Patologa del puerperio. Infeccin puerperal. Hemorragias puerperales.

El puerperio es una poca en la que pueden suceder diversas complicaciones derivadas de las condiciones en las que se encuentra el organismo femenino y muy especialmente el aparato genital. Estas complicaciones son ms frecuentes si el embarazo o el parto han sido problemticos. INFECCIN PUERPERAL Tambin conocida como fiebre puerperal, se define como la aparicin en el puerperio de una infeccin del aparato genital que se acompaa de morbilidad febril aparicin de una temperatura superior a 38, despus de 24 horas del parto, durante al menos dos veces, no separadas entre s ms de 24 horas Puede ir acompaada de taquicardia, sudoracin y oliguria. Los lugares ms frecuentes donde se produce la infeccin son: - el tero, dando endometritis puerperal - la herida de la episiotoma - la herida de la laparotoma (en cesreas). Factores de riesgo: predisponen a la infeccin puerperal, y se dividen en tres grupos: 1. Factores generales: todas aquellas afecciones que disminuyen las defensas orgnicas de las mujeres: anemia, diabetes, y otras enfermedades coincidentes con la gestacin. Tambin factores socioeconmicos, medios spticos, falta de cuidados prenatales, y relaciones sexuales durante el embarazo. 2. Factores en relacin con la patologa del parto: son muy importantes. La corioamnionitis propicia la infeccin materna ulterior. Los tactos repetidos, la rotura prematura de membranas, maniobras exploratorias, hemorragias durante el parto, parto prolongado, desgarros del canal del parto, hemorragias del alumbramiento y retencin de restos placentarios. 3. Factores en relacin con operaciones obsttricas: la cesrea es hoy da el principal factor clnico predisponente debido a su mayor frecuencia. Los riesgos aumentan si la intervencin se realiza de urgencia, adems estn los riesgos de la anestesia general. Otras intervenciones como el frceps (asociado a desgarros del canal genital), incrementan el riesgo de infeccin. Epidemiologa: La frecuencia de puerperios febriles vara del 1-8%. Gracias a los antibiticos, la mortalidad por infeccin puerperal es mnima y est condicionada por el estado previo del paciente y la precocidad del tratamiento. La infeccin puerperal, en el siglo XIX antes de Semmelweis, era tan frecuente que el riesgo de muerte superaba el 1%. En USA, en 1973, hubo 98 defunciones por sepsis. En La Paz, de un total de 47.093 partos, se declararon 592 casos de infeccin, con 218 pacientes en los que hubo sospecha de infeccin por anaerobios. Etiopatogenia: La infeccin puerperal se produce fundamentalmente por acceso de grmenes a travs de la vagina. La infeccin del endometrio (endometritis) es casi siempre la lesin inicial. Durante el parto es habitual la invasin microbiana del canal genital, adems la proximidad del ano favorece la contaminacin. Sin embargo, la infeccin no es muy frecuente porque numerosos factores estimulan las reacciones locales de defensa: - exudacin de la herida placentaria - barrera leucocitaria que se forma en el endometrio - resistencia tisular

Existen tres formas de infeccin: a) La forma epidmica: se debe a estafilococos o estreptococos beta-hemolticos provenientes de una fuente exgena. Es una forma rara en la actualidad. La causa debe buscarse en el entorno, lo primero es investigar la cadena epidemiolgica, tomando muestras en la garganta, nariz o heridas del personal que atiende los partos. b) La forma espordica: se debe a grmenes de la flora saprofita del aparato genital femenino que pueden volverse patgenos durante el puerperio. La infeccin suele ser polimicrobiana y pueden ser: - Aerobios Grampositivos: estafilococo o estreptococo beta-hemolticos. - Aerobios Gramnegativos: E. coli, Proteus, Pseudomonas. - Anaerobios Grampositivos: Bacteroides. - Anaerobios Gramnegativos. Tambin se han encontrado micoplasmas en endometritis y pueden producir fiebre crnica. c) Autocontaminacin de la paciente: que la propia enferma aporte grmenes al canal genital desde un foco infeccin extragenital. Propagacin de la infeccin: La endometritis puede propagarse hacia otros territorios. a) Va canalicular: puede hacerse: 1.- Por contigidad: los grmenes progresan por el conducto. 2.- Continuidad: la infeccin se propaga en el mismo sentido pero infectndose la superficie epitelial clula a clula. Normalmente, desde el tero, la infeccin se extiende desde los ostia tubricos a las trompassalpingitis puerperal, que si supura y se acumula el pus origina un absceso tubrico (o tubo-ovrico si llega al ovario). Pueden llegar a producirse peritonitis, aunque suelen limitarse a pelviperitonitis, se termina formando un absceso pelviano por acmulo de pus en el saco de Douglas. b) Va linftica: la diseminacin linftica genera el cuadro conocido como parametritis o pelvicelulitis: es una infeccin del parametrio y tejido conectivo que rodea al tero, especialmente entre las hojas del ligamento ancho. Si no se resuelve puede formarse un empastamiento difuso y una ulterior fibrosis (tumor leoso).

