Guia Trastorno Cognitivo y Demencia 2008

GUÍA CLÍNICA
TRASTORNO COGNITIVO Y
DEMENCIA EN EL ADULTO
MAYOR
Página
Flujograma
Recomendaciones Clave
1. INTRODUCCIÓN
1.1 Descripción y epidemiología del problema de salud
1.2 Alcance de la guía
Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía
Usuarios a los que está dirigida la guía
2. OBJETIVOS
3. RECOMENDACIONES
3.1 Prevención primaria, tamizaje y sospecha diagnóstica
3.2 Confirmación diagnóstica
3.3 Tratamiento
3.4 Seguimiento
4. DESARROLLO DE LA GUIA
5.1 Grupo de trabajo
ANEXO GLOSARIO DE TÉRMINOS
Ministerio de Salud 2
Subsecretaría de Salud Pública
Característica del Trastorno Cognitivo
C o n s u l ta p o r q u e j a d e
m e m o ria
A u sen cia d e Q u e dj aem e m op rai taógo li c a

t r a s t o r n o c o g n i tiv o D e r i vóna c pi o r t r a s t o r n o
c o g n i tiv o p e s q u is a d o e n e l E F A M
Q u e j a s in
s ig n if ic a d o
p a t ógo li c o C ónr i c o Agudo
N o a d q u ir id o C ónr i c o a d q u i r i Ud or g e n c i a
A n a l fa b e t is m o R e ta rd o
m en tal
T r a s t o r n o c o g n i tTi vr oa s t o r n o c o g n i t i v o
s e c u n d a r i o a c u a d sreo c u n d a r i o a u n
D i s m i ónn u c i T r a n s c u l tóna r i z a c Pi r i v óna c i
p s i qátur ii c o c u a dnr eo uól ro g i c o
s e n s o r i a l r u r a l y e t n ia s o c i o c u lt u r a l
C fa l g o r i t m o 2 C fa l g o r i t m o 2
Características del Trastorno Cognitivo Adquirido
T r a s t o r n o c o g n it iv o a d q u i r i d o
T ras t o rn o c o g n i ti v o T r a s to r n o c o g n it iv o d e or ig e n
a so ci a d o a u n c u a d r o n eu roóg
l ic o
p s iq uátri
i co
C u a d ro d e o r ig e n N e u roóg
l ic o
A n sie d a d D e p r e ón
si P si c o sis m e t a bóli co , árf m a c o s N o r e v e rs i b l e
o in f e c c i o so
Déf ici t A nem ia

C o n tr a sto r n o d e S in t ra s t o rn o d e
v it a m i n a B 1 2
la fu n ci o n al id a d l a fu n c i o n al id a d
T r a sto r n o d e la V DRL
ti ro i d e s
( h ip o t iro i d is m o )
O tr o sdéfi c it s D em en c i a D e m e n ci a A l z h e im e r
m e ta ból ic o s li g ad aal S ID A v ascular
T ra s to rn o
O tra s d e m e n c ia s co g n it iv o l e v e o
Fár m ac o s y a b u so d e mín i m o n o
ir rev e rs ib l e s
s u s ta n c i a s dem enciante
(a l c o h o l y o t ro s)
Recomendaciones Clave
 La demencia es una de las patologías que generan más costo directo en atención de
salud, e indirecto por su repercusión sobre la capacidad económica del núcleo
familiar
 La HTA es el factor de riesgo modificable de mayor prevalencia que daña, entre

otras, a las arterias cerebrales. Su adecuado control en etapas tempranas de la vida
redituará en beneficios tardíamente, disminuyendo no sólo el riesgo de accidente
vascular encefálico, sino también trastorno cognitivo, demencia vascular y
enfermedad de Alzheimer.
 El escrining que se realiza en el Examen de Medicina Preventiva es muy importante

ya que el diagnóstico precoz del trastorno cognitivo y demencia permite: Iniciar
tratamiento precoz, educar a la familia para un adecuado manejo de los pacientes
con demencias, lo que permitirá atenuar los conflictos interpersonales, trastornos
conductuales y eventos derivados de la propia demencia, tales como accidentes,
errores financieros y legales, extravíos etc.
 La evaluación clínica incluye un interrogatorio al paciente y sus familiares por

separado, sobre las dificultades actuales, estableciéndose fecha aproximada de
inicio, forma de presentación (insidiosa o aguda) y progresión de los síntomas en el
tiempo, semi dependencia o dependencia en la ejecución de las actividades de la
vida diaria, presencia o no de alteraciones psiquiátricas (depresión, ansiedad,
insomnio, vagabundeo, agresividad, delirios), signos de focalización neurológica.
 Múltiples factores pueden causar dificultades cognitivas y de memoria. Para que

una información sea registrada y evocada adecuadamente, es decir, para que
funcione la memoria, es necesario que otras funciones cognitivas estén intactas. Así
los trastornos del estado de alerta, el lenguaje, la comunicación y las motivaciones
pueden dificultar el funcionamiento de la memoria sin que esta función en sí misma
esté afectada.
 Un aumento repentino de la confusión puede ser consecuencia de una enfermedad

somática por ejemplo una enfermedad infecciosa aguda: Infecciones respiratorias,
Infecciones urinarias o de la toxicidad de un fármaco algunos medicamentos
prescritos pueden afectar a la memoria y la capacidad de orientación (ansiolíticos,
hipnóticos, analgésicos, anticonvulsivantes), la incorporación de nuevos fármacos,
interacciones, cambio de dosis, privación, estreñimiento e impactación fecal, dolor (
fracturas, abdomen agudo, glaucoma,), descompensación de una patología previa,
cambios en las rutinas. En la mayoría de los casos, tratada la causa de base, el
deterioro cognitivo se resuelve.
 En la Enfermedad de Alzheimer se distinguen 3 etapas: Fase inicial, Fase de

deterioro moderado. Fase avanzada o de deterioro grave.
 En la primera fase las manifestaciones pueden ser poco precisas: quejas somáticas
de carácter inespecífico o cambiantes o síntomas psiquiátricos como irritabilidad,
apatía, síntomas depresivos atípicos y pasar desapercibido para la familia, además
de presentar un deterioro de las funciones sociales como un descuido de la higiene
y presentación personal o conductas desajustadas. Es importante que el equipo tome
en cuenta estos signos y no los atribuya a estereotipos negativos del
envejecimiento. El paciente también puede no quejarse de falla de memoria. En esta
fase se afectan las actividades instrumentales de la vida diaria, haciéndose semi
dependiente en ellas.
 En la segunda fase se hacen evidentes las alteraciones cognitivas siendo más

frecuentes los trastornos del pensamiento y de la conducta, junto con los trastornos
del ritmo del sueño. En esta fase se manifiesta la dependencia en las actividades
instrumentales de la vida diaria y semi-dependencia en las actividades básicas de la
vida diaria. Es frecuente que la familia minimice o niegue el estado del paciente
atribuyendo el déficit a características de la personalidad.
 En la tercera fase y final la alteración de memoria es profunda, apraxia, agnosia y

desintegración de la personalidad, llegando a no reconocer a la familia lo cual
desestabiliza a la familia emocionalmente En esta fase aparecen los signos y
síntomas neurológicos como la incontinencia, inmovilidad, trastornos de la
deglución y en ocasiones convulsiones. En esta fase la dependencia es severa o total
requiriendo cuidados las veinte y cuatro horas del día.
 Numerosos estudios señalan que las manifestaciones neuropsiquiatricas, más que

los trastornos cognitivos, motivan la consulta inicial de los pacientes con demencia
y es la primera causa de institucionalización
 El diagnóstico temprano y seguro evitará el uso de recursos
médicos costosos, y permitirá a los pacientes y restantes
miembros de la familia, tiempo para prepararse para los cambios
futuros en los aspectos médicos, financieros y legales
 La atención al enfermo en la comunidad reporta beneficios al paciente, a la familia y
al sistema de salud. Se entiende que la estancia en el domicilio mejora la calidad de
vida del sujeto demente respecto a la institucionalización, y reduce de una manera
sensible los costos para los servicios públicos sociales y sanitarios.
 La piedra angular en el tratamiento de las demencias y la enfermedad de Alzheimer,

lo constituye lograr la confianza y la participación de la familia.
 Interpretar el grado de sobrecarga o estrés del familiar resultante del cuidado es

fundamental
 Cuidar a una persona con la enfermedad de Alzheimer puede ser una experiencia
intensa y muy significativa. También puede ser una tarea física y emocionalmente
agotadora, abrumadora y extenuante.
 Los cuidadores presentan múltiples problemas de salud: trastornos del sueño (46%),
trastornos de ansiedad (37%), depresión (36%) y lumbago crónico (60%).
1. INTRODUCCIÓN
1.1 Descripción y epidemiología del problema de salud
Impacto Social de la Demencia
La demencia es una de las patologías que generan más costo directo en atención de salud, e
indirecto por su repercusión sobre la capacidad económica del núcleo familiar. En
Inglaterra se estima que se gastan 1.899 libras al año paciente demente no
institucionalizado y 18.162 libras paciente institucionalizado, constituyendo la tercera
patología de mayor costo después del cáncer y de la patología cardíaca.
Las demencias no sólo afectan al paciente, sino además, al conjunto del núcleo familiar.
Los estudios muestran que los cuidadores están, en promedio, 5 o más años a cargo de un
paciente con demencia. Un 62% de los pacientes con Alzheimer vive con un cuidador,
siendo el 93% de éstos miembros de la familia del paciente. La capacidad laboral se
encuentra afectada en el 34% de los cuidadores, entre los cuales un 50% se jubila
anticipadamente y un 39% debe cambiar de trabajo. Los cuidadores presentan además
múltiples problemas de salud: trastornos del sueño (46%), trastornos de ansiedad (37%),
depresión (36%) y lumbago crónico (60%).
Considerando un núcleo familiar promedio de cuatro personas, se puede calcular que

aproximadamente 712.000 personas están directamente afectadas por las demencias en
Chile. Debemos considerar también que muchas mujeres deben abandonar el trabajo
remunerado para dedicarse al cuidado de su familiar.
El equipo de atención primaria es el primer actor del sistema de salud en evaluar a los
pacientes con trastornos cognitivos y demencias. Sin embargo, por ser patologías de
difícil diagnóstico, se estima que aproximadamente el 75% de los pacientes con
demencia moderada a severa, y más del 95% de los pacientes con trastornos cognitivos
leves, no son pesquisados por los médicos de atención primaria. (Guiffors y Cummings
99).
Los pacientes y sus familiares, con frecuencia, interpretan erróneamente síntomas

tempranos, como cambios normales del envejecimiento, y los médicos pueden no reconocer
los síntomas iniciales, si no están preparados para ello, perpetuando, incluso, falsas
creencias de que estos cambios son propios de la edad avanzada. La enfermedad de
Alzheimer y el envejecimiento, no son sinónimos.
El diagnóstico temprano y seguro evitará el uso de recursos médicos costosos, y permitirá a

los pacientes y restantes miembros de la familia, tiempo para prepararse para los cambios
futuros en los aspectos médicos, financieros y legales. Por otra parte, el diagnóstico
temprano de los síndromes demenciales tendrá una influencia futura en el pronóstico, en el
tratamiento y en la calidad de vida del paciente y su familia.
1.2 PREVALENCIA
Prevalencia del trastorno cognitivo
El trastorno cognitivo leve de la población chilena, de acuerdo al estudio SABE 1 y medido

a través del MMSE abreviado y validado en Chile, afecta a un 12.5% de la población
de 60 años y más.
TABLA N° 1 Deterioro cognitivo según sexo. Resultados de MMSE y Pfeffer, %

