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tema 6 Nutrición en el

paciente con sida


Magdalena Jordán Valenzuela, Raquel Vallejo de
la Paz y Jose Mª Garrido Miranda

1. BASES DEL TRATAMIENTO


Independientemente del estado nutricional que tenga el paciente, es prioritario
corregir la dieta alimentaria si ésta carece que algún nutriente (dietas exentas de verduras
y frutas frescas serán deficitarias en vitaminas, exentas de fibras, con exceso de grasas
saturadas, etc.).
Una vez detectada la afectación del estado nutricional en pacientes con VIH/ SIDA,
queda justificada una intervención nutricional como parte del tratamiento a estos pacientes.
Los objetivos del soporte dietético-nutricional a estos pacientes incluyen:
- Conservar la masa magra y el peso corporal.
- Proporcionar los nutrientes necesarios para mantener sus niveles en valores
adecuados, para favorecer el funcionamiento del sistema inmunitario.
- Reducir la frecuencia y la gravedad de las infecciones oportunistas.
- Mejorar los síntomas y el proceso de la enfermedad.
- Mejorar la calidad de vida.
Los aspectos nutricionales deberán tenerse en cuenta en todas las fases de evolución
de la infección por VIH, si bien, las recomendaciones alimentarias variarán según se
encuentre el paciente en la fase de infección asintomática o en la sintomática.
En la fase asintomática las recomendaciones dietéticas para la persona seropositiva
se basan, fundamentalmente, en replantear su alimentación y orientarla hacia el equilibrio,
pues en muchos casos el patrón dietético no es el adecuado. En esta fase, es muy importante

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concienciar al paciente de la trascendencia de seguir una nutrición adecuada para una
mejor evolución de la enfermedad y mantener un buen estado nutricional, manteniendo el
peso corporal y previniendo un déficit de vitaminas y minerales. Hay que prestar atención
a los aportes de vitaminas A, D, E y C, riboflavina, tiamina, ácido fólico, piridoxina, zinc,
magnesio, cobre, selenio y hierro, y nutrientes asociados a la respuesta inmune.
En las fases de infección sintomática y de SIDA, las pautas alimentarias iran de
acuerdo con la evolución del proceso, teniendo en cuenta los numerosos problemas que
pueden afectar a los enfermos de SIDA: alteraciones importantes del gusto y olfato,
lesiones en la mucosa oral, falta de apetito hasta anorexia grave, náuseas, vómitos, dolores
esofágicos hasta esofagitis por reflujo, molestias gástricas, malestar intestinal hasta diarreas
importantes, etc. Es por ello que cuando la alimentación habitual del enfermo no satisface
sus necesidades nutricionales, puede recurrirse a los preparados de nutrición enteral
administrados por vía oral. Se seguirá una dieta completa y se recurrirá a un suplemento
proteico en aquellos casos de ingesta claramente deficiente en este nutriente.

2. APORTE ENERGÉTICO
El aporte energético de la dieta recomendada a un paciente con infección por VIH
o con SIDA irá de acuerdo con las calorías totales calculadas para cada paciente según
su gasto metabólico basal, factor de actividad y factor de estrés/térmico. Las necesidades
energéticas varían, por tanto, según la evolución de la enfermedad.
Se calculan unas 40-50 kcal/kg/día por término medio (en torno a las 3.500 kcal/día).
Si se desea aumentar el peso se deberá adicionar además 500 a 1000 kcal diarias. Debe ser
una dieta hipercalórica equilibrada, con un porcentaje de hidratos de carbono del 50-55%,
de lípidos del 30-33% y de proteínas del 15-17%.
Se deben seleccionar como alimentos que la integren aquellos que aporten las
calorías necesarias, que sean alimentos energéticos: pastas, féculas, miel, galletas, queso,
leche, aceite, frutos secos, etc. Si bien todos los nutrientes son necesarios y deben aportarse,
las proteínas juegan un papel fundamental (ver tabla 1).

