Universidad de San Carlos de Guatemala Centro Universitario de Occidente

Licenciatura en Psicologa Ejercicio Profesional Supervisado

Caso N:

Fecha: 18 / 6 / 2013

HISTORIA CLINICA Y EXAMEN MENTAL

Epesista Responsable: Abner Manolo Yac Lpez rea: Centro de Salud Cantel Lugar y Fecha: Cantel, 18 de Junio del 2013 I. DATOS GENERALES 1.- Nombre completo: Antoni Armando Sacalxot Colop 2.- Sexo: M 3.- Lugar y fecha de nacimiento: Cantel 2 / 4 / 1997 4.- Edad: 14 aos 5.- Profesin u oficio: estudiante Grado que cursa: Primero Bsico Escuela o colegio: Telesecundaria Estancia Tipo de establecimiento: Nacional 6.- Lugar en donde trabaja: -Puesto que desempea: Desde hace cuanto tiempo: Que otros puestos ha desempeado: 7.- Estado Civil: Soltero Nombre del Conyugue: Edad: 00 aos Profesin u oficio: Lugar de trabajo: Puesto que desempea: Desde hace cuanto tiempo: 8.- Nmero de hijos creados en parejas --Hombres: ---Mujeres: ---9.- Direccin y Domicilio: La Estancia, Cantel, Quetzaltenango 10.- Comunicacin telefnica: 11.- Nombre del padre del paciente: Armando Israel Sacalxot Hernndez Edad: -Escolaridad: Primaria Completa Ocupacin: Campo Religin: evanglico 12.- Nombre de la madre del paciente: Felipa Aracely Colop Prez Edad: 30 Escolaridad: Formacin Bsicos Ocupacin: Ama de casa Religin: evanglica 13.- Nmero de Hermanos del paciente: 2 Mujeres 0 Hombres: 2 14.- Orden del nacimiento 1 II REFERENCIA:: lo trae la madre a la clnica esto debedio a que el profesor de grado del establecimiento en donde estudia. no hace la tarea Nombre y direccin de familiar ms cercano: Felipa Aracely Colop Prez

III. MOTIVO DE CONSULTA: la madre del joven indica que durante los ltimos meses el se ha negado a realizar la tarea de la escuela, cuando se le pregunta se remite a responder que no le han dejado quehacer escolar y que esto se debe a que el profesor no tiene tiempo para hacerlo, por otro lado el profesor de grado le ha indicado a la madre que el adolescente no esta cumpliendo con las tareas que se le han impuesto aduciendo que tiene mucho que hacer en la casa con su abuela y su hermano. IV. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL a) Fecha de inicio y duracin: hace aproximadamente un mes y medio cuando la madre fue por la tarjeta de calificaciones el profesor le indico que el estudiante esta pasando por notas bajas y que cada vez estn siendo mas bajas. b) Factores precipitantes: actualmente el discente no solamente esta teniendo notas bajas sino que hace una semana discuti y peleo a golpes con otro compaero de clase lo que propicio que el maestro de grado llamara a su encargado para que le llame la atencin y aplique el correctivo apropiado al acaso. c) Impacto de la enfermedad: en muchas ocasiones el joven ya no sigue las instrucciones de la abuela quien es la persona que esta a cargo de el ya que su madre esta en un lugar distinto, y le indica que no es necesario que lo este maltratando para que haga la tarea, ya no quiere hacer nada en la casa y muchas veces prefiere estar durmiendo y escuchando msica antes que hacer lo que le corresponde en casa. d) Recursos del paciente para resolver (vnculos familiares u otros) actualmente vive con su abuela y abuelo su hermano de mam. V. HISTORIA CLNICA O ANTECEDENTE a) Personales No patolgicos: Historia Pre-natal: Mucha tristeza y angustia porque ella estaba estudiando cuando quedo embarazada, y su madre la maltrato fsica y psicolgicamente, hasta el grado de sacarla de la casa, durante el proceso tubo que trabajar para ganarse el sustento de diario y adems tambin hubo de dar gasto en la casa para el mantenimiento de ella y de sus otros hermanos, el parto fue por la va natural y fue atendida por una comadrona que tambin era enfermera. Desarrollo Psicomotriz: segn indica la abuela del adolescente comenz a caminar a la edad de un ao y dos meses, tambin gateo mucho tiempo segn indica la madre mojaba los pantalones por la noche hasta los seis aos cuando tuvieron que pegarle para que ya no lo hiciera ms, durante su infancia temprana tuvo muy pocos amigos ya que muchas veces peleaba con ellos y estos no queran estar con el. Desenvolvimiento escolar: en su ingreso a la escuela no llor y pocas veces estuvo en desacuerdo con lo que le indicaban ya que viva con sus tos en la capital y el deba de hacer lo que le indicaban, tuvo problemas en su rendimiento durante la primaria ya que lo cambiaron de escuela dos veces, estudio sus primeros dos aos en el colegio Monte-Mara, de la ciudad capital. Hace un mes tubo problemas en la escuela de telesecundaria en donde estudia, debido a que un malentendido entre el y otro su compaero le hizo responder de forma agresiva. Adolescencia: por la narrativa de la persona que lo acompaa se puede deducir que ha experimentado un repunte en su comportamiento agresivo y desafiante a la autoridad, pues segn comenta la abuela era tranquilo y no responda de forma grosera. Adultez: sin referencias ya que la paciente an se encuentra iniciando la etapa de la adolescencia. Historia psico-sexual: el adolescente explica que los hombres son a difencia de las mujeres mucho ms fuertes, que fueron diseados para realizar trabajos difciles y que estn hechos para las labores diarias del

