DEFINICION

Se define como los mecanismos y cambios fisiológicos que son capaces de generar una
dinámica uterina eficaz que logra producir dilatación y borramiento, es decir, modifica
el cérvix, y que finaliza con la expulsión del producto y las membranas ovulares.

Inicio del trabajo de parto:→ puede darse en aquella gestación a término (o pretérmino),
acompañada de contracciones uterinas dolorosas acompañadas por: rotura de
membranas, expulsión del tapón mucoso, y borramiento completo del cuello uterino.

TDP VERDADERO Y FALSO

En el embarazo comienzan las actividades contráctiles alrededor de la semana 8, con
las contracciones tipo A, y luego aparecen las contracciones tipo B que se vuelven las
regulares e intensas despues de semana 34, pero que desde semana 26-28 se presentan
para ayudar a formar el segmento uterino inferior. La mujer puede percibirlas y el
examinador puede detectar de 12-15 por día y esto no necesariamente es un trabajo de
parto.
TdP verdadero TdP Falso
• Contracciones a intervalos regulares. • Contracciones a intervalos irregulares.
• Los intervalos se acortan de modo • Los intervalos siguen siendo prolongados.
gradual. • La intensidad se mantiene sin cambios.
• La intensidad aumenta de manera • Las molestias ocurren principalmente en
gradual. la porción inferior del abdomen.
• Hay molestias en el dorso y en el • El cuello uterino no se dilata.
abdomen. • Las molestias suelen aliviarse por la
• El cuello uterino se dilata. sedación.
• Las molestias no se detienen por la
sedación.

La actividad contráctil se desarrolla por algo

llamado Triple gradiente descendiente, que
comienza en el fondo y los cuernos, y va a ir
disminuyendo en intensidad y van a ir
descendiendo a través del fondo uterino.
Los cuernos funcionaran como “marcapasos”
de las contracciones uterinas.
MECANISMO DEL INICIO DEL TRABAJO DE PARTO
La teoría que más se apoya es la teoría fisico
mecánica y neuroendocrina que trata sobre los
reflejos de Ferguson tipo 1 y tipo 2.

Todas estas teorías tienen que ver con los

receptores de oxitocina que son dependientes
de estrógenos, la deprivación de la
progesterona, y la producción de
prostaglandinas (que generalmente se da en el
cérvix por la formación o rotura de la bolsa de las
aguas, o por la sobredistension producto de la presentación fetal.

Factores relacionados con la iniciacion del trabajo de parto.

▪ Fase fisico mecanica: el útero deja de crecer despues de la semana 34-35, sin
embargo, el feto sigue creciendo, y esa alteración a nivel de la relación
crecimiento fetal / crecimiento uterino, conlleva a sobredistension de las
miofibrillas uterinas (desencadena los reflejos de Ferguson).
▪ Fase neuroendocrina: la distensión uterina activa barorreceptores que estimulan los
núcleos supraópticos y paraventriculares del hipotálamo, que van a llevar a la
liberación pulsátil de oxitocina. Ahora esas contracciones tipo B ahora se volverán
mas intensas (30 mmHg), se van a convertir en una dinámica uterina que va a ser
palpable, y va a desencadenar el trabajo de parto.

Los niveles hormonales varían durante el

embarazo:
→Prolactina cae.
→Progesterona y estrógenos de elevan.

Cuando se llega a la semana 36 todos estos

fenómenos fisicomecanicos y
neuroendocrinos, llevan a una caída de los
niveles de progesterona, y se sensibilizan los
receptores de oxitocina miometriales
dependientes de estrógeno, y va a generar la
actividad contráctil.
 A medida que el feto va presentándose hacia la pelvis, el polo que se esté
presentando va a comprimir el segmento uterino inferior y el cérvix, y esa
compresión va a liberar prostaglandinas, que generan inflamación y susceptibilidad
al miometrio para que actúen de manera más eficiente los receptores de oxitocina.

Y ocurre también estimulación química de las raíces posteriores medulares, que

a su vez estimularan el hipotálamo, para que se libere oxitocina, y se vuelve un
círculo vicioso, que lleva progresivamente a mayor liberación de oxitocina y mayor
dinámica uterina con contracciones más eficaces que llevan al borramiento del
cérvix, y cuando sea el 100% va a desencadenar un efecto directo mecánico de
salida, y el feto va a hacer los movimientos para encajar en la pelvis, y salir por el
canal vaginal.

