Interacciones Medicamentos Nutricin Enteral

Autores Dr. J. Bruno Montoro Ronsano* Dra. Pilar Suer Martn* Dr. Antonio Salgado Remigio**
*Servicio de Farmacia. Hospital Universitario Vall dHebron. Barcelona ** Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Vall dHebron. Barcelona

Con la colaboracin de la: Dra. Irene Bretn Lesmes.

Seccin de Nutricin Clnica y Diettica. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid

Edita: Novartis Consumer Health S.A. Gran Via de les Corts Catalanes, 764 0813 Barcelona www.novartismedicalnutrition.com/es 1era. Edicin 2003
Reservados todos los derechos. El contenido de esta publicacin no puede ser reproducido, ni en todo ni en parte, ni transmitido, ni registrado por ningn sistema de recuperacin de la informacin, en ninguna forma ni por ningn medio, sin el previo permiso escrito de Novartis Consumer Health S.A.

ndice
Pg.

1 2

Introduccin Conceptos bsicos de las interacciones Alimento-Medicamento Importancia clnica Interacciones Alimento-Medicamento Interacciones Medicamento-Alimento Efecto del estado nutricional sobre los medicamentos

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Principios de la Nutricin Enteral Caractersticas y tipos Aspectos prcticos

4 5 6 7 8 9

Interaccin Medicamentos-Nutricin Enteral Revisin bibliogrfica de interacciones Medicamentos-Nutricin Enteral Compatibilidad Medicamentos-Nutricin Enteral Normas generales para la administracin de medicamentos Prevencin de la interaccin Medicamentos-Nutricin Enteral Anexo I. Gua de administracin de medicamentos Bibliografa

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18 22 24 30

INTRODUCCIN
Desde el punto de vista prctico, se plantean dos problemas principales en estos casos: por un lado, la necesidad de administrar el medicamento a travs de la sonda, un tubo fino que puede obturarse; por otro lado, la posibilidad de que existan interacciones entre el medicamento y la nutricin enteral. La administracin simultnea de medicamentos y preparados de nutricin enteral conlleva el riesgo potencial de que se produzcan interacciones clnicamente significativas, que pueden comprometer el perfil farmacocintico del medicamento y su accin farmacolgica, as como provocar cambios fsico-qumicos en el preparado nutricional administrado.
Tabla 1. Interacciones medicamentos-nutricin enteral. Problemas derivados de una actuacin incorrecta Disminucin de la dosis del frmaco administrada Alteracin de las caractersticas farmacocinticas Disminucin del efecto teraputico Aumento de los efectos adversos Obstruccin de la sonda Aparicin de efectos secundarios intestinales Suspensin del soporte nutricional

Un porcentaje elevado de los pacientes hospitalizados presenta algn grado de malnutricin, consecuencia de una disminucin en el aporte de nutrientes, de una malabsorcin o bien por aceleracin del catabolismo a causa de una situacin de agresin metablica (traumatismo, quemaduras, ciruga o sepsis). La instauracin de un soporte nutricional adecuado es determinante para la evolucin de la enfermedad, ya que se ha demostrado repetidamente que los pacientes que estn desnutridos presentan unos ndices de morbimortalidad mayores que los pacientes normonutridos. El soporte nutricional debe satisfacer los requerimientos energticos del paciente, aportados en forma de hidratos de carbono, lpidos y aminocidos necesarios para la sntesis proteica, adems de agua, electrolitos, vitaminas y elementos traza esenciales. Cuando la va oral no es posible o no resulta suficiente, el soporte nutricional debe realizarse por va digestiva como opcin preferente, por medio de una sonda o una ostoma. La nutricin enteral es ms sencilla, fisiolgica y presenta menos complicaciones que la nutricin parenteral. La administracin de frmacos por va digestiva en los pacientes con nutricin enteral puede plantear diversos problemas e interacciones, diferentes a los que presenta el paciente que recibe alimentacin oral convencional y stos deben ser conocidos y considerados por todos los miembros del equipo clnico que lo atiende.

A lo largo de este trabajo se revisan las principales interacciones e incompatibilidades descritas al administrar medicamentos por sonda a los pacientes que reciben nutricin enteral y se ofrecen unas recomendaciones prcticas que puedan ayudan a prevenir estas complicaciones.

2 CONCEPTOS BSICOS DE LAS INTERACCIONES ALIMENTO-MEDICAMENTO

Los alimentos, la dieta o el estado nutricional pueden influir o condicionar la respuesta teraputica y txica a un tratamiento farmacolgico. Igualmente, los frmacos pueden alterar el proceso de la nutricin y la utilizacin metablica de nutriente y, en ltimo extremo, modificar el estado nutricional. En determinadas circunstancias, estas interacciones pueden llegar a provocar fracasos teraputicos o deficiencias nutricionales(1,2). Las interacciones alimento-medicamento constituyen un problema significativo en la prctica clnica, ya que son frecuentemente causa de efectos adversos, imprevisibles en muchos casos, y de alteraciones en la respuesta farmacolgica, aunque raramente las consecuencias son fatales(3). As, la influencia de la alimentacin sobre el efecto de los frmacos, as como la influencia de los frmacos sobre la nutricin, han sido clsicamente poco estudiados y no se les ha dado la importancia que realmente merecen. En este sentido, cabe decir que muchos de los efectos derivados de la interaccin entre frmacos y nutricin -especialmente los que tienen consecuencias sobre el estado nutricionalson, a menudo, sutiles en su manifestacin y difciles de detectar e identificar. En cualquier caso, este hecho habla ms de la ligereza con que, en ocasiones, se plantea y monitoriza la terapia farmacolgica que de la falta de relieve concreto de las interacciones alimentomedicamento.

Las consecuencias clnicas de las interacciones alimentomedicamento dependen, obviamente, de las caractersticas del frmaco: aquellos que presentan un margen teraputico estrecho o requieren una concentracin plasmtica sostenida son ms susceptibles a evidenciar una interaccin de este tipo. Por otro lado, las interacciones frmaco-nutriente son ms problemticas con el empleo de frmacos de uso crnico y en poblaciones especialmente sensibles como la poblacin anciana(4), o en situaciones de embarazo, lactancia o malnutricin(2). No sorprende que las interacciones frmaco-nutriente despierten cada vez ms inters y preocupacin, entre los profesionales sanitarios. Ello se debe a que se dispone de frmacos cada vez ms potentes y con mayor especificidad, una sociedad cada vez ms envejecida que utiliza ms frmacos y durante periodos de tiempo ms prolongados, y que en muchos casos presenta desequilibrios nutricionales. En algunos pases, como los EEUU, existe una conciencia clara de la importancia de las interacciones alimento-medicamento: la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) incluye, desde 1985, en sus estndares de calidad y criterios de acreditacin docente la presencia, en las instituciones sanitarias, de programas especficos de deteccin de interacciones e informacin al paciente(5)

Clsicamente, la primera referencia a las interacciones frmaco-nutriente se sita en 1927, cuando Burrows y Farr evidencian que los aceites minerales reducen la absorcin de vitaminas liposolubles. Sin embargo, las interacciones alimento-medicamento no llamaron verdaderamente la atencin hasta 1963, a raz de las publicaciones de Blackwell et al. donde se describen crisis hipertensivas graves debidas a la interaccin entre frmacos inhibidores de la monoamino-oxidasa y aminas bigenas (tiramina e histamina, principalmente) contenidos en distintos alimentos y bebidas sometidos a procesos de fermentacin, maduracin o deterioro(6). En la actualidad, existen cientos de referencias relativas a interacciones, de entidad e importancia diversa, fruto de estudios con diseo ptimo o de observaciones aisladas, que confirman la existencia o no de interacciones con repercusin clnica clara. Un ejemplo de la relevancia e inters que despiertan, lo constituyen los muchos estudios destinados a evaluar el efecto del zumo de pomelo sobre la biodisponibilidad de numerosos frmacos, as como para elucidar su mecanismo de accin(7). Las interacciones entre frmacos y nutricin pueden agruparse en tres captulos o reas fundamentales: a) la influencia de los alimentos y la dieta sobre los frmacos -la ms conocida o clsica interaccin alimento-medicamento o IAM-; b) la influencia de los frmacos sobre la utilizacin de los nutrientes y sobre el estado nutricional -la interaccin medicamento-nutriente o IMN-; c) la influencia del estado nutricional sobre la disposicin de los frmacos.

