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M O N O G R F I C O
T R I M E S T R E
2 0 0 6
www.seeo.org
TRATAMIENTO
NUTRICIONAL
EN EL CUIDADO
INTEGRAL DEL
PACIENTE
ONCOLGICO
Enfermera Oncolgica
Edita:
Sociedad Espaola
de Enfermera Oncolgica
Apartado de Correos 21059
28080 Madrid
www.seeo.org
info@seeo.org
Se prohibe la reproduccin total o
parcial, incluyendo fotocopias,
grabaciones, etc, sin autorizacin
expresa del editor. Las opiniones
editoriales o cientficas que se emitan
con forma comprometen exclusivamente la responsabilidad del autor.
Director:
Diseo y realizacin:
Grficas ALSE
Arcipreste de Hita, 3
24004 Len
ISSN: 1576-5520
Depsito Legal: V-1194-2000
Enfermera
O
ndice
Estreimiento y diarrea
Esther Villajosana Altamis ........................................................................................................................ 62
Nuseas y vmitos
Adela Mez Picazo ............................................................................................................................... 66
Disgeusia y ageusia
Concha Moreno Cejudo ........................................................................................................................... 71
Mucositis
Ana Maas Rueda ................................................................................................................................... 73
INTRODUCCIN
Introduccin
Beneficios de un correcto
estado nutricional en el paciente
con cncer
Cleof Prez-Portabella
Unidad de Soporte Nutricional
Hospital Universitari Vall dHebron. Barcelona
Enfermera
O
Malnutricin y cncer:
un crculo vicioso
Luis Sierrasesmaga Ariznavarreta
Departamento de Pediatra
Clnica Universitaria de Navarra. Pamplona
INTRODUCCIN
ETIOLOGA
DE LA MALNUTRICIN
La prdida de peso en un paciente se debe bien a
una ingesta reducida de nutrientes y/o malabsorcin
de los nutrientes o bien a una alteracin en los requerimientos nutricionales o energticos(5). En el paciente
afecto de cncer los tres mecanismos juegan algn
tipo de papel. La prdida o ganancia de peso es debida a un desequilibrio energtico que resulta de la
diferencia entre la energa total ingerida y el gasto
energtico total (GET). El GET es a su vez la suma de
diferentes componentes como son el gasto
energtico basal (GEB), energa necesaria para la
actividad fsica (Ea), energa necesaria para el crecimiento corporal (Ec), prdidas de energa por orina y
Enfermera
O
Factores movilizadores
Factor movilizador de lpidos (LMF):
Los LMF actan sobre el tejido adiposo liberando
cidos grasos libres y glicerol de manera similar a las
hormonas lipolticas.
Factor movilizador de protenas (PMF):
Resulta evidente la existencia de factores sricos
con capacidad de movilizacin de protenas as como
su relacin con la caquexia tumoral.
Enfermera
O
INTERVENCION NUTRICIONAL
El objetivo de la intervencin nutricional consiste
en prevenir efectos adversos de la malnutricin,
aumentar la tolerancia al tratamiento, promover el
crecimiento en nios y mejorar la calidad de vida
durante el curso de la terapia(12).
Se ha discutido el hecho de que el tratamiento
nutricional pudiera facilitar el crecimiento tumoral.
Este fenmeno no ha sido demostrado en el hombre,
por el contrario, la administracin de soporte nutricional ha reportado efectos beneficiosos en trminos
de curacin. El tratamiento antitumoral eficaz en el
control de la enfermedad, no modificar su accin
como consecuencia de las medidas de apoyo nutricional. Un estado nutricional defectuoso puede alterar
la evolucin de la enfermedad, como consecuencia
del desarrollo de gran nmero de complicaciones. Es
de esperar que el soporte nutricional contribuya a
mejorar la tolerancia al tratamiento, aumente la
energa para realizar las actividades diarias y proporcione una sensacin de bienestar. El mantenimiento
de un buen estado nutricional puede indirectamente
disminuir la morbimortalidad y mejorar con ello el
pronstico de la enfermedad.
La intervencin nutricional debe ser precoz, desde
el diagnstico de la enfermedad, sin esperar a que la
malnutricin clnica haga su aparicin. Para ello, es
imprescindible realizar una monitorizacin del estado
nutricional desde el diagnstico y continuarla hasta
finalizado el tratamiento.
La valoracin del estado nutricional junto con la
del riesgo nutricional en el paciente oncolgico es
bsica en el planteamiento del soporte nutricional. Es
fundamental la identificacin temprana de pacientes
que inician un proceso de desnutricin proteicoenergtica, as como de aquellos que tienen un riesgo
10
11
Enfermera
O
12
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
13
Enfermera
O
INTRODUCCIN
14
VALORACIN GLOBAL
SUBJETIVA
La valoracin global subjetiva (VGS) es una herramienta cada vez ms utilizada por los profesionales
de la nutricin por su sensibilidad y especificidad.
Mediante la exploracin fsica y la historia del
paciente, analiza y evala el estado nutricional, clasificando a los pacientes en tres categoras:
Bien nutrido.
Desnutricin moderada.
Desnutricin severa.
Fue diseada por Baker y colaboradores en 1982,
posteriormente modificada por Ottery en 1994 para
adaptarla a los pacientes con cncer, recibiendo el
nombre de Valoracin global subjetiva generada por
el paciente (VGS-GP) (Figura 1). Fue aceptada en
2001 por la American Dietetic Association como el
estndar para realizar la valoracin nutricional.
Introduce informacin adicional sobre sntomas
caractersticos del paciente oncolgico. Hay una
ltima versin, que es puntuable y aade una
puntuacin numrica en funcin del grado de
toxicidad y tolerancia al tratamiento, la prdida de
peso, la disminucin de la ingesta y los problemas
generados por la sintomatologa. Una vez cumplimentada se obtiene una puntuacin de tres niveles:
A, B y C (Figura 2).
Aunque es un mtodo laborioso porque el
paciente debe rellenar ms de la mitad del cuestionario, permite la realizacin en todos los mbitos,
tanto en hospitalizacin como en consultas externas
o en el propio domicilio del paciente por lo que
facilita la valoracin continua a lo largo de todo el
proceso.
Como complemento a la valoracin nutricional es
conveniente tener en cuenta la realidad del enfermo
y su familia por lo que valorar la capacidad funcional
y su calidad de vida puede ser muy til antes de
establecer la intervencin nutricional.
15
Enfermera
O
aos
Fecha
Peso actual
Peso hace tres meses
kg
kg
Como ms
Falta de apetito
Como igual
Ganas de vomitar
Como menos
Vmitos
TIPOS de alimentos:
Estreimiento
Dieta normal
Diarrea
Pocos slidos
Olores desagradables
Slo lquidos
Sabores desagradables
Muy poco
Normal
Problemas dentales
Menor de lo habitual
Dolor, dnde?
Depresin
Problemas econmicos
EXPLORACION FSICA
Prdida de tejido adiposo:
S. Grado
Tratamiento oncolgico
No
Prdida de masa muscular:
Otros tratamientos
S. Grado
No
Edemas y/o ascitis:
16
S. Grado
g/dl
No
lceras por presin:
mg/dl
No
No
Fiebre:
Prdida de peso*
<5%
5-10%
>10%
Alimentacin
Normal
Deterioro leve-moderado
Deterioro grave
Impedimentos para
No
Leves-moderados
Graves
Deterioro de la actividad
No
Leve-moderado
Grave
Edad
65
>65
>65
NO
NO
SI
Fiebre/corticoides
NO
Leve/moderada
Elevada
Tratamiento antineoplsico
Bajo riesgo
Riesgo moderado
Alto riesgo
Prdida adiposa
No
Leve/moderada
Elevada
Prdida muscular
No
Leve/moderada
Elevada
Edemas/ascitis
No
Lleve/moderados
Importantes
>3,5 g/dl
3-3,5 g/dl
<3 g/dl
>18 mg/dl
15-18 mg/dl
<15 mg/dl
la ingesta
El resultado final se expresa como A, B o C segn la mayora de las variables, siendo los parmetros ms importantes los
marcados con*
A indica buen estado nutricional.
B Malnutricin moderada o riesgo de malnutricin.
C Malnutricin grave.
INTERVENCIN NUTRICIONAL
La valoracin nutricional nos permitir establecer
con el equipo multidisciplinar que le atiende y con su
familia, unos objetivos nutricionales que estarn
relacionados con la realidad del paciente. En
pacientes en remisin completa, las recomendaciones
nutricionales irn encaminadas a mejorar y mantener
su salud evitando posibles comorbilidades. Si el
paciente est en tratamiento activo, se analizarn las
complicaciones reales y potenciales del tratamiento y
las recomendaciones sern especficas para controlar
el deterioro nutricional producido por los sntomas
secundarios al tratamiento. En el caso de pacientes en
fase paliativa, las recomendaciones irn encaminadas
al mantenimiento de una nutricin correcta en la
medida de lo posible sin olvidar el confort del
enfermo.
En general si el paciente presenta un buen estado
nutricional, se darn a l y a su cuidador unas
recomendaciones dietticas generales. Si existe una
RECOMENDACIONES
NUTRICIONALES GENERALES
El abordaje de los problemas nutricionales es
fundamental para evitar la desnutricin. Su
prevencin no solo evitar que se produzcan sino que
evitar los problemas emocionales y comportamentales que conlleva para el enfermo y para su cuidador.
La obligacin de comer, la ansiedad que genera la
hora de la comida y la frustracin que genera en el
cuidador deben evitarse con unas pautas generales,
sencillas, de fcil compresin y fciles de llevar a cabo
que conviertan la comida en algo placentero, en un
recurso teraputico ms, no en un problema aadido.
17
Enfermera
O
TABLA 1
GRUPO I
GRUPO II
GRUPO III *
Cereales
Pan
Pastas
Arroz
Patatas
Garbanzos
Lentejas
Judas secas
Carnes
Aves
Pescados
Huevos
Leche
Yogur
Quesos
Requesn
Frutas
Verduras
Ensaladas
TABLA 2
Qu se entiende por una racin?
18
Leche
Yogur
Dos unidades
Queso
Fruta
Verduras
Arroz, pasta,
legumbres
Un plato sopero
Patatas
Un plato
Carnes o
pescados
150-200 g
Huevos
Dos unidades
RECOMENDACIONES
NUTRICIONALES ESPECFICAS
Anorexia. Se insistir en hacer de la comida un
momento agradable, no una obligacin sino una
oportunidad para participar con la familia de una
actividad comn, con un ambiente agradable, relajado.
El paciente comer lo que ms le apetezca, posiblemente
ser el desayuno la toma que realice mejor. Debe
procurar de todas formas no saltarse ninguna comida.
