se deber& administrar dos respiraciones de rescate de un segundo de duracin veri"icando ?ue el tra- del paciente se eleve, de no ser as se deber& reposicionar la cabe%a y volver a administrar las respiraciones) Si aun luego de reposicionar la cabe%a las respiraciones no son e"ectivas, entonces considerar obstruccin de la va a$rea por cuerpo e-traBo) 4as respiraciones pueden ser dadas /ocaK/oca se reali%a ocluyendo los ori"icios nasales con el dedo pulgar e ndice de la mano ?ue se encuentra mas pr-ima a la cabe%a mientras ?ue los dedos de la otra mano elevan el mentn, /ocaK/oca nari% ocluyendo con la boca tanto los ori"icios nasales como la boca, generalmente en niBos, o a trav$s de mascarillas ?ue se colocan tomando como base el puente de la nari% y el ma-ilar in"erior, el objetivo es *acer un sellado *erm$tico colocando los dedos ndice y pulgar de la mano m&s pr-ima al paciente, sobre el borde de la mascarilla y el pulgar de la otra mano encima del borde ?ue asienta sobre el mentn, lo ?ue permitir& llevar *acia arriba este Fltimo)

#aso 8 Aeri"i?ue el pulso, bFs?uelo durante 7 segundos, pero no m&s de 1= segundos) Enel adulto el pulso a veri"icar es el yugular, este se ubica colocando los dedos en el cartlago tiroides y desli%&ndose e-ternamente *asta la depresin ?ue limita con los *aces musculares del esternocleidomastoideo) Si no *ay pulso iniciar compresiones tor&cicas, ciclo de 5= compresiones por dos respiraciones) 4as compresiones deben( Ser en posicin adecuada Ser "uertes y r&pidas) Ser a una "recuencia de 1== por minuto) Deprimir el pec*o apro-imadamente 6 a 7 cm) Ser reali%adas sin separar las manos) El punto donde se reali%an las compresiones se ubica colocando el taln de una mano sobre el esternn, en la lnea intermamilar, la otra mano se coloca sobre la primera) 4a posicin debe ser perpendicular al paciente y las compresiones se reali%ar&n sin doblar los codos) Se reali%aran cinco ciclos de 5= compresiones para poder reevaluar al paciente desde el punto de vista respiratorio y cardiovascular como se describi m&s arriba) Si en alguna de las evaluaciones uno veri"ica ?ue la resucitacin cardiopulmonar tuvo $-ito, es decir, se restituy tanto la circulacin como la ventilacin, entonces el paciente deber& ser colocado en posicin de rescate y ser evaluado permanentemente, pues puede sucederse un nuevo arresto cardiocirculatorio y este pasar inadvertido si no se reali%a la reevaluacin constante) POSICION DE SEGURIDAD!

379

Se consigue colocando al paciente en decFbito lateral i%?uierdo con la e-tremidad superior i%?uierda totalmente e-tendida en posicin transversal al eje del cuerpo mientras la otra e-tremidad superior, es decir, la derec*a es "le-ionada suavemente colocando el dorso de la mano en la mejilla i%?uierda del paciente) 4a e-tremidad in"erior i%?uierda estar& acostada totalmente y alineada con el eje del cuerpo, mientras la derec*a, en su porcin del muslo, se deber& "le-ionar ventralmente)

ORIENTACI+N Y CONSE$ERA EN OBSTETRICIA I! DE(INICI+N Es un proceso de comunicacin interpersonal entre el consejero y elMla consultante ?ue orientan a la toma de decisiones oportunas desarrollando comportamientos responsables con respecto a su embara%o, parto y puerperio) OB$ETI&O GENERAL #romover una comunicacin e"ica% entre proveedor y usuario para la toma de decisiones acertadas ?ue bene"icien la salud materno perinatal) OB$ETI&OS ESPEC(ICOS .omar conciencia de su situacin de riesgo reproductivo) Identi"icar conductas de riesgo para su salud Obtener in"ormacin ?ue le permita a ella y a su pareja tomar decisiones) Orientar *acia una decisin o al uso de un servicio de acuerdo a su necesidad) !onocer cu&les son los estilos de vida saludables para preservar su salud) Asumir el cuidado y proteccin de su salud y la de su "amilia) PER(IL DEL CONSE$ERO #ro"esional de la salud capacitado en consejera) #oseer conocimiento de la in"ormacin en salud reproductiva ?ue va a impartir) #oseer *abilidades de comunicacin y comprensin de los problemas en salud reproductiva)

II!

