Cuello uterino normal

El cuello uterino est tapizado por

dos tipos de epitelio, el exocervical, que es
plano pavimentoso y, el endocervical, que
es cilndrico mucosecretor. El sitio
anatmico en donde se localiza la unin de
ambos epitelios es muy variable, depende
de la accin de las hormonas ovricas, lo
que a su vez se relaciona con la edad (Fig.
! ".
El sitio de la unin de estos dos
epitelios se denomina zona de unin
escamocolumnar y es un rea dinmica,
su#eta a cambios constantes relacionados
con la accin de las hormonas ovricas,
como los estrgenos, que trans$orman el
epitelio cilindrico mucosecretor en epitelio
pavimentoso.
%ebido a que en esta rea hay
cambios muy activos, se le denomina zona
de trans$ormacin, y es asiento de
numerosos $enmenos proli$erativos y de
remodelacin

(esquema ! ".
El cambio del epitelio cilndrico en
epitelio plano se denomina metaplasia, que
por ser $unda!mentalmente un $enmeno
$isiolgico se describir con amplitud en
este capitulo.
EPITELIO CERVICAL Y VAGINAL
El epitelio pavimentoso que tapiza al
exoc&rvix y la mucosa vaginal est
constituido primordialmente por tres zonas
en donde hay un n'mero igual de tipos
celulares con caractersticas mor$olgicas
comunes a cada rea (Fig. !(".
)a capa pro$unda en la que se
presentan los $enmenos constantes de
regeneracin tiene varias hileras de c&lulas
basales, de las cuales la capa ms pro$unda
o capa germinal est constituida por ele!
mentos responsables del recambio y, en
consecuencia, de la integridad de este
te#ido, por lo que constantemente presenta
divisiones celulares
(
y as contribuye al
crecimiento del epitelio* esta circunstancia
dinmica ha sido demostrada por medio de
estudios con timidina tritiada,
+
que es
captada durante la divisin celular.
)as c&lulas de esta rea son de n'cleo
grande y vesiculoso con nucl&olo y
cromocentros prominentes* a menudo en
esta zona se observan mitosis.
)a capa intermedia, que es la ms
gruesa, presenta varias hileras de c&lulas.
)a siguiente capa, de c&lulas
super$iciales, ocupa el rea ms prxima a
la cavidad vaginal y est $ormada por
c&lulas aplanadas, poligonales, de n'cleo
peque,o y picntico.
- medida que las c&lulas de la
pro$undidad crecen y maduran hacia la
super$icie, el citoplasma aumenta de
tama,o y el n'cleo se reduce hasta medir
seis micras, volvi&ndose picntico, lo que
es caracterstico de las c&lulas super$iciales.
El proceso $isiolgico de la
descamacin se presenta al ex$oliarse una
c&lula o varios grupos de c&lulas de las
capas ms super$iciales. -parentemente las
uniones desmosmicas desaparecen por la
accin de enzimas proteolticas que se
activan al presentarse $enmenos de
presin desde la pro$undidad. .or otro
lado, esta ex$oliacin tambi&n se propicia
por la accin mecnica e#ercida por el
crecimiento y la renovacin del epitelio.
/
El proceso de crecimiento va unido
al proceso de maduracin que, como ya se
se,al, corresponde al cambio de c&lulas
pro$lindas inmaduras en c&lulas
super$iciales maduras* puede considerarse
como un proceso de enve#ecimiento, tal y
como se ha demostrado con estudios de
microscopia electrnica, enzimticos y de
tinciones supravitales.
0on colorantes supravitales, como el
azul tripn, que tienen la propiedad de
te,ir solamente c&lulas muertas o en
necrobiosis, se ha observado que 112 de
las c&lulas super$iciales, 312 de las
intermedias y solamente 12 de las
pro$undas o c&lulas de reserva se ti,en, por
lo que se puede in$erir que las c&lulas
descamadas son c&lulas muertas.
4
Estos hallazgos se han con$irmado
por medio de estudios de microscopia
electrnica,
5
que revelan en las c&lulas ms
super$iciales solamente restos de orga!
nillos, lo que evidencia el enve#ecimiento
paulatino de estas c&lulas.
Este proceso de maduracin que
ocurre de las c&lulas pro$undas hacia las
c&lulas super$iciales, se lleva a cabo en un
periodo de cuatro das y puede acortarse a
+1 1/4 horas con la administracin de
estrgenos, mientras que la progesterona
inhibe la maduracin al nivel de las zonas
media y alta del epitelio.
En el citoplasma de las c&lulas
escamosas se han identi$icado cito!
queratinas de diversos tipos moleculares6
3
los tipos , /, 4, 5, +, l/ y 4 se presentan
en las c&lulas super$iciales e intermedias,
mientras que el tipo 7 slo en las c&lulas
ms pro$lindas.
8n cambio $recuente es la aparicin
de glucgeno citoplsmico* se presenta
pre$erentemente en c&lulas intermedias por
la accin de hormonas como la
progesterona (vese captulo +".
)a queratinizacin del epitelio,
mani$estada tanto clnica como
microscpicamente, es un $enmeno raro
que se hace aparente en $orma de cor!
ni$icacin celular y leucoplasia* solamente
se presenta en condiciones patolgicas,
como la irrtacin $isica o in$ecciones por
ciertos virus (v&ase capitulo 5".
El epitelio cubre a un estroma
$ibroconectivo rico en vasos capilares y est
separado de &ste por una banda eosin$ila
que corresponde a la membrana basal. )a
membrana o lmina basal tiene una gran
importancia en las alteraciones del creci!
miento y la di$erenciacin de las c&lulas
epiteliales (vense captulos 3 y 9". )os
componentes de esta estructura incluyen
una gran variedad de protenas comple#as,
como las lamininas, la colgena de tipo : y
.8bicacin original de ambos epitelios.
(.El epitelio endocervical hace protrucin y la unin
escamocolumnar origihal se desplaza hacia aluera.
+.El epitelio endocervical protruido inicia una serie de
cambios trans$ormndose en escamoso a traves de la proli$e!
racin de c;lulas de reserva.
/.El epitelio escamoso nuevo originado a traves de la
metaplasia recubre parte del cuello interino (zona de trans!
$ormacin"* slo quedan como remanentes algunas glndulas
endocervicales cubiertas por este nuevo epitelio.
<, la $ibronectina y los proteoglicanos.
Estas mol&culas son muy importantes en
relacin con la capacidad invasora de las
c&lulas neoplsicas.
9
)a membrana basal
se contin'a a lo largo del epitelio
glandular, tanto endocervical como del
epitelio endometrial.
EPITELIO ENDOCERVICAL
)a mucosa endocervical est
tapizada por una hilera de c&lulas
cilndricas productoras de moco. Esta
secrecin tiene $unciones especi$icas y
suele modi$icarse por in$luencia de las
hormonas ovancas.
Aspectos citolgicos
las c&lulas descamadas del epitelio
cervical o vaginal en $orma espontnea o
por la accin e#ercida por instrumentos
ideados paratal $in, tienen una serie de
caractersticas que a continuacin se
se,alarn.
7
CLULAS PROFUNDAS DE
RESERVA
Estas c&lulas son las ms peque,as.
Estn localizadas en la pro$undidad del
epitelio endocervical y pocas veces se les
identi$ica en los cortes histolgicos
1
(Fig.
!+".
- pesar del papel importante que las
c&lulas de reserva tienen en numerosos
procesos $isiolgicos y patolgicos del
cuello uterino, poco se sabe acerca de su
origen y sus $unciones, adems de ser las
responsables de la integridad del epitelio
en los procesos de metaplasia y neoplasia.
=especto a su origen,> en un estudio
histoquimico y de microscopia electrnica
no se encontraron datos para a$irmar que
las c&lulas de reserva sean originarias de
los $ibroblastos del mes&nquima vecino,
como se haba se,alado previamente, sino
se sugiri que derivan de c&lulas tronco
epiteliales que se mani$iestan tempra!
namente en los $enmenos de metaplasia
epidermoide en la pro$undidad del epitelio
colunmar endocervical.
?u rea nuclear es de (4 a 44 micras
cuadradas, por lo que el n'cleo ocupa una
gran super$icie de la c&lula. El citoplasma,
en el que se han identi$icado citoqueratinas
tipo 4,3 y 7, es muy $rgil, se rompe
cuando se hace un raspado en&rgico, por
esta razn el n'cleo suele aparecer aislado.
El n'cleo es claro, ovoide, con
cromatina muy $ina y a veces se aprecia el
nucl&olo y los cromo!centros. )a $orma en
que se descaman estas c&lulas es muy
peculiar* al ser el n'cleo el que me#or se
conserva, aparece aislado o en grupos de
dos o ms, en $orma de racimos,
$recuentemente moldeados por los n'cleos
vecinos (Figs. !/, !4 y !5".
?e ha visto que estas c&lulas
raramente se encuentran en $rotis de
mu#eres sexua@mente maduras, en el
momento de la ovulacin (1.42"* en cam!
bio, en $rotis con atro$ia aparecen en
abundantes conglomerados.
CLULAS BASALES Y
PARABASALES
Estas c&lulas son las ms peque,as y
se localizan en la pro$undidad del epitelio
pavimentoso. -lgunos autores las deno!
minan queratinoblastos o prequeratinocitos
no di$erenciados

son redondas u ovoides* su
rea nuclear vara de /4 a 71 micras
cuadradas. El n'cleo es grande y ocupa ms
de la mitad de la c&lula. Aienen cromatina
granular $ina y el citoplasma denso se ti,e
de color verde azuloso, con la tincin
papanicolaou. En $rotis con $i#acin
de$ectuosa o desecacin celular el cito!
plasma se ti,e de color ro#izo. Estas c&lulas
se presentan en ni,as y en mu#eres con
atro$ia o de$iciencia de estrgenos (vease
ecaptulo +" (Fig. !3".
CLULAS INTERMEDIAS
Estas c&lulas tienen abundante
citoplasma de color azul o >lavanda>, el
cual ba#o la accin de hormonas,
especialmente la progesterona, acumulan
glucgeno, por lo que el citoplasma se
vuelve bulboso, doblado en si mismo.
Aienden a descamar en grupos y el n'cleo,
que se localiza hacia la peri$eria (c&lulas
naviculares", es grande, vesiculoso, de
cromatina $ina* en ocasiones presenta una
barra que lo surca longitudinalmente y a
veces se puede identi$icar la cromatina
sexual o corp'sculo de Barr (Figs. !9 y !
7".
)as c&lulas intermedias al igual que
las super$iciales, cuando se les estudia con
microscopia electrnica, como lo han
se,alado,
5
muestran en el citoplasma
numerosos remanentes de $ibrillas* a veces
hay residuos de reti@culo endoplsmico ru!
goso y vacuolas de lipidos, probablemente
debido a lipo$anerosis* estos hallazgos son
compatibles con enve#ecimiento y muerte
celular. Aambi&n se identi$ican, sobre todo
en las c&lulas super$iciales, grnulos de
queratohialina.
CLULAS SUPERFICIALES
)as c&lulas super$iciales, al igual que
las intermedias, son poligonales, de
citoplasma rosado o ro#izo transl'cido.
0uando en el epitelio de origen de estas
c&lulas hay zona granular, en el citoplasma
de las c&lulas descamadas se identi$ican
grnulos de queratohialino (Fig. !1".
-parentemente la descamacin de
las c&lulas super$iciales y de las
intermedias se debe, entre otros $actores, a
la p&rdida de los desmosomas, los cuales
no se identi$ican con claridad. - menudo
las c&lulas super$iciales se descaman
alsadamente. El n'cleo es peque,o y
picntico, mide 5 micras y no se discierne
en &l ninguna estructura (Fig.!".
En ocasiones las c&lulas super$iciales
pierden su n'cleo, se queratihizan y se
trans$orman en escamas. El hallazgo de
escamas en un $rotis del cuelo uterino es
un signo patolgico* se observa en casos de
prolapso uterino, en el que la mucosa su$re
epidermizacin al estar expuesta a irritacio!
nes externas.
CLULAS ENDOCERVICALES
)as c&lulas del epitelio cilndrico
endocervical pueden aparecer aisladas o en
conglomerados. %ebido a la cantidad de
secrecin que contiene el citoplasma
pueden presentar varias $ormas, desde
c'bicas hasta globosas. )a secrecin,
$ormada por mucopolisacridos cidos,
sialicos y sul$atados, se ti,e de ro#o con la
t&cnica de cido peridico ?chil$ (Figs. !
(, !+ y !/".
0on microscopia electrnica se
observa que estas c&lulas son ovoides* sus
bordes son lisos con excepcin del pex, en
el cual hay microvellosidades. En el
citoplasma se identi$ican numerosos
organlllos bien preservados,
(
vacuolas con
membranas bien conservadas, mito!
condrias y retculo endoplsmico* hay
adems desmosomas. Aodos estos datos
revelan la vitalidad de las c&lulas en el
momento de ser obtenidas, a di$erencia de
las ce!luas intermedias y super$iciales que
se ex$olian como resultado de $enmenos
de degeneracin y muerte.
ELEMENTOS CELULARES DE
ORIGEN NO EPITELIAL
8n componente com'n de los
extendidos cervicovaginales es el de las
c&lulas no epiteliales, como los leucocitos
neutr$ilos, los histiocitos y rara vez los
lin$ocitos y las c&lulas plasmticas (Figs.!
4, !5".
)os neutr$ilos se observan
com'nmente antes y despu&s del ciclo
menstrual, sin que su presencia signi$ique
un $enmeno in$lamatorio. )os lin$ocitos y
las c&lulas plasmticas raramente se pre!
sentan en especimenes normales.
En cambio los histiocitos son
hu&spedes habituales de este material,
sobre todo asociados con la $ase menstrual
y al principio de la $ase $olicular.
.resumiblemente, estas c&lulas se originan
en el estroma del endometrio y su
mor$ologa es muy cambiante debido a las
$unciones $agociticas que desempe,an.
Ceneralmente son peque,os, de
citoplasma espuinoso y n'cleo vesicular
ovoide en $orma de $ri#ol o ri,n (Fig. !
3".
- menudo, y acompa,ando a la $ase
menstrual, aparecen en grandes
conglomerados* en estas circunstancias
son de tama,o peque,o, en otras adquleren
un tama,o mayor con citoplasma abun!
dante, espumoso. - veces se puede
identi$icar material $agocitado, ya sea
hemosiderina o material extra,o. En
ocasiones pueden presentarse $ormando
c&lulas gigantes de tipo cuerpo extra,o
(Fig.!9".
)os eritrocitos tambi&n acompa,an a
los especimenes citolgicos, pueden
presentarse bien conservados, pero a
menudo se encuentran con datos de da,o
celular o hemolisados (Fig. !7".
METAPLASIA
En el cuello uterino, el rea donde
hacen colisin los epitelios pavimentoso y
cilindrico se denomina unin
escamocolunmar original, e histo!
lgicamente es una unin neta, bien
de$inida. .osteriormente aparece la unin
escamocolunmar $isiolgica o $uncional,
que se establece entre el epitelio
pavimentoso reci&n $ormado, anterior!
mente constituido por el epitelio cilndrico,
y por el propio epitelio pavimentoso,
constituyendo la zona de trans$ormacin
(por la trans$ormacin o cambio del
epitelio endocervical a epitelio plano
pavimentoso". El cambio de estos epitelios
es gradual.
, +
Este $enmeno se presenta en las
mu#eres de edad reproductiva, en las que el
epitelio endocervical protruye $ormando lo
que se denomina ectropin o ectopia
cervical, o $alsa erosin, localizada
generalmente en el labio anterior del c&rvix.
Dacroscpicamente esta zona es ro#iza, por
lo que clinicamente se le denomina erosin
cervical, t&rmino errneo porque no hay
una p&rdida real de te#ido.
Esta zona de ectopia o ectropin es
ms extensa en las mu#eres #venes que
usan anovulatorios y tambi&n se presenta
despu&s del primer embarazo* con el tiempo
se va reduciendo paulatinamente, en la
medida que la metaplasia va sustituyendo al
epitelio cilndrico y hasta que se produce el
cambio hacia la metaplasia madura
completa. Aodos estos $enmenos tienen
gran importancia en las evaluaciones
citolgicas, colposcpicas e histolgicas.
ona !e tran"#orma$i%n
)a metaplasia es un $enmeno
extraordinaria!mente $recuente, sobre todo
en determinadas &pocas de la vida y ba#o
ciertas circunstancias. Fundamentalmente,
es un cambio $isiolgico, normal y
dinmico, pero en ocasiones se presenta
como consecuencia de estimulos
in$lamatorios importantes* de hecho, Eoss@
/
se,ala la gran $recuencia con que se
encuentran en el estroma de biopsias de las
zonas de metaplasia, $enmenos vasculares
de in$lamacin y grandes conglomerados de
lin$ocitos, c&lulas plasmticas y neutr$ilos.
.ara .atten,
7
la metaplasia y la
epidermizacin corresponden en gran parte
a $enmenos de proteccin.
Este cambio como ya se se,al se
origina $undamentalmente en el ori$icio
externo del cuello. )a trans$ormacin del
epitelio cilndrico hacia un epitelio
pavimentoso es paulatino y gradual* sin
embargo, puede suspenderse en cualquier
momento, por lo que algunas reas
mostrarn $enmenos de metaplasia en
estado de nmadurez que alternan con otras
maduras. 0uando este $enmeno ya ha
ocurrido, se pueden observar islotes de
epitelio plano, productos de la metaplasia
epidermoide, alternando con el epitelio
cilndrico original y, en ocasiones, estos
cambios se presentan tambi&n en el
epitelio de las glndulas.
0uando el $enmeno es inicial, las
c&lulas muestran el citoplasma escaso y
denso, a di$erencia del citoplasma trans!
l'cido en la $ase tarda.
En las c&lulas con metaplasia inma!
dura es donde se han descrito los dos
grupos de citoqueratinas que, en con!
diciones normales, aparecen independien!
temente en los epitelios pavimentosos
exocervical y glandular endocervical.
4,5
0uando la metaplasia no ha sido
completa ono ha madurado en el citoplasma
de estas c&lulas, se observan algunas
vacuolas de secrecin y el n'cleo es similar
a las endocervicales.
En la medida en que el $enmeno de
la metaplasia se completa o madura, la
mucosa con este $enmeno ser totalmente
seme#ante a la del epitelio pavimentoso
original* solamente se podr sugerir su
origen si topogr$icamente est localizado
en un sitio en donde inicialmente haba epi!
telio glandular. 0omo el proceso de
metaplasia es un $enmeno dinmico, las
imgenes mor$olgicas, tanto citolgicas
como histolgicas, variarn dependiendo de
la $ase de la metaplasia, seg'n sea &sta
inmadura o madura (esquema !(".
Citomor#olo&'a !e la meta('a"ia
0itolgicamente las c&lulas de
metaplasia epidermoide incompleta o
inmadura pueden ser seme#antes a las
c&lulas parabasales, aunque la $orma y el
tama,o varan ampliamente de acuerdo con
el grado de maduracin* el n'cleo es redon!
do u oval con cromatina granular, $ina y
reticular, y el nucl&olo es prominente.
Ceneralmente el citoplasma es denso y
cian$ilo, en ocasiones tiene vacuolas
secretoras (Figs. !(1, !(, !((, !(+ y !
(/".
Frecuentemente las c&lulas de meta!
plasia inmadura descaman en peque,os
grupos o cadenas, como si estuviesen
atrapadas en las estras de secrecin
mucoide.
)a presencia de c&lulas de meta!
plasia o de c&lulas endocervicales servir de
gua importante para se,alar que el
esp&cimen se obtuvo de la zona de trans!
$ormacin.
3
Ftro aspecto de la metaplasia que es
importante se,alar y que no es un
$enmeno estrictamente $isiolgico como el
descrito anteriormente, es la trans$or!
macin de un epitelio pavimentoso
sinqueratihizacin a un epitelio con
queratinizacin y $ormacin de estratos
granuloso y crneo. En este grupo estn la
leucoplasia, la hiperqueratosis y la
paraqueratosis, cambios de di$erenciacin
anormal que a menudo corresponden a
reacciones protectoras de la mucosa
cervical (Fig. !(4".
)a leucoplasia es un t&rmino clnico
que sigtii$ica placa blanca. )a produccin
excesiva de queratina puede dar lugar a
esta apariencia y este cambio casi siempre
se considera como accin de proteccin
del epitelio contra los estmulos del
exterior. Estos estmulos pueden ser la
irritacin de un cuerpo extra,o o el
prolapso del 'tero, en donde el cuello
uterino al hacer saliente queda expuesto a
irritaciones anormales, por lo que his!
tolgicamente hay un aumento del espesor
del epitelio (acantosis" y $ormacin de una
capa de queratina de espesor variable
(hiperqueratosis", estos cambios se
denominan epidermizacin (Fig.!(5".
)os cambios citolgicos de la
epidermizacin corresponden a la
presencia de numerosas escamas alsadas o
en $orma de placas y a las c&lulas de los
estratos super$iciales del epitelio, c&lulas
super$iciales e intermedias con grnulos de
queratohialna (Fig. !(3 y !(9". En
ocasiones se observan otras c&lulas que,
sin perder parte de su n'cleo o el n'cleo
completo, tienen el citoplasma ms
peque,o y queratinizado* a estas c&lulas se
les denomina c&lulas de paraqueratosis*
estos elementos se encuentran en
conglomerados, con $ormas angulosas y
poligonales, y el citoplasma te,ido
$uertemente de color ro#o o anaran#ado. Es
recomendable reevaluar a las pacientes que
tienen esta imagen para descartar la
presencia de otra lesin que pudiera ser
grave y estar oculta por esta capa de
c&lulas paraqueratsicas.
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%agnosticMytopathoNogvo$the utenne
cerv$r. Dunich. (a. ed. Basel Earger 739.
Nomen$latura $itol%&i$a
)a citologa naci como un procedimiento
diagnstico gracias a los estudios
sistematizados de varios autores, entre los
cuales se debe mencionar a .apanicolaou
ya Araut. En 7/, la revista Goumal o$
Fbstetrics and Cynecoogy (/(6 7+!(13",
public el articulo titulado >Ahe diagnosis
value o$ vaginal smears in carcinoma o$
the uterus>, con este artculo se muestra a
la comunidad cienti$ica la aplicacin y
utilidad del m&todo $undamental en el
diagnstico oportuno del cncer del cuello
uterino.