Teorias
▪ Teoria de la oxitocina: aumentan los receptores de oxitocina a causa de los
estrógenos.
▪ Teoria de la deprivacion de la progesterona: la progesterona aumenta la estabilidad
eléctrica de la membrana celular, y disminuye la contracción uterina durante
toda la gestación. Por eso en las pacientes con antecedente de partos
pretérmino, o que tengan incompetencia itsmocervical se les administra
progesterona hasta el final del embarazo.
▪ Teoria de las prostaglandinas: mantienen las contracciones durante el parto. Son
estimuladas cuando se comprime el cérvix, cuando se forman las bolsas de las
aguas, o cuando estas mismas se rompen.
 Factores implicados en el inicio del parto
Factores uterinos Factores uterotroficos Factores uterotonicos Factores ovulares y
fetales
• Miometriales • Estrogenos • Oxitocina • Membranas
(sobre distensión • Progesterona • Prostaglandinas ovulares
uterina) • Endotelinas • Cortisol
• Cervicales • Factor activador • Proteína
(distensión y plaquetario relacionada con
producción de la paratohormona
prostaglandinas)

Factores uterinos
▪ Miometrio: las modificaciones fundamentales del miometrio son:
✓ Aumento de receptores de oxitocina potenciado por estrógenos.
✓ Incremento de uniones gap entre las células musculares.
✓ Irritabilidad uterina. Capacidad de respuesta del útero a las útero toninas.
✓ Transición de un estado contráctil caracterizado por contracciones ocasionales
indoloras, a una durante el cual aparecen contracciones mas frecuentes y
dolorosas.
✓ Formación del segmento uterino inferior (este inicia en el segundo trimestre del
embarazo).

▪ Cervix: debe acortarse, aumentar su flexibilidad y dilatarse (su alto contenido de

materiales flexibles como músculo liso, colágenos, glucosaminoglicanos y otros le
permiten deformarse sin romperse).

En la nulípara el adelgazamiento del cuello será casi del 100% antes de la

dilatación, mientras que en la multípara el cuello ya es elástico por lo que se
dará de forma simultánea la dilatación y el borramiento.

Factores uterotroficos
▪ Estrogenos: promueven cambios miometriales que incrementan la capacidad de
generar contracciones enérgicas y coordinadas:
✓ Hipertrofia de las células miometriales
✓ Incremento de la síntesis de proteínas contráctiles.
✓ Aumentan la excitabilidad por aumento de la disponibilidad de calcio libre
intracelular.
✓ Aumentan la velocidad de propagación de la actividad eléctrica, a través de la
formación de uniones gap.
✓ Aumentan el número de receptores miometriales para la oxitocina.
 Estos cambios se manifiestan más hacia el fondo y los cuernos que hacia el segmento
uterino inferior, entonces por eso la actividad y la fuerza contráctil va a ir en
descenso a medida que desciende la onda contráctil, y esa es una de las razones,
por las que el cuello se va a dilatar (va a estar sometido a una fuerza mecánica que
va de arriba hacia abajo). Si se nos llega a invertir este gradiente (que aumenten
la hipertrofia y receptores estrogénicos a nivel del segmento), es una causa de
distocia mecánica, que puede provocar ruptura uterina (principal causa de ruptura
uterina es la inversión del triple gradiente descendente).
▪ Progesterona
✓ Disminuye la concentración de calcio disponible en el interior celular de las fibras
miometriales.
✓ Inhibe la síntesis de proteínas de unión gap y de receptores para oxitocina.
✓ Se le ha atribuido una función estimuladora de enzimas que degradan
prostaglandinas y otras sustancias uterotónicas.
En pacientes con incompetencia cervical, aborto recurrente por insuficiencia de
cuerpo lúteo o síndrome de parto pretérmino damos progesterona para
disminuir esa capacidad contráctil. A la semana 36 empieza a deprimirse esas
concentraciones de progesterona para sensibilizar ese útero a la oxitocina
(aumentan los receptores), con un aumento de PG y Leucotrienos, y que se dé el
trabajo de parto.

