Cncer de Cuello Uterino Diagnstico y Tratamiento

Dr. Rodolfo Alfredo Samayoa Arana Ciruga General y Oncolgica INCAN Guatemala, 2011

Transicin abrupta entre el epitelio pavimentoso estratificado, a la derecha y la mucosa endocervical, revestida por epitelio cilndrico, a la izquierda

Epidemiologa
En USA: Nuevos Casos: 9.710. Mortalidad: 3.700. En el INCAN de Guatemala 60% de los casos de cncer en mujeres A nivel mundial 8,700,000 de casos nuevos al ao principalmente en pases pobres. Una muerte cada 2 segundos por una enfermedad que es perfectamente prevenible.
http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/cu ellouterino/HealthProfessional

Clasificacin celular
El carcinoma escamocelular (epidermoide) comprende aproximadamente el 90% de los cnceres cervicales, mientras que el adenocarcinoma comprende aproximadamente el 10% de los mismos. Los carcinomas adenoescamosos y carcinomas de clulas pequeas son relativamente poco frecuentes. Se han descrito ocasionalmente sarcomas primarios cervicales y tambin se ha informado sobre la existencia de linfomas malignos cervicales primarios y secundarios.

Factores de riesgo:
Enfermedad sexualmente transmitida Inicio de vida sexual temprana Mltiples parejas sexuales Varios embarazos Promiscuidad del compaero sexual Bajo estrato socioeconmico Tabaquismo Uso de ACOS

Factores pronsticos
Etapa clinica Enfermedad ganglionar Volumen tumoral Grado de diferenciacin Profundidad de invasin al estroma Tipo histolgico Permeabilidad vascular y linftica

Etiologa

Infeccin por HPV (serotipos de alto riesgo 16,18,31,33,35 45 y 46)

Lesiones precursoras

Evolucin Natural de lesiones preinvasoras

Tiempo promedio transcurrido entre el inicio de los cambios cervicales y el Ca invasor 10-15 aos. No todas las lesiones progresan. 5-15% de las displasias graves progresan Ca invasor en tres aos. Solo 1% de las neoplasias intraepiteliales leves progresan a cncer invasor.

 Diagnostico

Deteccin temprana
Frote citolgico cervicovaginal o Papanicolau:

Sensibilidad:78% Especificidad: 96-99%

 COLPOSCOPIA

Colposcopio

 Cuello uterino sano en colposcopia

 http://www.aepcc.org/1.pdf

Cuello anormal

Crvix erosionado

Epitelio columna ectpico

Metaplasia inmadura

Epitelio metaplasico

Epitelio columnar residual

Epitelio metaplsico maduro

Ca in situ

epitelio cervical normal

Epitelio endocervical metaplsico

Carcinoma In Situ

Regin de transicin entre epitelio normal y carcinoma in situ

Carcinoma epidermoide invasivo de cuello uterino

Conizacin:
Mediante la misma se escinde una amplia biopsia en forma de cono que incluye el orificio exocervical y proporciones variables del conducto endocervical. Puede ser fria o con asa diatrmica Cono-lletz Puede ser diagnstica y teraputica.

Esta indicada cuando la colposcopia no es concluyente

Indicaciones especificas de la conizacion:

1. Biopsia dirigida por colposcopia no concluyente en cuanto a la presencia de invasin o micro invasin, el objetivo es descartar mayor invasin. 2. Lesin de alto grado que se extiende hacia el conducto cervical fuera de la visin del colposcopio

 3. sospecha citolgica de adenocarcinoma sin lesin visible.

4. hallazgos anormales o no concluyentes en el legrado endocervical

 5. Estudios citolgicos repetidos anormales que sugieren una lesin significativa pero no existe anomala colposcpica, sobre todo sino es visible toda la zona de transformacin. 6. El resultado de la citologa hace pensar en invasin que no corrobora la biopsia dirigida por colposcopia

Pieza de conizacin en NIC III

Evaluacion diagnostica en casos francamente invasivos.