III!

I&!

380

Adecuado e?uilibrio emocional y compromiso institucional) !onocimiento de las caractersticas socio culturales de la poblacin y sensibilidad social)

&!

CAMPO DE ACCI+N Salud aterno #erinatal #lani"icacin "amiliar En"ermedades de transmisin se-ual y SIDA 0reas espec-ficas: !ontrol preKnatal Adolescencia Etapa postKaborto #uerperio normal #ostKces&rea 4actancia materna

&I!

ReLuisitos =ara la onseKer6a< 4ugar y ambiente adecuados, con privacidad y comodidad Disponibilidad de tiempo segFn sea necesario aterial educativo orientado al caso tratado aterial impreso de re"uer%o Metodolo56a Se aplicar& el modelo de los 7 pasos adaptado a la salud materno perinatal Paso :< Establecer una relacin cordial Ser amable Saludar e identi"icarse #reguntar el motivo de consulta Establecer ambiente de con"ian%a Paso 0< Identi"icar necesidades 2evisar 0istoria clnica #reguntar a la usuaria datos sobre su salud personal( !onocer necesidades de la paciente) Paso B< 2esponder a las necesidades Dar in"ormacin amplia y vera% Aclarar mitos, rumores, ideas errneas #resentar alternativas viables Paso 1< Aeri"icar la comprensin Escuc*ar atentamente Aclarar dudas y temores 0acer ?ue la usuaria repita lo ?ue entendi de la in"ormacin brindada ostrar y demostrar Paso D< antener la relacin cordial ,ijar cita de control

&II!

381

In"ormar sobre disponibilidad de servicios Invitar al seguimiento

&III! Contenido de la onseKer6a Importancia del control prenatal y signos de alarma 2einicio de relaciones se-uales en el post parto y post aborto !ontrol posterior a la ces&rea, parto o aborto $todos de plani"icacin "amiliar a utili%ar, cuando y donde solicitarlos luego del parto o aborto) !aractersticas del cuidado al neonato, controles posteriores Inscripcin en el registro civil, certi"icacin del nacimiento !ostos de los servicios, posibilidad de acceder a bene"icios de e-oneracin !aractersticas de los m$todos anticonceptivos .$cnicas de lactancia materna segFn caractersticas personales !uidados especiales durante el embara%o Nutricin en las di"erentes etapas Du$ *acer en caso de tener una en"ermedad de transmisin se-ual con respecto a la pareja, an&lisis, tratamiento, vida se-ual, etc) !uidados e *igiene de los genitales Deteccin de c&ncer ginecolgico Orientacin sobre las etapas del climaterio Derec*os ciudadanos, se-uales y reproductivos I)! Re5istro Se debe registrar la actividad en el parte respectivo y en la 0istoria !lnica) )! (LU$OGRAMA

382

P(!+en e C%n#/0 ( PGFG

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R E CE P CI N X DE RI VA CI N
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)I!

