HISTORIA CLÍNICA

David Santiago Téllez Cortés

Psicopatología

Universidad Surcolombiana
Programa de Psicología
Facultad de ciencias sociales y humanas
Neiva
2020
Identificación:
Nombre de la institución: Universidad Surcolombiana
Nº de la historia clínica: 1077675567
Fecha: 06/08/2020
Nombre del consultante: Juan Manuel Estrada Silva
Género: Masculino
Fecha y lugar de nacimiento: 08/05/1999
Edad: 21 años
Providencia: Timaná (Huila)
Estado civil: Soltero
Ocupación u oficio: Estudiante universitario
Escolaridad: Bachillerato
Domicilio: Crr 5w # 28-07
Teléfono: 3212676675
Familiares con quien vive: Padres únicamente
Nombres de los informantes y relaciones con el consultante: No hubo informantes

Motivo de consulta:
…”Pues le comento, tuve una hermosa relación de 6 meses, estaba profundamente enamorado,
era algo muy especial para mí. Llevaba una vida muy sana, hacia ejercicio constantemente,
cuidaba mis hábitos alimenticios y por supuesto respondía académicamente con mis
obligaciones, después de ello todo se tornó un poco denso, me siento muy decaído, mi apetito
ha disminuido mucho, he adquirido hábitos como el de beber y embriagarme hasta llorar como
un niño que se siente solo y muy lastimado. Le he perdido el interés a las cosas y me genera
mucha pereza, pero mucha hacer cualquier cosa, no sé qué me pasa y me desespero mucho,
me arranco el cabello cada nada y ya no tengo uñas, fíjese que no logro dormir de noche, a
veces es algo imposible, quizá por ello mi falta de energía durante el día, me la paso pegado al
celular viendo noticias en Facebook, o escuchando música, mis intereses se han ido, ya no leo
como antes ni comparto saberes, es algo muy triste, me siento vago, inútil, mis designios de
han esfumado”…
Historia familiar: Su padre Antonio Estrada trabajador, atento y dedicado con su familia, 66
años, actualmente es pensionado, se desempeñaba como docente de profesión, oriundo de
Viani Cundinamarca.
Su madre Piedad Silva con 58 años, es el eje del hogar, entregada al trabajo y a los cuidados de
la familia, también es amorosa, se desempeña como docente de profesión y microempresaria.
Tiene dos hermanos mayores, Juan quien se ha marchado de Colombia y ha comenzado su vida
en otro país, y Johan quien ha ayudado a sus padres en la empresa y debido a ello se decidió
por estudiar empresas para implementar una ayuda que permitiera el crecimiento de la misma.
La relación con ellos dos ha sido buena, pero presenta mayor agrado con su hermano Johan,
con quien disfruta de su compañía cuando va de visita y salen los fines de semana. Debido a la
enorme lejanía a la que esta juan casi no entabla diálogos por la diferencia horaria.

Armonía familiar: el paciente afirma que la relación con sus padres es buena, que existen lazos
de comunicación estables, aunque a veces a causa del trabajo que les consume tanto a ellos, no
logran entablar charlas durante días, con su padre discrepa a menudo sobre temas de interés
general, abordan diálogos amenos y muy productivos que les permiten reforzar los lazos
afectivos aunque, a veces considera que su padre se vuelve muy repetitivo y monotemático,
debido a la vejez. Su padre pertenece a la religión budista y tiene problemas con el alcohol. Por
otro la su madre lo cociente mucho y es muy cariñosa, ella a diferencia de su padre es cristiana
aunque no le gusta asistir a misas. Gracias a su empresa logran solventar las deudas y darse
buenos gustos. Tiene una economía estable.