a) Las interacciones alimento-medicamento (IAM) pueden tener lugar tanto sobre la farmacocintica, (alteracin de la absorcin, distribucin, metabolismo o excrecin del frmaco), como sobre la farmacodinamia (alteracin de la accin del frmaco) (8) . La interaccin farmacocintica ms frecuente es la que se produce por alteracin del proceso de absorcin del frmaco: segn observ Welling, 51 de 55 y 100 de 130 medicamentos presentaban un perfil de absorcin anormal al ser administrados junto con alimentos(9,10). Por ejemplo, la administracin de lovastatina con alimentos reduce significativamente su biodisponibilidad y eficacia(11). Lo mismo ocurre al administrar azitromicina con alimentos (12) , o ciprofloxacino con derivados lcteos(13). Los cambios en la cantidad de frmaco absorbido, consecuencia de su administracin con alimentos, pueden tener importancia clnica, especialmente en aquellos que presentan un margen teraputico estrecho. Los cambios en la velocidad de absorcin son raramente importantes, siempre que no se requiera un inicio de accin rpido. Las interacciones farmacodinmicas pueden tener como consecuencia una potenciacin excesiva o un antagonismo del efecto del frmaco: dietas ricas en vitamina K pueden contrarrestar el efecto anticoagulante de la warfarina y de los anticoagulantes orales en general(14,15); alimentos ricos en tiramina pueden provocar crisis hipertensivas en pacientes que siguen tratamiento con frmacos inhibidores de la monoamino-oxidasa(16).

b) Las interacciones medicamento-nutriente (IMN) pueden tener lugar sobre la ingesta, absorcin, metabolismo, excrecin y utilizacin de nutrientes, pudiendo, en ltimo extremo alterar el estado nutricional del paciente(2,17).
Tabla 2. Mecanismos de interaccin medicamentonutriente Ingesta Alteracin de sistemas de neurotransmisores y neuromoduladores Retraso del vaciamiento gstrico o "efecto masa" que induce saciedad Alteracin de la percepcin gustativa y/o olfativa Frmacos que producen estomatitis Frmacos con efectos secundarios gastrointestinales Absorcin Lesin Metabolismo Induccin enzimtica Excrecin Utilizacin de nutrientes Efecto antagnico del frmaco Consumo del nutriente

Aquellos frmacos que alteren la percepcin del gusto o del olfato o bien originen nuseas, sntomas gastrointestinales, aftas orales... tambin pueden disminuir la ingesta.
Los medicamentos pueden tambin disminuir la absorcin de los nutrientes y la funcin gastrointestinal; pueden provocar malabsorcin por un efecto directo en el lumen intestinal o impidiendo la normal funcin absortiva de la mucosa gastrointestinal(2); se puede ver comprometida cuando se forman complejos entre el medicamento y el nutriente, con efecto txico directo sobre lneas celulares de la mucosa intestinal (18) (colchicina o neomicina); y cuando se modifican algunas caractersticas fisiolgicas intraluminares (la modificacin del pH gstrico disminuye la absorcin de la vitamina B12 y del hierro). Los frmacos pueden alterar el metabolismo de nutrientes -especialmente vitaminas- mediante la induccin de los sistemas enzimticos responsables de su degradacin. Las vitaminas D, B6 y B12 y el cido flico pueden sufrir procesos de este tipo(17,19,20). Los frmacos pueden modificar la excrecin de nutrientes, especialemente minerales: as, los diurticos del asa provocan la prdida, no slo de sodio sino tambin de potasio, magnesio, calcio y tiamina(2). Finalmente la utilizacin de nutrientes se altera por efecto antagnico del frmaco o por su efecto en el consumo de nutrientes.

Los frmacos pueden disminuir la ingesta, por alteracin primaria del apetito al actuar sobre los vas de neurotransmisores que controlan la ingesta (serotonina, noradrenalina), o bien al producir retraso del vaciamiento gstrico, lo que incrementa la sensacin de saciedad.

c) El estado nutricional puede influir decisivamente sobre la disposicin de los frmacos. Nuestra sociedad no es ajena a situaciones de malnutricin por dficit de aporte de nutrientes (malnutricin primaria), no obstante, la malnutricin en nuestro medio es principalmente secundaria a diferentes enfermedades: cncer, SIDA, anorexia nerviosa, enfermedades intestinales o grupos de riesgo (como ancianos). Especial inters reclaman los enfermos hospitalizados, cuya incidencia de desnutricin es muy alta (25-60% en el ingreso)(21). En general, los estados de malnutricin proteicoenergtica y los estados de estrs metablico provocan alteraciones en la absorcin de frmacos, en la distribucin, en la unin a protenas plasmticas, en el metabolismo y en el aclaramiento sistmico de los mismos(22,23). Igualmente, la obesidad, la forma ms comn de malnutricin en los pases industrializados, puede provocar cambios significativos en la disponibilidad de los frmacos(24). La existencia de ciertas patologas tambin puede favorecer el desarrollo de interacciones medicamentoalimento. Por un lado, es frecuente en muchas enfermedades la existencia de dficits de nutrientes, que se pueden agravar por el efecto de los frmacos. Por otro lado, pueden existir alteraciones en el tracto gastrointestinal, en las protenas plasmticas o en los rganos que participan en el metabolismo y excrecin de los frmacos de forma que se modifique la farmacocintica o se favorezca la interaccin con los nutrientes.

Por ejemplo, la gastroparesia diabtica puede aumentar el tiempo de contacto entre los medicamentos y los alimentos, favoreciendo posibles interacciones. La importancia real de las interacciones frmaco-alimento, entendida como incidencia y significacin clnica, no puede darse por conocida a pesar de haber sido publicadas revisiones intensivas sobre el tema(2,3,6,25). Poco se sabe, por otro lado, de la aplicacin de mtodos prcticos y eficientes para la prevencin de las interacciones medicamento-alimento en las distintas estructuras sanitarias(26). No obstante, existe un convencimiento generalizado de que, en la terapia farmacolgica, tan importante como desarrollar frmacos cada vez ms eficaces, es la correcta utilizacin de las posibilidades teraputicas ya existentes.

En este sentido, conocer las interacciones potenciales de los frmacos en el contexto de los alimentos y el estado nutricional, y establecer programas adecuados para evitarlas, permite optimizar el uso del frmaco, facilitando la adherencia al tratamiento y, en ltimo extremo aumentando la seguridad y la efectividad del mismo.

3 PRINCIPIOS DE NUTRICIN ENTERAL

Se entiende por nutricin enteral (NE) la administracin por va digestiva de los nutrientes necesarios para conseguir un soporte nutricional adecuado, bien por va oral o bien mediante una sonda u ostoma. La NE estar indicada siempre que se precise soporte nutricional (el paciente no es capaz de recibir sus requerimientos de energa y nutrientes o mantener su estado nutricional alimentndose normalmente) y no exista contraindicacin de la utilizacin del tracto digestivo. La NE es ms fisiolgica que la nutricin parenteral, presenta menos complicaciones y estas son menos graves y permite preservar la integridad de la mucosa intestinal. Cada vez son ms los pacientes hospitalizados que reciben nutricin enteral, ya sea de modo exclusivo, asociado a dieta oral o conjuntamente con nutricin parenteral, siendo esta ltima prctica especialmente frecuente en los pacientes en unidades especiales. Por otro lado, la sencillez y la seguridad de esta forma de soporte nutricional permiten que muchos enfermos puedan recibirla fuera del entorno hospitalario, bien en otras instituciones (como residencias de ancianos, hospitales de crnicos,...) o en su propio domicilio.

Tabla 3. Principales indicaciones de la nutricin enteral domiciliaria PATOLOGA NEUROLGICA Accidente cerebrovascular Sndromes demenciales Enfermedades neurolgicas degenerativas Otras (traumatismos, tumores, parlisis cerebral..) PATOLOGA NEOPLSICA Neoplasias de cabeza y cuello Neoplasias digestivas (esfago, estmago, otras) Otras (neoplasias que alteren la nutricin) PATOLOGA DIGESTIVA Sndrome de intestino corto Enfermedad inflamatoria intestinal Fibrosis qustica

Caractersticas y tipos de Nutricin Enteral

La nutricin enteral es una tcnica extraordinariamente verstil, lo que le permite adaptarse a las diferentes situaciones fisiolgicas y patolgicas de los pacientes. En los ltimos aos se han desarrollado nuevos materiales y diseos de sondas enterales, se han perfeccionado diferentes vas de acceso, que permiten utilizar el tracto digestivo cuando existen determinadas alteraciones anatmicas (obstruccin, fstulas...) que lo impedan. Finalmente se han diseado diferentes frmulas que se adaptan mejor a los requerimientos de determinados pacientes y a su situacin metablica.

Las frmulas de nutricin enteral se pueden clasificar atendiendo a su utilizacin. Una clasificacin vlida contemplara las frmulas enterales, los suplementos y los enriquecedores de la dieta.

