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BALANCE DE AGUA Y SODIO

Gaw. A. et al. Clinical Biochemistry, Second Edition, Churchill Livingstone, 1999


Traducción de Aurelio Mendoza Medellín

El agua corporal y los electrolitos que mecanismos homeostáticos para impedir o


contiene se encuentran en un estado de flujo minimizar dichos cambios. Los cambios de
constante. Bebemos, comemos, orinamos y concentración de los electrolitos también se
sudamos; al ocurrir todo esto, es importante mantienen en un mínimo.
que mantengamos un estado estable. El Para sobrevivir, los organismos multicelulares
tanque de gasolina de un carro de motor deben mantener el volumen del LEC. Los
podría contener aproximadamente 42 litros, humanos privados de líquidos mueren a los
cantidad similar a la del agua corporal total pocos días por colapso circulatorio como
de un hombre promedio de 70 kg. Si se resultado de la reducción del agua corporal
perdieran rápidamente dos litros del tanque, total. La incapacidad para mantener el
difícilmente se notaría en el indicador de volumen del LEC, que produce alteraciones
combustible. Sin embargo, si perdiéramos el en la circulación sanguínea, rápidamente
mismo volumen de nuestro compartimiento causa la muerte tisular debido a la falta de
intravascular, estaríamos en serios oxígeno y de nutrientes, así como a la
problemas. Somos vulnerables a los cambios incapacidad para eliminar los productos de
de nuestros compartimientos líquidos, desecho.
existiendo cierto número de importantes

AGUA
El balance normal del agua se ilustra en la hombre no puede suspender completamente
Figura 1. La ingesta de agua depende la producción de orina. El agua corporal total
principalmente de los hábitos sociales y es se mantiene notablemente constante en la
muy variable. Algunas personas beben persona saludable a pesar de fluctuaciones
menos de medio litro diariamente mientras masivas en la ingesta. La excreción de agua
que otros pueden tomar más de 5 litros en 24 por los riñones es controlada muy
horas sin sufrir daño alguno. Raramente la estrictamente por la arginina vasopresina
sed es el principal factor que determina la (AVP; también llamada hormona
ingestión de agua en las sociedades antidiurética, HAD).
occidentales. El organismo también pierde continuamente
Las pérdidas de agua son igualmente agua a través de la piel como sudor y por la
variables, observándose normalmente como vía pulmonar durante la respiración. Esto es
cambios en el volumen de la orina que se lo que se denomina pérdida “insensible”. Esta
produce. Los riñones pueden responder pérdida de agua no se halla regulada y varía
rápidamente para satisfacer la necesidad del entre 500 y 800 ml/día. El agua también
organismo de perder agua. La velocidad del puede perderse en estados patológicos por
flujo urinario puede variar ampliamente en un efecto de fístulas, diarrea, o vómito
tiempo muy corto. Sin embargo, aun prolongado.
existiendo la necesidad de conservar agua, el

AVP Y REGULACIÓN DE LA OSMOLALIDAD

En el hipotálamo existen células ajustan la secreción de AVP por la glándula


especializadas que detectan las diferencias pituitaria posterior. Una osmolalidad creciente
entre su osmolalidad intracelular y la del promueve la secreción de AVP, mientras que
líquido extracelular, y con base en ello una osmolalidad decreciente, detiene la

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secreción (Figura 2). La AVP causa retención
de agua por los riñones. La privación de
líquido produce estimulación de la secreción
de AVP endógena, con lo cual se reduce la
velocidad de flujo urinario hasta 0.5 ml/min
para conservar el agua corporal. Sin
embargo, dentro de la primera hora después
de beber dos litros de agua, la velocidad de
flujo urinario puede aumentar a 15 ml/min
conforme se suspende la secreción de AVP.
De esta manera, regulando la excreción o
retención de agua, la AVP mantiene normales
las concentraciones de los electrolitos en el
organismo.

Figura 2. Regulación del balance del agua por


la AVP y por la osmolalidad.

Figura 1. Balance normal de agua

SODIO
El sodio total del organismo en el hombre líquido extracelular. En el LEC, que
promedio de 70 kg es de unos 3700 mmoles, comprende tanto el plasma como el líquido
alrededor del 75% de los cuales es sodio intersticial, la concentración de sodio es
intercambiable (Figura 3). Se dice que la regulada estrictamente en alrededor de 140
cuarta parte del sodio corporal es no mmol/l.
intercambiable, lo cual significa que se halla
incorporado en tejidos como el hueso, con
una tasa de recambio lenta. La mayor parte
del sodio intercambiable se encuentra en el

