INSUFICIENCIA RESPIRATORIA NASAL

LA RESPIRACION NORMAL ES NASAL. LA INSPIRACIN BUCAL ES SIEMPRE INCORRECTA Y PATOLGICA

VAS AREAS SUPERIORES

l NARIZ l FARINGE l LARINGE l Y SUS PARTES RELACIONADAS

ANATOMIA DE LA NARIZ
l PIRMIDE NASAL.
q

Tabique nasal.

l FOSAS NASALES.

PIRMIDE NASAL (componentes)

l seo: huesos propios de la nariz. apfisis ascendente del max. sup. l Cartlagos: laterales, y alares. l Msculos: piramidal, transversal, dilatador de la ventana nasal, mirtiforme.

FOSAS NASALES (histologa)

l VESTBULO: epitelio plano estratificado, hasta la vibrizas. l EN EL RESTO: epitelio respiratorio. Columnar, ciliado, seudoestratificado, mucosecretante, clulas caliciformes. Manto continuo mucoso. l MEMBRANA BASAL. l SUBMUCOSA: vasos sanguneos, linfocitos, glndulas mucparas y serosas. Separada del hueso por el periostio, del cartlago por el pericondrio.

CONDUCTO LACRIMONASAL

REA OLFATORIA
En el vrtice: mide 5 cm cuadrados. Las clulas sensoriales son bipolares. El ncleo est debajo de las clulas de sostn. La dendrita hacia la superficie. El axn cruza la lmina cribiforme.

OLFATO

FUNCIONES DE LA NARIZ
l PASO AL AIRE INSPIRADO l HUMIDIFICACIN l CALENTAMIENTO l PURIFICACIN l OLFACIN l RESONANCIA

CAUSAS DE I.V.N. EN NIOS

l HIPERTROFIA DE ADENOIDES l RINITIS, RINOSINUSITIS l CUERPO EXTRAO l TUMORES l ALERGIAS l IMPERFORACIN COANAS (RN).

Cuerpo extrao en nariz

I.V.N. EN JVENES ADULTOS

l SEPTOESCOLIOSIS l HIPERTROFIA DE CORNETES l RINITIS, ALERGIAS. l POLIPOS l TUMORES.

DESVIACIN SEPTAL

DESVIACIN SEPTAL

SNTOMAS DE I.V.N.
l RESPIRACIN BUCAL. (r.b. funcional). l OBSTRUCCIN NASAL. (unilat, bilat). l ANOSMIA, AGEUSIA. l HIPONASALIDAD. l PALADAR PROFUNDO. l DEFORMIDAD DENTARIA > S. M. O. l HIPOACUSIA, DEBIDO A OTITIS .

ALTERACIONES GENERALES EN I.V.N.

l INTELECTUAL:APROSEXIA, ABULIA. l TRASTORNOS EN EL SUEO. l ESTRECHEZ TORCICA. l TRASTORNOS CRECIMIENTO. l CEFALEAS. l CATARRO BRONQUIAL.

SINTOMAS INESPECFICOS EN EL NIO RESP. BUCAL

l TOS SECA, BRONCOESPASMO. l CEFALEA. l HALITOSIS. l AUMENTO DE CARIES. l IVAS RECURRENTES. l HIPOACUSIA. l AEROFAGIA.

EXMEN SEMIOLGICO
l INTERROGATORIO l INSPECCIN Y PALPACIN l RINOSCOPA ANTERIOR l RINOSCOPA POSTERIOR l RINOFIBROSCOPA l RADIOLOGA l RINOMANOMETRA.

O.N. TRANSITORIA
l Inflamatoria: rinitis, rinosinusitis. l Estacional:alrgica. l Medicamentosa.

SOSPECHAR EN CASOS DE O.N. UNILATERAL

l Si es total y permanente: tumor. l Si es total, permanente y sangra: CA. l Rinorrea ftida, en un nio > cpo. extrao.

SENOS PARANASALES
l ANTERIORES: FRONTALES, MAXILARES, ETMOIDALES ANT. l POSTERIORES: ETMOIDALES POST. ESFENOIDALES.