Historia personal:
Etapa Prenatal: considera haber sido hijo deseado, pero no planeado debido a la siempre
avanzada edad de su madre, no presentó patologías durante su embarazo, no hubo
alteraciones psicológicas.
Etapa perinatal: La madre trabajaba durante su embarazo, el parto se dio por medio de cesárea
de 10 días antes de la fecha en que estaba programado el parto, el mismo fue natural y no tuvo
complicaciones, así mismo la lactancia fue bien adoptada por la madre y se dio adecuadamente
durante su primer año de vida
Infancia y niñez: La infancia se desarrolló de una forma saludable, sin deformaciones ni
enfermedades, sin dificultades para dormir, tuvo unos ciclos de sueño apropiados, una
economía estable que permitió que se contrataran niñeras que cuidaran y orientaran al niño, a
su vez la madre brindó mucha estimulación, cuidados y afecto por su parte, lo cual se refleja en
un desarrollo sano y apresurado de sus capacidades comunicativas y psicomotrices. Hubo
mucha flexibilidad por parte de sus padres quienes le permitieron escoger sus gustos e ir
formando su personalidad poco a poco, por ello y quizá por la influencia de sus hermano
mayores quienes tenían gustos singulares, escuchaban rock pesado, heavy metal y en
apariencia vestían sus buzos negros, él dejó crecer su cabello, y sus gustos comenzaron a
cambiar paulatinamente.