Nuseas o vmitos. Las comidas tambin sern
frecuentes y con pocas cantidades cada vez. Es importante que los alimentos no sean calientes sino tibios o
fros. Tomar alimentos secos como pan tostados o
galletas o verdura cocida y yogur en vez de leche, sern
ms fciles de retener. Los lquidos deben tomarse mejor
fuera de las comidas y a sorbos pequeos. Ser importante evitar los olores, la presencia del paciente en la
cocina, incluso se debe proponer al cuidador principal
que no sea el enfermo el que cocine. Los alimentos fritos
o muy condimentados es mejor evitarlos.
Disfagia. Se insistir tambin en la frecuencia y
en la cantidad de las tomas y se har hincapi en una
buena masticacin. Se debe recomendar comer
despacio, beber abundantemente agua, siempre que
la ingesta de lquidos sea posible, y aumentar la
salivacin con infusiones de manzanilla con limn o
con productos que existen en el mercado. La ingesta
de alimentos que requieran poca masticacin y sean
de textura suave as como alimentos que no tengan
piel facilitarn el proceso de masticacin.
Cuando la disfagia es a lquidos se pueden espesar
o bien con galletas o con espesantes que existen en el
mercado, algunos de ellos son saborizados. En el caso
del agua se puede modificar su textura con estos
espesantes o bien utilizar agua gelificada o preparar
gelatinas caseras o comerciales.
CONCLUSIONES
La valoracin del estado nutricional es imprescindible en el caso de los pacientes oncolgicos. No slo
est indicada cuando hay algn sntoma de desnutricin
sino que debe tener un valor preventivo para intervenir
de manera educacional con el paciente y la familia
evitando que el problema sea mayor o irreversible.
El papel de la enfermera en esta valoracin es muy
importante y debe sin duda formar parte de su plan
de cuidados, las enfermeras sern las que realicen la
primera evaluacin, este cribado permitir determinar
que pacientes pueden presentar ahora o en algn
momento del proceso problemas relacionados con la
nutricin y ponerse en contacto con otros profesionales de la salud para realizar una valoracin
exhaustiva.
19
Enfermera
O
BIBLIOGRAFA
RECOMENDADA
Arraras JI, ValerdiJJ, Hernndez M. Calidad de vida en
la enfermedad neoplsica. Jansen-Cilag SA, Madrid
2001.
Ars M. Valoracin del estado nutricional y de la
dieta del paciente oncolgico. Rev. Enfermera
Oncologica. Monogrfico sobre Tratamiento nutricional en el cuidado integral del paciente
oncolgico. 4 trimestre 2004;20-25.
Gmez Candela C, Sastre A. Soporte nutricional en
el paciente oncolgico. Editorial You&Us, Madrid
2004.
Nitenberg G, Raynadr B. Nutritional support of the
cancer patient: issues and dilemmas, Crit Rev
Oncol/Hemat 2000;34:137-168.
Ollenschlager G, Thomas W, Konkol K, et al.
Nutritional behaviour and quality of life during
oncological polychemotheraphy: results of a
prospective study on the efficacy of oral nutrition
theraphy in patients with acute leukaemia. Eur J Clin
Invest 1992;22:546-553.
Ottery FD. Cancer cachexia: prevention, early
diagnosis and management. Cancer Prat 1994;2:
123-131.
Rihuete MI. Modelo de actuacin en el control nutricional del paciente oncolgico. Rev. Enfermera
Oncolgica. Monogrfico sobre Tratamiento nutricional en el cuidado integral del paciente
oncolgico. 4 trimestre 2004;34-38.
Stratton RJ, Green CJ Elia M. Disease-related malnutrition: an evidence -based approach to treatment,
Oxon: CABI Publishing, 2003.
Tisdale MJ. Cancer anorexia and cachexia. Nutrition
2001;17:438-42.
20
INTRODUCCIN
Leve
Moderada
Grave
Albmina (g/dl)
3,6-4,5
2,8-3,5
2,1-2,7
< 2,1
Transferrina (mg/dl)
250-350
150-200
100-150
< 100
28
25,2-28
23-25,2
< 23
>2000
1200-2000
800-1200
< 800
Prealbmina (mg/dl)
Linfocitos (clulas/mm )
3
21
Enfermera
O
5. Prdida de peso.
Parmetros de evaluacin
1. Peso y talla (tablas 2.1, 2.2, 2.3, 2.4).
Son las medidas ms simples, ms reproductibles y
precisas y deberan figurar siempre en la historia
clnica.
Alteraciones no metablicas
(reversibles o tratables)
Anorexia.
Liplisis.
Hbitos adquiridos.
Complicaciones.
Respuesta al tratamiento.
Estancias hospitalarias.
Calidad de vida.
Mortalidad.
Estado funcional.
Percepcin de la imagen corporal.
22
Aumento
Tiempo
% de prdida de peso
1 semana
> 2%
1 mes
5%
3 meses
7,5%
6 meses
10%
< 16
Peso (kg)
Talla2 (m)
16 - 16,9
17 - 18,4
18,5 - 25
Normal.
25 - 29,9
Sobrepeso.
30 - 34,9
Obesidad grado I.
35 - 40
> 40
23
Enfermera
O
Nombre:
Fecha:
Da de la semana:
Cantidad
COMIDA Y MERIENDA
HORA
Cantidad
CENA Y RECENA
HORA
24
Cantidad
CUCHARADA
TAZA
de caf: 3 g.
de caf: 50 cc.
de postre: 5 g.
sopera: 10-15 g.
tazn: 250-300 cc
VASO
PLATO
de vino: 50 cc.
de postre: 75/100 g.
llano: 150/250 g.
hondo: 200-300 g.
25
Enfermera
O
3. Cuando come productos crnicos (pollo, ternera, cordero, jamn,) le quita la grasa o la piel?
S
No
4. Cunto embutido (jamn york o serrano, chorizo, mortadela, ) toma a la semana:
Cantidad semanal
5. Cuntos huevos come a la semana (tortilla, frito, cocido, pasado por agua)?
Nmero a la semana
6. Toma cada da algn tipo de verdura
(hervida, ensalada, pur)?
S
No
10. Cul de las siguientes grasas usa normalmente para untar el pan?
Mantequilla
Margarina
Aceite
Otros
No unta el pan
26
No ha comido
nada
Ha comido
poco 25%
Ha comido la
mitad 50%
Ha comido
mucho 75%
Ha comido
todo 100%
Desayuno
1/2 maana
Almuerzo
Merienda
Cena
Otros
Suplementos
nutricionales
A = bien nutrido
B = moderadamente nutrido
C = desnutricin grave
27
Enfermera
O
kg.
kg.
S
No
Si la respuesta era S, seale cul/cuales de los
siguientes problemas presenta:
falta de apetito
ganas de vomitar
vmitos
estreimiento
diarrea
olores desagradables
los alimentos no tienen sabor
sabores desagradables
me siento lleno enseguida
dificultad para tragar
problemas dentales
dolor dnde?
TIPOS DE ALIMENTOS
dieta normal
pocos slidos
slo lquidos
slo preparados nutricionales
muy poco
ACTIVIDAD COTIDIANA en el ltimo mes:
normal
menor de lo habitual
sin ganas de nada
paso ms de la mitad del da en cama o sentado
MUCHAS GRACIAS. A partir de aqu, lo complementar su mdico.
ENFERMEDADES:
TRATAMIENTO ONCOLGICO:
OTROS TRATAMIENTOS:
ALBMINA antes de tratamiento oncolgico:
PREALBMINA tras el tratamiento oncolgico:
EXPLORACIN FSICA:
Prdida de tejido adiposo:
S
NO
Prdida de masa muscular:
S
NO
g/dl
mg/dl
Fiebre:
S
NO
Teniendo en cuenta el formulario, seale lo que corresponde a cada dato clnico para realizar la evaluacin final:
DATO CLNICO
Prdida de peso
<5%
5-10%
>10%
Alimentacin
normal
deteriodo leve/moderado
deteriodo grave
NO
leves/moderado
graves
Deterioro de actividad
NO
leve/moderado
grave
Edad
65
>65
>65
NO
NO
Fiebre / corticoides
NO
leve/moderada
elevada
bajo riesgo
medio riesgo
alto riesgo
Prdida adiposa
NO
leve/moderada
elevada
Prdida muscular
NO
leve/moderada
elevada
Edemas / ascitis
NO
leve/moderado
importantes
>3,5 g/dl
3,0-3,5 g/dl
>3,0 g/dl
>18 mg/dl
15-18 g/dl
<15 mg/dl
Tratamiento antineoplasico
Valorar segn clasificacin predominante, con especial atencin a: prdida de peso, albmina y prealbmina.
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VALORACIN FINAL
A Bien nutrido.
C Severamente desnutrido.
No siempre dispongo del dinero suficiente para adquirir los alimentos que necesito.
2
TOTAL
VALORACIN
0-2
BUENO
Reevaluar el estado nutricional en 6 meses.
3-5
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Enfermera
O
Exploracin clnica de la
deglucin y modificacin de la
textura de los alimentos
Arantza Ruiz de las Heras
Seccin de Nutricin y Diettica
Hospital Virgen del Camino. Pamplona
M Isabel Ferrero Lpez
Unidad de Diettica y Nutricin
Hospital Padre Jofr. Valencia
INTRODUCCIN
DISFAGIA:
DEFINICIN Y CLASIFICACIN
La dificultad para la formacin del bolo alimenticio y
su desplazamiento hasta el estmago (disfagia), puede
ser de localizacin orofarngea o esofgica. Las caractersticas de una y otra son esencialmente diferentes, as
como las enfermedades en las que se desencadenan o
los alimentos cuya deglucin se ve comprometida.
30
EXPLORACIN DE LA DISFAGIA
Es importante identificar los sntomas de la disfagia
(atragantamiento, babeo, tos tras la ingesta, voz
hmeda, debilidad mandibular, etc.). El diagnstico
de la misma se basa en una exploracin de carcter
general y en la exploracin especfica de la deglucin.
General:
Historia clnica.
Valoracin nutricional.
Especfica:
Anatmica y funcional: control labial, oral, sensibilidad oral, piezas dentales, masticacin, reflejos
orales, calidad de la voz y fuerza de la tos.
Evaluacin de la deglucin: puede utilizarse el
mtodo de exploracin clnica volumen-viscosidad (MECV-V). Mtodo seguro (determina la
saturacin de oxgeno a travs de un pulsioxmetro) y sencillo que utiliza bolos alimentarios
de 3 viscosidades (nctar, lquido y pudding) a
volmenes crecientes que evala la presencia de
signos sugestivos de que el paciente presenta
una probable aspiracin y/o no ingiere la
energa, nutrientes y agua necesaria.
