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N M E R O

M O N O G R F I C O

T R I M E S T R E

2 0 0 6

www.seeo.org

TRATAMIENTO
NUTRICIONAL
EN EL CUIDADO
INTEGRAL DEL
PACIENTE
ONCOLGICO

Enfermera Oncolgica
Edita:
Sociedad Espaola
de Enfermera Oncolgica
Apartado de Correos 21059
28080 Madrid

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Enfermera
O

ndice

Beneficios de un correcto estado nutricional en el paciente con cncer


Cleof Prez-Portabella ........................................................................................................................................ 5

Malnutricin y cncer: un crculo vicioso


Luis Sierrasesmaga Ariznavarreta....................................................................................................................... 7

Importancia del estado nutricional y la dieta del paciente con cncer


Maribel Rihuete Galve ....................................................................................................................................... 14
Talleres

Valoracin del estado nutricional: aspectos prcticos


Flor Barreiro Prez y ngeles Castro Lozano ............................................................................................. 21

Exploracin clnica de la deglucin y modificacin de la textura de los alimentos


Arantza Ruiz de las Heras y M Isabel Ferrero Lpez................................................................................ 30

Nutricin enteral y sistemas de administracin


Juana Mara Rabat Restrepo y Nria Mund Rosell .................................................................................. 33

Algoritmo de intervencin nutricional en el cncer


Luis Miguel Luengo Prez .................................................................................................................................. 39

Nuevos nutrientes en caquexia cancerosa


Emma Camarero Gonzlez................................................................................................................................ 46

Principales sntomas secundarios asociados a los tratamientos antineoplsicos


Ana M Casas Fernndez de Tejerinas................................................................................................................ 53

Estreimiento y diarrea
Esther Villajosana Altamis ........................................................................................................................ 62

Nuseas y vmitos
Adela Mez Picazo ............................................................................................................................... 66

Disgeusia y ageusia
Concha Moreno Cejudo ........................................................................................................................... 71

Mucositis
Ana Maas Rueda ................................................................................................................................... 73

Aumento de peso en cncer de mama


M del Castaar Garca Gmez................................................................................................................ 77

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INTRODUCCIN

Introduccin

Beneficios de un correcto
estado nutricional en el paciente
con cncer
Cleof Prez-Portabella
Unidad de Soporte Nutricional
Hospital Universitari Vall dHebron. Barcelona

n correcto estado nutricional permite afrontar con mayor


capacidad los problemas de salud. La personas malnutridas
que debutan con una patologa estan menos capacitadas tanto
para superar la enfermedad, como para soportar los tratamientos asociados.
Los motivos de deterioro del estado nutricional en el paciente
oncolgico son mltiples y variados. En primer lugar el crecimiento del propio tumor y la modificacin metablica que su
presencia produce, aumenta las necesidades energticas de
estos pacientes. A ello debe aadirse la anorexia, sntoma muy
comn en el paciente con cncer, que dificulta la posibilidad de
ingerir toda la energia necesaria, as como las modificaciones en
la capacidad de digerir, absorber y metabolizar correctamente,
lo que implica una menor capacidad de aprovechar los
nutrientres ingeridos.
Los tratamientos quirrgicos, oncolgicos, radiolgicos y/o
farmacolgicos, las complicaciones producidas por los tratamientos, el dolor y la fatiga se suman a los sntomas anteriores
conformando un cmulo de problemas que dificultan mantener
un correcto estado nutricional en este tipo de pacientes.
Un paciente bien nutrido tolera mejor el tratamiento
oncolgico, adems ste le resulta menos txico, permitindole
recibir todas las dosis programadas. El paciente bien nutrido
tiene una mejor calidad de vida, se siente ms fuerte y menos
fatigado, y su estado psicolgico es mejor. Adems se ha demostrado que estos pacientes padecen menos complicaciones, y su
estancia hospitalaria es ms corta e incluso innecesaria a lo largo
del tratamiento.
Es importante actuar de manera precoz y establecer sistemas
de alerta que permitan intervenir antes de que se produzca un

Enfermera
O

deterorio irreversible del estado nutricional de nuestros


pacientes. Cuidar y cuantificar la ingesta del paciente, suplementar a tiempo cuando un paciente no alcanza sus necesidades
y utilizar productos nutricionales que, adems de nutrir,
permitan actuar a nivel de la inflamacin producida por la propia
enfermedad, son herramientas que deben ser valoradas. Otras
veces la alimentacin convencional y suplementada, puede no
ser suficiente en este tipo de pacientes siendo necesario recurrir
a nutriciones artificiales como la nutricin enteral por sonda e
incluso, si fuera preciso, la nutricin parenteral.
Debemos entender y asumir que los cuidados nutricionales
son parte activa del tratamiento de los pacientes con cncer. No
son el tratamiento para sanar el cancer en s pero, indirectamente, son imprescindibles para un correcto tratamiento. En
esta lnea, enfermera es un colectivo clave, con una visin global
de las necesidades y requisitos de pacientes y familiares,
capacitada para detectar carencias y que, junto con los profesionales de la dietetica y la nutricin, debe implicarse en el cuidado
integral del enfermo.

MALNUTRICIN Y CNCER: UN CRCULO VICIOSO

Malnutricin y cncer:
un crculo vicioso
Luis Sierrasesmaga Ariznavarreta
Departamento de Pediatra
Clnica Universitaria de Navarra. Pamplona

INTRODUCCIN

l proceso del cncer y su tratamiento inducen una


malnutricin proteico-energtica (MPE), la cual
representa el sndrome paraneoplsico o diagnstico
secundario ms frecuente en el paciente oncolgico.
La caquexia tumoral es una alteracin sindrmica
compleja caracterizada por una progresiva prdida
de peso, asociada con anorexia, astenia (prdida de
energa y fuerza), anemia y alteraciones de la funcin
inmune. La palabra caquexia deriva del griego
Kakos, que significa malo, y hexis, condicin.
Referido como sndrome de anorexia - caquexia, es
causa significativa de morbilidad y mortalidad, observndose en un 80% de pacientes afectos de un
cncer avanzado y siendo responsable de la muerte
de ms de un 20% de casos(1). Existen diferencias en
la incidencia de caquexia entre los diferentes tipos
tumorales; es ms frecuente en patologa gastrointestinal, pulmn o prstata y menos frecuente en
tumores de mama o hematolgicos. En patologa
infantil se detecta en un 30% a 40% de los casos(2).
En general se acepta que el soporte nutricional es
una parte importante del tratamiento mdico. La
necesidad de una deteccin precoz de la malnutricin
y una intervencin adecuada sobre la misma la
basamos en las siguientes consideraciones:
1. La malnutricin es frecuente entre pacientes
afectos de cncer.
2. No existen procesos patolgicos en los que la
malnutricin sea una ventaja para el husped.
3. La malnutricin en pacientes peditricos
oncolgicos se ha asociado a una mayor resistencia a la accin de la quimioterapia y a una
mayor mortalidad.

4. El reconocimiento temprano de un paciente


con riesgo de malnutricin puede obviar la
necesidad de un soporte nutricional ms agresivo
en fases posteriores de su proceso patolgico.
La anorexia y la caquexia con frecuencia se
presentan juntas(3); sin embargo, la caquexia puede
ocurrir en individuos que ingieren cantidades
adecuadas de caloras y protenas. Por otro lado la
caquexia puede ser independiente del tipo, tamao o
grado de malignidad del tumor. Aunque no
conocemos los mecanismos exactos de caquexia es
evidente que es una respuesta orgnica diferente a la
observada en la desnutricin simple. El organismo no
realiza una correcta reduccin adaptativa de la tasa
metablica, pudiendo ser sta de carcter normal o
incluso estar aumentada. En la patognesis de la
caquexia subyace una mezcla de mecanismos dependientes del tumor, del husped y de los propios tratamientos(4). Se ha estimado que hasta un 50% de los
pacientes con cncer padecen caquexia, correspondiendo dos tercios a la fase terminal de la enfermedad.

ETIOLOGA
DE LA MALNUTRICIN
La prdida de peso en un paciente se debe bien a
una ingesta reducida de nutrientes y/o malabsorcin
de los nutrientes o bien a una alteracin en los requerimientos nutricionales o energticos(5). En el paciente
afecto de cncer los tres mecanismos juegan algn
tipo de papel. La prdida o ganancia de peso es debida a un desequilibrio energtico que resulta de la
diferencia entre la energa total ingerida y el gasto
energtico total (GET). El GET es a su vez la suma de
diferentes componentes como son el gasto
energtico basal (GEB), energa necesaria para la
actividad fsica (Ea), energa necesaria para el crecimiento corporal (Ec), prdidas de energa por orina y

Enfermera
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heces (Ep) y finalmente la denominada accin


dinmico especfica de los alimentos o energa
necesaria para la digestin y absorcin de los mismos
(ADS). Teniendo en cuenta estos factores el equilibrio
se cumple de acuerdo a la siguiente frmula:
Ingesta Energtica = GET
GET = GEB + Ea + Ec + Ep + ADS
Si el GET es superior a la ingesta de nutrientes, se
inicia un proceso de desnutricin. Esta puede deberse
a una baja ingesta de nutrientes o bien al incremento
inadecuado de alguno de los componentes del GET o
bien a la combinacin de ambas situaciones(5).
Anorexia
La anorexia, la prdida del apetito y/o saciedad
precoz, es el sntoma ms comn entre personas con
cncer, pudiendo aparecer al principio del proceso o
bien en la medida que el tumor crece o metastatiza.
Est presente en un 15%-25% de los pacientes al
diagnstico y pasa a ser de carcter universal en los
casos metastticos. La disminucin en la ingesta de
nutrientes es el principal factor que contribuye a la
prdida de peso en pacientes con tumores malignos.
Muchos problemas de nutricin provienen de un
efecto local del tumor. Asimismo, las nuseas y
vmitos debidos principalmente a la administracin de
citostticos, disminuyen o hacen imposible algunas
veces la ingesta alimentaria. Ahora bien, con mayor
frecuencia, es la anorexia intrnseca que aparece en
una mayora de casos desde el diagnstico, la responsable de la ingesta inadecuada de nutrientes. Los
pacientes refieren una saciedad temprana, junto con
un apetito muy reducido. La hiptesis es que esto
resulta de la accin de factores tumorales que actan
sobre receptores hipotalmicos(6). Tambin se ha
demostrado un mal funcionamiento del sistema
regulador mediado por el neuropptido Y. Se ha
postulado que, como consecuencia de la accin de
factores tumorales, se produce un incremento de la
actividad serotoninrgica en el tejido cerebral, siendo
sta la causa ltima de la anorexia. Otras citoquinas
como las proinflamatorias tales como el TNF,
conocido como caquectina, tambin contribuyen de
forma importante al desarrollo de la anorexia(7).
Otras manifestaciones en el paciente con cncer
son las aversiones alimentarias, las alteraciones en el
gusto y en el olfato y la depresin reactiva que aparece a lo largo del tratamiento y que contribuyen al
agravamiento de la anorexia. Las aversiones alimentarias se desarrollan por coincidencia de sensaciones

desagradables con la ingesta de un determinado


alimento, se adquieren con gran facilidad y permanecen por tiempos prolongados. Se han descrito
alteraciones en la percepcin del gusto, siendo las
ms significativas la elevacin del umbral para lo
dulce y disminucin del umbral para lo amargo, lo
que confiere una gran sensibilidad hacia productos
ureicos. Ello explica la aversin hacia la carne y otros
productos ricos en protenas. Tambin son
frecuentes las aversiones relacionadas con la
administracin de citostticos(8).
Es importante considerar la existencia de factores
psicolgicos en la evaluacin de la baja ingesta de
nutrientes. La anorexia consecuencia de la depresin,
probablemente es una causa frecuente y habitualmente infravalorada.
Gasto energtico basal
En la malnutricin no tumoral, el organismo se
adaptada a la situacin de dficit reduciendo el gasto
energtico basal (GEB). En pacientes con cncer este
fenmeno no siempre se da, de forma que en diversos
estudios se ha demostrado que el GEB puede estar
reducido, ser normal o incluso estar incrementado. Se
ha calculado que una elevacin de un 12% en el GEB
induce una prdida de 1 a 2 kg de peso por mes.
Metabolismo de carbohidratos
En el paciente tumoral caquctico se observa:
hipoglucemia, hiperlactacidemia y/o tolerancia
anormal a la glucosa. Las dos alteraciones ms
comunes son la intolerancia a la glucosa secundaria a
una resistencia a la accin de la insulina y el desarrollo
de acidosis lctica en las infusiones de glucosa. Ambas
pueden dar lugar a problemas clnicos severos que
deben ser tratados de forma adecuada.
Una mayora de tumores slidos, bien por alteraciones en las isoenzimas, bien por la hipoxia secundaria a la pobre vascularizacin, metabolizan la
glucosa de forma anaerbica, como fuente principal
de energa, generando lactato. Esta va metablica de
gluclisis, es mucho menos eficiente en la produccin
de energa que la fosforilacin oxidativa del ciclo de
Krebs, implicando un alto gasto de glucosa por parte
del tumor. Adems, la conversacin del lactato
generado a glucosa, a travs del ciclo de Cori,
mediante el proceso de neoglucognesis heptica,
consume 6 molculas de ATP por ciclo de lactatoglucosa, produciendo con ello un circuito altamente
ineficiente en energa. Tambin se ha demostrado una
sntesis de glucosa a partir de alanina y de glicerol. El

MALNUTRICIN Y CNCER: UN CRCULO VICIOSO

incremento (aproximadamente del 40%) en el


reciclaje de la glucosa, en el paciente tumoral se
estima que induce una prdida potencial de 1 kg de
peso corporal por mes (9).
Metabolismo de lpidos
Los pacientes tumorales presentan una marcada
liplisis. Los cidos grasos son utilizados como fuente de
energa con independencia de los niveles sricos de
glucosa. Para ello los tumores producen factores movilizadores de lpidos, a la vez que mantienen una continua
oxidacin de cidos grasos. La movilizacin de cidos
grasos aporta factores de crecimiento al tumor.
El cido linoleico es un potente promotor del crecimiento tumoral, actuando probablemente a travs de
la formacin de prostaglandinas o productos de las
vas de la lipoxigenasa. En ltimo trmino inhiben
fenmenos de apoptosis celular(10).
Metabolismo proteico
Es caracterstico de los pacientes tumorales una
reduccin en masa magra y en protenas viscerales. La
mayor prdida de protenas se da en la musculatura
esqueltica. En pacientes caqucticos se observa un
metabolismo proteico incrementado a expensas de su
catabolismo muscular con una sntesis proteica muy
reducida. Las alteraciones son consecuencia de la
capacidad del tumor de incorporar compuestos nitrogenados a partir del husped. Dado que la ingesta
nitrogenada es habitualmente escasa, el tumor los
obtiene fundamentalmente a partir del msculo del
husped. La va responsable de la degradacin
proteica es un sistema proteoltico ATP-ubiquitn
dependiente, el cual se muestra elevadamente activo
en situaciones de malnutricin, sepsis, acidosis
metablica y procesos tumorales. En este proceso de
degradacin, las protenas a degradar, se conjugan
con la ubiquitina, la cual sirve de seal para la accin
de un complejo sistema de degradacin, un proteasoma de 26S, ATP dependiente.
Mediadores endgenos
Numerosas citoquinas han sido relacionadas con el
desarrollo de caquexia, entre las que se incluyen el
factor de necrosis tumoral alfa (TNF-), interleuquina
6 (IL-6), interfern- (INF-) o el factor inhibidor de la
leucemia (LIF). Estas citoquinas pueden ser producidas por el tumor o por tejidos del husped y tienen
en comn que inducen anorexia y bloquean con
intensidad variable la lipoproteinlipasa(11).

Factores movilizadores
Factor movilizador de lpidos (LMF):
Los LMF actan sobre el tejido adiposo liberando
cidos grasos libres y glicerol de manera similar a las
hormonas lipolticas.
Factor movilizador de protenas (PMF):
Resulta evidente la existencia de factores sricos
con capacidad de movilizacin de protenas as como
su relacin con la caquexia tumoral.

EFECTO DEL TRATAMIENTO


ANTITUMORAL SOBRE LA
NUTRICIN
Ciruga. La ciruga de cabeza y cuello puede
causar directamente dificultad en la masticacin y la
deglucin. La ciruga esofgica puede ser causa de
estasis gstrica y malabsorcin grasa como consecuencia de la seccin de la inervacin vagal. Tras la
ciruga gstrica es frecuente la malabsorcin de grasas y protenas, el sndrome de dumping con
hipoglucemia reactiva o la saciedad temprana. La
ciruga pancretica tambin es causa de malabsorcin, adems de favorecer el dficit de vitaminas
y minerales y la diabetes mellitus. La ciruga del
intestino delgado y colon puede conllevar cuadros
de malabsorcin de grasas, protenas, vitaminas,
minerales, diarrea y prdida de lquidos y electrlitos. La ciruga del tracto urinario puede conducir a
desequilibrio cidobase y anormalidades electrolticas. Otras complicaciones relacionadas con la
ciruga, que conllevan malnutricin son la infeccin,
las fstulas y el sndrome de intestino corto.
Quimioterapia. La quimioterapia es causa de
anorexia, nuseas, vmitos, diarrea, estreimiento,
estomatitis, mucositis, alteraciones o aversiones del
sabor y complicaciones infecciosas. La frecuencia y la
gravedad de estos efectos secundarios dependen del
tipo de frmaco, de la dosis, la combinacin de
frmacos y de la posible combinacin con otras
modalidades teraputicas. El estado nutricional suele
afectarse intensamente en fases de neutropenia
febril prolongada, dado que las necesidades
metablicas sufren incrementos superiores al 25% y
la ingesta calrica se ve francamente reducida.
Radioterapia. La radioterapia est asociada con
secuelas tempranas y tardas que afectan a la
nutricin. La irradiacin de la cabeza y el cuello
puede inducir o estar asociada con anorexia, alteraciones o aversin del sabor, sequedad de boca,

Enfermera
O

mucositis, gingivitis, disfagia, trismo, caries dental y


formacin de abscesos. La irradiacin torcica suele
asociarse con esofagitis, disfagia, reflujo gastroesofgico, nuseas y vmitos. La diarrea, nuseas y
vmitos, la enteritis y proctitis o la formacin de
fstulas y la consiguiente malabsorcin de grasas y
protenas, son posibles efectos secundarios de la
irradiacin abdominal o plvica. La radioterapia con
frecuencia origina un cuadro de astenia, que
conlleva una disminucin del apetito y de la
motivacin para comer. Las secuelas crnicas ms
relacionadas con la nutricin son las estenosis intestinales, enteritis crnica actnica, malabsorcin y la
obstruccin intestinal.

INTERVENCION NUTRICIONAL
El objetivo de la intervencin nutricional consiste
en prevenir efectos adversos de la malnutricin,
aumentar la tolerancia al tratamiento, promover el
crecimiento en nios y mejorar la calidad de vida
durante el curso de la terapia(12).
Se ha discutido el hecho de que el tratamiento
nutricional pudiera facilitar el crecimiento tumoral.
Este fenmeno no ha sido demostrado en el hombre,
por el contrario, la administracin de soporte nutricional ha reportado efectos beneficiosos en trminos
de curacin. El tratamiento antitumoral eficaz en el
control de la enfermedad, no modificar su accin
como consecuencia de las medidas de apoyo nutricional. Un estado nutricional defectuoso puede alterar
la evolucin de la enfermedad, como consecuencia
del desarrollo de gran nmero de complicaciones. Es
de esperar que el soporte nutricional contribuya a
mejorar la tolerancia al tratamiento, aumente la
energa para realizar las actividades diarias y proporcione una sensacin de bienestar. El mantenimiento
de un buen estado nutricional puede indirectamente
disminuir la morbimortalidad y mejorar con ello el
pronstico de la enfermedad.
La intervencin nutricional debe ser precoz, desde
el diagnstico de la enfermedad, sin esperar a que la
malnutricin clnica haga su aparicin. Para ello, es
imprescindible realizar una monitorizacin del estado
nutricional desde el diagnstico y continuarla hasta
finalizado el tratamiento.
La valoracin del estado nutricional junto con la
del riesgo nutricional en el paciente oncolgico es
bsica en el planteamiento del soporte nutricional. Es
fundamental la identificacin temprana de pacientes
que inician un proceso de desnutricin proteicoenergtica, as como de aquellos que tienen un riesgo

10

elevado de desarrollarla. En todos los pacientes ha de


realizarse una exploracin nutricional bsica que
contemple parmetros antropomtricos, una breve
historia alimentaria y determinaciones bioqumicas de
su estado proteico (al menos albmina). Es esencial la
informacin referente a cambios recientes en el peso,
energa, niveles de actividad o complicaciones
asociadas con el tratamiento. Las medidas antropomtricas de mayor valor incluyen el peso para la talla,
peso para la edad, talla para la edad, porcentaje de
prdida de peso y pliegues cutneos. La historia nutricional debe incluir aspectos relacionados con el tratamiento, como son la intensidad de nuseas y vmitos,
mucositis, alteracin del gusto, esofagitis, diarrea,
estreimiento, alteracin de los ciclos normales de
vigilia/sueo y orden en las comidas as como posibles
aversiones alimentarias.
El abordaje nutricional se debe realizar teniendo en
cuenta las caractersticas del tumor, extensin, tipo,
localizacin y el estado nutricional del nio, para
valorar de este modo el riesgo nutricional de cada
paciente. En un paciente recin diagnosticado y que
no haya perdido ms de un 5% de su peso y que sea
capaz de ingerir al menos un 80% de las necesidades
energticas, se inicia el apoyo nutricional con una
serie de medidas generales que se exponen ms
adelante y apoyo psicolgico, con el fin de estimular
la ingesta energtica. Si estas medidas no son
efectivas durante el primer mes de tratamiento, se
pasa a un segundo escaln que es el tratamiento
farmacolgico de la anorexia. Si a pesar de ello
persiste la anorexia y prdida de peso, se inicia
nutricin enteral o parenteral.
Medidas generales: desde el momento del
diagnstico, se debe monitorizar el estado nutricional.
Se realiza mediante antropometra y cuantificacin de
la ingesta energtica, con encuestas dietticas
semanales de tres das incluyendo un fin de semana.
La encuesta incluye un apartado que recoge los
diferentes factores que pueden influir en la ingesta
(nuseas, vmitos, sequedad de boca, estomatitis,
alteraciones del gusto y olfato, etc.).
Son necesarios consejos nutricionales que, aunque
bsicos y sencillos, pueden mejorar de forma
llamativa la ingesta y el bienestar durante las comidas.
As, se evitar ofrecer las comidas preferidas durante la
administracin del tratamiento, para evitar aversiones
alimentarias. Se ha de lograr tambin un men hospitalario variado. Es primordial respetar los horarios de
las comidas y de sueo, acomodando el tratamiento
a dichos horarios, para no crear interrupciones. Se
intentar que la dieta sea lo ms equilibrada posible,

MALNUTRICIN Y CNCER: UN CRCULO VICIOSO

en caso de anorexia severa y/o malnutricin, la


ingesta de cantidades adecuadas de nutrientes es
prioritaria. Habr que instruir al paciente a comer, a
pesar de no sentir sensacin de hambre, masticar
despacio, evitar alimentos muy grasos si le producen
molestias, ingerir primero los alimentos slidos y
luego los lquidos, as como realizar ejercicio fsico
moderado. En los casos en los cuales a pesar de todo
lo aconsejado no se cubran las necesidades bsicas
habr que aadir suplementos hipercalricos y/o
hiperproteicos.
Es tambin importante explicar de forma sencilla
los consejos para disminuir las naseas, vmitos,
diarrea y estreimiento, as como para evitar las
molestias secundarias a las alteraciones del gusto y del
olfato. En casos de mucositis o estomatitis, ser
necesario cambiar la textura de los alimentos (purs,
huevos, natillas, cremas, etc.), dando preferencia a la
alimentacin semilquida o triturada. En general es
mejor la comida fra o a temperatura ambiente que la
caliente y es importante evitar alimentos cidos y
preparaciones con vinagre.
La higiene oral es esencial durante la terapia
oncolgica para reducir el riesgo potencial de
mucositis y estomatitis. Una correcta hidratacin de
labios y mucosa oral reduce al mnimo la friccin de
los tejidos y ayuda a eliminar los residuos y los microorganismos de los tejidos y de las ulceraciones. Se
deben realizar enjuagues con antimicticos. Para
heridas orales es til la utilizacin de sucralfato, que
por su accin protectora de revestimiento disminuye
las molestias del paciente y estimula la cicatrizacin
del tejido lesionado. Tambin se puede utilizar clorhexidina para tratar la estomatitis y mucositis orales, que
por su contenido en alcohol y su sabor debe aplicarse
con atomizador. En ciertas condiciones especiales ser
necesario recurrir a la aplicacin de anestsicos locales
para realizar una adecuada higiene bucal (lidocana
viscosa al 2 %).
Medidas farmacolgicas: diversos estudios con
frmacos antianorxicos, han demostrado diferentes
grados de eficacia en el control y tratamiento de la
falta de apetito, mejorando con ello el grado de
desnutricin(13).
Es importante recordar el abordaje farmacolgico
coadyuvante del dolor, mucositis, nuseas, vmitos,
estreimiento y depresin, que son en gran medida
responsables del cuadro anorxico. Muchas veces el
factor desencadenante de la anorexia es la depresin
que debe ser tratada con psicotropos.

Se ha demostrado que un elevado porcentaje de


pacientes con cncer presentan un retraso en el vaciamiento gstrico o gastroparesia que produce una sensacin de saciedad temprana. La mayora de ellos
responden a la administracin de metoclopramida u
otros agentes facilitadores del vaciamiento gstrico,
por lo que la administracin de dicho frmaco mejora
de manera importante el problema de anorexia. La
hipersecrecin gstrica puede causar anorexia y/o
alteraciones en el gusto, por lo que en estos pacientes
est indicada la administracin de bloqueantes de
receptores H2.
Respecto al tratamiento intrnseco de la anorexia,
existen estudios con diferentes frmacos, entre los que
cabe sealar la ciproheptadina, los corticoesteroides,
los anlogos de la progesterona, los esteroides anablicos, el sulfato de hidralazina y otros. De todos ellos es
el acetato de megestrol (AM) el que ha mostrado una
menor toxicidad con una mayor eficacia. La asociacin
de AM con ibuprofeno ha mostrado una gran
capacidad de incremento del peso corporal(14).
Se han utilizado corticoides en el tratamiento de
la anorexia. Hay que tener presentes sus importantes
efectos secundarios. La marihuana y sus derivados
tambin producen euforia y aumento del apetito. El
derivado dronabinol ha sido utilizado en varios
estudios. La ciproheptadina es un antihistamnico
con propiedades antiserotoninrgicas. Aunque
aumenta la ingesta ligeramente, no es capaz de
prevenir la progresiva prdida de peso. El sulfato de
hidralazina acta sobre el metabolismo de la glucosa
y sobre la actividad del TNF. Su administracin no
ha demostrado eficacia en el tratamiento de la
caquexia(15).
El cido ecoisapentanoico (EPA), componente
activo del aceite de pescado, se ha utilizado como
suplemento nutricional en la caquexia tumoral por su
capacidad de regulacin de las citoquinas proinflamatorias y del PIF y LMF(16). Estudios realizados en el ser
humano, han demostrado que su administracin oral
en altas dosis, conlleva una disminucin en la fatiga,
en reactantes de fase aguda por inhibicin de la IL-6
y produce un incremento del peso corporal. El EPA
administrado en combinacin con el metabolito de la
leucina (HMB) incrementa la capacidad de sntesis
proteica de forma significativa(17).
Tanto la pentoxifilina como la talidomida son
potentes inhibidores del TNF. Ambos han sido utilizados como moduladores de la caquexia tumoral si
bien es necesario ampliar la experiencia en el ser
humano(18).