Hombres Mujeres Total
8,9 14,3 12,5
MMSE < 13
(40) (123) (163)
6,7 10,3 9,1
MMSE < 13 y Pfeffer > 5
(30) (88) (118)
Total (n) 448 858 1306
Fuente: Estudio SABE Región Metropolitana 2001-2002
El estudio SABE mostró que el deterioro cognitivo está claramente a la escolaridad (cf.
Tabla 2)
TABLA N° 2 Deterioro cognitivo según sexo y nivel de educación
HOMBRES MUJERES Total
Sin + de 6 Sin
1-6 años 1-6 años + de 6 años
escolaridad años escolaridad
Sin
82,4 92,0 98,6 75,0 91,3 94,8 91,1
deterioro
Con
17,7 8,0 1,4 25,0 8,8 5,2 8,9
deterioro
100 100 100 100 100 100 100
Total
(34) (274) (140) (116) (526) (213) (1303)
Fuente: Estudio SABE Región Metropolitana 2001-2002
Se estima que entre el 10 a 20% de los pacientes con trastorno cognitivo leve en algún
momento evolucionarán a un síndrome demencial.
2.2 Prevalencia de las demencias
En los estudios internacionales la demencia afectaría aproximadamente a un 10% de los

individuos de 60 años, 15% en los mayores de 65 años, y 30% en los de más de 80 años.
La enfermedad de Alzheimer es la demencia más frecuente, y supone un 50-75% del total

de demencias, con una mayor proporción de pacientes en los grupos de mayor edad. La
demencia vascular ocupa el segundo lugar.
1
OPS, Estudio Multicéntrico sobre Salud, Bienestar y Envejecimiento en siete ciudades principales de
América Latina y El Caribe, 1998.
En Chile, la Investigación ‘Demencia Asociado a Edad’ de Quiroga y cols. 1995, informa
cifras de prevalencia de demencia de un 5,96% a partir de 65 años en personas no
institucionalizadas residentes en zonas urbanas de Concepción y un aumento de estas cifras
con la edad, resultados similares a los estudios epidemiológicos llevados a cabo en distintas
partes del mundo.
TABLA N° 3 Prevalencia de demencia según edad,

zonas urbanas, Concepción
Tramo Etáreo Porcentaje
65 – 69 7,7
70 – 74 13,5
75 - 79 18,9
80 - 84 29,0
85 y más 30,1
Fuente: Quiroga y cols., ‘Demencia Asociado a Edad’, 1995
La enfermedad de Alzheimer aparece entre las 15 primeras causas de pérdida de años

de vida que se producen por muerte prematura y discapacidad, según el indicador
AVISA.
Debemos establecer una relación entre el aumento de la esperanza de vida a los 65 años
(cf. Tabla 5) y el aumento en la prevalencia de trastornos cognitivos y demencias.
TABLA N° 4 Esperanza de vida de la población chilena de 65 años
HOMBRES MUJERES TOTAL
1980 13.6 16.4 15.2
2000 15.5 18.9 17.5
2020 16.7 20.5 18.9
2040 17.6 21.8 20.0

Fuente: CELADE, Estimación y Proyecciones Oficiales, 2000-2001
El siguiente cuadro presenta una estimación de las personas afectadas por demencias
basado en la investigación de Pilar Quiroga y col. en Concepción y las cifras de proyección
de población del INE.
TABLA N° 5 Prevalencia estimada de personas afectadas por demencia según edad
Tramo Etáreo 2002 2010
N° de Personas N° de Personas
65-69 30.904 40.319
70-74 42.871 50.680
75-79 41850 53.051
80 y más 63.412 85.785
Total afectados por
demencias 179.037 229.835
Fuente: INE, Proyecciones de Población y Tabla N° 3
Las cifras recién mostradas representan el gran reto que la salud pública chilena tendrá que
afrontar en las próximas décadas.
1.3 Alcance de la guía
Definición
Trastorno Cognitivo
Se entiende por trastorno cognitivo la existencia de un déficit subjetivo y objetivo en las
funciones cognitivas: deterioro de la capacidad de atención y concentración, de
razonamiento, ejecutiva, de juicio, de planificación, de adaptación a situaciones nuevas, de
memoria, de lenguaje expresivo y comprensión del lenguaje, de las capacidades
visoconstructivas y de orientación en el espacio.
Demencia
Se denomina demencia a un síndrome adquirido (obedece a diferentes causas), secundario a
una afectación cerebral, que produce una declinación generalmente progresiva de diferentes
aspectos de la función intelectual o cognitiva de suficiente severidad para interferir con el
funcionamiento social, ocupacional o ambos. La demencia afecta las partes del cerebro que
controlan la memoria, lenguaje, razonamiento, orientación y usualmente, aunque no
siempre, es progresiva (los síntomas avanzan gradualmente). Los déficit en las funciones
cognitivas pueden coexistir con trastornos en el control emocional, conducta social o
motivación. El diagnostico de demencia debe ser hecho solamente si los déficits cognitivos
han estado presentes por seis meses como minino.
a. Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía
Personas mayores de 65 años en control en Atención Primaria de Salud
b. Usuarios a los que está dirigida la guía
Médicos integrales y de familia, enfermeras, asistentes sociales, psicólogos, kinesiólogos,

terapeuta ocupacional, nutricionistas, técnicos paramédicos de Atención Primaria,
geriatras, neurólogos, psiquiatras.
2. OBJETIVOS
Esta guía es una referencia para la atención de los pacientes con trastornos cognitivos y
demencia.
En ese contexto, esta guía clínica tiene por objetivos:
1.- Entregar recomendaciones a médicos y enfermeras de Atención Primaria en

prevención primaria, tamizaje, sospecha diagnóstica, diagnostico y tratamiento del
trastornos cognitivos y demencia en adulto mayor
2.- Mejorar la calidad de vida de los adultos mayores con trastornos cognitivos y
demencia y sus familias.
3. RECOMENDACIONES
3.1 Prevención primaria, tamizaje y sospecha diagnóstica
¿Cuales son los factores de riesgo a considerar en la prevención primaria del trastorno
cognitivo leve o no demenciante y la demencia?
Factores de riesgo no modificables
Edad
A mayor edad, mayor posibilidad de desarrollar un síndrome demenciante, especialmente la
mujer. La prevalencia de demencia se duplica cada 5 años, entre los 65 y 85 años.
Envejecimiento cerebral
La pérdida neuronal, conlleva a una disminución de neurotransmisores que puede
predisponer a una demencia.
Género
La mujer tiene más posibilidad de hacer demencia degenerativa y el hombre demencia
vascular
Educación
Analfabetismo, analfabetismo por desuso o bajo nivel de escolaridad, aumenta la
probabilidad de desarrollar una demencia.
Factores de riesgo modificables
Hipertensión
La HTA es el factor de riesgo modificable de mayor prevalencia que daña, entre otras, a las
arterias cerebrales. Su adecuado control en etapas tempranas de la vida redituará en
beneficios tardíamente, disminuyendo no sólo el riesgo de accidente vascular encefálico,
sino también trastorno cognitivo, demencia vascular y enfermedad de Alzheimer.
El estudio Honolulu-Asian Aging Study, que incluyó a más de 3000 japoneses americanos,
ha demostrado que la presión arterial elevada en la edad media de la vida es responsable del
trastorno cognitivo y de la enfermedad de Alzheimer, observando en los cerebros de los
hipertensos más atrofia, mayor número de placas neuríticas y ovillos neurofibrilares,
cambios anatomopatológicos, que son antesala de la enfermedad de Alzheimer.
Hipercolesterolemia
Es interesante la relación que guarda la nutrición, las dislipidemias y la función cerebral.
El trastorno cognitivo y de la enfermedad de Alzheimer han sido asociados con la
hipercolesterolemia en la edad media de la vida. Igual conclusión alcanzaron otras
investigaciones con 21 años de seguimiento. Inclusive la asociación entre HTA y colesterol
elevado presentó una curva dosis-respuesta con respecto al trastorno cognitivo y de la
demencia. El 6,1% de 1149 participantes presentaron trastorno cognitivo leve cuando su
nivel de colesterol fue mayor o igual a 245 mg/dl, convirtiéndose en un factor de riesgo
para los trastornos cognitivos con significación estadística.
Diabetes Mellitus
La hiperglucemia, la hiperinsulinemia y la insulino-resistencia, bases fisiopatológicas del
síndrome X y la diabetes Mellitus son causas demostradas de injuria vascular que puede
derivar en deterioro de la función cognitiva y progresión a la demencia.
Son varias las investigaciones que han signado a la diabetes Mellitus como responsable de
deterioros neuropsicológicos, aún en población mayor de 65 años.
El estudio Framingham ha demostrado que los pacientes con diabetes presentan un riesgo
2,98 de padecer demencia y un riesgo 4,77 cuando los pacientes diabéticos son mayores de
75 años.
El estudio de la ciudad de Rótterdam, realizado entre mujeres, concluyó: a) una relación
inversa entre el índice de resistencia insulínica y el trastorno cognitivo y demencia y b) que
la presencia de diabetes duplicó el riesgo de demencia y de enfermedad de Alzheimer, y lo
cuadriplicó en quienes eran tratados con insulina.
Fibrilación auricular
La fibrilación auricular es la arritmia más frecuente en la práctica clínica y altamente
prevalente en la población mayor de 65 años. El 60% de los pacientes portadores de tal
arritmia se encuentran comprendidos entre los 65 y 85 años.
Su morbi-mortalidad se encuentra ligada principalmente al riesgo de stroke embólico, el
cual alcanza una incidencia del 5% anual, incrementándose al 25% en la octava década de
la vida.
Un sub-análisis del estudio Framingham informa que la fibrilación auricular quintuplica el
riesgo de stroke. Menos conocido, pero no menos trascendente es el efecto de la arritmia
sobre la cognición, asociación ésta, independiente de la presencia de stroke. El estudio
Rotterdam mostró una relación directa de la fibrilación auricular con la función cognitiva
y demencia tanto vascular como con la enfermedad de Alzheimer. Datos similares fueron
obtenidos en la Universidad de Uppsala, siendo la fibrilación auricular considerada como
un factor de riesgo independiente para la demencia. Más recientemente, otras
investigaciones, han atribuido un rol fundamental al tratamiento anticoagulante, el cual
pareciera mejorar la función cognitiva de los pacientes con fibrilación auricular
Depresión
Los trastornos de ánimo crónicos no pesquisados oportunamente y no tratados
adecuadamente, determinan la disminución de neurotransmisores, constituyéndose en un
factor de riesgo a desarrollar demencia.
Estrés
El estrés es la reacción del organismo frente a una situación en que las demandas superan
los recursos que cree poseer el individuo para enfrentarlas. Si bien niveles moderados de
estrés pueden ser estimulantes, niveles demasiado altos o prolongados pueden tener efectos
negativos para las funciones cognitivas.
El hipocampo, una región fundamental para el correcto funcionamiento de la memoria, es
sumamente sensible a los efectos del estrés. Esta estructura cerebral está asociada con la
capacidad de lograr nuevas memoria y de adquirir nueva información. Estudios de
investigación han demostrado que períodos prolongados de estrés pueden afectar las
conexiones de esta estructura o incluso atrofiarla por medio de una exposición excesiva a
los glucocorticoides. Así, se ha comprobado que la exposición prolongada a altos niveles de
glucocorticoides se asocia con dificultades en la memoria y con un menor volumen del
hipocampo. En síntesis, el estrés podría afectar la capacidad de un individuo de realizar
nuevos aprendizajes.
Factores sociales
 Las modificaciones de los roles sociales y familiares: pérdida de empleo, jubilación,

partida de los hijos
 El ‘ viejismo’, la pérdida de autonomía es vista como un déficit “normal” que
escapa al control de las personas
 Deprivación socio-cultural, aislamiento, el repliegue sobre sí mismo y la reducción
de la red social
 El peso de la mirada social, juicios que encierran a las personas en posiciones que
no corresponden a lo que la persona es.
 Transculturización, es decir, personas que han migrado desde la ruralidad a la
cuidad y/o perteneciente a una etnia, o adultos mayores viviendo en la ruralidad y
etnias para los cuales los instrumentos en uso no han sido adaptados
3.2 ¿A que adultos mayores se les debe realizar screenig en Atención Primaria?
El screenig se realiza al 100% de los adultos mayores en el Examen de Medicina

