Soporte Nutricio

Mnc Montserrat Jáuregui Villava

¿Qué es malnutrición?

 No existe una definición de malnutrición aceptada

universalmente, pero la siguiente es ampliamente reconocida y
1,2
aceptada (ESPEN):

“Estado nutricional donde la deficiencia, exceso o desequilibrio

de energía, proteínas u otros nutrientes causa efectos adversos
en los tejidos/órganos (forma,tamaño y composición), en
función y la evolución clínica.”

 Aquí el término malnutrición es usado como sinónimo de

desnutrición

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Causas de la desnutrición

 La Desnutrición esta relacionada principalmente con reducción

de la ingesta de nutrientes y alimentos
- Más del 50% de los pacientes del hospital no consumen completa la
la charola y el 30% de los ancianos en un asilo comen menos de la
mitad de su almuerzo.

 La pobre ingesta de nutrientes y la reducción en el apetito

generalmente es causada por la enfermedad o su tratamiento
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¿Cómo se presenta la desnutrición?

 A mayor estancia hospitalaria mayor deterioro del estado

nutricional. Esto se ha identificado en varios tipos de pacientes
debido a una atención nutricional inadecuada.

 A: 9.6 % de los
pacientes bien nutridos
se desnutrieron durante
la estancia hospitalaria.
 B: Durante la EIH la
mayoria de los pacientes
desnutridos se
mantendrán desnutridos
al alta (72 %).

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¡Razones para tomar en serio la
desnutrición!

Desnutrición es igual a…

Mayor mortalidad – En un estudio multicentrio de varias regiones se

concluyo que la mortalidad fue 12 veces mayor en pacientes desnutridos.

Más complicaciones – significativamente más complicaciones, infecciosas

por ejemplo en pacientes con riesgo vs pacientes sin riesgo (30.6% vs.11.3%).

Incremento en la estancia hospitalaria – En promedio puede

incrementarse hasta en un 30% más en pacientes desnutridos..

Menor calidad de vida

Aumento del uso de recursos del sistema de salud

5
¡Razones para tomar en serio la
desnutrición!

21

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Objetivos Primarios del Soporte Nutricional

El soporte nutricional agresivo temprano es necesario para minimizar el rompimiento de las proteinas
corporales, incrementando las respuestas metabólicas e inmunes, reduciendo las complicaciones por
infecciones y la estancia hospitalaria.

Puntos Necesarios Nutricionales

Ingesta calórica alta

Alta proteina- 20% to 25% de las calorías como proteína
Ingesta incrementada de vitamina A, zinc, vitamina C y otras vitaminas hidrosolubles
Fuentes de suplementación de Glutamina y ácidos grasos omega 3 provenientes del aceite de pescado para
ayudar a la función inmune.

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Nutrición Enteral
 Técnica de soporte nutricional por
la cual se aportan los nutrimentos
directamente al tracto
gastrointestinal.

 En aquellos casos en que la

alimentación oral no es posible,
pero el tracto gastrointestinal
está apto en su función digestiva
parcial o totalmente.
Beneficios de la NE
 Mantiene la integridad anatómica y la función del tracto
gastrointestinal y por tanto favorece el sistema inmune,
mejora la perfusión intestinal.

 Mejora la integridad de la mucosa GI, evitando la

translocación bacteriana.
.

 Mantiene la secreción de los péptidos intestinales, IgA.

 Reduce la pérdida de nitrógeno y de proteínas debida a la

atrofia por desuso.

 Disminución de la respuesta hipermetabólica.

 Disminuye los niveles plasmáticos de TNF.

 Disminución de la respuesta inflamatoria isquémica al

frenar la liberación exagerada de citoquinas por los
neutrófilos intestinales.
Indicaciones de NE
 Ingesta VO <60% de requerimiento calórico
diario.
 No puede alimentarse VO:

- Sedación
- Alteración de cavidad bucal
- Obstrucción o estenosis de esófago,
píloro o duodeno.
 Alteraciones de la deglución:

- Patologías de cabeza y cuello

- Enf. Neurológicas
 Problemas psicológicos (depresión,
anorexia, demencia)
NUTRICION ENTERAL TEMPRANA
AGRESIVA
Soporte Nutricional indicado

La via oral es posible?

Si No

Alimentación normal El tracto GI funciona

más suplementos correctamente?
NUTRICION ENTERAL TEMPRANA
AGRESIVA
El tracto gastrointestinal funciona correctamente?