2.1. Proteínas
La cantidad de proteínas aconsejada es de 2-2.5 gr/kg./día, suponiendo
aproximadamente el 16% de la energía consumida al día. A su vez, de todas las proteínas
consumidas por el paciente el 60% aproximadamente deberán ser de alto valor biológico
o de origen animal (pescado preferentemente, carne, vísceras y huevos en menor cantidad
y leche) mientras que el 40% restante lo será de proteínas de bajo valor biológico o de
origen vegetal (legumbres). Se aconseja incluso una suplementación proteica de la dieta
añadiendo, por ejemplo, trozos de carne a las preparaciones de arroz o pasta, o añadiendo
leche a las sopas y estofados (tabla 2).

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El aporte de proteínas suficiente es necesario para mantener la masa muscular y
para combatir un estado de inmunodepresión en el paciente con infección.

1. Añadir a sopas, puré de patata, crema, arroz, pasta,


verduras.
Mantequilla, margarina y aceites.
2. Añadir a salsas y cremas.
3. Untar en las carnes y pescados.
4. Añadir a postres, chocolates, etc..
5. Añadir a puré de patata.
Nata batida o crema de leche.
6. Añadir a cereales de desayuno, batidos,etc.
7. Añadir a salsas de carne, pescado y pastas.
8. Añadir a cereales, batidos, pastas, frutas.
Miel, azúcar, glucosa y mermelada.
9. Añadir a galletas, chocolate, bollería.
10. Añadir a cereales de desayuno y yogures.
Frutos secos. 11. Añadir a respostería.
12. Añadir a platos de verdura, carnes, pescado.
13. Rebozar carnes, pescados y verduras.
Cocciones. 14. Alimentos fritos frente a hervidos o plancha.
15. Añadir salsas a las preparaciones.
Tabla 1. Cómo aumentar las calorías de la dieta.

1. Como bebida y en cocciones.


Leche. 2. Para hacer batidos, sopas y purés.
3. Para salsas, verduras, pastas, etc.
4. Fundido en bocadillos, tortillas, verduras, etc.
Quesos. 5. Rallado en cremas, pastas, etc.
6. Cortado en ensaladas verdes o de pastas, etc.
7. Para preparar batidos.
Yogurt. 8. Con la fruta y cereales.
9. Añadirlo a salsas.
10. Cocido en ensaladas, sopas y verduras.
Huevos. 11. Batido a cremas, batidos, etc.
12. Flanes, merengues, natillas, etc.
13. A guisos, pan, repostería, etc.
Frutos secos y semillas. 14. Yogurt, cereales desayuno, etc.
15. Salsas.
16. Añadir trozos a la ensalda.
Carnes y pescados. 17. Bocadillos.
18. Añadir a potajes-cocidos de legumbres.
Tabla 2. Cómo aumentar las proteínas en la dieta.

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2.2. Lípidos.
La ingesta de lípidos debe ser equilibrada también en los pacientes con
VIH/SIDA, debiendo oscilar en torno al 30% de la ingesta energética total diaria.
La grasa es una fuente de energía concentrada que no debe ser restringida
innecesariamente, por lo será importante diagnosticar correctamente a los pacientes
con intolerancia grasa, en cuyo caso se limitaría su ingesta. Es importante recordar
el papel tan relevante que van adquiriendo algunos ácidos grasos en los procesos de
inmunosupresión.
Por su importancia para modular la infección, debe recomendarse una dieta rica en
ácidos grasos poliinsaturados, concretamente en ácido linoleico (salmón, bacalao, sardinas,
girasol, maíz o soja) y el oleico (aceite de oliva, en especial en crudo ya que de esta forma
se toleran mayores cantidades y consigue un mejor coeficiente de utilización que en otras
formas de ingesta).

