9/7/2021 Placental abruption: Management and long-term prognosis - UpToDate

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Desprendimiento de placenta: manejo y pronóstico a largo plazo

Autores: Yinka Oyelese, MD, Cande V Ananth, PhD, MPH
Editor de sección: Charles J Lockwood, MD, MHCM
Editor adjunto: Vanessa A Barss, MD, FACOG

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de revisión por pares .

Revisión de la literatura vigente hasta:  junio de 2021. | Este tema se actualizó por última vez:  23 de junio de 2021.

INTRODUCCIÓN

El desprendimiento de placenta es una causa importante tanto de morbilidad materna como de morbilidad y mortalidad neonatal, en
particular cuando ocurre antes de término. El diagnóstico y el tratamiento oportunos pueden reducir estos riesgos. Este tema discutirá
el manejo de embarazos complicados por desprendimiento. Las características clínicas, el diagnóstico y las posibles consecuencias del
desprendimiento se revisan por separado. (Ver "Desprendimiento de placenta: fisiopatología, características clínicas, diagnóstico y
consecuencias" ).

ENFOQUE INICIAL PARA TODOS LOS PACIENTES

Las mujeres embarazadas con síntomas de desprendimiento deben ser evaluadas de inmediato en una unidad de trabajo de parto y
parto para establecer el diagnóstico, evaluar el estado materno y fetal e iniciar el tratamiento adecuado. Incluso aquellos con un
desprendimiento aparentemente pequeño que inicialmente están estables pueden deteriorarse rápidamente si la separación
placentaria progresa o si desarrollan secuelas de posibles comorbilidades, como preeclampsia, traumatismo o consumo de cocaína.

Las siguientes acciones son intervenciones iniciales razonables:

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● Inicie la monitorización continua de la frecuencia cardíaca fetal, ya que el feto corre el riesgo de desarrollar hipoxemia y acidosis.

● Asegure el acceso intravenoso. Coloque una vía intravenosa de calibre ancho; dos si la paciente presenta signos de desprendimiento
moderado o severo, como sangrado de moderado a abundante, hipotensión, taquisístole, hipertonicidad y sensibilidad uterina,
coagulopatía o un patrón de frecuencia cardíaca fetal anormal.

● Administrar cristaloides, preferiblemente Lactated Ringer , para mantener la producción de orina por encima de 30 ml / hora.

● Vigile de cerca el estado hemodinámico materno (p. Ej., Frecuencia cardíaca, presión arterial, producción de orina, pérdida de
sangre). La evaluación de múltiples parámetros es importante porque la presión arterial en el rango normal puede enmascarar la
hipovolemia si la madre tiene hipertensión crónica o hipertensión asociada al embarazo, que son factores de riesgo de
desprendimiento.

En pacientes que pueden tener un desprendimiento severo, la producción de orina debe monitorearse de cerca, pero no es
necesario un catéter vesical a menos que el paciente sea hemodinámicamente inestable o tenga un parto por cesárea.

● Cuantifique la pérdida de sangre. El sangrado moderado y abundante se puede medir de varias formas, que incluyen:

• Recolección de sangre en recipientes de medición graduados, incluidos paños con bolsillos calibrados.

• Usar ayudas visuales (p. Ej., Carteles, tarjetas de bolsillo [ 1 ]) que correlacionen el tamaño y la apariencia de la sangre en
superficies específicas (p. Ej., Almohadilla de maternidad, sábana, esponja de regazo) con el volumen de sangre absorbido por
esa superficie ( Foto 1).

• Midiendo el peso total de los materiales con sangre y restando el peso conocido de los mismos materiales cuando están secos.
La diferencia de peso entre húmedo y seco en gramos se aproxima al volumen de sangre en mililitros.

La pérdida de sangre real puede ser muy superior a la observada debido a hemorragia retroplacentaria, retrocoriónica o
intraamniótica retenida; o formación de coágulos.

● Extraer sangre para:

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• Hemograma completo, incluido el recuento de plaquetas

• Tipo de sangre y cribado (prueba cruzada si es probable que se realice una transfusión)
• Estudios de coagulación (p. Ej., Concentración de fibrinógeno, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial
activada)

La química hepática debe revisarse en pacientes con preeclampsia o síndrome HELLP (es decir, hemólisis, enzimas hepáticas
elevadas, recuento plaquetario bajo).

Algunos médicos creen que la toxicología de la orina es apropiada si se sospecha el uso indebido de sustancias, mientras que otros
creen que la detección verbal ( tabla 1) solo es adecuado. Los autores examinan verbalmente a todos los pacientes con sospecha
de desprendimiento prematuro del uso de sustancias y realizan una prueba de detección de drogas en la orina en todos los
pacientes que tienen factores de riesgo de consumo de sustancias. (Consulte "Uso de sustancias durante el embarazo: detección y
atención prenatal", sección sobre "Detección del uso de sustancias" y "Uso de sustancias durante el embarazo: detección y atención
prenatal", sección sobre "Pruebas de laboratorio" ).