Adaptación familiar y social: fue el menor de sus hermanos, por lo tanto fue mimado por
exceso de atención, no hubo sobreprotección, sin embargo estos aspectos se manifestaban en
cierta terquedad o desobediencia y berrinches, cuando no se obtenía lo que quería, también
presentaban pataletas de ira, a razón de que el hermano intermedio, por celos le vacilaba.
Jugaba mucho con sus primos video juegos, era algo que hacia sin parar y sin aburrirse, por ello
no frecuentaba la calle ni hacia amistades fuera de su entorno escolar. Su infancia trascurrió en
un ambiente sano, lleno de interacciones positivas que le permitían explorar sus capacidades,
pues su madre gustaba de experimentar junto a él actividades que ayudaran a su eficiente
desarrollo (pintar, jugar, tocar instrumentos, bailar) sus comportamientos no eran crueles ni
dañaban a los animales, de hecho su madre le incentivaba el amor por los mismos y a temprana
edad le compraron un pato el cual cuidó mucho, además del perro de casa un Golden Retriever
el recuerda con mucho amor y nostalgia por el hecho de su partida.
Escolaridad: Por la estimulación temprana dada por la madre, antes del ingreso a su etapa
escolar a los 4 años, después de la etapa de balbuceo, las primeras palabras fueron Mamá,
Agua, Papá, menciona haber tenido una buena relación con los compañeros, inicialmente se
adaptó bien a la primero institución los años pre jardín y jardín, a transcurrir este año, por
razones externas los padres cambian a los tres hijos a otra institución, cambio que le produjo al
paciente dificultad inicialmente para adaptarse, lloraba mucho, lo cual produjo que le
cambiaran de aula en el colegio, pues se trataba de una institución con dos jornadas y múltiples
aulas por cada curso, una vez fue trasladado a otro grupo, en donde se adaptó bien y
transcurrió los escolares con normalidad con reconocimientos por su desempeño y modales,
hasta que en tercero de primaria, una presión o mala relación con solo uno de los profesores de
todo el plantel, hizo que los padres le cambiaran de colegio, una vez cursado tercer de primaria,
en la nueva institución tampoco se relacionaría bien con sus profesores, generando que
nuevamente le cambien a una institución más pequeña, en donde cursó grado quinto, en esta
última se adaptó muy bien, finalizando su grado quinto con menciones de honor y
reconocimientos por su esfuerzo, sin embargo esta institución no contaba con jornada para
secundaria, por lo que sus padres tuvieron que inscribirle en una institución que contara con
esta jornada, colegio en el cual, cursaría 3 años hasta finalizar grado noveno, a pesar de que el
paciente deseaba continuar en esta institución, unas diferencias de sus padres con los modos
de inadecuados de las directivas para controlar la disciplina, causó que los padres le inscribieran
en otra institución donde se bien adaptó nuevamente y cursó sus últimos 3 años escolares con
un rendimiento académico alto, sin embargo a veces se le llamaba la atención su atención por
interrumpir o interferir en las clases.
Adolescencia: Desde antes de su pubertad, ya contaba con un gran interés por los video juegos
y la informática, inclinación que se vino a acentuar más en la adolescencia, le invertía gran
parte de su tiempo en los video juegos, sin embargo esto rara vez le ocasionó problemas
académicos, y aunque si influía en que su hora de dormir a altas horas de la noche, lo cual se
convirtió en una costumbre, desde sus 7 o 8 años considera acordarse sanamente de un interés
por las mujeres, establecía una buena interacción con las mujeres, sin embargo el paciente
considera que cierta timidez impedía que compañeras que le atraían se fijaran en él, también
desde esta época se registran sus inicios de la onicofagia y ansiedad desde sus 12 años, desde
esta época mostró gran interés por la literatura, su principal aspiración siempre fue asistir a la
universidad para estudiar literatura, filosofía o medicina, tuvo su primera relación afectiva, a los
16 años, cuando inicio un mayor interés por tener una vida social y estableciendo encuentros
fuera de la institución y amistad con sus compañeros, desde aquí comienzan la tendencia hacia
las conductas de riesgo marcadas por un temprano consumo de alcohol y cigarrillo, inspirado
por la aceptación social de sus amigos de colegio, durante encuentros o fiestas fuera de la
jordana académica, se destaca gran permisividad y condescendencia de sus padres, avalada
por su buen desempeño académico, el hecho de entablar una vida social redujo
considerablemente su timidez y en esta época es que inició su primera relación afectiva y
sexual, con una estudiante de otra institución, entre sus 16 y 18 años, la relación se caracteriza
por unos conflictos reiterativos después del primer año, con su primera novia, produciendo un
desenamoramiento problemático, que causara un aumento considerable del consumo del
alcohol, estableciéndose como principal conducta de riego y a su vez se agrava la ansiedad y la
onicofagia y un regreso al habitó del cigarrillo a los 18 ingresa a la universidad, cuando llevaba
ya 4 meses del rompimiento amoroso de su primera relación.
Rasgos y características de la personalidad: opte por preguntarle al paciente lo siguiente:
¿Cómo se ve el mismo? ¿Cómo considera que lo ven las demás personas? a la primera pregunta
respondió lo siguiente: …“Considero que soy una persona con muchas capacidades, que ahora
me encuentro en una mala racha, pero considero que tiendo a ser alguien feliz y alegre me
preocupo por hacer las cosas bien, por mi imagen, mis palabras y mis modales, me motiva
aprender y valoro mucho el conocimiento y el arte, que mis capacidades las tendría mejor
desarrolladas sino perdiera tanto tiempo en las adicciones y tuviera más disciplina, además por
la pereza que me hace ser desordenado a veces, sin embargo me considero muy dedicado
cuando realizo cualquier actividad, por lo general soy perfeccionista, sé que mis mayores
defectos son la timidez, la ira y la ansiedad, que me salen tal vez por la culpa de perder el
tiempo, además me hacen ser inseguro, aunque tiendo a ser pesimista, siempre he creído en
que puedo cambiar y mejorar esos defectos”…
A la siguiente pregunta respondió lo siguiente: …“Pienso que los demás me ven como alguien
inteligente, gracioso, alegre, empático y considerado, sé que saben que mi gran mal humor, mi
desorden y mis reacciones, muchas veces los han lastimado, a pesar de eso siempre trato de
reconocer mis errores, disculparme por mis acciones, y reivindicar el daño hecho, por eso creo
que los que me conocen me estiman, me aprecian y me tienen paciencia, a pesar de mis
defectos, no dudan de mis capacidades y creen en que puedo mejorar. Por estas razones me
causa tanta tristeza y frustración que la relación que pasó no funcionará por que di todo de mi
parte”…
Experiencias emocionalmente perturbadoras: manifiesta una sola experiencia perturbadora y
la recuerda con dolor y tristeza; Sucedió cuando se encontraba con dos amigos (no específica
nombres) en un parque cerca a su casa y de repente llegaron dos tipos en una moto a
ultrajarlos, comenta que inmediatamente sus amigos salieron corriendo dejándolo
absolutamente solo, en ese momento los ladrones lo golpearon fuertemente, causando
hematomas en su cuerpo hasta el punto de dejarlo totalmente inconsciente, sus amigos
percatándose de la escena no socorrieron a auxiliarlo y lo dejaron ahí tirado. Esto produjo que
debido a sus golpes evitara salir durante un tiempo prolongado por la vergüenza que le
causaban sus daños físicos.

