REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD DEL ZULIA

FACULTAD DE MEDICINA
DIVISION DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS
POSTGRADO DE PUERICULTURA Y PEDIATRA
HOSPITAL NUESTRA SEORA DE LA CHIQUINQUIRA
FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON
ENFERMEDADES ALRGICAS EN PEDIATRA
Trabajo Especial de Grado presentado ante la Divisin de Estudios para Graduados de
la Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela, para optar al
ttulo de Especialista en uericultura ! ediatra
Tuto!" Auto!"
Dra" De#i Vera de $oto %sben! &errera
'"%" (")*+"*,- '"%". /,"(*0"1*,
Especialista en uericultura ! ediatra M2dica 'irujana
Doctora en 'iencias M2dicas
Maracaibo, 3ovie4bre 5)/-
1
FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON
ENFERMEDADES ALRGICAS EN PEDIATRA

AUTOR"
%sben! &errera '6irino
'"%". /,"(*0"1*,
M2dica 'irujana
TUTOR"
Dra" De#i Vera de $oto
'"%". V7 (")*+"*,-
Especialista en uericultura ! ediatra
Doctor en 'iencias M2dicas
Direccin. Urb" 'iudadela Faria" 8esidencias 'u4anacoa" 9pto (D" (to" iso"
Direccin electrnica. de#ivera:;a6oo"co4"
Maracaibo, 3ovie4bre 5)/-
2
<uienes suscriben, ro=esores de la Universidad del Zulia, inte>rantes del ?urado
desi>nado por el 'onsejo T2cnico de la Divisin de Estudios para Graduados de la
Facultad de Medicina, para evaluar el Trabajo de Grado titulado.
FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON ENFERMEDADES ALRGICAS
EN PEDIATRA#
resentado por la M2dico 'irujana. ISBENY HERRERA CHIRINO, '2dula de %dentidad
3@. /,"(*0"1*,, Auien =inaliz estudios en la 8esidencia Universitaria del ost>rado de
ediatra, en la Unidad Docente del &B$%T9C 3UE$T89 $EDB89 DE
'&%<U%3<U%89, despu2s de ledo ! discutido con el autor el Trabajo correspondiente
6ace4os de conoci4iento el si>uiente.
VEREDICTO
<ue el trabajo presentado por la M2dico 'irujana. %sben! &errera '6irino, c2dula de
%dentidad 3@. /,"(*0"1*,, reEne las condiciones necesarias para cu4plir con el reAuisito
e#i>ido para optar al Ttulo Universitario de.
ESPECIALISTA EN PUERICULTURA Y PEDIATRA
Declarando por unani4idad F
Maracaibo, de de 5)/-
GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG
Dra"
'"%"
'oordinadora
GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG
DrHaI" DrHaI"
'"%" '"%"
Mie4bro del ?urado Mie4bro del ?urado
DEDICATORIA
3
DEDICATORIA
9 Dios, principal4ente por ser la luz ! >ua durante toda 4i vida"
9 4i Esposo, por apo!ar4e sie4pre"
9 4i peAueJa adorada 6ija"
9 4is adres, Auienes 4e 6an brindado sie4pre
el a4or ! la con=ianza"
%sben!
4
AGRADECIMIENTOS
9 Dios por per4itir4e esta >ran satis=accin, de 6aber lo>rado
un peldaJo 4Ks en 4i carrera pro=esional"
9 4i =a4ilia ! a 4i esposo por apo!ar4e sie4pre"
9 la Dra" De#i Vera de $oto, por ser 4i tutor en el trabajo de investi>acin"
9 la Dra" Evel!n Villalobos de 8ivero por sus enseJanzas"
Mil >racias a todos"
&E88E89 '&%8%3B, %sben!" FFACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON
ENFERMEDADES ALRGICAS EN PEDIATRA# H5)/-I" Trabajo Especial de Grado
presentado ante la Divisin de Estudios para Graduados, Facultad de Medicina,
5
Universidad del Zulia para optar al Ttulo de Especialista en uericultura ! ediatra"
Maracaibo, 8epEblica Lolivariana de Venezuela, () p"
RESUMEN
I$to%u&&'($. Cas en=er4edades al2r>icas actual4ente presentan una alta prevalencia
en la 4a!ora de los pases" O)*+t',o. Evaluar los =actores de ries>o relacionados con
las en=er4edades al2r>icas en la poblacin pediKtrica del &ospital '6iAuinAuirK"
M!t+'!- . M/to%o" $e realiz una investi>acin prospectiva, descriptiva ! transversal
con un diseJo no e#peri4ental" $e seleccionaron ,) niJos 4enores de doce aJos,
divididos en dos >rupos de -) pacientes cada uno" El >rupo 9 correspondi a niJos con
en=er4edad al2r>ica ! con =actores de ries>o para la en=er4edad ! el >rupo L,
pacientes con en=er4edad al2r>ica ! sin =actores de ries>o, $e calcularon estadsticos
descriptivos de tendencia central H4edia M desviacin estKndarI ! =recuencias absolutas
! relativas" R+0u-t!%o0" Cos niJos 4Ks a=ectados =ueron de 1 a /5 aJos H5)N >rupo 9
! 5/,1N >rupo LI, predo4inando en a4bos >rupos el se#o 4asculino HGrupo 9. 5+,-N
! Grupo L. 5,,1NI" Dentro de las principales en=er4edades al2r>icas se encontraron el
as4a bronAuial H5-,(N >rupo 9 ! 5/,1N en el >rupo LI ! la der4atitis atpica H/*N
>rupo 9 ! /+,-N >rupo LI" Cos antecedentes 6eredo=a4iliares en pri4ero ! se>undo
>rado =avorecieron la aparicin de al>una aler>ia en =or4a estadstica4ente
si>ni=icativa, siendo el as4a la principal en=er4edad al2r>ica" Dentro de los ali4entos
recibidos en los pri4eros seis 4eses se encontr in>esta te4prana de lec6e co4pleta
H1-,-NI ! cereales H*,,1NI" En relacin con los =actores de la vivienda predo4ino el
polvo en el 6o>ar H*,,1NI, otros =actores =ueron la convivencia con perros H*-,-NI !
peluc6es en la 6abitacin H(-,-NI" El *,,1N de los niJos tenan antecedentes de
6ospitalizaciones por en=er4edades al2r>icas" En el 1)N de los casos el trata4iento
=ue a4bulatorio" Co$&-u0'o$+0" Ca en=er4edad al2r>ica es 4ulti=actorial, el
reconoci4iento te4prano de =actores de ries>o =a4iliares, a4bientales ! ali4entarios
=avorece el estableci4iento de 4edidas preventivas en sujetos con ries>o elevados"
P!-!)!0 &-!,+0" Factores de ries>o O En=er4edades al2r>icas O ediatra"
&E88E89 '&%8%3B, %sben!" FRIS1 FACTORS ASSOCIATED 2ITH ALLERGIC
DISEASES IN CHILDREN# H5)/-I" Trabajo Especial de Grado presentado ante la
Divisin de Estudios para Graduados, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia para
optar al Ttulo de Especialista en uericultura ! ediatra" Maracaibo, 8epEblica
Lolivariana de Venezuela, () p"
6
ABSTRACT
I$to%u&t'o$" 9ller>ic diseases currentl! 6ave a 6i>6 prevalence in 4ost countries"
O)*+&t',+. To assess t6e risP =actors associated Qit6 aller>ic disease in t6e pediatric
population '6iAuinAuirK &ospital" M!t+'!- !$% M+t3o%0. 9 prospective, descriptive and
transversal stud! Qit6 a non7 e#peri4ental desi>n Qas conducted" ,) c6ildren under
tQelve !ears, divided into tQo >roups o= -) patients eac6 Qere selected" Group 9
corresponded to c6ildren Qit6 aller>ic disease and risP =actors =or disease and >roup L,
patients Qit6 aller>ic disease and no risP =actors, descriptive statistics Qere calculated
central tendenc! H4ean M standard deviationI and absolute and relative =reAuencies"
R+0u-t0. T6e 4ost a==ected c6ildren Qere 1 to /5 !ears H5)N o= >roup 9 and >roup L
5/"1NI, predo4inantl! in 4ales bot6 >roups HGroup 9. 5+"-N and Group L. 5,"1NI"
94on> t6e 4ain bronc6ial ast64a aller>ic diseases H5-"(N in >roup 9 and 5/"1N in
>roup LI and atopic der4atitis H/*N o= >roup 9 and >roup L /+"-NI Qere =ound" T6e
=a4iliar 6istor! in =irst and second >rade =avored t6e e4er>ence o= a statisticall!
si>ni=icant aller>!, ast64a bein> t6e 4ain aller>ic disease" Rit6in t6e =ood received in
t6e =irst si# 4ont6s earl! intaPe o= Q6ole 4ilP H1-"-NI and cereals H*,"1NI Qas =ound" %n
relation to 6ousin> =actors predo4inated dust at 6o4e H*,"1NI, ot6er =actors Qere livin>
Qit6 do>s H*-"-NI and stu==ed ani4als in t6e roo4 H(-"-NI" *,"1N o= c6ildren 6ad a
6istor! o= 6ospitalizations =or aller>ic diseases" %n 1)N o= cases t6e treat4ent Qas
outpatient" Co$&-u0'o$0. 9ller>ic disease is 4ulti=actorial, earl! reco>nition o= =a4il!