campo y de los trabajos en fbricas y otros lugares, adems indica que los rganos reproductores de cada uno intervienen para ser de ellos personas muy diferentes. Segn indica tiene amigos que beben licor, fuman y ven pornografa y que a el no le ha llamado la atencin esto porque no puede entender la razn de cada una de estas cosas. Expresa que no sabe si ya ha tenido una polucin nocturna y que en pocas ocasiones ha tenido a bien experimentar la masturbacin de forma individual. b) Personales patolgicos: Historia Mdica: hasta el momento, la persona que acompaa al paciente indica que no ha sido hospitalizado o llevado a emergencias hospitalarias, y que no esta siendo medicado por ninguna enfermedad que pudiera tener, sus enfermedades se remiten a catarros, tos, y fiebre comn. Trastornos Mentales anteriores: se tienen referencias de parte de la abuela que el paciente no ha sido remitido a ninguna institucin de carcter mental o asistido por psicoterapeuta alguno. Otros desrdenes patolgicos: hasta el momento ninguno que haya expresado la abuela del adolescente o que se halla observado sintomatologa o signos expresos. VI. HISTORIA FAMILIAR: Actualmente el adolescente vive en la residencia de sus abuelos, convive con abuelo y abuela maternos, y con un hermano de el pero de distinto padre, el padre del joven no lo ha visitado en ninguna ocasin y solamente se ha remitido a verlo pero no ha saludarlo. Su madre trabaja en la ciudad capital para poder mantener al su hijo, de nio ella lo tena con ella y se lo haba recomendado a un to pero este le pegaba mucho y ella cuando tuvo las quejas del entonces nio tubo que cambiarlo de lugar y lo saco del colegio a donde iba, Monte Mara y luego tubo que traerlo para el lugar de donde estn radicados sus padres, aunque ella visita a los dos nios a cada quince das la abuela aduce que esto ahora ya no es suficiente para ellos ya que ahora estn ms grandes y ya no quieren obedecer las reglas de la casa, la abuela esta con el abuelastro ya que esta se caso luego de muchos aos de enviudar se junto con otra persona el adolescente indica que esto a el no le importa ya que el abuelastro no interfiere en su vida ni el con la suya. Actualmente el adolescente no trabaja, ya que todas sus necesidades materiales y de dinero la madre tiene a bien cubrirlos, aunque se enoja con la abuela porque ella no quiere comprarle lo que el desea, entre las cosas que le gustara tener est un play station ltimo modelo, la abuela le ha hecho razonar de que es un aparato muy caro y que su madre no debe de complacer con estos caprichos porque solo los mal acostumbrara y luego no podr controlarlos, la madre y la abuela aunque conversan mucho sobre el estado social y afectivo de los nios no se han sentado nunca a crear y elaborar reglas de comportamiento sobre las cuales puedan aplicar un correctivo de forma precisa y adecuada para el nio. Entre los delitos ms graves que ha tenido a bien cometer contra las reglas morales de la familia esta el salirse de la casa a jugar con sus amigos sin pedir el debido permiso a la abuela quien indica que esto no esta bien ya que ella es la encargada de la educacin del joven. VII. EXAMEN MENTAL O EVALUACIN SEMIOLGICA: a) Apariencia: el paciente presenta una forma de vestir informal, no se evidencia delgadez ni sobre peso, su vestimenta y su piel se ve limpia y debidamente cuidada al igual que su calzado, al ingreso a la clnica saludo pero no estaba sonriendo. b) Actitud: durante la realizacin de la entrevista se mostro educado y levemente cooperador, de amplio en su desenvolvimiento cuando se requeran sus respuestas. c) Conducta: durante todo el desarrollo de la entrevista el paciente se presento poco comunicativo, cuando se le requera abierto al interrogatorio, al final de la entrevista muy cooperador. d) Lenguaje: al momento de expresarse se le escucha con un tono de voz grave varonil con matices de adolscente, no es lento ni muy rpido, debidamente entendible.