Es prudente un panel metabólico completo basal, incluida la creatinina, ya que los pacientes con desprendimiento grave a menudo
desarrollan disfunción renal.

● Se puede realizar una prueba de coagulación rápida y cruda (prueba de Lee White) junto a la cama colocando 5 ml de sangre del
paciente en un tubo sin anticoagulante durante 10 minutos [ 2-4 ]. La falta de coagulación dentro de este tiempo o la disolución de
un coágulo inicial implica un deterioro de la coagulación y sugiere un nivel bajo de fibrinógeno. El exudado prolongado por punción
con aguja o sitios quirúrgicos también sugiere coagulopatía.

● Los pacientes con resultados de la prueba de coagulación inicialmente normales pueden desarrollar coagulopatía con el tiempo. En
aquellos que continúan teniendo (o desarrollando) signos de desprendimiento moderado o severo, notifique al banco de sangre
para que los productos de reemplazo de sangre (p. Ej., Glóbulos rojos, plasma fresco congelado, crioprecipitado, plaquetas) estén
disponibles, si es necesario, y repita los estudios de hemograma y coagulación.

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● Reemplace la sangre y los productos sanguíneos, según sea necesario. Si el sangrado continúa y la pérdida de sangre estimada ha
excedido de 500 a 1000 ml, transfundimos sangre e iniciamos un protocolo de transfusión masiva cuando la pérdida de sangre
estimada o cuantitativa es> 1500 ml o cuando se transfunden ≥4 unidades de sangre (protocolo de muestra: seis unidades
concentrado de glóbulos rojos, seis unidades de plasma fresco congelado, uno o dos grupos de crioprecipitados [cada grupo está
compuesto por cinco unidades individuales] y una dosis de plaquetas [ya sea un grupo de cuatro a seis concentrados de plaquetas
derivados de sangre completa o una sola unidad de plaquetas de aféresis]). (Consulte "Transfusión de sangre masiva" ).

Los objetivos de la transfusión varían entre las autoridades. Nuestro objetivo es mantener los siguientes objetivos debido al riesgo
de hemorragia continua y coagulopatía:

• Hematocrito ≥25 a 30 por ciento

• Recuento de plaquetas ≥75.000 / microL

• Fibrinógeno ≥300 mg / dL

• Tiempo de protrombina y tromboplastina parcial <1,5 veces el control

Se puede encontrar una descripción detallada del tratamiento de las personas embarazadas con coagulación intravascular
diseminada por separado. (Consulte "Coagulación intravascular diseminada (CID) durante el embarazo: hallazgos clínicos, etiología
y diagnóstico" ).

● Notifique al equipo de anestesia. Los problemas relacionados con la anestesia en pacientes con desprendimiento moderado o grave
incluyen el manejo de la inestabilidad hemodinámica, problemas técnicos relacionados con la diátesis hemorrágica y la posible
necesidad de un parto por cesárea de emergencia. (Ver "Anestesia para el paciente con hemorragia periparto" ).

● Administre los medicamentos estándar a los pacientes que probablemente tengan un parto dentro de las 24 a 48 horas siguientes

• Sulfato de magnesio para neuroprotección en embarazos <32 + 0 semanas de gestación. (Consulte "Efectos neuroprotectores
de la exposición intrauterina al sulfato de magnesio" ).

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• Profilaxis para estreptococos del grupo B de acuerdo con las guías locales. (Consulte "Enfermedad neonatal por estreptococos
del grupo B: prevención" ).

● Administre corticosteroides prenatales para embarazos <34 + 0 semanas de gestación (y posiblemente a las 34 + 0 a 36 + 6 semanas
de gestación) con probabilidad de dar a luz dentro de los próximos siete días, a menos que el parto sea inminente (en minutos a
unas pocas horas). (Consulte "Terapia prenatal con corticosteroides para reducir la morbilidad respiratoria neonatal y la mortalidad
por parto prematuro" ).

● Mantenga al paciente caliente y proporcione oxígeno suplementario, según sea necesario.

GESTIÓN POSTERIOR

Descripción general  :  nuestro enfoque general para manejar los escenarios clínicos más comunes en pacientes con desprendimiento
se describe a continuación. En pacientes individuales, puede ser necesaria alguna modificación para factores específicos del paciente.
Ningún ensayo aleatorizado y pocos estudios observacionales han examinado el tratamiento de los embarazos complicados por este
trastorno [ 5 ]. Por lo tanto, nuestras recomendaciones se basan en series de casos e informes, experiencia personal y buen sentido
clínico.

En una paciente con desprendimiento, los factores más importantes que influyen en la decisión de dar a luz frente a un manejo
expectante con un seguimiento estrecho son la edad gestacional, que afecta el tipo y la frecuencia de la morbilidad neonatal, y el estado
materno y fetal, que reflejan la gravedad del desprendimiento.

Los embarazos a término y los embarazos complicados por un desprendimiento severo generalmente necesitan ser entregados. El
desprendimiento severo se caracteriza por uno o más de los siguientes: coagulación intravascular diseminada, choque hipovolémico,
necesidad de transfusión de sangre, insuficiencia renal, estado fetal no tranquilizador, restricción del crecimiento y muerte fetal [ 6 ].