Videofluoroscopia: mtodo de estudio fisiolgico
y clnico de referencia. Consiste en una exploracin radiolgica de la deglucin a travs de la
administracin de diferentes consistencias y
volmenes con contraste radiolgico. Tiene una
mayor objetividad, pero requiere colaboracin
del paciente y medios adecuados.
Manometra: mide la presin en esfnter esofgico
superior. Sirve para la deteccin de la disfagia
motora.
Fibrolaringoscopia: exploracin endoscpica que
permite explorar la regin laringofarngea.
Fase 1
Fase 2
Fase 3
Fase 4
Alimentacin normal.
National Dysphagia Diet. American Dietetic Association, 2002
Alimentos lquidos
La adaptacin de los lquidos, tomando como
referencia de las guas USA y UK, puede resumirse en
cuatro texturas (incluyendo en los lquidos una
subclase para lquidos espesos). Estas texturas pueden
conseguirse con la adicin de un espesante comercial,
tipo Resource Espesante, o bebidas espesadas listas
para consumir como Resource Agua Gelificada.
Alimentos slidos
La gua de la American Dietetic Association clasifica
en 4 categorias, segn la fase deglutoria alterada, la
31
Enfermera
O
Lquidos
Lquidos
espesos
Textura
nctar
Textura
miel
Textura
pudding
RECOMENDACIONES EN LA
ALIMENTACIN DEL ENFERMO
CON DISFAGIA:
Generales y posturales:
El enfermo est despierto, responde y tiene control
bucal.
Existencia de reflejo de tos / nusea.
Debe ser capaz de tragar su propia saliva.
En las comidas se procurar un ambiente relajado y
tranquilo, evitando exceso de estmulos externos.
Se mantendr durante la comida supervisin y actitud
paciente. Esperar vaciado boca antes de dar la
siguiente cucharada.
Mantener la sedestacin durante y post-ingesta.
Procurar la flexin anterior del cuello, como postura
de proteccin. En hemiparexias: procurar la
rotacin de la cabeza hacia lado afecto y Otras
posturas podrn ser valoradas y aconsejadas por el
logopeda segn la afectacin.
Dietticas:
Los Alimentos fros y los sabores cidos estimulan
el reflejo deglutorio. Puede ser til iniciar la alimentacin con un poquito de helado de lima o limn.
No usar jeringas de alimentacin porque no
permiten objetivar que la deglucin ha
concluido. Adems cuando usamos la cuchara,
la presin que esta ejerce sobre la lengua sirve de
estmulo para tragar.
32
BIBLIOGRAFA
RECOMENDADA
Clav P, Verdaguer A, Arreoloa V. Disfagia orofarngea
e n e l a n c i a n o . M e d C l i n ( B a rc ) . 2 0 0 5 ;
124(19):742-8.
Gil Hernndez A. Tratado de nutricin. Tomo III. Ed
Accin mdica, Madrid 2005.
Gmez C, Mateo Lobo R, Cos Blanco A I, et al.
Soporte nutricional en el paciente con cncer. En:
Iglesias Rosado C, Gmez Candela C.
Actualizacin en nutricin. Edita Sanitaria 2000.
Madrid, 2004:96-133.
Clave P, Arreola V. Mtodo de exploracin clnica
volumen-viscosidad (MECV-V) para la deteccin
de la disfagia orofarngea. Novartis Consumer
Health S.A., 2006.
Todo sobre la disfagia. Novartis Consumer Health S.A.
www.dysphagiaonline.com
INTRODUCCIN
NUTRICIN ENTERAL
33
Enfermera
O
VAS DE ACCESO
INDICACIN PRINCIPAL
FORMA DE ADMINISTRACIN
Gastrostoma
Intermitente o continua.
Con o sin bomba de nutricin.
Duodeno
Nasoduodenal
Nasoyeyunal
Yeyuno
Yeyunostoma
Rebollo I, Muoz Carmona D. Nutricin enteral en el paciente neoplsico. Nutrientes especficos en: Manual prctico de nutricin en el
paciente onco-hematolgico. Editor: Rebollo I. ISBN:84-85395-65-4 2005
34
5. FRMULAS ESPECIALES:
diabtica
heptica
pulmonar
renal
estrs, trauma o sepsis
para pacientes oncolgicos
35
Enfermera
O
PRINCIPALES COMPLICACIONES
ASOCIADAS A LOS SISTEMAS DE ADMINISTRACIN
1. COMPLICACIONES MECNICAS
a) Sonda Nasoentrica
PREVENCIN/TRATAMIENTO
Comprobacin emplazamiento sonda:
Colocacin errnea
Molestias nasofarngeas
Obstruccin
Obstruccin
Comprobacin radiolgica.
b) Ostomias
PREVENCIN/TRATAMIENTO
Correcta fijacin de la sonda.
Irritacin de la piel
Calibre adecuado.
Higiene diaria (agua, jabn, antisptico).
Salida de la sonda
Obstruccin
2. COMPLICACIONES INFECCIOSAS
PREVENCIN/TRATAMIENTO
Cabezal cama incorporado.
Neumonia por aspiracin
Contaminacin frmula
Otitis/sinusitis
36
3. COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES
PREVENCIN/TRATAMIENTO
Cabezal a 30-45.
Controles ANG c/ 4-6 h o antes de cada toma.
Adaptacin de la frmula.
Nuseas, gastroparesia,
retencin gstrica
Darrea
Estreimiento
PRINCIPALES CUIDADOS
DE ENFERMERA
Los cuidados de enfermera imprescindibles en el
paciente con NE son:
1. Seleccin y utilizacin del material
Seleccin de una sonda de poliuretano de calibre
adecuado (8-14 Fr).
Comprobacin de la correcta posicin de la sonda
mediante radiografa (en su defecto por al menos
dos tcnicas indirectas) antes de iniciar la nutricion
enteral y antes de cada toma de alimentacin.
Movilizacin y fijacin de la sonda.
Comprobacin de la velocidad correcta de administracin.
Limpieza de la sonda con agua templada antes
y despus de cada toma de alimentacin, de la
medicacin, despus de la aspiracin de
residuos gstricos, y cada 6 horas en casos de
administracin continua.
Cambio de los sistemas de infusin segn las
indicaciones del mdico.
37
Enfermera
O
4. Controles
Controles habituales del enfermo hospitalizado.
Peso al menos una vez por semana.
Aporte real suministrado de la dieta.
Aporte de lquidos totales por sonda (u otras vas
enterales), va parenteral (sueros, medicacin).
Diuresis diaria, al menos al inicio.
Deposiciones (nmero, tipo, volumen).
Vmitos (nmero, tipo, volumen).
Cuantificacin de otras prdidas: drenajes, fstulas.
Control del residuo gstrico.
Existencia de dolor o distensin abdominal.
Existencia de edemas o signos de deshidratacin.
CONCLUSIONES
La NE es un arma til para revertir la malnutricin
del paciente con cncer. Est especialmente
indicada en pacientes malnutridos con intestino
funcionante que van a recibir terapias asociadas
con alto riesgo de desnutricin, para prevenir
mayor deterioro nutricional y reducir ciertas
complicaciones asociadas.
El acceso al tubo digestivo mediante tcnicas
endoscpicas percutneas ha permitido el uso
de esta modalidad de tratamiento en pacientes
por otro lado abocados a NPT sobre todo en
complicaciones tras esofaguectoma o gastrectoma. En los pacientes con necesidad de NE a
largo plazo, el desarrollo de la nutricin enteral
domiciliaria (NED) ha permitido la administracin de sta de una forma segura y efectiva en
el domicilio del paciente.
Los cuidados de enfermera son indispensables
para compensar los mecanismos vulnerados
por la tcnica: apertura de esfnteres, tiempo de
administracin
El conocimiento de la tcnica y la prevencin de
las complicaciones, que acostumbran a ser poco
graves, favorecen la tolerancia a la nutricin
enteral.
38
BIBLIOGRAFA
RECOMENDADA
ASPEN Board of directors and the clinical guidelines
task force. Nutrition assessment-adults en:
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Nutrition in Adult and Pediatric Patients. JPEN
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Algoritmo de intervencin
nutricional en el cncer
Luis Miguel Luengo Prez
Unidad de Nutricin
Hospital Universitario Infanta Cristina. Badajoz
INTRODUCCIN
39
Enfermera
O
VALORACIN NUTRICIONAL
Malnutricin
moderado o riesgo de
malnutricin (B)
Valoracin Nutricional
Expectativa media de
vida de 3-6 meses?
Malnutricin
moderada o riesgo
de malnutricin (B)
Reevaluar cada
30 das
Paciente de
ltimos das
Malnutricin
grave (C)
Recomendaciones
dietticas
especficas
DISFAGIA?
S
NO
Recomendaciones
dietticas
especficas
S
Recomendaciones dietticas
generales
Control de sntomas
Dieta hiperproteica
Recomendaciones dietticas
especficas
Control de sntomas
Suplementos
nutricionales
NO
Posibilidad de
ingesta oral?
Terapia de alto
riesgo
Recomendaciones de
dietticas especficas
Control de sntomas
Dieta hiperproteica
Suplementos nutricionales
Reevaluacin a los 15 das
ESTABLE
CON DETERIODO
CON MEJORA
ESTABLE
CON DETERIODO
CONTROL
PERIDICO
SUPLEMENTOS
CONTROL
PERIDICO
SUPLEMENTOS
Nutricin Enteral
Parental
<5%
5-10%
>10%
Normal
Deteriodo leve-moderado
Deteriodo grave
NO
Leve-moderado
Graves
Deterioro de actividad
NO
Leve-moderado
Graves
Edad
65
>65
>65
NO
NO
Fiebre/corticoides
NO
Leve-moderado
Elevada
Tto antineoplsico
Bajo riesgo
Riesgo moderado
Alto riesgo
Prdida adiposa
NO
Leve-moderado
Elevada
Prdida muscular
NO
Leve-moderado
Elevada
Edemas/ascitis
NO
Leve-moderado
Importantes
>3,5 g/dl
3,0-3,5 g/dl
<3,0 g/dl
>18 mg/dl
15-18 mg/dl
<15 mg/dl
Alimentacin
40
El resultado final se expresa como A, B o C segn la calificacin predominante, con especial importancia en los parmetros
marcados (*) en caso de falta de predominio claro.
Radioterapia
Trax: pulmn y mama.
Sistema nervioso central.
seos y musculares.
Melanomas.
Ciruga
Toda ciruga paliativa.
Clica benigna.
Intestino delgado (aguda).
Ciruga
Esofgica benigna.
Gstrica benigna.
Intestino delgado (crnica).
Radioterapia
Cabeza y cuello:
- Boca.
- Faringe.
- Laringe.
- Esfago.
Abdomen y pelvis:
- Digestivo.
Hematologa.
