Está en la página 1de 34

República Bolivariana de Venezuela

Ministerio de Educación Superior


Universidad del Zulia
Postgrado de Ginecología y Obstetricia
Hospital General de Cabimas Dr. Adolfo D’ Empaire

COLPOSCOPIA Y BIOPSIA

Dra. Arbelis Mendoza


Residente de 1er año de Postgrado
Tutor: Dra. Beatriz García
Jairo García

Cabimas, marzo 2017


2
COLPOSCOPIA Y BIOPSIA

INTRODUCCION

La colposcopia fue ideada por Hinselmann en 1925 y constituye actualmente,


junto con la citología exfoliativa y la biopsia, la base del diagnóstico precoz del
cáncer del cuello uterino.

Existen varios hechos que han dificultado la comprensión del valor de la


colposcopia y, por tanto, su difusión. El primero es la terminología utilizada con
frecuencia ha incorporado términos histológicos para designar imágenes
colposcopicas, creando así confusiones entre la correspondencia de los cuadros
colposcopicos e histológicos.

En segundo lugar, frecuentemente se han establecido relaciones excesivamente


simplista entre las imágenes observadas al colposcopio y su sustrato
microscópico. Por último, para comprender el valor real de la colposcopia es
necesario conocer las estructuras microscópicas normales y patológicas del cuello
uterino.
3
COLPOSCOPIA Y BIOPSIA

Colposcopia

El primer autor que desarrolló la colposcopia como método para el diagnóstico


de pequeños cánceres invasivos fue Hans Hinselmann de Hamburgo, Alemania
en colaboración con un grupo de investigadores clínicos diseñaron el primer
colposcopio en diciembre de 1924.Actualmente la colposcopia constituye un
método aceptado universalmente para el estudio de la fisiología y patología del
tracto genital inferior, la palabra “colposcopio” proviene del griego colpos (pliegue
o hueco) y scope (explorar) es un instrumento endoscópico que se utiliza para
estudiar el epitelio de la vagina y el cuello uterino in vivo con la iluminación y el
aumento adecuado . La colposcopia requiere un diagnóstico histológico de
confirmación, no obstante, permite prever una lesión histológica subyacente y
resulta de gran valor para la selección del tratamiento más adecuado.

ANATOMÍA DEL CÉRVIX UTERINO NORMAL

El cuello uterino consiste en una combinación de tejido fibroso, muscular y


elástico, con predominio del primero. Deben distinguirse fundamentalmente cuatro
zonas: Ectocérvix, endocervix, zona de transformación (ZT) y unión
escamocolumnar (UEC).

Ectocérvix: Está recubierto de epitelio estratificado no queratinizante


(epidermoide o malpighiano) al igual que la vagina, mide 0,5 mm y se divide en
cinco capas, las células que las componen experimenten una maduración desde la
profundidad hacia la superficie, caracterizándose por un aumento del tamaño del y
citoplasma y disminución del núcleo. Por debajo del epitelio escamoso se
4
COLPOSCOPIA Y BIOPSIA

encuentra la membrana basal, formada por una red de fibras de reticulina, que lo
separa del tejido conjuntivo.

Endocervix: Está recubierto de epitelio columnar (glandular) que consta de una


sola capa de células cilíndricas mucosecretoras. Además de las células secretoras
existen algunas células ciliadas cuya función principal es la movilización del moco.

ZT: Originalmente es una zona de epitelio columnar ectópico (situada fuera del
canal cervical) que se transforma en escamoso mediante dos procesos: la
metaplasia (transformación celular de epitelio columnar a partir de las células de
reserva en escamoso) o reepitelización (“invasión” del epitelio escamoso al
columnar formando penínsulas y halos glandulares).

UEC: Es el punto de reunión entre el epitelio escamoso y el columnar. En general


está situado en el Ectocérvix en la mujer joven y en el endocervix después de la
menopausia (dependiendo de donde este situada podrá existir o no ectopia del
epitelio columnar). Pueden distinguirse tres tipos histológicos:

 UEC originaria: unión entre epitelio columnar y escamoso originarios.


 Unión escamometaplásica originaria: unión entre el epitelio escamoso
originario y el columnar metaplásico (unión escamoescamosa -UEE-).
 Unión metaplásicocolumnar: unión entre el epitelio metaplásico escamoso y
el columnar.
5
COLPOSCOPIA Y BIOPSIA

Posición UEC en función de la edad

Células de reserva: Son pequeñas células cuboidales con un gran núcleo y


escaso citoplasma situadas a la altura de la UEC. A partir de ellas puede
regenerarse la mucosa, poseen la capacidad de transformarse en células
columnares o escamosas. Se les ha atribuido un importante papel en la génesis
de la displasia.

Histología Tracto Genital Inferior

INSTRUMENTO

El colposcopio consta de un microscopio binocular esteroscópico con una


fuente de luz y un aumento variable de 6 a 40 diámetros. Proporciona visión con
profundidad de campo permitiendo visualizar los relieves y diferentes densidades.
El aumento más pequeño es el más adecuado para la exploración rutinaria y
proporciona una visión de todo el cérvix uterino. Cuanto mayor es el aumento
menor es el diámetro de campo estudiado pero mayor es el detalle. La distancia
focal (distancia entre la pared frontal de la lente y la superficie del cuello uterino)
debe ser de unos 25-30 cm para permitir el manejo de instrumental.
6
COLPOSCOPIA Y BIOPSIA

TÉCNICA DE LA COLPOSCOPIA

Consiste en la inspección en general después de la aplicación de solución de


ácido acético y la prueba de yodo de Schiller.