2.3. Fibra.
A los pacientes con infección por VIH o con SIDA se les ha ido recomendando el
consumo de fibra igual que a la población general, si bien con ciertas recomendaciones
en los períodos en que estos pacientes presentan cuadros de diarrea.
El tipo de fibra más recomendable es la fibra soluble (pectina y goma guar), con la
que se están elaborando preparados nutricionales; la fibra insoluble debe restringirse.

2.4. Vitaminas, minerales y agua.


Para este tipo de pacientes es recomendable el consumo del doble o triple de la
ingesta de vitaminas y minerales aconsejada habitualmente.
Se debe aumentar la ingesta de vitaminas A, C, D, riboflavina, tiamina, piridoxina
o B6 y ácido fólico. Se aconseja aportar entre 100-200% de las cantidades de vitaminas
recomendadas en personas sanas. Las vitaminas se aportarán fundamentalmente a través
de las frutas y verduras. Son fuentes importantes de vitamina A, la calabaza, zanahoria,
espinacas y mangos; de vitamina C los pimientos, fresas, mangos y kiwis...; y de vitamina
E el trigo, cereales, almendras...
Los oligoelementos como el zinc, hierro, cobre, magnesio y selenio, son muy
importantes. Dada la importancia del zinc y del selenio se debe indicar una dieta que
aporte dichos nutrientes con sus alimentos.
En el caso del zinc, se recomienda una ingesta de 15 mg/día, obteniéndose
fundamentalmente a partir de carnes, pescados y cereales integrales. Las mejores fuentes
utilizables la carne, el hígado, los huevos y los mariscos (las ostras). Los cereales completos
contienen zinc en una forma menos disponible dada la presencia de fibra; los cereales para
el desayuno también contienen importantes cantidades de zinc.

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Para el selenio la ingesta recomendada es de 70 gr/día para hombres y de 55
gr/día para mujeres. Entre sus fuentes se encuentran los mariscos, riñones e hígado,
fundamentalmente. También se encuentra en los cereales, champiñones, cacahuetes, atún
enlatado y patatas chips. El selenio trabaja con la vitamina E y parece mejorar la función
inmune y retrasa la progresión del VIH.
La cantidad de agua ingerida debe permitir una buena hidratación, siendo muy
importante en estas personas que sufren frecuentemente diarreas.
Deben recomendarse como guía para la elaboración de menús:
- Variedad de alimentos; consumiendo alimentos de todos los grupos.
- Aumentar el número de tomas diarias, siendo tres comidas principales
(desayuno, comida y cena) y tres intermedias (media mañana, merienda y
recena.)
- Consumir alimentos de alto valor calórico y proteico; lácteos, alimentos con
azúcares simples, proteínas con grasas, etc.
- Aportar las grasas fundamentalmente en ácidos grasos insaturados para
evitar que aumenten las saturadas y el colesterol.
Por lo tanto, se debe aconsejar a un paciente con VIH/SIDA una dieta:
- Rica en pescados (sobre todo azules).
- Rica en carnes (aunque en menor proporción).
- Vísceras y huevos (sin pasarse).
- Cereales integrales.
- Verduras, frutas y lácteos (como fuentes de vitaminas).
- Frutos secos, cereales, patatas chips (selenio y zinc), como suplementos para
aumentar, además, el aporte calórico de la dieta.

3. ALIMENTACIÓN ENTERAL Y PARENTERAL


En ocasiones los pacientes no pueden consumir o absorber nutrientes suficientes
por vía oral; en el seguimiento de estos pacientes observamos que su estado nutricional
se deteriora, pudiendo ir en ocasiones, además, acompañado de anorexia, fiebre, diarreas
que conduzcan a malabsorción, etc. En estos casos se hace necesario recurrir a la nutrición
artificial. Se puede optar por la nutrición enteral o por la nutrición parenteral, prefiriéndose
siempre que sea posible la vía entérica.