1. Frmulas enterales:
Son frmulas completas, o sea que contiene la cantidad suficiente de todos y cada uno de los nutrientes requeridos para cubrir la totalidad de las necesidades con la dosis indicada. Se presentan en envases adecuados para el uso por sonda. Pueden clasificarse en: Dietas polimricas: las protenas se hallan en su forma intacta. Normoproteicas: las protenas representan entre el 12-19% del total calrico. Hipocalricas (concentracin calrica <1 Cal/ml) Normocalricas (concentracin calrica=1 Cal/ml) - Con fibra soluble, insoluble o mixta - Sin fibra Hipercalricas (concentracin calrica 1,5 Cal/ml) - Con fibra soluble, insoluble o mixta - Sin fibra Hiperproteicas: las protenas representan 20% del total calrico. Normocalricas (concentracin calrica=1 Cal/ml) - Con fibra soluble, insoluble o mixta - Sin fibra Hipercalricas (concentracin calrica 1,5 Cal/ml) - Con fibra soluble, insoluble o mixta - Sin fibra Frmulas especiales: frmulas adaptadas a las necesidades especficas de algunas enfermedades. Especfica para pacientes diabticos Inmunoestimuladora (estrs o sepsis) Enfermedad Inflamatoria Intestinal Insuficiencia respiratoria grave Nefropatas crnicas, etc Dietas oligomricas: las protenas estn hidrolizadas en forma de pptidos o en forma de aminocidos libres

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2. Suplementos Nutricionales
Los suplementos nutricionales son frmulas nutritivas saborizadas, formadas por uno o ms nutrientes, que se suelen presentar en envases unidosis y se administran por va oral. Los suplementos nutricionales pueden tener o no formulacin de dieta completa y se suelen tomar como complemento (o en paralelo) a la dieta oral habitual o alimentacin tradicional (AT). Pueden clasificarse en: Suplementos con formulacin de dieta completa: diseados para cubrir todos los requerimientos nutricionales diarios de una persona. Suplementos con formulacin de dieta incompleta: constituidos por uno o varios nutrientes; no cubren todos los requerimientos diarios por lo que no deben utilizarse como nico aporte nutritivo del paciente. Suplementos en los que predomina un determinado tipo de nutriente (frmula completa o no): Suplementos proteicos: aportan cantidades elevadas de protenas de alto valor nutricional, adems de energa, vitaminas y minerales. Este tipo de preparado se puede indicar cuando la ingesta proteica es inferior a las recomendaciones diarias de protena (<1 g/kg peso/da) -el paciente evita o rechaza fundamentalmente el grupo de las carnes, pescados y/o huevoso cuando la cifra de albmina es <3.5 g/dl.

Suplementos energticos: contienen un elevado aporte calrico en un volumen reducido. Son ricos en carbohidratos y lpidos, pero tambin contienen protenas, vitaminas y minerales, aunque en menor proporcin. Este tipo de preparado se recomienda cuando la ingesta alimentaria es inferior a las 1.500 Caloras/da. Suplementos proteico-energticos: aportan cantidades elevadas de caloras y protenas, adems de vitaminas y minerales. Suplementos especiales: aportan determinados nutrientes en situaciones agudas o crnicas especficas, como estrs metablico, diabetes, estreimiento, VIH, insuficiencia renal, etc.

3. Enriquecedores de la dieta
Como son los carbohidratos, las protenas, la fibra y los mdulos vitamnico-minerales. Estos mdulos permiten, por su sabor neutro, ser aadidos a toda clase de zumos, sopas, cremas y purs para completar, siempre que se precise, el valor nutricional de la AT/ABA.

Aspectos prcticos de la Nutricin Enteral

Los preparados de nutricin enteral se pueden administrar por va oral o bien a travs de una sonda. La modalidad de abordaje al tracto digestivo depender del tiempo previsto de NE y de las caractersticas del paciente (tabla 4). El sondaje nasogstrico es, quizs, la tcnica ms utilizada dentro del hospital. Las sondas nasoduodenales o nasoyeyunales se utilizan en pacientes con riesgo de aspiracion gstrica, fstulas, pancreatitis etc.

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Los abordajes mediante ostomas permiten acceder al tracto digestivo en casos de obstruccin esofgica o gstrica y tambin se emplean en pacientes que recibirn NE de forma prolongada (>4-6 semanas). La gastrostoma se puede realizar mediante endoscopia (PEG), ciruga o directamente con control radiolgico. Se puede acceder directamente al yeyuno a travs de una gastrostoma endoscpica (PEJ) o mediante ciruga.
Tabla 4. Ventajas de la PEG versus Sonda Nasoenteral

Las sondas de alimentacin han estado clsicamente fabricadas a base de cloruro de polivinilo (PVC) o de polietileno. Actualmente se han introducido sondas de poliuretano y de silicona, que son materiales ms flexibles y que permiten fabricar sondas de menor grosor y menos agresivas. En cuanto a la longitud, las sondas nasogstricas miden alrededor de 90 cm y las nasoduodenales de 105 a 120 cm. El calibre, se expresa en Frenchs (FR), representa la medida del dimetro externo. 1FR = 1/3 de mm Las sondas nasales en adultos oscilan entre 8 y 14 FR y las infantiles suelen ser de 5-7 FR. Las sondas de gastrostoma presentan un dimetro mayor (14-25 FR). La nutricin enteral se puede administrar: Continua, durante 12-24 horas: se utiliza fundamentalmente en pacientes con dificultades para tolerar una velocidad de infusin elevada: pacientes crticos, malnutricin grave, malab-sorcin.

Ser ms cmodas, permanentes y reversibles Ser ms estticas y toleradas por el paciente al estar ocultas Evitar las lesiones nasales (escaras, sinusitis, hemorragias, etc) Evitar la irritacin farngea y esofgica Facilitar la movilizacin activa del paciente Mejorar la calidad de vida del paciente

Figura 1. Eleccin de la va de administracin de NE por sonda Paciente que precisa Nutricin Enteral

Duracin estimada de la NE
Corto plazo < 4-6 semanas Sonda nasoenteral: nasogstrica Largo plazo > 4-6 semanas Sonda ostoma: PEG/gastrostoma

Riesgo de aspiracin
Sin riesgo Prepilrica Sonda nasogstrica/PEG Con riesgo Pospilrica Sonda nasoduodenal/ nasoyeyunal/PEJ/yeyunostoma

Adaptado de Celaya, S. Vas de acceso en nutricin enteral (30)

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 Intermitente, se administra la nutricin diaria necesaria en 3-5 tomas: se puede realizar administrando la nutricin enteral por gravedad, ajustando la velocidad de infusin a la tolerancia individual; o mediante bolus, utilizando una jeringa. En los dos casos se debe administrar un mximo de 300-500 ml por toma. Para la administracin de frmacos y agua, suele utilizarse una entrada adicional situada en la propia sonda o en la lnea de administracin.

Adems, existen ciertos factores dependientes del propio paciente que pueden influir en su aparicin: edades extremas, aumento de los requerimientos o presencia de determinadas patologas (malabsorcin, enfermedad heptica o renal...) Existen determinadas caractersticas del frmaco que favorecen el desarrollo de interacciones clnicamente significativas. Aquellos frmacos que presentan un margen teraputico estrecho o determinadas caractersticas farmacocinticas tienden a interaccionar con mayor frecuencia. La forma farmacutica no siempre permite su modificacin para ser administrada a travs de una sonda fina y puede presentar determinadas caractersticas (osmolaridad, pH...) que favorezcan la interaccin con la nutricin enteral. Respecto al soporte nutricional, las frmulas hiperproteicas que contienen protena completa (fundamentalmente la casena) tienden a originar ms problemas de coagulacin y obstruccin de la sonda que las frmulas elementales. Las sondas con menor dimetro, la administracin de la dieta de forma continua y una tcnica inadecuada de mantenimiento y lavado de la sonda tambin favorece la obstruccin. Cuando el extremo distal se localiza en yeyuno, el riesgo de interaccin y de aparicin de efectos secundarios es mucho mayor. En la tabla 6 se recogen los diferentes mecanismos por los cuales se puede producir una interaccin entre medicamentos y preparados de nutricin enteral.

