Formato Diagnóstico

Ficha técnica

Nombre: _____________________________________________Edad: ________

Ocupación: _____________________ Estado civil: _______________________

Hijos: __________________________________________ Sexo: ___________

Fecha de nacimiento: ______________ Lugar de nacimiento: ______________

Vive con: _________________________________________________________

Domicilio: __________________________________ Religión: ______________

Tel. ____________________ Cel. _______________________________________

Fecha de la entrevista __________ Días y hora de Consulta: ___________

Descripción de entrevistado

Expediente Psicológico -1-

 Formato Diagnóstico

Actitud ante la entrevista

Motivo de consulta

Descripción del problema

Historia Familiar

Expediente Psicológico -2-

 Formato Diagnóstico

Clima psicológico de la familia

Historia personal

Expediente Psicológico -3-

 Formato Diagnóstico

Mecanismo de defensa (actitudes compensatorias)

Demandas de si mismo

Auto concepto

Examen mental

Metas

Transferencia

Contratransferencia

Expediente Psicológico -4-

 Formato Diagnóstico

Aplicación de pruebas

Diagnostico

Pronostico

Evaluación Multiaxial
Eje I: Trastornos clínicos Otros problemas que pueden ser objeto
de atención clínica

Eje II: Trastornos de la personalidad o Retraso mental

Expediente Psicológico -5-

 Formato Diagnóstico

Eje III: Enfermedades médicas

Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales

Eje V: Evaluación de la actividad global

Elaborado por __________________________________________________________

___________________
Firma Psicólogo

Expediente Psicológico -6-

 Formato Diagnóstico

Sesión 1

Sesión 2

Expediente Psicológico -7-

 Formato Diagnóstico

Sesión 3

Sesión 4

Elaborado por __________________________________________________________

___________________
Firma Psicólogo

Expediente Psicológico -8-