Limpieza: Después de eliminar el moco cervical con una torunda de algodón se


procede a irrigar el cérvix uterino con suero fisiológico, esto contribuye a destacar
la angioarquitectura subepitelial.

Visualización con filtro verde: De esta forma los capilares sobresalen


claramente y se muestran más oscuros, al tiempo que se acentúan el patrón
capilar y las distancias intercapilares.
En la actualidad los dos pasos anteriores tienden a omitirse, ya que la mayor parte
de las características significativas y los detalles morfológicos de la superficie
alterada resultan evidentes mediante la aplicación de ácido acético.

Prueba del ácido acético: Se emplea una solución acuosa de ácido acético al 3-
5% aplicada con una torunda de algodón para evitar laceraciones del epitelio.
Elimina el moco y los detritos celulares aunque el principal efecto del ácido acético
consiste en una coagulación transitoria de las proteínas citoplasmáticas del
epitelio escamoso, que más tarde reflejará la fuente de luz adquiriendo el aspecto
de una opacidad blanquecina. En líneas generales puede decirse que los cambios
colposcópicos más significativos aparecen pronto y tardan en desaparecer tras la
aplicación del ácido acético. Por otra parte cuanto más se espera y más cantidad
de acético se aplica más evidente se hacen los cambios, dado que el reactivo
alcanza capas cada vez más profundas del epitelio patológico.

Prueba del yodo o Test de Schiller: Se emplea una solución de 2 g de yodo


cristalino, 4g de yoduro potásico y 100 mL de agua destilada. Demuestra la
presencia de glucógeno, los epitelios columnar y displásico no contienen
glucógeno, y por tanto no captan la tinción de yodo. Es útil para definir los límites
7
COLPOSCOPIA Y BIOPSIA

ectocervicales de una lesión antes del tratamiento escisional (conización) y para


poner de manifiesto las lesiones preneoplásicas sugestivas de ser biopsiadas.
La colposcopia resulta satisfactoria cuando la UEC es completamente visible o
podemos hacerla visible mediante diversos instrumentos (torunda, espéculos
endocervicales, pinzas de kogan).

FACTORES DETERMINANTES DEL ASPECTO COLPOSCÓPICO

El aspecto del cérvix observado mediante colposcopia depende tanto de las


características del epitelio como del estroma. Las imágenes colposcópicas
anormales dependen de los siguientes factores:
 Características del epitelio: Dependiendo de su grosor y arquitectura
adoptará diferentes densidades: Los cambios en la maduración epitelial
comporta modificaciones en el contenido de glucógeno y proteínas.
 Características del estroma: Su vascularización será responsable de los
matices de color.
 Configuración superficial del tejido.

CARACTERÍSTICAS DE LA IMAGEN COLPOSCOPICA

Coloración: Tras la aplicación de las soluciones de ácido acético y yodo


anteriormente citadas tendremos en cuenta diferentes aspectos de la coloración
que adquieren los epitelios.

La luz fría emitida por el colposcopio atraviesa todas las capas del epitelio
siendo reflejada por la membrana basal ofreciendo a la vista diferentes matices de
color rojo (reflejo de la vascularización presente en el estroma) y blanco (producto
de la coagulación citoplasmática de proteínas que dificultaran el paso de la luz
reflejada por la membrana basal). Así pues, en líneas generales, los epitelios con
8
COLPOSCOPIA Y BIOPSIA

menor actividad viral serán más finos y tendrán menor cantidad de proteínas
intracitoplasmáticas reflejando mejor la vascularización estromal ofreciendo
distintos matices de color rojo; sucederá lo contrario en los epitelios con alta
actividad viral, serán más densos y con mayor cantidad de proteínas dando lugar a
diferentes matices de color blanco.

La aparición de epitelios blancos sobre otros blancos, así como el color blanco
ostráceo debe hace sospechar lesiones de alto grado. La leucoplaquia es la
presencia de coloración blanquecina sin la necesidad de aplicar ácido acético.
Como hemos dicho anteriormente la aparición de zonas yodo negativas refleja la
ausencia de glucógeno en las células epiteliales, característica de los epitelios
displásicos y columnar.

Superficie: Otra característica a tener en cuenta es la superficie epitelial de la que


se valorarán distintos aspectos:
 Lisa/Irregular. Las superficies lisas corresponden a lesiones de menor
entidad al contrario que las irregulares (p. ej. micropapilares).
 Límites difusos/netos. Los límites difusos suelen traducir zonas de
metaplásia fisiológica y temprana mientras que los límites netos traducen,
por lo general, lesiones producidas por la actividad viral.
 Bordes geográficos/romos. Los bordes geográficos indican lesiones de bajo
grado, al contrario que los romos, los cuales suelen corresponder a lesiones
de mayor gravedad.

Angioarquitectura: Las diferentes configuraciones que adquieren los vasos


presentes en el tejido conjuntivo pueden ofrecer pistas sobre la menor o mayor
gravedad de las lesiones epiteliales suprayacentes. Deben valorarse la
distribución, el calibre y el trayecto de los vasos. Según la clasificación de “Mateu-
Aragonés” se definen cinco tipos de vasos en función de su morfología:

-Tipo I: pequeños capilares en forma de punteado.


9
COLPOSCOPIA Y BIOPSIA

-Tipo II: capilares finos y ramificados, arborescentes.


-Tipo III: similares a los anteriores pero más gruesos y con menor número de
ramificaciones.
-Tipo IV: capilares en horquilla, sinusoides o con forma de ovillos.
-Tipo V: capilares ramificados con saculaciones y cambios bruscos de calibre.

