XVIII Congreso de la AEPCC - GRANADA, 22-24 de noviembre 2006 CURSO DE COLPOSCOPIA - Resmenes

CERVIX NORMAL: COLPOSCOPIA, CITOLOGIA, HISTOLOGIA. Jos A. Lpez Fernndez

Hospital General Universitario de Alicante

El crvix es una estructura de fcil acceso a travs de la exploracin ginecolgica, lo que ha contribuido al desarrollo de tcnicas para su estudio. Sin embargo, la visin directa a travs del espculo, apartando las paredes de la vagina, no ofrece apenas informacin, y es necesario el uso del colposcopio para estudiar las caractersticas normales y los distintos procesos patolgicos. El colposcopio, introducido por Hinselman en 1925, es una lupa binocular provista de luz potente, que proporciona visin con aumento variable. Hacer una colposcopia es realizar una exploracin dinmica, con una sistemtica sencilla para aprovechar al mximo sus posibilidades. Los pasos son los siguientes: 1. Visin directa del crvix sin preparacin y eventual uso del filtro verde 2. Aplicacin de cido actico al 5% con torunda y observacin de los cambios graduales que se producen en los epitelios. 3. Aplicacin de lugol y observacin de los cambios. 4. Decisin y tomas de biopsia ms representativas. El cuello normal y el cuello patolgico muestran unos patrones colposcpicos determinados, y en la mayor parte de las ocasiones hay correlacin con la citologa e histologa. No obstante, la colposcopia es poco especfica, y se asume que no todo hallazgo anormal se corresponde necesariamente con una lesin. Es por eso que en la actualidad se entiende la colposcopia como una prueba selectiva, con unas indicaciones precisas, cuyo valor fundamental ser la identificacin de las lesiones, la eleccin de la mejor toma de biopsia y el tratamiento ms preciso de las distintas patologas. Los hallazgos colposcpicos normales descritos en la clasificacin de Barcelona de 2002 se corresponden con los tres tipos de epitelio que se hallan en el cuello normal: Epitelio cilndrico, epitelio escamoso y epitelio metaplsico (Zona de transformacin). A continuacin se describen como se interpretan estos epitelios normales al colposcopio junto con algunos apuntes de citologa e histologa. Epitelio escamoso Tambin denominado epitelio pavimentoso o mucosa originaria. Al colposcopio se muestra de color rosado y superficie uniforme, lisa y hmeda. No presenta cambios tras la aplicacin de cido actico, y se tie de color caoba tras la realizacin del test de Schiller (Aplicacin de lugol), (figura 1) El corte histolgico muestra un epitelio plano poliestratificado con 7-10 hileras de clulas que se dividen en tres estratos: (figura 2). Estrato basal, con clulas de ncleos grandes y citoplasma fundamentalmente basfilo. Estrato intermedio o espinoso, que muestra varias hileras de clulas ovaladas con ncleo vesicular y citoplasma grande. La relacin ncleo / citoplasma va disminuyendo conforme las capas son ms superficiales. Estrato superficial que presenta clulas grandes de contornos reculares y ncleos picnticos. Este epitelio se

reemplaza cada 4 5 das, es muy sensible a los estrgenos y progesterona y contiene glucgeno. En las mujeres posmenopusicas, es atrfico, con muy poco glucgeno y cambios celulares que se pueden confundir con una neoplasia intraepitelial.

Figura 1. Colposcopia: Epitelio escamoso originario

Figura 2. Histologa: Epitelio escamoso

Figura 3. Citologa: Clulas superficiales extendidas con ncleo picntico, en parte basfilas, en parte eosinfilas, correspondientes a la fase folicular.

En la extensin citolgica se pueden encontrar todos los tipos celulares descritos. Las clulas basales y parabasales se aprecian fundamentalmente en frotis atrficos (nia, posmenopusia, puerperio), mientras que las clulas intermedias y superficiales se ven fundamentalmente en mujeres en edad reproductiva. En fase proliferativa tarda se veran abundantes clulas superficiales de citoplasma grande y ncleos picnticos, (figura 3) Epitelio cilndrico Se trata de un epitelio monoestratificado con clulas cilndricas altas que reviste la superficie del conducto endocervical y todas sus formaciones glandulares. En la visin directa o sin preparacin, es de color rojo. Tras la aplicacin de cido actico, el color rojo palidece en distinto grado y se aprecian perfectamente las papilas en forma de granos de uva dispuestos sobre un mismo plano (figura 4). Este efecto del cido actico es transitorio y se reproduce tras nuevas aplicaciones pero de forma menos clara.

