Hemorragia de Tubo Digestivo Alto

El sangrado de tubo digestivo es la expulsin de sangre fresca o qumicamente alterada (digerida) por los orificios naturales del tracto gastrointestinal ( boca y ano). El Sangrado de tubo digestivo se divide en alto y en bajo Se denomina alto cuando se origina de la boca al ngulo de treitz, y bajo del ngulo de treitz al ano.

 Dentro de las principales manifestaciones clnicas son: La hematemesis (vmito de sangre fresca) Vmitos en pozos de caf (sangre digerida) Melena (evacuaciones negras) Hematoquecia (sangre fresca en las evacuaciones) o - Rectorragia (sangre fresca por el ano).

 La hematemesis es la expulsin de sangre fresca o digerida por la boca, acompaada de vmito y con arqueo previo. La sangre puede ser rojo brillante, parcialmente digerida, de color rojo pardo o bien muy digerida con apectos de poso de caf segn sea la intensidad de la hemorragia y el tiempo de contacto con el jugo gstrico. La cantidad es de pocos mililitros, hasta 300 o 500 ml o ms.

 Junto con la hematemesis hay mareo, palpitaciones, angustia, puede haber datos de colapso circulatorio y choque. Los cuadros de hemorragia digestiva alta son: la rotura de las vrices esofgicas, la lcera pptica y las gastritis agudas de tipo erosivo. juntas constituyen aproximadamente 90% de todas las causas de sangrado de tubo digestivo alto.

 Melena: Expulsin de heces negras slo se necesitan 50-150 ml de sangrado para producirla

El Color alquitranado de la hemorragia del tubo gastrointestinal se debe a la produccin de Hematina cida por la accin del cido clorhdrico sobre la hemoglobina o la produccin del sulfuro a partir del HEM. Por accin del sulfurode hidrgeno sobre el fierro de la Hb.

Ulcera Pptica
Son lesiones crnicas Ocurren en cualquier porcin del tracto gastrointestinal expuesta a la accin agresiva del los jugos cidos/ppticos. Suelen ser lesiones solitarias menores de 4cm de diam.

Localizadas en:
1a porcin del duodeno Estomago antro UGE En el duodeno, estomago y/o yeyuno de pacientes con sndrome de Zollinger Ellison

 Son producidas por desequilibrio / los mecanismos defensivos de la mucosa gastroduodenal y las fuerzas dainas (a. Gstrico y la pepsina)

Un factor importante H. pylori

- Aumenta la secrecin de a. gstrico y

afecta la produccin de bicarbonato en el duodeno, con lo que reduce el PH luminal en el duodeno

Hiperacidez gstrica
Masa aumentada de c. parietales Aumento de la sensibilidad a los estmulos secretores La intensificacin del impulso secretor de acidez basal

Uso crnico de los AINES

Suprime la sntesis de prostaglandinas en la mucosa

ULCERA PEPTICA

Humo del tabaco Cirrosis alcohlica

Altera el flujo sanguneo y la capacidad de cicatrizacin de la mucosa

Se asocia con un aumento en la incidencia de tales ulceras

Corcicosteriorides
A dosis altas y con la adm. repetida

Cuadro clnico
Causan dolor urente o punzante en epigastrio El dolor tiende a empeorar por la noche y suele aparecer d 1 a 3h despus de las comidas El dolor es aliviado por los alcalis o los alimentos Se presentan nauseas, vmitos, melena, hemorragias hematemes - 15 a 20% d los pacientes - Es la complicacin ms frecuente - Constituye el 1er indicio de lcera

Desgarros de Mallory Weiss

Son desgarros longitudinales en la UGE Se cree que son consecuencia de nauseas y vmitos intensos Se encuentran con ms frecuencia en individuos alcohlicos (se atribuyen episodios de vmitos excesivos durante periodos de estupor alcohlico)
El contenido gstrico intenta refluir a consecuencia de la contraccin intensa y se produce dilatacin masiva y la consecuencia es el desagarro en la pared

Caractersticas clnicas
Los desgarros esofgicos son responsables del 5-10% de los episodios de hemorragia Hematemesis, melena La mayora de las veces la hemorragia no es tan profusa y cesa sin intervencin quirrgica

Varices Esofgicas
Son venas dilatadas y tortuosas, situadas especialmente en la submucosa del esfago distal y del estomago proximal Presin aumentada Se asocian con cirrosis alcohlica e hipertensin portal

Caractersticas clnicas
No producen sx hasta que se rompen; hematemesis masiva Sangre en de color oscuro violaceo Produce melena

