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DE PARTO
Almeida Berumen Marco Antonio
Ginecologa y Obstetricia
Dr. Orlando lvarez
Trabajo de Parto
El nacimiento corresponde al periodo
comprendido entre el inicio de las
contracciones uterinas regulares y la
expulsin de la placenta. El proceso por el
cual esto ocurre con normalidad se
denomina trabajo de parto.
Situacin Fetal
La relacin entre el eje longitudinal del feto
respecto del de la madre se denomina
situacin fetal, y puede ser longitudinal o
transversa.
En ocasiones, los
ejes fetal y
materno se
cruzan en un
ngulo de 45 y
originan una
situacin oblicua
Es inestable y siempre
se transforma en
longitudinal o
transversa durante el
trabajo de parto.
Se
encuentra
una
situacin
longitudinal en ms de 99% de los
trabajos de parto a trmino. Factores
predisponentes para la situacin
transversa incluyen multiparidad,
placenta previa, polihidramnios y
anomalas uterinas.
Presentacin Fetal
Presentacin Ceflica
Se clasifica segn
sea la relacin
entre la cabeza y el
cuerpo del feto.
Por lo regular, la
cabeza esta muy
flexionada, de tal
manera que la
mandbula entra en
contacto con el
trax. La fontanela
occipital es la parte
que se presenta y
da lugar a la
presentacin de
Vrtice
Sincipuci
o
De frente
De cara
Hasta
casi
las
32
semanas,
la
cavidad
amnitica es grande en
comparacin
con
la
masa fetal y no hay
acumulacin de partes
fetales por cercana de
las paredes uterinas.
La
presentacin
plvica
decrece
conforme avanza la gestacin:
Se aproxima a 25% a las 28 semanas
17% a las 32 semanas
Decrece hasta alrededor de 3% al
trmino. (Presentacin plvica en
hidrocefalia).
Presentacin Plvica
Cuando el feto muestra una presentacin
plvica, sus tres variantes generales
corresponden a presentaciones franca,
completa y podlica.
caracterstica es producto de
crecimiento del feto y su
dentro de la cavidad uterina.
Posicin fetal
Es la relacin de una porcin arbitrariamente
elegida de la presentacin respecto del lado
derecho o izquierdo del conducto del parto.
El occipucio, el mentn y el sacro fetales son
los
puntos
determinantes
en
las
presentaciones de vrtice, cara y plvica,
respectivamente.
Situacin longitudinal.
Presentacin de vrtice.
Occipitoanterior derecha (ROA)
Situacin longitudinal.
Presentacin plvica. Variedad
sacroposterior izquierda
Variedades de presentacin y
posicin
En consecuencia, en una
presentacin de occipucio, la
variedad de posicin puede
abreviarse como sigue:
En las presentaciones de
hombro, el acromion es la
porcin del feto elegida de
manera arbitraria para sealar
su orientacin en relacin con
la pelvis materna.
Situacin transversa.
Acromiodorsoposterior derecha
Diagnstico de la presentacin y
posicin fetales
Palpacin abdominal, la exploracin
vaginal, la auscultacin y, en algunos
casos en que existe duda, la
ecografa. En ocasiones es posible
recurrir a radiologa simple,
tomografa computarizada o
imgenes por resonancia magntica.
Primera maniobra
Permite identificar cul de
los polos fetales, es decir, el
ceflico o el podlico, ocupa
el fondo uterino. La
presentacin plvica
produce la sensacin de una
masa grande y nodular, en
tanto que la cabeza se
percibe dura y redonda y es
ms mvil y susceptible de
peloteo.
Segunda Maniobra
Una vez que se determina la
situacin del feto, se colocan las
palmas a ambos lados del
abdomen materno y se aplica
presin, pero profunda. Por un lado
se percibe una resistencia dura, el
dorso, y en el otro numerosas
partes pequeas, irregulares y
mviles, las extremidades fetales.
Al precisar si el dorso tiene
direccin anterior, transversa o
posterior, se puede determinar la
orientacin del feto.
Tercera maniobra
Se realiza al tomar la parte inferior del
abdomen materno, justo por arriba de la
snfisis del pubis, entre el pulgar y los
dedos de la misma mano. Si la
presentacin no est encajada, se
identifica una masa mvil, por lo general
correspondiente a la cabeza. La
diferenciacin entre cabeza y pelvis se
realiza como en la primera maniobra. Sin
embargo, si la parte que se presenta est
encajada a profundidad, los hallazgos de
esta maniobra slo indican que el polo
fetal inferior se encuentra dentro de la
pelvis materna, y los detalles se definen
entonces mediante la cuarta maniobra.
Cuarta Maniobra
El explorador se coloca de
frente a los pies de la madre
y, con las puntas de los
primeros tres dedos de cada
mano, ejerce presin profunda
en direccin del eje de la
entrada plvica. En muchos
casos, cuando la cabeza ha
descendido, se puede
diferenciar fcilmente en la
pelvis el hombro anterior
mediante la tercera maniobra.
Tacto Vaginal
Antes del trabajo de parto, el diagnstico de la
presentacin y la posicin fetales por tacto
vaginal casi nunca es concluyente, debido a que
la presentacin debe palparse a travs de un
cuello cerrado y el segmento uterino inferior.
Con el inicio del trabajo de parto y tras la
dilatacin del cuello uterino, las presentaciones
de vrtice y sus variedades se reconocen
mediante la palpacin de las distintas suturas y
fontanelas del feto.