=actors, environ4ental and =ood risP =avors t6e establis64ent o= preventive 4easures in
patients Qit6 6i>6 risP"
1+.4o%0. 8isP =actors 7 9ller>ic Diseases 7 ediatrics"
INDICE DE CONTENIDO
7

K>"
Dedicatoria SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS""SSSS" (
9>radeci4iento SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS"" *
8esu4en SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS"SSSSS""S"" ,
9bstrasct SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS""S 1
Tndice de 'ontenido SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS""" +
Tndice de Tablas SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS" 0
%ntroduccin """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" /)
Materiales ! M2todos """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" /1
8esultados """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" /0
Discusin """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 51
'onclusiones S""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" -)
8eco4endacionesS"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" -/
Citeratura 'itada S"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" -5
9ne#osS"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" -*
NDICE DE TABLA
8
K>"
TABLA 5 En=er4edades al2r>icas se>En >rupo etareo SSSSSSSS"" 5/
TABLA 6 rincipales en=er4edades al2r>icas en la poblacin
evaluada SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS"
55
TABLA 7 En=er4edades al2r>icas se>En =actores de ries>o re7
lacionados con antecedentes 6eredo7=a4iliares SSSSSSS 5-
TABLA 8 En=er4edades al2r>icas se>En =actores de ries>o re7
lacionados con el tipo de ali4ento recibido en los pri7
4eros seis 4eses de vida SSSSSSSSSSSSSSSS
5(
TABLA 9 En=er4edades al2r>icas se>En =actores de ries>o re7
lacionados con la vivienda SSSSSSSSSSSSSSSS" 5*
TABLA : En=er4edades al2r>icas se>En =actores de ries>o
a4bientales SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS 5,
NDICE DE FIGURAS
9
K>"
FIGURA 5 En=er4edades al2r>icas se>En se#o SSS" SSSSSSSS"" 5/
FIGURA 6 Distribucin de la 4uestra se>En en=er4edades
al2r>icas encontradas en los =a4iliares SSSSSSSSSS
55
FIGURA 7 En=er4edades al2r>icas se>En 6ospitalizaciones
anteriores SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS 5-
FIGURA 8 Distribucin de la 4uestra se>En destino del
paciente SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS"" 5(
INTRODUCCI;N
10
Cas en=er4edades al2r>icas presentan una alta prevalencia en la 4a!ora de los
pases ! su =recuencia 6a au4entado en los Elti4os -)7() aJos, sobre todo en la
poblacin in=antil ! en adultos jvenes
/
" $e esti4a Aue cerca del 5*N de todos los niJos
tienen al>una =or4a de proble4a al2r>ico, espec=ica4ente as4a bronAuial, der4atitis
atpica ! rinitis al2r>ica las cuales son en=er4edades Aue tpica4ente se desarrollan en
la in=ancia ! pueden no ser consideradas co4o desrdenes 4ni4os pero s co4o
en=er4edades crnicas Aue causan desa>radables snto4as ! Aue a=ectan la calidad
de vida de los pacientes ! sus =a4ilias
5,-
" 9dicional4ente, estas en=er4edades >eneran
i4portantes costos, a4bos directa4ente Hconsu4o de recursos de cuidados de salud !
4edica4entosI e indirecta4ente Hreduccin de la asistencia del trabajo de los
padresI
5,(
"
Ca en=er4edad al2r>ica es el resultado de la interrelacin e#istente entre la
e#posicin al al2r>eno ! los diversos =actores 4edioa4bientales en un individuo
>en2tica4ente predispuestoU este =actor >en2tico vendra a ser deter4inado por una
6erencia autos4ica do4inante de penetracin parcial
*,,,1
" Es evidente Aue cualAuiera
de las entidades del co4plejo lla4adas en=er4edades al2r>icas puede debutar a
cualAuier edad !, sea cual sea el al2r>eno i4plicado, pueden dar lu>ar a un variado
abanico de 4ani=estaciones clnicas dependiendo del r>ano de c6oAue, pero no cabe
la 4enor duda Aue la 4a!or prevalencia es en la in=ancia ! la adolescencia
+
"
a"7 Gen2tica de las en=er4edades al2r>icas" 9 pesar de los i4portantes es=uerzos
de investi>acin, la etiolo>a de las en=er4edades al2r>icas es poco conocida" Vstas
son trastornos 4ulti=actoriales sin un a>ente causal Enico en donde el 4Ks i4portante
co4ponente es la predisposicin >en2tica del paciente HatopiaI, 4odulada por =actores
a4bientales, e#posicin a al2r>enos, in=ecciones e irritantes, entre otros" Ca atopia es el
4Ks i4portante =actor de ries>o para el desarrollo de en=er4edades al2r>icas" En
e=ecto, el ries>o de aler>ia en personas atpicas es entre /) ! 5) veces 4a!or Aue en
las personas no al2r>icas
0,/),//
" or otra parte, resulta esti4ado Aue el ries>o de
desarrollar aler>ia es 5*7-*N en la presencia de un 6er4ano al2r>ico, entre -)7*)N si
uno de a4bos padres es atpico, ! 1)N si a4bos padres tienen las 4is4as
en=er4edades al2r>icas
/5,/-,/(
"
11
b"7 Fraccin atribuible a atopia" En la 4is4a =or4a Aue al>unas personas su=ren
as4a, rinitis o der4atitis atpica en ausencia de atopia Hsin sensibilizacin al2r>icaI,
otras personas presentan sensibilizacin Hpruebas positivas para al2r>enosI pero no
su=ren la en=er4edad co4o tal" Estas situaciones corresponden a sensibilizacin
subclnica o asinto4Ktica
/1
"
7 G2nero" $e 6a descrito Aue en la etapa prepuberal, los 4asculinos 4uestran una
alta prevalencia de sensibilizacin al2r>ica, rinitis ! as4a" Esta situacin se invierte en
la adolescencia, con una alta =recuencia de estas en=er4edades en las 4ujeres, con la
e#cepcin de der4atitis atpica, Aue es 4Ks =recuente en 4ujeres Aue en 6o4bres en
todas las edades" En e=ecto, los estr>enos son 6or4onas proin=la4atorias, 4ientras
Aue los esteroides 4asculinos son supresores in4unol>icos
-,/+,/0
"
7 Cactancia 4aterna" Ca relacin entre lactancia 4aterna ! su posible e=ecto
protector contra el desarrollo =uturo de en=er4edades al2r>icas es 4u! controversial"
9l>unas publicaciones reportan un e=ecto preventivo, 4ientras otros docu4entan un
e=ecto parcial Hproteccin slo en el pri4er aJo de vida o en ciertos sub>ruposI, o
inclusive e=ectos des=avorables" Btros estudios su>ieren Aue la lactancia 4aterna
previene la aparicin de en=er4edades al2r>icas en niJos sin antecedentes =a4iliares
de aler>ia, aunAue no en un sub>rupo con 6istoria =a4iliar de atopia" $in e4bar>o, esto
puede ser e#plicado co4o una consecuencia 4Ks Aue una causaU en estos niJos con
6istoria =a4iliar de atopia la en=er4edad al2r>ica tiende a desarrollarse en =or4a
te4prana ! es 4Ks severa !Wo persistente, causando as Aue las 4adres prolon>uen la
lactancia 4aterna
5),5/,55
"
7 Vacunacin siste4Ktica" E#iste una considerable controversia acerca de la posible
in=luencia de la vacunacin en la in=ancia sobre en=er4edad al2r>ica" 9l>unos estudios
6an relacionado la vacunacin siste4Ktica, particular4ente contra la tos =erina ! el
sara4pin, con el desarrollo de en=er4edades al2r>icas, co4o resultado de la
dis4inucin de in=ecciones nativas protectoras ! el desarrollo de respuestas de %>E
4ediados por la vacuna
/,5(
"
12
7 %n=ecciones ! uso de antibiticos" %n=ecciones repetitivas de cualAuier localizacin
=avorecen la produccin de citocinas Aue in6iben la respuesta T65, co4o son la %C /5,
%C /+ ! =actor de necrosis >a4a" Lajos niveles de estos Elti4os se encuentran en
pacientes con as4a, rinitis ! der4atitis atpicaU co4o resultado, esto puede servir co4o
un 4arcador en vitro de en=er4edad atpica
/)
"
7 3E4ero de 6er4anos ! asistencia a >uarderas" Una baja prevalencia de rinitis !