Jndudablemente, esta publicacin $ue

precedida por otros estudios y
comunicaciones, tanto de los propios
autores como de muchos otros interesados
en el tema.
(
Entre estos es conveniente se!
,alar a Beale quien, en 95, escribi en
los -rvivos Dedi de)ondreslos hallazgos
citolgicos de un cncer de la $aringe. En
7(9, Babes, m&di0o rumano, propuso un
procedimiento mor$olgico similar al
descrito por .apanicolaou y Araut, a trav&s
del cual $ue posible e$ectuar diagnstico
de cncer del cuello uterino* todos estos
aportes quedaron como curiosidades
m&dicas a pesar de que algunas $ueron
publicadas en revistas m&dicas y no
alcanzaron la di$usin y popularidad de lo
escrito por .apanicolaou.
En nuestro medio tambi&n hubo
quien incursionara en esta rea, incluso
adelantndose varios a,os a las publi!
caciones de .apanicolaou. Eliseo =amrez
8lloa, mexicano estudioso e investigador
poli$ac&tico, en 7((
+
y 7(9
/
escribi sus
experiencias, que versaron sobre los
cambios celulares que se presentan en la
vulva, la vagina y el cuello uterino a lo
largo del ciclo menstrual, relacionando
estos cambios con la $uncin ovrica.
-ctualmente estas aportaciones estn
consideradas como las primeras en el
mundo en relacin con el diagnstico
hormonal por medio de la citologa.
4
)a di$usin del procedimiento ideado
por .apanicolaou $ue enorme y con ob#eto
de poder 0omunicar sus hallazgos ide una
clas$$icacin diagnstica que durante
mucho tiempo $ue de gran utilidad, a pesar
de que no se correlacionaba estrechamente
con la nomenclatura de la patologa
neoplsica del cuello uterino por estar
basada en n'meros que denominaba clases,
que describan los cambios celulares como
a continuacin se se,ala.
5
)as cinco clases se enunciaban en
n'meros romanos y correspondan a6
J.Iallazgos celulares esencialmente
normales.
JJ. 0ambios celulares diversos,
compatibles con alteraciones de tipo
in$lamatorio.
JJJ. Jnclua cambios celulares
inciertos, algunos correspondientes a
alteraciones in$lamatorias y cambios
regenerativos, sin incluir c&lulas con
cncer, que se describen en la siguiente
clase.
J<. 0&lulas con cambios
iniciales de cncer, como el carcinoma in
situ.
<. 0&lulas con cambios
indudables de cncer.
El procedimiento, a pesar de la
clasi$icacin, contribuy a ampliar el
conocimiento de la historia natural del
cncer del cuello uterino.
.or medio de este procedimiento
citolgico se identi$icaban casos que
posteriormente podan seguirse en su
evolucin natural, ya que al utilizar la
citologa no se alteraba o destrua el epite!
lio con la lesin en estudio, como sucede
cuando se utiliza un procedimiento
invasivo como la biopsia.
0on el tiempo y el conocimiento
cada da ms completos de la evolucin de
las lesiones sobre todo precursoras del
cncer invasor, emergi la necesidad de
contar con otra nomenclatura que
o$reciera, entre otras cosas, poder e$ectuar
correlaciones utliizando los mismos
diagnsticos, y que tuviera un grado mayor
de reproducibilidad entre observadores*
por esas razones emergi la necesidad de
adoptar nomenclaturas acordes con los
avances y conocimientos de la ciencia en
este aspecto.
Estas c$rcunstancias dieron lugar a la
aparicin de nomenclaturas descriptivas
con correlacin con los hallazgos del
te#ido, basado en datos mor$olgicos de la
histopatologia como lo $ue la recomendada
por la Frganizaci5n Dundial de la ?alud,
3
en la que apareca el termino displasia, con
esta nomenclatura se pretenda hacer una
distincin biolgica que pudiera
reproducirse mor$olgicamente.
.osteriormente, en 73+ y como
resultado de una gran cantidad de estudios
en$ocados a la biologa y comportamiento
de las lesiones precursoras del carcinoma
invasor,
9
que utilizaron estudios de gen&tica,
cultivo de te#idos, evaluacin del contenido
del -%H, ultraestructura e identi$icacin
enzimtica as como numerosos estudios
ms, concluyeron que las lesiones
preinvasoras en el carcinoma
cervicouterino, llamadas displasias (leve,
moderada y grave" y el carcinoma in situ
eran verdaderas neoplasias, sin que sus
patrones de comportamiento identi$icados a
trav&s de los estudios biolgicos ya
enunciados pudieran separarlas, como si se
tratara de entidades di$erentes, este
concepto uni$ic a la neoplasia
intraepitelial cervical con una etiologa,
biologa e historia natural com'nes.
7
-dems de este concepto, las lesiones
de neoplasia intraepitelial cervical grados
,( y + (como lo enunci =ichart" adquirian
la identidad de una en$ermedad limitada,
susceptible de identi$icarse adecuadamente
a trav&s de un buen diagnstico citolgico,
colposcpico e histolgico y as poder ser
tratadas por medio de procedimientos
conservadores poco agresivos y poco
onerosos.
Este hecho aparentemente tan sencillo
que es la identi$icacin, el tratamiento
adecuado con control y el seguimiento de
las pacientes con en$ermedad preinvasora,
es el arma con la cual en algunos pases se
ha hecho desaparecer el carcinoma invasor
mediante programas de deteccin oportuna
de cncer bien planeados y bien llevados a
la prctica.
?in embargo, a trav&s del tiempo se
pudo observar que esta clasi$icacin careca
de valor predictivo* adems, con el
conocimiento del papel que el virus del
papiloma humano desempe,a en el
desarrollo del cncer cervical, se
identi$icaron cambios mor$olgicos
producidos por estos virus, algunos tan
sutiles que la reproducibilidad diagnstica
era muy ba#a utilizando las nomenclaturas
en $uncin, por lo que se propuso una
nueva nomenclatura que no solamente
identi$icara los cambios producidos por el
virus del papiloma humano, sino que
identi$icara datos mor$olgicos
relacionados con la evolutividad de la
lesin as como de manera $undamental, la
evaluacin de la calidad de la muestra
citolgica.
En esta nueva nomenclatura se
incluyen dos categoras, con la intencin
de que el diagnstico no sea sub#etivo.
Esta nomenclatura, que en realidad
es un sistema para evaluar y diagnosticar
un estudio citolgico ginecolgico, se
origin en el Jnstituto Hacional del 0ncer
de Bethesda, Daryland, en 799* desde
entonces ha habido varias reuniones mas,
durante las cuales se han per$eccionado los
criterios para identi$icar las lesiones y as
emitir un diagnstico reproducible en un
nivel local, nacional e internacional.
1,
SISTEMA BET+ESDA DE
CLASIFICACI,N DE LAS
LESIONES CERVICALES
%urante las reuniones celebradas, los
participantes en el taller donde se elabor
este sistema de nomenclatura estuvieron de
acuerdo en los siguientes puntos6
El reporte citolgico es una consulta
m&dica. )a clasi$icacin de .apanicolaou
no es aceptable en la prctica moderna de la
citopatologa.
)os reportes de citopatologa vaginal
o cervical debern constar de lo siguiente6
Evaluacin de la calidad del $rotis.
0lasi$icacin general.
%iagnstico descriptivo.
E-alua$i%n !e la $ali!a! !el
e"(.$imen
?atis$actorio para evaluacin.
?atis$actorio, pero limitado por6
Jmagen parcialmente oscurecida por
reas gruesas, mala $i#acin, in$lamacin,
sangre, contaminantes, etc&tera, que
impiden la visualizacin adecuada de entre
41 a 342 de la super$icie del $rotis.
-usencia de in$ormacin clnica
pertinente (lo mnimo aceptable es edad y
$echa de 'ltima menstruacin".
-usencia de componentes de la zona
de trans$ormacin, menos de dos grupos de
cinco c&lulas cada uno de metaplasia
epidermoide yOo de c&lulas de endoc&rvix.
Ho satis$actorio.
-usencia de identi$icacin adecuada,
en la lan'mla y en la solicitud.
)aminllla rota que no puede ser
reparada. Jmagen citolgica oscurecida por
los elementos ya mencionados, pero
ocupando ms de 342 de la super$icie del
$rotis.
Cla"i#i$a$i%n &eneral
%entro de lmites normales.
<&ase diagnstico descriptivo6
0ambios celulares benignos.
.or in$ecciones
.or cambios reactivos
-normalidades en c&lulas epiteliales
En c&lulas escamosas.
En c&lulas glandulares.
Ftras neoplasias malignas
In#e$$ione"/
Dicroorganismos compatibles con6
0andida
-ctinomyees
Carcinereila
(0hlamydia no se considera debido a
la ba#a sensibilidad y especi$icidad de la
citologa."
.rotozoarios6 AMchomonas vaginalis
0ambios celulares producidos por6
<irus herpes simple.
0itomegalovirus.
0ambios reactivos asociados con6
Jn$lamacin (regeneracin".
-tro$la.
=adiacin.
Puimioterapia.
%J8.
Ftros.
-normalidades en c&lulas epiteliales
0&lulas escamosas.
0&lulas escamosas atpicas de
signi$icado no determinado (-?08?".
?e recomienda se,alar si $avorece
proceso reactivo o neoplsico.
)esin escamosa intraepitelial
deba#o grado (incluye in$eccin productiva
por virus del papiloma humano y displasia
leve".
)esin escamosa intraepitelial de
alto grado.
0arcinoma epidermoide invasor.
0&lulas glandulares6
0&lulas endometriales
citolgicamente benignas en mu#eres
posmenospusicas.
0&lulas glandulares atpicas de
signi$icado no determinado (-C8?", se
recomienda cali$icar origen endocervical o
endometrial y en el caso de lesiones
neoplsicas endocervicales se recomienda
$avorecer el diagnstico de
adenocarcinoma in situ".
-denocarcinoma endocervical.
-denocarcinoma endometrial.
(?e incluyen adenocarcinomas de
otros orgenes."
Ftras neoplasias malignas (especi$icar si es
posible".
(Hota6 )a evaluacin hormonal no
utiliza indices, slo se se,ala si hayo no
compatibilidad con edad y datos clnicos.
Esta evaluacin slo se e$ect'a en
especmenes de mucosa vaginal y en ausen!
cia de in$lamacin o de otros elementos que
os!curezcan la interpretacion del
esp&cimen."
)a interpretacin citolgica es una
consulta m&dica, ya que itnplica no slo la
identi$icacin de imgenes sino una
correlacin entre la $isiopatologa y los
cambios mor$olgicos* en estas condiciones
slo con conocimientos m&dicos slidos
podr e$ectuarse una interpretacin amplia
cabal y completa.
Mue"tra %(tima
El diagnstico pretende ser una
evaluacin de lo que est sucediendo en el
te#ido que se ha muestreado. .or esta razn
es estrictamente necesario obtener el
esp&cimen citolgico de la zona de
trans$ormacin, hecho que se constata, por
la presencia de c&lulas de epitelio
endocervical o c&lulas de metaplasia
epidermoide.
8n n'mero importante de $allas
diagnsticas, en especial de $alsos
negativos, se deben a mal muestreo o mala
calidad del $rotis.
En cuanto a la clasi$icacin de los
hallazgos, adems de se,alarse si el
esp&cimen es normal o tiene alg'n tipo de
patologa, es necesario describir clara!
mente los hallazgos. Estos pueden ser
numerosos, por lo que la clasi$icacin de
los mismos es primordial. -s, ser
importante se,alar los microorganismos
presentes y las modi$icaciones celulares
que estn causando.
En cuanto a las anomalas epiteliales,
deben ser evaluadas en cuanto a su
gravedad* precisamente la importancia de
esta nueva clasi$icacin es que separa en
dos categoras a lesiones que aparentemente
estn relacionadas con genomas espec$i!
cos de virus del papiloma humano, con
una evolucin completamente di$erente.
-parentemente esta nomenclatura
puede ser de gran utilidad si se utiliza con
conocimientos y material de ptima
calidad* sin embargo, a menudo la
categora de lesiones escamosas y
glandulares de signi$icado incierto@
(
(-?08? y -C8?" se utiliza
indscriminadamente por lo que es nece!
sario que se generen ms datos y estudios
comparativos con el ob#eto de esclarecer
cambios mor$olgicos de di$icil
interpretacin. Jndudablemente que la
prctica y el tiempo darn su lugar a esta
nueva estrategia paraemitir diagnsticos
citolgcos.
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0ytol 779* /(6
5!(/.
Cito(atolo&'a 0ormonal
)a citologa hormonal se utiliza para
obtener in$ormacin sobre los cambios
citolgicos de pacientes con patologa
ginecolgica endocrina, como anorma!
lidades en el ciclo menstrual, ciclos
anovulatorios, estudios de la esteriiidad
$emenina y sus causas, as como $echa de
la ovulacin, duracin de $ases estrog&nica
y progestacional y tambi&n para estudiar el
embarazo anormal.
USOS DE LA CITOLOG1A
+ORMONAL
Fecha de ovulacin.
%uracin de las $ases del ciclo.
Evaluacin de $lincin placentaria.
=espuesta a administracin de
hormonas.
)as hormonas esteroides, al
estunular el crecimiento de las c&lulas
epiteliales de la mucosa cervcovaginal,
propician cambios que se re$le#an en la
calidad y cantidad de c&lulas que al
descamar pueden ser estudiadas en un
$rotis.
+
@
9
)os cambios que se presentan en el
epitelio de esta mucosa son
$undamentalmente crecimento y madu!
racin de las c&lulas que la revisten, y este
$enmeno depende principalmente de tres
$actores6
a" )os estrgenos tienen una accin
tr$ica de crecJmiento y maduracin, con
lo que hay abundancia de c&lulas
super$iciales.
b" )a progesterona posee una accin
d&bil de maduracin que
$lindamentalmente se mani$iesta por
descamacin masiva de c&lulas de los
estratos intermedios.
c" %ebe haber sinergismo entre la
accin de estrgenos y progesterona, al
que se le suma el de los andrgenos.
- toda esta serie de acciones se
agrega en $orma importante el grado de
respuesta individual que tiene la mucosa
genital blanco.
Es conveniente se,alar que el grado
de respuesta cclica es constante en un
individuo dado, pero hay grandes
variaciones entre paciente y paciente.@
1
.or
ello las imgenes citolgicas hormonales
variarn notoriamente a lo largo de la vida
de la mu#er, debido a la accin
predominante de alguna de ellas.
)a evaluacin citolgica de la
actividad hormonal se realiza con la
cuanti$icacin del porcenta#e de las
diversas c&lulas que se descaman de la mu!
cosa genital, as como con la identi$icacin
de sus caractersticas mor$olgicas, tales
como la con$ormacin nuclear y
caracterstica del citoplasma, y la $orma en
que las c&lulas quedan depositadas en la
laminilla donde se elabor el $rotis.
+
@
7
)os estrgenos estimulan el
crecimento de las diversas capas celulares
de la mucosa y as las c&lulas basales
(c&lulas peque,as, redondeadas u ovales*
de n'cleo grande, vesiculoso, que ocupa
una tercera parte de la super$icie celular*
citoplasma bas$ilo, espeso" maduran
hasta c&lulas super$iciales (c&lulas
aplanadas, poligonales, de citoplasma
transl'cido, homog&neo, eosin$ilo o
bas$ilo* miden de 51 a 91 micras de
super$icie, el n'cleo es caracterstico,
oscuro y punt$orme SpicnosisT, de
localizacin central y mide menos de seis
micras".
=esumiendo, los estrgenos tienen
una accin proli$erativa caracterizada por
hiperpasia celular, aumento del grosor del
epitelio con signos de maduracin, con lo
que habr numerosas c&lulas super$iciales
con eosino$ilia (esquema +!".
.or su parte, la progesterona e#erce
una accin menos directa sobre el
crecimiento de las c&lulas de la mucosa
genital ya que posee ligeras propiedades
de maduracin.
- di$erencia de los estrgenos, la
progesterona induce una accin de
crecimiento limitada, hasta las c&lulas de
estratos intermedios (c&lulas poligonales
de citoplasma bas$ilo, a menudo con una
coloracin amarillenta que le con$iere el
glucgeno que la accin hormonal le
produce* con bordes plegados o doblados y
tendencia a descamarse en grupos o
amasi#os de ms de cuatro elementos* el
n'cleo es grande y vesiculoso, mide ms
de seis micras* a menudo est surcado por
una barra transversal y $recuentemente el
cuerpo de Barr es conspicuo".
En sntesis, los progestgenos tienen
una accin trans$ormadora y descamativa,
con aumento del depsito de glucgeno
citoplasmtico con ciano$ilia* la
descamacin de estos elementos es masiva
y se observa apelotonamiento y enrolla!
miento celular.
-dems, en la $ase progestacional el
glucgeno es abundante, por lo que la $lora
lactobacilar (bacilo de %derlein", que es
hu&sped habitual de la vagina, prol$era
pro$usamente produciendo cido lctico,
que es el responsable de la acidez de la
vagina (pI /". En este periodo puede
haber destruccin masiva de las c&lulas
intermedias provistas de glucgeno que,
aunado a la propia proli$eracin
lactobacilar, es responsable de la imagen
citolitica.
Ho slo las hormonas ovricas y las
adrenocorticales tienen accin sobre el
epitelio genital, ya que a las
gonadotro$inas corinicas se les se,ala
cierta accin de crecimiento y maduracin.
.or otro lado hay algunas sustancias
no esteroides como la digital y las
tetraciclinas que tambi&n pueden producir
maduracin intermedia del epitelio.>
0uando hay disminucin o desapa!
ricin completa, ya sea $isiolgica o
iatrog&nica, de las hormonas ovricas, en
especial de los estrgenos, de#ar de existir
el estimulo tr$ico en el crecimiento del
epitelio, con lo que habr disminucin de
su espesor quedando reducida la mucosa
exclusivamente a algunas hileras de
c&lulas pro$undas.
Este epitelio atr$ico es presa $cil
de procesos in$ecciosos, por lo que a
menudo existir un componente
in$lamatorio agregado en los especmenes
citolgicos desprovistos de estrgenos.
RE2UISITOS PARA UN
ADECUADO DIAGN,STICO
+ORMONAL
El diagnstico citolgico hormonal
es prctico, $cil y 'til, ya que puede
proporcionar datos valiosos que permiten
orientar hacia la necesidad de e$ectuar
estudios ms comple#os* para que pueda
llevarse a cabo, se debe cumplir con una
serie de requisitos elementales que a
continuacin se se,alan.
)a muestra debe obtenerse de la
pared lateral de la vagina, en su tercio
medio, con lo que el $rotis deber estar
limpio y libre de c&lulas in$lamatorias,
microorganismos y contanunantes que
impidan una adecuada evaluacin. Es
errneo obtener material del $ondo del
saco vaginal posterior que, generalmente,
contiene restos celulares y bacterias que
di$icultan la interpretacin mor$olgica.
-dems de un esp&cimen adecuado
se deber contar con datos clnicos tales
como edad, dia del ciclo menstrual en que
se tom la muestra, tipo y duracin del
ciclo, as como la in$ormacin respecto a
si ha habido administracin de hormonas o
si hay antecedentes de alg'n procedi!
miento quir'rgico, por e#emplo, la
histerectoma o la oo$orectoma.
Cir$un"tan$ia" 3ue !i#i$ultan la
e-alua$i%n
)a presencia de in$ecciones como las
cervicovaginitis o vaginitis, con su
componente exudativo constituido por
c&lulas in$lamatorias, bacterias y restos
celulares, modi$ica la imagen celular, por
lo que se deber proceder a adrninistrar
tratamiento antilri$lamatorio y
antnn$eccioso antes de intentar una nueva
evaluacin hormonal.
?i en el momento de la toma del
esp&cimen la paciente presenta sangrado,
debe posponerse la obtencin del material
para cuando no haya hemorragia y as se
obtendr un esp&cimen limpio* si esto no
es posible se intentar tomar la muestra lo
menos contaminada por sangre.
)a poblacin celular y las
caractersticas de los especmenes para
diagnstico hormonal varian deacuerdo
con las condiciones $isiolgicas de la
paciente* estas variaciones se describen a
continuacin.
CITOLOG1A DE LA RECIN
NACIDA Y LA NI4A
En la reci&n nacida, debido a que las
hormonas maternas pasaron a su sistema
circulatorio a trav&s de la placenta, el
epitelio vaginal muestra una maduracin
intensa como el de una mu#er adulta,
parecido a una $ase de mitad del ciclo
ovrico o a una $ase l'tea. En la medida
que pasan los das y las hormonas
maternas desaparecen, la imagen ci!
tolgica de la reci&n nacida muestra
exclusivamente c&lulas parabasales. Esta
imagen persiste hasta el inicio de la
pubertad (Fig. +!".
Estos cambios se presentan debido a
la aparicin gradual de hormonas ovricas,
especialmente estrgenos. En la medida
que se acerca la $echa de la menarca se
empiezan a establecer cambios cclicos
que durarn hasta que llegue la menopau!
sia (Fig. +!(".
CICLO MENSTRUAL
%urante los a,os reproductivos de la
mu#er se observarn cambios cclicos,
mani$estados tanto por la presencia de
c&lulas de diversos estratos del epitelio, as
como por la de c&lulas histiocticas, que
aparecen antes de que se presente el
sangrado menstrual. )a duracin del ciclo
menstrual normal es variable y se
considera dentro de los rangos de (4 y +4
dias. En el ciclo de (9 dias la duracin de
la $ase $olicular y de la progestacional es
de / das U ( das, y en los ciclos largos
la $ase que se prolonga es la primera,
conservndose la $ase l'tea dentro del
rango de / U ( das.
Froti" men"trual 56 a 7 (rimero"
!'a" !el $i$lo ti(o !e 89
!'a":
%urante los primeros cinco das del
ciclo (la cuenta se incia a partir del primer
dia en que aparece la menstruacin" hay
predontinio de eritrocitos, restos celulares,
c&lulas de las glndulas y del estroma
endometrial, as como c&lulas super$iciales
e intermedias. )as c&lulas endometriales se
presentan en grupos compactos* debido a
la muerte celular, las caractersticas de los
n'cleos son di$iciles de apreciar. )as
c&lulas del estroma aparecen en
conglomerados y con aspecto muy similar
a los histiocitos peque,os (Fig. +!+".
Froti" (o"men"trual 5!el "e;to al
!e$imo(rimer !'a !e un
$i$lo ti(o !e 89 !'a":
%el sexto al d&cimoprimer da, el
esp&cimen citolgico se limpia de sangre*
hay numerosas c&lulas intermedias y a
menudo se presenta la imagen de >&xodo>
(sexto y octavo dias", que corresponde a la
aparicin de grupos compactos de c&lulas
endometriales y del estroma con gran hi!
percromatismo nuclear> (Fig. +!/".
)os siguientes dias, hasta
aproximadamente el dia qulnce, se observa
la imagen caracterstica de la $ase $olicular
o $ase ovulatoria, en la cual el esp&cimen
es limpio, con numerosas c&lulas super!
$iciales aplanadas y aisladas, no hay
leucocitos ni $lora bacteriana (Fig. +!4".
Froti" (o"o-ulatorio
5!e$imo"e;to al
!e$imoo$ta-o !'a !e $i$lo
ti(o !e 89 !'a":
%espu&s de la ovulacin, en plena
$ase l'tea, se observan cambios
importantes, ya que hay sustitucin
paulatina de las c&lulas super$iciales por
c&lulas intermedias con el citoplasma
cargado de glucgeno* los bordes celulares
se doblan y las c&lulas aparecen en
conglomerados. Esta imagen va
cambiando lentamente al $mal del ciclo,
cuan!do aparecen numerosos neutr$ilos e
histiocitos. )a progesterona empieza a
declinar debido a la degeneracin del
cuerpo amarillo y como hay otros $olculos
en crecimiento, se podr observar cierta
accin estrog&nica, e$ecto que ir en
aumento en la medida que se instale un
nuevo ciclo (Fig. +!5".
Froti" !e la #a"e (ro&e"ta$ional
#inal
-s como al inicio del ciclo la
imagen es limpia, la $ase $mal a menudo se
acompa,a de c&lulas in$lamatorias,
histiocitos y proli$eracin de lactobacilos y
citlisis, los que hacen que la imagen se
ensucie (Figs. +!3" (esquema +!(".
EMBARAO
%urante el primer trimestre del
embarazo y muy al principio de &ste, las
hormonas provienen inicialmente del
cuerpo amarillo para despu&s originarse en
la placenta. El e$ecto de los estrgenos no
se mani$iesta claramente por los altos
niveles de la progesterona, la cual con su
accin descamativa no permite a las
c&lulas madurar hasta c&lulas super$iciales,
sino hasta c&lulas intermedias que se
descaman en conglomerados abundantes,
con lo que se presenta la imagen de e$ecto
progestacional intenso. Iistolgicamente,
durante la gestacin el espesor de la
mucosa genital, aumenta en $orma
considerable y las c&lulas estn cargadas
de glucgeno.
)a imagen citolgica del embarazo
normal tiene caractersticas similares a las
de la segunda $ase del ciclo menstrual* hay
$undamentalmente c&lulas intermedias
agrupadas en conglomerados de ms de
cuatro elementos, con bordes doblados y
citoplasma poco discernible, transl'cido y
claro, con glucgeno. Estas c&lulas $ueron
descritas por .apanicolaou como
>naviculares> (Fig. +!9".
-dems, hay proli$eracin del bacilo
de %oderlein y destruccin masiva celular.
)os detritus de las c&lulas y la
proli$eracin bacteriana producen una
imagen sucia.
Es conveniente se,alar que no hay
imagen patognomnica de embarazo, ya
que puede ser indistinguible de una $ase
progestacional o de la imagen citolgica
consecutiva a la administracin exgena
de progestgenos* por esta razn, sin datos
clnicos no ser posible e$ectuar un diag!
nstico certero.
)a apreciacin citolgica en el
embarazo normal carece de utilidad
prctica, a di$erencia de la ayuda que
puede prestar durante la evaluacin
peridica en un embarazo patolgico, ya
que cualquler cambio en las poblaciones
celulares indica necesariamente un signo
de alarma. Estos cambios pueden ser
cuantitativos, como variaciones extremas
del porcenta#e celular* por e#emplo, el
aumento notorio de c&lulas super$iciales
sugiere aborto* lo mismo que cambios
cualitativos en la $orma en que los
elementos celulares descaman.
0ualquler cambio de esta poblacin
celular se,ala alteraciones en el balance
hormonal. Esto puede deberse a
su$rimiento $etal o muerte. ?i esto sucede,
al alterarse la actividad hormonal pueden
aparecer imgenes de atro$ia o de
elevacin de estrgenos, si bien estos
cambios son transitorios.
?i el parto llega a t&rmino, las
hormonas disminuyen al caducar la
placenta y cuando &sta ha sido expulsada,
la imagen citolgica que se presenta es de
atro$ia. Esta imagen puede persistir el
tiempo que dure la lactancia.
4
0uando la
lactancia termina, la imagen citolgica
hormonal normal se restituye paula!
tinamente en la medida que el ovario
establece nuevamente su ciclo $isiolgico.
)a citologa tambi&n puede ser 'til
en el diagnstico de la ruptura
asintomtica de la bolsa amnitica. En
estas circunstancias es posible identi$icar
escamas $etales. En extendidos celulares
en $resco y te,idos con colorantes
especiales, como el sul$ato azul de Hilo,
toman un color naran#a que identi$ica los
cidos grasos que contienen (Fig. +!7".
CLIMATERIO
0uando se presenta la menopausia
las imgenes citolgicas pueden ser muy
variadas.
3
.uede continuar la maduracin,
aunque es escasa* los insu$icientes
estrgenos que se originan en el estroma
ovrico o en la corteza suprarrenal, son los
responsables de la poca maduracin
irregular con descamacin de c&lulas de
todo el espesor del epitelio* pero cuando la
produccin de los estrgenos cesa hay
adelgazamiento progresivo del epitelio, lo
que trae como resultado que el esp&cimen
se vuelva atr$ico.
Es importante se,alar que no hay
una imagen hormonal caracterstica de la
menopausia. .ueden incluso presentarse
cuadros cclicos, con poca maduracin de
c&lulas super$iciales, o a veces pueden
presentarse imgenes de descamacin
abundante, $undamentalmente de c&lulas
intermedias y parabasales grandes* a esta
imagen se le denomina climaterio tipo
croKded(Fig. +!1".
0uando en mu#eres con estas
caractersticas hay imgenes con excesiva
maduracin epitelial, que sugieren
$uertemente la presencia de estrgenos, es
conveniente descartar la administracin
exgena de los mismos o bien, sospechar
de la presencia de una lesin ovrica
productora de estrgenos (Fig. +!".
ATROFIA
)a atro$ia o ausencia total de
estimulo estrog&nico se presenta en
amenorreas primarias cuando hay ausencia
de ovarios, cuando se extirpan las gnadas
produci&ndose menopausia qulr'rgica o
bien, puede aparecer $isiolgicamente en
la &poca de la menopausia.
)os $rotis atr$icos a menudo son
di$iciles de evaluar ya que presentan
alteraciones de tipo degenerativo. -l haber
ausencia de hormonas, la mucosa se
adelgaza y su$re desecacin, dando como
resultado deshidratacin y una mala con!
servacin del material. )a mala
preservacin de las c&lulas puede
ocasionar cambios muy importantes, como
las alteraciones tintoreales del citoplasma
de las c&lulas pro$lindas, que se torna ro#i!
zo, dando lugar a la llamada >atro$ia ro#a>
de Eoss. -dems, hay alteraciones en
tama,o y $orma de los n'cleos que quedan
libres al romperse la c&lula, lo que
ocasiona con$usiones con c&lulas atipicas
(Fig. +!( y +!+".
El $ondo del $rotis es generalmente
sucio, con cambios in$lamatorios y de
muerte, como cariorrexis y cariolisis, y por
la $ragllidad de los n'cleos la cromatina se
altera y se presenta en $orma de estrias que
se ti,en intensamente de azul. F bien,
debido a la autlisis, en algunos
especimenes se observan estnicturas
redondas oes$&ricas que corresponden a
c&lulas muertas o conglomerados de
bacterias que se ti,en intensamente con la
hematoxilina* estos elementos extra,os
pueden simular displasia, carcinoma in situ
y aun carcinoma invasor. En estas
condiciones, se debe recurrir ala prueba
estrog&nica. Este sencillo recurso consiste
en la administracin de estrgenos por un
corto periodo de tiempo* esa peque,a dosis
produce maduracin del epitelio, con lo
que en el siguiente $rotis se aclarar la
naturaleza de las atipias, sean por atro$ia o
realmente por cncer. /,
4
Este cuadro
mor$olgico de atro$la, se presenta a
menudo en pacientes de edad avanzada o
con antecedentes de ausencia de $lincin
ovrica de largo tiempo de evolucin, se
conoce como vaginitis senil.
CAMBIOS DEBIDOS A ACCI,N
+ORMONAL POR +ORMONAS
E<,GENAS Y OTRAS
SUSTANCIAS
+ormona" ano-ulatoria"
)as mezclas hormonales presentes
en los anovulatorios orales y las
contenidas en los dispositivos
intrauterinos, en general no imprimen
cambios importantes a la imagen
hormonal*