Entorno clínico

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Madre inestable con feto vivo  : el  parto por cesárea es la mejor opción cuando el parto vaginal no es inminente y se requiere un
control rápido del sangrado debido a la inestabilidad hemodinámica materna o una coagulopatía significativa, o la madre no está
dispuesta a aceptar una terapia de reemplazo sanguínea adecuada y por lo tanto es probable desarrollar inestabilidad hemodinámica
durante el trabajo de parto. La sangre y los productos sanguíneos para corregir la hipovolemia y la coagulopatía deben reemplazarse
antes y durante el parto por cesárea. (Ver "Coagulación intravascular diseminada (CID) durante el embarazo: manejo y pronóstico",
sección sobre "Madre hemodinámicamente inestable o sufrimiento fetal o contraindicación para el parto vaginal" ).

Madre inestable con feto muerto  :  la ruta óptima de parto en estos casos minimiza el riesgo de morbilidad o mortalidad materna,
ya que el bienestar fetal ya no es un factor. En los casos en que ha ocurrido la muerte fetal, se debe suponer que la coagulopatía
típicamente se ha separado> 50% de la placenta. A menudo es necesario el uso temprano y agresivo de la sangre y el reemplazo de
productos sanguíneos. En estas situaciones, a menos que el parto vaginal parezca inminente, a menudo es deseable el parto rápido por
cesárea.

Madre estable y estado fetal no tranquilizador

● Rastreo de categoría III (o puntuación de perfil biofísico de 0 a 4) : está indicado un parto rápido, generalmente por cesárea
urgente, si el patrón de frecuencia cardíaca fetal sugiere un mayor riesgo de acidemia fetal (es decir, rastreo de categoría III). Una
puntuación del perfil biofísico de 0 a 4 también sugiere un mayor riesgo de acidemia fetal y la necesidad de un parto rápido. Si bien
se han sugerido tocolíticos para la reanimación intraparto en respuesta a trazados de frecuencia cardíaca fetal de categoría III
intraparto, sugerimos no usar tocolíticos para este propósito en casos de sospecha de desprendimiento, ya que pueden empeorar
cualquier inestabilidad hemodinámica materna y aumentar el volumen de sangrado posparto [ 7 ]. . (Ver"Monitorización de la
frecuencia cardíaca fetal intraparto: descripción general", sección sobre "Importancia fisiológica de las características seleccionadas
de la FCF" ).

Si el parto vaginal es inminente, entonces es probable que un parto vaginal espontáneo o asistido sea la vía de parto menos
mórbida para la madre, ya sea que estén hemodinámicamente estables o no. De lo contrario, está indicada la cesárea. La sangre y
los productos sanguíneos deben reemplazarse antes y durante el parto, cuando esté indicado, debido a la inestabilidad
hemodinámica y la coagulopatía.

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En uno de los únicos estudios que evaluaron el parto por cesárea por desprendimiento severo con bradicardia fetal, un intervalo
entre la decisión y el parto de menos de 20 minutos se asoció con mejores resultados que un intervalo de 30 minutos [ 8 ]. Aunque
este fue un estudio de casos y controles con solo 31 casos, subraya el principio de que minimizar la duración de la bradicardia
prolongada antes del nacimiento afecta el resultado cuando el desprendimiento es grave y respalda nuestra recomendación de
parto por cesárea urgente en casos de sospecha de desprendimiento con bradicardia fetal.

● Rastreo de categoría II : aunque un rastreo de categoría II puede manejarse de manera expectante en pacientes sin
desprendimiento, es ominoso en el contexto de un desprendimiento probable debido al alto riesgo de deterioro fetal súbito a un
rastreo de categoría III y muerte fetal. El manejo del parto depende de la edad gestacional, la dilatación cervical y si hay un
deterioro progresivo en la condición materna o de rastreo. En particular, las desaceleraciones tardías recurrentes o la variabilidad
mínima / ausente de la frecuencia cardíaca fetal deberían conducir a un parto de emergencia por cesárea. Es fundamental realizar
un seguimiento estrecho y en los casos gestionados con expectativa deben realizarse preparativos para la entrega urgente. (Ver
"Trazados de frecuencia cardíaca fetal intraparto de categorías I, II y III: Manejo" ).

Madre estable con muerte fetal  :  para la madre estable, el parto vaginal es deseable porque generalmente es menos mórbido que
la cesárea. Aunque una histerotomía clásica previa es una contraindicación relativa para el trabajo de parto y el parto vaginal, el riesgo
de rotura intraparto del 4 al 9 por ciento puede ser aceptable en el contexto de la muerte fetal, ya que el parto por cesárea no tiene
ningún beneficio fetal. Esta decisión debe individualizarse, teniendo en cuenta factores como el estado cervical. En todos los casos de
muerte fetal, se debe asumir la presencia de coagulopatía y se debe administrar sangre y hemoderivados de inmediato. (Ver "Rotura
uterina: después de un parto por cesárea anterior" ).