DESARROLLO DE LOS SPN

l Senos maxilares presentes desde el nacimiento. l Etmoidales 3 meses. l Esfenoidales 3 aos. l Frontales a los 7 aos.

SPN EN EL NIO

PLIPO ANTROCOANAL

ALERGIA

Eosinfilo de la mucosa nasal

RINITIS: clasificacin
l Rinitis alrgica l Eosinfila l Neutrfila l Hipertrfica, suele asociarse a una sinusitis polipoidea. l Infecciosa, viral bacteriana. l Atrfica-ocena.

RINITIS NO INFLAMATORIA
causadas por alteraciones del contenido de los vasos sanguneos y que solo cursan con obstruccin nasal. l Vasomotora, en general es de causa desconocida o por el uso habitual de medicamentos vasoconstrictores tpicos. l Hormonal, secundaria a hipertiroidismo, embarazo. l Medicamentosa, secundaria a la toma de antihipertensivos, progesterona, alcohol, vitamina A l Fsica , aparece por aumento del fro humedad ambiental. l Mecnica causada por cuerpos extraos, tabique desviado, tumores, o las vegetaciones.

Rinitis: similar a las alrgicas

l neurovegetativa, es la hipercolinrgica, cuadro es similar al alrgico pero sin desencadenante. Se asocia a pirosis, bradicardia, sudoracin. l La Rinitis Eosinoflica, alergia a aspirina, plipos nasales, obstruccin bronquial. No tiene antecedentes familiares, no tiene IgE elevada, el test cutneo es negativo. Buena respuesta a los corticoides.

RINITIS ALRGICA

RINITIS ALRGICA
l Es una enfermedad que afecta a la mucosa nasal y produce estornudos, picor , obstruccin nasal, secreciones nasales y en ocasiones falta de olfato. Suele ser muy persistente y dar sntomas diarios, aunque dependiendo de la causa de la inflamacin puede dar sntomas solo en temporada concretas

SNTOMAS
l Tos l Dolor de cabeza l Prurito l Goteo nasal l Deterioro del sentido del olfato l Estornudos l Nariz obstruida l Aumento del lagrimeo l Dolor de garganta l Sibilancias

CLASIFICACIN
l perenne: puede estar causada por caros, hongos, epitelios de animales. epitelios de animales, profesional. l estacional: puede estar causada por polen de gramneas, polen de pino etc.

DIAGNSTICO
definir los sntomas, poca de aparicin, duracin, frecuencia y sus posibles desencadenantes. l Rinoscopia anterior: se aprecian diferencias de coloracin y de aumento del tamao de los cornetes o la presencia de plipos. l Las pruebas cutneas con alergenos (caros del polvo domstico, plenes epitelios, etc..) nos ofrecen informacin de las posibles causas. Rinomanometra. mide la intensidad de la obstruccin. l RX o TAC de SPN: dan informacin sobre complicaciones de sinusitis La medicin de clulas eosinfilas en el exudado nasal se usa cada vez menos por ser poco especfico de cada rinitis.

TRATAMIENTO
l Antihistamnicos: loratadina, fexofenadina, cetirizina, epinastina. l Aerosoles corticosteroides nasales: fluticasona, nometasona, beclometasona, triamcinolona l Descongestionantes tpicos no deben ser utilizados por largos perodos de tiempo. l Cromoglicato de sodio: viene en forma de aerosol nasal l Inhibidores de leucotrienos -- montelukast (Singulair) ayudar a controlar el asma y los sntomas de las alergias estacionales. l Tratamiento descensibilizante.

Rinitis viral
sta es la causa ms comn en la infancia y se estima en 4-6 episodios anuales, vindose incrementada dicha frecuencia en nios menores de 5 aos. El contacto con enfermos es un factor de contagio. Puede complicarse con bacterias (s neumonieae, h influenzae). Cuando los sntomas se prolongan ms all de una semana, es posible la complicacin con una sinusitis. Factores condicionantes tales como la alergia, disfuncin mucociliar, fro, humedad baja), e inmunodeficiencias.

La sinusitis se desarrolla a partir de una congestin nasal.