sin embargo, a$ectan la calidad
de los especimenes citolgicos, ya que son
menos celulares si se compara con los
obtenidos en mu#eres que no utilizan estos
medicamentos hormonales.
Esta circunstancia debe recordarse
para que la obtencin de los $rotis en
mu#eres que utilizan estos medicamentos
se haga a'n con mayor cuidado.
C,MO SE EVAL=A
LA CITOLOG1A +ORMONAL
)a manera de comunicar el resultado
de la evaluacin citolgica hormonal de
una paciente, puede hacerse mediante
m'ltiples indices* sin embargo, debe
en$atizarse que no tiene un valor absoluto.
Esto se debe a que la citologia hormonal es
un ensayo biom&dico que eval'a la
respuesta de un te#ido a un estimulo
hormonal que $recuentemente se mantiene
conatante en un individuo, peeo quevaria
de mu#er a mu#er dentro de un rango
$isiolgico.
%ebe recordarse claramente que hay
slo dos valores espec$$icos* primero, la
presencia de c&lulas super$iciales es igual
al estimulo estrog&nico* segundo, su
ausencia es el resultado de la $alta total de
esta hormona. -dems, la interaccin de
los diversos esteroides en cierto momento
ser la responsable de los cambios
epiteliales. .or estas razones se tiende a
in$ormar descriptivamente el hallazgo
citolgico hormonal se,alndose si la
imagen es ono compatible con los datos
clinicos de la paciente. ?i hay necesidad de
utilizar un indice num&rico y con las
salvedades ya se,aladas, el indice de
maduracin de Frost es el de uso mas
comun.
1NDICES DE VALORACI,N
+ORMONAL EN
CITOLOG1A VAGINAL
Vndice cariopicntico. .orcenta#e de
c&lulas .oligonales de n'cleo picntco sin
tomar en cuenta la coloracin del
citoplasma
Vndice eosNn5$llo. .orcenta#e de
c&lulas eosin$ilas sin tomr en cuenta el
aspecto del n'cleo
Vndice de maduracin. .orcenta#e de
c&lulas pro$undas, intermedias y
super$iciales, dispuestas en casilleros en
ese orden, de izquierda a derecha
Vndice de plegamiento. =elacin
existente entre las c&lulas maduras
dobladas y las extendidas
Vndice de agrupamiento. =elacin de
grupos de ms de cuatro c&lulas con
respecto a las c&lulas aisladas
Existen ndices num&ricos en los
cuales se da como in$orme un valor
absoluto, resultado de la multiplicacin de
un valor $icticio para cada tipo celular.
Estos indices son el valor estrog&nico y el
valor de maduracin.
9
El primero se
e$ect'a evaluando cien c&lulas y el
segundo en un conteo de doscientos
elementos.
=ecientemente, como parte de la
nomenclatura del sistema Bethesda,@
5
se
se,ala tambi&n la posibilidad de emitir un
diagnstico hormonal descriptivo de los
hallazgos citolgicos hormonales, como a
continuacin se se,ala6
)a citologa hormonal solamente se
eval'a en especimenes vaginales.
El diagnstico descriptivo simpli$ica
y se,ala si el diagnstico hormonal est de
acuerdo o no con los hallazgos y la imagen
citolgica, se,alndose en condiciones
normales6 patrn hormonal compatible con
la edad e historia de la paciente.
EGED.)F?
.rimer caso
%atos clnicos6 mu#er, de ( a,os de
edad, con datos de amenorrea primaria y
pobre desarrollo de caracteres sexuales
externos.
Iallazgos citolgicos6 muestra
citolgica con abundantes c&lulas
pro$undas, sin evidencia de estimulo
hormonal (Fig. +!/".
%iagnstico descriptivo6
interpretativo. .atrn hormonal compatible
con datos clnicos que sugieren ausencia
de estimulo de hormonas ovricas.
?egundo caso
%atos clnicos6 mu#er, de 59 a,os de
edad, con menopausia de 1 a,os.
Iallazgos6 esp&cimen con
maduracin exagerada constituida por
numerosas c&lulas super$iciales (Fig. +!
4".
Estrgenos elevados para la edad de
la paciente. 8na posibilidad para explicar
este cuadro sera la adrninistracin
exgena de estrgenos, y otra, la
existencia de un tumor ovrico productor
de estrgenos.
- continuacin se se,ala una serie de
circunstancias en las que no es posible
emitir diagnstico.
Esp&cimen proveniente del c&rvix
(en donde no se registran $idedignamente
los cambios hormonales y puede haber
c&lulas pro$undas provenientes de
metaplasia imnadura".
Esp&cimen con in$lamacin intensa.
Jnsu$iciente historia de la paciente.
Ftras circunstancias.
Bien utilizado, este procedimiento
ser capaz de aportar in$ormacin muy
valiosa en el mane#o de pacientes con
patologa ginecolgica endocrma.
Re#eren$ia" )i)lio&r*#i$a"
. %e He$$G 0. 0$inical
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cytohormonal $lndings in ++13
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by radioimmunoassay. -ct 0ytoll733*
(6+3!+7.
. Eoss )C.
%agnosticcvtologvanditshistopa
Cam)io" $itol%&i$o" (or in#e$$ione"
En la vagina yen el cervix en
condiciones $isiolgicas, hay numerosos
microorganismos comensales adems del
lactobacilo o bacilo de %oderlein, que
viven en equilibrio sin producir cambios
anormales, ya que son la $lora autctona
de este sitio. ?in embargo, si por alguna
circunstancia, local o general, este
equilibrio se rompe, los microorganismos
pueden multiplicarse dando lugar a pato!
logia in$larnatoria.
-dems del equilibrio armnico de
los microorganismos, tanto en el cervix
como en la vagina, existen mecanismos
naturales que los protegen de agresiones
externas.>
(
)os mecanismos de de$ensa del
cuello uterino se se,alan en el cuadro
siguiente6
Decanismos de$ensivos del cuello
uterino
Epitelio estrati$icado ntegro, bien
desarrollado y maduro
-cidez vaginal (pI /!4"
Equilibrio de la $lora bacteriana
habitual
Buen estado de salud general
8n epitelio estrati$icado integro y
bien desarrollado es indispnsa De, ya que
cualquier agesin que produzca da,o con
p&rdida de la continuidad del epLelio,
como $actores o$ensivos $isicoso quimicos
(traumas, proceclccuentos
quirur@gicos, cambios de pI, uso de duchas
o medicamentos irritantes" puede
dessncadenrr cambios in$lamatorios.
+
?i el epitelio se ha adelgazado por la
ausencia de estimulo tr$ico estrog&nico,
ser presa $cil de alteraciones producidas
por los microorganismos. -simismo, las
bacterias habituales de la cavidad vaginal,
pueden lesionar $cilmente al epitelio ci!
lindrico del canal endocervical cuando &ste
hace saliente en la cavidad vaginal como en
caso de que haya un ectropin.
/
En relacin con los cambios de pI,
estos pueden ser minimos, como sucede en
la $ase menstrual en la que por e$ecto de la
hemorragia y los detritus celulares, la
acidez normal de la cavidad vaginal varia
de pI de / a 5.9, lo que puede propiciar un
ambiente alcalino en el que habr creci!
miento de microorganismos como la
Cardnereila vaginalis Arichomonas
vaginalis. Aambi&n debe considerarse el
e$ecto de medicamentos como antibiticos
y corticoides, los que al alterar el equilibrio
de la $lora $isiolgica podrn propiciar cam!
bios in$lamatorios.
0uando hay deterioro de las
condiciones generales de salud de la
paciente, en donde el equilibrio inmune se
altera, se presentarn in$ecciones con
cambios in$lamatorios.
?in embargo, lo ms $recuente es que
las in$ecciones cervicovaginales aparezcan
por la accin de microorganismos
exgenos extra,os a la $lora habitual de
estas reas, que pueden provenir de la piel,
de la ve#iga urinaria, de recto y ano, o con
mayor $recuencia, se adquieren como
in$ecciones ven&reas.
4
0omo se se,al anteriormente, rara
vez se pueden presentar cuadros
patolgicos debidos a la accin de la $lora
bacteriana habitual, la que ha tenido alg'n
cambio o ha perdido su equilibrio
$isiolgico.
)a importancia de las in$ecciones
cervicales, sobre todo bacterianas, es
grande debido a que se pueden asociar con
in$ecciones ascendentes6 endometrio,
trompas uterinas y peritoneo p&lvico* y por
supuesto, si este cuadro se man$$iesta en
una mu#er embarazada, puede haber
transmisin vertical al $eto y al reci&n
nacido. -dems, a la in$eccin cervical se
le ha asociado con partos prematuros,
corioamnioitis, reci&n nacidos muertos,
neumonia neonatal y septicemia.
9
@
7
-lgunos autores como Boon y
?uurmei#er, del )aboratorio de 0itologa y
.atologa de )eiden, encuentran variacin
estacional de las in$ecciones* es as que las
tricomonas y el herpes se presentan ms a
menudo entre el Fto,o y el invierno, la
0andida y la 0hlamydia en Fto,o, el virus
del papiloma humano en verano y
-ctinomycesen la prima!vera y el Fto,o.
En nuestro medio, <zquez encuentra una
incidencia mayor de tricomonas en los
meses de mayo a septiembre* en cambio la
candidiosis se mani$iesta a lo largo de todo
el a,o (gr$ica /!".
?on numerosos los microorganismos
que se pueden encontrar en el tracto
genital $emenino, algunos de los cuales
pueden ser capaces de producir
en$ermedad.
%entro de este gran con#unto debe
se,alarse que hay grupos de
microorganismos muy virulentos, como
los estreptococos, que pueden producir
lesiones muy extensas que incluso a$ectan
la cavidad p&lvica (esquema /!".
Ftros, producen in$ecciones en
numerosas pacientes, aunque el cuadro
in$eccioso es banal, como la Cardnerella
vaginalis, conocida antiguamente como
Iaemophilus vaginalis o 0orinebacterium
vaginale, que se encuentra en casi todos los
cultivos de mu#eres con vaginitis no
espec$icas. En nuestro medio, -larcn y
cols., en un estudio a un grupo de mu#eres
con alto riesgo de en$ermedades ven&reas,
aislaron Cardnereila vagui alisen cultivo en
35.52 de los casos. .or otro lado, hay datos
que se,alan que en mu#eres asintomticas el
cultivo es positivo en /12.
%entro del grupo de los cocos
gramnegativos, el ms importante por la
grave patologa que produce es la Heisseria
gonorrheae, que puede aislarse en c&rvix,
vagina y endometrio y produce salpingitis.
En el reci&n nacido puede ser la causa de
con#untivitis neonatal.
En cuanto a los hongos, los que ms a
menudo se aislan son los g&nero 0andida,
sobre todo en pacientes que han recibido
tratamiento con antibiticos, medicamentos
inmunodepresores, hormonas, y en
pacientes debilitados.>
El papel patgeno de -ctinomices se
conoce desde hace largo tiempo,
especiaimente en el rea ginecolgica,
donde se le asoci con in$ecciones
p&lvicas, en especial abscesos.
=ecientemente, Cupta y Iager,

entre
Ftros autores, describen que -ctinomyces
isiraelii caracteristicamente se presenta en
mu#eres usuarias de ciertos dispositivos
intrauterinos. -parentemente, los cambios
en el microambiente en cierta $orma
anaerobio y la irritacin que el dispositivo
e#erce en la mucosa del endometrio,
propician el crecimiento del
microorganismo.
Jndudablemente que para identi$icar
al actinomiceto y a todos estos
microorganismos hay numerosas pruebas
de laboratorio como el cultivo, t&cnicas de
inmuno$luorescencia, inmunorreacciones,
identi$icacin por medio de metodologa
de donacin molecular, etc&tera, que son
los m&todos que o$recen la mayor
sensibilidad diagnstica en esta rea de la
patologa in$lamatoria del tracto genital
$emenino.
?in embargo, como lo se,alan varios
autores, en numerosas circunstancias la
citologa ser capaz de identi$icarlos.

-
continuacin se mencionan algunos de
estos microorganismos y las caracteristicas
moi$olgicas que presentan en los $rotis
citolgicos.
GONORREA
El diplococo causante de esta
en$ermedad produce una respuesta
in$lamatoria aguda con gran cantidad de
c&lulas in$lamatorias del tipo de los
neutr$ilos* los microorganismos pueden
encontrarse en el citoplasma de estas
c&lulas.
Imagen citolgica
Es di$icil identi$icar al gonococo por
medio de citologa* sin embargo, algunos
autores se,alan que la presencia de
diplococos en el citoplasma de los
neutr$ilos es su$iciente para establecer el
diagnstico.@
9
INFECCI,N POR GARDNERELLA
VAGINALIS
%esde 744, Cardner y %uLes
describieron un sindrome clinico
constituido por vaginitis y la presencia de
secrecin abundante con un pI entre 4 y
4.4 sin evidencia de in$eccin por Ari!
chomonasy hongos.
El examen microscpico mostr una
secrecin con abundantes bacterias de tipo
cocoide, algunas de las cuales estaban
encima de las c&lulas, a las que se les llam
>c&lulas indice>* lo peculiar del cuadro $ile
la ausencia de c&lulas in$lamatorias.
-lgunos estudios posteriores mostraron que
a menudo en este cuadro estaban
involucradas otras bacterias, como algunas
especies de mobiluncus y de bacteroides.
)a ausencia de respuesta in$lamatoria
hizo que a este cuadro se le conociera como
vaginosis bacteriana.
Imagen citolgica
.uede encontrarse una proli$eracin
abundante de bacterias cocobacilares que le
dan al esp&cimen un aspecto >sucio>* estos
conglomerados bacterianos se depositan a
menudo en los bordes de las c&lulas y, si
adems se identi$ican c&lulas indice, la
posibilidad de que este cuadro sea causado
por Carduereila es alto (Figs. /! y /!(". El
componente in$lamatorio de c&lulas del tipo
de los neutr$ilos es variable. -utores como
?chnading,
3
utilizan los criterios de imagen
de c&lulas indice y bacterias rodeando a las
c&lulas, y obtienen 712 de certeza, ci$ra
que con$irman por medio del cultivo.
=ecientemente <illegas y cols.,
(1
con
microscopia electrnica, de barrido y
cultivo, deinostraron que Carduereila
produce lesiones en desmosomas y uniones
laxas, debilitando la integridad de la
mucosa con lo que propicia el e$ecto nocivo
de otras bacterias.
C+LAMYDIA TRAC+OMATIS
)a in$eccin por este
microorganismo est considerada
actualmente como la ms $recuente dentro
de las en$ermedades in$ecciosas
transmitidas sexualmente.
)a in$eccin por esta bacteria puede
producir endocervicitis mucopurulenta,
endometritis, en$ermedad p&lvica
in$lamatoria, in$ertilidad debido a patologa
tubaria, as como sndrome uretral agudo*
en las mu#eres embarazadas, la in$eccin se
puede transmitir al reci&n nacido, en el que
se puede desarrollar con#untivitis y
neumoma.
?e le ha identi$icado tambi&n en las
in$ecciones posparto y durante el parto, y se
le hace responsable del desencadenamiento
de parto prematuro, ruptura de membranas
y mortalidad perinatal.
Este microorganismo y
0hlamydiapsittad, que produce patologa
casi exclusivamente en los animales,
pertenecen al mismo g&nero.
0hlamydia trachomatis tiene 4
serotipos, de los cuales varios son los
responsables de la mayor parte de las
en$ermedades del tracto genitourinario en el
ser humano. Este microroganismo es un
parsito intracelular obligado* en la c&lula
in$ectada tiene un ciclo de reproduccin
muy rpido que dura cerca de /9 horas,
crece dentro de los $agosomas, con lo que
queda completamente aislado de los
mecanismos de de$ensa del organismo.
%urante el ciclo de crecimiento de la
bacteria en el interior de la c&lula, se
producen cuerpos elementales y reticulares
caractersticos, los cuales se utilizan para
diagnosticar la in$eccin (Esquema /!(".
-ctualmente, los m&todos ms sensibles
son el cultivo, las reacciones
inmunolgicas o la donacin molecular.
?in embargo, la sencillez y ba#o costo del
m&todo mor$olgico o$recen laposibilidad
de identi$icacin de la bacteria.
)a sensibilidad citolgica varia
ampliarnente* Cupta, ?hiina, Eiviat y
=oongpisuthipong,

entre otros, se,alan
ci$ras de 7 al 932 y la especi$icidad de
+9 a 952, pero los valores predictivos son
ba#os.
El diagnstico mor$olgico de la
in$eccin por 0hlamydia se basa casi
exclusivamente en la identi$icacin de los
cuerpos de inclusin, que se presentan en
$ases avanzadas de la in$eccin. -l inicio,
al no haber cambios mor$olgicos obvios,
la citologa tiene un alto indice de $alsos
negativos, adems hay enormes
variaciones entre observadores* por estas
razones algunos autores descartan el
procedimiento mor$olgico.
Eiviat y cols., le con$ieren mayor
valor diagnstico a la cuanti$icacin de las
c&lulas in$lamatorias que se presentan
como respuesta inmunolgica a la
in$eccin por 0hlamydia. )a respuesta
in$lamatoria en el te#ido puede llegar a $or!
mar $olculos lin$oides que pueden hacerse
aparentes con el examen colposcpico, en
el $ragmento de la biopsia y si descaman
en el $rotis citolgico. 0on la
cuanti$icacin de las c&lulas in$lamatorias
la sensibilidad aumenta* sin embargo, este
procedimiento no es prctico ya que
consume tiempo y hay gran variacin
interobservadores.
Citomor#olo&'a
)as c&lulas in$ectadas pueden ser
desde las con#untivales, las de la uretra, en
el cuello uterino, el epitelio endocervical y
sobre todo el metaplsico. En la trompa
uterina la in$eccin ocurre en las c&lulas de
revestimiento de la mucosa.
?hiina y Cupta

se,alan que dentro de
los cambios mor$olgicos del ciclo celular
de la in$eccin por 0hlamydia, la imagen
que da mayor sensibilidad diagnstica es la
inicial, en la que hay vacuolacin $ma del
citoplasma en $orma de mordidas de polilla.
Ftros autores elevan la certeza diagnstica
identi$icando, en un mismo esp&cimen,
diversas $ases del ciclo reproductivo del
microorganismo.
Estas imgenes son los >cuerpos de
inclusin>, constituidos por vacuolas
peque,as de variados tama,os, con
estructuras en su interior en $orma de
polvillo o en $orma de inclusiones centrales
que se ti,en de pre$erencia con la
hematoxilina (Figs. /!+,/!/,/!4 y /!5".
)a incidencia de esta in$eccin es
muy variada y autores como ?chachter
se,alan que ocupa el primer lugar entre las
in$ecciones de origen ven&reo.
ACTINOMICOSIS
)os actinomicetos se han clasi$icado
entre las verdaderas bacterias y los mohos,
y se les ha encontrado en $orma de
comensales en diversos sitios del
organismo, como la cavidad oral.
En el estudio de Iager y cols., en
737,+ 92 de mu#eres usuarias de
dispositivos intrauterinos present
actinomicosis intrauterina y el germen
aislado $ile -ctLomyces israelii* por el
contrario, este microorganismo no se
encontr en mu#eres no usuarias del
dispositivo.
En una revisin del material de
pacientes con dispositivos intrauterinos
asociados con actinomicosis, %e Doraes
=uehens y cols., encontraron adems E.
gingivalis*
(9
ambos suelen ser microor!
ganismos que se encuentran en el sarro de
los dientes y encas mal culdadas, lo que
les sugiri que tal vez la $orma de llegada
de estos microorganismos a la cavidad
endometrial $ue la prctica de sexo
orogenital.
-parentemente, el papel patgeno de
-ct,iomyces no es trascendente en el
cuello uterino ni en la cavidad
endometrial* en cambio en las trompas
uterinas se le se,ala como $actor
importante en la etiologa de la
en$ermedad p&lvica in$lamatoria, que
puede ser causante de in$ertilidad y de
embarazo ectpico. ?u incidencia, seg'n
diversos autores, va de +2 en material
citolgico hasta (5.42 en cultivo. Cupta
se,ala que 12 de mu#eres con dispositivo
tiene la posibilidad de tener -aKomy!
0itomor$ologa
-ctinomyces israel es el
microorganismo ms $recuentemente
aislado, su mor$ologa es variada, desde
acumulos de estructuras $ili$ormes
bas$ilas hasta granos con salientes o
clavas radiadas, que deben ser
di$erenciadas de los seudoactinomicetos
pertenecientes a otro tipo de bacterias
(Figs. /!3 y /!9".
VIRUS
<arios virus pueden producir
lesiones cervicales, como los del grupo
Ierpes y el del .apiloma humano* algunos
no slo son capaces de producir cambios
in$lamatorios, sino que desempe,an un
papel importante en el desarrollo de la
neoplasia cervical. Este tema ser
analizado extensamente en el captulo 5.
+ONGOS
%entro de este grupo se encuentran
0andida albicansy Aonilaglabrata.