Clasificación de “Mateu-Aragonés”

Topografía: Situación (posición horaria) y extensión (respecto al OCE) de las


imágenes características de la colposcopia. Respecto a la extensión de las
lesiones hablaremos de:
 Periorificial.
 Pequeña cuando ocupa 1/3 de la superficie total del cérvix uterino.
 Media, ocupa 2/3.
 Grande, ocupa la totalidad de la superficie cervical

IMÁGENES BÁSICAS

Vellosidad: Unidad fundamental del epitelio columnar, reactiva al ácido acético


pero no al yodo.
10
COLPOSCOPIA Y BIOPSIA

Orificio glandular: Aparece en el proceso metaplásico fisiológico del epitelio


columnar, las lenguas de nuevo epitelio escamoso confluyen y forman orificios
glandulares a través de los cuales pueden observarse las papilas del epitelio
glandular. Los márgenes de los orificios pueden volverse densos y aparecer como
gruesos anillos blanquecinos. Forman parte de la zona de transformación normal
(ZTN).

Quiste: Cuando los islotes de epitelio columnar quedan recubiertos por epitelio
escamoso y continúa la actividad secretora de moco pueden desarrollarse quistes
de Naboth. Forman parte de la ZTN.

Placa: Pueden ser redondeadas, ovales o poligonales y están circunscritas por


tejido conjuntivo vascular, cuando confluyen forman el patrón en mosaico. Pueden
ser planas o prominentes, son reactivas al ácido acético pero no al yodo.
11
COLPOSCOPIA Y BIOPSIA

Papila: Consiste en una pequeña proyección con un vértice de color rojo


correspondiente a un vaso prominente. Constituyen el patrón punteado. Son
reactivas al ácido acético pero negativas al yodo.

CLASIFICACIÓN COLPOSCÓPICA

La clasificación colposcópica ha ido cambiando a lo largo del tiempo, como


consecuencia del mejor conocimiento de la patología cervical y su significado
clínico.
Hinselman, en 1925, inventó el colposcopio, un dispositivo óptico de aumento
para ver el cuello, pero utilizó una terminología algo confusa, dando lugar a la
proliferación de distintas terminologías locales.
 En 1975, la Federación Internacional de Colposcopia y Patología Cervical
(IFCPC) aprobó la Terminología Colposcópica Internacional. Distinguía tres
tipos de hallazgos:
a) Colposcopia normal (epitelio escamoso, columnar y zona de
transformación)
12
COLPOSCOPIA Y BIOPSIA

b) Colposcopia anormal (ZTA, mosaico, punteado, epitelio blanco, queratosis,


vasos atípicos y sospecha de invasión).
c) Misceláneas (infamación, atrofia, erosión, condiloma, papiloma y otros).

 En el Congreso de Roma de 1990 se completó esta clasificación con un


cuarto diagnóstico: Colposcopia insatisfactoria. Además distinguía entre
hallazgos dentro o fuera de la ZT y entre cambios mayores y menores. Fue
en el Congreso Mundial de Barcelona de 2002 cuando se aprobó otra
clasificación, más pragmática, para facilitar el proceso diagnóstico, la
correlación con otros métodos de evaluación (citología, histología) y la
idoneidad del tratamiento. Desaparece la división dentro y fuera de la zona
de transformación.
La terminología Leucoplasia, se incluye en la división Miscelánea como
Queratosis. Y se diferencia entre la Zona de Transformación (superficie) y unión
escamocolumnar (línea). Se realiza una descripción más detallada de la zona de
transformación y del cambio metaplásico (proceso fisiológico). Y se establece
diferenciación en los dos tipos de lesiones: alto y bajo grado (de acuerdo a
hallazgos mayores o menores).

 En el Congreso Mundial de Río de Janeiro de 2011 el comité de


Nomenclatura de la IFCPC aprueba otra clasificación, más actualizada
teniendo en cuenta la nueva información disponible, añade la nomenclatura
vaginal, agrega la terminología de las diferentes técnicas de escisión con
asa diatérmica del cuello uterino.

 En 2002 la terminología colposcópia comenzaba con el término


“satisfactoria/insatisfactoria”, servía para enfatizar en que la colposcopia
comienza con una evaluación general, para reconocer de inmediato el nivel
de fiabilidad del exámen. En la actualidad la evaluación general tiene en
cuenta 3 variables:
13
COLPOSCOPIA Y BIOPSIA

1) Adecuada o inadecuada por la razón... "en el que la causa de la insuficiencia


se debe explicar, por ejemplo, el cuello del útero se oscurece por la
inflamación, sangrado o cicatrización.
2) Visibilidad de la unión escamoso, que puede ser descrito como
"completamente visible", "parcialmente visible", o " no visible". Es tan
importante porque dicta tanto la capacidad de hacer un examen
satisfactorio, y cuando está indicado el tratamiento, el grado y el tipo de
escisión. Los términos "Adecuación" y "visibilidad unión escamoso-cilíndrica"
no son mutuamente excluyentes. Por ejemplo, la unión escamosa puede ser
“parcialmente visible" porque un parte de su margen interior se encuentra
alto en el canal endocervical, mientras que la prueba sigue siendo
"adecuada", porque el propio cuello uterino no está oscurecida por la sangre
o la inflamación.
3) La zona de Transformación (ZT) se clasifica en tres tipos:
ZT tipo 1: ectocervical y completamente visible.
ZT tipo 2: Con un componente endocervical completamente visible.
ZT tipo 3: Con un componente endocervical no visible en su totalidad.
Se superpone hasta cierto punto, pero no completamente, con la visualización de
la unión escamoso-cilíndrica. La zona de transformación y la unión escamoso-
cilíndrica no son la misma cosa: la unión escamoso-cilíndrica es el margen
“interno" de la zona de transformación. Ambos los tipos 1 y 2 de la zona de
transformación son "completamente visibles ", pero la diferencia entre los dos es
importante, principalmente para la planificación del tratamiento.