4 INTERACCIN MEDICAMENTOS-NUTRICIN ENTERAL

La interacciones entre los frmacos y la nutricin enteral dependen tanto de las caractersticas del medicamento, como del tipo y modalidad de administracin de la nutricin enteral.
Tabla 5. Factores que influyen en el desarrollo de interacciones medicamento-nutricin enteral Caractersticas del paciente Edad Estado nutricional Embarazo, lactancia Determinadas patologas Caractersticas del frmaco administrado Forma farmacutica Caractersticas farmacocinticas Margen teraputico Efectos farmacolgicos Efectos secundarios Caractersticas del soporte nutricional Tipo de sonda Localizacin de la sonda Caractersticas de la frmula enteral Tcnica de administracin

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Tabla 6. Mecanismos de interaccin medicamentosnutricin enteral

a) Incompatibilidad fisico-qumica
Fenmenos de adsorcin Formacin de complejos insolubles Alteracin del pH

Alteraciones en el pH por la administracin de soluciones de frmacos con valores de pH extremos (inferiores a 4 o superiores a 10) junto con la nutricin enteral. Como consecuencia, puede incrementarse la viscosidad del preparado o formarse un precipitado, con riesgo de oclusin de la sonda.

b) Incompatibilidad farmacutica c) Incompatibilidad fisiolgica

Osmolalidad >1000 mOsm/kg H2O Elevado contenido en sorbitol

b) Incompatibilidad farmacutica
Se produce cuando la manipulacin de la forma farmacutica para su administracin a travs de la sonda, tiene como consecuencia una modificacin de la eficacia y/o de la tolerancia del frmaco. Este tipo de incompatibilidad es especialmente relevante en el caso de formas farmacuticas especiales tales como formas de liberacin sostenida, cubiertas entricas, etc. Sus consecuencias dependern del motivo que justifica la elaboracin de la forma farmacutica especial: Causas que justifican una forma farmacutica especial El frmaco es inestable en el pH cido del estmago. La formulacin el pH- o la accin especfica del propio frmaco son irritantes de la mucosa gstrica. El frmaco presenta unas caractersticas organolpticas desagradables. La formulacin se disea con la pretensin de conseguir una liberacin constante o sostenida del frmaco. El frmaco es inestable en otras formulaciones.

d) Incompatibilidad farmacolgica e) Interaccin farmacocintica f) Interaccin farmacodinmica

a) Incompatibilidad fsico-qumica
Se produce cuando la combinacin del medicamento con el preparado nutricional conduce a una alteracin de las caractersticas fsico-qumicas (cambios en la viscosidad o formacin de precipitados) del preparado o de la forma farmacutica. El resultado puede ser la oclusin de la sonda, alteraciones en la biodisponibilidad del frmaco y/o nutrientes, o bien inactivacin de los mismos. La incompatibilidad fsico-qumica puede producirse por diferentes mecanismos: Fenmenos de adsorcin del frmaco a algn componente del preparado nutricional (frecuentemente fibra) o a la sonda de alimentacin. Formacin de complejos insolubles entre el frmaco administrado y minerales presentes en el preparado de nutricin enteral.

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c) Incompabilidad fisiolgica
En este tipo de interaccin y como consecuencia de un efecto no farmacolgico del principio activo o alguno de sus componentes, se produce un descenso en la tolerancia al soporte nutricional. Se trata, en general, de alteraciones gastrointestinales (diarrea, distensin abdominal,...). Este tipo de interaccin con frecuencia no se diagnostica, de modo que se atribuyen los sntomas a intolerancia a la nutricin enteral, gastroenteritis infecciosa...y conduce frecuentemente a la suspensin del soporte nutricional. Las causas ms frecuentes son: Osmolalidad elevada. La osmolalidad es una de las caractersticas fsicas que ms determinan la tolerancia del individuo a una disolucin. Valores de osmolalidad prximos al de las secreciones intestinales (100-400 mOsm/kg H2O) son mejor tolerados. No obstante, hay formas farmacuticas que presentan valores de osmolalidad muy superiores (hasta 6000 mOsm/kg H2O), que administrados sin diluir pueden provocar intolerancia, especialmente si se administran a gran velocidad o si la sonda se localiza en duodeno o yeyuno (Ver tabla 10). Contenido en sorbitol. El sorbitol es un excipiente habitual en formulaciones lquidas, que acta como saborizante y estabilizante. Sin embargo, cantidades elevadas del mismo (>10g/da) pueden provocar aerofagia y distensin abdominal, e incluso si la cantidad es superior a 20g/da, espasmos abdominales y diarrea.

d) Incompabilidad farmacolgica
Aparece una interaccin de este tipo cuando, como consecuencia de un efecto farmacolgico del medicamento, se produce alguna alteracin a nivel gastrointestinal (pH, motilidad o secreciones gastrointestinales) que puede alterar la tolerancia o absorcin de la nutricin enteral.
Tabla 7. Intolerancia a la nutricin enteral por problemas gastrointestinales: Papel de los frmacos Frmacos que retrasan el vaciamiento gstrico o disminuyen la motilidad gastrointestinal Frmacos con efecto anticolinrgico Relajan el msculo liso e inhiben la motilidad gstrica Antihistamnicos, antidepresivos tricclicos, fenotiacidas, antiparkinsonianos Anticidos que contengan aluminio Opiceos Agentes procinticos Favorecen el vaciamiento gstrico y estimulan la motilidad intestinal Metoclopramida, cisaprida, domperidona... pueden originar diarrea Frmacos que originan cambios en la flora intestinal Otros (inhiben las secreciones pancreticas, modifican el pH gstrico..)

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e) Interaccin farmacocintica
Se habla de interacciones farmacocinticas cuando a consecuencia de la administracin conjunta de frmacos y nutricin enteral se produce alguna alteracin en los procesos de absorcin, distribucin, metabolismo o excrecin del frmaco o del preparado nutricional. Muchas interacciones clnicamente significativas, como la que sufre la fenitona, se originan por este mecanismo.

5 REVISIN BIBLIOGRFICA DE INTERACCIONES MEDICAMENTOS-NUTRICIN ENTERAL

Diferentes estudios describen interacciones entre medicamentos y preparados de nutricin enteral (especialmente en su administracin por sonda). Estos suelen hacer referencia a la compatibilidad fsica y qumica con los distintos preparados de nutricin enteral, a interacciones con el material de la sonda, o bien a alteraciones en la farmacocintica de los medicamentos. Sin embargo, no se debe olvidar que las interacciones descritas para alimentos convencionales (en sentido genrico) tambin son aplicables a la nutricin enteral, de forma que las consideraciones sobre la administracin de determinados frmacos con alimentos, deben tenerse tambin en cuenta cuando la administracin es conjunta con preparados de nutricin enteral.

f ) Interaccin farmacodinmica
Tienen lugar cuando se producen alteraciones en la accin farmacolgica del medicamento o bien en las propiedades nutritivas del preparado sin una modificacin en la farmacocintica del primero o en la biodisponibilidad del segundo. En este tipo de interacciones influyen principalmente dos mecanismos: el antagonismo farmacolgico o la alteracin de sistemas de transporte celular. Uno de los ejemplos de este tipo de esta interaccin es el antagonismo que el contenido en vitamina K de la nutricin enteral puede originar sobre la accin teraputica de los anticoagulantes orales.

Tabla 8. Algunos frmacos cuya absorcin disminuye cuando se administran conjuntamente con los alimentos

cido alendrnico Ampicilina Astemizol Azitromicina Bisacodilo Bumetanida Captoprilo Cefaclor

Ciprofloxacino Didanosina Furosemida Hidralazina Indinavir Isoniazida Isosorbida dinitrato Lansoprazol

Melfalan Metotrexato Nifedipino Omeprazol Oxacilina Nicardipino Penicilamina Penicilina G

Rifampicina Sinvastatina Tacrolimus Tetraciclina Triazolam Trimetoprim Zalcitabina

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Cutie et al. estudiaron la compatibilidad fsica de 52 formas farmacuticas lquidas con tres frmulas enterales completas polimricas. En general, los preparados estudiados fueron fsicamente compatibles al agregarse directamente a las nutriciones enterales. Las frmulas lquidas que mostraron incompatibilidad fueron los jarabes y elixires de pH inferior a 4. Estos preparados compactaban la nutricin, con un aumento de su viscosidad y tamao de partcula(27). En otro estudio in vitro se estudi la compatibilidad qumica y fsica de distintos medicamentos (cefalexina, cimetidina, diazepam y propranolol) con diferentes preparados de nutricin enteral. Slo se observaron disminuciones de las concentraciones de cefalexina y cimetidina a lo largo del tiempo. En ambos casos, el efecto se atribuy a la unin del frmaco a las protenas de la nutricin enteral. Sin embargo, mientras la unin de cefalexina fue constante en todos los preparados, la de cimetidina fue mayor en los preparados con mayor contenido proteico(28). La fenitona es, sin duda, el frmaco sobre el que se han realizado ms estudios de compatibilidad/interacciones con preparados de nutricin enteral. Bauer estudi 20 pacientes neuroquirrgicos a los que se estaba administrando una suspensin de fenitona. Observ que los niveles plasmticos del frmaco eran menores (reducciones de un 70-80%) cuando ste se administraba con nutricin enteral, aunque se elevaban cuando la administracin de la nutricin se interrumpa 2 horas antes y hasta 2 horas despus de la administracin del frmaco(29). Desde entonces se han publicado numerosas descripciones clnicas en pacientes y estudios in vitro que apoyan esta interaccin, si bien los trabajos prospectivos con voluntarios no muestran resultados equivalentes(30).

