República Bolivariana de Venezuela

Facultad de medicina
Coordinación de estudio de Posgrados de Especialización de Obstetricia y Ginecología
Maternidad Santa Ana.

CANCER DE CUELLO UTERINO.

Tutor: Residente:
DR Ángel Camacho. Dra. Seminario Karina.

7 septiembre 2020.
 Cáncer de cuello uterino.
Instrucción
El cérvix o cuello uterino es la parte fibromuscular inferior del útero. Mide unos 3-4 cm de
longitud, aunque varía según la edad, número de partos y momento del ciclo menstrual.
Se divide en dos partes. La más cercana al cuerpo uterino se llama endocérvix cubierto
por un epitelio cilíndrico productor de moco y la más cercana a la vagina es el ectocérvix o
exocérvix cubierta por un epitelio plano estratificado no queratinizado. La mayoría de los
cambios se localizan en la unión entre el exocérvix y el endocérvix se denomina zona de
transformación.
Histológicamente en un corte del exocervix hay na serie de capas:
Basal: núcleos grandes, escasos citoplasma.
Parabasal: mayor citoplasma.
Intermedia: núcleo redondeado y abundante citoplasma.
Superficial: núcleo pequeño (picnotico) y citoplasma abundante.
A diferencia del endocervix el epitelio es cilíndrico, capa única, pliegues longitudinales,
proyecciones papilares, núcleos basal y abundante citoplasma.
En la transición entre el endocervix y exocervis se encuentra la unión escamocolumnar es
la zona donde ocurre una serie cambios del endocervix el cual el epitelio cilíndrico se
somete al PH de la vagina, determinando por cambios metaplasicos sustituyendo el
epitelio cilíndrico por el epitelio plano estratificado es importante porque a este se le llama
zona de transformación el cual es atractiva para las lesiones preinvasoras y el virus del
VPH por su alta replicación.
Lesiones pre-invasoras de cuello uterino es una gama de lesiones intraepileliales de la
mucosa cervical que no afectan la membrana basal y que proceden generalmente a las
neoplasias invasoras.
Se define cáncer de cuello uterino a las lesiones intraepileliales de la mucosa
cervical que atraviesa todas las capas incluyendo la membrana basal.
Epidemiologia: el cáncer de cuello uterino es el segundo cáncer, en el mundo más
frecuente en la mujer representando cerca del 10% de todos los canceres en la mujer.
Anualmente, se diagnostican a nivel mundial unos 520.000 casos nuevos de esta entidad,
con tasas claramente más elevadas en países de ingresos bajos y medios, que son
responsables de un 85% de la incidencia y un 88% de la mortalidad. A nivel mundial se
estima que un 35% de tumores se diagnostican como enfermedad localmente avanzada
(estadio IB2-IIB) con una sobrevida global estimada a 5 años del 60%. La presente cifra
aparenta ser mayor en países en desarrollo donde se estima que casi el 70% de los
diagnósticos se hacen en estadios avanzados. La mortalidad por esta enfermedad, supera
los 250.000 casos anuales lo que es equivalente a decir que el riesgo de morir por esta
enfermedad es de casi un 50% independientemente de las condiciones de vida de la
persona. Finalmente, debemos mencionar que, para los próximos 10 años se espera que
la carga mundial de enfermedad se multiplique notoriamente, proyectándose para el año
2025 un 58% de incremento de incidencia y un 63% de incremento en mortalidad, lo cual
se proyecta, impactará de manera especialmente desproporcionada sobre las regiones
menos desarrolladas del planeta.
La tasa de mortalidad por cáncer de cuello uterino 27/100.000 mujerea en Venezuela
(países desarrollado menos de 2/100.000).
El promedio de edad está ubicado entre 30 y 60 años, en Venezuela es el segundo en
prevalencia y mortalidad de los canceres ginecológicos. El 90% está asociado al VPH
(16,18).
Factores de Riesgo de Cáncer de Cuello Uterino.

El virus del VPH

Es un virus bicaternario, existen más 130 serotipos de virus que tienen un núcleo y una
capsia, como se produce esta patología tiene que haber un contacto sexual el virus entra
en contacto con la zona de transformación que es su área predilecta hay una condición
sinecuanon una fisurara microscópica para que pueda penetrar la capa basal.
El virus del VPH tiene dos estructuras el núcleo y la capsia esta tiene dos proteínas L1y
L2. La función de la proteína L1 es permitir que el virus pueda adherirse la superficie de la
célula y luego por un fenómeno de endocitosis pasar a la célula con el objetivo de llegar al
núcleo posterior al ADN y así replicarse para producir enfermedad, el virus viaja con la L1,
pero a medida del camino se pierde L1 y aparece L2 que ayuda la continuación del viaje y
así poder llegar al núcleo.
Función de las proteínas del genoma viral:

 E1 interviene en la replicación viral del ADN de manera lenta.