11

Enfermera
O

Nutricin enteral: no todos los pacientes


afectos de cncer presentan el mismo riesgo de
desarrollar malnutricin a lo largo de la enfermedad.
El autor ha observado que mediante la aplicacin de
medidas nutricionales generales, la monitorizacin
nutricional y el tratamiento farmacolgico (AM), son
muy pocos los nios que llegan a precisar nutricin
enteral o parenteral, siendo stas necesarias slo en
aquellos con enfermedad diseminada, durante las
primeras fases de un tratamiento intensivo o en fases
en que se aplica radioterapia abdominal o grandes
cirugas.
La nutricin enteral est indicada en aquellos
pacientes en los que a pesar de haber realizado un
adecuado consejo y apoyo diettico, la ingesta no es
suficiente como para cubrir las demandas, teniendo
siempre presente la competencia del tracto gastrointestinal(19). Tambin debe ser considerada esta opcin
en aquellos que por causa de la enfermedad son
incapaces de ingerir alimentos por va oral. Es muy til
en aquellos casos que presentan obstruccin parcial o
disfuncin del tracto gastrointestinal que interfiera
con la deglucin, motilidad esofgica y vaciado
gstrico. Se puede utilizar de forma complementaria a
un tratamiento con nutricin parenteral o tras el cese
de sta, para mantener los beneficios alcanzados. Su
mayor eficacia se manifiesta en la prevencin de la
malnutricin, en fases de remisin o con enfermedad
poco avanzada.
El hecho de necesitar una sonda nasogstrica
permanente puede afectar psicolgicamente, dado
que deforma de alguna manera la imagen corporal. En
determinadas circunstancias puede optarse por la
alimentacin a travs de una sonda de gastrostoma(20).

12

Bajo los aspectos positivos hay que resaltar que es una


forma de nutricin ms fisiolgica que la parenteral,
protege la barrera intestinal y estimula la respuesta
inmunolgica del organismo. Las complicaciones ms
frecuentes son las mecnicas, como puede ser el
desplazamiento anmalo de la sonda o su obstruccin
y aspiracin a la va area. Menos fre-cuentes son las
complicaciones metablicas.
Nutricin parenteral: su uso debe limitarse a
pacientes sin posible aplicacin de va enteral o bien
cuando no sea posible realizar un aporte adecuado
que cubra necesidades por dicha va. As, se ha
demostrado su eficacia en pacientes de alto riesgo
nutricional en los que la nutricin parenteral ha
corregido alteraciones nutricionales, permitiendo la
correcta administracin de los tratamientos en fases
de quimioterapia intensiva(21). En pacientes con enfermedad avanzada, refractaria al tratamiento y cuyo
principal problema es la anorexia sin problemas
adicionales de obstruccin o de disfuncin intestinal,
la parenteral no parece ser beneficiosa respecto a
otros modos de nutricin, y por el contrario puede ser
fuente de complicaciones infecciosas.
Diferentes autores han demostrado que la adicin
de altas dosis del aminocido glicina a la composicin
de la nutricin parenteral / enteral es beneficiosa para
el paciente observndose una disminucin en la atrofia
mucosa que acompaa a la falta de ingesta de
alimentos, una rpida cicatrizacin de las lesiones
gastrointestinales secundaria a quimioterapia y radioterapia, mejora en la funcin inmune del tracto gastrointestinal, reduccin en los episodios de translocacin
bacteriana y disminucin en cuadros de sepsis(22).

MALNUTRICIN Y CNCER: UN CRCULO VICIOSO

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13

Enfermera
O

Importancia del estado


nutricional y la dieta
del paciente con cncer
Maribel Rihuete Galve
Unidad de Hospitalizacin Oncolgica
Hospital Universitario de Salamanca

INTRODUCCIN

a mayora de los pacientes oncolgicos presentan


alteraciones nutricionales por los cambios metablicos producidos por el tumor y por los efectos secundarios de los tratamientos. La importancia de la
valoracin del estado nutricional de los enfermos
oncolgicos est justificada por su influencia en las
complicaciones, en el aumento de la estancia hospitalaria y en el empeoramiento de la calidad de vida.
El objetivo de la valoracin nutricional no es slo
identificar a los pacientes que presenten signos
evidentes de malnutricin sino que debe permitir
identificar a aquellos pacientes que pueden presentar
a lo largo de su enfermedad problemas que puedan
llevarles a la desnutricin, para poder prevenirlos.
Esta primera valoracin debe realizarla la enfermera a
cargo del paciente ya que forma parte de su plan de
cuidados y permitir establecer si el enfermo
presenta riesgo real o potencial de desnutricin. sta
se realizar en el momento del ingreso hospitalario y
en atencin primaria debera hacerse en las revisiones
habituales.
No se puede decir que haya un mtodo nico
universalmente aceptado para valorar el estado nutricional, ya que ste depende no slo de la ingesta,
sino de diversos factores, como la enfermedad y los
tratamientos y las caractersticas individuales tanto
fsicas como psicosociales de cada paciente. Aunque
existen mtodos tradicionales basados en parmetros
antropomtricos, bioqumicos e inmunolgicos,
sern las circunstancias del individuo las que orienten

14

sobre los parmetros a utilizar, teniendo en cuenta


que cada parmetro utilizado no ser significativo en
s mismo.
El objetivo de una buena valoracin nutricional
ser obtener datos con medidas objetivas y subjetivas,
que permitan planificar un correcto abordaje nutricional y hacer un seguimiento de la evolucin.
Bsicamente tendr en cuenta:
Historia de enfermera: valoracin de necesidades
e identificacin de problemas.
Valoracin diettica.
Valoracin social.
Valoracin antropomtrica, como peso corporal.
Pruebas bioqumicas.
La valoracin de la situacin del enfermo y sus
necesidades permitir detectar problemas reales o
potenciales relacionados con el proceso oncolgico
o con el tratamiento, pero ser la valoracin diettica
la que aporte la informacin fundamental sobre su
ingesta de alimentos, sus hbitos nutricionales, sus
gustos y preferencias. Tambin nos informar de la
intolerancia a determinados nutrientes si la hubiera o
de la existencia de algn problema directamente
relacionado con la ingesta como la existencia de
prtesis que dificulten la masticacin, disfagia,
sequedad de boca, mucositis, nuseas, vmitos,
diarrea o estreimiento.

VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y LA DIETA DEL PACIENTE CON CNCER

Los pacientes oncolgicos presentan habitualmente alguno de estos problemas y es necesario


tambin a la hora de abordarlos valorar sus factores
causantes como la anorexia, el deterioro cognitivo,
la fatiga o el dolor as como las alteraciones emocionales y la ansiedad que son factores inespecficos de
gran prevalencia en los enfermos oncolgicos y
aunque no sean la causa de los problemas nutricionales, s los acompaan.
La historia social nos informar del entorno
familiar del paciente, de la existencia o no de un
cuidador principal, nos permitir comprobar la
presencia de problemas cotidianos como dificultad
para comprar alimentos o para cocinarlos que
pueden pasarse por alto y sin embargo pueden influir
en la situacin nutricional del paciente.
En cuanto a los valores antropomtricos, el peso
es un mtodo accesible pero no vlido de forma
aislada, s es orientativo, sobre todo si se mide de
forma sistemtica y se comparan sus valores con
posteriores mediciones. La prdida de peso y la
velocidad con que se instaura son variables
esenciales.
La utilidad de las mediciones bioqumicas y
hematolgicas en la evaluacin del estado nutricional
es tambin relativa aunque s sirven como mtodo
de vigilancia.
Esta valoracin servir para establecer unos
diagnsticos por parte de enfermera que reflejen los
problemas reales y potenciales relacionados la
nutricin.
Esta deteccin precoz de problemas nutricionales
precisar despus de la consulta a profesionales
expertos en nutricin para una valoracin ms
exhaustiva.

VALORACIN GLOBAL
SUBJETIVA
La valoracin global subjetiva (VGS) es una herramienta cada vez ms utilizada por los profesionales
de la nutricin por su sensibilidad y especificidad.
Mediante la exploracin fsica y la historia del
paciente, analiza y evala el estado nutricional, clasificando a los pacientes en tres categoras:
Bien nutrido.
Desnutricin moderada.
Desnutricin severa.
Fue diseada por Baker y colaboradores en 1982,
posteriormente modificada por Ottery en 1994 para
adaptarla a los pacientes con cncer, recibiendo el
nombre de Valoracin global subjetiva generada por
el paciente (VGS-GP) (Figura 1). Fue aceptada en
2001 por la American Dietetic Association como el
estndar para realizar la valoracin nutricional.
Introduce informacin adicional sobre sntomas
caractersticos del paciente oncolgico. Hay una
ltima versin, que es puntuable y aade una
puntuacin numrica en funcin del grado de
toxicidad y tolerancia al tratamiento, la prdida de
peso, la disminucin de la ingesta y los problemas
generados por la sintomatologa. Una vez cumplimentada se obtiene una puntuacin de tres niveles:
A, B y C (Figura 2).
Aunque es un mtodo laborioso porque el
paciente debe rellenar ms de la mitad del cuestionario, permite la realizacin en todos los mbitos,
tanto en hospitalizacin como en consultas externas
o en el propio domicilio del paciente por lo que
facilita la valoracin continua a lo largo de todo el
proceso.
Como complemento a la valoracin nutricional es
conveniente tener en cuenta la realidad del enfermo
y su familia por lo que valorar la capacidad funcional
y su calidad de vida puede ser muy til antes de
establecer la intervencin nutricional.

15

Enfermera
O

Figura 1. Valoracin global subjetiva generada por el paciente (VGS-GP)


Por favor, conteste el siguiente formulario escribiendo los datos que se le piden o sealando la opcin correcta,
cuando se le ofrecen varias.
Nombre y apellidos
Edad

aos

Fecha

Peso actual
Peso hace tres meses

kg
kg

ALIMENTACIN respecto a un mes antes:

DIFICULTADES para alimentarse:


S
NO
Si la respuesta ha sido S, seale cul/cules de
los siguientes problemas presenta:

Como ms

Falta de apetito

Como igual

Ganas de vomitar

Como menos

Vmitos

TIPOS de alimentos:

Estreimiento

Dieta normal

Diarrea

Pocos slidos

Olores desagradables

Slo lquidos

Los alimentos no tienen sabor

Slo preparados nutricionales

Sabores desagradables

Muy poco

Me siento lleno enseguida

ACTIVIDAD COTIDIANA en el ltimo mes:

Dificultad para tragar

Normal

Problemas dentales

Menor de lo habitual

Dolor, dnde?

Sin ganas de nada

Depresin

Estoy ms de la mitad del da en cama o sentado

Problemas econmicos

Muchas gracias, a partir de aqu lo completar su mdico.


Enfermedades

EXPLORACION FSICA
Prdida de tejido adiposo:
S. Grado

Tratamiento oncolgico

No
Prdida de masa muscular:

Otros tratamientos

S. Grado
No
Edemas y/o ascitis:

ALBMINA antes del tratamiento


oncolgico
PREALBMINA antes del tratamiento
oncolgico

16

S. Grado
g/dl

No
lceras por presin:

mg/dl

No

No

Fiebre:

VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y LA DIETA DEL PACIENTE CON CNCER

Figura 2. Clasificacin segn la valoracin global subjetiva generada por el paciente


DATOS CLNICOS

Prdida de peso*

<5%

5-10%

>10%

Alimentacin

Normal

Deterioro leve-moderado

Deterioro grave

Impedimentos para

No

Leves-moderados

Graves

Deterioro de la actividad

No

Leve-moderado

Grave

Edad

65

>65

>65

lceras por presin

NO

NO

SI

Fiebre/corticoides

NO

Leve/moderada

Elevada

Tratamiento antineoplsico

Bajo riesgo

Riesgo moderado

Alto riesgo

Prdida adiposa

No

Leve/moderada

Elevada

Prdida muscular

No

Leve/moderada

Elevada

Edemas/ascitis

No

Lleve/moderados

Importantes

Albmina (previa al tto)*

>3,5 g/dl

3-3,5 g/dl

<3 g/dl

Prealbmina (tras tto)*

>18 mg/dl

15-18 mg/dl

<15 mg/dl

la ingesta

El resultado final se expresa como A, B o C segn la mayora de las variables, siendo los parmetros ms importantes los
marcados con*
A indica buen estado nutricional.
B Malnutricin moderada o riesgo de malnutricin.
C Malnutricin grave.

INTERVENCIN NUTRICIONAL
La valoracin nutricional nos permitir establecer
con el equipo multidisciplinar que le atiende y con su
familia, unos objetivos nutricionales que estarn
relacionados con la realidad del paciente. En
pacientes en remisin completa, las recomendaciones
nutricionales irn encaminadas a mejorar y mantener
su salud evitando posibles comorbilidades. Si el
paciente est en tratamiento activo, se analizarn las
complicaciones reales y potenciales del tratamiento y
las recomendaciones sern especficas para controlar
el deterioro nutricional producido por los sntomas
secundarios al tratamiento. En el caso de pacientes en
fase paliativa, las recomendaciones irn encaminadas
al mantenimiento de una nutricin correcta en la
medida de lo posible sin olvidar el confort del
enfermo.
En general si el paciente presenta un buen estado
nutricional, se darn a l y a su cuidador unas
recomendaciones dietticas generales. Si existe una

desnutricin moderada sern necesarias recomendaciones especficas, valorando la necesidad de utilizar


suplementos nutricionales y en el caso de desnutricin severa ser preciso la instauracin de nutricin
enteral. Si es posible, tendr preferencia esta nutricin
a la nutricin parenteral, que se utilizar slo en el
caso de que la nutricin enteral est contraindicada.

RECOMENDACIONES
NUTRICIONALES GENERALES
El abordaje de los problemas nutricionales es
fundamental para evitar la desnutricin. Su
prevencin no solo evitar que se produzcan sino que
evitar los problemas emocionales y comportamentales que conlleva para el enfermo y para su cuidador.
La obligacin de comer, la ansiedad que genera la
hora de la comida y la frustracin que genera en el
cuidador deben evitarse con unas pautas generales,
sencillas, de fcil compresin y fciles de llevar a cabo
que conviertan la comida en algo placentero, en un
recurso teraputico ms, no en un problema aadido.

17

Enfermera
O

Las recomendaciones generales seguirn el


modelo de la dieta equilibrada en una persona sana,
propuesta por la Sociedad Espaola de Nutricin
Bsica Aplicada, modificada para cubrir los requerimientos energticos y proteicos del enfermo
oncolgico. De esta manera es conveniente aumentar
las raciones de alimentos con contenido proteico que
al mismo tiempo aumentarn el aporte calrico. Al
paciente se le anima a realizar una dieta variada,
cocinada de forma sencilla, que incluya al menos tres
comidas completas al da, seleccionando en cada
comida, 1 2 raciones de cada uno de los grupos de
alimentos indicados en la tablas 1 y 2.

TABLA 1
GRUPO I

GRUPO II

GRUPO III *

Cereales
Pan
Pastas
Arroz
Patatas
Garbanzos
Lentejas
Judas secas

Carnes
Aves
Pescados
Huevos
Leche
Yogur
Quesos
Requesn

Frutas
Verduras
Ensaladas

* Los alimentos del grupo III deben ser consumidos en crudo


en una proporcin de, al menos, dos raciones diarias

TABLA 2
Qu se entiende por una racin?

18

Leche

Un vaso o taza (200-250 cc)

Yogur

Dos unidades

Queso

80 g queso 60 g queso curado

Fruta

Una pieza mediana-grande o dos


pequeas

Verduras

Una taza o plato sopero

Arroz, pasta,
legumbres

Un plato sopero

Patatas

Un plato

Carnes o
pescados

150-200 g

Huevos

Dos unidades

Muchas veces la ingesta es escasa, el paciente no


tiene ganas de comer y adems se cansa de hacerlo,
por eso aunque el referente de tres comidas
completas debe estar presente, es aconsejable en la
mayora de los casos, realizar ms nmero de tomas
pero con pequeas cantidades cada vez.
La dieta debe ser variada y cocinada de la forma
habitual, se pueden aadir alimentos como frutos
secos y condimentos cotidianos como cebolla, limn,
pimentn, hierbas aromticas, para dar sabor,
siempre que se usen en cantidad moderada. Las
respuestas sensoriales (el gusto y el olfato) influyen en
la ingesta de manera importante. Los alimentos bien
presentados o con una textura agradable son ms
apetecibles para todos pero en el paciente oncolgico
hay que cuidar estos detalles especialmente ya que su
respuesta sensorial puede estar alterada por los tratamientos o por la progresin de la enfermedad
(pueden presentar mayor sensibilidad a sabores
primarios amargo y salado) y una buena presentacin
puede ser fundamental en su actitud hacia la comida.
Desde un punto de vista psicolgico poder comer o
no, influye en su autopercepcin de enfermedad o
incluso de empeoramiento.
Los alimentos calientes tienen un olor ms
penetrante por los que los pacientes preferirn
presentaciones fras o tibias, esto se puede tener en
cuenta a la hora de preparar muchas cremas o
primeros platos que admiten las dos presentaciones.
No se es necesario suprimir los dulces ni las grasas,
porque su consumo moderado es aceptable y
colaboran con la sensacin subjetiva del paciente de
comida variada evitando el aburrimiento diettico. De
esta manera tendr tambin la percepcin de que su
comida no es especial sino que se adapta perfectamente a la comida de su familia con lo cual no se
altera la situacin de normalidad que debe mantenerse para evitar el desgaste familiar.
La bebidas estimulantes no deben ser suprimidas
de la dieta pero su consumo debe limitarse a
pequeas cantidades, sobre todo valorando la
situacin concreta del enfermo y los efectos secundarios del tratamiento.
Los suplementos o preparados vitamnicos slo
deben consumirse bajo indicacin mdica.

VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y LA DIETA DEL PACIENTE CON CNCER

En la alimentacin es muy importante mantener la


sensacin de normalidad para que la actitud del
paciente hacia la comida no sea de aversin y rechazo
sino que adems de ser un momento placentero pueda
incorporarse a la vida familiar en la medida de los
posible, el mismo tipo de alimentos, los mismos
horarios, incluso un mismo ritmo de ingesta supondr
para el un refuerzo positivo que repercutir en su estado
de nimo en sus siguientes aproximaciones a la comida.
Si el paciente presenta una desnutricin moderada
o riesgo de desnutricin por los efectos secundarios
del tratamiento sern necesarias unas recomendaciones dietticas especficas.

RECOMENDACIONES
NUTRICIONALES ESPECFICAS
Anorexia. Se insistir en hacer de la comida un
momento agradable, no una obligacin sino una
oportunidad para participar con la familia de una
actividad comn, con un ambiente agradable, relajado.
El paciente comer lo que ms le apetezca, posiblemente
ser el desayuno la toma que realice mejor. Debe
procurar de todas formas no saltarse ninguna comida.
Nuseas o vmitos. Las comidas tambin sern
frecuentes y con pocas cantidades cada vez. Es importante que los alimentos no sean calientes sino tibios o
fros. Tomar alimentos secos como pan tostados o
galletas o verdura cocida y yogur en vez de leche, sern
ms fciles de retener. Los lquidos deben tomarse mejor
fuera de las comidas y a sorbos pequeos. Ser importante evitar los olores, la presencia del paciente en la
cocina, incluso se debe proponer al cuidador principal
que no sea el enfermo el que cocine. Los alimentos fritos
o muy condimentados es mejor evitarlos.
Disfagia. Se insistir tambin en la frecuencia y
en la cantidad de las tomas y se har hincapi en una
buena masticacin. Se debe recomendar comer
despacio, beber abundantemente agua, siempre que
la ingesta de lquidos sea posible, y aumentar la
salivacin con infusiones de manzanilla con limn o
con productos que existen en el mercado. La ingesta
de alimentos que requieran poca masticacin y sean
de textura suave as como alimentos que no tengan
piel facilitarn el proceso de masticacin.
Cuando la disfagia es a lquidos se pueden espesar
o bien con galletas o con espesantes que existen en el
mercado, algunos de ellos son saborizados. En el caso
del agua se puede modificar su textura con estos
espesantes o bien utilizar agua gelificada o preparar
gelatinas caseras o comerciales.

Mucositis. Ser muy importante la valoracin de


la mucosa oral, para lo cual se ensear al paciente a
realizar una buena higiene de la boca, autoexplorndose con la ayuda de un espejo y despus se
insistir en la toma de alimentos ni muy fros, ni muy
calientes, ni cidos, ni salados, ni picantes.
Previo a la ingesta se recomendar la utilizacin de
un colutorio anestsico insistiendo tambin en la
posicin, el enfermo debe permanecer sentado antes
y durante la ingesta.
Diarrea. Se mantendrn las recomendaciones
en cuanto a las tomas y a la temperatura templada
de los alimentos, la cantidad pequea de las raciones
y la frecuencia de las tomas. Los alimentos recomendados sern yogures, preferiblemente descremados
y naturales, el arroz cocido, patatas cocidas y
zanahorias pltano maduro y manzana sin piel. Se
debe beber agua de manera abundante, caldos de
arroz e infusiones que no sean excitantes como la
manzanilla. Se valorar tambin si es la leche la que
produce la diarrea, pudiendo tomar en este caso
preparados sin lactosa.
Estreimiento. Se debe valorar no slo el tratamiento como causa de este sntoma sino el cambio de
actividad y la actitud del paciente. Es importante
beber agua y aumentar los elementos ricos en fibra.
En este caso la fruta s debe tomarse con piel, es
importante tomar verdura, legumbres, ensaladas, pan
integral. Es conveniente tomar la verdura sin triturar.
Estas recomendaciones deben ir acompaadas de
ejercicio moderado, paseos, etc.

CONCLUSIONES
La valoracin del estado nutricional es imprescindible en el caso de los pacientes oncolgicos. No slo
est indicada cuando hay algn sntoma de desnutricin
sino que debe tener un valor preventivo para intervenir
de manera educacional con el paciente y la familia
evitando que el problema sea mayor o irreversible.
El papel de la enfermera en esta valoracin es muy
importante y debe sin duda formar parte de su plan
de cuidados, las enfermeras sern las que realicen la
primera evaluacin, este cribado permitir determinar
que pacientes pueden presentar ahora o en algn
momento del proceso problemas relacionados con la
nutricin y ponerse en contacto con otros profesionales de la salud para realizar una valoracin
exhaustiva.

19

Enfermera
O

La VGS-GP es un mtodo sencillo y es la herramienta ms utilizada porque tiene en cuenta datos


recogidos por los profesionales y datos que proporciona el propio paciente. Es importante que el soporte
nutricional o las recomendaciones se adapten a la
realidad del paciente y su cuidador, por lo que es
conveniente valorar la capacidad funcional de los
pacientes y su entorno social y familiar.
Las recomendaciones nutricionales sern generales y
en algunos casos especificas segn la realidad y los
problemas concretos que presente el enfermo
oncolgico. Pero en todos los casos implicar una
educacin tanto al enfermo como al cuidador y un
seguimiento y nueva revaloracin del estado nutricional.

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20

VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL

Valoracin del estado


nutricional: aspectos prcticos
Flor Barreiro Prez
Unidad de Nutricin.
Hospital Xeral Cies. Vigo
ngeles Castro Lozano
Unidad de Nutricin.
Hospital Clnico de Valladolid

INTRODUCCIN

Otros tratamientos: corticoides, inmunosupresores, etc.

a valoracin del estado nutricional en la prctica


clnica tiene objetivos diferentes.
1. Identificar los pacientes con riesgo de sufrir
complicaciones de malnutricin.
2. Detectar el estado de malnutricin evidente o
de curso subclnico que puede pasar
inadvertido en exploraciones no especficas.
3. Identificar la etiologa de los posibles dficits
nutricionales.
4. Disear el soporte nutricional adecuado.
5. Valorar el efecto del tratamiento nutricional.

VALORACIN DEL ESTADO


NUTRICIONAL
Historia clnica
1. Historia natural de la enfermedad de base y tratamiento.
Patologas: neoplasia, EPOC, etilismo, etc.
Tratamiento oncolgico: QT, RT, ciruga.

Aumentan los requerimientos nutricionales


y pueden alterar el estado nutricional.
2. Exploracin fsica.
Reserva adiposa subcutnea: valorar grasa periorbitaria, pliegue tricipital, zona pretibial.
Masa muscular: valorar temporal, prominencia
de la clavcula y escpula, muslo, pantorrilla y
pliegue entre pulgar e ndice.
Edemas/ascitis.
3. Indicadores bioqumicos e inmunolgicos (tabla 1).
Albmina: principal protena plasmtica, su vida
media de 20 das no la hace apropiada para la
valoracin nutricional sobre todo tras una
situacin de estrs metablico importante.
Prealbmina: vida media de 2 das, s permite
valorar cambios agudos de la situacin nutricional as como respuestas al tratamiento
nutricional. Sin embargo tambin se ve
afectada por las situaciones de estrs
metablico.

TABLA 1. Indicadores bioqumicos e inmunolgicos


Desnutricin
Normal

Leve

Moderada

Grave

Albmina (g/dl)

3,6-4,5

2,8-3,5

2,1-2,7

< 2,1

Transferrina (mg/dl)

250-350

150-200

100-150

< 100

28

25,2-28

23-25,2

< 23

>2000

1200-2000

800-1200

< 800

Prealbmina (mg/dl)
Linfocitos (clulas/mm )
3

21

Enfermera
O

4. Secuencia temporal en la aparicin de las alteraciones nutricionales.


Anlisis de la ingesta diettica.
Cuestionarios estructurados de valoracin nutricional.
Evaluacin de la composicin corporal.

Usando tablas apropiadas de referencia vemos el peso


recomendable para cada talla, grupo de edad y sexo,
y si comparamos esta medida ideal con la del
paciente, podemos establecer su prdida relativa de
peso o aumento (tabla 2.3).
La velocidad con que se instaura la prdida de peso es
un dato esencial que permite cuantificar la magnitud
del problema (tabla 2.4).

5. Prdida de peso.

Parmetros de evaluacin
1. Peso y talla (tablas 2.1, 2.2, 2.3, 2.4).
Son las medidas ms simples, ms reproductibles y
precisas y deberan figurar siempre en la historia
clnica.

La presencia de edemas, ascitis o un crecimiento


tumoral excesivo, limitan la validez del peso como
parmetro nutricional.

TABLA 2.1. Causas de prdida de peso en el paciente oncolgico


Alteraciones metablicas inducidas por
mediadores tumorales e inflamatorios

Alteraciones no metablicas
(reversibles o tratables)

Prdida de masa magra.

Localizacin del tumor: obstruccin mecnica.

Aumento de gasto energtico.

Efectos secundarios del tratamiento.

Anorexia.

Aspectos psicolgicos: depresin, inapetencia.

Liplisis.

Hbitos adquiridos.

Aumento del recambio protico.

TABLA 2.2. Prdida de peso: efectos indeseables


Disminucin
Supervivencia.

Complicaciones.

Respuesta al tratamiento.

Estancias hospitalarias.

Calidad de vida.

Mortalidad.

Estado funcional.
Percepcin de la imagen corporal.

22

Aumento

VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL

TABLA 2.3. Peso relativo: frmula de clculo


Tiempo
Porcentaje de peso actual referido al habitual
% Peso habitual =

Peso actual x 100


Peso habitual

Porcentaje de prdida de peso


% Prdida de peso =

(Peso habitual - Peso actual) x 100


Peso habitual

TABLA 2.4. Diagnstico de desnutricin severa segn la tasa de prdida ponderal

Tiempo

% de prdida de peso

1 semana

> 2%

1 mes

5%

3 meses

7,5%

6 meses

10%

2. ndice de Masa Corporal.


IMC =

< 16

Peso (kg)
Talla2 (m)

Desnutricin proteico-calrica severa.

16 - 16,9

Desnutricin proteico-calrica moderada.

17 - 18,4

Desnutricin proteico-calrica leve.