Gastritis
Se define como la inflamacin de la mucosa gstrica (aguda o crnica) La G. aguda es un proceso inflamatorio agudo de la mucosa, de naturaleza transitoria. Se acompaa de hemorragia de la mucosa superficial y en casos graves desprendimiento de la mucosa superficial (erosin mucosa)

Se asocia frecuentemente con:

Uso de frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINES) Alcohol Tabaquismo Infecciones sistmicas bacterianas o vricas Estrs intenso

Manifestaciones clnicas
Puede ser asitomatica Cursar con dolor en epigastrio variable, nauseas y vmitos Hemorragia franca, hematemesis, melena

 Otras causas de sagrado de tubo digestivo alto son por: - Duodenitis erosiva - Neoplasias - Fstulas aorto intestinales

Diagnstico y Tratamiento
Hemorragia de Tubo Digestivo Alto

Evaluacin y Manejo
Consta de 8 Fases
1. Reanimacin y estabilizacin del Paciente 2. Evaluacin del Inicio y Gravedad 3. Localizacin del sitio de sangrado 4. Determinacin de causas probables

Evaluacin y Manejo
5. Preparacin para endoscopa de urgencia 6. Control de la hemorragia activa 7. Reducir complicaciones del Tratamiento 8. Manejo de la recidiva de la hemorragia

Reanimacin y estabilizacin del Paciente

ABC
Prevenir o tratar estado de choque Evitar broncoaspiracin por hematemesis intensa Preparar al paciente para endoscopa de Urgencia

Evaluacin del Inicio y Gravedad

Evaluar cronicidad
Hemorragia Crnica
Debilidad Astenia Palidez Hemorragia gastrointestinal oculta con prueba positiva para sangre oculta en heces. Anemia por deficiencia de hierro (hipocrmicamicroctica)

Evaluacin del Inicio y Gravedad

Hemorragia aguda
Hematemesis Melenemesis Melena (100 ml de sangre) Hematoquezia (1000 ml de sangre)
Tacto rectal Aspirado por sonda nasogstrica Buscar sntomas de enfermadad heptica Ictericia Telangisectasias Ascitis

Localizacin del sitio de sangrado

Aspirado por sonda nasogstrica
Corrobora si el sangrado tiene su origen en el tubo digestivo alto El lavado ayuda a retirar
Restos de alimento Sangre fresca y cogulos facilitando la realizacin de la endoscopa.

Determinacin de causas probables

Dolor abdominal + hematemesis
Sugiere Enfermedad cido Pptica
El uso de AINEs encubre el cuadro

Desgarro de Mallory-Weiss
Hematemesis, vmito o arqueo repetido

Desgarro de varices esofgicas en pacientes con cirrosis heptica

Determinacin de causas probables

Fstula aortoentrica
En presencia de aneurisma abdominal, en especial si ya fue tratada quirrgicamente.
Sitios ms frecuentes de localizacin
3ra. y 4ta. Porcin del duodeno Yeyuno e Ileon

La mayora de los pacientes

Tienen una hemorragia previa (hematemesis o hematoquezia) Despus desarrollan hemorragia que llega al choque

Determinacin de causas probables

Hemobilia
Manifestaciones
Sangrado de tubo digestivo Acompaado de clico biliar e ictericia

Diagnstico
Por endoscopa se observa sangre que sale de la mpula de Vater

Causas
Trauma heptico o rbol biliar, incluyendo biopsia heptica.

Determinacin de causas probables

Hemosuccus pancreaticus
Hemorragia de los vasos peripancreticos a los conductos del pncreas. Causas
Rotura de aneurismas o seudoaneurismas por pancreatitis o seudoquistes

Diagnstico
Angiografa

Tratamiento
Embolizacin transcatter

Determinacin de causas probables

Estudios de laboratorio
Biometra hemtica Tiempos de coagulacin Pruebas de funcionamiento heptico Qumica Sangunea Electroltos Sricos Tipificacin y cruce de sangre (4 a 6 paquetes globulares) ndice Nitrgeno ureico sanguneo / Creatinina Srica >36 (Sugiere HTDA)

Control de la hemorragia activa

Vrices esofgicas y gstricas
Las vrices esofgicas se encuentran en los ltimos 10 cm del esfago Tratamiento farmacolgico
Frmacos vasoconstrictores y reguladores de la presin arterial.