Trasplante de mdula.
Ciruga
Cabeza y cuello.
Esofgica maligna.
Gstrica maligna.
Pancretica benigna y maligna.
Ante la aparicin de
complicaciones (quirrgicas
o no) en la ciruga de riesgo
moderado o bajo.
41
Enfermera
O
ALGORITMO
TOMA DE DECISIONES RESPECTO A LA VA Y PAUTA DE ADMINISTRACIN DE NE
INDICACIONES DE NUTRICIN ENTERAL
NO
ADMINISTRACIN DE NE EN EL ESTMAGO
NE contnua
en yeyuno
S
Deseo del paciente
y/o mayor confort
y/o NE prolongada?
NO
Presenta diabetes mellitus
con mal control metablico
o diarrea osmtica?
Yeyunostoma
NO
NE contnua
Sonda
nasoyeyunal
S
NO
NE INTERMITENTE
Gastrostoma
NO
NE contnua
ALGORITMO
SELECCIN DE LA FRMULA DE NUTRICIN ENTERAL - SUPLEMENTOS
INDICACIONES DE NUTRICIN ENTERAL
NO
Existe maldigestin/
malabsorcin?
FRMULA OLIGOMRICA
S
FRMULA POLIMTRICA
Las necesidades proteicas
son elevadas?
NO
FRMULA ESPECFICA
NO
Existe caquexia tumoral?
FRMULA POLIMRICA NORMOPROTEICA
42
NO
CASOS CLNICOS
Caso 1
Francisco es un varn de 53 aos derivado desde
Oncologa Radioterpica por prdida de peso significativa. Fue intervenido dos meses antes por
carcinoma de supraglotis mediante laringuectoma
total con vaciamiento ganglionar cervical y traqueostoma, seguido de quimioterapia (QT) y radioterapia
(RT) desde un mes antes.
Presentaba astenia y anorexia desde haca varios
meses y, tras comenzar QT y RT, hipogeusia, disgeusia
y odinofagia. Su hbito intestinal era estreido, por lo
que tomaba laxantes.
Su peso habitual era de 58,5-60 kg y haba perdido
ms de 3 kg en el ltimo mes. En la consulta: peso
51,3 kg (P50: 72,22 kg), talla 164 cm, ndice de Masa
Corporal (IMC) 19,07 kg/m2. Albmina 4,0 g/dl,
Prealbmina 17,6 mg/dl, Linfocitos 800/mm3.
A la exploracin destaca: lengua repapilada,
presentaba mucositis orofarngea y prdida de masa
adiposa y muscular importante.
El porcentaje de prdida de peso se calcula
mediante la frmula: (Peso habitual - Peso actual) x
100 / Peso habitual, que en este caso nos da (58,551,3) x 100 / 58,5, prdida del 12,3% del peso.
Las determinaciones antropomtricas realizadas
fueron: circunferencia del brazo (CB): 25,8 cm, pliegue
cutneo tricipital (PCT): 7 mm (P50: 12,7 mm), circunferencia muscular del brazo (CMB=CB-(0'314xPCT)):
23,6 cm (P50: 24,52 cm) y bioimpedancia elctrica
(BIA): 11,2% de masa grasa.
Con los datos completados por el paciente, la
anamnesis y la exploracin, se realiz la VGS-GP
(Figura 2) en la que anotamos la prdida de peso
mayor del 10%, deterioro grave de la alimentacin
con impedimentos graves para la ingesta, deterioro
de actividad leve-moderado, menor de 65 aos, no
presencia de lceras por presin, ni fiebre o corticoides, tratamiento antineoplsico de alto riesgo
(Figura 3), prdida adiposa y muscular elevadas,
ausencia de edema o ascitis y prealbmina entre 15 y
18 mg/dl. Todo ello nos llev a clasificarlo en el grupo
C y diagnosticarlo de malnutricin grave.
Se realiz la puntuacin nutricional de Chang con
los datos antropomtricos y analticos (Tabla 1), que
nos dio 8 puntos en el apartado antropomtrico y 5
80-90%
% Peso
% PCT
% CMB
1
1
1
2
2
2
3
3
3
2
2
2
Albmina
Linfocitos
1
1
2
2
3
3
2
2
Normal
90%
80%
90% 60%
3,5
1500
3,1
1350
2,8
1200
3,1
1350
Albmina
Linfocitos
60-80% 80-90%
2,1
900
Antropomtrico Bioqumico
4
5-6
7-9
2-4
10-12
2-4
4-5
3-6
6-7
5-6
5-6
4-5
7-10
5-8
11-12
5-8
Normal
43
Enfermera
O
Caso 2
Ramn tiene 56 aos y ha sido remitido por
Oncologa Mdica por presentar mal estado nutricional; est diagnosticado de carcinoma de colon con
metstasis hepticas y pulmonares y ha estado
tratado con QT durante los ltimos 8 meses y actualmente se encuentra en tratamiento con medroxiprogesterona y dexametasona.
Presenta una actividad disminuida por astenia. Su
ingesta est disminuida por anorexia, hipogeusia,
plenitud precoz, diarrea, problemas dentales y
depresin.
Su peso habitual es de 64 kg y actualmente pesa
50,1 kg, habiendo perdido 5,5 kg en los ltimos 3
meses. No tiene fiebre ni lceras por presin, aunque
presenta signos de importante prdida del panculo
adiposo y de la musculatura esqueltica, as como
edemas moderados. La concentracin de albmina
plasmtica es de 2,0 g/dl y no disponemos de prealbmina.
Se realiza la VGS-GP y se le clasifica en el grupo C,
malnutricin grave, a partir de los datos anteriores,
predominando la prdida de peso, albmina, impedimentos para la ingesta, tratamiento antineoplsico y
datos de la exploracin fsica.
Al tratarse de un paciente en tratamiento paliativo,
seguimos la rama izquierda del algoritmo (Figura 1)
hasta la VGS-GP con malnutricin grave y se plantean,
44
Caso 3
Juan tiene 54 aos y ha sido diagnosticado de
carcinoma escamoso de laringe (T2 N2 M0), por lo
que fue intervenido de forma curativa mediante laringuectoma total, glosectoma parcial y vaciamiento
ganglionar bilateral. Ingresa 5 meses despus por
faringostoma persistente. En el momento actual,
recibe nutricin enteral por sonda nasogstrica y su
actividad cotidiana es normal. Su peso habitual era de
68 kg y actualmente pesa 62 kg. No tiene fiebre,
lceras por presin o edemas y en la exploracin se
aprecia prdida moderada de panculo adiposo y
musculatura esquelticas. La concentracin de
albmina plasmtica antes del cierre del faringostoma
es de 3,9 g/dl.
Se realiza la VGS-GP a partir de los datos anteriores
y se diagnostica al paciente de malnutricin
moderada o riesgo de malnutricin, categora B, al no
apreciarse tendencia en los distintos apartados y no
ser grave la prdida de peso ni haber hipoalbuminemia severa.
Siguiendo el algoritmo (Figura 1), valoramos el
riesgo del tratamiento, que nos muestra que la ciruga
de cabeza y cuello es de alto riesgo de malnutricin,
lo que nos lleva a la nutricin enteral, que ya estaba
indicada.
La evolucin posterior del paciente fue adecuada,
pudiendo retomar la ingesta oral unos meses despus,
con mejora del estado nutricional.
Caso 4
Mara es una paciente de 34 aos diagnosticada
de Adenocarcinoma de ngulo esplnico de colon T1
N1 Mx y sometida a hemicolectoma izquierda en
septiembre de 2004 y recibi quimioterapia
adyuvante con oxaliplatino. Ingresa para metastasectoma heptica con intencin curativa.
CONCLUSIONES
Haber realizado el trabajo de forma multidisciplinar
en cada uno de sus apartados ha dado como resultado
un documento excepcional al considerar todos los
enfoques posibles de la malnutricin en la enfermedad
neoplsica, acercndonos a un tratamiento global de
estos casos.
BIBLIOGRAFA
RECOMENDADA
Ottery FD. Oncology patient-generated SGA of nutritional status. Nutr Oncol 1994;1:9.
45
Enfermera
O
Nuevos nutrientes
en caquexia cancerosa
Emma Camarero Gonzlez
Seccin de Nutricin y Diettica. Servicio de Endocrinologa y Nutricin
Complejo Hospitalario Universitario. Santiago de Compostela
INTRODUCCIN
CAQUEXIA CANCEROSA
La caquexia tumoral es un sndrome sistmico y
multifactorial que cursa con desnutricin energticoproteica grave. Su presencia denota la existencia de
enfermedad cancerosa activa y es muy frecuente en el
cncer avanzado, pero tambin se presenta en otros
momentos de la enfermedad e incluso puede
constituir la primera manifestacin de la misma.
Los sntomas principales son anorexia, astenia y
prdida de peso y masa muscular. La prdida de peso
define el sndrome y la anorexia y la astenia aparecen
en ms del 80% de los pacientes. Pero adems suelen
46
ALTERACIONES METABLICAS
EN LA CAQUEXIA CANCEROSA
La caquexia se caracteriza por alteraciones del
metabolismo intermediario que afectan a los tres
principios inmediatos.
MEDIADORES DE LA
CAQUEXIA CANCEROSA
Son substancias que actan como mediadores de
las alteraciones metablicas descritas. Las podemos
agrupar en citoquinas proinflamatorias, hormonas
catablicas y substancias caquectizantes tumorales.
47
Enfermera
O
quinas-1 y 6 (IL-1, IL-6), y el interfern-. Son segregadas por los linfocitos y macrfagos en respuesta a
la agresin, pero tambin puede producirlas el
tumor. Segn trabajos experimentales su administracin reproduce la sintomatologa tpica de la
caquexia, es decir inducen anorexia, prdida de
peso, y prdida de masa muscular y grasa, a travs
de sus efectos sobre el metabolismo intermediario y
sobre el gasto energtico.
Las hormonas catablicas segregadas tambin por
el husped como respuesta a la agresin son los
glucocorticoides, el glucagn y las catecolaminas. Las
dos primeras aumentan la resistencia a la insulina y las
catecolaminas disminuyen su secrecin. Todas ellas
estimulan la degradacin muscular.
- Resistencia a la insulina
- Hipertrigliceridemia
- Citoquinas proinflamatorias
- Hormonas catablicas
LIPLISIS
Metabolismo tumoral
- Consumo glucosa
PROTEOLISIS
MUSCULAR
- Consumo glutamina
ANOREXIA
S. caquetizantes tumorales
- PIF, LMF, citoquinas
proinflamatorias
GER
PRDIDA
DE PESO
ASTENIA
INGESTA
PIF: factor inductor de proteolisis. LMF: factor lipomovilizador. GER: gasto energtico de reposo.