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Figura 4. Regulación del balance de sodio
Figura 3. Balance normal de sodio.
mediante aldosterona
La ingestión de sodio es variable,
La aldosterona también estimula la
encontrándose en las sociedades
conservación de sodio por las glándulas
occidentales un intervalo de menos de 100
sudoríparas y las células mucosas del colon,
mmoles/día a más de 300 mmoles/día. En la
pero en circunstancias normales estos
persona saludable, el sodio corporal total no
efectos son triviales. Un importante estímulo
cambia incluso si la ingestión cae hasta 5
para la secreción de aldosterona es el
mmoles/día o si aumenta a más de 750
volumen del LEC. En el aparato
mmoles/día.
yuxtaglomerular de las nefronas existen
Las pérdidas de sodio son igualmente
células especializadas que detectan la
variables. En términos prácticos, la excreción
disminución de la presión sanguínea,
urinaria de sodio iguala a la ingestión de
secretando entonces renina, lo que
sodio. La mayor parte de la excreción de
constituye la primera etapa de una serie de
sodio ocurre vía los riñones. Algo de sodio se
eventos que culmina en la secreción de
pierde por el sudor (aproximadamente 5
aldosterona por la zona glomerular de la
mmoles/día) y por las heces fecales
corteza suprarrenal (Figura 4).
(aproximadamente 5 mmoles/día). En la
enfermedad, el tracto gastrointestinal
frecuentemente es la principal ruta por la que Péptido natriurético auricular
se pierde el sodio. Este es un punto clínico
muy importante, especialmente en la práctica El péptido natriurético auricular es una
pediátrica, ya que la diarrea infantil puede hormona polipeptídica que secretan
causar la muerte por depleción de sal y agua. predominantemente los cardiomiocitos de la
El contenido de sodio en la orina es regulado aurícula derecha del corazón y que
por dos hormonas: incrementa la excreción urinaria de sodio. Si
esta hormona desempeña algún papel
• aldosterona fisiológico, no se halla claro, aunque
probablemente solo juega un papel menor en
• péptido natriurético auricular la regulación del volumen del LEC y de la
concentración de sodio. A la fecha, ningún
Aldosterona estado patológico puede atribuirse a la
alteración primaria de la secreción del
La aldosterona disminuye la excreción péptido natriurético auricular.
urinaria de sodio mediante el incremento en
la reabsorción de sodio por los túbulos
renales a expensas de iones de potasio e
hidrógeno.

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REGULACIÓN DEL VOLUMEN paciente que ha estado vomitando y que
presenta diarrea por una infección
Es importante comprender que el agua gastrointestinal. Sin ingestión de líquidos, el
solamente permanecerá en el paciente se depaupera de agua. Se han
compartimiento extracelular por el efecto perdido el agua y el sodio. Debido a que el
osmótico de los iones. Como el sodio (y sus volumen del LEC es bajo, la secreción de
aniones acompañantes, principalmente el aldosterona es alta. Así, cuando el paciente
cloruro) se halla restringido principalmente al empieza a tomar líquidos oralmente,
compartimiento extracelular, la cantidad de cualquier cantidad de sal ingerida es retenida
sodio en el LEC determina cuál será el al máximo. Como esto incrementa la
volumen de dicho compartimiento. Este es un osmolalidad del LEC, la acción de la AVP
concepto importante. asegura que también se retenga agua. De
La aldosterona y la AVP interactúan para esta manera, la interacción de la aldosterona
mantener normales el volumen y la y la AVP continúa hasta que el volumen y la
concentración del LEC. Considere un composición del LEC regresan a lo normal.

Historia de caso 4

Un hombre quedó atrapado en un


edificio que se colapsó por efecto de Balance de agua y
un terremoto. No ha presentado sodio
lesiones serias ni pérdida de sangre. • El agua se pierde del
No tiene acceso a comida ni agua organismo por la orina y
hasta que es rescatado 72 h después. por la pérdida “insensible”
obligatoria a través de la
• ¿Qué habrá pasado con sus piel y los pulmones.
compartimientos líquidos? • El sodio puede perderse
del organismo por vómito
prolongado, diarrea y
Comentario: fístula intestinal.
• La arginina vasopresina
Después de unos 2 días los riñones se adaptan a un (AVP) regula la pérdida
menor aporte y conservan sodio, potasio y agua. Sin renal de agua y por lo tanto
embargo, se seguirá perdiendo agua insensiblemente y provoca cambios de
como resultado se contraerán el LIC y el LEC en igual osmolalidad en los
proporción. Después de 3-4 días la contracción será compartimientos líquidos
crítica, cuando el LEC sea insuficiente para mantener la del organismo.
circulación y, si no se corrige, producirá la muerte. • La aldosterona regula la
Muchos individuos en esta situación estarán también pérdida renal de sodio y
heridos severamente, con pérdida significativa de sangre. controla el contenido de
Obviamente, esto comprometería aún más el volumen del sodio del LEC.
LEC y haría improbable la supervivencia del paciente. • Los cambios en el
contenido de sodio del LEC
Nota clínica causan cambios en el
La valoración del volumen de volumen de éste debido a
los compartimientos líquidos la acción combinada de la
del organismo no se hace en AVP y de la aldosterona.
el laboratorio de bioquímica
clínica. Esto se hace con
base en los antecedentes y
el examen clínico.

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