18,5 - 25

Normal.

25 - 29,9

Sobrepeso.

30 - 34,9

Obesidad grado I.

35 - 40

Obesidad grado II.

> 40

Obesidad grado II o severa o mrbida.

3. Registro de ingesta alimentaria y hbitos.

Los cambios en la ingesta diettica


habitual tanto cualitativa como cuantitativa,
pueden ser causa de malnutricin.

Las herramientas de uso habitual para evaluar


estos aspectos son:
Registro de 24 horas (Tabla 3).
Hbitos alimentarios (Tabla 4.1.).
Registro de alimentos no consumidos en
cada ingesta (Tabla 4.3.).

23

Enfermera
O

TABLA 3. Modelo de registro de 24 horas

Nombre:
Fecha:

Da de la semana:

DESAYUNO Y MEDIA MAANA


HORA

Anote detalladamente todo lo que ha comido y bebido

Cantidad

COMIDA Y MERIENDA
HORA

Anote detalladamente todo lo que ha comido y bebido

Cantidad

CENA Y RECENA
HORA

24

Anote detalladamente todo lo que ha comido y bebido

Cantidad

VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL

Cmo rellenar este impreso?


En este impreso anotar lo que ha comido y
bebido durante el da.
Rellenar tres impresos con lo que ha comido y
bebido en tres das diferentes de los cuales
debern ser dos laborables y uno festivo (por
ejemplo: lunes, mircoles y domingo).
En la cabecera de cada impreso deber escribir la
fecha y el da de la semana que corresponda (por
ejemplo 19 marzo 1997, mircoles).
Cada impreso est dividido en tres apartados:
a) Desayuno y media maana: anotar todo lo
que coma y beba desde que se levante hasta la
hora de la comida.

CUCHARADA

b) Comida y merienda: anotar todo lo que coma


y beba desde la comida hasta la hora de la
cena.
c) Cena y recena: anotar todo lo que coma y
beba desde la cena hasta que se acueste.
Deber escribir la hora aproximada en que tom el
alimento y describir detalladamente lo que ha
comido y bebido, especificando los ingredientes,
la cantidad y la forma de coccin.
Para facilitarle el clculo de la cantidad, le adjuntamos una hoja con las medidas corrientes de
peso.

TAZA

de caf: 3 g.

de caf: 50 cc.

de postre: 5 g.

de leche: 150-200 cc.

sopera: 10-15 g.

tazn: 250-300 cc

VASO

PLATO

de vino: 50 cc.

de postre: 75/100 g.

de agua: 200 cc.

llano: 150/250 g.

copa: 100 cc.

hondo: 200-300 g.

jarra: 300 cc.


PUNTA DE CUCHILLO
de mantequilla: 5 g.

25

Enfermera
O

TABLA 4.1. Hbitos alimentarios


1. Qu tipo de leche bebe normalmente?
Leche entera
Leche semidesnatada
Leche desnatada
Leche modificada (tipo FLORA)
No bebe leche

2. Cunto queso seco o semiseco


(tipo manchego, bola,) toma a la semana?
Teniendo en cuenta que 1 loncha fina son 30grs
aproximadamente
Cantidad a la semana

3. Cuando come productos crnicos (pollo, ternera, cordero, jamn,) le quita la grasa o la piel?
S
No
4. Cunto embutido (jamn york o serrano, chorizo, mortadela, ) toma a la semana:
Cantidad semanal
5. Cuntos huevos come a la semana (tortilla, frito, cocido, pasado por agua)?
Nmero a la semana
6. Toma cada da algn tipo de verdura
(hervida, ensalada, pur)?
S
No

7. Cuntas piezas de fruta come al da?


Nmero al da

8. Qu cantidad de pastas dulces (croisant, magdalena, ensaimada, bollera y repostera industrial


en general, pastel) toma a la semana?
Nmero a la semana:
9. Cuando cocina un alimento, qu grasa
utiliza?
Mantequilla
Margarina
Manteca
Aceite vegetal (oliva, girasol,)
No utiliza grasa

10. Cul de las siguientes grasas usa normalmente para untar el pan?
Mantequilla
Margarina
Aceite
Otros
No unta el pan

11. Nmero de veces que toma estas bebidas a la semana


Cerveza
Vinos/cavas
Licores (gisqui, coac, ans,)
12. Ha cambiado algo en particular su dieta en estos 3 ltimos meses?
S
No
Qu ha cambiado?

26

VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL

TABLA 4.3. Registro de alimentos no consumidos en cada ingesta


Comidas

No ha comido
nada

Ha comido
poco 25%

Ha comido la
mitad 50%

Ha comido
mucho 75%

Ha comido
todo 100%

Desayuno
1/2 maana
Almuerzo
Merienda
Cena
Otros
Suplementos
nutricionales

4. Habilidades y actitudes para comer


(apetito, condicin fsica y mental).
Cuestionarios estructurados para la valoracin del
estado nutricional
Existen diversos cuestionarios estructurados que
permiten establecer una valoracin del estado nutricional comparable entre centros.
1. Valoracin subjetiva global. (Figura 1)
Se basa en los hallazgos de la historia clnica y
exploracin fsica. Se ha demostrado como una
herramienta eficaz en pacientes oncolgicos. Al
ser una tcnica subjetiva no hay una puntuacin
determinada para cada uno de los aspectos
valorados y los pacientes se clasifican en tres
grupos:

Los apartados a considerar son:


Prdida de peso en los ltimos seis meses.
Cambios en la ingesta alimentaria.
Sntomas gastrointestinales.
Capacidad funcional.
Relacin enfermedad/requerimientos
nutricionales.
Examen fsico.
Protenas plasmticas.

A = bien nutrido
B = moderadamente nutrido
C = desnutricin grave

27

Enfermera
O

Figura 1. Valoracin Global Subjetiva generada por el paciente (VGS - GP).


PESO actual
PESO hace 3 meses

DIFICULTADES PARA ALIMENTARSE

kg.
kg.

S
No
Si la respuesta era S, seale cul/cuales de los
siguientes problemas presenta:

ALIMENTACIN respecto hace 1 mes:


como ms
como igual
como menos

falta de apetito
ganas de vomitar
vmitos
estreimiento
diarrea
olores desagradables
los alimentos no tienen sabor
sabores desagradables
me siento lleno enseguida
dificultad para tragar
problemas dentales
dolor dnde?

TIPOS DE ALIMENTOS
dieta normal
pocos slidos
slo lquidos
slo preparados nutricionales
muy poco
ACTIVIDAD COTIDIANA en el ltimo mes:
normal
menor de lo habitual
sin ganas de nada
paso ms de la mitad del da en cama o sentado
MUCHAS GRACIAS. A partir de aqu, lo complementar su mdico.
ENFERMEDADES:
TRATAMIENTO ONCOLGICO:
OTROS TRATAMIENTOS:
ALBMINA antes de tratamiento oncolgico:
PREALBMINA tras el tratamiento oncolgico:
EXPLORACIN FSICA:
Prdida de tejido adiposo:
S
NO
Prdida de masa muscular:
S
NO

g/dl
mg/dl

Edemas y/o ascitis:


S
NO
lceras por presin:
S
NO

Fiebre:
S

NO

Teniendo en cuenta el formulario, seale lo que corresponde a cada dato clnico para realizar la evaluacin final:
DATO CLNICO

Prdida de peso

<5%

5-10%

>10%

Alimentacin

normal

deteriodo leve/moderado

deteriodo grave

Impedimentos para la ingesta

NO

leves/moderado

graves

Deterioro de actividad

NO

leve/moderado

grave

Edad

65

>65

>65

lceras por presin

NO

NO

Fiebre / corticoides

NO

leve/moderada

elevada

bajo riesgo

medio riesgo

alto riesgo

Prdida adiposa

NO

leve/moderada

elevada

Prdida muscular

NO

leve/moderada

elevada

Edemas / ascitis

NO

leve/moderado

importantes

Albmina (previa al tratamiento)

>3,5 g/dl

3,0-3,5 g/dl

>3,0 g/dl

Prealbmina (tras el tratamiento)

>18 mg/dl

15-18 g/dl

<15 mg/dl

Tratamiento antineoplasico

Valorar segn clasificacin predominante, con especial atencin a: prdida de peso, albmina y prealbmina.

28

VALORACIN FINAL
A Bien nutrido.

B Moderadamente desnutrido o con riesgo de desarrollar desnutricin.

C Severamente desnutrido.

VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL

Figura 3. Cuestionario DETERMINE.


Es una escala utilizada por los equipos de Atencin Primaria de Estados Unidos para valorar el estado nutricional
de la poblacin anciana ambulatoria. La palabra DETERMINE describe diversos factores que sealan un riesgo
nutricional (D: dieta inadecuada, E: enfermedad, T: tratamiento farmacolgico mltiple, E: edad avanzada, R:
restricciones econmicas, M: mnimo contacto social, I: involuntaria prdida de peso, N: necesita asistencia, E:
estado dental inadecuado).
S
Padezco una enfermedad o afeccin que me ha hecho cambiar el tipo y/o cantidad de alimento que
consumo.

Consumo menos de dos comidas al da.

Consumo poca fruta, verduras y productos lcteos.

Consumo ms de 3 vasos de cerveza, licor o vino casi a diario.

Tengo problemas bucales o dentales que dificultan mi alimentacin.

No siempre dispongo del dinero suficiente para adquirir los alimentos que necesito.

Como solo la mayora de las veces.

Consumo 3 o ms medicamentos recetados o de venta libre al da.

Sin habrmelo propuesto, he perdido o ganado 5 kg de peso en los ltimos 6 meses.

No siempre me encuentro en condiciones fsicas de hacer las compras, cocinar o alimentarme.

2
TOTAL

VALORACIN
0-2

BUENO
Reevaluar el estado nutricional en 6 meses.

3-5

RIESGO NUTRICIONAL MODERADO


Tomar medidas para mejorar los hbitos alimentarios y de vida. Reevaluar en 3 meses.

RIESGO NUTRICIONAL ALTO


Lleve el cuestionario a su mdico, especialista en diettica u otros profesionales de salud
cualificados y pida ayuda para mejorar su estado nutricional.

29

Enfermera
O

Exploracin clnica de la
deglucin y modificacin de la
textura de los alimentos
Arantza Ruiz de las Heras
Seccin de Nutricin y Diettica
Hospital Virgen del Camino. Pamplona
M Isabel Ferrero Lpez
Unidad de Diettica y Nutricin
Hospital Padre Jofr. Valencia

INTRODUCCIN

a enfermedad neoplsica es la segunda causa de


muerte en el mundo. En ella la prevalencia de
caquexia y anorexia vara en funcin de la fase de la
enfermedad y de la localizacin del tumor. En el
momento del diagnstico se puede detectar en el 1520% de los pacientes y en fases avanzadas se observa
hasta en un 80-90%. La caquexia cancerosa es un
cuadro clnico que se caracteriza por anorexia, prdida
de peso, astenia, anemia y mal estado general. Entre
los problemas que dificultan la ingesta se encuentran,
entre otras causas, falta de apetito, dolor, cambios en
el gusto, saciedad, xerostoma, nuseas y disfagia. La
disfagia es un sntoma de aparicin predominante en
tumores de cabeza y cuello, as como en carcinomas
de esfago y estmago. La radioterapia y quimioterapia a la que se someten estos enfermos, no slo
incrementa la disgeusia, las alteraciones gastrointestinales, sino que tambin provoca y/o incrementa las
dificultades para la deglucin.

DISFAGIA:
DEFINICIN Y CLASIFICACIN
La dificultad para la formacin del bolo alimenticio y
su desplazamiento hasta el estmago (disfagia), puede
ser de localizacin orofarngea o esofgica. Las caractersticas de una y otra son esencialmente diferentes, as
como las enfermedades en las que se desencadenan o
los alimentos cuya deglucin se ve comprometida.

30

La disfagia orofarngea se ocasiona al inicio de la


deglucin y se ve afectada la musculatura estriada.
Est especialmente comprometida la deglucin de
lquidos y existe riesgo de paso a la va respiratoria. Las

principales enfermedades que pueden manifestar esta


alteracin son enfermedades de carcter neurolgico
(demencias, Pakinson, accidente cerebrovascular,
etc.), lesiones de la musculatura esqueltica y estructurales, entre las que destacamos los carcinomas de
orofarnge y la afectacin derivada de tratamientos
con quimioterapia y radioterapia dirigidos a patologa
de cabeza y cuello. Se ver afectada la deglucin de
los alimentos a su paso por la zona y ser preciso
adaptar la textura, consistencia, e incluso otras caractersticas como temperatura para minimizar complicaciones y maximizar la eficacia y seguridad de la
deglucin. Los sntomas ms tpicos son: babeo, tos
hmeda tras la ingesta (o ausente), voz dbil o
hmeda, debilidad facial, mandibular y/o lingual,
incapacidad para la succin, disminucin sensibilidad
oral, disartria, prdida de contenido oral, goteo nasal,
residuo oral tras bocado, degluciones fraccionadas,
tiempo de comidas prolongado y neumonas de
repeticin.
La disfagia esofgica afecta a la parte involuntaria de
la deglucin, musculatura lisa, y se ven especialmente
comprometidos los alimentos slidos. Puede desencadenarse en alteraciones motoras y en estructurales,
como el cncer de esfago o estmago. Los alimentos
debern ser transformados en consistencias pastosas o
lquidas para facilitar su paso por el tubo digestivo.
Sintomatologa ms relevante: sensacin de retencin
u obstruccin del bolo postingesta, dolor esofgico
espontneo o esternal, tos tras la ingesta o en decbito,
regurgitacin y neumonas de repeticin.

EXPLORACIN CLNICA DE LA DEGLUCIN Y MODIFICACIN DE LA TEXTURA DE LOS ALIMENTOS

EXPLORACIN DE LA DISFAGIA
Es importante identificar los sntomas de la disfagia
(atragantamiento, babeo, tos tras la ingesta, voz
hmeda, debilidad mandibular, etc.). El diagnstico
de la misma se basa en una exploracin de carcter
general y en la exploracin especfica de la deglucin.
General:
Historia clnica.
Valoracin nutricional.

dieta para la disfagia, a diferencia de las 6 categoras


que le otorga la gua de la British Dietetic Association.
CONSISTENCIA PUR
Purs espesos. Uso espesantes.
Consistencia suave y uniforme.
No mezclar consistencias.
Solo se puede comer con cuchara.
MODIFICACIN MECNICA

Especfica:
Anatmica y funcional: control labial, oral, sensibilidad oral, piezas dentales, masticacin, reflejos
orales, calidad de la voz y fuerza de la tos.
Evaluacin de la deglucin: puede utilizarse el
mtodo de exploracin clnica volumen-viscosidad (MECV-V). Mtodo seguro (determina la
saturacin de oxgeno a travs de un pulsioxmetro) y sencillo que utiliza bolos alimentarios
de 3 viscosidades (nctar, lquido y pudding) a
volmenes crecientes que evala la presencia de
signos sugestivos de que el paciente presenta
una probable aspiracin y/o no ingiere la
energa, nutrientes y agua necesaria.
Videofluoroscopia: mtodo de estudio fisiolgico
y clnico de referencia. Consiste en una exploracin radiolgica de la deglucin a travs de la
administracin de diferentes consistencias y
volmenes con contraste radiolgico. Tiene una
mayor objetividad, pero requiere colaboracin
del paciente y medios adecuados.
Manometra: mide la presin en esfnter esofgico
superior. Sirve para la deteccin de la disfagia
motora.
Fibrolaringoscopia: exploracin endoscpica que
permite explorar la regin laringofarngea.

Adaptacin de la consistencia de la dieta

Fase 1

Fase 2

Pur de consistencia semislida.


Alimentos no fragmentables ni adherentes.
Se puede comer con cuchara o tenedor.
FCIL MASTICACIN

Fase 3

Alimentos suaves y hmedos.


No triturados pero pueden pisarse o trocearse con
tenedor. Presentacin jugosa.
Comer con tenedor o cuchara.
ALIMENTACIN NORMAL

Fase 4

Alimentacin normal.
National Dysphagia Diet. American Dietetic Association, 2002

Alimentos lquidos
La adaptacin de los lquidos, tomando como
referencia de las guas USA y UK, puede resumirse en
cuatro texturas (incluyendo en los lquidos una
subclase para lquidos espesos). Estas texturas pueden
conseguirse con la adicin de un espesante comercial,
tipo Resource Espesante, o bebidas espesadas listas
para consumir como Resource Agua Gelificada.

Las guas dietticas para la disfagia ms relevantes


son la editada por The British Dietetic Association y
Royal Collage of Speech & Language Therapists (UK
2002) y la editada por la American Dietetic Association
(USA 2003). Recogen las principales recomendaciones en cuanto a adaptacin de slidos y lquidos, y
pueden servir de referencia para adaptar los alimentos
y bebida en la dieta de los enfermos con disfagia.

Alimentos slidos
La gua de la American Dietetic Association clasifica
en 4 categorias, segn la fase deglutoria alterada, la

31

Enfermera
O

Lquidos

Lquidos: agua, infusiones.

Lquidos
espesos

Lquidos espesos de forma natural.


Viscosidad: de 1-50 cP.

Textura
nctar

Puede beberse con pajita.


Puede beberse en taza.
Viscosidad: de 50-350 cP.

Textura
miel

No puede tomarse con pajita.


Se puede en taza o tomar con
cuchara (no mantiene su forma).
Viscosidad: de 351-1750 cP

Textura
pudding

Slo puede tomarse con


cuchara, mantiene su forma.
No puede beberse.
Viscosidad: >1750 cP.

RECOMENDACIONES EN LA
ALIMENTACIN DEL ENFERMO
CON DISFAGIA:

Cualidades organolpticas adaptadas a las preferencias del enfermo.


Mantener la mxima higiene bucal.
Evitar:
- Grumos, pieles, huesecillos, o espinas.
- Alimentos adherentes.
- Alimentos fragmentables.
- Alimentos resbaladizos.
- Mezclas de consistencias en alimentos.
- Alimentos que desprenden agua o zumo al
morderse o aplastarse.
Valorar el uso de suplementos nutricionales de
textura crema o dietas completas comerciales de
textura adaptada, durante determinados
periodos de tiempo.
Ser fundamental contar con la dieta para disfagia
en los protocolos de todos nuestros centros, transmitir
las normas bsicas de cuidados a todo el personal
sanitario que toma parte en la alimentacin del
enfermo y a los cuidadores y familiares que se encargarn de sus cuidados en el domicilio. Con todo esto
podremos conseguir una alimentacin eficaz, segura
y evitar complicaciones para el enfermo.

Generales y posturales:
El enfermo est despierto, responde y tiene control
bucal.
Existencia de reflejo de tos / nusea.
Debe ser capaz de tragar su propia saliva.
En las comidas se procurar un ambiente relajado y
tranquilo, evitando exceso de estmulos externos.
Se mantendr durante la comida supervisin y actitud
paciente. Esperar vaciado boca antes de dar la
siguiente cucharada.
Mantener la sedestacin durante y post-ingesta.
Procurar la flexin anterior del cuello, como postura
de proteccin. En hemiparexias: procurar la
rotacin de la cabeza hacia lado afecto y Otras
posturas podrn ser valoradas y aconsejadas por el
logopeda segn la afectacin.
Dietticas:
Los Alimentos fros y los sabores cidos estimulan
el reflejo deglutorio. Puede ser til iniciar la alimentacin con un poquito de helado de lima o limn.
No usar jeringas de alimentacin porque no
permiten objetivar que la deglucin ha
concluido. Adems cuando usamos la cuchara,
la presin que esta ejerce sobre la lengua sirve de
estmulo para tragar.

32

BIBLIOGRAFA
RECOMENDADA
Clav P, Verdaguer A, Arreoloa V. Disfagia orofarngea
e n e l a n c i a n o . M e d C l i n ( B a rc ) . 2 0 0 5 ;
124(19):742-8.
Gil Hernndez A. Tratado de nutricin. Tomo III. Ed
Accin mdica, Madrid 2005.
Gmez C, Mateo Lobo R, Cos Blanco A I, et al.
Soporte nutricional en el paciente con cncer. En:
Iglesias Rosado C, Gmez Candela C.
Actualizacin en nutricin. Edita Sanitaria 2000.
Madrid, 2004:96-133.
Clave P, Arreola V. Mtodo de exploracin clnica
volumen-viscosidad (MECV-V) para la deteccin
de la disfagia orofarngea. Novartis Consumer
Health S.A., 2006.
Todo sobre la disfagia. Novartis Consumer Health S.A.
www.dysphagiaonline.com

NUTRICIN ENTERAL Y SISTEMAS DE ADMINISTRACIN

Nutricin enteral y sistemas


de administracin
Juana Mara Rabat Restrepo
Unidad de Nutricin
Hospital Virgen de la Macarena. Sevilla
Nria Mund Rosell
Servicio de Endocrinologa. Unidad de Diettica
Hospital Clnic de Barcelona

INTRODUCCIN

NUTRICIN ENTERAL

a nutricin desempea funciones importantes en


muchos aspectos de la evolucin y el tratamiento
del cncer. De las muertes relacionadas con el cncer,
20% a 40% resulta del estado de nutricin en lugar de
la enfermedad misma.

La NE puede definirse como la administracin por


va digestiva (oral o directamente en estmago,
duodeno o yeyuno a travs de sondas u ostomas) de
los nutrientes necesarios con el propsito de mejorar o
mantener el estado nutricional del paciente (ASPEN).

Entre un 40% y 80% de los pacientes con cncer


pueden presentar algn grado de malnutricin
durante el curso de su enfermedad. La prdida de peso
significativa (>10%) est presente en mas de un 45%
de los paciente con cncer ingresados en hospitales.
Las consecuencias de esta prdida de peso ha sido
bien estudiada y documentada. En estos pacientes, la
malnutricin se asocia con mayor estancia hospitalaria,
menor respuesta a los tratamientos antineoplsicos y
aumento de las complicaciones asociadas a stos,
aumento de costes, peor calidad de vida y menor
supervivencia.

Se considera NE completa cuando se administran


una frmula que contiene una mezcla definida de
macro y micronutrientes y que puede constituir la
nica fuente de alimento. En caso contrario, se
considera suplemento nutricional.

Por lo tanto, las personas diagnosticadas con


cncer enfrentan el riesgo de la malnutricin que
resulta de la enfermedad misma, del tratamiento
contra el cncer como la ciruga, la radiacin o el tratamiento farmacolgico o de la anorexia como resultado
de trastornos emocionales. La deteccin temprana de
los problemas nutricionales y la intervencin rpida
son esenciales. La atencin nutricional con sentido de
anticipacin puede prevenir o reducir las complicaciones asociadas caractersticamente con el tratamiento del cncer.
La nutricin enteral (NE) puede constituir una
manera segura y eficaz de nutrir a pacientes de cncer
que no pueden mantener una ingesta oral adecuada.

Las ventajas de la nutricin enteral frente a la


parenteral son:
Mantener una adecuada funcin intestinal
(efecto trfico fisiolgico).
Menor nmero complicaciones principalmente
infecciosas.
Preparacin y administracin relativamente fcil.
Coste inferior a la nutricin parenteral.
Despus de evaluar el grado de desnutricin, se
debe valorar:
La indicacin de nutricin enteral.
La va de acceso.
La frmula ms apropiada.
Es importante evaluar concienzudamente el
diagnstico, el pronstico, el grado de desnutricin, la
funcin del intestino y estimacin de la duracin del
soporte nutricional antes de indicar la NE y determinar
la ruta de administracin ms adecuada.

33

Enfermera
O

Indicaciones de la nutricin enteral en el


paciente oncolgico
Actualmente no hay evidencia que justifique el uso
rutinario de la NE en pacientes bien nutridos
sometidos a quimioterapia, radioterapia o ciruga por
cncer que no presenten problemas mecnicos o
funcionales para la ingesta.

Indicaciones especficas de la nutricin


enteral en el paciente oncolgico
1. Pacientes con prdida progresiva de peso, con
buenas expectativas de tratamiento antitumoral y que
no pueden recuperar su estado nutricional slo con la
va oral.

Vas de acceso en nutricin enteral


Las diferentes tcnicas de acceso disponibles en la
actualidad hacen altamente improbable que los
pacientes no puedan disponer de alguna de ellas. La
seleccin de la va de acceso depende de:
Duracin estimada del soporte nutricional.
Del funcionamiento de los distintos tramos del
tubo digestivo.
El aporte de nutrientes al aparato digestivo puede
hacerse a travs de la va oral o por sondas.

2. Pacientes con alteraciones digestivas secundarias


a ciruga o radioquimioterapia y con buenas expectativas de tratamiento antitumoral.
3. Pacientes no candidatos a terapia antitumoral
que mantienen un buen funcionamiento digestivo y
en los que esperamos mejorar la calidad de vida.

INDICACIONES DE LA VA DE ACCESO Y FORMA DE ADMINISTRACIN

VAS DE ACCESO

INDICACIN PRINCIPAL

FORMA DE ADMINISTRACIN

Pacientes conscientes con


estmago funcional.
Nasogstrica
NE a corto plazo (< 4-6 semanas).
Estmago

Gastrostoma

Intermitente o continua.
Con o sin bomba de nutricin.

NE a largo plazo (> 4-6 semanas).


Faringostoma/
Esofagostoma

Duodeno

Nasoduodenal

Nasoyeyunal
Yeyuno
Yeyunostoma

Uso muy limitado.


NE a corto plazo. Pacientes
sedados, comatosos, con riesgo de
broncoaspiracin, con vaciamiento
gstrico retardado, postoperatorio
inmediato o anorexia nerviosa.

Continua. Necesaria bomba de


administracin.

NE a corto o largo plazo. Pacientes


con alto riesgo de broncoaspiracin
14 o leo paraltico.

Continua. Necesaria bomba de


administracin.

Rebollo I, Muoz Carmona D. Nutricin enteral en el paciente neoplsico. Nutrientes especficos en: Manual prctico de nutricin en el
paciente onco-hematolgico. Editor: Rebollo I. ISBN:84-85395-65-4 2005

34

NUTRICIN ENTERAL Y SISTEMAS DE ADMINISTRACIN

Seleccin de la frmulas de nutricin


enteral
Existen una gran variedad de frmulas de nutricin
enteral, la seleccin de la ms adecuada depender de
la capacidad funcional del tracto gastrointestinal, de la
enfermedad de base y de los requerimientos del
paciente.

2. FORMULAS OLIGOMRICAS: las protenas estn


hidrolizadas en forma de pptidos, los hidratos de
carbono en forma de maltodextrina y/o oligosacrios y las grasa como mezclas de triglicridos de
cadena larga y media.
A. Normoproteicas
B. Hiperproteicas

1. FRMULAS POLIMRICAS: contienen polmeros de


hidratos de carbono, protenas intactas y triglicridos.

3.FRMULAS ELEMENTALES: las protenas se


aportan en forma de aminocidos libres.

A. Normoproteicas (protenas=12-16% del total


calrico) o HN (alto contenido en nitrgeno;
protenas = 16-20% del total calrico).

4. FRMULAS MODULARES: formadas por diferentes


nutrientes en mdulos separados, que pueden combinarse para preparar dietas completas a medida.

Hipocalricas (<1 Cal/ml)


Normocalricas (1 Cal/ml)
- con fibra
- sin fibra
Hipercalricas (> 1,5 Cal/ml)
- con fibra
- sin fibra
B. Hiperproteicas (protenas >20% del total
calrico).
Normocalricas (1 Cal/ml)
- con fibra
- sin fibra
Hipercalricas (> 1,5 Cal/ml)
- con fibra
- sin fibra

5. FRMULAS ESPECIALES:

diabtica
heptica
pulmonar
renal
estrs, trauma o sepsis
para pacientes oncolgicos

6. FRMULAS ESPECFICAS PARA


PACIENTES ONCOLGICOS
Actualmente existen frmulas especficas para la
NE en el paciente neoplsico, en el que un estrs inflamatorio elevado es habitual, se basa en el uso de
frmulas especficas enriquecidas en cidos grasos 3
y altos niveles de antioxidantes diseadas para
modular la funcin inmune y metablica, permitir la
ganancia de masa magra corporal, y probablemente
mejorar la evolucin.