CONSECUENCIAS DE LA
CAQUEXIA CANCEROSA
La caquexia ocasiona al paciente adems de un
aumento de la morbilidad por complicaciones, un
aumento de la mortalidad y un importante deterioro
de la calidad de vida.
En el conocido trabajo de DeWyss de 1980, se
observ que la supervivencia era menor en aquellos
pacientes que presentaban desnutricin previa al
48
Segn varios estudios, la calidad de vida est estrechamente relacionada con los problemas nutricionales. Ovesen, en un trabajo realizado en pacientes
con cnceres de diversa localizacin como pulmn,
mama y ovario, observ que la calidad de vida estaba
en relacin con la prdida de peso y la disminucin de
la ingesta, y en trabajos ms recientes de Ravasco y
colaboradores se observ que la calidad de vida
mejoraba con el aumento de la ingesta calrica
mediante consejo diettico o soporte nutricional, en
pacientes sometidos a tratamiento radioterpico por
cncer de cabeza y cuello o cncer gastrointestinal.
Msculo esqueltico:
Eficacia Tratamiento
antineoplsico
Estabilizacin/ganancia
Peso corporal
Estabilizacin/ganancia
MEJORAR
CALIDAD DE VIDA
Mejorar inmunocompetencia
Ingesta calrica
Mejorar anorexia
49
Enfermera
O
50
aa
MSCULO
TUMOR
aa
FRACASO
RGANOS
Otros rganos
DEVASTACIN
MUSCULAR
MUERTE
3. Potenciar la inmunocompetencia
Arginina
La arginina es un aminocido condicionalmente
esencial en situaciones de estrs metablico, en las
que existen niveles reducidos de este aminocido.
Estimula la captacin muscular de aminocidos y la
sntesis proteica muscular, y tambin especficamente
la sntesis de colgeno, por lo que favorece la cicatrizacin de las heridas. Pero adems presenta una
accin inmunomoduladora estimulando la proliferacin de linfocitos y macrfagos y potenciando la
actividad citotxica tanto antibacteriana como antitumoral. Se considera que su aporte en la caquexia
cancerosa puede ser beneficioso, y existe evidencia de
que junto a otros nutrientes en las dietas inmunomoduladoras disminuye las complicaciones quirrgicas
en el paciente canceroso.
Finalmente la arginina es estimulante de la sntesis
de xido ntrico que aumenta la vasodilatacin y la
oxiginacin muscular, lo que a su vez favorece la
llegada de aminocidos al msculo.
Vitamina E
Se trata de una vitamina que presenta capacidad
antioxidante, lo que disminuye el estrs oxidativo
incrementado en la caquexia que es causante de
muerte celular. Por su capacidad antioxidante
disminuye la peroxidacin de los cidos grasos poliin-
51
Enfermera
O
CONCLUSIONES
Los nuevos nutrientes en caquexia cancerosa son
nutrientes funcionales que pretenden actuar especficamente sobre las alteraciones metablicas de la
caquexia.
No es relevante su funcin energtica, pero
precisan para ser eficaces un aporte energtico y
proteico suficiente y de calidad.
No aportan beneficios en la desnutricin
energtica, debida exclusivamente a deficiente
ingesta calrica.
El aporte de la dosis suficiente es condicin
imprescindible para obtener beneficios con su
administracin.
El control de la adherencia al tratamiento y el
mantenimiento del mismo durante la duracin de la
actividad de la enfermedad es indispensable para
permitir su eficacia.
Son precisos mayor nmero de ensayos clnicos
aleatorizados y controlados para establecer sus posibles
beneficios en el paciente con caquexia cancerosa, as
como la posible potenciacin de los mismos en su utilizacin junto a otros tratamientos mdicos.
BIBLIOGRAFA
RECOMENDADA
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53
Enfermera
O
N enf
317
111
590
436
78
307
311
189
129
289
290
5-10%
31%
28%
21%
20%
18%
14%
13%
11%
8%
8%
8%
>10%
33%
26%
15%
14%
10%
14%
15%
7%
4%
6%
10%
TOTAL
85%
83%
61%
57%
56%
54%
48%
39%
39%
36%
10%
* ltimos 2 meses
Prognostic effect of weigth loss prior to chemotherapy in cancer patients. DeWys WD et al. Am J Med 1980;69:491-497
REPERCUSIONES DE LA CIRUGA
La cirugia representa la modalidad primaria de
tratamiento frente al cncer. Un 60% de los pacientes
aproximadamente van a requerir tratamiento
quirrgico. Las maniobras quirrgicas producen una
seria de reacciones y manifestaciones que alteran el
estado nutricional del paciente. De forma simultnea
la malnutricin aumenta el riesgo de mortalidad,
morbilidad y complicaciones postoperatorias.
La primera agresin se traduce en un aumento
del gasto energtico, aumento de las prdidas de
nitrgeno urinario y aumento de la produccin
hormonal por el sistema neuroendocrino. Este
aumento del gasto energtico y del consumo de
oxgeno est directamente relacionado con el tipo de
ciruga, las modificaciones tcnicas que se realicen en
forma de reseccin y los diferentes tipos de reconstrucciones en funcin de la situacin del tumor. De
forma general, se produce una respuesta metablica
inmediata que incrementa las necesidades energticas y la recuperacin postoperatoria.
54
Trascendencia clnica
Reseccin gstrica.
Reseccin de intestino
delgado.
Reseccin colorrectal.
Ciruga pancretica.
Ciruga de hgado.
Ciruga de vescula
y vas biliares.
Nasogastric
tube
PPN
TPN
Intravenous
alimentation
Whole food
by mouth
Nasoduodenal
tube
Nasojejunal tube
Gastrostomy
tube
Jejunostomy
tube
55
Enfermera
O
REPERCUSIONES
DE LA RADIOTERAPIA
Las radiaciones ionizantes pueden causar un
dao en los tejidos con la consecuente muerte
celular directa o diferida. Las clulas ms sensibles
son las que se encuentran en fase de divisin por lo
que se afectan las clulas tumorales pero de la
misma manera los tejidos sanos adyacentes al blanco
tumoral. La toxicidad aguda aparece durante el
tratamiento y suele resolverse entre 3 y 6 semanas
de finalizado el mismo. La toxicidad tarda aparece
despus de 90 das de iniciado el tratamiento y en
pocas ocasiones desaparece.
Los trastornos nutricionales en los pacientes que
reciben radioterapia estn causados por los efectos
secundarios sobre el rea corporal irradiada y por
alteraciones nutricionales de tipo general sin relacin
con la localizacin. Las alteraciones nutricionales
directamente relacionadas con el rea irradiada se
refieren principalmente a: tumores de cabeza y
cuello, torcicos, abdomen y exposicin de cuerpo
entero.
Cabeza y cuello. Los pacientes con tumores
cerebrales pueden presentar sntomas neurolgicos
de la esfera cognitiva, dficit motores bien de extremidades o de pares craneales relacionados con la
deglucin, as como hipertensin craneal que condicione nuseas y vmitos, pudiendo todo ello
ocasionar dificultad para la ingesta y la correcta
nutricin.
En el 100% de los pacientes que reciben radioterapia sobre faringe y cavidad oral se presenta un
cortejo de efectos secundarios en mayor o menor
grado que pueden repercutir en su nutricin. Estos
incluyen alteraciones del gusto (disgeusia) y el
olfato (anosmia), disminucin del flujo salivar que
genera inicialmente un espesamiento de la saliva
que provoca estmulo del reflejo nauseoso, dificultad
para formar el bolo alimenticio y finalmente
sequedad de boca (xerostoma) de severidad
variable segn la dosis de radiacin y el volumen de
glndula afectado por dicha dosis. La mucositis de
cavidad oral y faringe se presenta de forma severa en
grado 3 y 4 en el 39-71% de los pacientes, siendo
56
57
Enfermera
O
REPERCUSIONES
DE LA QUIMIOTERAPIA
La QT como tratamiento sistmico puede producir
efectos adversos que afectan a todo el organismo y
tienen consecuencias importantes en la nutricin del
paciente. Independientemente del estado nutricional
del paciente al inicio de la QT sta puede condicionar
un agravamiento de la situacin de malnutricin.
Los efectos adversos de la QT pueden actuar produciendo anorexia o interfiriendo en la ingesta (hipofagia),
digestin y absorcin de los nutrientes (Tabla 1). Su
severidad se describe por grados.
TABLA 1
Toxicidades producidas por la quimioterapia
Anorexia.
Disminucin de la ingesta (Hipofagia).
Saciedad precoz.
Cambios percepcin gusto comidas (Disgeusia).
Cambios percepcin olores.
Dolor al tragar (Odinofagia).
Nuseas. Vmitos.
Boca seca. Xerostoma.
Alteraciones dentarias.
Mucositis.
Diarrea.
Intolerancia a la lactosa.
Estreimiento.
Ansiedad. Depresin.
58
fsicos por implicacin mecnica y orgnica (gastroparesia distensin gastrointestinal prolongada, complicaciones infecciosas, disfagia, estreimiento, diarrea
etc.), o a sus manifestaciones (dolor, hipercalcemia,
etc.). Se ha observado que la quimioterapia induce
alteraciones en la sntesis proteica y con ella una
incidencia aumentada de proteinas anmalas que
estimula la proteolisis dependiente del sistema
ubiquitina-proteasoma. Por otra parte, los efectos
adversos de la quimioterapia con repercusin fsica
sobre la ingesta condicionan a su vez un mantenimiento del estado de anorexia y un crculo difcil de
romper. De ah la importancia de prevenir/tratar todas
las situaciones fsicas. Otra causa de anorexia puede
ser consecuencia del estado de ansiedad y depresin
producido por el tratamiento antineoplsico.
Alteraciones del gusto (disgeusia) y del olfato
(disosmia). Las alteraciones en la percepcin del
gusto y del olfato condicionan una disminucin de la
ingesta. Pueden revertir total o parcialmente al
finalizar el tratamiento pero a veces duran hasta un
ao. La quimioterapia disminuye el umbral para los
sabores amargos y salados y aumenta el umbral para
los sabores dulces. Con frecuencia aparece un sabor
metlico. Suele producirse una aversin a la carne,
principalmente en el cncer gstrico.
Nuseas y vmitos. Son los sntomas ms
frecuentes relacionados con la QT. Influyen en el
estado nutricional del paciente ya que disminuyen la
ingesta y la calidad de vida. Su mecanismo de accin
est mediado por neurotransmisores que estimulan
los receptores serotoninrgicos a nivel del SNC y del
tracto digestivo y tambin a travs de estimulacin
cortical directa.