 E2 regula principalmente la transcripción viral genética en conjunto con E1.
 E4 actual en el ciclo vital viral, facilita el ensamblaje del virus y su emisión.
 E5 induce la proliferación celular no programada, activa receptores de factores de
crecimiento e inhibe la apoptosis celular.
 E6 induce la síntesis del ADN, bloquea los factores de supresión celular e inductores
de apoptosis principalmente P53.
 E7activa la regulación positiva del ciclo celular e inhibe los reguladores negativos;
bloquea la ciclina AP107 Y P105RB estos son los principales de supresión tumoral.

Historia Natural del Cáncer de Cuello Uterino.

El VPH produce estrago y empieza a producir lesiones:
Si las lesiones afectan un tercio inferior de las capas hablamos de lesiones de baja grado
y si afecta dos tercios o todas las capas, pero sin rebasar la membrana basal se
denomina lesiones de alto grado, esto pueden pasar décadas hasta que invaden la
membrana basal entonces es cuando se habla de cáncer.
Estatificación según la FIGO
Para asignar el estadio del cáncer, los médicos evalúan el tumor y si el cáncer se ha
diseminado a otras partes del cuerpo. La determinación del estadio se basa en los
resultados de un examen físico, las exploraciones por imágenes y las biopsias.

Estadio I El carcinoma de estadio I se limita estrictamente al cuello uterino. No se debe

tomar en cuenta la extensión al cuerpo uterino. El diagnóstico de los estadios IA1 y IA2
debe hacerse a partir de los exámenes microscópicos de un tejido extirpado,
preferentemente un cono, que rodee la lesión entera.

 Estadio IA: Cáncer invasor identificado a través de un examen microscópico

únicamente. La invasión se limita a la invasión del estroma medida con un máximo
de 5 mm de profundidad y 7 mm de extensión horizontal.
 Estadio IA1: La invasión medida en el estroma no supera 3 mm de profundidad y
7 mm de diámetro.
 Estadio IA2: La invasión medida en el estroma está entre 3 y 5 mm de
profundidad y no supera 7 mm de diámetro.
 Estadio IB: Las lesiones clínicas se limitan al cérvix, o las lesiones preclínicas son
mayores que en el estadio IA. Toda lesión macroscópicamente visible incluso con
una invasión superficial es un cáncer de estadio IB.
 Estadio IB1: Lesiones clínicas de tamaño máximo de 4 cm.
 Estadio IB2: Lesiones clínicas de tamaño superior a 4 cm.

Estadio II El carcinoma de Estadio II se extiende más allá del cérvix, pero sin alcanzar las
paredes pelvianas. Afecta la vagina, pero no más allá de sus dos tercios superiores.

 Estadio IIA: Ninguna afección parametrial evidente. La invasión afecta los dos
tercios superiores de la vagina.
 Estadio IAB: Afección parametrial evidente, pero la pared pelviana no está
afectada.

Estadio III El carcinoma de estadio III se extiende hacia la pared pelviana. En el examen
rectal, todas las zonas están invadidas por el cáncer entre el tumor y la pared pelviana. El
tumor afecta el tercio inferior de la vagina. Todos los cánceres con una hidronefrosis o
una disfunción renal son cánceres de estadio III.

 Estadio IIIA: Ninguna extensión en la pared pelviana, pero afección del tercio
inferior de la vagina.
 Estadio IIIB: Extensión a la pared pelviana, hidronefrosis o disfunción renal.

Estadio IV El carcinoma de estadio IV se extiende más allá de la pelvis verdadera o

invade la mucosa de la vejiga y/o del recto.

 Estadio IVA: Extensión del tumor a los órganos pelvianos cercanos.

 Estadio IVB: Extensión a los órganos distantes.
Estudio diagnóstico clínico y radiológico local

1. El examen pélvico y biopsia +/- colposcopia son componentes obligatorios para

diagnosticar el cáncer de cérvix.

2. El estudio preliminar obligatorio para evaluar la extensión del tumor pélvico y para
orientar las opciones de tratamiento es la resonancia magnética (RM)pélvica.