FACTORES PREDISPONENTES
Infecciones virales. l Alergias. l Alteraciones anatmicas. l Irritantes no alrgicos. l Enfermedades sistmicas. l Reflujo gastroesofgico.

FACTORES CAUSALES
Infeccin viral o bacteriana, alergias crnicas de VAS, irritacin causada por el cigarrillo. absceso de un diente. A veces, el resfriado o la alergia se agravan con una infeccin bacteriana secundaria.

SINUSITIS EN EL NIO
l FISIOPATOLOGIA l Obstruccin de los ostium por infecciones, alergias o mecnicas. l Alteraciones en la calidad del moco. l Alteraciones en la movilidad ciliar

SNTOMAS
l Fiebre l Cefalea l Rinorrea purulenta. l Tos prolongada l Respiracin mal oliente sntomas respiratorios superiores

SNTOMAS
l Dolor de cabeza, arriba de los ojos y/o en ambos lados de la nariz . Pesadez. l Congestin nasal l Descarga purulenta posterior.

l EXAMEN FSICO l Rinorrea purulenta o clara. l Descarga nasal retrofaringea. l Respiracin mal oliente. l Adenopatias cervicales. l Congestin faringea.

l DIAGNSTICO. l Clnico. l Radiologa simple. l Ecosonografia. l Tomografia Axial Computarizada y/o Resonancia Magntica. l Fibroscopia ptica. l

l DIAGNSTICO DIFERENCIAL. l Infecciones respiratorias virales l Rinitis alrgica. l Cuerpo extrao. l Alergia.

l COMPLICACIONES l Celulitis orbitaria l Celulitis periorbitaria. l Osteomielitis. l Trombosis venosa. l Exacerbacin de episodios de asma.

l l l l l l

Rinitis alrgica: 51%; Rinitis no alrgica: 15%; Rinitis vasomotora: 6.3%; Intolerancia a la aspirina: 3.7%; Sndrome de rinitis no alrgica con eosinofilia (NARES): 2.3%; Anormalidades en los tractos de salida sinusales;
q q q q

SUELE ASOCIARSE

Desviacin septal, 15.7% Concha bullosa, 9.2% Curvatura paradjica del cornete medio, 3.5% Celdas de Haller, 1.5%

l Inmunodeficiencia: 3.7%; l Fibrosis qustica: 2.7%; l Infeccin fngica: 5%.

Herramientas diagnsticas.
l Historia clnica. l Exploracin fsica. l Estudios de imagen. Exploracin l Estudios de laboratorio. fsica

Historia clnica

Estudios de imagen

Lab

Historia clnica.
Cuadro agudo. 7 o ms das con
q q q q q

rinorrea, congestin nasal, descarga retronasal, dolor facial o dental, tos.

:.

l Predominan al dormir.

Historia clnica.
Cuadro crnico, nios y adultos. l Mismos signos y sntomas
q q

de meses o aos de duracin (>30 das), cuadro ms sutil. Obstruccin nasal. Descarga retronasal. Tos crnica.

l Queja principal:
q q q

Historia clnica.
Cuadro agudo y crnico, adultos y nios. Signos y sntomas no comunes.
q q q q q q

Fiebre. Naseas. Fatiga. Anosmia. Halitosis. Alteraciones del comportamiento.

Historia clnica.
Antecedentes personales
q q q q q q q q q q

rinitis (ms importante), asma, intolerancia a la aspirina, alergias, Fibrosis qustica, G. Wegener, paladar hendido, infeccin dental, reflujo gastroesofgico, uso de cocana.

Historia clnica.
l Antecedentes patolgicos (cont.)
q

Factores fsicos,
poliposis desviacin septal hiperplasia adenoidea concha bullosa cuerpos extraos

Historia clnica.
l Antecedentes patolgicos (cont.)
q

Factores predisponentes de complicaciones,

tabaquismo exposicin a polvo de madera exposicin a partculas de nquel exposicin a pigmentos de cromo inmunosupresin infecciones vas areas multiresistentes

Historia clnica.
l Antecedentes patolgicos (cont.)
q

Medicacin previa,
antibiticos, esteroides, vasoconstrictores.

Cirugas craneofaciales previas.