Preventiva anual, en el cual se evalúa la funcionalidad en forma integral: actividades básica
e instrumentales de la vida diaria, función cognitiva, afectiva, locomotora y cardio-
vascular, riesgo de caídas.
Incluye el Minimental abreviado, ante un MMSE < de 13 puntos, el profesional debe

aplicar Pfeffer al acompañante y derivar al paciente y acompañante con estos resultados al
médico. Es fundamental que el médico considere esos resultados en su evaluación, ya que
constituyen elementos orientadores para el diagnóstico diferencial.
El screening es muy importante ya que el diagnóstico precoz del trastorno cognitivo y

demencia permite:
 Iniciar tratamiento precoz

 Educar a la familia para un adecuado manejo de los pacientes con demencias, lo que
permitirá atenuar los conflictos interpersonales, trastornos conductuales y eventos
derivados de la propia demencia, tales como accidentes, errores financieros y
legales, extravíos etc.
 La participación del paciente en las decisiones que se deberán tomar en el futuro.
 Educar al cuidador para su auto cuidado, especialmente en el manejo del estrés, lo
que disminuirá su morbilidad psíquica y física.
 Dar la posibilidad a la familia de planificar el futuro
 Tratar adecuadamente las enfermedades que presenten estos pacientes.
 Evitar el uso de fármacos que podrían agravar los trastornos cognitivos, como los
antidepresivos triciclitos o el excesivo uso de los benzodiacepinas
3.3 ¿Cuales son los síntomas de sospecha de demencia en el adulto mayor?
Quejas somáticas inespecíficas o confusas que pueden confundir al médico que dirige su
atención a una patología banal.
Síndrome depresivo caracterizado por sintomatología atípica y sin antecedentes previos.
Alteración de la atención caracterizada por la distrabilidad o dificultad para concentrarse o

fijar la atención en un solo estimulo, lo que altera la capacidad de aprendizaje
Episodios de desorientación espacial, incapacidad para orientarse en lugares desconocidos.
Pérdida de memoria, que se manifiesta en:

 Dificultad para aprender y retener nueva información (memoria anterograda).
 La persona se vuelve repetitiva, un hecho característico es la repetición de una
pregunta hecha previamente.
 Dificultad en recordar una conversación reciente, eventos, citas, dónde dejó algo.
 Pérdida de objetos.
 Confusión en el orden en que se produjeron los eventos.
 Queja de memoria asociada a otras dificultades cognitivas (dificultades para
comprender una historia, seguir una película, dificultad para encontrar las palabras y
dificultad para el cálculo). La persona se desorganiza.
Estos olvidos deben ser corroborados por el familiar o el acompañante, en ausencia del
paciente, para evitar la ansiedad de éste.
Consulta por la falla de memoria por parte de la familia y no del paciente mismo.
Ausencia de queja del paciente sobre sus dificultades cognitivas o queja poco específica: A
diferencia del paciente depresivo o ansioso con una queja de memoria, el paciente con una
demencia es frecuentemente poco consciente de sus dificultades y tiende a minimizarlas.
En términos generales, es el entorno quien lo lleva a consultar.
Errores en actividades de la vida cotidiana, especialmente en la gestión del dinero, la toma

de medicamentos, la utilización de los medios de transporte y capacidad de usar el teléfono.
Según el estudio PAQUID realizado en Francia, dificultades en tres de cuatro de las
actividades instrumentales antes mencionadas, predicen la presencia de demencia en 87%
de los pacientes (Barbeger-Gateau y colaboradores,1997).
Alteraciones emocionales y conductuales tales como pasividad, depresión o labilidad

emocional (angustia o irritabilidad excesiva). Tendencia a la inercia y apatía.
Cuadros psiquiátricos de inicios tardíos, tales como depresiones, manías y/o delirio en
sujetos sin antecedentes psiquiátricos previos.
Problemas en el lenguaje: perdida de la capacidad de decir nombres, nominar objetos o
alteraciones en la articulación y en el tono del lenguaje.
Dificultad para resolver problemas, es decir dificultad para elegir entre más de una opción.
Alteración en la capacidad de juicio caracterizado por la pérdida de autocrítica: ejemplo no

considerar tener mala memoria
Alteración en la capacidad de razonamiento es la forma en que se categoriza, sistematiza y

organiza la información.
Conductas desajustadas, pérdida del control social en algunas situaciones; por ejemplo,
referirse a temas inadecuados o presentar conductas desinhibidas.
3.4
¿Cómo se orienta la anamnesis ante la sospecha de demencia?
La evaluación clínica incluye un interrogatorio al paciente y sus familiares por separado,

sobre las dificultades actuales, estableciéndose fecha aproximada de inicio, forma de
presentación (insidiosa o aguda) y progresión de los síntomas en el tiempo, semi
dependencia o dependencia en la ejecución de las actividades de la vida diaria, presencia o
no de alteraciones psiquiátricas (depresión, ansiedad, insomnio, vagabundeo, agresividad,
delirios), signos de focalización neurológica.
Explorar antecedentes mórbidos personales y familiares del paciente, hábitos tóxicos y

estilos de vida, y otros factores de riesgo.
3.5 ¿Como se hace el examen físico para diagnosticar demencia?
Exploración física y neurológica básica:
 Se realiza una exploración física completa que incluya peso, talla, coloración de piel
y mucosas, temperatura, palpación tiroidea, presión arterial sentado y de pie,
frecuencia cardiaca, auscultación cardiaca, carotídea y temporales, exploración
abdominal y pulsos periféricos.
 La exploración neurológica requiere la valoración de los pares craneales, la marcha,
la fuerza muscular y la sensibilidad, se buscarán signos extrapiramidales (temblor,
mioclonías, rigidez, alteración de reflejos).
 Conviene realizar, si podemos, un fondo de ojo.
La valoración mental, debe considerar:
1. Estado de conciencia
2. Atención
3. Orientación temporo-espacial y en relación a las personas
4. Lenguaje: Pueden ser trastornos del discurso (pérdida de coherencia, laconismo,

logorrea, en otros términos un discurso muy incoherente), incapacidad de
comprender las metáforas, afasias (defectos en la evocación del nombre, sustitución
de fonemas o palabras, defectos gramaticales) y disartrias (mala articulación de los
fonemas de causa neurológica). Los síndromes frontales se expresan como
trastornos de la programación de la conducta, ya sea pérdida de iniciativa, apatía o
iniciativas desajustadas)
5. Memoria reciente
6. Praxis: Defecto en la ejecución de un acto motor aprendido que no puede atribuirse
a un defecto motor simple (como una parálisis) ni a una falta de intención, sino que
a una pérdida de los engramas motores aprendidos. Incluye defectos del dibujo, del
uso o pantomima de uso de objetos, de la capacidad de vestirse.
7. Gnosias: Pueden ser trastornos del discurso (pérdida de coherencia, laconismo,
logorrea, en otros términos un discurso muy incoherente), incapacidad de
comprender las metáforas, afasias (defectos en la evocación del nombre, sustitución
de fonemas o palabras, defectos gramaticales) y disartrias (mala articulación de los
fonemas de causa neurológica). Los síndromes frontales se expresan como
trastornos de la programación de la conducta, ya sea pérdida de iniciativa, apatía o
iniciativas desajustadas).
8. Capacidad de juicio
9. Estado de ánimo
Valoración psiconeurológica básica:
• Aplicación del Mini Mental State Examination de Folstein (MMSE, versión

original). Estudio realizado en Chile determino como el punto de corte para un
diagnóstico de demencia es de un puntaje < 21 en el MMSE para la población
chilena.
• Aplicar Pffeifer (SPMQ): en caso de pacientes analfabetos, con incapacidad física y

mayores de 85 años.
• Test de Pfeffer (PFAQ): aplicar a familia o cuidador. Puntaje de corte > 6 en el

PFAQ.
Los puntos de corte seleccionados tomaron en consideración la escolaridad de los

entrevistados, factor muy importante si se considera que el nivel de analfabetismo en la
población de adultos mayores chilenos es alta y que la educación es un factor de riesgo de
demencia.
3.6 ¿Qué exámenes de laboratorio y de imaginología son necesarios para orientar el
diagnóstico de demencia?
• Hemograma.
• Perfil Bioquímico (Calcemía-Fosfemía, lípidos, pruebas hepáticas).
• Orina Completa
• Serología (lúes)
• Determinación de hormonas tiroideas TSH
• Electrolitos plasmáticos
• Serología VIH
• Determinación de B12 y Folato
• Neuroimágenes complementarios: TAC, RNM, SPEC.
3.7
¿Cuales son los diagnósticos diferenciales de la demencia?
Múltiples factores pueden causar dificultades cognitivas y de memoria. Para que una
información sea registrada y evocada adecuadamente, es decir, para que funcione la
memoria, es necesario que otras funciones cognitivas estén intactas. Así los trastornos del
estado de alerta, el lenguaje, la comunicación y las motivaciones pueden dificultar el
funcionamiento de la memoria sin que esta función en sí misma esté afectada.
Declive cognitivo: alteraciones cognitivas propias del envejecimiento normal.
Diagnóstico diferencial entre el declive del envejecimiento normal y el deterioro del

envejecimiento patológico
Adulto mayor normal Adulto mayor patológico
De fragmentos o detalles de De la ocurrencia de un
Olvidos
un evento evento
Olvidos más característicos
Olvidos de tipo atencional Aumentan en frecuencia
no aumentan en frecuencia
Olvidos de palabras o nombres Ocasional Frecuente
Capacidad de recordar información con Progresivamente se va
Sí
ayudas externas (índices, etc.) perdiendo
Capacidad de usar métodos Progresivamente se va
Sí
mnemotécnicos perdiendo
Cálculo Conservado Disminuye progresivamente
Comprensión de un programa de TV, un
Normal Disminuye progresivamente
libro o un programa de radio
Capacidades de las actividades de la vida
Conservada Disminuye progresivamente
diaria
Perfil temporal Conservado Deterioro progresivo
Adaptado de Brodaty 1998
Deterioro cognitivo secundario: en el diagnóstico diferencial hay que explorar la posible
presencia de procesos patológicos que provocan pérdida de memoria:
 Depresión
 Disfunción Tiroidea
 Delirium
 Hematoma subdural
 Infección por HIV
 Sífilis
 Enfermedad de Creutzfeldt-Jacob ("enfermedad de las vacas locas")
 Deficiencia de vitamina B12 o ácido fólico
 Hidrocefalia con presión normal
 Tóxicos (metales pesados, monóxido de carbono, drogas o alcohol)
 Enfermedades cardiovasculares (AVC, demencia multinfarto, arteriosclerosis)
 Insuficiencia renal, hepática
• Esquizofrenia de inicio tardío (Parafrenia)
Un aumento repentino de la confusión puede ser consecuencia de una enfermedad somática

por ejemplo una enfermedad infecciosa aguda: Infecciones respiratorias, Infecciones
urinarias o de la toxicidad de un fármaco algunos medicamentos prescritos pueden afectar a
la memoria y la capacidad de orientación (ansiolíticos, hipnóticos, analgésicos,
anticonvulsivantes), la incorporación de nuevos fármacos, interacciones, cambio de dosis,
privación, estreñimiento e impactación fecal, dolor ( fracturas, abdomen agudo, glaucoma,),
descompensación de una patología previa, cambios en las rutinas.
En la mayoría de los casos, tratada la causa de base, el deterioro cognitivo se resuelve.
Depresión estudios de las causas de consultas en clínicas de memoria -centros de atención

especializada- han mostrado que aproximadamente el 15% de los pacientes presentan un
cuadro psiquiátrico, especialmente depresión (Pasquier, Lebert & Petit, 1997). El correcto
diagnóstico de los trastornos cognitivos asociado a depresión es fundamental, porque en un
alto porcentaje son reversibles con el tratamiento antidepresivo adecuado.
Los elementos expuestos en la siguiente Tabla ayudan a orientarse para distinguir entre un
trastorno cognitivo asociado a una depresión y un trastorno cognitivo secundario a una
demencia de origen neurológico.
TABLA Diagnóstico diferencial entre un trastorno cognitivo asociado a depresión y
la enfermedad de Alzheimer
Trastorno cognitivo asociado a Enfermedad de Alzheimer
depresión
Inicio Rápido, semanas a meses. Se Insidioso, lento, en meses o años.
puede establecer generalmente la No se puede establecer
fecha de inicio con precisión. precisamente la fecha de inicio.
Evolución Rápido; evolución en meses. Lento, deterioro progresivo.
Historia familiar + Trastorno afectivo. + Demencia.
Frecuente y detallada queja de Pocas quejas.