Los mecanismos postulados son diversos: desde la unin a las protenas o a los electrolitos de la nutricin, hasta una alteracin de la solubilidad del frmaco(30, 31). Se ha observado que esta interaccin es mayor cuando se administra la fenitona en yeyuno, quizs debido a una disminucin del tiempo de trnsito intestinal. No existe unanimidad sobre cmo administrar la fenitona por sonda nasogstrica, si bien la mayor parte de los autores recomiendan realizar frecuentes monitorizaciones de los niveles plasmticos e interrumpir la nutricin enteral 12 horas antes y despus del frmaco. Se han descrito alteraciones en los parmetros farmacocinticos de otros frmacos, secundarias a su administracin conjunta con nutricin enteral. En un estudio realizado con 8 individuos sanos se observ una disminucin de la biodisponibilidad y de la concentracin plasmtica mxima de carbamazepina administrada durante la perfusin continua de nutricin enteral respecto a su administracin oral habitual(32). Tambin se han observado reducciones en la absorcin de preparados de liberacin sostenida de teofilina tras la coadministracin con determinados preparados de nutricin enteral(33). Sin embargo, otros estudios realizados con este medicamento no han confirmado este fenmeno. Concretamente, Plezia et al no encontraron variaciones en la biodisponibilidad absoluta y en la velocidad de absorcin de una forma de liberacin sostenida de teofilina al administrarla conjuntamente con un preparado de nutricin enteral(34). Las razones para estas diferencias podran estar en la distinta composicin de las nutriciones dado que, como se sabe, la absorcin de teofilina vara en funcin de la composicin de la dieta, o bien en la unin selectiva de la teofilina a determinados componentes de la nutricin. Se debe recordar que los preparados de liberacin sostenida no deben triturarse para su administracin por sonda. 17

Diferentes estudios han evaluado la influencia de la administracin de alimentacin enteral en la biodisponibilidad de ciprofloxacino, observndose reducciones significativas de la misma de hasta un 70%. El mecanismo postulado es la quelacin del frmaco con los cationes divalentes de la frmula de nutricin enteral, con la correspondiente reduccin en la absorcin de ciprofloxacino(35). Asimismo, se ha demostrado en los ltimos aos que, la administracin de nutricin enteral antagoniza los efectos de la warfarina. En un principio se crea que el contenido de las nutriciones en vitamina K era el responsable de dicho efecto y se recomendaba que se utilizaran dietas enterales con un contenido en vitamina K inferior a 75-78 mg/1000 kcal y que se vigilase el tiempo de protrombina. Sin embargo, se ha visto recientemente que el antagonismo sigue existiendo en preparados sin apenas contenido en vitamina K, por lo que el mecanismo postulado actualmente es una alteracin en la absorcin de warfarina debido a la unin con las protenas de la nutricin(36,37). Por ltimo, se han descrito en la literatura varios casos de obstruccin de la sonda de alimentacin y produccin de bezoares esofgicos en pacientes que reciban nutricin enteral asociado a sucralfato o a anticidos. Estas concrecciones originaban obstruccin esofgica, imposibilidad para retirar la sonda enteral, con consecuencias graves e incluso fatales(38). En general se trataba de pacientes sedados o con bajo nivel de conciencia, en los que probablemente exista reflujo gastroesofgico. Se piensa que ocurre como consecuencia de una precipitacin de las protenas de la nutricin con las sales de aluminio(39,40), que se vera favorecida en medio cido. Por ello se debe evitar la administracin conjunta y lavar la sonda con 30 ml de agua antes y despus de la administracin.

6 COMPATIBILIDAD MEDICAMENTOS-NUTRICIN ENTERAL.

NORMAS GENERALES PARA LA ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS
La administracin de medicamentos por va digestiva en los pacientes que reciben nutricin enteral requiere un conocimiento de las posibles interacciones para poder elegir adecuadamente tanto el frmaco como la forma farmacutica. En algunos casos el paciente es capaz de recibir medicamentos por va oral, permitiendo, por tanto, conservar la forma farmacutica original del medicamento. Esta situacin ocurre, por ejemplo, cuando la indicacin de la nutricin enteral es la anorexia o la malabsorcin. Es estos casos, la va oral es siempre preferente. Sin embargo, cuando existe disfagia de cualquier tipo o alteracin del nivel de conciencia, es necesario administrar los medicamentos utilizando la sonda u la ostoma (tabla 9). Para la administracin de medicamentos por sonda nasogstrica, es preferible, siempre que sea posible, la utilizacin de formas farmacuticas lquidas. Sin embargo, con frecuencia no se dispone de stas y se debe recurrir a la trituracin de formas farmacuticas slidas (Ver anexo I).

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Tabla 9. Recomendaciones para la administracin de medicamentos por sonda enteral PREPARACIN Preparar cada medicacin por separado. Utilizar de manera preferenter las formulaciones lquidas, diluyndolas en 10-20 ml de agua. Aquellas que presenten elevada osmolaridad o un alto contenido en sorbitol deben disolverse en una cantidad de agua mayor. Si no disponemos de formulacin lquida, asegurarse que la forma farmacutica se puede modificar. Si se trata de comprimidos, triturarlos hasta conseguir un polvo fino y disolverlo o suspenderlo en 10-20 ml de agua. En algunos casos las cpsulas se pueden abrir y su contenido puede ser disuelto en agua para su administracin. Por lo general, no se deben triturar los grnulos contenidos en las cpsulas, ya que suelen tener recubrimiento entrico. No se deben triturar los preparados de liberacin controlada, los que presentan recubrimiento entrico y las medicaciones sublinguales. ADMINISTRACIN No aadir medicamentos a los preparados de nutricin enteral. Como norma, se recomienda no administrar los medicamentos conjuntamente con la nutricin enteral. Administrar los medicamentos inmediatamente despus de su preparacin, especialmente si se trata de cpsulas. Lavar la sonda antes y despus de la administracin de cada frmaco. Administrar cada medicacin por separado. Administrar al final las soluciones ms viscosas. Algunos frmacos presentan interacciones con los preparados de nutricin enteral. Interrumpir la dieta (en1-2 horas) antes y despus de la administracin del medicamento.

Se recomienda en general diluir las preparaciones lquidas antes de su administracin, especialmente si presentan elevada osmolalidad. Muchas de ellas estn diseadas para su utilizacin en pediatra. Por este motivo, la dosis que se necesita en adultos requiere a menudo administrar una gran cantidad de lquido. La modificacin de las formas farmacuticas slidas de ciertos principios activos puede provocar alteraciones en su biodisponibilidad, en la accin farmacolgica o bien la aparicin de signos de toxicidad. Ciertos preparados parenterales se pueden administrar por va digestiva; se recomienda que se diluya el lquido, ya que suelen presentar elevada osmolaridad. Existen una serie de formas farmacuticas slidas que, por sus especiales caractersticas, no deben triturarse: Formas farmacuticas de cubierta entrica, puesto que estn diseadas para que el principio activo pueda pasar intacto a travs del estmago y liberarse en el intestino. El objeto de su utilizacin es evitar la degradacin del principio activo en el medio cido del estmago, prevenir la irritacin gstrica o bien retrasar el inicio de la accin del frmaco. Hay que tener en cuenta que ciertas frmulas recubiertas s pueden triturarse, cuando el motivo de su utilizacin es enmascarar un sabor desagradable, proteger el principio activo de la luz, la oxidacin o la humedad o facilitar la deglucin. Formas farmacuticas de liberacin retardada, ya que al destruir el preparado, se destruye tambin el mecanismo de liberacin retardada, con lo cual puede aparecer toxicidad farmacolgica en el pico de absorcin.

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Formas farmacuticas de absorcin sublingual. Estas formas contienen habitualmente una dosis menor que cuando se administran por va digestiva, ya que se absorben directamente a la circulacin general y no al sistema porta. Su administracin va tracto gastrointestinal puede disminuir la eficacia del principio activo. Comprimidos efervescentes. Cpsulas que contienen grnulos. El ejemplo ms clsico es el omeprazol. Contienen grnulos con recubrimiento entrico, que preservan la integridad de la medicacin hasta que llega al pH alcalino del duodeno. No se deben triturar y disolver en agua, ya que se inactivara en estmago. Por otro lado, los grnulos pueden obstruir la sonda. Se puede preparar una solucin oral extempornea, como frmula magistral. Cpsulas gelatinosas que contienen lquidos. En este caso, y siempre que las caractersticas del frmaco lo permitan, se deber extraer el contenido de la cpsula con una jeringa fina. Hay que tener en cuenta que con frecuencia resulta difcil extraer todo el lquido, por lo que la dosis administrada puede ser menor. Si es posible es preferible buscar otra alternativa teraputica. Los medicamentos con actividad carcinognica o teratognica pueden presentar problemas debido al riesgo que supone su manipulacin. Cuando sea estrictamente necesario, su manipulacin se realizar en cabina de flujo laminar vertical y de acuerdo a las normas de manipulacin de productos citostticos. La administracin de los medicamentos se debe realizar inmediatamente despus de su preparacin, especialmente si han existido modificaciones en la forma farmacutica.