Factores uterotonicos
▪ Oxitocina: es el factor uterotónico predominante en el trabajo de parto, la acción
uterotónica es desencadenada por una liberación de los depósitos intracelulares
de calcio, y un incremento de la síntesis de prostaglandinas. Esta oxitocina se
produce de manera espontánea en el trabajo de parto normal en niveles suficientes
y necesarios, en caso de actividad uterina irregular (distocia dinámica), se debe
administrar oxitocina endógena.
▪ Prostaglandinas: los niveles elevados de PGE2,
y PGF2 alfa se han encontrado elevados en
líquido amniótico, sangre y orina al final del
embarazo. Aumentan las uniones gap, el
Ca2+ intracelular (sensibiliza para la
contracción) y cambios que llevan a la
maduración cervical.
La infección amniótica, la hemorragia,
sobredistensión uterina o rotura de
membranas aumenta la formación de PG,
por lo tanto desencadenaría un parto, por
eso los embarazos gemelares tienden a
desencadenar trabajos de parto
prematuros por la sobredistension
uterina, así como en las pacientes con
polihidramnios y macrosomía fetal.
Factores ovulares y fetales
▪ Las membranas fetales (amnios y corion liso) y la
decidua: integran una unidad capaz de elaborar
moléculas implicadas en el trabajo de parto, lo que
se denomina “Sistema paracrino de comunicación
materno fetal”.

Por eso en mujeres con trabajo de parto con >3 cm

de dilatación, se puede hacer la maniobra de
Hamilton, que consiste en le rotura artificial de estas
membranas para que se produzca la respuesta
inflamatoria con liberación de prostaglandinas,
endotelina, e interleucinas, que van a actuar como
uterotónicos, y más específicamente las
prostaglandinas, que ayudaran a estimular las
contracciones y el borramiento del cérvix.

▪ Proteina relacionada con la PTH: sintetizada en tejidos fetales: paratiroides y placenta,

aumenta al final del embarazo y parto. Se cree que actúa como vasorrelajante,
aumentando el aporte sanguineo a las contracciones, o también como uterotropico
a través de la activación de la adenilciclasa.

▪ Cortisol fetal: actúa en la placenta mediante dos vías: activa la citocromo p450 para
aumentar los niveles de estradiol, y disminuye los niveles de progesterona, y activa
la prostaglandina sintetasa tipo II en el trofoblasto para aumentar la síntesis de
prostaglandina E2, la cual induce mayor activación de la citocromo p450
FASES UTERINAS DEL EMBARAZO
1. Quiescencia: caracterizada por rigidez del cuello uterino, falta de respuesta a las
uterotoninas, relajación activa miometrial.
2. Activacion: aumento de receptores miometriales de oxitocina, aumento de las
uniones gap en las células miometriales, irritabilidad uterina, capacidad de
respuesta a las uterotoninas, transición de un estado contráctil caracterizado por
contracciones ocasionales indoloras, a otro de contracciones mas frecuentes y
dolorosas que terminan de formar el segmento uterino inferior, y se va a dar la
maduración y borramiento cervical.
3. Estimulacion: el trabajo de parto propiamente dicho
4. Involucion: durante el puerperio.

CURSO DEL PARTO

Clasificacion clasica Clasificacion de Friedman
1. Periodo de dilatación y borramiento. 1. Periodo de dilatación y borramiento:
2. Periodo expulsivo. A. Fase latente (2/3 del trabajo de
3. Periodo de alumbramiento. parto): hasta los 5 cm de
dilatación.
B. Fase activa (1/3 del trabajo de
parto): >5 cm hasta la dilatación
máxima (10 cm)
2. Periodo expulsivo
3. Periodo de alumbramiento
El periodo más importante y más largo es el de dilatación y borramiento, y este va a
variar de acuerdo a la paridad de la paciente, y a los fenómenos activos durante el
trabajo de parto.