3. La ecografía transvaginal/transrectal.

4. Se puede considerar realizar una cistoscopia o rectoscopia para realizar una biopsia si
se documentan lesiones sospechosas en la vejiga o el recto en la RM o la ecografía.

Estudio diagnóstico ganglionar y a distancia

 En estadio inicial (T1a, T1b1, T2a1), la estadificación quirúrgica/patológica de los

ganglios linfáticos pélvicos es el estándar para evaluar el pronóstico y guiar el
tratamiento (excepto T1a1 y no LVSI).

 En el cáncer de cérvix localmente avanzado (T1b2 y superior (excepto T2a1)) o en

estadio temprano con ganglios linfáticos sospechosos en imágenes, se recomienda la
tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada (PET-TC) o
tomografía computarizada (TC) de tórax/abdomen para evaluar la enfermedad
ganglionar y a distancia.

 La PET-TC es de elección para planificar el tratamiento antes de la quimio radioterapia

con intención curativa.

 Se puede considerar la disección de los ganglios linfáticos paraaórticos, al menos

hasta la arteria mesentérica inferior, en el cáncer de cérvix localmente avanzado con
ganglios linfáticos paraaórticos negativos en imagen con fines de estatificación.

 Se debe considerar realizar una biopsia en caso de sospecha de enfermedad

extrauterina para confirmar o descartar enfermedad metastásica y para evitar un
tratamiento inadecuado.

 La biopsia con Tru-cut es preferible a la biopsia por aspiración con aguja fina, ya que
permite la evaluación histológica del tejido.

Opciones de tratamiento estándar del cáncer de cuello uterino.

Estadio (criterios de estatificación Opciones de tratamiento estándar

FIGO)

Carcinoma de cuello uterino in situ (la
FIGO no reconoce este estadio)
 Conización
 Histerectomía para pacientes en
edad posreproductiva.
 Radioterapia interna para pacientes
inoperables desde el punto de vista
médico.

 Conización
 Histerectomía total
Cáncer de cuello uterino en estadio IA Histerectomía radical modificada
con linfadenectomía.
 Traquelectomía radical.

 Radioterapia con quimioterapia

simultánea.
 Histerectomía radical y
linfadenectomía pélvica bilateral
con radioterapia pélvica total y
quimioterapia o sin estas.
Cáncer de cuello uterino en estadios IB  Traquelectomía radical
y IIA Quimioterapia neoadyuvante
Radioterapia sola.
 Radioterapia de intensidad
modulada.

Cáncer de cuello uterino en estadios  Radioterapia con quimioterapia

IIB, III y IVA simultánea.

 Braquiterapia intersticial.

 Quimioterapia neoadyuvante.

Cáncer de cuello uterino en estadio IVB  Radioterapia paliativa.

 Quimioterapia paliativa y otra

terapia sistémica.

Cáncer de cuello uterino recidivante  Radioterapia y quimioterapia

 Quimioterapia paliativa y otra
terapia sistémica.
 Exenteración pélvica.

tratamiento estándar del cáncer de cuello uterino in situ:

Conización: Cuando hay compromiso del conducto endocervical, es posible utilizar la

conización con láser o bisturí tradicional en determinadas pacientes para conservar el
útero y evitar la radioterapia o una cirugía más extensa.
Histerectomía para pacientes en edad posreproductiva:
La histerectomía es el tratamiento estándar para las mujeres con adenocarcinoma de
cuello uterino in situ, porque la ubicación de la enfermedad en el conducto
endocervical y la posibilidad de pasar por alto lesiones en esta región hacen que el
estado del margen sea un factor pronóstico menos confiable. No obstante, no se
estudió el efecto en la mortalidad de la histerectomía en comparación con abordajes
quirúrgicos conservadores. Es posible que se haga una histerectomía para un
carcinoma de células escamosas in situ si la conización no es posible debido a una
cirugía anterior o si hay compromiso de los márgenes después de la conización. La
histerectomía no es un tratamiento de primera línea admisible para un carcinoma de
células escamosas in situ.

Radioterapia interna para pacientes inoperables desde el punto de vista médico

En pacientes que tienen contraindicaciones médicas para la cirugía, a veces se utiliza
una inserción intracavitaria simple con tándem y ovoides de 5000 mg horas (dosis de
80 Gy en la superficie vaginal).