No Parcialmente Yes
Alimentación
por sonda
Nutridos
normalmente Desnutrición
Alimentación por sonda
+ nutrición parenteral

Terapia de fluidos,
NPT considerada Nutrición Parenteral
Si el tracto gastrointestinal funciona HAY QUE
USARLO
Si la ingesta de alimentos se reduce o no es posible
elegir entre:

• Suplementación Oral
• Suplementacion gástrica
• Suplementacion Yeyunal

Sonta transnasal
ó
Sonda percutánea
Grupos Objetivo y las indicaciones de la nutrición enteral

Oncología Tumor, caquexia, obstrucciones gastrointestinales

(=gastro-intestinal tract), quimio y radioterapias, enteritis

Terapia Intensiva Inconciencia, catabolismo, trauma múltiple,

quemaduras
GastroenterologíaEnfermedad de Crohn, insuficiencia pancreática,
syndrome de intestine corto, VIH / SIDA

Cirugía Nutrición peripoperatoria, syndrome de intestino

corto, desnutrición

Neurología Enfermedad de Parkinson, sclerosis multiple

apoplegia,
Pediatricos Fibrosis quística, desordenes cerebrales enfermedad
celiaca, caquexia, convalecencia

Geriatría
Contraindicaciones NE
Relativas Absolutas

 Obstrucción intestinal completa

 Hemorragia digestiva importante
 Distensión
 Vómitos severos
abdominal  Diarrea severa (>3/día)
 Reflujo,  Isquemia intestinal
nauseas y  Fistulas intestinal (>500 ml gasto/día)
 Enterocolitis necrotizante
vómito  Pancreatitis necrotizante
 Diarrea

 Íleo paralítico

 Fistulas
intestinales
Complicaciones de la NE
Complicaciones gastrointestinales:
 Diarrea
 Estreñimiento

 Distensión Abdominal
 Aumento del residuo gástrico
 Vomito

Complicaciones mecánicas
 Obstrucción de sonda
 Erosión de mucosa
 Infusión Intrabronquial
 Sinusitis
¿Cómo decidir la vía de acceso?
Individualizada en cada paciente:

En función de las condiciones del Tracto

Gastrointestinal

El riesgo de broncoaspiración del paciente

La duración del Soporte Nutricional

La necesidad o no de cirugía abdominal

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Vías de acceso de NE
Sonda
Es un tubo flexible, rígido o elástico que se
introduce en cavidades corporales naturales o
patológicas con fines exploratorios, diagnósticos o
terapéuticos.
El grosor depende del tipo de sonda, y pueden ser
de una vía, bilumen o trilumen. Material de la sonda
RIESGO DE BRONCOASPIRACIÓN

Tráquea

o de
Riesg piración
coas
Bron Esófago

Entrada alimento en Proceso normal

la vía aérea de deglución

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Vías de acceso de NE
A través de una sonda u ostomia
1. Temporales
- Sondas Nasogástricas
-Sondas Nasoyeyunales

2. Permanentes
- Gastrostomía
- Gastrostomías con extensión
- Yeyunostomias
 Criterio de selección vía administración

Corto Plazo Largo Plazo

< 6 semanas > 6 semanas

Sondas Transnasales Ostomias

Riesgo de bronco aspiración o Riesgo de bronco aspiración o

Vaciamiento gástrico retardado Vaciamiento gástrico retardado

SI NO SI NO

Gastro-Duodenal/Yeyunal Gástrica
Duodenal/Yeyunal Gástrica
Vías de acceso de NE
1. Temporales: Sondas Nasogástricas / Nasoyeyunales
Vías de acceso de NE

Freka Trelúmina
Sonda Especial para el paciente en estado crítico
ACCESO A CORTO PLAZO
Sondas Nasoentéricas

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 ACCESO A LARGO PLAZO

Ostomías

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Calculo de requerimientos calóricos
Formula calculo rápido
 Pacientes estables: 20-25 kcal/kg peso

 Pacientes UCI: 25-30 kcal/kg peso

 Pacientes politraumatizados o quemados: 30-35 kcal/kg

peso Pacientes obesos calcular con peso ajustado

Peso ajustado=([Peso real-peso ideal]x0.25) + peso ideal

Pacientes muy desnutridos, para no sobre estimar requerimientos

Peso ajustado=([Peso ideal-peso real]x0.25) + peso ideal

Distribución de macronutrientes
 Hidratos de Carbono : 50 – 60%

 Proteínas: 10 – 20%

 Grasas: 25 – 40%
Tipos de Formulas Enterales
Formulas Artesanales
 No hay control de estabilidad y calidad de los
nutrimentos
 No son homogéneas (obstruir sonda)
 No hay seguridad en la higiene
 Requiere más tiempo en su preparación
Formulas Industrializadas o Comerciales
 Control de estabilidad y calidad de los
nutrimentos
 Seguridad en su preparación
 Facilidad de administración y
almacenamiento
 Una opción para cada necesidad
 Baja viscosidad evita menos obstrucción de
sondas
Clasificación química Nutrimentos se encuentran sin hidrolizar (proteínas complejas)
Uso en pacientes con función gastrointestinal normal o casi
Poliméricas
Poliméricas normal

Nutrimentos se encuentran
Oligomericas/
Oligomericas/ parcialmente hidrolizados (péptidos)
Semielmentales
Semielmentales Pacientes con función gastrointestinal
alterado

Monomericas/
Monomericas/ Nutrimentos se encuentran
Elementales
Elementales completamente hidrolizados
(aminoácidos)

Formulas contiene nutrientes de

Modulares
Modulares forma individual(proteínas)
Selección de la formula
Densidad Calórica
 Estándar 1kcal/ml
 Hipercaloricas 1.5 -2 kcal/ml

Contenido Proteico
 Normoproteicas 12-18% del valor calórico total

 Hiperpróteicas >18% del valor calórico total

Especializadas
 Mejorar respuesta inflamatoria, inmunológica

 Control de Glucosa

 Síndrome de desgaste

 EPOC
Tiempo de colgado
La nutrición debe permanecer a temperatura ambiente por tiempo
limitado debido a que es un cultivo potencial de gérmenes.