Si tenemos una mujer multípara, su trabajo de parto no va a durar mas de 8-12 horas,
y de esas, 4-6 serán de fase de latencia, y apenas durara 2 horas en fase activa. Entonces
una paciente que en 4 horas hizo 4 cm de dilatación, en la próxima hora ya sabemos
que va a parir.
FENOMENOS DEL TRABAJO DE PARTO
FENOMENOS ACTIVOS FENOMENOS PASIVOS
▪ Contracciones uterinas ▪ Borramiento y dilatación
▪ Pujos ▪ Formación del segmento inferior
▪ Expulsión de los limos
▪ Formación de la bolsa de las aguas
▪ Ampliación del canal blando de parto
▪ Asinclitismo
▪ Fenómenos plásticos
▪ Mecanismos del parto
▪ FENOMENOS ACTIVOS
Contracciones uterinas
Se puede verificar el tono del útero y
la intensidad de las contracción
uterina por tocodinamometría,
realizada de forma interna o externa
(más utilizada). Los
tocodinamometros se ubican a nivel
superior del cuerno derecho, el cual
es un dispositivo que ayuda a medir
compresión y contracción que luego
se grafican en un partograma que
refleja la actividad contráctil y
detectar distocias dinámicas.
Contracciones tipo A Contracciones tipo B
▪ Intensidad 2-4 mmHg ▪ Intensidad 10-15 mmHg
▪ Frecuencia 8-10 min ▪ Frecuencia baja 1/10-20 minutos
▪ No son percibidas por la madre ▪ Son percibidas por la madre y no son
▪ Confinadas a pequeñas áreas del útero dolorosas
▪ Se propagan a áreas grandes del útero
▪ Función: formación del segmento
inferior.
Caracteristicas de las contracciones:
Las unidades Montevideo se obtienen al
multiplicar la intensidad (en mmHg) y la
frecuencia (contracciones uterinas en un
intervalo de 10 min). Entonces
dependiendo de la fase de trabajo de
parto, así van a ser las unidades
Montevideo de actividad uterina que
vamos a encontrar, si estamos en la fase
de latencia, la intensidad de las
contracciones serán de 40-50 mmHg, y
en fase activa suben a 70-100 mmHg, y
la frecuencia varia (3-4 en 10 min en latencia), la cual aumenta a media que nos
acercamos al periodo expulsivo (7-10 en 10 min).
 Si no tenemos monitor fetal
podemos hacer
tocodinamometria clínica
palpando con la mano el
abdomen de la paciente,
que nos permitirá
solamente medir la
duración y frecuencia de
esas contracciones, que
normalmente deben ser
regulares de 40-50 seg de
duración, y que tengan
buena intensidad y se
propaguen desde el fondo
uterino hasta el segmento
uterino inferior.

Funciones de la contraccion uterina

▪ Preparto: ayudan a preparar el cérvix, mediante la formación del segmento uterino
inferior, permite también el encaje del polo fetal presentado, especialmente en
nulíparas.
▪ Intraparto: dilatación y borramiento del cuello, formación de la bolsa de las aguas,
terminan de madurar el cérvix, participan en el mecanismo del parto, junto a los
pujos expulsan al feto fuera del claustro materno, elongan el segmento uterino
inferior.
▪ Alumbramiento: desprendimiento fisiológico de la placenta, expulsión de la
placenta y membranas.
▪ Postalumbramiento: hemostasis por retracción uterina.

Durante todo el embarazo se ha efectuado la preparación del útero para alcanzar su

máxima eficacia en el momento del parto. El útero exhibe las siguientes propiedades:
▪ Elasticidad, que le permite adaptarse al tamaño de su contenido.
▪ Distensibilidad: capacidad de adaptación al crecimiento intrauterino.
▪ Retractilidad: capacidad de adaptación a la disminución del volumen.
▪ Contractibilidad
▪ Tono: es el estado de la musculatura uterina capaz de mantener en reposo una
presión constante sobre su contenido y cuándo sobre este tono se instaura la
contracción aumenta la presión intrauterina.

Onda contractil
Se origina en el “marcapasos uterino” a nivel de los cuernos y el fondo, y se dirige
hacia abajo, invade a todo el útero en menos de 15 segundos, y va disminuyendo su
intensidad a medida que desciende hacia el segmento inferior.
Triple gradiente descendente
1. Propagación descendente
2. Duracion de la fase sistólica en las contracciones es mayor en
las partes altas del útero que en las bajas
3. Intensidad de las contracciones es mas fuerte en las partes
altas del útero que en las bajas.