Queja pérdida cognitiva y de tristeza.
+ Estrés. + Indiferencia.
Síntomas + Énfatiza dificultades. + Subestima dificultades.
+ Enfatiza fracasos. + Piensa rendir bien.
Conciencia de los síntomas por La familia es consciente del La familia lo desconoce durante
el entorno trastorno y de su severidad. mucho tiempo.
Depresivo, triste, estable. Sin ánimo depresivo, depresión
Ánimo poco marcada y presencia de
fluctuaciones.
Pérdida no proporcional a Conservadas.
Destrezas sociales
trastorno cognitivo.
Ritmo circadiano + Peor en las mañanas. + Peor en las tardes.
Inconsistente, variable Consistente.

Pérdida de memoria para hechos Pérdida de memoria, sobre todo
Pérdida de memoria recientes y lejanos. para hechos recientes o reciente a
Lagunas de memoria para hechos largo-término.
o periodos específicos. Lagunas de memoria poco
Déficit de la recuperación* frecuentes.
Trastorno del almacenamiento**
* Los pacientes logran recuperar la información con lentitud y la introducción de claves facilita el recuerdo de
la información.
** La introducción de claves no ayuda a recuperar la información.
Si pesquisamos un trastorno cognitivo éste debe ser estudiado. Lo primero es diferenciar

entre un cuadro de inicio agudo o un cuadro de instalación progresiva.
Delirium: Ante un cuadro de inicio agudo, de algunos días de duración, nos encontramos
frente a un probable estado confusional agudo, constituye una urgencia médica.
TABLA N° 8 Diagnóstico diferencial entre un cuadro confusional y una demencia

Estado Confusional Demencia
Inicio Agudo Insidioso
Duración Días o semanas Crónica
Curso a lo largo del día Varia por horas o momentos Más estable a lo largo del día
Nivel de conciencia Bajo y fluctuante Normal
Desorientación Precoz y muy intensa No precoz
Atención Muy alterada Poco alteradas
Alteraciones de la percepción
Frecuentes Más raras
(alucinaciones)
Afecto Miedo, ansiedad, irritabilidad Inestable
Psicomotricidad Alterada, hiper o hipoactivo Más conservada
Adaptación al déficit Pobre Relativamente buena
Si se descarta un causa reversible o el paciente persiste con sus alteraciones pese a un

adecuado tratamiento de su condición, nos encontramos ante una afección por compromiso
primario del sistema nervioso central.
3.8 ¿Diagnostico etiológico de la demencia?
Si concluimos que estamos frente a un síndrome demencial, es decir, un trastorno cognitivo

asociado a un trastorno de la funcionalidad, es importante establecer el tipo de demencia.
a) Degenerativas sin compromiso motor o extrapiramidal precoz
Enfermedad de Alzheimer (EA)
Es la demencia más frecuente. Su prevalencia se estima entre el 60 y 70%
 La enfermedad de Alzheimer es de manera estricta un diagnóstico neuropatológico,

definido por la presencia de ovillos neurofibrilares y placas seniles en el cerebro.
 Instalación insidiosa y curso progresivo con una duración mayor a 6 meses.
 Patrón clínico caracterizado por declinación progresiva de la memoria reciente y
afección posterior de otras áreas cognitivas como el lenguaje, praxia, percepción
visoespacial y juicio. La enfermedad de Alzheimer compromete primariamente la
memoria y el compromiso de las otras funciones cognitivas, especialmente el
lenguaje al inicio de la enfermedad, están en un segundo plano.
 La aparición de los síntomas guarda relación con la evolución clínico – temporal de
la enfermedad.
Se distinguen 3 etapas:
1. Fase inicial.
2. Fase de deterioro moderado.
3. Fase avanzada o de deterioro grave.
En la primera fase las manifestaciones pueden ser poco precisas: quejas somáticas
de carácter inespecífico o cambiantes o síntomas psiquiátricos como irritabilidad,
apatía, síntomas depresivos atípicos y pasar desapercibido para la familia, además
de presentar un deterioro de las funciones sociales como un descuido de la higiene
y presentación personal o conductas desajustadas. Es importante que el equipo tome
en cuenta estos signos y no los atribuya a estereotipos negativos del
envejecimiento. El paciente también puede no quejarse de falla de memoria. En esta
fase se afectan las actividades instrumentales de la vida diaria, haciéndose semi
dependiente en ellas.
En la segunda fase se hacen evidentes las alteraciones cognitivas siendo más

frecuentes los trastornos del pensamiento y de la conducta, junto con los trastornos
del ritmo del sueño. En esta fase se manifiesta la dependencia en las actividades
instrumentales de la vida diaria y semi-dependencia en las actividades básicas de la
vida diaria. Es frecuente que la familia minimice o niegue el estado del paciente
atribuyendo el déficit a características de la personalidad.
En la tercera fase y final la alteración de memoria es profunda, apraxia, agnosia y

desintegración de la personalidad, llegando a no reconocer a la familia lo cual
desestabiliza a la familia emocionalmente En esta fase aparecen los signos y
síntomas neurológicos como la incontinencia, inmovilidad, trastornos de la
deglución y en ocasiones convulsiones. En esta fase la dependencia es severa o total
requiriendo cuidados las veinte y cuatro horas del día.
Demencia fronto-temporales
 La demencia frontal se caracteriza por importantes alteraciones del comportamiento

como forma de inicio, destacando en lo cognitivo especialmente las alteraciones
frontales (juicio, razonamiento, adecuación social) al comienzo, estos cuadros
suelen confundirse con patologías primariamente psiquiátricas, como por ejemplo:
hipomanía o depresión. A diferencia de la enfermedad de Alzheimer, en el trastorno
de memoria no predomina el cuadro clínico; en otros términos, los pacientes
pueden presentar dificultades de memoria pero estas están en un segundo plano,
frecuentemente se inicia antes de los 65 años.
 Demencia de predominio temporal se caracteriza por distintos tipos de afasia.
b) Degenerativas con compromiso motor o extrapiramidal precoz
Demencia por cuerpos de Lewy

Demencia caracterizada por un trastorno cognitivo progresivo que compromete
particularmente la atención, las capacidades de razonamiento y resolución de problemas y
las capacidades viso-constructivas. Frecuentemente, existen fluctuaciones del compromiso
cognitivo, es decir, variaciones importantes en la intensidad del compromiso, alucinaciones
visuales y compromiso motor de tipo extrapiramidal (rigidez y lentitud). Además, pueden
existir caídas frecuentes, episodios sincopales, trastorno transitorio de la conciencia,
sensibilidad a los neurolépticos, delirios, alucinaciones auditivas y táctiles y trastornos del
sueño (pesadillas y comportamientos anormales en la noche). Hay que sospechar una
demencia por cuerpo de Lewy en sujetos en quienes se diagnostica una enfermedad de
Parkinson y al poco tiempo de evolución (2 a 3 años) presentan trastornos cognitivos y en
pacientes en quienes se diagnostica una demencia y que precozmente presentan un
síndrome parkinsoniano.
Enfermedad de Huntington
Enfermedad neurológica hereditaria de tipo degenerativa, caracterizada por una tríada
clínica: síntomas motores, trastornos cognitivos y trastornos psiquiátricos. Los trastornos
motores se caracterizan por torpeza, rigidez, trastornos de la marcha, disartria, disfagia y
movimientos anormales (corea y distonía). Los trastornos cognitivos se caracterizan por
trastornos de la memoria, del cálculo, de las capacidades visoconstructivas y del juicio y
razonamiento. Los trastornos psiquiátricos se caracterizan por depresión y/o desinhibición
conductual e irritabilidad. Frecuentemente existe una historia familiar de trastornos
similares.
Enfermedad de Parkinson
En la enfermedad de Parkinson idiopática, los trastornos cognitivos son de aparición tardía
después de 10 a 20 años de evolución de la enfermedad. La aparición precoz de trastorno
cognitivo debe replantear el diagnóstico de enfermedad de Parkinson.
c) Demencia Vascular
Se considera la segunda causa de demencia y su prevalencia es de 10 a 20%.
Accidente vascular encefálico extenso o estratégico, Demencia multiinfartos

Las demencias vasculares se explican por la existencia de lesiones vasculares cerebrales
(infartos, hemorragias o encefalopatía hipóxica-isquémica). El comienzo de la demencia
vascular puede ser abrupto, con una evolución escalonada a medida que se repiten los
ataques isquémicos transitorios o los infartos. En ocasiones, sin embargo, puede tener un
curso lentamente progresivo y sólo el escáner o la resonancia magnética mostrará las
lesiones vasculares; muchos de estos casos corresponden a las así llamadas demencias
mixtas (degenerativa + vascular). El examen neurológico puede poner en evidencia algunos
defectos focales (motores, del campo visual, de la articulación del lenguaje).
Es común que estos pacientes tengan factores de riesgo vascular como hipertensión,
diabetes, dislipidemia, enfermedades cardiovasculares y cerebro vasculares previas. Debe
considerarse que estos factores de riesgo también aumentan la posibilidad de desarrollar
una enfermedad de Alzheimer.
d) Infecciosas: SIDA, Sífilis, Creutzfeldt Jacob

e) Pos–traumática: Hematoma subdural, Secuela TEC
f) Tumorales primarios o secundarios
g) Metabólicas y/o endocrinológicas: Insuficiencia hepática y renal, Hipotiroidismo.
h) Nutricionales: Déficit B12 y folatos
i) Hidrocefalia Normotensiva
Otras
3.9 ¿Cuales son los trastornos conductuales y psicológicos asociados a Demencia?
Las demencias, entidades definidas como síndromes neurológicos adquiridos y

caracterizados por una declinación de las capacidades cognitivas y de la autonomía,
incluyen frecuentes trastornos conductuales y psiquiátricos, denominados Síntomas
Psiquiátricos y Conductuales asociados a Demencia (SPCD) (ver Tabla ).
Tabla: Principales Síntomas Conductuales y Psiquiátricos en las Demencias según el

