CA DE MAMA

CA DE OVARIO
CA DE CUELLO UTERINO

Dra. Moisés González Martínez

CA de mama
Examen de las Mamas
Examen de las Mamas
CA de mama- Estudios auxiliares
CA de mama- Diagnóstico

◦ Biopsia-aspiración: nódulos axilares, supraclaviculares.

◦ Biopsia por sacabocados (trocar): tumores grandes, ulcerados.

◦ PAG: tumores no ulcerados, palpables.

◦ PAAF: tumores no palpables, microcalcificaciones (guiado por ecografía)

◦ Biopsia incisional: cuadrantectomías, luego del PAAF.(lesiones no palpables)

Cáncer de Mama - Histología
◦ Carcinoma in-situ
◦ Lobulillar
◦ Ductal

◦ Cáncer de mama invasivo

◦ Ductal
◦ Lobulillar
◦ Tubular
◦ Coloide
◦ Papilar
◦ Medular
Cáncer de Mama - Estadificación

◦ Historia y examen físico

◦ Laboratorio:
◦ Hemograma,
◦ perfil hepático (inc Fosf Alc),
◦ Calcio
◦ CA 15-3.
◦ Tomografía Tórax, abdomen y pelvis Contastada EV.
◦ Centellografía ósea (opcional) (Indicada si hay síntomas o fosf alc
elevada o T3N1)
Indicadores del Pronóstico
◦ Ganglios linfáticos axilares representan el factor pronóstico más
importante.
◦ Tamaño del tumor primario.
◦ Edad (más joven, más recidivas)
◦ Grado de diferenciación.
◦ Marcadores de proliferación (índice mitótico, Ki-67).
Indicadores del Pronóstico
◦ Receptores hormonales
◦ RE/RP (+) con mejor pronóstico a corto plazo.

◦ HER2/neu
◦ gen amplificado o sobreexpresado.
◦ 20-30% de cánceres de mama
◦  riesgo de recaida,  sobrevida
◦ Resistencia al tamoxifeno, radiación, agentes alkilantes, sensitividad a las antraciclinas
Cáncer de Mama
Tratamiento Quirúrgico
◦ Mastectomia Radical Modificada (con resección de
ganglios axilares I y II)

◦ Tumorectomia o Cuadrantectomia + Reseccion

ganglionar + Radiación
MAMA – DRENAJE LINFATICO
TECNICA DEL GANGLIO CENTINELA
Cáncer de Mama - Terapia Adyuvante

◦ Quimioterapia (basado en antraciclinas): ganglios +, tumores › 1cm

◦ Radiación: 4 o más ganglios +, o tumorectomía.

◦ Hormonoterapia (tamoxifeno, inibidores de la aromatasa, ooforectomia): ER o

PR +

◦ Trastuzumab: Considerar en tumores HER2 + , particularmente ganglios +

 Quimioterapia Adyuvante
◦ En mujeres premenopáusicas, reduce el riesgo relativo de recaída en un
50%, de muerte en un 40%

◦ En mujeres postmenopáusicas, la reducción es de 30% y 20%

◦ Efecto positivo es mayor en tumores que no expresan receptores

hormonales.
Tamoxifeno-(Modulador Selectivo de ER)

◦ Riesgos: cáncer de útero, trombosis

◦ Aumenta densidad ósea

 Inhibidores de la Aromatasa
◦ Tratamiento Adyuvante: En mujeres postmenopáusicas, ventaja en la utilización de
inhibidores de la aromatasa en comparación con tamoxifeno

◦ 5 años de tratamiento hormonal

◦ Osteopenia, dolores musculares. No fenómenos tromboembólicos

◦ Drogas: Letrozol, anastrozol, exemestane

CA de Ovario
 Factores de Riesgo
◦ Endócrino reproductivos
◦ Inductores de la ovulación
◦ Terapia hormonal sustitutiva
◦ Hiperandrogenismo postmenopáusico
◦ Genéticos
◦ BRCA 1 y 2
◦ Lynch tipo II
◦ Ambientales y dietarios
Cuadro clínico
◦ Asintomática en etapas iníciales.
◦ 80% diagnosticado cuando el tumor ya esta diseminado.

Síntomas más frecuentes incluyen

◦ Distensión abdominal con ascitis o masa tumoral
◦ Síntomas gastrointestinales.
◦ Síntomas urinarios
◦ Genitorragias.
 Metodología diagnóstica
Trípode diagnóstico
◦ Examen ginecológico:
◦ Solo el 5% es dx. por examen bimanual. Bilateralidad, fijeza y consistencia dura.