Caracteristicas optimas de las contracciones uterinas durante el parto

▪ Invadir todo el útero para que cuando alcance el ACME de la contracción
simultánea, lo que permite al cuerpo uterino traccionar con mayor fuerza el
cuello y elevar aún más la presión amniótica.
▪ Poseer triple gradiente descendente.
▪ Intensidad entre 25-45 mmHg,
▪ Intervalos entre los vértices de las contracciones debe oscilar entre 2-4
minutos.
▪ Relajación completa entre las contracciones.

Esfuerzos de pujos
Tenemos que orientar a la madre sobre debe orientar los pujos (se permite la
contracción de los músculos de la pared abdominal anterior), eso va a hacer que junto
al diafragma se mande todo hacia abajo, y se genere una presión sobre el fondo uterino,
para que se pueda reforzar la propulsión del feto. La sola actividad contráctil del útero
no basta por si sola para lograr expulsar el feto. Los pujos deben hacerse en la segunda
etapa del parto, si se hace en la primera solo se agotara a la madre.

Los estímulos que van a generar el reflejo de pujo son: distensión de la vagina, vulva
y periné, causado por la presentación fetal que se mete cada vez mas en el canal
vaginal.
Si la paciente no tiene una buena sensación de pujo, podemos esperar a que se de una
onda de contracción uterina, y hacer una maniobra presionando el piso pelvico por
medio de la vagina, para poder comprimir la ampolla rectal, y así generar el deseo de
pujar.

Los esfuerzos de pujo tienen que ser dirigidos con quien se encuentre acompañando el
parto, y debe verificarse que se hagan bien, si se hacen en la garganta pueden pasar
varias cosas:
▪ Que el parto termine siendo instrumentado (uso de fórceps) porque no va a
descender esa presentación
▪ Rotura de la tráquea o esófago (efecto Macklin) que puede generar
neumomediastino elevando la morbimortalidad materna.

▪ FENOMENOS PASIVOS
Borramiento y dilatacion
Están dados por la menor cantidad de musculo liso y
abundancia de proteínas de matriz extracelular, y se va
dando a medida que la presentación se va a encajando. Si
la mujer es nulípara el borramiento sucede, y luego es que
procede la dilatación, en cambio en las multíparas estos
procesos suceden concomitantemente.

Formacion del segmento inferior

La zona en que la musculatura del istmo deja paso al tejido conjuntivo del cuello se
denomina unión fibromuscular, de esta zona depende la formación del segmento
inferior, el borramiento y dilatación del cérvix.

El anillo de Bandl es un anillo de contracción, que se forma en el segmento uterino

inferior, y que si aparece de manera patológica (a nivel del ombligo) es un signo
prematuro de ruptura uterina.
Expulsion de los limus
Sucede como consecuencia del borramiento y dilatación, el
tapón mucoso que obstruía el OC es eliminado hacia la
vagina y de ahí al exterior, generalmente sale teñido de
sangre. Se produce 24-48 horas antes del inicio del trabajo
de parto.

Formacion de la bolsa de las aguas

La presión hidrostática que ejerce el líquido amniótico
durante el trabajo de parto se ve aquí, el cuello se va
abriendo, las bolsas de las aguas se van formando y van
generando presión sobre este cuello para ir abriéndolo cada
vez más, cuando ya lo tenemos en 4–5 cm de dilatación
habitualmente la rompemos para generar más mediadores
inflamatorios, para que se incremente el fenómeno contráctil
y se dé el trabajo de parto.

Ampliacion del canal de parto

La vagina y el anillo himenal, la vulva y el periné, se tienen que distender a medida que
la presión va descendiendo, y eso también se genera gracias a las bolsas de las aguas,
estas permiten que el fenómeno se dé más fácilmente, también hay abombamiento de
la región retroanal del periné y una distensión anal.

