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ABORTO 2.

5 ABORTO SEPTICO: EL PROBLEMA

SEPTICO

Llamamos aborto sptico a aquel aborto espontneo o provocado que sufre una complicacin infecciosa y progresa, como veremos ms adelante, al cuadro de sepsis con todo su cortejo signo-sintomtico y fundamentalmente con las alteraciones hemodinmicas tpicas de la sepsis. La infeccin normalmente empieza como endometritis, involucra el endometrio e infecta a los productos retenidos de concepcin. La sepsis por aborto se presenta con un gran compromiso general, metrorragia y fiebre, leucocitosis, a veces loquios ftidos. En su forma ms grave hay participacin de rganos distintos al ginecolgico, constituyendo un espectro amplio de patologa infectolgica, es por ello que consideramos til, desde un punto de vista descriptivo y didctico, considerar al aborto segn su grado de afectacin general en: Aborto Infectado Simple Es aquel aborto provocado o espontneo donde la infeccin esta circunscripta a la cavidad uterina (endometritis), o se encuentra bloqueada en el hemiabdomen inferior (flemn del ligamento ancho y pelviperitonitis). Clnicamente se manifiesta por sndrome febril, examen ginecolgico doloroso, empastamiento de los anexos y la eliminacin de secreciones ftidas, sin tener un gran compromiso general. Aborto Septico Es aquel aborto donde la infeccin se ha propagado por va linftica, hemtica y/o canalicular, o bien existe endo o exotoxemia, con diseminacin a distancia o por contigidad, comprometiendo de esta manera la estructura y funcin de otros parnquimas. Clnicamente pueden observarse signos locales o regionales de infeccin como pelviperitonitis, peritonitis difusa, tromboflebitis pelviana y/o signos de diseminacin de los microorganismos o sus toxinas (sepsis,alteraciones hemodinmicas, hgado, pulmn y rin de sepsis, trastornos de la coagulacin, encefalopata, hemorragia digestiva). La activacin de los mediadores inflamatorios son los que provocan, dentro un gran espectro de consecuencias nefastas, hemlisis y el grave cuadro de shock, con la posibilidad de evolucionar al SIMO, cuadro que encierra una altsima mortalidad. Sindrome de Mondor Es una dramtica situacin que sigue a aquel aborto sptico provocado o espontneo. Suele aparecer dentro de las 24 a 48 horas de producido el aborto, es extremadamente grave, presenta una alta tasa de mortalidad (alrededor del 60 %) y es provocado por grmenes anaerobios esporulados (Clostridium perfringes en el 80 % de los casos) que como resultado de la endotexemia, ocasionan hemlisis severa acompaada de trastornos de la circulacin con shock o hipotensin refractaria, coagulacin intravascular diseminada, acidosis metablica importante e insuficiencia renal aguda. Tiene una trada sintomtica caracterstica compuesta por anemia, ictericia y cianosis, lo que constituye el llamado sndrome tricolor (plido por la anemia, amarillo por la ictericia y azul por la cianosis) otorgando a la paciente la fascies de Fiessinger (tiene un color amarillo cobrizo). Se trata de un sndrome toxmico-hemoltico. Etiologia Elementos Abortivos Como mencionamos anteriormente, detrs de un complicado trasfondo socio-econmico, se pueden diferenciar los distintos elementos abortivos de acuerdo a la clase social de la persona involucrada. En las clases sociales bajas, donde no se tiene acceso a la "ayuda" de un profesional la estadstica habla de: sondas, tallos de perejil, agujas de tejer, sustancias irritantes (permanganato de potasio), etc. Por el contrario, en las clases ms pudientes, se tiene acceso a 3 consulta e instrumentacin por parte de "profesionales". Bacteriologa Consideramos til hacer un anlisis recordatorio de la microflora vaginal dado que la patologa a que hacemos referencia es de origen infectolgico y en general se puede decir que la infeccin que sigue al procedimiento abortivo se produce por contaminacin de esta flora. Esta microflora est constituida en condiciones normales por: Bacilo de Dderlein. Flora cocoide Gram positiva. Flora enteral.