RE(ERENCIAS BIBLIOGRA(ICAS 383

1) Ar$valo '), ,uentes G) !onsejera( Normal O"icial e-icana de los Servicios de #lani"icacin ,amiliar, $-ico, 1<<6) 3) AAS! #erF) anual de !onsejera) 4ima, 1<<7) 5) !abero 2aura, 4uis) .ratado de Ginecologa, Obstetricia y edicina de la 2eproduccin) editorial $dica #anamericana, adrid \ EspaBa, 3==5) 6) !o- C) 4a"arga '), Duintanilla 4), 2oitstein ,), Smit 4) I##,M20O) Gua para !apacitadores en Salud Se-ual) 1<<6) 7) inisterio de Salud, #rograma de !ontrol de I.S y SIDA) Gua Nacional de !onsejera en E.S y AI0MSIDA) 4ima, 1<<;) 8) inisterio de Salud) Guas Nacionales de Atencin Integral de la Salud Se-ual y 2eproductiva) 4ima, 3==6) 9) inisterio de Salud, Direccin General de #lani"icacin ,amiliar, #rograma de .aller sobre Orientacin) !onsejera en #lani"icacin ,amiliar) 4ima, 1<<5) ;) ongrut Steane, Andr$s y !ol) .ratado de Obstetricia Normal y #atolgica ) 6ta) edicin, editoral ON#2ESS, 4ima \ #erF, 3===)

CONSE$ERA DE SALUD SE)UAL Y REPRODUCTI&A EN ADOLESCENTES

384

I!

DE(INICI+N 4a consejera en salud se-ual y reproductiva a los y las adolescentes en los servicios de salud, es entendida como una relacin de ayuda personali%ada ?ue se establece entre una persona integrante de los e?uipos de salud IprestadorM a de serviciosJ y un adolescente, *ombre o mujer, con el propsito ?ue esta Fltima "ortale%ca sus capacidades para tomar decisiones libres, in"ormadas, responsables y co*erentes con sus convicciones en materias de su salud se-ual y reproductiva, uso de anticoncepcin, *abida cuenta de sus derec*os individuales y sociales 1,3) 4a consejera es una consulta educativa ?ue se reali%a a trav$s de una escuc*a atenta y un di&logo c&lido3 ) OB$ETI&O GENERAL ejorar la salud de la poblacin adolescente ?ue acuden al IN # detectando y atendiendo oportunamente sus necesidades en salud se-ual y reproductiva a "in de ayudarles a su propia toma de decisiones OB$ETI&OS ESPECI(ICOS ejorar el abordaje de la atencin integral de adolescentes, en salud se-ual y reproductiva a trav$s de la mejora de las intervenciones en consejera) Estandari%ar las t$cnicas y *erramientas usadas en el proceso de la conserjera en salud se-ual y reproductiva del adolescente Determinar las caractersticas y responsabilidades del o la consejera en salud se-ual y reproductiva, con el "in de ponerlo en practica y contribuir con la calidad de atencin) As mismo identi"icar las limitaciones y barreras ?ue e-isten en sus lugares de trabajo dentro del proceso de conserjera con el "in de vencerlas o modi"icarlas) IN(ORMACI+N BASICA De>ini i4n del =ro eso de onseKer6a Est& en"ocada en ayudar a los jvenes a en"rentarse a temas de desarrollo identi"icar situaciones espec"icas, tomar algunas decisiones, y actuar segFn lo decidido por el adolescente) La onseKer6a no es #sicoterapia, #sicoan&lisis, .erapia, No son consejos ni es para problemas clnicos o pro"undamente arraigados 5) METAS DE LA CONSE$ERIA EN ADOLESCENTES< #romover actitudes positivas acerca de la se-ualidad de los Adolescentes , con e-pectativas claras acerca de su conducta saludable y responsable en actividad se-ual) Incrementar el acceso de los adolescentes a los servicios de salud Apoyo para la transicin a la edad adulta #romover una actitud responsable "rente a la maternidad y paternidad) Prin i=ios 2espeto Aeracidad ,le-ibilidad Imparcialidad 385

II!

III!

I&!