Madre estable y estado fetal tranquilizador  :  si el patrón de frecuencia cardíaca fetal o la puntuación del perfil biofísico son
tranquilizadores, entonces la decisión de dar a luz o manejar con expectación depende de la edad gestacional y de si el desprendimiento
ha dado lugar al inicio del trabajo de parto espontáneo.

Menos de 34 semanas de gestación  :  cuando el feto y la madre están estables y no hay evidencia de pérdida de sangre
importante en curso o coagulopatía, el tratamiento conservador con el objetivo de dar a luz un feto más maduro es el objetivo principal
antes de las 34 + 0 semanas de gestación. [ 9-12 ].

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● Para las pacientes en trabajo de parto prematuro , cuando la situación tanto de la madre como del feto es tranquilizadora,
administramos un ciclo de 48 horas de nifedipina para permitir la administración de un ciclo completo de corticosteroides (que se
comenta a continuación). Las contracciones pueden ser causadas por el efecto directo o indirecto de la trombina y pueden conducir
a una mayor separación de la placenta, que a su vez puede causar más hemorragias, creando un ciclo de hemorragias y
contracciones [ 13,14 ]. La administración de tocolíticos puede prevenir nuevas contracciones, en teoría rompiendo este ciclo. Sin
embargo, los tocolíticos, especialmente los agentes beta-simpaticomiméticos como la terbutalina, puede causar síntomas
cardiovasculares (p. ej., taquicardia, hipotensión), que pueden empeorar cualquier inestabilidad hemodinámica resultante del
desprendimiento y también pueden dificultar el reconocimiento de los signos de empeoramiento de la hipovolemia. Por estas
razones, varias autoridades se han opuesto a su uso en este entorno.

Algunos estudios pequeños, retrospectivos y no controlados han examinado el uso de tocolíticos en el tratamiento del
desprendimiento en embarazadas hemodinámicamente estables con trazados tranquilizadores de la frecuencia cardíaca fetal [
12,15,16 ]. Estos estudios no han demostrado ningún daño y han sugerido un beneficio potencial; sin embargo, dadas las
limitaciones de estos datos, los resultados de estos estudios deben interpretarse con cautela. Probablemente sea mejor evitar la
indometacina en caso de desprendimiento, ya que se ha asociado con un mayor riesgo de oligohidramnios, hemorragia
intraventricular grave, enterocolitis necrotizante y leucomalacia periventricular en el recién nacido. (Consulte "Inhibición del trabajo
de parto prematuro agudo", sección sobre "Efectos secundarios fetales" ).

● Para los pacientes que no están en trabajo de parto , adoptamos el siguiente enfoque:

• Administrar corticosteroides prenatales : dado el mayor riesgo de necesidad de parto prematuro, los corticosteroides
prenatales para promover la maduración pulmonar fetal y reducir las complicaciones del parto prematuro se administran de
acuerdo con las pautas estándar. (Consulte "Terapia prenatal con corticosteroides para reducir la morbilidad respiratoria
neonatal y la mortalidad por parto prematuro" ).

• Hospitalización : no existen datos convincentes que orienten la duración de la estadía en el hospital de estos pacientes. Un enfoque
razonable es vigilar al paciente en el hospital hasta que el sangrado haya remitido durante al menos 48 horas, los trazados de la
frecuencia cardíaca fetal y los exámenes de ultrasonido sean tranquilizadores y el paciente esté asintomático. En ese momento, se
puede considerar la descarga. Es importante señalar que se debe aconsejar a la paciente que regrese de inmediato si tiene más
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sangrado, contracciones, disminución del movimiento fetal o dolor abdominal. En pacientes con evidencia ecográfica de un gran
hematoma, creemos que es prudente mantener al paciente en el hospital por un período más largo para una estrecha vigilancia.

• Evaluación fetal prenatal : realizamos una evaluación fetal con una prueba en reposo o un perfil biofísico dos veces al día en
pacientes hospitalizados con desprendimiento. También realizamos estimaciones ecográficas seriadas del peso fetal para
evaluar el crecimiento, ya que estos fetos corren el riesgo de desarrollar una restricción del crecimiento con el tiempo [ 17 ]. En
los pacientes que son dados de alta y tratados de forma ambulatoria, realizamos perfiles biofísicos y estimación ecográfica del
crecimiento fetal dos veces por semana cada cuatro semanas.

• Parto - Para los pacientes tratados de forma conservadora y sin más síntomas, programamos el parto a las 37 + 0 a 38 + 0
semanas debido al mayor riesgo de muerte fetal [ 9 ]. Para cada paciente, el riesgo potencial de problemas respiratorios
neonatales, que es bajo en esta edad gestacional, debe sopesarse con el riesgo potencial de que ocurra un desprendimiento
grave mientras se espera el desarrollo de la madurez pulmonar fetal.

El parto antes de las 37 + 0 semanas está indicado si surgen complicaciones adicionales (p. Ej., Restricción del crecimiento fetal,
preeclampsia, rotura de membranas antes del parto, pruebas no tranquilizadoras de bienestar fetal, desprendimiento
recurrente con inestabilidad materna). El desprendimiento que se produce en el segundo trimestre conlleva un pronóstico
especialmente desfavorable cuando se acompaña de oligohidramnios.