Como norma, no se deben aadir nunca medicamentos a los preparados de nutricin enteral y se debe evitar la administracin conjunta de ambos. Si la nutricin se administra en perfusin continua, se puede hacer coincidir la administracin de los frmacos con el cambio de frasco, o bien interrumpir el aporte de nutrientes (aproximadamente 30 minutos) y lavar la va antes y despus de administrar el frmaco. En caso de que la nutricin se administre en bolus, el medicamento se deber administrar una hora antes o dos horas despus de cada toma. En el caso de algunos medicamentos, como la fenitona, dicumarnicos, sucralfato... y otros frmacos con estrecho margen teraputico las precauciones deben ser mayores. Se recomienda monitorizar frecuentemente el efecto teraputico o los niveles plasmticos del frmaco y suspender la infusin de la dieta enteral entre 1-2 horas. Un aspecto frecuentemente olvidado es el referente a las propiedades fisicoqumicas del preparado tal y como se va a administrar a travs de la sonda. Aspectos como el pH, la viscosidad, la osmolalidad y la presencia de determinados componentes, como el sorbitol, pueden condicionar la correcta administracin del medicamento y su paso a travs de la sonda. Teniendo en cuenta que la osmolaridad de las secreciones gastrointestinales oscila entre 100 y 400 mOsm/l sol., se ha estimado que las formas farmacuticas cuya osmolaridad sea superior a 1000 mOsm/l sol. por sonda nasoenteral o de yeyunostoma pueden producir alteraciones gastrointestinales (vmitos, diarrea y trastornos en la motilidad). En este caso, se deber diluir el preparado en mayor volumen de agua (100-150 ml) (tabla 10).

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Tabla 10. Formulaciones orales lquidas que por su elevada osmolaridad pueden provocar diarrea. Frmaco (nombre comercial) Cefixima suspensin (Denvar) Eritromicina suspensin (Pantomicina) Fluconazol suspensin (Diflucan) Fluoxetina solucin (Prozac) Osmolaridad (mOsm/l sol.) 3.001 3.475 3.003 3.003

Tabla 11. Frmacos con pH inferior o igual a 3,5 (6) N-Acetilcistena sobres Cefixima suspensin Fluoxetina solucin Haloperidol gotas Metoclopramida jarabe Parafina suspensin Zidovudina solucin

Acetilsalicilato de lisina sobres (Inyesprin) 2.562 Ibuprofeno suspensin (Dalsy) Loperamida solucin (Fortasec) Zidovudina solucin (Retrovir) 2.927 2.968 2.860 5.000 3.000 2.919 2.300 3.000

Cotrimoxazol solucin (Septrin) Aciclovir suspensin (Zovirax) Codena jarabe (Codeisan) (Nolotil)

Asimismo, la viscosidad del preparado puede dificultar su paso dependiendo de cual sea el dimetro de la sonda. Como norma si existe la posibilidad de obstruccin se debern extremar los lavados tras la administracin. En casos extremos -no suele ocurrir casi nunca- se podra utilizar una sonda de dimetro superior. Por ltimo, se debe recordar que varias formulaciones lquidas contienen sorbitol como excipiente; esta sustancia, en dosis superiores a 10 g diarios, puede producir alteraciones gastrointestinales. Sin embargo, de todas las soluciones orales comercializadas en Espaa, solo el aciclovir en suspensin (Zovirax) administrado a la dosis habitual de 400 mg 5 veces al da, sobrepasa dicha cantidad diaria mxima de sorbitol. Los nios son ms sensibles que los adultos a los efectos adversos del sorbitol. Merecen mencin aparte los problemas que pueden aparecer al administrar los frmacos en sondas postpilricas (tablas 12 y 13). Este tipo de sondas suelen ser ms finas y por tanto, se obstruyen ms; adems se reemplazan con mayor dificultad. La administracin de soluciones hiperosmolares puede originar problemas digestivos, como diarrea, dolor abdominal. La absorcin de algunos medicamentos se puede alterar, bien como consecuencia de una disminucin del tiempo de trnsito, o porque la absorcin ocurra fundamentalmente en duodeno. 21

Metamizol ampollas

Potasio solucin (Potasion)

Potasio ascorbato + asprtico comprimidos efervescentes (Boi K asprtico) 1.965 Valproato sdico (Depakine) 1.783

Los medicamentos que presentan un pH extremo pueden interaccionar con la nutricin enteral y originar aumento de la viscosidad, etc... Hay que tener en cuenta que en este caso no resulta de utilidad diluir el medicamento en una mayor cantidad de lquido. En cuanto al pH del preparado, se debe tener en cuenta que el pH en el yeyuno es entre neutro y alcalino, por lo que la administracin de formas farmacuticas de pH cido por sonda nasoenteral o yeyunostoma est en principio contraindicada, por el riesgo de precipitacin por la diferencia de pH.

Tabla 12. Administracin postpilrica de los medicamentos. Problemas mas frecuentes Alteraciones en la absorcin de los frmacos Absorcin en tramos proximales del tracto digestivo (ciprofloxacino) Algunos precisan un pH cido para una correcta disolucin y absorcin (ketoconazol) Disminuye el tiempo de trnsito intestinal Se pierde la funcin del estmago en la disolucin del frmaco Obstruccin del catter con mayor facilidad, debido a su menor calibre Aparicin de efectos secundarios digestivos: diarrea, dolor abdominal
Adaptado de Johnson D.(41)

7 PREVENCIN DE LA INTERACCIN MEDICAMENTOSNUTRICIN ENTERAL

La prevencin de las interacciones frmaco-nutricin enteral requiere que exista una conciencia de la importancia de este problema por parte de todos aquellos que tienen que ver con el cuidado de estos pacientes. El primer nivel debera ser la propia industria farmacutica. Se debera promover la investigacin sobre las interacciones entre los frmacos y la nutricin enteral. Algunos aspectos tan importantes como el pH de las formas lquidas de los medicamentos, su osmolaridad o el contenido en sorbitol no suelen estar especificados en los prospectos o en las fichas tcnicas y prcticamente nunca estn recogidas recomendaciones concretas sobre el modo de administracin en los pacientes que reciben nutricin enteral. Debemos tener en cuenta las interacciones frmacos-nutricin enteral en la prctica clnica: pensar en un posible efecto de los medicamentos cuando aparezcan sntomas digestivos o intolerancia a la nutricin enteral, vigilar el efecto teraputico de aquellos frmacos que pueden interaccionar con la nutricin enteral y tomar las precauciones necesarias para prevenir complicaciones.

Tabla 13. Administracin postpilrica de los medicamentos. Recomendaciones prcticas No administrar nunca anticidos Diluir las preparaciones con mayor cantidad de lquido, especialmente aquellas con mayor viscosidad y/o osmolaridad Lavar bien el catter para prevenir su obstruccin Evitar administrar frmacos con pH cido Evitar administrar frmacos que se modifiquen en un pH alcalino Vigilar el efecto teraputico de los frmacos Vigilar la aparicin de efectos secundarios

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 Se deben disear protocolos de recomendaciones sobre la administracin de los medicamentos por sonda enteral, que intenten dar respuesta a los problemas prcticos y que involucre a los farmacuticos, los mdicos y el personal de enfermera. Cuando un paciente se traslada a su domicilio con nutricin enteral, adems de las recomendaciones habituales sobre tcnica de administracin de la nutricin enteral, cuidados, etc... debe recibir instrucciones concretas sobre el modo de administracin de cada medicamento que se le prescribe. Estos protocolos se deben divulgar para su aplicacin no solo en el medio hospitalario, sino tambin en otras instituciones, como residencias de ancianos, asistencia primaria etc. Plan de seguimiento de la aplicacin de los protocolos, revisndolos peridicamente. Debemos sealar el papel del farmacutico, all donde desarrolle su actividad profesional (en la industria, el hospital, en asistencia primaria o en la oficina de farmacia) en el asesoramiento sobre la correcta administracin de los medicamentos en las diferentes situaciones clnicas, as como las posibles interacciones si las hubiere.