Las presentaciones de cara y plvicas se
identifican por palpacin de las estructuras
faciales y el sacro, respectivamente.
Encajamiento
El mecanismo por el cual el dimetro
biparietal (dimetro transversal mayor en
una posicin occipital) pasa a travs de la
entrada
plvica
se
conoce
como
encajamiento. La cabeza fetal puede
encajarse durante las ltimas semanas del
embarazo a no hacerlo hasta el comienzo
del trabajo de parto. En muchas pacientes
multparas y algunas nulparas, la cabeza
fetal se mueve con libertad por arriba del
plano de entrada de la pelvis al inicio del
trabajo de parto.
Asinclitismo
Aunque la cabeza fetal tiende a acoplarse
con el eje transversal de la entrada
plvica, la sutura sagital, si bien
permanece paralela a ese eje, tal vez no
se encuentre exactamente a la mitad del
trayecto entre la snfisis y el promontorio
sacro. La sutura sagital est deflexionada
a menudo en direccin posterior hacia el
promontorio o anterior hacia la snfisis del
pubis.(17-12).
Asinclitismo
Aunque la cabeza fetal tiende a acoplarse
con el eje transversal de la entrada
plvica, la sutura sagital, si bien
permanece paralela a ese eje, tal vez no
se encuentre exactamente a la mitad del
trayecto entre la snfisis y el promontorio
sacro. La sutura sagital est deflexionada
a menudo en direccin posterior hacia el
promontorio o anterior hacia la snfisis del
pubis (17.12).
Descenso
Este movimiento es el primer requisito para el
nacimiento del recin nacido. En nulparas, el
encajamiento puede ocurrir antes del inicio del
trabajo de parto y tal vez no haya descenso
adicional hasta el inicio del segundo periodo. En
multparas, el descenso suele iniciarse con el
encajamiento y es secundario a una o ms de
cuatro fuerzas: (1) presin del lquido amnitico,
(2) presin directa del fondo sobre la pelvis
durante las contracciones, (3) esfuerzo de pujo por
accin de los msculos abdominales maternos, y
(4) extensin y enderezamiento del cuerpo fetal.
Flexin
Tan pronto como la cabeza en descenso
encuentra resistencia, sea del cuello
uterino, las paredes o el piso plvico, se
presenta normalmente una flexin de la
cabeza. Este movimiento se desplaza el
mentn hasta alcanzar un contacto ntimo
con el trax fetal y as se cambia al
dimetro
suboccipitobregmtico,
ms
corto, por el dimetro occipitofrontal, ms
largo.
Rotacin Interna
Este movimiento consiste en un giro de la
cabeza, de tal forma que el occipucio se
desplaza de manera gradual hacia la
snfisis del pubis a partir de su posicin
original o, con menos frecuencia, en
direccin posterior hacia el hueco del
sacro.
Extensin
Despus de la rotacin interna, la cabeza fetal muy
flexionada llega a la vulva y presenta extensin. Si la
cabeza as flexionada no se extiende al alcanzar el piso
plvico, sino que se desliza ms hacia delante, podra
hacer contacto con la porcin posterior del perineo y al
final atravesar los tejidos del perineo mismo de manera
forzada.
Cuando la cabeza hace presin sobre el piso plvico,
entran en accin dos fuerzas. La primera, ejercida por
el tero, acta ms en direccin posterior, y la
segunda, provista por el piso plvico resistente y la
snfisis del pubis, lo hace en una direccin ms anterior.
Rotacin Externa
En seguida, la cabeza sufre restitucin (17.11). Si el
occipucio originalmente se diriga a la izquierda, gira hacia
la tuberosidad isquitica izquierda; si al principio se diriga
a la derecha, rota a la derecha. La restitucin de la cabeza
fetal a la posicin oblicua da paso a la conclusin de la
rotacin externa hasta la variedad de posicin transversa,
un movimiento que se corresponde con la rotacin del
cuerpo y sirve para llevar su dimetro biacromial en
relacin con el dimetro anteroposterior del plano de salida
de al pelvis. Por lo tanto, un hombro es anterior, ubicado
detrs de la snfisis del pubis y el otro es posterior. Al
parecer, dicho movimiento se lleva a cabo por los mismos
factores plvicos que produjeron la rotacin interna de la
cabeza.
Expulsin
Casi inmediatamente despus de la
rotacin externa, aparece el hombro
anterior bajo la snfisis del pubis, y el
perineo se distiende pronto por la
presencia del hombro posterior,
Despus del nacimiento de los
hombros, el resto del cuerpo se
desliza con rapidez hacia el exterior.
Moldeamiento
El cambio de forma de la cabeza fetal por fuerzas
de compresin externas se conoce como
moldeamiento. Tal vez en relacin con las
contracciones de Braxton Hicks, ocurre cierto
moldeamiento antes del trabajo de parto. La
mayor parte de los estudios indica que es raro
que los huesos parietales se superpongan.
En realidad, un mecanismo de cierre de las
conexiones coronal y lambdoidea impide tal
superposicin. El moldeamiento da lugar a un
acortamiento del dimetro suboccipitobregmtico
y una prolongacin del dimetro mentovertical.
RESUMEN
BIBLIOGRAFA
Williams Ginecologa y Obstetricia
23 edicin
Pgina-374.