Aunque se han realizado estudios con base poblacional que muestran la misma efectividad entre
frmacos pueden existir variaciones individuales en la
respuesta. Existen varias familias de frmacos con
capacidad antiemetgena probada cuyo mecanismo
de accin se fundamenta bsicamente en el bloqueo
competitivo de neurotransmisores endgenos a nivel
central y perifrico (serotonina, histamina, dopamina,
acetil-colina, opioides, etc). (Tabla 3).
Mucositis. Es una complicacin importante
asociada a QT y RT que conlleva una morbilidad significativa: dolor, odino-disfagia, disgeusia etc., con una
repercusin muy importante en el estado nutricional
y en la calidad de vida. Aunque no se conoce el
mecanismo exacto de su patognesis se sabe que la
QT acta de forma directa, interfiriendo la mitosis
(impide as la regeneracin de la capa basal)
induciendo apoptosis y de forma indirecta con la
59
Enfermera
O
TABLA 3
Frmacos antiemetgenos
Antagonistas de receptores dopaminrgicos
(subtipo D2).
Fenotiazinas
(proclorperazina, cloropromazina, tietilperazina, etc.).
Benzamidas de sustitucin (metoclopramida).
Butirofenonas (haloperidol).
Antagonistas receptores de serotonina (5-HT3)
(ondansetrn, granisetrn, etc).
Antagonistas de los receptores NK1 (aprepitant).
Corticosteroides
(dexametasona, metilprednisolona).
Cannabinoides (dronabidol).
Frmacos adyuvantes - benzodiazepinas
(lorazepan, alprazolan, etc).
60
BIBLIOGRAFA
RECOMENDADA
Benson AB 3rd, Ajani JA, Catalana, RB et al.
Recommended guidelines for the treatment of
chemotherapy-induced diarrhea. J Clin Oncol
2004;22:2918.
Cancer Therapy Evaluation Program: Common
Terminology for Adverse Events, Version 3.0, DCTD,
NCI, NIH,DHHS. March 31, 2003.
http://ctep.cancer.gov. Publish Date: December 12,
2003.
Gralla RJ, Osoba D, Kris MG et al ASCO special
article: recommendations for the use of antiemetics:evidence-based Clinical Practice Guidelines. J
Clin Oncol 1999;17,2971-94.
Hesketh PJ, Kris MG, Grunberg SM et al. Proposal
for classifying the acute emetogenicity of cancer
chemotherapy. J Clin Oncol 1997;15;103.
Kostler WJ, Hejna M, Wenzel C, and Zielinski CC.
Oral mucositis complicating Chemotherapy and/or
Radiotherapy: options for prevention and
treatment. CA Cancer J Clin 2001;51:290.
NCCN. Clinical Practice Guidelines in Oncology
v.2005. Antiemesis.
Way JW, Doherty GM. Current surgical Diagnosis
and Teatment. 11 th ed. New York: McGraw-Hill
Companies, 2003.
Estreimiento. Puede ser debida a la quimioterapia y tambin a frmacos utilizados para el tratamiento de los efectos secundarios tales como analgsicos opiceos, agentes antiemticos que enlentecen
el trnsito intestinal (antagonistas de 5HT-3), etc. El
estreimiento no suele ser un sndrome limitante de
dosis con la QT salvo para los alcaloides de la vinca,
especialmente vincristina ya que por sus efectos
neuropticos enlentece el trnsito gastrointestinal.
Otro frmaco que ha mostrado estreimiento en
grado medio es la talidomida.
61
Enfermera
O
Estreimiento y diarrea
Esther Villajosana Altamis
Unidad funcional cabeza y cuello
Institut Catal d'Oncologia. Hospital Duran i Reynals. Barcelona
INTRODUCCIN
ESTREIMIENTO
Definicin
Ante un paciente susceptible de tratamiento
neoplsico el soporte nutricional pretende mejorar el
estado nutricional y prevenir el deterioro secundario
que provoca dicho tratamiento.
Los tratamientos utilizados ms comnmente
como la radioterapia, quimioterapia y la ciruga
pueden dar lugar a efectos adversos en todo el
trayecto digestivo, en ocasiones, tan molestos como
la propia enfermedad. Los ms usuales son la enteritis,
el estreimiento, diarrea y vmitos. En este captulo
hablaremos sobre el estreimiento y la diarrea.
Fisiopatologa y etiologa
La defecacin responde a varios mecanismos fisiopatolgicos: el peristaltismo, el balance hidroelectroltico y el reflejo de la defecacin (Tablas 1 y 2).
DEFECACIN VOLUNTARIA
SENSACIN DE DEFECAR
COORDINACIN ESPINAL
62
SIMPTICO
SOMTICO
Disminuye la
motilidad colnica
Inhibicin/excitacin
esfnter anal externo
PARASIMPTICO
Aumenta la motilidad colnica,
sensacin de tono rectal
ESTREIMIENTO Y DIARREA
Neurolgicas:
Tumor cerebral.
Compresin medular.
Infiltracin nervios sacros.
Metablicas:
Hipercalcemia.
Deshidratacin.
Hipopotasemia.
Uremia.
Hipotiroidismo.
Frmacos:
Antidepresivos.
Diurticos.
Hierro.
Antiemticos (Ondansetron).
Tratamientos QMT (Vincristina, Vinorelbina ).
Cuidados de enfermera
Tener en cuenta el patrn habitual del paciente y
caractersticas de las deposiciones.
Aumentar la ingesta de lquidos ms de 2 l/d.
Aumentar la cantidad de aceite en la dieta, preferentemente crudo.
Incrementar los alimentos ricos en fibra (en
pacientes con opioides no suele aconsejarse por
empeoramiento del estreimiento).
Fomentar la movilizacin acorde con las posibilidades del paciente.
Educacin sanitaria paciente y familia (dieta,
reeducar hbito intestinal, movilizacin pasiva..).
Favorecer ambiente adecuado.
Se puede realizar tacto rectal para descartar
fecalomas o impactacin fecal.
El tacto rectal est contraindicado en
pacientes con neutropenia
Tratamiento farmacolgico
Laxantes por va oral: agentes que aumentan
masa fecal: Retienen lquido y aumentan la masa fecal
estimulando el peristaltismo, precisan tomarlas con
63
Enfermera
O
Impactacin fecal
Heces blandas: enema.
Heces duras: extraccin manual y posteriormente
enema.
DIARREA
Al igual que el estreimiento la diarrea puede
presentarse por distintas causas. A consecuencia de
la radioterapia abdomino-plvica (llamada enteritis
rdica) relacionada con determinados frmacos de
quimioterapia, incrementndose su agudizacin en
los tratamientos combinados/concomitantes,
debido a ciruga con extirpacin de parte del
intestino, etc.
Definicin
Aumento anormal en la frecuencia, cantidad y/o
consistencia de las deposiciones. Puede ir
acompaado de urgencia fecal, molestia perianal o
incontinencia.
Causas
Quimioterapia.
Radioterapia.
Desajuste de la utilizacin de los laxantes.
Impactacin fecal con reflujos.
Obstruccin intestinal incompleta.
Ciruga, gastrectoma, vagotoma, reseccin intestinal.
64
Nutricin enteral.
Otros: sndrome colon irritable, infecciones (virales
bacterianas, hongos impactacin fecal).
Complicaciones potenciales
Deshidratacin, dependiendo del grado de
toxicidad.
Desnutricin debido a anorexia, alteracin de la
funcin digestiva y de absorcin dando lugar a la
inadecuada absorcin de las grasas, lactosa sales
biliares y vitamina B12.
Astenia, ya que disminuye la movilidad.
Alteracin social, con gran impacto emocional.
Tratamiento farmacolgico
Preparados con fibra soluble que aumente la
reabsorcin de agua en el intestino, adems de
favorecer la normalizacin de la flora intestinal.
Como inhibidor del peristaltismo: loperamida.
Para el control del dolor clico: hioscina.
Ante enteritis por radio o quimioterapia valorar la
reduccin de dosis o suspensin del tratamiento.
ESTREIMIENTO Y DIARREA
CONCLUSIONES
La formacin especfica sobre los efectos secundarios relacionados con el tratamiento oncolgico, su
valoracin y tratamiento permite realizar una buena
prevencin, detectar de forma precoz dicha sintomatologa y contrarrestar los efectos con mayor rapidez.
El trabajo interdisciplinar facilita el anlisis y la
valoracin del problema de forma global permitiendo
un mejor control de los sntomas, y por lo tanto,
mejorar la calidad de vida del paciente oncolgico.
BILIOGRAFA
RECOMENDADA
Intervencin Nutricional en el paciente oncolgico
adulto. SENBA (grupo de trabajo de la sociedad
espaola de Nutricin bsica y aplicada).
Manual de Enfermera Mdico-Quirrgica. Pamela L.
Swearingen, Harcourt Brace. 3 edicin 1998.
Manual de sntomas en pacientes con Cncer
Avanzado y Terminal 2004. J.Porta, X.Gmez,
A.Tuca, Batiste. Ed. Arn.
Revisin protocolos de Oncologa (ICO-DYR).
Tratado de Enfermera Mdico Quirrgica. Brbara
C.Long, Wilma J.Philipps. Ed. Interamericana. Mc
Craw-Hill, 1995.
65
Enfermera
O
Nuseas y vmitos
Adela Mez Picazo
Hospital Universitario La Fe. Valencia
INTRODUCCIN
DEFINICIN
FASES DE LA EMESIS
1. Nuseas: se definen como una experiencia
subjetiva desagradable, asociada o no al vmito, que
suele manifestarse como sensacin de malestar
epigstrico, y fenmenos vegetativos de predominio
vagal, como salivacin, palidez de piel y sudoracin
fra, piloereccin, taquicardia, pulso dbil, cefalalgia
pulstil, etc.
2. Arcadas: consiste en una actividad rtmica de la
musculatura respiratoria que conduce al vmito o no.
3. Vmitos: se definen como la expulsin del
contenido gstrico a travs de la boca.
La clasificacin segn los criterios de toxicidad
comn establece una serie de grados de clnica
emtica que se refleja en la siguiente tabla 2:
Grado 0
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Grado 4
Ninguna
Capaz de comer
una cantidad
razonable
Ingesta
notablemente
disminuida,
pero come
Ingesta no
significativa
No ingesta
Ninguno
Un episodio en
24 horas
Dos a cinco
episodios en
24 horas
Seis a diez
episodios en
24 horas
>10 episodios en
24 horas o precisa
soporte parenteral
Nuseas
Vmitos
66
N U S E A S
PROBLEMAS ASOCIADOS
A LA EMESIS
V M I T O S
BULBO RAQUDEO
INTESTINO DELGADO
Lesin celular
Liberacin de
sustancias neuroactivas
67
Enfermera
O
MODERADO
Cisplatino 50 mg/m
Estreptozotocina
Ciclofosfamida >1500 mg/m2
Carmustina >250 mg/m2
Dacarbacina
2
68
BAJO
Busulfan
Clorambucil (oral)
2-Clorodesoxiadenosina
Fludarabina
Hidroxiurea
Metotrexato 50 mg/m2
Mostaza de L-fenilalanina (oral)
6-Tioguanina (oral)
Vinblastina
Vincristina
Vinorelbina
NUSEAS Y VMITOS
UN POCO DE HISTORIA...