35

Enfermera
O

PRINCIPALES COMPLICACIONES
ASOCIADAS A LOS SISTEMAS DE ADMINISTRACIN
1. COMPLICACIONES MECNICAS
a) Sonda Nasoentrica

PREVENCIN/TRATAMIENTO
Comprobacin emplazamiento sonda:

Colocacin errnea

Aspiracin contenido gstrico.


Determinacin del pH.
Auscultacin del aire insuflado.
Sondas flexibles de pequeo dimetro.

Molestias nasofarngeas

Rotacin diaria de la sonda.


Recambio de la sonda al otro orificio nasal.

Obstruccin

Lavados peridicos de la sonda.


Precaucin con los frmacos.

Obstruccin

Comprobacin radiolgica.

b) Ostomias

PREVENCIN/TRATAMIENTO
Correcta fijacin de la sonda.

Irritacin de la piel

Calibre adecuado.
Higiene diaria (agua, jabn, antisptico).

Salida de la sonda

Comprobacin globo interno.


Reinsertar/mantener el estoma.

Obstruccin

Lavados peridicos de la sonda.

Fstula enterocutnea persistente

Cierre quirrgico del estoma.

2. COMPLICACIONES INFECCIOSAS
PREVENCIN/TRATAMIENTO
Cabezal cama incorporado.
Neumonia por aspiracin

Control volumen gstrico residual.


Comprobacin diaria emplazamiento de la sonda.
PEG / gastrostoma.
Recambio diario equipos.

Contaminacin frmula

Asepsia en las curas.


Manipulacin higinica.

Otitis/sinusitis

36

Recambio de la sonda al otro orificio nasal.

NUTRICIN ENTERAL Y SISTEMAS DE ADMINISTRACIN

3. COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES
PREVENCIN/TRATAMIENTO
Cabezal a 30-45.
Controles ANG c/ 4-6 h o antes de cada toma.
Adaptacin de la frmula.
Nuseas, gastroparesia,
retencin gstrica

Disminuir ritmo de infusin.


Administracin contnua.
Utilizacin bombas perfusin.
Frmacos procinticos.
Valorar infusin ms distal/infusin postpilrica.
Medidas bsicas de higiene.
Adaptacin de la frmula.

Darrea

Disminuir ritmo perfusin, administracin continua, bomba de perfusin.


Valorar: coprocultivo.
Cambios en la medicacin (ATB, laxantes, Mg, sorbitol).

Estreimiento

Hidratacin - Fibra - Movilidad.

PRINCIPALES CUIDADOS
DE ENFERMERA
Los cuidados de enfermera imprescindibles en el
paciente con NE son:
1. Seleccin y utilizacin del material
Seleccin de una sonda de poliuretano de calibre
adecuado (8-14 Fr).
Comprobacin de la correcta posicin de la sonda
mediante radiografa (en su defecto por al menos
dos tcnicas indirectas) antes de iniciar la nutricion
enteral y antes de cada toma de alimentacin.
Movilizacin y fijacin de la sonda.
Comprobacin de la velocidad correcta de administracin.
Limpieza de la sonda con agua templada antes
y despus de cada toma de alimentacin, de la
medicacin, despus de la aspiracin de
residuos gstricos, y cada 6 horas en casos de
administracin continua.
Cambio de los sistemas de infusin segn las
indicaciones del mdico.

2. Cuidados de piel y mucosas


Prevencin de lesiones por presin y limpieza de
escaras a nivel de orificios nasales, boca y
ostomas de alimentacin.
3. Prevencin de broncoaspiracin
El paciente estar sentado o incorporado a ms
de 30 grados mientras recibe la NE y como
mnimo 30 minutos despus de finalizada sta.
En los pacientes con riesgo se administrar la
dieta en infusin continua con bomba de
infusin.
Se aspirar el contenido gstrico, al menos inicialmente, antes de la primera toma del da y cada 6
a 8 horas.
Si el aspirado gstrico es mayor de 150 ml, se
suspender la infusin y se volver a
comprobar despus de una hora sin alimentacin. Si el contenido gstrico ha disminuido
se reanudar la nutricin a la mitad del ritmo
prescrito. Si el aspirado gstrico sigue siendo
mayor de 150 ml se suspender la nutricin y
se avisar al mdico para que valore la
actuacin a seguir segn las caractersticas del
paciente.
Si la toma queda retrasada por cualquier motivo,
no se aumentar la velocidad de infusin.

37

Enfermera
O

4. Controles
Controles habituales del enfermo hospitalizado.
Peso al menos una vez por semana.
Aporte real suministrado de la dieta.
Aporte de lquidos totales por sonda (u otras vas
enterales), va parenteral (sueros, medicacin).
Diuresis diaria, al menos al inicio.
Deposiciones (nmero, tipo, volumen).
Vmitos (nmero, tipo, volumen).
Cuantificacin de otras prdidas: drenajes, fstulas.
Control del residuo gstrico.
Existencia de dolor o distensin abdominal.
Existencia de edemas o signos de deshidratacin.

CONCLUSIONES
La NE es un arma til para revertir la malnutricin
del paciente con cncer. Est especialmente
indicada en pacientes malnutridos con intestino
funcionante que van a recibir terapias asociadas
con alto riesgo de desnutricin, para prevenir
mayor deterioro nutricional y reducir ciertas
complicaciones asociadas.
El acceso al tubo digestivo mediante tcnicas
endoscpicas percutneas ha permitido el uso
de esta modalidad de tratamiento en pacientes
por otro lado abocados a NPT sobre todo en
complicaciones tras esofaguectoma o gastrectoma. En los pacientes con necesidad de NE a
largo plazo, el desarrollo de la nutricin enteral
domiciliaria (NED) ha permitido la administracin de sta de una forma segura y efectiva en
el domicilio del paciente.
Los cuidados de enfermera son indispensables
para compensar los mecanismos vulnerados
por la tcnica: apertura de esfnteres, tiempo de
administracin
El conocimiento de la tcnica y la prevencin de
las complicaciones, que acostumbran a ser poco
graves, favorecen la tolerancia a la nutricin
enteral.

38

BIBLIOGRAFA
RECOMENDADA
ASPEN Board of directors and the clinical guidelines
task force. Nutrition assessment-adults en:
Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral
Nutrition in Adult and Pediatric Patients. JPEN
2002; Jan-Feb;26(1Suppl):9SA-12SA.
Celaya Prez S y cols (eds.). Tratado de nutricin
artificial. Grupo Aula Mdica, S.A. 1998. ISBN:847885-176-3.
Nutricin clnica y diettica: proceso de soporte.
[Sevilla] : Consejera de Salud, [2006]169 p. ; + 1
CDROM. Andaluca. Consejera de Salud WB 400.
D. del Olmo, M.A.Koning, T. Lopez, et al. Utilizacin
de las frmulas especiales de nutricin enteral:
recomendaciones basadas en la evidencia.
Endocrinol. Nutr 2002; 49(supl2):9-14.
Planas Vil M (coord.) Nutricin oral y enteral.
Programa de formacin multimedia. Novartis
Consumer Health. Barcelona. 2004.
Rebollo I, Muoz Carmona D. Nutricin enteral en
el paciente neoplsico. Nutrientes especficos. En:
Manual prctico de nutricin en el paciente oncohematolgico. Editor: Rebollo I. ISBN: 84-8539565-4 2005.

ALGORITMO DE INTERVENCIN NUTRICIONAL EN EL CNCER

Algoritmo de intervencin
nutricional en el cncer
Luis Miguel Luengo Prez
Unidad de Nutricin
Hospital Universitario Infanta Cristina. Badajoz

INTRODUCCIN

l cncer es una causa frecuente de malnutricin por


las alteraciones metablicas y anorexia que induce, su
localizacin o su tratamiento. La incidencia vara segn
estas causas y el tipo de tumor y llega a ser la causa del
fallecimiento del paciente en un 22% de los casos.
Adems de disminuir la supervivencia, la malnutricin en el paciente neoplsico es responsable de
disminuir la respuesta al tratamiento antineoplsico, la
calidad de vida y la capacidad funcional y de empeorar
la percepcin de la propia imagen que tiene el
paciente. Por otro lado, la malnutricin origina un
incremento de las complicaciones y de las estancias
hospitalarias programadas o no.
Los objetivos del soporte nutricional fundamentalmente son prevenir o corregir las deficiencias nutricionales, prevenir el fallecimiento prematuro por malnutricin, mejorar la tolerancia al tratamiento antineoplsico
y la calidad de vida. As mismo, se intenta disminuir las
complicaciones del tratamiento y que el paciente se
encuentre en su entorno el mayor tiempo posible.
Nos reunimos un grupo de profesionales de
diferentes disciplinas en el Grupo de Trabajo de
Nutricin y Cncer, promovido desde la Sociedad
Espaola de Nutricin Bsica y Aplicada (SENBA) y con
la colaboracin de distintas sociedades de Oncologa y
Cuidados Paliativos para conseguir un abordaje
coordinado del problema de la malnutricin en los
pacientes oncolgicos y aportar distintas perspectivas,
intentando promover la intervencin precoz, incluso
antes de que apareciera la malnutricin, identificando
situaciones de riesgo y con el fin de aportar una ayuda
ms al tratamiento de nuestros pacientes.
Para ello decidimos realizar un algoritmo de fcil
utilizacin, que consideramos ms operativo y prctico
que la realizacin de una gua de prctica clnica.

Proceso de toma de decisiones segn el


algoritmo
El algoritmo (Figura 1) diferencia dos ramas fundamentales segn al paciente oncolgico se le realice un
tratamiento con intencin curativa o paliativa. En el
primer caso, nuestra actitud no debe mostrar apenas
diferencias respecto a enfermos neurolgicos o digestivos pero en el segundo, si bien estamos obligados a
informar de las distintas alternativas, no se debe caer
en un encarnizamiento teraputico y en el caso de los
pacientes terminales de los ltimos das nicamente
deberemos proponer control metablico, hdrico y del
dolor. No debemos perder de vista que nuestro
objetivo es mejorar la calidad de vida, no empeorarla
con sondas o catteres innecesarios en esos
momentos.
En los casos en los que se ha realizado tratamiento
oncolgico con intencin curativa, deberemos realizar
una valoracin nutricional, que es posible llevar a cabo
de mltiples modos; hemos seleccionado la valoracin
global subjetiva generada por el paciente (VGS-GP)
por ser de fcil realizacin y estar validada en pacientes
oncolgicos (Figura 2). La VGS-GP hoy por hoy es el
mtodo ms rpido y fiable de diagnstico rpido de
malnutricin en esta poblacin de pacientes, permitindonos predecir quin se beneficiara de una intervencin nutricional.
Nuestro Grupo de Trabajo ha realizado tres modificaciones respecto al formato de VGS-GP de Ottery en
la versin que realizamos y que consisten en una
mayor ponderacin de la prdida de peso en los tres
meses anteriores y en la consideracin de los valores
de albmina y/o prealbmina.
La VGS-GP nos clasifica a los pacientes en tres
grupos: A, buen estado nutricional; B, riesgo de
malnutricin o malnutricin moderada; C, malnutricin severa.

39

Enfermera
O

Figura 1. Algoritmo de intervencin nutricional en el cncer.


INTERVENCIN NUTRICIONAL EN EL PACIENTE ONCOLGICO ADULTO
PACIENTE ONCOLGICO ADULTO
POSIBILIDAD DE TERAPIA ONCOLGICA?
NO

VALORACIN NUTRICIONAL

PACIENTE ONCOLGICO ADULTO CON ENFERMEDAD PROGRESIVA


Y EN TRATAMIENTO PALIATIVO

Malnutricin
moderado o riesgo de
malnutricin (B)

BIEN NUTRIDO (A)

Valoracin Nutricional
Expectativa media de
vida de 3-6 meses?

Terapia de bajo Terapia de riesgo


riesgo
moderado
Bien nutrido (A)

Malnutricin
moderada o riesgo
de malnutricin (B)

Reevaluar cada
30 das
Paciente de
ltimos das

Malnutricin
grave (C)

Recomendaciones
dietticas
especficas
DISFAGIA?
S

NO

Recomendaciones
dietticas
especficas
S

Hidratacin subcutnea o intravenosa

Valorar posibilidad de nutricin


enteral

Recomendaciones dietticas especficas


Control de sntomas

Terapia de bajo Terapia de riesgo


riesgo
moderado

Recomendaciones dietticas
generales
Control de sntomas
Dieta hiperproteica

Recomendaciones dietticas
especficas
Control de sntomas

Suplementos
nutricionales

NO
Posibilidad de
ingesta oral?

Educacin nutricional bsica


Recomendaciones dietticas
generales
Control de sntomas

Terapia de alto
riesgo

Reevaluacin a los 15 das

Recomendaciones de
dietticas especficas
Control de sntomas
Dieta hiperproteica
Suplementos nutricionales
Reevaluacin a los 15 das

ESTABLE

CON DETERIODO

CON MEJORA

ESTABLE

CON DETERIODO

CONTROL
PERIDICO

SUPLEMENTOS

CONTROL
PERIDICO

SUPLEMENTOS

Nutricin Enteral
Parental

Figura 2. Valoracin global subjetiva generada por el paciente.

VALORACIN GLOBAL SUBJETIVA GENERADA POR EL PACIENTE


DATO CLNICO
Prdida de peso (*)

<5%

5-10%

>10%

Normal

Deteriodo leve-moderado

Deteriodo grave

Impedimentos para ingesta

NO

Leve-moderado

Graves

Deterioro de actividad

NO

Leve-moderado

Graves

Edad

65

>65

>65

lceras por presin

NO

NO

Fiebre/corticoides

NO

Leve-moderado

Elevada

Tto antineoplsico

Bajo riesgo

Riesgo moderado

Alto riesgo

Prdida adiposa

NO

Leve-moderado

Elevada

Prdida muscular

NO

Leve-moderado

Elevada

Edemas/ascitis

NO

Leve-moderado

Importantes

>3,5 g/dl

3,0-3,5 g/dl

<3,0 g/dl

>18 mg/dl

15-18 mg/dl

<15 mg/dl

Alimentacin

Albmina (previa al tto.)(*)


Prealbmina (tras tto.)(*)

40

El resultado final se expresa como A, B o C segn la calificacin predominante, con especial importancia en los parmetros
marcados (*) en caso de falta de predominio claro.

ALGORITMO DE INTERVENCIN NUTRICIONAL EN EL CNCER

Seleccionaremos el grupo que predomine al ir


respondiendo cada uno de los apartados que nos
plantean y, en caso de que ninguno predomine de
forma clara, nos fijaremos en la prdida de peso y en
los niveles de albmina o prealbmina y seleccionaremos en funcin de ellos.

Una vez diagnosticado el estado nutricional del


paciente, valoraremos el riesgo nutricional del tratamiento segn la (Figura 3) y siguiendo la rama correspondiente se propondr el tipo de intervencin nutricional que generalmente es ms adecuado en estos
casos.

Figura 3. Riesgo nutricional del tratamiento oncolgico.


TERAPIA DE BAJO RIESGO
Quimioterapia
Derivados de la Vinca.
Metotrexate a dosis bajas.
5-fluorouracilo en bolo.
Utefos.
Melfalan.
Clorambucil.

Radioterapia
Trax: pulmn y mama.
Sistema nervioso central.
seos y musculares.
Melanomas.

Ciruga
Toda ciruga paliativa.
Clica benigna.
Intestino delgado (aguda).

TERAPIA DE RIESGO MODERADO


Quimioterapia
Radioterapia
Altas dosis de cisplatino.
Cabeza y cuello:
(>80 mg/m2 cada 3 sem.).
- Partidas.
- Maxilares.
5 - fluorouracilo en fusin continua.
Abdomen y pelvis:
Irinotecan.
- Heptico - biliar.
Docetaxel.
- Renal.
Ifosfamida.
- Ovario.
Ciclofosfamida.
- rganos genitales.
Dacarbacina.
- Vejiga.
Fluoropirimidinas orales.
- Prstata.
Carboplatino.
Paclitaxel.
Mitoxantrone.

Ciruga
Esofgica benigna.
Gstrica benigna.
Intestino delgado (crnica).

TERAPIA DE ALTO RIESGO


Quimioterapia
Pacientes sometidos a trasplante
de mdula sea.
Radio - quimioterapia
concomitante por cnceres de
cabeza - cuello y esfago.

Radioterapia
Cabeza y cuello:
- Boca.
- Faringe.
- Laringe.
- Esfago.
Abdomen y pelvis:
- Digestivo.
Hematologa.
Trasplante de mdula.

Como ayuda adicional, se presenta un algoritmo


para decidir la va y la pauta para administrar la
nutricin enteral (Figura 4) para los casos en los que se

Ciruga
Cabeza y cuello.
Esofgica maligna.
Gstrica maligna.
Pancretica benigna y maligna.
Ante la aparicin de
complicaciones (quirrgicas
o no) en la ciruga de riesgo
moderado o bajo.

haya llegado a este tipo de soporte y otro para decidir


el tipo de frmula de nutricin enteral o suplementos.
(Figura 5).

41

Enfermera
O

Figura 4. Seleccin de la va y pauta de administracin de la nutricin enteral.

ALGORITMO
TOMA DE DECISIONES RESPECTO A LA VA Y PAUTA DE ADMINISTRACIN DE NE
INDICACIONES DE NUTRICIN ENTERAL

Existe patologa ORL o


exofgia que impida
la deglucin?

NUTRICIN ENTERAL POR SONDA

NO

Existe riesgo de aspiracin


y/o gastroparesia y/o
fstulas esofgogstricas
y/o pancreatitis y/o vmitos
por RT o QT?

NUTRICIN ENTERAL - ORAL

ADMINISTRACIN DE NE EN EL ESTMAGO

NE contnua
en yeyuno

S
Deseo del paciente
y/o mayor confort
y/o NE prolongada?

NO
Presenta diabetes mellitus
con mal control metablico
o diarrea osmtica?

Yeyunostoma

NO
NE contnua

Sonda
nasoyeyunal

S
NO
NE INTERMITENTE

Deseo del paciente y/o mayor confort


y/o NE prolongada?

Gastrostoma

NO
NE contnua

Figura 5. Seleccin de la frmula de nutricin enteral o suplementos.

ALGORITMO
SELECCIN DE LA FRMULA DE NUTRICIN ENTERAL - SUPLEMENTOS
INDICACIONES DE NUTRICIN ENTERAL

NO

Existe maldigestin/
malabsorcin?

FRMULA OLIGOMRICA

S
FRMULA POLIMTRICA
Las necesidades proteicas
son elevadas?

NO

FRMULA POLIMRICA HIPERPROTEICA

Existen unos requerimientos energticos muy


elevados con tolerancia reducida al
aporte hdrico?

Hay patologas concomitantes al cncer


susceptibles de un soporte nutricional
especfico?

FRMULA POLIMRICA ENERGTICA

FRMULA ESPECFICA

NO
Existe caquexia tumoral?
FRMULA POLIMRICA NORMOPROTEICA

42

FRMULA ESPECFICA PARA CAQUEXIA

NO

ALGORITMO DE INTERVENCIN NUTRICIONAL EN EL CNCER

CASOS CLNICOS
Caso 1
Francisco es un varn de 53 aos derivado desde
Oncologa Radioterpica por prdida de peso significativa. Fue intervenido dos meses antes por
carcinoma de supraglotis mediante laringuectoma
total con vaciamiento ganglionar cervical y traqueostoma, seguido de quimioterapia (QT) y radioterapia
(RT) desde un mes antes.
Presentaba astenia y anorexia desde haca varios
meses y, tras comenzar QT y RT, hipogeusia, disgeusia
y odinofagia. Su hbito intestinal era estreido, por lo
que tomaba laxantes.
Su peso habitual era de 58,5-60 kg y haba perdido
ms de 3 kg en el ltimo mes. En la consulta: peso
51,3 kg (P50: 72,22 kg), talla 164 cm, ndice de Masa
Corporal (IMC) 19,07 kg/m2. Albmina 4,0 g/dl,
Prealbmina 17,6 mg/dl, Linfocitos 800/mm3.
A la exploracin destaca: lengua repapilada,
presentaba mucositis orofarngea y prdida de masa
adiposa y muscular importante.
El porcentaje de prdida de peso se calcula
mediante la frmula: (Peso habitual - Peso actual) x
100 / Peso habitual, que en este caso nos da (58,551,3) x 100 / 58,5, prdida del 12,3% del peso.
Las determinaciones antropomtricas realizadas
fueron: circunferencia del brazo (CB): 25,8 cm, pliegue
cutneo tricipital (PCT): 7 mm (P50: 12,7 mm), circunferencia muscular del brazo (CMB=CB-(0'314xPCT)):
23,6 cm (P50: 24,52 cm) y bioimpedancia elctrica
(BIA): 11,2% de masa grasa.
Con los datos completados por el paciente, la
anamnesis y la exploracin, se realiz la VGS-GP
(Figura 2) en la que anotamos la prdida de peso
mayor del 10%, deterioro grave de la alimentacin
con impedimentos graves para la ingesta, deterioro
de actividad leve-moderado, menor de 65 aos, no
presencia de lceras por presin, ni fiebre o corticoides, tratamiento antineoplsico de alto riesgo
(Figura 3), prdida adiposa y muscular elevadas,
ausencia de edema o ascitis y prealbmina entre 15 y
18 mg/dl. Todo ello nos llev a clasificarlo en el grupo
C y diagnosticarlo de malnutricin grave.
Se realiz la puntuacin nutricional de Chang con
los datos antropomtricos y analticos (Tabla 1), que
nos dio 8 puntos en el apartado antropomtrico y 5

en el bioqumico y se llev a la Tabla 2 para obtener


el diagnstico nutricional, que fue de malnutricin
mixta moderada, compatible con el resultado de la
VGS-GP.
TABLA 1. Puntuacin segn el score nutricional de
Chang.
90%

80-90%

% Peso
% PCT
% CMB

1
1
1

2
2
2

3
3
3

2
2
2

Albmina
Linfocitos

1
1

2
2

3
3

2
2

Normal

90%

80%

90% 60%

3,5
1500

3,1
1350

2,8
1200

3,1
1350

Albmina
Linfocitos

60-80% 80-90%

2,1
900

TABLA 2. Diagnstico nutricional segn el score de


Chang.
ESTADO NUTRICIONAL

Antropomtrico Bioqumico
4

Malnutricin calrica leve

5-6

Malnutricin calrica moderada

7-9

2-4

10-12

2-4

4-5

Malnutricin proteica moderada

3-6

6-7

Malnutricin proteica severa

5-6

Malnutricin mixta leve

5-6

4-5

Malnutricin mixta moderada

7-10

5-8

Malnutricin mixta severa

11-12

5-8

Normal

Malnutricin calrica severa


Malnutricin proteica leve

Siguiendo el algoritmo, vamos por la rama de


malnutricin grave que, independientemente del
riesgo nutricional del tratamiento, que en este caso
era elevado, nos lleva a seleccionar nutricin enteral o
parenteral.

43

Enfermera
O

Dado que mantiene la funcin del tubo digestivo,


se le propone al paciente la primera opcin, nutricin
enteral-oral, tras consultar el algoritmo de va de
administracin (Figura 4), pero ste la rechaz, por lo
que se decide dar recomendaciones dietticas para
enriquecer la dieta blanda y prescribir un suplemento
nutricional con una frmula para la caquexia
cancerosa a media maana y al acostarse. (Figura 5).
Tras dos meses, desaparece la odinofagia y un ao
despus come de todo con apetito. Al ao, 55,9 kg
(+4,6), 20,78 kg/m 2 (+1,71), PCT 7mm. (sin
cambios), CMB 27,8 cm (+4,2). BIA: 14,7% de masa
grasa (+3,5), Prealbmina: 28,2 mg/dl (+10'6).
Si bien lo indicado hubiera sido el soporte nutricional con Nutricin Enteral-Oral, el suplemento
nutricional especfico para la caquexia tumoral
consigui enlentecer el deterioro nutricional y una
mejora ms rpida tras la desaparicin de los
sntomas.

Caso 2
Ramn tiene 56 aos y ha sido remitido por
Oncologa Mdica por presentar mal estado nutricional; est diagnosticado de carcinoma de colon con
metstasis hepticas y pulmonares y ha estado
tratado con QT durante los ltimos 8 meses y actualmente se encuentra en tratamiento con medroxiprogesterona y dexametasona.
Presenta una actividad disminuida por astenia. Su
ingesta est disminuida por anorexia, hipogeusia,
plenitud precoz, diarrea, problemas dentales y
depresin.
Su peso habitual es de 64 kg y actualmente pesa
50,1 kg, habiendo perdido 5,5 kg en los ltimos 3
meses. No tiene fiebre ni lceras por presin, aunque
presenta signos de importante prdida del panculo
adiposo y de la musculatura esqueltica, as como
edemas moderados. La concentracin de albmina
plasmtica es de 2,0 g/dl y no disponemos de prealbmina.
Se realiza la VGS-GP y se le clasifica en el grupo C,
malnutricin grave, a partir de los datos anteriores,
predominando la prdida de peso, albmina, impedimentos para la ingesta, tratamiento antineoplsico y
datos de la exploracin fsica.
Al tratarse de un paciente en tratamiento paliativo,
seguimos la rama izquierda del algoritmo (Figura 1)
hasta la VGS-GP con malnutricin grave y se plantean,

44

adems de recomendaciones dietticas especficas,


los suplementos nutricionales y la posibilidad de
nutricin enteral. Inicialmente se prescriben suplementos energticos, para conseguir un mayor aporte
nutricional en menor volumen, por la presencia de
edemas moderados.
Tras un mes con suplementos nutricionales hipercalricos a media maana y al acostarse, pesa 55,5 kg
(+ 5,4) y refiere estar menos dbil, que sale a dar un
paseo solo y que sube escalones solo, actividades que
no realizaba previamente.

Caso 3
Juan tiene 54 aos y ha sido diagnosticado de
carcinoma escamoso de laringe (T2 N2 M0), por lo
que fue intervenido de forma curativa mediante laringuectoma total, glosectoma parcial y vaciamiento
ganglionar bilateral. Ingresa 5 meses despus por
faringostoma persistente. En el momento actual,
recibe nutricin enteral por sonda nasogstrica y su
actividad cotidiana es normal. Su peso habitual era de
68 kg y actualmente pesa 62 kg. No tiene fiebre,
lceras por presin o edemas y en la exploracin se
aprecia prdida moderada de panculo adiposo y
musculatura esquelticas. La concentracin de
albmina plasmtica antes del cierre del faringostoma
es de 3,9 g/dl.
Se realiza la VGS-GP a partir de los datos anteriores
y se diagnostica al paciente de malnutricin
moderada o riesgo de malnutricin, categora B, al no
apreciarse tendencia en los distintos apartados y no
ser grave la prdida de peso ni haber hipoalbuminemia severa.
Siguiendo el algoritmo (Figura 1), valoramos el
riesgo del tratamiento, que nos muestra que la ciruga
de cabeza y cuello es de alto riesgo de malnutricin,
lo que nos lleva a la nutricin enteral, que ya estaba
indicada.
La evolucin posterior del paciente fue adecuada,
pudiendo retomar la ingesta oral unos meses despus,
con mejora del estado nutricional.

Caso 4
Mara es una paciente de 34 aos diagnosticada
de Adenocarcinoma de ngulo esplnico de colon T1
N1 Mx y sometida a hemicolectoma izquierda en
septiembre de 2004 y recibi quimioterapia
adyuvante con oxaliplatino. Ingresa para metastasectoma heptica con intencin curativa.