as4a 6a sido observada en niJos con 4uc6os 6er4anos o Auienes son atendidos en
>uarderas desde una edad te4prana" Xar4aus, encontr Aue con cada e4barazo, la
tolerancia 4aterna au4enta de al2r>enos, ! los niveles de %>E dis4inu!en en la san>re
del cordn u4bilicalU su>iere Aue esto se debe a un e=ecto en Etero del nE4ero de
6er4anos
/1
"
7 E#posicin a ani4ales do42sticos" E#iste una considerable controversia sobre si
tener ani4ales do42sticos durante la in=ancia prote>e o =avorece el desarrollo posterior
de en=er4edades al2r>icas" $e cree Aue el e=ecto de los ani4ales depende de la edad,
el >rado de e#posicin del al2r>eno, as co4o del tipo de ani4al" En este conte#to,
4ientras al>unos estudios reportan un e=ecto protector, otros consideran Aue la
e#posicin a ani4ales es un =actor de ries>o para sensibilizacin ! en=er4edades
al2r>icas
5-,5(
"
7 E#posicin al 6u4o de tabaco" Cos e=ectos del tabaAuis4o pasivo en los niJos es
controversial, debido a la di=icultad de evaluar el >rado de e#posicin ! de estudios
co4parativos con di=erentes diseJos 4etodol>icos
5*
"
7 'onta4inacin a4biental" Ca conta4inacin es una i4portante causa de snto4as
respiratorios en personas atpicas ! no atpicas" El >rado de conta4inacin,
especial4ente la causada por 4otores de co4bustin ! productos de e4presas, se 6a
asociado con la alta prevalencia de en=er4edades al2r>icas en ciudades
industrializadas" El incre4ento de estas en=er4edades en recientes d2cadas 6a sido
paralelo a la sustitucin del carbn con >asolina co4o =uente de ener>a, resultando en
un i4portante dis4inucin del s4o>, pero ta4bi2n en un ca4bio en la co4posicin de
13
las partculas de la conta4inacin, Aue en la actualidad se ori>inan principal4ente de la
co4bustin de la >asolina H1)NI
//,/*
"
7 8ural =rente urbano" 9unAue la e#posicin a polen es 4Ks intensa en la zona rural,
la prevalencia de polinosis es 4Ks baja Aue en zonas urbanas, probable4ente por la
4enor conta4inacin de trK=ico por una parte, ! por contacto de endoto#inas de
ani4ales de >ranja
/(
"
7 Dieta, obesidad ! sedentaris4o" 9unAue los resultados 6an sido controversiales, la
in>estin de antio#idantes 6a sido relacionada con una 4enor prevalencia de as4a !
otras en=er4edades al2r>icas, 4ientras la dieta rica en >rasas 4onoinsaturadas se 6a
asociado con un au4ento en el ries>o de dic6as en=er4edades" Ca e#plicacin para lo
anteriores Aue las >rasas se so4eten a pero#idacin, con la consecuente produccin
de radicales libres, co4o consecuencia de lo cual la necesidad de antio#idantes es
actual4ente 4a!or en pases industrializados de lo Aue era en el pasado" Ta4bi2n 6a!
Aue tener en cuenta Aue personas con 6Kbitos ali4enticios saludables tienen otros
=actores protectores asociados co4o un alto nivel socioecon4ico, una lar>a duracin
de la lactancia 4aterna, una dis4inucin en el 6u4o de tabaco, entre otros
/(,/+
"
7 Estr2s" El estr2s es un =actor de ries>o para desarrollo de aler>ia, induciendo
alteraciones en los 4ecanis4os de re>ulacin neuroin4unol>ica Aue 4odulan la
respuesta de 6ipersensibilidad" Estas alteraciones ocurren en un nE4ero de niveles
co4o son el siste4a 6ipotKla4o76ip=isis7adrenal Hcon dis4inucin en el cortisol !
au4ento en las citosinas ! 6or4onas in=la4atorias ! de esti4ulacin in4uneI, el control
autno4o de la va a2rea Hincre4ento de la sustancia I, resistencia corticoesteroide,
estr2s o#idativo, ! alteraciones en la =lora intestinal, entre otros
/)
"
Despu2s de descartar las discrepancias atribuidas a las di=erentes o de=icientes
4etodolo>as, parece Aue los =actores Aue ejercen 4a!or e=ecto relevante sobre el
>enotipo atpico causando las 4ani=estaciones de en=er4edades al2r>icas son. /I la
dis4inucin de la car>a 4icrobianaU ! 5I el incre4ento en la conta4inacin a4biental
en Aue la poblacin pediKtrica 6a sido e#puesta en las Elti4as d2cadas en di=erentes
partes del 4undo
/1,5/
"
14
c"7 $ensibilizacin a al2r>enos desde la etapa e4brionaria ! lactancia en el niJo
atpico" Una de las =unciones del siste4a in4unol>ico es adaptarlo al 4edio a4biente
donde se desarrolla" Cos =actores a4bientales, ali4entarios e in=ecciosos constitu!en
4edios de a>resin, Aue el reci2n nacido sortea >racias a sus 4ecanis4os de de=ensa,
tras4itidos durante el e4barazo a trav2s de la placenta ! al naci4iento con la lec6e
4aterna, esencial para un buen desarrollo del niJo
5:
"
El niJo ta4bi2n desarrolla 4ecanis4os protectores necesarios por 4edio del
pro>ra4a preventivo de vacunacin, ! en conjunto, todas estas 4edidas lo>ran
preparar a los lin=ocitos ! c2lulas productoras de anticuerpos en las =unciones
de=ensoras Aue les corresponde en el or>anis4o" 'uando en=renta4os al lactante a
una ali4entacin con al2r>enos a>resivos. 6u4o de tabaco ! elevada car>a de
aeroaler>enos in6alantes HKcaros del polvo, pelos de ani4ales, etc"I en su dor4itorio,
esta4os rodeando al niJo, aunAue sea involuntaria4ente, de un 4edio a>resivo Aue,
en un reci2n nacido o in=ante con una base al2r>ica, puede provocar desde edades
te4pranas el desarrollo de en=er4edades de tipo al2r>ico
/5,5(
"
EstK de4ostrada por diversos estudios la relacin a nivel in4une, celular !
4olecular, de los lin=ocitos T con la respuesta a los al2r>enos ! el =uturo desarrollo de
las en=er4edades al2r>icas, co4o el as4a bronAuial, la der4atitis al2r>ica ! la rinitis
al2r>ica
5<
"
Fi>" /" 8espuestas de los lin=ocitos T de colaboracin en respuestas a los al2r>enos"
Fuente. Lia>ini ! colaboradores H5)),I
Cos lin=ocitos T se dividen en T6/ ! T65, se>En la respuesta al tipo de al2r>enos a
Aue se e#ponen" Cos pri4eros se inducen por la presencia de citocinas %C7/5 e %3F7
>a44a, producidas por las c2lulas =a>octicas ! c2lulas 3XU en ca4bio, los T65 se
15
inducen por la %C7(, activadas por los 4astocitos" El %3F7>a44a bloAuea la activacin
de las c2lulas T65, 4ientras Aue la %C7( e %C7/) bloAuean las T6/, en un 4ecanis4o de
re>ulacin
/(,5/
"
or este 4ecanis4o ! otros =actores de sensibilizacin a los al2r>enos Hprotenas de
lec6e de vaca, 6uevo, Kcaros del polvo, pelos de ani4ales, etc"I se pueden prevenir
en=er4edades desde edades te4pranas de la vida, pues se bloAuea a los lin=ocitos T65
para producir un ca4bio 6acia los T6/, ! de esa =or4a retardar la aparicin de las
en=er4edades al2r>icas" 9de4Ks, en el lactante, con el desarrollo ! 4adurez de las
de=ensas de los siste4as in4unol>ico, di>estivo ! respiratorio, se =avorece su
adaptacin al 4edio a4biente a>resivo a Aue estK so4etido
/1,/+
"
d"7 rincipales en=er4edades al2r>icas en el niJo" Cas principales en=er4edades
al2r>icas Aue se pueden presentar en la edad pediKtrica son. la der4atitis atpica,
as4a, rinitis, as co4o las distintas 4ani=estaciones cutKneas, inducidas tanto por
ali4entos co4o por =Kr4acos" 'onocerlas, deter4inar su etiolo>a ! poder instaurar
una terapia precoz es =unda4ental puesto Aue de todo ello va a depender el desarrollo
inte>ral del niJo al2r>ico
/)
"
7 8initis" Es una in=la4acin de la 4ucosa nasal" Esta in=la4acin puede ser
desencadenada por 4Eltiples =actores. al2r>icos, in=ecciosos, estructurales e
inespec=icos" Ca rinitis al2r>ica se produce por la e#posicin a al2r>enos, a=ecta entre
un /)N ! un 5)N de la poblacin >eneral, ! su incidencia estK en au4ento" Ca rinitis
al2r>ica se caracteriza por los snto4as. prurito, rinorrea anterior, rinorrea posterior,
obstruccin nasal ! estornudos" El prurito nasal es el snto4a 4Ks =recuente" Menos
co4En es el prurito en paladar, naso=arn>eo o del conducto auditivo e#ternoU el prurito
velopalatino es tpico de la aler>ia al polen" Ca rinorrea suele ser acuosa o 4ucosa, los
estornudos suelen ser en salvasU la obstruccin nasal persistente puede dar lu>ar a
proble4as ticos Htapona4iento, e#udados, p2rdida de audicinI ! puede =avorecer la
sinusitis" Estos snto4as son desencadenados por la e#posicin de la 4ucosa nasal a
los aler>enos, Aue provocan una respuesta in4ediata tipo %
/,,5,
"
16
7 9s4a LronAuial" Es una en=er4edad Aue se caracteriza clnica4ente por episodios
de sibilancias, disnea ! obstruccin reversible de las vas a2reasU =isiol>ica4ente por
un au4ento de la 6iperreactividad bronAuialU 6istol>ica4ente por in=la4acin de las
4ucosas, daJo epitelial, in=iltracin de eosin=ilos, lin=ocitos ! 4astocitos, e 6ipertro=ia
del 4Esculo lisoU e in4unol>ica4ente por la produccin de anticuerpos %>E =rente a
al>unos al2r>enos del 4edio a4biente" 3in>uno de estos 6ec6os es espec=ico ni
obli>atorio del as4a
/0
"
7 Der4atitis atpica" Es una en=er4edad in=la4atoria crnica Aue aparece
=unda4ental4ente en los pri4eros das de la vida o en la in=anciaU puede a=ectar a un
/)N de la poblacin pediKtrica" Ca der4atitis atpica es considerada co4o una entidad
clnica Aue podra estar deter4inada >en2tica4ente a un tipo de 6erencia autos4ica
do4inante con penetrancia inco4pleta, no es de e#traJar Aue se trate de un patrn de
tipo poli>2nico" Ca incidencia de antecedentes personales o =a4iliares de atopia es
elevado en este >rupo de pacientes H+)70)NI
/0
"
Ca der4atitis atpica del lactante, suele aparecer en los pri4eros 4eses de vida, es
raro durante los dos pri4eros 4eses ! su debut 4Ks =recuente se puede situar entre el
(@ ! ,@ 4es de vida" $u localizacin pre=erencial es la cara, cuero cabelludo, cuello !