◦ Ecografía:
◦ pelviana o transvaginal con doppler color o 3D.
◦ TAC C/C EV T, Ab.
◦ RNM C/C P.

◦ Dosaje sérico de CA 125:

◦ en mujeres pos menopáusicas con masas anexiales palpables tiene 97% de sensibilidad y 78% de especificidad.
 Cirugía- Laparotomía de estadificación.
◦ . La estadificación quirúrgica consiste en:
◦ Toma de biopsia de la acumulación de líquido ascítico o lavado peritoneal,
◦ la inspección de toda la cavidad peritoneal,
◦ histerectomía total, salpingooforectomía bilateral,
◦ Omentectomía
◦ y muestreo de los ganglios linfáticos para-aórtica,
◦ la eliminación de las zonas sospechosas.
◦ Biopsias aleatorias de la superficie peritoneal, incluyendo:
◦ la cuneta parietocólico
◦ área diafragmática, se indican en el caso no hay áreas sospechosas.
◦ Apendicectomía se debe realizar en caso de tumores mucinosos.
◦ Douglas.
◦ Hígado.

◦ Citorreducción óptima se define como cuando el diámetro de las más grandes tumores residuales
es ≤ 1 cm; subóptima es cuando cualquier tumor residual es> 1 cm. ]
◦ STAGING (FIGO) / TNM (AJCC, 2010)
◦ Estadio I : tumor limitado a los ovarios;
◦ IA / T1a : Tumor limitado a un ovario, ausencia de células malignas en el lavado peritoneal o en la ascitis, y la ausencia
de tumor en la superficie externa del ovario y de la cápsula ovárica intacta;
◦ IB / T1b : similar a la IA, pero el tumor se limita a ambos ovarios;
◦ IC / T1c: etapas IA o IB con tumor en la superficie ovárica, la ruptura de la cápsula de ovario, y la presencia de células
malignas en el lavado o líquido de ascitis peritoneal
◦ Etapa II / T2 : tumor que invade uno o dos ovarios con extensión a la cavidad pélvica ;
◦ IIA / T2a : invasión de los tubos o útero sin células malignas en el lavado o ascítico líquido peritoneal;
◦ IIB / T2b : extensión a otros tejidos pélvicos sin células malignas en el lavado peritoneal o líquido ascítico;
◦ CII / T2c : estadios IIA o IIB con células malignas en el lavado o ascítico líquido peritoneal.
◦ Etapa III : el tumor invade uno o dos ovarios con la participación o implicación de los ganglios linfáticos
retroperitoneales o inguinales peritoneal extra-pélvica;
◦ IIIA / T3a : invasión microscópica del peritoneo abdominal, ausencia de compromiso de los ganglios linfáticos;
◦ IIIB / T3b : implantes peritoneo abdominal ≤ 2 cm, ausencia de compromiso de los ganglios linfáticos;
◦ IIIC: implantes peritoneo abdominal> 2 cm ( IIIC / T3a ), o la participación de retroperitoneal o de los ganglios
linfáticos inguinales ( IIIC / N1 .)
◦ Etapa IV / M1 : metástasis a distancia (metástasis peritoneal excluye); invasión de parénquima
hepático. Invasión pleural debe tener citología positiva para células malignas para la Etapa IV / M1.
◦ TNM agrupación (AJCC)
◦ I : T1N0M0; IA : T1aN0M0; IB : T1bN0M0; IC : T1cN0M0;
◦ II : T2N0M0; IIA : T2aN0M0; IIB : T2bN0M0; CII : T2cN0M0;
◦ III : T3N0M0; IIIA : T3aN0M0; IIIB : T3bN0M0; IIIC : T3cN0M0; T1-T3N1M0;
◦ IV : T1-3N0-1M1.
 Criterios de enfermedad no resecable quirúrgicamente:

◦ CA 125 ≥ 500 U / ml,.

◦ enfermedad visceral o estadio IV
◦ ascitis> 1000 ml
◦ neoplásica implante> 1-2 cm en el piso superior del abdomen
◦ enfermedad diafragmática o enfermedad en la raíz mesentérica
◦ extensa carcinomatosis peritoneal.
◦ o adenopatía suprarrenal.
 ◦ Laparotomía de segunda exploración
◦ Recomendación. La cirugía de segunda mirada sólo está indicada en pacientes
seleccionados con tumores germinales con un componente de teratoma o aquellos que
han sido sometidos a citorreducción subóptima.