ALGORITMO DE INTERVENCIN NUTRICIONAL EN EL CNCER

Refiere que no ha tenido cambios en sus hbitos


dietticos o de actividad fsica y que no tiene dificultades para alimentarse con normalidad.

Destky AS, Baker JP, O'Rourke K, et al. Predicting


nutrition-associated complications for patients
undergoing gastrointestinal surgery. J Parenter
Enteral Nutr 1987;11:444-6.

Se encuentra afebril y no tiene lceras por presin


ni edemas ni se aprecia prdida adiposa o de musculatura esqueltica. Su peso actual es de 59 kg y el
habitual de 56 kg; la albuminemia previa a reintervencin que de 4,7 g/dl.

Destky AS, McLaughlin RJ, Baker JP, et al. What is


subjective global assessment of nutritional status? J
Parenter Enteral Nutr 1987;11:8-13.

La VGS-GP en este caso nos da un estado nutricional


normal (categora A) y, siguiendo el algoritmo (Figura 1),
dado que el riesgo nutricional de la ciruga paliativa es
bajo con matices en este caso al tratarse de una ciruga
importante, llegamos a realizar recomendaciones dietticas generales y control de sntomas, que no fue
necesario pues la evolucin posterior fue excelente.

CONCLUSIONES
Haber realizado el trabajo de forma multidisciplinar
en cada uno de sus apartados ha dado como resultado
un documento excepcional al considerar todos los
enfoques posibles de la malnutricin en la enfermedad
neoplsica, acercndonos a un tratamiento global de
estos casos.

Gmez Candela C, Rodrguez Surez L, Luengo Prez


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El algoritmo desarrollado es una herramienta til


para la prctica clnica que simplifica la toma de las
decisiones ms habituales en la intervencin utricional
de los pacientes con cncer.

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45

Enfermera
O

Nuevos nutrientes
en caquexia cancerosa
Emma Camarero Gonzlez
Seccin de Nutricin y Diettica. Servicio de Endocrinologa y Nutricin
Complejo Hospitalario Universitario. Santiago de Compostela

INTRODUCCIN

a desnutricin acompaa con gran frecuencia al


paciente oncolgico, y es causa de muerte en ms
del 20% de los pacientes con cncer.
Los tres grandes grupos de factores causantes de
desnutricin en el cncer son las alteraciones
mecnicas y funcionales del aparato digestivo producidas por el tumor, el tratamiento antineoplsico y la
caquexia tumoral. Las dos primeras actan dificultando la ingesta o la absorcin de los alimentos, y la
tercera conduce a alteraciones metablicas que
impiden la utilizacin eficaz de los nutrientes. Pero
adems el paciente canceroso est sometido con ms
frecuencia a situaciones de estrs hipercatablico por
complicaciones infecciosas o quirrgicas derivadas del
tratamiento antitumoral agresivo que requiere la
enfermedad. Como consecuencia de todo ello se
pueden producir diferentes tipos de malnutricin
calrico-proteica que no slo se diferencian por la
gravedad y la rapidez de su evolucin sino tambin
por su respuesta al tratamiento nutricional. De todas
ellas la que es caracterstica del cncer y slo
desaparece con la curacin del mismo es la caquexia
cancerosa.

CAQUEXIA CANCEROSA
La caquexia tumoral es un sndrome sistmico y
multifactorial que cursa con desnutricin energticoproteica grave. Su presencia denota la existencia de
enfermedad cancerosa activa y es muy frecuente en el
cncer avanzado, pero tambin se presenta en otros
momentos de la enfermedad e incluso puede
constituir la primera manifestacin de la misma.
Los sntomas principales son anorexia, astenia y
prdida de peso y masa muscular. La prdida de peso
define el sndrome y la anorexia y la astenia aparecen
en ms del 80% de los pacientes. Pero adems suelen

46

estar presentes tambin otros sntomas como


plenitud gstrica, disgeusia, sensacin nauseosa,
vmitos y saciedad precoz.
La anorexia es muy intensa y est producida por la
secrecin de citoquinas proinflamatorias como
defensa del husped frente a la agresin que supone
el cncer, aunque est descrita tambin la secrecin
de mediadores de la caquexia por parte de algunos
tumores. Otros factores acompaantes de la enfermedad o de su tratamiento como son el dolor, la
ansiedad, y las alteraciones del olfato y el gusto o los
vmitos inducidos por la quimioterapia pueden
colaborar en su aparicin.
La astenia se considera que est originada por la
intensa prdida de msculo esqueltico que caracteriza a la caquexia y que est mediada tambin por
las citoquinas y por la secrecin por el propio tumor
de sustancias caquectizantes especficas.
El adelgazamiento se produce a expensas de
msculo esqueltico y tejido graso subcutneo, los
cuales sufren una devastacin progresiva inducida por
los mismos mediadores. A ello colabora tambin el
aumento del gasto energtico de reposo (GER) que
aparece en algunos tumores y la disminucin de la
ingesta calrica inducida por la anorexia.

ALTERACIONES METABLICAS
EN LA CAQUEXIA CANCEROSA
La caquexia se caracteriza por alteraciones del
metabolismo intermediario que afectan a los tres
principios inmediatos.

Alteraciones del metabolismo


hidrocarbonado
Entre las alteraciones del metabolismo hidrocarbonato es caracterstica la resistencia a la insulina lo

NUEVOS NUTRIENTES EN CAQUEXIA CANCEROSA

que dificulta la utilizacin de la glucosa por los tejidos,


especialmente por el msculo, y al mismo tiempo
conduce a la existencia de hiperglucemia. Por otro
lado, el aumento de las necesidades de glucosa
debido a la utilizacin de la misma como sustrato
energtico por el tumor, hace que est muy
aumentada la neoglucognesis heptica, la cual se
acenta an ms por la frecuente situacin de ayuno
secundaria a la anorexia. La neoglucognesis se realiza
a expensas de los aminocidos liberados en la degradacin muscular, y del glicerol producido en la hidrlisis de los triglicridos del tejido adiposo, conduciendo a la depleccin del tejido muscular y graso
respectivamente. A esto hay que aadir que el tumor
utiliza la glucosa a travs de una va metablica que
origina gran cantidad de lactato, el cual vuelve a ser
utilizado por el hgado tambin para sintetizar
glucosa, mediante un ciclo metablico que precisa
mayor gasto energtico (ciclo de Cori) (Tabla 1).

Alteraciones del metabolismo lipdico


Se caracterizan por el aumento de la liplisis y la
disminucin de la lipognesis con la consiguiente
prdida de tejido graso subcutneo. Estas alteraciones
conducen al aumento de cidos grasos en sangre, pero
adems se produce una hipertrigliceridemia debido a la
inhibicin de la enzima lipoprotinlipasa (Tabla 3).
TABLA 3. Alteraciones del metabolismo lipdico en
la caquexia cancerosa.
Lipolisis.
Lipognesis.
Hipertrigliceridemia.
Disminucin del tejido adiposo subcutneo.

Aumento del gasto energtico de reposo


TABLA 1. Alteraciones del metabolismo
hidrocarbonado en la caquexia cancerosa.
Resistencia a la insulina: hiperglucemia.
Captacin de Glucosa por el msculo.
Consumo de glucosa por el tumor.
Neoglucognesis.
Actividades de ciclo de Cori.

Alteraciones del metabolismo proteico


Se caracterizan por el aumento del recambio
proteico, con predominio de la degradacin especialmente del msculo esqueltico. El aumento de la
sntesis proteica se debe a la sntesis heptica de
protenas de fase aguda, la cual se realiza tambin a
partir de aminocidos procedentes de la degradacin
muscular. Pero adems se produce un gran consumo de
glutamina utilizada en la proliferacin celular tumoral y
ello deplecciona al husped de la misma, disminuyendo
su disponibilidad para algunos tejidos que la utilizan
como nutriente preferente, como por ejemplo la
mucosa intestinal y el sistema inmune (Tabla 2).
TABLA 2. Alteraciones del metabolismo proteico en
la caquexia cancerosa.
Proteolisis muscular.

En muchos cnceres, aunque no en todos, el gasto


energtico de reposo (GER) est aumentado. En un
principio este hecho se puso en relacin con el tipo de
cncer, pero adems parece que est en relacin con
la actividad de la enfermedad, y por lo tanto con la
presencia de caquexia. Se considera que el factor
principal que condiciona el aumento del GER es el
aumento de la termognesis en el tejido adiposo
marrn y en el msculo esqueltico, ya que en ambos
tejidos se ha encontrado, a nivel experimental tanto
en animales como en humanos afectos de caquexia
cancerosa, un aumento de las protenas desacopladoras responsables del aumento de la termognesis.
Las alteraciones del metabolismo intermediario y
el aumento del gasto energtico, se caracterizan por
que no disminuyen con el ayuno como ocurre en el
individuo sano, ni tampoco se corrigen con el soporte
nutricional convencional, lo que hace de la caquexia
tumoral una situacin irreversible sin la curacin del
cncer.

MEDIADORES DE LA
CAQUEXIA CANCEROSA
Son substancias que actan como mediadores de
las alteraciones metablicas descritas. Las podemos
agrupar en citoquinas proinflamatorias, hormonas
catablicas y substancias caquectizantes tumorales.

Sntesis de protenas de fase aguda.


Catabolismo muscular.
Alteracin de la concentracin de
aminocidos en plasma.

Las citoquinas proinflamatorias que estn


aumentadas en el cncer son fundamentalmente el
factor de necrosis tumoral (TNF- ), las interleu-

47

Enfermera
O

quinas-1 y 6 (IL-1, IL-6), y el interfern-. Son segregadas por los linfocitos y macrfagos en respuesta a
la agresin, pero tambin puede producirlas el
tumor. Segn trabajos experimentales su administracin reproduce la sintomatologa tpica de la
caquexia, es decir inducen anorexia, prdida de
peso, y prdida de masa muscular y grasa, a travs
de sus efectos sobre el metabolismo intermediario y
sobre el gasto energtico.
Las hormonas catablicas segregadas tambin por
el husped como respuesta a la agresin son los
glucocorticoides, el glucagn y las catecolaminas. Las
dos primeras aumentan la resistencia a la insulina y las
catecolaminas disminuyen su secrecin. Todas ellas
estimulan la degradacin muscular.

Pero adems el tumor puede segregar substancias


con efecto caquectizante, y en concreto han sido
aislados en 1986 por el grupo de Tisdale y colaboradores, el llamado factor lipomovilizador (LMF), y el
factor inductor de proteolisis (PIF). El primero acta
induciendo la liplisis en el tejido adiposo y adems
parece que puede participar en el aumento del gasto
energtico de reposo mediante la activacin de las
protenas desacopladoras en el tejido adiposo marrn.
El PIF induce proteolisis muscular que se asocia con el
aumento de prostaglandinas proinflamatorias. Ambos
fueron aislados en sangre de ratas con tumores caquectizantes trasplantados, y posteriormente tambin en
orina y suero de enfermos con caquexia cancerosa que
presentaban prdida de peso activa (Figura 1).

Figura 1. Alteraciones metablicas en la caquexia tumoral.


Respuesta del husped

- Resistencia a la insulina
- Hipertrigliceridemia

- Citoquinas proinflamatorias
- Hormonas catablicas

LIPLISIS

Metabolismo tumoral
- Consumo glucosa

PROTEOLISIS
MUSCULAR

- Consumo glutamina

ANOREXIA
S. caquetizantes tumorales
- PIF, LMF, citoquinas
proinflamatorias

GER

PRDIDA
DE PESO

ASTENIA

INGESTA

PIF: factor inductor de proteolisis. LMF: factor lipomovilizador. GER: gasto energtico de reposo.

CONSECUENCIAS DE LA
CAQUEXIA CANCEROSA
La caquexia ocasiona al paciente adems de un
aumento de la morbilidad por complicaciones, un
aumento de la mortalidad y un importante deterioro
de la calidad de vida.
En el conocido trabajo de DeWyss de 1980, se
observ que la supervivencia era menor en aquellos
pacientes que presentaban desnutricin previa al

48

tratamiento, pero que adems la prdida de peso era


un factor independiente que aumentaba la mortalidad, ya que disminua ms la supervivencia en
aquellos pacientes que presentaban un cncer menos
avanzado.
La muerte por caquexia se produce por complicaciones infecciosas a consecuencia de la inmunodeficiencia y por el fallo de rganos vitales cuando existe
una disminucin de masa magra tan importante que
afecta gravemente a su funcin.

NUEVOS NUTRIENTES EN CAQUEXIA CANCEROSA

Por otro lado la desnutricin aumenta la toxicidad


del tratamiento antineoplsico, lo que impide su utilizacin en el tiempo y dosis eficaz y ello redunda en el
aumento de la mortalidad debido a la evolucin de la
enfermedad.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO


NUTRICIONAL EN LA
CAQUEXIA

Pero adems la desnutricin grave de la caquexia


cancerosa deteriora profundamente la calidad de vida
del paciente, especialmente porque disminuye su
capacidad funcional lo que impide al enfermo
mantener sus hbitos de vida, le obliga a reducir sus
relaciones sociales y finalmente le hace dependiente
para las actividades de la vida cotidiana. Al mismo
tiempo la anorexia que suele acompaarle, impide la
ingesta lo que preocupa al enfermo. Este hecho se
suma a las alteraciones psicolgicas producidas por el
ayuno potenciando el humor depresivo.

De lo anteriormente descrito se deduce que los


objetivos del tratamiento nutricional en la caquexia
tumoral se pueden concretar en evitar la muerte
precoz debida a la desnutricin, y por tanto conseguir
un aumento la supervivencia, y en mejorar la calidad
de vida. Para ello y teniendo en cuenta los conocimientos actuales sobre los mecanismos de
produccin de la caquexia, la intervencin nutricional
debe ir dirigida a conseguir una ganancia de masa
muscular esqueltica, as como del peso corporal, a
mejorar la inmunocompetencia y a aumentar la
ingesta calrica.

Segn varios estudios, la calidad de vida est estrechamente relacionada con los problemas nutricionales. Ovesen, en un trabajo realizado en pacientes
con cnceres de diversa localizacin como pulmn,
mama y ovario, observ que la calidad de vida estaba
en relacin con la prdida de peso y la disminucin de
la ingesta, y en trabajos ms recientes de Ravasco y
colaboradores se observ que la calidad de vida
mejoraba con el aumento de la ingesta calrica
mediante consejo diettico o soporte nutricional, en
pacientes sometidos a tratamiento radioterpico por
cncer de cabeza y cuello o cncer gastrointestinal.

FUNCIN DE LOS NUEVOS


NUTRIENTES EN LA CAQUEXIA
TUMORAL
Los nuevos nutrientes para la caquexia son
nutrientes funcionales con los que se pretende
conseguir frenar la destruccin grasa y muscular,
estimular la sntesis proteica muscular, mejorar la
inmunocompetencia y combatir la anorexia (Figura 2).

Figura 2. Funciones de los nuevos nutrientes en la caquexia tumoral.


NUTRIENTES

Prevenir muerte precoz


PROLONGAR
SUPERVIVENCIA

Msculo esqueltico:
Eficacia Tratamiento
antineoplsico

Estabilizacin/ganancia
Peso corporal
Estabilizacin/ganancia

MEJORAR
CALIDAD DE VIDA

Mejorar capacidad funcional

Mejorar inmunocompetencia

Ingesta calrica
Mejorar anorexia

49

Enfermera
O

1. Inhibicin de la proteolisis muscular


Acido eicosapentaenoico (EPA)
Se trata de un cido graso poliinsaturado de la
serie -3 (20:5 -3) presente principalmente en los
aceites de pescado. En 1990 el grupo de Tisdale y
colaboradores observaron que el aceite de pescado
era capaz de inhibir la destruccin de tejido muscular
en las ratas con caquexia tumoral y que este efecto
era independiente de la ingesta calrica. Ms tarde
establecieron que de los diversos cidos grasos
presentes en el mismo, era el cido eicosapentaenico
(EPA) el que presentaba este efecto y que la dosis
mnima eficaz era de 2 g al da. Sin embargo con el
mismo no se consegua aumentar la sntesis proteica.
Tambin se observ que la inhibicin de la degradacin muscular se acompaaba de una disminucin
de la prostaglandina proinflamatoria PGE-2, a lo cual
se atribuy el mecanismo de accin del EPA.
Aos mas tarde, Barber, en un estudio clnico
realizado en un pequeo nmero de pacientes con
caquexia por cncer de pncreas, encontr que si se
aada a la dosis de EPA un suplemento calricoproteico, s se produca un aumento ponderal y que
ste se realizaba a expensas de msculo esqueltico.
Tambin observ que mejoraban otras alteraciones
presentes en la caquexia, como el hiperinsulinismo, el
aumento de interleuquinas proinflamatorias y la
excrecin urinaria del PIF, as como el aumento del
GER cuando ste estaba previamente elevado.
Posteriormente se han realizado varios ensayos
clnicos utilizando EPA o aceite de pescado en
pacientes con caquexia cancerosa y en algunos se ha
encontrado una mejora de la sintomatologa de la
caquexia y de la calidad de vida, pero la mayora se
han realizado sobre un nmero pequeo de
pacientes, con dosis y duracin del tratamiento
variables, y los resultados respecto a la respuesta
clnica han sido contradictorios, reflejando la falta de
homogeneidad de los estudios. En un estudio de
Fearon de 2003, donde se valoraba la accin de un
suplemento calrico-proteico que aportaba 2 g de
EPA frente a otro que no incorporaba EPA, en 200
pacientes con caquexia tumoral, se ha observado que
aunque no exista diferencia significativa entre ambos
grupos, aquellos que lograron aumentar peso y masa
muscular presentaban un aumento de la concentracin de EPA en sangre, lo que no ocurra en
aquellos otros que no consiguieron ganancia
ponderal. Este hallazgo sugiere que el alcanzar la dosis
de EPA establecida como eficaz, es prioritaria para
conseguir los efectos esperados.

50

Son necesarios ms estudios controlados para


establecer la eficacia clnica del EPA en la caquexia
cancerosa.
Aminocidos de cadena ramificada
Los aminocidos de cadena ramificada, leucina,
isoleucina y valina, estn disminuidos en situaciones
de estrs hipercatablico y en la caquexia cancerosa,
debido al aumento de su oxidacin estimulado por las
citoquinas proinflamatorias, con la consiguiente
disminucin de su biodisponibilidad. A nivel experimental se ha observado que la infusin de dichos
aminocidos disminuye la proteolisis muscular.

2. Estimulacin de la sntesis proteica


muscular
Aminocidos esenciales. Leucina
Es conocido que el aporte proteico aumenta la
sntesis muscular. Segn los trabajos experimentales
realizados por Wolfe y colaboradores el aumento de la
concentracin de aminocidos en sangre incrementa
su captacin por el msculo. Este efecto depende de
la presencia de aminocidos esenciales y no se
observa cuando se administran aminocidos no
esenciales de forma aislada. Pero adems dicho efecto
es dependiente de su concentracin en sangre
aunque se estabiliza por encima de unos determinados niveles. El mismo grupo observ que el aporte
de aminocidos esenciales tambin potenciaba la
sntesis proteica inducida por el ejercicio fsico.
De los aminocidos esenciales parece ser la
leucina, un aminocido ramificado, el que presenta
un mayor efecto potenciador de la sntesis proteica,
aunque precisa de la presencia del resto de los aminocidos esenciales. La metionina a su vez estimula este
mecanismo.
El aporte proteico tiene que ir acompaado de un
aporte calrico suficiente, que impida la oxidacin de
las protenas para ser utilizadas como fuente
energtica.
En el contexto de la posibilidad de que el soporte
nutricional pueda contribuir al crecimiento tumoral,
se ha discutido si el aporte de estos aminocidos en la
caquexia cancerosa pueda actuar en este sentido.
Teniendo en cuenta que el msculo es el rgano de
reserva de aminocidos para el resto de los rganos,
la situacin de ayuno no disminuye el aporte de
aminocidos al tumor, ya que ste los recibe de forma
mantenida a travs de la continua degradacin

NUEVOS NUTRIENTES EN CAQUEXIA CANCEROSA

muscular. Se considera por tanto que es el msculo el


rgano que se deplecciona durante el ayuno y
tambin el que capta y utiliza los aminocidos
exgenos cuando se aportan. Por lo tanto la falta de

aporte de nutrientes slo contribuira a disminuir an


ms la masa muscular del paciente y su capacidad
inmunolgica conduciendo precozmente a la muerte
(Figura 3).

Figura 3. Efectos del ayuno en la caquexia tumoral.


NUTRIENTES
EXGENOS

aa
MSCULO

TUMOR
aa

FRACASO
RGANOS

Otros rganos

DEVASTACIN
MUSCULAR
MUERTE

3. Potenciar la inmunocompetencia

saturados, por lo que se debe aportar cuando se


administran stos.

Arginina
La arginina es un aminocido condicionalmente
esencial en situaciones de estrs metablico, en las
que existen niveles reducidos de este aminocido.
Estimula la captacin muscular de aminocidos y la
sntesis proteica muscular, y tambin especficamente
la sntesis de colgeno, por lo que favorece la cicatrizacin de las heridas. Pero adems presenta una
accin inmunomoduladora estimulando la proliferacin de linfocitos y macrfagos y potenciando la
actividad citotxica tanto antibacteriana como antitumoral. Se considera que su aporte en la caquexia
cancerosa puede ser beneficioso, y existe evidencia de
que junto a otros nutrientes en las dietas inmunomoduladoras disminuye las complicaciones quirrgicas
en el paciente canceroso.
Finalmente la arginina es estimulante de la sntesis
de xido ntrico que aumenta la vasodilatacin y la
oxiginacin muscular, lo que a su vez favorece la
llegada de aminocidos al msculo.
Vitamina E
Se trata de una vitamina que presenta capacidad
antioxidante, lo que disminuye el estrs oxidativo
incrementado en la caquexia que es causante de
muerte celular. Por su capacidad antioxidante
disminuye la peroxidacin de los cidos grasos poliin-

Presenta adems una accin inmunomoduladora a


travs de la inhibicin de la prostaglandina PGE-2 y la
estimulacin de la produccin de prostaglandinas no
proinflamatorias.

4. Funciones de otros nutrientes


Glutamina
La glutamina es un aminocido que es utilizado
como nutriente por las clulas de rpida proliferacin
como el enterocito y las clulas del sistema inmune.
Por este motivo es considerado un aminocido condicionalmente esencial en situaciones de estrs
metablico y en la desnutricin. En el cncer se
produce una disminucin de su disponibilidad para
estos tejidos debido a que el tumor consume
glutamina durante la proliferacin celular tumoral.
Por este motivo no se aconseja su utilizacin rutinaria
en la enfermedad cancerosa activa, especialmente si
no se administra tratamiento antitumoral con objeto
de prevenir la potenciacin del crecimiento tumoral.
Sin embargo se ha observado una accin beneficiosa
sobre la toxicidad del tratamiento quimioterpico en
pacientes con leucemia y con trasplante autlogo de
mdula sea, as como sobre la incidencia de
infeccin, valorada mediante cultivos positivos, y el
tiempo de hospitalizacin en pacientes con trasplante
de mdula sea.

51

Enfermera
O

CONCLUSIONES
Los nuevos nutrientes en caquexia cancerosa son
nutrientes funcionales que pretenden actuar especficamente sobre las alteraciones metablicas de la
caquexia.
No es relevante su funcin energtica, pero
precisan para ser eficaces un aporte energtico y
proteico suficiente y de calidad.
No aportan beneficios en la desnutricin
energtica, debida exclusivamente a deficiente
ingesta calrica.
El aporte de la dosis suficiente es condicin
imprescindible para obtener beneficios con su
administracin.
El control de la adherencia al tratamiento y el
mantenimiento del mismo durante la duracin de la
actividad de la enfermedad es indispensable para
permitir su eficacia.
Son precisos mayor nmero de ensayos clnicos
aleatorizados y controlados para establecer sus posibles
beneficios en el paciente con caquexia cancerosa, as
como la posible potenciacin de los mismos en su utilizacin junto a otros tratamientos mdicos.

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PRINCIPALES SNTOMAS SECUNDARIOS ASOCIADOS A LOS TRATAMIENTOS ANTINEOPLSICOS

Principales sntomas secundarios


asociados a los tratamientos
antineoplsicos:
ciruga, radioterapia y quimioterapia
Ana M Casas Fernndez de Tejerinas
Servicio de Oncologa Mdica
Hospital Virgen del Roco. Sevilla

a malnutricin es la manifestacin ms relevante de


la caquexia oncolgica. Acta como marcador
pronstico independiente del estadio de la enfermedad, histologa y performance status y como
marcador predictivo de respuesta al tratamiento. Se
asocia a una peor calidad de vida, mayor riesgo de
infecciones, mayor tiempo de hospitalizacin, mayor
gasto sanitario, etc.

La incidencia de la malnutricin aumenta con la


progresin tumoral. Su frecuencia de presentacin es
tambien diferente en los distintos tipos de tumores.
Diversos estudios han demostrado la presencia de
algn grado de malnutricin entre un 15-40 % en
estos pacientes en el momento del diagnstico
llegando hasta un 80% en las fases avanzadas de la
enfermedad.

MALNUTRICIN EN PACIENTE ONCOLGICO


DIMENSIN DEL PROBLEMA. PREVALENCIA
Importancia reconocida slo desde los aos 80.
- 40-80% pacientes oncolgicos presentan desnutricin:
15-40% en el momento del diagnstico.
60-80% en los casos de enfermedad avanzada.
Correlacin establecida entre prdida de peso y supervivencia.
Correlacin entre prdida ponderal y peor respuesta al tratamiento.
Representa la causa inmediata de muerte en el 20-40% de pacientes.

53

Enfermera
O

Prdida de peso en diversos cnceres


TUMOR
Ca. Gstrico
Ca. Pncreas*
Ca. Pulmn no micr.
Ca. Pulmn micr.
Ca. Prstata
Ca. Colon
LNH de alto grado
Sarcomas
L. Ag. no linfoblstica
Ca. Mama
LNH bajo grado

N enf
317
111
590
436
78
307
311
189
129
289
290

Prdida de peso en los 6 meses previos (%)


1-5%
21%
29%
25%
23%
28%
26%
20%
21%
27%
22%
14%

5-10%
31%
28%
21%
20%
18%
14%
13%
11%
8%
8%
8%

>10%
33%
26%
15%
14%
10%
14%
15%
7%
4%
6%
10%

TOTAL
85%
83%
61%
57%
56%
54%
48%
39%
39%
36%
10%

* ltimos 2 meses
Prognostic effect of weigth loss prior to chemotherapy in cancer patients. DeWys WD et al. Am J Med 1980;69:491-497

Los factores que contribuyen a su presentacin son


mltiples: caractersticas del propio tumor y su localizacin; liberacin de sustancias con capacidad anorexgena; fenmenos de condicionamiento aversivo que
producen alteraciones del apetito, gusto y olfato;
alteraciones gastrointestinales; factores psicolgicos,
etc. Por otra parte, juega un papel muy importante el
propio tratamiento ya que el estado nutricional del
paciente puede verse seriamente afectado por los
efectos adversos de los tratamientos oncolgicos:
ciruga, radioterapia y quimioterapia.

REPERCUSIONES DE LA CIRUGA
La cirugia representa la modalidad primaria de
tratamiento frente al cncer. Un 60% de los pacientes
aproximadamente van a requerir tratamiento
quirrgico. Las maniobras quirrgicas producen una
seria de reacciones y manifestaciones que alteran el
estado nutricional del paciente. De forma simultnea
la malnutricin aumenta el riesgo de mortalidad,
morbilidad y complicaciones postoperatorias.
La primera agresin se traduce en un aumento
del gasto energtico, aumento de las prdidas de
nitrgeno urinario y aumento de la produccin
hormonal por el sistema neuroendocrino. Este
aumento del gasto energtico y del consumo de
oxgeno est directamente relacionado con el tipo de
ciruga, las modificaciones tcnicas que se realicen en
forma de reseccin y los diferentes tipos de reconstrucciones en funcin de la situacin del tumor. De
forma general, se produce una respuesta metablica
inmediata que incrementa las necesidades energticas y la recuperacin postoperatoria.

