TUMOR MUCINOSO PAPILAR

INTRADUCTAL

EVALUACIÓN DE LAS
CARACTERÍSTICAS
RADIOLÓGICAS PREDICTIVAS DE
MALIGNIDAD

Hospital de Navarra
Servicio de Radiología
 Word Health Organization (WHO)1996:
“Neoplasia intraductal papilar
productora de moco, con origen en el
conducto pancreático principal o en una
de sus ramas principales”

Kloppe G. Histological typing of tumours.Berlin 1996

 Introducción
 Es un tumor cada vez más frecuente
 El tumor mucinoso papilar intraductal (TMPI)
tiene un pronóstico favorable respecto al
típico adenocarcinoma de páncreas
 El TMPI es un precursor del adenocarcinoma
invasor
 Los que se asocian a adenocarcinoma tienen
peor pronóstico
 Introducción
 La prevalencia de carcinoma asociado a
TMPI es de 7-34% y la prevalencia de
carcinoma invasivo asociado a este
tumor es del 25-44%
 Para el pronóstico y el tratamiento es
importante diferenciar antes de la
cirugía el TMPI benigno del maligno
 Clasificación TMPI
 Clasificación según afectación del conducto
pancreático
 Tipo rama ductal
 Tipo conducto pancreáico principal (CPP)
 Tipo combinado

 Clasificación histológica (WHO):

 Hiperplasia
 Adenoma
 Lesión Borderline
 Carcinoma ( in situ e invasivo)

Longnecker DS et al. Geneva, Switzerland:World Health Organization,2000;2337-240

 Clasificación

TMPI de rama TMPI combinado

TMPI de CPP

Jae Hoon Lim et al. Radiographics 2001;21:323-340

 Hiperplasia tipo rama

Paciente de 69 años con pancreatitis recidivante. La CPRM nos muestra el CPP y el

colédoco normales. Se observa una dilatación quística de 15 mm en una rama
secundaria del CPP
 Hiperplasia de tipo rama

El mismo paciente. RM axial en T2 muestra una lesión quística de bordes

lobulados en el proceso uncinado (flecha). No existen signos radiológicos de
malignidad
 Localización
 En diferentes estudios se ha expuesto
que los TMPI asociados a carcinoma Sin Ca Con Ca
son más frecuentes en la cabeza
Sugiyama M. Ann Surg 1998;228:685-691 Cabeza /uncinado 4 0
Navarro F. Eur J Surg 1999;165:43-48
 Otros estudios sin embargo no han encontrado
cuerpo 2 1
significación estadística entre la localización del
tumor y el TMPI maligno
Fukukura Y et al. AJR 2000;174:441-447 cola 0 0
Choi BS et al. Korean J Radiol 2003;4:157-162

 En nuestro estudio único TMPI maligno se localizó en

difuso 0 0
cuerpo. Los cuatro localizados en la cabeza-proceso
uncinado fueron benignos
Datos clínicos de malignidad

 Alcohol
 Diabetes Mellitus
 Naúseas y vómitos
 Pérdida de peso
 Ictericia obstructiva
 marcadores de función hepática
  Ca 19.9
Datos clínicos de malignidad

 En nuestra serie todos los pacientes

presentaron clínica de pancreatitis
crónica confirmada histológicamente

 El marcador tumoral Ca 19,9 no sirvió

para diferenciar los TMPI malignos
 Diagnóstico
 Existen diferentes modalidades de
imagen para el estudio del TMPI: TC,
RM, ERCP, US, y US endoscópica
 El TC es la primera técnica de imagen
que hay que usar ante la sospecha de
una neoplasia pancreática
Taouli B et al. Radiology 2000;217:757-764
Fukukura Y et al. AJR Am J Roentgenol 2000;174:441-447
Kawamoto et al. Radiographics 2005;25:1451-1470
 Diagnóstico: Ecografía, TC, CPRE