zonas de e#tensin de las e#tre4idades" 9 partir del aJo suele tener tendencia a
>eneralizar" $u aparicin precoz es un si>no de buen pronstico" $u tendencia natural
es 6acia la autoli4itacin ! 4ejora pro>resiva, por lo Aue, sobre los * aJos, suele
desaparecer" En un peAueJo >rupo de pacientes suele persistir el ecce4a durante la
in=ancia, o bien, tras un periodo 4Ks o 4enos i4portante libre de ecce4a, 2ste
reaparece bKsica4ente en la pubertad
/,
"
Ca der4atitis atpica del niJo, se trata del ecce4a Aue aparece a partir de los 5
6asta los /5 aJos" %nclui4os en este >rupo a aAuellos niJos Aue debutan en esta =ranja
de edad ! ta4bi2n a aAuellos Aue 6abiendo debutado en la 2poca de lactante todava
presentan o reaparece en ellos la der4atitis atpica" $i bien su localizacin puede ser
cualAuier parte de la anato4a, es tpica la a=ectacin de las zonas de =le#in de
e#tre4idades, 4uJecas ! tobillos" El tipo de lesin suele ser papular con intenso prurito,
lo Aue da lu>ar a lesiones de rascadoU la liAueni=icacin suele ser 4Ks =recuente Aue en
17
la 2poca de lactante
(,1
" Ca der4atitis atpica no tiene una lesin espec=ica, por lo Aue
su dia>nstico se basa en una constelacin de snto4as"
7 'onjuntivitis" Es la a=ectacin de la conjuntiva ocular ! >eneral4ente es bilateral"
$e asocia =recuente4ente con la pri4avera, por lo Aue 6a! Aue descartar aler>ia a
plenes" $e distin>uen =or4as a>udas, suba>udas ! crnicas" Dentro de los snto4as
se encuentran. prurito ocular ! periocular, escozor o Aue4azn, =oto=obia, la>ri4eoU !
dentro de los si>nos. 6ipere4ia conjuntival, Aue4osis Hede4a de la conjuntiva tarsal !
bulbarI" En ocasiones. Aue4osis, papilas punti=or4es" Ca a=ectacin corneal es 4u!
rara" Cos snto4as nasales se asocian con elevada =recuencia a snto4as oculares
/-,5,
"
$obre las bases de las consideraciones anteriores, se realiz la presente
investi>acin, cu!o objetivo >eneral =ue evaluar los =actores de ries>o relacionados con
las en=er4edades al2r>icas en la poblacin pediKtrica del &ospital '6iAuinAuirK para lo
cual se =or4ularon los si>uientes objetivos espec=icos.
- 'lasi=icar las en=er4edades al2r>icas se>En edad ! >2nero"
- Deter4inar las en=er4edades al2r>icas presentes en la poblacin evaluada"
- %denti=icar los =actores de ries>o relacionados con las en=er4edades al2r>icas en
la poblacin de estudio"
- Establecer la relacin entre los =actores de ries>o con la presencia de las
en=er4edades al2r>icas en la poblacin de estudio"
18
MATERIAL Y METODOS
$e realiz un estudio prospectivo, descriptivo ! transversal, con un diseJo no
e#peri4ental" Fueron seleccionados ,) niJos 4enores de /5 aJos, a4bos >2neros los
cuales acudieron a la E4er>encia ediKtrica del &ospital F3uestra $eJora de
'6iAuinAuirK, adscrito al Ministerio del oder opular para la $alud HM$I, con
en=er4edades al2r>icas, durante los 4eses de octubre 5)// a julio 5)/5" $e
e#clu!eron del estudio los niJos 4enores de un 4es ! 4a!ores de doce aJos,
pacientes con 4al=or4aciones con>2nitas, en=er4edades cardiovasculares, otras
en=er4edades respiratorias. bronAuiolitis, neu4onas, pacientes desnutridos, !
aAuellos pacientes cu!as 4adres o persona encar>ada se ne>aron a participar en la
investi>acin"
revio consenti4iento in=or4ado de la 4adre o persona encar>ado del niJo, se
realiz la 6istoria clnica a cada paciente" Cos pacientes =ueron asi>nados
aleatoria4ente en dos >rupos de -) niJos cada uno" El >rupo 9, correspondi a los
niJos con en=er4edades al2r>icas ! con =actores de ries>o, ! el >rupo L, niJos con
en=er4edades al2r>icas ! sin =actores de ries>o" $e inda>o sobre antecedentes
personales ! patol>icos i4portantes relacionados con las en=er4edades al2r>icas" $e
re>istraron los antecedentes =a4iliares de atopia, autoin4unidad e in4unode=iciencia"
'on relacin al tie4po de ali4entacin al seno 4aterno se a>ruparan de ) a - 4eses,
de ( a , 4eses, de 1 a /5 4eses ! de 4Ks de /5 4eses" Ca edad de ablactacin se
clasi=ico en te4prana si 2sta ocurri entre los ) ! - 4eses, adecuada de ( a , 4eses !
tarda de 1 4eses o 4Ks" 9si4is4o, se considero el tipo de ali4ento utilizado para la
ablactacin"
%>ual4ente se to4aron en cuenta los =actores a4bientales en cada paciente, entre
ellos. polvo, 6u4edad, convivencia con ani4ales, tabaAuis4o, conta4inacin
a4biental" 9si4is4o, se inda>arK sobre el nivel socioecon4ico, in4unizaciones del
niJo, 6ospitalizaciones previas por en=er4edades al2r>icas" osterior4ente, se realiz
el e#a4en =sico para buscar los si>nos ! snto4as de la en=er4edad al2r>ica presente
en el niJo" $e realiz la evaluacin antropo42trica 4ediante los indicadores
antropo42tricos pesoWtalla, pesoWedad ! tallaWedad ! se clasi=ico de acuerdo a las tablas
19
de la BM$ Hver ane#oI" Ca recoleccin de datos se llev a cabo a trav2s de un
=or4ulario realizado por el investi>ador el cual =ue validado por dos e#pertos en el Krea"
$e utilizaran de=iniciones operacionales basadas en los snto4as para cada uno de
los padeci4ientos, para el as4a. sibilancias, disnea diurna, disnea nocturna, sibilancias
con ejercicio, tos incoercible, sensacin de ri>idez en el pec6o" ara rinitis al2r>ica.
rinorrea 6ialina pro=usa sin =iebre, obstruccin nasal, estornudos, prurito nasal" ara
conjuntivitis al2r>ica. prurito ocular, ojo rojo, la>aJa blanca, irritacin de los ojos,
la>ri4eo" ara urticaria. ronc6as evanescentes, prurito, ede4a de pKrpados, ede4a de
labios" ara der4atitis atpica. reseAuedad de la piel, prurito, 6ipercro4a, 6ipocro4a"
En el caso de as4a, rinitis al2r>ica, conjuntivitis al2r>ica ! der4atitis atpica" $e
deter4inara la e#istencia de la en=er4edad con dos o 4Ks snto4as positivos, durante
por lo 4enos un da a la se4ana, en el Elti4o aJo"

El procesa4iento estadstico se realizarK en E#cel H5))1I" Cas variables continuas
se resu4irKn en t2r4inos de pro4edios, desviacin estKndar, percentiles ! valores
4ni4os ! 4K#i4os" ara la co4paracin entre los >rupos con ! sin aler>ia se utiliz la
prueba c6i cuadrado" El valor de p Y )"))* se consider estadstica4ente si>ni=icativo"
Cos resultados =ueron e#presados en tablas !Wo =i>uras de4ostrativas"
20
RESULTADOS
$e evaluaron ,) niJos los cuales =ueron divididos en dos >rupos de estudio de -)
cada uno. El >rupo 9, correspondi a los niJos con en=er4edades al2r>icas ! con
=actores de ries>o, ! el >rupo L, niJos con en=er4edades al2r>icas ! sin =actores de
ries>o" 9 continuacin se presentan los resultados obtenidos.