54

Es muy importante la Identificacin y evaluacin


del estado nutricional y la correccin de deficiencias
nutricionales ya sea de micro a macronutrientes antes
de la ciruga. En ocasiones va a ser necesario realizar
soporte nutricional enteral o parenteral y a menudo es
necesario recurrir a tratamientos farmacolgicos para
estimular el apetito.
Por otra parte, en el paciente quirrgico se
produce una respuesta al ayuno a que obliga la
tcnica. Esto se ve agravado en pacientes en los que
el proceso que justifica la ciruga impide la ingesta
previa como por ejemplo en casos de obstruccin
intestinal por neoplasia de colon, neoplasia de
esfago, estmago, etc. La ciruga supone generalmente barreras mecnicas o fisiolgicas para una
nutricin adecuada limitando la capacidad de seguir
una adecuada nutricin.
Los tipos de ciruga con mayores repercusiones en el
rea nutricional son las relacionadas con el aparato
digestivo: ciruga de cabeza y cuello, ciruga esofgica,
ciruga gstrica, ciruga pancretica, ciruga intestinal,
dehiscencia anastomtica y fstula intestinal.
La ciruga sobre cabeza y cuello conlleva importante limitaciones sociales. Produce un importante
aumento de las necesidades nutricionales agravada
asimismo por el hecho de ser frecuente la multimodalidad teraputica (ciruga + radioterapia y/o
Quimio/Radioterapia). Los sntomas secundarios
dependen de la localizacin: alteracin en la
capacidad para el habla, interfiriendo la ingesta oral,
la masticacin, deglucin, olor, gusto, etc.
Si se trata de ciruga efectuada sobre el aparato
digestivo o sobre la cavidad abdominal hay que sumar

PRINCIPALES SNTOMAS SECUNDARIOS ASOCIADOS A LOS TRATAMIENTOS ANTINEOPLSICOS

el efecto de la adinamia en que se encuentra este


sistema hasta que se consigue el inicio de la peristalsis.
Esto obliga a dieta, aspiracin y reposicin adecuada de
los iones que se pierden por la aspiracin y que
necesitan ser sustituidos. Frecuentemente se asocian
sntomas tales como paresia gstrica, alteraciones en la
digestin, malabsorcin de los nutrientes, hiperglicemia, concentraciones elevadas de lpidos, enecefalopata heptica, desequilibrio de lquidos y electrolitos,
avitaminosis, deficiencias minerales, sndrome de
vaciado, fstulas anastomticas y quilferas, etc.

precisa para tratar la misma. El peso habitual, el


actual, el porcentaje de perdida de peso y el ndice de
masa corporal nos valoran el grado de desnutricin e
indican las necesidades de aportes nutricionales.
En ocasiones el tiempo de reposo digestivo que se
requiere hasta la cicatrizacin de los tejidos tratados
puede superar las tres semanas y esto tiene que tratarse
en el postoperatorio con la colocacin de sondas de
yeyunostoma para poder efectuar alimentacin
enteral en pacientes que no estn autorizados a
ingesta oral hasta superar la fase de cicatrizacin de los
montajes quirrgicos requeridos para tratar su enfermedad neoplsica. La nutricin parenteral tambin
puede ayudar en estas circunstancias pero ser preferible siempre utilizar la via enteral cuando sea posible.

El manejo de este tipo de pacientes exige de una


valoracin nutricional preoperatoria que cuantificar
las carencias del paciente en relacin al riesgo que
comporta su enfermedad y el tratamiento que se

Repercusiones de los distintos tipos de ciruga sobre el estado nutricional


Alteraciones asociadas

Trascendencia clnica

Ciruga de cabeza y cuello. Alteraciones de la masticacin y deglucin,


sequedad, xerostoma, odinofagia, disfagia
y riesgo de broncoaspiracin.
Reseccin esofgica.

Alteraciones de la deglucin, reflujo,


saciedad precoz.
Saciedad precoz, stasis gstrico, sndrome
de Dumping, intolerancia a la lactosa.

Malabsorcin de vitaminas B12 y D, Fe y Ca.

Reseccin gstrica.
Reseccin de intestino
delgado.

Diarrea, malabsorcin, intolerancia a la


lactosa, alteraciones hidroelectrolticas.

Reseccin colorrectal.

Diarrea, alteraciones hidroelectrolticas.

Malabsorcin de vitaminas liposolubles,


vitamina B12, Ca, Fe y Zn.
Malabsorcin de vitamina B12, Mg, Ca, Na y K.

Ciruga pancretica.

Hiperglucemia, dispepsia, esteatorrea.

Malabsorcin de grasa, vitamina B12,


vitaminas liposolubles, Ca, Fe y Zn.

Ciruga de hgado.

Hiperglucemia, encefalopata heptica.

Dficit vitaminas liposolubles, cido flico,


Mg y Zn.

Ciruga de vescula
y vas biliares.

Gastroparesia, dispepsia, alteraciones


hidroelectrolticas.

Malabsorcin de grasa, dficit vitaminas


liposolubles, vitamina B12, Ca, Fe y Zn.

Repercusiones de la ciruga gastrointestinal sobre el tipo de soporte nutricional necesario


MODALIDADES
DE SOPORTE
NUTRICIONAL
CIRUGA GASTROINTESTINAL

Nasogastric
tube

PPN

TPN

Intravenous
alimentation

Whole food
by mouth

El soporte nutricional enteral es comn.


La sonda de alimentacin puede colocarse en
el estmago (gastrostoma) o en el yeyuno
(yeyunostoma).
Por periodos variables de tiempo puede ser
necesaria la nutricin parenteral.

Nasoduodenal
tube

Nasojejunal tube

Gastrostomy
tube

Jejunostomy
tube

55

Enfermera
O

Otra situacin que puede aparecer tras ciruga por


neoplasias digestivas es la presencia de intestino corto
que se traduce en diarreas con esteatorrea, prdidas
de agua y sodio, desnutricin energtico-proteica y
dficit de minerales y vitaminas.

REPERCUSIONES
DE LA RADIOTERAPIA
Las radiaciones ionizantes pueden causar un
dao en los tejidos con la consecuente muerte
celular directa o diferida. Las clulas ms sensibles
son las que se encuentran en fase de divisin por lo
que se afectan las clulas tumorales pero de la
misma manera los tejidos sanos adyacentes al blanco
tumoral. La toxicidad aguda aparece durante el
tratamiento y suele resolverse entre 3 y 6 semanas
de finalizado el mismo. La toxicidad tarda aparece
despus de 90 das de iniciado el tratamiento y en
pocas ocasiones desaparece.
Los trastornos nutricionales en los pacientes que
reciben radioterapia estn causados por los efectos
secundarios sobre el rea corporal irradiada y por
alteraciones nutricionales de tipo general sin relacin
con la localizacin. Las alteraciones nutricionales
directamente relacionadas con el rea irradiada se
refieren principalmente a: tumores de cabeza y
cuello, torcicos, abdomen y exposicin de cuerpo
entero.
Cabeza y cuello. Los pacientes con tumores
cerebrales pueden presentar sntomas neurolgicos
de la esfera cognitiva, dficit motores bien de extremidades o de pares craneales relacionados con la
deglucin, as como hipertensin craneal que condicione nuseas y vmitos, pudiendo todo ello
ocasionar dificultad para la ingesta y la correcta
nutricin.
En el 100% de los pacientes que reciben radioterapia sobre faringe y cavidad oral se presenta un
cortejo de efectos secundarios en mayor o menor
grado que pueden repercutir en su nutricin. Estos
incluyen alteraciones del gusto (disgeusia) y el
olfato (anosmia), disminucin del flujo salivar que
genera inicialmente un espesamiento de la saliva
que provoca estmulo del reflejo nauseoso, dificultad
para formar el bolo alimenticio y finalmente
sequedad de boca (xerostoma) de severidad
variable segn la dosis de radiacin y el volumen de
glndula afectado por dicha dosis. La mucositis de
cavidad oral y faringe se presenta de forma severa en
grado 3 y 4 en el 39-71% de los pacientes, siendo

56

ms grave y duradera en pacientes que reciben


radioquimioterapia. Es la toxicidad aguda ms grave
y limitante que presentan estos pacientes y puede
verse agravada por sobreinfeccin mictica. Su
aparicin condiciona una reduccin en la ingesta
por odinofagia. El 50% de los pacientes pierde
hasta un 10% de peso si no se realizan las intervenciones nutricionales oportunas. De forma tarda, la
xerostoma y el deterioro dental secundario, junto
con otras complicaciones como el trismus pueden
tambin condicionar negativamente la ingesta.
Trax. Las patologas que ms frecuentemente
se relacionan con desnutricin son el cncer de
pulmn y esfago. Este ltimo perse es causante
de desnutricin por obstruccin de la va digestiva y
con frecuencia los pacientes acuden a radioterapia
sin haberse resuelto dicho problema. Igualmente un
importante grupo de pacientes con cncer de
pulmn refieren prdida de peso como primer
sntoma. A partir de la segunda semana de iniciar la
irradiacin suele aparecer disfagia y dolor retroesternal por esofagitis, que suele ser severa y duradera
cuando se administran dosis superiores a 55 Gy en
asociacin con Quimioterapia y en los casos de
reflujo gatroesofgico. De forma tarda puede
quedar una estenosis esofgica, lceras y con menor
frecuencia fstulas que condicionen a largo plazo la
nutricin del paciente.
Abdomen. La ciruga previa de abdomen condiciona en gran medida el estado nutricional del
paciente antes de iniciar el tratamiento radioterpico. Tal es el caso de gastrectomas parciales o
totales y reseccin de pncreas. Igualmente puede
condicionar trastornos vasculares del intestino y
bridas que predispondrn la aparicin de complicaciones tardas. Durante la irradiacin de abdomen
superior aparecen nauseas y vmitos, dispepsia,
sensacin de flatulencia y saciedad. La irradiacin de
intestino delgado provoca diarrea y malabsorcin y
esta eventualidad es frecuente tambin durante la
irradiacin de pelvis tras ciruga ginecolgica ya que
el espacio fsico de los genitales queda ocupado por
asas intestinales. La irradiacin de recto provoca
mucositis que se asocia con diarrea y tenesmo. Estas
alteraciones se ven potenciadas por el uso de
Quimioterapia. De forma crnica puede aparecer
diarrea y malabsorcin, dolores clicos, intolerancia
a diversos alimentos (lactosa), y alteracin en la
absorcin de vitaminas, minerales y electrolitos.
La irradiacin de cuerpo entero como parte del
acondicionamiento para el transplante de mdula
sea provoca inicialmente un cuadro de exposicin

PRINCIPALES SNTOMAS SECUNDARIOS ASOCIADOS A LOS TRATAMIENTOS ANTINEOPLSICOS

aguda manifestado por nuseas y vmitos y, en las


horas siguientes a la exposicin y al entrar en aplasia,
aparece una mucositis universal desde labios hasta
ano que impide la alimentacin oral, a veces
complicada con hemorragias en sbana que llegan a
condicionar la vida del paciente. Esta situacin exige
un experto manejo nutricional pues el estrs

metablico y multiorgnico ponen en riesgo al


paciente, ello sumado a la posible aparicin de
complicaciones infecciones. Tras la fase aguda
puede quedar xerostoma, disfunciones glandulares mltiples, incluido el hgado y enteritis
crnica.

Efectos potenciales de la radioterapia sobre el rea de la cabeza y cuello


CABEZA Y CUELLO
A) TUMORES CEREBRALES. Sntomas neurolgicos como afectacin de la esfera cognitiva, dficits motores de extremidades o de pares craneales relacionados con la deglucin e hipertensin craneal que condicionan nuseas y
vmitos que pueden ocasionar dificultad para la ingesta y correcta nutricin.
Al inicio de la irradiacin pueden agravarse por edema cerebral secundario, desmielinizacin y por
disfunciones del eje hipotalamohipofisario que provoca el tratamiento.
B) FARINGE Y CAVIDAD ORAL
Alteraciones del gusto (disgeusia).
Alteraciones del olfato (disosmia o anosmia).
Deterioro dental.
Disminucin del flujo salival con espesamiento de la saliva y xerostoma.
Mucositis de cavidad oral y faringe ms grave y severa en pacientes con quimio/radioterapia.
Puede agravarse con sobreinfeccin fngica.
Dolor en mucosas bucales y al tragar (odinofagia).
Los pacientes pueden perder hasta un 50% de su peso si no se realizan intervenciones nutricionales adecuadas.
De forma tarda, xerostoma y deterioro dental 2 + trismus pueden condicionar la ingesta.

Efectos de la radioterapia sobre el trax


TRAX
Cncer de pulmn (prdida de peso) y de esfago, muy relacionadas con DESNUTRICIN.
Esfago per se causa desnutricin por obstruccin va digestiva.
A partir de la 2 3 semana de iniciar la irradiacin suele aparecer DISFAGIA y DOLOR RETROESTRENAL por ESOFAGITIS que suele ser severa y duradera cuando se administran dosis superiores a 55 Gys en asociacin con quimioterapia y en reflujo gastroesofgico.
De forma tarda pueden aparecer estenosis esofgica, lceras y tambin fstulas que condicionan la nutricin del
paciente.

57

Enfermera
O

Efectos de la radioterapia sobre el abdomen


ABDOMEN
La ciruga previa condiciona el estado nutricional del paciente antes de iniciar la RT. La Ciruga sobre intestino puede
dar bridas y transtornos vasculares que predisponen a complicaciones tardas.
Irradiacin de abdomen superior con nuseas y vmitos, dispepsia, sensacin de flatulencia y saciedad.
Radiacin de intestino delgado provoca diarrea y malabsorcin.
La irradiacin de pelvis tambin provoca diarrea y malabsorcin.
La irradiacin de recto se asocia con diarrea y tenesmo. Estas alteraciones se potencian con el uso de 5 - FU.
De forma crnica pueden aparecer diarrea y malabsorcin, dolores clicos abdominales, intolerancia a diversos
alimentos (lactosa) y alteraciones en la absorcin de electrolitos, vitaminas y minerales.

REPERCUSIONES
DE LA QUIMIOTERAPIA
La QT como tratamiento sistmico puede producir
efectos adversos que afectan a todo el organismo y
tienen consecuencias importantes en la nutricin del
paciente. Independientemente del estado nutricional
del paciente al inicio de la QT sta puede condicionar
un agravamiento de la situacin de malnutricin.
Los efectos adversos de la QT pueden actuar produciendo anorexia o interfiriendo en la ingesta (hipofagia),
digestin y absorcin de los nutrientes (Tabla 1). Su
severidad se describe por grados.
TABLA 1
Toxicidades producidas por la quimioterapia
Anorexia.
Disminucin de la ingesta (Hipofagia).
Saciedad precoz.
Cambios percepcin gusto comidas (Disgeusia).
Cambios percepcin olores.
Dolor al tragar (Odinofagia).
Nuseas. Vmitos.
Boca seca. Xerostoma.
Alteraciones dentarias.
Mucositis.
Diarrea.
Intolerancia a la lactosa.
Estreimiento.
Ansiedad. Depresin.

La anorexia o prdida del apetito/desinters por la


comida es un sntoma subjetivo. Su patogenia es
multifactorial. Actan diferentes sustancias con efecto
remoto en el SNC y otras causas debidas a efectos

58

fsicos por implicacin mecnica y orgnica (gastroparesia distensin gastrointestinal prolongada, complicaciones infecciosas, disfagia, estreimiento, diarrea
etc.), o a sus manifestaciones (dolor, hipercalcemia,
etc.). Se ha observado que la quimioterapia induce
alteraciones en la sntesis proteica y con ella una
incidencia aumentada de proteinas anmalas que
estimula la proteolisis dependiente del sistema
ubiquitina-proteasoma. Por otra parte, los efectos
adversos de la quimioterapia con repercusin fsica
sobre la ingesta condicionan a su vez un mantenimiento del estado de anorexia y un crculo difcil de
romper. De ah la importancia de prevenir/tratar todas
las situaciones fsicas. Otra causa de anorexia puede
ser consecuencia del estado de ansiedad y depresin
producido por el tratamiento antineoplsico.
Alteraciones del gusto (disgeusia) y del olfato
(disosmia). Las alteraciones en la percepcin del
gusto y del olfato condicionan una disminucin de la
ingesta. Pueden revertir total o parcialmente al
finalizar el tratamiento pero a veces duran hasta un
ao. La quimioterapia disminuye el umbral para los
sabores amargos y salados y aumenta el umbral para
los sabores dulces. Con frecuencia aparece un sabor
metlico. Suele producirse una aversin a la carne,
principalmente en el cncer gstrico.
Nuseas y vmitos. Son los sntomas ms
frecuentes relacionados con la QT. Influyen en el
estado nutricional del paciente ya que disminuyen la
ingesta y la calidad de vida. Su mecanismo de accin
est mediado por neurotransmisores que estimulan
los receptores serotoninrgicos a nivel del SNC y del
tracto digestivo y tambin a travs de estimulacin
cortical directa.

PRINCIPALES SNTOMAS SECUNDARIOS ASOCIADOS A LOS TRATAMIENTOS ANTINEOPLSICOS

La emesis inducida por QT puede ser de los


siguientes tipos:
Emesis aguda. Es el efecto ms comn.
Comienza a las 4-6 h tras la administracin de
Quimioterapia y puede persistir hasta 36 h
despus.
Emesis retardada. Ocurre ms de 24 horas
despus de quimioterapia.
Emesis anticipatoria. Es una respuesta condicionada por factores fsicos psicolgicos en
pacientes que ya han recibido al menos un ciclo
de Quimioterapia.
Nuseas y vmitos resistentes a tratamiento
preventivo ptimo.
La emetogenicidad de la QT se relaciona con los
siguientes factores:
Caractersticas del paciente: edad, sexo,
experiencias previas de nuseas/vmitos con
Quimioterapia, hbitos de consumo de alcohol,
etc. Los pacientes menores de 50 aos tienen
menos riesgo que los de edad avanzada, las
mujeres son ms propensas que los hombres,
etc.
La capacidad emetgena del propio frmaco
que depende a su vez de su naturaleza
intrnseca, de la dosis, velocidad de administracin etc. Dosis altas provocan episodios
emticos graves; una velocidad de administracin lenta, disminuye su gravedad.
La administracin de esquemas antineoplsicos
en combinacin de frmacos en los que se suma
su emetogenicidad (propiedad aditiva).
Otros factores que pueden influir son la ansiedad
que presente el paciente, desrdenes en la
motilidad gastrointestinal, etc.
Es importante poder hacer una prediccin del
riesgo de emesis ya que lo importante es la
prevencin de las nuseas y los vmitos del paciente.
Para ello el esquema de Heskett, basado en la revisin
de ensayos clnicos y la experiencia clnica colectiva de
numerosos autores ha mostrado una gran utilidad
clasificando los agentes quimioterpicos en cinco
grupos segn su nivel de potencial emetogenicidad.
Una vez instaurada la sintomatologa es ms difcil su
control. El tratamiento debe mantenerse durante el
tiempo que dure la potencial emetogenicidad del
frmaco utilizado. El tratamiento puede utilizarse por
via oral, rectal, endovenosa e intramuscular siendo
todas ellas igualmente efectivas. Debe utilizarse
siempre la dosis eficaz ms baja. Se han establecido
unas recomendaciones generales para la prevencin
de la emesis (Tabla 2).

TABLA 2. Modificada de ASCO, J Clin Oncol 1999;


17; 2971-2994.
Factores de riesgo y recomendaciones
(directrices ASCO)
Factores de riesgo para la emesis aguda y tarda:
Caractersticas del paciente (edad, sexo, hbito
alcohlico, experiencia previa).
Agentes quimioterpicos
(capacidad emetgena variable).
Directrices para la emesis aguda:
Riesgo alto: cisplatino u otros frmacos
(antagonista de serotonina + corticosteroide antes de
la Quimioterapia).
Riesgo medio:
(corticosteroide antes de la quimioterapia).
Riesgo bajo:
(no aconsejado el uso de antiemticos antes de la
quimioterapia).
Quimioterapia combinada
(uso de antiemticos para el agente con mayor
riesgo de emesis).
Quimioterapia mltiple en das consecutivos
(uso de antiemticos para el grado de riesgo de
emesis de ese da).
Directrices para la emesis tarda:
Riesgo alto: cisplatino
(corticosteroide + metoclopramida o antagonista
serotonina).
Riesgo alto: otros frmacos
(corticosteroide en monoterapia o en
combinacin).
Riesgo medio-bajo:
(no se aconseja uso preventivo sistemtico de antiemticos).

Aunque se han realizado estudios con base poblacional que muestran la misma efectividad entre
frmacos pueden existir variaciones individuales en la
respuesta. Existen varias familias de frmacos con
capacidad antiemetgena probada cuyo mecanismo
de accin se fundamenta bsicamente en el bloqueo
competitivo de neurotransmisores endgenos a nivel
central y perifrico (serotonina, histamina, dopamina,
acetil-colina, opioides, etc). (Tabla 3).
Mucositis. Es una complicacin importante
asociada a QT y RT que conlleva una morbilidad significativa: dolor, odino-disfagia, disgeusia etc., con una
repercusin muy importante en el estado nutricional
y en la calidad de vida. Aunque no se conoce el
mecanismo exacto de su patognesis se sabe que la
QT acta de forma directa, interfiriendo la mitosis
(impide as la regeneracin de la capa basal)
induciendo apoptosis y de forma indirecta con la

59

Enfermera
O

TABLA 3
Frmacos antiemetgenos
Antagonistas de receptores dopaminrgicos
(subtipo D2).
Fenotiazinas
(proclorperazina, cloropromazina, tietilperazina, etc.).
Benzamidas de sustitucin (metoclopramida).
Butirofenonas (haloperidol).
Antagonistas receptores de serotonina (5-HT3)
(ondansetrn, granisetrn, etc).
Antagonistas de los receptores NK1 (aprepitant).
Corticosteroides
(dexametasona, metilprednisolona).
Cannabinoides (dronabidol).
Frmacos adyuvantes - benzodiazepinas
(lorazepan, alprazolan, etc).

liberacin de mediadores de la inflamacin, prdida


de los constituyentes de proteccin salivar e
induccin de neutropenia favoreciendo la infeccin.
Los agentes quimioterpicos DNA ciclo-especficos
son ms estomatotxicos. Entre las drogas que ms
frecuentemente causan mucositis se incluyen: 5Fluoruracilo, metotrexato, etopsido, doxorrubicina,
bleomicina, ciclofosfamida en dosis altas, citarabina,
etc. Algunos son secretados en la saliva (metotrexate,
etopsido) aumentando de forma directa su
toxicidad. Pueden existir condiciones previas en el
paciente que aumentan el riesgo e intensidad de la
mucositis: edad (ms en los jvenes), estado nutricional, cifra de neutrfilos antes del tratamiento,
irradiacin concurrente, deficiente higiene oral, caries
y patologa periapical, enfermedad periodontal, tratamiento concomitante con otros frmacos (opiceos,
antidepresivos, antihistamnicos, antihipertensivos,
diurticos, sedantes, etc). Las manifestaciones clnicas
de la mucositis se suceden en las siguientes fases:
Fase inicial inflamatoria-vascular en la que el
dao del tejido promueve la liberacin de
mediadores de la inflamacin.
Fase epitelial donde el efecto pro-apopttico de
QT afecta a las clulas en divisin. Suele corresponder con el nadir de la neutropenia.
Fase ulcerativa-bacteriolgica con fallo epitelial y
exudacin fibrinosa.
Fase de curacin.
Complicaciones infecciosas. Surgen cuando hay
inflamacin y mielosupresin junto con erosin de la
barrera mucosa predisponiendo a la sobreinfeccin.
Cuando el recuento absoluto de neutrfilos es inferior
a 1.000/mm3 la incidencia y severidad de la mucositis

60

aumenta. Las infecciones se deben generalmente a


Candida albicans (70%) y a Virus Herpes simple
(VHS). La candidiasis oral puede adoptar una forma
pseudomembranosa con placas blanquecinas en las
mucosas (paladar, orofaringe o lengua) o una forma
atrfica caracterizada por eritema sin placas. Tambin
puede causar queilitis. La infeccin por VHS debe
investigarse en todos aquellos pacientes que
presentan ulceraciones orales con la Quimioterapia
cuando clnicamente no existe candidiasis. Asimismo
puede sobreaadirse bacteriemia (principalmente por
estreptococos) y otras infecciones secundarias por
virus, hongos y bacterias Gram - y Gram +.
Xerostoma. Puede producirse como consecuencia del tratamiento con QT y generalmente es
reversible tras su finalizacin. Es ms frecuente
cuando se hace tratamiento combinado con radioterapia. Otras veces se produce de forma secundaria a
la administracin de frmacos para el tratamiento de
otros efectos adversos de la quimioterapia
(medicacin anticolinrgica para el tratamiento de las
nuseas, etc).
Enteroroxicidad. Las principales complicaciones
gastrointestinales secundarias a QT son: diarrea, estreimiento, enterocolitis neutropnica y colitis por
Clostridium Difficile.
Diarrea. Se produce con bastante frecuencia de
forma secundaria a QT. Se observa principalmente
asociada al tratamiento con fluoropirimidinas sobre
todo con 5-FU e Irinotecan en cuyos regmenes es
limitante de dosis. Tambien puede producirse con
oxaliplatino, methotrexate y cisplatino. En su patognesis intervienen el dao agudo sobre la mucosa
intestinal con un exceso en la produccin de fluidos
en el intestino delgado que excede la capacidad de
absorcin del colon, una diarrea aguda mediada de
forma colinrgica y una diarrea crnica multifactorial
en la que intervienen factores como dismotilidad,
factores secretorios y factores con efecto directo sobre
la mucosa intestinal. Entre sus consecuencias clnicas,
deplecin de volumen, insuficiencia renal y desrdenes hidroelectrolticos como hipopotasemia,
acidosis metablica, hiponatremia hipernatremia,
deficit temporal de lactasa como consecuencia del
dao sobre la mucosa, etc. De forma general la
diarrea puede dar lugar a retrasos en el tratamiento,
disminucin de compliance con el tratamiento, disminucin de la calidad de vida e incrementos de los
costes sanitarios, etc.

PRINCIPALES SNTOMAS SECUNDARIOS ASOCIADOS A LOS TRATAMIENTOS ANTINEOPLSICOS

Para su correcta valoracin y manejo clnico las


recomendaciones de la Conferencia de Consenso
(1998), revisadas en 2004, permiten clasificar el grado
de complicacin de los pacientes segn la presentacin de los sntomas.
Colitis neutropnica (tiflitis). Es frecuente en los
pacientes con leucemia que estn haciendo terapia de
induccin y en otros tumores cuando se utiliza QT en
dosis altas. Su patognesis parece guardar relacin
con los daos en la mucosa producidos por la quimioterapia e infeccin secundaria por grmenes oportunistas como Pseudomona, especies de Clostridium y
hongos. Se desarrolla con cifras de neutrfilos
inferiores a 500/mm3. El cuadro clnico consiste en
fiebre, dolor abdominal, nuseas, vmitos, diarrea y
con frecuencia sepsis.
Colitis isqumica. Se han descrito casos de colitis
isqumica con regmenes con docetaxel y docetaxelvinorelbina. El cuadro clnico es similar al de la colitis
neutropnica.
Colitis asociada a Clostridium difficile. Se han
descrito casos asociada al tratamiento con regmenes
conteniendo platino. Es un cuadro clnico frecuente
en los pacientes con cncer relacionado de forma ms
general con el tratamiento antibitico y la hospitalizacin. En su patognesis intervienen los daos en la
mucosa producidos por la QT que facilita la proliferacin de Clostridium difficile.