Enviamos rutinariamente placentas de pacientes con desprendimiento para que un patólogo las examine. Si bien un
desprendimiento agudo es un diagnóstico clínico, la patología a menudo mostrará evidencia de cambios placentarios de larga
duración.

También enviamos de forma rutinaria gases del cordón umbilical para el análisis del estado ácido-base.

Aunque el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) ha publicado una guía para partos prematuros tardíos y
prematuros médicamente indicados, no hizo recomendaciones para pacientes con desprendimiento, indicando que los datos
para guiar la toma de decisiones en estos pacientes no estaban disponibles [ 18 ]. Es importante destacar que el ACOG
recomienda no realizar la amniocentesis para los estudios de madurez pulmonar en estos pacientes.

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34 a 36 semanas de gestación  :  damos a luz a la mayoría de los pacientes con desprendimiento agudo a las 34 + 0 a 36 + 6
semanas de gestación, ya que estos pacientes siguen en riesgo de compromiso materno o fetal por separación placentaria progresiva o
recurrente, y la morbilidad neonatal es relativamente baja a esta edad gestacional. El desprendimiento parcial puede progresar a un
desprendimiento total de repente y sin previo aviso. Por lo tanto, el feto debe ser monitoreado continuamente y deben realizarse
preparativos en caso de que se requiera un parto quirúrgico urgente.

Para el subgrupo de pacientes de 34 + 0 a 36 + 6 semanas de gestación que presentan signos y síntomas mínimos de desprendimiento
(p. Ej., Sangrado leve, signos vitales y resultados de laboratorio normales, quiescencia uterina o irritabilidad leve sin dolor a la palpación,
frecuencia cardíaca fetal normal patrón / puntuación del perfil biofísico) y luego detener la hemorragia, el manejo expectante es un
enfoque razonable siempre que permanezcan asintomáticos. La toma de decisiones en estos casos se basa en factores específicos del
paciente, equilibrando el riesgo estimado de progresión / recurrencia con el riesgo relativamente pequeño de parto prematuro en el
recién nacido prematuro tardío. Generalmente sugerimos el parto entre las 37 + 0 y 38 + 0 semanas de gestación en estas pacientes.
(Consulte "Lactantes prematuros tardíos" ).

El uso de corticosteroides prenatales en esta edad gestacional se revisa por separado. (Consulte "Terapia prenatal con corticosteroides
para reducir la morbilidad respiratoria neonatal y la mortalidad por parto prematuro", sección sobre '34 +0 o más semanas ' ).

36 semanas hasta el término de la gestación  -  Damos a luz todos los embarazos con sospecha de desprendimiento agudo en
≥36 + 0 semanas de gestación [ 9 ]. Este enfoque equilibra la morbilidad neonatal relativamente baja del recién nacido cercano a término
en embarazos con el riesgo de morbilidad o mortalidad materno-fetal grave por desprendimiento progresivo o recurrente durante el
manejo expectante.

Es preferible el parto vaginal si no hay indicaciones obstétricas para el parto por cesárea (p. Ej., Presentación incorrecta, cesárea previa).
Con un desprendimiento clínicamente significativo, la paciente a menudo se contrae vigorosamente, pero si no está en trabajo de parto
activo, la amniotomía y la administración de oxitocina con frecuencia dan como resultado un parto rápido.

ÚTERO DE COUVELAIRE

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En los desprendimientos graves, la sangre puede extravasarse hacia el miometrio (llamado útero de Couvelaire), que se puede ver en la
cesárea. El útero de Couvelaire es atónico y propenso a la hemorragia posparto. Se necesita un manejo agresivo de la atonía para
prevenir la coagulación intravascular diseminada y la exanguinación; sin embargo, es menos probable que la atonía en este contexto
responda a las terapias estándar para la hemorragia posparto que la atonía por otras causas; por lo tanto, estas pacientes tienen un alto
riesgo de requerir una histerectomía. (Ver "Hemorragia posparto: enfoques de manejo que requieren laparotomía" ).

CUIDADO POSPARTO

En el posparto, administramos una infusión de oxitocina intravenosa como agente uterotónico de primera línea. Los signos vitales
maternos, la pérdida de sangre, la producción de orina, el tamaño y el tono uterino y los resultados de laboratorio (p. Ej., Hemoglobina /
hematocrito, estudios de coagulación) se controlan de cerca para asegurar que el sangrado se haya controlado y que la coagulopatía (si
está presente) se esté resolviendo y para orientar la reposición de líquidos y hemoderivados, según sea necesario.

Los pacientes que desarrollan shock y coagulación intravascular diseminada tienen riesgo de insuficiencia multiorgánica, especialmente
lesión renal aguda. Después del parto, la función de los órganos generalmente mejora con cuidados de apoyo intensivos y tratamiento
de las complicaciones, según corresponda. (Consulte "Coagulación intravascular diseminada (CID) en adultos: evaluación y tratamiento"
y "Tratamiento de hipovolemia grave o shock hipovolémico en adultos" y "Lesión renal aguda durante el embarazo", sección sobre
"Necrosis cortical renal" ).

