Soporte Nutricional

Solange Pineda

UT PROSIM
 Cuando se Requieren Soporte
Nutricional
No quiere No puede No cubre las
alimentarse Alimentarse necesidades

• Trastorno Acalasia
Alimentario Tumos de
esófago Aumento del
• Depresión GMB :
Trastorno deglutorio
• Anorexia Traumas
secundaria a Obstrucción Intestina Quemados
Neoplasia
Otros trastornos GITs
 SPNT

No Quiere No Puede

Macronutrientes
Micronutrientes
No Cubre
 Alternativas de SPNT

• Suplemento N Oral ( Módulos)

• Nutrición Enteral

• Nutrición Parenteral

DNT: Nutrir antes de Cirugía y preferir NE a Parenteral

 Soporte Nutricional
Pacientes en estado crítico con alteraciones
funcionales o estructurales del TGI, con
imposibilidad de ingerir alimentos y un híper
metabolismo por las condiciones agudas y es
importante iniciar soporte nutricional para
evitar serias complicaciones a causa de una
DNT 2°

• Nutrición Enteral

• Nutrición Parenteral
 Soporte Nutricional
• Macronutrientes

• Nutrición Enteral • Vitaminas

• Minerales
• Nutrición
Parenteral • Líquidos y
Electrolitos
 Toma de Decisiones

• Nivel de Ingesta del Paciente

• Requerimientos Nutricionales
• Disponibilidad de Productos
• (ambulatorio u hospitalizado)
• Situación socioeconómica del Paciente
• Diagnóstico y pronóstico
 Algoritmo del Soporte Nutricional
Obstrucción o
fistula del TGI
distal Funciona el TGI
Íleo Paralítico P

Abolida Alterada Normal

NE Poli
NE Parcial + NP

Intolerancia a NE
Fallo Parcial
NPT Fallo Total
Hope and Optimism are powerful forces in our lives

Nutrición Enteral
Solange Pineda Vargas
Nutrición Enteral

• “…debe ser considerada la

primera técnica a utilizar
en pacientes con ingesta
oral inadecuada

• reservando la NP para el
fracaso o la
contraindicación de la
enteral…”
Nutrición Enteral
 Nutrición Enteral
Introducir nutrientes a través de una Sonda
que va al aparato digestivo, para nutrir a los
pacientes que no alcanzan a ingerir la
suficiente cantidad de alimentos para alcanzar
un estado nutricional satisfactorio y evitar así
cuadros de desnutrición secundario que
pueda incidir en el pronostico del paciente
Suplemento Nutricional
 VENTAJAS DE LA N.E.
• Forma más fisiológica de aporte de nutrientes
• Mas sencilla y menor costo
• Complicaciones menos graves
• Permite mayor autonomía al paciente
• Preserva la integridad de la mucosa intestinal
• Permite mantener el efecto barrera inmunológica del
TGI, Por que evita la translocación de bacterias a
través de la mucosa a los ganglios linfáticos
mesentéricos y a la sangre portal
 Nutrición Enteral
• Indicaciones: Si el intestino Funciona usar

- Paciente DNT que se espera se a incapaz de

comer en > 5 – 7 días ECV
- Paciente bien nutrido que se espera se a
incapaz de comer en > 7-9 días (trastorno de
conciencia)
- Trastorno en la digestión y absorción:
resección del TGI por CA, Enf Crohn, colitis
ulcerativas, diverticulitis, síndrome de
intestino corto.
- Después de traumatismos (oral, esofago, TCE),
quemaduras graves
 Nutrición Enteral
contraindicaciones:

- Pancreatitis aguda grave en paciente DNT

- Enterocolitis Necrotizante, Peritonitis
- Obstrucción o fístula (alto gasto) del TGI distal
- Ileus paralítico Prolongado
- Vomito y diarreas intratables
- Paciente que se espera coma en 5 - 7d
 Decisiones a Tener en cuenta en
el Soporte Nutricional

Vía de ¿Qué ¿Cómo

Administración fórmula? Administrar?
 Nutrición Enteral
Vía de administración:
Por corto tiempo: < 3 meses (N.enterica)
-Oral (suplemento)
-Sonda Nasogástrica: no reflujo esofágico,
vaciamiento gastrico normal
-Sonda Nasoyeyunal: Riesgo
broncoaspiración, disfunción gastrica por
trauma o cirugía
 Vía de Administración
Por largo tiempo:

-Gastrostomía: Ruta nasoentérica no disponible y

no riesgo de broncoaspiración
-Yeyunostomía : Riesgo bronco aspiración y
gastroparesia
Vía de Administración
 Decisiones a Tener en cuenta en el
Soporte Nutricional

Vía de ¿Qué ¿Cómo

Administración fórmula? Administrar?
 Tipos de Formulas

• Formulas poliméricas: proteínas que

aportan son complejas o péptidos
grandes
• Formulas Oligoméricas: proteínas como
pétidos de 2 a 6 aa ó como aa libres
 Formulas Poliméricas
Estándar: 1- 1.2 Kcal/ml, 12-18 % de Proteínas
libres de lactosa, baja osmolaridad,
1080 – 2000 cc

Altas en Nitrógeno: 1 - 2 Kcal/ml, > 18%

Proteínas, sin lactosa, moderada osmolaridad,
900 – 2000 cc

Concentradas: 1.5 – 2 Kcal/ml, 14- 18% Prot

Osmolaridad alta, cubre las Kcal y prot con
volúmenes reducidos. 900 -1200 cc
 Formulas Poliméricas
Estándar: TGI funciona y necesidades
normales

Altas en Nitrógeno: TGI funciona,

malnutrición, catabolismo y escaras

Concentradas: Restricción de líquidos, e

intolerancia a volúmenes altas
 Tipos de Formulas
1. Semielementales isoosmolares:
proteínas del orden del 20%,
carbohidratos en un 50% y grasas en un
30%. 1 Kcal/ml

2. Semielemental Ligera hiperosmolar:

ENSURE 1,5 -2Kcal/ml

3. Formula con fibra: ENSURE F y Jevity 2

 Formulas Especiales
- Insuficiencia renal
- Insuficiencia Hepática
- Insuficiencia respiratoria crónica o estrés
Respiratorio
- Diabetes mellitus o intolerancia a CHO
- Estrés hípermetabolico e inmunosupresión
- Abound: AA glutamina, arginina, y
b-hidroximetilbutirato, fenilalanina ( regenerar
tejidos)
 Formulas Oligoméricas

1.Elementales o predigeridas: Capacidad funcional

disminuida en el TGI, reposo Intestinal
Nutrientes parcial o totalmente hidrolizados, aa
libres, + CHO, - LIP no fibra, 1 – 1.3 Kcal/ml, 8- 17
% prot hiperosmolares, sin lactosa, baja en grasa,
sabor desagradables, costosas. Capacidad digestiva
alterada, deficiencia pancréatica y biliar

Vivonex Standart, el Vivonex HN,

Vivonex Ten, el Travasord HN y el VITAL HN.
 Oligoméricas Modulares
• Baja en carbohidratos
• Fibra
• Proteínas 7- 15 gr/porción
• Aminoácidos específicos para ciertas
patologías ( glutamina , Arginina)
• Módulos de lípidos líquidos TCM
• Vitaminas y Minerales
 Decisiones a Tener en cuenta en
el Soporte Nutricional

Vía de ¿Qué ¿Cómo

Administración fórmula? Administrar?
 Formas de Administrar

Administrar en Bolos:
alimentación al
estomago, paciente
estable y con bajo
riesgo de bronco-
aspiración (BA)
 Forma de Administrar

- Goteo Intermitente:
Bomba, No para pacientes
con alto riesgo de BA,
tratar paciente coma
- Goteo continuo: Requiere
Bomba, pacientes que no
toleran los bolos y
alimentación al yeyuno
 Como Iniciar la Alimentación
 Bolos: simula cada comida
Iniciar 120- 150 por alimentación
Incrementar 50 a 60 cc por alimentación
o por día

 Continua: goteo continuo por hora

Iniciar 20 a 50 cc por hora,
Incrementar 10 – 25 cc/hora día
 Nutrición Enteral
• Complicaciones:

- Mecánicas: Bronco aspiración (neumonía), ulceras

nasales y Estrechamiento esofágico, Migración de
sonda, Obstrucción del tubo y Fístula yeyunal
- Gastrointestinal: Diarreas (formula, goteo, infección,
Med),Distensión abdominal, retardo en el
vaciamiento gástrico con gran residuos, vómitos.
- Metabólicas: Intolerancia a glucosa, hipo e hiper Na,
K, P, Interacción medicamentos y nutrientes
Equipos de Nutrición Enteral
 Caso Clínico
• Mujer de 60 años, urgencias por dolor abdominal en
epigastrio, vómitos y malestar general

• Antecedentes: Fumadora, Diabetes M. diagnosticada

a los 40 años, mal control. HTA, Neuropatía diabética.
Hipercolesterolemia No cirugías previas.