TRABAJO DE PARTO EUTOCICO

Es el que se va a dar en condiciones ideales, el cual el medico general puede atender
sin tener que hacer remisión. ¿Cuáles son las condiciones ideales?:
Feto a término (semana 37-41.6), con semanas de gestación calculada ya sea con
regla de Naegele, pero idealmente que sea con ecografia de primer trimestre

Primero hay que determinar si nuestra paciente es o no de nuestra competencia (medico

de primer nivel) mediante la determinación de factores de riesgo:
▪ Edades extremas: <16 años o >40 años.
▪ Talla baja.
▪ Gran multípara (>4 partos vaginales) o nulípara.
▪ Enfermedades asociadas (DM, hipotiroidismo, LES, hipertensión arterial, etc.)
▪ Antecedentes médicos o quirúrgicos de importancia como cesarea previa.

¿Con que pacientes nos podemos quedar?

▪ Presentación cefálica.
▪ Peso fetal estimado <3880 gramos.
▪ Que no haya incompatibilidad Rh.
▪ Trabajo de parto de inicio espontaneo.
Lo siguiente que toca hacer es valorar el útero: orientación del eje uterino, altura
uterina, tono uterino. La valoración del feto serán mediante las maniobras de
Leopold.

• Situación: relación que existe entre el eje longitudinal del feto y el eje longitudinal
de la madre. (longitudinal, transversal u oblicua)
• Posición: relación entre el dorso del feto y el flanco materno. (dorso derecho, dorso
izquierdo)
• Presentación: parte fetal que se ofrece al estrecho superior de la pelvis materna.
(cefálica o de cabeza, podálica o de pies, pelviana o de nalgas, transversa o de hombro
o tronco)

¿Que mas es necesario evaluar?

▪ Tonicidad del piso pelvico: insertamos los dedos en la vagina, y hacemos presión
en el piso pelvico y miramos que tan elástico es.
▪ Longitud, amplitud y temperatura de la vagina: revisamos también que no haya
presencia de lesiones exofiticas que puedan llevar a generar desgarros u obstruir
el canal de parto.
▪ Características del cérvix: tamaño, consistencia, dilatación, borramiento, y que
tan bajo esta para poder hacer el test de Bishop y ver que tanto va a demorar ese
parto.
▪ Presencia y característica de las membranas ovulares: inducir la rotura de
membranas si ya hay mas de 5 cm de dilatación.
▪ Del feto la presentación, posición y variedad de posición.
▪ Valoración del tipo de pelvis.
Actualmente se evalua mediante la medición del conjugado diagonal (que debe ser de
12 centímetros) que nos ayuda indirectamente a calcular el conjugado obstétrico (se le
resta 1-1.5 cm al conjugado diagonal).

Evaluacion de la sínfisis del pubis: debe ser >90°

Y por ultimo palpamos las espinas isquiáticas palpando con los dedos las paredes
laterales de la vagina, miramos que tan romas y prominentes son.

Curva de Friedman
En el periodo de dilatación y borramiento
vamos a tener dos fases:
▪ La fase latente es la de mayor duración
(2/3 del tiempo).
▪ La fase activa a su vez tiene tres
periodos: fase de aceleración, fase de
pendiente máxima (periodo más rápido,
que es cuando la paciente llega entre 7-
8 cm de dilatación) y la fase de
desaceleración que es cuando inicia el
periodo expulsivo.

El tiempo de trabajo de parto

varia si la mujer es nulípara o
multípara, en las nulíparas
puede demorar hasta 14 horas,
mientras que en multíparas
hasta en 8 horas.
 Partograma: se grafica la velocidad del trabajo de parto de acuerdo a variables
clínicas establecidas (paridad, posición, integridad de membranas). Definiciones:
▪ Linea de base: es la línea a partir de la cual se inicia la construcción de las
curvas de alerta.
▪ Curva de dilatacion: es la línea que muestra la evolución de la dilatación del
cuello uterino para una paciente determinada.
▪ Curva de alerta: es la línea que se construye al inicio del trabajo de parto
activo, según tiempos definidos por las condiciones maternas específicas y que
al ser cruzada por la curva de dilatación obliga la reevaluación integral del
binomio madre – hijo para la toma de nuevas decisiones que permitan un
desarrollo adecuado del parto.