GESTIÓN DE FUTUROS EMBARAZOS

Riesgo de recurrencia

● Después de un desprendimiento : las pacientes con desprendimiento tienen un riesgo varias veces mayor de desprendimiento en
un embarazo posterior [ 19-25 ]. Entre el 3 y el 15 por ciento de estos pacientes tienen una recurrencia, en comparación con una
incidencia inicial del 0,4 al 1,3 por ciento en la población general [ 20,26-28 ].

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En un estudio poblacional longitudinal, el riesgo de desprendimiento en un embarazo posterior fue de aproximadamente el 6% en

pacientes con desprendimiento en su primer embarazo frente al 0,06% en pacientes sin desprendimiento [ 25 ]. En este estudio, los
pacientes con desprendimiento de placenta a término tenían un mayor riesgo de recurrencia que aquellos con desprendimiento
prematuro.

● Después de dos desprendimientos : después de dos desprendimientos consecutivos, el riesgo de un tercero aumenta del 20 al 25
por ciento [ 24,29 ].

● Después de un desprendimiento severo : el riesgo de recurrencia es mayor después de un desprendimiento severo que después
de un desprendimiento leve. Cuando el desprendimiento es lo suficientemente grave como para provocar la muerte fetal, hay una
incidencia del 7% de desprendimiento con muerte fetal en un embarazo futuro [ 30 ].

● Después de un traumatismo : es poco probable que el desprendimiento de placenta resultante de un traumatismo se repita en
ausencia de un traumatismo recurrente, por lo que estos pacientes pueden estar tranquilos.

Otros riesgos relacionados con el embarazo  : el  desprendimiento, la preeclampsia y la restricción del crecimiento parecen ser
manifestaciones clínicas variables de infusión uteroplacentaria, hipoxia crónica e isquemia uteroplacentaria [ 23,31-37 ]. Estos trastornos
a menudo coexisten en un embarazo, o uno puede ocurrir en un embarazo mientras que otro ocurre en un embarazo posterior.

Por ejemplo, en estudios de cohortes retrospectivos grandes, las pacientes que dieron a luz a un bebé prematuro con restricción del
crecimiento en su primer embarazo tenían un riesgo tres veces mayor de experimentar desprendimiento en el embarazo posterior [ 31
], y aquellas con preeclampsia en el primer embarazo tenían al menos riesgo dos veces mayor de desarrollar desprendimiento en el
embarazo posterior [ 33,38 ].

Reducción del riesgo de recurrencia  :  no se ha demostrado que ninguna intervención reduzca el riesgo de desprendimiento. Sin
embargo, es razonable identificar factores de riesgo modificables para el desprendimiento y abordar estos factores.

● Se debe alentar a los pacientes que fuman cigarrillos o consumen cocaína a que dejen de hacerlo, y se debe controlar la
hipertensión mal controlada. Estos cambios han demostrado beneficios para la salud, incluso en ausencia de embarazo.

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● Los miomas submucosos pueden asociarse con desprendimiento. Cuando una paciente con un mioma submucoso tiene un
desprendimiento, consideramos la resección / extirpación histeroscópica del mioma antes del próximo embarazo; la decisión
depende de factores específicos del paciente (p. ej., gravedad del desprendimiento, tamaño y ubicación del mioma con respecto a la
placenta).

En un metaanálisis de ensayos aleatorizados, la aspirina profiláctica en dosis bajas no redujo el riesgo de desprendimiento [ 39 ].

No existen pruebas de detección de laboratorio que predigan el riesgo de desprendimiento de un paciente. No está indicado realizar
pruebas en pacientes con antecedentes de desprendimiento de anticuerpos antifosfolípidos o trombofilia hereditaria. (Consulte
"Síndrome antifosfolípido: implicaciones y tratamiento del embarazo en mujeres embarazadas" y "Trombofilias hereditarias en el
embarazo" ).

Monitoreo de embarazos posteriores  :  debido a que el desprendimiento, la preeclampsia y la restricción del crecimiento parecen ser
manifestaciones clínicas variables de la infusión uteroplacentaria, en nuestra práctica, en embarazos posteriores, realizamos un examen
de ultrasonido para detectar la restricción del crecimiento aproximadamente cada cuatro semanas a partir de las 24 a 28 semanas. de
gestación y continuando hasta el parto. Si se detecta una restricción del crecimiento, gestionamos estos embarazos en consecuencia. El
seguimiento de la preeclampsia ya es un enfoque estándar de la atención prenatal de rutina. (Consulte "Restricción del crecimiento fetal:
evaluación y tratamiento" y "Preeclampsia: tratamiento y pronóstico" ).