Figura 4. Colposcopia: Epitelio cilndrico. Ectopia

Figura 5. Histologa: Epitelio cilndrico

El corte histolgico muestra un estrato nico de clulas altas con ncleo basal de forma ovalada (figura 5). El citoplasma se halla ocupado por finas vacuolas de moco. Este epitelio presenta invaginaciones de direccin variable que constituyen las glndulas endocervicales, en las que puede haber elementos de epitelio plano en su profundidad. En el extendido citolgico normal, se aprecian clulas endocervicales en cantidad variable. Se muestran en grupos o empalizadas de clulas basfilas de ncleos uniformes y citoplasma vibrtil (figura 6). Una muestra citolgica satisfactoria debe mostrar clulas endocervicales o de la zona de transformacin, que son ms fcil de recoger utilizando un microcepillo o cytobrush.

Figura 6. Citologa: Clulas endocervicales con los ncleos situados en posicin basal y borde vibrtil superficial. Zona de transformacin Es una zona de alta actividad celular en la que asientan la mayora de las lesiones preinvasoras e invasoras, y es conveniente conocerla bien. En su definicin, se trata de la porcin del cervix que originariamente tena epitelio cilndrico y ahora tiene epitelio escamoso. Los fenmenos de metaplasia escamosa ocurren continuamente, y estn influenciados por cambios hormonales locales y cambios en el pH vaginal. Cuando la transicin entre epitelios es abrupta, se mostrara al colposcopio como una lnea que tras la aplicacin de acido actico es ligeramente blanca y tras el lugol es ligeramente color pajizo (yodo dbil).

Figura 7. Colposcopia: Zona de transformacin normal tipo I, con finas lengetas de epitelio escamoso recubriendo parte del epitelio cilndrico.

En otras ocasiones, el cambio no es lineal sino que representa una zona ms o menos ancha de epitelio, que puede prolongarse hasta los fondos vaginales, en la que es posible observar distintos elementos que se consideran normales cono: lengetas de epitelio escamoso sobre el epitelio cilndrico (figura 7), huevos o quistes de retencin mucosa (Naboth), orificios glandulares contorneados de un ribete blanco, o penetracin del epitelio escamoso en las glndulas, condicionando que el orificio sea blanco cuando dicho fenmeno sucede en superficie, y adquiera aspecto de perla crnea cuando penetra en profundidad. La frontera entre los hallazgos normales y los cambios menores no siempre est clara, y un epitelio normal puede verse al colposcopio como anormal, y viceversa. Si hay dudas hay que realizar biopsia. Siguiendo la clasificacin de Barcelona, se distinguen: Zona de transformacin tipo I. Se ve completamente y est situada en ectocrvix. Zona de transformacin tipo II. Situada toda o en parte en endocervix pero visible completamente. Zona de transformacin tipo III. Est en canal cervical y no se ve en su totalidad.

Figura 8. Corte histolgico de la unin escamo columnar. En la parte de arriba se observa epitelio cilndrico muco-secretor y en la parte de abajo epitelio escamoso (en este caso parece metaplsico). La sustitucin del epitelio cilndrico por el epitelio escamoso se puede mostrar al corte histolgico en distintas formas. Cuando la transicin es brusca, se muestran ambos epitelios sin apenas cambios. Otras veces es posible ver hileras de clulas de reserva bajo el epitelio cilndrico (figura 8), glndulas abiertas y quistes de Naboth. En la citologa, se observarn clulas metaplsicas con mayor o menor grado de madurez. Estas clulas tienen forma poligonal con extensiones externas fusiformes aracniformes, presentan ncleos redondeados y citoplasma con vacuolas (figura 9). Es importante entender e identificar bien la transformacin porque el cncer de crvix y las lesiones preinvasoras comienzan tpicamente dentro de esta zona.

Figura 9. Citologa: Clulas metaplsicas semimaduras y maduras con citoplasmas basfilos, con forma poligonal o redondeada, vacuolas ocasionales y ncleos vitales redondeados. Situaciones especiales Las imgenes normales sufren cambios durante distintas situaciones de la vida de la mujer que se deben conocer para mejorar los ndices de fiabilidad de la tcnica colposcpica. 1. Cambios gravdicos Durante la gestacin hay un impulso hormonal considerable. Si al principio no haba ectopia, suele haber una eversin del endocervix en forma de ectropin o plipos. Cuando previamente haba ectopia (lo ms frecuente), sta se vuelve de estructura ms hmeda y congestiva, y aumentan los procesos de transformacin (metaplasia). Estos cambios se vuelven ms significativos conforme aumenta la edad gestacional (figura 10) Por tanto, el nmero de colposcopias decisorias es mayor durante el embarazo.

Figura 10. Colposcopia: Crvix gravdico congestivo y hmedo con zona de transformacin amplia que presenta lminas de epitelio acetoblanco tenue sobre el epitelio cilndrico.