!on"idencialidad #rivacidad Discrecin 2e"erencia oportuna) se-ual sus

CARACTERSTICAS DE *UI%N REALI#A LA CONSE$ERA Cono iAientos< !apacitacin y acreditacin actuali%ada en consejera, salud y reproductiva, en"o?ue de derec*os, g$nero e interculturalidad A titudes< ser positivos, tener credibilidad, actitud de apoyo, conciencia de propios valores, estar motivado y comprometido) Actitud de reserva

"a,ilidades< saber escuc*ar, uso de lenguaje sencillo, para"rasear, aclarar, resumir, manejo del lenguaje no verbal) Per>il del onseKero:C0 ] Se conoce a s mismo)) ] 4a se-ualidad y la e-presin de sentimientos no le incomodan) ] Es imparcial) ] Sabe comunicar y sabe escuc*ar) ] Incorpora la perspectiva de g$nero) ] .iene una actitud positiva y de apoyo) ] !ontempla la $tica) ] 2espeta el conte-to cultural ] #reparado en se-ualidad adolescente, prevencin de its, embara%o adolescente, temas de violencia, marco legal de proteccin al niBo y adolescente ] !onocer el lenguaje y cdigos ?ue usan los adolescentes &! METODOLOGA 4a consejera tiene una metodologa propia ?ue es el camino a recorrer para alcan%ar su objetivo, es decir, "acilitarle al adolescente la toma de decisiones) 4a consejera o el consejero deben1,3,6( #restarle toda su atencin a el o la adolescente) Establecer una comunicacin abierta y a"ectiva) Ser amable y asegurarle ?ue toda la in"ormacin es con"idencial) Evaluar conjuntamente las dudas, necesidades e in?uietudes ?ue tenga sobre la salud se-ual y Salud reproductiva) #roporcionarle in"ormacin vera%, entendible, necesaria para comprender su situacin, los procedimientos terap$uticos disponibles, los riesgos y los bene"icios) Ser solidaria con las decisiones a las ?ue llegue el o la adolescente, una ve% identi"icada su necesidad y conoce sus e-pectativas "uturas de salud se-ual y reproductiva) MODELO DE LOS D PASOS GMINSAH ] Establecer una relacin cordial acogida, ambiente, espontaneidad) ] Determinando las necesidades e in?uietudes recogemos in"ormacin, preguntando, escuc*ando, para"raseando, etc) ] 2espondiendo a las necesidades e in?uietudes brindar in"ormacin correcta, toma de decisiones)

386

] Aeri"icando la comprensin de la Mel adolescente preguntar, escuc*ar, para"rasear) ] anteniendo la relacin cordial) Asegurar la continuidad) T%CNICAS Y "ERRAMIENTAS La es u Fa a tiEa, ?ue involucra la comunicacin no verbal, es decir, una actitud y comportamiento corporal emp&tico) Para>rasear, ?ue consiste en repetir con otras palabras lo ?ue la usuaria *a in"ormado acerca de sus emociones y temoresH la consejera o consejero deber& mostrarle a el o la adolescente ?ue comprende lo ?ue ?uiere decirle) (orAular =re5untas si5ni>i atiEas ?ue le permitan recabar in"ormacin importante y ?ue estimule a el o la adolescente a *ablar sobre s mismo) a!9 Pre5untas a,iertas( son a?uellas ?ue permiten al adolescente desarrollar con amplitud sus respuestas sin restricciones, por ejemplo( `uDu$ le preocupa en este momentova, `me gustara entender como usted ve las cosasa, `u?u$ lo trajo *asta a?uva) ,!9 Pre5untas erradas( son a?uellas cuyas respuestas son una palabra o una "rase corta, como `sa o `noa, por ejemplo( `u.iene pareja actualmenteva, `u*a estado anteriormente en este serviciova) Identi>i ar sentiAientos) Al observar y escuc*ar al adolescente, podr& identi"icar cu&les son sus sentimientos, comprenderlo y actuar en la contencin en caso de crisis) Dar EalideI a la usuaria, implica creer en ella o el y evitar la in"luencia de los prejuicios K ProEeer in>orAa i4n, es una parte importante de la consejera, ?ue ayuda a la usuaria a tomar una decisin in"ormada) RECOMENDACIONES PARA NO OL&IDAR< a) Saludar con respeto, presentarse y e-plicar el tipo de atencin ?ue brinda) b) Asegurar la privacidad y con"idencialidad, utili%ar un lugar tran?uilo y seBalar ?ue la in"ormacin ?ue se discuta se mantendr& en estricta reserva) c) Establecer contacto visual, mirar directamente al adolescente para permitir el d) establecimiento de una relacin directa y con"iable) e) Escuc*ar cuidadosamente lo ?ue digan los adolescentes, mostrar una actitud de escuc*a, inclin&ndose *acia delante, asentar con la cabe%a, no reali%ar otra actividad mientras los consultantes *ablen y no interrumpir) ") .ener en cuenta el lenguaje no verbal, recordar ?ue la postura y la e-presin "acial re"lejan lo ?ue est& sintiendo el IlaJ adolescente en ese momento) g) 2espetar y utili%ar el silencio como e-presin de los sentimientos y emociones del IlaJ adolescente) TIEMPOC (RECUENCIA Y ESPACIO PARA LA CONSE$ERABC1 ) TieA=o #rimera atencin `Encuadrea ( I17 minutosJ Es el primer contacto de los adolescentes y sus acompaBantes con la unidad) El objetivo del encuadre es dar la bienvenida, motivacin y clara in"ormacin sobre por?ue es importante el proceso de consejera) Debe reali%ar esta tarea con total respeto a la privacidad, sin *acer preguntas innecesarias ni muc*o menos o"recer sus opiniones o sugerencias) Siguientes consultas( segFn necesidades del adolescentes) Se recomienda un tiempo promedio de 5= a 67 minutos en una sesin de conserjera 387