Tratamiento del cáncer de cuello uterino en estadio IA:

Conización:
Si la profundidad de invasión es menor de 3 mm, no se observa invasión vascular o de
conductos linfáticos y no hay compromiso de los márgenes del cono, es posible que la
conización sola sea adecuada en las pacientes que desean conservar su capacidad
reproductiva.

Histerectomía total
Si la profundidad de invasión es menor de 3 mm (comprobada mediante márgenes
limpios en la biopsia de cono), no se observa invasión vascular o de conductos
linfáticos y la frecuencia de compromiso ganglionar es suficientemente baja, no es
necesaria la disección de ganglios linfáticos en el momento de la histerectomía. La
ooforectomía es opcional y se debe posponer en las mujeres jóvenes.

Opciones de tratamiento estándar del cáncer de cuello uterino en estadio IA2:

Histerectomía radical modificada con linfadenectomía: Para las pacientes con

invasión tumoral de 3 a 5 mm, se recomienda la disección de ganglios pélvicos con
histerectomía radical modificada porque se notificó un riesgo de metástasis de
ganglios linfáticos de hasta 10 %. También se puede considerar la histerectomía
radical con disección ganglionar para las pacientes con una profundidad de invasión
tumoral incierta debido a tumor invasivo en los márgenes del cono.

Otras opciones

Traquelectomía radical: Las pacientes con enfermedad en estadios IA2 a IB que

quieran conservar la capacidad reproductiva quizás cumplan los requisitos para
someterse a una Traquelectomía radical. Durante este procedimiento, se extirpan el
cuello uterino y los tejidos laterales del parametrio, y se conservan el cuerpo del útero
y los ovarios. En la mayoría de los centros, se utilizan los siguientes criterios de
selección de las pacientes:
 Deseo de embarazo en el futuro.
 Edad menor de 40 años.
 Enfermedad con presunto estadio IA2 a IB1 y tamaño de la lesión no mayor a 2
cm.
 Imágenes por resonancia magnética preoperatorias que muestran un margen
desde el borde más distal del tumor hasta el segmento uterino inferior.
 Tipos de células escamosas, adenoescamosas o adenocarcinoma.

Radioterapia intracavitaria: Es una opción terapéutica cuando se indica tratamiento

paliativo debido a otras afecciones y en las mujeres que no son aptas para
cirugía.Si la profundidad de invasión es menor de 3 mm, no se observa invasión
del espacio capilar linfático, y la frecuencia de compromiso ganglionar es
suficientemente baja, no se requiere radioterapia de haz externo.

Tratamiento del cáncer de cuello uterino en estadio IB y IIA:

Radioterapia con quimioterapia simultánea: La quimioterapia a base de cisplatino

con radioterapia simultánea es el estándar de atención para las mujeres que
necesitan radioterapia para el cáncer de cuello uterino. En los protocolos de
radioterapia para pacientes con cáncer de cuello uterino, tradicionalmente se usa
una dosificación en 2 puntos anatómicos (punto A y punto B) para estandarizar las
dosis recibidas. El punto A se define como 2 cm desde el orificio externo del cuello
uterino y 2 cm en dirección lateral al conducto endocervical. El punto B también se
encuentra a 2 cm desde el orificio externo del cuello uterino y a 5 cm en dirección
lateral desde la línea media en relación con la pelvis ósea.

Braquiterapia

La radioterapia estándar para el cáncer de cuello uterino incluye Braquiterapia

después de la radioterapia de haz externo (RHE). Aunque la braquiterapia de
dosis baja (LDR) por lo general con cesio Cs 137(137Cs) ha sido el abordaje
tradicional, el uso de terapia de dosis altas (HDR), a menudo con iridio Ir 192, está
en aumento rápido. La braquiterapia HDR ofrece ventajas como la eliminación de
la exposición del personal médico a la radiación, un tiempo de tratamiento más
corto, conveniencia para la paciente y mejora de la atención ambulatoria.
Histerectomía radical y linfadenectomía pélvica bilateral, con radioterapia pélvica
total y quimioterapia o sin estas. Es posible considerar la histerectomía radical y la
linfadenectomía pélvica bilateral en las mujeres con enfermedad en estadios IB a
IIA.