c) Va venosa: desde la infeccin del tero pueden llegar a obstruirse venas cercanas por cogulos infectados. Posiblemente se trata de un mecanismo de defensa para impedir la diseminacin de la infeccin al corazn. - Va venosa ovrica: por el lado izquierdo drena en la vena renal y por el derecho en la vena cava. Se producen tromboflebitis pelvianas y a veces un cuadro de tromboflebitis ovrica. - Va vena uterina (menos frecuente): se afectan vasos hipogstricos e ilacos. La propagacin hacia miembros inferiores determina tromboflebitis femoral. Si saltan mbolos a la circulacin general anidan (orden de frecuencia): en pulmn, vlvulas cardiacas y rin. Cuadros clnicos y Tratamiento: 1.- Endometritis puerperal

Se trata normalmente de la primera localizacin de la infeccin y su manifestacin clnica puede ser precoz. Comienza en el 2-3 da del posparto: fiebre, dolor abdominal vago y loquios malolientes (si son purulentos se confirma el diagnstico). (Loquios: derrame sanguneo, serosanguneo y seroso sucesivamente, por la vagina, en las primeras semanas despus del parto). El tero se encontrar subinvolucionado porque no ha descendido a la pelvis, blando y dolorosa a la palpacin. Sangre: leucocitosis, neutrofilia y anemia. Puede evolucionar a curacin rpida sin tratamiento, o requerir tratamiento antibitico. Tratamiento: tras hacer cultivo se instaura tratamiento con cefalosporina de 2-3 generacin. Adems, contraer la musculatura uterina mediante oxitocina o derivados del cornezuelo del centeno, para evacuar los loquios. Tratar el estado general de la paciente: reposo, lquidos, transfusiones... 2.- Salpingitis Se caracteriza por un agravamiento de los sntomas de la endometritis puerperal e irritacin peritoneal, con empeoramiento de los anlisis. La ecografa es til en el diagnstico porque permite ver una coleccin de lquido en la trompa. 3.- Absceso pelviano puerperal Existen dos signos que nos inclinan a pensar en una coleccin de pus: a) Fiebre persistente en agujas, muy tpica y que refleja el paso en oleadas de grmenes a la circulacin. b) Que a pesar de un tratamiento adecuado la enfermedad no remita. Sangre: leucocitos, desviacin a la izquierda. Diagnstico por ecografa. Tratamiento: drenaje del absceso, por va vaginal, mediante puncin del saco de Douglas. 4.- Parametritis Aparece un empastamiento difuso periuterino que puede llegar unilateralmente a la pared de la pelvis. Hay dolor a la palpacin (tacto rectal) e imposibilidad de mover el tero que es muy doloroso. El nico signo que orienta al diagnstico es el dolor selectivo del ligamento ancho a la palpacin. Tratamiento: antibiticos como en las endometritis. 5.- Tromboflebitis Los sntomas de la tromboflebitis pelviana no son muy especficos. Aparecen signos de enfermedad grave: fiebre alta en agujas, escalofros, taquicardia. Dolor a la palpacin y movilizacin uterina acompaada de induracin de los parametrios. Puede existir embolizacin a distancia. Es necesario realizar hemocultivos en las crisis febriles. Tratamiento: asociacin de anaerobicida (clindamicina o metronidazol) + antibiticos para gramnegativos (aminoglucsido) + heparinizacin.

ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA Se denomina as a la presencia de un trombo en cualquier punto de la circulacin, que puede embolizar. El puerperio es una poca en la que se dan condiciones para que esto suceda: - retardo de la circulacin - hipercoagulabilidad mediada por estrgenos

- trauma de las venas por el parto - infeccin puerperal La frecuencia de enfermedad tromboemblica hoy da es menor de 0.5%, debido a mejores cuidados prenatales, deambulacin precoz y disminucin de la paridad. Dos tipos de enfermedad tromboemblica: 1. Tromboflebitis: existe trombo e infeccin. Muchas veces no se sabe qu sucedi primero. 2. Flebotrombosis: no existe componente infeccioso, slo hay trombo. Se distinguen dos variedades: 2.a. Trombosis venosa superficial de los miembros inferiores: Afecta a las venas superficiales del sistema safeno. No suele dar muchos sntomas, se reduce a dolor espontneo y a la palpacin y coloracin plida de la zona. A veces slo hay sensacin de entumecimiento o pesadez en la pantorrilla. Si existe infeccin (tromboflebitis) es normal el enrojecimiento. No es grave y rara vez emboliza el pulmn. Tratamiento: reposo, elevacin de las extremidades, medias elsticas y administracin de analgsicos. 2.b. Trombosis venosa profunda: Afecta al sistema venoso profundo desde el pi hasta la regin iliofemoral. Sntomas: edema, palidez y frialdad (asociado al espasmo arterial reflejo), dolor. Tambin se denomina phlegmasia alda dolens. Diagnstico: aparecen puntos dolorosos en el arco crural o el trayecto femoral, o dolor con el amasamiento de la pantorrilla. Hoy el Doppler permite localizar el trombo. Peligro de embolia pulmonar. Tratamiento: reposo, analgesia, heparinizacin y antibiticos para prevenir infecciones. Para prevenir la embolia es importante la deambulacin y tambin se usan anticoagulantes orales (que impiden la lactancia materna).

HEMORRAGIAS PUERPERALES Son prdidas sanguneas de cierta intensidad que aparecen por la vulva despus de 24 horas de terminado el alumbramiento (antes seran consideradas del parto) y antes de la 6 semana del puerperio. Se dividen en: - Precoces: 1 semana, ms frecuentes. - Tardas: 2-6 semana.

Etiologa: descartando procesos coincidentes (mioma, erosin cervical, carcinoma, plipos) las causas de la hemorragia son: 1. Retencin de restos: En un 1% de los partos se retienen cotiledones placentarios que habitualmente se diagnostican en el alumbramiento, pero si no es as, pueden provocar hemorragias. Tambin se pueden retener membranas (12% de partos). La retencin de pequeos restos de tejido placentario puede formar un "plipo placentario" (por depsito y organizacin de fibrina). 2. Subinvolucin uterina: Se puede producir atona uterina en el puerperio con el tero vaco (causas: las mismas que de atona durante el parto). Puede asociarse a malposicin uterina que impide el normal reflujo venoso. 3. Infeccin puerperal: Una endometritis larvada puede determinar una mala retraccin del lecho placentario, que cicatriza mal. Frecuente en multparas con alteraciones vasculares. 4. Cicatriz de histerectoma. 5. Inversin uterina: Es rara pero puede condicionar hemorragias por mala retraccin uterina y estasis venosos por estrangulacin. 6. Heridas vaginales.