La localización de los la lesión en relación con la zona de transformación incluida


en la terminología de IFCPC de 1990, pero no se incluyó en 2002. Sin embargo, la
localización de la lesión dentro o fuera de la ZT ha demostrado ser un factor
predictor de una lesión de alto grado o carcinoma, presentando mayor riesgo de
lesión de lato grado las localizadas dentro de la ZT .
14
COLPOSCOPIA Y BIOPSIA

El tamaño de la lesión cervical, no incluido hasta ahora, se ha visto que tienen un


valor predictivo para lesiones de alto grado histológico cuanto mayor es el tamaño
de la misma. Por lo tanto se incluye el número de cuadrantes cervicales que ocupa
la lesión, el tamaño de la lesión expresado en porcentaje del cuello del útero y
localización de la lesión por la posición de reloj.
Se introducen dos nuevos signos “signo del borde interno” y "signo de la cresta"
incluidos en las lesiones grado 2 (lesiones mayores), por su alto valor predictivo
como marcador de lesión intraepitelial cervical de alto grado. El borde bien
delimitado también se ha asociado con lesiones más grave. Los términos
leucoplasia o queratosis se considera una lesión importante en la primera y la
segunda clasificación de la IFCPC, pero en la tercera quedó relegada al apartado
“resultados diversos” para disminuir su importancia . Sin embargo, en la actualidad
debido a que hasta en el 25% de las leucoplasias o queratosis podían contener
lesiones de alto grado, se ha vuelto a incluir en la sección de hallazgos anormales,
pero en la categoría no específica, porque puede representar tanto una lesión
benigna como severa.

La tinción de Lugol (Test de Schiller) pasa de la categoría de "cambio menor" a la


de "no específica" en los hallazgos colposcópicos anormales, debido a que varios
estudios como los relacionados con el Estudio Triage ASCUS-LSIL muestran su
escasa fiabilidad.
Como novedad se estandariza la descripción de las escisiones de la zona de
transformación. Varios estudios han demostrado que el tamaño de la escisión
tienen implicaciones en futuros embarazos. De ahí la importancia de estandarizar
las dimensiones de la muestra extirpada.
-Largo: distancia del margen distal/externo al margen proximal/interno.
-Grosor: la distancia del margen estromal a la superficie de la muestra extirpada.
-Circunferencia (Opcional): el perímetro de la muestra.
Cuando se obtienen varias piezas todas ellas deben ser medidas.
15
COLPOSCOPIA Y BIOPSIA
16
COLPOSCOPIA Y BIOPSIA
17
COLPOSCOPIA Y BIOPSIA

TERMINOLOGIA COLPOSCOPICA DEL CUELLO UTERINO IFCPC 2011

EVALUACIÓN GENERAL:

-Adecuada/inadecuada a causa de… por ej: inflamación, sangrado, cicatriz


-Visibilidad de la unión escamosocolumnar: completamente visible (los 360º),
parcialmente o no visible Zona de transformación tipo 1, 2,3 (ZT tipo 1:
Completamente exocervical y visible.ZT tipo 2: Con componente endocervical
18
COLPOSCOPIA Y BIOPSIA

completamente visible.ZT tipo 3: Con un componente endocervical no visible en su


totalidad)

HALLAZGOS COLPOSCÓPICOS NORMALES

 Epitelio escamoso (pavimentoso)original:


Se deriva del epitelio del seno urogenital y empieza en la línea vulvovaginal ,
recubre la vagina y la porción principal del cuello uterino y limita con el
epitelio cilíndrico para formar la unión escomocilindrica original. Tiene un
aspecto liso de color blanco rosado, no es reactivo al ácido acético y es
altamente yodo positivo.

-Atrófico: cambio epitelial por hipoestrogenismo , como se observa es las mujeres


posmenopáusica y niñas prepuberes, no contiene glucógeno .la irrigación del
estroma es reducida y la mucosa cervicovaginal es de color rojo pálido. Algunas
veces los vasos del estroma, (en particular los vasos terminales y basales) son
mas notorios y simulan vasos atípicos y punteados lo que suscita confusión en la
imagen colposcópicas, el epitelio adelgazado facilita la hemorragia por contacto y
las hemorragias subepiteliales.

 Epitelio cilíndrico o columnar: el epitelio cilíndrico secretor de moco


proviene de los conductos de Müller y recubre el conducto cervical .la
ubicación de la unión escomocilindrica original es variable algunas veces se
ubica en el ectocérvix que circunscribe al orificio externo, otras en la porción
19
COLPOSCOPIA Y BIOPSIA

inferior del conducto cervical(como sucede en las menopaúsicas) y otras


mas se aleja del orifico externo y cubre porciones del ectocervix e incluso el
tercio superior de la vagina. Consta de una sola capa de células
endocervicales Constituido por múltiples vellosidades, reactivo al ácido
acético pero no al yodo. el resultado es un color rosado oscuro o rojo , las
vellosidades típicas en forma de uvas que se observan son las papilas
histológicas , cada una cubierta por una sola capa de células cilíndricas
secretoras de mucina y un centro de estroma que contiene una o mas
asas capilares , las papilas son mas anchas y menos similares a uvas
dentro del endocervix ,las asas capilares en las papilas son visibles con el
colposcopio , el epitelio adelgazado y la vascularidad facilitan la hemorragia
por contacto.