0andida
y Aorula se presentan en $orma de esporas
de di$erente tama,o* la primera muestra
adems $ilamentos que se originan de
esporas y se desarrollan en $orma m'ltiple,
por lo que su mor$ologa es muy carac!
terstica.
CANDIDA
Citomor#olo&'a
En los $rotis te,idos con la t&cnica de
.apanicolaou, estos organismos aparecen
$ormando estructuras que simulan una ca,a
de bamb', en contraste con los $ilamentos
de moco que no poseen estructura de$iulda.
)as c&lulas epiteliales del $rotis que
contienen 0andida, generalmente se des!
caman en congiomerados con un patrn
si@llar a la accin de la progesterona (v&ase
capitulo +" y los $ilamentos del hongo
hacen saliente alrededor de estos acumulos
(Figs. /!7,/!1 y /!". En algunos casos se
identi$ican slo las esporas aisladas entre
las c&lulas o encima de ellas. En tales
condiciones es importante di$erenciar estas
esporas de Aorula glabrata, que son ms
peque,as (miden de ( a 9 micrasY y
carecen de estructuras $ilamentosas (Fig. /!
(". )a di$erencia entre estos dos
microorganismos es importante, ya que
mientras 0andida tiene un cuadro clnico
patolgico bien de$mido, la in$eccin por
Aorula al parecer carece de capacidad
patog&nica.
+
0omo se mencion, estos
microorganismos se presentan ba#o
determinadas circunstancias6 cuan!do hay
niveles altos de progesterona, como sucede
en el embarazo, o cuando se utilizan
anticonceptivos orales. Aambi&n cuando
hay alteracin en el equilibrio microbiano,
como con el uso de antibiticos de amplio
espectro o con el uso de medicamentos
quimioterap&uticos. )o mismo sucede
cuando hay variaciones del pI vaginal, que
cambia hacia la alcalinidad por e$ecto de
medicamentos de e$ecto local o duchas. )a
candidiosis tambi&n se presenta
$recuentemente en mu#eres diab&ticas. El
estudio citolgico tiene una sensibilidad de
912 para la identi$icacin de estos hon!
gos, por lo que es de gran utilidad en la
prctica diaria.
TRIC+OMONAS VAGINALIS
%entro del grupo de parasitosis
genital ms $recuente,

la tricomoniosis
ocupa un lugar importante. En material de
la ciudad de D&xico las ci$ras varan
mucho seg'n las poblaciones estudiadas.
=odrguez y cols. encontraron
Anchomonas en /.+2 de la poblacin
general con $rotis te,idos con tinciones
especiales,
++
lo que retrasa y encarece el
m&todo. En un estudi de casos y controles
de cncer cervicouterino en la ciudad de
D&xico, )azcano reporta hallazgos por
mor$ologa, utilizando la toma y la
coloracin de rutina, exclusiva!mente en
.(32 de los controles y (.4/2 de tri!
comoniosis en los casos.
+/
8n dato de
inter&s es que la incidencia mayor de
presentacin de este parsito es a lo largo
de los meses de mayo a septiembre,
di$erente a los datos encontrados por Boon
y ?uurmei#er, que se,alan picos estaciona!
les en oto,o e invierno.
/
Citomor#olo&'a
Arichomonas es un organismo
piri$orme que puede medir de 9 a (1
micras. Aiene poca a$inidad por los
colorantes, en especial por el papani!
colaou, ya que su coloracin
$recuentemente es griscea.
0uando est bien conservada se le
pueden identi$icar grnulos ro#izos de
glucgeno en el citoplasma.
Este parsito no siempre se presenta
en un $rotis in$lamatorio* a veces puede
haber abundantes parsitos en un
esp&cimen limpio y sin aparente reaccin
del organismo (Figs. /!+,/!/,/!4 y /!
5".
)o habitual es encontrar un $rotis
cuya poblacin celular es a$in a los
colorantes anaran#ados (eosino$ilia", los
n'cleos de las c&lulas muestran crecimiento
e hipercromatismo con cierta irregularidad
de la cromatina (discariosis super$icial de
papanicolaou". .uede haber numerosos
neutr$ilos que se agrupan en acumulos
alrededor de Anchomonasdestruldas
$ormando >balas de ca,n> (Fig. /!3".
-dems, no es raro encontrar #unto a la
in$eccin por AMchomonas, leptotrix y $lora
cocobacilar sugestiva de corresponder a
Carduereha.
0omo en ocasiones se pueden
con$undir detritus celulares y c&lulas
pro$undas con estos parsitos, es
recomendable no e$ectuar diagnstico de
esta parasitosis a menos que se identi$ique
claramente al microorganismo.
AMEBA +ISTOLYTICA
)a amibiasis es de distribucin
subtropical y tropical, y adems de su
localizacin habitual en el tubo digestivo,
puede presentarse en el tracto genital
$emenino, espec$$icamente en el cuello
uterino y la vagina. +M, +5
)a amiba histoltica llega a esta rea
generalmente como contaminante de la
vagina. En pacientes con la parasitosis
intestinal, los tro$ozoitos pueden ser
acarreados a la vagina al e$ectuarse un aseo
anal inadecuado o bien, el parsito puede
pasar directamente de la luz intestinal a la
vagina a trav&s de $istulas entre estas dos
estructuras anatmicas. )a amibiasis genital
es capaz de producir grandes destrucciones
de te#ido, lo que puede simular cncer. Iay
casos en que se le ha visto implantarse en
una neoplasia ya establecida, produciendo
una mayor destruccin, por lo que el
estadio clnico puede parecer ms avanzado
de lo que en realidad es.
+3
Citomor#olo&'a
Aanto los tro$ozoitos como los
quistes, pueden aparecer en un $rotis libre
de cambios in$lamatorios, esto en el caso
de que la in$eccin sea reciente* lo normal
es observarlos en un esp&cimen sucio con
in$lamacin y necrosis bas$ila caracters!
tica. )os tro$ozoitos se man$$iestan en
$orma de estructuras redondas u ovoides
de cuarenta mi!cras de tama,o. ?i el
parsito est bien conservado, se podr
observar una divisin muy aparente entre
el endoplasma, localizado alrededor del
n'cleo o cariosoma, $recuentemente
exc&ntrico, y el exoplasma que es
vacuolado.
Duy a menudo se pueden identi$icar
eritrocitos enteros + $ragmentos de ellos!
$agocitados por el parsito. Esta
circunstancia es la 'nica, adems de la
presencia o ausencia de necrosis baso$i!
lica, que nos pernite e$ecuar una
di$erenciacin mor$olgica entre =
ginpvalisy E. hNstolytica, como lo se,alan
%e Doraes!=uehsen y cois. (Figs. /!9,/!
7 y /M(1".
Estos autores encuentran a E. gin
givalis como acompa,ante $recuente de los
$ilamentos de actinomicetos en mu#eres
que utilizan dispositivos intrauterinos.
)a di$erenciacin entre estos dos
parsitos es importante, ya que mientras se
conoce per$ectamente bien el papel
patgeno de E. hNstolytica, poco se sabe de
= gingivalis, parsito que generalmente se
encuentra en las encas de individuos con
pobre culdado dentario.
BALANTIDIOSIS
Balantiditun colies un parsito
causante de diarrea, raro en D&xico. Este
microorganismo puede llegar a la cavidad
vaginal por la misma ruta descrita para los
tro$ozoitos de E. histolytica.
Citomor#olo&'a
)os tro$ozoitos, son los que se
pueden identi$icar $cilmente, son
estructuras ovoides que mi!den de 41 a 91
micras, rodeados por una pelicula con
cilios y en uno de los extremos se reconoce
una identacin o citosoma. El n'cleo es
grande y se localiza en uno de los extremos
del parsito (Fig. /!(".
+UEVECILLOS DE PAR>SITOS
En contadas ocasiones, en mu#eres
que tienen parasitosis intestinal, se pueden
encontrar hueve!cilios de parsitos como
Enterobius venni@aiNanM
-scarislumbrcoidesy Arichuris tiicbiKMM,
y aveces las larvas de estos mismos
parsitos.
)os parsitos adultos viven en la luz
intestinal y las hembras grvidas migran del
intestino, generalmente a la regin perianal
para depositar sus huevecilios. En
ocasiones pueden llegar a la cavidad
vaginal depositndolos en esta rea.
Citomor#olo&'a
)os huevecillos de Enterobius
vennicularis son ovoides, asim&tricos, con
una cara plana y la otra abombada, de doble
pared, dentro de la cual se observa el
embrin que tiene aspecto de renacua#o y
est plegado. Diden de 41 a 51 micras de
largo por (4 a +1 de ancho. Iay un
op&rculo en uno de los extremos (Fig. /!
(+".
En algunas ocasiones se ha podido
observar que el einbrin hace eclosin y
sale del huevecillo trans$ormndose de
embrin giri$orme mientras est en el
huevo a embrin vermi$orme (Fig. /M(/".
En cuanto a Zscaris lumbricoides, los
huevecillos no son embrionados en el
momento de ser expulsados por el parsito
adulto* miden de 41 a 31 micras de largo
por /1 a 41 de ancho* su cubierta es
irregular, amamelonada y en el interior hay
una c&lula de aspecto granuloso (Fig. /!((".
)os huevos de Arichuris trichiura son
de $orma ovoide, con dos polos $ormados
por tapones albuminosos, lo que les da una
peculiar $orma de bolillo* miden 41 micras
de largo por (4 de ancho y en el momento
de la puesta no estn embrionados (Fig. /!
((".
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Cam)io" in#lamatorio" en Citolo&'a
CAMBIOS INFLAMATORIOS
)as in$ecciones, al igual que la accin de algunos agentes $isicos como cauterizacin,
criociruga, radiaciones, toma de biopsias, colocacin de dispositivos intrauterinos, legrado o
tambi&n el traumatismo consecutivo al parto, provocan una res!puesta local en los te#idos
vascularizados del cuello uterino, que es la in$lamacin.
Estos cambios in$lamatorios se presentan como un aumento del estroma vascularizado,
con aparicin de numerosos vasos capilares que se tornan hiper&micos* hay gran exudacin de
lquidos, as como salida de c&lulas in$lamatorias (neutr$ilos, macr$agos, lin$ocitos,
eosin$ilos y c&lulas plasmticas" (Figs. 4! y 4!(".
Estos cambios pueden ser leves o intensos dependiendo del tipo de agresin causal,
$lindamentalmente cuando se presentan a consecuencia de una in$eccin bacteriana y de la
virulencia del microorganismo.
Citomor#olo&'a
)a imagen citolgica de la in$lamacin se presenta como exudado con c&lulas
in$lamatorias y detritus celulares, y tambi&n en $orma de altera
ciones de las c&lulas del te#ido a$ectado, en cuyo caso se aprecian cambios de las
mucosas de revestimiento* adems puede haber necrosis y hemorragia, dependiendo de la
causa y la gravedad de estos $enmenos (Figs. de la 4!+ a la 4!1".
)as c&lulas de las mucosas del cuello uterino y la vagina, pueden presentar cambios
degenerativos que en $orma extrema se mani$iestan como cariorrexis y cariolisis. Aambi&n, al
haber aumento de lquidos intracelulares, hay edema celular y del n'cleo, que aumenta de
tama,o y se vuelve plido. Fcasionaluiente puede haber condensadn peri$&rica de la
cromatina. ?in embargo, a pesar de esta serie de cambios, las c&lulas epiteliales a$ectadas
mantienen su $orma y su disposicin arquitectural isodiam&trica.
+
En el citoplasma puede presentarse palidez y cambios en la coloracin, ya sea an$o$ilia o
eosino$ilia* esta 'ltima se presenta en $orma importante en las c&lulas de epitelios atr$icos,
que $cilmente son presa de procesos in$ecciosos e in$lamadn (atro$la ro#a de Eoss" (vease
captulo +".
)os cambios de la estructura y $orma de las c&lulas del epitelio pavimentoso, pueden ser
minimos y presentar peque,as yOo grandes vacuolas o halos perinucleres discretos, como en
los cambios in$lamatorios consecutivos a tricomoniasis o tan acentuados como en el caso de la
in$eccin producida por el virus del papiloma humano, en que se presentan
caractersticamente los coilocitos.
Entre los e$ectos del $enmeno in$lamatorio en el epitelio glandular!adems de que
puede haber vacuolizacin citoplasmtica intensa [ $recuentemente se observan numerosos
neutr$ilos dentro de las vacuolas (leuco$agocitosis"
Fcasionalmente en las c&lulas endocervicales se presenta un $enmeno degenerativo6 la
\ciliocito$toria]. Este cambio est caracterizado por la $ragmentacin y rotura de las c&lulas
cilndricas ciliadas, con lo que queda un residuo de citoplasma irreconocible* el resto de la
c&lula donde qued el n'cleo, la barra terminal y los cilios en $orma de penacho, presentan un
aspecto en $orma de ara,a. Este $en^meno $ue descrito inicialmente en las c&lulas ciliadas de
los bronquios por .apanicolau.
El da,o consecutivo a los $enmenos in$lamatorios puede llevar a la muerte con
destruccin total de las c&lulas. Es importante mencionar que el epitelio del cuello uterino y
la vagina, se puede resentar un proceso $isiolgico en el que las c&lulas que contienen
glucgeno se destruyen en presencia del bacilo de %derlein. Esta circunstancia presenta
normalmente en la segunda $ase del ciclo o en las mu#eres embarazadas (v&ase el captulo +".
En algunos procesos in$lamatorios se puede ident$icar al microorganismo causal, con lo
que demuestra la utilidad prctica del estudio citolgico.
En otras ocasiones los microorganismos son capaces de producir una serie de reacciones
tisulares y cambios en las c&lulas, con lo que se sugiere $uertemente la etiologa del proceso.
4
@
5
Estos cam14 pueden ser la $ormacin de $olculos o in$iltrados in$lamatorios peculiares (Fig.
4!", como $ormacin de granulomas.
CERVICITIS FOLICULAR O LINFOIDE
)a $ormacin de $olculos lin$oides en los te#idos parece estar relacionado con estimulos
iumunolgicos. -lgunos serotipos de 0lamydia tracomatis producen in$ecciones
espec$icamente en el aparato genital $emenino y aparentemente son la causa de la aparicin
de este tipo de in$lamacin* algunos autores se,alan que este cuedro peculiar se presenta en
412 de in$ecciones por 0lamydia tracomathis. En las biopsias cervicales es $cil identi$icar
los $olculos bien constituidos, pero para que en los estudios citolgicos aparezcan las c&lulas
lin$oides del $olculo, debe haber alguna ulceracin de la mucosa, lo que permitir que estos
elementos se descamen, ya sea en $orma aislada o en conglomerados.
Citomor#olo&'a
)a imagen citolgica puede mostrar lin$ocitos maduros, lin$ocitos activados inmaduros
y, adems, histiocitos centro$oliculares, conteniendo detritus celulares o cuerpos te,ibles.
3
En
ocasiones es posible identi$icar en el $rotis el $olculo completo, algunas c&lulas en mitosis y
capilares que surcan el $olculo lin$oide (Figs. 4 ! ( y 4 !+". Iay que recordar que con esta
poblacin celular se debe hacer diagnstico di$erencial con un lin$oma.
INFLAMACI,N GRANULOMATOSA
Este tipo de in$lamacin es secundaria a m'ltiples estmulos, la mayora imnunolgicos6
in$eccin por tuberculosis, in$ecciones por hongos o como una reaccin a un cuerpo extra,o.
-lgunos autores mencionan otras causas de in$lamacin granulomatosa, como la s$ilis, el
ln$ogranuloma ven&reo, el granuloma inguinal y el chancroide, que son localizaciones raras
en el c&rvix y poco $recuentes en nuestro medio.
En un sitio en donde la tuberculosis es espordica, 0oleman se,ala a estos casos como
hallazgos raros* sin embargo, en nuestro medio la in$lamacin granulomatosa por tuberculosis
es relativamente $recuente. El sitio habitual de la in$eccin es la trompa uterina ola cavidad
endometrial, aunque puede presentarse en el cuello uterino.
El cuadro citohistolgico de un granuloma est caracterizado por c&lulas epitelioides
que corresponden a macr$agos mod$$icados, conglomerados de lin$ocitos y c&lulas gigantes
multinucleadas, di$erentes a las que se identi$ican en las reacciones de cuerpo extra,o (Figs. 4!
/ y 4!4". .uede haber material necrtico y, cuando la lesin granulomatosa es producida por
hongos, es posible identi$icar a los microorganismos.
El diagnstico etiolgico de tuberculosis se realizar identi$icando al bacilo por medio
de tinciones de Qieh!Heelsen o la reaccin de auramina rodamina. )os hongos pueden
hacerse aparentes con tincin de .-? o de plata, como la tincin de Crocott.
VAGINITIS SENIL
En algunas pacientes en las que hay ausencia parcial o total de estmulo estrog&nico, se
presentan cuadros in$lamatorios asociados con la atro$ia del epitelio genital. Estos cambios se
agudizan al quedar indemne el epitelio y es presa $cil de in$ecciones de diversos tipos, ya que
$alta un mecanismo local de de$ensa que sera un epitelio ma!duro por e$ecto de los estrgenos
(este cuadro se ha descrito en el captulo +". En este espacio se en$atizar el aspecto
in$lamatorio del proceso.
)a vaginitis senil se mani$iesta principalmente por los cambios mor$olgicos de las
c&lulas atr$icas ms que por los propios $enmenos in$lamatorios. )as c&lulas que se
descaman son de estratos pro$undos, con cambios nucleares y de coloracin citoplsmica. )os
n'cleos son $rgiles y se $ragmentan, con lo que la cromatina y algunos detritus pueden
simular n'cleos grandes anormales ocasionando di$icultades diagnsticas que pueden llevar a
con$undir esta imagen con la de una neoplasia, por lo que a veces se har necesaria la
utilizacin de la prueba estrog&nica (v&ase captulo +". )os estrgenos, al madurar la mucosa,
harn que el epitelio est& me#or conservado, con lo que los cambios nucleares debidos a la
atro$ia desaparecern y, si e$ectivamente hay reas del epitelio con cambios malignos, la
administracin de estrgenos no tendr ning'n e$ecto sobre es!tos elementos celulares, con lo
que la imagen de cncer se har ms aparente.
REGENERACI,N
%espu&s de que ha desaparecido el $enmeno in$lamatorio de#ando el te#ido lesionado, o
como consecuencia de tomas de biopsia o por destrucciones del te#ido por criocimga o
cauterizacin,
7
>
1
se puede presentar p&rdida del te#ido con discontinuidad de la mucosa y del
estroma del cuello uterino, por lo que en seguida se presentarn $enmenos de regeneracin
(Figs. 4!5 y 4!3". Estos cambios, comparados con los $enmenos que se presentan en cortes
de te#ido, son muy $loridos en el material citolgico, por lo que es ms $cil identi$icarlos en
los $rotis citolgicos. )os $ragmentos que se desprenden y se analizan en los especimenes
citolgicos son grandes, constituyen verdaderas microbiopsias. )os cambios son muy variados
y dependern de la $ase en que se encuentre el $enmeno regenerativo.>!@
+
-s pueden aparecer
todas las $acetas de la reproduccin celular, por lo que se podrn observar las diversas $ases de
la mitosis, o bien las di$erentes $acetas de la maduracin de las c&lulas que se han regenerado.
R as, las c&lulas imnaduras sern grandes, pleomr$icas, de citoplasma abundante* los
cambios nucleares debidos al metabolismo y a la sntesis de cidos desoxirribonucleicos y
ribonucleicos estarn caracterizados por aumento de tama,o con cromatina plida, granular,
$ina, nucl&olo o nucl&olos prominentes, a veces macronucl&olos, y dependiendo de la $ase del
proceso de regeneracin, se identi$icarn mitosis de cada una de las $ases del ciclo celular.
Aen#in y cois.,
/
en un estudio de microespectro$otometra encontraron que los n'cleos
con cambios regenerativos pueden tener -%H diploide, triploide y aun tetraploide, pero casi
nunca aneuploidia* sin embargo, los autores se,alan que si hay duda por la imagen
mor$olgica, que puede ser anormal, se recomienda seguimiento del paciente.
8na caracterstica importante en la evaluacin diagnstica de este proceso es que los
conglomerados celulares o microbiopsias conservan la polaridad del epitelio de origen (Figs.
4!9, 4!7 y 4!(1", disponi&ndose las c&lulas paralelamente y de manera ordenada* son c&lulas
isodiam&tricas. El citoplasma es abundante, ciano$ilico y tenue, a veces puede haber
pleomor$ismo, con lo que ser necesario e$ectuar diagnstico di$erencial con neoplasias, como
el carcinoma no queratinizante de c&lulas grandes, en el que hay descamacin masiva de
c&lulas aisladas a di$erencia de los cambios regenerativos en que se descaman en lminas o
conglomerados* cuando las c&lulas neoplsicas se descaman en grupos, al haber perdido la
polaridad del te#ido debido a las caractersticas del cre!cimiento desordenado de las
neoplasias, aparecen apiladas y los n'cleos son pleomr$icos con cromatina irregular, nucl&olo
prominente irregular y anormal.
)a proporcin de especmenes in$lamatorios en D&xico, se puede comparar con algunos
datos proporcionados por estudios realizados en otros pases como Jndia.
?hing y cols.,@
4
en una revisin de pacientes que asistan a una clnica de salud materno!
in$antil, encuentran 9/2 de in$ecciones cervicovaginales. Estos casos se asociaciaron con
diversos tipos de agentes in$ecciosos que en ocasiones eran m'ltiples, la vaginosis por
Cardnerella, la bacteria encontrada con mayor $recuencia, as como otros microorganismos.
%esgraciadamente los especmenes citolgicos de pacientes con este tipo de patologa
contienen abundantes c&lulas in$lamatorias y eritrocitos, circunstancia que hace di$icil la eva!
luacin de los casos.
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Cam)io" $itol%&i$o" (or -iru"
En el rea genital $emenina,
especialmente en la vulva, la vagina y el
cuello uterino, se presentan in$ecciones
causadas por varios tipos de virus, entre
los que se cuentan el herpes tipos y (,
rara vez el citomegalovirus y, muy a
menudo, el virus del papiloma humano.
Estos virus, adems, estn clas$$icados
como agentes oncog&nicos en los animales
y en el hombre.
El virus de la inmunode$iciencia
humana, una de cuyas vas de ingreso al
organismo es el rea genital, no produce
cambios mor$olgicos, por lo que no ser
tomado en cuenta.
VIRUS +ERPES SIMPLE
-l igual que el virus Epstein!Barr,
los virus herpes simplex y (, pertenecen
al grupo Ieipetoviri_hM El virus Epstein!
Barr, adems de ser el agente in$eccioso
responsable de la mononucleosis
in$ecciosa, tiene un papel oncog&nico bien
establecido en el desarrollo del lin$oma de
Burlcitt y de los carcinomas anaplsicos de
la regin naso$aringea.