Paciente de 50 años con dolor abdominal difuso. La ecografía y la TC comn CIV muestra una lesión multiquística (flecha)
con septos finos de 2,5 cm. localizaa en el proceso uncinado. La CPRE confirma la lesión, la dilatación del CPP
y defectos de repleción en su interior que corresponde a contenido mucoide(cabeza flecha)
 Diagnóstico
 El diagnóstico diferencial con otros tumores
quísticos pancreáticos es difícil mediante TC
 La característica radiológica fundamental del
TMPI es la presencia de comunicación entre la
lesión quística y el CPP
Fukukura Y et al. AJR Am J Roentgenol 2000;174:441-447
Sugiyama M. et al. Am J Gastroenterol 1998;93:156-159

Kawamoto et al. Radiographics 2005;25:1451-1470

 Diagnóstico
 El tumor mucinoso ( cistoadenoma,
cistoadenocarcinoma) y el cistoadenoma seroso
no se comunican con el CPP. El pseudoquiste sí
puede hacerlo
 La presencia de nódulos murales improntando en
el CPP o lesiones quísticas son más sugestivos de
TMPI que de cistoadenoma seroso o pseudoquiste
 La herniación de la papila en el duodeno es otro
hallazgo radiológico sugestivo de este tumor
 TMPI de tipo rama:adenoma

Paciente de 67 años,con hallazgo incidental en estudio ecográfico (imagen izda)

de lesión quística (flecha) de 1,1 cm en páncreas. La TC con contraste confirma
la lesión quística ( flecha) siendo el resto de la glándula normal
 TMPI adenoma de tipo rama

La RM axial T1, T2 y la CPRM confirman la lesión (1 cm) quística (flecha) lobulada en el

cuerpo pancreático, en contacto con el CPP
Características radiológicas de
malignidad de los TMPI
 Afectación del CPP
 Dilatación del CPP

 Afectación tumoral difusa o multifocal

 Nódulo mural o masa sólida

 Tamaño tumoral

 Calcificaciones intraluminales

 Dilatación de la vía biliar

 Invasión de vasos u órganos adyacentes

 Metástasis ganglionar o a distancia

Afectación del CPP
 La afectación en el TMPI del CPP (tipo
combinado o tipo conducto principal) se
asocia con mayor riesgo de malignidad que
los TMPI de rama
Terris B et al. Am J Surg Pathol 2000;24:1372-1377
 En nuestra serie de los 4 TMPI de tipo rama
evaluados quirurgicamente, ninguno se
asoció con carcinoma in situ ni carcinoma
invasivo
 Afectación del CPP

 El único caso asociado a carcinoma

invasivo se trataba de un TMPI con
compromiso del CPP
Afectación del CPP

Sin Ca Con Ca

4 0
TMPI Tipo rama

TMPI tipo combinado

1 0

TMPI tipo CPP 1 1

Dilatación del CPP
 La dilatación del CPP >10 mm se asocia con
la malignidad con una sensibilidad del 78% y
especificidad del 92%
Taouli B et al.Radiology 2000;217:757-764

 En nuestra serie 2 casos presentaron una

dilatación del CPP >10 mm, y 1 se asoció a
carcinoma invasivo. De los 4 TMPI sin
dilatación del CPP >10 mm ninguno se asoció
con carcinoma invasivo
Afectación tumoral difusa o
multifocal
 Cuando la dilatación del CPP es extensa
(>50%) existe más probabilidad
de malignididad
Choi BS et al. Korean J Radiol 2003;4:157-162
 Si el TMPI se extiende por todo el
páncreas o afecta a más de un
segmento, la asociación con malignidad
también es mayor
Taouli B et al.Radiology 2000;217:757-764
 Afectación difusa

Paciente de 64 años asintomática. La TC con CIV muestra lesiones

quísticas mal definidas en cola pancreática con dilatación del CPP.
El estudio histológico confirmó un adenocarcinoma: TMPI maligno
Afectación tumoral difusa o
multifocal

 En nuestra serie de 3 TMPI que

presentaron afectación difusa o
multifocal, 1 (33,3%) se asoció a
carcinoma invasivo
Nódulo mural o masa sólida
 La presencia de nódulo mural o masa sólida
es sugestivo de malignidad
Yamaguchi K et al. Am J Surg 1996;171:427-431
 El signo predictivo más específico de
carcinoma invasivo es la presencia de masa
sólida Tauli et al. Radiology 2000;217:757-764
 El carcinoma invasivo es más frecuente con
masa sólida y nódulo mural, menos con lesión
multiquística con septos, y nada frecuente
con lesión uniquística
Kawamotp S. et al. AJR 2006;186:687-695
Nódulo mural o masa sólida.