Control de la hemorragia activa

Tratamiento endoscpico
Hemostasia endoscpica
Escleroterapia endoscpica Ligadura de vrices Tcnicas radiolgicas (Cortocircuitos Postosistmicos intrahepticos transyugulares) Ciruga

Tratamiento con sonda de balones (Sengstaken y Blakemore)

Control de la hemorragia activa

Gastropata Porta Hipertensiva
Disminuir la presin porta
Derivaciones portosistmicas Cortocircuitos postosistmicos intrahepticos transyugulares Frmacos (Propranolol)

Control de la hemorragia activa

lcera Pptica
Tratamiento por endoscopa teraputica
Termocoagulacin con adrenalina Hemoclips

Omeprazol
Estabiliza el cogulo en una ambiente no cido
pH > 6 Agregacin plaquetaria adecuada pH < 5 Lisis del coagulo: continua la hemorragia

Control de la hemorragia activa

Laceracin gastroesofgica (Mallory-Weiss)
Resolucin espontnea Tratamiento endoscpico

Angiodisplasias de tubo digestivo alto

De origen desconocido Tratamiento
Endoscpico Hormonal Quirrgico

Control de la hemorragia activa

Lesin de Dieulafoy
Vaso dilatado submucoso aberrante que erosiona el epitelio subyacente
No relacionado con lcera primaria

Tratamiento
Hemostasia endoscpica con electrocoagulacin Coagulacin con sonda caliente Reseccin quirrgica en cua

Control de la hemorragia activa

Estmago en sanda
O ectasias gstricas vasculares antrales
Endoscpicamente se ven como lneas eritematosas radiadas que van del ploro al antro.

Tratamiento
Endoscopa teraputica Antrectoma
Para casos recidivantes

Diagnstico y Tratamiento
Hemorragia de Tubo Digestivo Bajo

Diagnstico
Anoscopa
Mtodo de diagnstico para lesiones hemorrgicas del conducto anal.
Fisuras lceras Hemorroides internas

Diagnstico
Sigmoidoscopia flexible
Se utiliza un instrumento que mide 65 cm Evaluacin hasta colon sigmoides
Intrahospitalaria en pacientes menores de 50 aos con hemorragia leve

Realizar maniobra de retrovisin

Detectar lesiones que no se pueden detectar con sigmoidoscopia rgida

No es tan confiable como la anoscopa en caso de hemorroides internas

Diagnstico
Colonoscopia
Estudio preferente en caso de hemorragia aguda Puede analizar hasta ciego y en ocasiones ileon terminal Sitio de hemorragia
Lesin Vaso visible o Cogulo adherido Sangre en la zona perifrica a una lesin

Diagnstico
Enteroscopia
Cuando no se identifica la causa por
Colonoscopia Panendoscopia convencional (esofagogastroduodenoscopia)

Algunos enteroscopios alcanzan 80 a 120 cm despus del ligamento de Treitz. Se puede realizar coagulacin teraputica. No disponible en todos los hospitales

Diagnstico
Cpsula endoscpica
Procedimiento relativamente nuevo til en la evaluacin del paciente con hemorragia de origen desconocido Sensibilidad de deteccin de hemorragias: desconocida

Diagnstico
Angiografa
Canulacin de las arterias mesentricas superior e inferior a travs de la arteria femoral. Detecta hemorragia activa de 0.5 ml / min

Diagnstico
Ventajas
Embolizacin selectiva
Control de la hemorragia

Complicaciones
Isquemia e Infarto Intestinal Hematomas Embolizacin arterial Neuropata por medio de contraste

Diagnstico
Gammagrafa
Sacar sangre del paciente y marcarlo con un marcador Nuclear y reinyectarla al paciente. Ver si hay fugas por medio de la cmara gamma.
Temprana 1 y 4 hrs Tarda 24 hrs

Detecta sangrados de 0.1 ml / min Positivo en slo un 50%

Diagnstico
Gammagrafa
Falsos Negativos: Hemorragias Intermitentes Falsos Positivos: En caso de hiperperistaltismo
La sangre se detecta en colon cuando se origin en regiones ms altas.

Diagnstico
Estudio de colon por enema
No se realiza en pacientes con hemorragia grave. Si se detecta una anormalidad se debe de proseguir con una colonoscopia
Para obtener biopsia

Retraza la realizacin de colonoscopia

El medio de contraste daa los instrumentos

Diagnstico
Exploracin Quirrgica
Pacientes con HTDB grave que no pueden estabilizarse por la constante prdida de sangre.
En hemorragias recurrentes de un sitio conocido

Determinar el sitio de la hemorragia

Disminuye la mortalidad