BIBLIOGRAFA
RECOMENDADA
Benson AB 3rd, Ajani JA, Catalana, RB et al.
Recommended guidelines for the treatment of
chemotherapy-induced diarrhea. J Clin Oncol
2004;22:2918.
Cancer Therapy Evaluation Program: Common
Terminology for Adverse Events, Version 3.0, DCTD,
NCI, NIH,DHHS. March 31, 2003.
http://ctep.cancer.gov. Publish Date: December 12,
2003.
Gralla RJ, Osoba D, Kris MG et al ASCO special
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Clin Oncol 1999;17,2971-94.
Hesketh PJ, Kris MG, Grunberg SM et al. Proposal
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Kostler WJ, Hejna M, Wenzel C, and Zielinski CC.
Oral mucositis complicating Chemotherapy and/or
Radiotherapy: options for prevention and
treatment. CA Cancer J Clin 2001;51:290.
NCCN. Clinical Practice Guidelines in Oncology
v.2005. Antiemesis.
Way JW, Doherty GM. Current surgical Diagnosis
and Teatment. 11 th ed. New York: McGraw-Hill
Companies, 2003.

Estreimiento. Puede ser debida a la quimioterapia y tambin a frmacos utilizados para el tratamiento de los efectos secundarios tales como analgsicos opiceos, agentes antiemticos que enlentecen
el trnsito intestinal (antagonistas de 5HT-3), etc. El
estreimiento no suele ser un sndrome limitante de
dosis con la QT salvo para los alcaloides de la vinca,
especialmente vincristina ya que por sus efectos
neuropticos enlentece el trnsito gastrointestinal.
Otro frmaco que ha mostrado estreimiento en
grado medio es la talidomida.

61

Enfermera
O

Estreimiento y diarrea
Esther Villajosana Altamis
Unidad funcional cabeza y cuello
Institut Catal d'Oncologia. Hospital Duran i Reynals. Barcelona

INTRODUCCIN

ESTREIMIENTO

Aparece de manera multicausal, factores dietticos,


algunos quimioterpicos, analgsicos opiaceos, poca
movilidad, etc. Su incidencia es alta y se observa en un
40-80% en pacientes con enfermedad avanzada y en
el 90% pacientes tratados con opiceos.

l tratamiento del cncer ha presentado en los


ltimos aos un gran cambio. Por un lado el
arsenal teraputico ha aumentado de forma considerable, mejorndose los resultados debido al mejor
manejo de los citostticos de forma ms especfica y
por otro, el mejor uso de los tratamientos de soporte.

Definicin
Ante un paciente susceptible de tratamiento
neoplsico el soporte nutricional pretende mejorar el
estado nutricional y prevenir el deterioro secundario
que provoca dicho tratamiento.
Los tratamientos utilizados ms comnmente
como la radioterapia, quimioterapia y la ciruga
pueden dar lugar a efectos adversos en todo el
trayecto digestivo, en ocasiones, tan molestos como
la propia enfermedad. Los ms usuales son la enteritis,
el estreimiento, diarrea y vmitos. En este captulo
hablaremos sobre el estreimiento y la diarrea.

Dificultad en la defecacin, con la expulsin de


heces duras y secas o escasas o alteracin en la
frecuencia de las deposiciones (menos de tres por
semana).

Fisiopatologa y etiologa
La defecacin responde a varios mecanismos fisiopatolgicos: el peristaltismo, el balance hidroelectroltico y el reflejo de la defecacin (Tablas 1 y 2).

TABLA 1. Fisiopatologa de la defecacin.


SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

DEFECACIN VOLUNTARIA

SENSACIN DE DEFECAR

COORDINACIN ESPINAL

62

SIMPTICO

SOMTICO

Disminuye la
motilidad colnica

Inhibicin/excitacin
esfnter anal externo

PARASIMPTICO
Aumenta la motilidad colnica,
sensacin de tono rectal

ESTREIMIENTO Y DIARREA

Los opiceos, modifican la fisiopatologa del


sistema gastrointestinal :
Inhiben la motilidad intestinal.

Modifican la secrecin intestinal.


Disminuyen el reflejo de la defecacin al reducir
la sensibilidad a la distensin.

TABLA 2. Causas del estreimiento


Directas:
Obstruccin intestinal.
Masa plvicas.
RDT (fibrosis).
Fisuras, hemorroides, abcesos.
Generales:
Edad avanzada.
Inactividad.
Depresin.
Dieta pobre en fibra.
Ingesta escasa lquidos.
Falta de intimidad.

Neurolgicas:
Tumor cerebral.
Compresin medular.
Infiltracin nervios sacros.
Metablicas:
Hipercalcemia.
Deshidratacin.
Hipopotasemia.
Uremia.
Hipotiroidismo.

Frmacos:
Antidepresivos.
Diurticos.
Hierro.
Antiemticos (Ondansetron).
Tratamientos QMT (Vincristina, Vinorelbina ).

Cuidados de enfermera
Tener en cuenta el patrn habitual del paciente y
caractersticas de las deposiciones.
Aumentar la ingesta de lquidos ms de 2 l/d.
Aumentar la cantidad de aceite en la dieta, preferentemente crudo.
Incrementar los alimentos ricos en fibra (en
pacientes con opioides no suele aconsejarse por
empeoramiento del estreimiento).
Fomentar la movilizacin acorde con las posibilidades del paciente.
Educacin sanitaria paciente y familia (dieta,
reeducar hbito intestinal, movilizacin pasiva..).
Favorecer ambiente adecuado.
Se puede realizar tacto rectal para descartar
fecalomas o impactacin fecal.
El tacto rectal est contraindicado en
pacientes con neutropenia

Tratamiento farmacolgico
Laxantes por va oral: agentes que aumentan
masa fecal: Retienen lquido y aumentan la masa fecal
estimulando el peristaltismo, precisan tomarlas con

abundante agua. No son tiles en pacientes afectos de


enfermedad oncolgica avanzada: Metilcelulosa, Salvado,
Fibra Diettica.
Laxantes lubricantes: lubrican y ablandan las
heces, permitiendo una eliminacin ms fcil:
Parafina Lquida.
Osmticos: retienen agua en el intestino por
smosis o modificando la distribucin de las heces:
Lactulosa, Manitol, Sorbitol, Hidrxido de Magnesio,
Lactitol.
Laxantes estimuladores peristaltismo o catrticos: Derivados de Antraquinona y del Dimetilfenidato: Sensidos, Bisacodilo, Evacuol.
Laxantes va rectal:
Actan por estimulacin directa de la motilidad
intestinal disminuyendo la absorcin de lquidos
y electrolitos.
Lubricantes rectales, enema aceite oliva, supositorio de glicerina (uso en heces duras, facilitan su
salida).
Osmticos rectales, enemas de Lactulosa
(estimulan peristaltismo ablandan las heces).

63

Enfermera
O

Salinos, enemas fosfatos (ablandan heces y


estimulan peristaltismo).
Estimulantes, supositorios Bisacodilo (para que
acten deben entrar en contacto con la mucosa
rectal ya que su accin estimulante de la
motilidad intestinal es sistmica y no local).

Pacientes en tratamiento con opiceos


Ajustar dosis y tipo de laxantes en base a las caractersticas de las heces:
Heces duras, aumentar laxante osmtico va oral.
Heces blandas, aumentar laxante estimulante va
oral.
Ampolla sin heces, laxantes estimuladores orales
o rectales y/o enema con sonda rectal (excluir
obstruccin abdominal e impactacin fecal).
Si oclusin intestinal: suspender o disminuir la
dosis de laxante estimulante y sustituir o aadir
un laxante lubricante.
Si disconfort rectal: enema.

Impactacin fecal
Heces blandas: enema.
Heces duras: extraccin manual y posteriormente
enema.

DIARREA
Al igual que el estreimiento la diarrea puede
presentarse por distintas causas. A consecuencia de
la radioterapia abdomino-plvica (llamada enteritis
rdica) relacionada con determinados frmacos de
quimioterapia, incrementndose su agudizacin en
los tratamientos combinados/concomitantes,
debido a ciruga con extirpacin de parte del
intestino, etc.

Definicin
Aumento anormal en la frecuencia, cantidad y/o
consistencia de las deposiciones. Puede ir
acompaado de urgencia fecal, molestia perianal o
incontinencia.

Causas
Quimioterapia.
Radioterapia.
Desajuste de la utilizacin de los laxantes.
Impactacin fecal con reflujos.
Obstruccin intestinal incompleta.
Ciruga, gastrectoma, vagotoma, reseccin intestinal.

64

Nutricin enteral.
Otros: sndrome colon irritable, infecciones (virales
bacterianas, hongos impactacin fecal).

Clasificacin de la diarrea segn la OMS


Grado 0: No Diarrea.
Grado 1: Aumento de 2 o 3 deposiciones al da
sobre el basal.
Grado 2: Aumento de 4 o 6 deposiciones al da.
Grado 3: Aumento de 7 a 9 deposiciones, incontinencia.
Grado 4: Aumento superior a 10 deposiciones
diarias, diarrea macrohemtica o necesidad de
soporte parenteral.

Complicaciones potenciales
Deshidratacin, dependiendo del grado de
toxicidad.
Desnutricin debido a anorexia, alteracin de la
funcin digestiva y de absorcin dando lugar a la
inadecuada absorcin de las grasas, lactosa sales
biliares y vitamina B12.
Astenia, ya que disminuye la movilidad.
Alteracin social, con gran impacto emocional.

Medidas dietticas generales


Dirigidas a evitar la estimulacin de la movilidad
intestinal, mejorar la absorcin de los nutrientes y
restaurar el balance hidroelectroltico.
Dieta fraccionada (ingesta comidas y bebidas en
pequeas cantidades).
Alimentos a temperatura ambiente o templados.
Suprimir leche, verduras leguminosas, alimentos
integrales, grasas
Suprimir bebidas alcohlicas o con gas.
Aumentar lquidos 2-3 l/d.
Bebidas isotnicas (eliminar gas).

Tratamiento farmacolgico
Preparados con fibra soluble que aumente la
reabsorcin de agua en el intestino, adems de
favorecer la normalizacin de la flora intestinal.
Como inhibidor del peristaltismo: loperamida.
Para el control del dolor clico: hioscina.
Ante enteritis por radio o quimioterapia valorar la
reduccin de dosis o suspensin del tratamiento.

ESTREIMIENTO Y DIARREA

CONCLUSIONES
La formacin especfica sobre los efectos secundarios relacionados con el tratamiento oncolgico, su
valoracin y tratamiento permite realizar una buena
prevencin, detectar de forma precoz dicha sintomatologa y contrarrestar los efectos con mayor rapidez.
El trabajo interdisciplinar facilita el anlisis y la
valoracin del problema de forma global permitiendo
un mejor control de los sntomas, y por lo tanto,
mejorar la calidad de vida del paciente oncolgico.

BILIOGRAFA
RECOMENDADA
Intervencin Nutricional en el paciente oncolgico
adulto. SENBA (grupo de trabajo de la sociedad
espaola de Nutricin bsica y aplicada).
Manual de Enfermera Mdico-Quirrgica. Pamela L.
Swearingen, Harcourt Brace. 3 edicin 1998.
Manual de sntomas en pacientes con Cncer
Avanzado y Terminal 2004. J.Porta, X.Gmez,
A.Tuca, Batiste. Ed. Arn.
Revisin protocolos de Oncologa (ICO-DYR).
Tratado de Enfermera Mdico Quirrgica. Brbara
C.Long, Wilma J.Philipps. Ed. Interamericana. Mc
Craw-Hill, 1995.

65

Enfermera
O

Nuseas y vmitos
Adela Mez Picazo
Hospital Universitario La Fe. Valencia

INTRODUCCIN

DEFINICIN

Emesis: El vmito es un mecanismo complejo que


aparece como respuesta inespecfica a diversos
estimulantes como toxinas, dolor, enfermedades del
sistema nervioso central o del sistema vestibular y un
largo etctera.

l xito de un determinado tipo de tratamiento


oncolgico puede estar comprometido por el estado
nutricional previo del paciente y tambin al revs: el
estado nutricional del paciente puede verse seriamente
afectado por los efectos adversos de los tratamientos
oncolgicos: quimioterapia, radioterapia y ciruga.
La quimioterapia es una forma de tratamiento
especfico contra el cncer que provoca graves efectos
secundarios, varios de los cuales implican riesgo nutricional. Los efectos ms importantes en este sentido
son las nuseas y vmitos. Se calcula que entre el 7080% de los pacientes tratados con quimioterapia
experimentan nuseas o vmitos y que, hasta un 40%
sufre los llamados vmitos anticipatorios (Tabla 1).
TABLA 1. Efectos adversos de la quimioterapia.
Anorexia.
Disminucin de la ingesta. Saciedad precoz.
Cambios percepcin gusto comidas (disgeusia).
Cambios percepcin olores (disosmia).
Dolor al tragar (odinofagia).
Nuseas. Vmitos.
Boca seca. (Xerostoma).
Alteraciones dentarias.
Mucositis.
Diarrea.
Intolerancia a la lactosa.
Estreimiento.
Ansiedad. Depresin.

FASES DE LA EMESIS
1. Nuseas: se definen como una experiencia
subjetiva desagradable, asociada o no al vmito, que
suele manifestarse como sensacin de malestar
epigstrico, y fenmenos vegetativos de predominio
vagal, como salivacin, palidez de piel y sudoracin
fra, piloereccin, taquicardia, pulso dbil, cefalalgia
pulstil, etc.
2. Arcadas: consiste en una actividad rtmica de la
musculatura respiratoria que conduce al vmito o no.
3. Vmitos: se definen como la expulsin del
contenido gstrico a travs de la boca.
La clasificacin segn los criterios de toxicidad
comn establece una serie de grados de clnica
emtica que se refleja en la siguiente tabla 2:

TABLA 2. Clasificacin de la emesis segn los criterios de toxicidad comn.


Toxicidad

Grado 0

Grado 1

Grado 2

Grado 3

Grado 4

Ninguna

Capaz de comer
una cantidad
razonable

Ingesta
notablemente
disminuida,
pero come

Ingesta no
significativa

No ingesta

Ninguno

Un episodio en
24 horas

Dos a cinco
episodios en
24 horas

Seis a diez
episodios en
24 horas

>10 episodios en
24 horas o precisa
soporte parenteral

Nuseas

Vmitos

66

N U S E A S

PROBLEMAS ASOCIADOS
A LA EMESIS

V M I T O S

precoz; tambin pueden producirse alteraciones


en la absorcin de citotxicos administrados por
va oral.

Es fundamental el papel de la emesis como causa


de diversas complicaciones secundarias, ya que
originan no slo serias molestias subjetivas a los
enfermos, sino un cmulo de efectos indeseables
colaterales a los que es importante prestar atencin, a
saber:
Lesiones mecnicas por incremento de la presin
toracoabdominal generada en el transcurso del
acto emtico, como sndrome de Mallory-Weis,
eventracin de cicatrices laparotmicas y dehiscencia de suturas, prolapso de colon a travs del
orificio de colostoma y hemorragia subconjuntival.
Alteraciones hidroelectrolticas y metablicas,
como malnutricin, alcalosis hipoclormica,
deshidratacin, hipopotasemia e hiponatremia
asociada o no a sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica.
Modificaciones del tratamiento quimioterpico
que obliguen a disminuir dosis o a su interrupcin

Efectos psquicos indeseables, entre los que


destacan la aversin a las comidas de das posteriores al tratamiento quimioterpico, que ser
ms frecuente en enfermos peditricos,
mantenida en ocasiones durante largos periodos
de tiempo. Tambin son importantes la emesis
anticipatorio y la ansiedad y depresin subyacentes.
Problemas socioeconmicos con alteraciones en las
relaciones familiares, laborales y de tiempo libre.

OTRAS CAUSAS DE EMESIS


Radioterapia en regin gastrointestinal o en
cerebro.
Medicamentos (opioides, AINE).
Hipertensin endocraneal.
Hipercalcemia.
Hiponatremia.
Uremia.

Mecanismo de accin de la emesis

CENTROS SUPERIORES DEL


SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Zona de activacin quimioreceptora
desencadenante (ZQD)
Centro de vmito

BULBO RAQUDEO

Aumento de aferencias a la zona


quimioreceptora desencadenante (ZQD)
y al centro del vmito

INTESTINO DELGADO
Lesin celular

Activacin de los nervios vago y esplcnico

Liberacin de
sustancias neuroactivas

67

Enfermera
O

TIPOS DE EMESIS ASOCIADA A


LA QUIMIOTERAPIA
Aguda: aparece en las 24 horas siguientes a la
administracin de la quimioterapia.
Retardada: aparece como mnimo a las 24 horas,
pero posiblemente tan precoz como 16 horas
despus de la administracin de la quimioterapia;
puede durar hasta 7 das.
Anticipatoria: aparece antes del segundo ciclo
de quimioterapia o de otro posterior, pero puede
comenzar durante o despus de la administracin en cualquier ciclo de tratamiento.
Este efecto txico parece explicarse por medio del
condicionamiento clsico o de Paulov, en el cual, un
estmulo que antes era neutral (olores del mbito de
la quimioterapia, visin de los frmacos, ambiente)
llega a producir una respuesta condicionada.
Las nuseas y vmitos anticipatorios no representan una alteracin psicopatolgica, sino ms bien
una respuesta aprendida, que en otras situaciones de
la vida resulta ser una evitacin adaptativa.

FACTORES QUE AUMENTAN LAS


PROBABILIDADES DE NUSEAS
Y VMITOS INDUCIDOS POR LA
QUIMIOTERAPIA
Especficos del paciente:
- Sexo femenino.
- Juventud.
- Consumo escaso de alcohol.
- Antecedentes de cinetosis.
- Antecedentes de vmitos intensos durante la
gestacin.
- Emesis previa por la quimioterapia.
- Aumento de la ansiedad.
- Expectativa de efectos adversos.
- Compaero de habitacin en el hospital con
nuseas y vmitos.
- Motivacin escasa.
- Estado funcional bajo.
- Consumo de alimentos antes de la quimioterapia.
- Falta de sueo antes de la quimioterapia.
Especficos del tratamiento:
- Mayor potencial emetgeno de determinados
antineoplsicos (tabla 3).
- Dosis del antineoplsico.
- Pauta y va de administracin.
- Empleo de regmenes combinados.

TABLA 3. Potencial emetgeno relativo de los antineoplsicos en monoterapia.


ALTO

MODERADO

Cisplatino 50 mg/m
Estreptozotocina
Ciclofosfamida >1500 mg/m2
Carmustina >250 mg/m2
Dacarbacina
2

68

BAJO

Cisplatino <50 mg/m


Citarabina >1 g/m2
Carboplatino
Ifosfamida
Carmustina 250 mg/m2
Hexaetilmelamina (oral)
Ciclofosfamida 1500 mg/m2
Doxorubicina
Epirrubicina
Topotecan
Irinotecan
Procarbacina (oral)
Metotrexato <250 mg/m2
Ciclofosfamida (oral)
Mitoxantrona
Docetaxel
Paclitaxel
Etopsido
Mitomicina
Gemcitabina
Fluorouracilo <1000 mg/m2
2

Busulfan
Clorambucil (oral)
2-Clorodesoxiadenosina
Fludarabina
Hidroxiurea
Metotrexato 50 mg/m2
Mostaza de L-fenilalanina (oral)
6-Tioguanina (oral)
Vinblastina
Vincristina
Vinorelbina

NUSEAS Y VMITOS

UN POCO DE HISTORIA...
El uso de los antiemticos a lo largo de la historia
de la medicina ha tenido, como sucede en el resto de
los dems remedios, distintos fundamentos: inicialmente mgico-religioso, ms tarde, con la aparicin
de la teora humoral de las enfermedades, lgico, y
finalmente experimental.

Plinio el Viejo.
Plinio, cientfico y naturalista, refiere distintas
posibilidades antiemticas, como el ajenjo, apio,
eneldo, poleo y cerifolio, utilizadas durante mucho
tiempo segn se desprende de su presencia en
"Macer floridus", repertorio teraputico del siglo XV.

Dioscrides.
Del mismo modo, Dioscrides, contemporneo de
Plinio el viejo, estudioso de la botnica, recoge
algunos elementos de este tipo, como la espina
blanca, el sisimbrio, la calaminta, recurriendo a ella en
administracin oral o tpica contra "los venenos
mortferos" y los "vmitos colricos"; otros remedios
antiemticos fueron el ans, y el eneldo, aunque
solamente de utilidad en los "vmitos ligeros", y la
"grama que crece en el monte Parnaso".

CUIDADOS DE ENFERMERA:
MANEJO DIETTICO
No hay alimentos prohibidos:
Es aconsejable empezar el da tomando alimentos
secos, como tostadas o galletas poco aceitosas.
Evitar los alimentos lcteos, productos cidos y
zumos de frutas cidas.
Tomar bebidas y alimentos de fcil digestin y
ms bien fros.
No mezclar en la misma comida platos calientes
y fros.
A veces los alimentos salados se toleran mejor
que los dulces.
Evitar fritos, salsas y aderezos con vinagre.
Cocinar preferiblemente al vapor, las carnes y
pescados a la plancha.
Consumir alimentos de bajo contenido en grasa
para vaciar el estmago ms rpidamente y tener
una fcil digestin.

Se aconsejan carnes como el pavo y el pollo,


pescados blancos, atn enlatado al natural, leche
y quesos desnatados.
Los caldos salados aportan agua y minerales.
La percepcin del sabor es muy personal, y debe
ser respetada.
Los frmacos antiemticos especficos aparecieron
en el siglo XIX, tratndose en pocas anteriores de
compuestos de actuacin digestiva o nerviosa;
ejemplo de esta falta de especificidad antiemtica es
el empleo secular en la India, con este fin, de la
Rauwolfia serpentina (pequeo arbusto oriundo del
Himalaya), cuya actuacin se deba a sus efectos
sedantes o tranquilizantes.

Frmacos antiemetgenos
Antagonistas de receptores dopaminrginos.
- Fenotiacinas (proclorperazina, clorpromazina,
tietilperazina, etc).
- Benzamidas de sustitucin (metoclopramida).
- Butirofenonas (haloperidol).
Antagonistas de receptores de serotonina
(ondansetrn, granisetrn, etc.).
Antagonistas de receptores NK1 (aprepitant).
Corticosteroides (dexametasona, metilprednisolona).
Cannabinoides (dronabidol).
Frmacos adyuvantes (benzodiacepinas).

MANEJO DIETTICO DE LAS


NUSEAS Y VMITOS
1. Bebidas
Es preferible no beber durante las comidas.
Algunos sorbos de una bebida gaseosa fra (soda,
refresco de cola) ayudan a calmar las molestias
digestivas.
Realizar enjuagues de boca para eliminar sabores
desagradables.

69

Enfermera
O

2. Confort
Tener aire fresco en la casa. Respirar ms oxgeno
ayuda a calmar el estomago y puede disminuir la
sensacin de nusea.
Fomentar el reposo y la relajacin. Descansar despus
de comer, pero sin acostarse inmediatamente.
Se recomienda el uso de ropas holgadas.
Compaa agradable.
Evitar los olores fuertes y desagradables, como olores
de cocina, tabaco o perfumes.
Masticar bien la comida y comer despacio.
Respirar profunda y lentamente cuando se sientan
las nuseas.
3. Motivar
Esmerar la presentacin de los alimentos, preparacin culinaria cuidada.
4. Potenciar el autocuidado
Para mantener la alimentacin oral se deber
recurrir a la adaptacin constante de la dieta a las
preferencias y posibilidades del paciente.
Un buen aporte nutricional puede contribuir a
mantener el peso y las reservas nutricionales del
organismo.

70

BIBLIOGRAFA
RECOMENDADA
Davis MP, Walsh D Treatment of nausea and
vomiting in advanced cancer. Support Care
Cancer 2000; 8:444-452.
Gralla RJ. New agents, new treatment, and antiemetic therapy. Semin Oncol 2002; 29 (1Suppl 4):
119-124.
Control de sntomas relacionados con la nutricin
en el paciente oncolgico adulto. En: Intervencin
nutricional en el paciente oncolgico adulto.
Grupo de trabajo de la SENBA. Editorial Glosa:
Barcelona, 2003.

DISGEUSIA Y AGEUSIA

Disgeusia y ageusia
Concha Moreno Cejudo
Unidad de Nutricin
Hospital General de Segovia

INTRODUCCIN

l deterioro del sentido del gusto puede variar desde


su distorsin (disgeusia) hasta su prdida completa
(ageusia).
Existen nombres alternativos como prdida del
gusto, sabor metlico, sabor extrao. El sentido del
gusto forma parte de nuestro sistema sensorial
qumico, o quimiosensores. El complejo proceso de
degustacin comienza cuando las diminutas
molculas que se liberan a nuestro alrededor estimulan
las clulas especiales en nuestra nariz, boca y garganta.
Estas clulas sensoriales especiales transmiten los
mensajes a travs de los nervios hasta nuestro cerebro,
donde los sabores especficos son identificados.
Las clulas gustativas o clulas nerviosas del gusto,
reaccionan ante los alimentos slidos y lquidos. Son
clulas superficiales que estn en la boca y envan
informacin del gusto a las fibras nerviosas. Las clulas
gustativas se agrupan en las papilas gustativas de la
boca, la lengua y la garganta. Muchos de los
pequeos hoyos que se pueden ver en la superficie de
la lengua, contienen papilas gustativas.
Otro mecanismo quimiosensorial, llamado el
sentido qumico comn, colabora en la identificacin
de los sabores de los alimentos. En este sistema, miles
de terminaciones nerviosas -principalmente en las
superficies hmedas de los ojos, la nariz, la boca y la
garganta- dan lugar a las sensaciones punzantes del
amonaco, la frescura del mentol y la irritacin con
pimientos picantes (guindillas).
Comnmente podemos identificar por lo menos
cinco sensaciones del gusto diferentes: dulce, cido,
amargo, salado y umami (el sabor producido por el
glutamato monosdico que se encuentra en el caldo
y extractos de carnes, algunos quesos y en la comida
china). En la boca, junto con la textura y las sensaciones del sentido qumico comn, estos gustos se
combinan con olores para producir la percepcin del
sabor. Es el gusto el que nos hace reconocer si
estamos comiendo una pera o una fresa. Es una
sorpresa para algunas personas saber que los sabores

se reconocen principalmente a travs del sentido del


olfato. Si uno se tapa la nariz mientras comemos
chocolate -aunque se puede distinguir si el alimento
es dulce o amargo- tendremos dificultad para identificar el sabor caracterstico de este alimento; esto se
debe a que la caracterstica distintiva del chocolate -a
diferencia de los caramelos- est en el olor. Una gran
proporcin de lo que se percibe como sabor es, en
realidad, olor.
Los trastornos del gusto pueden ser causados por
cualquier condicin que interfiera con la transmisin
de los estmulos de sabor hacia el cerebro o por condiciones que afecten la forma en que este rgano interpreta tales estmulos o u dao o destruccin de la
papilas gustativas.

QU OCURRE EN ALGUNOS
TRATAMIENTOS PARA
COMBATIR EL CNCER?
Los pacientes con cncer son sometidos a distintos
tratamientos curativos o paliativos que pueden tener
una influencia directa o indirecta con los sentidos del
gusto y del olfato. Consideraremos la alteracin o
deterioro del sentido del gusto en dos situaciones:
1. Pacientes sometidos a radioterapia
de cabeza y cuello
Los pacientes tratados con radiacin en la cabeza
y cuello pueden desarrollar complicaciones orales
posteriores a la terapia que resultan de la radioterapia.
En general, suelen ser reversibles en un periodo no
demasiado largo de tiempo.
Complicaciones orales:
Mucositis.
Deterioro del gusto: desde una pequea disminucin (hipogeusia) a la ausencia total (ageusia).
Xerostoma (sequedad de boca).
Caries.
Infecciones.
Necrosis de tejidos.