Historia clnica.
l Antecedentes patolgicos.
q

El antecedente ms importante es el de rinitis alrgica.

l La relacin entre rinitis alrgica y sinusitis crnica es

q q

70%-80% en adultos. 36%-60% en nios.

Historia clnica.
l Informacin ms sensible y especfica:
q q q q q

Secrecin purulenta. Dolor dentario. Dolor al inclinarse. Cuadro clnico bifsico. 7 das o ms con sntomas.

Exploracin fsica.
l Edema de la mucosa nasal. l Dolor sobre el rea del seno paranasal. l Secrecin nasal purulenta.

Exploracin nasal.
l Otoscopio o l separador nasal + lmpara.
aparentemente Reasons Medical

2003 Professional Appearances, Inc.

Rinoscopa.
l Observacin directa de la cavidad nasal con endoscopio rgido o flexible. l Usualmente hecho por un especialista (ORL).

Rinofibrolaringoscopa
aparentemente Kelleher Medical, Inc.

Estudios de imagen.
l Indicados solamente para rinosinusitis aguda sin respuesta al tratamiento o crnica si se desea evaluar anatoma. l No tienen indicacin para confirmar diagnsticos en nios menores de 6 aos.

Radiografa simple.
l Proyeccin de Waters (occipitomentoniana).
q

Mejor visualizacin del seno maxilar.

l Proyeccin de Caldwell (anteroposterior).

q

Mejor visualizacin del seno frontal.

Radiografa simple.
l Diferencias interobservador muy grandes. l En menores de 3 aos son intiles. l En nios son difciles. l Deficiente visualizacin de los senos etmoidales. l No sirve para diagnstico diferencial.

Radiografa simple.
l Proyeccin de Waters, paciente con sinusitis maxilar.
Faculty of Medicine, University of Szeged

TAC.
l 4 5 cortes coronales con ventana sea. l Para evaluacin en
q q q q

sinusitis crnica, complicada, refractaria, evaluacin prequirrgica.

TAC.
l Ventajas
q q q

q q

Ms detalles que la radiografa simple. Ms sensible para patologa paranasal. Buena visualizacin de los senos esfenoidal y etmoidales. Excelente vista del complejo osteomeatal. Excelente correlacin con los hallazgos quirrgicos. En algunas partes cuesta casi lo mismo que una radiografa simple.

TAC.
l No debe utilizarse aisladamente. l Debe interpretarse a la luz de los hallazgos clnicos y endoscpicos. l La tasa de falsos positivos es muy alta.

TAC contrastado.
l Para usarse en rinosinusitis complicada. l Permite evaluar el involucramiento de los tejidos blandos. l Preferentemente cortes axiales.

aparentemente The University of Texas Medical Branch

TAC.
l TAC de pacientes con sinusitis crnica.
(a la derecha, paciente con fibrosis qustica)
2000 Mosby, Inc.

TAC.
l 40% de los adultos sanos tienen TAC de senos paranasales anormales. l 80% de los adultos con infecciones de vas areas superiores tienen TACs de senos paranasales anormales.

TAC.
l Pacientes con resfriados comunes.
Massachusetts Medical Society.

Massachusetts Medical Society.

Massachusetts Medical Society.

RMN.
l Superior al TAC.
q q

Diferenca mucosa del moco. No utiliza radiacin ionizante.

l Inferior al TAC.
q q q q q q

Visualizacin sea pobre. No diferenca el aire del hueso. Mayor costo. Ms tardado. Menor disponibilidad. Requiere sedacin en nios.

RMN.
l Primera eleccin si se sospecha tumores o rinosinusitis fngica. l Puede utilizarse para evaluar involucro intracraneal.

Examen bacteriolgico + cultivo de moco nasal.

l No sirve para diagnstico ni para evaluar tratamiento. l Se relaciona <30%-40% con el agente causal. l No se relaciona con el cultivo de moco de los senos paranasales.

Rinoscopa + examen bacteriolgico + cultivo de moco.

l Menos incmodo que la puncin. l Se relaciona 70%-80% con el agente causal. l Cultivos para aerobios y anaerobios. l Antibiograma. l Examen micolgico y cultivo para hongos.