Antecedentes personales:
Patológicos: no presenta rasgos patológicos
Quirúrgicos: No ha sido sometido a procedimientos quirúrgicos
Traumáticos: por el momento no ha sufrido traumas craneoencefálicos
Venéreos: No presenta enfermedades venéreas
Tóxicos: Intoxicación con comida de mar descompuesta, a los 12 años, lo cual le produjo dolor
estomacal y vómito, no hubo necesidad de intervención médica.

Examen mental:
Apariencia, porte y actitud: la apariencia del consultante es adecuada para su género, su edad
y su condición social, ya que su calidad de vida se ve reflejada en su forma de vestir (elegante),
y presenta posibilidades de desarrollo adecuado, estudia, vive con sus padres en casa propia ,
el alimento nunca falta, y puede darse buenos gustos. Vive en un buen barrio y carece de
servicios (agua, gas, electricidad). Su situación social no es de riesgo y no complica sus
posibilidades de desarrollo y su integración a la sociedad. Su actitud es de colaboración, muy
pasiva aunque a veces muy desconfiado.
Conciencia: el consultante se encuentra totalmente lucido, consiente de todo aquello que le
aqueja y desesperado de su sentir y actuar. Es algo que le genera mucha confusión y
desasosiego. No presenta una aceptación de su yo corporal, considera que es algo que le baja el
ánimo y le aflige mucho. Tiene adecuada conciencia y aceptación de su funcionamiento
psicológico.
Orientación: el consultante se ubica bien tanto en tiempo como espacio, y no existe
desorientación a la hora de identificarse a sí mismo. (Adecuada orientación alopsíquica y
autopsíquica).
Atención: se encuentra atento a cada una de las cosas que pregunto o digo, además tiene un
buen hilo conductor de aquello que va contando y no se distrae, aunque a veces observa con
distinción el espacio que le rodea y a la hora de hablar no fija su mirada en mí, sino en distintos
objetos presentes.
Memoria: no se evidencian fallas de memoria en el paciente. De hecho se ve reflejado cuando
habla acerca de su pasado, recuerda todo claramente o porque su madre alguna vez le contó.
No fue necesario hacerle recordar ciertas series de palabras o números durante la charla, ya
que no manifestó rasgos de falla memorística, por lo cual no se procedió a hacer pruebas
psicométricas.
Lenguaje y comunicación: el paciente entabla lazos comunicativos acertados y correspondidos,
se expresa de la mejor manera y habla de todo aquello que le aqueja en su diario vivir,
responde con frecuencia con reguladores para denotar la presencia comunicativa.
Pensamiento: La persona es consciente de que le hace daño, también de que fue lo que lo
motivo a recaer en las adicciones que había dejado anteriormente, su pensamiento es lógico
porque voluntariamente decide buscar ayudar, siendo consciente de sus afectaciones y
adicciones, se encuentra dispuesto a realizar nuevas actividades que le ayuden con su malestar
y con sus adicciones, su principal motivo de consulta es para superar la tristeza y ansiedad
síntomas que lo que más le afecta es no poder dormir, además expresa que no poder controlar
estos síntomas, le llevó a recaer en el alcohol, y no soportando más esta situación decide
buscar ayuda profesional.
Sensopercepción: no se evidencia durante la entrevista el trastorno sensoperceptivo, por ello
se procede a preguntarle al paciente lo siguiente: ¿oye la voz de personas muertas o que no
están presentes? ¿Siente que alguna parte de su cuerpo es movida contra su voluntad?, ¿ha
tenido visiones o apariciones? A lo cual el paciente responde negativamente.
Afecto: no hubo falta de estimulación adecuada, por el contrario el consultante resalta el buen
rol que desempeñó su mamá cuando él tenía muy poca edad. Los castigos a temprana edad
fueron muy pocos, de hecho sus padres eran demasiado flexibles y no hubo mal trato ni verbal,
ni psicológico ni físico. Sus figuras paternas representaron para él un buen desarrollo de sus
capacidades e incentivaban con asiduo la creatividad del consultante.
Inteligencia y funciones cognitivas de simbolización, cálculo y abstracción: de acuerdo a su
edad y su escolaridad, sí aparenta tener una inteligencia promedio, aprende y comprende
correctamente, no ha tenido interferencias o fracasos de aprendizaje. Y los problemas escolares
de han debido por problemas interpersonales con maestros, no por deficiencia académica.
Capacidad de esfuerzo: anteriormente el esfuerzo y empeño que dedicaba a la realización de
sus metas era bueno, ya que se esmeraba por el cumplimiento de sus objetivos, ahora esto ha
disminuido de acuerdo a la abulia que le representa hacer cualquier actividad y su falta de
interés por todo.
Introspección, prospección: hace un adecuado juicio crítico de la realidad y es cociente de sus
posibilidades, no fantasea a futuro incoherencias y aunque se fija que anteriormente sus
esfuerzos o empeños en la obtención de metas era buena, por ahora evita pensar en cosas a
futuro.
Conducta habitual y conducta social: el paciente considera vivir pendiente del que dirán las
personas de su entorno, mas no de las exigencias que sus cercanos le hacen. Con asiduo recibe
tanto elogios y reproches por su actuar por parte de su círculo familiar, su respuesta ante ello si
le juzgan negativamente es mala, siente frustración, pero si resaltan su comportamiento, su
actuar es positivo, y siente mayor grado de felicidad. Sus pautas de conducta no trasgreden las
normas de comportamiento social, y logra considera que no tiene una buena red de apoyo,
puesto que sus amigos cercanos se han mudado a otros países y esto dificulta mucho la
comunicación. En su actividad escolar resulta ser muy responsable y perfeccionista. Siempre
trata de sobresalir en la clase. Y no ha sido víctima de violencia psíquica.