Neuropsychiatric Inventory
Ideas delirantes
Alucinaciones
Agitación/ Agresión
Síntoma depresivo/ Disforia
Ansiedad
Elación/Euforia
Apatía/Indiferencia
Desinhibición
Irritabilidad/ Labilidad
Conductas motoras aberrantes
Trastornos del sueño
Trastornos del apetito
Los SPCD son descritos como “síntomas de trastornos de la percepción, del contenido del
pensamiento, del ánimo y de la conducta, que frecuentemente ocurren en pacientes con
demencia”.
Estos síntomas pueden ser analizados individualmente o según dos principales
combinaciones: el síndrome psicótico y el síndrome afectivo. El primero, incluye
alucinaciones frecuentemente asociadas a ideas delirantes y trastornos de la conducta y el
segundo se manifiesta por disforia, ansiedad, irritabilidad, agitación psicomotora, síntomas
neurovegetativos, tales como trastornos del sueño o del apetito, apatía y ocasionalmente
ideas delirantes.
Numerosos estudios señalan que las manifestaciones neuropsiquiatricas, más que los
trastornos cognitivos, motivan la consulta inicial de los pacientes con demencia y es la
primera causa de institucionalización.
Alrededor de dos tercios de los pacientes experimentan algún SPCD en cualquier momento
de su evolución, aumentando casi al 80% en pacientes institucionalizados. Estos síntomas
suelen ser intermitentes y transitorios, pero una vez que un paciente los experimenta
recurren frecuentemente, con tasas de 95% para psicosis, 93% para agitación y 85% para
síntomas depresivos.
El SPCD predominante depende de la etapa de la enfermedad, por ejemplo, la frecuencia de

síntomas depresivos disminuyen en etapas más severas, por el contrario, la agitación,
agresividad y psicosis son más frecuentes en etapas tardías. Sin embargo, en términos
generales los SPCD son más frecuentes a medida que la enfermedad progresa.
Es común que los pacientes con EA experimenten múltiples síntomas en forma
concomitante, por ejemplo, en un estudio se comunica que 29% de los pacientes
experimentan dos síntomas concomitantes y 18% tres síntomas simultáneos. Estas
manifestaciones, además, son muy importantes porque agravan los defectos cognitivos, la
sobrecarga del cuidador, los costos asociados al cuidado socio sanitario, las comorbilidades
y aceleran la institucionalización.
Manifestaciones psicóticas
La asociada a demencia incluye ideas delirantes, alucinaciones o síndromes de mala
identificación, cuyas principales características están descritas en la siguiente tabla
Tabla: Síntomas psicóticos en pacientes con Enfermedad de Alzheimer

Ideas delirantes
Persecutorios
 Alguien está robando cosas
 Alguien está viviendo en la casa
 Alguien está entrometiéndose en mis finanzas personales
 Alguien está planeando hacerme daño físico
Realizar trabajo diario diferente de la ocupación previa
Idea delirante acerca de la propia condición médica
Celotipia
Parientes muertos están vivos
Creencia de contaminación dentro de la casa
Mala identificación
La casa no es la casa
La esposa es un impostor
Extranjeros son miembros de la familia
Las imágenes de la televisión son reales
La imagen personal en un espejo es de una persona diferente
Alucinaciones
 Visuales (ej. ver personas en la pieza o fuera en el patio)
 Escuchar la voz de miembros de familia no presentes
(Adaptado de Sultzer, 2004).
En la EA, las ideas delirantes se presentan en el 30 a 40% de los pacientes y las
alucinaciones en 5 a 20%. Estos síntomas psicóticos se suelen asociar a otros trastornos del
comportamiento como agitación motora, labilidad emocional y agresividad constituyendo
el síndrome de alteración del comportamiento.
Agitación
La agitación se produce en un 70-90% de los pacientes con demencia institucionalizados, la
mitad de los cuales llegan a ser francamente agresivos. El término agitación describe
actividad motora, vocal o verbal inapropiada que no tiene una explicación causal. La
conducta agitada no es útil en sí misma para el paciente y afecta adversamente los esfuerzos
de ayuda. Alguna de esas conductas son en sí mismas inapropiadas, mientras que otras
pueden serlo debido a su intensidad, frecuencia o el contexto en el cual ellas se
manifiestan.
Trastornos del sueño (Ver Guía Clínica Insomnio)

Sobre el 50% de los cuidadores describen trastornos del sueño en los pacientes con EA,
destacando despertares nocturnos frecuentes, fragmentación del sueño y agitación nocturna.
Siendo frecuente la inversión del ciclo vigilia sueño.
Síntoma depresivo
La asociación de síntoma depresivo y demencia se presenta en cuatro formas: la depresión

puede anteceder a la EA, los síntomas depresivos pueden ser una manifestación propia de
la EA, la depresión y la demencia cursan como entidades independientes y los trastornos
cognitivos son secundarios a la depresión y no relacionados con el síndrome demencial
(seudo demencia depresiva).
Los síntomas depresivos en la EA suele asociarse a otros síntomas neuropsiquiátricos
constituyendo el síndrome afectivo, el cual afecta aproximadamente al 15 a 20% de los
pacientes en un mes cualquiera de su evolución.3 Ambas formas clínicas de depresión,
mayor o menor, comparten porcentajes equivalentes en su asociación con la EA. El
diagnóstico de síntomas depresivos en la EA representa un desafío para el clínico porque
los síntomas depresivos en los pacientes con EA tienen una presentación psicopatológica
diferente a la depresión de pacientes jóvenes, debido a que la tristeza es sólo de minutos de
duración, recurre frecuentemente y la tristeza franca a menudo es remplazada por
irritabilidad, temor, preocupaciones o ansiedad. Culpabilidad y pensamiento suicida son
infrecuentes, pero son un poderoso indicador de síntoma depresivo.
Apatía
La apatía es el síntoma neuropsiquiátrico más común en individuos con EA afectando
aproximadamente al 70% de los pacientes en etapa moderada y sobre el 90% de los
pacientes en etapa avanzada. Este síndrome se caracteriza por una pérdida de iniciativa y
motivación, disminución del interés social e indiferencia emocional. El diagnóstico de
apatía requiere diferenciarse de una pérdida de capacidades y de un trastorno depresivo.
No obstante, es importante considerar que existen síntomas que se sobreponen entre la
apatía y el síntoma depresivo, tales como la pérdida de interés en las actividades, la anergia,
el enlentecimiento psicomotor, la fatiga y la disminución de la capacidad de introspección.
3.10 ¿Cual es el tratamiento farmacológico del trastorno cognitivo leve potencialmente
reversible?
Cuando la causa del trastorno cognitivo tiene un tratamiento específico, éste debe
comenzarse lo antes posible, ya que cuando la intervención es tardía, el paciente podría
quedar con deterioro cognitivo permanente.
Tratamiento de la causa del trastorno cognitivo potencialmente reversible

Causa Tratamiento
Depresión Antidepresivos
Antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes
Vascular Control de los factores de riesgo
Hidrocefalia Normotensa Derivación de Liquido Céfalo Raquídeo
Hematoma Subdural Evacuación quirúrgica
Alcoholismo Supresión + vitaminoterapia
Encefalopatías metabólica Corrección del trastorno
Encefalopatías por drogas Supresión de las drogas
Infecciones del SNC Terapia especifica
Hipotiroidismo Tratamiento de sustitución
Carenciales Vitamina complejo B12, folatos
Es importante destacar en relación a las causas reversibles asociadas a trastorno cognitivo

que si bien el tratamiento adecuado de esos trastornos (por ejemplo una anemia o un
trastorno metabólico), no se va traducir necesariamente en una reversibilidad completa del
trastorno cognitivo, su tratamiento correcto puede traducirse en una mejoría significativa
del paciente. Se estima que entre el 20 al 30% de los trastornos cognivos leves
potencialmente reversibles van a evolucionar a un síndrome demenciantes en un plazo de
diez años.
3.11 ¿Cual el tratamiento farmacológico del sindrome demencial?
El déficit colinérgico es el trastorno neuroquímico más relacionado con la afectación de la

memoria, tanto en la enfermedad de Alzheimer, como en las demencias por Cuerpos de
Lewy y Vasculares. Esto ha conducido al empleo de sustancias procolinergicas, entre los
que se destacan el donepezilo y la rivastigmina, drogas que incrementan la disponibilidad
de la acetilcolina al inhibir su degradación por la acetilcolinestarasa.
Otros medicamentos son los neuroprotectores (actúan sobre el metabolismo neuronal):
memantina antagonista del N-metil-D-aspartamo (NMDA)
Estos medicamentos por su elevado costo y riesgos de efectos colaterales deben en primera
instancia ser manejados en el nivel secundario previa evaluación y seguimiento
neuropsicológico.
Hay evidencia preliminar que permitiría considerar la adición de vitamina E, complejo B y
Folato como coadyuvante.
3.12 ¿Cuál son los tratamientos del SPCD?
El primer paso en la aproximación terapéutica a los SPCD es determinar si la manifestación

neuropsiquiátrica es un síntoma más dentro del conjunto de los atributos propios de la
enfermedad demenciante o más bien corresponde a la expresión clínica de un estado
confusional subyacente, secundario a un proceso intercurrente, tal como una infección,
constipación, deshidratación, modificación del tratamiento o a un cambio del habitat del
paciente.
Si se concluye que el síntoma neuropsiquiátrico es una manifestación más del proceso

demencial propiamente tal, el primer paso es la caracterización exacta de los SPCD a través
de una detallada historia clínica y del uso de instrumentos específicos, tales como el
NeuroPsychiatric Inventory (NPI). Luego se deben identificar síntomas específicos para
establecer un diagnóstico conductual sindromático, a objeto de orientar mejor las
intervenciones terapéuticas.
Finalmente, deben valorarse cuidadosamente las repercusiones de los SPCD sobre el

paciente y/o el cuidador puesto que no siempre se requerirá una intervención
farmacológica. Las SPCD poco disruptivas para el medio y/o el paciente no requieren ser
tratadas farmacológicamente.
Las intervenciones terapéuticas de los SPCD son de dos tipos: las no farmacológicas y las
farmacológicas.
Alteraciones Psicóticas
Tabla: Intervenciones no farmacológicas para el tratamiento de las psicosis en pacientes
con demencia
Intervención Objetivo
Demostrar preocupación por el paciente. Esta intervención provee apoyo y alivia el
Permanecer cercano hasta que se calme. temor del paciente.
Permitirle al paciente expresar sus Tranquilizar al paciente ayuda a disminuir
pensamientos, continuar hablándole y las alucinaciones o ideas delirantes.
mantener el contacto visual.
Mantener una luz nocturna en la pieza del La agitación y la alucinación pueden
paciente. empeorarse en la noche por los trastornos
perceptivos.
Eliminar, si fuera necesario, estímulos Estímulos externos pueden gatillar
ambientales como televisión y radio. alucinaciones visuales o auditivas o
impedir que el paciente perciba los
estímulos importantes.
(adaptado de International Psychogeriatrics Association).
Los principios generales del tratamiento farmacológico incluyen, primeramente, definir
síntomas-objetivo específicos, tales como ideas delirantes o alucinaciones, debido a que el
tratamiento para manifestaciones pobremente definidas es de beneficio limitado20
Luego deben considerarse los factores etiológicos, puesto que es diferente tratar una
psicosis secundaria a una enfermedad médica o a uso inapropiado de medicamentos, a
tratar una psicosis que sea el reflejo de la neuropatología de la EA.
En cuanto al tratamiento farmacológico, se deben preferir tratamientos basados en la