 Fórmulas reconstituidas a partir de polvo 4 h- 8 h

 Fórmula líquida en lata 8 h- 12 h
 Fórmula sistema cerrado lista para colgar 24 h
Tipos de Administración
Administración Intermitente
En pacientes con tracto digestivo sano, con vaciamiento
gástrico normal.

1. Bolos:
 Útil en nutrición enteral domiciliaria.

 300-500 cc. en varias tomas, en función de volumen y

tolerancia.

2. Bombas/Gravedad:
 3-4 infusiones diarias, de 3-4 horas de duración.

 Generalmente mejor tolerado.

Ventajas:
 Permite independencia en los movimientos del paciente

 La Frecuencia de administración semeja las comidas y

puede ser mas fisiológica.

Tipos de Administración
Administración Continua
Indicada cuando los procesos de digestión y
absorción estén alterados, o bien cuando la
sonda está colocada en duodeno o yeyuno.

1. Bomba infusión
 A lo largo de todo el día(24hrs), o de 16-18

horas

Ventajas:
 Favorece tolerancia a las formulas hipertónicas.

 Reduce la retención y distensión gástrica.

 Disminuye riesgo de broncoaspiración

 Disminuye riesgo de diarrea.

Régimen de tolerancia

Alcanzar en 100% de requerimientos dentro de las 48-72 hr

Monitoreo de la NE
Toma de Residuo Gástrico.

Adm. Continua cada 4-6 hrs.
 Adm. Intermitente : antes de cada infusión.

Mala Tolerancia
 Residuo > 200 ml (SNG)
 Interrupción de la NE: 2 volúmenes > 200 ml.

Estrategias ante residuos elevados:

 Sonda post-pilorica
 Utilizar infusión continua a una menor velocidad

 Procineticos (metoclopramida y eritromicina)

Monitoreo de la NE
Balance Nitrogenado
 Indica si las proteínas se encuentran en anabolismo o
en catabolismo
 En un individuo normal el balance debe de ser 0 a 4+
Nitrógeno ingerido(g) – [Nitrógeno excretado(g) + 4g*]

Nitrógeno ingerido = Proteínas ingeridas/6.25

Nitrógeno excretado = Nitrógeno urinario en 24 hr -Neg = Catabolico
*4g = perdidas insensibles piel, heces, uñas… +Pos = Anabolico
Otras perdidas insensibles: 2.5g diarrea, 1g fístula
Ejercicios:
• Paciente masculino de 25 años de edad con peso 55 kg y talla 1.60mts al que se le ha realizado una gastrectomía.

IMC: 21.48 Normal 25 kcal (55kg) = 1375 kcal

Yeyunostomía: Vivonex 300 kcal por sobre
1375 / 300. = 4.5 = 4 sobres y medio para todo el día.
Volumen total 1375ml /24 horas = 57 ml/h

8:00. 20 ml. ----------- 14:00 30 ml ----------- 20:00 40 ml ----------- 2:00 57 ml ------------8:00 57 ml /hora
Una vez tolerado los ml anteriores, pasar 57 ml /hora de dieta elemental (VIVONEX) mediante infusión continua.

• Paciente masculino de 65 años de edad con diagnóstico de EPOC al que se le indicará alimentación mixta 50% alimentos y 50% de alimentación enteral
ambas por vía oral. Peso 72 kg Talla 1.80 cms

IMC : 22.2 kg/mt2 25 kcal *72 kg = 1800 kcal. *0.5 = 900 kcal Pulmocare 237 ml 358 kcal
900 kcal / 358 kcal. = 2.5 latas al día.
Pasar una lata de pulmocare a medio dìa y a media tarde y tomar 1/2 lata antes de acostarse.

Paciente masculino de 77 años de edad que es ingresado con diagnostico por COVID, al que se le colocorá una SNG. Peso actual: 68kg Talla: 165 cm
IMC, requerimiento energético , fórmula, vía de acceso, número de tomas o la infusion.
IMC: 24.9kg/mt 25kcal*68= 1700kcal *1.2p/kg= 81.6gr de proteína
Formula: ensure
Vía de acceso: SNG 230ml-224kcal (1700/224= 7.5 latas)
Tomas: Bolos 230ml*7.5= 1725ml /4tomas = 431.5ml
infusion continua: 1725/24= 71.87ml