El uso de los antiemticos a lo largo de la historia
de la medicina ha tenido, como sucede en el resto de
los dems remedios, distintos fundamentos: inicialmente mgico-religioso, ms tarde, con la aparicin
de la teora humoral de las enfermedades, lgico, y
finalmente experimental.
Plinio el Viejo.
Plinio, cientfico y naturalista, refiere distintas
posibilidades antiemticas, como el ajenjo, apio,
eneldo, poleo y cerifolio, utilizadas durante mucho
tiempo segn se desprende de su presencia en
"Macer floridus", repertorio teraputico del siglo XV.
Dioscrides.
Del mismo modo, Dioscrides, contemporneo de
Plinio el viejo, estudioso de la botnica, recoge
algunos elementos de este tipo, como la espina
blanca, el sisimbrio, la calaminta, recurriendo a ella en
administracin oral o tpica contra "los venenos
mortferos" y los "vmitos colricos"; otros remedios
antiemticos fueron el ans, y el eneldo, aunque
solamente de utilidad en los "vmitos ligeros", y la
"grama que crece en el monte Parnaso".
CUIDADOS DE ENFERMERA:
MANEJO DIETTICO
No hay alimentos prohibidos:
Es aconsejable empezar el da tomando alimentos
secos, como tostadas o galletas poco aceitosas.
Evitar los alimentos lcteos, productos cidos y
zumos de frutas cidas.
Tomar bebidas y alimentos de fcil digestin y
ms bien fros.
No mezclar en la misma comida platos calientes
y fros.
A veces los alimentos salados se toleran mejor
que los dulces.
Evitar fritos, salsas y aderezos con vinagre.
Cocinar preferiblemente al vapor, las carnes y
pescados a la plancha.
Consumir alimentos de bajo contenido en grasa
para vaciar el estmago ms rpidamente y tener
una fcil digestin.
Frmacos antiemetgenos
Antagonistas de receptores dopaminrginos.
- Fenotiacinas (proclorperazina, clorpromazina,
tietilperazina, etc).
- Benzamidas de sustitucin (metoclopramida).
- Butirofenonas (haloperidol).
Antagonistas de receptores de serotonina
(ondansetrn, granisetrn, etc.).
Antagonistas de receptores NK1 (aprepitant).
Corticosteroides (dexametasona, metilprednisolona).
Cannabinoides (dronabidol).
Frmacos adyuvantes (benzodiacepinas).
69
Enfermera
O
2. Confort
Tener aire fresco en la casa. Respirar ms oxgeno
ayuda a calmar el estomago y puede disminuir la
sensacin de nusea.
Fomentar el reposo y la relajacin. Descansar despus
de comer, pero sin acostarse inmediatamente.
Se recomienda el uso de ropas holgadas.
Compaa agradable.
Evitar los olores fuertes y desagradables, como olores
de cocina, tabaco o perfumes.
Masticar bien la comida y comer despacio.
Respirar profunda y lentamente cuando se sientan
las nuseas.
3. Motivar
Esmerar la presentacin de los alimentos, preparacin culinaria cuidada.
4. Potenciar el autocuidado
Para mantener la alimentacin oral se deber
recurrir a la adaptacin constante de la dieta a las
preferencias y posibilidades del paciente.
Un buen aporte nutricional puede contribuir a
mantener el peso y las reservas nutricionales del
organismo.
70
BIBLIOGRAFA
RECOMENDADA
Davis MP, Walsh D Treatment of nausea and
vomiting in advanced cancer. Support Care
Cancer 2000; 8:444-452.
Gralla RJ. New agents, new treatment, and antiemetic therapy. Semin Oncol 2002; 29 (1Suppl 4):
119-124.
Control de sntomas relacionados con la nutricin
en el paciente oncolgico adulto. En: Intervencin
nutricional en el paciente oncolgico adulto.
Grupo de trabajo de la SENBA. Editorial Glosa:
Barcelona, 2003.
DISGEUSIA Y AGEUSIA
Disgeusia y ageusia
Concha Moreno Cejudo
Unidad de Nutricin
Hospital General de Segovia
INTRODUCCIN
QU OCURRE EN ALGUNOS
TRATAMIENTOS PARA
COMBATIR EL CNCER?
Los pacientes con cncer son sometidos a distintos
tratamientos curativos o paliativos que pueden tener
una influencia directa o indirecta con los sentidos del
gusto y del olfato. Consideraremos la alteracin o
deterioro del sentido del gusto en dos situaciones:
1. Pacientes sometidos a radioterapia
de cabeza y cuello
Los pacientes tratados con radiacin en la cabeza
y cuello pueden desarrollar complicaciones orales
posteriores a la terapia que resultan de la radioterapia.
En general, suelen ser reversibles en un periodo no
demasiado largo de tiempo.
Complicaciones orales:
Mucositis.
Deterioro del gusto: desde una pequea disminucin (hipogeusia) a la ausencia total (ageusia).
Xerostoma (sequedad de boca).
Caries.
Infecciones.
Necrosis de tejidos.
71
Enfermera
O
ESTRATEGIAS DIETTICAS
1. Medidas higinicas/dietticas generales:
Enjuagar la boca siempre antes y despus de las
comidas con agua con gas o un vaso de agua con
un poco de bicarbonato (1/2 cuch de postre) o sal.
Cepillar y enjuagar las dentaduras postizas
despus de cada comida.
Ambientes tranquilos sin olores intensos.
Comer despacio.
Consumir comidas ligeras, pequeas, nutritivas y
frecuentes.
Se flexible, consumir comidas cuando se tiene hambre.
Utilizar utensilios de plstico o de cristal silos
alimentos tienen un sabor metlico.
Beber abundantes lquidos (agua, zumos, manzanilla).
Servir alimentos fros o a temperatura de ambiente
para atenuar gustos y olores intensos.
2. Mejorar alteraciones del Gusto (Ageusia):
Aumentar la condimentacin con hierbas aromticas
en carnes y pescados, verduras, pastas, arroz...
Evitar temperaturas extremas
Si la comida deja un regusto desagradable chupar
caramelos de limn o menta o masticar chicles
con sabores a hierbas.
3. Mejorar alteraciones del gusto (Disgeusia):
Suprimir alimentos preferidos durante el tratamiento si este origina sabores extraos o
desagradables.
Se deben evitar olores ambientales. Hay que
emplear tcnicas culinarias que dispersen el olor
(hervidos). Si se utilizan estofados, papillotes,
72
BIBLIOGRAFA
RECOMENDADA
Anguera, M. Tratamiento Nutricional en el cuidado
integral del paciente oncolgico. Rev. Enfermera
oncolgica. Nmero monogrfico. 4 trimestre
2004;39-43.
Calaas Continente, A; Cerver Pluvins, C. Nutricin
y dietoterapia en el enfermo oncolgico. Ed
Nutricia. 11-13.
Consejos prcticos de alimentacin para enfermos
oncolgicos en tratamiento. A.E.C.C, Ed Abbot
Laboratorios.
Holder H. Nursing management of nutrition in cancer
and palliative care. Br J Nurs 2003;12:667-674.
Planas Vila, M Camarero Gonzalez, E. Importancia
de la nutricin en el paciente oncolgico. Ed.
Novartis. 2003.
MUCOSITIS
Mucositis
Ana Maas Rueda
Servicio de Oncologa Radioterpica
Hospital 12 de Octubre. Madrid
INTRODUCCIN
MUCOSITIS ORAL
La aparicin de mucositis oral durante el tratamiento de los tumores de cabeza y cuello con radioterapia y/o radioquimioterapia representa la toxicidad
no hematolgica ms frecuente. Se asocia con una
gran morbilidad produciendo dolor, odinofagia,
hipogeusia, xerostoma, gingivitis, disfagia y deshidratacin e incluso malnutricin.
73
Enfermera
O
3. Fase pseudomembranosa/ulcerativa: en su
progresin aparecen exudados de fibrina que recubren
los defectos epiteliales (pseudomembranas), que
pueden evolucionar hacia la aparicin de lceras en la
mucosa. En esta fase se produce con frecuencia la
colonizacin en la mucosa de por grmenes gram
negativos, hongos, lactobacilos o estreptococo mutans.
Esta colonizacin se ve favorecida en ocasiones por
el uso de quimioterapia asociada a neutropenia. La
sobreinfeccin libera endotoxinas microbianas que
aumentan los mononucleares en la zona con la consiguiente liberacin de nuevos mediadores de la inflamacin (Citoquinas y Leucotrienos) perpetundose
as la mucositis , provocando dolor intenso.
4. Fase de cicatrizacin: con la desaparicin de
los estmulos desencadenantes la adecuada recuperacin hematolgica y el restablecimiento de la flora
habitual se produce la reparacin de la mucosa. Esta
fase ocurre entre 3-6 semanas despus del fin de la
radioterapia.
Factores predisponentes
La mucositis va a depender de las caractersticas
del paciente:
Edad.
Higiene bucodental: caries, prtesis.
Estado nutricional, dficit vitamnicos
(cido flico, vitamina B12) y protenicos.
Hbitos txicos: tabaco, alcohol y drogas.
Xerostoma.
De los frmacos y de las caractersticas del tratamiento:
Frmacos, antibiticos, antidepresivos,
corticoides
Dosis total, energa, fraccionamiento y tcnicas.
Volumen y localizacin del tratamiento.
Quimioterapia neoadyuvante/concomitante.
Ciruga previa: colgajos, injertos.
Valoracin de la mucositis
Se utilizan escalas siendo las ms utilizadas la de la
RTOG o la del NCI. Ambas establecen la existencia de
cinco grados en funcin de la intensidad de la
afectacin, desde la no presencia de cambios con
respecto a la situacin basal (grado 0) hasta la
aparicin de ulceracin necrosis (grado 4). Que
tienen una correlacin con el dolor, segn la OMS.
74
Tratamiento
A pesar de la amplia variedad de tratamientos
propuestos hoy en da, el objetivo ante las mucositis
radioinducidas contina siendo paliativo y encaminado
sobre todo al alivio y control de los sntomas.
Se debern tomar medidas preventivas de soporte,
previo al tratamiento, durante y en el seguimiento de
los pacientes irradiados.
Se puede agrupar en tres grandes apartados.