Tabla /, 4uestra el >rupo etareo de la poblacin estudiada, donde se observa en el
>rupo 9 Hcon =actores de ries>oI /+,-N H//I con edades entre / a - aJos, //,1N H1I
entre ( a , aJos ! 5)* H/5I entre 1 a /5 aJosU 4ientras Aue en el >rupo L, el 5)N
tenan ente / a - aJos, +,-N H*I entre ( a , aJos ! el 5/,1N H/-I entre 1 a /5 aJos" Ca
edad pro4edio de los niJos evaluados correspondi a ,,5 M 5,/ aJos"
Fi>ura /, se 4uestra la distribucin de la 4uestra se>En el se#o, donde se evidenci
en el >rupo 9, un 5+,-N H/1I 4asculino ! 5/,1N H/-I =e4eninoU 4ientras Aue en el
>rupo L, 5,,1N H/,I =ueron 4asculino ! 5-,-N H/(I =e4enino"
Tabla 5, 4uestra las principales en=er4edades al2r>ica en la poblacin evaluada,
observKndose en el >rupo 9 las si>uientes en=er4edades. 5-,(N H/(I as4a bronAuialU
/*N H0I der4atitis atpicaU *N H-I conjuntivitis al2r>icasU -,-N H5I rinitis al2r>ica ! el
-,-N H5I urticariaU 4ientras Aue en el >rupo L se encontraron. 5/,1N H/-I as4a
bronAuialU /+,-N H//I der4atitis atpicaU ,,1N H(I conjuntivitis al2r>ica ! /,1N H/I rinitis
al2r>ica ! urticaria respectiva4ente"
Tabla -, se presenta las en=er4edades al2r>icas se>En los =actores de ries>o
relacionados con antecedentes 6eredo7=a4iliares, donde se encontr antecedentes
positivos en la 4adre ()N H/5IU padre -)N H0IU 6er4anos 5-,(N H1IU abuelos paternos
/,,,N H*I ! abuela 4aterna en el /-,-N H(I de los casos"
Fi>ura 5, 4uestra las principales en=er4edades al2r>icas encontradas en los
=a4iliares, donde se encontr as4a bronAuial en el /,,1N H*I de las 4adres, /-"-N H(I
padres, /,,1N H*I 6er4anos ! ,,1N H5I abuelos 4aternos ! paternosU rinitis al2r>ica.
/)N H-I en la 4adre, -,-N H/I en el padre ! /)N H-I abuelos 4aternos !Wo paternosU
21
der4atitis atpica ,,1N H5)I en la 4adre, padre ! 6er4anos respectiva4ente ! /)N H-I
en abuelos 4aternos !Wo paternos as co4o ta4bi2n conjuntivitis al2r>ica,
Tabla (, presenta los =actores de ries>o relacionados con el tipo de ali4entacin
recibida en los pri4eros seis 4eses de vida, donde se observ Aue el -)N H0I de los
niJos recibieron lactancia 4aterna e#clusivaU 1)N H5/I =r4ulas lKcteas, 1-,-N H55I
lec6e co4pletaU *,,1N H/1I cerealesU *-,-N H/,I verdurasU /)N H-I pescadoU -,,1N
H//I carne de res ! puerco ! el -,-N H/I 6uevo"
Tabla *, se presentan los =actores de ries>o relacionados con la vivienda, donde se
encontr se>En el tipo de vivienda los si>uiente. *)N H/*I vivan en casas, /,,,N H*I
aparta4ento ! un --,(N H/)I en ranc6os" 'on relacin a la localidad el ,-,-N H/0I
procedan de la zona urbana ! el -,,1N H//I de la zona rural" 'on relacin al polvo en
el a4biente el *,,1N H/1I re=iri Aue sU 4ientras Aue el (-,-N H/-I re=iri Aue no"
9si4is4o, el (,,1N H/(I re=iri 6u4edad en las paredes, 4ientras el *-,-N H/,I no" En
cuanto al piso de la vivienda, el /)N H-I era de tierra, +,,1N H5,I ce4ento ! en el -,-N
H/I tena al=onbra"
Tabla ,, se relaciono las en=er4edades al2r>icas con los =actores a4bientales
donde el -,,1N H//I de los niJos asistieron a >uarderas en el pri4er aJo, *-,-N H/,I
convivencia con perrosU /-,-N H(I convivencia con >atosU ,,1N H5I convivencia con
avesU (-,-N H/-I tenan peluc6es en la 6abitacin ! el (,,1N H/(I se encontr
tabaAuis4o pasivo"
Fi>ura -, 4uestra las en=er4edades al2r>icas se>En 6ospitalizaciones anteriores,
donde el *,,1N H/1I de los pacientes tenan antecedentes de 6ospitalizaciones
anterioresU 4ientras Aue el (-,-N H/-I no"
Fi>ura (, 4uestra el destino de los pacientes con en=er4edades al2r>icas, donde el
1)* H5/I de ellos =ueron con trata4ientos a4bulatorios, 5)N H,I en observacin ! /)N
H-I =ueron 6ospitalizados"
22
TABLA 5
ENFERMEDADES ALERGICAS SEGN GRUPO ET=REO
GRUPO ET=REO GRUPO A
>CON FACTORES DE RIESGO?
No@ A
GRUPO B
>SIN FACTORES DE RIESGO?
No@ A
/ O - aJos
( O , aJos
1 O /5 aJos
// /+,-
)1 //,1
/5 5),)
/5 5),)
)* +,-
/- 5/,1
TOTAL -) *),) -) *),)
F"%". %nstru4ento de recoleccin de datos"
Z Edad evaluada. ,,5 M 5,/ aJos"

23
FIGURA 5
ENFERMEDADES ALERGICAS SEGN SEBO
F"%". %nstru4ento de recoleccin de datos"
24
TABLA 6
PRINCIPALES ENFERMEDADES ALERGICAS EN LA POBLACI;N
EVALUADA
ENFERMEDADES
ALERGICAS
GRUPO A
>CON FACTORES DE RIESGO?
NC@ A
GRUPO B
>SIN FACTORES DE RIESGO?
No@ A
9s4a bronAuial
Der4atitis atpica
'onjuntivitis al2r>ica
8initis al2r>ica
Urticarias
/( 5-,(
)0 /*,)
)- *,)
)5 -,-
)5 -,-
/- 5/,1
// /+,-
)( ,,1
)/ /,1
)/ /,1
TOTAL -) *),) -) *),)
F"%". %nstru4ento de recoleccin de datos"

25
TABLA 7
ENFERMEDADES ALERGICAS SEGN FACTORES DE RIESGO
RELACIONADOS CON ANTECEDENTES HEREDODFAMILIARES
ANTECEDENTES HEREDOD
FAMILIARES
PRESENTES
NC>A?
AUSENTES
NC>A?
Madre
adre
&er4anos
9buelos paternos
9buela 4aterna
/5 H()NI
0 H-)NI
1 H5-,(NI
* H/,,,NI
( H/-,-NI
/+ H,)NI
5/ H1)NI
5- H1,,,NI
5* H+-,(NI
5, H+,,1NI
F"%". %nstru4ento de recoleccin de datos"
26
FIGURA 6
DISTRIBUCI;N DE LA MUESTRA SEGN ENFERMEDADES ALERGICAS
ENCONTRADAS EN LOS FAMILIARES
F"%". %nstru4ento de recoleccin de datos"
27
TABLA 8
ENFERMEDADES ALERGICAS SEGN FACTORES DE RIESGO
RELACIONADOS CON EL TIPO DE ALIMENTACI;N RECIBIDA EN LOS
PRIMEROS SEIS MESES DE VIDA
TIPO DE ALIMENTO ANTES
NC>A?
DESPUS
NC>A?