e) Curso del pensamiento: no hay evidencias de perseveraciones, bradipsiquia, verbijeraciones, estereotipias, o bloqueos f) Contenido del pensamiento: no expresa en ningn momento ideacin suicida o tendencia a ello, no presenta ideas obsesivas, ni tampoco compulsiones, no hay indicios de despersonalizacin o confusin mental. g) Percepcin: al momento de la entrevista no presenta sintomatologa de alucinaciones ni delirios h) Humor: durante el desarrollo de la entrevista se mostro serio y muy centrado en la temtica de interrogatorio, cuando se le peda hacer algo lo realizaba y consultaba solamente lo referido a la actividad. i) Afecto: se evidencian signos de ansiedad, cuando se quedo a sola ante el entrevistador, incluso algunos signos leves de enojo. j) Orientacin: al momento de la evaluacin se muestra conscientemente orientado en tiempo, espacio y persona k) Memoria: una vez realizada la actividad indagatoria para evaluar la memoria no presento signos de problemas en el corto mediano y largo plazo. l) Control de impulsos: la mayora del tiempo puede controlarlos en situaciones tanto los de tristeza como los de agresividad. m) Autopsiquia: no existe, ya que el paciente no sabe porque esta frente al psiclogo. n) Alopsiquia: no existe, el paciente indica que los dems no saben como es vivir sin padre y sin madre an estando vivos. o) Capacidad de "insight" (Introvisin): el paciente no tiene conciencia de sus fortalezas y debilidades. VIII. DISCERNIMIENTO PARA EL DIAGNSTICO: Se evidencian signos de ansiedad cuando la abuela esta con el, no respeta los reglamentos de la casa y del hogar impuestos por los tutores, se ha lidiado a golpes con otro compaero suyo debido a que no ha podido aclarar debidamente un malentendido, le cuesta mucho aceptar las ideas de otras personas, le gusta mucho jugar a los juegos electrnicos y pelea con los tutores por ello, no hace la tarea cuando se le indica, no tiene figura materna y paterna, tiene problemas para aceptar a su padre biolgico, indica que se molesta cuando su hermanastro no le hace caso, evidencia signos de inconformidad cuando la madre expresa lo que ella ha evidenciado de su conducta, muestra signos de enojo cuando se le cuestiona de su padre, esta enojado con su madre porque ella no le cumple todos sus caprichos, agrede verbalmente a sus tutores. . IX PRUEBAS APLICADAS a) b) c) X. EVALUACIN MULTIAXIAL: Eje I: Eje II: Eje III: Eje IV: Eje V: F43.1 Paterno filiales (309.81) Z03.2 Sin Diagnstico en el Eje II (V71.09) Sin diagnstico. Problemas relativos a la situacin econmica y relativos al ambiente social y acadmico. actualmente 61-70

XI. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL No es debido a una enfermedad mental, ni se encuentra asociado a otro trastorno mental o como situacin resultado de un consumo de medicamentos. XII. EVALUACIN PRONSTICO: Reservado:

XIII. PLAN TERAPUTICO: Objetivo: disminuir la sintomatologa que presenta el paciente Tipo de terapia: terapia racional emotiva Tcnicas a utilizar: Asignacin de tareas graduales Imaginacin dirigida Exposicin gradual Entrenamiento asertivo Tareas de dominio y agrado

Terapia: individual a cada ocho das XIV. NOTAS EVOLUTIVAS: 18 6 - 2013 Se ha realizado la entrevista diagnostica y se ha llevado a cabo la elaboracin de la mayor parte de la ficha clnica, se ha dejado una tarea a la paciente que consiste en observar a cada cuando tiempo y en que momentos aparece la sintomatologa relacionada a la situacin que tiene a bien vivenciar. Tarea: para la prxima cita el nio deber de traer consigo un lpiz y un folio con los derechos y obligaciones del nio.