• Tratamiento: atorvastatina 20 mg/día; tratada con

metformina 2 veces al día, losartan.

Datos Importantes
 Caso Clínico
• Enfermedad Actual
Paciente en los últimos 6 meses había
perdido 8 kg de peso, que atribuye a
disminución de la ingesta alimentaria por
llenura fácil y disconfor abdominal.
Desde hace 5 días, malestar general,
náuseas y vómitos (2-3/día) y dolor
abdominal peri umbilical cólico, pero hoy
constante.
Datos Importantes
 Caso Clínico
Examen Físico:
Consciente, con Palidez y deshidratación de
piel y mucosas.
T: 38 ºC; TA: 90/60 mmHg;
FC: 100 lat./min; T: 1,65 m; Peso:45 kg; IMC?
kg/m2;
CB: 15 cm, PTC:9 mm.
Abdomen: doloroso a la palpación en zona
peri umbilical, con signos de irritación
peritoneal.
 Caso Clínico
• Laboratorios: Análisis de los datos, valores normales

Hemograma:
leucocitos, 12.500/μl; hemoglobina 11 g/dl,
330.000 plaquetas/μl
Bioquímica: Cr: 1,9 mg/dl, BUN: 72 mg/dl
glucosa: 312 mg/dl, Na: 143 meq/l; K: 3,8 meq/l.
HbA1c 10 %. albúmina: 2,4 g/dl;
prealbúmina, 10 mg/dl.
 Caso Clínico
La ecografía abdominal mostró líquido
libre entre las asas de intestino delgado,
con dilatación discreta de dichas asas. se
intervino quirúrgicamente y se observó
isquemia mesentérica a la altura de los
30 cm iniciales del yeyuno. Se realizó
resección de la porción yeyunal afectada,
con anastomosis laterolateral, y se
preservó el resto de intestino delgado y
colon. Riesgo Nutricional, Calorias

Vías y Formula, Forma

 Riesgo Nutricional
• Perdida de peso: • DNT moderado
53 – 45 15 %
• % Peso Habitual = Peso
actual/Peso habitual * 100
• DNT severo
45/58 * 100 = 77,5%

• CMB = 15 cm – (0,314 * 0,9 mm)

• 81% DNT leve
CMB = 14,7

• IMC: 16.6 kg/m2

• DNT Moderada
 Parámetros Objetivos

Índice de riesgo Nutricional (IRN)

IRN = 1,519 (Albumina (g/l)) + 0,417 (peso
actual /peso usual x 100 )
IRN = 1,519 (24 g/l) + 0,417 ( 77,5)

IRN = 36,5 + 32 = 68,5

DNT severa
Requerimientos Nutricionales
• Kcal req= EB*AF*FE

EB: M=655+(9.6*W)+ (1.9*H)-(4.7*A)

EB = 655 + 432 + 313,5 - 282=1118≈1100

Kca req= 1100*1.2*1.5 = 1980 ≈2000 Kcal

45 X 25 = 1125 ≈ 1100
Iniciar 1100 2000 Kcal
 Requerimientos Nutricionales

• CHO: 55 % : 605 - 1100 Kcal

• Proteínas 20 %: 220 - 400 Kcal
• Lípidos 25 %: 275 - 500 Kcal

• CHO: 151 - 275 gr

• Proteínas: 55 - 100 gr
• Lípidos: 30,5 – 55,5 gr
 Requerimiento de Fluidos
• Mantener la Hidratación:
30 – 50 ml/Kg de peso
• DHT: 100 ml/Kg

• 60 ml/ Kg = 2700 ml/ 24H

• 2700 – 1100 = 1600 cc por vena

 Formulas

• Oligoméricas o Poliméricas ?

• Iso-osmolar o hierosmolaridad?

• Formula especial?
 Formulas Polimérica
• Iso-osmolar “estándar”o “especial”:

50% CHO, grasas 30% y 20% de proteínas,

no fibra ? Índice glucémico Bajo?