Cactancia 4aterna
Fr4ula lKctea
Cec6e co4pleta
'ereales
Verduras
escado
'arne de res ! puerco
&uevo
0 H-)I
5/ H1)I
55 H1-,-I
/1 H*,,1I
/, H*-,-I
- H/)I
// H-,,1I
/ H-,-I
5/ H1)I
0 H-)I
+ H5,,1I
/- H(-,-I
/( H(,,1I
51 H0)I
/0 H,-,-I
50 H0,,1I
F"%". %nstru4ento de recoleccin de datos"
28
TABLA 9
ENFERMEDADES ALERGICAS SEGN FACTORES DE RIESGO
RELACIONADOS CON LA VIVIENDA
VIVIENDA NMERO PORCENTAEE
Tipo de vivienda
'asa
9parta4ento
8anc6o
Cocalizacin
Urbana
8ural
olvo en la vivienda
$i
3o
&u4edad en las paredes
$i
3o
iso
Tierra
'e4ento
9l=o4bra
/*
*
/)
/0
//
/1
/-
/(
/,
-
5,
/
*),)
/,,,
--,(
,-,-
-,,1
*,,1
(-,-
(,,1
*-,-
/),)
+,,1
-,-
F"%". %nstru4ento de recoleccin de datos"
29
TABLA :
ENFERMEDADES ALERGICAS SEGN FACTORES DE RIESGO
AMBIENTALES
FACTORES AMBIENTALES NMERO PORCENTAEE
Guardera en el pri4er aJo
'onvivencia con perros
'onvivencia con >atos
'onvivencia con aves
eluc6es en la 6abitacin
TabaAuis4o pasivo
//
/,
(
5
/-
/(
-,,1
*-,-
/-,-
,,1
(-,-
(,,1
F"%". %nstru4ento de recoleccin de datos"
30
FIGURA 7
ENFERMEDADES ALERGICAS SEGN HOSPITALIZACIONES ANTERIORES
F"%". %nstru4ento de recoleccin de datos"
31
FIGURA 8
DISTRIBUCI;N DE LA MUESTRA SEGN DESTINO DEL PACIENTE
F"%". %nstru4ento de recoleccin de datos"
32
DISCUSI;N
Ca prevalencia de las en=er4edades al2r>icas 6a au4entado pro>resiva4ente con el
paso del tie4po, e#isten 4Eltiples reportes de diversos pases ! en di=erentes >rupos
etarios Aue con=ir4an este 6ec6o
/-,/0
" 9l respecto, el estudio %$99' HEstudio
%nternacional de 9s4a ! 9ler>ia en 3iJoI 6a 4ostrado en =or4a dra4Ktica la alta
prevalencia de la en=er4edad en todo el 4undo e incluso en Catinoa42rica, este
au4ento se debe a la conjuncin de dos =actores. un =actor >en2tico co4plejo !
4ulti=actorial Aue predispone a la en=er4edad, ! otro =actor 4edioa4biental" Estos
est4ulos 4edioa4bientales con=i>uran los Aue 6o! se deno4inan =actores de ries>o,
Aue son aAuellos Aue tienen Aue ver con la causalidad del as4a co4o inductores de la
in=la4acin bronAuial, ! de la rinitis, der4atitis"
Ca Br>anizacin Mundial de la $alud HBM$I
*
esti4a Aue alrededor de /*) 4illones
de personas en el 4undo su=ren de as4a, lo Aue ocasiona un enor4e costo en salud !
es una de las causas principales de 6ospitalizacin por en=er4edad crnica en niJos,
sobre todo en los pases de 942rica Catina donde se estKn e#peri4entando un rKpido
proceso de ca4bio de4o>rK=ico Aue inclu!e la urbanizacin, la 4i>racin, el desarrollo
econ4ico ! la adopcin de un [4oderno[ estilo de vida
-,,
" Entre la creciente poblacin
urbana de Venezuela ! otros pases de 942rica Catina, el as4a ! las en=er4edades
al2r>icas se perciben co4o uno de los proble4as cada vez 4Ks i4portante de salud
pEblica, especial4ente por su a=ectacin en los niJosU aunAue es di=cil de cuanti=icar la
4a>nitud de este proble4a ! deter4inar los =actores de ries>o asociados
1
"
Ca e#presin ! pro>resin de las en=er4edades al2r>icas son el resultado de la
co4pleja interaccin de 4Eltiples =actores >en2ticos ! a4bientales" 9s, la atopia se
4ani=estarK en los individuos con predisposicin >en2tica e#puestos a est4ulos
a4bientales deter4inados" Dado Aue a la =ec6a no es posible 4anipular la car>a
>en2tica, es de su4a i4portancia la identi=icacin de =actores a4bientales de ries>o,
relacionados con la aparicin de en=er4edades al2r>icas, !a Aue esto o=recerK una
posibilidad real en la prevencin de en=er4edades" or lo tanto, el presente estudio se
33
realizo para evaluar los =actores de ries>o relacionados con las en=er4edades al2r>icas
en la poblacin pediKtrica del &ospital '6iAuinAuirK"
Cos resultados de la presente investi>acin arrojaron Aue los niJos de 1 a /5 aJos
de edad =ueron los 4Ks a=ectados, siendo el se#o 4asculino el 4Ks a=ectado" Estos
resultados coinciden a lo seJalado por Cpez ! colaboradores H5)/)I, donde la
distribucin por edades de los pacientes a=ectados por aler>ia =ue la si>uiente. )7-
aJos. //NU -7, aJos. 0NU ,7/5 aJos. /*NU /57/+ aJos. +N, ! 4a!ores de /+ aJos.
*1N, sin e4bar>o di=iere de nuestra investi>acin con relacin al se#o Hel 1-N de la
poblacin a=ectada perteneca al se#o =e4enino, con una relacin de 5"1./I"

Cas principales en=er4edades al2r>icas encontradas en la poblacin evaluada
=ueron el as4a bronAuial H5-,(N niJos con =actores de ries>o ! 5/,1N en niJos sin
=actores de ries>oI, se>uidas de la der4atitis atpica, coincidiendo con los resultados
e#presados por 'ordoba ! colaboradores H5)),I, Auienes encontraron niJos escolares
de ,71 aJos con una elevada prevalencia de snto4as de as4a, rinitis ! der4atitis
atpica" Del 4is4o 4odo, Cpez ! 'olaboradores H5)/)I, encontraron una prevalencia
de en=er4edades al2r>icas para as4a /("0NU rinitis al2r>ica /0",NU der4atitis atpica
/+"1NU conjuntivitis al2r>ica /1"0N ! urticaria -"5N"
L(F+G . &o-!)o!%o+0 >6<5<?H" Cos antecedentes 6eredo=a4liares en pri4ero !
se>undo >rado =avorecieron la aparicin de al>una aler>ia en =or4a estadstica4ente
si>ni=icativa, al i>ual Aue la in>estin te4prana de lec6e de vaca, cereales, pescado,
carne, le>u4inosas ! 6uevo" Btros =actores, co4o el tabaAuis4o, la convivencia con
ani4ales, plantas intrado4iciliarias ! peluc6es, as co4o las viviendas =ras, con
6u4edad, salitre ! polvo =avorecieron la en=er4edad al2r>ica Hp Y )"))/I" $e conclu!e,
Aue la en=er4edad al2r>ica es 4ulti=actorial" Dado Aue los =actores >en2ticos
relacionados con su aparicin no son 4odi=icables, el reconoci4iento te4prano de
=actores de ries>o a4bientales =avorece el estableci4iento de 4edidas preventivas en
sujetos con ries>o elevado"
34
Co%o)! . &o-!)o!%o+0 >6<<:?H Bbteni2ndose los si>uientes resultados. $e
encontr en niJos escolares de ,71 aJos una elevada prevalencia de snto4as de
as4a, rinitis ! der4atitis atpica, 4a!or Aue en las de4Ks zonas de EspaJa de las Aue
se conocen estos datos, obtenidos con la 4etodolo>a %$99' en 5))/75))5 H9sturias,
'oruJa, 'astelln, Larcelona, Lilbao, $an $ebastiKn, Madrid, a4plona, 'arta>ena,
Valladolid, ValenciaI" En los adolescentes de /-7/(, se encontr una prevalencia
4oderada4ente elevada de snto4as de as4a, rinitis ! der4atitis atpica, superior a la
4edia de las zonas de EspaJa de las Aue se conocen estos datos, obtenidos con la
4etodolo>a %$99' en 5))/75))5" El sobrepeso ! la obesidad se encuentran
asociados a una 4a!or =recuencia de sinto4atolo>a de as4a ! rinitis al2r>icas en los
adolescentes" El consu4o de =Kr4acos antibiticos en el pri4er aJo de vida se
encuentra =uerte4ente asociado en este estudio a la presencia de sinto4atolo>a
al2r>ica en los niJos ! niJas de ,71 aJos de la zona" El 6Kbito tabKAuico en las 4adres
se detecta co4o =actor asociado actual en snto4as de as4a en niJos ! rinoconjuntivitis
de los adolescentes" 3o se encuentran asociaciones si>ni=icativas de la sinto4atolo>a
al2r>ica con la ali4entacin, =actores socioecon4ico, de4o>rK=icos ! los
conta4inantes a4bientales estudiados con la 4etodolo>a descrita"
M+*'! . &o-!)o!%o+0 >6<<:?H $e revisaron *-* e#pedientes clnicos de pacientes
Aue se a>ruparon de acuerdo al se#o, edad, antecedentes =a4iliares de atopia,
autoin4unidad e in4unode=icienciaU la edad de ablactacin se clasi=ic en te4prana H)
a - 4esesI, adecuada de ( a , 4eses ! tarda de 1 4eses o 4Ks ! se evaluaron los
tipos de ali4entos utilizados" $e to4 en cuenta el dia>nstico as co4o los resultados
de las pruebas cutKneas realizadas" Final4ente, se to4aron en cuenta los =actores
a4bientales en cada paciente. polvo, 6u4edad, convivencia con ani4ales, tabaAuis4o,
conta4inacin ! contacto con =lora" Cos resultados de4ostraron. se estudiaron *+N
pacientes 4asculinos ! (5N =e4eninos" El -)N =ueron 4enores de , aJos, (*N de , a
/) aJos ! 5(N de // a /* aJos" El -)"+N presento antecedente de atopia de pri4er
>rado ! un 51",N de se>undo >rado" (+N recibieron seno 4aterno durante 4enos de -
4eses" 9si4is4o, se deter4ino Aue la ablactacin te4prana se realiz precoz4ente
en el ,5N de los casos" E#istieron pruebas cutKneas a +(0 aler>enos, 5+) 6acia Kcaros
del polvo casero" $e dia>nosticaron -+ casos de rinitis, 1 de der4atitis atpica, 511 de
35
rinosinusitis, //1 de as4a, 5/ de 6iperreactividad bronAuial, *+ de sinusitis, , de
conjuntivitis ! // de in=eccin prolon>ada" Cos autores conclu!en Aue en este >rupo la
en=er4edad al2r>ica es de etiolo>a 4ulti=actorial, el antecedente de atopia =a4iliar es
deter4inante, as co4o ta4bi2n la ablactacin te4prana ! el destete, el aler>eno
principal =ue el Kcaro del polvo casero ! la rinosinusitis predo4ino en este >rupo"
Coo$+- >6<<9?, Bbteni2ndose los si>uientes resultados. Cos =actores Aue 4ostraron
4a!or =uerza de asociacin =ueron. co4ienzo de la ablactacin antes del Auinto 4es
H8M./)"5IU lactancia 4aterna por 4enos de ( 4eses H8M.,"/IU ali4entacin con lec6e
de vaca antes del se#to 4es H8M.,")IU inclusin de 6arina de so!a HsojaI H8M.(",IU !