Clnica: Dependiendo de la cantidad de la hemorragia, existir anemia. En la exploracin el tero ser blando (salvo en las causas de hemorragias del canal). Es obligatoria la Eco. Tratamiento: reingreso en la clnica; oxitcicos o ergticos. Slo en casos raros se realiza legrado (cuchara grande y roma) con un riesgo alto de provocar sinequias uterinas. HEMATOMAS PUERPERALES Se deben a hemorragias surgidas durante el parto o despus del alumbramiento y que no encuentran salida al exterior. La prdida sangunea puede ser grave. Incidencia de hematomas: 1/500 de los partos (grandes hematomas: 1/4.000 partos). Factores predisponentes: 1.- Rotura uterina. 2.- Parto instrumental: produce lesiones de vasos por debajo de tejidos aparentemente indemnes. 3.- Primiparidad. 4.- Varices vulvovaginales. 5.- Expulsivo prolongado. 6- Anomalas de la coagulacin. 7.- Desgarros perineales (hemostasia aplicada no adecuada). 8.- Desgarros vaginales (hemostasia aplicada no adecuada). 9.- Cesrea. Clasificacin: Por situacin: - Vulvares. - Vaginales. - Vulvovaginales. - Subperitoneales. Por su relacin con el elevador del ano (segn la localizacin, el cuadro inicial, la prdida hemtica y el tratamiento, sern diferentes): - Por debajo del elevador. - Por encima del elevador. Clnica y tratamiento: a. Hematomas situados por debajo del elevador o vulvovaginales: son ms frecuentes en los partos vaginales. La hemorragia se extiende hacia la vulva, vagina y fosa isquiorrectal y est limitada por arriba por el elevador y por debajo por la aponeurosis de Colles y la fascia lata, que impiden su diseminacin al muslo; el ncleo tendinoso del perin impide su diseminacin hacia el otro lado. Aparece como una tumoracin de color rojo vinoso hacia la piel o vagina. Produce dolor local, disuria o retencin urinaria. Tratamiento: si son grandes se realiza incisin, evacuacin y sutura de puntos sangrantes y taponamiento o drenaje. b. Hematomas situados por encima del elevador o pelviabdominales: se extienden en el espacio rectovaginal, vesicovaginal, zona del ligamento redondo y pueden distender el ligamento ancho. Se forma un tumor fluctuante que desplaza el tero. Si se abre a la cavidad peritoneal -> hemoperitoneo. Se debe vigilar con ecografa. Tratamiento: 1 reposo y hielo, y si no funciona: 2 intervencin quirrgica por va extraperitoneal o laparotoma. LOQUIMETRA

Retencin de loquios en el interior del tero puerperal. Suele deberse a que el cuello est anormalmente cerrado (frecuente en cesreas con cuello no dilatado). Puede asociarse a retencin de muchos cogulos. Se acompaa de subinvolucin uterina. Importante: puede aparecer infeccin. Tratamiento: oxitocina + espasmolticos (alternando). Rara vez dilatacin cervical. PATOLOGA PUERPERAL DE LA MAMA 1.-Mastitis puerperal: Es la infeccin: del parnquima glandular (galactoforitis, absceso mamario), del tejido celular (absceso pre y retromamario), o vasos linfticos (linfangitis), que sobrevienen en el puerperio como consecuencia de una contaminacin bacteriana. Representa el 90% de la inflamacin mamaria de la mujer joven. Aparece 2-3 meses despus del parto (frecuente en primparas). La etiologa es siempre microbiana: estafilococo, estreptococo y colibacilo. La puerta de entrada es el pezn, a travs de grietas o fisuras que se producen durante la lactancia (separaciones del epitelio), la lactancia se vuelve dolorosa. Los grmenes provienen de la piel o de la rinofaringe del lactante. Desde la puerta de entrada la diseminacin puede ser: - canicular: que afecta a los lbulos mamarios galactoforitis y mastitis parenquimatosa. - linftico: afecta a tejido intersticial linfagitis y mastitis intersticial. En ambas formas la mama pasa por tres etapas: 1. Fase congestiva: enrojecimiento, endurecimiento + dolor local + fiebre no muy elevada. 2. Cuando afecta a la glndula o tejido intersticial el dolor y el enrojecimiento son ms intensos y la fiebre aumenta rpidamente. 3. Fase de supuracin o absceso: fiebre en agujas. La localizacin de los abscesos puede ser: retroareolar, subcutnea, intramamaria y retromamaria. Cuadro clnico: comienza con dolor, fiebre (37.5 - 38), enrojecimiento y aumento de la consistencia mamaria con posible salida de pus por el pezn (galactoforitis). En las mastitis la fiebre aumenta hasta 39.5 - 40, la mama aumenta globalmente de tamao y circulacin superficial bajo la piel tensa. Puede sufrir regresin sin tratamiento, o puede evolucionar a absceso. Estado general: desasosiego, insomnio, adenopatas axilares. Diagnstico: - Fiebre + escalofros. - Dolor en el cuadrante de la mama, eritema, induracin y dolor. - Linfangitis mamaria. Eco: absceso. Tratamiento: si no se tratan, las mastitis suelen evolucionar a abscesos que suelen buscar salida al exterior a travs de la piel. - Profilaxis: cuidadosa higiene y tratamiento de las grietas. - Fro local. - Supresin de lactancia y vaciar la mama artificialmente. - Antibiticos: amoxicilina (500 miligramos / 8 horas), cloxacilina (500 miligramos / 6 horas), eritromicina (500 miligramos / 8 horas, si existe alergia a penicilina). Si existe absceso, se mantiene los antibiticos y se sustituye el hielo por calor. Cuando est localizado drenaje quirrgico con anestesia general, con incisiones radiales amplias, desbridar la zona y colocar drenajes. 2.-Patologa funcional de la mama:

2.a. Ingurgitacin mamaria: Retencin lctea con congestin de la mama que aparece hipermica. Se produce en los primeros das, mamas pesadas, dolorosas. Hay que restringir los lquidos y llevar un sujetador apretado, a veces se utiliza hielo y analgsico. Se soluciona si el nio mama bien. Se puede ayudar la lactopoyesis con oxitocina o sacaleches. 2.b. Galactorrea: Exceso de secrecin con continua salida de leche por el pezn. Es molesto y tiende a corregirse espontneamente. Si aparece en el destete tratamiento hormonal o bromocriptina. 2.c. Galactocele: Quiste por retencin de leche en un acinus dilatado. Se puede deber a la obstruccin de conductos galactforos. Aparece en el 2-3 mes de lactancia o destete. Tratamiento: calor local o puncin. 2.d. Hipogalactia: La agalactia absoluta es rara, no as la hipogalactia (primaria o secundaria), puede deberse a que le dan al beb muy pronto alimentos suplementarios y luego rechaza el pezn. Es hipogalactia cuando el aumento del peso del nio es inferior a 250 gramos al 5 da y a 500 gramos al 10 da. Los tratamientos (vitaminas, hormonas...) son poco eficaces.

SNDROMES ENDOCRINOS PUERPERALES Y PSICOSIS PUERPERAL Obesidad Cuadro raro debido a disfuncin hormonal durante la lactancia. Lo normal es la recuperacin en unos meses. Sndrome de Sheehan Hipopitituarismo por necrosis isqumica del lbulo anterior de la hipfisis que aparece en algunos casos en los que existe importante hemorragia durante o despus del parto. Se caracteriza por agalactia y amenorrea, tambin atrofia mamaria y de los caracteres sexuales secundarios (disminucin del vello pbico y axilar, alopecia), anorexia, astenia, apata, cefalea y trastornos psquicos (depresin), intolerancia al fro, mixedema e hipotensin arterial. Se debe a dficit hormonal por hipopituitarismo. Tratamiento: correccin sustitutiva del dficit hormonal. Psicosis puerperal Un 10-15% experimentan episodio de depresin despus del parto (entre 2 semanas y 3 meses posparto): crisis de llanto o estados de tristeza o preocupacin. Desaparece espontneamente y no suele requerir ningn tratamiento. La psicosis puerperal abarca un grupo de enfermedades psiquitricas caracterizadas por delirios, alucinaciones, y percepcin alterada de la realidad; suelen ser de tipo afectivo: psicosis maniacodepresiva. Suelen aparecer de forma brusca entre los das 3-14 del puerperio. Etiologa: - Cuadro de depresin: alteracin hormonal. - Psicosis: posible predisposicin familiar. Clnica: perplejidad, confusin, miedo y ansiedad, nerviosismo manifiesto e insomnio, mal estado fsico e incluso desorientacin temporoespacial. Ms tarde pueden aparecer delirios, alucinaciones y alteraciones del comportamiento que pueden desembocar en pocos das, en psicosis depresiva, manaca o incluso esquizofrenia.

Pronstico: - Cuadros leves: responden al tratamiento en 2 semanas. - Psicosis puerperales depresivas: responden al tratamiento en 4-6 semanas. - Cuadros esquizofrnicos: responden al tratamiento en 6-8 semanas. Algunos casos llegan al suicidio. Tratamiento: - Ingreso hospitalario con el beb. - Sedacin + nutricin + hidratacin.
- Fenotiacinas (si no responde en 3-7 das: electroconvulsin) o butirofenonas (esquizofrenia).