Puncin + examen bacteriolgico + cultivo de moco.

l Estndar de oro. l Recuperacin de >10,000 unidades formadoras de colonias por ml es diagnstico positivo. l Cultivos para aerobios y anaerobios. l Antibiograma. l Examen micolgico y cultivo para hongos.

Puncin.
l Invasivo. l Doloroso. l Debe ser ejecutado por otorrinolaringlogo. l No se recomienda para atencin primaria ni como examen de rutina.

Citologa nasal.
l Eosinfilos.
q

Fondo alrgico.

l Neutrfilos.
q

Infeccin bacteriana.

l Hongos + eosinfilos.
q

AFS.

Evaluacin del fondo alrgico.

l Pruebas cutneas. l RAST. l CAE (cuenta absoluta de eosinfilos).

Otros exmenes.
l Pruebas de transporte mucociliar.
q

Discinesia ciliar, Sd. Kartagener, Sd. Young. Neoplasia. Lesiones por hongos. Granulomatosis. Fibrosis qustica.

l Biopsias.
q q q

l Cloruro en sudor.
q

l Determinacin de Igs, complemento, HIV, diabetes.

q

Inmunodeficiencia.

CAE.
l Cuenta absoluta de eosinfilos en sangre. l Util para evaluar la dosisficacin de esteroides,
q

especialmente en la AFS.

l >500/L, rinosinusitis crnica.

q q q

Engrosamiento progresivo de la mucosa. Aumento de recurrencias y desarrollo de asma. Pobre respuesta quirrgica.
Hamilos, DL. Current reviews of allergy and clinical immunology. Chronic sinusitis. J. Allergy Clin. Immunol. 2000;106 (2):.

l <400/L, pueden disminuirse los esteroides.

Rinosinusitis alrgica fngica (AFS). l TAC con opacificacin de seno unilateral, con masa expansiva (no invasiva). l Sin respuesta al tratamiento. l Atenuacin en el seno en la TAC, con regiones hiperdensas. l Seal hipointensa dentro del seno en la RMN (T1 y T2). l Cultivo de moco positivo para hongos. l Moco positivo con tincin de metenamina de plata.

Diagnstico de AFS.
2001 Mosby, Inc. 2000 Mosby, Inc.

Diagnsticos diferenciales.
l Rinitis.
q

Recordar que es una patologa con un espectro de presentacin rinitissinusitis.

Cefalea recurrente. Altera considerablemente la calida de vida. No empeora con el tiempo.

l Migraa.

l Neuralgia trigeminal.
Diagnstico secundario si el dolor persiste a pesar de eliminar el resto de los sntomas.

Diagnsticos diferenciales.
l Patologa dental. l Cuerpo extrao. l Arteritis temporal. l Transtornos temporomandibulares. l Fibromialgia.

Criterios de referencia.
l Falla en el tratamiento de rinosinusitis recurrente o crnica. l Progresin a pesar de dar el tratamiento indicado ms potente + evidencia en TAC. l Sospecha o evidencia de complicaciones. l Inmunosupresin. l Sospecha de CA. l Datos de septicemia.

EFUSIONES DE OIDO MEDIO

FORMACIN DE LA CARA
l Las clulas de la cresta neural de la zona craneal originan el ectomesnquima de la regin crneo-crvico-facial y arcos branquiales. l A partir del cual se diferencian los procesos faciales.

l 4 y 5 semana: La caracterstica ms tpica del desarrollo de cabeza y cuello es de los arcos branquiales o farngeos. En un periodo inicial estn constituidos por tejido mesenquimtico, separados por surcos denominados hendiduras farngeas. Los arcos branquiales 1 y 2 contribuyen a la formacin del cuello y la cara.

l 4 a 8 semana: LA CARA, gracias al desarrollo de 5 procesos faciales: l El ceflico o frontonasal constituye el borde superior del estomodeo o boca primitiva. l Los maxilares se advierten lateralmente al estomodeo y, en posicin caudal a ste: l los mandibulares. Ambos derivados del primer arco branquial

l A cada lado de la prominencia frontonasal: un engrosamiento local del ectodermo superficial, las placodas nasales u olfatorias. l 5 semana, las placodas nasales, se invaginan para formar las fositas nasales. l 6 semana: rebordes de tejido que rodean a cada fosita formando, los mamelones nasales externos e internos.