6uevo en la dieta antes del aJo H8M.(")I" $e con=ir4a el papel de al>unos ali4entos en
edades te4pranas de la vida en la >2nesis del as4a bronAuial, ! la relacin entre el
inicio de la ablactacin antes del Auinto 4es ! la duracin de la lactancia 4aterna por
4enos de cuatro 4eses"
G!&I! . &o-!)o!%o+0 >6<<8?H realizaron una investi>acin titulada F%n=luencia de
la lactancia 4aterna ! la ablactacin en la der4atitis atpica, con el propsito de
deter4inar la in=luencia de la lactancia ! del destete te4prano en el desarrollo de la
der4atitis atpica HD9I, se estudiaron un >rupo de pacientes con D9 H>rupo %I ! un
>rupo control de niJos pareados por edad ! se#o sin D9 ni antecedentes de 6aberla
padecido H>rupo %%I" 9 las 4adres de a4bos >rupos se les aplic un cuestionario Aue
contena dos pre>untas. tie4po de lactancia e#clusiva4ente al seno 4aterno ! edad del
destete" Fueron estudiados por 42todos Aue inclu!eron porcentajes, c5, razn de
4o4ios e %' 0*N" Ca relacin entre la lactancia ! la D9 no se encontr Aue =uera
si>ni=icativaU sin e4bar>o, se lo>r de4ostrar una estrec6a relacin, Aue result ser
estadstica4ente si>ni=icativa, entre el destete te4prano Hanterior a los cuatro 4eses de
edadI ! la D9 Hp Y )")))/, B8 \ 5"+*, %' 0*N /"/* a *"-I" $e conclu!e Aue en esta
4uestra de niJos 4estizos 4e#icanos de bajo nivel sociocultural, la D9 estK
estadstica4ente relacionada con un destete te4pranoU los lactantes Aue reciben dieta
co4ple4entaria antes de los cuatro 4eses de edad tienen un ries>o casi tres veces
4a!or Aue la poblacin >eneral para desarrollar D9"
36
R+&!)!+$ . CJ%+$!0 >6<<7?H $e trato de un diseJo epide4iol>ico de
=actores de ries>o. casos ! controles" $e =or4 dos >rupos de 1, pacientes cada uno,
constitu!2ndose el >rupo de casos con niJos del pro>ra4a de as4a ! el >rupo control
con niJos de la 4is4a edad Aue asistieron al consultorio e#terno de ediatra,
realizKndoles previa4ente la encuesta %$99' con el =in de e#cluir a aAuellos en los Aue
se deter4in 9s4a" $e conclu! Aue los =actores de ries>o para as4a en 4enores de
/( aJos =ueron. la edad 4aterna 4enor de 5) aJos al 4o4ento del parto con una
probabilidad /)"(/ veces 4a!or, las in=ecciones respiratorias con sibilancias los dos
pri4eros aJos de vida 1+"*0 la alta e#posicin al polvo do42stico *+"05, la no lactancia
4aterna e#clusiva tiene (-"(/, la 6ipo#ia neonatal /("5 ! el inicio de ablactancia antes
de los cuatro 4eses +"55"
Cos =actores de ries>o son caractersticas >en2ticas o a4bientales Aue
incre4entan la probabilidad de padecer una en=er4edad en un individuo deter4inado"
El inicio de la en=er4edad ! su curso clnico dependen de las di=erentes interacciones
entre la susceptibilidad >en2tica ! el 4edio a4biente"+
Cos =actores de ries>o son caractersticas >en2ticas o a4bientales Aue
incre4entan la probabilidad de padecer una en=er4edad en un individuo deter4inado"
El inicio de la en=er4edad ! su curso clnico dependen de las di=erentes interacciones
entre la susceptibilidad >en2tica ! el 4edio a4biente"+ Una debilidad del estudio
consiste en Aue al>unos snto4as utilizados para la de=inicin de as4a Hsibi7 lancias,
disnea diurna, disnea nocturna, sibilancias con ejercicio, tos incoercibleI pudieran ser
co4partidos por otras en=er4edades pul4onares, co4o la bronAuitis o la en=er4edad
pul4onar obstructiva crnica, Aue al coincidir incre4entan su prevalencia con la edad"
Esto pudiera e#plicar, en parte, la alta incidencia del dia>nstico de as4a en los
abuelos paternos H-,NI ! 4aternos H-("-NI"
El cuadro - 4uestra la distribucin de aler>ia en el caso ndice en relacin con el
tipo de ali4entos recibidos en los pri4eros seis 4eses de vida" 9 di=erencia de lo
descrito,/(7/1 no se encontr un =actor protector contra la aler>ia en los niJos Aue
6aban recibido seno 4aterno en =or4a e#clusiva durante los pri4eros seis 4eses de
vida" El co4it2 de reacciones adversas a ali4entos del 'ole>io 94ericano de 9ler>ia,
9s4a e %n4unolo>ae4iti reco4endaciones basadas en evidencia 9 ! L, ! advirti Aue
la introduccin de =r4ulas lKcteas antes del destete se relaciona con 4a!or incidencia
37
de en=er4edades al2r>icasU/, sin e4bar>o, este estudio no encontr incre4ento
al>uno en la incidencia de aler>ia en el >rupo Aue recibi =r4ulas lKcteas antes de los
seis 4eses de vida"
Diversos autores encontraron una asociacin entre la introduccin te4prana de
al>unos ali4entos en el lactante ! la aparicin de en=er4edades al2r>icas, princ
cipal4ente der4atitis atpica ! as4a"/1,/+ Este estudio no encontr di=erencias entre
el >rupo con ! sin aler>ia en el tie4po de ad4inistracin de lec6e 6u4ana al seno
4aterno, ni en la edad de inicio de la ablactacin Ca ali4entacin te4prana con ju>os,
=rutas ! verduras naturales o sint2ticos ! tes no =avoreci la incidencia de en=er4edades
al2r>icasU a di=erencia de las le>u4inosas sas ! otros ali4entos conocidos co4o 4Ks
aler>2nicos Hcereales, carne de res ! puerco, 6uevo, pescado ! lec6e enteraI,/0,5) los
cuales 4ostraron si>ni=icado estadstico co4o =actores de ries>o de aler>ia En cuanto a
las caractersticas de las viviendas se sabe Aue las casas 6E4edas ! 4al ventiladas
=avorecen el creci4iento de 6on>os en los 4uros, la in=estacin por Kcaros de polvo5/ !
los depsitos de salitre Aue se asocian no slo con la aparicin de en=er4edades
al2r>icas, sino ta4bi2n con el e4peora4iento de las 4is4as
En el presente estudio las casas 6E4edas, con salitre, con polvo ! =ras, as co4o
las Aue tienen paredes de tabiAue =avorecieron la aparicin de aler>ias en =or4a
estadstica4ente si>ni=icativa" oco se 6a estudiado la in=luencia del cli4a =ro
en la aparicin de en=er4edades al2r>icasU sin e4bar>o, un estudio realizado en
Finlandia de4ostr Aue el cli4a =ro no au4entaba la incidencia, ni el a>rava4iento del
as4aU contraria4ente, las casas con cli4a cKlido =avorecen la in=estacin con Kcaros !,
por Btros =actores a4bientales son 4otivo de controversia, co4o la estancia en
>uarderas" Mientras al>unos estudios a=ir4an Aue este =actor =avorece la in=eccin de
las vas a2reas superiores !, por tanto, la sensibilizacin ! la aparicin de
en=er4edades al2r>icas, otros 4uestran un e=ecto protector co4o estas ( En este
estudio, aunAue los pacientes con aler>ia acudan con 4a!or =recuencia a >uardera, no
se encontraron di=erencias si>ni=icativas con el >rupo sin aler>ia, El ori>en de la
en=er4edad al2r>ica es 4ulti=actorial" $e 6an identi=icado =actores >en2ticos !
a4bientales asociados con una alta incidencia de estas en=er4edadesU sin e4bar>o,
dado Aue a la =ec6a no es posible 4anipular la car>a >en2tica, es de su4a i4portancia
trabajar en la identi=icacin de nuevos =actores de ries>o a4bientales, Aue pudieran
38
estar relacionados con la aparicin de 2stas, !a Aue al i4plantar 4edidas pro=ilKcticas,
estare4os o=reciendo una posibilidad real en la prevencin de este tipo de aler>ias"
CONCLUSIONES
De los resultados obtenidos del si>uiente estudio, se realizan las si>uientes
conclusiones.