4a "recuencia depender& de las necesidades delIlaJ adolescente y de cmo asimile las indicaciones) 4o ideal es tener m&s de una sesin para "acilitar el trabajo de orientacin y apoyo)

Es conveniente desarrollar la sesin considerando ?ue e-iste la posibilidad de ?ue el IlaJ adolescente no regrese) El es=a io, la consejera debe desarrollarse en un lugar donde se garantice la privacidad y la con"idencialidad) En un aA,iente tran?uilo, sin ruidos, ventilado e iluminado) El consejero IaJ debe garanti%ar y mantener estas condiciones de trabajo) V material educativo ESPACIOS DE INTER&ENCI+N Adolescente no embara%ada ?ue no tiene actividad se-ual Adolescente no embara%ada ?ue tiene actividad se-ual Adolescente embara%ada #u$rpera Anticoncepcin yKo plani"icacin "amiliar Entorno del adolescente pareja y "amilia Adolescente "rente a algFn tipo de violencia PRINCIPALES TEMAS A DESARROLLAR SEGJN ESPACIOS DE INTER&ENCI+N Adoles ente no eA,araIada Lue no tiene a tiEidad se?ual ] 2e"or%ar autoestima y valores) ] !onocimientos sobre los cambios "sicos y psicolgicas de la etapa adolescente ] !onocimientos sobre se-ualidad saludable( 2iesgos ] itos y creencias sobre la se-ualidad ] Enamoramiento, inicio de actividad se-ual ] !onocimiento sobre anticoncepcin, I.S ] Derec*os del adolescente ] #royecto de vida Adoles ente no eA,araIada Lue tiene a tiEidad se?ual ] 2e"or%ar autoestima y valores ] itos y creencias sobre la se-ualidad ] !onocimiento sobre anticoncepcin, I.S ] 2iesgos del embara%o adolescente ] #revencin de !&ncer ginecolgico ] Derec*os del adolescente ] #royecto de vida Adoles ente eA,araIada ] 2e"or%ar autoestima y valores ] Importancia del !ontrol #re Natal y #sicopro"ila-is) ] Nutricin) ] !omplicaciones del embara%o adolescente ] 2iesgo en el puerperio) ] !onocimiento sobre anticoncepcin, I.S ] !onocimientos sobre 4actancia aterna) ] #revencin de !&ncer ginecolgico