Medidas generales
Higiene bucodental: se realizar una evaluacin
pretratamiento del estado de salud bucal, para la
deteccin y tratamiento de enfermedades orales,
dentales o de mucosas, con el propsito de disminuir
el riesgo y la severidad de las complicaciones orales
agudas y tardas como la desmineralizacin, caries,
trismus por fibrosis y la osteoradionecrosis.
Adecuada nutricin: la valoracin del estado nutricional y el apoyo diettico debe de ser eficaz en la
prevencin de la malnutricin proteicoenergtica
para disminuir la morbilidad del paciente y
generar una mejor respuesta al tratamiento. La
finalidad es reducir la velocidad de la perdida de
peso, la degradacin proteica y como mnimo
estabilizar el peso corporal. El paciente debe
disponer de un adecuado soporte nutricional
segn el grado de reaccin mucosa.
Disminuir factores de riesgo: tabaco, alcohol.
Tratamiento especfico
Antibiticos, antispticos y antifungicos.
Antiinflamatorios y protectores de la barrera
mucosa.
Lser.
Radioprotectores.
Inmunomoduladores.
Tratamiento del dolor
Anestsicos locales.
Analgsicos.
MUCOSITIS
CLASE
AGENTE
Citoprotectores.
Citoprotectores
indirectos.
Antibiticos.
Producto barrera.
Sucralfato.
cido hialurnico.
Estimulantes de la respuesta
epitelial.
G-CSF, GM-CSF.
TGF-B3.
KGF.
Antiinflamatorios.
Indometacina.
Bencidamina.
Inmunoglobulinas.
Inmunoglobulina humana.
Amplio espectro.
Clorhexedina, povidona,
Iseganan PTA (polimixina B,
Tobramicina y anfotericina).
Espectro reducido.
Antibiticos; antifngicos.
PREVENCIN
Higiene oral.
Tratamiento.
Cuidados orales.
Apoyo nutricional.
- Consejos dietticos.
- Suplemento nutricional.
Medidas generales.
Enjuagues.
Cuidados dentales.
Productos barrera.
- cido hialurnico.
Analgsicos tpicos.
- Lidocaina viscosa.
- Solucin mucositis.
Analgsicos sistmicos.
Infeccin secundaria.
Virus (HSV).
Hongos (Cndida).
Infeccin bacteriana.
- Aciclovir.
- Nistatina - miconazol.
- Fluconazol - Itraconazol.
Antibiticos amplio espectro.
75
Enfermera
O
CONCLUSIONES
La mucositis es un fenmeno inherente a la
irradiacin, que limita en muchas ocasiones su optima
realizacin. Pese a la gran cantidad de medidas y
frmacos slo unos pocos han demostrado su utilidad
en ensayos aleatorizados.
El manejo actual no deja de ser paliativo y
encaminado al control de sntomas.
La evaluacin nutricional de los pacientes oncolgicos en sus primeras consultas, estableciendo
criterios de riesgo y la administracin de suplementos
nutricionales y vitaminas antioxidantes, que faciliten
la tolerancia al tratamiento quimio o radioterpica
disminuyendo la duracin y la gravedad de los
episodios de mucositis.
76
BIBLIOGRAFA
RECOMENDADA
Prez LA. Gua teraputica de soporte en oncologa
radioterpica. Gua GICOR. Ed. Masson, 2004.
Cox JD, Stetz J, Pajak. Toxicity criteria of the
Radiation therapy Oncology Group (RTOG) and the
European Organization for Research and Treatment
of Cancer (EORTC). Int J Radiat Oncol Biol Phy
1995; 30 (31): 1341-6.
INTRODUCCIN
AUMENTO DE PESO Y
QUIMIOTERAPIA
El aumento de peso es un problema muy
frecuente en las mujeres con cncer de mama que
reciben quimioterapia (QT). Este hecho observado
por primera vez por Dixon(1) en 1978, caus una gran
sorpresa inicialmente, debido a que las nuseas,
vmitos y mucositis asociadas a la QT, hacan pensar
lo contrario. Varios estudios posteriores han
confirmado este hecho, que puede llegar a representar un 50-96 % de las pacientes con cncer de
mama en estadios iniciales. La ganancia de peso en el
primer ao suele ser de 2,5 a 6,2 kg, aunque no es
infrecuente un aumento de hasta 10 kg. Los efectos
de esta ganancia de peso son claramente negativos.
En primer lugar, afecta a la calidad de vida de las
pacientes, ya que se ha demostrado que se trata de
un factor psicolgico estresante. Adems predispone
al desarrollo de enfermedades cardiovasculares como
la diabetes mellitus, hipertensin arterial, y ateroesclerosis, problemas articulares, y litiasis biliar entre
otras complicaciones. Por ltimo podra relacionarse
con un aumento del riesgo de recurrencia y disminucin de la supervivencia(2) del cncer de mama.
Camoriano et al sigui a 646 mujeres con cncer de
77
Enfermera
O
- Fallo ovrico
- Aumento ingesta calrica
- Disminucin metabolismo basal
MODULADO
- Tipo de tratamiento
- Dosis
- Duracin
- Pre/postmenopausia
Demark-Wahnefried et al, Jornal of Clinical Oncology, vol 19, n9 (may 1) 2001, 2381-89
MECANISMOS FISIOLGICOS DE
LA RELACIN ENTRE OBESIDAD
Y PRONSTICO DEL CNCER DE
MAMA
Varios mecanismos han sido propuestos para
explicar como el exceso de grasa puede influir en el
pronstico del cncer de mama. Se detallan en la
figura 2. La obesidad se asocia a un aumento de la
actividad estrognica al incrementarse los niveles
de estradiol libre por disminucin en la sntesis de
su hormona transportadora (SHBG), as como un
incremento en la conversin perifrica de androstendiona en estrona. Adems la resistencia
insulnica asociada a la obesidad, y otros
mecanismos como el IGF-1 (factor de crecimiento
insulnico) pueden estimular, junto con el aumento
de la actividad estrognica, la proliferacin celular
cancergena.
SHBG
(Sex hormone
binding globulin)
LEPTINA
+
Aromatasa
INSULINA
Estradiol libre
estradiol
Estrona
Androstendiona
Actividad
estrognica
Proliferacin clulas
epiteliales mama
angiognesis
Breast cancer and obesity: an update Nutrition and cancer 2003 Stephenson G.
78
RECOMENDACIONES
DIETTICAS PARA LA PRDIDA
DE PESO
Como se ha visto previamente el tratamiento para
la prdida de peso tiene como objetivo lograr un
balance energtico negativo. Esto se consigue con un
aumento del gasto energtico por medio del ejercicio
fsico (recomendacin ms importante en la patologa
que estamos tratando) o con una reduccin de la
energa aportada por medio de los alimentos. Se ha
de reducir la dieta unas 500 a 1000 Kcal/da, con
especial reduccin de la ingesta de grasas. En la
siguiente tabla se detallan las recomendaciones para
el tratamiento del sobrepeso y la obesidad del
National Institute of Health, National Heart, Lung and
Blood Institute (USA), Septiembre 1986.
RECOMENDACIONES
Caloras
Grasas
AG saturados
AG monoinsaturados
AG poliinsaturados
Colesteros
<300 mg/da.
Protenas
Hidratos de carbono
Fibra
20-30 g/da.
79
Enfermera
O
TRATAMIENTO CONDUCTUAL
PARA PRDIDA DE PESO
El tratamiento del exceso de peso ha de ser
integral, no pudindonos olvidar del aspecto psicolgico que tanto puede influir en el resultado. Es muy
importante modificar los hbitos de la ingesta alimetaria, individualizando la estrategia para cada
paciente. Hay que tener en cuenta sus caractersticas,
creencias y actitudes. Una pieza clave de todo este
tratamiento es la motivacin de la paciente, que ha de
participar al establecer los objetivos, siendo adems
muy importante la automonitorizacin. Para concluir
estas bsicas nociones de los aspectos conductuales,
es bsico un contacto continuo entre el personal
sanitario y la paciente, animando a la paciente, y
centrndose sobre todo en los resultados positivos.
TRATAMIENTO
FARMACOLGICO DE LA
OBESIDAD
Slo est indicado en pacientes con obesidad (IMC
30) o en aquellas pacientes con sobrepeso (IMC 27)
asociado a patologas como la hipertensin arterial,
Diabetes Mellitus, dislipemia, enfermedad coronaria o
apnea del sueo. Existen slo dos frmacos aprobados
para este tratamiento, el Orlistat (Xenical) y la
Sibutramina (Reductil ). El orlistat es un inhibidor de
las lipasas gastrointestinales, que impide la hidrlisis y
absorcin de las grasas. La sibutramina es un inhibidor
de la recaptacin de neurotransmisores, serotonina,
norepinefrina y en menor cuanta dopamina. Su
mecanismo de accin es disminuir la ingesta al reducir
el apetito, con aumento de la sensacin de saciedad al
comer. Tambin la sibutramina es capaz de aumentar la
termognesis, logrando con ello un mayor balance
energtico negativo.
Sin embargo, no hay que olvidar que el tratamiento farmacolgico ha de incluirse en un
programa integral de ejercicio fsico, dieta hipocalrica y modificacin de hbitos alimentarios.
En resumen, la ganancia de peso tras el diagnstico
del cncer de mama es muy frecuente, siendo uno de
los posibles factores evitables del desarrollo del mismo
as como de la disminucin de la supervivencia. Este
control del peso es por ello muy beneficioso para estas
pacientes, incluso pequeas prdidas de peso. El tratamiento ha de ser integral, dieta, tratamiento
conductual, farmacolgico, y ejercicio fsico, siendo
ste ltimo el pilar fundamental, que no debe faltar.
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BIBLIOGRAFA
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Sobrepeso y la Obesidad en Personas Adultas.
Volumen 50, Suplemento 4, Noviembre 2003.
Endocrinologa y Nutricin.
La mxima nutricin
en el mnimo volumen,
que renueva las
defensas del paciente
con cncer
400 Caloras
18 g de protenas
2.0 FIBRA
5 g de fibra prebitica (FOS y GOS)
VAINILLA SUAVE
FRUTOS DEL BOSQUE
2.0
VAINILLA
ALBARICOQUE
(*) Orden Ministerial de 2 de Junio de 1998, que regula la nutricin enteral domiciliaria
La nutricin
especfica para
el paciente
con cncer
2 briks al da
d a de Resource Support:
Preparan
Pr
paran para responder
mejor
me
jor al tratamiento
Controlan
C
ntrolan la prdida de peso
Mejoran
M
joran la calidad de vida
del paciente
(*) Orden Ministerial de 2 de Junio de 1998, que regula la Nutricin Enteral Domiciliaria
NH-16620-06
200 ml
310 Cal, 18 g protenas
1 g EPA
Arg, Leu, Met
Vit E
Vainilla, Caf y Chocolate