7 Cos niJos entre 1 a /5 aJos de edad =ueron los 4Ks a=ectados, encontrKndose un
predo4inio en el se#o 4asculino"
7 Dentro de las principales en=er4edades al2r>icas se encontr el as4a bronAuial
! las der4atitis atpica"
7 El presente estudio 4ostr Aue la 4adre =ue el consan>uneo Aue con 4a!or
=recuencia tena al>una aler>ia, se>uida del padre ! por los 6er4anos"
7 'on las de=iniciones operacionales se dia>nosticaron las en=er4edades al2r>icas
en los consan>uneos, el as4a =ue la 4Ks =recuente en todos los parientes en
pri4er >rado H4adre, padre ! 6er4anosI, 4ientras Aue la rinitis al2r>ica
predo4in en los =a4iliares de se>undo >rado HabuelosI"
7 Ca 4a!ora de los niJos recibieron lec6e co4pleta, cereales ! verduras antes de
los seis 4eses de edad" 9si4is4o, se evidencio Aue pocos niJos =ueron
ali4entados con lactancia 4aterna e#clusiva"
7 En cuanto a las caractersticas de las viviendas la 4a!ora de los niJos vivan en
casa ubicadas en la zona urbana, con presencia de polvo en el a4biente"
9si4is4o, se deter4inaron otros =actores a4bientales tales co4o la convivencia
con perros ! tabaAuis4o pasivo"
39
7 Ca 4a!ora de los niJos tenan antecedente de 6ospitalizaciones anteriores por
en=er4edades al2r>icas" 'on relacin al destino del paciente 6ubo predo4inio de
trata4iento a4bulatorio"
RECOMENDACIONES
Una vez presentadas las conclusiones ! to4adas en consideracin los resultados
obtenidos en la presente investi>acin se dan las si>uientes reco4endaciones.
7 8ealizar c6arlas educativas a nivel de las di=erentes consultas de pediatra sobre
la ali4entacin adecuada ! oportuna del niJo si>uiendo las pautas reco4endada
por la $ociedad Venezolana de uericultura ! ediatra"
7 %nvolucrar ! concienciar a la =a4ilia con relacin a las en=er4edades al2r>icas
i4ple4entando talleres de orientacin Hali4entacin, a4bientales ! uso de
=Kr4acosI diri>idos a las 4adres cu!o objetivo pri4ordial es la dis4inucin de la
4orbilidad por esta patolo>a"
7 8ealizar otros trabajos donde se identi=iAue nuevos =actores de ries>o a4biental,
=a4iliar ! ali4entario Aue pudieran estar relacionados con la aparicin de 2stas,
!a Aue al i4plantar 4edidas pro=ilKcticas, estare4os o=reciendo una posibilidad
real en la prevencin de este tipo de aler>ias"
7 Fo4entar la prKctica de la lactancia 4aterna co4o Enico ali4ento del niJo
durante los pri4eros seis 4eses tal co4o lo reco4ienda la U3%'EF ! la
$ociedad Venezolana de uericultura ! ediatria"
40
LITERATURA CITADA
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Aue asisten al pro>ra4a de control de as4a del &ospital %%% ! 9ra6uara E$$9CUD7
98E<U%9" En=er4edades del torazU (,H5I.//+7/5*"
66@ B'!M'$' EH L+P!0t+0 GH R.!$ PH L+,'$ LH R+Fo$+$ TH B+$0t+'$ DH V'--!+!- MH
13u!$! H+03+. G1H BuO-+ EH Lo&O+. E@ >6<<:?@ Environ4ental risP =actors o=
r6initis in earl! in=anc!" ediatr 9ller>! %44unolU /1.51+7+("
67@ H+$J$%+G EH SJ$&3+G RH C!.u+-! AH =-,!+G FH RoP+o EH G!&I! A@ >6<<5?@
Factores de ries>o asociados con as4a bronAuial en pacientes con rinitis" 9rc6
Lronconeu4olU -1.(507(-("
68@ D+ SH F+$to$ EH Eo$+0 AH C-!O+ R@ >6<<9?@ assive s4oPin>, aller>ic r6initis and
nasal obstruction in c6ildren" ? Car!n>ol BtolU //0.0**71"
42
69@ F+$J$%+G MH F+$J$%+G MBH P/+G MH Gu'--/$ F@ >6<<9?@ Validation o= t6e
$panis6 version o= t6e 6ase %%% %$99' Auestionnaire on ast64a" ? %nvest 9ller>ol
clin %44unolU /*H-I.5)/7/)"
6:@ F-!3+P!$ VH Rut3+To G@ >6<<:?@ 9 4eta7anal!sis o= t6e e==ects o= 6i>6 Qei>6t on
ast64a" 9rc6 Dis '6ild U0/.--(70"
6Q@ M!--o- EH D'+&+u SH A03+ I@>6<<<I" revalence o= ast64a $!4pto4s in Catin
942rica. T6e %nternational $tud! o= 9st64a and 9ller>ies in '6ild6ood H%$99'I ed"
ul4onol" -) H,I. 5-0"
43
ANEXO

44
FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON ENFERMEDADES
ALRGICAS EN PEDIATRA
HF%'&9 DE 8E'BCE''%_3 DE CB$ D9TB$I
3@ del paciente. GGGGGGG Fec6a. GGGGWGGGGGWGGGGGG
3o4bre del paciente. GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG
Edad. GGGGGG $e#o. Fe4enino H I Masculino H I
eso. GGGGGGGGGGG Talla. GGGGGGGGGGGGG
'lasi=icacin 3utricional. GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG
IDENTIFIQUE LOS FACTORES DE RIESGO.
GE3ET%'B$. recise si e#iste al>una en=er4edad >en2tica dia>nosticada
$i H I 3o H I 'uKl^ GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG
9C%ME3T98%B$. HDescriba la ali4entacin durante el pri4er aJoI
$u 6ijo recibi lactancia 4aterna. $i H I 3o H I 'uanto tie4po GGGGGGGGG
Edad de 9blactacin. GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG
Tipo de ali4ento utilizado en la ablactacin. GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG
Edad de inicio de la lec6e co4pleta. GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG
Edad de inicio de los cereales. GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG
45
F9M%C%98E$.
9ntecedentes de atopia en la =a4ilia. $i H I 3o H I
arentesco con el niJo. GGGGGGGGGGGGGGG
9ntecedentes de 9s4a LronAuial. $i H I 3o H I
arentesco con el niJo. GGGGGGGGGGGGGGG
9ntecedentes de 8initis al2r>icas. $i H I 3o H I
arentesco con el niJo. GGGGGGGGGGGGGGG
9ntecedentes de 'onjuntivitis al2r>icas. $i H I 3o H I
arentesco con el niJo. GGGGGGGGGGGGGGG
9ntecedentes de otras en=er4edades al2r>icas. $i H I 3o H I
'uKl^ GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG
arentesco con el niJo. GGGGGGGGGGGGGGG
9ML%E3T9CE$.
Tipo de vivienda. 'asa H I 9parta4ento H I 8anc6o H I
Cocalizacin. Urbana H I 8ural H I
olvo. $i H I 3o H I
&u4edad. $i H I 3o H I
9ni4ales. $i H I 3o H I Tipo. GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG
Fu4a al>En 4ie4bro de la =a4ilia. $i H I 3o H I
3%VEC $B'%BE'B3BM%'B. GGGGGGGGGGGGGGGGGGG
&ospitalizaciones anteriores por En=er4edades al2r>icas. $i H I 3o H I
'uKl^ GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG
'uKntas veces 6a sido 6ospitalizado^ GGGGGGGG
%3MU3%Z9'%B3E$. 'o4pletas H I %nco4pletas para su edad H I
DE$'8%L9 CB$ $%G3B$ ; $%3TBM9$ 8E$E3TE$ E3 EC 3%DB. GGGGGGGGGGGGGGG
GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG
46
GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG
D%9G3_$T%'B 'C%3%'B. GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG
DE$T%3B DEC 9'%E3TE.
94bulatorio H I
Bbservacin H I
&ospitalizacin H I
3o4bre del M2dico. GGGGGGGGGGGGGGGG
47