La vigilancia fetal periódica de rutina antes del parto (p. Ej., Prueba en reposo, puntuación del perfil biofísico) en ausencia de una
anomalía documentada no es útil, ya que los fetos en riesgo de muerte por una agresión impredecible repentina, como un
desprendimiento no hay oportunidad de intervención para prevenir la muerte fetal o la discapacidad neurológica. Las pruebas fetales
prenatales se realizan para indicaciones obstétricas estándar. (Consulte "Descripción general de la evaluación fetal antes del parto" ).

Momento del parto en embarazos posteriores  :  para la mayoría de las pacientes con un desprendimiento en un embarazo anterior
que no tienen sangrado, restricción del crecimiento o preeclampsia, brindamos atención prenatal de rutina hasta que se produce el
parto espontáneo o realizamos un parto por cesárea repetido a los 39 + 0 a 40+ 0 semanas de gestación.

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Para los pacientes que han tenido una muerte perinatal previa o más de un desprendimiento previo, ofrecemos un parto temprano a las
37 + 0 a 38 + 0 semanas debido al alto riesgo de desprendimiento recurrente, que puede no ser predecible.

Hay datos limitados en los que basar el momento del parto en estos pacientes. Un estudio de cohorte que utilizó datos del Registro
Médico de Nacimientos de Noruega estimó que los pacientes con antecedentes de un desprendimiento complicado tienen mayor riesgo
de recurrencia durante las seis semanas previas a la edad gestacional del desprendimiento inicial [ 28 ]. Dado que la mayoría de las
pacientes no tienen una recurrencia y la mayoría de las recurrencias no resultan en la muerte fetal, una política de parto seis semanas
antes de la edad gestacional del desprendimiento previo daría como resultado una morbilidad sustancial del parto prematuro, con una
reducción mínima de la tasa perinatal relacionada con el desprendimiento. muerte.

PRONÓSTICO MATERNO A LARGO PLAZO

Existe una creciente evidencia de que las complicaciones vasculares, metabólicas e inflamatorias maternas del embarazo aumentan el
riesgo de enfermedad cardiovascular futura (enfermedad de las arterias coronarias, infarto de miocardio, revascularización coronaria,
enfermedad arterial periférica, ataque isquémico transitorio, accidente cerebrovascular). En un metanálisis de siete estudios de
cohortes, el desprendimiento se asoció con un aumento de casi el doble en el riesgo de morbilidad futura relacionada con
enfermedades cardiovasculares maternas (razón de posibilidades combinada 1,82; IC del 95%: 1,42-2,33) [ 40 ].

ENLACES DE LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones seleccionados de todo el mundo se
proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de pautas de la sociedad: hemorragia obstétrica" ).

INFORMACION PARA PACIENTES

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UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Conceptos básicos" y "Más allá de los conceptos básicos". Las
piezas de la educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado nivel de lectura, y que responden a
las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para los
pacientes que desean una descripción general y que prefieren materiales breves y fáciles de leer. Las piezas educativas para el paciente
de Beyond the Basics son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos en el 10 º a 12 º grado de lectura y
son los mejores para los pacientes que quieren información en profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.

Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le recomendamos que imprima o envíe por
correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede encontrar artículos educativos para pacientes sobre una variedad de
temas si busca "información del paciente" y la (s) palabra (s) clave (s) de interés).

● Tema básico (consulte "Educación del paciente: desprendimiento de placenta (conceptos básicos)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Las mujeres embarazadas con sangrado, dolor abdominal u otros síntomas que sugieran desprendimiento deben ser evaluadas de
inmediato en una unidad de trabajo de parto y parto para establecer el diagnóstico, evaluar el estado materno y fetal e iniciar el
tratamiento adecuado. Un paciente inicialmente estable puede deteriorarse rápidamente si progresa la separación placentaria.
(Consulte 'Abordaje inicial para todos los pacientes' más arriba).

● El enfoque inicial incluye la monitorización continua de la frecuencia cardíaca fetal, la colocación de vías intravenosas de gran
calibre, la evaluación de la pérdida de sangre y el estado hemodinámico materno y la evaluación de la coagulopatía. La sangre y los
productos sanguíneos deben reponerse agresivamente, cuando esté indicado. (Consulte 'Abordaje inicial para todos los pacientes'
más arriba).

● Después de la evaluación inicial y la estabilización, el tratamiento de los embarazos complicados por un desprendimiento
clínicamente significativo depende de si el feto está vivo o muerto, la estabilidad hemodinámica materna y, si el feto está vivo, el
patrón de frecuencia cardíaca fetal y la edad gestacional. (Consulte 'Gestión posterior' más arriba).

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● La sangre y los productos sanguíneos deben reemplazarse antes y durante el parto, cuando esté indicado, debido a la inestabilidad
hemodinámica y la coagulopatía. (Consulte 'Abordaje inicial para todos los pacientes' más arriba).

● Si el feto está muerto, el modo de parto debe minimizar el riesgo de morbilidad o mortalidad materna. Para la mayoría de las
pacientes hemodinámicamente estables sin coagulopatía, es preferible el parto vaginal. Es preferible el parto por cesárea cuando el
parto vaginal no es inminente y se requiere un control rápido del sangrado debido a la inestabilidad hemodinámica materna o una
coagulopatía significativa, o la madre no está dispuesta a aceptar una terapia de reemplazo sanguínea adecuada y, por lo tanto, es
probable que desarrolle inestabilidad hemodinámica o coagulopatía durante el trabajo de parto. (Ver 'Madre inestable con feto
muerto' más arriba).