La experiencia ensea que no es muy frecuente que las lesiones intraepiteliales evolucionen durante el embarazo, y salvo sospecha de invasin, la actitud del colposcopista se limita a control y seguimiento, retrasndose el tratamiento hasta el puerperio. Si se decide realizar biopsia, la hemorragia puede ser brusca y persistente, y suele ser necesario el uso de torundas, aspirador, soluciones hemostticas, electrocoagulacin e incluso suturas. 2. Toma de anticonceptivos. Los anticonceptivos combinados estro-progestgenos, que son los de uso ms frecuente provocan en el crvix un aumento del tamao de la ectopia, que suele ser ms proliferativa e hiperplsica. En ocasiones hay mayor fragilidad capilar y tendencia al sangrado fcil. Esto es mayor cuanta mayor dosis de estrgenos. La minipldora (gestgenos solos), induce atrofia del crvix, similar a la acontecida durante el puerperio. Esto condiciona desplazamiento de la ZT hacia el canal cervical y mayor nmero de colposcopias no satisfactorias. 3. Menopausia y atrofia. El lmite escamo columnar o ZT no suele ser visible. En estos casos, cuando hay citologa alterada o sospecha de lesin en crvix, se hace necesario el estudio del endocervix bien con espculo endocervical tipo Kogan, o mediante legrado endocervical, escobillado o histeroscpia. En una paciente menopusica que presente ectopia con ZT o sin ella, es prcticamente seguro que habr influjo hormonal que conviene estudiar adecuadamente. El desarrollo de pequeas hemorragias puntiformes post-coito o tras la toma de citologa es normal debido a la delgadez del epitelio y a la fragilidad capilar (figura 11). El tratamiento con estrgenos por va oral o local durante 2 semanas mejora la capacidad diagnstica de la tcnica colposcpica en las pacientes que presentan atrofia y colposcopia no satisfactoria.

Figura 11. Colposcopia: Crvix atrfico en paciente posmenopusica con pequeas hemorragias de contacto. Zona de transformacin tipo III (colposcopia no decisoria) 4. Cambios post-conizacin. En general cualquier tipo de conizacin, bien sea con bistur fro o mediante asa de diatermia condiciona desplazamiento de la ZT al canal cervical, y por tanto incremento del nmero de colposcopias no decisorias. Es muy habitual que se vea la huella del procedimiento en forma de esclerosis o palidez mucosa circular perifrica al orificio cervical externo (figura 12).

Figura 12. Huella o cicatriz 6 meses post-conizacin. Zona de transformacin tipo III. Colposcopia no decisoria. Esta situacin se corrige progresivamente, al igual que va apareciendo cierto grado de ectopia. La esclerosis puede ser muy marcada, manifestndose a veces como estras centrpetas hacia OCE en el epitelio escamoso que pueden captar el yodo de manera parcial. (Lugol dbil). El uso del asa de diatermia con corriente monopolar en forma de corte puro es menos lesivo con los epitelios y con la pieza quirrgica, y facilita una mejor valoracin histolgica. 5. Inflamacin. Las inflamaciones que afectan a vagina y crvix provocan cambios que dificultan la valoracin colposcpica. Adems, en ambiente inflamatorio infeccioso, las tcnicas de toma de citologa, escobillado y biopsia son ms incmodas para la paciente y aumentan el riesgo de infeccin ascendente. El crvix se muestra congestivo, con tendencia al sangrado, y puede haber reas de erosin o punteado rojo lugol-negativo. Se debe realizar un adecuado diagnstico mediante pH, examen en fresco y/o cultivo, un correcto tratamiento, y retrasar la valoracin colposcpica. Para progresar y adquirir experiencia en la evaluacin y tratamiento de las lesiones premalignas del TGI es necesario partir de la base del conocimiento amplio de la anatoma y la histologa, as como los fundamentos y los lmites de las tcnicas de estudio. Saber identificar la situacin normal y usar los trminos de la nomenclatura internacionalmente aceptada facilitar el aprendizaje y la comunicacin entre distintos especialistas. BIBLIOGRAFA 1. Walker P, Dexeus S, De Palo G, Barraso R, y cols. International Terminology of Colposcopy: An Updated Report From the International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy. Obstet Gynecol 2003; 101:175-77 2. Cartier R. Colposcopia prctica. Ediciones Scriba, S.A. Barcelona 1986. 3. Dexeus S, Lpez-Marn L, Labastida R, Cararach M. Tratado y atlas de patologa cervical. Masson Salvat Medicina. Barcelona 1993. 4. Kaminski P. Benign cervical lesions. http://www.emedicine.com/med/topic3297.htm 5. Pattan Ch. Colposcopy. http://www.emedicine.com/med/topic3298.htm