l A las dos semanas siguientes los procesos maxilares crecen en direccin medial, hacia los procesos nasales, luego se fusiona la hendidura que se encuentra entre el proceso nasal interno y el maxilar. l En consecuencia, el labio superior es formado por los dos procesos nasales internos y los dos procesos maxilares.

l El labio inferior y la mandbula se forman a partir de los procesos mandibulares, que se fusionan en la lnea media.

l La nariz se formar a partir de las cinco prominencias faciales: la frontonasal da origen al puente de la nariz y la frente; los mamelones nasales externos forman las alas y los nasales internos fusionados dan lugar a la punta de la nariz.

l Como resultado de la fusin en profundidad de los procesos nasales internos, se forma el segmento intermaxilar, del cual derivarn el surco subnasal, la porcin del maxilar superior con los cuatro incisivos y el paladar primario triangular.

l Las crestas palatinas derivadas de los procesos maxilares se fusionan entre s la 7 semana, dando lugar al paladar secundario. Hacia delante las crestas se fusionan con el paladar primitivo dejando como divisin entre ambos paladares el agujero incisivo.

l El pabelln de la oreja se desarrolla a partir de seis proliferaciones mesenquimatosas en los extremos dorsales del primer y segundo arcos branquiales, y rodeando a la primera hendidura farngea. tres a cada lado del CAE, se fusionan y se convierten poco a poco en la oreja definitiva.

En el periodo postnatal la aparecen:

l los cornetes nasales, l senos paranasales l dientes proporcionan a la cara su forma adulta

FISURAS FACIALES l Debido a la no soldadura de los procesos faciales entre s. Se distribuyen alrededor de la rbita y prpados y de los maxilares y labios, existiendo fisuras comunes a ambas. Las fisuras de tejidos blandos y duros no siempre coinciden, y en un mismo paciente pueden coexistir diferentes fisuras. Se describen hasta 15 tipos.

l Las anteriores al agujero incisivo comprenden el Labio leporino lateral, Fisura del maxilar superior y Hendidura de los paladares primario y secundario. Estos defectos se deben a la falta de fusin parcial o completa de los procesos maxilares superiores con los procesos globulares o extremo inferior de los mamelones nasales internos, de uno o ambos lados. Aunque se presenta en pocos casos, es posible la presencia de Labio Leporino Mediano por escaso desarrollo de los procesos nasales medianos.

l Los defectos situados por detrs del agujero incisivo dependen de la falta de fusin de las crestas palatinas, y comprenden la Fisura de paladar secundario, vula hendida y bfida. l En muchas ocasiones, el labio leporino est acompaado de paladar fisurado.

CAVIDADES NASALES
En la 6 semana las fositas olfatorias se profundizan. La membrana buconasal que separa las fositas de la cavidad bucal se rompe. Despus con la formacin del paladar secundario y el posterior desarrollo de las cavidades nasales se ubican las coanas definitivas.

EMBRIN DE 4 SEMANAS

EMBRIN DE 8 SEMANAS

EMBRIN DE 14 SEMANAS

Formacin de la cara
l 4 semana Desarrollo de los arcos branquiales Placodas olfatorias en el proceso frontonasal Aparecen los procesos mandibulares Vesculas pticas y ticas l 5 semana Fositas nasales Mamelones maxilares superiores rgano vomeronasal l 6 semana Coanas primitivas Paladar primario Labio superior Esbozos de los senos maxilar y etmoidal l 7 semana Paladar secundario Conducto auditivo externo y pabelln auricular l 8 semana Cara con aspecto humano Esbozos dentarios

Formacin de la cara
l Feto a los 3 meses Fusin palatina completa Cartlago nasal Vello facial l 4 meses Bullas etmoidales Seno esfenoidal l 5 meses Degeneracin del rgano vomeronasal l 6 meses Dientes formados Osificacin maxilar l 7 meses Celdas etmoidales Esbozo seno frontal

Trquea

Trquea

Bronquio

Glioma nasal

GUSTO