Definicion de trabajo de parto: conjunto de movimientos que realiza el feto para salir al
exterior a través del canal de parto por la dinámica uterina efectiva, entonces ese feto
debe tener cambios en la actitud y rotación, acomodación, gracias a la actividad
contráctil uterina. Estos movimientos van a depender de la presentación, posición y
variedad de la presentación, y van a ocurrir simultáneamente.

Este es un feto que está en cefálico de vertex Fontanela posterior

¿Cómo lo sabemos? Porque la fontanela anterior
no la podemos tocar porque esta presentada
Anterior
hacia alguno de los ángulos de las espinas
isquiáticas.

Vamos a sentir la fontanela posterior cuando Posterior

insertemos los dedos en el canal vaginal, si nos
guiamos con la sutura sagital. Si la fontanela
posterior esta arriba de las espinas va a ser
anterior, si esta por debajo va a ser posterior.
El 95% de las presentaciones son cefálicas, de ellas el 99% son de vértice, y de ellas el
95% son occipito izquierdo anterior (OIA), (fontanela posterior por encima de las
espinas isquiáticas hacia el lado izquierdo).

Si esta fontanela fuera ODA tendría implicación clínica durante el trabajo de parto,
porque la rotación debe hacerse de manera antihoraria, para que la sutura sagital
termine colocándose en vertical con respecto a la linea media para que se pueda
dar el expulsivo. Si tenemos una paciente que es nulípara, que esta en OIA, y que tiene
que rotar 45°, se va a demorar menos que una paciente que este en ODA, porque la
rotación tendría que ser de 270° entonces el trabajo de parto se va a prolongar.

Presentacion OIA Presentacion ODA

¿Por qué el 95% de las presentaciones son OIA? Porque el diámetro oblicuo izquierdo es
ligeramente mayor que el derecho, por eso es importante evaluar el ángulo del pubis.

Planos de Hodge y estaciones de De Lee}

I plano Linea imaginaria entre el borde superior de la sinfisis Estación -4

pubica y el promontorio sacro.
II plano Linea imaginaria entre el borde inferior de la sinfisis pubica Estación -2
y S2.
III plano Linea entre las espinas isquiaticas. Estación 0
IV plano A nivel del coccix. Estación +4
Para que el feto se encaje tiene que llegar al III plano (o estación 0), que es a nivel de
las espinas isquiaticas, y para poder llegar ahí tiene que hacer unos movimientos de:
asinclitismo, flexión y rotación interna.

Para que el feto pueda encajarse

adecuadamente el tiene que
presentar su diámetro mas pequeño,
el cual es suboccopito bregmático
(9-9.5 cm) para que eso pase el
mentón tiene que quedar pegado al
pecho del feto.

¿Cuál es el objetivo del trabajo de

parto? Que el feto atraviese el canal
de parto y salga al exterior. Esto se
consigue gracias al encajamiento,
descenso y desprendimiento.

MOMENTOS Y MOVIMIENTOS
Encajamiento 1. Orientación
2. Flexión
3. Asinclitismo
Descenso 1. Descenso propiamente dicho
2. Rotación interna
Desprendimiento 1. Deflexión
2. Restitución
3. Rotación externa

I. ENCAJAMIENTO
Objetivo: que el diámetro biparietal atraviese el estrecho superior de la pelvis materna (I plano
de Hodge – estación -4).
1. Orientacion
Acomoda el diámetro occipito frontal con el diámetro más favorable del estrecho
superior de la pelvis materna (diámetro oblicuo izquierdo).
2. Flexion
El diámetro occipito frontal (12 cm) se reduce por otro más
favorable, diámetro suboccipito bregmático (9.5 cm).

Si en vez de hacer flexión, hace una deflexión, el feto

termina presentando la frente y/o la cara, y no se va a poder
expulsar, porque el producto puede morir durante ese parto,
se pueden producir por ejemplo lesiones del plexo cervical,
entonces si palpamos y no tocamos la fontanela posterior y
en cambio palpamos la frente, cara, nariz, es una distocia.
 3. Asinclitismo
Movimiento de un lado a otro para poder quedar finalmente simétrico. Algunas veces
quedan en flexión hacia el sacro (asinclitismo anterior) o hacia el pubis (asinclitismo
posterior), eso es causa de distocia mecánica.