 En nuestra serie el único TMPI que

presentaba nódulo mural se asoció
a carcinoma invasivo
Tamaño tumoral
 Cuando el tumor es igual o mayor a 2 cm. en la
ecoendoscopia la sensibilidad y especificidad para
malignidad es de 82 y 90%
Uehara H. Cancer 1994; 74:826-833
 Si el tumor de rama es mayor de 3 cm en estudios
radiológicos es sugestivo de malignidad
Sugiyama M. et al. Ann Surg 1998;228:685-691
 Los TMPI mayores de 6 cm en los piezas quirúrgicas
se asocian con malignidad de forma significativa
Kimura W. Hepatogastroenterology 1996;43:692-709
Tamaño tumoral

 En nuestra revisión el tamaño

medio de las lesiones benignas
fue de 1,74 cm y el de las
malignas de 2 cm
Calcificaciones intraluminales
 Hay estudios que relacionan las
calcificaciones con la malignidad de los TMPI;
sensibilidad del 33% y especificidad del 77%
Tauli B. Radiology 2000;217:757-764
 Nosotros no hemos encontrado correlación
significativa entre calcificación y tumor
maligno ya que ningún caso estaba
calcificado Kawamoto S. et al. AJR
 Dilatación del CPP

Paciente de 50 años con diarrea y dolor abdominal difuso. La TC con contraste

en fase arterial, muestra una dilatación difusa ( 1 cm) del CPP. La histología
confirmó un adenoma de tipo rama.
Invasión de vasos u órganos
 Cuando en la TC se observa que el tumor invade
duodeno, es muy sugestivo de malignidad
Fukukura Y. et al 2000;174:441-447
 La invasión vascular del TMPI es también indicativo
de malgnidad, aunque es menos frecuente que en los
adenocarciomas ductales Sugiyama
M.et al.Br J Surg 2003;90:1244-1249
 En nuestro estudio ninguno de los TMPI se asoció
con invasión de vasos u órganos adyacentes
 Metástasis en ganglios linfáticos
o a distancia

 Las metástasis en ganglios linfáticos y/o a

distancia se asocian con TMPI maligno
 Las metástasis linfáticas pueden detectarse
mediante TC
Sugiyama M.et al.Br J Surg 2003;90:1244-1249
 El único caso maligno de nuestra revisión se
asoció a metástasis ganglionar sin
diseminación a distancia
 TMPI ductal asociado a carcinoma

Paciente de 64 años asintomática. La TC con contraste muestra lesiones quísticas ( la

mayor de 3 cm) localizadas en la cola pancreática, con dilatación del Wirsung
distal.. Adenopatía retrogástrica. La histología confirmó malignidad: TMPI asociado a
adenocarcinoma ductal.
Dilatación de la vía biliar
 La presencia de una dilatación de la vía biliar
igual o mayor a 15 mm o la presencia de
stent biliar por ictericia obstructiva, son datos
específicos para el TMPI maligno (sensibilidad
60% y especificidad 95%)
Kawamoto Radiographics 2005;25:1451-1470

 Nosotros no hemos encontrado ningún caso

con esta presentación
 CONCLUSIONES
 Las técnicas de imagen, principalmente la TC,
son importantes para el diagnóstico del TMPI
 La afectación o dilatación del CPP, la tumoración
multifocal y difusa, el nódulo mural o masa
sólida, la invasión de vasos u órganos
adyacentes, y la presencia de metástasis, son
los hallazgos radiológicos más sensibles y
específicos para diferenciar los TMPI benignos
de los malignos