Esta flora se encuentra en un equilibro estable sin provocar enfermedad infecciosa local y mucho menos sistmico. Pero cuando algn procedimiento altera ese equilibrio o rompe la barrera mucoso-cutnea, dichos grmenes se tornan invasores y agresivos provocando el inicio de un proceso infeccioso limitado, en un principio, a la esfera endometrial. Si la agresin es ms severa, afectando el tero en su totalidad produce una mioendometritis, pudiendo evolucionar hacia la sepsis sistmica y luego la posibilidad del SIMO. En un trabajo realizado en el Servicio de Terapia Intensiva del Hospital 3 Durand, en aborto sptico, se hallaron los siguientes grmenes (tabla 1): Tabla 1: GRMENES AISLADOS POR HEMOCULTIVOS Germen aislado Escherichia Coli Klebsiella S. Aureus Pseudomona Aeruginosa Enterobacter Cloacae Bacteroides Fragilis Clostridium s/p n de hemocultivos positivos 8 3 3 2 1 1 1

La patogenia de la sepsis por Gram negativos, qued bien establecida, que est en directa relacin con la pared de estos grmenes. El estmulo del sistema inmunocompetente que gatilla la puesta en marcha del fenmeno inflamatorio se produce a travs de las toxinas bacterianas. El prototipo de ellas es la endotoxina bacteriana. Esta se encuentra localizada en la parte externa de la pared bacteriana, su estructura bioqumica es similar en todos los grmenes Gram negativos, est representado por un polisacrido y el lpido A. La estructura de este lpido A es comn a todos los Gram negativos y es aqu donde reside la capacidad patognica del lipopolisacrido. Las exotoxinas son responsables de 9.10.11 accin patognica directa sobre clulas blanco (neurotoxinas) o sobre sus membranas celulares. Una mencin especial merece el germen causal del sndrome de Mondor: el Clostridium perfringens. Bacteriolgicamente pertenece al gnero de bacilos Gram positivos, que crecen en anaerobiosis y forman esporas. En lo que respecta, especficamente al C. perfringens, se ha reportado que se recupera de diversas muestras clnicas con una frecuencia del 89 %. La capacidad de formar esporas depende de la temperatura ptima para su aparicin, que est alrededor de los 70 a 80C, pero es raro observarlas en muestras clnicas. Los clostridios son fcilmente hallados en varios sitios: suelos, tierra y tambin como flora habitual del intestino humano, y de diversos animales. La primera descripcin del Clostridium perfringens data del ao 1898 y fue hecha por Veillon y Zuber. Es el responsable de tres sndromes histiotxicos clostridiales (tabla 2), es el clostridio ms fcilmente hallado incluyendo hemocultivos y los cultivos de sitios infectados: infecciones intraabdominales, del aparato genital femenino y de partes blandas. Se han descripto doce toxinas producidas por este clostridio, cuatro de ellas son letales y sirven para clasificarlos en cinco especies (de la A a E). Del intestino humano se han recuperado clostridios tipo A que contiene solamente la a toxina (lecitinasa). Es un germen que se asla en un 5 10 % de la flora genital normal de las mujeres. El C. perfringens es el ms fercuentemente involucrado en la gangrena gaseosa, la frecuencia llega al 80 %. La a toxina, es una fosfolipasa de peso molecular 30.000 que produce una intensa hemlisis, dao plaquetario y capilaritis diseminada. Epidemiolgicamente contribuyen al desarrollo de gangrena gaseosa la presencia de heridas traumticas o quirrgicas, reducida tensin de oxgeno en los tejidos, 12 presencia de cuerpos extraos, insuficiencia circulatoria, y en general, constituye parte de una infeccin polimicrobiana. Tabla 2 enfermedades producidas por clostridium perfringens Patologa Infeccin de tejidos blandos Clostridium perfringens (otros) Gangrena gaseosa Enteritis necrotizante Intoxicacin alimentaria Clostridium perfringens tipo C Clostridium perfringens tipo A b toxina enterotoxina a toxina Germen Toxina