3.1. Nutrición enteral.


Para la nutrición enteral pueden seleccionarse distintas vías de administración:

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- Sonda nasogástrica o sonda nasoduodenal. Se opta por alguna de estas dos
vías si se considera que el soporte nutricional será de corta duración. La
sonda nasogástrica tiene las ventajas de ser más económica, ir asociada a un
menor número de complicaciones y mantiene la función intestinal, pero no
podrá utilizarse si existen lesiones u obstrucción esofágica, úlcera péptica,
aclorhidria, reflujo gastroesofágico o vómitos graves. La sonda nasoduodenal
permite prevenir el riesgo de reflujo/aspiración.
- Gastrostomía percutánea endoscópica. Puesto los problemas nutricionales
en la fase de SIDA son múltiples y de larga duración, se cree mejor utilizar la
gastrostomía percutánea endoscópica para mantener un aporte nutritivo.
También se debe optar por esta vía cuando hay que descartar la vía nasal. Con esta vía
de administración se observa una mejoría importante en el estado nutricional, mejorando
la capacidad funcional, la calidad de vida y reduciendo el riesgo de complicaciones por
infección de la vía.
La nutrición enteral está indicada en la infección por VIH en las siguientes
situaciones:
- Ante una diarrea crónica que no mejora con la ingesta oral.
- Cuando la ingesta por vía oral sea insuficiente para cubrir las necesidades
nutricionales del paciente.
- Cuando la ingesta oral sea muy dificultosa (alteraciones neurológicas,
odinofagia o disfagia severa).
Para la selección de la fórmula nutritiva a utilizar en la nutrición enteral hay que
tener en cuenta la función del tubo intestinal. Si el intestino funciona correctamente
se utilizará una fórmula estándar completa con proteínas intactas, con o sin fibra y de
concentración energética adecuada. Si la función del tubo intestinal está alterada se
aconseja un producto hidrolizado a base de proteínas en forma de péptidos o aminoácidos,
pobre en grasa y sin lactosa. Se debe evitar la utilización de dietas «caseras» preparadas
con caldos, purés, papillas, etc, puesto que con ellos es imposible alcanzar las necesidades
nutricionales de los pacientes con VIH/SIDA.

3.2. Nutrición parenteral.


Será precisa la administración nutricional por vía parenteral en las siguientes
situaciones:
- Obstrucción del tracto intestinal.
- Diarrea severa refractaria.
- Vómitos intratables.
- Fracaso de la nutrición enteral para mantener o mejorar el estado
nutricional.

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La nutrición parenteral puede ser de dos tipos:
- Nutrición Parenteral Parcial (NPP): cuando se utiliza una vía venosa periférica
para administrar la nutrición. Sólo debe utilizarse la NPP durante períodos
cortos de tiempo. Suele utilizarse cuando hay pérdida de peso moderada.
- Nutrición Parenteral Total (NPT): cuando la nutrición se administra por una
vía venosa central. Se utiliza cuando se prevé mayor duración del tratamiento
y/o cuando hay pérdida de peso grave. Existe cierta controversia en cuanto
a la utilización de la NPT en pacientes con SIDA: se considera que tiene
inconvenientes porque mediante esta vía el intestino no se ejercita y cuanto
más tiempo se mantenga la NPT más difícil le resulta al organismo reajustarse
a los alimentos sólidos.
Sin embargo, podría ser de utilidad a aquellos pacientes con pérdida de peso severa.
Es por ello que la NPT debería ser usada solamente cuando el intestino ha dejado de trabajar
y las intervenciones orales no son absorbidas. Otros importantes inconvenientes de la NPT
es su elevado coste y el elevado riesgo de infecciones que lleva asociado.
La alimentación parenteral requiere una atención cuidadosa a las medidas de control
de la infección mediante: el uso de productos estériles comercializados, el seguimiento de
asepsia estricta para la manipulación de las vías y conexiones y la administración de los
preparados y mediante la limitación del tiempo de aplicación.

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