En cuanto al cuadro clnico de la

in$eccin por virus herpes simplex tipo ,
se mani$iesta generalmente en la regin
oro$arngea y sus caractersti
cas epidemiolgicas son di$erentes al
cuadro clnico producido por el tipo (. )a
in$eccin se adquiere generalmente a trav&s
del beso y su presentacin clnica es en
$orma de lesiones vesculoulcerativas en la
oro$aringe.
)a en$ermedad por el tipo ( se
transmite a trav&s de contacto sexual y los
sntomas aparecen de + a 3 das despu&s del
contacto inicial* el cuadro clnico suele
mani$estarse en $orma aparatosa,
acompa,ado de $iebre y malestar general.
Esta primoin$eccin involucra las
terminaciones nervio!sas del rea, a trav&s
de cuyos axones ascienden las partculas
virales y se localizan en las neuronas sen!
sitivas de los ganglios sacros, donde
permanecen en $orma de in$eccin latente,
por lo que el cuadro clnico se mani$iesta
cuando hay depresin del sistema
inmunolgico.
(
@
+
)as mani$estaciones cli!
nicas subsecuentes a la in$eccin viral son
generalmente menos graves* si la in$eccin
se presenta en embarazadas puede haber
complicaciones clinicas, como abortos
espontneos y morbilidad $etal al in$ectarse
el producto.
%ebido a que el virus Epstein!Barr
est asociado con el desarrollo de
neoplasias y que la in$eccin por herpes
tipo ( es $recuente en genitales $emeninos,
se le asoci con el desarrollo del carcinoma
cervicouterino.
En 735, -urelian
/
se,al la
presencia de antgenos tumor espec$icos
(-C!/" del virus del herpes y anticuerpos
neutralizantes en mu#eres con cncer
cervicouterino, con 1 que surgi la posi!
bilidad de que este virus $ilera el
responsable del desarrollo de cncer en
este sitio* sin embargo, algunos estudios
epidemiolgicos demostraron que estos
anticuerpos tambi&n se encontraban en el
grupo control.
4
En 79/, Dc %ougall y cols.,
5
describieron la capacidad trans$ormadora
del virus del herpes, la que se e#erce en
lneas celulares de cultivo, as como la
produccin de tumores malignos cuando el
virus se implanta en hmsters reci&n
nacidos o en ratones desnudos.
)os estudios e$ectuados por
CalloKay y cois.,
3
en 794, descubrieron
que su papel es el de virus de >pisa y
corre>, ya que es capaz de trans$ormar el
te#ido sin necesidad de estar presente.
.osteriormente, las investigaciones de zur
Iausen
9
llevaron a la conclusin de que el
herpes tipo ( tiene una accin sinergistica
como iniciador y promotor en un epitelio
estimulado por virus del papiloma
humano, haciendo que la trans$ormacin
por este 'ltimo sea ms e$iciente.
-ctualmente, el papel que se le
reconoce al virus del herpes es el de
marcador de promiscuidad sexual.
Cua!ro $l'ni$o
)as lesiones iniciales son vesculas
intraepiteliales de crecimiento lento, muy
dolorosas* al romperse de#an salir un
lquido transparente y si se estudia la base
de la 'lcera se identi$icarn los virocitos,
c&lulas gigantes multinucleadas, as como
elementos aislados de n'cleos carac!
tersticos de la in$eccin, con la cromatina
$inamente granular distribuida
homog&neamente, lo que le con$iere al
n'cleo un aspecto borroso, vaco, en
>vidrio esmerilado>. )os estudios de
microscopia electrnica demuestran miles
de partculas virales en el n'cleo, lo que
corresponde a la in$eccin productiva.
)a identi$icacin de las c&lulas
in$ectadas o virocitos

es sencilla* sin
embargo, debe hacerse hincapi& en que
para lograr un esp&ciruen de buena
calidad, la muestra se debe obtener de una
vescula recientemente rota o bien, utilizar
un procedimiento de uso com'n en
dermatologa, en el estudio de lesiones
vesculo!ampollosas (prueba de AzaaL",
que consiste en la decapitacin de una
vescula bien $ormada y el raspado de la
base de la lesin para obtener un material
ptimo, con el cual se e$ectuar un
diagnstico con elevado indice de certeza.
Citomor#olo&'a
)os cambios debidos a la in$eccin
por herpes son $lindamentalinente
nucleares. Estos dependern del estadio de
desarrollo de la lesin.
CAMBIOS MORFOL,GICOS
DE LA INFECCI,N +ERPTICA
.rimer estadio
Jnicialmente, la cromatina se vuelve
granular con vacuolacin muy $ma.
?egundo estadio
En la medida que pasa el tiempo y
hay reproduccin completa de las
partculas virales, el n'cleo cambia a un
aspecto transl'cido, en \vidrio
esmerilado>, con la membrana nuclear
claramente discernible, el citoplasma se
vuelve bas$ilo y denso.
Aercer estadio
Finalmente y como consecuencia de
la muerte de la c&lula in$ectada, la
cromatina se condensa en la parte central
del n'cleo* este proceso y los cambios que
la $i#acin le con$ieren, le da una
apariencia peculiar en $orma de >cuerpo de
inclusin> o >lpida sepulcral>, como
denominan a este cambio los virlogos.
)as c&lulas in$ectadas pueden
aparecer en $orma individual o como
c&lulas gigantes multinucleadas, con
escaso citoplasma y los n'cleos adosados
unos a otros, con lo que se observa
moldeamiento (c&lulas en >vaina de
guisante> o en >bolsa de canicas>"* adems
la cromatina es $inamente granular o
borrosa. Esta imagen caracteriza la
segunda $ase de la in$eccin. Es
importante se,alar que las vesculas, una
vez rotas, se in$ectan rpidamente, con lo
que las c&lulas in$ectadas tendrn cambios
de necrosis, lo cual di$icultar el diag!
nstico. )a sensibilidad diagnstica del
estudio citolgico es ba#a, ya que la
identi$icacin de los >virocitos> slo se
puede e$ectuar cuando la in$eccin se hace
clinicamente aparente y la obtencin del
material proviene de una vescula recien!
temente rota. Iay otros procedimientos,
como el cultivo y la serologa, que tienen
112 de sensibilidad (Figs. 5!,5!(,5!+ y
5!/".
CITOMEGALOVIRUS
Este virus tambi&n pertenece al
grupo del herpes, es el de mayor tama,o y
su presentacin clnica en el rea
ginecolgica es muy rara. )a in$eccin es
parte de una en$ermedad sist&mica grave,
caractersticamente in$ecta te#idos
epiteliales como glndulas salivales,
mucosas de tracto digestivo, epitelio
bronquial y alveolar, hepatocitos, c&lulas
de t'bulos renales y endoc&rvix, aunque
tambi&n in$ecta endotelio y te#ido
hematopoy&tico.
0on la epidemia del ?ndrome de
lnmunode$lciencia -dquirida (?J%-" que
va en aumento, es posible que los casos de
in$eccin por citomegalovirus en el rea
ginecolgica se presenten ms a menudo.
)os cambios producidos por el
citomegalovirus se localizan en el epitelio
cilndrico endocervical en $orma de c&lulas
grandes de n'cleos de gran volumen, con
un enorme cuerpo de inclusin que
generalmente se ti,e de ro#o* a este n'cleo
se le denomina >o#o de b'ho>. Es
indispensable obtener un buen esp&cimen
para identi$icar las inclusiones. - menudo
esta in$eccin est asociada con herpes
genital, lo que hace di$icil la indivi!
dualizacin de ambas in$ecciones.
VIRUS DEL PAPILOMA +UMANO
%esde tiempo atrs se tena el
conocimiento de que algunas verrugas
(que son producidas por algunos tipos del
virus del papiloma humano", sobre todo de
la regin anogenital, su$ran un cambio
hacia lesiones neoplsicas. En 7(4,
BuschLe y )oKenstein describieron un
tumor peculiar del rea genital, de tipo
verrugoso, histolgicamente muy bien
di$erenciado y con caractersticas macro y
microscpicas de un condiloma acuminado
gigante. Esta lesin $inalmente se
trans$ormaba en tumor maligno.
Aambi&n se saba que pacientes con
eritrodisplasia verruci$orme, en$ermedad
de la piel con un patrn hereditario
particular, desarrollaban carcinomas de la
variedad epidermoide en zonas donde la
piel se haba expuesto al sol. En estas
lesiones neoplsicas se ha identi$icado al
subtipo 4 del virus del papiloma humano.
.or otro lado, desde hace ms de
veinte a,os se ha se,alado que el
carcinoma cervicouterino, por su presen!
tacin en pacientes con caractersticas epi!
demiolgicas especiales, se comporta
como una en$ermedad de transmisin
sexual.
=ecientemente, numerosos estudios
han se,alado claramente que el cncer del
cuello uterino tiene un patrn
epidemiolgico, e$ectivamente relacionado
con el comportamiento sexual de las
pacientes.
Es en 735, cuando zur Iausen
plante su hiptesis en la cual propone al
virus del papiloma humano como el agente
sexualmente transmitido responsable de la
trans$ormacin neoplsica en el cuello
uterino.
.osteriormente esta hiptesis ha sido
validada, como ya se se,al, tanto por
estudios epidemiolgicos como por la
evidencia molecular de que el -%H del
virus del papiloma est integrado en las
c&lulas neoplsicas en ms de 712 de los
carcinomas cervicales, con lo que se puede
asegurar, sm lugar a dudas, el papel causal
que el virus del papiloma humano tiene en
el desarrollo del cncer genital.
El virus del papiloma humano
pertenece al grupo .apovaviridae en el que
esth varios virus que in$ectan tanto a los
animales como al hombre, produci&ndoles
lesiones neoplsicas.
(1
En algunos animales, como los
vacunos, eqmnos, cone#os, perros,
roedores y p#aros, hay produccin de
lesiones papilomatosas, y entre las ms
estudiadas est el tumor de ?hope en la
piel de los cone#os y el cncer del es$ago
en los bovinos* en este 'ltimo tumor se ha
identi$icado al papiloma!virus bovino
genotipo /.
)os virus del papiloma humano se
encuentran en un grupo heterog&neo cuyos
diversos genotipos son capaces, al igual
que en los animales, de producir lesiones
proli$erativas en la piel y las mucosas* en
la actualidad se sabe que su patrn de
crecimiento depende no solamente del
genoma viral, sino tambi&n de las
condiciones del te#ido in$ectado.
?u estructura es la de una doble
h&lice de -%H, cubierta por una cpside
proteica icosa&drica. ?u replicacin se
lleva a cabo solamente en determinadas
c&lulas, ya que necesita utilizar parte de
los componentes del te#ido del hu&sped
para obtener su desarrollo completo.
)a identi$icacin de estos virus no es
sencilla y a la $echa no se han podido
cultivar.
.ara reconocerlos se debe echar
mano de t&cnicas que no son prcticas,
sencillas y accesibles. Entre ellos est la
microscopia electrnica, las in!
munorreacciones que reconocen a las
protenas virales, o tambi&n a trav&s de
procedimientos de donacin de -%H, con
hibridacin de los cidos nucleicos. Entre
estos procedimientos hay diversas t&cnicas
como6 ?outhern blot, hibridacin in situ,
en punto, en $iltro, >vira pap>, etc&tera, y
'ltimamente con los avances tecnolgicos
la reaccin en cadena de la polimerasa que
es una t&cnica extremadamente sensible@
3
y
captura de hibridos.
Estos 'ltimos procedimientos no
slo identi$ican al virus sino tambi&n sus
diversos genomas, homologndolos con
otros ya conocidos* en esta $orma se logra
caracterizar a los diversos genotipos. )a
tecnologa de estos sistemas no es sencilla
y requiere de equipos comple#os y
reactivos costosos.
0on estudios de hibridacin se han
identi$icado ms de 91 genotipos del virus
del papiloma humano, cada uno de ellos
con a$midad por de!terminados te#idos.
En 794, Ereider y cols.,
(
demostraron plenamente la capacidad
trans$ormadora del virus del subtipo , al
lograr reproducir los cambios con!
dilomatosos presentes en un $ragmento de
c&rvix normal sembrado deba#o de la
cpsula renal de un ratn atimico, #unto
con un $ragmento de te#ido con lesin
condilomatosa producida por este subtipo*
adicionalmente se presentaron cambios de
displasia en el te#ido normal. Estos
hallazgos demostraron una asociacin
signi$icativa y causal de ciertos subtipos
de virus del papiloma humano y el cncer
cervical, con lo que se apoyan los postu!
lados de Eoch, ya que este virus (como ya
semencion" no se ha podido cultivar
(esquema 5!".
.or otro lado, el papel oncog&nico de
este gru.F de virus no slo se limita a la
neoplasia del cuello uterino, sino que se
se,ala que en 12 de las neoplasias
humanas investigadas, el virus del
papiloma humano est relacionado con la
aparicin de tumores.
7
Estos tumores son
el carcinoma de la piel, de la mucosa oral,
de la laringe, del pulnn, del es$ago, de
la ve#iga urinaria y de rganos de la regin
anogenital, tanto en hombres como en
mu#eres.
-dems, el estado $isico del -%H
viral, presente en los n'cleos de las c&lulas
in$ectadas, #uega un papel clave, ya que de
esto depende la accin del virus en la
c&lula.
0uando los virus in$ectantes son 5 y
y la in$eccin es productiva, el -%H
viral est libre en el n'cleo en $orma de
episomas circulares* en estas condiciones,
las mani$estaciones mor$olgicas de esta
in$eccin son coilocitosis y maduracin
intensa del epitelio con queratinizacin
(disqueratocitos" y, $inalmente, muerte de
las c&lulas in$ectadas.
En cambio, cuando la in$eccin es
por los subtipos 5 y 9 no hay expresin
mor$olgica viral, ya que partes del
genoma viral (E5 y E3", se integran al
-%H del hu&sped y tienen propiedades
trans$ormadoras.
?e ha evidenciado que las c&lulas
que contienen secuencias del genotipo 5
y 9 presentan alteraciones en el n'nero y
caractersticas de los cromosomas, como
aneuploidia y marcadas atipias nucleares,
que es caracterstico de lesiones de tipo
displasia intensa y carcinoma in situ es
decir, lesiones escamosas intraepiteliales
de alto grado.
)a secuencia siguiente a esta
trans$ormacin celular consiste en la
activacin de los oncogenes c!myc y c!ha!
ras, que son los responsables de que el
proceso neoplsico contin'e y se
mantenga.
?e ha demostrado que las secuencias
del -%H del virus del papiloma humano
no slo se encuentran en las neoplasias
invasoras, sino tambi&n en los procesos
neoplsicos precursores de las lesiones
invasoras, como la lesin boKenoide de la
vulva y del pene, y displasias y carcinoma
in situ del cuello uterino, donde se
identi$ica al genoma 5 de este virus.
.or el contrario, en lesiones
cervicales de menor cuanta, como las
displasias leves, los estudios
cromosmicos muestran un -%H diploide
o poliploide, y los subtipos identi$icados
son el 5 y el .
- pesar de lo mucho que se ha
logrado saber de la historia natural de la
in$eccin del virus del papiloma en el ser
humano y su accin en el te#ido in$ectado,
hay todava numerosos vacos.
Cua!ro $l'ni$o
El aspecto clnico de la in$eccin se
incia cuando el virus penetra en el epitelio
del cuello uterino o de la vagina, que al ser
epitelios caractersticos en continuo
crecimiento y maduracin, resultan ideales
para la in$eccin y el desarrollo del virus.
Esta in$eccin se realiza a trav&s de
microabrasiones, de ah el virus alcanza la
zona basal y dependiendo del genotipo, se
desencadenarn una serie de cambios
como la hiperpasia, tanto del epitelio
como del estroma.
)a in$eccin puede no mani$estarse
iumediatamente al haber un periodo de
latencia que puede estar mediado por
multitud de $actores, tanto del propio virus
como del hu&sped, y puede ser de semanas
y meses, al cabo de los cuales las lesiones
se presentarn ba#o tres modalidades6
in$eccin clnica, in$eccin subclnica e
in$eccin latente.
)a in$eccin clnica produce
sntomas y puede verse a simple vista en
$orma de lesiones verrugosas,
condilomatosas.
)a in$eccin subclnica se hace
evidente utilizando solamente alg'n
procedimiento como el colposcopio o el
microscopio* en cambio la in$eccin
latente slo se puede identi$icar por medio
de investigaciones virolgicas, ya que no
hay cambios macro ni microscpicos en el
epitelio escamoso in$ectado.
)as presentaciones clnicas
dependen de numerosos $actores
asociados6 el tipo del genoma viral
in$ectante, la edad del paciente, as como
circunstancias propias del hu&sped, como
estado de nutricin e in$ecciones
asociadas, y $lindamentalmente el estado
inmunolgico.
En la in$eccin clnica pueden
presentarse dos tipos de lesiones6 una,
caracterizada por lesiones exo$iticas
exuberantes sin evidencia de trans$or!
macin maligna, y la otra, en $orma de
lesiones aplanadas $recuentemente
asociadas con cambios neoplsicos.
)as caractersticas biolgicas
aunadas a su potencial oncog&nico divide a
los pacientes in$ectados $ilndamentalrnente
en dos grupos.
El grupo de pacientes in$ectados con
los subtipos5 y , que tienen poca o nula
capacidad oncog&nica, son responsables de
in$ecciones productivas con
proli$eraciones hiperplsicas del epitelio y
de los vasos capilares subyacentes, lo que
le con$iere el aspecto mor$olgico de
condiloma acununado.
-dems, estas lesiones pueden
evolucionar hasta la desaparicin para
reaparecer cuando las condiciones del
hu&sped as lo permitan.
En estas circunstancias, el estado
$isico del virus (como ya se se,al" se
encuentra en $orma de episomas circulares,
produciendo en la c&lula in$ectada cambios
citopticos como coilocitosis y
queratinizacin.
En el otro grupo de pacientes, en
donde los subtipos in$ectantes son
principalmente 5 y 9, las lesiones que se
producen son de mayor envergadura* el
-%H viral se encuentra integrado al -%H
de la c&lula hu&sped a la que trans$orma,
por lo que la c&lula puede presentar
cambios neoplsicos y la lesin
macroscpica puede ser en estas
circunstancias aplanada (vease captulo 3".
Aanto por su aspecto macro y
microscpico como por la identi$icacin
del virus reponsable, las lesiones no
necesariamente son causadas por un grupo
u otro, sino que a menudo se presenta una
in$eccin mixta* esta circunstancia se
identi$ica con $recuencia en el material
histopatolgico en donde, adyacentes a
lesiones tpicas de in$eccin viral
productiva con coilocitosis y queratmi!
zacin, hay lesiones intraepiteliales de alto
grado. Deiseis
(5
ha denominado a esta
asociacin horizontal o vertical,
dependiendo del sitio de localizacin de
las lesiones, ya sea una al lado de la otra o
una por encima de la otra,
respectivamente.
Mor#olo&'a !e la in#e$$i%n
(or -iru" !el (a(iloma 0umano
)os cambios presentes en una
in$eccin productiva corresponden a los
coilocitos, descritos por -yre en 7/7.
.osteriormente, en 745, Eoss acu, el
t&rmino coilocitosis para denominar a estas
c&lulas presentes en las lesiones
displsicas. Finalmente, en 735, Deiseis
y Fortn establecen la etiologa viral del
coilocito.
(/
@
(4
)os coilocitos son c&lulas escamosas
maduras (super$iciales o intermedias" con
un halo perinuclear bien de$inido* el
citoplasma residual que queda entre el halo
y la membrana celular es denso y a veces
hialino, y la coloracin citoplsmica puede
ser bas$ila o eosin$ila.
)os cambios histolgicos del te#ido
in$ectado son6 hiperpasia de la capa basal
y proli$eracin de las c&lulas de los
estratos mtermedios* es en estas c&lulas
donde se presentan los cambios citopticos
caractersticos de la in$eccin, que son los
coilocitos y cuando la lesin es
exuberante, la capa super$icial se
queratiniza, pudi&ndose identi$icar
disqueratocitos, as como numerosas capas
de queratina (Figs. 5!4 y 5!5".
Jndudablemente que los cambios
mor$olgicos producidos por la in$eccin
del virus del papiloma humano son
comple#os* sin embargo, a trav&s de
estudios que correlacionan la presencia de
los virus en el seno de las lesiones, se han
descrito patrones mor$olgicos,
caractersticos de las diversas
mani$estaciones de la in$eccin.
Cam)io" $itol%&i$o"
0omo ya se se,al, las c&lulas
caractersticas de la in$eccin productiva
corresponden a los coilocitos, que son
c&lulas de estratos intermedios o
super$iciales, con crecimiento nuclear
aparente, cromatina di$ilminada y un gran
halo perinuclear que hace que el
citoplasma circundante al mismo de#e un
espacio vaco claramente discernible entre
el n'cleo y el citoplasma. - menudo hay
binucleacin (Figs. 5!3,5!9 y 5!7".
El n'cleo de esta c&lula es grande,
con di$erente capacidad tintoreal* su
aspecto depende de los cambios
degenerativos, ya que la in$eccin viral
ocasiona la muerte a la c&lula in$ectada.
Hunca se identi$ican cuerpos de inclusin
como en otras m$ecciones virales.
-dems de los coilocitos, los
disqueratocitos tambi&n son producto de la
in$eccin por virus del papiloma humano*
estas c&lulas estn totalmente
queratinizadas, con cambios nucleares
similares al coilocito. - menudo aparecen
en $orma de c&lulas queratinizadas muy
peque,as que se descaman alsadas o en
conglomerados. -veces, cuando el
condiloma presenta extensa queratini!
zacin y el $rotis se obtiene
super$icialmente, slo estos elementos
estarn presentes en el esp&cimen cito!
lgico.
Iistolgicamente, el te#ido in$ectado
por el virus del papiloma puede mostrar
cambios coilocticos que se localizan
generalmente en la capa media y
super$icial (Figs. 5!1 y 5!"* en la capa
basal puede haber una ligera hiperpasia de
las ce!luas, la cual se identi$ica por la
aparicin de un n'mero mayor de hileras
de ce@ luas pro$undas. Estos cambios son
di$erentes a las modi$icaciones de la
neoplasia intraepitelial cervical (esquema
5!(".
)a proli$eracin de capilares empu#a
al epitelio y $orma estructuras papilares
que alcanzan sumayor expresin en el
condiloma acuminado. )a super$icie del
epitelio con cambios por el virus presenta
queratinizacin de grado variable (Figs. 5!
(,5!+ y 5!/".
En el material analizado por Deiseis
y cois., de 1 a 42 de los especmenes en
donde se identi$icaban cambios
inequvocos de in$eccin por virus del
papiloma humano, se encontraron adems
cambios celulares con atipias intensas que
errneamente se podrn diagnosticar como
carcinoma epidermoide invasor* esos
cambios $ileron catalogados por Deisels
(3
como condilomas atpicos.
)as c&lulas de estos casos son
pleomr$icas con abundante citoplasma,
muestran n'cleos grandes irregulares
hipercromticos con cromatina granular
atpica* en estas c&lulas posteriormente se
identi$icaron los subtipos virales 5 y 9.
En el segu!miento de estos casos, Deiseis
encontr que evolucionaban rpidamente a
lesiones intraepiteliales de alto grado
(Figs. 5!4 y 5!5".
- la luz de los conocimientos
actuales y con la utilizacin de
nomenclaturas citolgicas como el sistema
Bethesda, este tipo de alteraciones $ile
clas$$icado entre las lesiones de alto grado
y se demostr que la mayora tiene
integrado en su genoma subtipos 5 de
virus del papiloma humano.
=ecientemente se han e$ectuado
numerosos estudios, $iundamentalmente
con la intencin de obtener datos
mor$olgicos ms $idedignos, para
identi$icar con mayor certeza las c&lulas y
los te#idos que tienen la in$eccin por este
tipo de virus, ya que se sabe que la
presencia de coilocitos y disqueratocitos
identi$ican in$ecciones productivas, y la
sensibilidad, tanto cito como
histopatolgica, es ba#a (4 a +52".
?chneider, evaluando retrospec!
tivamente los criterios mor$olgicos en
material citolgico inicialmente catalogado
por &l como negativo para la in$eccin,
pero con evidencia molecular de cidos
nucleicos del virus, se,al algunos
criterios secundarios o criterios >blandos>
los cuales, utilizados por otros autores,
demostraron no ser reproducibles.
-lgunos autores como ?pitzer, :ard
y BurLartt, Eadish y Iagan,

0rum,

en
estudios comparativos de identi$icacin
molecular del -%H viral y cambios
mor$olgicos, se,alan a la coilocitosis,
pero sobre todo a los cambios nucleares
consistentes en crecimiento nuclear o
megan'cleo, hipercromasia bi o
multinucleacin, como datos positivos
para la identi$icacin de c&lulas in$ectadas
por el papilomavirus.
-dems, los datos que siguen siendo
de gran importancia, son los que se
re$ieren a la aneuploidia de los n'cleos, ya
que son un marcador mor$olgico para
se,alar que la lesin puede tener potencial
oncog&nico y que probablemente hay
in$eccin por los genotipos 9 y, a veces,
5, lo que adems colocara claramente a
estos cambios como pertenecientes a
lesiones de alto grado (vease captulo ("
(esquema 5!+".
?in embargo, debe en$atizarse que
sin evidencia su$iciente de que la in$eccin
existe, no debe e$ectuarse el diagnstico de
in$eccin viral, ya que conleva
implicaciones psicolgicas y sociales gra!
ves.
)a precisin diagnstica del
coilocito con todos sus criterios
mor$olgicos es de 31 a 912,cuando los
criterios no se llenan completamente es
entre 1 y 42.
%ebe se,alarse, en$ticamente, que
la presencia de coilocitos en la poblacin
vara, pero debe ser ba#a (Fig. 5!3".
En poblaciones de edad reproductiva
vara entre ( y +2, pudiendo elevarse
ligeramente si la poblacin es de mu#eres
adolescentes.
-lgunos autores se,alan que ante la
sospecha de la in$eccin y sin
posibilidades de identi$icar molecular!
mente al virus, se puede repetir la toma de
la muestra.
?chneider
+/
ha observado que la
in$eccin se hace aparente al obtener el
$rotis durante la $ase l'tea.
.or otro lado, es importante
reconocer que un grupo numeroso de
mu#eres con $rotis normales pueden ser
portadoras de subtipos de papiloma
humano de alto riesgo.
In#e$$i%n !el -iru" !el (a(iloma
0umano en la (are?a
)as pare#as de mu#eres con in$eccin
viral pueden no presentar lesiones
genitales la mayora de las veces*

sin
embargo, aun en hombres asintomticos,
Barraso ha encontrado 412 de lesiones
por in$eccin viral. )a prueba del cido
ac&tico descubre lesiones no visibles en la
mitad o en las dos terceras partes de estos
individuos. -dems se ha encontrado que
412 de las lesiones peneanas
histolMicamente muestran cambios mini!
mos como acantosis y papilomatosis, y
adems que las pare#as de mu#eres con
lesiones de alto grado en (12 pueden
tener lesiones peneanas tambi&n de alto
grado (Figs. 5!9,5!7 y 5!(1".
-parentemente la citologa no es tan
espec$$ica en el descubrimiento de los
cambios virales, a pesar de que <zquez
/(
muestra en un grupo peque,o de pare#as de
mu#eres con lesiones de alto grado, que
42 de las citlogias aportan datos
sugestivos, lo mismo que 952 de las
biopsias tomadas de reas acetoblancas.
En conclusin, se debe se,alar que la
citologa no es el procedimiento de
eleccin para descubrir esta patologa en la
mucosa peneana, pero no debe olvidarse
que al ser la in$eccin por virus del papi!
loma humano una in$eccin ven&rea, en
casi la mayora de las veces es
indispensable evaluar a lapa!re#a
masculina.
Re#eren$ia" )i)lio&r*#i$a"
. zur Iausen I, ?chulte I,
Elein C, Ienle :, Ienle C, 0li$$ord .,
?antesson ). EB<, %H- in biopsies o$
BurLitt tumors and anaplastic carcinomas
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?iesela E, )ein8dd .. 0linical and
virological $indings in patients Kith
cytologically diagnoses o$ gynecological
herpes simplex in$ections. -ct0ytoll733*
(6 (77!(14.
+. 0orey ), -dams IC,
BroKn Q-, Iolmes (Cenital herpes
simplex virus in$eccions6 clnical
mani$estations, course and complicatious.
-nnl,tDedl79+* 756749!73(.
/. -urelian ) ?exually
transmited cancers` Ahe case $or genital
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simplex virus. Evidence $or a >hit and run>
mechanism. Hature 794* +1(6(!(3.
Le"ione" (re$ur"ora" !el $ar$inoma
$er-i$outerino
0omo su nombre lo se,ala, a este
grupo pertenecen una gama de lesiones
intraepiteliales de la mucosa genital
$emenina que preceden general!mente a las
neoplasias invasoras.@
El t&rmino displasia $ile enunciado
inicialmen!te por .apanicolaou en 7/7*
posteriormente =eagan, en 74+, lo
reintrodu#o con el ob#eto de identi$icar una
variedad de lesiones mor$olgica!mente
di$erentes al carcinoma ir@ situy que prece!
dian a su aparicin.
Estos conceptos se determinaron con
base en numerosos estudios llevados a
cabo en pacientes portadoras de lesiones
previas al carcinoma invasor del cuello
uterino* las observaciones ms importantes
derivadas de estos estudios son las si!
guientes6
El carcinoma in situ o displasia
grave, se presenta en mu#eres ms #venes
que las que tienen carcinomas invasores.
Ho todas las lesiones precursoras
necesariamente evolucionan a carcinoma
invasor.
-lgunos de estos cambios pueden
desaparecer, como se ha observado en los
'teros o en los conos extirpados de
pacientes con diagnstico previo de
displasia.
)a magnitud en cuanto al n'mero
de lesiones precursoras que se
identi$icaron en estudios poblacionales,
como los e$ectuados en Estados 8nidos en
los a,os cincuenta, es mucho ms alta que
el riesgo calculado que estas pacientes
tienen de desarrollar carcinomas invasores
en su vida $iltura.
-dems, hay di$erencias claras y
marcadas entre las diversas lesiones
precursoras.
-parentemente esta gama de
lesiones epiteliales son $acetas de una
misma en$ermedad en la cual hay un
continuum en los cambios mor$olgicos.
En cuanto a su conducta evolutiva, la
literatura denota una gran cantidad de datos
sobre observaciones de numerosos autores
y as, Eoss,
(
entre muchos de ellos, se,ala
sus hallazgos, productos del segalmiento de
un grupo de pacientes con esta patologa,
mismas que $ileron estudiadas durante
meses y a,os, de las cuales +72 regresaron,
/52 progresaron a patologa ms avanzada
y 42 persistieron.
)os datos de otros estudios, como el
de =ichart y Barron en 757, mostraron que
52 regresaron, 412 progresaron y //2
persistieron. -dems, en el anlisis de este
material se mostr que 412 de estas
pacientes, al cabo de // meses tena
carcinoma in situ y que el lapso de
progresin promedio $ue de ochenta y cinco
meses para las lesiones leves, cincuenta y
ocho meses para las lesiones moderadas y
doce meses para la displasia grave (tabla
3!".
En nuestro medio, en un estudio
+
realizado con un peque,o grupo de
pacientes, la moda de las edades da una
idea de la progresin de la en$ermedad
que, comparada con la se,alada por =i!
chart, es similar* as se ve que la edad del
HJ0 es de +4.4 a,os, del HJ0 ( de +7.4,
del HJC + de /( a,os y la del carcinoma
invasor de /7 a,os lo que se,ala que deben
transcurrir cerca de catorce a,os* para que
la lesin Jnicial de neoplasia intraepitelial
evolucione a carcinoma invasor y el paso
de una lesin a otra es de cuatro a,os,
aproximadamente, lo que se,ala que
pueden transcurrir cerca de catorce a,os
entre el Jnicio de las lesiones y el cncer
invasor.
Hasiel y cois.