evidencia, particularmente en ensayos realizados en pacientes con demencia, y evitar
aquellos medicamentos pobremente tolerados por pacientes ancianos.
Los estudios controlados con neurolépticos típicos sugieren un efecto benéfico leve de
estas clases de neurolépticos en pacientes con alteraciones conductuales en EA. En un
metaanálisis de 16 estudios con neurolépticos en pacientes con cualquier tipo de demencia
y trastornos conductuales se encontró que el porcentaje promedio de pacientes que
mejoraron fue de 61% comparado contra 34% en el grupo placebo.
Los neurolépticos atípicos han remplazado a los neurolépticos convencionales, debido a su

más favorable perfil de efectos adversos. Sin embargo, estudios randomizados con grandes
muestras de pacientes están recién comunicándose. Existen 6 estudios controlados con
risperidona en pacientes con alteraciones conductuales asociadas a demencia,
especialmente EA.
La mayoría de los estudios señala que la risperidona (1-2 mg/día) es mas efectiva que el
tratamiento con placebo y que los síntomas extrapiramidales suelen presentarse a dosis mas
altas. No obstante, una reciente revisión ha sugerido que los pacientes con demencia severa
tratados con risperidona presentan una mayor frecuencia de eventos cerebrovasculares.
Existe un estudio randomizado doble ciego con quetiapina (100 mg/día) de 10 semanas de
duración que mostró eficacia en agitación pero no en psicosis comparado con placebo.
Un estudio mas reciente, abierto en 16 pacientes con EA mostró que el uso de quetiapina
(25-200 mg/día) se tradujo en una mejoría en los síntomas psicóticos sin agravación de las
manifestaciones extrapiramidales.
En cuanto a olanzapina existen dos estudios randomizados contra placebo, en pacientes

con EA severa e institucionalizados en los cuales se encontró que el tratamiento (5-10
mg/día) produjo mejoría significativa sobre el trastorno conductual global.
El uso de clozapina no está recomendado en pacientes de edad por sus posibles efectos
adversos.
Los anticolinesterásicos son considerados drogas psicotrópicas y como algunos trastornos
neuropsiquiátricos se han asociado con disfunción colinérgica, se ha estudiado el uso de
estos fármacos para el tratamiento de estos síntomas en EA.
Aún cuando no se han alcanzado umbrales para significación estadística, se ha demostrado
efectos benéficos sobre ideas delirantes y alucinaciones con donepezilo y rivastigmina.
Agitación
Como en las otras alteraciones conductuales, deben considerarse primeramente estrategias
no farmacológicas, que incluyan medidas de seguridad, adecuación del ambiente físico,
comunicación verbal apropiada y establecimiento de rutinas con actividades regulares y
predecibles.
Los medicamentos psicotrópicos deben ser usados a la menor dosis y por el período de
tiempo más corto posible, monitorizando siempre los efectos secundarios.
Los antipsicóticos son los fármacos mejor estudiados para la agitación y agresión y se ha
demostrado eficacia modesta pero consistente.
Un metaanálisis reveló que los antipsicóticos convencionales son ligeramente efectivos

(18% mejor que placebo) en tratar la agitación asociada a demencia, no demostrándose
superioridad de ningún neuroléptico sobre otro. No obstante, otra revisión sistemática
sugirió que el haloperidol era útil en el control de la agresión pero se asociaba a importantes
efectos colaterales.
Al igual que para el tratamiento de la psicosis, los antipsicóticos atípicos se están

convirtiendo en el tratamiento de elección de la agresión por ser igualmente efectivos que
los agentes convencionales y con menos efectos adversos.
En relación a los anticonvulsivantes, existen pocos estudios controlados. Un estudio con

valproato (850 mg/día) en 56 pacientes con demencia institucionalizados mostró mejoría
significativa en agitación en el grupo tratado, con buena tolerancia. No obstante, el uso de
valproato se ha limitado debido a que hay reportes de parkinsonismo reversible e incluso
deterioro cognitivo con su uso crónico.
La carbamazepina (300 mg/día) mostró eficacia significativa con buen nivel de

tolerabilidad en un ensayo de corto plazo en pacientes dementes institucionalizados.
Hasta la fecha no existen estudios con otros anticonvulsivantes, aunque estudios de casos
han mostrado buena respuesta con gabapentina.
Las benzodiazepinas son ampliamente usadas en pacientes con demencia, a menudo como
medicación p.r.n., sin embargo, su uso se ha asociado con confusión mental, riesgo de
caídas y desinhibición conductual. Un estudio efectuado con alprazolam mostró efectividad
equivalente a haloperidol en dosis baja en el manejo de episodios disruptivos en pacientes
dementes institucionalizados
Un ensayo con buspirona (15-60 mg/día) mostró significativa mejoría en pacientes con
demencia y conductas disruptivas.
Dada la alta frecuencia de síntomas depresivos asociados a la agitación en demencia, se ha

estudiado la utilización de agentes antidepresivos. Un estudio con citalopram (10-40
mg/día en la noche) evidenció que se comportaba como antipsicótico en pacientes dementes
no deprimidos.38 La trazodona en dosis alta-moderada (200-250 mg/día) ha mostrado
efectividad equivalente a uso de haloperidol (1-1,5 mg/día) en el control de la agitación en
pacientes con demencia, presentando incluso mejor tolerabilidad.
Como ya hemos mencionado los anticolinesterásicos tienen propiedades psicotrópicas, por

lo cual se recomienda, cuando la agitación es de magnitud leve, esperar durante un período
razonable una eventual respuesta al agente anticolinesterásico y en caso de fracaso
instaurar un tratamiento con inhibidores de recaptación de serotonina (IRSS), tales como la
sertralina, citalopram o mirtazapina o con trazodona.40 No se recomienda como de primera
línea, la fluoxetina o paroxetina por las mayores interacciones medicamentosas. En caso de
agitación importante, se recomienda iniciar el tratamiento con neurolépticos atípicos o
anticonvulsivantes.
Trastorno del sueño

Antes de iniciar un tratamiento sintomático específico de estas alteraciones deben
considerarse algunas etiologías, por ejemplo, una infección del tracto urinario o la
polifarmacia podrían conducir a una disrupción conductual nocturna. Adicionalmente, un
paciente puede tener un trastorno específico del sueño, por ejemplo un síndrome de piernas
inquietas o apnea del sueño. En ausencia de tal trastorno específico del sueño o de una
causa secundaria bien determinada, se deben intentar inicialmente medidas no
farmacológicas, como restricción del sueño diurno, actividad física liviana y luminoterapia.
En caso de respuesta insuficiente a esas medidas cabe iniciar un tratamiento con drogas con
propiedades hipnóticas.
Un ensayo con 60 pacientes con demencia tratados con zolpidem a dosis altas (20
mg/noche) mostró mejoría significativa del sueño. No obstante, hay que tener presente que
el uso de hipnóticos, incluso de vida media corta, contribuyen al riesgo de caídas nocturnas,
por lo que se prefiere iniciar el tratamiento con dosis baja de un antidepresivo, que posea
propiedades hipnóticas, tal como la trazodona, que tiene el inconveniente de producir
hipotensión postural.
Los antipsicóticos atípicos presentan también algunas propiedades hipnóticas para el

manejo de la conducta agitada nocturna de estos pacientes. Un ensayo controlado doble
ciego randomizado de olanzapina (5-10 mg/día) en pacientes con EA aumentó el score de
somnolencia 5 veces en comparación con el grupo placebo.
En un estudio abierto, la quetiapina se asoció con somnolencia en un tercio de los pacientes

y con risperidona se ha comunicado somnolencia dosis-dependiente. El uso de
anticolinesterásicos no se ha asociado ni a agravación ni a mejoría de los trastornos del
sueño. En resumen, ante un paciente con un trastorno del sueño de reciente inicio se debe
primero descartar un factor gatillante, posteriormente se deben implementar medidas de
higiene del sueño y si éstas fracasaran, debe iniciarse un tratamiento farmacológico
sugiriéndose como de primera línea la trazodona (25mg a 150 mg/noche). Cabe destacar
que no es recomendable el uso de antihistamínicos para tratar los trastornos del sueño,
debido a que en general tienen propiedades anticolinérgicas severas, que pueden agravar la
confusión mental del paciente.
Síndrome depresivo
Las opciones terapéuticas incluyen terapia farmacológica, terapias conductuales dirigidas al
paciente y/o sus familias. Existen pocos estudios sistemáticos que hayan evaluado cada una
de estas opciones.
En cuanto al tratamiento medicamentoso es fundamental evitar el uso de fármacos con
propiedades anticolinérgicas, como los tricíclicos, que pueden resultar en una agravación de
los trastornos cognitivos.
Los ensayos farmacológicos han mostrado eficacia variable de los fármacos antidepresivos
estudiados, observándose mejoría entre 50 a 75% de los pacientes tratados Las
intervenciones no farmacológicas como terapias cognitivo-conductuales también aparecen
eficaces, particularmente para síntoma depresivo leve.
Cuando se ha tomado la decisión de iniciar terapia antidepresiva se recomienda como
fármacos de primera línea a sertralina o citalopram (el escitalopram, el s-enantiómero del
citalopram es una alternativa a este último) a dosis bajas. Estas dosis deben aumentarse
gradualmente hasta obtener una respuesta terapéutica, la cual puede incluso demorarse 8
semanas.
El tratamiento farmacológico debe mantenerse a dosis altas por varias semanas antes de
considerarlo como fracaso terapéutico.
Cuando se ha juzgado ausencia de respuesta terapéutica o no se ha conseguido beneficio
con la adición de un segundo agente, que podría ser un anticonvulsivante o un antipsicótico,
lo pertinente es considerar otro agente antidepresivo como la venlafaxina o mirtazapina por
sus efectos noradrenérgicos o la moclobemida, un inhibidor MAO-A.
Apatía
En cuanto a tratamiento farmacológico de la apatía, evidencia reciente sugiere que los
propios agentes anticolinesterásicos empleados para manejar los síntomas cognitivos tienen
indicación en el tratamiento de la apatía, siendo este síntoma la manifestación
neuropsiquiátrica con mejor respuesta a tratamiento con anticolinesterásico. Un subanálisis
de un estudio controlado doble ciego de 6 meses de duración con donepezilo, en pacientes
con EA moderada a severa, mostró reducción estadísticamente significativa en apatía,
síntoma depresivo y ansiedad. Sin embargo, en un estudio en pacientes institucionalizados
con EA, esta misma droga se asoció con reducción significativa de la agitación pero no de
la apatía. A nuestro conocimiento, no se han estudiado otras drogas psicotrópicas en
pacientes con EA y apatía.
Tabla 4: Características de los principales antipsicóticos utilizados en la EA* (adaptado de

Sultzer, 2004).20
Dosis Dosis
Droga inicial promedio Efectos adversos
en EA en EA
mg/dia1 mg/dia1
Sedación Efecto Efectos Efectos
hipotensor anticolinérgicos extrapiramidales
Risperidona 0,25- 0,5-2 + ++ +/- +
0,5
Olanzapina 2,5-5 5 ++ ++ + +/-
Quetiapina 25 50-200 ++ ++ +/- -
Ziprasidone2 20 mg 40-120 + ++ +/- +/-
cada 12
horas
2
Aripriprazole 2-5 5-15 + + +/- -
Clozapina 12,5 12,5-100 +++ +++ +++ -
Haloperidol 0,5 0,5-4 + +++
Perfenazine 2 2-16 + ++ ++ ++
*EA = Enfermedad de Alzheimer
Efectos adversos: - : No, +/- = raramente, + = leve, ++ = leve a moderado, +++ = severo
3.13 ¿Cuales son los criterios de derivación a nivel secundario?
Los síntomas que pueden constituir una emergencia son:

• Deterioro cognitivo brusco y/ o rápido.
• Pérdida reciente de la funcionalidad.
• Estado confusional agudo
• Debilidad motora.
• Convulsiones y movimientos anormales
• Pérdida de coordinación y equilibrio.
Si el médico, en la consulta de morbilidad o de urgencia del adulto mayor, identifica

algunos de estos síntomas, después de intentar compensar el cuadro agudo debe derivar al
paciente a un servicio de mayor complejidad.
Causales de derivación de la APS a un nivel de mayor complejidad

Neurológicas
Pacientes menores de 65 años
Aquellas demencias en las que hay duda razonable de tratarse de una enfermedad
de Alzheimer: inicio brusco y/o fluctuante y/o manifestaciones atípicas
(convulsiones, focalidad neurológica reciente, alteración precoz de la marcha,
alucinaciones en fases no avanzadas, presencias de temblores, rigidez en fases no
avanzadas, etc.).
Aquellos pacientes en los que hay duda razonable de presentar un trastorno
cognitivo: en esas situaciones, puede estar indicada una evaluación más completa
de las capacidades cognitivas lo que permitirá aclarar el diagnóstico.
Aquellos pacientes en los que hay duda sobre si un cuadro depresivo u otro cuadro
psiquiátrico está en el origen de sus trastornos cognitivos: en esas situaciones,
puede estar indicada una evaluación más completa de las capacidades cognitivas lo
que permitirá aclarar el diagnóstico.
Para la realización de exámenes complementarios o la prescripción de
medicamentos no disponibles en la atención primaria.*
Psiquiátricas
Inicio de un trastorno de personalidad/conducta asociado a una alteración cognitiva
a partir de la quinta década.
Depresión resistente al tratamiento habitual.
Síntomas de difícil control relacionados con la demencia: insomnio, irritabilidad,
rebeldes al tratamiento.
(adaptado de Grupo SAGESSA; http://sagessa.reus.net/grup/pai.html).
4. Seguimiento y Rehabilitación
4.1 ¿Cuales son los criterios de seguimiento de la persona con trastorno cognitivo no
demenciante?
El pronóstico de un trastorno cognitivo no demenciante o <13 en el minimental es poco

claro. Estos pacientes constituyen un grupo de sujetos con mayor riesgo de hacer demencia,
pero un porcentaje de estos sujetos permanecen estables e incluso un porcentaje de ellos
presentan una mejoría de su funcionamiento cognitivo (Ganguli et al., 2004).
En términos generales, es importante:
 Controlar los factores de riesgo cardiovasculares, los cuales se asocian a mayor

riesgo de desarrollar una demencia.
 Insertarlos en talleres de estimulación de la memoria, ejercicio físico e incentivarlos
a una participación de actividades sociales y recreativas.
 Hacer seguimiento periódicamente cada 6 meses.
4.2 ¿Cuales son los criterios de seguimiento de la persona con síndrome demenciante?
La piedra angular en el tratamiento de las demencias y la enfermedad de Alzheimer, lo

constituye lograr la confianza y la participación de la familia.
La atención al enfermo en la comunidad reporta beneficios al paciente, a la familia y al

sistema de salud. Se entiende que la estancia en el domicilio mejora la calidad de vida del
sujeto demente respecto a la institucionalización, y reduce de una manera sensible los
costos para los servicios públicos sociales y sanitarios.
La información sobre la enfermedad, su evolución, y el proceso de cuidados que requiere el

paciente, es una parte fundamental del tratamiento terapéutico; permitirá a los familiares
conocer a qué se enfrentan, establecer acciones de adaptación para la situación, planificar el
futuro del cuidado del paciente y desarrollar intervenciones para el control de los síntomas
no cognitivos de la enfermedad. Es aconsejable establecer un plan general de cuidados
individualizado para cada paciente, el cual necesariamente tendrá variaciones con el
transcurso de la enfermedad, adecuándose a su momento evolutivo.
La familia debe aprender a conocer y prestar un cuidado integral al paciente, evitándole

riesgos y accidentes, atendiéndole en las actividades de la vida diaria, estimulándole,
organizando y adaptando a cada momento y circunstancia la forma de llevar a cabo esta
atención. La familia ha de intentar mantener al máximo la autonomía del enfermo, según
cada momento; para ello le ha de prestar la mínima ayuda necesaria para que pueda actuar y
decidir por sí mismo mientras pueda. Ha de saber mantener el equilibrio adecuado, no
sobreprotegerle, porque es invalidarlo antes de tiempo, pero tampoco forzarle a hacer
aquello que no puede hacer, para evitar que se frustre o se deprima. También es preciso
estimularle en todas las actividades cognitivas, motoras y de la vida diaria, adaptándolas a
las posibilidades de cada momento, y pensar que se tendrán que variar o suprimir a medida
que se vayan anulando sus capacidades. El cuidador principal debe cuidarse, porque de él
depende el enfermo y la situación global de la familia. Debemos prestar especial atención a
la presencia de psicopatología en ellos, que pueden necesitar la intervención por parte del
equipo de salud mental.
El equipo de salud debe organizar talleres de educación a cuidadores y familiares en

situaciones frecuentes en el hogar, ¿como afrontarlas?
1.- Alteraciones del sueño (Ver Guía Clínica insomnio)

2.- Vagabundeo
• Identificar a la persona con un brazalete, o una cartera, donde ponga sus datos
personales.
• Buscar la causa y tratarla si se puede.
• Aumentar su nivel de actividad durante el día.
• Facilitar la orientación en el medio donde se encuentra.
3.- Trastornos en la alimentación
• Si no come, es preciso observar el estado de la dentadura.
• Si hay problemas por disfagia, comprobar que no existan patologías asociadas que
la favorezcan y descartar un trastorno de la deglución como manifestación
neurológica de la enfermedad siendo causa de neumopatía por aspiración. (Ver Guía
de Postrado)
• Presentar la comida de manera apetecible.
• Si come demasiado, no dejar comida a su alcance y distraerlo con otras
actividades.
• Si adelgaza a pesar de comer bien, puede ser por un trastorno metabólico en cuyo
caso lo llevaremos al médico.
4.- Conducta sexual inapropiada:
• No darle excesiva importancia, comprender que se trata de un efecto de la
enfermedad y que no es posible razonar con ellos.V
• Conviene ser receptivos, amables y especialmente cariñosos. En esa situación debe
llevárseles a un lugar donde se preserve la intimidad.
• Este tipo de conducta alterada no es general y cuando se produce suele ser
temporal.
5.- Preguntas repetitivas:
• Distraerle con otros temas, introduciéndole en otra actividad.
• Tranquilizarle, darle seguridad.
6.- Reacciones catastrofales:
Son respuestas exageradas frente a situaciones cotidianas. Con frecuencia, se presentan ante
el baño, cuando queremos llevarle al médico, etc.
 Ante estas situaciones debemos evitar siempre el razonamiento.
 Es conveniente dejar que descargue su agresividad, para luego tranquilizarlo.
 A menudo da resultado proponerle otra actividad u otra conversación. ¡NUNCA
TRATAR DE CONVENCERLE!, incluso aunque ese día no podamos llevar a cabo
la actividad que habíamos planeado.
 Para prevenirlas, debemos evitar situaciones confusas como las que se producen
cuando tienen lugar muchas visitas en el domicilio a la vez, cambios bruscos de
rutina, preguntarle varias cosas a la vez, o pedirle que realice alguna actividad que
sabemos de antemano que no puede hacer.
 El baño suele ser traumático por varias razones. Una de ellas, que es a su vez poco
tenida en cuenta, es el pudor; por lo que deberemos recomendar que se busque la
manera de favorecer la intimidad. Otra, es que se trata de una actividad muy
compleja, por lo que es aconsejable realizarlo por etapas: en primer lugar habrá que
indicar que acompañe al familiar/cuidador, una vez allí habrá que indicarle que se
vaya quitando la ropa pieza a pieza, y así hasta terminar el proceso.
7.- Empeoramiento al atardecer
 Para el enfermo con demencia resulta agotador estar todo el día intentando aclarar la
confusión que hay a su alrededor por los múltiples estímulos a los que esta
expuesto, por lo que al llegar la tarde tiene peor capacidad para adaptarse al medio
en el que se encuentra, ya que es un momento en el que en los hogares suele haber
más movimiento: los niños, la cena, el baño, etc.
 La estrategia a seguir consiste en disminuir las actividades en este momento del día
o favorecer que el enfermo se encuentre en el lugar más tranquilo de la casa.
8.- Quejas e insultos
 Es difícil aceptar que a una persona a la que se está cuidando y atendiendo todo el
día haya que aceptarle también que nos critique de abandonarla o maltratarla.
 La actitud conveniente en esos casos es la de intentar comprender qué hay detrás de
la queja. Por ejemplo, cuando dice: “Eres cruel conmigo”, es probable que esté
diciendo “la vida es cruel conmigo”.
 El cuidador y la familia deberán hacer un esfuerzo constante para comprender cómo
y por qué se siente el enfermo perdido, aislado, confuso y desorientado. Esto
ayudará a aceptar que en ocasiones sea injusto o cruel con quien le cuida.
9.- Alucinaciones y Delirios
 Alucinar es ver, sentir, oler u oír algo que no existe, pero que el paciente percibe
como auténticamente real.
 Este trastorno aparece en las primeras fases de la enfermedad.
 Este tipo de sensaciones puede aterrorizar al enfermo.
 Delirar es tener una idea falsa o engañosa. Por ejemplo, al perder su cartera queda
convencida de que se la han robado y acusa a toda la familia de ello. En estos
trastornos, nuestra actitud debe ser especialmente de tranquilidad, evitando
razonamientos y sobre todo, evitando convencerle de que su percepción no es real.
Apoyaremos y confortaremos al paciente hasta que disminuya su nivel de ansiedad.
Ante la persistencia de alucinaciones y delirios debemos ir al médico.
10.- Incontinencia
 Es muy importante distinguir entre una incontinencia real, es decir cuando el
cerebro se ha deteriorado tanto que no es capaz de reconocer el estímulo de la
micción, o si el enfermo se orina porque no encuentra o no sabe cómo utilizar el
baño, entre otras razones.
 La manera de conservar la continencia hasta que el cerebro falla, es llevando al
enfermo cada dos horas al baño.
 En caso de que exista incontinencia nocturna, podemos utilizar pañales sólo por la
noche. En este caso, debemos conocer los riesgos de infecciones urinarias,
familiarizándonos con sus síntomas.
11.- Comunicación
 Es preciso descartar déficits sensoriales y paliarlos si existen. En todo caso, que
oiga menos o que padezca una demencia, no son motivo para excluirlo de la
conversación.
 Integrar al paciente con demencia en las conversaciones familiares, le hará que se
sienta partícipe del grupo, evitando el aislamiento que contribuirá a un mayor
deterioro del lenguaje.
En esta situación podemos reconocer dos problemas:
1.- Entender al enfermo.