Hábitos de vida cotidiana:

Sus patrones de alimentación habitual son regulares, come muy poco, sencillamente no le
apetece comer, siente llenura a toda hora, come dos veces al día demasiado poco. A la hora de
dormir se le dificulta mucho, sus parpados no descansan en un inmerso sueño, más bien se la
pasa con su celular, dice que con el intenta que el sueño llegue. Con frecuencia llega a quedarse
dormido a eso de las 4 am, no consume estimulantes de ningún tipo. No tiene pareja, pero
resalta que sus patrones habituales de la sexualidad eran nocturnos y que era algo muy
gratificante para él y la que era entonces su pareja. Se ve reflejado como algo muy sano.
Exámenes complementarios: No es necesaria la aplicación de pruebas psicológicas.

Enfermedad actual: consultante que desde hace 6 meses viene presentando tristeza constante
que no atenúa, depresión exógena por la experiencia traumática vivida o por la terminación de
un ciclo amoroso, una profusa manifestación de abulia hacia todo lo que le rodea puesto que el
interés de todo lo que le gustaba se ha visto afectado drásticamente; pérdida de apetito,
reincidencia en el habito de consumo del alcohol y nicotina, un continuo avance de anhedonia y
comienzo de tricotilomania, debido a la ruptura amorosa que coincide con la época de estas
epifanías que resultan ser confusas para él. Se evidencia en el paciente ansiedad generalizada
debido al uso de sustancias alcohólicas con asiduo, el no poder dejar su adición le produce una
angustia patológica, pues al no responder académicamente con sus obligaciones, parece estar
decidido en dejar la universidad y sus demás responsabilidades. También se presenta un
Insomnio de conciliación puesto que cuando intenta conciliar sueño existe una gran dificultad.