(79+, 795", en dos
estudios que dieron seguimiento durante
doce a,os a ms de mil pacientes con
lesiones de displasia leve y moderada
(HJ0 l y HJ0 (", encontraron que las
lesiones HJ0 regresaron en 5(2 de los
casos, en aproximadamente +7 meses*
52 progresaron a displasia moderada o
carcinoma in situ, y ((2 persistieron sin
mod$$icacin. En cuanto a las lesiones de
displasia moderada, HJ0 (,4/2 desapare!
cieron, 52 persistieron y +12
progresaron (tabla 3!(".
Tabla 7-1. Evolucin de lesiones
intraepiteliales; en que se muestra la
casuistica de Koss, Richart y arron.
0onducta
Estudio
Eoss
=ichart
Barron
=egresin
+72
52
.ersistencia
42
//2
.rogresin
/52
412
a 412 haba progresado a carcinoma in situ en un tiempo
promedio de // meses, a los 94 meses a lesiones leves*
49 meses para las lesiones moderadas y ( meses para
las lesiones de displasia grave.
)os datos actuales, que son
concluyentes en cuanto al papel que el
virus del papilloma humano tiene en el
desarrollo de las lesiones precursoras y del
carcinoma invasor del cuello uterino, han
propiciado la emergencia de ms estudios
que se ocupan de la conducta evolutiva de
lesiones de neoplasia intraepitelial cervical
y los genotipos virales presentes en cada
tipo de lesin.
Tabla 7-!. Evolucin de lesiones intraepiteliales
de "asiell y cols.
0onducta
%isplasia
leve HJ0
%isplasia
moderada
HJ0(
=egresin
5(2
4/2
.ersistencia
((2
52
.rogresin
52
+12
=ecientemente ?hi$$man y cols.,

con
los da!tos obtenidos de la literatura y de su
propio estudio epidemiolgico, se,alaron
que la neoplasia intraepitelial (lesin
intraepitelial de ba#o grado, sistema
Bethesda", que se sabe est relacionada con
tipos espec$$icos de virus del papiloma
humano y que tiende a regresar o a
desaparecer, debe considerarse como una
en$ermedad di$erente a la neoplasia
intraepitelial ( y + (lesiones intraepitehales
de alto grado, sistema Bethesda", relaciona!
da con otros subtipos del virus, que no
regresan tan a menudo, sino que tienden a
progresar a lesiones ms graves. Estos datos
plantean implicaciones biolgicas y de
tratamiento di$erentes en cada una de las
lesiones.
-ntes de que se reconociera el papel
determinante que el virus del papiloma
humano tiene en el desarrollo de estas
lesiones, =ichart y cols. identi$icaron una
serie de caractersticas biolgicas y de
comportamiento de toda esta gama de
cambios epiteliales. )os datos ms
importantes de estos estudios se re$ieren a
que las lesiones precursoras,
independientemente de su gravedad, se
comportan biolgicamente en $orma
similar, dependiendo de numerosos
$actores, tanto internos como externos, para
evolucionar hacia di$erentes patrones de
conducta.
Aambi&n es interesante se,alar la
hiptesis del Jnicio de los $enmenos
neoplsicos en la carcinog&nesis de los
te#idos epiteliales. )a hiptesis de 0airns,>
es la del a#uste de los epitelios en la se!
leccin de la mutacin de la historia
natural del cncer, que puede explicar el
comportamiento de los te#idos constituidos
por c&lulas su#etas a crecimiento constante,
como lo sera el epitelio del cuello uterino,
entre otros.
Este autor se,ala que as como otros
epitelios y te#idos, el epitelio cervical
normal est compuesto por dos categoras
generales de c&lulas6 las c&lulas madre y
las c&lulas basales, ambas localizadas en la
pro$ilndidad del epitelio cervical.
)as c&lulas madre son las respon!
sables de la regeneracin, continuidad y
mantennniento del epitelio a trav&s de
mitosis, por lo que son c&lulas inmortales,
mientras que las basales, al madurar y
evolucionar, sern las responsables de que
el epitelio se mantenga completo,
creciendo, se llegue a di$erenciar y,
$inalmente, las c&lulas maduras
desaparezcan al caducar y morir, ya que no
tienen la capacidad de reproducirse, por lo
que estas c&lulas sern mortales.
.ara que los te#idos se mantengan
ntegros es necesario que durante la vida del
ser humano se reproduzcan continuamente
las c&lulas responsables de esta $lincin
(c&lulas inmortales a razn de 15, por lo
que con tal cantidad de mitosis emerge la
posibilidad de que por casualidad se
produzca un error gen&rico o mutacin* este
cambio puede ser inducido por numerosos
agentes carci ngenos como vims,
sustancias qumicas, radiacin, etc.", con lo
que las c&lulas que no tenan capacidad de
reproduccin (c&lulas mortales" la
adquieren, esto origina una nueva $amilia
de c&lulas mutantes que no obedece las
leyes del crecimiento y proli$era
desordenadamente, por tanto, estas conas
inmortales sern el cncer (esquema3!".
0on las clonas anormales ya
establecidas, llegar un momento en que
podrn seguir creciendo hasta producir una
neoplasia clincamente aparente sin que se
sepa cual o cules son los mecanismos que
impiden que este crecnniento se prolongue
inde$inidamente. R as, regresando a las
alteraciones mor$olgicas precursoras del
cncer cervcouterino invasor, que se
presentan en el epitelio del cuello uterino,
se sabe que la aparicin de estos cambios
en la pro$lindidad del epitelio no ne!
cesariamente va seguido del desarrollo
completo de cncer, ya que debe haber
otros eventos que sigan a esta promocin y
sern los que dominen el desarrollo y la
aparicin de la neoplasia.
Estos cambios se presentan con
mayor $recuencia en el epitelio del labio
anterior del c&rvx, espec$icamente en la
zona de trans$ormacin, as como en el
epitelio endocervical del ori$icio externo
del c&rvix.
)a mor$ologa de las c&lulas variar
ligeramente, segiin sea su origen, en
diversos sitios, ya que sise Jnician en el
ectoc&rvix habr cierta tendencia a la
maduracin, mientras que si se localizan
hacia el canal endocervical sern
indi$erenciadas o poco di$erenciadas,
primitivas, simllares a las c&lulas de
reserva.
)a graduacin de estos cambios a
pesar de que no hay lmites entre una y
otra lesin, sino que es un $enmeno
continuo, es necesario como base del
diagnstico mor$olgico, ya que &ste en
cierta $orma proporciona las bases para el
tratamiento. R es as que en la medida que
estas alteraciones divergen ms del epitelio
normal, la lesin ser ms grave y
viceversa (Fig. 3!".
)as c&lulas en donde se inician los cambios estn localizadas pro$lindamente cerca de la
membrana basal* siempre habr algunas capas en la super$icie que retengan las caractersticas
de maduracin.
En esta $orma, el diagnstico liistolgico debe e$ectuarse en $ragmentos de epitelio
cervical completo y bien orientado para que la evaluacin de la lesin sea adecuada (Fig. 3!(".
Entonces, los cambios displsicos estn constituidos por la multiplicacin de c&lulas
pro$lindas inmaduras con escaso citoplasma y n'cleo grande, que al proli$erar pierden la
polaridad, ya que han adquirido la posibilidad de reproducirse indiscriminadamente* adems
habr numerosas mitosis en estas reas. )a gravedad de las lesiones aumentar en la medida
que haya mayor a$eccin del espesor del epitelio.
En las displasias siempre habr evidencia de maduracin en las capas super$iciales, lo
que probablemente identi$ica a estas c&lulas como no mvolucradas en el proceso.
Estos cambios se presentan con mayor $recuencia en el epitelio escamoso* sin embargo,
el epitelio cilindrico endocervical tambi&n puede ser asiento de esta serie de alteraciones
(v&ase captulo 9".
EVOLUCI,N
En cuanto a la evolucin de estas lesiones, como se se,al anteriormente, las displasias
leves regresan a menudo espontneamente* por el contrario, las displasias moderadas y graves
y el carcinoma in situ pueden regresar en contados e#emplos, siendo su conducta ms
$recuente hacia la persistencia o la progresin.
)a desaparicin de esas lesiones puede cali$icarse de espontnea sin que se pueda
descartar un trauma leve que es capaz de desprenderlas. ?e sabe que estos cambios
histolgicos del te#ido son muy $rgiles y se ha visto que pueden separarse $cilmente del
estroma que las sostiene.
Estudios que han seguido a pacientes con displasias o carcinoma in situ han demostrado
que traumas como el de una biopsia,
(
o el paso de la cabeza del reci&n nacido por el canal del
parto son su$icientes para desprender la zona de patologa intraepLelial, sin que esta
desaparacin sea necesariamente de$initiva.
DISPLASIA LEVE
Dor$ologa citohistolgica
En la displasia leve hay alteraciones en el arreglo regular de la tercera parte in$erior del
epitelio, conservando las otras dos terceras partes su arquitectura normal (Fig. 3!+". )a
regularidad de las c&lulas basales dispuestas en empalizadas se pierde y se distribuyen en
$orma desordenada* los cambios celulares ms super$iciales son muy escasos y estn
constituidos por c&lulas con abundante citoplasma y ligero crecimiento del n'cleo.
En el extendido celular de este tipo de lesin se identi$ican pocas c&lulas anormales,
algunas de citoplasma abundante y los cambios nudeares consisten en ligero aumento de su
tama,o y cromatina con granularidad $ina (Figs. 3!/,3!4 y 3!5".
0on la nomenclatura del sistema Betliesda, es!tas lesiones asociadas con cambios coilocticos
se clasi$ican dentro del grupo de lesiones intraepiteliales de ba#o grado ( v&ase captulo 5".
DISPLASIA MODERADA
Dor$ologa citohistolgica
En este cambio solamente la tercera parte superior del epitelio tendr caracteres
mor$olgicos normales, o sea en su estrati$icacin y maduracin, y las dos terceras partes
in$eriores estarn sustituidas por numerosas c&lulas que se disponen en $orma desordenada*
esta p&rdida de la arquitectura isodiam&trica corresponde a la p&rdida de la polaridad del te#ido
que le da origen (Fig. 3!3".
)a celularidad del $rotis es mayor, correspondiendo las c&lulas a un mayor n'mero de
elementos con atipias de estratos intermedios y pro$ilndos, de $orma oval o alargada* el
citoplasma es a menudo cian$ilo. )os n'cleos son grandes, con p&rdidas de la relacin
n'cleoOcitoplasma, ya que esta 'ltima disminuye (Figs. 3!9,3!7 y 3!1".
-lgunos de estos hallazgos pueden considerar!se dentro de lo que Deisels etiquet com
lesiones de condiloma atpico
(1
y que en el sistema Bethesda corresponden a lesiones
intraepiteliales de alto grado (v;anse captulos ( y 5".
DISPLASIA GRAVE Y CARCINOMA IN SITU
Dor$ologa citohistolgica
En estas categoras, la alteracin epitelial est presente en todo el espesor del epitelio.
.ara algunos autores la di$erencia entre la displasia grave y el carcinoma JJ@ situ estara
constituida por la presencia de alguna capa super$icial de c&lulas di$erenciadas, en el primer
caso, y ausente en el carcinoma ,i situ(Figs. 3! y 3!(".
)as c&lulas son pro$undas y de aspecto inmaduro, se ven desprovistas de citoplasma y lo
ms notorio es la presencia de n'cleos de $orma y tama,o muy regular, aneuploides (Fig. 3!
+", hipercrmicos de cromatina granular e irregular, hecho que ha servido para que algunos
autores la hayan descrito como cromatina en pro$ase detenida,@
7
o en sal y pimienta, o atigrada
(Figs. 3!/ y 3!4". Iay numerosas mitosis anormales en todo el espesor de la lesin, la que a
menudo se extiende hacia las criptas de las glndulas endocervicales sin romper la membrana
basal (Figs. 3!5".
En el $rotis, la cantidad de c&lulas anormales puede ser enorme, el tama,o celular puede
variar (Fig. 3!3 y 3!9", pero $recuentemente es snnilar al de las c&lulas parabasales,
descamando amenudo en conglomerados o en hileras, sobre todo cuando se obtiene el
esp&cimen utilizando $lierza $isica, como con el uso del cepillo.
En estos conglomerados o >microbiopsias> (Figs. 3!7 y 3!(1", adems de los cambios
se,a!lados, individualmente se puede observar la p&rdida de la polaridad del te#ido, lo que
produce el aspecto de sincicios neoplsicas
7
(Fig. 3!(,3!(( y 3!(+".
%ependiendo del sitio de origen de la lesin intraepitelial, el tama,o de las c&lulas
neoplsicas del carcinoma hl situ puede variar, por lo que se subelasi$ican como6 carcinoma in
situde c&lulas peque,as, de c&lulas intermedias y de c&lulas grandes.
Iay caractersticas peculiares para separar las lesiones de ba#o y alto grado,
principalmente nucleares (esquema 3!(".
)a identi$icacin citolgica de estas tres variedades depende del taa,o celular* las
caractersticas de la cromatina son comunes en cualquiera de los tres subtipos de carcinoma in
situ.
En ocasiones, la imagen, que es montona, puede tener cierto grado de pleomor$ismo y
aqu es cuando se debe tener en mente la posibilidad de es!taren presencia de un carcinoma
microinvasor, con lo que se debe e$ectuar diagnstico di$erencial.
)os datos mor$olgicos del carcinoma hi situy carcinoma $rancamente invasor son
di$erentes, por lo que no debe haber di$icultades diagnsticas. -dems de los criterios
mor$olgicos individuales ya se,alados, en el carcinoma in situ no existe ditesis tumoral,
caracterstica de las lesiones invasoras.
)a invasin se inicia al desarrollar algunas de estas c&lulas neoplsicas receptores de
lamina que, #unto con la liberacin de colagenasas y algunas proteasas, son capaces de
penetrar la membrana basal* en estas circunstancias se presenta inicial!mente la microinvasin.
El diagnstico mor$olgico de la invasin se e$ect' histolgicamente al evidenciarse
rotura de la membrana basal y la penetracin hacia la pro$ilndidad de c&lulas malignas o de
lenguetas de la neoplasia.
)os criterios citolgicos para diagnosticar microinvasin son escasos y poco ob#etivos*
estos $ileron sugeridos por AKeeddalM

en 757.
.osteriormente, en 73(, Hg
((
describe algunos criterios con los cuales, seg'n este autor,
se puede identi$icar la microinvasin (tabla 3!+".
Estos criterios no han podido ser reproducidos por varios observadores.
-l evaluar algunos casos de carcinoma microinvasor, =ubio
(+
se,ala que el diagnstico
di$eren!
Aabla 3!+. 0riterios citolgicos de microinvasin.
-usencia de diatesis tumoral (in$lamacin ms necrosis"
%escamacin de 342 de las c&lulas en $orma de sincicios
0romatina irregular di$erente a la del carcinoma in sNtu en 412 de las c&lulas
Hucleolo presente en ms de (12 de las c&lulas malignas
cial entre estas lesiones y el carcinoma in sitil es di$icil, por lo que si se llega a e$ectuar debe
considerarse como un diagnstico de probabilidad, describi&!ndose en el in$orme citlogico de
la siguiente manera. >carcinoma in situ con probable inicroinvasin> o bien, >carcinoma
invasor promicroinvasor>.
)a evidencia mor$olgica de in$eccin por virus del papiloma humano asociada en este
grupo de pacientes es $recuente, a pesar de que se desconoce la incidencia real de la in$eccin
en nuestra poblacin (Figs. 3!(/,3!(4,3!(5 y 3!(3".
En las lesiones intraepiteliales a menudo se observan cambios producidos por la
in$eccin productiva del virus del papiloma humano. Estos cambios suelen identi$icarse ms
en los cortes histolgicos que en el material citolgico.
- la coexistencia de estas lesiones, Deiseis las cataloga estructuralmente como
asociaciones en $orma vertical u horizontal, seg'n sea la localizacin de una u otra lesin.
Eventualmente, tanto en la biopsia como en el material citolgico, pueden estar presentes
ambos cambios (Fig. 3!(9".
)a biologa y el signi$icado de las lesiones displsicas y de carcinoma in situ aun en
presencia del cumulo de conocimientos, sobre todo del papel que #uega la in$eccin por virus
del papiloma humano, distan mucho de ser completos y totalmente entendidos.
-'n ms, actualmente en nuestra poblacin se ignora la verdadera incidencia de la
in$eccin del virus del papiloma humano, por lo que a pesar de que la mor$ologa no es el
procedimiento ideal para identi$icar a esta in$eccin, la evidencia mor$olgica de la in$eccin
viral $recuente en este tipo de material, especmenes citolgicos como en histopatolgicos,
puede ser de alguna utllidad.
Re#eren$ia" )i)lio&r*#i$a"
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Aalur ), Cili D, Jzarzugaza , <iladiu ., Havarro 0, -lonso de =uiz ., -ristizbal H,
?antamara D, Fr$ila G, %aniel =:, Cuerrero E, ?hah E<. =isL $actors $or 0JH m in ?pam
and 0olombia. 0ancerEpidemiolBiom.revl77+* (6/(+!/+.
Car$inoma in-a"or
En D&xico, el cncer cervicouterino
aun es un grave problema de salud p'blica.
)a historia natural del cncer
cereicouterino des!de su inicio,
circunstancia en la cual es completamente
curable, nos provee de un periodo muy
valioso de tiempo para poder identi$icar la
en$ermedad y o$recer a las pacientes
curacin y trata!miento con una excelente
calidad de vida.
El crecimiento lento y paulatino del
cncer cervical presenta varios periodos6
.rimero, desde el carcinoma in situ y
la evidencia de invasin incipiente del
estroma.
?egundo, de la invasin incipiente
del estroma al microcarcinoma.
Aercero, entre el microcarcinoma y
el cncer clinicamente mani$iesto.
0uando la invasin ocurrey el cncer
se mani$iesta claramente, todavia hay
posibilidades detratimientoy curacin,
pero los resultados son inciertos y la
calidad de vida es di$erente a la que se
puede o$recer si el diagnstico y el
tratamiento de la neoplasia se hacen en los
periodos iniciales de la en$ermedad.
%e acuerdo con la extensin de la
neoplasia se ha establecido una
clasi$icacin que se utiliza in!
ternacionalmente.
)a clasi$icacin cnnica actual del
carcinoma del c&rvix uterino essablecido
por la Federacion Jnternadonal de
Cinecologa y Fbstetricia (ICF", es una
modii$icacindelaelaboradaen 794
(esquema 9!".
)a clasi$icacin clinica adecuada del
cncer invasor es importante, ya que de ella
depende el tratamiento y el pronstico de
las pacientes.
)os sintomas del carcinoma invasor
del cuello uterino son m'ltiples, pero la
hemorragia es el sintoma ms com'n. .ocas
pacientes, aproximadamente 12, se,alan
dolor y secrecin vaginal con mal olor.
En estadios clinicos ms avanzados
hay p&rdida de peso, debilidad, palidez,
edema de miembros in$eriores, dolor rectal
y hematuria, a veces $iebre y dolor en la
regin lumbar, sintomas debidos a la
in$eccin renal.
El aspecto macroscpico de las
lesiones variar de acuerdo con lo avanzado
de la en$ermedad* es@tas pueden ser desde
'lceras necrticas hasta masas tumorales
exo$iticas que hacen saliente hacia la
vagina.
Iistolgicamente hay varios tipos de
carcinoma invasor* el ms $recuente (71!
742" es el carcinoma epidermoide. ?in
embargo, algunos estudios rccientes que
utizan criterios amplios se,alan que de (1 a
(42 de los carcinomas invasores pue den
corresponder a diversas variedades de
adenocarcinoma.
En nuestra poblacin los tipos
histolgicos ms $recuentes de carcinoma
del cuello uterino corresponden en ms de
712 al tipo escamoso o epidermoide.>
(
-
este grupo pertenencen las variedades6
carcinoma epidermoide queratinizante, car!
cinoma no queratinizante de ce@ luas
peque,as y de ce@ luas grandes.@
1
@