• Especial
 Formulas Polimérica Especial

• Novasource Diabet: 1ml/kcal

16% proteínas, 54% CHO, 30% grasa

• Glucerna SR: 1.2: 47%(40) CHO, 20% (16)

P, 33% (44)grasas, 1100 cc – 2000 Kcal

INTERACCIÓN MEDICAMENTOS - NUTRICIÓN

ENTERAL
• INGREDIENTES: 

Agua, maltodextrina de maíz,

concentrado de proteína de
leche, sucromaltosa, glicerina,
proteína de soya, aceite de
cártamo alto en oleico, aceite
de canola, aceite de soya……
complejo B vitamina D3.
• Sistema SR (Slow
Release) a base de
carbohidratos de
absorción lenta:
Fibersol® + Sucromalt
• Fibra y prebióticos:
4,99 g/envase. 100%
soluble
Equipos de Nutrición Enteral
 MECANISMOS DE INTERACCIÓN
MEDICAMENTOS - NUTRICIÓN ENTERAL
FACTORES DETERMINAN LAS
INTERACCIONES
 PACIENTE FARMACO SOPORTE
• Edad • Forma • Tipo de
Farmacéutica Sonda
• Estado • Farmacociné • Localización
nutricional tica y • Característic
• Embarazo dinamia as de la
• Patologìas • Efectos 2° Formula
• Técnica de
Admón.
 Tipos Interacciones
Nutrición- MD
• La influencia de los
alimentos sobre los
fármacos, interacción
alimento-medicamento o
IAM

• La influencia de los
fármacos sobre los
nutrientes y sobre el
estado nutricional la
interacción medicamento-
nutriente o IMN.

• La influencia del estado

nutricional sobre la
disposición de los
fármacos.
 Interacción Alimento
Medicamento
• Absorción anormal de los
medicamentos.
Lovastatina, fenitoina y
IAM
Calcio
Azitromicina
Ciprofloxacino
• Interacciones
farmacodinámicas
potenciación excesiva o un
antagonismo del efecto del
fármaco.
Dietas ricas en vitamina K-
warfarina
Alimentos ricos en tiramina -
IMAO
 Interacción Medicamentos
Nutrientes
Pueden tener lugar sobre: • Altera el gusto y olfato
• Retraso en el vaciamiento
Ingesta Ingesta gástrico, efecto de masa,
induce saciedad
Absorción • Estomatitis y gingivitis

Metabolismo
Excreción • Efectos Gastrointestinales,
aumento la motilidad
Utilización de Absorción y gástrica
excreción
nutrientes. • Inflamación o lesión de la
mucosa gástrica

Alterar el estado Metabolism • Inducción enzimática

oy • Antagonismo del fármaco
Nutricional del paciente. Utilización sobre los nutrientes
 Estado Nutricional la Disposición
del Fármaco
• Los estados de malnutrición
proteico- calórica y los
estados de estrés metabólico
provocan alteraciones en la
absorción de fármacos, en la
distribución, en la unión a
proteínas plasmáticas, en el
metabolismo y en el
aclaramiento sistémico de los
mismos.
• Déficits de nutrientes, que
se pueden agravar por el
efecto de los fármacos.
• Alteraciones en el tracto
gastrointestinal (absorción),
en las proteínas plasmáticas o
en los órganos.
 Caso Clínico
Hombre Diabético de 65 años con HTA,
Tratado con metformina, atorvastatina y
enalapril, pesa 50 Kg y mide 170cm. Pesaba 60Kg
viudo hace 6 meses.
Se despierta hoy con disminución de la fuerza del
hemicuerpo derecho y dificultad para deglutir,
Somnoliento, valorado por fonoaudiología
considera que el paciente va a requerir al menos
3 meses para recuperar este trastorno para la
Deglusión. Albumina 3,2mg/dl
 Caso Clínico
• Determinar el Riesgo Nutricional
• Nutrición Enteral al Estomago o al Yeyuno?
• Enterostomía o Nasoentérica?
• Polimérica u Oligomérica
• Iso-osmolar o hiperosmolar
• Especial?
• Determinar los requerimientos
• Cuantos gramos de CHO, Grasas y Proteínas
• Tipo de goteo de la NE y como se iniciaría este goteo?
• Cuales son los requerimientos de líquidos?
• Interacciones de Medicamentos con NE