II. DESCENSO
Objetivo: que el feto avance, progrese y atraviese el canal de parto.
1. Descenso propiamente dicho
La cabeza del feto tal como se encajó (Diámetro oblicuo izquierdo) baja hasta llegar
el piso pelvico (musculo elevador del ano, espinas ciáticas, III plano de Hodge,
estación 0 de De Lee). Generalmente el descenso es sinclitico, pero también puede
ser asinclitico posterior o anterior.

2. Rotacion interna:
Cuando el feto llega al III plano de Hodge “rodilla del canal de parto), la cabeza
realiza un movimiento de rotación antihoraria de 45°(si está en OIA).

Conjuga su diámetro suboccipito bregmático con el diámetro antero posterior del

estrecho inferior de la pelvis materna (más favorable). Con este movimiento la cabeza
queda en condición óptima para el desprendimiento, la fontanela posterior en
relación con el pubis, y la fontanela anterior mirando al sacro.
II. DESPRENDIMIENTO
OBJETIVO: que la presentación (y el feto) salga al exterior
1. Deflexion
Movimiento en “cornada”, en donde la cabeza del feto tiene que avanzar a través de la rodilla
del parto, para poder salir en extensión. El feto avanza y retrocede en cada contracción y
pujo.

Cuando se dé la deflexión, tomamos parte activa en el

trabajo de parto, el objetivo es que el periné no se
desgarre, y utilizamos las siguientes maniobras para
proteger el periné:

Maniobra de Ritgen: apretar el periné con los dedos

haciendo una pinza, y presionándolo hacia abajo para
evitar un desgarro. Con la otra mano tomaremos la cabeza
del bebe para que salga lentamente.

2. Restitucion
Movimiento espontaneo que hace que la cabeza recupere su relación anatómica con los
hombros. Corresponde a la rotación del cuerpo fetal para que su diámetro biacromial pase
por el diámetro anteroposterior de la pelvis. Es un movimiento en sentido horario de 45°.

3. Rotacion externa
La realiza una vez que los hombros realizan su rotación interna. Es un movimiento horario de
45° y lo hace él bebe. Mientras él bebe gira la cabeza y está rotando, tenemos que ir
aspirando la boca, la nariz, estamos pendiente de que el bebe no se contamine con materia
fecal, y una vez se haya dado la rotación externa hacemos un movimiento controlado de
tracción hacia abajo.

Cuando ya el feto este mirando hacia la derecha de la madre,

ponemos la mano sobre el occipucio y el mentón, revisamos que
el cordón umbilical no esté cerrado, y hacemos el movimiento
de tracción hacia abajo hasta que salga el hombro anterior.
ALUMBRAMIENTO
Corresponde al tercer periodo del parto. Se da por el desprendimiento de la placenta y
las membranas ovulares. Se da un manejo activo del alumbramiento donde hay que
implementar las maniobras de Brandt Andrews y las maniobras de Dublín.
Maniobra de Brandt Andrews Maniobra de Dublin
Empujar el útero desde el segmento Una vez que la placenta pasa la vulva, el
inferior hacia arriba, en dirección al obstetra la sostiene con ambas manos y efectúa
ombligo, mientras a la vez que se estira del la Maniobra de Dublín: consiste en imprimir un
cordón hacia el asistente. ligero movimiento de rotación sobre el eje de la
placenta que ocasiona torsión de las membranas
y facilita su salida sin romperse o dejar restos
en el útero.

Signo de Schroeder → sube el fondo uterino).

Tras salir el feto el fondo uterino se sitúa aproximadamente a la altura
del ombligo; cuando aquélla se desprende el fondo sube un poco y se
lateraliza a la derecha. Tras extraer la placenta el útero se contrae y se
sitúa bajo el ombligo (“globo de seguridad”).

Signo de la perdida hematica

Si se desprende tipo Schultze, va a ser
central, vamos a tener un coagulo central
que va a salir a modo de abundante
sangrado, es una hemorragia masiva
porque se formo un enorme coagulo, al
desprenderse de manera uniforme la
placenta.

Si se desprende tipo Duncan, entonces el

sangrado será marginal, será un sangrado
constante pero no tan abundante.

FIN