● Cuando el patrón de frecuencia cardíaca fetal no es tranquilizador (categoría III), está indicado un parto rápido. Si el parto vaginal es
inminente, entonces es preferible un parto vaginal espontáneo o asistido por instrumentos, independientemente de que la madre
esté hemodinámicamente estable o no. De lo contrario, está indicada la cesárea. (Ver 'Madre estable y estado fetal no reconfortante'
más arriba).

● Un rastreo de categoría II es ominoso en el contexto de un desprendimiento probable debido al alto riesgo de deterioro fetal súbito
a un rastreo de categoría III y muerte fetal. Un patrón de frecuencia cardíaca fetal de categoría II con desaceleraciones tardías
recurrentes o variabilidad mínima o ausente es particularmente siniestro. Es fundamental realizar un seguimiento estrecho y en los
casos gestionados con expectativa deben realizarse preparativos para la entrega urgente. (Ver 'Madre estable y estado fetal no
reconfortante' más arriba).

● Cuando el patrón de frecuencia cardíaca fetal es tranquilizador (categoría I), el manejo depende del estado materno y la edad
gestacional. Para embarazos en los que la madre es inestable a cualquier edad gestacional, damos a luz a la paciente de manera
expedita. Si el parto vaginal es inminente, es preferible un parto vaginal espontáneo o asistido por instrumentos. De lo contrario,
está indicada la cesárea. (Ver 'Madre inestable con feto vivo' más arriba).

● Cuando el feto y la madre están estables, la decisión de dar a luz depende principalmente de la edad gestacional, teniendo en
cuenta los síntomas maternos en curso.

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• Para embarazos de menos de 34 + 0 semanas de gestación sin evidencia de pérdida de sangre importante en curso o
coagulopatía, sugerimos un tratamiento conservador hasta las 37 + 0 a 38 + 0 semanas. Administramos un curso de
corticosteroides prenatales. (Consulte 'Menos de 34 semanas de gestación' más arriba).

• Para la mayoría de los embarazos a las 34 + 0 a 36 + 6 semanas de gestación, sugerimos el parto porque estas pacientes siguen
en riesgo de compromiso materno o fetal debido a la separación placentaria progresiva o recurrente. Para el subgrupo de
pacientes de 34 + 0 a 36 + 6 semanas que presentan signos y síntomas mínimos de desprendimiento (p. Ej., Sangrado leve,
signos vitales y resultados de laboratorio normales, quiescencia uterina o irritabilidad leve sin dolor a la palpación, patrón de
frecuencia cardíaca fetal normal / puntuación del perfil biofísico) y luego detener la hemorragia, el manejo expectante es un
enfoque razonable siempre que permanezcan asintomáticos. (Ver '34 a 36 semanas de gestación' más arriba).

• Damos a luz todos los embarazos con desprendimiento agudo a las 36 semanas de gestación. (Ver '36 semanas hasta el
término de gestación 'más arriba).

● El útero de Couvelaire es atónico y propenso a la hemorragia posparto. Se necesita un manejo agresivo de la atonía para prevenir la
coagulación intravascular diseminada y la exanguinación; sin embargo, es menos probable que la atonía en este contexto responda
a las terapias estándar para la hemorragia posparto que la atonía por otras causas. Estos pacientes tienen un alto riesgo de requerir
una histerectomía. (Ver 'Útero de Couvelaire' más arriba).

● El riesgo de desprendimiento recurrente es del 3 al 15 por ciento, en comparación con una incidencia inicial de 0,4 a 1,3 por ciento
en la población general. No se ha demostrado que ninguna intervención reduzca el riesgo de desprendimiento recurrente y no hay
pruebas disponibles que identifiquen embarazos en riesgo de recurrencia o fetos en riesgo de daño. (Consulte 'Riesgo de
recurrencia' más arriba).

● Para la mayoría de las pacientes con antecedentes de desprendimiento, proporcionamos atención prenatal de rutina hasta que
sobreviene el trabajo de parto espontáneo o realizamos una cesárea repetida a las 39 + 0 a 40 + 0 semanas de gestación.
Entregamos a todos estos pacientes a las 40 + 0 semanas. Para los pacientes que han tenido una muerte perinatal previa o más de
un desprendimiento previo, ofrecemos un parto prematuro a las 37 + 0 a 38 + 0 semanas. (Consulte 'Momento del parto en
embarazos posteriores' más arriba).

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● Una historia pasada de desprendimiento de placenta predice una mayor probabilidad de un bebé pequeño para la edad
gestacional, preeclampsia y parto prematuro espontáneo en embarazos futuros, incluso en ausencia de desprendimiento
recurrente. Monitoreamos a los pacientes para detectar estas complicaciones. (Consulte 'Otros riesgos relacionados con el
embarazo' más arriba).

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Topic 6803 Version 28.0

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