2.- Que el enfermo nos entienda.
Lo primero que debemos hacer es conectar con él, por lo que se hace necesario un
acercamiento físico con contacto visual. La comunicación puede establecerse de dos
formas:
a.- Verbal: hablando lenta y claramente. Lenguaje concreto, frases cortas y
sencillas. Dar un solo mensaje cada vez. Repetir cuantas veces sea necesario.
b.- No verbal: cercanía física, mirar de frente y a la misma altura, tocar al enfermo
para tranquilizarle, entonación adecuada.
Hay que resaltar que no sólo comunicamos con nuestras palabras, sino que también lo
hacemos con nuestro cuerpo. Si nos sentimos nerviosos o cansados, es mejor esperar
otro momento para contactar ya que transmitiremos nuestro malestar. Se hace necesario
que coincidan palabras y actitudes (gritarle “tranquilízate”, resultará contradictorio
para él).
Modificaciones en el domicilio
La casa es, por regla general, el lugar donde el enfermo con demencia se encuentra
más confortable. De ahí, la importancia de cuidar con esmero el hogar, procurando
adaptarlo a las necesidades que crea la nueva situación, intentando con ello:
a.- facilitar las actividades de la vida diaria
b.- prevenir accidentes.
 Una casa ordenada y con pocos objetos de decoración, favorece la seguridad del
enfermo.
 Evitaremos obstáculos en los pasillos y la utilización de alfombras.
 Los objetos peligrosos (plancha, productos de limpieza, de ferretería,
medicamentos, objetos cortantes) deben estar siempre en lugar seguro, fuera de su
alcance. A menudo es preciso adaptar un ropero que tenga cerradura.
 La cocina y el baño son lugares de accidentes frecuentes, por lo que es conveniente
adaptarlos buscando la seguridad. A menudo es preciso cerrarlos con llave para
evitar que el enfermo pueda entrar. El baño debe adaptarse a sus condiciones físicas:
suelo antideslizante, barras de apoyo en zona de ducha y zona de inodoro y cambiar
la tina por una ducha.
 Una buena iluminación es muy importante para ayudarle en sus dificultades de
orientación,
 Es bueno señalizar los puntos de luz para que sea fácil su localización (por ejemplo,
poniendo cinta fosforescente en los interruptores). La utilización de pequeñas
ampolletas encendidas por la noche en los pasillos, son también de gran utilidad.
Evaluación al familiar cuidador

Interpretar el grado de sobrecarga o estrés del familiar resultante del cuidado es
fundamental. Para la evaluación del cuidador, aplicamos la escala de sobrecarga de Zarit y
Zarit instrumento de amplio uso internacional que permiten identificar el grado de
afectación psicológica, así como determinar la sobrecarga o estrés que produce el cuidado
del paciente con demencia.
Cuidar a una persona con la enfermedad de Alzheimer puede ser una experiencia intensa y
muy significativa. También puede ser una tarea física y emocionalmente agotadora,
abrumadora y extenuante. Frecuentemente la mayor parte del tiempo y atención de un
familiar o persona a cargo está dedicado al cuidado de la persona con Alzheimer, lo que
deja muy poco o ningún tiempo para el cuidado personal. Como resultado, se descuidan las
propias necesidades físicas y emocionales, o no se sabe a quién recurrir ni cómo actuar. Por
estas razones los familiares o personas a cargo de la persona con demencia, pueden verse
afectados por una situación de estrés crónico.
Es común para los familiares o personas a cargo experimentar cansancio, ansiedad,
irritación, enojo, depresión, desarrollo de dependencia a sustancias, aislamiento social o
problemas de salud. Es muy importante aprender a reconocer estos síntomas y buscar
atención médica o apoyo emocional para mantener un buen estado de salud y bienestar.
Demasiado estrés puede ser perjudicial para el familiar o persona a cargo del cuidado y
para el paciente, por lo que es esencial que se busque ayuda cuanto antes.
5. DESARROLLO DE LA GUIA
Guía elaborada el año 2003
Patricio Fuentes, Medico Neurólogo, trabaja en el Hospital Salvador y

es docente de la Escuela de Medicinade la Universidad
de Chile
Archibaldo Donoso, Medico Neurólogo docente de la Escuela de
Medicinade la Universidad de Chile
Andrea Slachevsky, Medico Neuróloga, trabaja en el Hospital Salvador y
es docente de la Escuela de Medicinade la Universidad
de Chile
Alicia Villalobos, Encargada Programa Adulto Mayor, Ciclo Vital
Guía actualizada el año 2008
Juan Jerez N. Medico Psiquiatra, Instituto Nacional de Geriatría
Juana Silva O. Medico Geriatra, directora, Instituto Nacional de

Geriatría
Patricio Herrera V. Medico Geriatra, Instituto Nacional de Geriatría
Clara Bustos Z. Socióloga, Magíster en Gerontología, Asesora MINSAL
Rubén López Kinesiólogo, Especialista en Geriatría, Asesor MINSAL
Alicia Villalobos C. Enfermera, Especialista en Gerontología y Geriatría
Encargada Programa Salud del Adulto Mayor, MINSAL
5.3 Revisión sistemática de la literatura
"Se realizó una búsqueda de literatura científica en Medline y fuentes secundarias

(Cochrane Library, DARE, HTA Database), que privilegió la identificación de revisiones
sistemáticas y guías de practica clínica de buena calidad, y en ausencia de éstas, estudios
originales del mejor nivel de evidencia disponible. Esta búsqueda fue complementada con
literatura aportada por el grupo de expertos."
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7. GLOSARIO DE TERMINOS
Agnosia: Alteraciones en el reconocimiento de un objeto por medio de un sentido (visión o

audición o tacto), no debido a defectos sensoriales primarios.
Apatía: ausencia o disminución marcada de los sentimientos, emociones o interés.
Apraxia: Inhabilidad de realizar actos motores, movimientos o habilidades aprendidas a

pesar de un sistema motor y sensorial intactos.
Cognición: Es la capacidad de realizar determinadas funciones tales como la abstracción,

el cálculo, el juicio y la función ejecutiva entre otras.
Demencia: Deterioro adquirido de la función intelectual respecto a un estado previo

conocido o estimado con compromiso de al menos tres esferas de la actividad mental: el
lenguaje, la memoria, las habilidades visuoespaciales, la emoción o la personalidad y la
cognición.
Función ejecutiva: Son funciones dependientes de los lóbulos frontales. Las mismas se
alteran en los cuadros subcorticales debido a la desaferentización frontal. Incluyen:
planificación, razonamiento, resolución de problemas, ordenamiento temporal, estimación,
atención, búsqueda en la memoria, mantenimiento de la información en la memoria de
trabajo, aprendizaje asociativo y ciertas habilidades motoras. Las lesiones del sistema
fronto-subcortical determinan una “disfunción ejecutiva”.
Memoria a corto plazo: Aptitud para almacenar información temporalmente.
Memoria a Largo Plazo: Aptitud para aprender nueva información y recordarle luego de
transcurrido un tiempo
Memoria episódica: Recuerdo de episodios específicos experimentados personalmente

(Ej.: última vez que condujo un automóvil)
Memoria semántica: Recuerdos que componen nuestro conocimiento general del mundo
(Ej.: saber que es un automóvil).
Memoria de trabajo u operativa: Es la memoria que mantiene la información mientras

está siendo procesada para alguna actividad cognitiva, de comprensión, razonamiento o
aprendizaje.
Olvidos: Son trastornos de la memoria caracterizados por imposibilidad en la búsqueda del

recuerdo bien almacenados en la memoria.
Perseveración: Es la ejecución repetitiva de actos motores (ej.: test del bucle, o reiteración
en el cierre ocular frente a una orden)
.
Transcodificación semántica: Imposibilidad de codificar la información recibida a través
de los canales sensoriales. La codificación es la función por la cual la información recibida
es traducida, de acuerdo a reglas, antes de ser almacenada a corto plazo o consolidada en la
memoria a largo plazo.

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GUÍA CLÍNICA

A u sen cia d e Q u e dj aem e m op rai taógo li c a

Déf ici t A nem ia

 La HTA es el factor de riesgo modificable de mayor prevalencia que daña, entre

 El escrining que se realiza en el Examen de Medicina Preventiva es muy importante

 La evaluación clínica incluye un interrogatorio al paciente y sus familiares por

 Múltiples factores pueden causar dificultades cognitivas y de memoria. Para que

 Un aumento repentino de la confusión puede ser consecuencia de una enfermedad

 En la Enfermedad de Alzheimer se distinguen 3 etapas: Fase inicial, Fase de

 En la segunda fase se hacen evidentes las alteraciones cognitivas siendo más

 En la tercera fase y final la alteración de memoria es profunda, apraxia, agnosia y

 Numerosos estudios señalan que las manifestaciones neuropsiquiatricas, más que

 La piedra angular en el tratamiento de las demencias y la enfermedad de Alzheimer,

 Interpretar el grado de sobrecarga o estrés del familiar resultante del cuidado es

1.1 Descripción y epidemiología del problema de salud

Impacto Social de la Demencia

Considerando un núcleo familiar promedio de cuatro personas, se puede calcular que

Los pacientes y sus familiares, con frecuencia, interpretan erróneamente síntomas

El diagnóstico temprano y seguro evitará el uso de recursos médicos costosos, y permitirá a

Prevalencia del trastorno cognitivo

El trastorno cognitivo leve de la población chilena, de acuerdo al estudio SABE 1 y medido

TABLA N° 1 Deterioro cognitivo según sexo. Resultados de MMSE y Pfeffer, %

2.2 Prevalencia de las demencias

En los estudios internacionales la demencia afectaría aproximadamente a un 10% de los

La enfermedad de Alzheimer es la demencia más frecuente, y supone un 50-75% del total

TABLA N° 3 Prevalencia de demencia según edad,

La enfermedad de Alzheimer aparece entre las 15 primeras causas de pérdida de años

TABLA N° 4 Esperanza de vida de la población chilena de 65 años

HOMBRES MUJERES TOTAL

1980 13.6 16.4 15.2

2000 15.5 18.9 17.5

2020 16.7 20.5 18.9

2040 17.6 21.8 20.0

a. Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía

Personas mayores de 65 años en control en Atención Primaria de Salud

b. Usuarios a los que está dirigida la guía

Médicos integrales y de familia, enfermeras, asistentes sociales, psicólogos, kinesiólogos,

En ese contexto, esta guía clínica tiene por objetivos:

1.- Entregar recomendaciones a médicos y enfermeras de Atención Primaria en

3.1 Prevención primaria, tamizaje y sospecha diagnóstica

Factores de riesgo no modificables

Factores de riesgo modificables

 Las modificaciones de los roles sociales y familiares: pérdida de empleo, jubilación,

El screenig se realiza al 100% de los adultos mayores en el Examen de Medicina

Incluye el Minimental abreviado, ante un MMSE < de 13 puntos, el profesional debe

El screening es muy importante ya que el diagnóstico precoz del trastorno cognitivo y

 Iniciar tratamiento precoz

3.3 ¿Cuales son los síntomas de sospecha de demencia en el adulto mayor?

Síndrome depresivo caracterizado por sintomatología atípica y sin antecedentes previos.

Alteración de la atención caracterizada por la distrabilidad o dificultad para concentrarse o

Episodios de desorientación espacial, incapacidad para orientarse en lugares desconocidos.

Pérdida de memoria, que se manifiesta en:

Errores en actividades de la vida cotidiana, especialmente en la gestión del dinero, la toma

Alteraciones emocionales y conductuales tales como pasividad, depresión o labilidad

Alteración en la capacidad de juicio caracterizado por la pérdida de autocrítica: ejemplo no

Alteración en la capacidad de razonamiento es la forma en que se categoriza, sistematiza y

La evaluación clínica incluye un interrogatorio al paciente y sus familiares por separado,

Explorar antecedentes mórbidos personales y familiares del paciente, hábitos tóxicos y

3.5 ¿Como se hace el examen físico para diagnosticar demencia?

Exploración física y neurológica básica:

4. Lenguaje: Pueden ser trastornos del discurso (pérdida de coherencia, laconismo,

Valoración psiconeurológica básica:

• Aplicación del Mini Mental State Examination de Folstein (MMSE, versión

• Aplicar Pffeifer (SPMQ): en caso de pacientes analfabetos, con incapacidad física y