Inspeccin Biopsia Rx trax EKG y Rx Trax Perfil hematolgico y heptico Uroanalisis con urocultivo PIV en lesiones avanzadas Rectosigmoidoscopia o gammagrama seo y TAC tienen indicaciones especificas

 ESTADIFICACION

Clasificacin FIGO Estadio I El estadio I es el carcinoma estrictamente limitado al crvix; no se debe tener en cuenta la extensin al cuerpo uterino. Estadio IA: Carcinomas invasivos slo diagnosticados por microscopio. Todas las lesiones de gran magnitud an con invasin superficial se consideran como cncer en estadio IB. La invasin se limita a la invasin del estroma con una profundidad mxima de 5 mm* y no ms de 7 mm de ancho. [Nota: *La profundidad de la invasin debe ser 5 mm desde la base del epitelio, ya se origine en la superficie o en las glndulas. La invasin del espacio vascular, ya sea venoso o linftico, no debe alterar la clasificacin.] Estadio IA1: Invasin medida del estroma 3 mm de profundidad y 7 mm de dimetro. Estadio IA2: Invasin medida del estroma >3 mm pero 5 mm de profundidad y 7 mm de dimetro.

Estadio IB: Lesiones clnicas limitadas al cuello uterino o lesiones preclnicas de mayor extensin que el estadio IA. Estadio IB1: Lesiones clnicas 4 cm de tamao. Estadio IB2: Lesiones clnicas >4 cm de tamao.

Estadio II En el estadio II el carcinoma se extiende ms all del crvix uterino, pero no se ha extendido a la pared plvica. El carcinoma afecta la vagina, pero no llega a la seccin tercia inferior. Estadio IIA: No hay complicacin obvia del parametrio, hasta dos tercios de la parte superior de la vagina se encuentran afectados. Estadio IIB: Complicacin obvia del parametrio, pero sin llegar a la pared plvica lateral. Estadio III El estadio III implica que el carcinoma se ha extendido a la pared plvica o implica el tercio inferior de la vagina. Acorde al examen rectal, no hay espacio sin cncer entre el tumor y la pared plvica. Se deben incluir todos los casos con hidronefrosis o con insuficiencia renal, a menos que se sepa que se deben a otras causas. Estadio IIIA: Sin extensin a la pared plvica, pero s al tercio inferior de la vagina. Estadio IIIB: Extensin a la pared plvica, hidronefrosis o insuficiencia renal. Estadio IV El estadio IV implica que el carcinoma se ha extendido ms all de la pelvis misma o ha afectado clnicamente la mucosa vesical o rectal. Estadio IVA: Propagacin del tumor a rganos adyacentes a la pelvis. Estadio IVB: Propagacin a rganos distantes

 Tratamiento

 Radioterapia

Ciruga

 Ciruga solo en estadios tempranos IA1, IA2, IB1 Y ALGUNOS IIA Todos los dems van a RT Sin ningn intento quirrgico mas que la biopsia

 Tipos de Histerectomas
Segun Rutledge, Raider y Smith

 I (extrafascial) Es una modificacin de la operacin de Te Linde indicada en NIC II o III o en cncer microinvasor

II (ampliada) los ligamentos uterosacros y cardinales se dividen a mitad de distancia entre el tero y sus inserciones plvicas, el tercio superior de vagina tambin se reseca, indicada en conos con mrgenes imprecisos o estadios IA1

 III (radical) Meigs o Piver, se seccionan los ligamentos uterosacros y cardinales a nivel de su insercin plvica, tercio superior de vagina y linfadenectoma plvica bilateral Indicada en estadios Ia2, Ib1 y IIa

 IV La base es la histerectoma tipo III, adems se extirpan el tejido paravaginal y la arteria vesical superior.

Indicada en casos seleccionados de recurrencia central de menos de 2 cm y en ciertos protocolos de estudio con Qt de induccin prequirurgica.

 V Es una histerectomia tipo 4 a la que se aade la reseccin del segmento distal del urter, adems de la porcin afectada de la vejiga Indicacin recurrencia

Radioterapia
Se usan teleterapia (cobalto 60) y braquiterapia (cesio 133) Dosis con cobalto desde 45 hasta 50 Gy Con braquiterapia 70 a 75 Gy adicionales Dosis total de 100 a 125 Gy en regin paracervical

MUCHAS GRACIAS!