En nuestro medio la variedad ms

$recuente es el carcinoma de c;lulas
grandes, en el orden de 312* el carcinoma
queratinizante con (2* el carcinoma de
ce@ luas peque,as
3
y el adenocarcinoma
de endoc;rvix con /2* otros tipos
como el carcinoide y el carcinoma de
c;luas claras correspondenal2.
-dems de los datos mor$olgicos
que los separan en grupos, el origen de
cada una de estas lesiones es di$erente. El
carcinoma epidermoide queratinizante se
inicia a menudo en la regin del epitelio
escamoso ectocervical, a di$erencia de los
otros dos tipos que lo hacen en el interior
del canal endocervical.
Estadio %escripcin
1
J
Ja
Ja
Ja(
Jb
JJ
JJa
JJb
JJJ
JJJa
JJJb
J<
J<a
J<b
0arcinoma preinvasor (carcinoma intraepitelial in situ"
0arcinoma estrictamente con$inado al c&rvix ( si ha existido extensin al cuerpo del utero debe
omitirse"
0arcinoma preclnico del c&rvix, es decir, ?lo diagnosticado por medio del microscopio
Evidencia de invasin estromal, mnima y microscpica
)esiones detectadas por medio del microscopio, susceptibles de medicin. )a mxima pro$undidad
aceptada de la lesin es de cinco milimetros, tomada desde la base del epitelio, sea escamoso o
glandular de la que se origina.R una segunda medicin, la extensin horizontal no debe exceder
siete milmetros. Aoda lesin mayor se clasi$icar como lb
)esiones de mayores dimensiones que las a (, sean o no visibles clnicamente. )as lesiones
voluminosas no alteran el estadio, pero deben se,alarse espec$icamente, pues pueden a$ectar las
decisiones terap&uticas
0arcinoma invasor que se extiende ms all del cuello* a$ecta a los dos tercios superiores de la
vagina o con in$iltracin parametrial que no ha alcanzado las paredes p&lvicas laterales
0arcinoma invasor que a$ecta a los dos tercios superiores de la vagina
0arcinoma con in$iltracin de los parametrios, pero que no ha alcanzado la pared p&lvica lateral
0arcinoma invasor que se extiende a las paredes laterales de la pelvis, o el tercio in$erior de la
vagina, o con hidrone$ross o ri,n no $uncionante debido al temor
Extensin al tercio in$erior de la vagina
Extensin a la pared p&lvica con o sin hidrone$rosis o ri,n no $uncional
0arcinoma invasor que involucra la mucosa de la ve#iga urinaria yOo el recto, o se extiende ms all
de la verdadera pelvis
Jnvasin a rganos adyacentes
Jnvasin a rganos distantes
%e acuerdo con estudios e$ectuados por :entz y )eKis
1
esta subclas$$icacin es
importante, ya que varia el pronstico de la en$ermedad. En suesMidio, la sobrevida de un
grupo de pacientes tratadas con radioterapia $tie me#or en las que tenan carcinoma
queratinizante y el carcinoma de c&lulas peque,as.
)as c&lulas neoplsicas que se presentan en los $rotis de las diversas variedades de
carcinoma del cuello uterino, pueden separarse en dos grandes grupos6 las c&lulas cancerosas
di$erenciales y las indi$erenciadas.
%entro del primer grupo y en primer t&rmino estn las c&lulas en $orma de >renacua#o> o
c&lulas con cola o caudadas que, como su nombre lo se,ala, son alargadas con un extremo
ancho en donde se localiza el n'cleo y el otro extremo es alargado* el n'deo se localiza
exc&ntricamente y puede haber diversos grados de queratinizacin citoplsmica (Fig. 9!".
En segundo lugar, las c&lulas espinosas escamoldes o en $ibra, son alargadas, su
citoplasma es delgado eosin$ilo o bas$ilo y puede no mostrar datos morto$olgicos de
queratinizacin (Fig. 9!(". ?e pueden observar estructuras $ilamentosas o en $orma de espiral
que corresponden a las $ibrillas de Ierxheimer* su n'cleo es alargado y $recuentemente
hipercromtico (Fig. 9!+".
Finalmente, dentro del grupo de c&lulas malignas di$erenciadas, estn las perlas
escamosas, que corresponden a grupos o conglomerados de c&lulas escamosas con$iguradas de
tal manera que se arreglan en $orma de tela de cebolla (Fig. 9!/", con n'cleos picnticos
irregulares y datos mor$olgicos de malignidad* en ocasiones, en la porcin central se puede
identi$icar una zona anaran#ada de material queratinizado* estos conglomerados celulares en
especial, asi como las c&lulas espinosas o en $ibra, se observan generalmente en el carcinoma
epidermoide queratinizante.
En cuanto al gr'po de c&lulas malignas escamosas indi$erenciadas, tanto el n'cleo como
el citoplasma es caracteristicamente maligno. El citoplasma vara notoriamente en cantidad,
generalmente es escaso y predominantemente bas$ilo* su $orma redondeada no orienta hacia
el origen tisular de la neoplasia. El tama,o va de pocas micras hasta c&lulas grandes que
corresponden a c&lulas gigantes multinucleadas. )os n'cleos son grandes, sobre todo en
relacin con la super$icie total de la c&lula, por lo que hay p&rdida de la relacin entre estas
dos estructuras, de bordes y contornos irregulares con hipercromasia y con cromatina granular
irregular* en estos n'cleos a menudo se observan mitosis anormales. Estas c&lulas se presentan
en las variedades no queratinizantes de los carcinomas epidermoides. )a $ragilidad del
citoplasma de estas c&lulas malignas ocasiona que haya numerosos n'cleos sueltos
>desnudos>. 0on $recuencia se agrupan en conglomerados y el $ondo del $rotis tiene un
aspecto sucio debido a los detritus celulares, la hemorragia y a veces la in$lamacin que
acompa,a a las lesiones cancerosas avanzadas, que corresponde a la >ditesis tumoral> (Fig. 9!
4".
0uando el origen de la neoplasia es el epitelio glandular, adems de los criterios
nucleares malignos, el citoplasma puede mostrar datos de secrecin o bien algunos grupos de
c&lulas malignas que $orman estructuras glanduloides o tubulares.
Iay ciertas caractersticas que separan a las diversas variedades histolgicas* en el
carcinoma epidermoide queratinizante la produccin de queratina puede ser muy abundante,
incluso $ormando perlas. En este grupo de tumores con $recuencia hay degeneracin celular y
necrosis.
En el carcinoma no queratinizante de c&lulas grandes, que es el ms $recuente y est
constituido por c&lulas grandes con abundante citoplasma, la $orma y el tama,o pueden tener
variacin sin llegar a ser pleomr$icos. En ocasiones puede haber $ocos muy peque,os de
queratinizacin y hay un n'inero mayor de mitosis que en el carcinoma queratinizante, donde
las mitosis son muy raras.
El carcinoma de c&lulas peque,as est constituido por c&lulas montonas de peque,o
tama,o con escaso citoplasma* el n'cleo puede ser ovoide* este tipo de tumor crece en nidos
que se mtroducen hacia el estroma sano adyacente.
El diagnstico citolgico del carcinoma invasor no es $cil debido a la necrosis y
hemorragia que acompa,an al tumor* algunos autores mencionan que es ms sencillo el
reconocimiento de las lesiones niciales como las displasias y el carcinoma JJJ siti)
Eoss se,ala que el diagnstico de las lesiones invasoras por medio de la citologia@
(
es un
lu#o, ya que el cuadro clnico o la simple inspeccin, y la biopsia de la lesin evidente son los
procediMentos de eleccin y no la citologa. Es un hecho que una de las causas de error en el
diagnstico citolgico de estas lesiones en $orma de $alsos negativos puede ser la gran
di$icultad diagnstica de identi$icar las escasas c&lulas malignas atrapadas y oscurecidas por la
abundante necrosis, hemorragia e in$lamacin de estos especimenes.
-simismo, debe tomarse en cuenta que en la vecindad del cncer invasor hay te#ido no
neoplsico, por lo que a menudo hay descamacin de c&lulas sin tumor y c&lulas con cambios
reactivos.
.or supuesto, cuando el cncer invasor est localizado pro$imdamente en el canal
endocervical como en las variedades no queratinizantes, puede ser di$icil su diagnstico por
simple inspeccin, pero las c&lulas malignas descamadas deben reconocerse correctamente si
estn presentes en el esp&cimen citolgico.
- pesar de &stas y otras circunstancias que di$icultan el diagnstico citolgico del cncer
invasor, los especimenes pueden llegar a contener numerosas c&lulas malignas. :entz, =eagan
y .atten

cuanti$icaron los elementos celulares que pueden estar presentes en un $rotis de cncer
invasor, encontrando que la cantidad de c&lulas neoplsicas pueden variar de mil a 41 mil o
hasta 11 mil.
.or supuesto que hay numerosos $actores responsables de estas variaciones como el sitio
anatmico de localizacin del tumor, el estadio de crecimiento de la neoplasia, la t&cnica
utilizada para la obtencin.
Aambi&n es importante se,alar que una primera toma mostrar un mayor n'mero de
c&lulas neoplsicas que las tomas subsecuentes, circunstancia que puede ser responsable de un
mal diagnstico.
)a obtencin del esp&cimen para el diagnstico de cncer cervical nunca debe hacerse
del $ondo del saco postenor, ya que no es 'til al no obtenerse del sitio origen de la lesin*
porque si se muestrea esta rea, solamente se obtendrn c&lulas necrticas que, despu&s de
haberse desprendido del tumor, seguramente han permanecido alg'n tiempo en esta zona, por
tanto, su mor$ologa estar tan distorsionada que di$icilmente se podrn evaluar correemente.
En el material citolgico, as como en el histolgico se pueden encontrar datos
mor$olgicos de in$eccin por virus del papiloma humano*

sin embargo, las c&lulas
neoplsicas, al tener integrado el -%H viral, no muestra evidencia mor$olgica de la in$eccin
por el virus, como se ve cuan!do la in$eccin es solamente productiva.
CARCINOMA EPIDERMOIDE 2UERATINIANTE
0itomor$ologa
En este tumor los $rotis contienen numerosas c&lulas malignas querati!nizadas* en un
espccimen, que a veces tiene un $ondo limpio, las $ormas y tama,os de las c&lulas son muy
variables, alargadas, redondeadas o pleomr$icas* en ocasiones se pueden identi$icar
conglomerados. )a $orma de los n'cleos tiene gran variabildad, predominandolos
redondeados con cromatina grumosa e irregular* a menudo se observan sobre todo en las
c&lulas ms queratinizadas n'cleos oscuros picnticos (en tinta china". En algunas ocasiones
se identi$ican c&lulas muy pequenas que simulan conglomerados de c&lulas de paraqueratosis,
pero a di$erencia de esta lesin benigna hay pleomor$ismo por tratarse de c&lulas malignas
(Figs. 9!5 y 9!3".
CARCINOMA NO 2UERATINIANTE
En este tipo histolgico el $ondo es sucio con abundante ditesis tumoral* las c&lulas son
de tama,o intermedio con citoplasma escaso y n'cleos grandes con cromatina granular gruesa
en la que pueden identi$icarse numerosos nucl&olos. Estos cambios mor$olgicos hacen
necesario tener en cuenta en el diagnstico di$erencial a procesos regenerativos del epitelio
(Figs. 9!9,9!7,9!1 y 9!".
CARCINOMA DE CLULAS PE2UE4AS
)a poblacin celular de este tipo de carcinoma es numerosa, montona y de menor
tama,o que los otros tipos* a menudo las c&lulas estn en conglomerados o estructuras
sinciciales, la cromatina es grmnosa e irregular, pero tambi&n se pueden observar datos de
muerte con la cromatina opaca (Figs. 9!l(y9!l+".
Este tipo histolgico en ocasiones o$rece di$icultades diagnsticas, debi&ndose
di$erenciar del carcinoma in situy de algunos tipos de sarcomas, como el del estroma
endometrial. )a ditesis tu!moral que acompa,a a esta variedad de carcinoma invasor puede
servir para descartar el diagnstico de carcinoma in situ (Fig. 9!/".
El crecimiento invasor del carcinoma epidermoide de cualquiera de las tres variedades
es en $orma de nidos o masas* estos invaden no slo los te#idos cervicales sino estructuras
vecinas. -dems, las mismas caractersticas de di$erenciacin observadas en el material
citolgico se presentan en los cortes histolgicos.
0onsiderado como una variedad del carcinoma epidermoide queratinizante, se debe
mencionar al carcinoma epidermoide verrugoso. Esta neoplasia se localiza con ms $recuencia
en la vulva que en el c&rvix.
?e ha asociado con la in$eccin del genotipo 5 del virus del papiloma humano.
Es un tumor de crecimento lento, pero potencialmente mortal e invasor localmente.
Dicroscpicamente est muy bien di$erenciado y tiene muy pocas atipias, ocasionando que su
identi$icacin histolgica se base en las caractersticas de crecimiento de la lesin, sobre todo
en la pro$undidad del te#ido. El diagnstico di$erencial, cuando muestra abundante
queratinizacin, debe establecerse con el condiloma acuminado.
El diagnstico citolgico es di$icil, si no imposible, debido a la di$erenciacin de las
c&lulas neoplsicas, que las hace indistinguibles de c&lulas no tumorales.
ADENOCARCINOMA DEL ENDOCRVI< Y OTROS TIROS DE TUMORES
PRIMARIOS DEL CRVI<
El adenocarcinoma del endoc&rvix es poco $recuente en nuestro medio* en diversas
series de la literatura analizadas, las ci$ras pueden variar de 4 a +/2.
-lgunos autores han encontrado datos muy interesantes como los siguientes6 a medida
que en ciertos lugares el carcinoma escamoso o epidermoide ha venido disminuycndo, las
lesiones neoplsicas con componente glandular se estn presentando en un mayor n'mero.
.or otro lado, autores como Hicolas (73", =uiter (795", %avies (793", Co$$(77",
etc&tera,
(/
@
(4
han empezado a llamar la atencin sobre la creciente evidencia de atipias del
epitelio glandular endocervical, cambios que se presentan en grupos de mu#eres de edad
ligeramente mayor que la de las mu#eres con lesiones precursoras del cncer en el epitelio
escamoso.
Daier, en 791, observ la asociacin cada vez mayor de patologa glandular
endocervical con lesiones del epitelio escamoso.
9
BroKn, en 795, en un estudio de biopsias y
conos de pacientes con displasia grave y carcinoma ir@ sitil del epitelio escamoso, encontr
atipias en el epitelio endocervical en 42 de los casos.
(/
Houmho$i, en 793, al analizar el material citolgico de rutina descubri 1.42 de
lesiones endocervicales,
(4
ci$ra que se eleva hasta /32 cuando coexiste con lesiones de
neoplasia intraepitelial cervical.
En 77(, Co$$

re$iri que estas lesiones glandulares puedan evolucionar a displasia
endocervical hasta en +12 de los casos* pero sin duda el dato ms interesante es la
coincidencia de los cambios anormales de ambos epitelios, el escamoso y el glandular, en
7.42 de los casos.
BroKn, en 795, en un estudio de biopsias con iconos de pacientes con displasia grave y
carcinoma ir@ sitil del epitelio escamoso, encontr atipias en el epitelio endocervical en 42 de
los casos.
(/
El adenocarcinoma in situ o el adenocarcinoma invasor coexisten con carcinoma ir@ sitiz
del epitelio escamoso. Este $enmeno puede explicarse teniendo en cuenta el papel
oncog&nico de algunos genomas de virus del papiloma humano en el desarrollo de estas
neoplasias y, en especial, la accin e#ercida por el subtipo 9 en el epitelio glandular, como lo
han se,alado consistentemente estudios epidemiolgicos recientes.
(5
-l igual que las lesiones precursoras del carcinoma mvasor del epitelio escamoso del
cuello uterino, el adenocarcinoma del epitelio glandular presenta una $ase preclnica de lesin
in situ, que puede estar pro$lindainente situada en el canal endocervical, esto ocasiona que su
identi$icacin sea di$icil, incluso con el colposcopio, por tanto, la lesin puede permanecer
oculta clinicamente por largos periodos de tiempo. En cambio, el adenocarcinoma invasor
puede producir mani$estaciones como tumoracin y hemorragia.
)a mor$ologa del adenocarcinoma ir@ stil del endoc&rvix ha sido ampliamente estudiada
y caracterizada.
Boon, en 79, se,al que el adenocarcinoma #i@ sitil del endoc&rvix es una lesin que
debera ser diagnosticada ms a menudo*