- Ectopia o Ectropión : zona visible del exocervix que tiene una coloración
más rojiza que el resto del cuello, en la cual se encuentra la zona de
transformación; ésta a veces se confunde con la erosión cervical .En
mujeres embarazadas se hacen más evidentes las papilas del endocervix al
igual que con la ingesta de anticonceptivos orales, nada de ésto constituye
erosión cervical.

 Epitelio metaplásico en la Zona de transformación normal (ZTN):Los


histólogos conocen como metaplasia la transformación del epitelio
cilíndrico y los colposcopistas la llaman zona de transformación, es el área
donde se forman las neoplasias y la región de interés para los
colposcopistas ,esta transformación comienza en las áreas mas expuestas
del epitelio cilíndrico , su limite caudal es la unión escamo cilíndrica original
y su limite cefálico es la unión escamo cilíndrica nueva.

En ella se pueden apreciar distintos estados de maduración que determinan


una mayor o menor captación de ácido acético y yodo.
20
COLPOSCOPIA Y BIOPSIA

El epitelio metaplasico inmaduro es mas delgado que el epitelio escamoso


(pavimentoso) normal y no contiene glucógeno. Es relativamente
transparente y por lo tanto es de color rojo mas intenso que el epitelio
pavimentoso sano. Las células escamosas metaplasicas inmaduras tienen
una proporción mayor entre el núcleo y el citoplasma que sus
contrapartes maduras .Después de aplicarles acido acético adquieren
una coloración blanquecina , la mayor parte de la luz se refleja hacia el
observador y emite un tono desde transparente hasta turbio .A menudo las
asas capilares delgadas crecen hasta la superficie del epitelio m su
extremo posee la apariencia de puntos finos .

El epitelio metaplasico maduro contiene glucógeno y es mas grueso que


su contraparte inmadura en consecuencia su color es más pálido que el del
epitelio inmaduro y se asemeja al epitelio pavimentoso sano.

-Quistes de Naboth o quiste glandular superficial: el epitelio estratificado


tapona las criptas glandulares o papilas productoras de moco; la producción
de moco continúa y el área se va distendiendo hasta formar un quiste de 3
a 6 mm. de diámetro, recubierto en su superficie por un epitelio adelgazado.

 Los componentes de la zona de transformación normal son: islas de tejido


cilíndrico rodeadas por epitelio escamoso metaplásico, orificios glandulares
y quistes de Naboth.
21
COLPOSCOPIA Y BIOPSIA

-Deciduosis del embarazo


Se trata de un cambio que se identifica durante el embarazo en el cual el estroma
se torna edematoso, reblandecido e hiperplásico. A menudo se acompaña de
lesiones polipoides en el orificio externo que se denominan “pólipos deciduales “
estos pólipos carecen de cubierta epitelial y son de color grisáceo o amarillento.
por el contrario, los pólipos convencionales están cubiertos de epitelio
pavimentoso metaplasico liso y de color rosado o bien de epitelio cilíndrico similar
a uvas.

Zona de transformación anormal (ZTA): Los patrones colposcópicos de la ZTA


reflejan la desorganización o alteración tanto de la arquitectura epitelial como del
estroma. Las características semiológicas de la ZTA incluyen el epitelio
acetoblanco, los patrones vasculares atípicos y los patrones epiteliales de
punteado y mosaico. A continuación se trata cada uno de estos patrones
detalladamente
.

HALLAZGOS COLPOSCÓPICOS ANORMALES:

 Principios generales:
-Ubicación de la lesión: dentro o fuera de ZT, ubicación según agujas del reloj. –

-Tamaño de la lesión: número de cuadrantes del cuello uterino que cubre la lesión,
tamaño de la lesión en porcentaje del cuello.

 Grado 1 (Menor):
-Epitelio acetoblanco delgado
22
COLPOSCOPIA Y BIOPSIA

Patrón visible después de la aplicación de ácido acético. Área plana, opaca y


blanquecina, de bordes bien definidos y superficie regular, situada al mismo nivel
que la mucosa cervical normal. Es similar al epitelio escamoso normal. No capta la
tinción de yodo debido a la ausencia de glucógeno en las células.
Desde un punto de vista histológico se corresponde con metaplasia y rara vez con
CIN1. Se debe diferenciar de la ZT normal que se caracteriza por la presencia de
orificios glandulares, áreas residuales de epitelio columnar y lengüetas que parten
de la UEC y se extienden hacia el orificio cervical externo.
-Borde irregular

-Mosaico fino

Lesión focal de aspecto adoquinado. Es un aspecto colposcopico circunscrito en


el cual los capilares rodean zonas anormales que adquieren una apariencia de
boldosas.Después de la aplicación de ácido acético se muestra como un epitelio
acetoblanco denso con áreas blancas focales de pequeños campos poligonales u
ovales. Dichos campos están separados por bordes rojizos que se corresponden
con los tabiques de tejido conjuntivo por donde circulan los vasos sanguíneos, el
calibre de los vasos es regular. Los campos exhiben una morfología uniforme y se
encuentran todos a la misma altura. El mosaico fino es negativo al yodo,
adquiriendo una coloración amarillo paja.
El patrón se forma cuando el epitelio metaplásico forma invaginaciones en
dirección al tejido conjuntivo sin invadir la membrana basal, el epitelio
suprayacente reacciona al ácido acético mientras que en las zonas de
invaginación es más fino, apreciándose los vasos presentes en el tejido conjuntivo.
En la mayoría de los casos mientras mas pequeño, uniforme y fino sea el
mosaico más probable será que la lesión sea de bajo grado o metaplasia.