Aborto provocado sptico I endometritis. El cuadro se caracteriza por antecedentes de un aborto reciente acompaado de fiebre, ligero malestar general, secrecin hematopurulenta o negruzca ftida por vagina, orificio cervical entre abierto, tero normal o ligeramente aumentado de tamao de acuerdo a la edad gestacional, los fondos de sacos se encuentran libres, no hay evidencias de masas plvicas o parauterinas y la movilizacin del crvix no es dolorosa. Los estudios clnicos no arrojan datos concluyentes Aborto provocado sptico II. Infeccin que compromete tero, anexos o parametrios, compromiso severo del estado general de la paciente con dolor hipogstrico severo y pueden encontrarse signos de irritacin peritoneal, ausencia de masas anexiales plvicas o parauterinas y fondo de saco libre. Los anexos son palpables y sumamente dolorosos y la movilizacin cervical es dolorosa. Paraclnicamente el leucograma muestra leucocitosis a expensas de neutrfilos, la sedimentacin globular se encuentra aumentada y la protena C es reactiva a altos ttulos. Aborto provocado sptico III. La infeccin sale de las estructuras anatmicas ginecolgicas pero se limita a la pelvis verdadera: absceso tubo ovrico, pelviperitonitis, miometritis. La paciente se encuentra febril, txica, deshidratada, con francos signos de irritacin peritoneal. Dentro de los estudios complementarios se debe evaluar funcin heptica, funcin renal y mecanismos de coagulacin. Aborto provocado sptico IV. La infeccin se extiende fuera de la pelvis verdadera: peritonitis generalizada, tromboembolismo pulmonar, choque sptico, CID, falla multisistmica y muerte. PROTOCOLO DE MANEJO DEL ABORTO SPTICO Desde el punto de vista prctico se divide el aborto sptico en 4 etapas clnicas as: Infeccin localizada en calidad endometrial (sptico I). Infeccin ms all de endometrio pero no sale de trompas (sptico II). Infeccin que sale de trompas pero se limita a la pelvis (sptico III). Infeccin ms all de pelvis verdadera (sptico IV). ABORTO SPTICO I (ENDOMETRITIS) Hospitalizar a la paciente. Tomar muestra de canal endocervical o endometrial, la cual debe ser enviada para cultivo y antibiograma. Toma de laboratorios: - Hemograma, velocidad de sedimentacin globular - Pruebas de funcin renal y heptica. Teniendo en cuenta que los grmenes ms frecuentes causantes de infeccin son Estafilococo aureus, Coliformes, Bacteroides y Clostridium welchii y considerando que es una infeccin inicial y leve, se inicia tratamiento con cualquiera de los siguientes esquemas: Ampicilina va oral, 1 g cada 6 horas x 5 das, Cefalosporinas de 1 generacin, 1 g va oral cada 6 horas por 5 das, Penicilina procanica 800.000 I.M. cada 12 horas por 5 das Se complementa con legrado uterino La paciente debe estar hospitalizada entre 12 y 24 horas ABORTO SPTICO II Ya es un cuadro ms severo en donde generalmente hay asociacin de grmenes gram +, gram , e incluso anaerobios. Hospitalizacin y estudios paraclnicos de hemograma y mecanismos de coagulacin, funcin heptica y renal, hemoclasificacin, cultivo de secrecin endometrial. Inicio de la terapia conjugada inmediata: Clindamicina + gentamicina a dosis usuales:

Clindamicina 20 40 mg/k peso/ da en 3 4 dosis Gentamicina 3 5 mg/kg. peso/ da en 1 2 dosis Este esquema debe iniciarse mnimo una hora antes de ser llevada la paciente a legrado uterino en una institucin de nivel III, o por especialista en el nivel II. La paciente debe permanecer hospitalizada con tratamiento parenteral hasta cumplir 48 horas asintomtica, luego se pasa a va oral por 24 horas y si la evolucin es satisfactoria, dar salida con tratamiento ambulatorio entre 7 y 10 das ms. ABORTO SPTICO II La infeccin se sale de trompas y tero pero se limita a pelvis verdadera. Hospitalizacin y medidas generales de un paciente sptico. Examen paraclnico e inicio inmediato de terapia conjugada (clindamicina + gentamicina). Una vez la paciente est en condiciones, debe ser llevada a laparotoma exploradora en donde se tomar la conducta definitiva, tratando de conservar el tero al mximo y/o al menos un ovario, si esto es posible. De no ser posible la conservacin de la funcin hormonal, se iniciar terapia sustitutiva inmediata. Se recomienda limpieza exhaustiva de la pelvis y manejo con abdomen cerrado. El tiempo de manejo de la paciente ser el requerido para una franca mejora. Es importante tener en cuenta el inters obsttrico de la paciente en este estadio clnico. ABORTO SPTICO IV Estado crtico del paciente con falla multisistmica en donde el fundamento del tratamiento es el manejo de la sepsis y la remisin del foco primario. Medidas generales igual a III. Inicio agresivo de terapia antibitica conjugada. Histerectoma una vez lo permita el estado de la paciente y lavado de cavidad abdominal en forma compulsiva y generosa. Manejo abierto de abdomen a criterio del cirujano. Manejo multidisciplinario de choque sptico, falla renal o CID. Esta paciente debe ser manejada en una unidad de cuidados intensivos. Hay un grupo de pacientes sumamente grande que corresponden a los abortos provocados a los cuales por sus caractersticas, se les inicia siempre terapia triconjugada, complementada con profilaxis antitetnica independiente del estado clnico, pues son pacientes de riesgo altsimo; tambin se complementa el tratamiento con legrado uterino. Se recuerda que son indicaciones de anexo - histerectoma en aborto provocado los siguientes: - Perforacin uterina accidental o deliberada. - Infeccin por Clostridium welchii. - Choque sptico irreversible. - Pelviperitonitis o peritonitis generalizada. Existe un grupo de pacientes las cuales no son abordables quirrgicamente por ciertas circunstancias locales o generales. En ellas est indicado el abordaje a travs del fondo de saco posterior mediante la colpotoma y la colocacin de un drenaje con el fin de evacuar el material purulento de la cavidad plvica.