CONCLUSIONES
La administracin de medicamentos por sonda entrica puede originar alteraciones en el efecto teraputico de los frmacos o problemas en relacin con el soporte nutricional. Para prevenir estos problemas, es necesario estimular el estudio de las interacciones entre los frmacos y la nutricin enteral. Este mayor conocimiento nos permitir una seleccin idnea del medicamento, la forma farmacutica y la tcnica de administracin adecuada. El desarrollo de protocolos especficos para la administracin de frmacos en nutricin enteral y su difusin resultan esenciales

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8 GUA DE ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS

Acenocumarol Acetazolamida Comprimidos Comprimidos No triturar. No hay alternativa Suspensin oral extempornea (FM) Acetilsalicilato de lisina en sobres (1 sobre de 900 mg equivale a 500 mg de AAS) Abrir la cpsula. Administrar inmediatamente Suspensin oral extempornea (FM) Suspensin oral comercial Solucin oral comercial Triturar y administrar inmediatamente No triturar. No hay alternativa Suspensin oral extempornea (FM) Triturar y administrar inmediatamente No triturar. No hay alternativa Suspensin oral comercial/sobres Suspensin oral comercial/sobres Blokium: triturar y administrar inmediatamente Tenormn: no triturar Suspensin oral extempornea de 5mg/ml Solucin comercial oral Triturar los comprimidos y administrar inmediatamente. No triturar las grageas (son de liberacin retardada) Abrir la cpsula. Administrar inmediatamente Triturar y administrar inmediatamente Solucin oral comercial No triturar. Disolver bajo la lengua sublinguales cido acetilsaliclico Comprimidos

Butilescopolamina Calcio, sales de Calcitriol Captoprilo Carbamazepina Carbimazol Carvedilol

Comprimidos recubiertos Comprimidos efervescentes Cpsulas gelatina blanda Comprimidos Comprimidos recubiertos Comprimidos Comprimidos

Triturar y administrar inmediatamente. Se pueden utilizar los supositorios Disolver en agua. Agitar hasta eliminar la efervescencia No triturar. No hay alternativa Suspensin oral extempornea (FM) Suspensin oral extempornea (FM) Triturar y administrar inmediatamente Coropres: pulverizar el comprimido y disolver. Su solubilidad aumenta en medio cido (ej.: zumo de naranja) Sobres o suspensin oral comercial Sobres o suspensin oral comercial Sobres o suspensin oral comercial Suspensin oral extempornea (FM) Solucin oral comercial Solucin oral comercial Triturar y administrar inmediatamente Suspensin oral comercial Suspensin oral comercial Suspensin oral comercial No abrir la cpsula. No hay alternativa Se recomienda no abrir la cpsula por olor desagradable. No hay aternativa Triturar y administrar inmediatamente. Se pueden administrar las ampollas por sonda Preparado comercial en gotas Suspensin oral extempornea (FM) Suspensin oral extempornea (FM) Sobres Suspensin oral extempornea (FM) Preparado comercial en gotas Triturar y administrar inmediatamente Suspensin oral comercial

cido acetohidroxmico cido flico cido pipemdico cido valproico Aciclovir Albendazol Alopurinol Amiodarona Amitriptilina Amoxicilina Amoxicilina + cido clavulnico Atenolol

Cpsulas Comprimidos Cpsulas Grageas Comprimidos Comprimidos Comprimidos Comprimidos Comprimidos recubiertos Cpsulas y tabletas Cpsulas Comprimidos

Cefadroxilo Cefalexina Cefuroxima Ciclofosfamida Ciclosporina Cimetidina Ciprofloxacino Cisaprida Claritromicina Clemastina Clindamicina Clometiazol Clomipramina

Comprimidos Cpsulas Comprimidos Grageas Cpsulas Comprimidos Comprimidos Comprimidos Comprimidos recubiertos Comprimidos Cpsulas Cpsulas gelatina blanda Comprimidos recubiertos

Baclofeno Betametasona Biperideno

Comprimidos Grageas Comprimidos y grageas

Clonazepam Clonidina Clorambucilo Clorazepato dipotsico Cloroquina Clorpromacina Clortalidona Cloxacilina

Comprimidos Comprimidos Comprimidos Comprimidos recubiertos y cpsulas Comprimidos Comprimidos recubiertos Comprimidos Cpsulas

Bromazepam Bromocriptina Buflomedilo Buprenorfina

Cpsulas Comprimidos Comprimidos Comprimidos

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Codena fosfato Colchicina Complejo de vitamina B (B1,B6,B12) Cotrimoxazol Dantroleno Dapsona Deflazacort Dexametasona

Comprimidos Grnulos Comprimidos

Solucin oral comercial No triturar (principio activo muy irritante). No hay alternativa Triturar y administrar inmediatamente. Solucin oral comercial Suspensin oral comercial Suspensin oral extempornea (FM) Triturar y administrar inmediatamente Triturar y administrar inmediatamente Triturar y administrar inmediatamente Solucin oral comercial Solucin oral comercial Se puede triturar, pero se pierde efecto protector de la mucosa gstrica. Se pueden administrar las ampollas inyectables Disolver en agua Suspensin oral comercial Triturar y administrar inmediatamente. Usar loperamida en gotas orales Solucin oral comercial en gotas

Fenformina Fenitona Fenobarbital Flecainida Fluconazol Flucitosina Fludrocortisona Flunitrazepam Fluoxetina Flurazepam Folinato Clcico Fosfomicina Furosemida Gemfibrozilo Glibenclamida Griseofulvina Hidralazina

Comprimidos de liberacin retardada Cpsulas y Comprimidos Comprimidos Comprimidos Cpsulas Comprimidos Comprimidos Comprimidos Cpsulas Cpsulas Comprimidos Cpsulas Comprimidos Comprimidos Comprimidos Comprimidos micro-encapsulados Comprimidos

No triturar. No hay alternativa Suspensin oral extempornea (FM) Triturar y administrar inmediatamente Suspensin oral extempornea (FM) Abrir la cpsula. Administrar inmediatamente. Suspensin oral comercial Suspensin oral extempornea (FM) Triturar y administrar inmediatamente Triturar y administrar inmediatamente Suspensin oral comercial Abrir la cpsula. Administrar inmediatamente Triturar y administrar inmediatamente Suspensin oral comercial Suspensin oral extempornea (FM) Abrir la cpsula. Administrar inmediatamente Triturar y administrar inmediatamente No triturar. No hay alternativa Suspensin oral extempornea (FM) Triturar y administrar inmediatamente Triturar y administrar inmediatamente. Suspensin oral extempornea Solucin oral comercial Abrir la cpsula. Administrar inmediatamente Preparado oral comercial en gotas Triturar y administrar inmediatamente Triturar y administrar inmediatamente Abrir la cpsula. Administrar inmediatamente Suspensin oral extempornea (FM). Se pueden utilizar los supositorios Suspensin oral extempornea (FM)

Comprimidos Cpsulas Comprimidos Comprimidos Comprimidos

Dexclorfeniramina Tabletas Diazepam Diclofenaco Comprimidos Comprimidos entricos

Didanosnia Difenhidramina Difenoxilato + atropina Digoxina Diltiazem

Comprimidos Cpsulas Comprimidos Comprimidos

Comprimidos y Solucin oral extempornea (FM). comprimidos de liberacin No triturar los comprimidos de liberacin retardada retardada Grageas Cpsulas Comprimidos Solucin oral extempornea (FM) Suspensin oral comercial Triturar y administrar inmediatamente

Hidroclorotiazida Comprimidos Hidrocortisona Hidroxicina Hidroxiurea Comprimidos Grageas Cpsulas

Dipiridamol Doxiciclina Enalaprilo Enzimas pancreticas Espirinolactona Ergotamina + Cafena Eritromicina Estavudina Estrgenos Etambutol Etopsido

Cpsulas con microesferas Abrir la cpsula. Administrar inmediataentricas mente. No triturar las microesferas Comprimidos Grageas Comprimidos recubiertos Cpsulas Comprimidos Grageas Cpsulas Suspensin oral extempornea (FM) Se puede triturar. Se pueden utilizar los supositorios Suspensin oral comercial/sobres Triturar y administrar inmediatamente Triturar y administrar inmediatamente Triturar y administrar inmediatamente Abrir la cpsula. Administrar inmediatamente

Hierro, sulfato de Comprimidos de liberacin retardada Ibopamina Imipramina Indinavir Indometacina Isoniazida + vitamina B6 Comprimidos recubiertos Grageas Cpsulas Cpsulas Comprimidos

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Isoniazida + rifampicina Isosorbida dinitrato Isosorbida mononitrato Itraconazol Ketoconazol Lamivudina Labetalol Levodopa + carbidopa Levomepromazina Levotiroxina Lisurida Lomustina Loperamida Lorazepam Lormetazepam Maprotilina Mebendazol Mercaptopurina Mesalazina Metadona Metamizol Metildopa Metilprednisolona Metoclopramida Metoprolol Metotrexato

Grageas Comprimidos y comprimidos de liberacin retardada Comprimidos y comprimidos de liberacin retardada Cpsulas con cubierta entrica Comprimidos Comprimidos Comprimidos recubiertos Comprimidos Comprimidos recubiertos Comprimidos Comprimidos Cpsulas Cpsulas Comprimidos Comprimidos Comprimidos Comprimidos Comprimidos Comprimidos con cubierta entrica Comprimidos Cpsulas Comprimidos recubiertos Comprimidos Comprimidos Comprimidos Tabletas