-Puntillado fino
23
COLPOSCOPIA Y BIOPSIA

Lesión focal donde están presentes delgados capilares no sobreelevados,


espaciados, equidistantes y de calibre pequeño y uniforme. Es una zona
circunscrita con capilares de aspecto puntiforme, cuanto mas fino sea el punteado,
mas probable será que la lesión sea de bajo grado, metaplasia o inflamación.

Formado por papilas correspondientes a pequeños capilares que se dirigen hacia


la superficie mostrándose en la superficie como puntos rojos, rodeados por epitelio
reactivo al ácido acético. No captan la tinción de yodo.

 Grado 2 (Mayor):
-Epitelio acetoblanco denso, Presenta las mismas características que el epitelio
blanco plano, pero se halla engrosado y su superficie es irregular. En la mayor
parte de los casos el patrón histológico es el de una CIN II-III Tiene aparición
rápida de epitelio acetoblanco y persiste durante un tiempo mas prolongado. Este
cambio acetoblanco en el epitelio cilíndrico indica una anomalía glandular.

-Orificios glandulares abiertos con bordes engrosados.

-Mosaico grosero
Lesión focal con pequeños campos de forma y/o tamaño variables. Los campos
están separados por capilares irregulares y el nivel o altura de la lesión se
encuentra por encima del epitelio circundante.
Reacciona intensamente al ácido acético y no capta al yodo. Suele asociarse a la
presencia de epitelio acetoblanco denso y punteado grosero.

Histológicamente suele representar a CIN II-III, carcinoma in situ e incluso


carcinoma microinvasor cuando los cambios son especialmente notables.
24
COLPOSCOPIA Y BIOPSIA

-Punteado grosero
Lesión focal compuesta por capilares sinuosos, dilatados, sobreelevados, de
tamaño, forma y situación muy variables.
Aparece como un área rojiza y elevada por encima de la mucosa normal. Tras la
aplicación de acético se observan gruesas manchas rojas. Se traumatiza
fácilmente y experimenta hemorragia. No capta la tinción al yodo.
Existe evidencia de patología subyacente significativa (CIN II-III, carcinoma in situ,
carcinoma microinvasor).

-Bordes delimitados

-Signo del límite del borde interno (es una fuerte demarcación entre un delgado y
una las zonas acetoblancas densas dentro de la misma lesión)

- Signo de la cresta o sobreelevado (protuberancia opaca en el área de un epitelio


blanco dentro de la zona de transformación)

 No específicos:

-Solución de Lugol (Test de Schiller): positivo/negativo

-Leucoplasia: (queratosis, hiperqueratosis), Es un área de color blanco apreciable


a simple vista y que no se modifica tras aplicar ácido acético corresponde a una
zona de hiperqueratosis e impide observar con precisión la zona de
25
COLPOSCOPIA Y BIOPSIA

transformación subyacente.. Suelen tener bordes bien definidos y delimitados del


epitelio normal, pueden presentarse de forma aislada o agrupada. Puede ser
gruesa o delgada y la vascularización estromal nunca es visible debido a la gruesa
capa de queratina. Se desprenden con relativa facilidad mediante el rascado con
espátula.
La aplicación de la solución de yodo muestra que se encuentra desprovista de
glucógeno y sólo se tiñe de un tono ligeramente amarillento.
Histológicamente traduce un proceso de hiper o paraqueratosis sin cambios
patológicos en el epitelio, su color blanco se debe al reflejo de la luz sobre una
capa celular densa formada por un epitelio cornificado o queratósico.
Sugiere infección por VPH. Es frecuente observarla después de tratamientos
locales. Es raro que traduzca un carcinoma cuando se presentan de forma aislada.
Cuando se presenta sobre una zona de transformación deben biopsiarse.

-Erosión: Implica la descamación de capas superficiales del epitelio escamoso,


cuando alcanza al tejido conectivo se denomina úlcera. Puede encontrarse
asociada a procesos benignos: inflamación, atrofia, traumatismos al introducir el
espejo algunas veces indica que el epitelio es anormal, como sucede en la lesión
epidermoide intraepitelial de alto grado.
La erosión que más nos debe interesar es la que está motivada por una
maduración anormal del epitelio escamoso con pérdida de la adhesividad
intercelular. Este epitelio frágil sugiere una lesión significativa, algunos aspectos
refuerzan esta posibilidad: situación cercana al orificio cervical, vascularización
atípica, imágenes colposcópicas anormales circundantes.
26
COLPOSCOPIA Y BIOPSIA

SOSPECHA DE INVASIÓN

Cuando las lesiones intraepiteliales progresan a invasivas, el crecimiento


tumoral exofítico o endofítico condiciona una serie de manifestaciones
colposcópicas que nos pueden permitir el diagnóstico o la elevada sospecha de
invasión. Estás manifestaciones son:

-Vasos atípicos:
Los vasos estromales aparecen irregulares, dilatados, de curso abrupto en forma
de sacacorchos, horquilla, tirabuzón o espiral, con interrupciones bruscas o áreas
lacunares.
Con frecuencia alternan áreas hemorrágicas por fragilidad de los vasos
neoformados con áreas de insuficiencia vascular que condicionan necrosis tisular.
Constituyen un signo de agravamiento de las lesiones intraepiteliales, pues la
progresión a cáncer microinvasivo requiere la expresión de factores angiogénicos.

-Signos adicionales: vasos delgados, superficie irregular, lesión exofítica, necrosis,


ulceración (necrótica), tumoración nodular.