◦ Seguimiento
◦ El examen físico y marcadores tumorales (AFP, beta-hCG y LDH) cada 4 a 6 semanas,
◦ Radiografía de tórax cada 3 meses durante el primer año.
◦ Marcadores tumorales y los exámenes físicos se recomienda cada 2-3 meses en el segundo
año, cada 3-4 meses en el tercer año, cada 6 meses en el cuarto y quinto años, y anualmente
a partir de entonces.
◦ La tomografía computarizada del abdomen y la pelvis se recomienda cada 3-4 meses durante
los primeros 2 años y cada 6 meses a partir de la tercera a la quinta años si los marcadores
tumorales no son fiables.
CA de cérvix- Cuello uterino
Cáncer de Cuello Uterino- Epidemiología
◦ Causa más común de muerte debido a cánceres ginecológicos en el mundo.
◦ > 500.000 nuevos casos/año en el mundo.
◦ PAP disminuye notablemente su frecuencia.
◦ CIN (neoplasia intraepit cerv) cáncer toma muchos años
 Factores de Riesgo
◦ CIN I, CIN II, CIN III = mayor la displasia, más el riesgo de cáncer
◦ Múltiples parejas sexuales.
◦ Temprana edad de iniciación sexual
◦ Inmunocomprometido, ej. HIV

◦ Asociación bien establecida con la infección por ciertos tipos de HPV

◦ HPV 16,18,45,31,33,52,58,35)
HPV ◦ Proteinas virales (E6, E7) inactivan proteínas supresoras de tumores
(RB1, TP53)
◦ Vacunas contra el HPV 16 con buenos resultados preliminares,
prontas a ser implementadas a gran escala
 Enfermedad Pre-invasiva
◦ Papanicolau efectivo en detectar enf pre-invasiva
◦ Sistema de Bethesda el más utilizado en reportes
◦ Displasia celular seria (CIN II, CIN III) requiere intervención:
◦ Crioterapia
◦ Loop escisión
◦ Conización
◦ Histerectomía
 Cáncer de Cuello Uterino- Síntomas
◦ Sangrado vaginal anormal (postmenopáusico, intermenstrual, postcoital).

◦ Dolor pélvico.

◦ Secreción vaginal.
 Estadificación
◦ Perfil renal.
◦ Hemograma.
◦ Biopsia cervical.
◦ Tomografía tórax, abdomen contrastada endovenosa.
◦ Resonancia contrastada endovenosa de pelvis.
 Estadificación (TNM)
◦ Estadío IA: enf microscópica
◦ Est IB: macroscópica
◦ IB1: menor a 4cm confinado al cuello.
◦ IB2: 4cm confinado al cuello.
◦ IIA: fuera de útero sin invadir parametrios.
◦ 1/3 superior de vagina.
◦ IIB: invasión de parametrios.
◦ 1/3 interno de prametrios.
◦ III: pared pélvica, tercio infer de vagina, ganglios linfáticos regionales.
◦ IIIA: 1/3 inferior de vagina.
◦ IIIB: 1/3 externo de parametrios o hidronefrosis.
◦ IV A: recto, vejiga, fuera de pelvis
◦ IV B: metástasis a distancia
Pronóstico
◦ Estadío (lo más importante)

◦ Histología (mejor con epidermoide vs adenoca)

◦ Invasión vascular o linfática

◦ HIV= mal pronóstico

 Cáncer de Cuello Uterino- Tratamiento
◦ Estadíos tempranos (IA):
◦ histerectomía simple o conización si desea mantener fertilidad > 95% de sobrevida.

◦ IB (macro), IIA (fuera de útero sin parametrios): radiación o histerectomía radical con ganglios linf regionales 80-
90% sobrevida.
◦ Werthein Meigs: AHT, Vaciamiento iliaco obturatriz bilateral, tunelización de uréteres, 2 cm de vagina.

◦ Enfermedad local avanzada IIB (param), III y IVA: tratamiento simultáneo con radioterapia pélvica y quimioterapia
(cisplatino o cisplatino/fluorouracilo)
 Seguimiento
◦ Seguimiento de la paciente por 2 años libre de recaída.

◦ Exámenes físicos, ecografías abdominales y pélvicas así como tomografías y análisis de sangre.