(Vense isoniazida y rifampicina por separado) Triturar y administrar inmediatamente. No triturar los los comprimidos de liberacin retardada Triturar y administrar inmediatamente. No triturar los los comprimidos de liberacin retardada Suspensn oral extempornea (FM) Solucin oral comercial Solucin oral comercial Suspensin oral extempornea (FM) Triturar y administrar inmediatamente Preparado comercial en gotas Levothroid: se puede triturar y disolver en agua Dexnon: no triturar Triturar y administrar inmediatamente No abrir la cpsula (principio activo muy irritante). No hay alternativa Solucin oral comercial Triturar y administrar inmediatamente Triturar y administrar inmediatamente Triturar y administrar inmediatamente Suspensin oral comercial Suspensin oral extempornea (FM) No triturar. No hay alternativa Solucin oral de 5 mg/ml Las ampollas inyectables se pueden administrar por sonda Suspensin oral extempornea (FM) Triturar y administrar inmediatamente Solucin oral comercial Triturar y administrar inmediatamente Triturar y administrar inmediatamente

Metronidazol Mexiletina Mianserina Midazolam Minoxidilo Morfina

Comprimidos Cpsulas Comprimidos recubiertos Comprimidos Comprimidos Comprimidos de liberacin retardada Cpsulas con microgrnulos de liberacin retardada

Suspensin oral comercial Abrir la Cpsula. Administrar inmediatamente Triturar y administrar inmediatamente Suspensin oral extempornea (FM) Triturar y administrar inmediatamente No triturar los comprimidos Abrir la cpsula. Administrar inmediatamente Alternativa: Solucin oral de morfina Suspensin oral comercial Preparado comercial en polvo Triturar y administrar inmediatamente Triturar y administrar inmediatamente No triturar. Se puede disolver la cpsula bajo la lengua

Nabumetona Nelfinavir Neomicina Nevirapina Nifedipino

Comprimidos Comprimidos Comprimidos Comprimidos Comprimidos de liberacin retardada Cpsulas gelatinosas blandas Comprimidos recubiertos Comprimidos Comprimidos recubiertos Comprimidos Tabletas sublinguales Comprimidos Cpsulas con microesferas entricas

Nimodipino Nitrazepam Nitrendipino Nitrofurantona Nitroglicerina Norfloxacino Omeprazol

Triturar y administrar inmediatamente Triturar y administrar inmediatamente Triturar y administrar inmediatamente Suspensin oral comercial No triturar. Disolver bajo la lengua Triturar y administrar inmediatamente No triturar. Abrir la cpsula y administrar inmediatamente (deben utilizarse sondas cuyo dimetro interior permita el paso de las microcpsulas entriacas inactas: de 4,6 a5,3mm). Suspensin oral extempornea (FM) Triturar y administrar inmediatamente No triturar. No hay alternativa Solucin oral comercial (Vanse paracetamol y codena por separado) Suspensin oral extempornea (FM) Triturar y administrar inmediatamente

Ondansetron Oxprenolol Paracetamol Paracetamol + codena Penicilamina Pentazocina

Comprimidos recubiertos Comprimidos de liberacin retardada Comprimidos Cpsulas Cpsulas Comprimidos

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Pentoxifilina Pirazinamida Piridostigmina Pirimetamina Piroxicam Potasio Potasio + cido asprtico Praziquantel Prazosina Prednisona Procainamida Procarbazina Propafenona Propiltiouracilo Propranolol

Grageas Comprimidos Comprimidos Comprimidos Cpsulas Comprimidos dispersables Comprimidos dispersables Comprimidos Cpsulas. Tabletas Comprimidos Comprimidos Cpasulas Comprimidos Comprimidos Comprimidos

Solucin oral comercial Triturar y administrar inmediatamente Triturar y administrar inmediatamente Suspensin oral extempornea (FM) No abrir la cpsula, comprimidos dispersables de Feldene Disolver en agua. Agitar hasta eliminar la efervescencia Disolver en agua. Agitar hasta eliminar la efervescencia Triturar y administrar inmediatamente Abrir la cpsula. Administrar inmediatamente Suspensin oral extempornea (FM) Suspensin oral extempornea (FM) Abrir la cpsula. Administrar inmediatamente Triturar y administrar inmediatamente Suspensin oral extempornea (FM) Suspensin oral extempornea (FM) Se puede administrar el inyectable por sonda (Vanse propranolol e hidralazina por separado) Suspensin oral extempornea (FM) Suspensin oral extempornea (FM). Se puede administrar el inyectable por sonda Suspensin oral comrcial Triturar y administrar inmediatamente Preparado comercial en jarabe Preparado comercial jarabe (2mg/5 ml) Abrir la cpsula. Administrar inmediatamente Triturar y administrar inmediatamente Triturar y administrar inmediatamente Solucin oral comercial

Teofilina anhidra Tiamazol Tianfenicol Ticlopidina

Comprimidos de liberacin retardada Comprimidos Cpsulas Comprimidos recubiertos gastrointestinales Grageas Comprimidos Comprimidos Grageas Comprimidos Cpsulas

No triturar los comprimidos Triturar y administrar inmediatamente Abrir la cpsula. Administrar inmediatamente Se pueden triturar, pero aumenta la incidencia de afectos adversos Se pueden utilizar los supositorios No triturar. No hay alternativa Suspensin oral extempornea (FM) Solucin oral comercial Triturar y administrar inmediatamente Abrir la cpsula. Administrar inmediatamente. Las ampollas se pueden administrar por sonda Abrir la cpsula. Administrar inmediatamente Abrir la cpsula. Administrar inmediatamente Triturar y administrar inmediatamente Principio activo muy irritante. Solucin oral comercial Suspensin oral extempornea (FM) Preparado comercial en sobres Viales bebibles Preparado comercial en gotas No triturar. Como alternativa, grageas que se disuelven en la boca Se puede triturar. Administrar inmediatamente Suspensin oral extempornea (FM) Suspensin oral extempornea (FM) Suspensin oral comercial

Tietilperazina Tinidazol Tioguanina Tioridazina Torasemida Tramadol

Triamtereno Triflusal Trihexifenidilo Vancomicina Verapamilo Vigabatrina Vitamina A Vitamina D3 Vitamina E o tocoferol Vitamina B1 o tiamina Vitamina B6 o piridoxina Zalcitabina Zidovudina

Cpsulas Cpsulas Comprimidos Grageas Grageas Comprimidos Grageas Comprimidos Cpsulas gelatinosas blandas Grageas Comprimidos Comprimidos Cpsulas

Propranolol + hidralazina Quinidina Ranitidina

Comprimidos Cpsulas Comprimidos recubiertos Cpsulas Comprimidos Cpsulas Comprimidos Comprimidos Comprimidos Comprimidos Cpsulas

Rifampicina Ritodrina Ritonavir Salbutamol Saquinavir Sotalol Sulfadiazina Sulpirida

(FM): Frmula Magistral Tabla modificada de: F.J., Delgado E, Garca Marco D, De Juan P., Bermajo T.: Gua de administracin de frmacos por sonda nasogstrica, Farm Hosp 1995; 19:251-258.

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VADEMCUM NOVARTIS (MEDICAL NUTRITION)

ALIMENTACIN BSICA ADAPTADA (ABA)
Dietas trituradas de alto valor nutricional Pur Pur Instant Cereales Instant Compota de Frutas Instant Modificadores de textura para hidratar y nutrir en caso de disfagia Espesante Agua Gelificada Bebida Espesada Gelificante Enriquecedores de la dieta Protein Instant Dextrine Maltose Complex Sinlac Batido Instant Benefiber Arginaid Aceite MCT Dietas completas con textura pur Mix Instant Oral

SUPLEMENTOS NUTRICIONALES
Suplementos calricos Energy (1,5 Cal/ml) Energy 250 ml (1,5 Cal/ml) Suplementos proteicos Hiperproteico
MERITENE Complet

MERITENE Polvo - Fibra - Sopa

Suplementos calrico proteicos 2.0 (2 Cal/ml) Suplementos tipo natillas

MERITENE Crema/

Crema(1)

Suplementos especficos Diabet GI Control

Diabetes Alteraciones del tracto gastrointestinal Diarrea Inmunonutricin

* Financiados por el Sistema Nacional de Salud de acuerdo con lo establecido en la Orden de 2 de Junio de 1998 que regula la Nutricin Enteral Domiciliaria

(1)

RESOURCE Crema sustituir a MERITENE Crema a partir de Junio de 2003

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NUTRICIN ENTERAL
Medio/largo plazo Estreimiento Fibra Mix Sin residuos Standard Necesidad de protenas elevada lceras por presin / Traumatismos Protein Necesidad elevada en energa Restriccin de lquidos Energy Necesidades especiales: Diabet Diabet Plus GI Control
Diabetes Enfermedad Inflamatoria Intestinal Diarrea Inmunonutricin

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Bibliografa
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