HALLAZGOS VARIOS
27
COLPOSCOPIA Y BIOPSIA

-La zona de transformación congénita: se tiñe de blanco después de aplicar la


solución de ácido acético. En esta situación, el epitelio metaplásico formado
durante la última parte de la vida fetal, en posición distal con respecto a la zona de
transformación formada después del nacimiento, queda alejado en el exocérvix, a
cierta distancia del orificio cervical externo; en algunos casos, puede incluso
extenderse sobre la vagina. Es importante reconocer que esta es una situación
normal y no es necesario ningún tratamiento.

Con el ácido acético, la zona de transformación congénita generalmente adopta


una coloración acetoblanca leve y los capilares pueden formar una imagen en
mosaico de trazo fino (véase el capítulo 7). La zona no capta el yodo después de
aplicar la solución de Lugol. Si se toma una biopsia del tejido para confirmar el
diagnóstico, es mejor comunicar el diagnóstico colposcópico al anatomopatólogo.
Recalcamos que siempre es necesario proporcionar los resultados colposcópicos
detallados al anatomopatólogo.

-Inflamación: en la inflamación aguda, la vascularidad aumenta y el cuello uterino


es de color rojo. Puede acompañarse o no de punteado y mayor numero de vasos
sanguíneos que son de gran calibre .El tamaño del punteado es intermedio,
entre fino y grosero por lo regular la inflamación abarca la vagina, por lo que el
punteado se extiende hasta esta región. En ocasiones los puntos se unen y
forman áreas de color rojo oscuro, se acompañan de erosiones y secreción en el
orificio externo. En los casos mas graves aparecen áreas necróticas excavadas
de color amarillento que se rodean de un halo rojo secundario a la formación
de microabscesos rodeados de un estroma hiperémico .

Aplicación d acido acético es dolorosa y no induce cambios.la aplicación de


solución de Lugol produce un aspecto granular, en los casos mas graves , el
cuello uterino se tiñe de color naranja rojizo por la falta de glucógeno y la mayor
vascularidad. Los vasos inflamados tienen calibre y ramificación normales bajo
el colposcopio.
28
COLPOSCOPIA Y BIOPSIA

-Pólipo: los pólipos adenomatosos se cubren de epitelio pavimentoso


metaplasico o epitelio cilíndrico, también existen pólipos leiomiomatosos,
deciduales o canceroso.

BIOPSIA

La obtención de material para estudio histológico tiene especial interés en el


diagnóstico de las enfermedades del aparato genital, ya que por su particular
topografía resulta sencilla la toma de tejido en una gran extensión del tracto
genital.

BIOPSIA DE LOS GENITALES EXTERNOS

Puede hacerse directamente tomando una pequeña muestra de tejido mediante


un corte con bisturí y cerrando la herida resultante con un punto de seda. Se
requiere solamente anestesia local de la piel.

Nosotros practicamos la biopsia de los genitales externos con una especia de


punzón que tiene forma de cilindro hueco, con un diámetro de 2mm y de bordes
cortantes. Con un botón de anestesia local de la piel se introduce profundamente
en la zona que se quiere biopsiar. Posteriormente se gira la pinza-punzón dando
varias vueltas y se extrae. El tejido queda solo fijo por su base, que se puede
cortar fácilmente con unas tijeras finas.

Pinza-punzón para biopsia de los genitales externos.


29
COLPOSCOPIA Y BIOPSIA

BIOPSIA DEL CUELLO UTERINO

Se han propuesto diversas técnicas para la obtención de material cervical. Las


más importantes son: raspado epitelial de la portio, biopsia anular del círculo
escamocolumnar, pequeñas biopsias múltiples radiales o circunferenciales.
Biopsia selectiva y conizacion cervical.

El raspado epitelial de la portio, realizado con una cucharilla cortante, como la


propuesta por Schiller, no es proceder adecuado, ya que solo obtiene una franja
de epitelio sin estroma subyacente.

La biopsia grande de cuña y la biopsia anular del circulo escamocolumnar son


procedimientos intermedios entre la biopsia pequeña selectiva y la conizacion. En
los últimos años se ha propuesto la extirpación total o parcial de la zona de
transformación mediante un asa diatérmica, que corta a la vez que coagula el
tejido.

La biopsia selectiva obtenida con pinzas adecuadas para tal fin recoge una
pequeña muestra de tejido de varios milímetros de diámetro. La toma debe
realizarse dirigida por la visión colposcopia. Es una técnica sencilla que se realiza
ambulatoriamente y que no precisa anestesia.

La conizacion constituye el método más seguro para el diagnóstico del cáncer in


situ. Consiste en la extirpación de un cono de dimensiones variables.

Pinza para biopsia del cuello uterino


30
COLPOSCOPIA Y BIOPSIA

BIOPSIA DE ENDOMETRIO Y ENDOCERVIX

La toma de tejido endometrial para estudio histológico puede realizarse de tres


formas distintas:

1. Mediante legrado total de toda la cavidad uterina, tomando por separado el


endocervix y el endometrio. Este método tiene la ventaja de obtener
abundante material, pero precisa dilatación del cuello uterino, anestesia y
hospitalización.
2. Pequeñas tomas. De distintas zonas del endometrio y del endocervix,
mediante cucharas fabricadas especialmente para este fin. Estas cucharas
son instrumentos semejantes a un histerometro, es decir, de muy pequeño
diámetro, que tienen en su porción distal una extremidad cortante para
obtener el material por aspiración. En los últimos años se han introducido
una serie de cánulas que utilizan la aspiración y que además son
desechable y tienen un diámetro de 2-4 mm.
3. La biopsia de endometrio puede obtenerse mediante control visual, dirigida
por histeroscopia.

Esta segunda forma de biopsia se practica sin apenas dilatación cervical, por lo
que puede realizarse en la mayoría de los casos son anestesia y
ambulatoriamente.