388

] 2elacin de pareja ] Aspectos legales sobre maternidad y 2eci$n Nacido Pu7r=era ] 2e"or%ar autoestima ] 2etorno de la "ertilidad ] Nutricin) ] 2iesgo en el puerperio) ] !onocimiento sobre anticoncepcin, I.S ] Aspectos legales sobre maternidad ,post parto y 2eci$n Nacido ] #revencin de !&ncer ginecolgico ] 2elacin de pareja ] Aacunacin del reci$n nacido) Anti on e= i4n 2Mo =lani>i a i4n >aAiliar ] 2e"or%ar autoestima ] Importancia de plani"icar la "amilia ] etodologa anticonceptiva( In"ormacin b&sica ] itos y creencias sobre la anticoncepcin Entorno del adoles ente !=areKa 2 >aAilia ] 2e"or%ar autoestima ] !omunicacin asertiva ] 2elacin a"ectiva con padres y pareja Ientorno socialJ ] Entrevista con la pareja y Mo "amilia Adoles ente >rente a al58n ti=o de Eiolen ia 2Mo dro5adi i4n! ] 2e"or%ar autoestima ] ,ormas y actos de violencia ] Due *acer "rente a la violencia, donde acudir ] Adultos re"erentes ] Anticoncepcin de emergencia ] #revencin de I.SMAI0 ] ,actores de riesgo sobre drogadiccin) MONITOREO ] ] ] ] ] Y E&ALUACI+N 2egistro de las atenciones en *oja del parte diario Aeri"icar en *oja de atencin (necesidad real de la adolescente Seguimiento o plan segFn la necesidad de conserjera) 2eporte mensual y estadstico de *ospitali%acin y consultorio e-terno a la 'e"atura del servicio) 2eporte mensual de casos problemas a la 'e"atura del Servicio)

389

4I. 1) 3) 5) 6) 7) 8) 9) ;) <) 1=) 11)

$EFE$E%!IA1 8I8LI#($0FI!A1 inisterio de Salud) anual del "acilitador en Orientacin Mconsejeria en salud se-ual y reproductiva con adecuacin cultural ) 4ima \#erF ) 3==;) inisterio de Salud ) Gua nacional de atencin integral de la salud se-ual y reproductiva ) 4ima #erFH 3==6) Ar$valo ', ,uentes G, 2odrgue% ' )`#a?uete Did&ctico Del .aller sobre OrientacinK !onsejera en #lani"icacin ,amiliara, Direccin General de #lani"icacin ,amiliar, $-icoH 1<<5) Ar$valo ' ,,uentes G,) 2odrigue% ') `!onsejeraa, Norma O"icial e-icana de los Servicios de #lani"icacin ,amiliar 18K3=, $-ico) 1<<6 Gallen E, 4ettenmaier !, Green !#) `!ounseling aGes A) Di""erencea, #opulation 2eports Series ') 1<;9) 0ue%o !, /rigas !) ` edical And Service Delivery Guidelinesa, Departamento $dico de la ,ederacin Internacional de #lani"icacin de la ,amilia II##,J, 4ondresH 1<<3) 4ettenmaier !, GAllen ) `@*y !ounseling !ountsa, #opulation 2eports Series ' I58J) 1<;9 Neamatalla GS, 0arper #/) `!onsejera en #lani"icacin ,amiliar y Esterili%acin Aoluntariaa, Gua para Directores de #rogramas, Asociacin para la Anticoncepcin Aoluntaria y Segura IAAS!J, NE@ VorG)1<<1) 2agu%, ) y Oliden, ') In"orme de Avances de Investigacin `Salud se-ual y reproductiva adolescente y juvenila) 4ima( INEI, !IDE, abril 3==3) /urt, ) u#or ?u$ invertir en el adoles centev,@as*ington, D)!( O#SH 1<<;) Seclen, #) E-iste relacin entre los programas demejora de calidad y atis"accin de la usuaria de atencin prenatal) E-periencias en 0ospitales de #erF) 2ev) #anam& Salud #Fblica) 3==6H 18I5J( 16<K179)

390