Diagnóstico Dx. Nosológico:

307.42 (F51.01) Insomnio persistente

291.89 (F10.24) Trastorno depresivo inducido por una sustancia medicamento (Alcohol)

309.21 (F93.0) Trastorno de ansiedad por separación

313.23 (F94.0) Mutismo selectivo

307.59 (F50.8) Trastorno de la evitación/restricción de la ingestión de alimentos

Plan de tratamiento y conducta terapéutica:

Inicialmente para tratar en el paciente la ansiedad por ruptura amorosa sé se establece como
tratamiento un modelo de terapia breve cognitivo conductual que se centra en soluciones que
le permitan al paciente dejar los pensamientos fijos y reiterativos sobre su ex pareja poder
mejorar su autoestima y que se centrar en mejorar su patrón de relaciones de pareja.
A su vez, se determina una terapia intensiva de tipo cognitivo conductual por la validez
empírica con la que cuentan estas terapias según National Institute of drug abuse y la sociedad
De psicología clínica (división 12 de la asociación americana de psicología) en las intervenciones
en conductas adictivas, la terapia se centrará en una mejora del control personal y en la
prevención a las recaídas, se busca animar al paciente a usar el método científico para registrar
sus comportamientos para que contraste empíricamente sus creencias e ideas
Al paciente se le aplica la terapia de aceptación y compromiso ( ACT) , él debe ser consciente
del problema que le aqueja y debe tomar medidas que le ayuden a la solución del mismo,
siendo vital la importancia de reconocer sus propias emociones, tanto las negativas como las
positivas para así el mismo tenga como objetivo crear una vida significativa acatando
indudablemente la angustia que viene acompañada con ella. Para ello, deberá ser consciente
del aquí y el ahora enfocando su atención en todo aquello que sucede en su entorno, haciendo
uso del Mindfullnes, aceptando todo aquello que sucede sin intentar cambiarlo o juzgarlo,
centrándose en lo que únicamente le sucede a él y a su entorno omitiendo el ruido y las
distracciones. Para ello el paciente deberá:
  Encontrar un momento tranquilo del día: un momento de calma, puede ser después de
despertarse
 Escoger un sitio adecuado: nada de fuertes ruidos, ni aparatos distractores
 Usar ropa cómoda y optar por una buena postura
 Concentrarse en la respiración: en como el aire entra suavemente por tus fosas nasales
hacia tus pulmones y llena de oxigeno tu cuerpo y sale nuevamente por tu nariz
expulsando con ello todo lo negativo.
 Deja que las emociones y los pensamientos fluyan: se imparcial ante ello, no los
consideres buenos o malos simplemente percíbelos, obsérvalos.
Eso le ayudara a ser cociente de sus problemas y poder sobrellevar la tristeza y ansiedad.
Además de percatarse de la realidad que le rodea y aceptar la ruptura amorosa y su duelo.
También el paciente deberá hacer ejercicio ya que le reducirá la ansiedad, mejorando poco a
poco su estado de ánimo, y facilitando el manejo de emociones negativas, esto también le
ayudara a poder conciliar el sueño, así mismo tendrá más energía para la realización de sus
compromisos y mermara su depresión.
Se le recomienda ejercitarse mínimo 3 veces a la semana, y mantener una buena alimentación.

Resultados esperados/Expectativas frente al proceso

Se espera que el consultante por medio de estas terapias recomendadas logre mejorar su
insomnio, concilie sueño fácilmente, además, que vea su sufrimiento o tristeza como algo
inevitable en la vida humana y que aprenda paulatinamente a sobrellevar sus emociones
usándolas para cosas positivas en su vida. Que con ayuda del ejercicio mejore su energía para la
proyección de su futuro, la elaboración de actividades y sus compromisos académicos
(universidad). En lo que respecta a la ruptura se espera que habite nuevos espacios y frecuente
reuniones con sus amigos y familiares, que a raíz de esto aprenda a valorarse, a cuidar su
imagen y su alimentación, que termine aceptando la realidad tal cual es.

Firma: David Santiago Téllez Cortés