La biopsia de endometrio puede realizarse con dos finalidades distintas:

 Para el diagnóstico de las lesiones orgánicas, ya sean neoplasias o


inflamaciones.
 Para el diagnóstico de procesos funcionales, apoyándose en los cambios
cíclicos que experimentan la estructura histológica del endometrio por
acción de las hormonas del ovario.
31
COLPOSCOPIA Y BIOPSIA

El momento más adecuado para realizar la biopsia varía según las


circunstancias del caso y según las escuelas. Algunos autores prefieren realizar la
toma del endometrio en las primeras 12 horas de comenzada la menstruación, ya
que no existe la posibilidad de interferir en una gestación incipiente.

En ese momento, en cambio, el material esta infiltrado de leucocitos y necrosis


menstrual. Por lo que el diagnostico puede ser difícil.

Es aconsejable, para elegir adecuadamente el día de la biopsia, que la mujer


registre la curva de temperatura basal.

Noyes, aconseja que solo se practique la biopsia cuando se obtenga una curva
típica de la paciente en estudio y que, además, se biopsien dos ciclos, uno en el
día 6 post-ovulatorio y otro en el día 9 post-ovulatorio.

Para el estudio de la secreción glandular, los días más apropiados son los 6-7
pst-ovulatorios, y para el estudio del estroma y su reacción predecidual el día más
adecuado es el 12 post-ovulatorio.

Como se comprende, no siempre es fácil conseguir realizar biopsia en dos


ciclos, pero si se quiere tener buena información de los tres elementos
fundamentales del endometrio, glándulas, estroma y vasos, es conveniente
realizarlo así. Si solo se practica biopsia en un ciclo, se realizara en los días 8-9
post-ovulatorios.

Cuando se sospecha un trastorno de la descamación del endometrio, debe


realizarse la biopsia en el día 5 del ciclo.

En los casos en que existe una hemorragia uterina con pérdida del ciclo
menstrual, la biopsia puede realizarse en cualquier momento.

Como tiempo previo de toda biopsia endometrial debe realizarse una exploración
pélvica para conocer el volumen y la situación del útero y el estado de los anexos,
así como para descartar un embarazo intrauterino y una infección pelviana aguda
o sub-aguda. En cuanto al diagnóstico, debe tenerse en cuenta que las zonas
32
COLPOSCOPIA Y BIOPSIA

bajas del útero (istmo) no deben valorarse en el estudio funcional, ya que son
poco receptivas a las hormonas del ovario.

Solo deben enjuiciarse la capa esponjosa y la compacta. Por ello es necesario


que el clínico tenga la seguridad de que introduce la legra-biopsia hasta el fondo
del útero y obtiene material de esta zona.

Las zonas del endometrio situadas en los ángulos uterotubaricos son los más
frecuentemente afectados en los procesos neoplásicos. Por ello debe obtenerse
siempre material procedente de estas áreas.

El material obtenido debe ser suficientemente abundante para poder hacer el


estudio histológico adecuado. Es además conveniente que se obtenga tejido de
las dos caras y de los dos bordes del útero. Una vez extraído el material, debe ser
depositado en fijadores adecuados para realizar después tinciones especiales si
es necesario.

Solemos utilizar como fijador alcohol del 96° y, en algunos casos especiales, una
solución de alcohol-formol al 10%, preparado a pH 7.

CONCLUSION

 La colposcopia puede identificar el epitelio escamoso normal, el epitelio


cilíndrico o columnar y la metaplasia escamosa mediante las imágenes
colposcopicas normales (epitelio escamoso, epitelio cilíndrico y zona de
transformación).

 La colposcopia permite igualmente detectar ciertas anomalías de la


maduración y de la diferenciación de la metaplasia escamosa mediante las
33
COLPOSCOPIA Y BIOPSIA

llamadas imágenes colposcopicas anormales o zona de transformación


atípica (epitelio blanco, punteado circunscrito, mosaico, vasos atípicos y
orificios glandulares blancos).

 Cuando se asocian varias imágenes colposcopicas sospechosas, la atipia


del epitelio escamoso probablemente es más acentuada. Sin embargo
según hemos visto, la colposcopia solo nos informa sobre la arquitectura
del epitelio e indirectamente de ciertos procesos biológicos celulares, pero
no nos informa sobre la morfología de las distintas estructuras celulares.
Por ello solo nos proporciona signos de sospecha; nunca sobre ella puede
apoyarse un diagnóstico de certeza, necesita siempre la confirmación
histológica. Dicho con otras palabras, toda imagen colposcópica
sospechosa debe ser biopsiada mediante toma selectiva o dirigida.

BIBLIOGRAFIA

o Principios Y Practica De Colposcopia Del Autor B.Shakuntala Baliga .


Editorial Mcgraw-Hill Interamericana 2012

o La Colposcopia Y El Tratamiento De La Neoplasia Intraepitelial Cervical:


Manual Para Principiantes / Capítulo 6: Aspecto Colposcópico Del Cuello
Uterino Normal.2003
o Ginecología, J. González – Merlo, 8va Edición
34
COLPOSCOPIA Y BIOPSIA

o Archivos Médicos De Actualización En Tracto Genital Inferior Número 6 – Abril


2012. Líderes De Opinión En Colposcopia.Prof. Dr. Wolfgang Kühn

o Actualización En La Unidad De Tracto Genital Inferior .Susana Ruiz Durán Dra.


Sánchez Ruiz R/ Dra. Romero Guadix B - 1 - Servicio De Obstetricia Y
Ginecología Hospital Universitario Virgen De Las Nieves Granada 2013

También podría gustarte