Radioterapia adyuvante posquirúrgica

A partir de las tasas de recidiva en ensayos clínicos previos, se definieron dos

clases de riesgo de recidiva. Las pacientes con una combinación de tamaño
tumoral grande, invasión del espacio linfático vascular e invasión estromal
profunda en la pieza quirúrgica de la histerectomía tienen una enfermedad de
riesgo intermedio. Estas pacientes son aptas para recibir RHE adyuvante. Las
pacientes que en el estudio patológico exhiben márgenes positivos, compromiso
paramétrico o ganglionar tienen un riesgo alto de recidiva.
Enfermedad ganglionar paraórtica

Después de la estatificación quirúrgica, las pacientes que tienen enfermedad

ganglionar paraaórtica con un volumen pequeño y enfermedad pélvica controlable
se pueden curar con radioterapia pélvica y paraórtica.

Otras opciones de tratamiento

Traquelectomía radical.

Quimioterapia neoadyuvante.

Radioterapia sola.

Radioterapia de intensidad modulada.

Tratamiento del cáncer de cuello uterino en estadios IIB, III y IVA.

Radioterapia con quimioterapia simultánea: Se debe considerar decididamente

la administración de radioterapia intracavitaria y radioterapia de haz externo (RHE)
dirigida a la pelvis en combinación con cisplatino o cisplatino y fluorouracilo.

Tratamiento del cáncer de cuello uterino en estadio IVB:

Radioterapia paliativa: Es posible usar radioterapia para la paliación de la

enfermedad central o las metástasis a distancia.

Quimioterapia paliativa y otra terapia sistémica: Múltiples fármacos producen

tasas de respuesta objetiva; no obstante, las respuestas duraderas son poco
frecuentes.

Opciones de tratamiento del cáncer de cuello uterino recidivante

A excepción de la inmunoterapia, que ha proporcionado una supervivencia sin

enfermedad prolongada, es poco probable que otras opciones de tratamiento
produzcan resultados curativos y se aplican en su mayoría con fines paliativos.

Las opciones de tratamiento del cáncer de cuello uterino recidivante son las
siguientes:

Inmunoterapia: Pembrolizumab

Radioterapia y quimioterapia.

Quimioterapia paliativa y otra terapia sistémica

Exenteración pélvica.
Seguimiento después del tratamiento:

No hay estudios de calidad alta y se desconoce el seguimiento óptimo después del

tratamiento del cáncer de cuello uterino. En estudios retrospectivos se observó
que es más probable que las recidivas se presenten durante los primeros 2 años.
En consecuencia, la mayoría de las recomendaciones indican seguimiento de
rutina cada 3 a 4 meses durante los primeros 2 años, seguido de evaluaciones
cada 6 meses. La mayoría de las recidivas se diagnostican como consecuencia de
la aparición de nuevos síntomas y signos en la paciente.

Recomendaciones generales: Los principales objetivos del seguimiento de

pacientes con cáncer de cérvix.

deberían incluir:

• Detección precoz de recidivas

• Educación y apoyo de la paciente

• La rehabilitación del cáncer con el objetivo de prevenir y reducir las

consecuencias psicosociales, físicas, sociales y existenciales del cáncer y su
tratamiento comienza al momento del diagnóstico. Los esfuerzos deben optimizar
las capacidades físicas y la calidad de vida de las mujeres afectas por

cáncer de cérvix, e incluir a los miembros de la familia/cuidadores. Varios

profesionales deberían estar disponibles para asesoramiento, por ej. psicólogo,

terapeuta sexual, fisioterapeuta y dietista.

• Evaluación del resultado a largo plazo de nuevas estrategias de tratamiento.

• Control de calidad de la atención.

Cada visita debe estar compuesta de lo siguiente:

• Historia clínica (incluida la obtención de síntomas relevantes).

• Examen físico (que incluye un examen con espéculo y examen pélvico

bimanual).

• Evaluación médica de eventos adversos utilizando escalas validadas (por

ejemplo, Criterios Terminológicos Comunes para Eventos Adversos).

• Prevención y tratamiento de los efectos secundarios relacionados con el cáncer y

el tratamiento, como la disfunción sexual (por ejemplo, asesoramiento, lubricantes
vaginales, estrógenos locales).
En caso de aparición de síntomas relacionados con el tratamiento, se debe
considerar la derivación a un especialista (por ejemplo, gastroenterólogo,
uro/ginecólogo).

Las pacientes deben ser educadas sobre los síntomas de una potencial recidiva y
los posibles efectos a largo plazo del tratamiento. Las pacientes también deben
recibir asesoramiento sobre salud sexual, adaptación del estilo de vida ,nutrición,
ejercicio, obesidad y cese del tabaquismo.