aunque Bous$ield, en 791, comentaba que este
diagnstico solamente se poda e$ectuar retrospectivamente.
En 795, Betsill y 0larL se,alaron la posibilidad de reproducir aceptablemente los
criterios citomor$olgicos para diagnosticar el adenocarcinoma in situ del endoc&rvix.
+5
Estos
autores evaluaron no slo la lesin del carcinoma in situ sino cuando hay microinvasin o
cuando la lesin est localizada en una estructura polipoide.
En la medida que ha pasado el tiempo, la literatura relacionada con los datos
mor$olgicos de las lesiones de hiperpasia, as como preinvasoras del adenocarcinoma del
endoc&rvix, han aumentado. <an -spert y cols., en 774, se,alan as como %itomaso y cols.,
+9
en 775, se,alan claramente criterios nucleares y de arquitectura de gran capacidad dis!
criminativa como la distribucin de la cromatina y la variacin en el tama,o de las c&lulas,
criterios con reproducibilidad diagnstica.
)a imagen del epitelio glandular endocervical anmalo puede ser variable, desde slo
una hilera de c&lulas grandes e irregulares, hasta $ormar varias capas de c&lulas amontonadas,
en conglomerados, adosadas unas a otras, con n'cleos distribuidos en $orma variable y con
cambios en la cromatma y mitosis anormales.
- veces el epitelio exuberante puede presentar proyecciones que hacen saliente hacia la
luz.
-l igual que el adenocarcinoma invasor de este sitio, se han descrito varios tipos
histolgicos de adenocarcinoma #i@ sitil, entre los cuales est el tipo endocervical, el
endometroide, un tipo intestinal que contiene numerosas c&lulas calici$ormes y algunos ms
descritos por diversos autores, entre los que se cuentan las variedades serosa, de c&lulas claras,
adenoescamoso, etc&tera.
0uando el adenocarcinoma #i@ sita inicia la invasin, a veces no es muy apar& nte, sobre
todo si la neoplasia invasora est constituida por glndulas muy similares a las normales de
esta regin. 8n e#emplo de esta di$icultad lo constituye el adenoma maligno, o carcinoma con
desviacin mini!ma cuyas c&lulas columnares pueden presentar un aspecto ino$ensivo.
+7
@
/1
Esta
lesin puede asociar!se al sndrome de .eutz!Geghers.
+7
%ebido a la gran diversidad de tipos histolgicos de adenocarcinoma #i@ sitil, as como de
adenocarcinoma invasor, la mor$ologa puede variar un poco.
ADENOCARCINOMA ENDOCERVICAL IN SITU
0itomor$ologa
En el adenocarcinoma in situ los especmenes en general contienen abundantes c&lulas,
con $ragmentos o bandas de epitelio endocervical atipico de diversos tama,os que pueden
$ormar t'bulos* cuando los conglomerados son peque,os se advierte la $ormacin de rosetas y
estructuras glanduloides. Estas estructuras en $orma de bandas son microbiopsias. )os bordes
muestran seudoestrati$icacin nuclear prominente, que les da una aspecto de amontonamiento
peculiar en el que es evidente la p&rdida de la polaridad del revestimiento mucoso, que se
observa claramente en el corte histolgico (Fig. 9!4"* sin embargo, en algunos
conglomerados se puede distinguir el citoplasma celular orientado hacia la luz de la estructura
glanduloide (Figs. 9!5,9!3 y 9!9". En otras reas se advierten espacios claros que
corresponden a aberturas de las glndulas. )os n'cleos son grandes, irreguiares, de cromatina
grumosa granular y $ma, a veces con nucl&olos prominentes que pueden alcanzar gran tama,o.
- menudo se identi$ican numerosas $iguras de mitosis.
El $ondo del $rotis es generalmente limpio, aunque en ocasiones puede haber
hemorragia, sobre todo cuando su obtencin se e$ectu por medio de cepillo.
El diagnstico citolgico del adenocarcinoma in situ del endoc&rvix no es $cil, por lo
que deben tomarse en consideracin algunas circunstancias que puedan originar errores en la
interpretaclon.
En 753, Aaylor, -rey y Horris describieron una lesin benigna, la hiperpasia
endocervical microquistica y microglandular,
/(
entidad que recientemente ha sido relacionada
con el uso de anticonceptivos, y tambi&n puede aparecer despu&s del embarazo. Esta lesin de
prevalencia desconocida, pero no rara, puede adoptar clnicamente una $orma polipoide, que
origina la sospecha de una lesin maligna.
/+
-ctualmente se considera que las atipias nucleares
del epitelio endocervical en esta entidad estn asociadas a la accin de la progesterona,
contenida en medicamentos anovulatorios que son utilizados prolongadamente.
)a imagen microscpica de la hiperpasia microquistica y micro!glandular, es de
conglomerados o lminas de c&lulas hiperplsicas endocervicales de cromatina reguiar
granular, $ina y dispersa, que le con$iere cierto grado de irregularidad al n'cleo* pero debe
se,alarse que este cambio nunca llega a ser tan acentuado como en el adenocaranoma.
En la hiperplasia endocervical microquistica y microglandular, no se han descrito
mitosis en material citolgico ni histolgico, lo que la di$erencia de las lesiones malignas.
%ebido a la prominencia de los nucl&olos y al citoplasma abundante, se debe tomar en cuenta
el diagnstico di$erencial con cambios regenerativos.
El diagnstico di$erencial tambi&n debe incluir a la endometriosis del cuello uterino, en
donde puede haber descamacin de c&lulas atpicas* sin embargo, estas c&lulas no presentan
caracteristicas malignas.
En pacientes con lesiones del epitelio escamoso que han sido su#etas a conizacin,
criociruga o cauterizacin, controladas por medio del estudio citolgico, pueden aparecer
cambios del epitelio endocervical, las ms de las veces de tipo regenerativo.
)a interpretacin de este material debe e$ecrse con completo conocimiento de los
procemientos terap&uticos previos.
.or otra parte, con el uso del cepillo para obtener muestras endocervicales se logran
especmenes muy abundantes, di$iciles de ser interpretados, esto sucede tambi&n si el material
no se ha depositado adecuadamente en la laminilla.
ADENOCARCINOMA ENDOCERVICAL INVASOR
)os tipos histolgicos del adenocarcinoma invasor son los ya descritos en el
adenocarcinoma in situ. Iay otras variedades como el adenoacantoma,el adenocarcinoma de
c&lulas vidriosas, el adenocarcinoma de restos meson&$ricos, que caracteristicamente muestra
un n'cleo prominente en $orma de tachuela* el carcinoma mucoepidermoidey el carcinoma
adenoideo quistico.
0itomor$ologa
)a imagen citolgica del adenocarcinoma invasor depende de la variedad histolgica,
por tanto, si es un adenocarcinoma de c&lulas claras, el citoplasma ser abundante, poco
de$inido y$inunente vacuolado. En el adenocarcinoma bien di$erenciado hay conglomerados
de estructuras glandulares, a veces $ormando papilas* en el adenoescamoso se cuenta con la
posibilidad de identi$icar ambos componentes del tumor.
)as c&lulas descamadas del adenocarcinoma invasor del endoc&rvix a menudo se
presentan asiladas, son tridimensionales y su mor$ologa depende, como se ha se,alado, de la
variedad histolgica. )a ditesis tumoral es un dato importante que se presenta cuando hay
invasin (Figs. 9!7,9!(1 y 9!(".
En cuanto al carcinoma adenoescamoso poco di$erenciado o carcinoma de c&lulas
vidriosas que constituyen cerca de 2 de las neoplasias cervicales, su conducta agresiva y la
p&sima respuesta al tratamiento radioterpico hacen que deba reconocerse como una entidad
separada* con $recuencia se le con$linde con el carcinoma epidermoide no queratinizante de
c&lulas grandes que, por el contrario, tiene una buena respuesta al tratamiento con radioterapia.
)a imagen mor$olgica de este tumor corresponde a un tumor de c&lulas grandes con
citoplasma granular, con aspecto de vidrio, con las membranas tanto citoplsmicas como
nucleares bien de$inidas y n'cleo grande con nucl&olo prominente, rara vez pueden
identi$icarse $ormacin abortiva de queratina en el citoplasma de estas c&lulas, o luces
glandulares.
OTROS TUMORES
)os tumores neuroendocrinos primarios del cuello uterino, que derivan de c&lulas
argir$ilas endocervicales, son raros* su comportamiento es maligno, dan metstasis a
distancia. Dicroscpicamente presentan patrones simlares a los tumores carcinoides de otros
sitios
/5
(Figs. 9!(( y 9!(+".
Ftros tipos histolgicos como el carcinoma adenoideo quistico, que presenta
peculiarmente peque,os quistes con material hialino en su luz, son menos $recuentes*
/3
citolgicamente pueden ser identi$icados si se descaman estas estructuras quisticas.
En otras ocasiones es posible identi$icar c&lulas malignas originadas $ilera del cuello
uterino, ya sea de tumores ovrLos como el cistadenocarcinoma del ovario, o bien metstasis
de otros tumores originados en la glndula mamaria o en el tubo digestivo
/9
(Figs. 9!(/,9!(4,9!
(5,9!(3,9!(9,9!(7,9!+1 y 9!+".
.uede haber tambi&n metstasis de tumores originados en sitios le#anos como
melanomas, o en nuestro pas, metstasis de coriocarcinoma.
)os sarcomas primarios de c&rvx son raros* lo com'n es que correspondan a
extensiones de leiomiosarcomas, rabdomiosarcomas o tumores mix!tos mullerianos,
originados en otros sitios.
Es di$icil diagnosticar estos tumores, como lo han se,alado 0osta y cois.,
/7
autores que al
mostrar algunos especmenes citolgicos de estas lesiones a un grupo de citlogos, detectaron
grandes di$icultades para establecer un diagnstico en este material, por lo que indican que es
necesario contar con la biopsia, o los datos clnicos para hacer el diagnstico de$initivo.
ADENOCARCINOMA ENDOMETRIAL
En nuestro pas la tasa de mortalidad por carcinoma del endometrio para 793 $ue de .7
por 11 mil habitantes en el %istrito Federal, seg'n el =egistro de 0ncer de D&xico, y de +
por 11 mil habitantes, seg'n las estadsticas anuales de ?alud del Dundo e incluso en datos
ms recientes,
41
@
4
por lo que puede advertirse que no constituye un prblema especial.
-dems, el estudio citolgico, que es de tan extraordinaria utilidad en la identi$icacin
de lesiones incipientes del cuello uterino, no tiene la misma aplicacin prctica en el
diagnstico oportuno de lesiones neoplsicas del endometrio.
En pases en donde el carcinoma endometrial constituye un problema importante, el
material citolgico de la cavidad uterina se obtiene con esptulas y aparatos dise,ados
expro$eso con excelentes resultados.
Eventualmente, en el material ginecolgico obtenido rutinariamente, pueden
identi$icarse c&lulas del epitelio endometrial, desde las normales de la descamacin de la $ase
menstrual hasta las derivadas de alguna lesin endometrial, ya sea hiperpasia o
adenocarcinoma, a veces asociadas con elevada respuesta estrog&nica (Fig. 9!(9".
0itomor$ologa
)as c&lulas del adenocarcinoma endometrial son muy di$iciles de identi$icar cuando
descaman asiladamente, sobre todo cuando el tumor est bien di$erenciado. %e acuerdo con el
grado de di$erenciacin, pueden agruparse en conglomerados acinares, papilares, lminas o
rosetas. )a distribucin de las c&lulas individualmente es desordenada y hay sobreposicin de
las mismas, esto di$iculta su identi$icacin precisa. El tama,o celular puede ser mayor que el
de su contraparte, las c&lulas normales o hiperplsicas* los n'cleos a veces no pueden ser
evaluados individualmente. El citoplasma puede ser abundante y transparente cuando la
variedad es adenocarcinoma de c&lulas claras, o denso, de aspecto escamoso, como en la
variedad adenoescamosa.
Ho debe olvidarse que en pacientes con dispositivos intrauterinos puede haber
descamacin de c&lulas endometriales anormales, hallazgo quedeber evaluarse
cuidadosamente (veasMe captulo 7".
Re#eren$ia" )i)lio&r*#i$a"
. Drquez DI, Dorales 0G, Donta,o GC. 0arcinoma cervicouterino. Estudio
anatomoclnico de (51 casos. =evDedIosp CNMdDcx@ 75/* (36577!3.
(. Donta,o JC, )pez Drquez C. 0aractersticas clinicopatolgicas de (+71
casos de carcinoma cervicouterino de la 8nidad de 0ancerologa del Iospital Ceneral. Cinec
Fbstet D&x, 731* (36 +!(7.
+. ?ecretaria de ?alud. 0ompendio de Jn$ormacin Epidemiolgica de 0ncer,
79(!799. D&xico. %ireccin Ceneral de Epidemiologa.
/. 0isneros 0J, Espinoza ==, .ineda 0B, Conzlez 0-. Dortalidad por cncer en
la mu#er mexicana. ?al.bD;x793* (76(77!+(.
4. Escandn =0, Bentez DC, Havarrete EG, <zquez DG), Escobedo de la .e,a
G. Epidemiologa del cncer cervicouterino en el JD??. ?al.'bD&xl77(* +/6513!5/.
5. BucLley 0I, Fox I. .athology o$ clinical
Cam)io" $itol%&i$o" (or iatro&enia@
Mi"$el*neo"
+ALLAGOS CITOL,GICOS EN
MUAERES CON
DISPOSITIVO
INTRAUTERINO 5DIU: Y
USO DE ANOVULATORIOS
ORALES
El uso del dispositivo intrauterino
como procedimiento para evitar la
concepcin es universal y generalmente
inocuo, pero a menudo ocasiona algimos
cambios citolgicos ,(
En las caulas del epitelio cilindrico
endocervical y endometrial produce
generalmente agranda!miento del
citoplasma con vacuolacin importan!te,
as como nucleolo prominente (Fig. 7!".
En ocasiones, al haber recambio celular, se
pueden identi$icar datos de regeneracin
con numerosas mitosis. Aambie@n se ha
asociado con el uso de dispositivos la
presenda de -cdnomycesy la aparicin de
grandes cantidades de histiocitos, algunos
de los cuales se mar$$iestan como
macr$agos multinucleados de tipo
reaccin a cuerpo extra!,o, en ocasiones
con $agocitosis de espermatozoides (vea@
secapitulo /".
En el capitulo + sobre citologa
hormonal, se se,alan algimos datos en
relacin con los cambios hormonales que
se pueden presentar en mu#eres que
utilizan mezclas hormonales como control
de la $ertilidad. En el captulo9 se
mencionaron algunos datos re$eridos por
Rahar y cois.,
/
quienes se,alan la
hiperpasia microquistica del endocervix.
+ALLAGOS CITOL,GICOS
DURANTE EL EMBARAO Y
EL ABORTO
- las mu#eres en edad $e@rtil
$recuentemente se les realizan estudios
citolgicos que en ocasiones pueden
coincidir con un embarazo o un aborto
reciente* en estas circunstancias se pueden
identi$icar c;ulas endometriales con
cambios de hiperpresecrecin por la accin
de las hormonas pacentarias y, en
ocasiones, pueden identi$icarse atipias
nucleares, lo que corresponde al $enmeno
de -rias!?tella. Estos cambios se observan
en caulas cilndricas con vacuolacin
intensa del citoplasma y nu@cleo grande
hiperplsico (Figs. 7!( y 7!+".
En casos de embarazo con sangrado o
de aborto reciente con retencin de restos
placentarios,pueden identi$icarse c&lulas del
sincicio y el citotro$oblasto (Figs. 7!/,7!4,7!
5 y 7!3".
CAMBIOS CITOL,GICOS POR
RADIACI,N
-dems de la utilidad que el
esp&cimen citolgico proporciona en el
diagnstico hormonal, y de lesiones
in$lamatorias y neoplsicas, a menudo se
utiliza para el control de pacientes a las
que se les ha instituido alg'n tipo de
tratamiento. Aal es el caso de mu#eres
radiadas o con quimioterapia, a quienes se
les e$ectan controles citolgicos.
CAMBIOS POR RADIOTERAPIA
)os cambios generados en el te#ido
por las radiaciones ionizantes son el
resultado de liberacin de energa.
4
)os
electrones excitados por la accin de las
radiaciones ionizantes generan iones y
radicales libres. )os radicales libres
pueden interaccionar en niveles
subeelulares, causando da,os moleculares
que pueden ser reversibles e irreversibles.
.or otro lado, el oxigeno presente re$uerza
la reaccin de los radicales libres a trav&s
de peroxidacin, con lo que las mol&cas de
-%H, que son particularmente sensibles a
la accin de laradiacin, son asiento de
una gran variedad de cambios. )os
cambios en el nivel del -%H pueden variar
de rotura a rearreglo de los cromosomas.
En presencia de da,o celular las
reacciones vitales contin'an aparen!
temente sm cambios, hasta que se presenta
la $ase de mitosis, donde los cromosomas,
que son nuy lbiles, pueden lesionarse re!
sultando mitosis anormales, con lo que
habr muerte celular o se producirn
c&lulas hi#as anormales.
%urante el ciclo celular las $ases ms
susceptibles a cambios por e$ecto de la
radiacin sobre la mitosis son6 la $ase D,o
el periodo de sintesis ?, o en C(. -dems,
si existe da,o grave del citoesqueleto, la
c&lula se lisa completamente.
Aodas estas alteraciones se pueden
presentar durante el tratamiento
radioterpico, no slo en las c&lulas
malignas sino tambi&n, y en $orma muy
signi$icativa, en las c&lulas de los te#idos
sanos adyacentes.
)as lesiones celulares pueden
clas$$icarse en dos $ases6 aguda y crmca.
)a $ase aguda se mani$iesta desde el
inicio de las radiaciones y los cambios
pueden permanecer hasta seis meses
despu&s.
En relacin con la $ase crnica, su
duracin es muy variable, pueden persistir
hasta veinte a,os o ms despu&s del
tratamiento.
Fa"e a&u!a@ Cam)io"
mor#ol%&i$o"
En esta $ase lo que predomina son los
$enmenos in$lamatorios agudos muy
activos y la necrosis (Fig. 7!9". )as c&lulas
aumentan notoriamente su tamano y
aparece vacuolacin citopismica acen!
tuada. En los n'cleos los cambios son ms
aparentes, consisten en degeneracin que va
de la p&rdida del detalle cromatinico a
vacuolacin o aparicin de m'ltiples
n'cleos (Figs. 7!7,7!1 y 7!".
?i el tiunor es radiosensible, las
c&lulas malignas declinarn, desapa!
reciendo gradual y linealmente. ?i algunas
de &stas persisten, las 'nicas que tendrn
valor diagnstico sern aquellas bien con!
servadas en donde se puede in$erir que la
radiacin no les ha producido ning'n
e$ecto.
8n dato de la persistencia del cncer a
pesar del tratamiento, es el hallazgo de
c&lulas malignas integras despu&s de / a 9
semanas.
Dc)ennan, en 734, y recientemente
Cupta, en 79(, recapitularon el valor de
estos hallazgos. Cupta se,al que el
hallazgo de c&lulas malignas en $rotis de
mu#eres radiadas es signi$icativo slo
caando estn presentes despu&s de cuatro
meses de haberse completado el
tratamiento.
Fa"e $r%ni$a@ Cam)io"
mor#ol%&i$o"
)os cambios in$lainatorios y
degenerativos son reemplazados
gradualmente por epitelio atr$ico, pero
adems puede haber persistencia de hiper!
cromasia nuclear, por lo que a veces estos
hallazgos harn necesario recurrir a la
prueba estrog&nica para dilucidar el cuadro
citolgico (v&ase captalo +".
)os cambios celulares son variados.
)as c&lulas aumentan de tama,o a
expensas del n'cleo y el citoplasma. )a
coloracin citoplsmica se altera, la
peri$eria se ti,e de color verdeo azul y la
regin perinuclear de color ro#o (e$ecto
dedos tonos". En el citoplasma aparece
vacuolacin importante y hay $ormas
celulares anormales. )os cambios
nucleares son variados, hay distribucin
irregular de la cromatina y crecimiento
acentuado, con lo que puede haber p&rdida
de la relacin n'cleo!citoplasma. - veces
el n'cleo adqulere un aspecto peculiar,
>amigado>, y pueden presentarse c&lulas
multinucleadas. )os cambios en el
nucl&olo son varios6 desde un aumento de
tama,o hasta adoptar $ormas anormales,
pleomr$icas. 0omo parte del $enmeno
de muerte celular hay cariorrexis.
En las $ases iniciales y debido a los
$enmenos de muerte, el $ondo del $rotis
es sucio, contiene detritus celulares y
sangre. 0omo parte de los $enmenos
celulares hay proli$eracin de histiocitos
con variacin notable de su mor$ologia* a
menudo, sobre todo en las $ases tardas, se
presentan histiocitos gigantes
multinucleados.
8n $enmeno celular que depende
del momento en que se obtiene el
esp&cimen, es el hallazgo de
conglomerados celulares con cambios de
regeneracin.
+ALLAGOS CITOL,GICOS EN
PACIENTES CON
CARCINOMA Y
TRATAMIENTO DE
RADIOTERAPIA
El ob#eto de la radioterapia es
destruir el tu!mor, por tanto, el control
citolgico ulterior a la terminacin del
tratamiento puede o$recer datos 'tiles para
el pronstico de la paciente.
Durad describe tres patrones
mor$olgicos que se pueden presentar en
estas circunstancias y que deben ser bien
reconocidos.
a"Frotis radiado con persistencia del
cncer.
b"Frotis con recurencia temprana de
carcinoma
c"Frotis con recurrencia tardia de
carcinoma.
Froti" ra!ia!o $on (er"i"ten$ia
!el $*n$er
En estas circunstancias hay tanto
c&lulas no neoplsicas como c&lulas
neoplsicas con cambios por la radiacin,
pero lo ms importante es que se pueden
identi$icar c&lulas malignas sin ninguna
evidencia de radiacin.
Froti" $on re$urren$ia tem(rana
!e $ar$inoma
.ara poder se,alar que hay
recurrencia debe haber cl antecedente de un
estudio o estudios previos libres de c&lulas
malignas, pero al cabo de un tiempo (un
mes", las c&lulas malignas aparecern. )a
mor$ologia de estas c&lulas es peculiar, ya
que &stas se mani$iestan en $orma de
conglomerados o sincicios, pero tambi&n
pueden presentarse aisladas* estas c&lulas
en general son muy peque,as, miden de (1
a +1 micras.
Frotis con recurrencia tarda de
carcinoma
En estos casos la aparicin de las
c&lulas neoplsicas es muy tardia, despu&s
de cinco a,os o mas. ?us caracteristicas
mor$olgicas son distintas a las de las
c&lulas malignas de la recurrencia temprana
Mue son muy peque,as!* son grandes, con
abundante citoplasma queratinizado.
DISPLASIA POSRADIACI,N
En pacientes radiadas y seguidas por
largos periodos de tiempo, se han descrito
cambios epiteliales catalogados como
displasia posradiacin. ?eg'n algunos
autores, estas c&lulas aparecen por e$ecto
de la radiacin o bien como marcadores
del $lituro desarrollo de una neoplasia. En
la revisin de .atten,
1
un porcenta#e
peque,o de pacientes con estos cambios
desarroll una neoplasia.
)as observaciones de Boon Deyery
FLagaLi, que estudiaron con microes!
pecto$otometria del -%H a dos
poblaciones celulares, se,alan que las
c&lulas radiadas presentan caracteristicas
unimodales diploides* en contraste, las
c&lulas con cambios de displasia que
tienen gen&ricamente un patrn poliploide
o aun aneuploide, con lo que se demuestra
una gran di$erencia biolgica entre ambas
poblaciones, ya que estas 'ltimas tienen
per$il de c&lulas neoplsicas.
SIGNIFICADO B
RECOMENDACIONES EN
LA INTERPRETACI,N DE
MATERIAL RADIADO
)a evaluacin individual de estos
especimenes debe e$ectuarse tomando en
cuenta6
a" Pue los cambios por radiacin
estn presentes tanto en c&lulas benignas
como en malignas.
b" Pue las modi$icaciones celulares
dependen de las $ases en que se aplic el
procedimiento radioterpico.
c" )a evaluacin citolgica debe
realizarse pre$erentemente una vez
transcurridas de 9 a lFse!manas desde la
aplicacin de la 'ltima dosis de radiacin.
Dia&n%"ti$o !i#eren$ial
El diagnstico di$erencial del
material radiado debe hacerse con atro$la,
$rotis con cambios in$lamatorios intensos,
e$ecto de agentes citostticos o $rotis con
de$iciencia de vitamina B(.
CAMBIOS DEBIDOS A LA
APLICACI,N T,PICA DE
SUSTANCIAS DIVERSAS
0on $recuencia algunas sustancias
que se utilizan como tratamiento o como
parte del aseo vaginal de las pacientes,
pueden llegar a producir cambios
epiteliales, por lo que es necesario conocer
el e$ecto que causan en el epitelio
cervicovaginal.
El albotyl es una sustancia que tiene
la peculiaridad de hacer que el epitelio tanto
normal como con cambios proli$erativos se
descame en $orma masiva* sin embargo,
esta descamacin no o$rece e$ectos
curativos para las lesiones epiteliales, por
tanto, si una paciente tiene alguna lesin
intraepitelial deber ser seguida
cuidadosamente hasta que el epitelio
anormal haya vuelto a aparecer. En algunas
ocasiones esta descamacin tan abrupta
puede eumascarar la evaluacin de cambios
anormales que tambi&n estn presentes en el
esp&cimen.
)a podo$ilina ha sido utilzada
ampliamente para el tratamiento de las
lesiones verrucosas de la piel y de las
mucosas vaginal y cervical* este medica!
mento produce una serie de cambios
celulares muy graves que deben tenerse en
cuenta para no con$lindirlos con displasia,
cncer ir@ sJtil o aun carcinoma invasor.
-$ortunadamente, en la actalidad se ha
abandonado el uso de esta sustancia.
PROCEDIMIENTOS
TERAPUTICOS CON
TERMOCAUTERIOC CRIOCID
RUG1A Y VAPORIACI,N
DE L>SER
0on el advenimiento de tratamientos
conservadores de las lesiones precursoras
del cncer invasor del cuello uterino, se han
ideado numerosos procedimientos que
destruyen el te#ido en$ermo, pero que al
mismo tiempo producen una serie de
cambios en los te#idos adyacentes.
Entre estos procedimientos estn la
electrocoagulacin, el termocauterio, la
congelacin y la vaporizacin del te#ido
en$ermo por medio de energa lser.
Estos procedimientos son
ampliamente utilzados en $orma de
terap&utica conservadora. .ara que este
tipo de terap&utica pueda ser utilizada con
&xito, el requisito ms importante es que la
paciente tenga un seguimiento largo y
cuidadoso, con lo que el estudio citolgico
tendr el ob#etivo de descubrir la aparicin
de c&lulas malignas. -s, este material se
utilizar a menudo dentro de la rutina del
control de la en$ermedad y de los resul!
tados terap&uticos.
En t&rminos generales, los cambios
tisulares producidos por la
electrocoagulacin y la criociruga son
similares.
Iay dos $ases en las cuales los
e$ectos varan ligeramente6
E$ectos iniciales. 0onsisten en
necrosis coagulativa con cambios de
picnosis, cariorrexis y las c&lulas que no
$ueron destruidas por el procedimiento
muestran vacuolacin.
E$ectos secundarios. -proximada!
mente, entre y / semanas despu&s se
pueden observar $enmenos de
regeneracin y reparacin que sustituyen
al te#ido destruido* puede haber atipias
acentuadas, sobre todo nucleares, con
cromatina grurnosa y burda.
0aractersticamente las c&lulas a$ecta!das
muestran citoplasma muy abundante* estos
cambios se observan con mayor $recuencia
cuan!do el procedimiento que se utiliz
para destruir el te#ido en$ermo $ue la
vaporizacin de lser o la crioterapia.
Bulter menciona que en esta $ase aparecen
c&lulas de reserva atpicas, monomor$as de
n'cleos peque,os.
-len y ?tein se,alan la aparicin de
epitelio metaplsico inmaduro, que se
origina en los bordes del crter producido
por el procecceniento y que lentamente va
cubriendo la zona desprovista. .oste!
riormente este epitelio madura por
completo.
-l cabo de 5 u 9 semanas, el epitelio
prcticamente es normal. .or lo que el
control citolgico de pacientes tratadas
debe e$ectuarse hasta despu&s de la octava
semana.
CAMBIOS POR AGENTES
2UIMIOTER>PICOS
En la actualidad, la expectativa de
vida de pacientes con neoplasias es mayor
que a,os atrs* el descubrimiento de
numerosos $rmacos que realmente
controlan las neoplasias va en aumento.
En t&rminos generales estos $rmacos
se derivan de la mostaza nitrogenada, que
es un $rmaco alquilante que, entre otros
e$ectos, produce cambios celulares
similares a los de las radiaciones.
En relacin con los medicamentos
como el busul$n, Eoss, Delamed y Dayer
en 754 describieron cambios mor$olgicos
en algunos epitelios por su uso.
9
?e
reportan alteraciones en las c&lulas de
revestimiento del pulmn y la ve#iga
urinaria, especialmente producidos por
tratamientos con la ciclo$os$amida
(cytoxn" y el mylern (busul$n" que,
adems de producir cambios epiteliales
(Eoss y Delamed", pueden causar toxicidad
pulinonar. Jncluso se les ha relacionado con
el desarrollo de casos de carcinoma in situ.
)a evaluacin citolgica de material
proveniente de pacientes su#etos a este tipo
de terap&utica, debe ser acompa,ado de
datos clnicos para que el esp&cimen pueda
ser interpretado adecuadamente.
CAMBIOS POR TRATAMIENTO
INMUNOTER>PICO
CONTRA C>NCER
El estimulo inmunolgico se ha
utilizado en el tratamiento contra el cncer*
as la aplicacin de B0C intratumoral se ha
realizado en el carcinoma de la prstata y el
cncer de la ve#iga urinaria con resultados
contradictorios.
)os cambios en el seno del te#ido
tratado con B0C, constan de in$lamacin
intensa acompa,ada de gran proli$eracin
de histiocitos* rara vez se ha reportado la
aparicin de c&lulas gigantes y c&lulas
epitelioides.
)a ciclosporina, otra sustancia
inmunodepresora, se aplica ampliamente
en pacientes su#etos a programas de
trasplante de rganos. En estos pacientes
aumenta el riesgo de que desarrollen neo!
plasias* a ello se ha asociado la aparicin
de lin$omas, as como de carcinoma in situ
del cuello uterino.
.or otro lado, no debe olvidarse que
estos su#etos tienen como denominador
com'n un cierto grado de
inmunosupresin, la cual puede ser terreno
propicio para que se desenmascaren in$ec!
ciones por microorganismos oportunistas
e, incluso, que aparezcan cambios de
in$eccin por virus del papiloma humano.
OTROS +ALLAGOS EN FROTIS
GINECOL,GICOS
.ara poder valorar correctamente un
esp&cimen citolgico, la muestra debe
obtenerse en $orma adecuada y contener
material celular de la mucosa genital,
$i#ado oportuna y correctamente, as como
mane#ado t&cnicamente en el laboratorio
en $orma ptima.
0ualquier $alla en este
procedimiento produce especmenes de
mala calidad, inadecuados para una
evaluacin 'til.
El m&dico y la en$ermera pueden
contaminar con el talco de los guantes al
esp&cimen, con ello la imagen celular se
modi$icar. )a imagen que dan las
partculas de talco es la de estructuras re!
dondeadas, montonas, con una depresin
central (Fig. 7!(". ?i se observan con luz
polarizada nos muestran una imagen en
cruz de Dalta.
?i el espe#o ha sido lubricado con
#aleas o aceites, a menudo el esp&cimen
citolgico estar contaminado. ?e
observarn manchas de material bas$ilo
(Fig. 7!+" que, en ocasiones, al mezcarse
con las bacterias existentes en la secrecin
vaginal, pueden mostrar rmgenes $alsas de
n'cleos picnticos que sugieren c&lulas
malignas.
?i la $i#acin se e$ect'a con alguna
sustancia que adems de alcohol contenga
otro tipo de materiales ($i#ador de pelo, por
e#emplo", la muestra citolgica mostrar la
contaminacin en $orma de cristales de
$orma irregular (Fig. 7!/".
Frecuentemente la citologa se
obtiene de pacientes con sntomas y la
hemorragia puede alterar la calidad de la
muestra. .or otro lado, la hemlisis cambia
el pI del esp&cimen y la coloracin se torna
acid$ila (Fig. 7!4".
En ocasiones los especmenes ya
te,idos y listos para ser montados pueden
resecarse, por ello aparecen cambios
peculiares en el citoplasma (Fig. 7!5".
- menudo y de acuerdo con las
estaciones del a,o, pueden aparecer
contaminaciones constituidas por
microorganismos que se encuentran en el
ambiente. -s, es posible identi$icar
crecimientos de hongos como .enicilium,
esporas de -lternairia y, en ocasiones, patas
de insectos (Figs. 7!3 y 7!9".
Re#eren$ia" )i)lio&r*#i$a"
. Cupta .E, Iollander %I,
Frost GE. -ctnomyccsin cervicovaginal
smears6 an associationKith @80% usage. -a
bMtoi735* (16
(7/!(79.
(. Cupta .E Jntrauterine
contraceptive devices. <aginal cytology,
pathologic changes and dinical
implications. -a (M@tFi79(* 43!5+.
+. Fornari D). 0ellular
changes in the gandular epithelium o$
patients using @80% a source o$cytologic
ertor. -aM73/* 96+/!+/4.
/. Rahar 8, )ee E=. 0ytologic
$indings in microglandular hyperplasia o$
the cervix. %iag (Mopath 77* 36(/9!(4.
4. Durad AD, -ugust 0.
=adiation!induced atypia. %iagbM@topath
794* 6+3!4(.
5. Dc JMan DA, Dc )eunan
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cytology alter radiation therapy $or
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cervix uteri. G?urg Fncol, 79(* 763!3+.
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Cupta RH, Eumar H. ?equential radiation
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carcinoma o$ cervix uteri during
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(46+1+!+19.
7. .oKers 0H. =adiation
treatment e$$eccs in cervical cytology.
%iagn (Mtopath 774* +634!
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radiation e$$ects. - correlative study o$
smears and biopsies $rom cervix and
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. Boon DE, ?unrinei#er -G,
I=. Ahe .apancolaou ?mear. )eiden.
0oulomb .ress )eyden, 77.
(. .atten ?F, =eagan G:,
Fbenau$D, Ballard )-. .ostirradiation
dysplasia o$ the uterine cervix and vagina6
an analytical study o$ the cells.
0ancerl75+* 56 3+!9(.
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Dicroespectrophotometric study o$
postirradiation dysplasia in vaginal smears.
0ancerl73(* +1675/!73.
/. -len GD, ?tein %?,
?hingleton ID. =egeneration o$ cervical
epithelium alter laser vaporization.
FbstCynecoN79+* 5(6311!315.
4. ?harp C)D, 0ardiner GD,
Durray E), Dore l-=. Icaling o$ cervical
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intraepithelial neoplasia. 0lin .ath 79/*
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tile treatment o$ chronic cer!
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uterine cervix electroceagulation.
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Dayer E. Ahe e$$ect o$ Busul$an on human
epithelia. -mG0ln .ath 754* //6+94!+73.
7. .orreco =, .enn ,
%roegemuller :, Creer B, DaLoKsLi E.
Cynecologic nialignancies in
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FbstCynecoll734* /46+47!+5/.
(1. Betehoid E, ?tanton 0E,
Eatz ??. 0arpet beede larval parts in
gynecology specimens. -abMMtoi794*
(76+/4!+4(.