71

Enfermera
O

2. Paciente que reciben quimioterapia


Los pacientes con cncer bajo tratamiento quimioterpico generalmente informan de cambios en el
sentido del gusto.
Complicaciones orales:
Mucositis.
Deterioro del gusto: desde una pequea disminucin (hipogeusia), una distorsin (disgeusia),
a la ausencia total (ageusia).
Xerostomia (sequedad de boca).
En general, un paciente que presenta alteraciones
en el sentido del gusto/olfato tender a una disminucin en su ingesta habitual de alimentos por lo que
puede aumentar el riesgo de malnutricin.

ESTRATEGIAS DIETTICAS
1. Medidas higinicas/dietticas generales:
Enjuagar la boca siempre antes y despus de las
comidas con agua con gas o un vaso de agua con
un poco de bicarbonato (1/2 cuch de postre) o sal.
Cepillar y enjuagar las dentaduras postizas
despus de cada comida.
Ambientes tranquilos sin olores intensos.
Comer despacio.
Consumir comidas ligeras, pequeas, nutritivas y
frecuentes.
Se flexible, consumir comidas cuando se tiene hambre.
Utilizar utensilios de plstico o de cristal silos
alimentos tienen un sabor metlico.
Beber abundantes lquidos (agua, zumos, manzanilla).
Servir alimentos fros o a temperatura de ambiente
para atenuar gustos y olores intensos.
2. Mejorar alteraciones del Gusto (Ageusia):
Aumentar la condimentacin con hierbas aromticas
en carnes y pescados, verduras, pastas, arroz...
Evitar temperaturas extremas
Si la comida deja un regusto desagradable chupar
caramelos de limn o menta o masticar chicles
con sabores a hierbas.
3. Mejorar alteraciones del gusto (Disgeusia):
Suprimir alimentos preferidos durante el tratamiento si este origina sabores extraos o
desagradables.
Se deben evitar olores ambientales. Hay que
emplear tcnicas culinarias que dispersen el olor
(hervidos). Si se utilizan estofados, papillotes,

72

coccin al vapor, planchas u horno, se


concentran los olores, por lo que se requiere un
aireado previo. No destapar o desenvolver un
alimento caliente delante del paciente.
Los alimentos a temperatura ambiente o fros no
despiden olor. Por ello es aconsejable utilizar
cremas fras, helados o batidos, emplear vasos de
boca pequea para que no se concentre el olor
en la nariz, y no cocinar alimentos muy olorosos,
como coles o ciertos pescados.
Tomar carnes rojas mezcladas con salsas dulces
como las de frutas (frutas del bosque, pur de
manzana), o salsa bechamel.
Aadir azcar o miel para acentuar el sabor dulce
de algunos platos o para neutralizar el gusto
salado, amargo o cido de otros .
Sustituir carnes rojas o pescados de olor intenso
por aves, huevos o lcteos.
Un libro de cocina vegetariana o china pude
ofrecer recetas tiles sin carne y con alto
contenido de protenas.
Probar alimentos nuevos cuando se tengan
nimos o se sientan menos los efectos secundarios del tratamiento.
La percepcin del sabor es muy personal y debe
ser respetada.
Estimular el apetito con olores como pan recin
hecho o jamn recin cortado.
Evitar cocinar.
Si adems se tiene sequedad de boca se pueden
deshacer cubitos de hielo en la boca, preferentemente elaborados con zumos de frutas.
Valorar adecuada ingesta proteica.

BIBLIOGRAFA
RECOMENDADA
Anguera, M. Tratamiento Nutricional en el cuidado
integral del paciente oncolgico. Rev. Enfermera
oncolgica. Nmero monogrfico. 4 trimestre
2004;39-43.
Calaas Continente, A; Cerver Pluvins, C. Nutricin
y dietoterapia en el enfermo oncolgico. Ed
Nutricia. 11-13.
Consejos prcticos de alimentacin para enfermos
oncolgicos en tratamiento. A.E.C.C, Ed Abbot
Laboratorios.
Holder H. Nursing management of nutrition in cancer
and palliative care. Br J Nurs 2003;12:667-674.
Planas Vila, M Camarero Gonzalez, E. Importancia
de la nutricin en el paciente oncolgico. Ed.
Novartis. 2003.

MUCOSITIS

Mucositis
Ana Maas Rueda
Servicio de Oncologa Radioterpica
Hospital 12 de Octubre. Madrid

INTRODUCCIN

a radioterapia asociada o no a otros tratamientos,


adems del efecto beneficioso antineoplsico,
provoca un efecto citotxico agudo y crnico sobre
los tejidos normales. Aunque la mejora en la tecnologa ha hecho en los ltimos aos disminuir los
efectos txicos de los tejidos peritumorales, seguimos
teniendo reacciones que precisan prevencin y tratamiento de soporte.
La mucositis es la respuesta inflamatoria de la
mucosa por toxicidad aguda del tratamiento de la
enfermedad tumoral con RT y QT y suele ser un factor
que limita la dosis y eficacia del tratamiento si provoca
interrupciones, incrementando la morbilidad del
paciente y deteriorando la calidad de vida (dolor,
alteraciones del sueo, trastornos nutricionales...).
Las localizaciones mayormente afectadas corresponden a:
Cabeza y cuello (cavidad oral, nasofaringe, orofaringe, hipofaringe y laringe).
Genitourinario (cistitis): disuria, dolor plvico,
espasmo vesical.
Esfago (esofagitis): disfagia u odinofagia leve,
moderada o severa.
Intestino delgado (enteriris) y colon recto
(proctitis): dolor abdominal o rectal.

MUCOSITIS ORAL
La aparicin de mucositis oral durante el tratamiento de los tumores de cabeza y cuello con radioterapia y/o radioquimioterapia representa la toxicidad
no hematolgica ms frecuente. Se asocia con una
gran morbilidad produciendo dolor, odinofagia,
hipogeusia, xerostoma, gingivitis, disfagia y deshidratacin e incluso malnutricin.

Todos los pacientes sometidos a radioterapia y/o


radioquimioterapia desarrollan mucositis en algn
momento del tratamiento en mayor o menor grado,
dependiendo de las caractersticas del paciente y del
tratamiento aplicado.
Se estima que aproximadamente el 60% de los
pacientes con radioterapia exclusiva y ms del 90%
con esquemas combinados con radioquimioterapia
desarrollan un cuadro de mucositis severa.
Esta complicacin obliga en un porcentaje elevado
a la suspensin temporal del tratamiento con disminucin de su eficacia y siendo necesario en ocasiones
el ingreso hospitalario para el control de sntomas y
asegurar el aporte nutricional.
La mucositis oral desencadenada por la radioterapia sigue cuatro fases bien definidas:
1. Fase inflamatoria vascular: el dao ocasionado
por la irradiacin induce la liberacin de radicales
libres, protenas modificadas y citoquinas proinflamatorias (IL-1, Prostaglandinas, TNF-) por parte de las
clulas de los tejidos epiteliales, endotelial y conectivo
de la mucosa oral.
Esta fase se desarrolla durante la primera semana
de tratamiento y clnicamente se caracteriza por la
aparicin progresiva de enrojecimiento, edema y
enantema de la mucosa, provoca dolor leve.
2. Fase epitelial: el dao ocasionado sobre el
estrato basal del epitelio tanto por efecto citotxico
directo de la irradiacin como por la induccin de
fenmenos proapoptticos provoca la progresiva
denudacin del epitelio de la mucosa. Durante esta
fase aumenta el dolor y empeora la calidad de vida del
paciente.

73

Enfermera
O

3. Fase pseudomembranosa/ulcerativa: en su
progresin aparecen exudados de fibrina que recubren
los defectos epiteliales (pseudomembranas), que
pueden evolucionar hacia la aparicin de lceras en la
mucosa. En esta fase se produce con frecuencia la
colonizacin en la mucosa de por grmenes gram
negativos, hongos, lactobacilos o estreptococo mutans.
Esta colonizacin se ve favorecida en ocasiones por
el uso de quimioterapia asociada a neutropenia. La
sobreinfeccin libera endotoxinas microbianas que
aumentan los mononucleares en la zona con la consiguiente liberacin de nuevos mediadores de la inflamacin (Citoquinas y Leucotrienos) perpetundose
as la mucositis , provocando dolor intenso.
4. Fase de cicatrizacin: con la desaparicin de
los estmulos desencadenantes la adecuada recuperacin hematolgica y el restablecimiento de la flora
habitual se produce la reparacin de la mucosa. Esta
fase ocurre entre 3-6 semanas despus del fin de la
radioterapia.

Factores predisponentes
La mucositis va a depender de las caractersticas
del paciente:
Edad.
Higiene bucodental: caries, prtesis.
Estado nutricional, dficit vitamnicos
(cido flico, vitamina B12) y protenicos.
Hbitos txicos: tabaco, alcohol y drogas.
Xerostoma.
De los frmacos y de las caractersticas del tratamiento:
Frmacos, antibiticos, antidepresivos,
corticoides
Dosis total, energa, fraccionamiento y tcnicas.
Volumen y localizacin del tratamiento.
Quimioterapia neoadyuvante/concomitante.
Ciruga previa: colgajos, injertos.

Valoracin de la mucositis
Se utilizan escalas siendo las ms utilizadas la de la
RTOG o la del NCI. Ambas establecen la existencia de
cinco grados en funcin de la intensidad de la
afectacin, desde la no presencia de cambios con
respecto a la situacin basal (grado 0) hasta la
aparicin de ulceracin necrosis (grado 4). Que
tienen una correlacin con el dolor, segn la OMS.

74

G0: sin cambios respecto a la situacin previa;


sin dolor.
G1: inyeccin, enrrojecimiento Dolor leve.
G2: mucositis irregular, parcheada. Dolor moderado.
G3: mucositis confluente, fibrinosa. Dolor intenso.
G4: ulceracin, hemorragias o necrosis. Intratable.

Tratamiento
A pesar de la amplia variedad de tratamientos
propuestos hoy en da, el objetivo ante las mucositis
radioinducidas contina siendo paliativo y encaminado
sobre todo al alivio y control de los sntomas.
Se debern tomar medidas preventivas de soporte,
previo al tratamiento, durante y en el seguimiento de
los pacientes irradiados.
Se puede agrupar en tres grandes apartados.
Medidas generales
Higiene bucodental: se realizar una evaluacin
pretratamiento del estado de salud bucal, para la
deteccin y tratamiento de enfermedades orales,
dentales o de mucosas, con el propsito de disminuir
el riesgo y la severidad de las complicaciones orales
agudas y tardas como la desmineralizacin, caries,
trismus por fibrosis y la osteoradionecrosis.
Adecuada nutricin: la valoracin del estado nutricional y el apoyo diettico debe de ser eficaz en la
prevencin de la malnutricin proteicoenergtica
para disminuir la morbilidad del paciente y
generar una mejor respuesta al tratamiento. La
finalidad es reducir la velocidad de la perdida de
peso, la degradacin proteica y como mnimo
estabilizar el peso corporal. El paciente debe
disponer de un adecuado soporte nutricional
segn el grado de reaccin mucosa.
Disminuir factores de riesgo: tabaco, alcohol.
Tratamiento especfico
Antibiticos, antispticos y antifungicos.
Antiinflamatorios y protectores de la barrera
mucosa.
Lser.
Radioprotectores.
Inmunomoduladores.
Tratamiento del dolor
Anestsicos locales.
Analgsicos.

MUCOSITIS

TABLA 1. Agentes utilizados en la profilaxis de la mucositis oral por RT en accin

CLASE

AGENTE

Citoprotectores.

Citoprotectores
indirectos.

Antibiticos.

Producto barrera.

Sucralfato.
cido hialurnico.

Estimulantes de la respuesta
epitelial.

PGE2 y PGE1 (misoprostil).


Antioxidantes: B carotenos.
Nitrato de plata.
Perxido de hidrgeno.
Tioles: amifostina.
Aminocidos: glutamina.
No farmacolgicos: lser de
Baja energa.

Factores de crecimiento hematopoytico.

G-CSF, GM-CSF.

Factores de crecimiento epitelial.

TGF-B3.
KGF.

Antiinflamatorios.

Indometacina.
Bencidamina.

Inmunoglobulinas.

Inmunoglobulina humana.

Amplio espectro.

Clorhexedina, povidona,
Iseganan PTA (polimixina B,
Tobramicina y anfotericina).

Espectro reducido.

Antibiticos; antifngicos.

TABLA 2. Prevencin y tratamiento de la mucositis

PREVENCIN

EVALUACIN DENTAL PRETRATAMIENTO

Solucin salina bicarbonatada.


Clorhexedina (sin alcohol).
Agua de manzanilla.

Higiene oral.

Tratamiento.

Cuidados orales.

- Retirada de prtesis dental.


- Retirada de prtesis dental
(solucin salina bicarbonatada).

Apoyo nutricional.

- Consejos dietticos.
- Suplemento nutricional.

Medidas generales.

Enjuagues.
Cuidados dentales.

Productos barrera.

- cido hialurnico.

Analgsicos tpicos.

- Lidocaina viscosa.
- Solucin mucositis.

Analgsicos sistmicos.
Infeccin secundaria.

Virus (HSV).
Hongos (Cndida).
Infeccin bacteriana.

- Aciclovir.
- Nistatina - miconazol.
- Fluconazol - Itraconazol.
Antibiticos amplio espectro.

* Guia teraputica de soporte en oncologa radioterpica. GICOR

75

Enfermera
O

CONCLUSIONES
La mucositis es un fenmeno inherente a la
irradiacin, que limita en muchas ocasiones su optima
realizacin. Pese a la gran cantidad de medidas y
frmacos slo unos pocos han demostrado su utilidad
en ensayos aleatorizados.
El manejo actual no deja de ser paliativo y
encaminado al control de sntomas.
La evaluacin nutricional de los pacientes oncolgicos en sus primeras consultas, estableciendo
criterios de riesgo y la administracin de suplementos
nutricionales y vitaminas antioxidantes, que faciliten
la tolerancia al tratamiento quimio o radioterpica
disminuyendo la duracin y la gravedad de los
episodios de mucositis.

76

BIBLIOGRAFA
RECOMENDADA
Prez LA. Gua teraputica de soporte en oncologa
radioterpica. Gua GICOR. Ed. Masson, 2004.
Cox JD, Stetz J, Pajak. Toxicity criteria of the
Radiation therapy Oncology Group (RTOG) and the
European Organization for Research and Treatment
of Cancer (EORTC). Int J Radiat Oncol Biol Phy
1995; 30 (31): 1341-6.

AUMENTO DE PESO EN CNCER DE MAMA

Aumento de peso en cncer


de mama
M del Castaar Garca Gmez
Seccin de Endocrinologa y Nutricin.
Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander.

INTRODUCCIN

l cncer de mama es la neoplasia ms frecuente en


el sexo femenino, y la que mayor nmero de
muertes provoca en mujeres entre 45-55 aos en
nuestro pas. Su incidencia est aumentando, aunque
afortunadamente la tasa de mortalidad permanece
estable, debido a los programas de deteccin precoz
y a la mejora del tratamiento. En 1997, la OMS
estableci en su informe Obesity: preventing and
managing the global epidemic (Ginebra, 1997), que
los pacientes obesos tienen un mayor riesgo de
padecer ciertos tipos de cncer, entre ellos el de
mama, cncer hormonodependiente.

AUMENTO DE PESO Y
QUIMIOTERAPIA
El aumento de peso es un problema muy
frecuente en las mujeres con cncer de mama que
reciben quimioterapia (QT). Este hecho observado
por primera vez por Dixon(1) en 1978, caus una gran
sorpresa inicialmente, debido a que las nuseas,
vmitos y mucositis asociadas a la QT, hacan pensar
lo contrario. Varios estudios posteriores han
confirmado este hecho, que puede llegar a representar un 50-96 % de las pacientes con cncer de
mama en estadios iniciales. La ganancia de peso en el
primer ao suele ser de 2,5 a 6,2 kg, aunque no es
infrecuente un aumento de hasta 10 kg. Los efectos
de esta ganancia de peso son claramente negativos.
En primer lugar, afecta a la calidad de vida de las
pacientes, ya que se ha demostrado que se trata de
un factor psicolgico estresante. Adems predispone
al desarrollo de enfermedades cardiovasculares como
la diabetes mellitus, hipertensin arterial, y ateroesclerosis, problemas articulares, y litiasis biliar entre
otras complicaciones. Por ltimo podra relacionarse
con un aumento del riesgo de recurrencia y disminucin de la supervivencia(2) del cncer de mama.
Camoriano et al sigui a 646 mujeres con cncer de

mama, una media de 6,6 aos, determinando que las


mujeres premenopusicas que haban ganado ms de
5,9 kg tenan 1,5 veces ms posibilidades de
recurrencia tumoral y 1,6 veces ms mortalidad que
las mujeres que ganaban menos peso.

ETIOLOGA DEL AUMENTO DE


PESO TRAS QUIMIOTERAPIA
Los factores que influyen en el aumento de peso
en pacientes con cncer de mama tras QT se pueden
observar en la figura 1. La disminucin del ejercicio
fsico parece ser el factor etiolgico ms importante(3),
hecho que podra explicarse por la astenia que hasta
un 96% de las pacientes tratadas con QT refieren. La
QT provoca cambios significativos en la composicin
corporal, as como en los requerimientos energticos,
habindose demostrado una disminucin del
metabolismo basal en las pacientes tratadas con QT(4)
La ganancia de peso inducida por la QT es atpica en
cuanto a que existe un aumento de masa adiposa,
pero no de masa muscular, e incluso se observa
prdida de sta. Es lo que se conoce como sarcopenic
obesity, que podra traducirse como obesidad con
sarcopenia, es decir, con disminucin de la masa
muscular. La amenorrea prematura provocada por la
QT parece provocar una acumulacin de grasa y
cambios en su distribucin corporal.
Adems van a existir otros factores que contribuyen
al aumento de peso. El modelo de QT recibida
tambin influye, as cuanto mayor es la duracin del
tratamiento, mayor es la ganancia de peso. El tipo de
agente empleado modula la ganancia de peso, siendo
mayor el aumento con ciclofosfamida, metotrexate y
fluoruacilo, independientemente del estadio del cncer.
La adicin de prednisona como agente adyuvante
contribuye a la ganancia del peso. El acetato de
megestrol, usado en el tratamiento del cncer de
mama metasttico provoca un gran aumento de

77

Enfermera
O

peso, debido tanto a la retencin de lquidos como al


aumento de apetito que provoca. Las mujeres premenopusicas ganan ms peso durante la QT que las
posmenopusicas.

Figura 1. Etiologa del aumento de peso tras


quimioterapia en pacientes con cncer de mama
AUMENTO DE PESO Y QUIMIOTERAPIA
- Disminucin ejercicio fsico (ms importante1)
ETIOLOGA

- Fallo ovrico
- Aumento ingesta calrica
- Disminucin metabolismo basal

MODULADO

- Tipo de tratamiento
- Dosis
- Duracin
- Pre/postmenopausia

Demark-Wahnefried et al, Jornal of Clinical Oncology, vol 19, n9 (may 1) 2001, 2381-89

MECANISMOS FISIOLGICOS DE
LA RELACIN ENTRE OBESIDAD
Y PRONSTICO DEL CNCER DE
MAMA
Varios mecanismos han sido propuestos para
explicar como el exceso de grasa puede influir en el
pronstico del cncer de mama. Se detallan en la
figura 2. La obesidad se asocia a un aumento de la
actividad estrognica al incrementarse los niveles
de estradiol libre por disminucin en la sntesis de
su hormona transportadora (SHBG), as como un
incremento en la conversin perifrica de androstendiona en estrona. Adems la resistencia
insulnica asociada a la obesidad, y otros
mecanismos como el IGF-1 (factor de crecimiento
insulnico) pueden estimular, junto con el aumento
de la actividad estrognica, la proliferacin celular
cancergena.

Figura 2. Fisiologa relacin obesidad - cncer de mama.(4)


OBESIDAD

SHBG
(Sex hormone
binding globulin)

LEPTINA

+
Aromatasa

INSULINA

Estradiol libre

estradiol

Estrona

Androstendiona

Actividad
estrognica
Proliferacin clulas
epiteliales mama

angiognesis

Breast cancer and obesity: an update Nutrition and cancer 2003 Stephenson G.

78

AUMENTO DE PESO EN CNCER DE MAMA

OBESIDAD Y CNCER DE MAMA


La obesidad es una enfermedad crnica, multifactorial, definida como un exceso de grasa corporal,
que provoca una situacin de riesgo para la salud. El
ndice de Masa Corporal (IMC) es una medida antropomtrica que en la prctica clnica se usa para clasificar los diferentes grados de obesidad, relacionando
el peso con la talla mediante esta frmula: IMC= peso
(Kg) / Talla2 (m). La OMS, en 1997, clasific la
obesidad para adultos segn el IMC en: Normopeso
(18,5-24,9), Sobrepeso (25-29,9), Obesidad grado I
(30-34,9), grado II (35-39,9), grado III ( 40).

TRATAMIENTO DEL AUMENTO


DE PESO Y OBESIDAD EN
CNCER DE MAMA
El tratamiento ha de basarse en cambios del
estilo de vida, con una alimentacin hipocalrica baja
en grasas, modificacin de la conducta, y como pilar
fundamental, un aumento de la actividad fsica. En
casos muy seleccionados en que no se consiguen los
objetivos fijados, a pesar de las medidas previas podra
ser necesario el tratamiento farmacolgico o incluso
quirrgico. Estos objetivos de prdida de peso han de
ser realistas, ya que se ha demostrado en mltiples
estudios que una reduccin y mantenimiento de una
prdida del 10% del peso inicial consigue mejorar los
factores de riesgo cardiovascular y otras patologas
asociados a la obesidad. Muchas veces, cuando no se
consigue que el paciente pierda peso, hemos de
centrarnos por lo menos en prevenir una ganancia
ponderal.

EJERCICIO FSICO Y CNCER


Se ha demostrado que el ejercicio fsico regular
previene la ganancia de peso, y puede mejorar el
pronstico del cncer de mama. Sin embargo, en la
prctica clnica habitual no se suele recomendar como
parte del tratamiento(5). Los beneficios del ejercicio
fsico, en especial en pacientes con patologa tumoral,
se observan en la siguiente figura:

Figura 3. Beneficios del ejercicio fsico


Mejora la calidad de vida, produce bienestar.
Reduce la fatiga y las nuseas por la QT.
Suprime la liberacin de citoquinas
proinflamatorias.
Reduce la masa grasa, disminuyendo la aromatizacin de andrgenos a estrgenos.
Mejora la sensibilidad a la insulina.
Previene la caquexia.

RECOMENDACIONES
DIETTICAS PARA LA PRDIDA
DE PESO
Como se ha visto previamente el tratamiento para
la prdida de peso tiene como objetivo lograr un
balance energtico negativo. Esto se consigue con un
aumento del gasto energtico por medio del ejercicio
fsico (recomendacin ms importante en la patologa
que estamos tratando) o con una reduccin de la
energa aportada por medio de los alimentos. Se ha
de reducir la dieta unas 500 a 1000 Kcal/da, con
especial reduccin de la ingesta de grasas. En la
siguiente tabla se detallan las recomendaciones para
el tratamiento del sobrepeso y la obesidad del
National Institute of Health, National Heart, Lung and
Blood Institute (USA), Septiembre 1986.

Figura 4. Recomendaciones para una dieta


hipocalrica equilibrada. (AG: cidos grasos):
NUTRIENTES

RECOMENDACIONES

Caloras

L500 a 1000 kcal/da.

Grasas

30% contenido total.

AG saturados

8-10% total caloras.

AG monoinsaturados

Hasta un 15% total calor.

AG poliinsaturados

Hasta un 10% total calor.

Colesteros

<300 mg/da.

Protenas

15% del total caloras.

Hidratos de carbono

55% del total caloras.

Fibra

20-30 g/da.

79

Enfermera
O

TRATAMIENTO CONDUCTUAL
PARA PRDIDA DE PESO
El tratamiento del exceso de peso ha de ser
integral, no pudindonos olvidar del aspecto psicolgico que tanto puede influir en el resultado. Es muy
importante modificar los hbitos de la ingesta alimetaria, individualizando la estrategia para cada
paciente. Hay que tener en cuenta sus caractersticas,
creencias y actitudes. Una pieza clave de todo este
tratamiento es la motivacin de la paciente, que ha de
participar al establecer los objetivos, siendo adems
muy importante la automonitorizacin. Para concluir
estas bsicas nociones de los aspectos conductuales,
es bsico un contacto continuo entre el personal
sanitario y la paciente, animando a la paciente, y
centrndose sobre todo en los resultados positivos.

TRATAMIENTO
FARMACOLGICO DE LA
OBESIDAD
Slo est indicado en pacientes con obesidad (IMC
30) o en aquellas pacientes con sobrepeso (IMC 27)
asociado a patologas como la hipertensin arterial,
Diabetes Mellitus, dislipemia, enfermedad coronaria o
apnea del sueo. Existen slo dos frmacos aprobados
para este tratamiento, el Orlistat (Xenical) y la
Sibutramina (Reductil ). El orlistat es un inhibidor de
las lipasas gastrointestinales, que impide la hidrlisis y
absorcin de las grasas. La sibutramina es un inhibidor
de la recaptacin de neurotransmisores, serotonina,
norepinefrina y en menor cuanta dopamina. Su
mecanismo de accin es disminuir la ingesta al reducir
el apetito, con aumento de la sensacin de saciedad al
comer. Tambin la sibutramina es capaz de aumentar la
termognesis, logrando con ello un mayor balance
energtico negativo.
Sin embargo, no hay que olvidar que el tratamiento farmacolgico ha de incluirse en un
programa integral de ejercicio fsico, dieta hipocalrica y modificacin de hbitos alimentarios.
En resumen, la ganancia de peso tras el diagnstico
del cncer de mama es muy frecuente, siendo uno de
los posibles factores evitables del desarrollo del mismo
as como de la disminucin de la supervivencia. Este
control del peso es por ello muy beneficioso para estas
pacientes, incluso pequeas prdidas de peso. El tratamiento ha de ser integral, dieta, tratamiento
conductual, farmacolgico, y ejercicio fsico, siendo
ste ltimo el pilar fundamental, que no debe faltar.

80

BIBLIOGRAFA
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weight gain: an unexpected finding. Oncol Nurs
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Obesity in Adults. The Evidence Report. National
Institutes of Health, National Heart, Lung and
Blood Institute of USA, Septiembre 1998.
7. Moreno B, Monereo S, lvarez J. La Obesidad en
el Tercer Milenio. 2004. Editorial Mdica
Panamericana.
8. Gua de Prctica Clnica para el Manejo del
Sobrepeso y la Obesidad en Personas Adultas.
Volumen 50, Suplemento 4, Noviembre 2003.
Endocrinologa y Nutricin.

La mxima nutricin
en el mnimo volumen,
que renueva las
defensas del paciente
con cncer

400 Caloras
18 g de protenas

2.0 FIBRA
5 g de fibra prebitica (FOS y GOS)
VAINILLA SUAVE
FRUTOS DEL BOSQUE

2.0
VAINILLA
ALBARICOQUE

Source for life

(*) Orden Ministerial de 2 de Junio de 1998, que regula la nutricin enteral domiciliaria

LA OTRA CARA DEL TRATAMIENTO

La nutricin
especfica para
el paciente
con cncer

2 briks al da
d a de Resource Support:
Preparan
Pr
paran para responder
mejor
me
jor al tratamiento
Controlan
C
ntrolan la prdida de peso
Mejoran
M
joran la calidad de vida
del paciente
(*) Orden Ministerial de 2 de Junio de 1998, que regula la Nutricin Enteral Domiciliaria

NH-16620-06

200 ml
310 Cal, 18 g protenas
1 g EPA
Arg, Leu, Met
Vit E
Vainilla, Caf y Chocolate

Source for life


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